Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Динамическое ультразвуковое исследование и видеоэндохирургические технологии в выборе хирургической тактики при деструктивном панкреатите

На правах рукописи

084599714

Минеев Дмитрий Александрович

ДИНАМИЧЕСКОЕ УЛЬТРАЗВУКОВОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ И ВИДЕОЭНДОХИРУРГИЧЕСКИЕ ТЕХНОЛОГИИ В ВЫБОРЕ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ТАКТИКИ ПРИ ДЕСТРУКТИВНОМ ПАНКРЕАТИТЕ

14.00.27-Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 ДПР ?П10

Пермь 2010

004599714

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Научный руководитель: Доктор медицинских наук, профессор Сандаков Павел Яковлевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Субботин Вячеслав Михайлович доктор медицинских наук, профессор: Прудков Михаил Иосифович

Ведущая организация: Институт хирургии им. А. В. Вишневского (г. Москва)

Защита диссертации состоится «...»..........2010 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Росздрава по адресу: ул. Петропавловская 18.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» Росздрава по адресу:

Автореферат разослан «...»................2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

В структуре всех острых заболеваний органов брюшной полости острый панкреатит (ОП) составляет 10-13% [Гостищев В.К.,2003, Пугаев А.В.,2007]. Частота встречаемости деструктивного панкреатита, который сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, составляет до 20-30%, [Buchler М.,2001, Савельев B.C.,2001, Бурневич С.3.,2003]. При инфицированных формах панкреонекрозов летальность варьирует от 30% до 70% [De Waele JJ,,2004, Данилов М.В.,2005] и в случаях инфицирования ферментативного целлюлита достигает 100% [Затевахин И.И. и соавт., 2007].

Развитие фатальных осложнений связывают с поздней верификацией диагноза из за полиморфизма клинической картины, отсутствия патогномонич-ных лабораторных критериев, недостаточно широкого применения доказательных методик прогнозирования заболевания [Banks Р.А., 2006].

Для оценки степени тяжести и прогноза течения ОП используют различные компьютерно-томографические и ультразвуковые критерии, основанные на бальной оценке деструктивных изменений в ПЖ и окружающих тканях. Однако многие из них отличаются большой громоздкостью и не всегда удобны для применения в клинической практике [Frossard J.L. et al., 2008, Федо-рук А.М.,2005].

Одной из главных причин высокой летальности является поздняя диагностика разнообразных осложнений ОП, прежде всего инфекционных [Гостищев В.К.,2003]. Это связывают с тем, что признаки инфицированных и не-инфицированных форм панкреонекроза часто бывают схожими [Rau В.,2005]. При этом, группа больных инфицированным панкреонекрозом крайне неоднородна и может быть представлена панкреатогенными инфильтратами, абсцессами и флегмонами [Прудков М.И.,2005].

На сегодняшний день недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики клинических форм ОП, не определены возможности клинико-лабораторной диагностики и специальных методов исследования

инфекционно-гнойных поражений поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки у больных тяжелым панкреатитом.

Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и хирургического лечения деструктивных форм ОП, формирование новых подходов в прогнозировании течения заболевания у данной группы больных. [Нестеренко Ю.А.,2005, Затевахин И.И ,2007].

Цель исследования: повысить эффективность лечения больных с деструктивными формами панкреатита путём совершенствования диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики.

Основные задачи исследования

1. Оценить возможности различных способов ультразвукового исследования, сравнить его информативность с другими методами лучевой диагностики и усовершенствовать алгоритм сонографического обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных острым панкреатитом.

2. Разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита на основании ультразвуковой шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, показателей эндо-токсикоза и модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA.

3. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения острого панкреатита, используя собственные индексы оценки тяжести воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

4. Изучить ближайшие результаты миниинвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных острым панкреатитом и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Определить клинико-лабораторные и ультразвуковые критерии прогнозирования результатов оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования повышает информативность диагностики острого панкреатита.

2. Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA, динамика показателей эндотоксикоза и шкала эхографических признаков достоверно отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом, позволяют выбрать оптимальный срок и способ оперативного вмешательства, дают возможность прогнозирования ранних осложнений и оценить эффективность лечения в послеоперационном периоде.

3. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите показаны при выявлении признаков воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и выпота в брюшНой полости по клиническим, лабораторным и инструментальным методам исследования. Эффективность вмешательства зависит от формы панкреатита, степени деструкции поджелудочной железы и уровня органной недостаточности.

Научная новизна работы

Разработан алгоритм ультразвукового исследования для диагностики острого панкреатита.

Изучена информативность различных методов ультразвуковой диагностики воспаления поджелудочной железы, на основании которых разработана интегральная шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.

Показана возможность использования эндосонографии и соноэластогра-фии в диагностике острого панкреатита.

Установлено, что шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите и модифицированная шкала органной недостаточности SOFA высоко информативны в определении тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом и могут быть использованы для оценки динамики патологического процесса.

Определены Прогностические факторы риска неблагоприятного йсхода острого панкреатина.

Усовершенствована техника одномоментных и этапных миниинвазивных операций при панкреонекрозе и его осложнениях.

Показана возможность использования монооксида азота в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Практическая значимость работы

Для диагностики острого панкреатита, определения тактики лечения и периоперационной оценки динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе предлагается неинвазивный метод усовершенствованного трёхэтапного ультразвукового исследования. Его преимущества заключаются в более высокой разрешающей способности эндосонографии, комплексной оценке региональной и органной гемодинамики, использовании соноэласто-графии и бальной шкалы оценки характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.

Показано, что использование модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA позволяет реально оценить состояние больных и определить показания к оперативному вмешательству и повторным миниинва-зивным операциям.

Обоснована целесообразность методики этапного миниинвазивного лечения острого панкреатита и его осложнений, которая позволяет эффективно справиться с воспалительно-деструктивным процессом в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Использование в послеоперационном периоде высокоинформативного метода бальной оценки эхографической шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса увеличивает точность диагностики ранних послеоперационных осложнений, служит показателем динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследований внедрены в практику в отделениях хирургии, реанимации и интенсивной терапии и ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ № 4, МУЗ МСЧ № 9, медицинской корпорации «Медлайф», МУЗ ЦГБ г. Гремячинска и г. Кунгура. Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе на кафедре общей хирургии лечебного факультета, госпитальной хирургии ГОУ «ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера» Росздрава при обучении студентов II,III,V, VI курсов, интернов, ординаторов.

Апробация работы

Основные положения работы доложены в материалах Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); заседаниях ассоциации хирургов (Пермь, 2006, 2007); Научно-практической конференции «Эндоскопические технологии -роль и место в неотложной хирургии», (Тюмень, 2007); XIV, XV XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (2007, 2008, 2009); Пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ СР РФ и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции посвящён-ная 70 летнему юбилею кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» посвященной 60-летию со дня рождения Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); 1П международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» (Москва, 2008); XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической гепатологии» (Пермь, 2008); I, П и III Всероссийских научно-практических конференциях «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (2006, 2007, 2008); X XI, XII Всероссийских съездах эндоскопических хирургов (2007, 2008,2009).

Публикации

По материалам диссертационной работы опубликовано 21 научная работа, получены удостоверения на 1 рационализаторское предложение и 3 интеллектуальных продукта.

Личное участие автора в получении результатов, изложенных в диссертации

Автор лично осуществлял курацию 63 больных до и после операции, выполнял ультразвуковые и эндосонографические исследования. Самостоятельно провел статистическую обработку и математический анализ всех полученных данных. Принимал непосредственное участие в операциях в роли хирурга и ассистента.

