Автореферат и диссертация по медицине (14.01.19) на тему:Современные подходы в диагностике и лечении узлового зоба у детей

Микава Нино Вахтанговна

СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ УЗЛОВОГО ЗОБА У ДЕТЕЙ

14.01.19 - детская хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

О 3 (,:ДР 2011

Ростов-на-Дону 2011

4856388

Работа выполнена в Государственном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Тараканов Виктор Александрович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Бабич Игорь Иванович;

кандидат медицинских наук Франциянц Капуст Геворкович.

Ведущая организация: ГОУ ВПО «Ставропольская

государственная медицинская академия».

Защита состоится » ^¿¿¿¿АТИ! 2011 г. в 00

на заседании диссертационно/о совета Д 208.082.04 при ГОУ ВПО Ростовском государственном медицинском университете (344022, г. Ростов-на-Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан «ОI»2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Ю.В.Лукаш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Интерес хирургов к вопросам диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы (ЩЖ) у детей не ослабевает. Он обусловлен ростом их распространенности, риском выявления онкологической патологии, новыми данными о патогенезе опухолевой трансформации, нерешенными вопросами диагностики и лечебной тактики [Аристархов В .Г., 2007; Дедов И.И., 2002; Мельниченко Г.А., 2004; Романчишен А.Ф., 1992; Чиссов В.И., 2004].

В последние годы значительно улучшилась диагностика узловых заболеваний ЩЖ в связи с общедоступностью ультразвуковой сонографии (УЗИ). Однако не разработан оптимальный алгоритм обследования детей с узловым зобом (УЗ) на дооперационном этапе, позволяющий определить доброкачественность или злокачественность узла. А ведь именно от степени злокачественности зависит дальнейшая лечебная тактика [Абдулхалимова М.М. с соавт., 2002; Ветшев П.С. с соавт., 1998; Трофимова Е.Ю. и соавт., 2000; Alien F.H.et. al., 1979; Messina G., 2005].

Добиться регресса узлов при доказанной их доброкачественности можно с помощью ряда малоинвазивных методик внутритканевой деструкции. Малоинвазивные методы лечения узлов ЩЖ применяются в специализированных центрах в течение ряда лет с различной степенью эффективности. Чётких показаний к их применению у детей до настоящего времени не выработано.

На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается определение показаний и оптимального объема операции при доброкачественных узлах и при дифференцированном раке ЩЖ. Мнения ученых по этому вопросу значительно расходятся [Валдина Е.А., 2006; Дедов И.И., 2005; Напольников Ф. К., 2006; Романчишен А.Ф., 2008; Эпштейн Е.В., 2006]. Не решен вопрос о показаниях к

лимфаденэктомии у детей со злокачественными процессами в железе. Ряд хирургов придерживаются позиции обязательного удаления регионарных лимфатических узлов и клетчатки всем без исключения больным, в связи с высокой частотой метастазов при раке щитовидной железы. Другая группа хирургов не проводит превентивных операций, так как развитие регионарных метастазов этого органа у детей медленное [Дедов И.И., 2005; Долидзе Д.Д., 2007; Поляков В.Г. и соавт., 2008; Романчишен А.Ф.2008; Эпштейн Е.В., 2006; Hurley D .L., 1996; Mereu P., 1995].

В связи со сложившейся ситуацией в отношении тактики лечения при узловом зобе у детей целесообразна разработка рационального алгоритма обследования больных, четких показаний к оперативному и малоинвазивным методам лечения, выбора объективных критериев для определения объема выполняемого оперативного вмешательства. Комплексное решение этих вопросов, в условиях роста количества новых зарегистрированных случаев узловых образований щитовидной железы, является предметом настоящего исследования.

Цель исследования - улучшение результатов лечения узлового зоба у детей путем создания комплексной программы диагностики и лечения основных клинико-морфологических форм зоба, разработки показаний к различным методам лечения, определения критериев выбора наиболее оптимального объема оперативного вмешательства.

Задачи исследования:

1. Определить структуру и клинико-морфологические характеристики узлового зоба среди детского населения Краснодарского края путем ретроспективного изучения архивного материала по медицинским картам детей с данной патологией.

2. Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности и

эффективности отдельных методов диагностики при различных морфологических формах зоба.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики узлового зоба у детей.

4. Разработать показания к различным методам хирургического лечения детей с узловыми новообразованиями щитовидной железы.

5. Доказать целесообразность органосохраняющих операций при узловом зобе у детей на основе изучения отдаленного катамнеза после проведенного лечения.

Научная новизна.

1. Впервые проведена комплексная оценка информативности диагностических мероприятий у детей с узловым зобом.

2. Впервые разработан оптимальный алгоритм дооперационной диагностики различных морфологических форм узлового зоба у детей.

3. Впервые изучена эффективность применения органосохраняющих операций, позволяющих сохранить радикальность при лечении узлового зоба у детей с одновременным снижением количества послеоперационных осложнений и объемов гормональной терапии.

4. Впервые произведена оценка эффективности применения малоинвазивных методов лечения узловых образований щитовидной железы у детей.

5. Впервые произведён сравнительный анализ отдаленных результатов лечения детей с узловым зобом в зависимости от гистологической формы и объема проведенного хирургического лечения.

Научная и практическая значимость.

1. Создана оптимальная схема диагностики основных клинико-морфологических форм зоба у детей.

2. Внедрение в клиническую практику предложенной программы

диагностики и лечения позволяет проводить своевременную диагностику и адекватное лечение данного контингента больных.

3. Обоснованные критерии выбора хирургической тактики при различных вариантах патологии щитовидной железы у детей обеспечивают проведение адекватного по характеру и объему хирургического лечения.

