Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений.

Ястребова, Наталья Юрьевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений.

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Ястребова, Наталья Юрьевна Санкт-Петербург 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.02

Автореферат диссертации по медицине на тему Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений.

На правах рукописи

ЯСТРЕБОВА НАТАЛЬЯ ЮРЬЕВНА

ДИФФУЗНЫЙ ТОКСИЧЕСКИЙ ЗОБ: ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РАЗВИТИЯ, ТЕЧЕНИЯ И ОПТИМИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

14.01.02 - эндокринология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Санкт-Петербург - 2011

4859653

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждени высшего профессионального образования «Саратовский государственны медицинский университет имени В.И. Разумовского» Министерств здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Родионова Татьяна Игоревна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баранов Виталий Леонидович доктор медицинских наук, профессор Красильникова Елена Ивановна

Ведущая организация: ГОУ ВПО "Северо-Западный государственный медицинский университет имени И.И.Мечникова" Министерств здравоохранения и социального развития России.

Защита состоится " 14 " ноября 2011г. в часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.06 при ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д.6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГВОУ ВПО «Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова»

Автореферат разослан " ^ " октября 2011 г.

Ученый секретарь совета

доктор медицинских наук, профессор

Филиппов Александр Евгеньевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - заболевание, вызванное избыточной секрецией тиреоидных гормонов (ТГ) под влиянием тироидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железы (Мельниченко Г.А., 2006; Дедов И.И., 2008). Как и при других заболеваниях щитовидной железы, в развитии ДТЗ принимает участие наследственная отягощенность, но, по данным литературы, некоторые инфекции, выраженный стресс и т.д. также могут инициировать развитие аутоиммунного процесса (Дедов И.И., 2006; Балаболкин М.И., 2007; Vernon D.J., 2005). Однако дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности, стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ до настоящего времени не производилась.

Действие избытка ТГ при ДТЗ приводит к поражению практически всех органов и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. В отечественной литературе долгое время, а в практической эндокринологии до настоящего времени кардиальные осложнения ДТЗ хорошо известны под названием тиреотоксическая миокардиодистрофия (Кандрор В.И., 1986; Балаболкин М.И., 1989, Левина Л.И., 1989). Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и лечении кардиальных осложнений ДТЗ, недостаточно ясными остаются некоторые принципиальные вопросы их патогенеза и лечения, что побуждает исследователей к поиску новых подходов для изучения и решения указанных проблем. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение ДТЗ и его кардиальных осложнений с позиций хрономедицины, основной задачей которой является применение хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний (Рапопорт С.И., 2000; Комаров Ф.И., 2006; Степанова С.И., 2007; Soria V., 2008). Однако биологические ритмы различных функциональных систем у больных ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучены недостаточно.

По данным литературы, большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему (ВНС) (Балаболкин М.И., 1989; Chen D.Y., 2005). В частности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на сердце (Левина Л.И., 2005; Taghert Р.Н., 2009). Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной регуляции, которая требует коррекции как медикаментозным, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи

(БОС-терапия) (Богданова Т.А., 2007; Джафарова O.A., 2008; Glonti S.Z., 2009). Вместе с тем значение БОС-терапии в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа.

У большинства пациентов с ДТЗ изменения со стороны сердечнососудистой системы обратимы на фоне тиреостатической терапии. В то же время у ряда больных даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия, артериальнгя гипертензия, нарушения реполяризации желудочков и т.д., что требует дальнейшего анализа (Абрамова H.A., 2005; Wittchen H.U., 2008).

В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота. Оксид азота участвует в реализации многих важнейших физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, регуляция тонуса гладких мышц. Важно отметить, что уровень Т4 у больных диффузным токсическим зобом имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии (Фадеев В.В., 2004; Попкова Д А., 2010; Tagami Т., 2010).

Снижение податливости и увеличение жесткости артерий относят к независимым факторам риска развития различных сердечно-сосудистых заболеваний. Однако соотношение уровня оксида азота, жесткости артерий с результатами лечения кардиальных осложнений у больных ДТЗ до настоящего времени не анализировалось.

Перечисленные нерешенные проблемы в области прогнозирования развития и течения, совершенствования лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ обуславливают актуальность и необходимость настоящего исследования. Цель исследования

Прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений ДТЗ по результатам, комплексной оценки уровня оксида азота, жесткости артерий, стрессогенной нагрузки и кардиореспираторных биоритмов. Задачи

1. Разработать метод количественной оценки тяжести кардиальных осложнений ДТЗ и изучить его возможности в оценке эффективности проводимой терапии на любом из этапов лечения.

2. Проанализировать риск развития ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений с учетом наследственной отягощенности по •аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы и выраженности стрессогенной нагрузки.

3. На основании анализа взаимосвязей между кардиоваскулярными проявлениями ДТЗ, уровнем оксида азота, скоростью пробега пульсовой волны в ходе проводимой терапии разработать критерии прогнозирования ее конечных результатов.

4. Проанализировать значимость биорегуляции в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями.

5. Сопоставить степень нарушения биоритмов в кардиореспираторной сфере больных ДТЗ, выраженности стрессогенной нагрузки с риском рецидива заболевания и разработать систему прогнозирования их развития.

Научная новизна

Разработан количественный подход к оценке выраженности кардиальных осложнений у больных ДТЗ и результатов лечения на любом из этапов терапии.

Впервые осуществлен дифференцированный анализ значимости наследственной отягощенности и стрессогенной нагрузки в развитии ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений.

Показана эффективность биорегуляции в комплексном лечении ДТЗ с выраженными кардиальными проявлениями и разработана методика ее применения при данной патологии.

Впервые предложена система прогнозирования риска развития рецидива ДТЗ после проведенного лечения в течении ближайшего года и показана возможность использования оценки уровня оксида азота и скорости распространения пульсовой волны на ранних этапах лечения для прогнозирования его конечных результатов. Научно-практическая значимость

Разработанные количественные критерии оценки тяжести кардиальных проявлений ДТЗ могут найти широкое применение для сравнительной оценки эффективности различных методов лечения на любом из этапов терапии в научных исследованиях.

Прогнозирование конечных результатов лечения ДТЗ и его кардиальных осложнений, базирующиеся на комплексной оценке уровня оксида азота, скорости пробега пульсовой волны, по разработанной методике позволит своевременно вносить изменения в тактику проводимой терапии.

Установлено, что включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%, что позволяет рекомендовать данный метод для лечения ДТЗ.

Комплексная оценка кардиореспираторных биоритмов, уровня стрессогенной нагрузки по разработанной методике позволяет оценивать

риск развития рецидивов ДТЗ у конкретного больного в течение ближайших 12 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

Количественный подход к оценке выраженности кардиальных проявлений ДТЗ позволяет на ранних этапах лечения оценивать эффективность проводимой терапии, сравнивать результаты при различной тяжести состояния пациентов.

Наследственная отягощенность в сочетании с высоким уровнем стрессогенной нагрузки является фактором риска развития ДТЗ в более раннем возрасте и его течения с выраженными кардиальными проявлениями.

Изменение уровня оксида азота и жесткости артерий у больных ДТЗ на фоне тиреостатической терапии наблюдается значительно раньше, чем динамика в клинической картине заболевания, в связи с чем указанные показатели могут быть использованы для прогнозирования результатов лечения.

Включение биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ приводит к более быстрому свертыванию клинической симптоматики и повышению конечных хороших результатов лечения на 18,6%.

Высокий уровень стрессогенной нагрузки, неполное восстановление циркадных биоритмов в кардиреспираторной сфере после проведенного лечения у больных ДТЗ указывают на высокий риск развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования используются в работе эндокринологических отделений областной клинической больницы, 9 городской больницы, ММУ 10 городской больницы, терапевтических отделений 1 городской больницы, МСЧ САЗ г. Саратова; используются в лекционных курсах для студентов 4 курса лечебного факультета, 5 курса педиатрического факультета.

Апробация диссертации

Результаты работы представлены и обсуждены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые -здравоохранению» (Саратов, 2010), заседаниях Саратовской общественной региональной организации «Ассоциация эндокринологов» (Саратов 2009, 2010), на заседании кафедры эндокринологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России (апрель, 2011).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследовании, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 202 источника (92 отечественных и 110 зарубежных).

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Для реализации поставленных задач обследовано 86 больных ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями, находившихся на лечении в эндокринологическом отдалении 9 городской больницы г. Саратова. Отбор пациентов для исследования проводился методом случайной выборки, отвечающей требованиям репрезентативности по отношению к изучаемой совокупности.

Группу сравнения составили 20 практически здоровые женщины в возрасте от 20 до 40 лет (средний возраст 28,9±7,4, что сопоставимо со средним возрастом исследуемой группы). В группе контроля отмечалось наличие хронических заболеваний (хронический гастродуоденит, хронический бронхит). Однако на момент исследования эти заболевания были в состоянии ремиссии.

Критерии включения: возраст женщин от 20 до 40 лет; впервые выявленный не леченный ДТЗ с кардиапьными проявлениями; согласие пациента участвовать в исследовании, подтвержденное подписью в информированном согласии.

Критерии исключения: рецидив ДТЗ; другие эндокринные заболевания; наличие любой из форм ишемической болезни сердца (анамнестически, по данным физикального обследования, ЭКГ), нарушения мозгового кровообращения, атеросклеротическое поражение периферических артерий; недостаточность кровообращения выше 2 ф.к.л. по КУНА; пороки сердца; заболевания печени и почек с нарушением их функций; онкологические заболевания; ревматические заболевания; курение; беременность; алкоголизм; наркомания.

Дизайн выполнения исследования включает несколько этапов.

На первом этапе проводилось поперечное исследование, включающее определение наличия и выраженности кардиальных осложнений ДТЗ, наследственной отягощенности по АЗЩЖ, выраженности стрессогенной нагрузки у 86 больных ДТЗ.

В ходе выполнения второго этапа работы проводилось продольное проспективное активное исследование, направленное на анализ соотношений между конечными результатами лечения ДТЗ, уровнем оксида азота, жесткости артерий перед началом терапии.

Третий этап включал продольное ретроспективное исследование типа case-control studies и был направлен на анализ причин развития рецидива заболевания у больных ДТЗ.

Клинический диагноз устанавливался на основании анамнеза, характерных для ДТЗ симптомов, данных физикального исследования и был подтвержден с помощью методов инструментальной и лабораторной диагностики: исследования тиреоидного статуса (уровня fT3, fT4, ТТГ методом иммуноферментного анализа (ИФА)), ультразвукового исследования щитовидной железы, пункционной биопсии щитовидной железы у ряда больных.

Оценка состояния сердечно-сосудистой системы включала: ЭКГ с нагрузкой (для подтверждения обменного характера изменений, выявляемых на ЭКГ); пробу с обзиданом (также проводилась в качестве дифференциального диагноза между тиреотоксической миокардиодистрофией и ишемической болезнью сердца); ритмограмму (при выявлении нарушения ритма); эхокардиографию на аппарате «Aloka-4000».

Уровни fT3, fT4, ТТГ определялись методом иммуноферментного анализа с использованием наборов "Амкор Био", Санкт - Петербург, на анализаторе " Stat Fax 2200" USA.

Количественное определение оксида азота в моче производилось спектрофотометрическим методом, основанным на изменении интенсивности окраски азотистого соединения, образующегося при реакции нитратов с альфа-нафтиламином и сульфаминовой кислотой (реактив Грисса), в Институте физиологии и биохимии растений и микроорганизмов АНРФ.

В ходе хронобиологических исследований оценивалась циркадная организация индекса Кердо: ВИ = (1-Д/Р) х 100, где Д - величина диастолического давления; Р - частота сердечных сокращений в 1 мин; коэффициента Хильдебранта: РГР/Д, где Р - число сердечных сокращений, Д - число дыханий в минуту.

Сеансы биорегуляции, оценка состояния вегетативной нервной системы проводились с помощью реабилитационного психофизиологического комплекса «РЕАКОР» производства НПКФ «Медиком МТД» г. Таганрог (сертификат на допуск к применению РФ RU.C.39000A №16371. В качестве управляемой функции для БОС-терапии был выбран коэффициент Хильдебранта. Количество сеансов варьировало от 5 до 10.