Объем н структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, 6 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций й списка литературы, включающего 177 источников, из них 100 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 5 рисунками и 75 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на кафедре общей хирургии лечебного факультета ГОУ ВПО «ПГМА Росздрава» им. ак. Вагнера на базе отделений экстренной хирургии МУЗ ГКБ № 4 и МУЗ ГКБ № 6 в период 1991-2009 г. Обследовано 1001 больных в возрасте от 18 до 83 лет. Согласно классификации острого панкреатита принятой в Атланте в 1992 году и модифицированной В.И. Филиным - А. Д. Толстым при поступлении пациенты разделены на 4 группы:

1 группа-432 (43,1%) больных с отёчным ОП лёгкой степени;

2 группа - 245 (24,5%) больных с отёчным ОП средней степени тяжести;

3 группа - 296 (29,6%) больных со стерильным панкреонекрозом;

4 группа — 28 (2,8%) больных с инфицированным панкреонекрозом.

Лабораторные исследования включали общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови: креатинин, активность а-амилазы, транса-миназ, билирубин и его фракции, общий белок, мочевина, глюкоза крови. Использовали стандартные тесты коагулограммы. Учитывали значения лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ), интоксикационный индекс (ИС) и коэффициент соотношения лимфоциты/гранулоциты.

Отделяемое из оментобурсостомы и гнойных полостей во время операции и на 2-25-е сутки после неё у 41 пациента исследовали на наличие аэробной и анаэробной флоры

Ультразвуковые исследования (УЗИ) органов брюшной полости, забрю-шинного пространства и плевральных полостей выполняли с помощью аппаратов ACUSON ASPEN, ШТАСШ EUB - 525 оснащённых конвексными поличастотными датчиками с диапазоном частот от 2,5 МГц до 5 МГц.

Первым этапом проводилось УЗИ в B-режиме, 2-м - определялись параметры кровотока в чревном стволе, верхней брыжеечной артерии, воротной и селезеночной венах с привлечением допплеровских методик, 3-м - лоцирова-да-«едаседудечную-жеяезу-(ПЖ)-на аппарате HITACHI EUB -.8500 с модулем соноэластографии, эхоэндоскопию проводили на эндоскопической видеосистеме UC 160 Р с ультразвуковым блоком EU С-60 и датчиком секторного сканирования с частотой 7,5 МГц. Миниинвазивные манипуляции под контролем ультразвуковой навигации и интраоперационные обследования выполнялись на сканнере «Leopard» с помощью пункционного конвексного датчика с частотой 5 МГц и интраоперационного линейного датчика с частотой 7,5 МГц по стандартным методикам.

Компьютерную томографию (KT) проводили на аппарате «CT Sytec Plus» с оценкой степени поражения ПЖ по шкале Balthazar - Ranson (1992).

Эндоскопическое обследование проводили при помощи фиброскопа OLYMPUS GIF Q40, рентгеноскопию верхних отделов желудочно-кишечного тракта - на рентгеновском аппарате PHILIPS DIAGNOST- 76. Эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию выполняли с помощью эндоскопа OLYMPUS JF - 1Т20.

Оперировано ¿82 больных острым отёчным панкреатитом средней тяжести, стерильным или инфицированным панкреонекрозом (табл. 1).

Таблица 1

Виды оперативных вмешательств у больных острым панкреатитом

Виды операций Число больных Виды операций Чис^о больных

абс. % абс. %

ЛС 279 47,96 ЛТ, МПЖ 2 0,34

ЛС, ХСт 18 3,09 ЛТ, МПЖ, БС 6 1,03

ЛС, БС 159 27,32 ЛТ, БС 3 0,51

ЛС, БС, МЛТ 34 5,84 ЭПСТ 8 1,37

ЛТ 44 7,56 ЛТ» МПЖ, МЛТ 1 0,17

ЛТ, ХСт 2 0,34 ЛТ, ХЭ, ХС, БС 6 1,03

ЛТ, ХЭ, ХС 6 1,03 ЛТ, ХЭ, ХС, МЛТ 5 0,86

ЛТ, БС, МЛТ 5 0,86 ЭПСТ, НБД 4 0,69

ВСЕГО 582

Примечание. ЛТ - лапаротомия, JIC - лапароскопическое дренирование брюшной полости, ХС - холедохостомия, ХСт - холецистостомия, БС - бурсостомия, МЛТ - мшш-люмботомия, ЭПСТ - эндоскопическая папиллосфинктеротомия, МПЖ - мобилизация ПЖ, ХЭ -холецистэктомия, НБД- назобшшарное дренирование.

Для лечения ОП и его осложнений применялась диагностическая лапароскопия, релапароскопия, минилюмбостомия, минилапаротомия и лапаро-скопически ассистированная бурсостомия из мини-доступа.

В комплексном лечении гнойно-септических осложнений деструктивного панкреатита использовали воздушно-плазменный стимулятор СКСВП/ N0 -01 «Плазон», генерирующий газовый поток монооксида a30ta.

Накопление, обработку, анализ информации проводили с использованием стандартных пакетов прикладных компьютерных программ методом статистического анализа (Statistica v. 6.0 for Windows StatSoft, Inc. - 2001, Excel -2003).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления ОП лёгкой степени у 83,8% больных характеризовались приступообразными болями в эпигастральной области с иррадиацией в правое подреберье. У каждого 10 пациента боли носили опоясывающий характер. У 55,3% больных имелась желудочно-кишечная диспепсия. Половина пациентов связывала развитие заболевания с приёмом алкоголя

(31,2%) или погрешностями в диете (28,2%). Билиарнозависимый панкреатит установлен у 10,9% пациентов.

Пальпация живота вызывала болевые ощущения в эпигастральной области и у трети пациентов сочеталась с болезненностью в правом подреберье. Перитонеальные симптомы выявлены у 2,8% больных и исчезали в течение 24 часов после интенсивной консервативной терапии.

Отёчный панкреатит лёгкой степени сопровождался лейкоцитозом (10,6±0,3 109/л), увеличением палочкоядерных нейтрофилов (6,5±2,1), ЛИИ (3,9±0,7), ИС (0,08±0,02), коэффициента «гранулоциты/лимфоциты» (б,2±0,8). У 89,6% больных наблюдалось повышение а-амилазы крови и у 75,4% - диастазы мочи. Синдром цитолиза установлен у 66% пациентов и сопровождался умеренной гипопротеинемией. Отмечалось повышение уровня фибриногена (4,28±0,25 г/л; р<0,05), удлинение протромбинового и тромби-нового времени (19,4±0,6 и 17,0±0,6 сек. соответственно; р<0,05).

Индекс органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600055 от 13.11.2006) идланил баляев.

При УЗИ у 80% больных отмечалось увеличение ПЖ. Она была неоднородной эхогенной плотности с чёткими контурами. Отёк парапанкреатиче-ской клетчатки наблюдался у каждого 10 больного, реже выявлялись острые скопления жидкости в сальниковой сумке (3,7%) и брюшной полости (2,1%).

Уровень спланхнического кровообращения не отличался от такового у здоровых лиц. При цветном допплеровском картировании у всех пациентов отмечалась гиперваскуляризация паренхимы ПЖ. По данным энергетического и тканевого допплера ПЖ была полнокровная с равномерным распространением кровотока. Увеличение ПЖ при КТ установлено в 69,4% случаев. По шкале Balthazar - Ranson изменения железы соответствовали категории В.

Консервативная терапия сопровождалась нормализацией общеклинических и биохимических показателей крови у 88,6% больных к 7 суткам лечения, а индекс органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA снизился до 2,1±0,4 баллов.

ОП средней степени тяжести проявлялся выраженными болями к эпи-гастральной области, которые у 22,9% пациентов распространялись в правое подреберье или были опоясывающими (15,9%). 58,4% больных заболевание связывали с приемом алкоголя и 32,2% - с желчнокаменной болезнью (ЖКБ).

Во всех случаях пальпация живота вызывала болевые ощущения в эпи-гастральной области и у каждого 4 (24,9%) больного сочеталась с болезненностью в правом подреберье. У 40,4% пациентов определялись перитонеаль-ные симптомы.

Уровень палочкоядерных нейтрофилов (9,1±2,7), ЛИИ (9,3±1,4), ИС (0,13±0,02), коэффициент соотношения «гранулоциты/лимфоциты» (8,2±1,9) были выше значений больных ОП лёгкой степени (р<0,05).

