Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных первичным гонартрозом в сочетании с ожирением

СЮ347ВВЗЬ

На правах рукописи

ХАЛИКОВА ДИНА МАНСУРОВНА

ТРЕВОЖНО-ДЕПРЕССИВНЫЕ РАССТРОЙСТВА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ БОЛЬНЫХ ПЕРВИЧНЫМ ГОНАРТРОЗОМ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ.

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2009

- 8 0НТ 2009

003478835

Работа выполнена на базе ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия»

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Боровков Николай Николаевич Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Стронгин Леонид Григорьевич -ГОУ ВПО «Нижегородская государственная медицинская академия», г.Нижний Новгород

Доктор медицинских наук, профессор Дроздецкий Сергей Ильич -Военно-медицинский институт федеральной пограничной службы Российской Федерации при ГОУ ВПО «НижГМА», г. Нижний Новгород.

Ведущая организация:

Казанский государственный медицинский университет

Защита диссертации состоится «_» _2009г. в_ часов на

заседании диссертационного совета Д 208.061.02 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Нижний Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу: г.Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.За.

Автореферат разослан «_»_2009г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

кандидат медицинских наук Орлова Ю.А.

Общая характеристика работы.

Актуальность работы.

В настоящее время увеличивается количество больных, имеющих сочетанную патологию, в том числе страдающих остеоартрозом и ожирением. Первичный гонартроз является одной из наиболее частых клинических форм остеоартроза, при этом его частота нарастает с возрастом.

Одновременно среди больных растет доля лиц, страдающих ожирением, которое оказывает значительное влияние на состояние сердечнососудистой, дыхательной, опорно-двигательной и прочих систем организма.

Установлено, что ожирение существенно сказывается на тяжести гонартроза.

С другой стороны хронический болевой синдром отчётливо влияет на состояние психического статуса и качество жизни больных ожирением.

Однако на сегодняшний день имеются лишь единичные работы, в которых исследовалось влияние сочетания гонартроза и ожирения на состояние психического статуса данной категории лиц. В доступной литературе отсутствуют однозначные данные об особенностях влияния ожирения на качество жизни, наличие и выраженность тревожно-депрессивных расстройств у больных гонартрозом.

У них не исследованы основные особенности отношения к своей болезни, что может оказывать существенное влияние на оценку больным тяжести своего состояния.

Неоднозначно оценивается в литературе эффективность различных схем лечения данной категории больных, комплаенс к нему и влияния терапии на качество жизни пациентов.

С учётом изложенного предпринято настоящее исследование.

Цель исследования

Оценить качество жизни больных первичным гонартрозом в сочетании с ожирением, уточнить у них наличие, выраженность тревоги и депрессии, наметить пути коррекции нарушений.

Задачи исследования

1. Выявить особенности суставного синдрома у больных гонартрозом и ожирением;

2. Оценить наличие и выраженность тревоги у больных первичным гонартрозом в сочетании с ожирением;

3. Оценить наличие и вид депрессивных расстройств у этих больных;

4. Уточнить тип отношения к болезни у данных пациентов;

5. Изучить влияние ожирения на качество жизни пациентов с первичным гонартрозом;

6. Уточнить целесообразность и эффективность назначения антидепрессантов в комплексной терапии больных гонартрозом в сочетании с ожирением.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Клинические проявления гонартроза у больных с ожирение являются более выраженными, чем у пациентов с нормальной массой тела.

2. Тревожность больных гонартрозом с ожирением является умеренной, в то время как у больных гонартрозом без ожирения чаще выявляется высокий уровень тревожности.

3. Депрессивные расстройства реже встречались среди больных гонартрозом с ожирением. Среди тех пациентов этой группы, при наличии депрессивных расстройств, преобладает классическая депрессия. В группе больных гонартрозом без ожирения чаще, чем с ожирением, выявляется маскированные депрессии.

4. Наличие и выраженность тревожно-депрессивных расстройств зависит от индивидуальных характеристик больного - типа отношения к болезни. Среди пациентов, страдающих гонартрозом с ожирение, преобладают типы, характеризующиеся пренебрежительным отношение к своей болезни, нежеланием признать факта негативного влияния избыточного веса на течение болезни.

5. Качество жизни больных гонартрозом с ожирение хуже, чем у больных гонартрозом без ожирения.

6. Включение в комплексное лечение больных антидепрессантов положительно сказывается на улучшении качества жизни и уменьшении выраженности суставного синдрома.

Научная новизна

В ходе работы уточнены особенности суставного синдрома у больных гонартрозом с сопутствующим ожирением.

Впервые оценено влияние ожирения, его типа на наличие и выраженность тревожно-депрессивных расстройств качество жизни больных гонартрозом и ожирением.

Установлено, что включение в комплексную терапию этих больных антидепрессанта флуоксетина положительно сказывается на качестве жизни больных гонартрозом и ожирением.

Практическая значимость работы

С позиций клинической практики выявлено, что больные гонартрозом в сочетании с ожирением имеют более выраженную картину суставного синдрома.

Обоснована важность выявления тревожно-депрессивных расстройств и необходимость учёта типа отношения к болезни у больных первичным гонартрозом в сочетании с ожирением.

Показана практическая целесообразность оценки качества жизни больных гонартрозом и ожирением.

Доказано, что использование антидепрессантов в комплексной терапии у таких пациентов приводит не только нормализации психического статуса, но и уменьшению выраженности ограничений физических возможностей у пациентов и улучшению качества жизни больных гонартрозом и ожирением.

На основании выявленных особенностей оптимизирована тактика ведения больных первичным гонартрозом в сочетании с алиментарным ожирением.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Результаты исследования внедрены в практику работы поликлинического отделения ГУЗ «Нижегородский областной клинический диагностический центр» и в учебный процесс кафедры госпитальной терапии им. Вогралика В.Г. Нижегородской государственной медицинской академии.