4. Разработанная программа комплексного лечения узлового зоба у детей позволила улучшить качество жизни у данной категории больных.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Всем детям с узловыми поражениями ЩЖ проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием материала в сочетании с ультразвуковым исследованием ЩЖ и лимфоузлов шеи как наиболее информативный метод диагностики.

2. Показанием к оперативному лечению при узловом зобе у детей является: наличие злокачественного процесса в железе, доброкачественные узловые образования при нецелесообразности или неэффективности малоинвазивных методов лечения.

3. Оптимальным объемом операции при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ является резекция пораженного участка железы с максимальным сохранением здоровой ткани ЩЖ.

4. Оптимальный объем операции при злокачественных узлах ЩЖ -гемтиреоидэктомия или тиреоидэктомия в зависимости от распространенности процесса.

5. Созданный комплексный алгоритм лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов.

Апробация работы.

Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены на конгрессе «Человек и лекарство» (г. Краснодар, 2008г.), Международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии», (г. Санкт-Петербург, 2009г.), 14-ой Международной конференции «Актуальные проблемы экологии, экономики, социологии и пути их решения» (Краснодарский край, 2009г.), на съезде хирургов Южного Федерального округа (г. Пятигорск, 2009г.), Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (г. Москва, 2010г.), конференции молодых ученых Южного Федерального округа (г. Краснодар, 2010г.).

Внедрение результатов в практику.

Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», г.Краснодар, Краснодарского краевого диагностического центра, центральной районной больницы г. Новороссийска. Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 5 и 6 курсов ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Работа изложена на 132 страницах и состоит из «Введения», глав «Обзор литературы», «Материалы и методы», 2-х глав собственных

исследований, «Заключения», «Выводов», «Практических рекомендаций», «Литературы». Список используемой литературы содержит 140 работ отечественных и 59 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами и 14 рисунками, 7 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования.

В настоящей работе обобщены результаты обследования и лечения 238 детей от 3 до 18 лет, находившихся на лечении в клинике детской хирургии Кубанского государственного медицинского университета с 1988 по 2008гг. с диагнозом «узловой зоб». Проанализированы результаты лечения 24 детей с доброкачественными новообразованиями ЩЖ, пролеченных в клинике с 2008 по 2010гг. с использованием малоинвазивного метода лечения - склеротерапии (СТ) 96% этиловым спиртом.

Для диагностики и определения природы узловых образований всем пациентам проводилось следующее обследование: изучение жалоб, анамнеза, осмотр и пальпация ЩЖ; УЗИ с доплерографией; лабораторное обследование; ТАБ узла под УЗИ контролем с последующим цитологическим исследованием пунктата; морфологическое исследование операционного материала. Рентгенография органов грудной клетки и шеи и компьютерная томография выполнялись по показаниям. Все дети на момент поступления находились в состоянии эутиреоза.

У пролеченных детей доброкачественные новообразования диагностированы - у 189 больных (79.5%), у 49 пациентов (20.5%) выявлен ракЩЖ.

Мальчиков было 33 ребенка (13.8%), девочек - 205 (86.2%). Возрастной состав детей представлен в таблице 1.

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту (п=238)

ВОЗРАСТ КОЛИЧЕСТВО БОЛЬНЫХ

абс. %

3-6 ЛЕТ 7 2.9

7-11 ЛЕТ 34 14.3

12-18 ЛЕТ 197 82.8

ВСЕГО 238 100

При этом срок заболевания составил до б месяцев - у 171 ребенка (71.8%), 6-12 месяцев - у 27 (11.3%) и более года - у 40 детей (16.8%).

Из всех детей с УЗ поражения правой доли отмечались у 103 больных (43,2%), левой доли - у 78 пациентов (32.8%), множественные поражения - у 54 детей (44,8%), узлы перешейка - у 3 детей (1,3%).

УЗИ выполнено 187 детям (78.5%). В течение последних 15 лет УЗИ выполнялось в 100% случаев.

Размеры узлов на момент обследования в стационаре достигали: до 1см - у 38 детей (15.9%), от 1 до Зсм - у 116 больных (48.7%), более Зсм -у 84 пациентов (35.4%).

Увеличение регионарных лимфоузлов отмечено у 9 детей (18,4%).

Предоперационная ТАБ под УЗИ контролем проведена 200 больным (84.0%). Из 9 детей с увеличенными лимфоузлами их ТАБ проведена в 5 случаях (55.6%). У всех выявлены метастазы рака ЩЖ.

Все дети прооперированы. Структура выполненных операций следующая: резекций доли (РД) ЩЖ - 122 (51,3%), гемитиреоидэктомий (ГТЭ) - 63 (26,3%), субтотальных резекций железы (СТР) - 52 (21,8%), тиреоидэктомий (ТЭ) - 1 (0.4%). При поражении лимфоузлов выполнялось футлярно-фасциалъное удаление лимфоузлов и клетчатки (ФФЛД).

В послеоперационном периоде осложнения наблюдались у 8 детей (3.4%): транзиторный парез возвратного нерва - у 4-х пациентов (1.7%), у

4 больных (1.7%) гипопаратиреоз, купированный медикаментозно.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами проведена оценка диагностической значимости различных клинико-анамнестических признаков, позволяющих дифференцировать злокачественный и доброкачественный процесс в железе на дооперационном этапе.

При оценке клинических данных обращало внимание, что среди девочек встречаемость УЗ в 6 раз чаще, чем среди мальчиков. Но при этом достоверной связи между частотой возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей у мальчиков и девочек не выявлено (Табл.2).

Таблица 2.

