Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Динамическая тиреоидолимфосцинтиграфия в диагностике узловатых образований щитовидной железы

МИШСТЕРстаО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИИ

ИРКУТСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

л На правах рукописи

'J Г

's

РЫЖКОВ ОЛЕГ ВИТАЛЬЕВИЧ

ДИНАМИЧЕСКАЯ ТИРШШЮЯММФ0СШ1НТИГРАФИЯ В ДИАГНОСТИКЕ УЗЛОВАТиСХ ОБРАЗОВАНИЙ

ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ ( 1400.27 ) - Хирургия

Автореферат

Диссертации нгсеискгннеучгиой степени . *я1Шкюгп11лдиШ(каси* неук ...

йркукх -1994.

О - • - ,

< / // / /., ' L-

Yfy/^f:

Работа выполнена на каОедре обаей хирургии ( зап. - проО- СБ. Пинский ) Иркутского государственного недишшского института. ( ректор - проф. Маиборояа A.A.).

Научный руководитель -доктор медицинских наук. лроФсссор С.Б.Пипский

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук, профессор а.а.Рвут кандидат медицинских наук Зладинипоо D.A.

Ведущее учреждение -Российский государственный нелипинский 'университет

институте ( 664003. Иркутск, ул. KDaclioro Восстания, i >-

зааита состоится

С диссертацией kcsho ознакомиться в библиотеке иркутского кслиаинского института.

Учений секретарь спспиализиоооанного Совета, канл.нед.наук. доцент

Недтонския И-и.

ВВЕДЕНИЕ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМ. Пробгеиа дифференциальной диагностики зазличпыг узловатых образований питовидной гелезы продолжает ¡стапаться актуальной а гчрургкческпя эндокринологии ( А.И. Пачес ! р-Н. Пропп, 1984; в.П.Денидов и з.в.Гольберт, J985; пинский мз.,1939; h.RoJeskl. 19в5; AKslen l.a et al., 1990; h.Frledaaa 989; hay i.d.. 1989; Srennlns б.р. et al., 19óq¡ Adaason a.s., 3ar>dham j.r.c. 1991 ).

В последние десятилетия неуклонно возрастает количество шрургитекшх вкепатеяьсга яюи различных узловатых образованиях штовйяной гелези и в ряде клиник они составляют S5 - gsx от об-зего числа оперируемых по поводу различных заболеваний щитовидной хелезы ( й.с. Бпейдо, 1s79; и.С.Агеев, 1981; А.С.КУзьмичев. 1934; irada н. et al., 1989; a.Belfiors et al,, 1908).'

Неснотря на значительное увеличение количества диагвостиче-:ких нетодов и средств, применяемая с целью дифференциальной хиагпостики узловатнх образовании щитовидной эелези - уяьтразву-í0B0e исследование, пункшюнная я трвпаяобкопсия. инмуннологиче-:кие я радиоимн:'п::;;а исследования, ангиография, компьютерная то-10граОия, тепловидение и до., и до настоящего времени в широкой глитгаесвой, практике ярояояяает оставаться трудной диФФерендиааь-гая диагностика характера узловатых образований пиговилнов геле-и1. особенно злокачественных н доброкачественных опухолей, аутоиммунного - тиреоилита-( А.в.Цнб и cóas?.. i97S; с.Б. Пинская п ;оавг.. 1932; д.и.пачес я Р.Н.Пропп, 1М4? в.в.вуинов, «в»; в.П. ;танкявич»с. i9sa¡ r.íf. ¡Зеновко. isas; Калинин а.П. н ар. 1991; t.Baura, 1983; Ibis Е. et 'al.,1991 }.

Актуальность этой проблемы обусловлена как увеличением час-готы различных заболеваний аитовидной аелезы, так и возраставшей. особенно в последниею - 15 дет. частот« рака питовидной гелезы, протекающего на Соне узлового зобз, аутоиммунного ти-эеоидита. диффузного токсического зоба ( А.Х.Ннрхоя»аев я н<а. Зазух, 1990; Pacini F.et al., 1988; Manco с. et «i., 1989; ¡J.Helnnveln et al., 1990; Taraaaoto Y et al.,i990 ).

Применение комплекса современны* методов исследований позволяет диагностировать рак щитовидной авлезы в 1« - вй.бх заблюдений, но и ло настоящего времени остаются нередкими случаи

- Ii -

диагностики рака только после патонооФологического исследования операционного материала { Г-и- ЛуконскиЯ к coasT-.iscs; Вгааа м. et al-, 1963; A.Belfiore et al., 19S8; Krause ü. et al., 1991 }.'

