Автореферат и диссертация по медицине (14.01.18) на тему:Динамическая межостистая эластичная стабилизация в лечение грыж дисков и стеноза позвоночного канала на поясничном уровне

На правах рукописи

■

Алейник Александр Яковлевич

Динамическая межостистая эластичная стабилизация в лечении грыж дисков и стеноза позвоночного канала на поясничном уровне

14.01.18 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

15 ЯНВ 2015

Нижний Новгород 2014

005557373

Работа выполнена в ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава РФ

Научный руководитель:

Перльмуттер Ольга Александровна

доктор медицинских наук, ГБУ здравоохранения г. Москвы «НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы», ведущий научный сотрудник отделения неотложной нейрохирургии

доктор медицинских наук, ФГБУ «Центральный НИИ травматологии и ортопедии им. H.H. Приорова» Минздрава РФ, заведующий отделением патологии позвоночника

Ведущая организация: ФГБ ВОУ ВПО «Военно-Медицинская Академия имени С.М. Кирова» Минобороны РФ

Защита состоится « »_ 2015 года в 13.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 001.025.01 при ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» по адресу: г. Москва, ул. 4-я Тверская-Ямская, д. 16.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБНУ «НИИ нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко» и на сайте www.nsi.ru

Автореферат разослан « » декабря 2014 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 001.025.01 доктор медицинских наук, _

профессор 1г ,' / ^Лерекаев Василий Алексеевич

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

Гринь Андрей Анатольевич

Колесов Сергей Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний позвоночника является одной из наиболее сложных проблем современной вертебрологии. Несмотря на то, что история операций при грыжах межпозвонковых дисков и поясничном стенозе насчитывает почти 90 лет, интерес ученых к этой теме не иссякает. Об этом говорит постоянно увеличивающееся число исследований и разработок, направленных на улучшение результатов хирургического пособия (Smith Z.A., 2014; Kaner T., 2013; Хейло A.Jl., 2011; Коновалов H.A., 2010; Bron J.L., 2009; Chou R., 2009).

Несмотря на глубокую изученность проблемы, остается высоким процент неудовлетворительных результатов: до 50% случаев - рецидив болевого синдрома, 8% - рецидив грыжи диска, а число повторных операций достигает 27% (Smith Z.A., 2014; Tuschel А.,2011; Katayama Y., 2006; Mayer H.M., 2006; Maroon J.C., 2002). Это говорит о несовершенстве тактики и хирургической техники в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Применение малотравматичных методик и дополнительной стабилизации может позволить значительно снизить послеоперационный стационарный и амбулаторный восстановительный период (Коновалов H.A., 2010; Шевелев И.Н., 2008; Mayer Н.М., 2006). Наиболее распространенным методом стабилизации позвоночника является транспедикулярная фиксация с формированием спондилодеза. Идеология применения данной методики при рассматриваемых заболеваниях заключается в завершении дегенеративного каскада путем перевода его в заключительную стадию. Однако, несмотря на то, что благодаря современным технологиям, удается достигнуть спондилодеза почти в 100% случаев, у 20-30% пациентов клинические результаты остаются неудовлетворительными (Boos N., Webb J.K., 1997; Bridwell К.Н., 1993). Это связано с достаточно большим числом осложнений транспедикулярной

фиксации (до 54%), таких как: ятрогенные повреждения, нестабильность и неправильное положение конструкции, инфекции, синдром смежного уровня (Park Р., 2004, Jutte Р.С., 2002).

Поиск альтернативного решения выполнению спондилодеза и фиксации привел к формированию концепции динамической стабилизации (Капег Т., 2013; Khoueir P., Kim К.А., Wang M.Y., 2007, Anderson G.B., 2005; Nockels R.P., 2005). Одной из систем для такой фиксации является эластичный межостистый имплант «Device for Intervertebral Assisted Motion» (DIAM) (Medtronic) (Taylor, J. et al., 2007). Несмотря на то, что межостистые стабилизаторы применяются уже более 20 лет, среди специалистов нет единого мнения о месте этих устройств в хирургии дегенеративных заболеваний. Многих хирургов привлекает относительная простота и малая травматичность операции, что позволяет использовать импланты у пожилых больных (Sur Y. J., 2011; Кавалерский Г.М., 2009; Симонович А.Е., 2007). Китайские исследователи отмечают, что тщательное планирование операции позволяет полностью избежать осложнений и повторных операций (Yu Z., 2010). В то же время, многие хирурги ставят под сомнение эффективность применения межостистых стабилизаторов (Landi А., 2013). Например, Bowers С. (2010) в своей статье посвященной лечению стеноза позвоночного канала у пожилых больных с помощью системы «Х-Stop» отмечает рекордно высокие показатели осложнений и повторных операций (38% и 85% соответственно).

