Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Динамическая электронейростимуляция и акупунктура в комплексном лечении болевого синдрома при дорсопатии поясничного отдела позвоночника

На правах рукописи

12 1

Туков Алексей Александрович

ДИНАМИЧЕСКАЯ ЭЛЕКТРОНЕЙРОСТИМУЛЯЦИЯ И АКУПУНКТУРА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЕВОГО СИНДРОМА ПРИ ДОРСОПАТИИ ПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная медицина, курортология и физиотерапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва, 2008

003458121

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении - Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, г. Москва

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

Корчажкина Наталья Борисовна,

кандидат медицинских наук

Кривонос Ольга Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Кончугова Татьяна Венидиктовна доктор медицинских наук Щукин Александр Иванович

Ведущее учреждение - Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова.

Защита состоится •■/г" - О/ _" 200^ года в а _часов, на заседании диссертационного Совета ДМ 208.120.02. при ГОУ Институте повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, г. Москва по адресу 123182, Москва, Волоколамское шоссе, 30.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства, по адресу 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, 30.

Автореферат разослан "/2 " /2-,_2008 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Н.Б.Корчажкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ

Актуальность темы

В последние годы наблюдается устойчивый рост числа больных с патологией костно - мышечной системы, которая является одной из основных проблем здравоохранения (Веселовский В.П., 1991; Waddell G. et al, 1994; По-пелянский Я.Ю., 1997; Zauner-Dungl А., 2004; Weevers H.J. et al., 2005; Manek N.J. et al., 2005; Lurie J.D., 2005; Leclerc A. et al., 2006; Gagnier J. et al., 2006). Боль в пояснице является главной причиной нетрудоспособности во многих странах и на ее лечение приходится до 80% затрат здравоохранения (Waddell G. 1987; Gatchel R. J. et al., 1999; Vadivelu R. et al., 2005). В некоторых регионах нашей страны распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди взрослого населения достигает 62%. (Антонов И.П., Барабанова Э.В., 1998).

Внедрение в практику восстановительной медицины немедикаментозных, неинвазивных методов, способствующих компенсаторным и регуляторным возможностям организма для восстановления деятельности человека, является важной медико-социальной проблемой (Онищенко Г.Г., с соавт., 2004; Разумов А.Н., 2005; Шелякин A.M., с соавт. 2006). Использование неинвазивных методов в восстановительной медицине позволит избежать возможной передачи пациентам СПИДа, сывороточного гепатита и других заболеваний.

Традиционные методы лечения для ликвидации болей в поясничном отделе позвоночника включают медикаментозные средства (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и др.), физиотерапию, лечебную физкультуру, и обучение предохранению последующих повреждений. К сожалению, эти методы лечения не всегда помогают. Многие пациенты с этим заболеванием ищут альтернативные методы лечения, как, например, рефлексотерапия.

По мнению Бадалян Л.О. (1982), Гусева Е.И. (1998), Shekelle Р. (2005) только небольшой процент пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника имеют показания для хирургического лечения, так что консервативные методы остаются основными. Рефлексотерапия же в сочетании с терапевтическим лечением приводят к выраженным клиническому эффекту у пациентов с болевыми синдромами (Urrutia G. et al. 2005; Witt C.M., et al. 2006).

Однако некоторые авторы считают, что рефлексотерапия недостаточно эффективна и требуются дополнительные исследования, которые позволят оп-

ределить наличие преимущества рефлексотерапии над традиционными методами лечения (Manheimer Е., White A. et al. 2005).

Для лечения болевых синдромов в последние годы шире стала использоваться динамическая электронейростимуляция (ДЭНС), которая обладает быстрым анальгетическим, противовосполительным, противоотечным, спазмолитическим эффектами для скелетных мышц (Лавруков A.M., 2003; Григорьева Г. С., 2003; Костарева Е.В., 2004; Савко И.Д., 2004; Cheing G. L. С., et al., 2004); Мейзеров Е.Е., с соавт., 2003; Kibisa R., et al. 2004; Туков А.А., 2006).

Однако и здесь не все однозначно, Richardson R.R. et al. (1980), Bertalanf-fy A. et al. (2005) и Khadilkar A. et al. (2005) считают, что эффективность чрез-кожной электронейростимуляции, как изолированного метода воздействия при лечении хронической боли в спине ограничена, противоречива и необходимо дальнейшие изучения данного метода лечения.

Все вышеизложенное подтверждает противоречивость и недостаточно изученность различных методов лечения, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования

Цель исследования: разработка и научное обоснование использования динамической электронейростимуляции или акупунктуры в комплексном лечении больных с дорсопатией поясничного отдела позвоночника. Разработка методики объективизации качества лечения больных с этой патологией.

Задачи исследования:

1. оценить возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и их выраженности,

2. в сравнительном аспекте изучить влияние динамической электронейростимуляции и акупунктуры на качество комплексного лечения больных дорсопатией, имевших протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника по данным непосредственных и отсроченных результатов,

3. оценить возможность объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника различных методов лечения, по выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ",

4. оценить качество проведенного лечения больных дорсопатией, анкетным методом с использованием опросника качества жизни 8Р-36,

Научная новизна

В работе впервые оценена возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией.

Исследование позволило впервые сравнительно оценить вклад динамической электронейростимуляции, акупунктуры в качестве методов, включаемых в комплексное лечение больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника по данным непосредственных и отсроченных результатов.

Впервые для объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника применен скрининговый метод оценки статуса вегетативной нервной системы, с использованием аппарата "ДиаДЭНС-ДТ".

В работе впервые определены факторы, влияющие на физическую и психическую компоненты качества жизни (КЖ) больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника до и после лечения.

Практическая значимость

Для практического здравоохранения разработан метод объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и качества лечения больных дорсопатией, основанный на оценке выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы, с использованием скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ".

Реализация разработанного метода предусматривает наличие серийной отечественной малогабаритной аппаратуры и характеризуется простотой в применении, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях, особенно на амбулаторном этапе лечения.

Выделение факторов влияющих на физическую и психическую компоненты качества жизни у лиц с патологией позвоночника окажет помощь практикующему врачу в осуществлении мониторинга течения болезни и при необходимости проведению коррекции последующего лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем скрининга поверхностного импеданса кожи аппаратом «ДиаДЭНС-ДТ» в точках измерений па-

равертебральной области и в точках сегментарно-корешковых зон ног позволяет получить дополнительную объективную информацию о наличии у пациентов патологии позвоночника.

2. Применение ДЭНС и акупунктуры в комплексном лечении больных дорсопатией способствует быстрому и выраженному купированию основных клинических проявлений по сравнению с использованием только традиционной медикаментозной терапией.

3. Использование скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС - ДТ" дает возможность с высокой степенью достоверности объективизировать уровень боли у пациентов, страдающих дорсопатией поясничного отдела позвоночника в процессе комплексной терапии, таким образом оценить качество лечения.

4. Методика с использованием опросника БР-Зб позволяет выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения физического и психического компонент КЖ больных дорсопатией и внести коррекцию в программу их реабилитации.

Внедрение в практику

Результаты диссертационного исследования - внедрены в практику работы поликлиники восстановительного лечения г. Реутова Московской области для объективизации уровня боли у пациентов с дорсопатией, а также в образовательном процессе в Медико-техническом центре "Коверт".

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на:

1. Международном медицинском симпозиуме "Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания", г. Екатеринбург, 2005 г.,

2. Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», г. Москва, 2006 г.,

3. Международном медицинском симпозиуме «Динамическая электро-нейростимуляция: теоретические аспекты диагностики и терапии», г. Екатеринбург, 2007 г.,

4. Международном конгресс по восстановительной медицине и реабилитации 25 - 26 сентября, г. Москва, 2007 г.

Публикации

По теме научного исследования опубликовано 6 научных трудов, в том числе 2 в изданиях, входящих в перечень ведущих рецензируемых научных журналов, рекомендуемых ВАК.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 132 страницах, 35 таблицы, 11 рисунков, содержит 5 глав, заключение, выводы, список литературы, который включает 235 источников литературы (116 отечественных и 119 зарубежных авторов).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В исследование включены данные обследования 160 человек. Работа была проведена в два этапа. На первом этапе для оценки возможности использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" с целью объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника было обследовано 70 человек: 50 человек, предъявлявших жалобы на боль в поясничной области и нижних конечностях, страдавших дорсопатией поясничного отдела позвоночника. Контрольной группой для них были 20 человек без выявленной патологии в позвоночнике и не предъявлявших жалоб на боли в спине в течение пяти последних лет. Средний возраст у 50 больных составил 45,4±1,5 лет (мужчины - 46,9+2,6 лет, женщины - 44,1 ±1,7 года), у 20 лиц группы контроля - 44,8±2,7 (мужчины - 45,3±3,5 лет, женщины - 44,5±5,6 года) (р>0,05).