Уровень диастазы мочи был на 28% выше, чем у больных ОП лёгкой степени. Гипергликемия установлена у 35,4% пациентов, синдром цитолиза -у 83,2%. Синдром гепатоцеллюлярной недостаточности сочетался с УЗИ признаками гепатомегалии у 85% больных. Печёночная паренхима была повышенной эхогенной плотности у 69,1% пациентов, что выше частоты выявления этого признака при лёгком течении ОП (22,7%; р<0,05). Индекс органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA был в 2,3 раза выше (9,11±0,44 балла; р<0,05), чем у лиц с ОП лёгкой степени и коррелировал с баллами шкал Balthazar - Ranson (Rs=0,35; р=0,046) и эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,53; р=0,0016). Повышение балла по модифицированной шкале SOFA более 4 считали критерием диагностики ОП средней тяжести (чувствительность - 90%, специфичность - 73%).

Увеличение размеров ПЖ при УЗИ установлено у 90% больных. Распространение деструктивного процесса на парапанкреатическую клетчатку наблюдалось в 56,3% случаях, что превышало частоту выявления этого осложнения при лёгком течении ОП в 5 раз. Во всех случаях ОП средней тяжести наблюдались острые скопления жидкости в сальниковой сумке и брюшной полости. Индекс эхографических признаков характера и распространённости

воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200700034 от 19.04.2007) был выше, чем у больных ОП лёгкой степени (12,2±2,2 и 4,3±1,1 балла соответственно; р<0,05) и имел связь с количеством баллов по шкале Balthazar - Ranson (Rs=0,63; р<0,0001). Индекс резистентности и максимальная скорость кровотока в чревном стволе (0,81±0,05; 174,б±32,9 см/сек) и верхней брыжеечной артерии (0,89±0,09; 183,3±29,5см/сек) были выше чем у лиц с ОП лёгкой степени (0,72±0,4; 134,6±19,9 см/сек и 0,87±0,4; 143,3±29,5 см\сек соответственно; р<0,05).

При КТ обследовании у всех больных наблюдались неоднородные жидкостные включения в парапанкреатической и забрюшинной клетчатке, которые сочетались с острыми скоплениями жидкости в малом сальнике (91,2%) и брюшной полости (79,4%). Изменения ПЖ по шкале Balthazar - Ranson у 82,4% больных соответствовали категории Сиу 17,6% - категории D.

Комплексное обследование больных ОП лёгкой и средней степени тяжести позволило выделить 3 группы признаков деструкции ПЖ:

1-группа признаков включала: боли в верхних отделах живота, диспепсический синдром, мышечный дефанс, симптомы раздражения брюшины, отсутствие эффекта от проводимой консервативной терапии.

2-группа признаков включала: увеличение лейкоцитов в крови более 10х109/л, палочкоядерных нейтрофилов более 15, уровня ЛИИ более 9, активности а-амилазы крови более 200 Е/л и диастазы мочи более 2000 Е/л.

3-группа признаков включала: прямые эхографические признаки деструкции поджелудочной железы, наличие свободной жидкости в сальниковой сумке и/или свободной брюшной полости, увеличением суммы баллов по шкале оценки эхографических признаков характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса более 10 баллов.

Совокупность трех групп объективных признаков при ОП средней тяжести наблюдали в 51,8% случаев и в 42,2% - сочетание двух групп. При лёгком течении ОП у 2,7% больных определяли только первую группу признаков, которые исчезали в течение 24 часов интенсивной терапии.

Налкчие двух и более признаков служили показанием для проведения экстренной лапароскопии. При лапароскопии в брюшной полости определялся серозный выпот, объемом 125±34 мл с уровнем активности а-амилазы 1079,3±134,4 г/ч-л. Лапароскопия завершалась дренированием брюшнрй полости и катетеризацией круглой связки печени для введения лекарственных препаратов. У 1,8% пациентов с желчной гипертензией дополнительно накладывалась подвесная холецистостома. У 27 больных от этапной холеци-стэктомии из-за высокого операционно-анеСтезиологического риска воздержались. У 18 (8,2%) пациентов на 3 сутки после лапароскопии отмечено нарастание маркёров эндотоксикоза, увеличением а-амилазы крови, появление геморрагического выпота по дренажам из брюшной полости с повышением содержания в нём уровня а-амилазы. Неблагоприятное течение послеоперационного периода характеризовалось появлением УЗИ-признаков деструкции паренхимы ПЖ, исчезновением передаточной пульсации аорты и увеличением индекса эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 14 баллов (16,8±4,7 балла; р<0,05), что служило показанием к релапароскопии и наложению оментобурсостомы из мини-доступа в левом подреберье. Для декомпрессии билиарного тракта 4 (1,8%) больных ЖКБ, осложнённой гнойным холанги-том через 3-5 суток после релапароскопии выполнена эндоскопическая па-пиллосфинктеротомия. Во время и после эндоскопической папиллосфинкте-ротомии холедох промывался растворами антисептиков с дополнительной санацией билиарного дерева охлаждённым потоком монооксида азота (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200500088 от 17.05.2005).

При сравнении исходов миниинвазивных вмешательств у больных ОП средней степени тяжести с результатами лечения 25 пациентов, которые были оперированы традиционным способом (верхне-срединная лапаротомия) было установлено, что показатели ЛИИ (4,53±2,23) и ИС (0,12±0,02) плавно снижались, но к исходу 5 суток были выше, чем у лиц после лапароскопического дренирования брюшной полости в 1,3 раза, а уровень диастазы мочи - в

1,5 раза (355,25±92,17 Е/л,; р<0,05). Индекс модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA к 3 суткам лечения снизился до 5,3±1,5 баллов и был выше такового у больных после миниинвазивных вмешательств (4,1±0,8 балла; р<0,05).

Баллы по шкале оценки эхографическихлризнаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса к 5 суткам уменьшились (9,3±1,3) и были выше таковых у лиц основной группы (8,1±1,6; р>0,05).

Развитие панкреонекроза в послеоперационном периоде отмечено у 4 (16%) больных и достоверно превосходило частоту его выявления у лиц после миниинвазивного лечения (8,2%).

Таблица 2

Послеоперационные осложнения в зависимости от метода лечения

Виды осложнений Миниинвазивное лечение (и=220) Традиционное лечение (п=25)

Абс. % Абс. %

Гипостатическая пневмония 30 13,6 12 48

Экссудативный плеврит 10 4,5 7 28

Эндо бронхит 5 -■2,3 3 12

Острый инфаркт миокарда 4 1,8 1 4

ДВС-синдром 2 0,9 2 8

Тромбоэмболия лёгочной артерии 1 0,5 1 4

Острое расстройство мозгового кровообращения 2 0,9 1 4

Синдром полиорганной недостаточности 4 1,8 8 32

Сепсис 2 0,9 3 12

Кровотечения из стрессовых язв 1 0,5 1 4

Нагноение послеоперационных ран 19 8,6 11 44

Абсцессы брюшной полости - - - 2 8

Острая спаечная тонкокишечная непроходимость - - 1 4

Послеоперационные осложнения у больных ОП средней тяжести после миниинвазивных вмешательств встречались реже (63/220; 28,6%), чем у пациентов группы сравнения (12/25; 48,0%) (табл. 2).

Таким образом, традиционное лечение ОП средней тяжести в отличие от миниинвазивных методов коррекции заболевания сопровождается достоверным увеличением частоты развития панкреонекроза в послеоперационным периоде и более высоким уровнем послеоперационных осложнений. При этом количество летальных исходов после лапаротомии (2/25; 8%) превышало таковое после миниинвазивных вмешательств (3/220; 1,3%; р<0,05).