Для оценки вегетативной реактивности использовали давление на рефлексогенные зоны: глазосердечный рефлекс (Даньини-Ашнера), синокардиальный (Чермана, Геринга), солярный (Тома-Ру). Вегетативное обеспечение деятельности изучали в ходе выполнения ортоклиностатической пробы.

Определение стрессоустойчивости и социальной адаптации определялось по методике Холмса и Pare (1976).

Личностная и реактивная тревожность определялись методом самооценки Ч.Д. Спилбергера, Ю.Л. Ханина (1987).

Статистическая обработка результатов исследования производилась с использованием программы «SPSS 17.0». Для описания количественных признаков, имеющих нормальное распределение, указаны среднее значение признака, среднее квадратичное отклонение (М±ш). Для оценки достоверности показателей, имеющих непрерывные значения, использовали параметрический t-критерий Стьюдента (различия считались достоверно значимыми при р<0,05), для показателей, имеющих дискретные значения - непараметрический критерий Манна-Уитни. Для определения взаимосвязи между двумя качественными признаками и сравнениями применялся анализ таблиц сопряженности с использованием критерия х2- Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрического коэффициента Спирмена.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

До настоящего времени дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности и стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений не производилась. Следует отметить, что оценка тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ сама по себе представляет сложную клиническую задачу, что обусловлено многообразием клинической симптоматики, отсутствием надежных маркеров оценки ее выраженности.

В ходе выполнения исследования был предложен новый количественный метод оценки тяжести поражения сердечно-сосудистой системы у больных ДТЗ. В качестве весовых значений симптома использовали условные вероятностные значения его встречаемости, определенной по теореме Байеса, при произвольном сочетании не менее, чем с пятью другими признаками ДТЗ (таблица 1).

При таком подходе суммарную тяжесть кардиальных осложнений

ДТЗ можно определить по формуле: = где S„ - суммарная

выраженность клинических признаков; п - количество симптомов, „т, -весовые значения признака. Важно отметить, что используя указанный

подход, можно вычислить суммарную степень снижения выраженности кардиальных проявлений ДТЗ на любом этапе лечения: Р = -!-!_*юо

где ^ - суммарная степень снижения выраженности клинической симптоматики от исходного уровня в процентах; x¡ - симптомы заболевания перед началом лечения; х, - симптомы заболевания на момент обследования; п - количество симптомов перед началом лечения; т -количество симптомов на момент обследования.

Таблица 1

Весовые значения признаков в оценке тяжести кардиальных осложнений диффузного токсического зоба

Анализируемый показатель Весовые значения симптома (усл.ед)

Тахикардия 0,96

Диспноэ 0,81

Стенокардитические боли 0,41

Кардиалгии 0,12

Гипертрофия левого желудочка 0,31

Гипертрофия правого желудочка 0,38

Симптомы сердечной недостаточности 0,15

Постоянно мерцательная аритмия 0,78

Пароксизмальная мерцательная аритмия 0,33

Трепетание предсердий 0,28

Желудочковая экстрасистолия 0,61

Наджелудочковая экстрасистолия 0,34

Блокада правой ножки пучка Гиса 0,10

Повышение систолического АД 0,44

Повышение диастолического АД 0,61

Синдром ранней реполяризации 0,16

Некоронагенный некроз миокарда 0,18

Ускорение антривентрикулярной проводимости 0,81

Предложенный подход к оценке тяжести кардиальных проявлений ДТЗ обладает следующими достоинствами: позволяет количественно оценить их тяжесть, сравнивать результаты лечения на любом этапе терапии независимо от выраженности клинической симптоматики перед началом лечения.

С помощью предложенного метода все больные ДТЗ, включенные в настоящее исследование, по тяжести кардиальных проявлений были разделены на три группы. К легкой форме кардиальных осложнений ДТЗ

отнесены больные с суммарной выраженностью клинической симптоматики (5„) в пределах 1-2 усл.ед, средней тяжести - при величине £„, равной 2,1-3,0 усл.ед и к тяжелой - при значениях ¿>„>3,0 усл.ед. При анализе взаимосвязей между уровнем тиреоидных гормонов и тяжестью кардиальных осложнений, оцениваемых по разработанной методике, обнаруживались достоверные корреляционные зависимости в пределах 0,57-0,6. Между функциональным состоянием левого желудочка и оценкой тяжести кардиальных осложнений ДТЗ также в 70% случаях обнаруживались достоверные корреляционные взаимосвязи, что указывает на высокую информативность предложенной методики (таблица 2).

Таблица 2

Структура и выраженность корреляционных зависимостей между параметрами центральной гемодинамики левых отделов сердца и выраженностью кардиальных осложнении диффузного токсического зоба

Показатели Величина корреляционной зависимости с тяжестью кардиальных осложнений ДТЗ (Б,,) (усл.ед)

КДР левого предсердия, см -0,62*

КДР левого желудочка, см -0,68*

КСР левого желудочка, см -0,56*

КДО левого желудочка, мл 0,54*

КСО левого желудочка, мл 0,42

Ударный объем, мл 0,27

Фракция выброса, % -0,61*

Толщина ЗСЛЖ, см 0,71*

Толщина МЖП -0,36

Масса миокарда ЛЖ, г 68*

Индекс массы ЛЖ, г/м2 -0,31

Минутный объем кровотока, л 0,62*

Систолический индекс, т/и1 -0,54*

* - достоверность корреляционной зависимости (р<0,05)

Комплексную оценку влияния наследственной отягощенности и стрессогенной нагрузки на развитие ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений отражает таблица 3. Как следует из таблицы, сочетание наследственной отягощенности по АЗЩЖ с высоким уровнем стрессогенной нагрузки является прогностически неблагоприятным фактором как для развития ДТЗ в более раннем возрасте, так формирования тяжелых его кардиальных осложнений. Так, если наследственная отягощенность отсутствовала и уровень стрессогенной

нагрузки не превысил 100 баллов, средний возраст больных при развитии ДТЗ составил 38,2±1,8 лет, количество больных с тяжелой формой кардиальных проявлений было равным 3,6%, при отягощенной наследственности и уровне стрессогенной нагрузке >300 баллов - 28,7±1,6 лет (р<0,05) и 44,8% (р<0,05) соответственно.

Таблица 3.

Влияние наследственной отягощенности, уровня стрессогенной нагрузки на сроки развития ДТЗ и тяжесть его кардиальных проявлений

Уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу и Pare (баллы) Группы обследованных

Наследственность по АЗЩЖ не отягощена (п=37) Наследственность по АЗЩЖ отягощена (п=49)

Манифестация ДТЗ (лет) Тяжелая форма кардиальных проявлений ДТЗ (%) Манифестация ДТЗ (лет) Тяжелая форма кардиальных проявлений ДТЗ (%)

<100 38,2±1,8 3,6 3 6,2± 1,1 7,4

100-200 36,3±1,6 9,2 35,1±1,4 18,1*

200-300 35,4±1,2 21,8 30,2±0,9* 36,2*

>300 34,3±1,6 31,6 28,7±1,6* 44,8*

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

У большинства больных ДТЗ изменения со стороны сердечнососудистой системы обратимы на фоне тиреостатической терапии. Однако в ряде случаев у пациентов даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия, артериальная гипертензия, нарушения реполяризации желудочков и т.д. Причины низкой эффективности проводимой терапии у отдельных больных ДТЗ остаются не совсем понятными и требуют дальнейшего анализа.

В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота. Оксид азота участвует в реализации многих важнейших физиологических функций, таких как вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов, регуляция тонуса гладких мышц. Важно отметить, что уровень ГГ4 у больных ДТЗ имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии. Снижение податливости и увеличение жесткости артерий относят к независимым факторам риска развития различной кардиоваскулярной патологии. Однако соотношение уровня оксида азота, жесткости артерий с результатами лечения ДТЗ и его осложнений до настоящего времени не анализировалось.

Для оценки значимости этих факторов в лечении ДТЗ все пациенты получали стандартную тиреостатическую терапию, включающую тиамазол, р-адреноблокаторы, часть больных - седативные препараты Результаты лечения считались хорошими при снижении на 70% и более, удовлетворительными - на 50-70% и неудовлетворительными - при снижении 5„ на 50% и менее. При детальном анализе полученных данных можно отметить, что на фоне проводимой терапии, независимо от ее конечных результатов, наблюдалось повышение уровня ТТГ и оксида азота, а также снижение ГГ3 и ГГ4 (таблица 4).

Таблица 4.

Изменения ГГ3, ГГ4, ТТГ и оксида азота с учетом результатов лечения тиреотоксической миокардиодистрофии

Анализируемые показатели Значения показателей с учетом результатов лечения

До начала терапии Через 2 недели Через 4 недели Через 6 недель

Хорошие результаты лечения через 6 недель

ГГ3 (пмоль/л) 12,2±0,91 9,8±0,86 7,9±0,75 6,2±0,61

ГГ4 (пмоль/л) 51,0±2,8 39,4±2,6 26,1±1,5 18,3±1,2

ТТГ (мЕд/л) 0,08±0,009 0,11±0,007 0,13±0,008 0,18±0,02

Оксид азота (мкг/мл) 36,9±4,2 54,4±3,1 60,7±3,6 72,6±5,8

Удовлетворительные результаты лечения через 6 недель

Пз (пмоль/л) 11,8±1,7 8,7±0,6 7,3±0,84 6,4±0,72

П~4 (пмоль/л) 51,2±3,1 41,3±3,4 27,2±2,8 19,1±1,9

ТТГ (мЕд/л) 0,09±0,019 0,10±0,008 0,09±0,006 0,13±0,05

Оксид азота (мкг/мл) 39,1±3,6 43,9±4,8 45,7±3,8* 52,6±2,8*

Неудовлетворительные результаты лечения через 6 недель

{Т3 (пмоль/л) 12,2±1,2 9,3±0,97 8,2±0,84 7,1±0,16

П4 (пмоль/л) 54,2±3,1 42,4±3,4 26,7±2,2 21,3±2,2

ТТГ (мЕд/л) 0,10±0,07 0,10±0,08 0,110,06 0,11±0,04

Оксид азота (мкг/мл) 40,4±4,3 58,6±3,1 35,6±2,8* 44,4±1,8*

* - достоверность различий с показателем в группе с хорошими результатами терапии (р<0,05).

Однако изменения уровня оксида азота при хороших, удовлетворительных и неудовлетворительных результатах лечения имели существенные различия. Наиболее наглядно выявленные особенности иллюстрирует рисунок 1. Как следует из рисунка 1А, при хороших результатах лечения рост уровня оксида азота идет пропорционально снижению ГГз и 1Т4 и увеличению ТТГ. Так, при хороших результатах лечения уровень ТТГ возрастает на 73%, Л^ и П"4 снижаются на 62% и 51% соответственно. В случае удовлетворительных результатов лечения 3* (рис.1 Б) изменение ГГз, Л^ и ТТГ составляет в среднем 56,4±3,4%, в то

время как увеличение оксида азота от исходного уровня не превышает 25% (различия с показателями в группе больных с хорошими результатами лечения статистически значимы, р<0,05). При неудовлетворительных результатах лечения динамика изменения содержания оксида азота на фоне проводимой терапии имеет как качественные, так и количественные различия с показателями в других группах (1В). В этом случае, в первые две недели терапии содержание оксида азота повышается на 30%, что сопоставимо с другими группами обследованных. Однако, если в ходе дальнейшей терапии при хороших и удовлетворительных результатах лечения продолжается увеличение содержания оксида азота в среднем на 30-40%, то при неудовлетворительных наблюдается его снижение с 31% до 10%.