На втором этапе исследования для решения поставленных задач нами было проведено обследование и лечение 90 больных дорсопатией с протрузия-ми и межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника в возрасте от 21 до 64 лет, средний возраст составил 44,1±1,1 года, мужчин было 40 человек (44,4%), женщин - 50 человек (55,6%).

Методом рандомизации все обследованные больные второго этапа были разделены на три сопоставимые по возрасту и клинико-функциональным данным.

I группа - основная - 30 больных, получавших динамическую электро-нейростимуляцию и медикаментозную терапию.

II группа - сравнения - 30 больных, получавших акупунктуру и медикаментозную терапию.

III группа - контрольная - 30 больных, получавших только медикаментозную терапию.

Распределение лиц по возрасту в группах исследования следующее: основная группа - 44,9±2,3 года, группа сравнения - 43,2±2,7 года, контрольная -44,3±2,2 лет.

Больным, включенным в исследование, для подтверждения диагноза было проведено КТ или МРТ, в результате которого в 100% случаев были определе-

ны протрузии и межпозвонковые грыжи в поясничном отделе позвоночника, у 1/3 больных спондилоартроз и другие патологические изменения. У 34,4% больных был обнаружен сколиоз.

Пациенты с дорсопатией прошли общеклиническое неврологическое обследование.

Для субъективной оценки уровня боли использовалась визуальная аналоговая шкала (ВАШ) от 0 до 10 баллов.

Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводился с помощью формулы Кет-ле: ИМТ = вес (кг) / рост (м2). Норма: ИМТ не более - 24, 9.

Состояние вегетативной нервной системы оценивалось при измерении величины поверхностного импеданса кожи аппаратом "ДиаДЭНС-ДТ".

Для выявления и объективизации патологии позвоночника был использован аппарат "ДиаДЭНС-ДТ". В скрининговом режиме однократно исследовался поверхностный импеданс кожи поясничного отдела позвоночника в па-равертебральной области 2,5 см от задней срединной линии и в центре участков сегментарно-корешковой иннервации на нижних конечностях. Разработана методика проведения этого исследования.

Для объективизации качества лечения был также использован скринин-говый режим аппарата "ДиаДЭНС-ДТ", с ежедневной оценкой поверхностного импеданса кожи.

В обоих исследованиях измерялась скорость изменения сопротивления поверхности кожи в условных единицах - ALT. Процесс обследования поверхности кожи выполняется с минимальной мощностью Р=5 на частоте 10 Гц за интервал времени 5 секунд. В группах лечения исследование проводилось после принятых процедур.

Качество жизни оценивалось с помощью "Краткого вопросника оценки статуса здоровья", являющегося официальным русскоязычным аналогом опросника MOS SF-36, адаптированный для данного исследования. Анкетирование осуществлялось до и после прохождения курса лечения.

Расчет качества жизни проводился по 8 шкалам, сгруппированным по физической и психологической компонентам здоровья:

Физический компонент здоровья Общее состояние здоровья (вН)

Физическое функционирование (РР)

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ИР)

Интенсивность боли (ВР)

Психологический компонент здоровья Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (КЕ)

Социальное функционирование (5Р)

^Жизненная активность (УТ)

Психическое здоровье (МН)

Методики лечения

Метод динамической электронейростимуляции. Воздействие ДЭНС проводилось в паравертебральной зоне на уровне имеющихся протрузий и межпозвонковых грыж поясничного отдела позвоночника и по тригерным зонам нижних конечностей. Сила тока подбиралась в области комфорта ощущений больного с постоянной частотой 77 Гц. Время процедуры составляло 20 минут в паравертебральной зоне и 10 минут по тригерным зонам нижних конечностей, на курс 10 ежедневных процедур.

Акупунктура больным в группе сравнения проводилась по следующей схеме: при поражении корешка Ь4 и появлении болей по внутренней стороне ноги применялись точки меридиана печени и селезенки - поджелудочной железы: 2, 3, 7, 8, 9; БР 3, 5, 6, 7, 8, 11 седативным методом воздействия. Затем проводилось тонизирование точек меридиана желчного пузыря: ОВ 40, 43. При поражении корешка Ь5 с появлением болевого синдрома по передней боковой поверхности ноги применялось седатирование БАТ меридиана желудка и желчного пузыря: 42, 45, 40 - 36, 34, 32; вВ 30 - 34, 36 - 40. Далее проводилось тонизирование точек меридиана печени и селезенки - поджелудочной железы: 1лу 1, 3, 8; 8Р 3, 6, 10, 12. При появлении болей по боковой поверхности ноги с затрагиванием корешка применялось седатирование точек меридиана мочевого пузыря: В1 23 - 26, 36, 37, 40, 54, 55 - 60, 63 - 67 и тонизирование точек меридиана почек: К 7, 10, 13. Так же в рецептуру включались точки общего действия: 1л 4, 10,11; 3, 4; ТН 5, 8; Ьи 7.

Медикаментозное лечение во всех трех группах было одинаковым и включало: нестероидный противовоспалительный препарат - мовалис 15 мг, в/м в течение трех дней, далее внутрь, один раз в день, во время еды, в той же дозировке, в течение семи дней. Из группы миорелаксантов применялся сирда-луд в дозировке 2 мг утром и в обед, 4 мг на ночь. Применялся препарат из группы витаминов В - мильгамма 2 мл - в/м. Курс лечения составил 10 дней.

Информация со всех карт была введена в компьютер, сформирована база данных в Excel. Статистический анализ включал расчет показателя корреляционной связи и его достоверности, средней арифметической и ее ошибки, среднего квадратического отклонения, темпа прироста. Достоверность различий определяли по t-критерию Стыодента для независимых выборок. Различия оценивались как достоверные при р<0,05. Расчеты показателей проведены стандартными процедурами Excel.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В исходном состоянии у пациентов, вошедших в исследование, определялись различные субъективные и объективные клинические проявления дор-сопатии.

Основной жалобой у пациентов была боль (100%). Правосторонние боли отмечали 24,4% пациентов, левосторонние - 46,7 %, двусторонние - 28,9%. В области поясницы у 48% пациентов боли локализовались справа и у 52% слева, боль в паравертебральной области отмечалась у 55% пациентов, в крестцовой области боли отмечались справа у 21% больных и у 25% слева. В ягодичной области справа - у 25%, слева - у 28%. В области бедра боли превалировали также слева - 37%, справа - 23%. В области голени: справа - 15%, слева - 22%. Боль усиливалась при движении в среднем у 56,7% больных. Такое распределение локализации болей соответствует данным литературы (Веселовский В.П., 1991; Попелянский Я.Ю., 1997).

Гипостезия и наличие анталгической позы отмечались в группах исследования у 46,7 и 38,9% больных.

Объективное исследование пациентов показало снижение коленного рефлекса у 52,2% больных. Сивдром грушевидной мышцы отмечался у 36,7% больных. Крестцово-подвздошный синдром был отмечен у 46,7% больных.

Больные с ИМТ (по Кетле) более 24,9 составлял в среднем 38,9%.

Показатель уровня боли по ВАШ в исходном состоянии составил 5,54.

Вегетативные нарушения проявились в виде повышенного психогенного потоотделения, которое отмечалось у всех больных с дорсопатиями, что соответствует данным литературы (Табеева Г.Р., 1991; Вейн A.M., 2001).

При исследовании значений ALT в точках паравертебральной зоны и сегментарно-корешковых зон нижних конечностей по полу 50 больных, отмечался более высокий уровень у мужчин в точках поясничной области и практически одинаковые показатели в точках ног (рисунок 1).

Точки измерения

Рисунок 1 Значение ALT в точках паравертебральной зоне и сегментарно-корешковых зон нижних конечностей у мужчин и женщин

В связи с тем, что найденное различие показателя ALT у мужчин и женщин не значимы (р>0,05), а коэффициент корреляции этих двух рядов равен 0,9, последующие исследования проводились на группах пациентов без разделения их по полу.

