Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Динамика допплерэхокардиографических показателей трансмитрального потока и обоснование терапии каптоприлом у больных острым инфарктом миокарда

од

М1Н1СТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРА1НИ УКРАШСЬКИЙ НД1 КАРДЮЛОГП 1М. М.Д.СТРАЖЕСКА

На правах рукопису

Павлюк Володнмир 1ванович

ДИНАМ1КА ДОП11ЛЕРЕХОКАРДЮГРАФ1ЧНИХ ПОКАЗНИК1В ТРАНСМ1ТРАЛБНОГО ПОТОКУ I ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРАПП КАПТОПРИЛОМ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ 1НФАРКТ МЮКАРДА

14.01.11 — Кардюлопя

Автореферат дисертацп на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук „

Киш - 1996

MIHICTEPCTBO ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я УКРАШИ УКРАШСЬКИЙ НД1 КАРДЮЛОГИ IM. М.Д.СТРАЖЕСКА

На правах рукопису

Павлюк Володимир Гванович

ДИНАМПСА ДОППЛ ЕРЕХОК АР ДЮГР АФГЧНИХ ПОКАЗНИК1В ТРАНСМГГРАЛЬНОГО ПОТОКУ I ОБГРУНТУВАННЯ ТЕРАПЙ КАПТОПРИЛОМ У ХВОРИХ НА ГОСТРИЙ 1НФАРКТ МЮКАРДА

14.01.11 — Кардюлоия

Автореферат дисертаци на здобуття наукового ступеня кандидата медичних наук

Кшв - 1996

Дисертаидя е рукописом.

Робота виконана у Льв1вському державному медичном? шститут1 МОЗ Украши.

Науков1 кер1впики:

Член-кореспондент Нащонально! АН 1 АМН Украши, Заслужений д1яч науки 1 технши Украши, доктор медичних наук, прсфесор В.О.Бобров; Кандидат медичних наук О.Й.Жаршов Офщшш опоненти:

доктор медичних наук, професор В.О.Шумаков доктор медичних наук, професор В.З.Нетяженко Провадна установа:

Дншропетровська медична академия

Захист вадбудеться "лЙ" ..^Г.'г.'Л'.^Г.-г.. 1996 р. о 10 год. на зашданш спещал1зовано1 ради Д 01.22.01 за фахом 14.01.11 -"Кардаолопя" при Украшському науково-дослздному шститут! 1м. акад. М.Д.Стражеска (252151, м. Кшв, вул. Народного ополчения,5)

3 дисертащею можна ознайомитись у б1блютещ УНД1 кардшлоги.

Автореферат розкзланий ''ь(..''я = 1996 р.

Вчений секретар спещал1зовано1 вчено'1 ради кандидат медичних наук

1.Е.Малиповська

ЗАГАЛЬНА ХАРАКТЕРИСТИКА РОБОТИ:

Актуальшсть доотджешш

Д1астол1чна функщя серця значною Mi рою визначаестан гемодинамжи i впливае на клш1чний nepe6ir гострого шфаркту мюкарда (IM) [Little W.C. et al., 1990, Finkelhor R.S. et al., 1991, Следзевська I.К. та iH., 1991, Tarumi N. et al., 1994]. Попршення коронарного кровотоку призводить до зростання кшцево-д1астол1чного тиску в л1вому шлуночку (ЛШ), причому нер1дко — на фот збережено!' загальног скоротливо! здатноста мюкарда. Внаслвдок д1астол1чно1 дисфункцп зростае тиск у лiвoмy передсерда i легеневих венах, що супроводиться застшними явищами в легенях [Gaash W.H., 1991, Brutsaert D.L. et al., 1993]

У клш1чнш npaKTiiu,i методом вибору для оцшки дiacтoлiчнoi функцп серця е дoпплepexoкapдioгpaфiя. Проте нешвазивна допплерехокардюграф1чна д1агностика даастол1чно1 дисфункцп мюкарда (ДДМ) являе собою непросту проблему, осшлыш крива трансмггрального потоку залежить вад частоти серцевих скорочень, вшу хворих, перед- i шслянавантаження, CKopoMUBocTi сердевого м'яза [Downes Th.R., et al., 1989, Grossman W., 1991]. ВнаслЦок цього практично не вивченою залишаеться динамша д1астсипчно1 функцп при IM, вплив на не! медикаментозного лшування, а також можливост! використання допплер1вських показниюв для прогнозування клипчного nepe6iry захворювання i добору лiкyвaння, зокрема, 1нг1б1торами ангютензин-перетворюючого ферменту. KpiM того, при наявноста сегментарних порушень скоротливоси значно затрудненим е анатаз систол1чно1 функци серця традищйними exoкapдioгpaфiчними методами [Choy A.M. et al., 1994]. Тому взаемозалежшсть

систол1чно11 даастол1чно1 функцп шокарда у хворих на 1М також дослвджена недостатньо.

Мета роботи:

Метою даного досл1дження е обгрунтування терашЗ каптоприлом у хворих на гострий шфаркт мюкарда на основ: вивчення дирам1ки допплерехокард1ограф1чних показникй трансми'рального потоку.

Завдання дослщжеппя:

1. Досл1дити динаипку допплерехокардюграф1чни> показнишв трансштрального потоку та ц залежтсть ввд вихщно: систол1чно1 дисфункци л1вого шлуночка при 1М.

2. Вивчити змши криво! трансм1трального потоку : ехокардюграф1чних показник1в систол1чно1 функцп сердя п1д ча( гостро! проби з каптоприлом.