Причины столь разных результатов применения одной методики, на наш взгляд, кроются в отсутствии единой системы показаний и противопоказаний к ее применению и в отсутствии четкого алгоритма обследования пациента перед операцией. Разброс показаний к применению межостистой стабилизации очень широк: стеноз позвоночного канала с синдромом нейрогенной хромоты (Taylor J.,2007; Anderson P., 2006; Zucherman J. F.,2005), умеренная нестабильность сегмента или профилактика послеоперационной нестабильности (Errico Т. J., 2009; Аганесов А. Г., 2008; Симонович А.Е., 2007), дискэктомия при рецидивной грыже диска (Senegas J., 2002), фасетный синдром позвоночника

4

(Cabraja M., 2009), боль в спине, связанная с поражением межпозвонкового диска (Taylor J., 2007), профилактика синдрома смежного уровня при ригидной фиксации (Cho K.S., 2009; Korovessis P., 2009), дегенеративный спондилолистез I ст. (Lawhorne T.W. 3rd, 2009), дегенеративные заболевания у пожилых пациентов (Кавалерский Г.М., 2009). По данным литературы основными причинами неудачной операции являются неправильный выбор показаний к операции и ошибки хирургической техники (Smitz Z.A., 2014; Zang L., 2013; Tamburrelli F.C., 2011; Bowers С., 2010). Исходя из вышесказанного, можно заключить, что вопрос определения клинических ситуаций, когда возможно и целесообразно применение межостистой стабилизации до настоящего времени не решен.

Цель работы

Разработка дифференцированной хирургической тактики использования межостистой динамической стабилизации в лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника.

Задачи исследования

1. Определить влияние декомпрессии позвоночного канала с межостистой стабилизацией и изолированной микрохирургической декомпрессии на выраженность болевого синдрома и ограничение жизнедеятельности пациентов с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника.

2. Сравнить клинические результаты декомпрессии с межостистой стабилизацией и изолированной микрохирургической декомпрессии, выявить причины неудовлетворительных результатов.

3. Определить показания и противопоказания к проведению межостистой стабилизации после микрохирургической декомпрессии нейро-сосудистых

элементов позвоночного канала на основании анализа факторов риска неудовлетворительного результата.

4. Разработать оптимальный алгоритм дооперационного обследования пациентов при планировании межостистой стабилизации.

5. Оценить значение мультиспиральной компьютерной томографии при обследовании в предоперационном периоде и при оценке результатов лечения.

6. Разработать методику проведения операции декомпрессии и межостистой стабилизации, позволяющую минимизировать операционную травму для уменьшения послеоперационного болевого синдрома.

Научная новизна

Впервые проведена сравнительная оценка результатов микрохирургической декомпрессии нейро-сосудистых элементов позвоночного канала и декомпрессии с межостистой эластичной стабилизацией. Проведена оценка влияния хирургической тактики на выраженность болевого синдрома, а также - оценка вероятности и факторов риска неудовлетворительного результата оперативного лечения. Впервые проведен анализ осложнений, ассоциированных с установкой межостистого эластичного стабилизатора. Уточнен алгоритм выбора показаний к определенной хирургической тактике при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Разработан алгоритм клинического обследования пациента перед проведением межостистой стабилизации. Впервые показана роль мультиспиральной компьютерной томографии при определении противопоказаний к проведению межостистой динамической стабилизации.

Предложен новый метод оперативной техники межостистой динамической стабилизации, направленный на снижение травматичности вмешательства: «Способ лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника» (патент 2454946 РФ, МПК А61В17/00).

Предложен новый инструментарий, облегчающий проведение данного видна операций: «устройство для внепроекционной межостистой ретракции при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника» (патент 115198 РФ, МПК А61В17/56, А61В17/02).

Практическая значимость

На основании выделенных факторов риска разработаны показания и противопоказания к применению микрохирургической декомпрессии с межостистой стабилизацией и изолированной микрохирургической декомпрессии в хирургическом лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Доказана необходимость проведения компьютерной томографии пациентам перед проведением межостистой динамической стабилизации.

Применение предложенной тактики выбора показаний к операции и способа проведения вмешательства позволяет добиться уменьшения уровня болевого синдрома у пациентов в послеоперационном периоде, ускорить их возвращение к трудовой деятельности и уменьшить вероятность рецидива стеноза позвоночного канала после микрохирургической декомпрессии, а также снизить вероятность развития осложнений, связанных применением межостистых имплантов.

Положения, выносимые на защиту

1. Межостистая стабилизация, выполненная в дополнение к микрохирургической декомпрессии, позволяет улучшить эффективность лечения болевых синдромов, связанных с дегенеративными заболеваниями поясничного отдела позвоночника, однако повышает стоимость лечения, не уменьшает общего числа неудовлетворительных результатов и повторных операций.

2. Факторами риска неблагоприятного исхода при микрохирургической декомпрессии с межостистой динамической стабилизацией являются: снижение плотности костной ткани в остистых отростках, снижение высоты диска менее 25% от высоты тела позвонка, проведение операции более чем на одном уровне, хронический болевой синдром до операции. При изолированной декомпрессии факторами риска являются: комбинированный стеноз позвоночного канала, преобладание болей в спине до операции и хронический болевой синдром.

3. Перед проведением межостистой стабилизации необходимо проведение компьютерной томографии для детальной оценки анатомических особенностей позвоночно-двигательного сегмента.