При оценке средних значений ALT у 50 больных с выпадением дисков в измеряемых точках паравертебральной области и сегментарно-корешковых зонах ног в сравнение с 20 лицами контрольной группой, было обнаружено достоверное повышение этого показателя во всех измеренных точках, кроме зоны L4 и ниже на ногах (р<0,05). В связи с повышенной перспирацией в паховой области зоны LI, L2 (большое количество потовых желез), отмечался резкий подъем показателя ALT, как у лиц с отсутствием жалоб на боль в пояснице, так и при наличии у обследованных пациентов болевого синдрома (рисунок 2).

Точки исследования

Рисунок 2 Распределение значения поверхностного импеданса кожи у больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника и практически здоровых лиц

На втором этапе исследования при изучении динамики болевого синдрома под влиянием различных методов лечения нами было установлено, что у больных основной группы и группы сравнения уже после 2-ой процедуры уровень боли снижается с большей скоростью, чем у больных контрольной группы, что показано на рисунке 3.

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 День обследования

Рисунок 3 Динамика уровня боли у пациентов по дням исследования в группах исследования (по ВАШ)

Выраженные результаты были получены после курса лечения, что подтверждалось данными шкапы ВАШ. Так в основной группе среднее значение уровня боли по ВАШ составило 0,6, в группе сравнения - 0,5, в контрольной группе - 1,2, тем самым качество лечения больных с применением ДЭНС или

акупунктуры было на 50,0% и 57,5% выше, чем в контроле (р<0,05). Различие качества лечения в основной группе и группе сравнения не достоверны

При изучении темпа прироста средних значений ALT в точках исследования у больных с дорсопатией было установлено, что показатель в основной группе составил -47,8%, в группе сравнения составил -52,4%, в контрольной же группе был значительно ниже и составил лишь -35,9%.

Следует отметить, что на второй, третий день лечения у 7 больных группы сравнения (23,3%) отмечалось небольшое усиление болей, что отразилось подъемом среднего значения ALT в паравертебральных точках поясничной области (р>0,05), что говорит о достаточной чувствительности используемого нами метода (рисунок 4).

Рисунок 4 Динамика среднего значения ALT в паравертебральной области в группах исследования

После окончания курса лечения среднее значение ALT у больных основной группы составило 17,2±2,1, в группе сравнения — 15,2±2,4, в контрольной группе - 23,1±1,9. Таким образом, качество лечения больных основной группы было на 25,5% (р<0,05), а больных группы сравнения на 32,6% (р<0,05) выше контрольной. Различие показателей между основной группой и группой сравнения незначимы (р>0,05).

Полученные результаты свидетельствуют о преимуществе подключения в остром периоде к медикаментозному лечению болей в поясничном отделе позвоночника динамической электронейростимуляции либо акупунктуры.

Далее было изучено влияние различных методов лечения на другие синдромы заболевания у наблюдаемых больных.

(р>0,05).

—«—Сравнения -а—Основная -л—Контрольная

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 День обследования

В исходном состоянии синдром грушевидной мышцы отмечался у 50,0% больных основной группы, у 43,3% - группы сравнения, 46,7% - контрольной группы; боль при движении отмечалась у 60,0% больных основной группы, 53,3% - группы сравнения и у 56,7% - контрольной группы; гипостезия отмечалась у 43,3% больных основной группы, 50,0% - группы сравнения и у 46,7% -контрольной группы. Различие в распределении синдромов в группах исследования незначимо (р>0,05) (таблица 1).

Таблица 1

Динамика основных показателей пациентов с дорсопатией до и после лечения по группам исследования

Период обследования Группы Изучаемые показатели

синдром грушевидной мышцы усиление боли при движении гипостезия анталгическая поза

абс. % абс. % абс. % абс. %

До лечения основная ДЭНС 15 50,0 18 60,0 13 43,3 12 40,0

сравнения акупунктура 13 43,3 16 53,3 15 50,0 11 36,7

контрольная (медикаменты) 14 46,7 17 56,7 14 46,7 12 40,0

После лечения основная ДЭНС 4 13,3*** 3 10,0*** 4 13,3** 1 3,3**

сравнения акупунктура 3 10,0** 3 10,0*** 4 13,3 2 6,7*

контрольная (медикаменты) 5 16,7** 4 13,3** 6 20,0* 2 6,7*

Примечание: достоверность различий показателей до и после лечения в исследовательских группах - * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001

После проведенного лечения было установлено, что лучшие результаты получены у больных основной группы: достоверно снизились синдром грушевидной мышцы и боль при движении (р<0,001), а также синдром анталгиче-ской позы (р<0,01). Состояние больных групп сравнения и контрольной также улучшилось, но с более низкими результатами.

При проведении оценки среднего значения ALT и уровня боли (ВАШ) в паравертебральных точках измерения поясничной области у больных дорсопа-тией до лечения в группах исследования была выявлена их сильная корреляционная связь (таблица 2).

Таблица 2

Корреляционная связь среднего значения ALT и уровня боли (ВАШ) в паравертебральных точках измерения поясничной области у больных дорсопатией до лечения в группах исследования по дням исследования

День обследования Группы исследования

основная сравнения контрольная

ALT ВАШ ALT ВАШ ALT ВАШ

1 32,9 5,35 32,7 5,45 34,5 5,55

2 31,8 4,90 29,4 4,05 35,2 5,35

3 29,5 4,25 30,8 4,15 34,9 4,95

4 27,1 4,00 24,3 3,80 32,9 4,65

5 26,5 3,30 23,5 2,95 30,7 3,85

6 26,0 3,00 23,5 2,25 28,8 3,40

7 23,5 2,20 21,8 1,80 28,2 2,90

8 21,6 1,70 19,1 1,10 24,7 2,60

9 19,2 1,00 17,8 0,70 23,8 1,60

10 17,2 0,60 15,2 0,51 23,1 1,20

г = 0,97* г = 0,97* г = 0,96*

* - коэффициент корреляции достоверен

Кроме того, в процессе исследования была определена сильная положительная корреляционная связь индекса Кетле со средним значением ALT в паравертебральных точках измерения поясничной области (г = 0,58).

При оценке в исходном состоянии качества жизни больных с дорсопатией выявлено значительное снижение его по сравнению с практически здоровой группой населения как по показателям физического, так и психического здоровья (таблица 3).

Таблица 3

Сравнительная характеристика показателей качества жизни у больных с дорсопатией поясничного отдела позвоночника и практически здоровых лиц до и после лечения

Шкалы опросника Практически здоровые лица Больные с дорсопатией поясничного отдела позвоночника

до лечения после лечения

значение ±т значение ±ш значение ±ш

ОН 73.2+1.55 36.0+3.0 58.7+2.4**

РР 96.0+1.86 46.7±2.4 75.3+2.0**

90,0+1.74 26.3+4.5 70,3+4.3**

ЯЕ 65.0+1.32 42.0+4.7 80.5+3.8**

85.0+1.65 43.5+1.6 55.9+1.3**

ВР 89,7+1.67 33.3+2.0 79.6+2.5**

УТ 62.2+1.25 35.1+1.9 57.5+1.8*

МН 63,3+1,27 58,4+2,1 74,1+1,7**

* - р<0,05; ** - р<0,01 (сравнение с «до лечения»)

Как свидетельствуют данные таблицы, КЖ обследуемых больных в результате проведенного курса лечения достоверно повысилось, особенно по шкалам болевой чувствительности. Выраженные результаты были получены также по двум шкалам психологической компоненты здоровья: ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (ЯЕ) и психическое здоровье (МН). Эту ситуацию можно объяснить тем, что тот уровень снижения боли в результате проведенного лечения у пациентов значительно снимает ограничения на выполнение повседневной работы, обусловливает подъём эмоционального состояния (включая уменьшение затраты времени на выполнение работы, увеличение объема работы, повышение ее качества и т.п.). В результате проведенного лечения достоверно снизился уровень депрессии, тревоги, повысился показатель положительных эмоций, что подтверждается снижением такого объективного показателя психогенного потоотделения, как поверхностный импеданс кожи (рисунок 4, см. выше).