Оценка сопряженности доброкачественных и злокачественных

опухолей у мальчиков и девочек Краснодарского края (п=238)

Пол Опухоль Всего

доброкачественная злокачественная

абс. % абс. % абс. %

Мальчики 25 75,7 8 24,2 33 100

Девочки 164 80,0 41 20,0 205 100

Примечания. х"=0,011 (р>0,05)

Проведено сравнение частоты возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей у детей г. Краснодара и регионов края (Табл.3).

Таблица 3.

Оценка сопряженности доброкачественных и злокачественных опухолей у детей г. Краснодара и Краснодарского края (п=238)

Административная принадлежность Опухоль Всего

доброкачественная злокачественная

абс. % абс. % абс. %

Город 13 65,0 7 35,0 20 100

Край 176 80,7 42 19,3 218 100

Примечания. х2=1,89 (р>0,05)

Среди больных с узловым зобом жителями г. Краснодара было 20 человек (8.4%), края - 218 (91.6%). Из них среди городских пациентов рак установлен у 7 детей (35%), среди краевых - у 42 (19.3%).

Анализ связи возникновения УЗ с возрастом детей выявил, что в возрасте 3-6 лет частота выявления злокачественных новообразований достоверно выше, чем в последующих сравниваемых возрастных группах (57.1% против 25.4% и 18.3% в старших возрастных группах) (Табл.4).

Таблица 4.

Оценка сопряженности доброкачественных и злокачественных

опухолей у детей разных возрастных групп (п=238)

Возраст Опухоль Всего

доброкачественная злокачественная

абс. % абс. % абс. %

3-6 лет 3 42,8 4 57,1 7 100

7-11 лет 25 73,5 9 25,4 34 100

12-18 лет 161 81,7 36 18,3 197 100

Примечания. -£=1,01 (р<0,05)

Установлена взаимосвязь между возникновением доброкачественных и злокачественных опухолей и количеством узлов (Табл.5). Многоузловой зоб (МУЗ) наблюдался у 54 детей (22.7%). Из них при злокачественном процессе МУЗ диагностирован у 24 больных (49% от

Таблица 5.

Оценка сопряженности доброкачественных и злокачественных опухолей при наличии одиночного и множественных узлов (п=238)

Узлы Опухоль Всего

доброкачественная злокачественная

абс. % абс. % абс. %

Одиночный 159 86,4 25 13,6 184 100

Множественные 30 55,6 24 44,4 54 100

Примечания. у?=22,5 (р<0,05)

всех раковых опухолей в железе). При этом односторонний МУЗ отмечен у 14 пациентов (58.3%), двусторонний МУЗ - у 10 (41.7%) При наличии одиночного узла частота доброкачественных опухолей составила 86,4%; злокачественных 13,6%. Можно сделать вывод о том, что при наличии одиночного узла частота возникновения злокачественной опухоли статистически достоверно ниже, чем злокачественной.

Сравнение частоты возникновения доброкачественных и злокачественных опухолей у детей с правосторонним и левосторонним УЗ сопряженности не выявило (Табл. 6).

Таблица 6.

Оценка сопряженности доброкачественных и злокачественных

опухолей при правостороннем и левостороннем УЗ (п=238)

Локализация узлов Опухоль Всего

доброкачественная злокачественная

абс. % абс. % абс. %

Правосторонний 86 83,5 17 16,5 103 100

Левосторонний 70 89,7 8 10,3 78 100

В результате анализа имеющихся данных УЗИ наиболее информативными УЗ-признаками рака ЩЖ являются: преобладание солидного компонента, ускорение в нем кровотока, гипоэхогенность узла и неровность его контуров. Чувствительность и специфичность данных показателей превышает 70% (Табл. 7).

Увеличение лимфоузлов при УЗИ отмечено у 9 детей (18,4% среди детей с раком ЩЖ). При этом поражение лимфоузлов при первичном обследовании диагностировано у 6 пациентов (12.2%) со сроком заболевания до 6 месяцев. Из них в 4-х случаях (8.2%) - это было первым проявлением заболевания. У 2 детей (4.0%) с увеличенными лимфоузлами срок заболевания составил до 12 месяцев, еще у 1 - более полутора лет.

Наиболее информативным диагностическим методом является ТАБ

Таблица 7.

Частота встречаемости при раке щитовидной железы наиболее

Структура^ зоба / /Критерии Гипоэхо-генность Четкость контуров Неровность контуров Солидный компонент >1/2 Неоднородность структуры Усиление кровотока

о VO л % о Ю СЗ % о ю са % £ а % о ID « % о ю св %

РакЩЖ 38 55.0 19 14.7 30 63.8 38 76.0 29 45.0 37 56.0

Всего: 69 100 129 100 47 100 50 100 65 100 66 100

под УЗИ-контролем с последующим цитологическим исследованием. Она проведена 200 детям (84%). Чувствительность данного метода составила 83.0%, а специфичность - 100%. Процент ошибок составил 4.0%. Что говорит о том, что выявление атипичных клеток в пунктате подтверждает предположительный диагноз. У всех детей, которым проводилась ТАБ увеличенных лимфоузлов шеи цитологически и гистологически подтвердилось наличие в них метастазов рака ЩЖ.

При комплексной оценке приведенных выше клинических данных, а также результатов ТАБ и УЗИ, можно с достоверностью 91% судить о злокачественности или доброкачественности узла на дооперационном этапе. При этом наиболее клинически значимыми являются УЗИ и ТАБ, которые должны проводится всем детям с УЗ.

На основании полученных результатов разработан лечебно-диагностический алгоритм (Схема 1).

Для оценки эффективности проведенного нами лечения прослежен отдаленный катамнез (сроки от 5 до 20 лет) 126 оперированных детей с доброкачественными новообразованиями ЩЖ.