Апробация работы

О результатах работы доложено на международных конгрессах: «Global Spine Congress» (Barcelona, 2011), «World Forum for Spine Research» (Helsinki, 2012), «Global Spine Congress» (Hong-Kong, 2013), а также на российских конференциях: Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Цивьяновские чтения» (г. Новосибирск, 2010 и 2012); «Конференция молодых ученых НижГМА» (г. Нижний Новгород, 2011); «Приоровские чтения» (г. Москва, 2013), на заседании ученого совета ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава РФ 3.06.2014 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано в 15 печатных работ из них 3 статьи в рецензируемых научных журналах («Российский нейрохирургический журнал им. проф. A.JI. Поленова», «Хирургия позвоночника», «Медицинский альманах»), одна статья в индексируемом англоязычном издании («Pain

Physician»), в материалах международных конгрессов - 2, в материалах конференций - 6.

Внедрение в практику

Разработанные протокол обследования пациентов, выбор метода и техника выполнения хирургического вмешательства при дегенеративных заболевания поясничного отдела позвоночника, а также инструментарий, облегчающий проведение данных операций, внедрены в клиническую практику в отделениях нейрохирургии ФГБУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Минздрава РФ и ГБУЗ НО «Городская клиническая больница №39» Нижнего Новгорода.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 245 источников, из которых 16 отечественных и 229 иностранных. Работа иллюстрирована 32 рисунками и содержит 39 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Работа представляет собой нерандомизированое, проспективное,

когортное, продольное сравнительное исследование. Объектом его являются

пациенты, оперированные в период с 1.01.2006 по 12.12.2010 гг. В

исследование включено 230 больных с различными формами дегенеративных

заболеваний поясничного отдела позвоночника. Коды диагнозов МКБ-10:

9

М51.1 - поражения межпозвоночного диска поясничного и других отделов с радикулопатией и М48 - спинальный стеноз. Критерием для включения пациента в исследование являлся стойкий, выраженный болевой синдром (при сочетании болей в спине и ногах), связанный с подтвержденным на МРТ или КТ сужением позвоночного канала за счет выпячивания межпозвонкового диска или гипертрофированных элементов заднего опорного комплекса. Критериями исключения являлись: выраженная нестабильность сегмента (дислокация в сагиттальной плоскости более 3 мм), остеопороз с патологическим переломом, операция выполнена по экстренным показаниям -«синдром конского хвоста», выраженные дегенеративные изменения диска — Pfirrmann Grade 5, спондилолиз и другие дефекты дужки на уровне операции, онкологические заболевания.

Из включенных в исследование 230 пациентов, 130 выполнена микрохирургическая декомпрессия с межостистой стабилизацией системой DIAM (Medtronic) (группа А), а 100 пациентам только микрохирургическая декомпрессия (группа В). Мужчин - 50,87%, женщин - 49,13%, средний возраст составил 42 года (от 17 до 73 лет).

Всем пациентам проводилось неврологическое обследование для выявления чувствительных нарушений, двигательных нарушений, нарушений функции тазовых органов и синдрома нейрогенной хромоты. Для оценки болевого синдрома использована визуальная аналоговая шкала (ВАШ) для болей в спине (ВАШ1) и болей в ногах (ВАШ2). Также оценивалась степень ограничения жизнедеятельности из-за болей, для этого использован индекс ограничения жизнедеятельности Освестри (ODI) (Fairbank J.,1980).

Инструментальное обследование включало магнитно-резонансную томографию, функциональную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, мультиспиральную компьютерную томографию. Компьютерная томография использовалась для оценки анатомии сегмента при планировании операции межостистой стабилизации.

ю

Результат лечения считался удовлетворительным, при регрессе болевого синдрома по ВАШ до умеренных значений (менее 40), ODI в послеоперационном периоде не выходил за пределы умеренных ограничений (0-40%), не возникало хирургических осложнений. Также оценивалось время выхода пациента на работу после операции.

Результаты лечения оценивались: через 10 дней после операции, через 3, 6, 12, 18, 24 и далее каждые 12 месяцев. Минимальный период наблюдения составил 36 месяцев, максимальный — 72 месяца, средний - 44 месяца.

Рентгенография поясничного отдела позвоночника выполнялась пациентам до операции, перед выпиской и спустя 24 месяца для оценки влияния операции на высоту межпозвонкового диска, корешковых отверстий и межостистого промежутка. В ряде случаев, по индивидуальным показаниям вместо рентгенографии выполнялась компьютерная томография, МРТ или функциональная спондилография. Различные визуализационные контрольные исследования были выполнены 70% больных.

Статистический анализ данных

Все признаки в исследовании характеризуются количественными и качественными данными, при этом качественные признаки представлены номинальными данными и порядковыми шкалами, большинство из них бинарные. Для сравнения групп по количественным признакам использовались параметрические и непараметрические методы. Перед выбором используемого метода проводилась проверка нормальности распределения признака, для этого использовался метод Колмогорова-Смирнова с поправкой Лиллиефорса при количестве наблюдений 100 и больше, или метод Шапиро-Вилкса — для небольших выборок. Если распределение соответствовало нормальному, проводился тест на равенство дисперсий выборок по методу Левена, в случае установления равенства дисперсий для сравнения использовался t-критерий Стьюдента.

В случаях, если распределение признака в группе отличалось от нормального, использовались непараметрические критерии. Для независимых выборок - критерий Мана-Уитни, применимый как для количественных, так и для порядковых признаков. В основу этого метода положена проверка гипотезы о равенстве средних рангов в выборках.