Внесте с геи, ранняя и достоверная диагностика характера узловатого образования шитовидноя яелезы инает решающее значение в выборе метода лечения, способа и обьена оперативного вмешательства-

В связи с этим, актуальной является не только пвоблена каяь-нейшего совершенствования существующих методов диагностики, оценка их эффективности, выбора необходимого минимума и последовательность, их применения, по и поиск новых более информативных а безопасных методов диагностики характера узловатого образования щитовидной желеаы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ, Изучить особенности icpobo- и линФообрашения в узловатых обра-, зованиях щитовидной железы. Разработать способы дифференциальной диагностики узловатых образований щитовидной гелезы методом ультразвуковой допплерограФии и динамической гиреокдолимФоспингигра-Фии с поношью нового линФотропного радиофарипрепарата КО-КОРЕН.

СОЮЗНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. 1. оценить чиФФерешшально-диагностические возможности основных .современных методов исследования при различных узловатых образованиях щитовидной гелезы. z. изучить с поиоиью ультразвуковой яолплерографии состояние кровообращения в узловатых образованиях щитовидной зселезы и определить ее диагностические возможности.

3. разработать способ получения линФотропного радиоФарнпрспарата

КО-КОРЕН для'динамической ткреоидолимФосцинтиграФии и изучить его диагностические свойства. :

4. разработать методику динамической тиреоидолимФоснинтиграФии, определить ее возможности в оценке лимфообращения в шповикноя. железе ii дифференциальной диагностике характера узловатых образований китовидной' яелезы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА' ИССЛЕДОВАНИЯ-Впервые показано, что о различных узловатых образованиях китовидной железы ( узловой зоб, доброкачественные и злокачественные опухоли, аутоиммунный тиреоидит ) инеются характерные осо-

беипости ¡cdobo- и лимфообращения. Разработана нетолика опенки состояния кровообращения щитовидной яелезы с помощью неинвазив-ного нетода - ультразвуковой допплерогоаФии- Разработан и внедрен а клиническую практику метод динамической тиреоидолимФоспинтигра-Фии с поношью нового радиоФарнпрепарата КО-КОРЕН, меченного технецием - 99н. Показаны диагностические возможности метода при узловатых образованиях щитовидной келеэы.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

Способ дифференциальной диагностики узловатых образований щитовидной яелезы с помощью динамической тиреоидолимФоспиитиграФии внедрен и используется в'Иркутском областном центре хирургической эндокринологии на базе иркутской клинической больницы hi.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Материалы диссертации долояены на Всесоюзной симпозиуме по хирургической эндокринологии " заболевания щитовидной гелезы и околоиитовидных келез "( Харьков, 199) ), на совместном заседании областных обществ хирургов к эндокринологов, итоговой научной конференции Иркутского медицинского института, на совместной Рос-сийского-Анерикапсиин семинаре по исполь'зовапию интегрированной системы "ОРЕН ACCESS».

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано s работ. Поданы 2 заявки на предполагаемое изобретение: "Способ получения средства для непрямой лимфоспинтиграсии" ( приоритетная справка н 505750S от 04.08.92 г. ). " Способ дифференциальной диагностики узлового зоба и опухолей китовидной яелезы " t приоритетная справка н 93032432/031211 от 21.06.93 г. ).

ОВЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация изложена на 132 страницах машинописного текста а состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает не отечественных и не иностранных источников. Диссертация иллюстрирована 13 рисунками и 12 таблицами.

ПОЛОЖЕНИЯ ВЫНОСИМЫК НА ЗАЩИТУ. 1. Ультразвуковая допплброгрйФия позволяет опонпть состояние кровообращения при различных заболеваниях щитовидной жолеаы.

г. Динзмичсская тирео.идолинФосдиптиграФия ногет быть использован в дифференциальной диагностике узловатых образований аитовид ноя згелезы;

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ С 1990 по 1992 г-г. на обследовании н лечении в Иркутско областном центре хирургической эндокринологии на база городско клинической больницы N1 находилось 932 больных с различными забо леванияни щитовидной гедезы.

у азе ( 09.Т'/ ) больных диагностированы узловатые образоаа кия, из них Т9Ч ( 93,дх ) были опегшрогзани- Среди них было 74 зеенкин и 45 нуячин ( 1":1 )• Диагноз у всех опеоиповашшх больны

Табл. 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЫШХ ПО ВИДУ ПАТОЛОГИИ И ПОЛУ

Группы больных Пол

Н Ж всего у.

Узловой иоб ' 16 392 103 51, 5

Киста щитовидной 4 4 5 49 6.1

железы

Аденома китовидной 9 160 169 21 ,2

железы

Рак китовидной- 5 _ 64 69 6,7

хелезм

Аутоиммунный '1 41 45 5,6

тиреоидит

ЛиФФузиий токси- 7 '13 50 6,3

ческий зоб

Зоб Рияеля - 2 2 0,3

Тиреоидит до - г г 0,3

Кервена

Всего : '15 794

x : 5,6 94,4

- г

шриФиякрован послеоперационным морфологическим исследованием. 1ашше о распределении больных по полу и виду патологии представшим в табл. Ki. основную группу составили больные в возрасте от ¡1 до <50 лет ( 7В.ЗХ ).