3. На основ1 досл1дження динам1к1 допплерехокардаограф1чних показнишв даастол1чно1 функцп серщ обгрунтувати критерп добору терапп каптоприлом у хворих ш гострий 1М з вихадною систол1чною дисфункщею л1вого шлуночка

4. Розробити простий 1 достов1рний ехокардюграф1чнш критерш для ощнки систол1чно1 функцп сердя у хворих ; сегментарними порушеннями скоротливосп мшкарда.

Теоретична цшшсть дослвдження:

В дисертащйшй робот1 вперше вивчили динамшз допплерехокардюграф1чних показнишв трансмкрального потоку при гострому шфаркт1 мюкарда в залежное« в1д вихщно систол1чно! функцп' л1вого шлуночка та впливу терап1 каптоприлом.

Наукова новизна:

- Вивчили динашку допплерехокардюграф1чних показникн

д1астол1чно1 функцп серия у взаемозв'язку з спстолгшою функщею серця при гострому 1М.

- Розробили методику проведения гостро! каптоприлово! проби у ранньому перюда шфаркту мюкарда. .

- Досл1дили вплив терапп каптоприлом на показники транслптрального потоку у хворих з вих1дною систол1чною дисфункщею ЛШ.

- Обгрунтували необхщтсть иризначення каптоприлу у хворих з вихщною "псевдонормалыюю" кривою трансштрального потоку.

- Розробили простий 1 достов1рний ехокардк>граф1чний критерш для оцднки систол1чно! функцп серця у хворих з сегментарнимн порушеннями екоротливосй мгокарда.

Практичне значения:

- Розробили новий метод ехокардшграф1чно1 ощнки систол1чно1 функцп' серця при наявност1 сегментарних порушень скоротливость

- Розширили можливосп. прогнозування юишчного переб1гу гострого 1М на основ1 простих нешвазивних дослвджень 1 гостро! каптоприлово! проби.

- Розробили допплёрехокард1ограф1чш критерН для призначення каптоприлу в ранньому перкдо захворювання.

Впровадження результата досладження:

Результат!! досл1дження впроваджеш у льв1вському обласному кардшлопчному центр1, льв1вському обласному д1агностичному центра льв1вському ультразвуковому навчально-даагностичному центр1 С1мекс-Соно.

Опублжоваш методичш. рекомендацц МОЗ Украши "Сучасна д1агностика порушень д1астол1чно1 функци мюкарда" (1995).

Апробащя роботи:

Матер1али дисертацп представлен! на:

- засщант обласного товариства кардюлопв (Льв1в, 1994)

- на пленуш правлшня Украшського наукового товариствг кардюлопв "Гостра та хрошчна серцева недостатшсть, раптовг смерть" (Винниця, 1995);

- на III науковш конференцй Асощаци серцево-судинни> xipypriB Украши (Кшв, 1995);

Апробащя дисертацшно! роботи вадбулась на стльномз замданш терапевтичних кафедр Льв1вського державного медичногс 1нституту i Льв1вського обласного кардюлопчного товариства 3( с1чня 1996 р.

Основш положения, що виносяться на захист:

1. Реестрац1я допплер1всько-1 криво! трансм1тральногс потоку в ранньому nepiofli гострого шфаркту мюкарда дае змогз ощнити не лише д1астол1чну, а й систол1чну функщю л1вогс шлуночка.

2. Фракщя викиду л1вого шлуночка е важливок детермшантою графжи трансм1трального потоку у хворих нг гострий шфаркт мюкарда.

3. Гостра проба з каптоприлом у хворих на гострий шфарк' мюкарда з низькою фракпдею викиду на третш день захворюванш i подальше довготривале лжування каптоприлом призводять дс зниження стввадношення ампл1туд першого i другого ninii трансм1трального потоку внасладок полшшення систол1чно: функщх л1вого шлуночка.

Публшацп. Матер1али дисертацп висв1тлеш в 1] публшащях, зокрема, двох навчальних nociömiKax, трьох стаття> у наукових журналах, 6 шших статтях i тезах наукових доповщей

Науково-досл1дний центр патентно! експертизи Держпатенту Украши прийняв позитивне р1шення про видачу патенту на 5 рок1в по заявщ N 95073564 "Споспб д1агностики дисфункци шокарда у хворих на шешчну хворобу сердя" (сшвавт.: О.Й.Жаршов, В.М.Чубучний, Ю.АЛванДв, Л.М.Антоненко).

Особистий внесок дисертанта в розробку наукових результате, що виносяться на захист.

Автор самостийно проводив ехокардшграф1чне обстеження 1 гостру каптоприлову пробу, брав участь у лшуванш хворих на гострий шфаркт мшкарда, виконав обробку, анал1з та узагальнення отриманих результатов, пздготував до друку оглядов! та орипшальш статп, оформив дисертацшну роботу 1 автореферат.

Об'ем i структура дисертацп.

ДисертацДя викладена на //Д. сторшках машинопису, складаеться з вступу, огляду лггератури, матер1алу та метсдов дослвдження, роздолу результатов власних дослщжень, обмДркування отриманих результат1в, висновшв 1 практичних рекомендащй. Робота 1люстрована 13 рисунками та 28 таблицами. Список основно1 л1тератури м1стить 136 джерел (20 в1тчизняних та 116 закордонних).

Матср1ал 1 методи дослщжепъ.