При анализе критериев в связанных выборках, в частности, при сравнение показателей признака до и после лечения использовался ранговый дисперсионный анализ АЫОУА по Фридману. Если дисперсионный анализ показывал наличие значимых отличий, проводились попарные сравнения с использованием критерия Вилкоксона.

Для сравнения групп по качественным признакам использовался метод построения таблиц сопряженности с последующей проверкой гипотезы об однородности групп при помощи метода Пирсона и Максимального правдоподобия хи-квадрат. При анализе четырехпольных таблиц в случае анализа биноминальных признаков использовался Точный тест Фишера. Для оценки применимости данного метода строились таблицы ожидаемых частот, чтобы убедиться в том, что значения, полученные этим методом, будут несмещенными, если значения частот во всех ячейках таблицы > 5, критерий считали применимым. Для анализа степени сопряженности признаков использована ранговая корреляция по Спирмену. Для оценки факторов риска неудовлетворительного результата хирургического лечения использован метод логистической регрессии, проводилась оценка отношения шансов возникновения события в группе имеющей фактор риска и не имеющей его.

Хирургическая техника

Операции проводились под интубационным наркозом или под спинальной анестезией, в положении на животе с мягкими упорами под грудную клетку и таз. При укладке старались достичь положения физиологического лордоза в поясничном отделе. После укладки пациента осуществлялась идентификация уровня вмешательства. Разрез кожи выполнялся по средней линии на уровне

12

межостистого промежутка. Отступ в 5-8 мм от средней линии при рассечении поясничной фасции обеспечивал сохранность надостистой связки. После этого тупым путем мышечный массив m. erector Spinae (ш. longissimus, m.iliocostalis), а также более глубоко расположенные волокна m.multifidus оттеснялись в латеральном направлении. Таким образом, обнажались выше и нижележащие остистые отростки с межостистой связкой, желтая связка, смежные полудужки позвонков, суставные отростки. Для визуализации деталей анатомии использовался операционный микроскоп с увеличением в 2 - 6 раз. Выполнялся интерламинарый доступ к содержимому позвоночного канала. Если резекция дугоотросчатых суставов не была необходима для декомпрессии, костная резекция ограничивалась экономной ламинотомией (не более трети дужки) или не выполнялась совсем. При признаках сужения латеральных отделов позвоночного канала выполнялась недестабилизирующая медиальная резекция фасет (до уровня ножки позвонка) и фораминотомия. При необходимости выполнения костной декомпрессии на одном уровне с двух сторон осуществлялась резекция контралатеральной дужки и фасетки над желтой связкой. Так как операция проводится в положении физиологического лордоза, зачастую междужковый промежуток оказывался чрезвычайно узким для проведения декомпрессии без экстенсивной резекции костных структур. Чтобы этого избежать, мы разработали «устройство для внепроекционной межостистой ретракции при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника» (Пат. 115198 РФ, МПК А61В17/56, А61В17/02). Внешний вид устройства показан на рисунке 1, принцип работы на рисунке 2.

Рисунок 1. Устройство для внепроекционной межостистой ретракции при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника общий вид

Рисунок 2. Работа устройства на муляже: А - Ретрактор установлен в межостистом промежутке L3-L4; В -показано действие ретрактора

Дискэктомия проводилась по методике предложенной R.Williams (1978). При малом дефекте фиброзного кольца диска мы ограничивались секвестрэктомией, в случае значимого дефекта фиброзного кольца (более 5мм) - проводилась ревизия полости диска с удалением секвестрированных фрагментов пульпозного ядра. Такая стратегия связана с тем, что как показано

14

Carragee E.J. (2007), вероятность рецидива грыжи диска напрямую зависит от величины дефекта фиброзного кольца. Механической обработки замыкательных пластин не проводилось, тотальная дискэктомия не являлась целью операции. Если при ревизии дефекта задней продольной связки и фиброзного кольца не выявлялось - проводилась пальпация диска пуговчатым зондом - при сохранении его эластичности - дискэктомия не проводилась. Обычно выпячивание диска у этих пациентов представляло собой протрузию с широким основанием. В таких случаях - ограничивались только задней декомпрессией: флавэктомией, медиальной резекцией фасет с расширением латерального отдела позвоночного канала и фораминотомией. Данная методика работы с межпозвонковым диском обусловлена концепцией сохранения подвижности, так как экстенсивное удаление ткани диска неизбежно приводит к формированию фиброзного, а затем и костного сращения. Нашей же целью являлось сохранение функции движения в оперируемом сегменте.

В группе В на этом этапе операция завершалась, рана послойно ушивалась.

В группе А операция завершалась межостистой эластичной динамической стабилизацией. Установка межостистого спейсера проводилось по одному из двух способов. При первом из них осуществлялся доступ к межостистому промежутку с двух сторон (Taylor J., 2007) (Рисунок ЗА). Второй способ проведения межостистой стабилизации разработан нами для снижения травматичности операции (Пат. 2454946 РФ, МПК А61В17/00) (Рисунок ЗВ). При этом декомпрессия и установка межостистого импланта осуществлялась из периостального экономного доступа к межостистому промежутку с одной стороны (стороны наибольшей компрессии).