Публикации.

На тему диссертации было опубликовано 5 печатных работ, том числе в центральной печати.

Апробация работы

Основные положения работы и результаты исследования доложены на совместном заседании проблемной комиссии по терапии и кафедры госпитальной терапии НижГМА от 2 апреля 2009г. Также результаты исследования были доложены на обществе клинических фармакологов в г.Казань 23 апреля 2009г.

Структура и объём работы.

Диссертация состоит из введения, 6 глав, отражающих результаты собственных исследований, выводов, практических рекомендация и списка литературы, включающего 158 источников. Диссертация изложена на 103 странице машинописного текста, иллюстрирована 7 рисунками и 17 таблицами.

Материалы и методы исследования.

Настоящее исследование включало 98 больных первичным гонартрозом, находившихся под наблюдением ревматолога Нижегородского областного клинического диагностического центра, которые были разделены на две группы. Первую группу составили 68 больных с диагнозом первичный гонартроз в сочетании с алиментарным ожирением. Во вторую группу вошли 30 человек с диагнозом первичный гонартроз без ожирения.

Диагноз первичного гонартроза устанавливался в соответствии с критериями Американской коллегии ревматологов (ASR), при рентгенологическом подтверждении стадии заболевания no Kellgren-Lawrence (1956). С учётом цели и задач работы в качестве критерием исключения из исследования приняты: наличие остеоартроза IV стадии по Kellgren-Lawrence, хондрокальциноз, наличие следующей сопутствующей патологии (тяжелые заболевания печени, почек, тяжелая ХСН, тяжелая цитопения - содержание лейкоцитов ниже 3*109' тромбоцитов ниже 100* 109, сахарный диабет 2 типа, обострение язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки, наличие диагностированного онкологического заболевания на момент включение в исследование).

По результатам рентгенологического исследования коленных суставов и оценки стадии гонартроза по Kellgren-Lawrence больных распределились следующим образом: в первой группе 42 человека имели II рентгеновскую

стадию заболевания, III стадию - 26 человек. Во второй группе 24 человека были со II стадией гонартроза и 6 человек с III стадией заболевания.

Средний возраст больных первой группы составил 58,8±12,8 года -для женщин и 56,2±12,4 года - для мужчин. При этом соотношение женщин и мужчин в группе составило 85.3%/14.7%. Средний возраст больных второй группы составил 57,7±12,5 года - для женщин и 52,8±12,1 года - для мужчин. При этом соотношение женщин и мужчин в группе составило 86.7%/13.3%. Таким образом, больные обеих групп были практически идентичны по половому и возрастному составу.

Продолжительность заболевания с момента установления диагноза в первой группе составила 9,8±3,4 года, во второй группе - 9,2±3,7 года.

Диагноз ожирения выставлялся на основании осмотра и оценки антропометрических показателей. Измерялись рост (в м.), масса тела (в кг.) и окружность талии (в см.)

Окружность талии лиц европейской расы с учётом этнической специфики для других групп менее 94 см для мужчин и 80 см для женщин считалась нормальной по критериям IDF (2005г.). Более высокие показатели свидетельствовали о наличии абдоминального ожирения.

Для определения степени ожирения использовался индекс Кетле и классификация ожирения.

В соответствии с целью и задачами исследования использовались следующие методы исследования: общее клиническое обследование, рентгенография коленных суставов, оценка тяжести гонартроза, оценка наличия и выраженности тревожно-депрессивных состояний у пациентов исследуемых групп, оценка показателей качества жизни и их динамики под влиянием терапии.

Общее клиническое обследование больного гонартрозом включало осмотр, оценку количества и локализацию пораженных суставов, объема движений в них, наличие поражения периартикулярных тканей коленных суставов, а также измерения антропометрических показателей, позволивших выявить ожирение и его степень.

Тяжесть гонартроза у всех пациентов определялся по суммарному индексу Лекена. Выраженность болевых ощущений оценивалась по шкале ВАШ (100мм визуальная аналоговая шкала).

Всем больным проведено исследование уровня качества жизни и психо-эмоционапьного статуса. С этой целью использованы:

Шкала депрессий. Соответствующий вопросник разработан для дифференциальной диагностики депрессивных состояний и состояний, близких к депрессии, для скрининг-диагностики при массовых исследованиях. Тест адаптирован Т.Н. Балашовой.

Тест «Исследование тревожности» (опросник Спилбергера). Данная методика позволяет дифференцировано измерять тревожность как личностное свойство и как состояние.

Личностный опросник Бехтеревского института (ЛОБИ), разработанный с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею

личностных отношений у больных хроническими соматическими заболеваниями.

Опросник SF - 36, позволяющий оценить качество жизни.

Статистический анализ полученных данных проводился с помощью пакета программ "Statistica 6.0".Анализ корреляционных взаимоотношений между исследуемыми показателями осуществлялся с помощью критерия Пирсона. Характер распределения результатов оценивался с использованием коэффициента Стьюдента и хи-квардрата, критерия Манна-Уитни. В случае если распределение было нормальным, результаты представлялись в виде М±т, где М - среднее, т - средняя ошибка средней арифметической. Достоверность полученных данных оценивалась при р<0,05.

При обследовании больных гонартрозом в сочетании с ожирением средние показатели окружности талии у женщин составили 96,8±6,3см, у мужчин - 101,6±7,3см. Судя по величине индекса Кетле, в этой группе 62 человека (91,2%) имели 2 степень ожирения и 6 человек (8,8%) третью.

В группе больных без ожирения окружность талии составила 71±3,1 см. и 78,3±4,9 см. у женщин и мужчин соответственно. Индекс массы тела в этой группе не выходил за пределы нормальных значений, составляя в среднем 23,4±1,2 кг/м2.