Для виконання поставлених завдань було обстежено 63 хворих на гострий 1М чолов1чо! стат1, як1 перебували на стащонарному лжуванш в шфарктному вцуцлент Льв1вського обласного кардюлоичного диспансеру в перюд з 1993 по 1995 рш. Д1агнози верифшовано на тдстав1 анамнестичних, юпшчних. лабораторних та функцшнальних (ЕКГ, ехокард1ограф1я) дослщжень. Вж хворих становив вщ 23 до 64 рогав (середнш вш 46.3±3 ромв). Обстежено також 15 здорових ос1б вшом в1д

25 до 65 poniB (середнш в1к 42.5±2.8 рок1в).

Уш включен! в обстеження пащенти належали до 1-2 класу за Шллшом: 36 - до першого, а 27 - до другого класу. У хворих першого класу не було ознак застшно! серцево! недостатност1, а у хворих другого класу спостер1галйсь ознаки noMipHoi л1вошлуночково1 недостатноси: першдичне виникнення задишки i посилення серцебиття, волог! хрипи в нйжшх вадцлах легень, патолог1чний третш тон на BepxiBili серця. У Bcix nau,ieHTiB збер1гався синусовий ритм. ; '

У 22 хворих IM був першим шпшчним проявом IXC; у 41 в анамнез! були приступи стеНок'арди, у 21 - артер1альна гшертенз1я, у 9 - компенсований дукровпй д1абет Н-го типу.

У досладження не включали хворих з важкими проявами недостатност1 кровооб1гу, гемодинам1чно вагомим ураженням м1трального або аортального клапашв, вцдаосною моральною недостатшстю середнього або важкого ступеня (понад "++" плюси), ранньою постшфарктною стенокард1ею, аневризмою ЛШ, вираженою гшертроф1ею ЛШ (товщина стшки понад 1.3 см), систол1чним AT нижним за 100 мм. рт. ст., тахшард1ею понад 110 удар1в за хвилину, важкими системними захворюваннями, печ1нковою або нирковою недостатшстю, миготливою аритм1ею або тршотшням передсердь, хротчними неспециф1чними захворюваннями легень, онколог1чними захворюваннями, при неягасному ехокардоограф1чному зображенш, атакож тих пащенпв, у яких до IM були ознаки застшно! серцево! недостатност1 i як1 отримували тератю каптоприлом.

Д1агноз гострого IM встановлюйали при наявносп двох критерпв з таких трьох: 1) типового ангшозного приступу; 2) типових для IM змш ЕКГ; 3) зросгання активносп мкжардоальних

фермехтв. У 52 хворих доагностували трансмуральний 1М (¡з зубцем <3), а у 11 - нетрансмуральний (без зубця Q). За локал1захцею у 41 хворого був 1М передньо! локал1защ1, у 15 - задньо-нижньог лоКал1зацп, у 4 - боково! локал1заци, у 3 - розповсюджений 1М (передньо-боковий або задньо-боковий). Всям хворим з першого дня захворювання проводили традицшну тератю ттратами, асшрином, гепарином, бета-блокаторами, а при появ1 шлуночкових аритмш високих градащй - л1дока!ном; 12 хворих отрймали тромбол1тики (стрептокшазу).

Шсля ехокардюграф1чного досладження на третш день захворювання хворих з фракщею викиду < 40% рандом1зували в дш групи. Пащентам з першо! групи (п=22) призначали каптоприл; добову дозу препарату поступово збшынували з 6.25 до 50 мг. Друга група (п=21) отримувала традицшне лшування. До третьо! групи (п=20) увшшли хвор1 з фракщею викиду понад 40%; !м продовжували традицшне лшування 1М.

До 60-го дня вщ початку захворювання померли один хворий з першо! групи (смерть настала раптово вдома теля виписки з ктшки) Гдвое хворих з друго! групи (один - в1д повторного шфаркту мюкарда, а другий - при наростаючих проявах серцево! недостатност1). Вщтак на 60-й день кшыасть обстежених в першш 1 друпй трупах зменшилась: було обстежено 21 хворого з першо! групи 1 19 хворих з друго! групи, а також 20 хворих з третьо! групи.

Ус1м хворим вад моменту поступления в клшшу проводили загальношптчнё обстеження, яке передбачало загальний анал1з кров1, загальний анал1з сеч1, бюх1м1чний анал1з кров1 (дослщження активное™ м1окард1альних ферментав, загальний холестерин, загальний биток, бипрубш, креатинш, сечовина, калш, натр1й,

глюкоза), мошторування ЕКГ впродовж перших двох д1б захворювання, подальший щоденний контроль ЕКГ, рентгенолопчне дослвдження оргашв грудно! кл1тки, комплексне ехокардк>граф1чне досл1дження. У деяких випадках проводили холтер1вське мошторування ЕКГ з метою уточнения характеру порушень ритму та пров1дност1. На 14-й день захворювання при BiflcyTHOCTÍ протипоказань проводили пробу з ф1зичним навантаженням (досл1дницький автоматизований велоерготестуючий комплекс ABE.10.25, виробництва Укра!ни).

Комплексне ехокардшграф!чне обстеження включало:

- вим1рювання д1аметру л1вого передсердя, кшцево-д1астол1чного розм1ру л1вого та правого шлуночшв, товщини м1жшлуночково1 перегородки та задньо! ctíhkh ЛШ в д1астолу, д1аметру аорти на píbhí аортальних стулок;

- ощнку сегментарно! скоротливосй л1вого шлуночка;

- ощнку фракци викиду л1вого шлуночка за Simpson, Bullet та оригшальним методом;

- допплер1вську ощнку функдй' клапашв серця;

- ощнку д1астол1чно! функцп серця: Е - швидшсть раннього даастол1чного наповнення ЛШ, А - швидгасть газнього даастол1чного наповнення ЛШ, E/A - ix сшввщношення, El i Al - 4acoei штеграли, El/Al - ix стввщношення, dE - тривалкть раннього д1астол1чного наповнення, dA - тривал1сть п1знього д1астол1чного наповнення, IVRT - час 1зоволюм1чного розслаблення, АссТ - час прискорення раннього д1астол1чного потоку, DecT - час сповшьнення раннього д1стол1чного потоку, dT - тривал1сть д1астол1чного наповнення.