В отдаленном послеоперационном периоде рецидив в сроки от 2 до 5

Схема 1. Лечебно-диагностический алгоритм узлового зоба у детей

Доброкачественный процесс

1

Неосложненный (нет сдавленна и/или деформации шеи)

Односшр УЗ Одностор.МУЗ Двусторон МУЗ (до 2-х узлов)

X

Узловой зоб

ТАБ и УЗИ

Злокачественный процесс

Осложненный (есть сдавления и/или деформация шеи)

т

Нет метастазов

Двустор.МУЗ Одностор МУЗ (более 2-х узлов)

Одностор УЗ Одностор.МУЗ Двустор МУЗ (до 2-х.узлов)

ГТЭ наиболее пораженной доли; РД противополож

Нет роста

Наблюдение

Л

Есть рост

Склеротерапия

«+» «-» Повторная

эффект эффект склеротерапия 1 !

Наблюдение

«+» эффект

«-» эффект

Операция ГТЭ/РД

Одностороннее поражение

КТ/МРТ

Есть метастазы

Двустороннее поражение

ГГЭ с биопсией прилеж л/у

Одностороннее поражение

ТЭ с биопсией прилеж л/у

Двустороннее поражение

ГТЭ с ФФЛД

ТЭс ФФЛД

лет возник у б больных (4.7%). Оценка связи возникновения рецидива, сроков заболевания и объема оперативного вмешательства достоверной сопряженности не выявила (Табл. 8).

Таблица 8.

Количество рецидивов после различных видов оперативных

вмешательств при узловом зобе (п=126)

Катамнез ^^ Вид операции СТРЩЖ ГТЭ РДЩЖ Всего

абс. % абс. % абс. % абс. %

Количество детей 28 22.2 26 20.6 72 57.2 126 100

Рецидивы 1 0.8 1 0.8 4 3.1 126 100

Проведен анализ зависимости возникновения отдаленных рецидивов от морфологических форм УЗ. Рецидивы при фолликулярно-папиллярной и фолликулярной аденомах наблюдались в 3 случаях (50% от общего количества возникших рецидивов), при коллоидном зобе - также вЗ случаях (50%). Частота осложнений оказалась одинаковой как при коллоидных узлах, так и при аденомах ЩЖ.

Таким образом, объем операции при доброкачественном узловом зобе определяется только распространенностью процесса в железе на момент поступления ребенка в стационар. Органосохраняющие операции дают хороший результат с минимальным количеством осложнений.

В случае раковых опухолей ЩЖ при выборе объема оперативного вмешательства мы руководствовались распространенностью процесса в железе, наличием или отсутствием метастазов в регионарных лимфоузлах.

При раке железы диагноз установлен в сроки до полугода у 24 детей (48.9%), при этом первично МУЗ диагностирован у 11 больных (45.8% от количества пациентов этой группы), моноузловой зоб — у 13 (54.2%). В сроки от 6 до 12 месяцев диагноз установлен у 7 детей (14.4%), среди них МУЗ имел место у 4-х детей (57%), моноузловой - у 3 (43%). Диагноз не

установлен более года у 18 пациентов (36.7%). Частота многоузлового и моноузлового зоба оказалась одинакова - по 9 случаев (50%).

При этом поражение лимфоузлов шеи при первичном обследовании выявлено у 6 детей со сроком заболевания до 6 месяцев - 66.6% от общего количества больных с поражением лимфоузлов. В 4-х случаях - это было первым проявлением заболевания. У 2 пациентов (22.3%) с увеличенными лимфоузлами срок заболевания составил 6-12 месяцев, у 1 (11.1%) - более 12 месяцев.

Полученные данные позволяют говорить о хорошей диагностике рака щитовидной железы на ранних этапах. Злокачественный процесс в железе у детей протекает достаточно торпидно и развитие метастазов происходит на поздних стадиях.

Все дети прооперированы. В подавляющем большинстве случаев (98%) выполнены органосохраняющие операции.

Из 49 детей со злокачественными поражениями ЩЖ отдаленный катамнез прослежен у 45 больных. Повторные операции были выполнены 14 пациентам (31.1%) - всем щитовидная железа удалена полностью. В связи с рецидивом опухолевого процесса реоперировано 11 человек (24.4% от общего количества детей с катамнезом) в сроки от 2-х месяцев до 12-ти лет. Другие 3 больных (6.7%) были оперированы в различных клиниках без признаков продолженного роста или метастазирования.

Для оценки эффективности проведенного лечения сопоставлены результаты, полученные при разработке катамнеза, с объемом выполненного оперативного вмешательства при различных видах рака ЩЖ и распространенностью процесса в ней (Табл. 9).

РД при раке ЩЖ выполнено у 13 больных (26.5%). При этом при множественных узлах в одной доле резекция выполнялась лишь в случае поражения узловым процессом менее 2/3 объема железы. Осложнений в раннем послеоперационном периоде не наблюдалось. Катамнез прослежен

у 12 детей (92.3%) в этой группе больных. При этом при изучении катамнеза установлено, что реоперации по поводу рецидивов проведены у

Таблица 9

Виды проводимых оперативных вмешательствах при различных морфологических формах рака ЩЖ и распространенности процесса

Операции Вид рака Распространенность Рецидивы Всего

ФР ФПР ПР Моноузловой зоб Односторонний МУЗ Двусторонний МУЗ

о % абс % абс % абс % абс % абс % о % абс %

рд ЩЖ 2 15.4 6 46.2 5 38.4 9 69.2 4 30.8 0 0 4 33.3 13 100

ГТЭ 4 17.4 9 39.1 10 43.5 14 60.8 9 39.2 0 0 4 19.0 23 100

СТР ЩЖ 2 16.6 5 41.7 5 41.7 2 16.6 1 8.3 9 75.0 3 27.0 12 100

ТЭ 0 0 1 100 0 0 0 0 0 0 1 100 0 0 1 100

4 пациентов (33.3%). Рецидивы наблюдались при папилярном раке (ПР) у 3 детей (75.0% от общего количества рецидивов), при фолликулярном раке (ФР) - у 1 ребенка (25.0%).