Клинические признаки стерильного панкреонекроза характеризовались выраженными болями в эпигастрии, причём у половины пациентов они распространялись по всему животу (56,4%). Перитонеальные симптомы были выявлены у 239 (80,7%) пациентов, что в 2 раза чаще, чем при ОП средней тяжести (40,5%; р<0,05). Основными причинами развития заболевания были злоупотребление алкоголем (58,8%) и холелитиаз (31,8%).

Уровень лейкоцитоза (12,89±3,12 х109/л) не отличался от такового у пациентов с ОП средней степени тяжести, а количество палочкоядерных ней-трофилов было в 2 раза выше (18,31±1,18; р<0,05). Стерильный панкреонек-роз сопровождался более высоким, чем у больных ОП средней тяжести, уровнем ЛИИ (15,1±2,4), ИС (0,35±0,08), а-амилазы крови (279,1+74,8 Е/л; р<0,05), диастазы мочи (1562,0±234,3 Е/л; р<0,05), гликемии (6,5±0,4 ммоль/л; р<0,05) и ACT (91,9±21,3 ME; р<0,05). Изменения белково-синтетической функции печени, пигментного обмена и функционального состояния почек не отличались от таковых у лиц со средне-тяжёлым течением ОП, что подтверждалось индексом органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA (9,7±1,9 балла; р>0,05), который имел тесную связь с индексами по шкалам Balthazar - Ranson (Rs=0,69; р<0,0001) и эхографиче-ских признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,77; р<0,0001).

Стерильный панкреонекроз при трансабдоминальном УЗИ характеризовался увеличением ПЖ и отсутствием дифференцировки контуров органа. В проекции зон некроза паренхимы железы в 67,6% случаев появлялись гипо-эхогенные участки. Как и в случаях ОП средней тяжести у половины боль-

16

ных наблюдался отёк пар^панкреатической клетчатки. У каждого 3 пациента (33,2%) лоцировались острые жидкостные образования в забрюшинном пространстве, которые иногда сочетались со скоплением жидкости в плевральных полостях. У 28,4% больных выявлены признаки полисерозита. У 71,3% пациентов исчезала передаточная пульсация брюшного отдела аорты. Стерильный панкреонекроз характеризовался увеличением индекса по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ГШ более 14 баллов (чувствительность -73%, специфичность - 87%). При эндосонографическом исследовании в 91,3% случаев отмечалось утолщение и инфильтрация задней стенки желудка.

Спланхническое кровообращение характеризовалось более высоким, чем у больных ОП средней тяжести, уровнем периферического сопротивления и пиковой скорости кровотока в чревном стволе (0,81±0,05; 212,4±3б,5см/сек; р<0,05) и верхней брыжеечной артерии (0,94±0,41; 218,3±34,4 см/сек; р<0,05). Во всех случаях наблюдалась деформация этих сосудов.

Соноэластографическая плотность ткани ПЖ по шкале «BIRADS» при стерильном панкреонекрозе соответствовала 4,2±0,4 балла.

Индекс по шкале Balthazar - Ranson при стерильном панкреонекрозе был в 3 раза выше (7,3±2,3 балла), чем при ОП средней тяжести (2,3±0,9 балла; р<0,05) и коррелировал с индексом эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs=0,81; р<0,0001).

Лечение стерильного панкреонекроза включало лапароскопию и дренирование брюшной полости, а при напряжённом оментобурсите - лапароско-пически ассистированную бурсооментостомию из мини-доступа в левом подреберье. При распространении деструктивного процесса по забрюшинной клетчатке выполняли её дренирование через минилюмботомические доступы справа и слева под лапароскопическим контролем. Традиционные вмешательства на ПЖ выполняли при невозможности проведения лапароскопии.

У 7,8% больйых после миниинвазивных вмешательств при УЗИ выявлены скопления жидкости в брюшной полости, которые были удалены пункциями под контролем ультразвуковой навигации (рац. предложение № 2241 от 15.02.2002).

У 64 (21,6%) больных после лапароскопических вмешательств отмечено развитие гнойно-септических осложнений. Маркёрами неблагоприятного течения послеоперационного периода служили: сохранение лейкоцитоза, высокого количества палочкоядерных нейтрофилов, увеличение ИС, отсутствие снижения баллов по модифицированной шкале органной недостаточности SOFA и активности а-амилазы в выпоте по дренажам из брюшной полости, зхографические признаки формирования парапанкреатического инфильтрата, уменьшение количества цветовых локусов в паренхиме ПЖ, отсутствие ин-трапаренхиматозного кровотока в зонах сниженной эхогенной плотности железы и наличие свободной жидкости вокруг неё при эндосонографическом исследовании, сохранение дооперационного уровня или увеличение индекса Balthazar - Ranson. Маркёром развития гнойно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде лечения стерильного панкреонекроза считали уровень индекса по шкале эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ более 17 баллов (чувствительность - 85%, специфичность - 85%).

Перечисленные показатели служили показанием к релапароскопии и наложению оментобурсостомы из мини-доступа в левом подреберье. Распространение воспалительно-деструктивного процесса на забрюшинную клетчатку у 25 пациентов было показанием к минилюмботомии и дренированию забрюшинной клетчатки. Гнойные полости обрабатывали охлажденным потоком монооксида азота, что сокращало время элиминации бактерий из инфицированной оментобурсостомы и/или лкЗмбостомы в среднем на 4 дня. При этом уровень бактериальной обсеменённости гнойных полостей к 7 суткам лечения был в 10 раз ниже, чем при традиционной терапии (р<0,05).

Холедохолитиаз служил показанием для наложения лапароскопической холецистостомы, а спустя 5-6 суток выполнялась эндоскопическая папил-лосфинктеротомия. В 3 случаях послеоперационного деструктивного холецистита одномоментно выполняли лапароскопическую холецистэктомию.

После повторных вмешательств на ПЖ всем пациентам проводилось УЗИ брюшной полости и при формировании осумкованных скоплений жидкости их дренировали под контролем ультразвуковой навигации.

Сонографические признаки формирования осумкованных жидкостных образований вокруг ПЖ, в парапанкреатической клетчатке, свободной брюшной полости, а так же появление парапанкреатического инфильтрата после релапароскопии, служили показанием к лапаротомии. Этапное лечение гнойно-воспалительных осложнений хирургического лечения стерильного пан-креонекроза привело к выздоровлению 79,2% больных.

При сравнении исходов миниинвазивных вмешательств у больных стерильным панкреонекрозом с результатами лечения 26 пациентов, которые были оперированы традиционным способом (верхнее-срединная лапарото-мия) было установлено, что показатели ЛИИ (5,97±1,72) и коэффициента «гранулоциты/лимфоциты» (6,22±1,23) к исходу 5 суток были выше, чем у пациентов после миниинвазивного лечения (2,85±0,5б и 4,7±0,8 соответственно; р<0,05). Уровень органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA к 5 суткам после лапаротомии снизился до 4,8±0,9 баллов и был выше такового у лиц после миниинвазивных вмешательств (4,1±0,8 балла; р>0,05). Объем отделяемой жидкости по дренажам к 5 суткам после традиционных операций не отличался от показателей больных после миниинвазивных вмешательств. Однако, активность в ней а-амилазы превосходила показатели больных после миниинвазивного лечения в 1,4 раза (р<0,05).

Индекс по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ к 5 суткам после операции снизился с 16,5±4,3 баллов до 9,2±1,9 балла и был выше показателей больных основной группы (8,1±1,6 балла; р>0,05).

Послеоперационные осложнения наблюдали у 16 (57,1%) пациентов после традиционных вмешательств, что чаще, чем у больных стерильным панкреонекрозом после миниинвазивного лечения (23,7%; р<0,05). Наиболее частыми осложнениями традиционного хирургического лечения стерильного панкреонекроза служили гнойно-деструктивные процессы в брюшной полости и забрюшинной клетчатке, а так же воспалительные заболевания дыхательной системы и полиорганная недостаточность (табл. 3).

