Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез у детей

РГ6 од

Министерство здравоохранения Российской Федерации ] ¿ ДПР [Швский ордена Трудового Красного Знамэни.

медицинский стоматологический институт имени Н. Л. Се мак га

На правах рукописи

Абрамов Владимир Алексеевич

УДК: 616.316.1,- 002- 053.4/7

СЛЮННОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ПОДНИШЕЧЕЛЮСТ КЫХ СЛЮНННЫХ НВЛЕЗ У ДЕТЕЙ.

(14.00.21 - "Стоматология")

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соишсание ученой степени кандидата медицинских наук.

Шсква- 1993

Работа выполнена в Московском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Л А. Семашко.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А. А. Колесов

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. С. ДМИТРИЕВА.

Ведущее учреждение - ЩЖИС Минздрава Российской Федерации, отделение детской челюстно- лицевой хирургии- вав. доктор медицинских наук Рогинский В. В.

заседании специализированного совета ГО84.08.01 в псковском ордена Трудового Красного Знамени медицинском стоматологическом институте имени Е А. Семашко (ул. Делегатская, д. 21/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института (Москва, ул.Вучетича, д. 10а).

Автореферат разослан " 1993 г.

Ученый секретарь специализированного совета

1С. м. к., доцент Н. В. Шарагин

доктор медицинских наук, профессор Т. Г. РОБУСТОВА.

Зашита состоится

1993 г. в '<± часов на

- 3 -. ВВЕДЕНИЕ.

АЭТУАЯЬНОСХЬ ПРОВЖМЫ.

У детей слюкнокаменная болезнь встоечается нечасто, и в литературе имеется небольшое количество работ, б которых приведены сведения по югинике и лечению слюннокаменной болезни.

Багата Ь. 11968 г.) описал редкий случай слюнного камня поднижнечелюстной слюнной железы у 3-недельного ребенка; М.& Волхова (1378 г.) наблюдала 9 детей в возрасте от 9 до 15 лет. наибольшее количество детей с слюннокаменной болезнью (47 человек) описаны С. В. Дьяковой с соавторами в 1983 г.* О. В. Рыба-лов (1986 г.) в течение 10 лет наблюдал всего 9 детей.

До настоящего времени мало изучен патогенез, клиническое течение, диагностика и лечение слюннокаменной' болезни у детей. Нет специальных работ, касающихся методов обследования детей при слюннокаменной болезни. Не изучен химический состав детского слюнного камня.

Сведения о цитологическом исследовании секрета слюнных желез в зависимости от течения процесса и расположения слюнного камня в выводном протоке железы у детей недостаточны; рентгенологическое исследование поднихнечелюстных слюнных желез методом сиалографии, термовизиографии слюнных желез у детей требует своего дальнейшего изучения. Отсутствует классификация слюннока-■ менной болезни у детей, не разработана схема комплексного лечения.

ЦЕЛ» К ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Цель настоящего "сследования-разработать методику комплексной диагностики и лечения слюннокаменной болезни у детей.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить взаимосвязь слюннокаменной болезни с другими камнеобразованиями в организме ребенка

?,. Провести клиническое обследование больных с целью установления диагноза по нозологической форме и стадии процесса

3. Изучить степень выраженности рентгенологических изменений поднилнечелюстных слюнных желез три слюннокаменной болезни.

4. Определить химический состав слюнного камня у детей для выявления возрастных особенностей процесса камнеобразованкя.

5. В целях диагностики слюннокаменной болезни у детей провести цитологическое исследование секрета пораженных и не пораженных процессом желез.

6. Разработать и рекомендовать практическому здравоохранению схему комплексного обследования и лечения детей, больных слюннокаменной болезнью.

НАУЧ5£АЯ К0ШЗ!!А РАБОТЫ

1. Впервые четко установлено, что слкжнокаменная болезнь подшшнечелюстных слюнных мелез осложняется хроническим сиалоа-. дэнитом, что требует диспансеризации таких детей.

2. Впервые описана сиалографическая картина подниянечелюст-ных слюнных желез у детей различного возраста в норме и гтри слюнно^-шенной болезни.