. Гостра каптоприлова проба i обстеження в динамйц. Шд час першого ехокардюграф1чного обстеження на третш день

захворювання BciM хворим було виконано гостру каптоприлову пробу, яка полягала в призначенш 25 мг каптоприлу шд язик; через 40 хвилин теля прийому каптоприлу ехокардюграф1чне обстеження повторювали. Каптоприловий тест виконували також у контрольнш rpyni. На 60-й день шсля розвитку симптом1в гострого IM клш1чне (з включениям велоергометрично! проби -при в1дсутност1 протипоказань) i ехокардюграф!чне обстеження проводили в динам1цД. Функцюнальний клас за класифшацд.ею Нью-Йорксько! Асощацп Серця визначали на основ1 скарг, даних об'ективного огляду i результатов проби з дозованим ф!зичним навантаженням.

Статистичний анал1з динамжи отриманих параметр1в проводили парним t-тестом, а пор1вняння параметр1в у юпшчних трупах - непарним t-тестом. Кореляцшш ствв1дношення вираховували методом лшшно1 perpecii'. Для того, щоб вадкинути залежшсть вщ взаемно пов'язаних показншив, застосовували анаМз частково! кореляцп. Достов1ртсть р1знищ м1ж показниками, яга виражались ранговими величинами (ФК, клас за Шллшом, стушнь морально! недостатносто тощо) визначали за допомогою критер1ю Х2. При розрахунку результатов на персональному комп'ютер1 IBM PC застосовували програму StatGraphics.

При виконанн1 досл1дження використали матер1али Льв1вськ ого обласного кардеологачного диспансеру (гол. л ¿кар Л.М. Антоненко) за 1993-1995 роки.

РЕЗУЛЬТАТИ ДОСЛВДЖЕНЬ

Оцшка д1астол1чно1 функцп л1вого шлуночка у хворих на гострий шфаркт мюкарда при вихадному обстеженш.

Контрольне ехокардюграф1чне досл1дження виявило

Aoctobíphí bíflmíhhoctí допплерехокард1ограф1чних показнишв трансмй-ралыюго потоку в пащент!в з гострим шфарктом мюкарда залежно ввд скоротливо! функцй' серця. При дьому графша трансм1трального потоку у хворих з низькою фракщею викиду бшьше нагадувала нормальну криву, шж у хворих з вщносно збереженою скоротливгстю мюкарда. Зокрема, ампл1туда тку Е в rpyni хворих з ФВ<40% i в контрольнш rpyni не вщр1знялись, тода як у хворих з ФВ>40% була достов1рно нижчою (0.53±0.04м/ с, ввдповщно р<0.01 i р<0,001). Амшитуда другого тку була вищою у rpyni хворих з "малими шфарктами" (0.56±0.04м/с), шж у хворих з низькою фракщею викиду (0.40±0.03м/с, р<0.01) i здорових oci6 (0.45±0.02м/с, р<0.05); аналопчш вщмшноси виявлено стосовно штегралу другого тку. Стввщношення E/A було найвищим у хворих з великими шфарктами (1.78±0.2), дещо нижчим у контрольнш rpyni (1.6±0.1) i найнижчим у хворих з ФВ>40% (0.95±0.1, р<0.001). Показник El/Al виявив аналопчш вщмшносп м1ж шйшчними трупами. Частка IVRT у загальшй тривалоси д1астол1чного наповнення була нижчою в контрольнш rpyni (8.0±0.4), шж у хворих з низькою ФВ (10.1±0.5, р<0.01) i вщносно збереженою ФВ (11.6±0.76, pcO.OOl). Показники DecT i АссТ у досладжуваних трупах достов1рно не вщр1знялась.

При aнaлiзi залежноси дoпплepexoкapдioгpaфiчнIIX noKa3HHKÍB трансмггрального потоку при iнфapктi мкзкарда вщ наявноста морально! недостатност1 (без урахування впливу фракци викиду) було виявлено, що групи хворих з i без морально! недостатноси достоверно вщpiзнялиcь за такими показниками: Е (вщповщно 0.63±0.03м/с i 0.52±0.03м/с, р<0.05), El (вщповщно 11.2±0.7см2 i 8.8±0.4см2, р<0.01), E/A (вщповщно 1.4±0.2 i 0.97±0.09, р<0.05), El/Al (вщповщно 1.8±0.15 i 1.2±0.11, р

<0.01) i DecT (ввдповщно 19.1±1.1 i 16.0±0.8, p<0.05).

При урахуванш фракцД викиду в1дм1нност1 м1ж трупами хворих з i без мггрально! недостатност ставали менш вщчутними. Зокрема, у хворих з ФВ<40% розвиток морально! недостатноста призводив до flocTOBipHoro зростання El (10.8±0.7см2 проти 9.1±0.5см2, р<0.05) i El/Al (1.89±0.2 проти 1.32±0.09, р<0.05). Ihuií показники трансм1трального потоку достов1рно не вадр1знялися м1ж собою. В rpyni хворих з ФВ>40% поява морально! недостатносп супроводилась збшыиенням El, стввадношення Е1/ Al i dT, не впливаючи достов!рно на íhihí допплер!всьш показники.