Таблица 3

Послеоперационные осложнения в зависимости от вида хирургического лечения стерильного панкреонекрозом_

Виды осложнений Миниинвазивное лечение («=270) Традиционное лечение («=26)

Абс. % Абс. %

Забрюшинный абсцесс 2 0,7 2 7,1

Подпечёночный абсцесс 2 0,7 1 3,6

Поддиаф)загмагльный абсцесс 2 0,7 1 3,6

Межпетлевой абсцесс 4 1,5 2 7,1

Спаечная болезнь 2 0,7 2 7,1

Прогрессирование перитонита 7 2,6 3 10,7

Аррозивное кровотечение 5 1,8 1 3,6

Острые скопления жидкости 17 6,3 3 10,7

Гипостатическая пневмония 41 15,2 10 38,4

Деструктивная пневмония 4 • 1,5 1 3,6

Экссудативный плеврит 15 5,6 5 17,8

Эндобронхит 7 2,6 2 7Д

Острый инфаркт миокарда 3 1,1 1 3,6

ДВС-синДром 6 2,2 4 14,3

Тромбоэмболия лёгочной артерии 1 0,4 1 3,6

Кровотечения из стрессовых язв 7 2,6 1 3,6

Тромбоз глубоких вен 2 0,7 1 3,6

Острое расстройство мозгового кровообращения 2 0,7 - -

Синдром полиорганной недостаточности 57 21,1 14 53,8

Сепсис 11 4,1 3 10,7

Нагноение послеоперационных ран И 7,8 12 42,8

Послеоперационная летальность у больных стерильным панкреонекрозом после миниинвазивные вмешательства составила 10,4%, а после операций из лапаротомного доступа - 26,9% (р<0,05).

Инфицированный панкреонекроз характеризовался разлитыми болями по всему животу и диспепсическими расстройствами. Манифестация симптомов печёночной недостаточности была связана с холестазом, обусловленным сдавлением интрапанкреатической части холедоха (6) или холедохолитиазом (3) и наблюдалась у 9 (32,1%) пациентов. У 96,4% больных определялись пе-ритонеальные симптомы, но частота их выявления не превышала таковую у лиц со стерильным панкреонекрозом (р>0,05).

Уровень палочкоядерных нейтрофилов был выше значений у больных стерильным панкреонекрозом на 38% (р<0,05), а показатели ЛИИ и ИС - в 1,3 раза (р<0,05).

Повышение активности а-амилазы в крови встречалось несколько реже (75%; р>0,05), чем при других формах ОП. Гипербилирубинемия встречалась в 2 раза чаще (53,6%), чем у больных стерильным панкреонекрозом (22,3%) Индекс органной недостаточности по шкале SOFA (12,3±1,7 балла; р<0,05) был выше, чем у .больных стерильном панкреонекрозом и имел тесную связь со значениями по шкалам Balthazar - Ranson (Rs=0,88; р<0,0001) и эхографи-^чеокнх признаков характера и -распространённости -весяаянтельно-деструктивного процесса в ПЖ (Rs = 0,83; р < 0,0001).

При УЗИ у 11 пациентов выявлены конкременты в желчном пузыре и у 3 из них в холедохе. У всех больных инфицированным панкреонекрозом, как и в случаях стерильного панкреонекроза, отмечалось увеличение размеров ПЖ, контуры её не дифференцировались, в паренхиме наблюдались гипоэхоген-ные участки в зонах формирования очагов некроза, жидкостные скопления в брюшной полости и сальниковой сумке, передаточная пульсация аорты отсутствовала, уменьшалось количество цветных локусов. У половины больных наблюдали отёк парапанкреатической клетчатки, у трети - жидкостные образования забрюшинной клетчатки и/или в плевральных полостях. Индексы по шкале эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ (23,6±3,9 балла) и по шкале Balthazar - Ranson (9,7±2,3 балла) при инфицированном панкреонекрозе коррелировали между собой (Rs=0,91; р<0,0001) и были выше, чем у пациентов

со стерильным панкреонекрозом (р<0,05). Эндосонографические изменения ПЖ.не отличались от таковых у пациентов со стерильным панкреонекрозом. Показатели плотности паренхимы ПЖ по шкале «ВЖАБЭ» (4,8±0,2 балла; р>0,05) были выше, чем у больных стерильным панкреонекрозом.

При инфицированном панкреонекрозе предпочитали раннее (в течение 24 часов от момента поступления) хирургическое вмешательство на ПЖ. На первом этапе, как правило, выполняли лапароскопическое исследование, которое позволяло идентифицировать степень гнойно-деструктивного процесса ПЖ и его распространённость. При последующей лапаротоМии вскрывали капсулу ПЖ и выполняли сквозное дренирование сальниковой сумки. Уровень некрэктомии ПЖ определяли с помощью интраоперационного УЗИ. У 57,1% больных была сформирована оментобурсостома через дополнительный разрез в левом подреберье. При распространении гнойно-воспалительного процесса по забрюшинной клетчатке её дренировали через люмботоми-ческие доступы. Сопутствующий калькулёзный холецистит служил показанием к холецистэктомии и холедохостомии по Холстеду-ПикоВскому.

Эффективность лечения -в-иесяеопсрацношгом -нериеде-еяредедяяи до общепринятым критериям, а также сонографическим изменениям в паренхиме ПЖ, парапанкреатической клетчатке и свободной брюшной полости. Частота общих и местных осложнений при инфицированном панкреонекрозе была выше (96,4%), чем у больных после хирургического лечения стерильного пан-креонекроза. Осложнения со стороны органов дыхания составили 92,3%. Сердечно-сосудистые осложнения были чаще всего представлены синдромом острой коронарной недостаточности (38,4%). Летальность при инфицированном панкреонекрозе составила 46,4% и была обусловлена прогрессирующей полиорганной недостаточностью и панкреатогенным сепсисом.

Анализ благоприятных исходов хирургического лечения инфицированного панкреонекроза позволил установить, что с 1 по 5 сутки послеоперационного периода отмечалось снижение показателей эндотоксикоза. У погибших пациентов после умеренного снижения уровня ЛИИ и ИС к 3 суткам лечения эти показатели оставались стабильными на протяжении 5 дней наблю-

дения. Маркёром неблагополучного исхода лечения служил высокий исходный уровень мочевины и креатинина крови, который оставался без изменений на протяжении 5 суток послеоперационного периода. Высокий темп снижения активности AJIT с 1 по 5 сутки после операции служил признаком нарастающей гепатодепрессии и указывал на неблагоприятный исход послеоперационного периода. Об этом же свидетельствовал высокий индекс по модифицированной шкале органной недостаточности SOFA к 5 суткам лечения, значения которого были выше 10 баллов.

Маркёрами неблагоприятного прогноза послеоперационного периода служили индекс по шкале Balthazar - Ranson выше 10 баллов и индекс по шкале характера и распространённости эхографических признаков воспалительно-деструктивного процесса в ПЖ - более 20 баллов (чувствительность - 77%).

Послеоперационные осложнения у пациентов с благоприятным исходом хирургического лечения инфицированного панкреонекроза были представлены абсцессами брюшной полостй (13,3%) или забрюшинной клетчатки (6,6%), прогрессированием гнойно-деструктивных изменений ПЖ (20%), ар-D03iroiiLM кровотечением-Из оментобу-ососгоми /6.6%)-и-пвслеонепандажным перитонитом (6,6%). Абсцессы брюшной полости и забрюшинной клетчатки были дренированы под контролем УЗИ. Этапные некрсеквестрзктомии через сформированную ранее оментобурсостому позволяли купировать гнойно-деструктивного процесса в ПЖ не прибегая к релапаротомии. «Программированные» релапаротомии предпринимали только в случаях послеоперационного перитонита.

Таким образом, показаны закономерности течения послеоперационного периода у больных отёчным ОП, стерильным и инфицированным панкрео-некрозом после миниинвазивных методов лечения этих заболеваний, а так же возможности применения релапароскопии и пункционных методов лечения послеоперационных осложнений. На основании анализа неудовлетворительных ближайших результатов хирургического лечения панкреонекроза определены лабораторно-инструментальные маркёры неблагоприятного исхода оперативных вмешательств на поджелудочной железе.