0. Впервые описана цитологическая картина секрета поднижнэ-чэлкютных слюнных желез у детей трех возрастных групп в норме и при слюннокаменной болезни, позволяющая улучшить диагностику и планировать лечение.

4. На основании обследования большого числа детей установлена клиническая картина слюннокаменной" болезни в зависимости от возраста ребенка и давности заболевания.

5. Впервые определен химический состав слюнного камня .методом ГЭС, что позволило установить возрастные различия конкрементов.

6. Разработана и предложена практическому здравоохранению схема комплексного обследования и лечения детей со слюннокамен-ной болезнью поднихнечелюстпых слюнных желез.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ РАБОТЫ. На основании полученных результатов исследований разработана схема комплексного обследования и лечения детей с слюннокаменной болезнью, которая позволяет улучшить диагностику и лечение, предупредить повторное камнеобразование б детском возрасте.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ По материалам диссертации опубликовано 2 печатные работы. Разработанная схема комплексного обследования и лечения внедрена на кафэдре детской хирургической стоматологии с анестезиологией,клинике и поликлинике стоматологического комплекса ММСИ и поликлиниках г. Москвы.

АПРОБАЦИЯ РДЕОТ11 Результаты работы доложны на заседании детской секции Московского общества стоматологов 2.11.1988 г. Диссертация апробирована на совместном заседании кафедр госпитальной хирургической стоматологии ЫМСИ, детской хирургической стоматологии с анестезиологией ЬМСИ и кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ММСИ- 1992 г.

■ СТРУКТУРА И ОВЬЕМ1 РАБОТЫ. Диссертация состоит из введения, четырех глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на из страницах машинописного текста, иллюстрирована двумя графиками, .-8 таблицами, 13 рисунками (фотографий больных, рентгеновские снимки, цитограммы. термограммы) , содержит выписки из 6 историй болезни. Р указателе литературы 56 работ отечественных и 44 зарубежных авторов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

Систематизация слюннокаменной болезни у детей с учетом возраста и расположения конкремента п выводном протоке подниж-иечелюстной слюнной железы.

- е. -

Схема диагностики клинических форм слюннокаменной болезни.

Схема лечения детей, страдающих елюнко.каменной болезнью.

Особенности диспансерного наблюдения этой группа детей.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Для изучения особенностей клинического течения и терапии слюннокаменной болезни поднижне-челмстних слюнных желез у детей проведены исследования работы клиники кафедры стоматологии детского возраста ШОК им. Я А. Семашко за 10 лет (1980 - 1939 гг.). За данный период на лечении находилось 10432 ребенка с различными воспалительными заболеваниями челюстно- лицевой области.

Из них 1535 человек (14,7%) страдали воспалительными заболеваниями слюнных желез. Слюшюкаменная болезнь встречалась с частотой 13,4% С 206 детей; или 0,2% от общего количества воспалительных процессов, локализованных в челюетно- лицевой области.

205 детей лечились по поеоду слюннокаменной болезни. Из них 3 человека имели локализацию камней в околоушных слюнных железах, 101 исследование- архивный материал. У 102 пациентов проведены всесторонние клинические исследования с целью изучения картины заболевания и выработки методик лечения, диспансерного наблюдения и реабилитации.

Всего было проведено 1391 диагностическое исследование по -различным методигсам (табл. 1 ).

По возрасту больные распределялись следующим образом: от 1 года до 3 лет- 3 ребенка; от 3 до 7 лет- 26 детей (28,4%) от 7 до 12 лет^45 детей (44,1%);от 12 до 15 лет-28 детей. (27,4%) Мальчиков - 62 (60,8%) Девочек - 40 (39,2/1)

Таблица 1.

Виды исследований, проведенных детям с диагнозом слюннока-менная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез.