Результати багатофакторного анал1зу (проведеного методом частково1 кореляцп) залежносп показнигав трансмгтрального потоку в контрольнш rpyni вщ вшу, ЧСС i фракци викиду сввдчать про достов1рний зворотнш корелящйний зв'язок вшу обстежених з пшом Е (г=-0.61, р<0.05), ствввдношеннями Е/А (г=-0.66, р<0.01) i El/Al (r=-0.62f р<0.05), а також прямий зв'язок з IVRT (г=0.61, р<0.05). Окр1м того, було виявлено слабий прямий зв'язок вшу з dE i DecT.

Частота серцевих скорочень зворотньо корелювала з такими показниками: АссТ, dE, DecT та dA.

3 фракщею викиду слабо корелював лише показник IVRT.

У rpyni хворих на IM з низькою фракщею викиду (ФВ<40%) залежшсть показнигав rpancMi трального потоку в ад вжу та частоти зерцевих скорочень була менш вираженою, шж у кoнтpoльнiй "pyni. Зокрема, bík зворотньо корелював з такими показниками: Е (r=-0.4, р<0.05), El (r=-0.41, р<0.01) i DecT (r=-0.37, р<0.05), i також був прямо пов'язаний з АссТ (г=0.37, р<0.05). Частота ¡ерцевих скорочень корелювала лише з АссТ i не була пов'язана з ншими показниками. Стушнь морально! регурптацц корелював

з E (r=0.31, р<0.05) i El (r=0.53, p<0.01).

Найб1льш вираженим був зв'язок трансмггрального потоку з фракщею викиду. Сшввадношення E/A i El/Al зворотньс залежали в1д ФВ (для E/A г=-0.54, р<0.01, а для El/Al -г=-0.37, р<0.05). При цьому найб1льш достов1рною виявилаа пряма залежнють м1ж фракщею викиду i пжом А (г=0.64, р<0.01) а також Al (г=0.64, р<0.01). Менш вираженим був зв'язок з Е.: (г=0.44, р<0.05). Спостер1гався також достов1рний зв'язок з АссТ У rpyni хворих з вадносно збереженою фракщею викиду bík ступшь морально! недостатносп достов1рно не вплинули не жоде] з показниюв трансштрального потоку. Частота серцевих скорочеш була слабо пов'язана лише з dA, а фракщя викиду - з dT.

У загальнш rpyni хворих на гострий IM було виявлен< слабий зворотнш корелящйний зв'язок фракци викиду i стввадношенням E/A (г=-0.31, р<0.05), а також прямий зв'язо] - з амплиудою пшу A (r=0.29, р<0.05) i DecT (r=0.3, р<0.05) Bík, ЧСС i ctynihb морально! регургатаци практично не впливал] на показники трансмирального потоку.

При анал1з1 чутливосп i специф1чност1 показнига трансм1трального потоку для д1агностики систол1чно! дисфункщ мюкарда виявилось, що найб1льшу чутлшасть мають DecT (78.2%] стввадношення E/A (75.3%) та IVRT (75.6%), а специф1чшсть ■ E/A (92.3%), El/Al (90.7%) та niK Е (70.4%).

Таким чином, анал1з показншив трансм1трального поток; в ранньому перюдо гострого IM допомагае ощнити систол1чн функщю ЛШ, а також присуттсть морально! регурптацп. Пр: зниженш фракцп викиду, а також при виникненш морально недостатносп зростае ампл1туда niKy Е, знижуеться амплггуд niKy А, зб1льшуеться сшввщношення E/Ai El/Al, вкорочуютьс,

БесТ та ГУИТ.

Шелл першого ехокардюграф1чного обстеження (на 3-й день захворювання) методом рандом1зацп хворих з ФВ < 40% було поделено на дв1 групп, як1 не в1др1знялись м1ж собою за вшом, частотою серцевих скорочень, класом Шллша та основними ехокардоограф1чними показниками систолгшо! 1 доастсипчно! функцп серця.

Динамша показник1в транемггрального потоку при гострш проб! з каптоприлом та ц значения у д1агностищ дисфункцп мюкарда.

Хвор11 обстежеш з контрольно! групи задовьтыга переносили гострий каптоприловий тест. У жодному випадку не спостер1галось надм1рного зниження артер1альпого тиску, втрати св1домост1, виникнення стенокардп, поенлення серцёбиття.

Проведения гостро! каптоприлово! проби у хворих на гострий 1М на 3-й день захворювання супроводилось законом1рними змшами показник1в гемодинамши, яга насамперед визначались розм1рами 1М та вихздною систол1чною функцдею ЛШ.

В ус1х трупах спостер1галось достов1рне зниження систол1чного, д1астол1чного 1 середнього АТ. Частота серцевих скорочень достов1рно зменшилась лише в контрольнш груш. У вс1х хворих на 1М зауважили зростання фракцп викиду: в груш хворих з вихадною низькою фракщею викиду - з 28.3±1.0% до 37.9±0.9% (р<0.001), а у хворих з вадносно збереженою фракщею викиду - з 47.1±3.6% до 54.3±2.2% (р<0.01). Полшшення систол1чно1 функцп серця у хворих з низькою фракщею викиду забезпечувалось за рахунок достов1рного зниження кшцево-д1астол1чного об'ему 1 збшьшення ударного об'ему (див. рис.1); у хворих з ФВ>40% достов1рно зрю ударний об'ем, 1 спостер1галась

тенденщя до зменшення кшцево-доастктчного об'ему. В обстежених з контрольно! групп показники систол1чно! функци серця не зазнали достовгрних змш.