При изучении темпа прироста значений КЖ больных с дорсопатией поясничного отдела позвоночника до и после проведенного курса лечения, отмечался наиболее значимый темп прироста по шкалам физической компоненты здоровья, особенно по шкалам ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (ЕР) и интенсивность боли (ВР) во всех анализируемых группах (таблица 4). Кроме того, у больных группы сравнения оказались выше и некоторые показатели психологической компоненты здоровья: ролевое

функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Г1Е), жизненная активность (УТ), психическое здоровье (МН).

Таблица 4

Значение КЖ по шкалам опросника БР-36 до и после лечения больных с дорсопатней поясничного отдела позвоночника различными методами терапии

Шкалы До После Темп Р

опросника лечения лечения прироста (%)

группа основная

вн 35,8±5,1 57,3±4,1 60,1 р<0,001

РР 46,5±4,2 74,0±3,7 59,1 р<0,01

ЯР 25,0±7,0 69,1±7,2 176,4 р<0,01

ЯЕ 42,0±7,6 79,0±6,6 88,1 р<0,001

БР 44,7±1,8 55,1±1,8 23,3 р<0,01

ВР 32,8±3,4 78,7±4,3 139,9 р<0,01

ут 35,3±2,9 57,3±2,9 62,3 р<0,01

МН 60,4±3,2 74,2±2,7 22,8 р<0,001

группа сравнения

вн 36,1±5,1 61,9±3,5 71,5 р<0,001

РР 45,5±4,1 76,8±3,6 68,8 р<0,001

ЯР 25,0±7,9 73,8±6,7 195,2 р<0,001

ЛЕ 43,6±8,4 85,2±б,1 95,4 р<0,001

БР 46,8±2,8 59,2±3,1 26,5 р<0,01

ВР 32,9±3,2 82,2±3,9 149,8 р<0,001

УТ 35,8±3,7 62,8±3,0 75,4 р<0,001

МН 55,4±4,0 75,8±2,8 36,8 р<0,001

группа контрольная

ОН 36,2±5,4 56,9±4,9 57,2 р<0,05

РР 48,2±4,2 75,3 ±3,5 56,2 р<0,001

ЯР 28,8±8,8 68,0±8,7 136,1 р<0,01

КЕ 40,3±8,6 77,4±7,4 92,1 р<0,01

8Р 38,9±3,4 53,3±1,7 37,0 р<0,01

ВР 34,2±3,8 78Д±5,0 128,4 р<0,001

УТ 34,3±3,5 52,5±3,3 53,1 р<0,01

МН 59,4±3,8 72,4±3,2 21,9 р<0,05

Кроме того, нами была оценена взаимосвязь КЖ с основными показателями исследуемых больных (таблица 5).

Таблица 5

Коэффициенты корреляции КЖ и основных характеристик больных дорсопатией

Коэффициент корреляции

Шкалы КЖ и продолжи- КЖ и ВАШ

опросника КЖ и возраста КЖиИМТ тельности боли на начало лечения

вн 0,29* 0,33* -0,26* -0,47*

РР -0,16 -0,23 -0,13 -0,58*

ЯР -0,20 -0,31* -0,28* -0,39*

ИЕ -0,14 -0,34* -0,18 -0,55*

8Р -0,17 -0,17 -0,13 -0,32*

ВР -0,13 -0,42* -0,14 -0,72*

УТ -0,08 -0,20 -0,12 -0,59*

МН -0,01 -0,29* -0,08 -0,50*

*- коэффициент корреляции достоверен

В результате проведенного анализа взаимосвязи КЖ с излишней массой тела (индекс Кетле) была выявлена средней силы отрицательная корреляционная связь с 5 шкалами опросника.

Было установлено, что наибольшее влияние на КЖ оказывает уровень боли по ВАШ до лечения у пациентов с дорсопатией. Между этими показателями определяется, в основном, сильная достоверная (р<0,05) отрицательная корреляционная связь.

В течение года после проведенного лечения было прослежено 70 больных на предмет возникших обострений дорсопатии (таблица 6). Обострение дорсопатии возникло у 16,7% больных основной группы, у 23,8 % группы сравнения и у 36,0% контрольной группы. Все обострения выявлены после 6 месяцев наблюдения. Подтверждено преимущество подключения динамической электронейростимуляции или акупунктуры в комплексное лечение дорсо-патий. Необходимо отметить, что обострения дорсопатии возникали у больных старших возрастов (больные с обострением - 50,8±2,0 лет; без обострения -43,5±1,1 года) с длительным течением заболевания и с большей длительностью

физической нагрузки (больные с обострением - 22,4±1,9 года; без обострения -15,2±1,0 лет).

Таблица 6

Распределение лиц с дорсопатией, у которых отмечалось обострение в течение года

Число Из Удельный Продолжительность

Группа больных, них вес боль- Средний физ. нагрузки (лет)

наблю- от- ных с возраст

давшихся меча обостре- (лет)

в течение лось нием

года обо- (%%)

стре-

ние

Основная 24 4 16,7 53,5±6,5 27,0±4,8

(ДЭНС)

Сравнения 21 5 23,8 49,2±3,9 20,4±3,9

(акупункт.)

Контрольная 25 9 36,0 50,2±3,4 22,4±2,7

(медикаменты)

Результаты исследования показали, что у больных дорсопатией с обострением болезни в течение года были с более высоким уровнем боли (по ВАШ) как до, так и после лечения (р<0,05) (рисунок 5).

День обследования

Рисунок 5 Динамика показателя уровня боли по ВАШ у больных, имевших обострение в течение 1 года наблюдения и пациентов без обострения по дням обследования

Это же положение подтверждает и объективный показатель среднего значения поверхностного импеданса кожи (ДЬТ), который во всех точках измерения в поясничном отделе позвоночника достоверно выше у больных с обострением болезни в течение года как до, так и после лечения (р<0,05) (рисунок 6).

& 10 -1—-1-1-,-1-1-1-1-.-

123456789 10 Дни обследования

Рисунок 6 Динамика показателя уровня боли по среднему значению ALT у пациентов, имевших обострение в течение 1 года наблюдения и пациентов без обострения по дням обследования

Опрос больных показал, что большинство из них не соблюдали предписанные врачебные рекомендации: поднимали тяжести, переохлаждали спину, не делали показанных им упражнений, нарушали двигательный стереотип.

Указанные выше показатели могут иметь хорошее прогностическое значение для проведения последующих реабилитационных мероприятий больным дорсопатией. Старший возраст больного, большая продолжительность физической нагрузки, высокие показатели уровня боли до и после лечения должно явиться поводом назначения профилактического курса лечения через 6 месяцев после проведенного основного терапевтического курса. Исходя и результатов проведенного исследования, профилактический курс целесообразно проводить с использованием ДЭНС, как неинвазивного, немедикаментозного метода.

Комплексная оценка регресса клинической симптоматики и динамика результатов специальных методов исследования у больных дорсопатией позволило установить более высокую достоверную терапевтическую эффективность подключения динамической электронейростимуляции или акупунктуры в комплексное лечение больных с этой нозологией в остром периоде.

Следует отметить, что в остром периоде течения дорсопатии использование динамической электронейростимуляции дало наилучший терапевтический эффект (значительное улучшение), который составил у больных основной группы 73,3%, группы сравнения - 60,0% и контрольной - 56,7%.

Кроме того, предпочтительность использование динамической электронейростимуляции или акупунктуры в комплексном лечении дорсопатии подтверждается пролонгированным наблюдением пациентов. Так в течение года более стойкое качество лечения отмечалось у больных основной группы (83,3%), в группе сравнения в 76,2%, контрольной в 64,0% случаев.

Таким образом, результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что использование в комплексном лечении дорсопатии поясничного отдела позвоночника ДЭНС или акупунктуры, повышает клинический эффект и улучшает качество жизни больных в остром периоде и увеличивает срок ремиссии. Незначимое различие между этими методами лечения позволяет врачу считать их предметом выбора, отдавая предпочтение ДЭНС, так как он является неинвазивным, немедикаментозным методом лечения.

Кроме того, разработанный метод оценки поверхностного импеданса кожи явился объективным показателем наличия патологии в поясничном отделе позвоночника и качества лечения дорсопатии.

ВЫВОДЫ

1. Оценка уровня психогенного потоотделения, как одного из показателей статуса вегетативной нервной системы с использованием скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ", является высокочувствительным методом при измерении уровня боли у пациентов с дорсопатией, тем самым может рассматриваться как современный объективный неинвазивный метод при обследовании больных с этой нозологией для подтверждения наличия у пациентов патологии поясничного отдела позвоночника.