Анализ анамнестических данных показал, что у зеа (4в,9Х> ¡ольннх длительность заболевания составила до 1 года, у 134 16,9х ) больных - от года до з дет , у юз.с 13,о'/. ) - от з лет ю 5 лет и у 169 ( 21,гг. )- более 5 лет.

Увеличение щитовидной железы П ст. выявлено у 24 ( зу, ) (золь- • ШХ. И ст. - У 701 ( 8В,'1Х ), iv СТ- - У 64 С 8Х ) и V СТ. У 5 0,6 7. ) больных.

У vi7 больных (90,42} отмечена эутиреоидная Форма зоба, у 76 з.бу.) больных - тиреотоксикоз различной степени тяжести и у i ¡ольной - гипотиреоз легкой степени. Неснотря на то, что проблема ;иагностики диффузного токсического зоба не являлась задачей [ашего исследования, в клиническом материале представлены данные | 49 больных с диффузным токсическим зобом. У этих больных до перании предполагался узловой или смешанный токсический зоб-

В последнее время отмечается явная тенденция к неуклонному величению количества больных ракон щитовидной згелезы, что поя-вергдается данными Иркутского областного центра хирургической шшкринологии. Ланныо приведены в табл. кг,

Табл. г.

ЧАСТОТА РАНА ПШТОВИДНОИ ЗЕЛЕЗЫ СРЕДИ ОПЕРИРОВАННЫХ ВОЛЬНЫХ

ПО ПОВОДУ РАЗЛИЧНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯ ИИТОВИЛНОИ ХБЛЕЗН

Годы Количество Из них выявлен рак щитовидной згелезы

оперированных

больных Абсл. х :

955-t 96Я 700 5 0.7

963-1971 987 12 1.2

972-1984 1829 130 7.»

9В5-1992 2021 174 8,6

Всего J 5537 321 5.7

- б -

При обследовании больных с заболеваниями китовидной железы были кспольповаиы анакиестическкс. клинические, лабораторные, рентгенологические, радиологические, ультразвуковые и морфологические методы исследования.

лабораторные исследования проводились по обпепвизнаннын иото-дикам и включали обаий анализ крови и ночи, определение в крови общего белка и его Фракции, сахара, остаточного азота, показателей водно-электродитного и кислотно-щелочного равновесия, билирубина и др. Всем больным проводилась рентгенография легких и олек-трокардиограФия-

Из радиоизотогчых методов исследования применяли сканирование и сцинтиграФию щитовидкой железы с л-131 и тс-99т-пертехнетаяок с помотыо цветного сканера "Сякнтикаит МВ-"П01" и ганна-канеры нв-9ю0 ( Венгрия ).

Ультразвуковое исследование щитовидной железы осуществлялось. на аппарате заьза фирмы "ТойЫЬа" (Япония) с помощью линейного датчика п реальном масштабе времени, режиме "серой шкалы", по не-тодике скользящего сканирования с частотой 5 МГц, в положении больного сидя- С помощью УЗИ проводилось определение обьема аито-вшшой железы и узлового образования, который вычисляется но бор-муле. предложенной А.ф.цнб и соавт.£ 1339 5 на основании размеров доли и узловатого образования китовидной железы:

V г п/б*а»ь«с где а.ь.с - размеры образования

V г 0,Бг«а9ь«с п - число ПИ ( 3,14 } Пункционцая биопсия выполнялась в областном онкологическом

диспансере по стандартной методике.

ТрспаноОиопсия проводилась больным с узловатыми образованиями шшшидноп железы, в основном при подозрениях на сак цитовидной железа или аутоиннушшй тиреоияит-

Для изучения особенностей кровоснабжения щитовидной железы к опенки его функциональных изменении, происходящих при развитии узловатого обрааопания, нами был разработан и. применен метод ультразвуковой допнлерограФии шитовипной железы* С п~чопеьзо этого аадяаего и ¡шщшаиивпога охограФического кетода на основе аФФекта Довплера проводилось изучение артериального и венозного, кровотока по основным магистралям и паренхиме железы, исследования проводились на аппарата "Неа^а зв-юо* совместного иведско-японского

производства с компьютерной обработкой данных, с поногаью секторального датчика, работающего на частоте з,5 нгн в положении больного лезса на спине.

С лелыэ лио&ерешшальной диагностики узловатых образований щитовидной зелезы нами разработан и апробирован в клинике способ динамической тиреоидолинФоспинтиграФии.