! Количество. Методы обследования ------------------

N * > детей 1 исследований

1. Общие клинические методы (жалобы,ана- 102 1 306

мнез, осмотр, пальпация, визуальное « 1

исследование секрета, клинический < «

анализ крови и мочи) 1 • к

2. Исследования гноя из протоков под- 45 ( ! 45

ш-нэдечелюстных слюнных келез на чу- 1

вствительность к антибиотикам в 1

период обострения 1 1 »

3. Цитологическое исследование секрета 1 1

поднияиечелгастных слюнных желез: 1

а) в период обострения; 25 ! 125

б) в период ремиссии 25 1 125 1

4. Сиалография 102 ( 1 510

5. Термовизиографм 25 1 125

б. Рентгеноэлектронная спектрометрия 1

слюнных ¡самней 30 1 30

ВСЕГО: 1391.

Проведен анализ расхождения в диагнозах, поставленных направившим учреждением и при поступлении.

Проводилось комплексное лечение данной патологии у детей по разработанной схеме и контроль результатов терапии на ее этапах по тем же методикам исследования.

Полученные результаты исследований статистически обрабатывались по общепринятым в медицине принципам на персональном компьютере IBM PC/XT. Использовались стандартные пакеты прикладных программ- KNOLEGMAN, SUPERCALK, STATGRAT.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ К ОБСУНДЕКИЕ. При изучении данной патологии выявленно, что по клиническому течению заболевания пациенты делятся на 3 группы:

- 1 группа. Слвннокаменная болезнь харатеризуется отсутствием у детей клинически выраженных признаков заболевания- 29 человек (28,42) в возрасте от 1 до 7 лет.

- 2 группа. Слюннокаменная болезнь, ослокненяется острой стадией сиалоаденита без клинически выраженных признаков хронического воспаления железы - 45 человек (44,1%) от-7 до 12 лет.

- 3 группа. Слюннокаменная болезнь у детей с выраженными признаками хронического сиалоденита - 28 человек (27,5%) от 12 до 15 лет.

Четкая связь возраста пациента с характером клинических проявлений заболевания обусловлена возрастными акагомофизиоло-гическими различиями детей.

У детей первой группы клиническое течение заболевания отличается отсутствием выраженных признаков, характерно отсутствие жалоб. Слюнной камень выявляется случайно родителям шш ребенком.

На рентгенограммах и клинически у всех детей этой группы виден конкремент в устье выводного протока.

При помощи сналографии определялось стойкое расширение основного выводного протока и незначительное расширение других протоков лелезы.

Цитологическое исследование секрета выявляло наличие воспалительного процесса в основном выводном протоке и протоках железы, не определяющихся клинически.

Термовизиографические исследования позволили зарегистрировать, при сравнении со здоровой стороной, повышение температуры в области пораженной поднижнечелюстной слюнной железы на 0,51 градус Пельсия, что также указывало на наличие воспалительного процесса в основном выводном протоке и самой железе.

У детей второй группы слюннокаменная болезнь встреча лась в острой стадии или или в стадии обострения. При этом не выявлялось клинически выраженных признаков хронического воспаления хвлезы. Дети жаловались на припухлость в подъязычной области , затрудненный, болезненный прием пики, припухлость в поднижнечелюстной области , повькнэнние температуры до 33 градусо в Цельсия , обдае недомогание.

Наиболее характерно для острой стадии заболевания наличие гнойного отделяемого из устья протока. а в ряде случаев резкое укэньсение выделения секрета

Рентгенологически конкремент всегда определялся в среднем отделе протока. Сиалография указывает на стойкое расширение выводного протока- сиадодохит и органические (возможно необ-

ратимые) изменения в самой железе.

Цитологическая картина представлена, элементами воспалительного ряда

Те'рмовизиог рафия выявляла при сравнении с непораженной стороной повышение температуры в поднижнечелюстной области на 1-2 градуса Цельсия,что указывало на наличие воспаления в железе.

У детей третьей группы слюннокаменная болезнь протекача о выраженными признаками хронического воспаления железы. Все дети жаловались на наличие постоянной припухлости р поднижнечелюстной области, периодически появляющиеся покалывающие боли в подъязычной и поднигаечелгастной областях, часто связанные с приемом пищи. Рентгенологически слюнной камень всегда локализовался в заднем отделе выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы.