2. Терапевтический комплекс, включающий динамическую электроней-ростимуляцию или акупунктуру, даёт более значимо выраженные эффекты, чем традиционная медикаментозная терапия, что способствует улучшению качества лечение больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, как в остром периоде, так и по данным пролонгированного наблюдения, проявляющееся в значительном снижении болевого и других неврологических синдро-

mob. В течение года более стойкое качество лечения отмечалось у больных лечившихся ДЭНС — в 83,3%, акупунктурой - в 76,2%, медикаментозной терапией в 64,0% случаев.

3. Результатами проведенного исследования доказано незначимое различие в качестве лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника динамической электронейростимуляции и акупунктуры, что позволяет им быть методами выбора, давая предпочтение ДЭНС, как неинвазивному, немедикаментозному методу.

4. Доказано, что скриниг-тестирование аппаратом "ДиаДЭНС-ДТ" позволяет получить дополнительную информацию о динамике уровня боли в процессе лечения пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, таким образом объективно оценить качество проведенной терапии.

5. Под влиянием динамической электронейростимуляции и акупунктуры при комплексном лечении больных дорсопатией отмечается лучшая коррекция физической и психической компонент качества жизни (по данным опросника SF-36) по сравнению с группой больных, пролеченных только традиционной медикаментозной терапией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использование в практической деятельности врача - рефлексотерапевта на амбулаторном этапе разработанной методики оценки поверхностного импеданса кожа (режим скрининга аппарата "ДиаДЭНС - ДТ") целесообразно для объективизации патологических процессов в позвоночнике и оценки качества лечения этих пациентов.

2. Принимая во внимание, что ДЭНС является неинвазивной методикой, по сравнению с акупунктурой, они могут быть для врача методами выбора, тем более что ДЭНС не имеет минимум противопоказаний и предпочтителен в применении пациентам с повышенным страхом перед болью, которая сопровождает акупунктуру.

3. Использование опросника SF-36 позволяет зарегистрировать и количественно оценить изменения КЖ у больных до и после проведенного курса лечения, а также выделить факторы, вносящие наиболее весомый вклад в психическое и физическое составляющие КЖ и подлежащие коррекции в процессе последующего наблюдения больного.

4. Проведение профилактических курсов с использованием динамической электронейроспшуляцией целесообразно проводить больным дорсопати-ей, имевших удовлетворительные результаты в остром периоде лечения как по субъективным (ВАШ), так и по объективным (ALT) показателям.

5. Полученные результаты исследования позволяют рекомендовать в методику лечения дорсопатий включить программу борьбы с излишним весом у пациентов.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

\

1. Корчажкина Н.Б, Туков A.A. Использование динамической электро-нейростимуляции в лечении боли в позвоночнике. Практическая неврология. 2008, № 1, С. 12-16.

2. Корчажкина Н.Б, Туков A.A. Боль в позвоночнике: определение ее уровня и объективизация качества лечения. Клиническая неврология, 2007, № 4, С. 26-31.

3. Туков A.A., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Сравнительная оценка лечения боли при протрузиях и межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника. Матер. IV Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации 25 - 26 сентября 2007 г., С. 141.

4. Туков A.A., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Использование рефлексодиагностики аппаратом "ДиаДЭНС" при дорсопатиях. Матер. Международного конгресса "Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке". М., 2006, С. 362-363.

5. Туков A.A., Мейзеров Е.Е. Применение аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для лечения парестетической мералгии Бернгарта-Рота. Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2006, № 2, С. 24-26.

6. Адашинская Г.А., Чернышев В.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин А.Ю, Туков A.A. Динамическая электростимуляция в клинике боли. Матер. Международного медицинского симпозиума. Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания. М., 2005, С. 140-144.

лг

i

Актуальность проблемы

Внедрение в практику лечения неинвазивных, немедикаментозных методов восстановительной медицины, способствующих компенсаторным и регу-ляторным возможностям организма для восстановления деятельности человека, является важной медико-социальной проблемой (Онищенко Г.Г., с соавт., 2004; Разумов А.Н., 2005; Шелякин A.M., с соавт. 2006). Кроме того, более широкое использование неинвазивных методов в диагностике и лечении различных болезней позволит избежать возможной передачи пациентам ВИЧ, сывороточного гепатита.

В последние годы наблюдается устойчивый рост числа больных с патологией костно-мышечной системы, которая является одной из основных проблем здравоохранения (Веселовский В.П., 1991; Waddell G. et al., 1994; Попе-лянский Я.Ю., 1997; Zauner-Dungl А., 2004; Weevers H.J. et al., 2005; ManekN.J. et al., 2005; Lurie J.D., 2005; Leclerc A. et al., 2006; Gagnier J. et al., 2006). Боль в пояснице становится основной причиной нетрудоспособности во многих странах, и на ее лечение приходится до 80% затрат здравоохранения (Waddell G. 1987; Gatchel R. J. et al., 1999; Vadivelu R. et al., 2005).

В 2001 году в Швеции расход средств на лечение больных с болями в пояснице составлял 11 % от общей стоимости выделяемых денег для снижения заболеваемости с временной утратой трудоспособности и около 13 % выхода на инвалидность (Ekman М. et al., 2005).

В некоторых регионах нашей страны распространенность вертеброген-ных болевых синдромов среди взрослого населения достигает 62%. (Антонов И.П., Барабанова Э.В., 1998).

Исследования, проводимые различными авторами, показывают, что болями в поясничной области страдают различные группы населения: промышленные рабочие (Kaaria S.et al., 2006), работники среднего звена в госпитале (Martinelli S. et al., 2004), инструктора по лыжному спорту (Peacock N. et al.,

2005), водители автобусов (Celan D. et al., 2005) и даже дети (Shehab D.K. et al., 2005; Chiang H.Y. et al., 2006).

К сожалению, результаты проводимой терапии иногда остаются неудовлетворительными, и заболевание приобретает затяжной, рецидивирующий характер (Хелимский A.M., 1996).

Лечение больных дорсалгиями должно быть своевременным, комплексным, дифференцированным и учитывать патогенетические механизмы, выраженность болевого синдрома, особенности течения заболевания (Новиков Ю.О., 2001).

Наиболее распространенными методами лечения болевых синдромов спины, в основном являются консервативные, которые можно условно разделить на медикаментозные, рефлекторные, вертеброневрологические и мест-ноанестезирующие (Веселовский В.П., 1985).

Основной целью в лечении боли в пояснице является ее уменьшение, чтобы пациенты могли продолжить свою трудовую деятельность. Традиционные методы лечения для ликвидации болей в пояснице включает лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты, релаксирующие мускулатуру и др.), физиотерапия, упражнения, и обучение предохранению последующих повреждений. К сожалению, эти методы лечения не всегда помогают, и многие пациенты с болью в пояснице ищут альтернативные методы лечения, например, рефлексотерапию.

По мнению Бадаляна Л.О. (1982), Гусева Е.И. (1998), Shekelle Р. (2005) только небольшой процент пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника имеют показания для хирургического лечения, так что консервативные методы остаются основными. Рефлексотерапия в сочетании с терапевтическим лечением приводят к выраженным клиническому эффекту у пациентов с болевыми синдромами (Urrutia G. et al. 2005; Witt C.M., et al. 2006).

Однако эти выводы неоднозначны и некоторые авторы делают на результатах своих работ вывод, что требуются дополнительные исследования, которые позволят определить наличие преимущества акупунктуры над традиционными методами лечения (Manheimer Е., White A. et al. 2005).

Furlan A.D. et al. (2005), подвергнув мета - анализу 35 исследований, выполненных в Англии, Японии, Китае, Норвегии, Польше и Германии нашли, что при хронических болях в пояснице акупунктура облегчает боль и функционально улучшает работоспособность пациента. Однако отмечают, что твердых выводов из ряда исследований делать затруднительно из-за низкого методологического качества работ. Поэтому авторы призывают к проведению дальнейших исследований по оценке эффективности акупунктуры при лечении хронических болей в пояснице, но на более высоком методологическом уровне.