Для выполнения данного способа нами такае предложен и испытан в клинической практике раяиобарнпрепарат, названный нами КО-КОРЕН. представляющий собой коллошшо-опсониновый комплекс известного радиоФарнпреларата КОРЕНа, меченного технецием - 99н и раствор альбумина человека. Этот препарат является изотоничнын по отношению к первичной лимФе и тканевой яиякости, имеет большую лимФотголносгь по сравнению с другими РФП, используемыми для лим-ФосшштиграФии. , '

лийаническую тиреоидолимФоспинтипзаФшо производят в горизонтальном полозешга больного- козу передней поверхности шеи и верхней части груди обрабатывают спиртом- в пальпируемое образование, без предварительной анестезии, с помошью одноразового шприца вводят препарат ко-коген из расчета й,15-о,г мл. и активностью 5.5-7,4 ибк- После введения РФП больного помешают под детектор гамма-камерц нв-зюо, настроенную на энергетический пик 1чо кэВ с шириной окна энергетического дискриминатора hoz. Динамическое линфостгатпграсическое исследование осуществляют в течение го нин с покадровой регистрацией через 1 нип. С поношью компьютерной системы Н0-9ЮО/А и программного обеспечения "Süpbr segahs-определяют характер распределения РФП в ткани щитовидной гелезы. строят экспоненциальную кривую выведения РОП и рассчитывают время его прлувыведеняя.

Наиболее часто изобрааеяие радиоактивной нетки в тканях вито-видной аелезы соответствовало размерам узла в течение всего исследования. Однако у части больных изобрагенпе за время исследования распространялось по всей доле по типу "масляного пятна*. При двусторонней поравении РФП вводили в узлы обеих долей гапто-видной аелезы с последующей раздельной обработкой аавдого тканевого депо.

Для упрощения регистрации и автоматизации архива данных вольных с узловатыми образованиями щитопигтоа гсаезы намя была paspa-

батана и внедрена программа "База данных", созданная на основе интегрированной системы *орен ассезб-Ш" совместного производства Фирм £?х ( сиа } и "Интерсоат* ( Россия )■ Яля введения.' хранения и обработки данных использовалась 1вн рс ат гае- фирмы. "НтиивА!" (косея! с оперативной нанять» бчо Кб и жестким диском емкость» А-о на.

Натематическая обработка подучекнцх дашшх проведена таете с помоаьп 1ВК рс гае фирмы "нушш.м" { (Сосея ) и электронных таблиц интегрированной системы -орея лссебо-Ш" с определением средней

арифметическая (И), средней опкбки средней (¿о. критерия достоверности различие Ришера-Стьюдента «Р>- "

резуяьтатц саБстазшшх нсслагавАют

Раяиопзотопное сканирования наполнено у юз больных с узловаты яи образованиям« а.чтоеядьоп гелгзи. дефекты накопления радно-Фарнарепарата отлезали у тглг оодышх. У зг.зх обследованных больных выявлены 'холодные1* углы, у 3.5К - "горячие", у .10,57. -"теплые" узлы аятоаидной железы и у гт,5 у. цельных отмечено диффузной воодкородкоо раепреяедение раяиодарнпраиарата.

При анализе частоты встречаемости радколоснчешли: признаков обнаружено, что рак щитовидной хедеэы наодюдаетсп в 9,5к случаев "холотши" узлов, в 1б,тх - "горячих" узлов к в 1г,кс - "теплых" узлов.

Диагностические трудности отнечешг а :з кабдюдениах, когда уздоыатне образования располагались не задней поверхности китовидной аелези или рстротрахеадыю, которко аа. сканогрсмк&х. не всегда четко определялись, тан как ткань переднего отдела ероок-П.НОШШ накладывалась на эти образования. У о болкшх разкери узла Оыдк к«шее г ий- в диаметре, т.е. на холятся вне раареыьвйоа способности кссодз» что согласуется с дашшки других авторов.

•Таким оЗрхвои, мегса радиоизогопиого сканирования не имеет решавшего значения к' д.у.^ергнциадьнэя диагностике уадозатлх образований аато»ияяо£ ашезье и должен врииекятьия в комплекса с гр-.Тй«а кз-гогакк исследования- Результата наш« иссл».г»8ащт» как я других атореш, свидетельствуют о том» что радиокзотенгаве сканирование не поаволкат диФОерешшраоать «обровачсствешсио к злокачественные заболевания китовидной аселеац.

Е> многочисденц.чх публикациях отечественных и саруоегних гите-

рой приводятся разноречивые данные о дифференциально-диагностических возможностях ультразвукового исследования в распознавании узловатых образования нитевидной железы- Ультразвуковое исследование нами было проведено у 503 болышх с различныни узловатыми образованиями китовидной железы. Анализ полученных данных позволяет выявить некоторые особенности зхограФической картины различных узловатых образований щитовидной гелозы.

с прнопью УЗИ у 93,ох болышх удалось диагностировать узловатые образования питовидноя железы, однако, при диффузном поражения щитовидной железы в 70х случаев обнаружены узлы, которые не были подтверждены при гистологическом исследовании.