ГТЭ проведено 23 (47% операций). В раннем послеоперационном периоде наблюдались следующие осложнения: у 1 ребенка (4.3%) развился транзиторный парез возвратного нерва в результате проведения ФФЛДС при поражении лимфоузлов, у 1 пациента (4.3%) - гипопаратиреоз. Отдаленный катамнез прослежен у 21 ребенка (91.3%). В этой группе больных рецидивы отмечены в 4 случаях (19.0%): при ФПР - у 2 детей (50.0% от общего количества рецидивов), при ПР - у 1 ребенка (25.0%) и при ФР - у 1 пациента (25.0% наблюдений).

СТР выполнено 12 (24.5%). Из них при одноузловом поражении субтотально удалена железа у 2-х детей (16.6%), когда процесс протекал на

фоне диффузного увеличения ЩЖ. При множественных узлах в одной доле у 1 ребенка (8.4%) также выполнена СТР в связи с выявлением двустороннего поражения лимфоузлов метастазами рака ЩЖ. Осложнения в послеоперационном периоде имели место в 2 случаях (16.7%) в виде транзиторного пареза возвратного нерва. Причем в 1 случае он развился после проведения ФФЛДС при поражении лимфоузлов. Из 12 детей катамнез прослежен у 11 (91.7%). Рецидивы имели место у 3 детей (27.3%): у 1 ребенка (33.3%) с ФР, у 1 (33.4%) - с ФПР и 1 пациента (33.3%) с ПР. Во всех случаях поражение на момент операции носило двусторонний множественный характер.

ТЭ проведена в 1 случае (2.0% от общего количества проведенных операций). Это ребенок с двусторонним поражением ФПР и наличием метастазов в лимфоузлы шеи. ТЭ дополнена ФФЛДС. В послеоперационном периоде у ребенка развился гипопаратиреоз, купированный медикаментозно. Рецидива в катамнезе не наблюдалось.

Из приведенных выше данных видно, что ранние послеоперационные осложнения развивались после операций ГТЭ (8.6% случаев), СТР (16.7% случаев) и ТЭ, сопровождавшихся ФФЛД, и отсутствовали после операции в объеме РД ЩЖ. Однако количество рецидивов значимо больше в группе больных с РД ЩЖ и составило 33.3%, что говорит о нецелесообразности проведения данного вида оперативного вмешательства при злокачественном процессе в ЩЖ.

Проведенный анализ данных подтверждает, что у детей дифференцированный рак ЩЖ развивается торпидно, поэтому удается излечить 75.6% пациентов, не используя органоудаляющую операцию.

В результате полученных данных обоснованы показания к органосохраняющим операциям, представленные на схеме 2.

Схема 2. Показания к различным видам оперативных вмешательств при узловом зобе у детей

выводы

1. За период с 1988по 2008гг. в условиях Детской Краевой клинической больницы г.Краснодара пролечено 238 детей с различными узловыми образованиями в ЩЖ. Среди них рак ЩЖ установлен в 20.5% случаев, а доброкачественные новообразования выявлены в 79.5% случаев. При этом установлено, что при злокачественном поражении ЩЖ в детском возрасте преобладают высокодифференцированные формы рака, процесс протекает торпидно и имеет хорошие результаты оперативного лечения.

2. Сравнительный анализ различных клинико-инструментальных методов диагностики при УЗ показал, что наиболее чувствительными и специфичными тестами с достаточно высокой прогностической ценностью являются ТАБ с последующим цитологическим исследованием и УЗИ с доплерографией. При комплексной оценке полученных в результате этих исследований данных, можно с достоверностью 91% судить о злокачественности или доброкачественности узла на дооперационном этапе.

3. Оптимальный объем мероприятий предлагаемого диагностического алгоритма при УЗ предусматривает оценку клинико-анамнестических данных, ультразвуковой картины ЩЖ и лимфоузлов шеи с доплерографией, ТАБ с последующим цитологическим исследованием, которые являются наиболее клинически значимыми методами.

4. Показаниями к хирургическому лечению УЗ являются: рак ЩЖ; фолликулярные аденомы ШЖ, узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб при неэффективности малоинвазивных методов лечения; многоузловой зоб при нецелесообразности склеротерапии.

5. Оптимальным методом оперативного лечения детей с доброкачественными узлами ЩЖ является резекция доли железы с узлом, при односторонних множественных узлах - гемтиреоидэктомия, при

двустороннем поражении - субтотальная резекция железы. При раке ЩЖ при одностороннем поражении объем оперативного вмешательства -гемитиреоидэктомия, при двустороннем поражении - тиреоидэктомия. При поражении лимфоузлов - футлярно-фасциальная лимфодиссекция. 6. Внедрение в клиническую практику органосохраняющих операций позволило снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов до 3.4% без увеличения объемов заместительной гормональной терапии. Предложенная программа лечения детей с УЗ позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, снизить количество послеоперацонных осложнений, улучшить качество жизни пациентов, что подтверждают результаты изучения отдаленного катамнеза после проведенного хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Созданная комплексная программа диагностики УЗ у детей целесообразна к применению для данного контингента больных с эффективностью до 91% случаев.

2. Обследование детей с УЗ должно быть комплексным и включать в себя обязательное УЗИ ЩЖ и лимфоузлов шеи с доплерографией, ТАБ с цитологическим исследованием пунктата.