Чрескожная электронейростимуляция (ЧЭНС) используется во многих направлениях медицины: для купирования боли при различных хирургических вмешательствах (Сеньчукова М. А., с соавт., 2004; Столповская O.K., 2004; Андреева Л. П., 2003; Breit, R. et al., 2004; Finsen V., et al., 1988; Katz J., et al., 1991; Benedetti F., et al., 1997), в комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата (Лавруков A.M., 2003; Григорьева Г. С., 2003; Шофе-рова С.Д., с соавт., 2003; Костарева Е.В., 2004; Савко И.Д., 2004; Пинаева В.М., с соавт., 2004; Cheing G. L. С., et al., 2004), при травмах спинного мозга (Crameri R. М., et al. 2004; Creasey G. H., et al., 2004), для купирования зуда при ожогах (Hettrick, Н. Н., et al., 2004), герпесе (Ahmed Н.Е. et al., 1998), при болевых синдромах (Мейзеров Е.Е., с соавт., 2003; Kibisa R., et al. 2004), для стимуляции при денервированных мышцах (Cakmak А., 2004), для местного обезболивания у пациентов перенесших травму (Nathan P.W. et al., 1974, Myers R.A. et al., 1977), при лечении парестетической мералгии Бернгарта-Рота (Туков А.А., Мейзеров Е.Е., 2006).

Rushton D.N. et al. (2002) показали однозначное улучшение состояния больных в группе совместного применения ДЭНС с лекарственными препаратами, что подтверждает идею комплексного подхода к проблеме хронических болей в спине.

Ghoname ES. et al. (1999) показали небольшое, но статистически значимое улучшение у пациентов с хроническими болями в пояснице, лечившихся акупунктурой, в отличие от группы, у которой применяли ДЭНС.

Richardson R.R. et al. (1980) в Шведском центре физиотерапии проводилось исследование эффекта акупунктуры и ДЭНС. 33 пациента, с жалобами на боль в пояснице, были разделены на две группы. Все исследуемые одной группы получали 10 сеансов акупунктуры, а в другой - 10 сеансов ДЭНС. Параметры исследования изучались при помощи визуально аналоговой шкалы. Авторы не обнаружили различий при обезболивании в анализируемых группах.

Deyo R.A. et al. (1990) высказали мнение, что для пациентов с хронической болью в пояснице, воздействие ДЭНС более эффективно, чем плацебо эффект, но данный метод не добавляет явной пользы к мануальной терапии.

Bertalanffy A. et al. (2005) и Khadilkar A. et al. (2005) считают, что эффективность ДЭНС, как изолированного метода воздействия при лечении хронической боли в спине ограничена и противоречива и необходимы дальнейшие изучения данного метода лечения.

Качество жизни (КЖ), по определению всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) - это характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования, основанная на его субъективном восприятии (World Health Organization, 1996).

В научной жизни международного медицинского сообщества в последние десятилетия отмечается рост количества работ, посвященных использованию измерителей качества жизни пациентов при наличии у них различных болезней и методов их лечения. Эта активность ученых свидетельствует о возрастающей важности изучения проблемы качества жизни в здравоохранении. Оценка КЖ позволяет врачу осуществлять постоянный мониторинг течения болезни и при необходимости проводить коррекцию. Проведение оценки КЖ в клинических исследованиях может помочь врачам и фармацевтическим фирмам выявить преимущество изучаемого лекарственного препарата или метода лечения (Карпов Р.С. et al., 2001; Подзолков В.И. с соавт., 2000).

Для оценки качества жизни исследователи всего мира используют различные анкеты: опросник PAVK-86 - (Stieger Н, et al. 1997) методики NAIF -New Assessment and Information form to Measure Quality of life - (Пушкарев А.Л., Аринчина Н.Г., 2000), оценка инвалидности - Roland-Morris Disability Questionnaire (RMDQ) (Hartvigsen J., et al., 2005), опросника MCS 35 (Walsh T.L. et al., 2006), опросник с расчетом индекса нетрудоспособности ODI (Mousavi S.J. et al, 2006).

Одним из наиболее распространенных опросников, используемых в исследованиях, является опросник SF-36 (How to Score the SF-36 Health Survey Medical Outcomes Trust-Boston, 1994), адаптирован Российским Межнациональным Центром исследования качества жизни (МЦИКЖ, г. Санкт-Петербург) в 1998 г.

Актуальность исследований качества жизни в здравоохранении нашей страны подтверждает Приказ Минздрава России от 13.01.2004 г. № 1 "О создании научно-методического центра мониторинга качества жизни на функциональной основе".

Таким образом, проблема обеспечения качества лечения болей в пояснице с использованием медикаментозных средств, динамической электронейрос-тимуляции, акупунктуры, а также разработки методов объективизации оценки качества проводимого лечения остается актуальной, однако, противоречива и недостаточно изучена, что и послужило основанием для проведения данного исследования.

Научная новизна работы

В работе впервые оценена возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией.

Исследование позволило впервые сравнительно оценить вклад динамической электронейростимуляции, акупунктуры в качестве методов, включаемых в комплексное лечение больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника.

Впервые для объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника применен объективный скрининговый метод оценки статуса вегетативной нервной системы, с использованием аппарата " ДиаДЭНС-ДТ".

В работе впервые определены факторы, влияющие на физическую и психическую компоненты качества жизни (КЖ) больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника.

Цель исследования:

Цель исследования: разработка и научное обоснование использования в комплексном лечении больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника динамической электронейростимуляции или акупунктуры в сочетании с медикаментозной терапией. Разработка методики объективизации качества лечения больных с этой патологией.

Задачи исследования:

1. в сравнительном аспекте изучить влияние на качество лечения больных дорсопатиями, имевших протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, динамической электронейростимуляции, акупунктуры и традиционного медикаментозного метода,

2. оценить возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления, выраженности патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией этого отдела позвоночника,

3. оценить возможность объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника различных методов лечения, по выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ",

4. оценить качество проведенного лечения больных дорсопатией, анкетным методом с использованием опросника качества жизни SF-36,

5. оценить клиническую эффективность проведенного лечения больных дорсопатией различными методами терапии по данным непосредственных и отсроченных результатов.

Практическая значимость работы

Для практического здравоохранения разработан метод объективизации патологических изменений в поясничном отделе позвоночника и качества лечения больных дорсопатией, основанный на оценке выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы, с использованием скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ".

Реализация разработанного метода предусматривает наличие серийной отечественной малогабаритной аппаратуры и характеризуется простотой в применении, что позволяет рекомендовать его для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях, особенно на амбулаторном этапе лечения.

Выделение факторов влияющих на физическую и психическую компоненты качества жизни у лиц с патологией позвоночника окажет помощь практикующему врачу в осуществлении мониторинга течения болезни и при необходимости проведению коррекции последующего лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Оценка выраженности психогенного потоотделения, как одного из показателей состояния вегетативной нервной системы путем скрининга поверхностного импеданса кожи аппаратом «ДиаДЭНС-ДТ» в точках измерений па-равертебральной области и в точках сегментарно-корешковых зон ног позволяет получить дополнительную объективную информацию о наличии у пациентов патологии позвоночника.

2. Применение ДЭНС и акупунктуры в сочетании с медикаментозным лечением способствует быстрому и выраженному купированию основных клинических проявлений у больных дорсопатией по сравнению с использованием только традиционной медикаментозной терапией.

3. Использование скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС - ДТ" дает возможность с высокой степенью достоверности объективизировать уровень боли у пациентов, страдающих дорсопатией поясничного отдела позвоночника в процессе комплексной терапии, таким образом оценить качество лечения.

4. Методика с использованием опросника SF-36 позволяет выделить составляющие, вносящие наиболее весомый вклад в обусловленные лечением изменения физического и психического компонент КЖ больных дорсопатией и внести коррекцию в программу их реабилитации.

Личный вклад автора

Автор разработал методику исследования, Карты обследования пациента с болями в спине, адаптировал для исследования опросник качества жизни (SF-36), самостоятельно провел обследование 140 больных и их лечение, лиц контрольной группы (20 человек), сформировал базу данных в Excel, провел статистическую обработку материала и анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования в практику

Методика скрининга поверхностного импеданса кожи аппарата ДиаДЭНС — ДТ внедрена в практику работы поликлиники восстановительного лечения г. Реутова Московской области для объективизации уровня боли у пациентов с дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника.