ЭхограФическая картина узлового зоба в большинстве случаев характеризуется одиночный или множественными узлами в ткани щитовидной железы с содержимым пониженной плотности, иногда с ограничивающим "ободнон", что в 1 ех случаев не позволяет выявить лиФФеренпиально-диагностические отличия от аденомы щитовидной железы. Учитывая выше перечисленные признаки, правильный диагноз был установлен у чь&у. болышх с узловым"зобом-

Аденома питовидноя железы имеет вид' четко отграниченного однородного узла с рорни::;: контурами. Характерный является наличие яркого ограничивающего ободка на эхограмме, который отделяет образование от соседних ткапея- На основании этих признаков достоверный диагноз был поставлен у 22,17. больных с адепоной питовил-ной железы-

лля рака питовидноя железы характерными являются гипозхоген-ность узла, неоднородность, неровность и нечеткость его контуров, иногда наличие во внутренней структуре мелких эхонегативных включений. Следует отметить, что по мере увеличения количества признаков, возрастает вероятность злокачественного поражения. На основании данных признаков прзвняышй диагноз был установлен у и,зх больных со злокачественными опухолями щитовидной железы.

Киста иитовидвой аелезы представлена на эхограмне в вине четко отграниченного, округлого образования, имеюиего однородную. зхонегативную структуру с дорсальным усилением эхо-сигнала, что позволило достоверно установить диагноз / ое.тх больных-

Аутоиммунный тнрооилит визуализируется и вило однородной ткани со сниженной эхогеиностью. Однако, но нашим данным, у 7М*

оперированных больных встречались очаги подозрительные в отнесении наличия У1.лов, что ошибочно приводило к диагнозу узлового зоба-

С целью повыиеыия достоверности улмтаэаукового исследования каин разработан алгоритм с проведением расчета обьеиов пораженной доли китовидной иелези и узлового образования, и их соотношения в норма и пои различных заболеваниях.

При всех изученных заболеваниях щитовидной хедезы отмечено достоверное увеличение объема пораженной доли по сравнению с нормальный« показателями ( 0.5 * о,5 ил ). Средние объемы при логных узловатых образований щитовидной железы, аутоаннуинон тиреоияите и диффузном токсическом зобе составляли соответственно 1.6 и г,8 мл-, а при истинных узловатых образованиях от о,5 до «ел. мл- При определения соотношения объема узловатого образования к ебьену пораненной доли щитовидкой железы отмечены достоверные отличия. При аутоиммунном тиреоидкте и диффузном токсическом зобе эти соотношения не превышали 9/.. При истинных узловатых образованиях они находились в пределах от 35х до юу.. Учет результатов соотношений объемов узловатого образования и доли щитовидной железы позволил снизить прокент ошибочных заключений-

Анализ наших наблюдений свидетельствует о тон. что ультразвуковое исследование позволяет дифференцировать кисту, узловой и многоузловой зоб. а гакге диффузные Формы порахеннп щитовидной железы- Ультразвуковые признаки рака и аденомы щитовидной аелезы менее патогпоионичны и могут встречаться при других заболеваниях щитовидной гелезы. .ЭхограФическая картина злокачественных и доброкачественных образований мозеет быть однотипной, о чем. указывают и ряд других авторов.

Таким образон, результаты, наших исследований согласуются с ииоииеи большинства авторов об ограниченном значении ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике доброкачественных и злокачественных образований щитовидной железы-

Ни не располагаем большим опытом диагностики узловатых образований с помощью трепанобиопсии. Анализируя собственные данные тсепанобиопсии. изученные у 15 больных, следует подчеркнуть довольно высокую дифференциально-диагностическую ценность этого метода в распознавании узлового зоба.

Вместе с том. отмечаются трудности в интерпретации получошшх яашшх. особенно при наличии йонопого поражения цитовидной железы и при малых размерах узла- С зтин связаны ошибки в диагностике узловатых образований пи то в и а поп железы с поноаью тоепанобиопсии-Совпадения данных трепанобиопсяи и послеоперационного морфологического исследования выявлены в г/3 наблюдений-

Диагностические возможности пушшиоикол биопсии железы изуче-ш у гте больных с узловатыми образованиями га/топияпол железы-■

на группы больных, ч которых при пуикаиошшя биопсии была >бнаружена продиФеоапия клеток гиоеоилного эпителия, у рз,г/. шяалепа аденома питовилной жеягзн. у is,чу. - рак огитопилпой гелсзы, у 7.7Z аутоиммунный тиоеоидит и у s.t.ay. больных узловой юб.

При сопоставлении данных пункоиоиноп биопсии и послеопсра-1ионного гистологического исследования оказалось, что ни в одном t3 га случаев рака китовидной железы пои пункшкишой биопсии не ыло обнаружено данных о злокачественном процессе- Кроме того, ак питовидноя железы встретился в едя биопсия, «ри которых не ыл получен клеточный пупктат я а 15дх случаев, когда при биол-ии отмечена пролиФерапия клеток тиреоидного эпителия- Следует тнетить, что данный метод пе позволяет проводить диФОегенаиаль-у» диагностику между узловым зобом и доброкачественными опухо-ани. которые рассматриваются как потенциально опасные о отиопе-ии рака.