3. Малоинвазивный метод лечения - склеротерапия 96% этиловым спиртом - дает хорошие результаты при лечении доброкачественных узловых новообразований ЩЖ у детей (количество положительных результатов составило 91.7%) и может проводиться в амбулаторных условиях.

4. Хирургическое лечение при УЗ показано: при раке ЩЖ, при доброкачественном УЗ в случае неэффективности или нецелесообразности малоинвазивных методов лечения.

5. При доброкачественных новообразованиях объем вмешательства зависит в первую очередь от распространенности процесса в железе. Если узел занимает менее 2/3 доли ЩЖ целесообразно проводить резекцию доли с узлом, при поражении более 2/3 доли -гемтиреоидэктомию, при двустороннем поражении - субтотальную резекцию железы.

6. Дифференцированный рак ЩЖ у детей развивается торпидно, поэтому удается излечить 75.6% пациентов, не используя органоудаляющую операцию. Считаем оптимальным проводить гемитреоидэктомию при одностороннем поражении и тиреоидэктомию - при двустороннем поражении раком ЩЖ. Футлярно-фасциальную лимфодиссекцию проводить при поражении лимфоузлов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Микава Н.В. Рак щитовидной железы у детей / В.А. Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава // Материалы второго съезда хирургов Южного Федерального округа с международным участием. -Пятигорск, 2009. - С.266.

2. Микава Н.В. Проблема рака щитовидной железы у детей в Краснодарском крае / В.А. Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава /У Актуальные проблемы экологии, экономики, социологии и пути их решения: материалы 14-й международной конференции - пос. Шепси Туапсинского р-на, 2009. - С.113 - 115.

3. Микава Н.В. Хирургическое лечение узловых образований щитовидной железы у детей / В.А.Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава // Кубанский научный медицинский вестник. - 2009. - № 4 (109) - C.S4 - 57.

4. Микава Н.В. Рак щитовидной железы в структуре узлового зоба у детей / Н.В. Микава // Вестник РГМУ: материалы Всероссийского симпозиума детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы». - 2010. - Специальный выпуск №3. - С.112.

5. Микава Н.В. Органосохраняющие операции при раке щитовидной железы у детей / В.А.Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава И Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2010. - № 3 (19) - С.100 -101.

6. Микава Н.В. Структура и лечение узлового зоба у детей в Краснодарском крае / Н.В. Микава // Здоровье ребенка - здоровье нации: сборник научных работ, посвященный 40-летию детской хирургической службы в Кировской области. - Киров, 2010. - выпуск №2 - С.70 - 71.

7. Микава Н.В. Узловой зоб у детей / Н.В. Микава // Тезисы докладов XXXVII научной конференция студентов и молодых ученых вузов Южного Федерального округа. - Краснодар, 2010. - С. 100-101.

8. Микава Н.В. Оптимизация хирургического лечения рака щитовидной железы у детей / В.А. Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава // Здоровье семьи - 21 век: материалы 14 международной конференции. -Римини, Италия, 2010. - С.130.

9. Микава Н.В. Оценка эффективности применения склеротерапии при узловом зобе у детей / В.А. Тараканов, В.М. Старченко, Н.В. Микава // Материалы 9-го Российского конгресса «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии» - Москва, 2010. - С.419 - 420.

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения;

гтэ - гемитиреоидэктомия;

ДТЗ - диффузный токсический зоб;

кт - компьютерная томография;

МУЗ - многоузловой зоб;

МРТ - магнитно-резонансная томография;

ПР - папиллярный рак;

рд - резекция доли щитовидной железы;

РИТ - радиойодтерапия;

СТ - склеротерапия;

СТР - субтотальная резекция железы;

ТАБ - тонкоигольная аспирационная биопсия;

тэ - тиреоидэктомия;

УЗ - узловой зоб;

УЗИ - ультразвуковое исследоване;

ФПР - фолликулярно-папиллярный рак;

ФР - фолликулярный рак;

ФФЛД - футлярно-фасциальная лимфодиссекция;

щж - щитовидная железа.

Подписано в печать 24.01.2011. Формат 60x84 V16. Бумага офсетная. Усл. печ. л. 1,63. Тираж 100 экз. Заказ № 19 от 30.01.11 г. Напечатано в типографии «АДАС» с оригинал-макета заказчика. 350000, г. Краснодар, ул. Гоголя, 55. Тел.: (861) 275-02-30

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на большое количество публикаций по проблеме заболеваний щитовидной железы (ЩЖ), интерес хирургов к вопросам диагностики и лечения узловых образований щитовидной железы не ослабевает. Он поддерживается ростом их распространенности (за последние 10 лет частота встречаемости узлового зоба у детей возросла в 6 раз), риском выявления онкологической патологии, новыми данными о патогенезе опухолевой трансформации, нерешенными вопросами диагностики и лечебной тактики [Агеев И.С. с соавт., 2005г.; Аристархов В.Г., 2007г.; Вал-дина Г.А., 2001; Голубцов А.К., 1995г.; Гостимский A.B., 1997г.; Дедов И.И. с соавт., 2002г.; Ильин A.A. с соавт., 2007г.; Лукомский Г.И., 1999г.; Мельниченко Г.А., 2004г.; Напольников Ф.К., 2006г.; Привалов В.А., 2004г.; Романчишен А.Ф., 2008г.; Чиссов В.И., 2004г.; Alexander E.K. et al., 2003г.].