Рисунок 3. Виды операционных доступов:

А - Вид раны при двустороннем доступе к межостистому промежутку,

В - Имплант установленный из малотравматичного доступа (вид через

микроскоп).

РЕЗУЛЬТАТЫ

На первом этапе исследования мы сравнили влияние способа хирургического лечения на интенсивность болевого синдрома. Было показано, что межостистая динамическая стабилизация значимо улучшает результаты микрохирургической декомпрессии по данному показателю в первые 24 месяца после операции. Уровень болей в спине через 24 месяца после операции в группе А составил 7,7±14,56, а в группе В 21,13±14,46 (р<0,0001) (рис. 4). Применение межостистой стабилизации позволяет достоверно уменьшить уровень болей в спине у пациентов от шести месяцев до двух лет после операции (р<0,0001). Однако на ранних сроках после операции достоверной разницы между группами по этому параметру не отмечено (р=0,74).

до операции Юдней бмесяцев 12месяцее 18месяцев 24месяца

Рисунок 4. Динамика болей в спине после операции

Учитывая это наблюдение, был разработан малотравматичный способ проведения микрохирургической декомпрессии и межостистой стабилизации, осуществляемый из одностороннего доступа к межостистому промежутку (Пат. 2454946 РФ, МПК А61В17/00). При оценке уровня болей в спине в раннем послеоперационном периоде получены следующие результаты (Табл. 1).

Таблица 1

Сравнение интенсивности болей в спине(ВАШ1) в раннем

послеоперационном периоде в группах В, А1 и А2_

Группа А1 Группа А2 Группа В

Количество пациентов 110 20 100

М±8Б 20,67±7,29 14,65±4,55 18,74±9,82

Медиана 20 15 17

Верхний квартиль 25 20 24

Нижний квартиль 15 12 12

Р теста Мана-Уитни 0,00025 - 0,16

Приведенные данные свидетельствуют о том, что применение методики малотравматичной декомпрессии и межостистой стабилизации из

одностороннего доступа позволяет достоверно уменьшить интенсивность боле в спине в раннем послеоперационном периоде.

Отмечено также положительное влияние межостистой динамической стабилизации на уровень болей в ногах в периоде от 12 до 24 месяцев после операции. Так через 24 месяца после операции показатель ВАШ2 составил в групп А - 10,05±17,38, а в группе В - 15,01± 16,62 (р=0,017). Такая же тенденция отмечена для показателя уровня ограничения жизнедеятельности, через 24 месяца после операции уровень ОО! в групп А составил 8,5±10,03, а в группе В - 14,81±12,67 (р=0,054).

Кроме того выявлено, что большая доля пациентов оперированных с применением межостистого эластичного импланта возвращается к трудовой деятельности в течение первого месяца после операции (47,9% в группе А и 28,24% в групп В, р=0,039).

Оценить влияние межостистой стабилизации на выраженность болевого синдрома и ограничение жизнедеятельности в сроки более 24 месяцев не представляется возможным в связи с тем, что у большой доли пациентов возникают боли не связанные с зоной операции или им проводятся дополнительные лечебные мероприятия, влияющие на интенсивность болевого синдрома. У многих пациентов возникают боли, связанные с другими заболеваниями, что делает невозможным использование визуальных аналоговых шкал и индекса ограничения жизнедеятельности для оценки результатов.

В связи с этим для оценки более отдаленных результатов (до 72 месяцев) мы оценивали процент возникновения неблагоприятного исхода. Всего отобран 41 клинический случай (17,83%). Из них 21 случай (16,15%) в группе А и 20 случаев (20%) в группе В. Распределение пациентов по ведущей причине неудовлетворительного результата приведены в таблице 2.

Таблица 2

Ведущая причина неудачного результата_

Причина неудачного результата Группа А (пациентов) Группа В (пациентов)

Хронический болевой синдром 8 6

Нестабильность 2 4

Инфекция 2 1

Проблемы, связанные с имплантом 7 0

Компрессия позвоночного канала 2 9

Общее число: 21(17,83%) 20 (20%)

При сравнении групп по общему числу неудовлетворительных результатов р=0,2795, что говорит об отсутствии достоверной разницы между сравниваемыми группами. В таблице 3 приведена структура повторных операций в исследуемых группах.

Таблица 3

Частота повторных операций в группах А и В._

Вид вмешательства Группа А (пациентов) Группа В (пациентов)

Декомпрессия 2(1,54%) 6(6%)

Стабилизация 3(2,31%) 3(3%)

Декомпрессия и стабилизация 0 3(3%)

Удаление имплантов 2(1,54%) 0

Общее число: 7(5,38%) 12(12%)

Частота повторных операций при изолированной декомпрессии была выше, чем при декомпрессии с межостистой стабилизацией р=0,0593.

Для оценки причин возникновения неудовлетворительного результата

проведен анализ факторов риска возникновения неудовлетворительного результата. Для оценки влияния различных факторов мы оценивали зависимость вероятности неудачного исхода от данных факторов. Для анализа использован метод логистической регрессии, так как данный метод позволяет оценивать влияние различных факторов на бинарный признак (наличие или отсутствие неблагоприятного исхода). Для предварительного анализа выбрано более 30 факторов, определяющих фазу течения дегенеративного каскада,

19

индивидуальные особенности пациента и особенности выполнения операции, для окончательного анализа выбраны десять факторов с наибольшей значимостью (таблица 4).