выводы

1. Разработанный алгоритм ультразвукового обследования больны* острым панкреатитом с количественной оценкой изменений по шкале оценки характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе позволяет точно определить степень деструкции железы по баллам, которые тесно коррелируют со значениями индекса шкалы Balthazar-Ranson.

2. Клиническая манифестация отёчного панкреатита средней степени тяжести сопровождается развитием эндотоксикоза, повышением показателей органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA более 4 баллов, увеличением индекса по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе (от б до 14 баллов) и служит показанием к лапароскопическому дренированию брюшной полости.

3.' Миниинвазивные методы лечения больных отёчным панкреатитом средней степени тяжести позволяют предотвратить прогрессирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и снизить вероятность развития панкреонекроза с 16% после традиционных хирургических методов лечения заболевания до 8,2% - при использовании лапароскопического дренирования брюшной полости.

4. Поражение поджелудочной железы по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса от 14 до 17 баллов соответствует стерильному панкреонекрозу (чувствительность - 73%, специфичность - 87%.), а более 17 баллов - инфицированному панкреонекрозу (чувствительность - 85%, специфичность -85%.), что диктует необходимость выполнения миниинвазивных методов лечения в течение первых суток от момента поступления.

5. Сохранение показателей эндогенной интоксикации, значений индексов органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA, значений баллов по шкалам Balthazar-Ranson и оценки эхографических признаков ха-

рактера и распространёнкости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе на исходном уровне или их увеличение в послеоперационном периоде служит показанием к релапароскопии и, при необходимости, наложению лапароскопически ассистированной ометобурсостомы и/или минилюмбостомы. Для лечения инфицированного панкреонекроза целесообразна обработка гнойных полостей охлаждённым потоком монооксида азота. 6. Наибольшее число ранних послеоперационных осложнений у больных острым панкреатитом отмечается в случаях стерильного (57,1%) и инфицированного панкреонекроза (96,4%). Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA и индекс эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе служат информативными показателями послеоперационного мониторинга воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, степени органной дисфунщии, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход заболевания и определить хирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острого панкреатита должна включать комплексную оценку клиническо-лабораторных показателей, данных ультразвукового, лапароскопического исследования и компьютерной томографии.

2. Больные с тяжёлыми формами острого панкреатита должны лечиться в условиях специализированного отделения, располагающего средствами современной диагностики (лабораторной, УЗИ, ФГДС, КТ), хорошо оснащённой реанимационной службой, оборудованием и инструментами для лапароскопических и малоинвазивных вмешательств.

3. При наличии выпота в брюшной полости в комплексном лечении острого панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Её продолжительность определяется динамикой уменьшения выпота в брюшной полости, уровня эндотоксикоза, клинической картиной заболевания, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

4. Больным с ^ёструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования для оценки характера течения воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе с целью своевременной коррекции консервативного лечения и выбора оптимальных сроков повторного миниинвазивного вмешательства.

5. Пункционное дренирование под ультразвуковым контролем или проекционная минилапаротомия под контролем ультразвуковой навигации служат методом выбора эвакуации экссудата при его инфицировании или формировании абсцесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве.

6. Использование монооксида азота в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений деструктивного панкреатита повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ

1. Минеев Д. А. Лечение скопления жидкости в сальниковой сумке пункциями и дренированием под ультразвуковым контролем в комплексном лечении панкреатита/ Д. А. Минеев, П.Я. СандаковП Матер. Рос. науч.-практ. конф. «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте». - Пермь,2003. -С. 101-102.

2. Современные диапевтические ультразвуковые методы диагностики и лечения острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, ДА. Минеев, Л.А. Агапова!I Матер, науч.-практ. конф. «Эндоскопические технологии -роль и место в неотложной хирургии». - Тюмень,2007. - С. 56-57.

3. Использование лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, ДА. Минеев, В.А. Самарцев, Л.А. АристоваII Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. -№3. - С.225.

4. Использование лапароскопии в лечении острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, ДА. Минеев, В.А. Самарцев, Л.А. АристоваII Мат. Пленума Про-

блемной комиссии «Неотложная хирургия» Межведомственного науч. совета по хирургии РАМН и Рос. науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы неотложной хирургии». - Москва-Курск,2007. - С.234-235.

5. Роль лапароскопии в диагностике и лечении острого панкреатита П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев, В.А. Самарцев, JI.A. Apucmoeall Матер, юбилейной науч.-практ. конф. ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении». - Пермь,2007. - С. 198-200.

6. Сандаков П.Я. Оптимизация диагностики и лечения острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.А. Минеев!! Матер, науч.-практ. конф. посвященной 60-летию со дня рождения профессора Ю.С. Винника «Актуал. вопр. современной хирургии». - Красноярск,2008. - С. 398-400.

7. Сандаков П.Я. Особенности портального кровотока у больных с деструктивным панкреатитом/ П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев!! Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. -2008. -№3. -С.92.

8. Сандаков П.Я. Роль эндоскопии в лечении острого панкреатита в период панкреатогенного шока/ П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.А. Минеев!! Матер. III междунар. хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровье населения России» - М., 2008. - С. 38-39.

9. Сандаков П.Я. Особенности ультразвуковой диагностики острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев, В.А. Самарцев!! Матер. Ш междунар. хирургического конгресса «Научные исследования в реализации программы здоровье Населения России» - М.,2008. - С. 123-124.

10. Повторные миниинвазивные вмешательства в диагностике и лечении послеоперационных интраабдоминальных осложнений/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, С.И. Зинец, Д.А. Минеев!! Матер. XI Московского междунар. конгресса по эндоскопической хирургии. - М.,2007. - С.325-326.

И. Использование методов экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении острого панкреатита и его осложнений/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, C.B. Суркин, A.C. Осокин, Д.А. Минеев!! Матер. XVII Рос. симпозиума по хирургической эндокринологии с междунар. участием «Со-

временные аспекты хирургической эндокринологии». - Пермь, 2008. - С. 191-193.

12. Сандаков П.Я. Особенности гемодинамики у больных с деструктивным панкреатитом/ П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев, В.А. СамарцевН Анналы хирургической гепатологии. -2008. -Т.13. -№3. - С.261.

13. Прогнозирование и миниинвазивное лечение ранних осложнений острого панкреатита/ П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Д.А. Минеев, A.C. Осо-кин/1 Матер, науч.-практ. конф. молодых учёных «Клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии». - Пермь,2008. - С. 80-84.

14. Первый опыт эндоскопической сонографии у больных с деструктивным панкреатитом/ П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев, В.А. Самарцев, Н.В. Ложкина/1 Альманах института хирургии им. A.B. Вишневского. - 2008. -Т.З.-№4.-С.45.

15. Лапароскопическая интраоперационная импедансометрия при холе-дохолитиазе и хроническом панкреатите/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, A.A. Думпер, Д.А. Минеев, A.C. ОсокинЮндоскопическая хирургия. - 2009. - Т. 15. -№1. -С.7.

16. Использование эндоскопической сонографии у больных с панкрео-некрозом/ П.Я. Сандаков, Д.А. Минеев, В.А. Самарцев, Н.В. Ложкина// Эндоскопическая хирургия. -2009. - Т. 15. -Kal. -С.7-8.

17. Хирургическая тактика и миниинвазивное лечение хронического билиарного панкреатита/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко, ДА. Минеев, A.C. ОсокинИ Эндоскопическая хирургия. -2009. - Т. 15. - №1. - С.6.

18. Минеев ДА. Новые возможности ультразвуковой диагностики деструктивного панкреатита/ ДА. МинеевИ Пермский мед. журнал. - 2009. - Т.26. -№2.-С.91-97.