Иногда при обострении хронического процесса отмечалась острая боль,резко увеличивалась припухлость, повышалась температура тела до 38 градусов Цельсия.

Наиболее характерными признаками слюннокаменной болезни с выраженными признаками хронического воспаления являлось увеличение и уплотнение железы, выделение из устья протока слюны с примесью хлопьев или гноя. Определялось уплотнение в заднем отделе выводного протока, где располагался камень.

На сиалограммах у детей этой группы отмечались расширенные контуры основного выводного протока, характерные для сиалодохи-та, и деформированные контуры протоков мглезы, а на цитограммах изменения, характерные для длительного хронческого воспалительного процесса.

При термовизиографии отмечено повышение температуры в пораженной поднижнечелюстной области на 1-2 градуса Цельсия.

Анализируя клинический характер заболевания слюннокаменной болезни у детей, можно заключить, что клиническая картина зависела от возраста ребенка и расположения камня в протоке. У детей первой группы камень, как правило, располагался в устье выводного протока, у детей второй группы - в его среднем отделе.а у детей третьей группы - в заднем отделе протока» Расположение камня в паренхиме железы мы не наблюдали.

Степень деструктивных изменений £ железе, выявленных рентгенологически, прямо зависела о? расположения и величины слюнного камня и, возможно, от длительности, заболевания.

При цитологическом исследовании секрета поднижнечелюстных слюнных желез выявлена прямая зависимость определяемых изменений от возраста ребенка. С возрастом количество клеток воспалительного ряда увеличивается, появляются клетки гистиоцитарного ряда, цилиндрический и кубический эпителий, бокаловидные клетки. Это констатирует прогрессировать воспалительного процесса, а также углубление деструктивных изменений в паренхиме железы.

При термовизиографическом исследовании отмечалось повышение температуры в области пораженной железы, что указывало на наличие хронического воспаления. Увеличение температуры в области пораженной жллезы в период клинической ремиссии свидетельствовало о хроническом воспалительном процессе и необходимости диспансерного лечения этих детей.

Химический состав слюнного камня исследован у детей в возрасте от 1 до 15 лег.

Впервые установлено, что у детей содержание ионов кальция

с возрастом увеличивается, структура камия у детей раннего возраста более рыхлая и менее кальцинирована, что и проявляется в бессимптомном течении болезни. С возрастом структура камня уплотняется, что усугубляет клиническую картину и течение болезни.

В соответствии с выявленными особенностями течения слюнно-каменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез у детей нал« предложена и применялась следующая схема лечения (табл. 2.).

Таблица 2.

Схема лечения и профилактики слюннокаменной болезни у детей

П/II

1.

2.

3.

Виды леченияГ

ТГ

!

! »

!

Хирургическ-!

1

}

I

I

I »

i !

! Слюнно"- ! Слюннокамен-!каменная !ная болезнь в 1 болезнь без! острой стадии ! клинически ! или стадии обос-! выраженных ! трения без ! признаков ! нически выражен-

!ое лечение

Антибактериальная терапия и использование антисептиков:

антибиотики

сульфаниламиды

!препараты ! йода !

! Противовос-

палительная !

! терапия:

! Кальция !гдюканат ! Ферменты !

! Наружные !повязки с ! мазью Виш-!невского

!ных признаков I хронического !воспаления !железы

ТП

Слюннокаменная болезнь у детей с выраженными признаками хронического воспаления гклезы

4. ? ДесенсиСили !зирующая

! терапия: ! антигиста-' ¡минные пре-!параты !(супрастин. !димедрол. ! диазолин)

5. ! Инсталляция ! ! протоков: ¡Ферменты

! Антибиотики

6. ! Введение в !проток

!йодолипола ?

7. ! Лечение

! физическими ! факторами: ! УВЧ !

! Электрофорез ! с калием ! йодида

один раз в 6 месяцев

2 курса в год

один раз в б месяцев

3 курса в год

курса в год ! 3 курса в год

Нами на основании опыта впервые предложено количество вводимого в лечебных целях иодолипола в зависимости от возраста пациента.