Проведенные пани допплерогоаОцчестше исследования состояния ровоснабжения щитовидной келеза показали, что при различных зловатых. образованиях имеются свои характерные особенности. 5следовапо 64 больных с узловатыми образованиями щитовидной елезы," у гг из них были, посажены обе доля питовилной ледезгд-;его произведено вб исследований-

На основании гистологического изучения операционного мате» тала в 5г наблюдениях выявлен многоузловой зоб, в 5 - ауто-■шунныя тиссоилит. в ч - рак ситовидной железы, з 2! - аденома етовидноа железы- в качестве контрольной группы обсдздопапн ¡ловека с непзненепвоя яитовндиой железой и полученные данные >инпты за нормальные показатели.

Полученные результаты средних значений линейного кровотока но

артермн к венан нитевидной железы и коэОФиппснта-к ( а/в ) различпик групп больных представлены в табл. ез.

Табл. :

СКОРОСТЬ ЛК11ЕШОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ УЗЛОВАТЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ СИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

{ см/с )

Артерия к ю

Вена н И

Коэффициент А/В

Рак щитовидной 44.5* г.г 1г.б 1.9 з.ь» о.з железы

Аденома щитовидной 26.9* г.з ю.б 1.7 г.6« о.г железы

Узловой зоб гб.г ¡.в 13.5 1.о 1.9 о.г

аутоиннунныв 33.1» 1.4 15.1« 1.1 £.2 0.2

тиреоидит

Неизмененная го.о 0.9 9.7 о.в г.о 0.1 иитовидная железа

« - ( р < о.05 } достоверность различий с показателями веизне ненной китовидной железы

При узловой зобе не выявлены какие-либо специфические измене имя в кровоснабжении. Основные показатели кровотока не отличаютс от таковых при неизмененной китовидной железе. Для аутоинмунног тиреоидита характерно резкое увеличение скорости кровотока как л артериям, так и по венан, пои этон не изменяется артерио-сенозны ко&Фбидиенг.

Для опухолей китовидной железы, особенно злокачественных, жг рактеряо усиление скорости артериального кровотока без изменен» скорости ленозного кровотока. Данные изменения приводят к резком увеличению аргерио-венозного коэффициента-

На основании сравнительного анализа площади сечения сосулс оказалось, что соотношение плоиади сечения артериального и вено: нога коллекторов йитонияиоя железы при опухолях превышает ног

1лыше показатели в 1.5 - i.a раза. Кроне того, у 13 из 25 большие о опухолями аятовядноа ¿слезы при яоппдерограйическом иссле-эвашш обпарухевп изменения кровотока характерные дли петлистых ¡судов. венозных дакуц н артерко-пенозиыз: иунтов. Расаирепне ¡судов венозного коллектора и образование венозных лакул говорит развитии пепозноп рппертензии в сосудах опухоли, uto tfoscr птх-эдлть к поацпенпому лииФэоОразоааппа. даппне допплевограоиче-сого сСслоловаяил совпади с гшелеолеоапионгши дпагпояон у si из i болыш::.

¡•аня разработан я изучен в клинике метод диоаеренпиальпоя sarnccTHítsí узлопатых образования пштовидяоП келезы - яинанячэ-:ая тноеоидолинФоспиптиграФия и способ получения вепества для íRHoro метода исследования. В основе способа леггит изучение topocTíi и характера выведения раяиоизотопной лимФотроппой иеткк з узловатого образования цитозидной нелепы-

Динамическая тиреоидолинФосшштиграФия выполнена у «зг> боль-¿X. все больные бнли ояеоировапц и диагноз зериФипировая пато-зрЮлогпческин исследованием операяиоткюго материала- О оезуль-ггзт исследования с/дхла по характеру распределения радкоФар:?-aw-ira л времени его полувыведепня.

У гсах г-7 сельнт; с диффузным токсическим зобом л аутоиимун-тигсоалито:« ?;п распределялся по всея доле по типу "масляного в тс» аромя :rv: у ut 5олыгтгх с узловым зобом, лоброяа-'егг.отшин а злекат:ост1*с:гя:с:п1 аятеэлсяк зктозкхяой »«tesu

аа время «склодогаштя соотзетствспало раемчрах узлезз-:гп ойг-лгояания. эти особенности распределяя;:::! f?íi длли еспеза-1Я ваяелить группу « диФэузкияа поражения:«! ситоэияноя нелепы лп^фузяпм токсическим зобом я аутоякнукян.ч тирсоядигои у к ¡уплу с "астишшкк" узловатоми сврагп:пччяк:!. Зг-чап-з кевиода «г/выведения рфп у этояе группы больных поодставдени а та0г.. и».