изменение показателя от исходного значения(%)

изменение показателя от исходного ® значения (%)

неделя лечения

- тз

• Т4

♦ ТТГ

х Оксид азота

А - хорошие результаты печения

Б - удовлетворительные результаты лечения

В - неудовлетворительный результат лечения

неделя лечения

Рис. 1. Изменение показателей ГГЗ, ГТ4, ТТГ и оксида азота с учетом результатов лечения миока рдиодистрофии у больных ДТЗ

Таким образом, повышение содержания оксида азота после двух недель лечения ДТЗ на 15% и менее указывает на низкую эффективность проводимой терапии и высокую вероятность сохранения кардиоваскуляр-ных нарушений. При увеличении содержания оксида азота в указанные сроки на 40% и более с высокой степенью вероятности можно говорить о полном исчезновении кардиальных проявлений ДТЗ через 6 недель.

Были сопоставлены изменения ЛГ3, ГГ4, ТТГ и скорости распространения пульсовой волны, отражающей жесткость артерий, у больных ДТЗ на фоне лечения (таблица 5).

Таблица 5.

Изменения П'з, П"4, ТТГ и скорости пульсовой волны на фоне успешного лечения кардиальных осложнений ДТЗ

Анализируемые показатели Изменения на фоне лечения

До начала терапии Через 2 недели Через 4 недели Через 6 недель

П'з (пмоль/л) 12,1±1,4 9,4±0,9 7,6±1,1* 6,5±0,8*

ГГ4 (пмоль/л) 52,7±2,4 40,2±2,6 26,3±1,8* 21,0±1,7*

ТТГ (мЕд/л) 0,09±0,007 0,10±0,009 0,13±0,01* 0,17±0,02*

СРПВ (м/сек) 6,7±0,2 8,3±0,4* 8,7±0,5* 9,0±0,8*

* - достоверность различий с исходными значениями (р<0,05).

Из представленной таблицы следует, что в ходе лечения наблюдалось повышение уровня ТТГ и снижение П'3 и П4. Исходный уровень ГГ3 составлял 12,1±1,4 пмоль/л, П"4 - 52,7±2,4 пмоль/л, ТТГ -0,09±0,007 мЕд/л и через шесть недель - 6,5±0,8 пмоль/л, 21,0±1,7 пмоль/л и 0,17±0,02 мЕд/л соответственно (р<0,05). Параллельно с указанной динамикой тиреоидных гормонов отмечалось изменение скорости распространения пульсовой волны. Если до начала лечения она составляла 6,7±0,2 м/сек, то к концу наблюдения была равной 9,0±0,8 м/сек (р<0,05).

Важно отметить тот факт, что скорость распространения пульсовой волны на проводимое лечение реагировала значительно раньше, чем уровень тиреоидных гормонов. Если на фоне лечения достоверные различия уровня П'з, Щ и ТТГ с исходными значениями наблюдались через четыре недели, то статистически значимое снижение скорости распространения пульсовой волны происходило уже на второй неделе.

Величина корреляционной зависимости между скоростью распространения пульсовой волны с уровнем П'з составила 0,31 (р>0,05), СТ4 0,51 (р<0,05) и ТТГ -0,71 (р<0,05). Таким образом, в ходе лечения тиреотоксической миокардиодистрофии жесткость артерий снижается, а степень ее снижения находится в прямой корреляционной зависимости с ГГ4 и обратной зависимости с ТТГ.

Суммируя полученные данные, можно предложить прогностические критерии оценки конечных результатов лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ, используя результаты анализа скорости пробега пульсовой волны, уровня оксида азота на второй неделе лечения (таблица 6).

Таблица 6.

Прогностические критерии результатов лечения тиреотоксической миокардиодистрофии через шесть недель

Прогнозируемые результаты лечения через 6 недель Значение показателей через две недели лечения

Скорость пробега пульсовой волны (м/сек) Уровень окевда азота (мкг/мл)

Хорошие >8,3±0,4 Повышенные содержания от исходного уровня более, чем на 40%

Неудовлетворительные <8,3±0,4 Повышенные содержания от исходного уровня менее, чем на 15%

По данным литературы большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему. В частности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического отделов ВНС на сердце. Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной регуляции, которая требует коррекции как медикаментозным, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи (БОС-терапия). Однако значение БОС-терапии в лечении тиреотоксической миокардиодистрофии изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа.

Как следует из таблицы 7, включение в стандартное лечение ДТЗ БОС-терапии в значительной мере способствовало нормализации вегетативных показателей. Так, на фоне БОС-терапии активация симпатического отдела ВНС снижалась с 40,4±3,1% до 20,4±1,8%, в то время как в группе больных, где она не применялась - с 43,7±2,8% до 32,6±1,7%. Влияние биорегуляции на тонус парасимпатического отдела ВНС оказалось менее выражено. Статистически значимо на включение в проводимое лечение ДТЗ сеансов биорегуляции реагировали два показателя реактивности ВНС. Величина глазосердечного рефлекса снижалась с 5,6±0,6 ед до 1,8±0,4 ед, в группе контроля - с 4,8±0,4 ед до 3,1±0,2 ед (р<0,05). Аналогично изменялась величина солярного рефлекса.

Среди показателей вегетативного обеспечения деятельности применение биорегуляции наиболее существенный отпечаток накладывало на ортостатический и клиностатический индексы лабильности. В контрольной группе ортостатический индекс лабильности снижался с 6,3±1,4 ед до 5,6±0,4 ед, в основной группе - с 7,0±1,2 ед до 3,8±0,6 ед (р<0,05). Клиностатический индекс лабильности без применения сеансов БОС-терапии снижался с 8,1±1,2 ед до 5,3±0,6 ед, на фоне их применения - с 9,4±0,8 ед до 3,7±0,9 ед (р<0,05).

Таблица 7.

Влияние биорегуляции на состояние вегетативной нервной системы у больных диффузным токсическим зобом с клиническими проявлениями тиреотоксической миокардиодистрофией

Анализируемый показатель Группы обследованных

БОС-терапия не проводилась (п=36) БОС-терапия проводилась (п=24)

Исходно Через 6 недель Исходно Через 6 недель

Вегетативный тонус:

- активность симпатического отдела (%); 43,7±2,8 32,6±1,7 40,4±3,1 20,4±1,8*

- активность парасимпатического отдела (%). 18,7±1,2 16,3±2,2 20,4±2,2 18,3±1,4

Вегетативная реактивность:

- глазосердечный рефлекс (ед); 4,8±0,4 3,1±0,2 5,0±0,6 1,8±0,4*

- синокардиальный рефлекс (ед); 4,0±0,6 2,9±0,4 4,3±0,4 3,0±0,6

- солярный рефлекс (ед). 2,6±0,2 2,0±0,2 3,0±0,2 1,3±0,2*

Вегетативное обеспечение деятельности:

- ортостатическое ускорение (ед); 5,1±1,2 4,7±0,6 5,7±0,9 4,9±0,8

- ортостатический индекс лабильности (ед); 6,3±1,4 5,6±0,4 7,0±1,2 3,8±0,6*

- клиностатическое замедление (ед); 2,2±0,9 1,7±0,6 2,6±0,2 1,8±0,4

- ортостатическая разница; 2,4±0,8 3,6±0,9 2,8±0,6 3,4±1,2

- клиностатический индекс лабильности. 8Д±1,2 5,3±0,6 9,4±0,8 3,7±0,9*

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

Таким образом, проведение сеансов биорегуляции в ходе медикаментозного лечения ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями способствует нормализации функций вегетативной нервной системы, воздействуя преимущественно на тонус симпатического отдела и показатели лабильности.

Как следствие нормализации показателей ВНС у больных с тиреотоксической миокардиодистрофией наблюдалось более быстрое свертывание клинических симптомов (рис.2).

£ 50

& 35

£ зо

§ и

20 15 10 5 О

? 50

КС

е 45

1 4°

I 35

£ 30

В 25 £

20 15 10 5 0

Кардиалгия

(А)

100

§ 80

4 6

неделя лечения

Нарушения сна

(В)

50 5 45

1 40

■Г

£35

£ зо

а 25 £

20 15 10 5 0

2 4 6

неделя лечения

- стандартная терапия

Тахикардия

(Б)

4 6

неделя лечения

Повышенное систолическое АД (Г)

4 6

неделя лечения

- стандартная терапия + БОС

Рис. 2. Динамика свертывания клинической симптоматики тиреотоксической миокардиодистрофии на фоне лечения

Частота встречаемости кардиалгий при сочетании БОС-терапии со стандартным лечением уже через две недели практически в два раза ниже, чем на фоне стандартной терапии, и данная тенденция сохраняется на всем протяжении лечения (рис.2А). Эффективность применения БОС-терапии в плане купирования тахикардии, как видно из рисунка 2Б, несколько ниже на протяжении всего процесса лечения. Наиболее существенное влияние БОС-терапия оказывает на качество сна у больных ДТЗ с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии. Как следует из рисунка 2В, если через шесть недель нарушения сна беспокоили 32,3% больных, у которых сеансы биорегуляции не проводились, то только 11,8% пациентов предъявляли жалобы на нарушения сна при комплексном лечении. На повышение систолического давления БОС-терапия оказывала умеренное влияние (рис.2Г).

Важно отметить тот факт, что у больных ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями, даже несмотря на успешное лечение, в ряде случаев наблюдаются рецидивы заболевания (таблица 8). Частота встречаемости рецидива ДТЗ у больных с хорошими результатами лечения оказалась значительно ниже, чем при удовлетворительных результатах. На фоне хороших результатов терапии зарегистрировано 12,5% рецидивов, при удовлетворительных - 27,5% (р<0,05). Сроки возникновения рецидива заболевания также зависели от результатов лечения. В группе больных с хорошими результатами терапии рецидивы возникали в среднем через 9,3±1,2 месяцев, с удовлетворительными результатами - через 5,4±1,6 месяцев.

Таблица 8. Частота встречаемости рецидивов у больных ДТЗ после проведенного лечения в течение одного года

Результаты лечения Количество и сроки развития рецидивов

Количество Сроки

абс %

Хорошие 6 12,5 9,3±1,2

Удовлетворительные 8 27,5* 5,4±1,6

* - достоверность различий между группами (р<0,05).

С учетом изложенных выше результатов исследования было сделано предположение о том, что вероятность развития рецидива определяется не только результатами лечения, но и уровнем стрессогенной нагрузки. Проведенные исследования в полной мере подтвердили данное положение (таблица 9). При хороших результатах лечения на уровне стрессогенной нагрузки <200 баллов в течение года не зарегистрировано ни одного случая рецидива ДТЗ. При нагрузке от 200 до 300 баллов рецидивы отмечены у 33,0% больных, при 300 баллах и выше - 67,0% рецидивов.

Таблица 9.

Частота встречаемости рецидивов диффузного токсического зоба с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии на фоне различных результатов лечения и уровня сгрессогенной нагрузки

Уровень стрессогенной нагрузки по Холмсу и Pare Частота встречаемости рецидивов с учетом результатов лечения

Хорошие Удовлетворительные

абс % абс %

<100 баллов - - 1 12,5

100-200 баллов - - 3 37,5

200-300 баллов 2 33,0 4 50,0

>300 баллов 4 67,0 - -

Биоритмы - одно из фундаментальных свойств живой материи. В настоящее время доказано, что поломка биоритмов, так называемый «десинхроз» может способствовать как развитию различных хронических заболеваний, так и возникновению их рецидивов.

Нами были сопоставлены особенности циркадной организации индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта после проведенного лечения в случае наличия и отсутствия рецидивов ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями в течение одного года (таблица 10).

Таблица 10.

Показатели циркадных изменений индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта с учетом наличия и отсутствия рецидивов ДТЗ в течение года

Анализируемые показатели циркадных биоритмов Контрольная группа Больные ДТЗ с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии

Отсутствие рецидива в течение года Наличие рецидива в течение года

Индекс Кердо:

- среднесуточные значения; 31,2±2,4 34,6±1,8 40,2±1,6*

- наличие акрофазы. + + +

Коэффициент Хильдебранта:

- среднесуточные значения; 3,2±0,4 3,6±0,8 5,1±0,4*

- наличие акрофазы. - - +++

* - достоверность различий с группой контроля (р<0,05).