19. Использование экстракорпоральных методов гемокоррекции/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, C.B. Суркин, Д.Ю. Соснин, ДА. МинеевИ Тез. докл. XVI междунар. конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург,2009. - С. 94.

20. Применение монооксида азота в комплексном лечении холанги-та/П.Я. Сандаков, В.А. Самарцев, Н.А. Зубарева, М.И. Дьяченко, Д.А. МинеевН Тез. докл. XVI междунар. конгресса хирургов гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии». - Екатеринбург,2009. - С. 146-147.

21. Использование метаболической терапии и методов гемокоррекции в в интенсивной терапии острого панкреатита/ В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, C.B. Суркин, Д.А. Минеев, А. С. Осокин//Российский мед. журнал. - 2009. -Т. 17.-№24.-С. 892-893.

Формат 60x84 1/16. Бумага ВХИ. Отпечатано на ризографе. Усл. печ. л. 1,88. Тираж 100 экз. Заказ № 149.

Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Компромисс», г. Пермь.

Актуальность проблемы. В структуре всех острых заболевании органов брюшной полости острый панкреатит составляет 10-13% [59,75]. По данным литературы 80-90-х годов XX века [75,98] женщины страдали этим заболеванием в 2 раза чаще мужчин, однако в последние годы в структуре заболеваемости острым воспалением поджелудочной железы преобладают мужчины (66,3%), при этом пациенты трудоспособного возраста составляют 76% [76].

Частота встречаемости деструктивного панкреатита, который сопровождается наиболее высоким уровнем летальности, составляет до 2030% [26,120]. При инфицированных формах папкреонекрозов летальность варьирует от 30% до 70% [39,130].

Цифры летальности при остром панкреатите с течением времени изменяются. До недавнего времени неблагоприятные исходы в ранние сроки заболевания были связаны с паикреатогенным шоком [77J. По данным различных авторов течение панкреонекроза осложняется печёночной недостаточностью у 70-80% больных, а полиорганная недостаточность формируется у 25-50% больных острым панкреатитом [56,171].

Несмотря па то, что к настоящему времени накоплен обширный материал, касающийся единой концепции патогенеза острого панкреатита п патофизиологических механизмов полиорганной дисфункции, обусловленной деструктивными формами панкреатита [29], многие звенья этого процесса остаются нераскрытыми.

Полиморфизм клинической картины, отсутствие патогпомонпчных лабораторных критериев, недостаточно широкое применение доказательных методик прогнозирования приводят к поздней верификации диагноза, развитию фатальных осложнений и высокому уровню летальности [106].

В последние годы придается большое значение формализованной оценке тяжести состояния и прогнозирования развития осложнений у больных острым панкреатитом. Такой системный подход, учитывающий многообразие факторов, которые воздействуют на организм при формировании недостаточности органов и систем, необходим для создания методологии клинических исследований, приводящей к пересмотру и совершенствованию хирургической тактики и интенсивной терапии. Это обстоятельство потребовало объективной оценки состояния больного и выраженности полиорганной дисфункции с помощью интегральных систем -шкал (SAPS II, Ranson, APACHE II, SOFA). Однако внедренных методов количественной оценки с помощью интегральных шкал для раннего выявления осложнений и прогнозирования летальности у больных ОП явно недостаточно.

Из прямых визуальных методов исследования для' оценки степени тяжести и прогноза течения острого панкреатита используют различные компьютерно-томографические и ультразвуковые критерии, основанные на бальной оценке деструктивных изменений в ПЖ и окружающих тканях. Однако многие из них отличаются большой громоздкостью и не всегда удобны для применения в клинической практике [183,154].

Разработанные системы оценки тяжести течения и прогноза развития заболевания на основе макроскопической оценки состояния поджелудочной железы во время лапароскопии и непосредственно во время выполнения лапаротомии у больных острым панкреатитом в фазе энзимной токсемии требуют уточнения из-за недостаточной информативности [22,75]. На основании анализа данных литературы было установлено, что одной из главных причин высокой летальности среди больных острым панкреатитом является поздняя диагностика разнообразных осложнении, прежде всего инфекционных [36]. Это обусловлено тем, что клинические признаки инфицированных и неинфицированных форм панкреонекроза часто бывают схожими [146]. Даже в случаях раннего распознавания формы воспаления поджелудочной железы возникают сложности в определении тактики лечения заболевания, так как группа больных инфицированных панкреонекрозом крайне неоднородна. Инфицированный панкреонекроз может быть представлен панкреатогенными инфильтратами, панкреатогенными абсцессами и панкреатогенными флегмонами [74].

На сегодняшний день недостаточно разработаны критерии дифференциальной диагностики клинических форм инфицированного панкреонекроза, не определены возможности клинико-лабораторнон диагностики и специальных методов исследования инфекционно-гнойных поражений забрюшинной клетчатки у больных тяжелым панкреатитом.

Вместе с тем исход хирургического лечения инфицированного панкреонекроза зависит от того, насколько адекватно и малотравматично дренированы гнойные очаги [69,80,136], при этом показания к способу их миниинвазивного лечения остаются предметом для обсуждения.

Таким образом, необходимо дальнейшее совершенствование методов диагностики и хирургического лечения деструктивных форм острого панкреатита, формирование новых подходов в прогнозировании течения воспалительно-деструктивного процесса у данной группы больных. [47,70]

Цель настоящего исследования: Повысить эффективность лечения больных с деструктивными формами панкреатита путём совершенствования диагностики и выбора оптимальной хирургической тактики.

Основные задачи исследования:

1. Оценить возможности различных способов ультразвукового исследования, сравнить его информативность с другими методами лучевой диагностики и усовершенствовать алгоритм сонографического обследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства у больных острым панкреатитом.

2. Разработать критерии оценки степени тяжести острого панкреатита на основании ультразвуковой шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, показателей эндотоксикоза и модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA.

3. Усовершенствовать дифференцированный подход к выбору способа оперативного лечения острого панкреатита, используя собственные индексы оценки тяжести воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе.

4. Изучить ближайшие результаты миниипвазивных и традиционных методов хирургического лечения больных острым панкреатитом и выявить факторы, влияющие на неблагоприятные исходы. Определить клинико-лабораторные и ультразвуковые критерии прогнозирования результатов оперативных вмешательств па поджелудочной железе.

Научная новизна

Разработан алгоритм ультразвукового исследования для диагностики острого панкреатита.

Изучена информативность различных методов ультразвуковой диагностики воспаления поджелудочной железы, на основании которых разработана интегральная шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.

Показана возможность использования эндосонографии и соноэластографии в диагностике острого панкреатита.

Установлено, что шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите и модифицированная шкала органной недостаточности SOFA высоко информативны в определении тяжести состояния больных острым деструктивным панкреатитом и могут быть использованы для оценки динамики патологического процесса.

Определены прогностические факторы риска неблагоприятного исхода острого панкреатита.

Усовершенствована техника одномоментных и этапных мипиинвазивных операций при панкреоиекрозе и его осложнениях.

Показана возможность использования монооксида азога в лечении гнойных осложнений деструктивного панкреатита.

Практическая значимость работы Для диагностики острого панкреатита, определения тактики лечения и периоперационной оценки динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе предлагается неинвазивный метод усовершенствованного трёхэтапного ультразвукового исследования. Его преимущества заключаются в более высокой разрешающей способности эндосонографии, комплексной оценке региональной и opi аннон гемодинамики, использовании соноэластографии и бальной шкалы оценки характера и распространенности воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите.

Показано, что использование модифицированной шкалы органной недостаточности SOFA позволяет реально оценить состояние больных и определить показания к оперативному вмешательству и повторным миниинвазивным операциям.

Обоснована целесообразность методики этапного миниинвазивного лечения острого панкреатита и его осложнений, которая позволяет эффективно справиться с воспалительно-деструктивным процессом в поджелудочной железе и забрюшинной клетчатке.