Оказалось, что у зб,?>: больных: с уазовям совок время яслув«-■яения находилось в лрезеяаг йт ю до 120 ми и. У всех оолыгах с ютами пит.юадной асолезк презияало - tro мии. У 27Х еольянг а ухоляни цнтопяяйоя хедвзн си находился в пгояедах от 24 до зт ш. однако. алии ас установлено лостозсряих различия вземеил •дускведояия оаааофракпрсяавата у солыгаг. с лсброкачестзеапаяй к ог«ачесгзсшшхк опухолями яатовияиол хедэзп. на атсн осковатга:

. Табл. 1

ДАННЫЕ ДИНАНИЧЕСКОИ ТИРЕОИЛОЛИКСОГЛШГГИГРЛСИК У БОЛЬНЫХ С "ИСТйЕПЫНИ" УЗЛОВАТЫМИ ОБРАЗОВАНИЯМИ ЩИТОВИДНОЙ ЕЕЛЕЗ

Клинические группы Количество Период ( т 1/г ) я . р

наблюдений полувыведения 1 г

н 4 о ннн.

Узловой и многоузловой 53 70,а 3.6 - < 0,05

зоб

Киста шитовидной и 197.5 ю.7 < 0,05 < 0,05

железы

Аденома шитовидной 34 30,1 1,1 < 0,05 > 0.05

железы

Рак шитовидной 13 26,5 0,9 ' < 0,05 -

железы

Всего : 111 исследований

р - достоверность различий с узловым зобом 1

Р - достоверность различий с раком щитовидной железы г

мы сочли возможным больных с "истинными" узловатыми образованиям шитовидной железы разделить на две группы больных.: 1) с неопухолевыми заболеваниями, куда включены больные с узловым зобон и кистани щитовидной железы; г) с опухолями шитовидной железы, е которую включены больные с доброкачественными и злокачественными опухолями шитовидной железы- Анализ значения периода подувыведе-яия РФП показал, что у 95,зх больных с неопухолевыми узловатыми образованиями шитовидной железы период полувыведения был равеЕ или больше ч-о нин.. а у 9а% больных с опухолями щитовидной железь - меньше 40 нин.

Таким образом. предлагаемый способ динамической тиреоидо-лимФосдинтиграФии узловатых образований шитовидной железы позволяет дифференцировать неояухолевые заболевания и. опухоли шитовидной железы без разделения последних из доброкачественные *

ояачествешше- На основании ото г о больные с доброкачественными злокачественными опухолями объединены нами в одну группу, что гдасуется с кненкен больаипстаа исследователей-

Условное разделение больных на 2 группы имеет практическое аченис для определения вида и объема операции. При неопухолезых золеванпях пиуоеидпоя железы показана падяшая и менее травмати-ая операция - субФасднальная резекция щитовидной железы, а при уходях - онкологически опраодаппу» эпиФаспиальная резекция ти-видноя железы.

В последнее время пересмотрены взгляды в отношении показания хирургическому лечении аутоиммунного тирсопдита. Показаниями я операция являются подозрения па рак питовидноя железы на Фоне гоинмушгого ткреоядкта «ли явлениями механического сдавления ганов шеи. что встречается редко. В клинике за последние з года и верифицированном диагноза аутоиммунного тяреоидита операции выполняются- Поэтому. предлагаемые методы ультрззвукопоя дои-эрографии и динамической тисеоядолимлсепинтиграФии. позволяющие зчнить истинння характер заболевания, дааг возможность избавить ïbiioro от ненужной операции-

Принимая во внинапио возможные последствия неадекватных опе-ция у больных с узловатыми образованиями питовидноя железы. муст считать целесообразный выполнение эпиФасдиальной резекции товияной железы в тех случаях, где по данным комялексаого об-:дования, включающего яинаккчесхую тиреоидояимФосцинткграФяю 1ГНостирована опухоль ситовидной желези-

Продлагаемыя способ диФФеЬенаиадьноя диагностики узловатых >азований питовидноя железы не противопоставляется судествуюаян годам с радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исслеяова-:*, тиреоядолимфография, нуняаионяая а трепанобиопсия 5» а в шлексе с ними существенно расширяет диагностические воэножно-t-

Внесте с тем. по данным динамической гиреоияоликФосшштк-' 1Фии можно пропестя дифференциальный диагноз между неопухоле-•ш заболеваниями 5 узловой и многоузловой зоб. к кета ) я ояухо-!и ( аденома к pas; ) питовидиой железы без разделения последних доброкачественные м злокачественные, что несколько ограяичя-:т возможности метода, а также свидетельствует а кесбходннсст»

дальнейших исследования в данном направлении.