В последние годы значительно улучшилась диагностика узловых заболеваний ЩЖ в связи с общедоступностью ультразвуковой сонографии. Внедрение тонкоигольной аспирационной биопсии (ТАБ) позволило на дооперационном этапе иметь представление о цитологической структуре узлов в ЩЖ. Однако диагностическая ценность ультразвуковой диагностики и аспирационной биопсии определяется личным опытом врачей, проводящих исследование, общим состоянием методов исследования на настоящее время. Не разработан оптимальный алгоритм обследования детей с узловым зобом (УЗ) на дооперационном этапе, позволяющий определить доброкачественность или злокачественность узла [Абдулхалимова М.М. с соавт., 2002г.; Бондаренко В.О., 1994г.; Бондарь И.А. с соавт., 2007г.; Ветшев П.С. с соавт., 1998г.; Зимин В.В., 2004г.; Паршин B.C., 1998г.; Трофимова Е.

Ю. и соавт., 2000г.; Alien F.H. et. al., 1979г.; Hayles А.В. et al., 1956г.; Messina G. et al., 2005r.].

На сегодняшний день одним из наиболее дискутабельных вопросов в детской хирургии остается выбор оптимального объема операции при дифференцированном раке щитовидной железы. Мнения ученых по этому вопросу существенно расходятся [Брейдо И.С., 1998г.; Бржезовский В.Ж. и соавт., 2005г.; Валдина Е.А., 2006г.; Дедов И.И., 2005г.; Коваленко Е.А., 2007г.; Напольников Ф.К., 2006г.; Поляков В.Г.и соавт., 2008г.; Романчишен А.Ф., 2008г.; Эпштейн Е.В., 2006г.; Mereu P. et al., 1995г.].

Также не решен вопрос о показаниях к лимфаденэктомии у детей. Ряд хирургов придерживаются позиции обязательного удаления лимфатических узлов и клетчатки этих анатомических зон всем без исключения больным, в связи с высокой частотой регионарных метастазов. Другая группа хирургов при раке щитовидной железы не проводит превентивных операций, так как развитие регионарных метастазов при высокодифференцированном раке этого органа медленное [Бржезовский В.Ж. и соавт., 2005г.; Валдина Е.А., 2006г.; Дедов И.И., 2005г.; Долидзе Д.Д. с соавт., 2007г.; Коваленко Е.А., 2007г.; Напольников Ф.К., 2006г.; Поляков В.Г. и соавт., 2008г.; Романчишен А.Ф., 2008г.; Эпштейн Е.В., 2006г.; Dralie Н., 1985г.; Herhmann R., 1990г.].

Результаты лечения больных с хирургической патологией ЩЖ зависят от особенностей клинической диагностики, предполагающей приоритетное значение визуализирующих и цитологических методов, а также сильное влияние «человеческого фактора». Поэтому при усовершенствовании программ диагностики и лечения эффективен только дифференцированный подход с учетом различий морфологических типов заболевания.

В связи со сложившейся ситуацией в отношении тактики лечения при узловом зобе у детей целесообразна разработка рационального алгоритма обследования больных, четких показаний к оперативному и малоинвазивным методам лечения, выбора объективных критериев для определения объема выполняемого оперативного вмешательства. Комплексное решение этих вопросов, в условиях роста количества новых зарегистрированных случаев узловых образований щитовидной железы, является предметом настоящего исследования.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Улучшение результатов лечения узлового зоба у детей путем создания комплексной программы диагностики и лечения основных клинико-морфологических форм зоба, разработки показаний к различным методам лечения, определения критериев выбора наиболее оптимального объема оперативного вмешательства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить структуру и клинико-морфологические характеристики узлового зоба среди детского населения Краснодарского края путем ретроспективного изучения архивного материала по медицинским картам детей с данной патологией.

2. Провести сравнительный анализ чувствительности, специфичности и эффективности отдельных методов диагностики при различных морфологических формах зоба.

3. Разработать оптимальный алгоритм диагностики узлового зоба у детей.

4. Разработать показания к различным методам хирургического лечения детей с узловыми новообразованиями в щитовидной железе.

5. Доказать целесообразность органосохраняющих операций на щитовидной железе при узловом зобе у детей на основе изучения отдаленного катамнеза после проведенного лечения.

НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведена комплексная оценка информативности диагностических мероприятий у детей с узловым зобом.

Впервые разработан оптимальный алгоритм дооперационной диагностики различных морфологических форм узлового зоба у детей.

Впервые изучена эффективность применения органосохраняющих операций, позволяющих сохранить радикальность при лечении узлового зоба у детей с одновременным снижением количества послеоперационных осложнений и объемов гормональной терапии.

Впервые произведена оценка эффективности применения малоинвазивных методов лечения узловых образований щитовидной железы у детей.

Впервые произведён сравнительный анализ отдаленных результатов лечения детей с узловым зобом в зависимости от гистологической формы и объема проведенного хирургического лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Всем детям с узловыми поражениями ЩЖ проводить тонкоигольную аспирационную биопсию (ТАБ) с последующим цитологическим исследованием материала в сочетании с ультразвуковым исследованием (УЗИ) ЩЖ и лимфоузлов шеи как наиболее информативный метод диагностики.

2. Показанием к оперативному лечению при узловом зобе у детей является: наличие злокачественного процесса в железе, доброкачественные узловые образования при нецелесообразности или неэффективности малоинвазивных методов лечения.

3. Оптимальным объемом операции при доброкачественных узловых образованиях ЩЖ является резекция пораженного участка железы с максимальным сохранением здоровой ткани ЩЖ.

4. Оптимальный объем операции при злокачественных узлах ЩЖ — гемтиреоидэктомия или тиреоидэктомия в зависимости от распространенности процесса.

5. Созданный комплексный алгоритм лечения позволяет снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1. Создана оптимальная схема диагностики основных клинико-морфологических форм зоба.

2. Внедрение в клиническую практику предложенной программы диагностики и лечения позволяет проводить своевременную диагностику и адекватное лечение данного контингента больных.