Апробация работы

Материалы диссертации апробированы на:

1. Международном медицинском симпозиуме "Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания", г. Екатеринбург, 2005 г.,

2. Международном конгрессе «Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке», г. Москва, 2006 г.,

3. Международном медицинском симпозиуме «Динамическая электро-нейростимуляция: теоретические аспекты диагностики и терапии», г. Екатеринбург, 2007 г.,

4. Международном конгресс по восстановительной медицине и реабилитации 25 -26 сентября, г. Москва, 2007 г.

Публикации

1. Корчажкина Н.Б, Туков А.А. Использование динамической электро-нейростимуляции в лечении боли в позвоночнике. Практическая неврология. 2008, № 1, С. 12-16.

2. Корчажкина Н.Б, Туков А.А. Боль в позвоночнике: определение ее уровня и объективизация качества лечения. Клиническая неврология, 2007, № 4, С. 26-31.

3. Туков А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Сравнительная оценка лечения боли при протрузиях и межпозвонковых грыжах поясничного отдела позвоночника. Матер. IV Международного конгресса по восстановительной медицине и реабилитации 25 - 26 сентября 2007 г., С. 141.

4. Туков А.А., Королева М.В., Мейзеров Е.Е. Использование рефлексодиагностики аппаратом "ДиаДЭНС" при дорсопатиях. Матер. Международного конгресса "Рефлексотерапия и мануальная терапия в XXI веке". М., 2006, С. 362-363.

5. Туков А.А., Мейзеров Е.Е. Применение аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для лечения парестетической мералгии Бернгарта-Рота. Актуальные вопросы восстановительной медицины. 2006, № 2, С. 24-26.

6. Адашинская Г.А., Чернышев В.В., Мейзеров Е.Е., Рявкин А.Ю, Туков А.А. Динамическая электростимуляция в клинике боли. Матер. Международного медицинского симпозиума. Динамическая электростимуляция новый виток спирали познания. М., 2005, С. 140-144.

Структура и объем диссертации

Диссертация подготовлена на 132 стр., 35 таблицы, 10 рисунков, 235 источников литературы (116 отечественных и 119 зарубежных авторов).

108 ВЫВОДЫ

1. Оценка уровня психогенного потоотделения, как одного из показателей статуса вегетативной нервной системы с использованием скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ", является высокочувствительным методом при измерении уровня боли у пациентов с дорсопатией, тем самым может рассматриваться как современный объективный неинвазивный метод при обследовании больных с этой нозологией для подтверждения наличия у пациентов патологии поясничного отдела позвоночника.

2. Терапевтический комплекс, включающий динамическую электроней-ростимуляцию или акупунктуру, даёт более значимо выраженные эффекты, чем традиционная медикаментозная терапия, что способствует улучшению качества лечение больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника, как в остром периоде, так и по данным пролонгированного наблюдения, проявляющееся в значительном снижении болевого и других неврологических синдромов. В течение года более стойкое качество лечения отмечалось у больных лечившихся ДЭНС — в 83,3%, акупунктурой - в 76,2%, медикаментозной терапией в 64,0% случаев.

3. Результатами проведенного исследования доказано незначимое различие в качестве лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника динамической электронейростимуляции и акупунктуры, что позволяет им быть методами выбора, давая предпочтение ДЭНС, как неинвазивному, немедикаментозному методу.

4. Доказано, что скриниг-тестирование аппаратом "ДиаДЭНС-ДТ" позволяет получить дополнительную информацию о динамике уровня боли в процессе лечения пациентов с дорсопатией поясничного отдела позвоночника, таким образом объективно оценить качество проведенной терапии.

5. Под влиянием динамической электронейростимуляции и акупунктуры при комплексном лечении больных дорсопатией отмечается лучшая коррекция физической и психической компонент качества жизни (по данным опросника SF-36) по сравнению с группой больных, пролеченных только традиционной медикаментозной терапией.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Устойчивый рост числа заболеваемости патологией костно - мышечной системы в последние годы отмечают большое число исследователей (Веселов-ский В.П., 1991; Waddell G. et al., 1994; Попелянский Я.Ю., 1997; Zauner-Dungl А., 2004; Weevers H.J. et al., 2005; Manek N.J. et al., 2005; Lurie J.D., 2005; Leclerc A. et al., 2006; Gagnier J. et al., 2006), что становится одной из основных проблем здравоохранения. Боль в пояснице является основной причиной нетрудоспособности во многих странах и на ее лечение приходится до 80% затрат здравоохранения (Waddell G. 1987; Gatchel R. J. et al., 1999; Vadivelu R. et al., 2005).

В нашей стране распространенность вертеброгенных болевых синдромов среди взрослого населения достигает в некоторых регионах 62%. (Антонов И.П., Барабанова Э.В., 1998).

Результаты проводимой терапии иногда остаются неудовлетворительными, и заболевание приобретает затяжной, рецидивирующий характер (Хелим-ский A.M., 1996).

Внедрение в практику восстановительной медицины немедикаментозных, неинвазивных методов, способствующих компенсаторным и регуляторным возможностям организма для восстановления деятельности человека, является важной медико-социальной проблемой (Онищенко Г.Г., с соавт., 2004; Разумов А.Н., 2005; Шелякин A.M., с соавт. 2006). Использование неинвазивных методов в восстановительной медицине позволит избежать возможной передачи пациентам ВИЧ, сывороточного гепатита.

Основная цель в лечении боли в пояснице является ее уменьшение, чтобы пациенты могли продолжить свою трудовую деятельность. Традиционные методы лечения для ликвидации болей в пояснице включает лекарства (нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты и др.), физиотерапия, лечебная физкультура, и обучение предохранению последующих повреждений. Однако эти методы лечения не всегда помогают. Много людей с болью в пояснице ищут альтернативные методы лечения, как например, реф-л ексотер апию.

По мнению Бадаляна Л.О. (1982), Гусева Е.И. (1998), Shekelle Р. (2005) только небольшой процент пациентов с болями в поясничном отделе позвоночника имеют показания для хирургического лечения, так что консервативные методы остаются основными. Рефлексотерапия в сочетании с терапевтическим лечением приводят к выраженным клиническому эффекту у пациентов с болевыми синдромами (Urrutia G. et al. 2005; Witt C.M., et al. 2006).

Насколько же эти методы могут улучшить результаты лечения боли, по сравнению с только медикаментозной терапией, посвящается все больше исследований.

Проведенное нами исследование имело целью дать сравнительную оценку качества лечения больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, методами только медикаментозного лечения, а также подключения к нему динамической электронейростимуляции или акупунктуры.

Для достижения цели в процессе исследования были решены следующие задачи:

• оценена возможность использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" для выявления, определения уровня и выраженности патологических изменений в поясничном отделе позвоночника у больных дорсопатией этого отдела позвоночника, оценена возможность объективизации качества лечения больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника различных методов лечения, по данным исследования статуса вегетативной нервной системы путем использования скринингового режима аппарата "ДиаДЭНС-ДТ",

• в сравнительном аспекте изучено влияние динамической электронейростимуляции, акупунктуры и традиционного медикаментозного метода на качество лечения больных дорсопатией, имевших протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника,

• оценено качество проведенного лечения больных дорсопатией, анкетным методом с использованием опросника качества жизни SF-36, в выявлены факторы, определяющие уровень качества жизни и ее составляющих больных дорсопатией с протрузиями и межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника, оценена клиническая эффективность проведенного лечения больных дорсопатией различными методами терапии по данным непосредственных и отсроченных результатов.

Для решения этих задач были выбраны различные объекты исследования. Для оценки возможности использования аппарата "ДиаДЭНС-ДТ" в скри-нинговом режиме было обследовано 50 человек, предъявлявших жалобы в поясничной области и имевших протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника. Контрольной группой для них были 20 человек никогда не жаловавшихся на боли в спине. Для исследования была разработана "Карта обследования пациента с болями в спине".

Для решения задачи сравнительной оценки качества лечения больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, было обследовано 90 человек с наличием заболевания, подтвержденным КТ и МРТ. Методом рандомизации были сформированы три группы исследования по 30 человек. Первая группа - больные, лечившиеся медикаментозными методами и динамической электронейростимуляцией, вторая - медикаментозными методами и акупунктурой, третья - только медикаментозной терапией. Курс лечения проводился 10 дней. Для выполнения этой задачи была разработана "Карта лечения больного с дискогенной дорсопатией" У этой же группы больных качество жизни оценивался опросником SF-36 "Оценка качества жизни у пациентов с наличием протрузий и грыж межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника". Опросник был адаптирован для данного исследования. Опрос осуществлялся до и после прохождения курса лечения.