Таблица 4

Влияние факторов на вероятность неблагоприятного исхода_

Фактор: Группа А Группа В

ОШ Р ОШ Р

Женский пол 1,989796 0,15353 1,766551 0,26599

Возраст >45 лет 1,104537 0,84021 1,743243 0,27019

Хронический болевой синдром 3,742424 0,00666 3,666667 0,01194

Комбинированная форма стеноза 1,754762 0,24068 3,44898 0,01530

Наличие остеопороза 3,692308 0,02233 2,020408 0 ,22859

Pfirrmann Grade 4 2,325714 0,08103 1,178571 0,79670

Многоуровневое поражение 3.576923 0,01875 0,4152047 0,37041

Признаки нестабильности 0,4701492 0,11573 1,47619 0,46331

Снижение высоты диска (<25%) 3,028571 0,03140 0,8076923 0,67860

Преобладание болей в спине 0,7519531 0,60060 3,142857 0,03892

Нами выявлено, что наиболее значимыми факторами риска применения межостистой стабилизации являются: остеопороз позвоночника у пациента (ОШ = 3,69, р=0,02233); дегенеративное поражение нескольких позвоночно-двигательных сегментов, требующее хирургического вмешательства (ОШ = 3,58, р=0,01875); значительное снижение высоты межпозвоночного диска (менее 25% от высоты вышележащего позвонка) (ОШ = 3,03, р=0,03140).

Тенденция к ухудшению результата существует при выраженных стадиях дегенеративного процесса (Pfirrmann Grade4) (ОШ = 2,325714, р=0,08103), по сравнению с пациентами, имеющими мене выраженное разрушение диска.

Неблагоприятные исходы у больных, которым выполнялась только микрохирургическая декомпрессия, возникают: при комбинированной форме стеноза канала (ОШ = 3,45, р=0,01530) и преобладании болей в спине до операции (ОШ = 3,14, р=0,03892).

Хронический болевой синдром до операции является неблагоприятным

фактором при обеих методиках (при декомпрессии с межостистой

стабилизацией - ОШ =3,74, р=0,00666; при изолированной декомпрессии - ОШ

20

= 3,67, р=0,01194). Высокая вероятность неблагоприятного результата у пациентов с хроническим болевым синдромом может быть объяснена рядом факторов. Во-первых с развитием необратимых изменений в корешках спинного мозга при компрессии более трех месяцев (Schoeggl А., 2002), во-вторых с изменением психо-эмоционального состояния пациентов при хроническом болевом синдроме.

Для того чтобы выявить факторы риска и избежать неудовлетворительного результата операции, мы предлагаем следующий алгоритм дооперационного обследования: клинико-неврологический осмотр, определение уровня болевого синдрома с использованием визуальных аналоговых шкал (ВАШ), определение уровня ограничения жизнедеятельности (ODI), МРТ, функциональная рентгенография и КТ; утверждая, что данный набор исследований позволяет оценить основной комплекс морфофункциональных особенностей конкретного пациента в объеме, достаточном для планирования стабилизирующей операции.

При выраженной нестабильности (смещение более 3 мм в сагиттальной плоскости) отдается предпочтение спондилодезу, однако следует учитывать тот факт, что чем больше уровней включаются в зону фиксации, тем хуже результат. Особенно большого внимания требуют пожилые пациенты с многоуровневым стенозом и нестабильностью на фоне остеопороза. Кроме того, ригидная фиксация ускоряет дегенерацию на смежных уровнях и существенно ограничивает функциональность позвоночника. Использование многоуровневой динамической стабилизации рискованно, так как межостистая стабилизация на нескольких уровнях повышает вероятность неудачного результата (ОШ — 3,58 при р=0,01875). Поэтому, мы считаем, что при многоуровневых поражениях следует применять комбинацию спондилодеза и динамической стабилизации. Данная тактика позволяет избежать негативного влияния спондилодеза на смежные уровни.

При умеренной стадии дегенеративного процесса, при отсутствии выраженной нестабильности, при одноуровневом поражении следует отдавать

21

предпочтение динамической стабилизации. Однако проведенный анализ компьютерных томограмм больных с дегенеративными заболеваниями позволяет сделать вывод, что анатомические особенности являются одним из существенных ограничений к применению этой методики. По данным нашего исследования, 19,67% пациентов имеют анатомические противопоказания к установке межостистого импланта, которые необходимо исключать с помощью компьютерной томографии перед операцией у каждого больного.

На компьютерных томограммах оценивается величина и форма межостистого промежутка, наклон остистого отростка, состояние костной ткани, конфигурацию межпозвонкового диска. Межостистый стабилизатор противопоказан, если: размер остистого отростка в сагиттальной плоскости менее 10 мм, остистый отросток имеет значительный наклон (более 40 градусов), относительно верхней замыкательной пластины соответствующего позвонка, высота межостистого промежутка чрезвычайно мала (менее 3 мм), имеются аномалии строения, влияющие на прочность остистого отростка (spina bifida, спондилолиз и другие).