3. Обоснованные критерии выбора хирургической тактики при различных вариантах патологии щитовидной железы у детей обеспечивают проведение адекватного по характеру и объему хирургического лечения.

4. Разработанная программа комплексного лечения узлового зоба у детей позволила улучшить качество жизни у данной категории больных.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ

Практические рекомендации, разработанные на основе проведённого в диссертации исследования, внедрены в работу профильных отделений ГУЗ «Детская краевая клиническая больница», г.Краснодар, Краснодарского краевого диагностического центра, центральной районной больницы г.Новороссийска. Материалы диссертации используются на занятиях по повышению квалификации хирургов Краснодарского края и со студентами 5 и 6 курсов ГОУ ВПО «Кубанский государственный медицинский университет».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные Положения диссертационной работы доложены и обсуждены на конгрессе «Человек и лекарство» (г. Краснодар, 2008г.), Международном научном форуме «Современные технологии в эндокринной хирургии» (г. Санкт-Петербург, 2009г.), 14-й Международной конференции «Актуальные проблемы экологии, экономики, социологии и пути их решения» (пос. Шепси Краснодарского края, 2009г.), на съезде хирургов Южного Федерального округа (г. Пятигорск, 2009г.), конференции СНО им.Н.И.Пирогова ММА им. Сеченова (г. Москва, 2009г.), Российском симпозиуме детских хирургов «Хирургия новорожденных: достижения и перспективы» (г. Москва, 2010г.), конференции молодых ученых Южного Федерального округа (г. Краснодар, 2010г.).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 публикации в изданиях, рекомендуемых ВАК для публикации научных работ, выполненных соискателем ученой степени кандидата наук.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

ВЫВОДЫ

1. За период с 1988 по 2008гг. в условиях Детской Краевой клинической больницы г. Краснодара пролечено 238 детей с различными узловыми образованиями в щитовидной железе. Среди них рак щитовидной железы установлен в 20.5% случаев, а доброкачественные новообразования выявлены в 79.5% случаев. При этом установлено, что при злокачественном поражении щитовидной железы в детском возрасте преобладают высокодифференцированные формы рака, процесс протекает торпидно и имеет хорошие результаты оперативного лечения.

2. Сравнительный анализ различных клинико-инструментальных методов диагностики при узловом зобе показал, что наибольшей чувствительными и специфичными тестами с достаточно высокой прогностической ценностью являются тонкоигольная аспирационная биопсия с последующим цитологическим исследованием и ультразвуковое исследование с доплерографией. При комплексной оценке полученных в результате этих исследований данных, можно с достоверностью 91% судить о злокачественности или доброкачественности узла на дооперационном этапе.

3. Оптимальный объем мероприятий предлагаемого диагностического алгоритма при узловом зобе предусматривает оценку клинико-анамнестических данных, ультразвуковой картины щитовидной железы и лимфоузлов шеи с доплерографией, тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с последующим цитологическим исследованием, которые являются наиболее клинически значимыми методами.

4. Показаниями к хирургическому лечению узлового зоба являются: рак щитовидной железы; фолликулярные аденомы щитовидной железы, узловой коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб при неэффективности малоинвазивных методов лечения; многоузловой зоб при нецелесообразности склеротерапии.

5. Оптимальным методом оперативного лечения детей с доброкачественными узлами щитовидной железы является резекция доли железы с узлом, при односторонних множественных узлах — гемтиреоидэктомия, при двустороннем поражении - субтотальная резекция железы. При раке щитовидной железы при одностороннем поражении объем оперативного вмешательства - гемитиреоидэктомия, при двустороннем поражении -тиреоидэктомия. При поражении лимфоузлов — футлярно-фасциальная лимфодиссекция.

6. Внедрение в клиническую практику органосохраняющих операций позволило снизить количество послеоперационных осложнений и рецидивов до 3.4% без увеличения объемов заместительной гормональной терапии. Предложенная программа лечения детей с УЗ позволяет уменьшить объем оперативного вмешательства, снизить количество послеоперацонных осложнений, улучшить качество жизни пациентов, что подтверждают результаты изучения отдаленного катамнеза после проведенного хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Созданная комплексная программа диагностики узлового зоба у детей целесообразна к применению для данного контингента больных с эффективностью до 91% случаев.

2. Обследование детей с узловым зобом должно быть комплексным и включать в себя обязательное ультразвуковое исследование щитовидной железы и лимфоузлов шеи с доплерографией, тонкоигольную аспирационную биопсию под УЗИ-контролем с цитологическим исследованием пунктата.

3. Малоинвазивный метод лечения - склеротерапия 96% этиловым спиртом - дает хорошие результаты при лечении доброкачественных узловых новообразований щитовидной железы у детей (количество неудовлетворительных результатов составило 8.3%>) и может проводиться в амбулаторных условиях.

4. Хирургическое лечение при узловом зобе показано: при раке щитовидной железы, при доброкачественном узловом зобе в случае неэффективности или нецелесообразности малоинвазивных методов лечения.

5. При доброкачественных новообразованиях объем вмешательства зависит в первую очередь от распространенности процесса в железе. Если узел занимает менее 2/3 доли щитовидной железы целесообразно проводить резекцию доли с узлом, при поражении более 2/3 доли - гемтиреоидэктомию, при двустороннем поражении - субтотальную резекцию железы.

6. Дифференцированный рак щитовидной железы у детей развивается торпидно, поэтому удается излечить 15.6% пациентов, не используя органоудаляющую операцию. Считаем оптимальным проводить гемитреоидэктомию при одностороннем поражении и тиреоидэктомию — при двустороннем поражении раком щитовидной железы. Футлярно-фасциальную лимфодиссекцию проводить при поражении лимфоузлов.