Исследование 50 больных дорсопатией с протрузиями и грыжами в межпозвонковых пространствах и 20 лиц, не предъявлявших жалоб на боли в пояснице, в амбулаторных условиях аппаратом "ДиаДЭНС-ДТ" в скринипговом режиме при оценке поверхностного импеданса кожи, выполненным на уровне поясничной паравертебральной области и сегментарно-корешковых зон ног, с минимальной мощностью Р=5 Вт на частоте 10 Гц за интервал времени 5 секунд показало:

• повышение средних значений ALT с соответствующих измеряемых точках, особенно, в паравертебральной зоне, при наличии протрузий и грыж в межпозвонковых пространствах L4-L5 и L5-S1, в сильную положительную корреляционную связь между размером грыжи L4-L5 и L5-S1 при заднебоковом их направлении и значений ALT в точке сегментарно-корешковой зоны L5 нижних конечностей,

• незначимое превышение в точках паравертебральной зоны значений ALT у мужчин, чем у женщин и практически одинаковые показатели ALT в точках ног,

• при наличии грыж и протрузий в межпозвонковых пространствах поясничного отдела позвоночника у пациентов отмечено значимое (р< 0, 5), по сравнению с группой лиц, не предъявлявших жалоб на боли в спине, повышение средних величин ALT в соответствующих точках паравертебральной зоны и сегментарно-корешковых зонах ног (до L4);

• при значении ALT более 15 у.е. в соответствующих точках, измерений паравертебральной области у больных дорсопатией, а так же при значении ALT в точках сегментарно-корешковых зон ног более 5 у.е. скриниг-тестирование аппаратом "ДиаДЭНС-ДТ" позволяет предположить наличие у пациентов патологии межпозвонковых дисков.

Эти результаты позволяют сделать вывод, что при локальных поражениях позвоночника (протрузии и грыжи межпозвонковых дисков) нарушается ве-гето-сосудистая потовая иннервация на всем протяжении поясничного отдела позвоночника, что подтверждается повышенным значением поверхностного импеданса кожи, который во многом зависит от психогенного потоотделения.

Психогенное потоотделение, по мнению Табеевой Г.Р. (1991) и Вейна A.M. (2001), достигает той интенсивности, которая соответствует степени раздражения, длится до тех пор, пока действует раздражитель, и сразу же прекращается, как только действие раздражителя снимается. Авторы указывают на малую изученность этого явления.

Можно предположить, что в течение лечения больных дорсопатией с протрузиями и грыжами межпозвонковых дисков, в процессе уменьшения боли, будет уменьшаться потоотделение и соответственно сокращаться ALT, как показатель скорости изменения поверхностного импеданса кожи. По нашему мнению, скорость изменения поверхностного импеданса кожи может быть использована как показатель уменьшения боли и качества лечения больных дорсопатией.

Это положение было принято нами в дальнейшем исследовании.

Функция скрининга поверхностного импеданса кожи "ДиаДЭНС — ДТ" нами впервые использована для объективизации уровня боли у больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного- отдела позвоночника, в процессе комплексного их лечения, тем самым расширили возможности применения этого аппарата.

Следует отметить, что использование динамической электронейростимуляции дало наилучший терапевтический эффект, когда снижение доминирующего симптома боли значительное улучшение по данным ВАШ у больных основной группы составило 73,3%, группы сравнения - 60,0% и контрольной -56,7%.

Наблюдение в течение года показало более стойкое качество лечения у больных основной группы. Так обострение дорсопатии у больных этой группы было отмечено только в 16,7%, группы сравнения в 23,8%, контрольной в 36,0% случаев.

Результаты проведенного исследования позволяют сделать следующие выводы:

• среднее значение ALT имеет средней силы (г = 0,58) корреляционную положительную связь с индекс Кетле в паравертебральных точках измерения поясничной области у всех больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника. Однако необходимо учесть, что индекс Кетле имеет также умеренную связь с размером грыжи (г = 0,32), то есть является "болеассоциированным" признаком,

• практически отсутствует влияние продолжительности боли у пациента перед последним обращением к врачу (мес.) на среднее значение ALT в паравертебральных точках поясничной области (г = 0,16),

• у пациентов со сниженным коленным рефлексом среднее значение ALT в паравертебральной области (45,2±8,9) значимо (р<0,05) выше этого показателя у пациентов с нормальным рефлексом (26,6±3,5),

• показано достоверное преимущество подключения к медикаментозному лечению болей в поясничном отделе позвоночника динамической электронейростимуляции, либо акупунктуры,

• показатели измерения поверхностного импеданса кожи (ALT) достаточно чувствительный метод объективной оценки уровня боли. На второй, третий день лечения у больных, пролеченных акупунктурой, отмечалось небольшое усиление болей, что отразилось (р>0,05) подъемом среднего значения ALT в точках паравертебральной поясничной области пациентов.

В настоящее время является общепризнанным, что при оценке тяжести заболевания и выборе методов терапии необходимо опираться не только на соматические показатели здоровья, но и на критерии качества жизни (КЖ). Практически нет исследований, в которых делалась бы попытка соотнести ценностные ориентации индивидуумов с определением качества жизни больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, что является на наш взгляд необходимой составляющей для точной интерпретации данных.

Опрос 90 больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, до и после проведенного курса лечения на предмет оценки КЖ свидетельствует о том, что КЖ у этих больных может быть количественно оценено, а методика SF-36 позволяет получить достоверные, воспроизводимые и сопоставимые результаты у этой категории больных в различных группах исследования.

Больные дорсопатией поясничного отдела позвоночника имели значительно более низкие оценки КЖ по всем шкалам опросника SF-36, чем у лиц контрольной группы без жалоб на боли в пояснице, особенно при их физическом функционировании.

Оценивая влияние возраста на КЖ можно отметить слабую и умеренную отрицательную корреляцию по всем шкалам опросника у больных до и после проведенного курса лечения, на что указывают и другие исследователи при других заболеваниях (Stojanovic М., Stefanovic V., 2007).

Более плотная отрицательная корреляционная связь просматривается почти со всеми шкалами опросника и излишней массой тела (индекс Кетле). Таким образом, излишний вес ухудшает КЖ у больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, до и после проведенного курса лечения это же соотношение находят зарубежные авторы у больных с другой патологией (Pezzilli R., Morselli-Labate A.M., 2004).

При оценке влияния пола больных дорсопатия с межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника на КЖ можно отметить незначимое различие (р>0,05) по шкалам опросника до и после лечения.

Социальный статус больных определил незначимое (р>0,05) превышение показателей КЖ у служащих по семи шкалам опросника до лечения и после.

Наибольшее влияние на КЖ оказывает уровень боли по ВАШ на начало лечения у больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника. Между этими показателями определяется значимая (р<0,05) устойчивая отрицательная корреляционная связь.

Мы считаем, что улучшение КЖ имеет важное значение, как результат в определении качества терапии больных дорсопатией поясничного отдела позвоночника.

Информация о КЖ является ценной на групповом уровне, чтобы сравнить различные подходы к лечению болей при дорсопатиях с протрузиями и межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника. Она является важной, необходимой и дополняет клиническую оценку пациента.

Опросник SF-36 можно применять в группе больных дорсопатией с протрузиями и межпозвонковыми грыжами поясничного отдела позвоночника, а также у отдельных больных, однако пока мы более осторожны при интерпретации результатов в персональных оценках.

Результаты пролонгированного наблюдения больных подтверждают предпочтительность использование динамической электронейростимуляции или акупунктуры в комплексном лечении дорсопатии. Так в течение года более стойкое качество лечения отмечалось у больных основной группы (83,3%), в группе сравнения в 76,2%, контрольной в 64,0% случаев.

Таким образом, результаты проведенной работы позволяют сделать выводы, что поставленные перед автором задачи выполнены, и могут быть использованы в практике восстановительного лечения больных дорсопатией, имеющих протрузии и межпозвонковые грыжи поясничного отдела позвоночника, а также в последующих научных исследованиях.