Хотя основная симптоматика патологии суставов у обследованных больных определялась гонартрозом, привлекала внимание большая распространенность поражений дистальных и проксимальных межфаланговых суставов кистей обеих групп больных (у 48,5% больных гонартрозом в сочетании с ожирением и у 26,7% больных гонартрозом без ожирения). Частота поражения суставов кистей не коррелировала со степенью ожирения в обеих группах больных (г=0,03, р=0,04).

В обеих группах преобладало двухстороннее поражение коленных суставов (у 79% больных первой группы и у 82% больных второй группы).

Все пациенты с гонартрозом предъявляли жалобы на боль и хруст в коленных суставах при ходьбе, отмечали "стартовый" и механический характер боли, утреннюю скованность в пределах 5-15 минут. У некоторых больных, вне зависимости от стадии гойартроза, отмечался отек (припухлость) суставов, их дефигурация, локальная гипертермия и болезненность при пальпации, что было вызвано наличием синовита, поражением периартикулярных тканей и кистами Бейкера. У пациентов с сочетанием гонартроза и ожирением все виды поражения периартикулярных тканей встречались достоверно чаще, чем у больных без сопутствующего ожирения. Энтезопатия выявлена у 58,4% больных первой группы против 30%больных второй группы (г=0,67, р<0,05), синовит у 32,4% больных первой группы против 16,7% больных второй (г=0,57, р<0,05), кисты Бейкера у 38,2% больных первой группы против 33,3% больных второй группы (г=0,32, р<0,05). Учитывая, что поражение мягких тканей, окружающих сустав, непосредственно связано с активностью воспалительного процесса в суставе, следует отметить, что при гонартрозе у больных ожирением действуют дополнительные факторы, способствующих развитию

воспалительных процессов, что согласуется с данными, приведенными в литературе.

Исследование объема движений в коленных суставах позволило выявить явную зависимость его от наличия ожирения. У пациентов первой группы ограничение объема основных движений в коленном суставе встречалось достоверно чаще (р<0,01), чем у больных без сопутствующего ожирения. Так ограничение в сгибании коленных суставов отмечено у 41,2% больных гонартрозом в сочетании с ожирением и у 30% больных без ожирения (г=0,37). Ограничение в объеме разгибания выявлено у 35,3% и у 26,7% больных первой и второй группы соответственно (г=0,45). Нарушение ротации отмечено у всех больных гонартрозом обеих групп.

Таким образом, клиническая картина гонартроза больных при ожирении более выражена и очерчена, чем при отсутствии такового.

Результаты исследование и их обсуждение.

Исследование тяжести гонартроза проведено с помощью суммарного индекса Лекена на основе ответов пациентов на вопросы этого теста. Результаты исследования индекса Лекена представлены на таблице 1.

Таблица 1.

Оценка тяжести гонартроза на основе суммарного индекса Лекена у _обследованных больных, М±т(баллы)/%чел._

Тяжесть гонартроза Группа 1 Группа 2

Слабая 3,4±0,7 (2,94%) 2,9±0,6 (10%)

Средняя 6,6±0,4 (29,41%) 5,9±0,7 (20%)

Выраженная 9,2±0,6 (38,24%) 8,5±0,5 (50%)

Значительно выраженная 11,7±0,2 (11,76%) 11,3±0,2 (10%)

Резко выраженная 17,4±0,9 (17,65%) 14,3±0,8 (10%)

Как видно из таблицы 1, пациенты, имеющие сочетание гонартроза с ожирением, в целом воспринимают тяжесть своего заболевания как более выраженную. Характер распределения по частоте значений индекса Лекена говорит о влиянии субъективного фактора на оценку тяжести больными своего состояния.

Кроме того, на последней сказывались выраженность болевых ощущений, особенности психического статуса. Таким образом, анализ результатов опросов пациентов уже позволил косвенно судить о наличии и выраженности тревожно-депрессивных расстройств у больных гонартрозом в сочетании с ожирением, тем самым принять во внимание один из аспектов качества жизни.

У пациентов первой группы, имеющих сочетание гонартроза и алиментарного ожирения, уровень боли по ВАШ составил 71±3 мм, во

второй группе (гонартроз без ожирения) - 65±2 мм. Тем самым пациенты первой группы оценивали боль как достоверно (р=0,02) более выраженную по сравнению с пациентами второй группы.

Одновременно показатель ВАШ как у больных гонартрозом и ожирением, так и без ожирения, оказался тем ниже, чем более выраженными оказались рентгенологические изменения. Если у пациентов со Н-ой стадией гонартроза выраженность болевых ощущений по ВАШ составила 67±3мм в первой группе и 64±3мм во второй группе, то у пациентов с Ш-ей стадией болезни этот показатель соответственно возрос до 74±4мм и 69±3мм в первой и второй группе. В качестве общей закономерности следует указать, что показатель ВАШ в обеих группах был выше у пациентов, имеющих более выраженную тяжесть гонартроза.

Уровень тревожности у больных гонартрозом по опроснику шкалы тревожности (опросник Спилбергера) оказался следующим. При его сочетании с ожирением средний показатель по шкале ситуационной тревожности составил 46,5+11,8 баллов, по шкале личностной тревожности выявлен на уровне 45,9+10,5 баллов. В итоге средние показатели ситуационной и личностной тревожности у больных этой группы лишь незначительно превышали показатели принятого уровня умеренной (физиологической) тревожности (от 31 балла до 44 баллов). У больных гонартрозом без ожирения показатели ситуационной и личностной тревожности в среднем составили 44,2+8,3 балла и 44,5+7,2 балла соответственно, что соответствует верхней границе нормы "физиологической" тревожности. Таким образом, суммарные показатели тревожности в обеих фуппах практически соответствуют уровням здоровых лиц или немного превышают их.