Анализ представленных в таблице данных показывает, что при отсутствии рецидивов ДТЗ с признаками тиреотоксической миокардио-дистрофии после проведенного лечения циркадная организация индекса Кердо и коэффициента Хильдебранта не отличалась от контрольных значений. Если в контрольной группе среднесуточные значения индекса Кердо составили 31,2±2,4 ед, то при отсутствии рецидивов - 34,б±1,8 ед (р>0,05). На фоне отсутствия рецидивов, как и в группе контроля, на суточном графике индекса Кердо обнаруживалась одна акрофаза. При отсутствии рецидивов среднесуточные значения коэффициента Хильдебранта не отличались от контрольных значений и акрофаза отсутствовала. В случае развития рецидивов наблюдался существенный десинхроз анализируемых биоритмов. Со стороны индекса Кердо это находило отражение в повышении среднесуточных значений данного показателя. В норме он составил 31,2±2,4 ед, при наличии рецидивов -40,2±1,6 ед (р<0,05). Развитию рецидивов ДТЗ предшествовали как качественные, так и количественные изменения ритмических изменений коэффициента Хильдебранта. В данной группе больных его среднесуточные значения повышались до 5,1±0,4 ед, при норме 3,2±0,4 ед (р<0,05), а на суточной кривой регистрировались три акрофазы. Таким образом, можно констатировать, что неполное восстановление биоритмов после проведенного лечения тиреотоксической миокардиодистрофии служит прогностически неблагоприятным фактором ее рецидивирования.

Выявленные взаимосвязи между состоянием циркадной организации биоритмов, уровнем стрессогенной нагрузки, результатами лечения тиреотоксической миокардиодистрофии и частотой встречаемости рецидивов были положены в основу системы прогнозирования их развития. При решении поставленной задачи с помощью многомерной математической статистики было получено аналитическое выражение I, отражающее взаимосвязь между анализируемыми факторами и риском развития рецидива ДТЗ с выраженными кардиоваскулярными проявлениями.

F = 14,6 + 0,53 xi + 2,1 х2 + 8,2 х3 + 0,08 X4 (1)

где xi - среднесуточные значения индекса Кердо (усл.ед); х2 - среднесуточные значения коэффициента Хильдебранта (усл.ед): х3 - остаточные клинические явления после лечения (Sn усл.ед); X4 — уровень стрессогенной нагрузки по методике Холмса и Pare (баллов).

Оценка надежности предложенной системы прогнозирования в контрольной выборке из 43 человек показала, что расхождение между прогнозом и реальным развитием рецидива ДТЗ не превысило 18,3%, что позволяет рекомендовать ее для практического применения в эндокринологии.

ВЫВОДЫ

1. Разработанные количественные критерии интегральной оценки тяжести кардиальных проявлений ДТЗ позволяют объективно сравнивать эффективность их лечения различными методами на любом из этапов терапии.

2. Сочетание наследственной отягощенности с высоким уровнем стрессогенной нагрузки (>300 баллов по шкале Холмса и Pare) приводит к развитию диффузного токсического зоба в более молодом возрасте и течению его кардиальных осложнений в тяжелой форме в 1,8 раз чаще, чем у лиц без отягощенной наследственности и низким уровнем стресса.

3. Хорошие результаты лечения ДТЗ и его кардиальных осложнений через шесть недель прогнозируются при повышении на фоне двух недель терапии уровня азота более, чем на 40% и скорости пробега пульсовой волны >8,3 м/сек. Неудовлетворительные результаты лечения - при повышении оксида азота в указанные сроки менее, чем на 15% и скорости пробега пульсовой волны <8,3 м/сек.

4. Включение сеансов биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ и его кардиальных осложнений позволяет повысить его эффективность. Через шесть недель на фоне медикаментозного лечения нарушения психовегетативных показателей обнаружены у 28,3% больных, остаточные клинические проявления диффузного токсического зоба -в 18,7% случаев. При комбинированном лечении - в 13,6% и 7,8% случаев соответственно.

5. Неполное восстановление циркадных биоритмов в кардиореспира-торной системе у больных ДТЗ после проведенного лечения, высокий уровень стрессогенной нагрузки являются значимыми факторами риска развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

6. Комплексная оценка клинического состояния, циркадных кардиореспираторных биоритмов, стрессогенной нагрузки у больных ДТЗ с использованием многомерной математической статистики позволяет с 80% надежностью прогнозировать вероятность рецидива заболевания в течение ближайших двенадцать месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для повышения эффективности лечения ДТЗ с выраженными осложнениями в кардиоваскулярной сфере в комплексное обследование больных рекомендуется включать определение уровня стрессогенной нагрузки, содержание оксида азота в моче, скорость пробега пульсовой волны, анализ циркадных кардиореспираторных биоритмов.

2. При манифестации ДТЗ у конкретного больного с высоким уровнем стрессогенной нагрузки необходимо учитывать, что она будет сопровождаться тяжелыми кардиальными осложнениями, а эффективность их лечения будет низкой.

3. Для прогнозирования вероятности рецидива диффузного токсического зоба с признаками кардиальных осложнений рекомендуется определять среднесуточные значения индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта, уровень стрессогенной нагрузки. Полученные показатели использовать для вычисления вероятности развития рецидивов по разработанной формуле.

4. Для повышения эффективности лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ рекомендуется сочетать стандартное лечение с сеансами биорегуляции. В качестве управляемой функции использовать коэффициент Хильдебранта, характеризующий степень согласованности в работе кардиореспираторной системы.

5. Для прогнозирования эффективности проводимой терапии на ранних этапах лечения ДТЗ и осложнений в кардиоваскулярной сфере (первые две недели) рекомендуется анализировать уровень оксида азота и скорость пробега пульсовой волны. Хорошие результаты лечения прогнозируются в тех случаях, когда в течение двух недель лечения уровень оксида азота вырос на 40% и более, а скорость пробега пульсовой волны составила >8,3 м/сек. Неудовлетворительные - при росте оксида азота <15% и скорости пробега пульсовой волны <8,3 м/сек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Значение биорегуляции и показания к ее применению в комплексном лечении тиреотоксической миокардиодистрофии // Саратовский научно-медицинский журнал. - №2. - Т.6. - С.338-341.

2. Жесткость артерий у больных тиреотоксической миокардиодистрофией и ее изменения на фоне проводимой терапии // Сборник V международной научно-практической конференции Наука и современность. - Новосибирск, 2010. - С.281-286.

3. Соотношение результатов лечения тиреотоксической миокардиодистрофии с изменением уровня тиреоидных гормонов и оксида азота на фоне проводимой терапии // Медицинских альманах. - Нижний Новгород, 2010. - №3(12). - С. 117-120.

4. Влияние оксида азота на клинические проявления тиреотоксической миокардиодистрофии // Сборник тезисов. - Всероссийский конгресс «Современные технологии в эндокринологии». - Москва, 2009. -с.50.

5. Стрессогенные аспекты развития рецидива диффузного токсического зоба с признаками тиреотоксической миокардиодистрофии // Саратовский научно-медицинский журнал 2011 -№1.-Т.7.-С.174-175

6. Влияние стресса на развитие рецидива диффузного токсического зоба с тиреотоксической миокардиодистрофией // Материалы 72 й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые -здравоохранению».-Саратов, 2011.-с. 113- 114

7. Влияние стресса на развитие диффузного токсического зоба у лиц с отягощенной наследственностью по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы //Современные технологии в медицине XXI века. Материалы межрегиональной научно - практической конференции. Выпуск 5. - Саратов, 2011. - С. 207 - 209

СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АЭМА - асимметрический диметиларгинин (или ЫСт-сПтеЛу1-Ь-ащтте)

АД - артериальное давление

А31ДЖ - аутоимунные заболевания щитовидной железы

БОС - биологическая обратная связь

ВНС - вегетативная нервная система

ДТЗ - диффузный токсический зоб

ИБС — ишемическая болезнь сердца

ИФА - иммуноферментный анализ

КДО - конечный диастолический объем

КДР - конечно-диастолический размер

КЗ - клиностатическое замедление

КИЛ - клиностатический индекс лабильности

КСО - конечный систолический объем

КСР - конечно-систолический размер

МОС — минутный объем сердца

ОИЛ - ортостатический индекс лабильности

ОКР - ортоклиностатическую разницу

САН - самочувствие, активность и настроение

СОУ - среднее ортостатическое ускорение за 1 минуту

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

ТГ - тиреоидные гормоны

ТЗСЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

УОС - ударный объем сердца

ХПН - хроническая почечная недостаточность

ЩЖ - щитовидная железа

ЭКГ - электрокардиограмма

Подписано в печать 03.10.ll Формат 60x84/16

Обьем 1 пл. Тираж 100 экз. Заказ №062

Типография BMA, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.

Оглавление диссертации Ястребова, Наталья Юрьевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Современные представления об этиологии и патогенезе кардиальных осложнений диффузного токсического зоба.

1.2. Диагностика тиреогенного поражения сердца.

1.3. Лечение диффузного токсического зоба с выраженными кардиальными осложнениями.

1.4. Анализ возможности использования биорегуляции в комплексном лечении тиреотоксической миокардиодистрофии

1.5. Возможность использования хронобиологического подхода к оценке эффективности лечения и прогнозирования рецидивов тиреотоксической миокардиодистрофии.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА 3. ВЛИЯНИЕ НАСЛЕДСТВЕННОЙ

ПРЕДРАСПОЛОЖЕЕНОСТИ, СТРЕССОГЕННОЙ НАГРУЗКИ НА РАЗВИТИЕ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА И ВЫРАЖЕННОСТЬ ЕГО КАРДИАЛЬНЫХ ПРОЯВЛЕНИЙ.

3.1. Количественный подход к оценке тяжести кардиальных осложнений у больных диффузным токсическим зобом.

3.2. Влияние наследственной отягощенности, стрессогенной нагрузки на тяжесть кардиальных осложнений диффузного токсического зоба.

ГЛАВА 4. СООТНОШЕНИЕ УРОВНЯ ОКСИДА АЗОТА, стр. ЖЕСТКОСТИ АРТЕРИЙ С РЕЗУЛЬТАТАМИ ЛЕЧЕНИЯ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА И ЕГО КАРДИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ.

4.1. Соотношение изменений уровня оксида азота на ранних этапах лечения с конечными результатами терапии диффузного токсического зоба.

4.2. Соотношение результатов лечения с жесткостью артерий у больных диффузным токсическим зобом.

ГЛАВА 5. ЗНАЧЕНИЕ БИОРЕГУЛЯЦИИ В КОМПЛЕКСНОМ

ЛЕЧЕНИИ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА С -КЛИНИЧЕСКИМИ ПРИЗНАКАМИ ПОРАЖЕНИЯ СЕРДЦА.

5.1. Влияние БОС-терапии на состояние вегетативной нервной системы у больных диффузным токсическим зобом.

5.2. Влияние БОС-терапии на динамику свертывания клинических проявлений диффузного токсического зоба в ходе лечения.

ГЛАВА 6. ХРОНОБИОЛОГИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ТЕЧЕНИЯ И

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ РЕЦИДИВОВ ДИФФУЗНОГО ТОКСИЧЕСКОГО ЗОБА.

6.1. Циркадные биоритмы в кардиореспираторной среде в норме и у больных диффузным токсическим зобом.

6.2. Прогнозирование вероятности рецидива диффузного токсического зоба в течение ближайших двенадцати месяцев после проведенного лечения.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Ястребова, Наталья Юрьевна, автореферат

Актуальность проблемы

Диффузный токсический зоб (ДТЗ) - заболевание, вызванное избыточной секрецией тиреоидных гормонов (ТГ) под влиянием тироидстимулирующих антител диффузно увеличенной щитовидной железой [12, 24, 104]. Как и при других заболеваниях щитовидной»железы, в развитии'ДТЗ,принимает участие наследственная отягощенность, однако по данным литературы, в индукции аутоиммунного процесса не исключается также роль ряда инфекционных агентов, выраженного стресса и т.д. [39, 40, 79; 121, 150, 178, 202].' При этом, дифференцированная оценка влияния отягощенной наследственности, стрессогенной нагрузки на риск развития ДТЗ' до настоящего времени не производилась.