Выявленные особенности позволили разработать и соответствующий подход к лечению данной патологии, также зависящий от возраста ребенка.

Есем детям показано комплексное лечение состоящее из:

- хирургического лечения (операции удаления камня из протока слюнной аелезы);

- курсов противоспалительной терапии;

- обязательного диспансерного наблюдения.

Детям от 1 года до 7 лет с бессимптомным течением заболевания показано:

1) хирургическое лечение, операция удаления камня из устья выводного протока слюнной железы. Хирургический метод лечения является единственным и наиболее эффективным для этой группы детей;

2) диспансерное наблюдение, в ходе которого проводится

+

+

введение иодолипола один раз в 6 месяцев в течение 1,5 лет диспансерного наблюдения. Данная процедура является одновременно диагностической и лечебной.

Проведение специальной консервативной противовоспалительной терапии не обязательно в этой возрастной группе.

Детям от 7 до 12 лет, с острым течением заболевания показано:

1) хирургическое лечение, операция удаления камня из среднего отдела выводного протока поднижнечелюстной слюнной железы;

2) специальная консервативная противовоспалительная терапия, включающая:

- антибактериальную,

- противовоспалительную,

- физиотерапию,

- десенсибилизирующую,

- общеукрепляющую;

3) диспансерное наблюдение, в ходе которого показана сиа-лография с введением иодолипола, каждые 6 месяцев, общеукрепляющая терапия.

Детям 12-15 лет с хроническим течением заболевания показано:

1) хирургическое лечение: операция удаления камня из заднего отдела выводного протока "поднижнечелюстной слюнной железы;

2) консервативная противовЬспалительная терапия, включаю. а*

- антибактериальную,

- противовоспалительную,

- физиотерапию,

- десенсибилизирующую,

- общеукрепляющую. ;

В связи с хроническим течением процесса наибольшее значение

приобретают общеукрепляющая, физио- и десенсибилизирующая терапия; '

3) диспансерное наблюдение, в ходе которого показана сиа-лография с введением исдолипола каждые б месяцев, общеукрепляющая терапия, физиолечение. Большое значение имеет санация хронических очагов инфекции, рациональное диетическое питание,способствующее нормальному слюноотделению.

Проведенные исследования позволили выявить, что в результате лечения полное выздоровление наступает не ранее трех лет диспансерного наблюдения с проведением курсов показанной терапии.

ПРАКТЙЧЕС1СЙЕ РЕШгёЖДОШН-

Слюннокаменная болезнь у детей требует всестороннего клинического исследования.

Главным диагностическим симптомом заболевания является обнаружение слюнного камня в протеке ;келезы.

Окончательно принять решение о наличии камня позволяет рентгенологическое исследование мягких тканей подъязычной и поднижнечелюстной области и контрастирование протоков железы.

Проведенные исследования содержания солей кальция в конкрементах показали низкое его содержание у детей младшей возрастной группы.

Слюннокаменная болезнь всегда сопровождается сиалодохитом и сиалоэденигом. Поэтому каддый ребенок с сиапоадепитом долмэн быть обследован на наличие слюнного камня.

Диагностика сиалоалекита проводится по результатам рентгенологического, цитологического исследований и данных термовизиографии. Два последних метода исследования наиболее информативны при начальных стадиях заболевания.

Глазной целью лечения является устранение механического пре-

пятствия оттоку слюны, вызванного наличием камня. Удаление камня проводится хирургическим методом (в условиях поликлиники или

стационара).

Вспомогательными методами лечения являются способы устранения острых и хронических симптомов сталоаденита. В острый период проводится антибактериальная терапия и противовоспалительное лечение.

Хорошие результаты получены многократными, инсталляциями железы иодолиполш. Детям второй (7-12 лет) и третьей (12-15. лет) групп введение проводится един раз в шесть месяцев.

В зависимости от длительности заболевания и степени морфологических изменений в железе в комплекс лечебных мероприятий включают общеукрепляющее лечение.