Боль является основной жалобой пациентов с гонартрозом. Известна связь тревожности с субъективной реакцией на раздражитель - боль. Данные распределения уровня тревожности пациентов в зависимости от оценки выраженности боли по ВАШ представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Распределение больных гонартрозом по уровню тревожности в зависимости

от показателей выраженности боли по ВАШ, %.

ВАШ, мм Уровень и вид тревожности больных гонартрозом в сочетании о ожирением Уровень и вид тревожности больных гонартрозом без ожирения

Ситуационная Личностная Ситуационная Личностная

Н У В Н У В Н У В Н У В

0-50 1,5 11,8* 1,5 0 14,7* 0 3,3 6,7* 3,3 3,3 6,7* 3,3

51-60 2,9 5,9* 5,9* 0 8,8* 5,9* 0 20* 10* 0 20* 10*

61-70 2,9 10,3* 2,9 1,5 11,8* 2,9 3,3 3,3 16,7* 3,3 3,3* 16,7

71-80 0 7,4 13,2 0 10,3 10,3 3,3 3,3 13,3 0 6,7 13,3

81-90 0 7,4 14,7* 0 7,4 14,7* 0 0 13,3* 0 0 13,3*

91-100 0 3,3 10,3* 0 0 11,8* 0 0 0* 0 0 0*

Всего 7,3 44,1* 48,5* 1,5 52,9* 45,6* 9,9 33,3* 56,7* 6,7 36,6* 56,7*

Примечание: Н - низкий, У - умеренный, В - высокий,* - р < 0,05.

Как видно из таблицы 2, у больных гонартрозом и ожирением невысокий уровень ситуационной тревожности соответствует более низким показателем боли по шкале ВАШ. У больных гонартрозом без ожирения при низком уровне ситуационной тревожности (6,7% от всех больных в группе) уровень боли по ВАШ был преимущественно высоким. В обеих группах высокая тревожность, как ситуационная, так и личностная, выявлена у пациентов с выраженными болевыми ощущениями по ВАШ. Однако доля больных с высоким уровнем тревожности оказалась больше среди лиц без ожирения.

Хронические болевые синдромы часто сопровождаются депрессией пациентов. Это касается и лиц с длительно развивающимся гонартрозом.

Тем не менее, проведенное исследование показано, что по результатам опроса по шкале депрессий у 46,4% больных гонартрозом обеих групп вместе, участвующих в исследовании, не выявлены какие-либо депрессивные расстройства.

Однако при обследовании больных сравниваемых групп по шкале депрессий выявлено, что депрессии ситуационного характера достоверно реже выявлены у больных гонартрозом с ожирением (23,6% против 30% пациентов без ожирения). Субдепрессивные состояния (или маскированная депрессия) выявлены у 17,6% первой группы и у 23,3% больных второй группы. Классические депрессии найдены у 10,3% и 3,3% больных первой и второй групп соответственно. У 48,5% больных первой группы и 43,4% больных второй группы депрессивных расстройств не выявлено. Средний показатель в обеих группах по шкале депрессий составил 52±2 балла. Прочие (умеренные) депрессивные расстройства (за исключением клинически выраженной (классической) депрессии, незначительной по распространённости) чаще выявлялись в группе пациентов, страдающих гонартрозом без ожирения. Истинные депрессивные расстройства встречались у пациентов обеих групп лишь со значительно и резко выраженной тяжестью гонартроза. Таким образом, депрессивные расстройства чаще выявлялись в группе пациентов, страдающих гонартрозом без ожирения.

Отмечена важность выявления маскированной депрессии у больных, которая, по современным представлениям, требует лечения антидепрессантами, поскольку стандартная терапия основного заболевания не даст в этом случае стойкого антидепрессивного эффекта. В тоже время существуют сложности при выявлении этого вида депрессии, т.к. часто её проявления воспринимаются в рамках «нормальной» клинической картины основного заболевания.

Тревожность и депрессии неразрывно связаны с индивидуальными психическими особенностями больного, которые проявляются в отношении к своей болезни и общему качеству своей жизни.

"Личностный Опросник Бехтеревского Института" (ЛОБИ), разработан с целью диагностики типов отношения к болезни и других, связанных с нею, личностных отношений у больных с хроническими соматическими заболеваниями.

При сравнении результатов тестирования по опроснику ЛОБИ получены данные, позволяющие утверждать, что больные гонартрозом и ожирением имеют ряд существенных личностных особенностей характера, которые отличают их от больных гонартрозом без ожирения.

Результаты тестирования по опроснику ЛОБИ представлены в рис. 1.

я

У-

о о

(3

Т

40 35 30

25 + 20 15 10 5 0

□ Группа 1 а Группа 2

ГТИМАНОСЯФЗРП

I

Типы отношений

Г-гармоничный, Т-тревожный, М- меланхолический, И- ипохондрический, А-апатический, Н-неврастенический, О-обсессивно-фобический, С -сенсетивный, Я- эгоцентрический, Ф - эйфорический, 3 - анозогнозический, Р - эргопатический, П - паранойяльный.

Рисунок 1. Частота выявления типов отношений к болезни больных гонартрозом по ЛОБИ

Из рисунка 1 следует, что в обеих группах больных гонартрозом преобладали пациенты с гармоничным (Г) типом отношений к болезни, т.е. адекватно воспринимающие свою болезнь, понимающие, что хороший результат в лечении может быть достигнут только при активных совместных действиях и врача и пациента. Доля таких пациентов во второй группе достоверно (р=0,04) была больше - 36,8% против 25,4% больных первой группы.

Все остальные пациенты, имеющие прочие типы отношения к болезни, по данным ряда авторов, могут нуждаться в дополнительном лечении с поправкой на их личностные особенности.