200/"

ФВ,%

У О, мл

К ДО, мл

1ДО ПРОБИ □ П1СЛЯ ПРОБИ

Рис Л Динамша показпишв систол1чпо"1 функци ЛШ при гострш проГЛ з каптоприлом у хворих з низькою ФВ

У пащенив з низькою фракщею викиду гостра каптоприлова проба супроводилась вираженими змшами показник1в трансмирального потоку. Зокрема, достов1рно зменшились шк Е (з 0.71±0.03м/с до 0.65±0.02м/с, р<0.01), стввадношення Е/А (з 1.78±(?1.2 до 1.35±0.2, р<0.05) 1 Е1/А1 (з 1.75±0.2 до 1.4±0.2, р<0.05), зросли А, А1, АссТ, <1Е, <1А. Звернуло на себе увагу особлино виражене збшьшення с!Е, БесТ, 1УИТ (р<0.001). У груш хворих з вщносно збереженою фракщею викиду достов1рно зр1с линю шк А (з 0.56±0.04м/с до 0.65±0.03м/с, р<0.01), проте

спостер1галась тенденщя до зниження Е/А (з 0.95±0.1 до 0.83±0.07), зростання DecT та IVRT.

В обстежених здорових oci6 достов1рно зменшився показник АссТ та 3pic dT. Ihiiií показники трансм1трального потоку не зазнали достов1рних змш.

Пор1вняння динамжи дослщжуваних показниыв пщ час гостро! каптоприлово1 проби засвщчило, що зростання фракци викиду i зменшення кшцево-д1астол1чного об'ему було найб1льш вщчутним у rpyni хворих з "великими шфарктами". Зниження амшитуди тку Е спостер1галось у rpyni хворих з низькою ФВ i здорових oci6, на вщмшу вщ групи хворих з ФВ>40%. В обидвох трупах хворих ампл1туда А зросла, TOfli як у контрольнш rpyni спостер^алось ii зниження. Стввщношення E/A i El/Al найвщчутшше зменшились у хворих з низькою ФВ. Показники DecT i IVRT найб1льше зросли також у rpyni хворих з "великими шфарктами".

При aнaлiзi чутливoctí i специф1чноег1 динашки показнигав тpaнcмiтpaльнoгo потоку при госгрш npo6i з каптоприлом для дгагностики cиcтoлiчнoi' дисфункцй' шокарда було виявлено, що найбальшу чутлшпсть мае динaмiкa стввщношення Е/А (83.2%), DecT (72.4%) та стввщношення El/Al (68.7%), а специф1чшсть - динамжа стввщношення Е/А (82.5%), стввщношення El/Al (83.6%) та юку Е (75.5%).

Отже, при гострш каптоприловш npo6i найвщчутншп 3míhh показнигав трансм1трального потоку слостершались у хворих з великими IM i низькою ФВ: зниження Е, El, стввщношення Е/ A i El/Al, подовження IVRT та DecT. Пд змши поеднувались Í3 покращанням систол1чно! функцп ЛШ: зменшенням кшцево-д1астол1чного об'ему i зростанням фракци викиду.

Динамша допплерехокард1ограф1чних показник1в транслптрального потоку 1 юпшчшш переби1 захворюванпя.

Обстеження, проведене протягом перебування хворих у юишщ 1 на 60-й день захворювання, засввдчило, що клш1чний переб1г захворювання значною м1рою залежав в1д вих1дних показншив систол1чно! функцп серця 1 впливу проведеного лшування.

При вихщнш фракцГ! викиду <40% функщональний стан був лшшим у хворих першо! групи (як1 приймали каптоприл). На 60-й день захворювання 4 хворих з ще! групи належали до 1-го, 12 - до 2-го, 4 - до 3-го, 1 - до 4-го (в середньому - 2.1±0.16) функционального класу за класифшащею NYHA. Натомшть, в другш груш нередко спостер1галось посилення явищ ХНК; на 60-й день захворювання 2 хворих належало до 1-го, 10 - до 2-го, 5 -до 3-го, 3 - до, 4-го функционального класу (в середньому -2.45±0.19).

Було проведене також пор1вняння функцдонального стану хворих друго! 1 третьо! груп (яга не отримували каптоприл) на 60-й день захворювання. У хворих з вихщною фракцдею викиду понад 40% функщональний клас виявився достов!рно кращим, нш у груш хворих з низькою фракщею викиду: 10 хворих належали до 1-го, 7 - до 2-го, 3 - до 3-го функщональних клас1в КУНА (в середньому 1.65±0.16). При проведенш проби з дозованим ф1зичним навантаженням у хворих третьо! групи в б1льшост1 випадшв причиною припинення навантаження був приступ загрудинного болю, тод1 як у першш 1 другш трупах - виражена задишка.

Лшування каптоприлом у хворих першо! групи супроводилось достов1рними змшами показнишв гемодинамжи, систтично! функщ! серця 1 графши трансмггрального потоку. Через

60 дшв шсля початку захворювання у цих хворих спостер1галось зростання фракцн викиду, ударного об'ему, зменшення шку Е i сшвв1дношення E/A, зб1лыиення dE i IVRT, тенденщя до зменшення кшцево-д!астол1чного об'ему i ЧСС, а також зростання тку А. "

У хворих з вихщною систол1чною дисфункщею ЛШ, яга не приймали каптоприл, були зареестроват лише достсдарт змши dE. 0кр1м того, спостер1галась тенденщя до зростання КДО. При цьому фракщя викиду дещо зб1льшилась, цр було зумовлено полпрним зростанням ударного об'ему.