Действие избытка ТГ при ДТЗ приводит к поражению практически всех органов и, прежде всего, сердечно-сосудистой системы. В отечественной литературе долгое время, а в практической эндокринологии до настоящего времени кардиальные осложнения ДТЗ хорошо - известны под названием тиреотоксическая миокардиодистрофия [46, 47, 60, 78, 116, 152]. Несмотря на определенные успехи, достигнутые в диагностике и< лечении- кардиальных осложнений ДТЗ, недостаточно» ясными остаются* некоторые принципиальные вопросы их патогенеза и лечения, что побуждает исследователей к поиску новых подходов для изучения и решения указанных проблем. Одним из перспективных в этом плане направлений может быть изучение ДТЗ и его кардиальных осложнений с позиций хрономедицины, основной задачей которой является применение хронобиологических данных для совершенствования профилактики, диагностики и лечения различных заболеваний [2, 85, 89, 112, 193]. Однако биологические ритмы различных функциональных систем у больных ДТЗ, с выраженными кардиальными проявлениями изучены недостаточно.

По данным литературы, большинство отрицательных эффектов тиреоидных гормонов у больных ДТЗ реализуется через вегетативную нервную систему (ВНС) [103, 148]. Властности, причины возникновения мерцательной аритмии некоторые авторы связывают со своеобразным «столкновением» усиленного влияния парасимпатического и симпатического- отделов ВНС на сердце [47, 100, 153]. Таким образом, при ДТЗ наблюдается дисфункция вегетативной- регуляции, которая требует коррекции как медикаментозными, так и немедикаментозными методами. Одним из перспективных направлений в плане коррекции вегетативных нарушений у больных ДТЗ может быть использование биологической обратной связи (БОС-терапия) [7, 18, 53, 61, 197]. Однако значение БОС-терапии^ в комплексном лечении ДТЗ • с выраженными кардиальными проявлениями изучено недостаточно и требует дальнейшего анализа.

У большинства^ пациентов' с ДТЗ изменения- со стороны сердечноI сосудистой системы обратимы на' фоне тиреостатической терапии. Однако у ряда больных даже при достижении эутиреоза могут сохраняться мерцательная аритмия^ артериальная гипертензия, нарушения реполяризации желудочков,и т.д., что требует более глубокого изучения [80, 105г, 129, 1'40].

В рамках данной проблемы значительный интерес представляет оксид азота, принимающий участие в реализации ряда важнейших физиологических ' функций, таких как. вазодилатация, нейротрансмиссия, снижение агрегации тромбоцитов и регуляция тонуса гладких мышц. Важно.отметить, что уровень Т4 у больных диффузным токсическим зобом имеет обратную корреляцию с содержанием оксида азота, что может оказывать неблагоприятное влияние на результаты лечения тиреотоксической миокардиодистрофии [134, 182, 201].

Цель исследования

Прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений ДТЗ по результатам комплексной оценки уровня оксида азота, жесткости артерий, стрессогенной нагрузки и кардиореспираторных биоритмов. Задачи:

2. Проанализировать риск развития ДТЗ и тяжести его кардиальных осложнений с учетом наследственной отягощенности по аутоиммунным заболеваниям щитовидной железы и выраженности стрессогенной нагрузки.

Научная новизна.

Впервые предложена система прогнозирования риска развития рецидива ДТЗ после проведенного лечения в течении ближайшего года- и показана возможность использования оценки уровня оксида азота и скорости' распространения пульсовой волны на ранних этапах лечения для прогнозирования его конечных результатов.

Научно-практическая значимость.

Комплексная оценка кардиореспираторных биоритмов, уровня стрессогенной нагрузки по разработанной методике позволяет оценивать риск развития рецидивов ДТЗ у конкретного больного в течение ближайших 12 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту.

Количественный подход к оценке выраженности кардиальных, проявлений ДТЗ позволяет на ранних этапах лечения оценивать эффективность проводимой терапии, сравнивать результаты при различной тяжести состояния пациентов.

Наследственная отягощенность в сочетании с высоким уровнем' стрессогенной нагрузки является фактором риска развития ДТЗ в более раннем возрасте и его течения с выраженными кардиальнымй проявлениями.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования используются в работе эндокринологических отделений областной клинической больницы, 9 городской больницы, ММУТО городской больницы, в городской поликлиники 3 г. Саратова; используются в лекционных курсах для студентов 4 курса лечебного факультета, 5 курса педиатрического факультета.

Апробация диссертации.

Результаты работы представлены и обсуждены на 72-й межрегиональной научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодые ученые - здравоохранению» (Саратов, 2011), заседаниях Саратовской общественной региональной организации «Ассоциация эндокринологов» (Саратов 2009, 2010), на заседании кафедры эндокринологии ГОУ ВПО Саратовский ГМУ им. В.И.Разумовского Минздравсоцразвития России (апрель 2011г).

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 142 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов работы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 23 таблицами и 11 рисунками. Библиография содержит 202 источника (92 отечественных и 110 зарубежных).

Заключение диссертационного исследования на тему "Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений."

119 ВЫВОДЫ

2. Сочетание наследственной отягощенности с высоким уровнем стрессогенной нагрузки (>300 баллов по шкале Холмса и Pare) приводит к развитию диффузного токсического зоба в более молодом возрасте и течению его кардиальных осложнений в тяжелой форме в 1,8 раз чаще, чем. у лиц без отягощенной наследственности и низким уровнем стрессас

3. Хорошие результаты лечения- ДТЗ и. его кардиальных осложнений через шесть недель прогнозируются при повышении на фоне двух недель терапии уровня азота более, чем на 40% и скорости пробега пульсовой волны >8,3 м/сек. Неудовлетворительные результаты лечения — при повышении оксида азота в указанные сроки менее, чем на 15% и скорости пробега* пульсовой волны <8,3 м/сек.

4. Включение сеансов биорегуляции в комплексное лечение ДТЗ и его кардиальных осложнений позволяет повысить его эффективность. Через шесть недель на . фоне медикаментозного лечения нарушения психовегетативных показателей обнаружены у 28,3% больных, остаточные клинические проявления диффузного токсического зоба — в 18,7% случаев. При-комбинированном лечении — в 13,6% и 7,8% случаев соответственно.

5. Неполное восстановление циркадных биоритмов в кардиореспираторной системе у больных ДТЗ после проведенного лечения, высокий уровень стрессогенной нагрузки являются значимыми факторами риска развития рецидива заболевания в течение ближайших 12 месяцев.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для. повышения эффективности лечения ДТЗ с выраженными осложнениями в кардиоваскулярной сфере в комплексное обследование больных рекомендуется включать определение уровня стрессогенной нагрузки, содержание оксида азота в моче, скорость пробега пульсовой волны, анализ циркадных кардиореспираторных биоритмов.

2. При манифестации ДТЗ, у конкретного больного1 с высоким уровнем стрессогенной нагрузки' необходимо учитывать, что она будет сопровождаться тяжелыми кардиальными осложнениями, а эффективность их лечения будет низкой.

3. Для прогнозирования вероятности рецидива- диффузного токсического зоба с признаками* кардиальных осложнений рекомендуется», определять среднесуточные значения индекса Кердо, коэффициента Хильдебранта; уровень стрессогенной нагрузки. Полученные показатели использовать для вычисления вероятности развития рецидивов, по- разработанной формуле.

4. Для повышения эффективности, лечения кардиоваскулярных осложнений ДТЗ > рекомендуется сочетать стандартное лечение с сеансами биорегуляции. В качестве управляемой, функции использовать коэффициент Хильдебранта; характеризующий степень согласованности в работе кардиореспираторной системы.

5. Для прогнозирования эффективности проводимой терапии на ранних этапах лечения ДТЗ и осложнений в кардиоваскулярной сфере (первые две недели) рекомендуется анализировать уровень оксида азота и скорость пробега пульсовой волны. Хорошие результаты лечения прогнозируются в тех случаях, когда в течение двух недель лечения уровень оксида азота вырос на 40% и более, а скорость пробега пульсовой волны составила >8,3 м/сек. Неудовлетворительные — при росте оксида азота <15% и скорости пробега пульсовой волны <8,3 м/сек.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ястребова, Наталья Юрьевна

1. Абрамова, НА. Консервативное лечение болезни Грейвса: принципы, маркеры рецидива и ремиссии / H.A. Абрамова, В.В. Фадеев // Пробл. эндокринол. -2005.-№6.-С. 44-49.

2. Агаджанян, H.A. О физиологических механизмах биологических ритмов /H.A. Агаджанян, A.A. .Башкиров, И.Г.Власова // Успехи физиологических наук. 1987. — Т. 18, №4. - С.80.

3. Агаджанян, H.A. Хронофизиология, экология человека и адаптация / H.A. Агаджанян, И.В. Радыш, C.JI. Совершаева //Экология человека. — 1995.-№ 1.-С. 9.

4. Агаджанян, H.A. Функциональные резервы организма и теория адаптации /H.A. Агаджанян, A.A. Марьяновский, A.A. Панов // Вестник восстановительной медицины. 2004. - № 3.- С. 4.

5. Азыдова, Г.В. Суточный хронобиоритмологический профиль сердечной деятельности у юношей призывного возраста с нейроциркуляторной дистонией / Г.В. Азыдова //Дисс. к.м. н.- СПб.— 2001. 152 с.

6. Алгоритмы диагностики, профилактики и лечения заболеваний щитовидной железы / И. И. Дедов, Г. А. Герасимов, Г. Ф. Александрова и др.-М., 1994.

7. Александер, Ф. Психосоматическая медицина. Принципы и практическое применение / Ф. Александер. М.: ЭКСМО-Пресс, 2000. - 352с.

8. Аминева, Т.В. Особенности циркадианных ритмов показателей кардиореспираторной системы у женщин зрелого возраста, работающих вдневную и ночную смены: Автореф. дис.канд. мед. наук. Тюмень,2007.-23с.

9. Баевский, Р. А. Временная организация функций и адаптационно-приспособительная деятельность организма // Теоретические и прикладныеаспекты анализа временной организации биосистем / Р. А. Баевский. М.: Наука, 1976. -С. 88-111.

10. Баевский, P.M. Вариабельность сердечного ритма: теоретические аспекты клинического применения / P.M. Баевский, Г.Г. Иванов //Москва, 2000. -100 с.

11. Балаболкин, М.И. Современные подходы к лечению диффузногоIтоксического зоба / М.И. Балаболкин // Тер.архив. 1995. - №10.-С.15-18.

12. Балаболкин, М. И. Фундаментальная и клиническая тиродология (руководство) / М. И. Балаболкин, Е. М. Клебанова, В. М. Креминская. -2007. -814с.

13. Березкин, М. В. Некоторые аспекты хронобиологии в медицине//Новости медицины и медицинской техники / М. В. Березкин. М.: ВНИИМИ, 1977. -С. 31-63*.

14. Биологические ритмы: В 2 т.: Пер. с англ. / Под ред. Ю. Ашоффа. М.: Мир, 1984. Т. 1. - 412 е.; Т.2. - 262 с.

15. Биорезонансная терапия. Методические рекомендации /Е.Е. Мейзеров, И.Л. Блинков, Ю.В. Готовский и др. М.: ИМЕДИС, 2000.

16. Богданова, Т.А. Новый подход к диагностике и лечению у пациентов с вегетативной напряженностью и паническими атаками с использованием метода БОС. / Т.А. Богданова, Н.М. Яковлев // Европ. Конф. "Психосоматическая медицина". Манчестер, 1998.- С.45-48.

17. Богданова, Т.А. Использование БОС в лечении пациентов с паническими атаками / Т.А. Богданова // 15-я междунар. конф. "Психосоматическая медицина". 1999.- С.117.

18. Бондаренко, А.Ф. Психологическая помощь: теория и практика / А.Ф. Бондаренко. М.: Издательство Института психотерапии, 2000. - 324с.

19. Браверманн, Л.И. Болезни щитовидной железы / Л.И. Браверманн. М., 2000. . -417 с.

20. Бровкина, А.Ф. Эндокринная офтальмопатия / А.Ф. Бровкина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 184с.