Среди таких больных гонартрозом и ожирением преобладали лица с ипохондрическим (И), апатическим (А), обсессивно-фобическим (О) и неврастеническим (Н) типом отношений. Эти пациенты либо испытывали постоянную тревогу из-за своей болезни, либо проявляли безразличие из-за неверия в возможность улучшение состояния или выздоровление.

Среди пациентов без ожирения преимущественно выявлены больные с тревожным и апатическим типом отношений к болезни. Такие больные либо постоянно размышляли о причинах болезни, выясняли мнение других специалистов по её поводу, но не преступали к её лечению или пассивно лечились под давлением родственников или врача.

С равной частотой в обеих группах выявлялись следующие типы отношений: апатический, эгоцентрический, анозогнозтический и паранояльный.

Существенный различия по частоте выявления отмечались среди пациентов групп с ипохондрическим, меланхолическим, неврастеническим, обсессивно-фобическим, эйфорическим (такого типа отношения преобладали у больных в первой группе) и с тревожным, сенситивным, эргопатическим типом отношений к болезни (преобладали во второй группе).

Одним из компонентов, определяющих восприятие больным своей болезни в настоящем исследовании, у большинства пациентов обеих групп было чувство тревоги. В зависимости от типа отношения к болезни это была тревога, вызванная непониманием сути своего заболевания, недоверием к врачам и возможной ошибкой диагностики, или боязнью лекарств из-за их побочных реакций.

Доля больных с гармоничным типом отношения к болезни оказалась достоверно выше (р<0,05) среди больных гонартрозом без ожирения. Больные первой группы (сочетание гонартроза с ожирением) действительно в силу типа отношения к заболеванию склонны недооценивать тяжесть своей болезни, что согласуется с данными, приведенными ранее.

Там не менее, у больных гонартрозом обеих групп при оценке качества жизни не следует полагаться на раздельное исследование и оценку соматического и психического статуса.

Как утверждалось ранее, во многом поведение человека, его реакция на различные ситуации, в том числе болезнь, зависит от типа отношения к этой ситуации, однако не существует 100%-корреляции между психическим состоянием и тяжестью болезни [Насонов Л.Е., 2008]. Касательно гонартроза, как показало исследование, также нельзя однозначно утверждать, что больные с выявленной депрессией оказываются более тяжелыми, чем больные без неё. Иногда наоборот, больные с выраженной клиникой гонартроза могут оценивать своё состояние как более легкое, чем больные с менее выраженными изменениями, в том числе рентгенологическими, но имеющие депрессивные расстройства.

Опросник ЯР - 36 позволил не только оценить качество жизни больных, но и проанализировать влияние различных её аспектов на восприятие пациентами своего состояния.

На рисунке 2 приведены данные по сопоставлению результатов тестирования по БР-Зб больных гонартрозом первой и второй группы.

баллы

Рисунок 2 Показатели шкал опросника ЭР-Зб у больных с гонартрозом

Примечания: МН - психическое здоровье, УТ - жизненная активность,ВР - интенсивность боли, БР - социальное функционирование,

11Е - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, РР - физическое функционирование, бН - общее состояние здоровья.

Из рисунка 2 следует, что больные гонартрозом без ожирения (группа 2) по результатам тестирования по всем шкалам имеют более высокие показатели качества жизни, чем больные гонартрозом и ожирением (группа 1). Однако, следует отметить некоторые особенности, касающиеся рассматриваемых групп по результатам отдельных шкал опросника.

Так по шкале социального функционирования различия оказались менее выражены (р<0,001). Это, возможно, обусловлено тем, что в исследование были включены больные в основном пенсионного и предпенсионного возраста. Поэтому показатель социальной активности оказался снижен в обеих группах. Круг общения таких больных часто ограничивается семьей, практически вне зависимости от наличия болезни. Поэтому социальная активность, которая определяется, по сути, количеством человек в непосредственном круге общения, значимых различий у таких больных может и не иметь.

По результатам остальных семи шкал опросника БР - 36 были получены существенные различия, касающиеся оценки качества жизни больных.

При сопоставлении больных первой и второй группы по шкале психического здоровья оказалось, что в целом больные гонартрозом и ожирением имеют наименьшие показатели (р=0,01). Согласно методике, в суммарный показатель этой шкалы включались не только наличие и выраженность тревоги и депрессий, но и настроение больных, общий показатель положительных эмоций.

Несмотря на то, что по опроснику Спилбергера и шкале депрессий больные гонартрозом и ожирением в целом оказались менее склонны к тревоге и депрессии, они, тем не менее, оказались психологически менее благополучны, чем больные гонартрозом без ожирения. Подтверждением этому может служить вывод, сделанный нами ранее в четвёртой главе, что среди больных первой группы (с сопутствующим ожирением) в большей доле выявляются больные с истинной депрессией, чем среди больных второй группы.

В группе больных гонартрозом и ожирение также выявлены более низкие показатели по шкале жизненной активности (р=0,001). Как указано ранее, при объективной оценке больные первой группы были более тяжелыми. При этом ожирение тоже играло свою негативную роль в состоянии больных. По собственным ощущениям больные гонартрозом с ожирением затрачивают значительно больше сил на совершение ежедневных нагрузок, быстрее утомляются.

По шкале интенсивности боли пациенты с гонартрозом и ожирением отличались от лиц без ожирения более высокими показателями (р=0,001),

что согласуется с данными тестирования их по шкале ВАШ. Результаты оценки боли по ней были приведены в третьей главе.

При анализе результатов, по шкале ролевого функционирования, непосредственно связанных с эмоциональным и физическим состоянием больных, выявлено снижение показателей в обеих группах. Тем не менее, достоверная разница между показателями групп подтверждает вывод о том, что эмоциональное состояние больных гонартрозом и ожирением всё-таки оказывает большее негативное влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, чем их физическое состояние (р=0,01). Эти данные согласуются с результатами тестирования больных по опроснику ЛОБИ, из которого следует, что среди больных гонартрозом и ожирением меньше людей способных адекватно оценивать тяжесть своего состояния и сопоставлять его со своими физическими возможностями.