Отсутствие противопоказаний для выполнения исследования, его безопасность и высокая точность лаит возможность широко использовать данный метол в' клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Существующие современные и общедоступные методы исследования ( радиоизотопное сканирование, ультразвуковое исследование, пункнионная и грепанобиопсия ) не являются достаточно информативными в диФФеренпиальной диагностике узловатых образований щитовидной железы, особенно аутоинмунного тиреоидита и опухолей щитовидной железы, г. ДопплерограФическое исследование позволяет объективно оценить состояние кровообращения при различных заболеваниях щитовидной железы и в комплексе с другими методами ножет быть использовано с пелью дифференциальной диагностики, з. При опухолях щитовидной железы появляются характерные венозные лакуны, артериовенозные шунты и петлистые сосуды с усиление« артцриального и снижением венозного кровотока, развитием венозной гипертензии- При аутоиммунном тиреошште происходит увеличение скорости артериального и венозного кровотока, бес характерных для опухолей качественных изменений. 1- Препарат КО-КОРЕН меченный технепнем - 99н, обладает достаточной лимФотропностыо и может быть использован для динамической тиреоидолимФоспинтиграФии при заболеваниях щитовидной железы-

5. Динамическая тиреоидолинФоспинтиграФия с помощью КО-КОРЕН-тс-

99м позволяет оаенить особенности линФоотока в узловатых■образованиях щитовидной железы. Время полУВыведения.КО-КОРЕНа-Тс-99м при динамической тиреоидолимФоспинтиграФии являете! достоверным критерием для диФФеренпиальной диагностики заболеваний щитовидной железы.

6. Динамическая тиреоидолинФоспинтиграФия имеет большую диФФерен-

ииально-диагностическую 'значимость при неопухолевых и опухолевых образованиях щитовидной железы- При времени полувнведепиз КО-КОРЕН-Тс-99м меньше «о мин-диагностируют опухоли щитовидно! железы, а при рдвоон или большем чо нив- - неопухолевые забо

левания тигоиидноя зелезн-7. отсутствие противопоказания, безопасность н зкслрссспость позволяет использовать дипамическуп тиреоияолинФосяиктаграоню в комплексе с другими методами исследований п диагностике заболевания щитовидной гедезы-

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОКЕЩШШН 1- Динамическая тирсоилолинФоспипшгра^ия коаат бить использована в комплексе с другими кстоаани исследования с нельи январей-пиальноя диагностики ноопухояевих заболевании и опухолей аито-видноя хелезц.

Результата динаняческоя тиреоидолим^ссдиатигравии в комплексе с дашшми других нетопов исследования могут бить использованы для роглсиия вопроса о виде и объеме оперативного вмешательства пси различных заболеваниях гаитовидяоЯ хелсзн-

СПИСОК НАУЧ1ШХ ТРУДОВ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО TEKS ДИССЕРТАЦИИ

t. Пинский С.Б.. Круглячеп К. й-. Гояысзпедь А.я., Рыжков О-В- К вопросу дифференциальной диагностики узяоватих образования питовидноа гелезы. // х Есесо»зтгай симпозиум "Заболевания аитовидной железы и околоиитовияныт желез." - Харьков, - 1991,

с.33-90.

Пинский с.в., Кругляков И.Н., Ризсков О-В- Сояренешше возиог-ности диагностики рака гаитовидноа хелезн-// Актуальние вопросы диагностики и лечения злокачественных опухолей головы и иеи-- Н-. - 1991, - С. 102-103.

!. Рыжков о-в., пинский с!б, узя в диагностике рана китовидной железы-// Актуальные вопроси реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, - 1992, - с. зг. t. Пинский C.B.. Сидоров А.Ц.. Лонбенко ».п., Рыжков О-В- Новые возможности Радяоязотошшх негодов исследования в дифференциальной диагностике узловатых образований аитовидной зелезы. //Актуальные вопрос« реконструктивной и восстановительной хирургии. - Иркутск, - 1992. - СЛ59-160.

Phxmîod О-В. Метод получения препарата для непрямой ликФоспнн- " тигрзфии.//Актуальные вопроси клинической и экспериментальной медицины- - Иркутск. - 1994. - с. 57-5».

- го -

6. Рыжков О-В. динамическая тиреоидолинФоспинтиграФид в диагно<

тике узловатых образования щитовидной железы.// Актуальна вопросы клинической и экспериментальной медицины. - Иркутск. 1994. - с. ш-иг.

7. Рыжков О-В-, Пивский С-Б- Наш опыт использования вычкслител! ной техники в создании архива данных больных с заболеваниям щитовидной железы.// Актуальные вопросы реконструктивной восстановительной хирургии. - Иркутск, 1993. (подана в печат

е. Пинский С-Б.. Сидоров А-И.. Рыжков О-В. Динаническая тирерид! яимФосшштиграФия в диагностике опухолей щитовидной железы./ Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хиру! гии. - Иркутск, 1993. (подана в печать)

ПРИОРИТЕТНЫЕ СПРАВКИ НА ИЗОБРЕТЕНИЯ

i-Пинский С-Б-, Кругляков K.M., Сидоров А-И., Рыжков О-В- Спосс получения средства для непрямой лимф0спинтиграфии.//при0рите^ ная справка на изобретение н 505750в от o4.oe.92 г-г.Пинский С-Б-, Сидоров А.И.. Рыжков 0ГВ- Способ диФФерешшал!

ной диагностики узлового зоба и опухолей щитовидной железы./ »

Приоритетная справка н 930Э24зг/031ги от 2i.06.i993 г-