Пор1вняння динамши ехокардюграф1чних показнигав у залежност! в1д проведеного лшування виявило в1дм1нност1 м1ж трупами хворих, яю приймали i не приймали каптоприл.

Зокрема, зростання фракцп викиду i зниження КДО було б1льш вадчутним у першш rpyni (в1дповадно р<0.01 i р<0.001), причому в другш rpyni спостерпалась навггь тенденщя до зростання КДО. Зниження шку Е, ствв1дношення E/A, зростання А, DecTi IVRT також були бьпып вираженими при лшуванш каптоприлом (див. рис.2).

Динамша ехокардюграф1чних показнигав систол1чно1 i д1астол1чно1 функцп серця у трупах хворих з низькою i збереженою ФВ, яга не отримували каптоприлу, ютотно не вццпзнялась. Лише зниясення шку Е i зростання КДО було бшьш вщчутним у rpyni з низькою фракщею викиду (р<0.05). DecT у nepuiiii rpyni знизився на 2.2%, а в другш 3pic на 6.7% (р<0.05).

Таким чином, ранне призначення каптоприлу хворим на гострий IM, яга мають низьку ФВ, приводить до покращання клишчного nepeöiry захворювання. Це супроводиться достов1рними змшами показнигав систол1чно1 та д1астол1чно! функцп ЛШ.

■ КАПТОПРИЛ ШТРАДИЦ1ЙНЕ Л1КУВАННЯ

Рис.2 Поршняпня динашки показнигав доастодачнох функцй* ссрд: на 60-й день захворювання мдж трупами хворих, що приймал] каптоприл 1 традищйне лжування

ВИСНОВКИ:

1. РеестранДя допплер1всько! криво! транскптрального поток; в ранньому перюд1 гострого шфаркту мюкарда дае змогу ощнит] не лише д1астол1чну, а й систол1чну функщю л1вого шлуночка даагностувати систол1чну дисфункццо мюкарда: для сшввщношенн. ампл!туд першого 1 другого шшв трансм1трального потоку -чутливютю 75.3% 1 специф1чшстю 92.3%, для сшвв1дношенн; штеграл1в раннього 1 тзнього потоков - в1дпов1дно 71.5% 190.7% для часу 1зоволюм1чного розслаблення - 75.6% 1 50.1% .

2. Фракц1я викиду л1вого шлуночка е важливою детермшантою графши трансмирального потоку у хворих на гострий шфаркт мюкарда. Урахування фракщ! викиду дозволяе значно зменшити вплив морально! недостатност1 на допплер1всьга показники д1астол1чного наповнення л1вого шлуночка.

3. Оцшка змш сшввщношення ампл1туд першого 1 другого шк1в трансм1трального потоку при гострш проб1 з каптоприлом у хворих на шфаркт мюкарда дозволяе з чутливютю 83.2% 1 специф1чшстю 82.5% д1агностувати систол1чну дисфункд1ю мюкарда. Чутливють 1 специф1чшсть змш часу сповшьнення раннього потоку становить 72.4% Д 80.1%, часу 1зоволюм1чного розслаблення - 56.3% 1 78.4%.

4. Гостра проба з каптоприлом у хворих на гострий шфаркт мюкарда з низькою фракщею викиду на третш день захворювання 1 подальше довготривале лжування каптоприлом призводять до зниження стввщношення амплггуд першого 1 другого шшв трансмггрального потоку внасладок полшшення систол1чно! функци л1вого шлуночка.

5. Зниження ствв1дношення амплиуд першого 1 другого пж1в трансм1трального потоку, подовження часу сповшьнення раннього потоку, часу 1зоволюм1чного розслаблення 1 зростання фракци викиду при гострш каптоприловш проб11 довготривалому лжуванш е бцьш вираженими у хворих на шфаркт мюкарда з низькою вихщною фракщею викиду, шж у хворих з вщносно збереженою фракщею викиду.

ПРАКТИЧН1РЕКОМЕНДАЦИЙ

1. Проведения гостро! каптоприлово! проби на третш день гострого шфаркту мюкарда е доцдльним для прогнозування

клш1чного переб1гу шфаркту мюкарда 1 визначення тактики лшування, зокрема, дощльноста раннього призначення каптоприлу.

2. Адекватна штерпретащя допплер1вських показник1в трансм1трального потоку у хворих на гострий шфаркт мюкарда, зокрема, з моральною недостатнютю, вимагае обов'язкового врахування фракци викиду.

3. Фракцдя викиду л1вого шлуночка, визначена запропонованим методом, е простим, зручним у клш1чнш практищ 1 достов1рним показником для динам1чно1 ощнки систсипчно! функци л1вого шлуночка у хворих 1з сегментарними порушеннями скоротливост1 мюкарда або моральною регургатащею.

ПЕРЕЛ1К ПРАЦЬ, ОПУБЛ1КОВАНИХ ПО ТЕМ1 ДИСЕРТАЦН

1.1вашв Ю.А., Павлюк В.1., Чубучний В.М. Ультразвукове обстеження при 1шем1чнш хвороб1 сердя. - Льв1в, 1995.- 57 с.

2. Сучасна д1агностика та лшування гострого шфаркту мюкарда/Л.М.Антоненко, О.Й.Жаршов, Ю.АЛвашв, В.I.Павлюк, В.М.Чубучний, ВЛ.Ютанов. - Видання друге. - Льв1в, 1995. -104 е.).

3. Сучасна д1агностика порушень д1астол1чно1- функцп мюкарда: Методичт рекомендацп / Бобров В.О., Стаднюк Л.А., Павлюк В.1., та 1Н. - Кшв, 1995. - 14 с.