Оценка состояния больных по шкале физического функционирования выявила значительные различия данного показателя в сравниваемых группах Несомненно, что физическая активность больных гонартрозом и ожирением была более значимо ограничена их физическим состоянием (р=0,001).

Из рисунка 2 также наглядно видно, что показатели общего состояния здоровья также были достоверно хуже в группе больных гонартрозом и ожирением (р=0,01).

Шкалы опросника 8Р-36 принято разделять на две группы, отражающие два аспекта здоровья человека - физический компонент и психологический компонент. Значение этих показателей оказались ниже у больных, имеющих сочетание гонартроза с ожирением: психологический компонент здоровья в первой группе (больные гонартозом и ожирением) составил 46+3 баллов, во второй группе достоверно выше - 55+4 балла (р=0,05), физический компонент здоровья в первой группе - 47+4 баллов, во второй группе достоверно выше - 61+2 балла (р=0,01).

С помощью корреляционного анализа сопоставлены показатели физического и психологического компонентов здоровья с суммарным индексом Лекена, показателем выраженности болевых ощущений по ВАШ, результатами тестирования по шкале депрессий и опроснику Спилбергера. Кроме того, компоненты здоровья были сопоставлены с данными, позволяющими оценить объективную картину болезни - рентгеновской стадией гонартроза, наличием поражений периартикулярных тканей. Результаты этих сопоставлений представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Корреляционные связи психологического и физического компонентов

здоровья с основными клиническими показателями больных гонартрозом.

Показатель Группа больных гонартрозом и ожирением, г/р Группа больных гонартрозом без ожирения, г/р

Психологический компонент здоровья Физический компонент здоровья Психологический компонент здоровья Физический компонент здоровья

Боль по ВАШ -0,75/0,009 -0,77/0,01 -0,73/0,004 -0,63/0,005

Индекс Лекена -0,84/0,003 -0,79/0,005 -0,84/0,001 -0,83/0,001

Наличие депрессии -0,87/0,001 -0,86/0,001 -0,81/0,001 -0,75/0,001

Уровень тревожности -0,60/0,02 -0,64/0,007 -0,62/0,008 -0,60/0,006

Стадия гонартроза -0,06/0,01 -0,31/0,01 -0,21/0,02 -0,36/0,03

Наличие энтезопатий -0,13/0,05 -0,15/0,04 -0,32/0,03 -0,27/0,05

Из таблицы 3 следует, что существует тесная отрицательная корреляция между компонентами здоровья и суммарным индексом Лекена (показатель тяжести гонартроза), уровнем болевых ощущений по ВАШ, наличием депрессивных расстройств и уровнем тревожности.

Наиболее тесная отрицательная связь выявлена между суммарным индексом Лекена и наличием депрессивных расстройств. Это положение из таблицы 3 согласуется с нашими данными, изложенными ранее. Согласно им, депрессивные расстройства, являясь индивидуальной психической характеристикой, оказывают существенное влияние на восприятии больным своей болезни и, следовательно, сказываются тем самым на качестве его жизни.

Тяжесть гонартроза оценивалась пациентами обеих групп по суммарному индексу Лекена как выраженная и значительно выраженная. Таким образом, субъективная оценка коррелировала со способностью больных двигаться, совершать ежедневные нагрузки и с восприятием ими качества жизни.

Известно, что депрессия подразумевает под собой пессимистичный взгляд на жизненную ситуацию. Отсюда следует, что больные с депрессивными расстройствами более апатичны, подавлены, менее активны физически. Всё это неминуемо сказывается на показателях качества жизни больных обеих групп, как физических, так и психологических.

Менее сильная, но достоверная, обратная корреляционная связь психологического компонента здоровья выявлена с рентгенологической стадией гонартроза. Таким образом, на оценку качества жизни обеих групп больных этот объективный показатель заболевания оказывает меньшее влияние, чем ранее перечисленные показатели. Отсюда ощущение больными гонартрозом тяжести своего состояния в основном определяется личностным восприятием заболевания и не всегда совпадает с объективными характеристиками. Этот вывод согласуется с данными литературы [Насонов Л. Е.].

Напротив, на оценку физического компонента здоровья объективные показатели болезни в виде рентгенологической стадии гонартроза достоверно

оказывали своё влияние (г=-0,31 в группе больных гонартрозом и ожирением и г = - 0,36 в группе больных гонартрозом без ожирения).

Проведенная оценка зависимости показателей качества жизни больных обеих групп от поражения периартикулярных тканей показала, что достоверные значимые коэффициенты корреляции с психическим и физическим компонентом здоровья получены только для группы больных гонартрозом без ожирения. Оказалось, что для пациентов с гонартрозом и ожирением чёткой связи качества жизни с этими показателями не установлено.

Представлялось логичным рассмотреть связь между показателями качества жизни больных гонартрозом и степенью депрессивных расстройств у них. Данные приведены в таблице 4.

Таблица 4.

Связь показателей качества жизни и депрессивных расстройств у больных

гонартрозом, (баллы, М±ш)

Показатель Вид депрессивных расстройств у больных гонартрозом и ожирением Вид депрессивных расстройств у больных гонартрозом без ожирения

Н С^ М К Н С М К

ПК 72±3 70±5 32±5 5±2 72±6 52±4 36±3 0±2

ФК 71±4 73±2 35±6 9±1 76±5 59±2 44±3 4±2

Примечание: Н - депрессии нет, С - ситуационная, М - маскированная, К - классическая, ПК - психологический компонент, ФК - физический компонент.