Использование в послеоперационном периоде высокоинформативного метода бальной оценки эхографической шкалы характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса увеличивает точность диагностики ранних послеоперационных осложнений, служи: показателем динамики воспалительного процесса в поджелудочной железе и эффективности лечебных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. Разработанный алгоритм ультразвукового исследования повышает информативность диагностики острого панкреатита.

2. Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA, динамика показателей эндотоксикоза и шкала эхографических признаков достоверно отражают тяжесть состояния больных острым панкреатитом, позволяют выбрать оптимальный срок и способ оперативного вмешательства, дают возможность прогнозирования ранних осложнений и оценить эффективность лечения в послеоперационном периоде.

3. Миниинвазивные вмешательства при остром панкреатите показаны при выявлении признаков воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе и выпота в брюшной полости по клиническим, лабораторным и инструментальным методам исследования. Эффективность вмешательства зависит от формы панкреатита, степени деструкции поджелудочной железы и уровня органной недостаточности.

Апробащш работы Результаты проведённых исследований (материалы и основные положения работы) доложены и обсуждены на следующих отечественных и международных конференциях и конгрессах:

Материалах Российской научно-практической конференции «Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте» (Пермь, 2003); Заседаниях ассоциации хирургов (Пермь, 2006, 2007); Итоговой научной сессии молодых учёных ПГМА (Пермь, 2006); Научно-практической конференции «Эндоскопические технологии - роль и место в неотложной хирургии», (Тюмень, 2007); XIV, XV XVI Международных конгрессах хирургов-гепатологов стран СНГ (2007, 2008, 2009); Пленуме проблемной комиссии «неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии РАМН и МЗ CP РФ и Российской научно-практической конференции «Актуальные вопросы неотложной хирургии» (Курск, 2007); Всероссийской научно-практической конференции посвященной 70 летнему юбилею кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии МГМСУ (Москва, 2007); Юбилейной научно-практической конференции ФМБА России «Высокие технологии в промышленном здравоохранении»

Пермь, 2007); Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной хирургии» посвященной 60-летшо со дня рождения Ю.С. Винника (Красноярск, 2008); III международном конгрессе «Научные исследования в реализации программы здоровья населения России» (Москва, 2008); XVII Российском симпозиуме по хирургической эндокринологии с международным участием «Современные аспекты хирургической гепатологии» (Пермь, 2008); Научно-практической конференции молодых учёных «клинические и морфологические аспекты гнойной хирургии» (Пермь, 2008); I, II и Ш Всероссийских научно-практических конференциях «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (2006, 2007, 2008); X XI, XII Всероссийских съездах эндоскопических хирургов (2007, 2008, 2009).

Внедрение результатов исследования

Разработанные способы диагностики и лечения внедрены в хирургических отделениях и отделениях ультразвуковой диагностики МУЗ ГКБ № 4, МУЗ МСЧ № 9, медицинской корпорации «Медлайф», МУЗ ЦГБ г. Кунгура и г. Гремячинска.

Основные положения, изложенные в диссертации, используются в учебном процессе кафедры общей хирургии, кафедры госпитальной хирургии и хирургии факультета усовершенствования врачей ГОУ ВПО "Пермская государственная медицинская академия им. ак. Е.А. Вагнера Росздрава" при обучении студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФУВ.

Внесено одно рационализаторское предложение «Трапспариетальный цистогидролаваж под ультразвуковым контролем при лечении воспалительных псевдокист поджелудочной железы» (удостоверение н№ 2241 от 15.02.2002 г.).

Получено три свидетельства на интеллектуальный продукт: «Способ лечения холангита газовым потоком монооксида азота через назобплпарнып дренаж воздушно-плазменным стимулятором СКСВП/NO-O] «Плазон» №

73200500088 от 17.05.2005г.; «Способ оценки динамики opi аннон дисфункции у больных с разлитым перитонитом» № 73200600055 от 13.11.2006г.; «Шкала оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса при остром панкреатите» № 73200700034 от 19.04.2007г.

Публикации

По материалам диссертации опубликована 21 печатная работа, из них I в центральной печати, получены удостоверения на 1 рационализаторское предложение и 3 интеллектуальных продукта.

Объём и структура работы

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста. Состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений, указателя литературы, включающего 177 источников, из них 100 отечественных и 77 зарубежных. Работа иллюстрирована 75 таблицами и 5 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный алгоритм ультразвукового обследования больных острым панкреатитом с количественной оценкой изменений по шкале оценки характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе позволяет точно определить степень деструкции железы по баллам, которые тесно коррелируют со значениями индекса шкалы Balthazar-Ranson.

2. Клиническая манифестация отёчного панкреатита средней степени тяжести сопровождается развитием эпдотоксикоза, повышением показателей органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA - более 4 баллов, увеличением индекса по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе (от 6 до 14 баллов) и служит показанием к лапароскопическому дренированию брюшной полости.

3. Миниинвазивные методы лечения больных отёчным панкреатитом средней степени тяжести позволяют предотвратить прогрессирование воспалительного процесса в поджелудочной железе и снизить вероятность развития панкреонекроза с 16% после традиционных хирургических методов лечения заболевания до 8,2% - при использовании лапароскопического дренирования брюшной полости.

4. Поражение поджелудочной железы по шкале оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительнодеструктивного процесса от 14 до 17 баллов соответствует стерильному пан-креонекрозу (чувствительность - 73%, специфичность - 87%.), а более 17 баллов — инфицированному панкреопекрозу (чувствительность - 85%, специфичность — 85%.), что диктует необходимость выполнения миниинвазивных методов лечения в течение первых суток от момента поступления.

5. Сохранение показателей эндогенной интоксикации, значений индексов органной недостаточности по модифицированной шкале SOFA, значений баллов по шкалам Balthazar-Ranson и оценки эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе на исходном уровне или их увеличение в послеоперационном периоде служит показанием к релапароскопии и, при необходимости, наложению лапароскопически ассистированной ометобурсостомы и/или минилюмбостомы. Для лечения инфицированного панкреонекроза целесообразна обработка гнойных полостей охлаждённым потоком монооксида азота.

6. Наибольшее число ранних послеоперационных осложнений у больных острым панкреатитом отмечается в случаях стерильного (57,1%) и инфицированного панкреонекроза (96,4%). Модифицированная шкала органной недостаточности SOFA и индекс эхографических признаков характера и распространённости воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе служат информативными показателями послеоперационного мониторинга воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе, степени органной дисфункции, позволяют прогнозировать неблагоприятный исход заболевания и определить хирургическую тактику.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Диагностика острого панкреатита должна включать комплексную оценку клиническо-лабораторных показателей, данных ультразвукового, лапароскопического исследования и компьютерной томографии.

2. Больные с тяжёлыми формами острого панкреатита должны лечиться в условиях специализированного отделения, располагающего средствами современной диагностики (лабораторной, УЗИ, ФГДС, КТ), хорошо оснащённой реанимационной службой, оборудованием и инструментами для лапароскопических и малоинвазивных вмешательств.

3. При наличии выпота в брюшной полости в комплексном лечении острого панкреатита должна использоваться лапароскопическая санация. Её продолжительность определяется динамикой уменьшения выпота в брюшной полости, уровня эндотоксикоза, клинической картиной заболевания, данными ультразвукового исследования и компьютерной томографии.

4. Больным с деструктивным панкреатитом в послеоперационном периоде необходимо проводить динамические ультразвуковые исследования для оценки характера течения воспалительно-деструктивного процесса в поджелудочной железе с целью своевременной коррекции консервативного лечения и выбора оптимальных сроков повторного миниинвазивного вмешательства.

5. Пункционное дренирование под ультразвуковым контролем или проекционная минилапаротомия под контролем ультразвуковой навигации служат методом выбора эвакуации экссудата при его инфицировании или формировании абсцесса в брюшной полости и/или забрюшинном пространстве.

6. Использование монооксида азота в комплексном лечении гнойно-воспалительных осложнений деструктивного панкреатита повышает эффективность лечения и сокращает сроки пребывания больных в стационаре.