Особое внимание должно быть уделено пациентам с остеопорозом, так как данное заболевание ухудшает исход любого вида фиксации, в том числе и динамической. По этой причине при возможности у данных пациентов от имплантации чужеродных материалов следует воздерживаться. При анализе компьютерных томограмм было выявлено, что интенсивность КТ-сигнала в остистых отростках и дугах (в среднем 383,27 HU) значимо выше, чем в телах позвонков (в среднем 170,21 HU), р«0,05. Поэтому, в случае необходимости выполнения стабилизации, пациентам с остеопорозом в некоторых случаях следует отдавать предпочтение системам, использующим в качестве точек опоры дуги и остистые отростки.

Несомненно, дизайн исследования не позволяет считать его исчерпывающим. Количество наблюдений было минимальным для проведения факторного анализа и построения многофакторной регрессионной модели. Поэтому полученные данные о факторах риска не являются абсолютными.

22

Однако нам удалось выделить те факторы, которые должны быть учтены хирургом при выборе хирургической тактики при лечении дегенеративных заболеваний позвоночника. Детальный анализ факторов риска в каждом конкретном случае и их обсуждение с пациентом позволит избежать неблагоприятных результатов.

ВЫВОДЫ

1. Микрохирургическая декомпрессия с межостистой стабилизации и изолированная микрохирургическая декомпрессия при грыжах дисков и стенозе позвоночного канала достоверно снижают уровень боли в спине и ногах, минимизируют степень ограничения жизнедеятельности на срок минимум 24 месяца после вмешательства.

2. Межостистая стабилизация позволяет уменьшить уровень болей в спине (р<0,0001) и степени ограничения жизнедеятельности (р=0,019763) по сравнению с изолированной микрохирургической декомпрессией. Также применение импланта снижает вероятность повторной операции направленной на декомпрессию позвоночного канала (р=0,0098). Однако общее число неудовлетворительных результатов обеих хирургических стратегий достоверно не отличается (р=0,2795).

3. Межостистая стабилизация при микрохирургической декомпрессии показана при комбинированном стенозе позвоночного канала, высоком уровне болей в спине и сохраненной высоте межпозвонкового диска. Снижение плотности костной ткани в остистых отростках, значимое снижение высоты диска, многоуровневое поражение, хронический болевой синдром - являются относительными противопоказаниями к межостистой стабилизации после микрохирургической декомпрессии.

4. Оптимальный алгоритм обследования пациентов перед принятием решения о выполнении межостистой стабилизации включает в себя: МРТ позвоночного

столба, функциональную рентгенографию поясничного отдела позвоночника, мультиспиральную компьютерную томографию.

5. Мультиспиральная компьютерная томография является методом, позволяющим выявить комплекс анатомических особенностей, исключающих выполнение межостистой стабилизации (эти противопоказания выявляются у 19,67% обследованных).

6. Разработанная малотравматичная техника установки межостистого импланта позволяет снизить интенсивность болей в спине в раннем послеоперационном периоде (р=0,000246).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Микрохирургическая декомпрессия и декомпрессия с межостистой динамической стабилизацией являются эффективными методами и могут применяться при широком спектре дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника, если консервативное лечение безуспешно. Применение межостистой стабилизации позволяет улучшить качество жизни больных и уменьшить уровень болевого синдрома в периоде до двух лет после операции, однако не уменьшает общего числа неудовлетворительных результатов и повторных операций.

2. Межостистая стабилизация после микрохирургической декомпрессии корешков конского хвоста является методом выбора при относительно сохраненном межпозвонковом диске (снижение высоты диска не более 25% относительно вышележащего позвонка, стадия дегенеративного процесса по Pfirrmann Grade 3), а также при необходимости выполнения экстенсивной декомпрессии и риске дестабилизации сегмента (грыжа диска с широким основанием в сочетании с фораминальным стенозом на фоне гипертрофии суставных отростков), но при отсутствии противопоказаний к установке импланта.

3. Снижение плотности костной ткани в остистых отростках является противопоказанием для межостистой стабилизации, поэтому следует отдать предпочтение декомпрессии без стабилизации.

4. При выполнении операции на нескольких уровнях следует воздерживаться от межостистой стабилизации на всех уровнях вмешательства, отдавая предпочтение комбинации динамической и ригидной стабилизации.

5. При принятии решения о хирургической тактике у пациентов с хроническим болевым синдромом следует информировать пациента о высоком риске неудачного результата. Учитывая высокую стоимость имплантов, у данных пациентов в большинстве случаев от установки стабилизатора следует воздержаться.

6. Перед установкой межостистого динамического импланта необходимо тщательно изучить анатомию оперируемого сегмента для определения возможности установки межостистого спейсера. Методом выбора для этого является мультиспиральная компьютерная томография.

7. При установке межостистого импланта следует избегать избыточной дистракции, критерием максимального размера спейсера следует считать достижение параллельности замыкательных пластин на интраоперационной спондилограмме.

8. При выполнении декомпрессивных и стабилизирующих операций следует стремиться к уменьшению травматизации, используя современные хирургические техники и инструментарий; однако уменьшение агрессии при операционном доступе не должно отрицательно сказываться на конечном результате.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ

1. Пат. 115198 РФ, МПК А61В17/56, А61В17/02. Устройство для внепроекционной межостистой ретракции при декомпрессивно-стабилизирующих операциях на поясничном отделе позвоночника / Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Ушаков А.И.// заявка 2011141675/15; заявл. 13.10.2011.