Из таблицы 4 следует, что показатели качества жизни у больных при наличии депрессивных расстройств в обеих группах оказались достоверно хуже, чем при их отсутствии (р=0,01).

По результатам корреляционного анализа нами выявлено, что наиболее значимое влияние на качество жизни больных гонартрозом обеих групп оказали такие параметры как суммарный индекс Лекена, наличие и выраженность депрессивных расстройств.

Объективные показатели тяжести гонартроза, такие как его рентгеновская стадия, наличие поражений периартикулярных тканей (значительно ограничивающее объем движения в суставах) оказались менее значимыми в оценке качества жизни больного по сравнению с его психологическими особенностями, Таким образом, качество жизни больных гонартрозом всё-таки в значительной степени определяется типом восприятия больным своего заболевания.

С учётом изложенного и того, что поддержание приемлемого качества жизни является одной из важнейших задач при лечении хронических больных, а коррекция психического статуса является необходимым компонентом комплексной терапии, части пациентов дополнительно к стандартной комплексной терапии были назначены антидепрессанты.

С этой целью больные гонартрозом в сочетании с ожирением в свою очередь при наличии депрессии были разделены на две подгруппы.

Подгруппа 1 получала стандартную терапию остеоартроза, а подгруппа 2 кроме стандартной терапии получала антидепрессант.

Стандартная терапия гонартроза включала лечение хондроитин сульфатом в дозе 1000мг в сутки, диклофенаком в максимальной дозе до 150 мг в сутки после еды по потребности.

При лечении больных гонартрозом и ожирением второй подгруппы дополнительно к стандартной терапии в качестве антидепрессанта применялся флуоксетин (рексетин, "Гедеон Рихтер", Венгрия) в дозе 200мг в сутки в течение одного месяца.

По завершении месячного лечения больные повторно были опрошены по опроснику SF -36 с целью оценки динамики показателей качества жизни.

Результаты представлены на рисунке 3.

мн

VT

S SF S

I RE

RP PF GH

О

20

40 60

Показания шкал, %

80

100

Рис. 3 Динамика показателей качества жизни больных гонартрозом и ожирением на фоне лечения.

О До лечения, подгруппа 2

□ После лечения.

подгруппа 2 Я До лечения, подгруппа 1

О После лечения, подгруппа 1

Примечания: МН - психическое здоровье, VI - жизненная активность,ВР - интенсивность боли, БР - социальное функционирование, ЯЕ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, ЯР - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, РБ - физическое функционирование, ОН - общее состояние здоровья.

Из рисунка 3 следует, что на фоне лечения в обеих подгруппах больных гонартрозом и ожирением, имеющих депрессивные расстройства, отмечено достоверное улучшение качества жизни по ряду показателей.

Наиболее выраженная динамика первоначальных результатов по опроснику БЕ- 36 наблюдалось в обеих подгруппах по шкале психического здоровья (р<0,01 - здесь и далее в скобках отмечена статистическая значимость эффекта), в шкале жизненной активности (р<0,01), в шкале интенсивности боли (р<0,01) и в шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием (р<0,01).

Также достоверное, но менее выраженное улучшение первоначальных показателей в обеих подгруппах наблюдалось по шкале социального функционирования (р=0,04), шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием (р=0,01), шкале физического функционирования (р-0,01) и по шкале общего состояния здоровья (р=0,02).

При сравнении показателей шкалы психического здоровья обеих подгрупп после лечения выявлено, что среди больных, получавших рексетин, (подгруппа 2) достоверно большее (р<0,01) количество лиц отметило уменьшение выраженности тревоги, депрессивных расстройств, улучшение эмоционального статуса. Прирост по шкале психического здоровья после лечения среди лиц, получавших рексетин, оказался достоверно выше (р<0,01) по сравнению с результатами в подгруппе 1 (не получавшие антидепрессант), несмотря на то, что до лечения этот показатель был даже несколько выше у лиц в подгруппе 2.

При сравнении результатов шкал жизненной активности больных гонартрозом в сочетании с ожирением обеих подгрупп после лечения отмечено, что среди больных подгруппы 2, получавшие рексетин, большее количество лиц (р=0,02) чувствовали себя полными сил и энергии. Абсолютный прирост показателей по шкале жизненной активности после лечения среди лиц, получавших рексетин, оказался достоверно выше (р=0,007) по сравнению с результатами в подгруппе 1 (не получавшие антидепрессант). При этом исходные показатели по этой шкале в обеих подгруппах были практически равны.

Сравнение результатов, полученных по шкалам интенсивности боли в обеих подгруппах после лечения показало, тем не менее, что лечение рексетином больных второй подгруппы не оказало существенного влияния на ощущения боли. Даже наоборот, меньшее количество лиц (р=0,01) отметило уменьшение боли и её негативного влияния на способность осуществлять повседневную деятельность по сравнению с больными первой подгруппы. Не исключено, что в подгруппе больных, принимающих рексетин, уменьшение боли в суставах в дальнейшем, возможно, будет более чётким. В литературе имеются сведение об особенностях скорости наступления эффекта препарата. Известно, что рексетин исходно «растормаживает» двигательную активность больных, в то время как психический компонент - осознание того, что боль проходит - наступает позже, начиная с 6 - 8 недель лечения. Необходимо также учесть, как

указывалось нами ранее, что больные гонартрозом в сочетании с ожирением не всегда адекватно оценивают тяжесть своего состояния, во многом завися от типа отношения к болезни.

При сравнении показателей шкалы социального функционирования обеих подгрупп после лечения выявлено, что среди больных, не получавших рексетин (подгруппа 1), показатель были достоверно выше (р=0,01). Возможно, это связано с возрастными особенностями лиц, включенных в исследовании. Необходимо также учесть, что это были преимущественно лица пенсионного возраста, общение которых сужено до круга их семьи.