Диспансеризация - это комплекс профилактических и лечебных мероприятий, направленных ка предупреждение обострения хронического сиалоаденита, его лечение и предотвращение или своевременное выявление повторного кашеобразования. У детей проводится один раз в жесть месяцев. •

С целью определения результатов лечения, повторная контрастная рентгенография больной ?;<ёлезы проводится один раз. в год в период ремиссии заболевания.

ВЫВОДЫ.

1. Слюннокаменная бслезнв поднилтечелрзтных слюнных желез у детей- это хроническое, длительно протекающее заболевание, Еьзванное наличием камня в выводном протоке жлези к сопровождающаяся сиалоаденитом. Клиническая тяжесть болезни, усугубляется с возрастом ребенкл, что, по видимому, связано с длительностью заболевания.

2. В возрасте от 1 до 7 лет заболевание протекает легко и характеризуется бессимптомным течением. Диагностируется при об-

нарушении слюнного камня в устье выводного протока железы. • При своевременном удалении камня заболевание завершается выздоровлением ребенка.

3. 3 возрасте от 7 до 12 лет заболевание характеризуется расположением камня в среднем отделе выводного протока и симптомами хронического сиалоаденита и сиалсдохита. Диагностируется у большинства детей при их первичном обращении к врачу в стадии обострения процесса.

4. В возрасте от 12 до 15 лет у детей камень расположен в задних отделах выводного протока железы и сопровождается значительными деструктивными изменениями в выведном протоке и паренхиме железы. Диагностируется как а период хронического течения, так и при обострении процесса

5. Главным диагностическим симптомом является обнаружение слюнного камня,боли,возникающие при приеме пиши, связанные с нарушением оттока слюны. Сиалодохит I! хронический сиалоаденит являются сопутствующей симптомами.

6. Исследование кашей методом рентгенсэлектронной спектрометрии позволило установить увеличение содержания кальция с возрастом ребенка. У детей от 1 до 7 лет содержание кальция незначительно. Этим объясняется их рентгенонегативность у некоторых. детей этой группы. Рэнтгеиоко.чтрастность увеличивается к возрасту 7- 15 лет.

7. Впервые в детском возрасте при диагностике заболевания нами применено сравнительное цитологическое исследование секрета здоровой и больной желез. При этом установлено, что в мазках слюны здоровых желез всегда определялись элементы служенного ••эпителия и белковый детрит. При поражении железы присоединялись клетка воспалителительного ряда, количество которых зависело от остроты процесса

8. Диагностика слюннокаменной болезни у детей необходима комплексная, включающая: рентгенологическое исследование. тер-мозизиографию, цитологические методы исследования секрета, желез. Сравнение примененных диагностических методов выявило,что наиболее информативными являются термовизиография и цитология.

9. Лечение слюннокаменной болезни у детей должно быть комплексным: хир>.тическое лечение (удаление камня), антибактериальная, противовоспалительная м десенсибилизирующая терапия, физиотерапия и диспансерное наблюдение. Мощный терапевтический эффект оказывает введение йодолипола в протоки железы.

10. Диспансерное наблюдение после проведенной терапии должно продолжаться не менее трех лет.

11. У детей возрастных групп 7- 12 лет и 12- 15 лет полного выздоровления достигнуть не удается. Морфологические изменения в структуре железы требуют длительной диспансеризации.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ, опубликованной по теме диссертации:

1."Слюннокаменная болезнь поднижнечелюстных слюнных желез у детей, клиника и лечение". Материалы Республиканского слета молодых медиков. Тбилиси, 1986 , с. 96- 97.

2. "Диагностика и клиника слюннокаменной болезни поднижнечелюстных слюнных желез у детей". Региональная научно- практическая конференция стоматологов, посвященная 10- летию детского отделения клиники- хирургической ст'оматологии " Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний" Ижевск, 1992, ч. 1, с. 34-36. (В соавт. с Москаленко Г. Е )

Заназ № 368234.Москва,Гипросеяэь,3-я Хорошвнсная