4. Антоненко Л.М., Павлюк В.I., Жарпшв О.Й., Колупаев В.О. Ангшозний синдром та ехокардюграф1чш ознаки 1шемп мюкарда у хворого з трансплантованим серцем // УкраЗнський кардюлопчний журнал. - 1994. - N4. - С.65.

5. Жаршов О.Й., Павлюк В Л., Коршлова Н.П., Ютанов В.1., Карпенко Л.М. Фази д1астоли 1 можливост1 !х ощнки

•допплер1вським методом // Експериментальна та клш1чна ф1зюлопя. Зб1рник наукових праць. - Льв1в, 1995. С. 39-41.

6. Павлюк B.I., Жаршов О.Й., 1вашв Ю.А., Чубучний В.М. Каптоприлова проба у виявлент "псевдонормально!" криво! д1астол1чного потоку // III наукова конференщя Асощащ! серцево-судинпих xipypriB Украши: Тези доп. - Ки!в, 1995. С. 105.

7. Павлюк В.I., 1вашвЮ.А., Жаршов О.Й., Чубучний В.М. Ехокардюграф1чна оцшка фракцд викиду л1вого шлуночка у хворих з сегментарними порушеннями скоротливост1 м1окарда // Украшський кардюлопчний журнал. - 1995. - Додаток. — С. 27— 28.

8. Павлюк B.I., 1вашв Ю.А., Жаршов О.Й., Чубучний В.М. Ехокардаограф1чна оцшка змш систолгшо! функид! серця шд час каптоприловоГ проби // Актуальш питания практично! медицини. Випуск I. - Льв1в, 1995. - С. 23-24. ;

9. Чубучний В.М., Жаршов О.Й., Павлюк B.I., 1вашв Ю.А. Залежнють добово! вар1абельност1 ритму серця у хворих на гострий шфаркт мюкарда в1д систол1чно! функид! л1вого шлуночка // Украшський кардюлопчний журнал. - 1995. - Додаток. - С. 14.

10. Zharinov O.J., Pavliuk V.l., Chubuchny V.M., Ivaniv Y.A. Echocardiographic indexes of left ventricular systolic and diastolic function in acute myocardial infarction: influence of Captopril // 23rd Congress of ISIM. Congress Programme and Book of Abstracts.

- Manila, 1996. - P.142.

11. Zharinov O.J., Yutanov V.l., Vyhovsky V.P., Pavliuk V.l., Chubuchny V.M. Clinical and hemodynamic predictors of atenolol antiarrhythmic effect in the patients with ventricular arhhythmias / / 23rd Congress of ISIM. Congress Programme and Book of Abstracts.

- Manila, 1996. - P.151.

Павлюк В.И. "Динамика допплерэхокардиографически: показателей трансмитрального потока и обоснование терапш каптоприлом у больных на острый инфаркт миокарда".

Диссертация на соискание ученой степени кандидат: медицинских наук по специальности 14.01.11 - Кардиология Украинский научно-исследовательский институт кардиологии им акад. М.Д. Стражеско, Киев, 1996.

Проведено комплексное эхокардиографическое исследование систолической и диастолической функции левого желудочка у 6; больных острым инфарктом миокарда, а также у 15 лиц бе органического поражения сердца. Всем больным на третий ден: острого ИМ проводился острый каптоприловый тест. В динамик обследование проводилось на 60-й день от начала заболевания. I зависимости от фракции выброса ЛЖ и проводимого лсченш больные были разделены на три группы. Первая группа (2! больных) имела ФВ<40% и принимала лечение каптоприлом < третьего дня заболевания в дополнение к традиционному, втора; группа (21 больной) имела ФВ<40% и принимала толью традиционное лечение, третья группа (20 больных) имела ФВ>400/! и принимала традиционное лечение. Установлено взаимосвяз: систолической и диастолической функции, зависимост; диастолической функции от размера ИМ и проводимого лечения Предложены простой и достоверный метод оценки систолическо1 функции ЛЖ при наличии сегментарных нарушений сократимост] миокарда, а также новые критерии назначения каптоприла : раннем периоде острого ИМ.

PAVLIUK V.I. The dynamic of dopplerechocardiographic parameters of mitral flow and ground for captopril therapy in patients with acute myocardial infarction.

Dissertation for academic degree of bachelor of medical sciences in speciality cardiology 14.01.11 - N.D.Strazhesko Ukrainian Cardiology Research Institute. Kyiv, 1996.

Complex echocardiographic investigation of left ventricular systolic and diastolic function was performed in 63 patients with acute myocardial infarction and in 15 persons without organic heart disease. Acute captopril test was performed in all patients on the third day of acute myocardial infarction and in control group. The investigation was repeated on the 60-th day after the beginning of acute event. According to the left ventricular ejection fraction and the type of treatment the patients were divided into three groups. The first group (22 patients) had EF <40% and obtained captopril treatment from the third day of acute myocardial infarction along with traditional, second group (21 patients) had EF <40% and obtained only traditional treatment, and the third group (20 patients) had EF>40% and obtained traditional treatment. We have found connection between LV systolic and diastolic function, dependence of diastolic function from the size of myocardial infarction and type of treatment. We have proposed simple and reliable method for assessment of LV systolic function, when there are concomitant disturbances of regional ventricular function, as well as new criterion for prescribing of captopril in acute period of myocardial infarction.

Ключов1 слова: гострий шфаркт мюкарда, ехокардшграф!я, допплерехокардюграф1я, систол1чна дисфункщя, fliacTC«i4Ha дисфункщя.