При сравнении показателей шкалы ролевого функционирования, тесно связанного с эмоциональным состоянием больных, обеих подгрупп после лечения выявлено, что среди лиц, получавших рексетин, (подгруппа 2) достоверно большее (р=0,01) количество лиц отметило, что они стали затрачивать меньше времени на осуществление повседневной деятельности, стали справляться с большим объёмом работы и более качественно её выполнять. Абсолютный прирост показателей по шкале ролевого функционирования, обусловленного эмоциональным состоянием после лечения среди лиц, получавших рексетин, также оказался достоверно выше (р=0,009) по сравнению с результатами в подгруппе 1 (не получавшие антидепрессант), несмотря на то, что до лечения исходный показатель был выше в подгруппе 1 (р=0,006).

При сравнении показателей шкалы ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием, после лечения выявлено, что среди больных, получавших рексетин (подгруппа 2), достоверно большое (р=0,03) количество лиц отметило, что им стало легче выполнять повседневную работу, их состояние позволяло выполнять больший объем работы. Абсолютный прирост показателей по шкале ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием после лечения, среди лиц, получавших рексетин, оказался достоверно выше (р=0,02) по сравнению с результатами в подгруппе 1 (не получавшие антидепрессант).

Сопоставление показателей шкалы физического функционирования обеих подгрупп после лечения показало, что среди больных, получавших рексетин, (подгруппа 2) достоверно большее (р=0,001) количество отметило улучшение самочувствие по сравнению с пациентами подгруппы 1. Лица, получавшие рексетин, отметили лучшую переносимость физической нагрузки, способность проходить большие расстояния, легче переносить нагрузки и подниматься по лестнице. Абсолютный прирост показателей по шкале физического функционирования после лечения среди лиц, получавших рексетин, оказался достоверно выше (р=0,05) по сравнению с результатами в подгруппе 1 (не получавшие антидепрессант).

Анализ динамики показателей шкалы общего состояния здоровья обеих подгрупп после лечения показал, что среди пациентов, получавших рексетин (подгруппа 2), достоверно большее количество лиц (р=0,02) отметило улучшение в общем состоянии здоровья, что у них появилась вера в возможный благоприятный прогноз болезни, в эффективность лечения,

наметилось более оптимистичное отношение к жизни. Тем не менее, сам абсолютный прирост показателей по шкале общего состояния здоровья после лечения среди лиц, не получавших рексетин, оказался выше (р=0,05) по сравнению с результатами в подгруппе 2 (получавшие антидепрессант). Возможно это потому, что исходные показатели в подгруппе 1 были достоверно выше, чем в подгруппе 2 (р=0,03).

Таким образом, больные гонартрозом и ожирением с выявленными депрессивными расстройствами, получавшие антидепрессант рексетин в комплексном лечении, в целом отметили достоверно более высокие показатели качества жизни.

Выводы.

1. Первичный гонартроз у лиц с ожирением отличается более тяжелым течением с частым поражением периартикулярных тканей, большим ограничением движений в суставе. Это следует учитывать при определении нервно-психического статуса больных.

2. На оценке тяжести своего состояния лицами с гонартрозом и ожиреним существенно сказывается субъективный фактор, о чём свидетельствуют показатели суммарного индекса Лекена и шкалы ВАШ.

3. Больные гонартрозом и ожирением менее склонны к появлению тревоги и депрессии, чем пациенты без ожирения. Это можно связать с их характером, гармоничным типом отношения к болезни, адекватной оценкой её тяжести и прогноза.

4. Возникающие депрессии у больных гонартрозом и ожирением характеризуются выраженностью и нередко требуют назначения антидепрессанта.

5. Включение в комплексную терапию указанных больных антидепрессанта рексетина не только корригирует наличие тревоги и депрессии, но и существенно улучшает сниженное качество жизни этих пациентов.

Практические рекомендации.

1. При обследовании больных гонартрозом в сочетании с ожирением целесообразно проводить оценку болевого синдрома пациентами по визуальной аналоговой шкале и определять тяжесть гонартроза по суммарному индексу Лекена.

2. С целью объективной оценки общего состояния этим больных рекомендуется исследование их психического статуса с оценкой наличия и выраженности тревожно-депрессивных расстройств и определением типа отношения к болезни.

3. Качество жизни больных гонартрозом и ожирением следует считать наряду с динамикой суставного синдрома объективным критерием эффективности проводимой терапии.

4. При выявлении депрессии у лиц с гонартрозом в сочетании с ожирением целесообразно включить в комплексную терапию антидепрессанты, уменьшающие выраженность тревоги и депрессии, существенно повышающие качество жизни больных.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Халикова Д.М. Тревога и депрессия как аспект качества жизни больных гонартрозом с ожирением// Нижегородский медицинский журнал.- 2008. - №6. - С.39-42.

2. Халикова Д.М. Тревожно-депрессивные состояния у больных гонартрозом в сочетании с ожирением// Сборник материалов конгресса «Человек и лекарство» тезисы докладов, Москва, б-10.04.2009г., С.369-370.

3. Боровков H.H., Халикова Д.М. Тревожно-депрессивные расстройства и качество жизни больных гонартрозом и ожирением// Сибирское медицинское обозрение. - 2009. - т. 57, №3. - С.38-42.

4. Халикова Д.М. Тревожно-депрессивные расстройства у больных гонартрозом в сочетании с ожирением// Екатеринбургский консультативно- диагностический центр: 20 лет в практическом здравоохранении. Сборник научных трудов. Е.;АМБ, 2009 - С. 331-338.

5. Халикова Д.М. Особенности качества жизни больных первичным гонартрозом и ожирением//Нижнекамский медицинский журнал. -2009.-№1-2 (7-8).-С.56-61.