21. Валдина, Е. А. Заболевания щитовидной железы /Е. А. Валдина. -СПб.: Питер, 2001. 416 с.

22. Вегетативные расстройства. Клиника. Диагностика. Лечение / Под ред. A.M. Вейна. Медицинское информационное агентство. - М., 1998. - 749с.

23. Ветшев, П.С. Возможности прогнозирования результатов лечения диффузного токсического зоба / П. Ветшев, М. И. Балаболкин, Н. А. Петунина и др. // Материалы девятого Российского симпозиума по хирургической эндокринологии. Челябинск, 2000. С.78 -80.

24. Володченко, Н. JI. Хирургическое лечение диффузного- токсического зоба в эндемическом регионе / Н. П. Володченко // Пермский медицинский журнал. 2003. - №3/4. - С. 23 27.

25. Гвоздева, О.И. Иммунитет, гемостаз, перекисное окисление липидов и лейкоцитарно-эритроцитарно-тромбоцитарные взаимоотношения при диффузном,токсическом зобе / О.И: Гвоздева // Автореф. дис. канд. мед. наук. Чита, 2008. - 19с.

26. Герасимов, Г. А. Лабораторные методы в диагностике заболеваний щитовидной железы / Г.А.Герасимов // Клиническая лабораторная диагностика. -1998. №6. - С.25 32.

27. Гершман, Д. Гипотиреоз и тиреотоксикоз. Эндокринология /Д. Гершман // Под ред. Н. Лавина. М: Практика, 1999. - с. 550 - 570.

28. Гитель, Е. П. Клинико-лабораторные алгоритмы оценки функциональной активности щитовидной железы /Е. П. Гитель, Г. А. Мельниченко // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - № 5. с.ЗЗ-39.

29. Дедов, И. И. Болезни органов эндокринной системы: Руководство для врачей /И. И. Дедов, М. И. Балаболкин, Е. И. Марова. М.: Медицина., 2000.-568 с.

30. Дедов, И.И. Эндокринология / И.И. Дедов, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадеев. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2007.

31. Диагностика заболеваний щитовидной железы. Атлас / И.И. Дедов, Е.А. Трошина, П.В. Юшков и др. М.: Видар-М.-2001.- 67 с.

32. Джафарова, O.A. Технология игрового биоуправления / О.А.Джафарова, О.Г. Донская, A.A. Зубков, О.Ю. Лазарева, Б.С. Мазурок, Е.А. Тарасов // Биологическая обратная связь.- 1999. №3.- С. 14-17.

33. Дическул, М.Л. Показатели вариабельности сердечного ритма в зависимости от функционального состояния щитовидной железы / М.Л. Дическул //Вестник Аритмологии: 2001. - №. 23:- С. 36 39.

34. Ениг, В. Вегетативная нервная' система / В. Ениг //Физиология человека. Пер. с англ. Т.2 /Ред. Р.Шмидт, Г.Тевс. М.\Мир, 1996. - С.343-383.

35. Зефирова, Г.С. Заболевания щитовидной железы / Г.С. Зефирова. М., 1999.

36. Изард, К.Э. Психология эмоций / К.Э. Изард. Спб., 1999. — 205с.

37. Каган, В.Е. Практическая психология для психологов и врачей: обучающий тестовый контроль / В.Е. Каган. М::«СМЫСЛ». — 1999.

38. Камынина, Т.С. Клинико-генетические аспекты диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . д-ра мед. наук / Т.С. Камынина. М. -1995.

39. Кандрор, В.И. Молекулярно-генетические аспекты тиреоидной патологии / В.И. Кандрор //Проблемы эндокринологии.- 2001. Т. 47, №. 5. -С.3-10.

40. Комаров, Ф.И. Интерактивный режим хронодиагностики и биоуправляемой хронофизиотерапии при некоторых заболеваниях внутренних органов /Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, C.JI. Загускин // Клиническая медицина. 2000. - № 8. - С. 17.

41. Комаров, Ф.И. Суточные ритмы в клинике внутренних болезней / Ф.И. Комаров, С.И. Рапопорт, Н.К. Малиновская //Клиническая медицина. -2005.- Т. 83.- №8. -С. 8-12.

42. Концепция развития междисциплинарного научного направления — хронофармакологии / Н.Д. Бутянян, P.M. Заславская, Л.Б. Васькова, O.A. Овчинникова // Ремедиум. 2007. - №4. - С.34.

43. Латкина, Н.В. Прогностическое значение клиникоиммунологических показателей в определении исхода хирургического лечения ДТЗ: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Латкина H.B.-. М., 2000.

44. Левина, Л.И. Сердце при эндокринных заболеваниях / Л.И. Левина. М.: Медицина, 1989.-264 с.

45. Левина, Л.И. Дистрофия миокарда / Л.И. Левина, А.Б. Шаповалова //Новые Петербургские врачеб. ведомости. 2005. - № 2. — С. 8- 14.

46. Медик, В.А. Математическая статистика в медицине. /В.А. Медик, М.С. Токмачев.- М., 2007.- 800 с.

47. Меерсон, Ф.З. Адаптационная медицина: Механизмы и защитные эффекты адаптации./ Ф.З. Меерсон М.: СП Интер. союз,-1993. -331с.

48. Мельниченко, Г.А. Современные подходы к лечению тиреотоксикоза / Журн. клиническая фармакология и терапия / Г.А. Мельниченко, Н.Д Петрова// 1997. Т., №1.-С. 1-3

49. Мельниченко, Г. А. Алгоритм диагностики и лечения заболеваний щитовидной железы /Г. А. Мельниченко // Рус. Мед. журнал.- 2003. -№17.-С. 751.

50. Мельниченко, Г. И. Диффузный токсический зоб / Г. И. Мельниченко // Рус. мед. журнал. 2003. -№ 2. - С. 79.

51. Метод биологической обратной связи: методологические основы // Биологическая обратная связь. 1999. - №1. - С.4-6.

52. Миокардиодистрофия при некоторых заболеваниях щитовидной железы / М.И. Балаболкин, А. Б. Жижина, A.M. Попкова //Вест. АМН СССР. 1984. - №. 2. - С. 55-6 1.

53. Муравьева, A.B. Особенности г использования метода биологической обратной связи для лечения пациентов с психоэмоциональными нарушениями в зависимости оъ возраста / A.B. Муравьева, Н.С. Маляров // Биологическая обратная связь. — 1999'. №4. — С.3-35

54. Низова, A.B. Биологическая обратная связь (БОС): терапевтические возможности метода и перспективы его использования в психиатрии (аналитический обзор) / A.B. Низова, И.А. Мельникова // Российский психиатрический журнал. 2003. - №1. - С. 68-72.

55. Осипова, A.A. Общая^ психокоррекция / Осипова A.A. М.: СФЕРА, 2000.

56. Павлов, С.В1 Теория вероятностей и математическая статистика. / C.B. Павлов.- М.: Риор, 2006.- 186 с.

57. Панченкова, JI.А. Тиреоидный статус и сердечно-сосудистая система / JI.A. Панченкова, Е.А. Трошина, Т.Е. Юркова //Российские медицинские вести. -2000.-№ 1.-С. 18-24.

58. Петраш В.В., Сметанкин A.A., Ващилло Е.Г., Бекшаев С.С. Метод биологической обратной связи в коррекции физиологических функций человека // Учебное пособие для врачей-слушателей. Спб., 1988.-35с.

59. Петунина, H.A. Прогностические факторы и оптимизация методов, лечения диффузного токсического зоба: Автореф. дис. . дра мед. наук / H.A. Петунина. М., 2004.

60. Попкова, Д.А. Влияние полиморфизма гена эндотелиальной NO-синтетазы 4а4Ь на состояние сердечно-сосудистой системы при тиреотоксикозе болезни Грейвса / Д. А. Попкова, А.Ю. Бабенко // Артериальная гипертензия. -2010. №2.- С.42-45.

61. Практикум по психодиагностике. Психодиагностика мотивации и саморегуляции.-М., 1999.

62. Рапопорт, С. И. К проблеме сезонных обострений заболеваний внутренних органов / С. И. Рапопорт, Н. К. Малиновская / Хронобиология и хрономедицина. -М.: Триада-Х, 2000. -С. 230-239.I

63. Родионова, Т. И. Ранняя диагностика, критерии выбора тактики лечения, прогноз течения аутоиммунной офтальмопатии у больных диффузным токсическим зобом. Дис. докт. мед. наук / Т.И. Родионова. -М., 1998.

64. Ролик, И.С. Биофизические методы реабилитации в клинике внутренних болезней / И.С. Ролик, Ф.А. Юнусов. М., 1998. - 330с.

65. Сельченок, К. Психосоматика. Взаимосвязи психики и здоровья. / К.Сельченок.-М: Харвест, 2005.- 640 с.

66. Сергиенко, В. И. Математическая статистика в клинических исследованиях / В. И. Сергиенко, И. Б. Бондарева.- М., «Гэотар Медицина». 2000. - 256 с.

67. Сердечно-дыхательный синхронизм у человека / В.М.Покровский,

68. B.Г.Абушкевич, И.И.Борисова и др. // Физиология человека. 2002. - Т.28, N6.-0.100-103.

69. Справочник по прикладной статистике: в 2-х томах. Т.1, Т.2, Пер. с англ. /под ред. Э.Ллойда, У. Ледармана, Ю.Н.Тюрина. — М.:Финансы и статистика, 1989, 1990.-510с., 526с.

70. Старостина, Е.Г. Генерализованное тревожное расстройство и симптомы тревоги в общемедицинской практике / Е.Г.Старостина. Рус. мед. журн. - 2004. - № 12. - С. 1277.

71. Степанова, С. И. Космическая биоритмология / С. И. Степанова, В. А. Галичий //Хронобиология и хрономедицина. -М.: Триада-Х, 2000. -С. 266298.

72. Степанова, С.И. Стрессорные эффекты 72-часовой депривации сна /

73. C.И. Степанова, В.А. Галичий // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2006. - Т.40, №4. - С.31-35.

74. Степанова, С.И. Динамика результатов операторской деятельности в условиях длительного непрерывного бодрствования / С.И. Степанова, В.А. Галичий // Авиакосмическая и экологическая медицина. — 2006. — Т.40, №2. С.23-28.

75. Степанова, С.И. Частота сердечных сокращений при различном уровне стрессоустойчивости операторов / С.И. Степанова, Е.П. Кузнецова // Авиакосмическая и экологическая медицина. 2007. - Т.41, №6. - С.58-62.

76. Тагаева, И.Р. Биологические ритмы психофизиологических функций у лиц физического и умственного труда. Десинхронозы. Возможности хронокоррекции: Автореф. дис. . канд. мед. наук / Тагаева, И.Р. Сев.-Осет. гос. мед. акад. - М., 1999.- 34 е.

77. Терещенко, И. В. Кардиопатии при заболеваниях щитовидной железы. / И. В. Терещенко. Здравоохранение Урала. - 2002.- № 4. - С 8-14.

78. Тиреоидный статус при сочетанном действии техногенных и природных факторов//Материалы 3—го Всероссийского тиреоидологического конгресса / С.М. Брызгалина, Е.М. Шимотюк, Т.П. Айкона и др. Москва, 2004. - С. 98.

79. Трунин, Е.М. Диффузный токсический зоб (комплексная диагностика, консервативное лечение, хирургическое лечение / Е.М. Трунин. Спб: ЭЛБИ-СПб, 2002.-182с.

80. Фадеев, В. В. Отдаленные результаты консервативного и хирургического лечения токсического зоба / В. В. Фадеев, И. И. Бузиашвили, Н. А. Абрамова //Проблемы эндокринологии. -2004. №6. — С. 3-9.

81. Фадеев, В.А. Болезнь Грейвса / В.А. Фадеев, Г.А. Мельниченко // РМЖ. 2005. - №6. - С.353-357.

82. Фадеев, В.В. К 170-летию описания Роберта Грейвса // Клиническая и экспериментальная тиреоидология / Фадеев В.В. // 2006.- №2.-С. 5-8.