2. Пат. 2454946 РФ, МПК А61В17/00. Способ лечения дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника / Алейник А.Я. // заявка 2011111036/14; заявл. 23.03.2011.

3. Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Ушаков А.И., Перльмуттер O.A. Межостистая динамическая стабилизация DIAM в лечении дегенеративных заболеваний на уровне L5-S1. // Медицинский альманах.- 2012.- №1(20).- С. 122-125

4. Алейник А.Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Ушаков А.И., Перльмуттер O.A. Анализ неудовлетворительных результатов межостистой динамической стабилизации при дегенеративных заболеваниях поясничного отдела позвоночника. //Хирургия позвоночника.- 2013.- №3.- С. 044-052

5. Боков А.Е., Перльмуттер O.A. , Млявых С.Г., Симонов А.Е., Алейник А.Я. Анализ причин сохраняющегося болевого синдрома после хирургического лечения компрессионного корешкового синдрома, обусловленного грыжей диска на поясничном уровне. // Российский нейрохирургический журнал имени профессора А.Л.Поленова.- 2012.- Т. 4,- №1.- С.10-15.

6. Алейник А.Я. Межостистая динамическая стабилизация оперируемого сегмента при микродискэктомии по поводу экструзий межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника.//Медицинский

альманах. Сборник материалов Х-ой научной сессии молодых ученых. -Нижний Новгород,- 2011,- С.32-33

7. Алейник А. Я., Млявых С.Г., Боков А.Е., Перльмуттер O.A. Анализ факторов, определяющих результаты межостистой динамической стабилизации при дегенеративном стенозе позвоночного канала // Сборник тезисов всероссийской научно-практической конференции молодых ученых «Настоящее и будущее травматологии и ортопедии». - Москва,- 2013.- С.7-9

8. Алейник А.Я. Методика динамической фиксации сегмента для профилактики послеоперационных болевых синдромов при лечении дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника // XIV Нижегородская сессия молодых ученых. Естественные дисциплины.- 2009.- С. 113-114

9. Алейник А.Я., Млявых С.Г., Симонов A.B., Клячев В.П. Опыт применения динамических имплантов DIAM в дополнение к стандартной микродискэктомии при лечении компрессионных корешковых синдромов, вызываемых экструзиями и секвестрами межпозвонковых дисков // Всерос. научн. -практ. конф. «VIII Поленовские чтения». Тезисы.- Санкт-Петербург.-2009,- С. 106

10. Перльмуттер O.A., Млявых С.Г., Ушаков А.И., Соснин А.Г., Першин A.B., Алейник А.Я. Минимально инвазивная поясничная микродискэктомия // Нижегородские ведомости медицины— 2010.- №12— С. 118-119

11. Алейник А.Я., Млявых С.Г., Перльмуттер O.A. Модифицированный способ установки межостистого стабилизатора DIAM // Травма и заболевания нервной системы: Тез. докл. межрегион, научн. -практ. конф. нейрохирургов Нижегород. центра.- Вологда.- 2010.- С.46

12. Алейник А.Я., Боков А.Е., Ушаков А.И. Предоперационное планирование межостистой динамической стабилизации DIAM // Вопросы травматологии и ортопедии 2011. - С.35 http://www.vto-iournal.ru/ru/iournal/issue-l/article-l l.html

27

13. Aleynik A., MIyavikh S., Bokov A., Ushakov A., Perlmutter O. Preoperative Planning of the Dynamic Interspinous Stabilization with DIAM Device at L5-S1 Level. //Global Spine Journal.- Vol.2.- Suppl. 1,- P. SI 14-S115

14. Bokov A., MIyavikh S., Rasteryaeva M., Aleynik A., Kukarin A. The Accuracy of Different Diagnostic Tools to Evaluate the Reason for Noncompressive Pain Syndrome Associated with Degenerative Processes in Lumbar Spine. //Global Spine Journal.- Vol.2.- Suppl. 1,- P. S104-S105.

15. Bokov A., Istrelov A., Skorodumov A., Aleynik A., Simonov A., Mlyavykh S. An Analysis of Reasons for Failed Back Surgery Syndrome and Partial Results after Different Types of Surgical Lumbar Nerve Root Decompression //Pain Physician.- 2011,- Vol.14.- №6,- P. 545-557.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуальная аналоговая шкала боли (ВАШ1 - для боли в спине /ВАШ2 -

для боли в ноге)

КТ — компьютерная томография

МРТ - магнитно-резонансная томография

МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография

DIAM - Device for Intervertebral Assisted Motion (Medtronic Sofamor Danek,

Memphis, Tennessee) - эластичный межостистый имплант

HIJ - Hounsfield Units (Единицы Хаунсфилда)

М — среднее значение

МАХ - максимальное значение

MIN - минимальное значение

N — количество наблюдений

ODI - Oswestry Disability Index (Индекс ограничения жизнедеятельности Освестри)

SD — стандартное отклонение

Подписано к печати 11.12.2014. Формат 60х90'/16 Бумага офсетная №1. Уч.-изд. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ №48

Отпечатано в типографии ИП Синицын А.Е. 603155 г. Нижний Новгород, ул. Провиантская, 8