83. Федорова, О.И. Циркадные ритмы человека в субэкстремальных условиях среды: (Пустыня и высокогорье): Автореф. дис. . д-ра биол. наук / О.И. Федорова. Новосибирск, 1997. - 37 с.

84. Хильдебрант, Г. Хронобиология и хрономедицина / Г. Хильдебрант. -М.: Арнебия, 2006. 144с.

85. Хмельницкий, О. К. Цитологическая и гистологическая диагностика заболеваний щитовидной железы / О. К. Хмельницкий. СПб., 2002.

86. Хосталек, У. Заболевания щитовидной железы и возможности их эффективного лечения / У. Хосталек. Тироид Россия. -1997. - С. 6-12.

87. Хроноархитектоника биоритмов и среда обитания / H.A. Агаджанян, Г.Д. Губин, Д.Г. Губин, И.В. Радыш // Рос. экол. акад., Рос. акад. мед. наук,

88. Рос. ун-т дружбы народов, Тюмен. гос. мед. акад. М., Тюмень. - 1998. -166 с.

89. Циркадные биоритмы иммунной системы / Ю.И. Бородин, В.А. Труфакин, А.Ю. Летягин, А.В. Шурлыгина // Рос. АМН. Сиб. отд-ние. Ин-т клин, и эксперим. лимфологии. Новосибирск : РИПЭЛ, 1992. - 208 с.

90. Шварц, М.Б. Набор методических материалов по биоуправлению/ М.Б. Шварц.- изд-во. Институт по молекулярной биологии и биофизики РАМН. 2002.- 65 с.

91. Штарка, М.Б. Биоуправление -4: Теория и практика. / Штарка М.Б., Шварца М. М. Изд-во Цэрис 2005 350 с.

92. Яковлев, Н.М. Биологическая обратная связь при лечении стресса и психосоматической патологии / Н.М. Яковлев //Висцеральное обучение в клинике. -Вып.2, 4.1. Спб, 1993. - С.3-48.

93. A CXC motif ligand 10 polymorphism as a marker to predict severity of Graves' disease / P. Bruck, W. Bartsch, D. Sadet et al. // Thyroid. 2010. - Vol. 20, №3. -P.343-345.

94. Ader, R. Response psychosomatic medicine rides again / R.Ader // Harv. Rev. Psichiatry. 1994. - Vol.1, №5. - P.296-297.

95. Aga<?i, F. Clinical aspects of hyperthyroidism in hospitalised patients in Albania / F. Aga<?i // Hormones (Athens). 2004. - Vol. 3, №1. - P.53-58.

96. Antithyroid drug regimen for treating Graves' hyperthyroidism: (Cochrane Review) / P. Abraham, W. A. Avenell, W. A. Watson et al. // Cochrane Database Syst. Rev. 2004. - Vol. 2. - CD003420.

97. Azzam, I. Clinical update: treatment of hyperthyroidism in Graves' ophthalmopathy / I. Azzam, K. Tordjman // Pediatr. Endocrinol. Rev. 2010. -Suppl 2. -P.193-197.

98. Bellivier, F. Biology and genetics of circadian rhythm / F.Bellivier //Encephale. 2009. - Vol. 35. - Vol. 2. - P.53-57.

99. Biondi, B. Cardiovascular involvement in patients with different causes of hyperthyroidism / B. Biondi, GJ. Kahaly //Nat. Rev. Endocrinol. 2010.- Vol.6, №8. -P.431-443.

100. Blood micronutrient and thyroid hormone concentrations in the1 oldest-old / G. Revaglia; P. Forti, F. Maioli et al.' // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2000. -'Vol. 85.-P. 2260 2265.

101. Bolliet, O. Autonomic nervous system activity during actual and' mentally simulated preparation for movement / O. Bolliet, C. Collet, A. Dittmar //Appl. Psychophysiol. Biofeedback.-2005. Vol.30, №h - P. 11-20.

102. Braverman, L.E. The Thyroid. A Fundamental and Clinical Text / L.E. Braverman, R.D. Uliger. 1996, Lippincott-Raven, Philadelphia.

103. Brownlie, B.E. Juvenile thyrotoxicosis-a South Island, New Zealand experience with long-term outcome / B.E. Brownlie, P.J. Hunt, J.G. Turner // N. Z. Med. J. -2010.-Vol.123.-P:23-31.

104. Bryan, J.J. Lessons of the heart / J.J. Bryan // J. Miss State Med. Assoc. 2005. - Vol. 46, №9. - P.276-280.

105. Cardiomyopathy associated with Graves' disease / H. Koshiyama, D.F. Sellitti, T. Akamizu et al. // Clin. Endocrinol. 1996. - Vol.45, №1. - P.l 11-116.

106. Cermakian, N. The regulation of central and peripheral circadian clocks in humans / N. Cermakian, D.B. Boivin //Obes. Rev. 2009. - Vol. 10. - P. 25-36.

107. Chen, D. Y. Comparison of efficacy of I 3 1 and antithyroid drugs in the treatment of Graves disease in children / D. Y. Chen, T. H. Chen // Zhonghua Er. Ke Za Zhi. 2005. -№ 7. - S. 507-509.

108. Chen, J.L. Hyperthyroidism is characterized by both increased sympathetic and decreased vagal modulation of heart rate: evidence from spectral analysis of heart rate variability / J.L. Chen // Clin. Endocrinol. (Oxf.). -2006.- Vol. 64. P. 611616.

109. Chong, H.W. Thyroid storm with multiorgan failure / H.W. Chong, K.C. See, J. Phua // Thyroid. 2010. - Vol. 20, №3. - P.333-336.

110. Chylous ascites as a manifestation of thyrotoxic cardiomyopathy in a patient with untreated Graves' disease / M.H. Hsieh, C.C. Chen, T.Y. Wang // Thyroid. -2010. Vol. 20, №6. - P.653-635.

111. Circadian change of cardiac autonomic function in correlation with intra-esophageal pH / Y.C. Lee, H.P. Wang, L.Y. Lin //J. Gastroenterol. Hepatol. -2006. Vol. 21, №8. - P.1302-1308.

112. Circadian and infradian rhythms of vasovagal syncope in young and middle-aged subjects // M. Zoghi, H. Duygu, H. Gungor et al. // Pacing Clin. Electrophysiol. -2008.-Vol. 31, №12.-P. 1581-1584.

113. Circadian phase resetting in response to light-dark and dark-light transitions / M. Comas, D.G. Beersma, R.A. Hut, S. Daan // J. Biol. Rhythms. 2008. - Vol. 23, №5. P.425-434.

114. Confirmation of association of chromosome 5q31-33 with United Kingdom Caucasian Graves' disease / M.J. Simmonds, K. Yesmin, P.R. Newby et al. // Thyroid. -2010. Vol. 20, №4. -P.413-417.

115. Corticosteroids and radiotherapy in the treatment of Graves' ophthalmopathy / E. Nasr, S. Khater, D. Nehme-Nasr et al. / J. Med. Liban. 2010. - Vol. 58, №2. -P.86-90.

116. Dave, J.A. Complete heart block in a patient with Graves' disease J.A. / Dave, I.L. Ross // Thyroid. 2008. - Vol.18, №12. - P. 1329-1331.

117. Dermopathy of Graves' disease (pretibial myxedema): Long-term outcome / K.M. Schwartz, V. Fatourechi, D.D.F. Ahmed et al. // J; Clin; Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87. — P. 438-446.

118. Differential diagnosis and appropriate treatment, of four thyrotoxic patients with Graves' disease required to take amiodarone due to life-threatening arrhythmia / K. Sato, Y. Omi, H; Kodama et al, // Intern. Med. 2008. Vol.47, №8. - P:757762: .

119. Effect of thyroid hormone on the cardiovascular system / S. Fazio, E.A. Palmieri, G. Lombardfet al: //Recent: Prog: Horm:„Res.— 2004. Vol: 59:-P3T-50:

120. Ethical issues in exercise psychology /. JiS; Pauline, G.A. Pauline, S R. Johnson et al. // Ethics Behav. 2006; - Vol: 16, X«1. P:61-76.

121. Evidence for a major role-of heredity in Graves' disease: A. population-based study of two Danish twin cohorts / T.H. Brix, K.O. Kyvik, K. Christen sen et al. // J. Clin Endocrinol. Metab. — 2001. — Vol. 86. — P. 930 — 934.

122. Evidence for a Graves' disease susceptibility locus at chromosome Xpl 1 in a United. Kingdom population / H. Imrie, B. Vaidya, P. Perros et al. // J. Clin: Endocrinol. Metab. — 2001.—- Voli 86. — P: 626 — 630;

123. Expression of nitric oxide synthase isoforms in the thyroid gland: evidence for a role of nitric oxide in vascular control during goiter formation / I.M. Colin, E. Nava, D. Toussaint et al. // Endocrinology. 1995. - Voh 136. - P.'5283-5290.

124. Expression of IFNalpha-inducible: genes and modulation of HLA-DR and thyroid stimulating hormone receptors in Graves' disease / M; Kuang, S. Wang, M. Wu et al. //Mol. Cell Endocrinol. 2010. - Vol.319, №1-2. - P.23-29.

125. Fatourechi, V. Graves' disease and low-output cardiac dysfunction: implications for autoimmune disease in endomyocardial biopsy tissue from eleven patients / V. Fatourechi,. W.D. Edwards // Thyroid.- 2000 . -Vol.10, №7. P.601-615.

126. Franklyn, J. Thyrotoxicosis / J. Franklyn // Clin. Med. -2003. Vol.3, №1. — P. 11-15. .

127. Fuller, P.M. Standards of evidence in chronobiology: A response / P.M: Fuller, J. Lu, C.B. Saper //J. Gircadian Rhythms. 2009. - Vol:22. - P.7-9.

128. Garaulet, M. Chronobiology, genetics and metabolic syndrome / M. Garaulet, J.A. Madrid //Cuit. Opin. Lipidol. 2009.-Vol. 20, №2. - P.127-134. '

129. Georgopoulos, N.Ai Autonomously functioning thyroid nodules, in a former iodinedeficient area commonly harbor gainoffunction mutations in the thyrotropin signaling pathway / N.A. Georgopoulos // Eur. J. Endocrinol. 2003. - Vol. 149. -P.287—292.

130. Germain, A. Circadian rhythm disturbances in: depression I A. Germain, D.J. Kupfer //Hum. Psychopharmacol. 2008: - Vol. 23, №7. - P.571-585.

131. Gläzer, H.I. Biofeedback vs electrophysiology / H.I. Glazer //Rehab. Manag.-2005.- Vol.18, №9.-P.32-34.

132. Grassi, G. How to assess sympathetic activity in humans / G. Grassi, M. Esler //J. Hypertens.- 1999. Vol.17, №6. -P.719-734.

133. Graves' disease presenting as right heart failure / T. Berlin, A. Lubina, Y. Levy // Isr. Med. Assoc. J. 2006. - Vol. 8, №3. - P.217-218.

134. Harun, S. The correlation between free thyroxine levels, and left ventricular mass in Graves' disease / S. Harun // Acta Med. Indones. 2006. - Vol.38, №4. -P:i93-195.

135. Hyperthyroidism and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based study / L. Frost, P. Vestergaard, L. Mosekilde // Arch. Intern. Med. 2004. - Vol. 164.-P. 1675-1678.

136. Iitaka, M. Graves' disease in the elderly / M. Iitaka //Nippon Rinsho. -2006. — Vol. 64, №12. -P. 2312-2316.

137. Impact of age, sleep pressure and circadian phase on time-of-day estimates/ J. Spati, M. Mnch, K. Blatter et al. // Behav. Brain Res. 2009. - Vol. 201, №1. -P.48-52.

138. Industrial pollution by polychlorinated biphenyls and the thyroid status of adult and adolescent populations / P. Langer, M. Tajtakova, A. Kocan, et' al. Merck European Thyroid Symposium.- 2000. - P. 79- 91.

139. Jenkins, R.C. Disease associations with autoimmune thyroid disease / R.C. Jenkins, A.P. Weetman //Thyroid.- 2002. Vol. 12.- P. 977-988.

140. Kahaly, G.J. The thyrocyte-fibrocyte link: closing the loop in the pathogenesis of Graves' disease? / G.J. Kahaly // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. - Vol. 95, №1. -P.62-65.

141. Kececi, T. Zinc Supplementation decreases total thyroid hormone concentration in small ruminants / T. Kececi, E. Keskim // Acta Vet. Hung. -2002. Vol. 50. - Vol. 93. - P. 100.

142. Klein, I. Thyroid hormone and the cardiovascular system / I. Klein, K. Ojamaa //The New England J. of Medicine.- 2001.- Vol. 3444. -№. 7.- P. 501-509.

143. Krassas, G.E. Thyroid disease and female reproduction / G.F. Krassas I I Fert. Steril. 2000. - Vol. 74. - P. 1063-1070.

144. Kvicala, J. Effect of iodine and selenium upon thyroid function. / J. Kvicala, V, Zamrazil // Cent. Eur. J. Public. Health. 2003. - Vol. 11. - P. 107 - 113.

145. Lazar, M.A Clinical and-Molecular Aspects of Diseases of the Thyroid/Eds. L.E.Braverman / M.A. Lazar. S.Refetoff, 1994. - P.280-283.

146. Leech, N.J. Controversies in the management of Graves' disease / N.J. Leech, C.M. Dayan // Clin. Endocrinol.- 1998. Vol. 49. - P. 273 - 280.

147. Lieberman M.D. Social Cognitive Neuroscience: A Review of Core Processes / M.D. Lieberman // Annu Rev. Psychol. 2006. - Vol. 18. - P. 232-236.

148. Lipowski, Z. J. Psychosocial reactions to physicil illness / Z. J. Lipowski // Can. Med. Assoc.J. 1983. - V. 128.

149. Liu, C. Mutations of GNAS and TSHR genes in subclinical toxic multinodular goiter / C. Liu, C. Wu, F. Wang // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. 2010. - Vol. 119, №2.-P. 118-124.

150. Loick, J. Is the thyroidectomy a surgical standard procedure for therapy of graves disease? / J. Loick, H. G. Schulz, K. D. Rupp, G. Hohlbach Zentralbl Chir. //2005. S. 368-371.

151. Longitudinal study on goiter prevalence and goitrogen factors in northeastern Sicily. / C. Regalbuto, S. Squatrito, G.L. La Rosa et al. // J. Endocrinol. Invest.-1996.-Vol. 19.-P. 638-645.

152. Long-term follow-up after antithyroid drug treatment in Grave's disease / T. Wille, B. Muller, D. Noth et al.// Rundsch. Med. Prax. 2006. - Vol. 95. - P. 1121-1127.

153. Matchock, R.L. Chronotype and time-of-day influences on the alerting, orienting, and executive components of attention / R.L. Matchock, J.T. Mordkoff // Exp. Brain Res. 2009. - Vol. 192, №2. - P. 189-189.

154. Mezosi, E. Hyperthyroidism. / E. Mezosi // Orv. Hetil. 2006. - Vol. 147, № 28.-P. 1309-1314.

155. Mintz, G. Enhanced left ventricular diastolic function in hyperthyroidism: Non-invasive assessment and response to treatment / G. Mintz, R. Pizzarello, I. Klein // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1991. - Vol. 73. - P. 146-150.

156. Misaki, T. Therapeutic guidelines:progress in diagnosis and treatment. 2. Internal 131-1 therapy of Basedow's disease / T. Misaki // Nippon Naika Gakkai Zasshi. 2010. - Vol.99, №4. P.741-746.

157. Möller, L. Update hyperthyreoidism / L. Möller, K. Mann // Internist (Berl). -2010. Vol.51, №5. —P.576-578.

158. Niakara, A. Cardiothyreosis: retrospective'study of 32 cases in the cardiology and internal medicine department at Ouagadougou, Burkina Faso (1993-1998) / A. Niakara, L.V. Nebie, YJ. // Drabo Bull. Soc. Pathol. Exot. 2000. - Vol. 93, №1. - P.25-28.

159. Nitric oxide donors inhibit iodide transport and organification and induce morphological changes in cultured bovine thyroid cells / M.E. Costamagna, A.M. Cabanillas, A.H. Coleoni etal. // Thyroid. 1998. - Vol. 8. - P. 1127-1135.

160. Older subjects with hyperthyroidism present with a paucity of symptoms and signs: a large cross-sectional study / K. Boelaert, B. Torlinska, R.L. Holder // J. Clin. Endocrinol. Metab.- 2010. Vol. 95, №6. -P.2715-2726.

161. Osman, F. Heart rate variability and turbulence in hyperthyroidism before, during and after treatment / F. Osman // Am. J. Cardiol. -2004.- Vol. 15, №4. P: 465-469. '

162. Oxidative stress: a required;condition for thyroid cell proliferation / S. Poncin, S. Van;Eeckoudt, K. Humblet et al. / Am. J. Pathol. 0 2010. 0 Vol.176, №3 . -P. 1355-1363.

163. Pericardial disease associated: with Grave's thyrotoxicosis /N.R. Clarke, A.P. Banning^ D:Ji Gwilt;et;ali // QJM; 2002. - Vol.95, №3. - P: 188-189:

164. Portaluppi, F. Ethical and methodological standards for laboratory and medical biological rhythm research / . E. Portaluppi, Y. Touitou,. M:H! Smolensky //Ghronobiol Int;-2008: Voh 25, №6. - P:999-1016;

165. Qi, Y. Chronomedicine, 6-meridian syndrome differentiation theory and navel needling therapy / Y. Qi // Zhongguo Zhen. Jiu. 2005.- Vol: 25'; №8 - 591-593.

166. Rapoport, B.Graves' Disease: Pathogenesis and* Treatment, Kluwer Academic Publishers / B. Rapoport, S.M. McLachlan.—Boston, USA, 2000.175: Regan, W.M. Thyrotoxicosis manifested as mania / W.M. Regan // South Med. J. 1988. - Vol.81. - P. 1460-1461.

167. Remission of Grave's disease after oral anti-thyroid drug treatment / O. Ishtiaq- S. Waseem, M.N. I Iaque et al. // J. Coll. Physicians. Surg. Pak. -2009. -Vol.19, №ll.-P.690-693.

168. Reversible complete heart-block in Grave's disease / A.H. Zargar, M.I. Bashir, A.I. Wani et al. //J. Assoc. Physicians India.-1999. Vol. 47, №11, - P:l 12-113.

169. Risk factors for goiter and thyroid nodules / N. Knudsen, P. Laurberg, H. Perrild et al. // Thyroid. 2002. - Vol. 12. - P. 879-888.

170. Rose, N.R. Antibodies to thyroglobulin in health and disease. / N.R. Rose, C.L. Burek //Appl. Biochem. Biotechnol. — 2000 — Vol. 83: —P. 245^—251.

171. Schneider, R. Randomized double-blind pilot study on psychological effects of a treatment with 'instrumental biocommunication / R. Schneider, H. Walach // Forsch. Komplementarmed. 2006: - Vol.13, №1. - P.35-40.

172. Second generation assay for thyrotropin receptor antibodies has superior diagnostic sensitivity for Graves' disease / S. Costagliola, N.G. Morgenthaler, R. Hoermann, et al: // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999 — Vol. 84. — P. 90 — 97.

173. Severe reversible dilated cardiomyopathy and hyperthyroidism: case report and review of the literature / C. Boccalandro, F. Boccalandro, P. Orlander // Endocr. Pract. 2003. - Vol. 9, №2. - P. 140-146.

174. Soria, V. Circadian rhythms and depression / V. Soria, M. Urretavizcaya //Actas Esp. Psiquiatr. 2009. - Vol. 37, №4. - P.222-232.

175. Stampfer, H.G. Circadian rhythms: keeping pace with developments / H.G. Stampfer, S.D. Hood //Med. J. Aust. 2009. - Vol.191, №9i - P.479-480.

176. Tagami, T. Therapeutic guidelines—the current status and* problems. 1. Chemotherapy of Basedow's disease / Tagami, T. // Nippon Naika Gakkai Zasshi. -2010.-Vol.99, №4.-P. 733-740.

177. Taghert, P.H. Circadian biology: a neuropeptide is bound to activate its receptor / P.H. Taghert // Curr. Biol. 2009. - Vol.19, №16. - P.696-697.

178. The present status of 1-131 therapy for Graves' hyperthyroidism in Japan (survey by questionnaire) / K. Ikekubo, K. Kusakabe, S. Kanaya et al. // Kaku Igaku.-2003. Vol. 40, №4. - P.457-463.

179. The progression of circadian phase during light exposure in animals and humans / D.G. Beersma, M. Comas, R.A. et al. //Hut J. Biol. Rhythms. 2009. - Vol. 24, №2. — P.153-160.

180. The role of glutamic or aspartic acid in position four of the epitope binding motif and thyrotropin receptor-extracellular domain epitope selection in Graves' disease /

181. H. Inaba, W. Martin, M. Ardito // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. - Vol.95, №6. -P.2909-2991.

182. Thyroid disorders in elderly patients / S.U. Rehman, D.W. Cope, A.D. Senseney et al. // South Med. J. 2005. - Vol. 98. - P. 543-549.

183. Thyroid hormone concentrations, disease, physical function, and mortality in elderly men / A.W. Van den, Beld, T.J. Visser, R.A. Feelders et al. // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2005. - Vol. 90. - P. 6403-6409.

184. Toft, A.D. Subclinical hyperthyroidism / A.D. Toft // New Engl. J: Med. 2001. -Vol. 345.-P. 512-516.

185. Touitou, Y. Dysfunctions of biological clocks and their treatments / Y. Touitou //Ann. Pharm. Fr. 2008. - Vol. 66, №3. -P.146-157.

186. Treatment of Graves hyperthyroidism — prognostic factors for outcome / A. Alfadda, U. H. Malubu, M. I. El-Desouki et al.// Saudi Med. J. -2007. Vol. 28, № 2.-P: 225-230.

187. Weetman, A. P. Gravels disease (1835-2002)7 A. P. Weetman // Horm. Res. -2003.-Vol. 59.-P. 114-118.

188. Weissel, M. Hyperthyroidism and heart / M. Weissel // Wien Klin. Wochenschr. -2001.-Vol.113, №5-6.-P.157-156.

189. Which patients benefit from treatment with respiratory feedback? / M. Franck, H. Schafer, W. Stiels et al. // Psycliother. Psychosom. Med'. Psychol. -1994. Vol.44, №11. — P.390-395.

190. Wittchen, H.-U. Size and burden of mental disorders in Europe a critical review and appraisal of 27 studies / H.-U. Wittchen, F. Jakobi // Eur. Neuropsychopharmacol. - 2005. - Vol. 15. - P. 357-376.

191. Vernon, D.J. Can neurofeedback training enhance performance? An evaluation of the evidence with implications for future research / D.J. Vernon //Appl. Psychophysiol. Biofeedback. 2005. - Vol.30, №4. - P.347-326.

192. Vlaeminck-Guillem, V. Physiology and pathophysiology of thyroid hormone receptors: the contributions of murine models / V. Vlaeminck-Guillem, J.L. Wemeau //Ann. Endocrinol. 2000. - Vol.61, №5. P.440-451.

193. Yu, Y.H. Tachycardia-induced cardiomyopathy secondary to thyrotoxicosis: a young man with previously unrecognized Graves' disease / Y.H. Yu, J.P. Bilezikian // Thyroid. 2000. - Vol.10. - P.923-927.

194. Zimmermann, M.B. Iron Status influences the efficacy of iodine prophylaxis in goitrous children in Cote d'Ivoire / M.B. Zimmermann // Int. J. Vitam. Res. 2002. -Vol. 72.-P. 19-25.

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.02) на тему:Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений.

Автореферат диссертации по медицине на тему Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений.

Оглавление диссертации Ястребова, Наталья Юрьевна :: 2011 :: Санкт-Петербург

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Ястребова, Наталья Юрьевна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Диффузный токсический зоб: прогнозирование развития, течения и оптимизация лечения кардиальных осложнений."

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Ястребова, Наталья Юрьевна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций