Автореферат и диссертация по медицине (14.01.26) на тему:Дифференцированный подход при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей.

На правах рукописи.

00461

Петров Андрей Петрович

Дифференцированный подход при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей

(14.01.26 - сердечно - сосудистая хирургия)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2010 г.

2 1 ОКТ

004611089

Работа выполнена на кафедре сердечно-сосудистой хирургии Российской медицинской академии последипломного образования и в Республиканской больнице № 1 - Национальном центре медицины г. Якутска.

Научный Руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор,

Академик РАМН Бокерия Лео Антонович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук Главный научный сотрудник

Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева

Амбатьелло Сергей Георгиевич

доктор медицинских наук

Руководитель Центра сосудистой хирургии

КБ № 83 Федерального медико-биологического агенства России

Чупин Андрей Валерьевич

Ведущая организация:

Государственное образовательное учреждение Высшего профессионального образования Российский государственный медицинский университет им. Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития.

Защита диссертации состоится «_25__» октя2)/>з*. 20^г. в часов на заседании Диссертационного Совета Д.001.015.01. при

Научном Центре сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН (117931, Москва, Рублевское шоссе, д. 135, конференц-зал № 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева РАМН

Автореферат разослан« 2 У » ¿иг/гУ-У^гМ 20£-^г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук

Д. Ш. Газизова

Актуальность проблемы

В последние десятилетия прогрессивно растет число больных с окклюзионными заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. По данным отечественных (JI.A. Бокерия и соавт. 2000, A.D. Покровский, А.Е. Чупин 2005, B.C. Савельев, В.М. Кошкин 2007) и зарубежных (J.Dormandy 1999, F.G. Fowkes et al. 1991) популяционных исследований облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей страдает от 0,6% до 7,5% населения в разных возрастных группах. Число больных с симптомами ишемии нижних конечностей увеличивается с возрастом. Проблема комплексно!« лечения критической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее трудоемкой в ангиологии и сосудистой хирургии (С.Г. Амбатьелло 2000, Ю.В.Белов 2000, A.B. Гавриленко 2007). Остается высоким процент неудач при лечении критической ишемии нижних конечностей. Развитие КИНК представляет угрозу не только в отношении потери конечности, но и для всего организма в целом. (B.C. Савельев, В.М. Кошкин, 1997, A.B. Покровский 1997, Т. Reifsnyder 1997).

Частота ранних неблагоприятных исходов составляет 5,8-16,5% (A.B. Гавриленко с соавт. 1999, Е.П. Кохан 1994, A.A. Спиридонов и соавт. 1998), а процент высоких ампутаций достигает 8,8-20,4% (Ю.В. Белов с соавт. 1999, И.И. Затевахин и соавт., 1999, W.H. Ranulf 1997). Наличие тяжелых сопутствующих заболеваний (ИБС, сосудисто-мозговая недостаточность) повышают риск реконструктивных вмешательств на сосудах (С.Г. Амбатьелло 2001, A.A. Спиридонов 2000).

Среди причин неудачных исходов реконструктивных операций на артериальных сосудах одним из основных является неверная оценка «путей оттока и притока» (A.B. Покровский с соавт. 2007, A.B. Чупин с соавт., 2004), а также недостаточная коррекция гиперкоагуляции (Е. П.

Кохан 2001, A.B. Покровский с соавт. 2005). Выбор оптимального метода оперативного вмешательства, а также целенаправленная антитромботическая профилактика позволяют улучшить результаты хирургического лечения пациентов с критической ишемией нижних конечностей (J1.A. Бокерия и соавт. 2009, A.B. Гавриленко и соавт. 2008, В. И. Коваленко 2004).

В связи с выше изложенным представляется актуальным выбор оптимальных методов хирургического лечения и профилактики тромботических осложнений у больных с критической ишемией нижних конечностей.

Цель работы:

Целью настоящего исследования является улучшение результатов хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей путем дифференцированного подхода к выбору метода операции с использованием микрохирургической реваскуляризации с интраоперационным ангиосканирозанием, а также с применением целенаправленной медикаментозной антитромботической профилактики. Задачи исследования:

1. Изучить причины ранних послеоперационных тромбозов.

2. Изучить результаты различных вариантов хирургических вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей в зависимости от локализации и характера атеросклеротического поражения сосудов, а также общего состояния больного.

3. Оценить эффективность профилактики тромботических осложнений с использованием различных медикаментозных средств (нефракциони-рованный гепарин, низкомолекулярный гепарин, алпростадил и фондапаринукс натрия).

4. Разработать тактику хирургического лечения и меры профилактики

тромботических осложнений у больных с дистальными поражениям артерий нижних конечностей.

Научная новизна:

1. Предложен дифференцированный подход к выбору тактики и метода хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методика микрохирургической реваскуляризации нижних конечностей с использованием интраоперационного ультразвукового ангиоска-нирования.

3. Проведена сравнительная оценка эффективности нефракционирован-ного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и простагландина Е1 для профилактики послеоперационных тромбозов.

4. Впервые при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей использован препарат фондапаринукс натрия для профилактики и лечения послеоперационных кардиальных осложнений (острый коронарный синдром и инфаркт миокарда).

Практическая значимость работы

1.Г1ри хирургическом лечении КИНК дифференцированный подход к выбору метода операции в конкретных клинических условиях позволил улучшить результаты реконструктивных вмешательств.

2. Разработанная методика микрохирургической реваскуляризации с интраоперационным ангиосканированисм позволила снизить число послеоперационных тромбозов шунтов.

3. При реокклюзиях бедренно-подколениого сегмента дифференцированный подход позволил применить оптимальный метод реваскуляризации либо отказаться от неё в пользу консервативного лечения или ампутации конечности.

4. Исход бсдренно-подколенных реконструктивных сосудистых операций во многом зависит от адекватной антитромботической профилактики, которую необходимо проводить до операции, во время операции и в раннем послеоперационном периоде, используя нефракционированный или низкомолекулярный гепарин, алпростадил и фондапаринукс натрия в зависимости от характера сосудистых поражений и степени тромбозаопасности.

Внедрение результатов работы в практику Основные положения и выводы диссертационной работы А.П. Петрова используются в процессе обучения врачей-курсантов на кафедре сердечно-сосудистой хирургии РМАПО (Москва), внедрены в клиническую практику Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины г. Якутска, отделения хирургии 878-го Окружного военного госпиталя КСиН г. Солнечногорска.

Положения выносимые на защиту

1. В раннем послеоперационном периоде причинами тромбозов являются хирургические погрешности и недостаточная антитромботическая профилактика.

2. При выполнении бедренно-тибиальных шунтов необходимо применение микрохирургической техники и обязательного интраоперационного ультразвукового сканирования артерий нижних конечностей, которое позволяет оценить состояние шунта и дистального анастомоза, тем самым предупредить тромбоз в раннем послеоперационном периоде.

3. С целью антитромботической профилактики целесообразно использовать НФГ, НМГ, алпростадил и фондапаринукс натрия (Арикстра) в зависимости от характера поражения сосудов и выраженности риска тромботических осложнений.

Публикации

Основные положения были изложены в журналах: Анналы Хирургии №6 2009, №2 2010, Врач № 3 2010, Сибирский медицинский журнал №4 2009, Бюллетень НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН том 10 № 6 декабрь 2009, на XIII ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с всероссийской конференцией молодых ученых.

Структура работы

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 284 источник, в том числе 141 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

В основу настоящего исследования положены результаты ретроспективного анализа исходов 198 реконструктивной операции, выполненных у 160 больных с окклюзирующими заболеваниями брюшной аорты и артерий нижних конечностей в стадии «критической» ишемии. Эти больные проходил лечение в период с января 1994 по сентябрь 2009 г.

Возраст наблюдаемых больных был от 37 до 80 лет и составил в среднем 67,5 ± 5,5 лет, большинство обследуемых больных (50,6%) были в возрасте от 51 до 67 лет, мужчин было 146 (91,25%), женщин 14(8,75%). Количество пациентов с проксимальным, дистальным, а также многоуровневьм типами поражения было примерно одинаковым. Поражение проксимальных отделов встречалось у 29,3% пациентов, дистального сосудистого русла у 35,0% больных. Многоуровневые поражения магистральных артерий отмечены у 35,7% больных.

Наибольшее число больных 130 (81,3%) имели III степень

хронической ишемии нижних конечностей (по классификации Фонтена-Покровского). IV степени ишемии была у 30 (18,7%) больных. Длительность анамнеза исследованных пациентов составила от 1 года до 10 лет, в среднем 5 ± 2,5 года. Длительность критической ишемии в среднем составила 1,8 ± 0,6 месяца.

Оперировано 160 больных, выполнено 198 операций. При этом произведено 47 изолированных реконструктивных вмешательств на проксимальном сегменте, 56 больных оперированы на дистальном сосудистом русле.

У большинства больных отмечалось мультифокальное атеросклеротическое поражение. Поражение коронарных артерий с ИБС выявлено у 136 (85,0%) пациентов, при этом в 16,1% отмечен постинфарктный кардиосклероз и в 60,2% асимптомная форма ИБС, которая выявлялась специальным обследованием (стресс-ЭХО-кг, холтеровское мониторирование). Стенокардия III-IV ФК выявлена у 38 (23,7%) больных. До поступления в стационар с клиникой критической ишемии нижних конечностей у 15 больных предварительно выполнено стентирование коронарных артерий, у 4 - аорто-коронарное шунтирование.

Атеросклеротическое поражение брахиоцефальных сосудов выявлено у 36 (22,5%) больных исследуемой группы. В связи с наличием критических стенозов сонных артерий и выраженной клиникой преходящих нарушений мозгового кровообращения 4 (11,1%) больным были выполнены одномоментные реконструкции каротидного бассейна и артерий нижних конечностей.

Артериальная гипертензия была отмечена у 111 (69,4%) больных. Больные с сахарным диабетом составили 6 (3,8%) всех пациентов.

Диагностика сосудистых поражений основывалась на

ультразвуковых методах исследования: допплерографии (УЗДГ) и цветовом допплеровском картировании (ЦДК) кровотока. Больным, планируемым на операцию, выполнялась контрастная реитгепоангиография или МРА.

Результаты хирургического лечения больных с КИНК

В раннем послеоперационном периоде неудачи артериальных реконструкций при КИНК были связаны с развитием тромбозов протезов и шунтов и обусловлены чаще всего тактическими ошибками и техническими погрешностями хирургических вмешательств. При анализе результатов оперативного лечения выявлена зависимость частоты и характера полученных осложнений от типа ишемии (характера поражения артериального русла). У пациентов с проксимальным типом КИНК выше частота летальных исходов (12,8% против 3,8%), а у больных с дистальным типом - тромбозов шунтов (17,8% против 8,5%). Частота ампутаций также выше при операциях на дистальном артериальном русле (10,7% против 4,2%). Высокую летальность у больных с проксимальным типом поражения можно объяснить большим объемом операций у больных с поражением аортоподвздошного сегмента при наличии тяжелой сопутствующей патологии.

Высокая частота тромбозов и ампутаций в случаях дистальных поражений чаще связана с неадекватным состоянием воспринимающего артериального русла.

Тактические ошибки связаны с неадекватной оценкой характера поражения сосудистых бассейнов притока и оттока. В нашей работе таких ошибок было 6 случаев. Тщательная оценка состояния артериального русла, всестороннее изучение путей притока и оттока позволяет избежать тактических ошибок при выполнении реконструктивных сосудистых операций.

В нашем исследовании, наиболее частыми причинами ранних тромбозов были технические ошибки, всего 13 (56,5%). Техническими погрешностями, приведшими к рецидиву КИНК, явились:

• Формирование анастомоза трансплантата с резко стенозированной артерией в области анастомоза и дистальнее его, что привело к тромбозу области анастомоза.

• Перекрут аутовенозного шунта или бранши протеза.

• Неполное разрушение клапанов аутовены при шунтировании в позиции in situ.

• Заворот интимы после эндартерэктомии из артерии.

• Миграция атеросклеротической бляшки в область дистального анастомоза.

Развитие этих осложнений потребовало их коррекции в ранние сроки после операций или в ходе самого вмешательства. Избежать ампутации при этом удалось в большинстве (9/69,2%) случаев.

Внедрение в практику методик микрохирургической техники наложения анастомозов с использованием бинокулярных луп с 3,5 кратным увеличением, а при выполнении бедренно-тибиальных и артериализации глубокой венозной системы стопы операционного микроскопа с 16-ти кратным увеличением позволило нам более тщательно контролировать состояние стенки артерии, вовремя замечать завороты интимы и прецизионно накладывать швы на анастомозе. С 2001 г. мы стали использовать интраоперационное дуплексное ангосканирование. Суть ее заключается в интраоперационном УЗИ-контроле за состоянием наложенных анастомозов и шунта. При ангиосканировании выявлялись артериовенозные сбросы на шунте, выявлялись его возможные перегибы, измерялись скоростные показатели кровотока. При разнице более чем в два раза по скорости кровотока на шунте и в отводящем участке артерии

определяли показания к дополнительной разгрузке шунта - наложению артериовенозной фистулы. После внедрения данных методик технических ошибок, приведших к раннему тромбозу, не было.

Сложной задачей является определение последовательности вмешательств у больных с некротическими поражениями на фоне КИНК. Попытки некрэктомии и санации раны до бедренно-тибиального шунтирования у больных атеросклеротическим поражением без сопутствующего сахарного диабета оказались неоправданными. Стремление радикально очистить раны от некротических тканей приводило к прогрсссированию некроза. У таких пациентов выполняли некрэктомию только через 2-3 дня после успешной реваскуляризирующей операции, когда четко намечалась демаркационная линия. У больных сахарным диабетом с сухим отграниченным некрозом при КИНК некротичские ткани удаляли тотчас после реваскуляризирующей операции. При влажных некрозах на стопе и подозрении на анаэробную инфекцию за 2-3 дня до реваскуляризации стремились выполнить радикальную некрэктомию. При прогрессировании гнойно-некротических осложнений с целью сохранения жизни больного выполняли первичную ампутацию.

Сроки кожно-пластических операций зависели от размеров раны после некрэтомии и активности рспаративных процессов. Применяли различные виды кожной пластики, а также костно-пластическую ампутацию голени по Пирогову (в 8 случаях).

Таким образом, для уменьшения риска послеоперационных тромбозов необходим дифференцированным подход к тактике и технике оперативных вмешательств. Тщательная дооперационная оценка путей «притока и оттока» позволяет избежать тактических ошибок, а использование микрохирургической техники и интраоперационного УЗИ-контроля

снижает до минимума технические погрешности. Следует отметить также, что использование современных компактных УЗИ-аппаратов позволяет работать с ними в любой операционной, поэтому отпадает необходимость в специализированных операционных залах с аппаратурой для интраоперационного рентген-контроля. Параметры, получаемые при дуплексном ангиосканировании гораздо информативнее, чем при выполнении простой одномерной ангиографии.

Антнтромботическая медикаментозная профилактика Коррекция гемореологических и гемокоагуляционных нарушений

Нарушения системы гемореологии и гемостаза являются определяющим патогенетическим фактором течения окклюзирующих поражений аорты и артерий конечностей (В.И. Коваленко 2009, Е.П. Кохан 1997). В настоящее время не вызывает сомнения, что гемореологические нарушения и тромбофилическое состояние гемостаза наряду с тактическими ошибками и техническими погрешностями артериальных реконструкций являются основными причинами тромбозов в раннем послеоперационном периоде (A.B. Покровский с соавт. 2008, B.C. Савельев, В.М. Кошкин 2007). В нашей работе анализировались следующие показатели гемореологии и гемокоагуляшш: вязкость крови и плазмы при разных скоростях сдвига, степень агрегации тромбоцитов, индекс агрегации эритроцитов, определение протромбинового времени (MHO), АЧТВ, ТВ, уровня фибриногена в крови, продуктов деградации фибрина и РКФМ, уровня антитромбина III (AT III) и плазминогена. Исследования гемостаза и гемореологии проводились в день поступления больных в стационар, в день операции и в послеоперационном периоде, перед выпиской.

Полученные результаты исследования подтверждают литературные данные, что более чем у 80% больных с атеросклеротическим поражением

аорты и артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии имеются выраженные изменения основных показателей гсмореологии и гемостаза, обуславливающие высокую тромбогенную активность крови (A.B. Покровский 2004, В.И. Коваленко 2002). Характерно повышение вязкости крови на низких скоростях сдвига до 8,0 сПз и вязкости плазмы до 2,4 сПз. Выявленные изменения вязкости крови определяются повышением степени агрегации тромбоцитов и эритроцитов, а также плазменными факторами. Степень тромбоцитарной агрегации обследованных больных была повышенной в среднем на 26% еще в предоперационном периоде. В первые трое суток послеоперационного периода отмечается максимальный подъем степени агрегации тромбоцитов (до 40% от нормы) с дальнейшим постепенным снижением к 7-м суткам почти до нормальных величин. Индекс агрегации эритроцитов также достигал максимума в 1-е сутки после операции, возрастая с 1,32 до операции до 1,36 и постепенно снижаясь с 3-х суток. Однако и к 7-м суткам послеоперационного периода все еще превышал нормальные значения (1,34). Основной причиной увеличения вязкости плазмы является повышение высокомолекулярного белка фибриногена, в меньшей степени высокомолекулярных IgM. В 1-3 сутки послеоперационного периода показатели вязкости плазмы достигают максимальных значений - 2,4 сПз, что на 41% выше нормы. К 7-м суткам послеоперационного периода показатели вязкости плазмы несколько снижаются, но нормы все еще не достигают.

Повышенная активность гемокоагуляционной системы и угнетение антитромботических механизмов отмечались еще до операции. АЧТВ и MHO демонстрировали повышенную активность обеих путей свертывания крови, отмечалось уменьшение АЧТВ на 14%, а MHO на 22%, в то время как уровень фибриногена в крови обследованных

больных превышал нормальные показатели на 88,6%. Отмечается угнетение антитромботических и фибринолитических процессов. Уровень антитромбина III составил 76,8%. от нормы, а плазминогена -75,4%. Снижается активность фибринолиза, коррелирующая с повышением уровня фибриногена в крови. Угнетение активности фибринолиза подтверждается снижением в послеоперационном периоде содержания плазминогена крови, а также косвенно уменьшением уровня продуктов деградации фибрина (ПДФ). Причем самый низкий уровень ПДФ отмечался при длительно существующей (более 1 месяца) КИНК. Появление РКФМ в крови больных облитерирующим атеросклерозом в стадии КИНК свидетельствует о дисбалансе свертывающей и противосвертывающей систем.

Прослеживается зависимость степени усиления гемокоагуляции и снижения активности антитромботических механизмов от выраженности и продолжительности ишемии. Так, достоверно более высокие показатели гемокоагуляции (АЧТВ, ТВ ) выявлены у больных с IV-й ст ишемии по классификации Фонтейна-Покровского и при ишемии III ст продолжительностью более месяца.

Для профилактики тромботических осложнений мы использовали нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин (Фраксипарин), синтетический пентасахарид - фондапаринукс натрия (Арикстра), а также простагландин Ei (Вазапростан) Проведен сравнительный анализ различных схем антитромботической профилактики в 4 группах больных. Пациенты всех групп были сопоставимы по характеру атеросклеротического поражения, выраженности ишемии нижних конечностей и по тяжести сопутствующей патологии.

В первую группу вошли пациенты 70 которым профилактику тромботических осложнений проводили нефракционированным

гепарином.. Все они получали нефракционированный гепарин в стандартной дозе 2,5 тыс.ЕД X 4 р. подкожно, под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ). Вторую группу составили 40 больных получавших кизкомолекулярный гепарин. Им назначали Фраксипарин в суточной дозе 0,6 мл подкожно. В третью группу вошли 27 пациентов с высоким риском кардиальных осложнений, имеющими стенокардию ПНУ функционального класса по МУНА. В качестве антитромботической профилактики и профилактики кардиальных осложнений они получали Арикстра 2,5 мг 1 р. в день подкожно. В четвертую группу вошли больные 40 больных с трофическими расстройствами и давними сроками ишемии конечности. Эти больные наряду со стандартной терапией гепарином получали Вазапростан в суточной дозе 40 мкг внутривенно капельно (5 дней до операции и в течении 10 дней после операции).

У пациентов I и II групп по результатам, полученным во время исследования, нами не выявлено достоверных изменений коагуляционных параметров свертывающей, противосвертывающей и фибринолитичсской систем крови в динамике наблюдения, то есть получающих НФГ и НМГ. В результате исследования выявлена более высокая частота тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде у пациентов получавших НФГ. При использовании нефракционированного гепарина частота ранних послеоперационных тромбозов составила 12,9%, при применении низкомолекулярных гепаринов - 10,0%. Также в группе больных в с НФГ было отмечено в раннем послеоперационном периоде почти в 2 раза больше ампутаций нижних конечностей, чем в группе больных получавших фраксипарин (2,5% и 4,8%) соответственно.

В периоперационном и послеоперационном периодах, при использовании НФГ, кардиальные осложнения были у 12,9% больных, а

при применении НМГ - у 5,0% больных. Соответственно выше число летальных исходов: в группе с НФГ - 8,6%, по сравнению с НМГ - 2,5%. Следует отметить также, что в группе больных получавших НМГ отсутствовали послеоперационные кровотечения, тогда как в группе с НФГ они отмечены у 7% больных . Таким образом, применение НМГ для профилактики тромботических осложнений предпочтительнее у пациентов с исходными выраженными нарушениями гемостаза, что соответствует литературным данным (З.С. Баркаган, Б.И. Кузник 1991, Е.П. Кохан 2001, A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев 2001).

В III группу вошли больные, у которых для антитромботической профилактики применяли фондапаринукс натрия (Арикстра). Использование фондапаринукс натрия в послеоперационном периоде показало следующие результаты. Под наблюдением было 27 больных в возрасте от 42 до 70 лет, которые имели реальные факторы риска послеоперационных кардиальных и мозговых осложнений. Больным в течении 6 дней после операции, в качестве антитромботической профилактики, вводили по 2,5 мг в сутки Арикстру. Клиническое наблюдение в послеоперационном периоде не отмечалось тромботических осложнений или кровотечений. Индивидуальная переносимость препарата была хорошая. Никаких побочных действий у этого препарата не отмечено. В комплекс лабораторных исследований входило определение времени свертывания, фибриногена, D-димера, плазминогена, альфа-2-антиплазмина, протеинов С и S, антитромбина III, фактора фон Виллебранда, активности анти-Ха фактора. Исследование проводили до операции, на 3-е и 6-е сутки после операции. Нами отмечено: выраженная фибринолитическая активность по увеличению концентрации D-димера от 0,54 до 1,3 мг/л и плазминогена с 78% до 86,6%. На фоне применения Арикстры происходила коррекция антитромботического потенциала:

уровень антитромбина III увеличился на 2,9%, а АЧТВ увеличилось на 17%. Как показали наши исследования при использовании фондапаринукса натрия, в качестве препарата для антитромботической профилактики, кардиальных осложнений и летальности не было, в контрольной группе отмечено у больных 3 инфаркта миокарда и у 1 пациента летальный исход.

Арикстра (фондапаринукс натрия) - это пентасахарид, полученный путем химического синтеза, селективный ингибитор Ха-фактора. Арикстра является синтетическим пентасахаридом. В настоящее время Арикстра с успехом применятся для лечения больных с острым коронарным синдромом (ОКС) и острым инфарктом миокарда (ИМ) (Руда О.В. 2008, Аверков 2008, S.R Metha, et al. 2007, S. Kaul, P.K Shah 2000). Данные наших исследований подтверждают мнение указанных авторов об эффективности препарата Арикстра в качестве антикоагулянта для профилактики артериальных тромбозов и кардиальных осложнений после реконструктивных операций у больных с критической ишемией нижних конечностей.

IV группу составили больные 40 (25%) получавшие алпростадил. Все они получали Вазапростан в суточной дозе 40 мкг внутривенно в течении 5 суток до операции и после операции в течении 10-15 дней. Полученные результаты свидетельствуют о том, что препарат оказывает нормализующее действие на систему гемостаза и отчетливую активацию фибринолиза (A.B. Покровский и соавт. 1996, JI.A. Бокерия и соавут. 2005, A.B. Гавриленко, С.И. Скрылев 2000). К 7-м суткам после операции у больных получающих Вазапростан уровень фибриногена на 50,4% ниже, чем в контрольной группе, приходят к норме показатели АЧТВ, в отличии от контрольной группы, а также возрастает уровень плазминогена на 12,3%, по сравнению с контрольной группой. Помимо нормализации системы гемостаза введение препаратов простагландина Е] оказывает

положительное влияние на реологию крови. Вязкость крови у больных, получающих Вазапростан, на 7-е сутки после операции, была 6,8 сПз, в контрольной группе равнялась 7,4 сПз. Агрегация тромбоцитов у больных, получающих Вазапростан, к 7-м суткам после операции была на 13,1% меньше, чем в контрольной группе. Влияние препарата на микроциркуляцию обусловленное улучшением реологических свойств крови: повышением деформируемости эритроцитов, уменьшением их агрегации и вязкости крови (JI.A. Бокерия и соавт. 2004, Ю.В. Белов и соавт. 1997, A.B. Чупин 2002). Вследствие этого и происходит улучшение снабжения тканей кислородом. Нами получены следующие результаты, к 7-м суткам после операции, при использовании Вазапростана п.чече-лодыжечный индекс был на 8,8% выше чем в контрольной группе, ТсР02 также на 8,2% выше контрольной группы.

Оценивая результаты хирургического лечения выявлено, что у больных получавших Вазапростан на 7,8% было меньше ранних тромбозов и на 4,3% ампутаций нижних конечностей, чем в контрольной группе.

Исходя из полученных результатов можно сказать, что применение вазапростана в периоперационном периоде у больных с КИНК привело к улучшению результатов хирургического лечения. Алпростадил является мощным блокатором активации тромбоцитов, снижал их агрегацию на 20% и адгезию к эндотелию, улучшает микроциркуляцию путем повышения деформируемости эритроцитов, уменьшением их агрегации и снижением вязкости крови. Улучшению кровообращения в микроциркуля горном русле способствует также расширение артериол, прекапиллярных сфинктеров и посткапиллярных венул. Следствием улучшения микроциркуляции является уменьшение тяжести метаболического ацидоза в ишемизированных тканях.

Таким образом, хирургическое лечение больных с критической

ишемией нижних конечностей, обусловленной поражением артерий голени и осложненной гнойно-некротическими изменениями, является вполне обоснованным, хотя это сложный, длительный и дорогостоящий вид деятельности, объединяющий труд сосудистых и пластических хирургов. Применение микрохирургической техники и интраоперационного ультразвукового ангиосканирования позволяют расширить диапазон «операбельных» пациентов. Выполнение бедренно-берцового шунтирования в комплексе с интенсивной антитромботической терапией позволяет сохранить нижнюю конечность у 86% больных в раннем послеоперационном периоде и у 78% пациентов через год после операции.

Выводы

1. Основными причинами тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде являются хирургические погрешности и тактические ошибки (оценка путей притока и оттока), а также неадекватная антитромботическая профилактика.

2. Неудовлетворительные результаты лечения больных при критической ишемии нижних конечностей чаще отмечаются при дистальных формах поражения: частота тромбозов составляет 19,6%, а ампутаций 9,2%.

3. Дифференцированный подход к выбору метода реконструктивного вмешательства и использование микрохирургической техники и интраоперационного ультразвукового сканирования снижает риск тромботических осложнений на 24,2%.

4. У 85% больных с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей в стадии критической ишемии имеются выраженные гемореологические и гемокоагуляционные изменения. Применение низкомолекулярного гепарина (Фраксипарина) в раннем послеоперационном периоде снижает частоту тромботических осложнений на 9,9% по сравнению с использованием нефракционированного гепарина.

5. Использование алпростадила в комплексе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде на 11,4% снижает частоту тромботических осложнений и на 6,4% число ампутаций конечностей.

6. У больных с КИНК с сопутствующим поражением коронарных и брахиоцефальннх артерий, имеющих высокий риск тромботических и геморрагических осложнений, в раннем послеоперационном периоде показано применение пентасахарида фондапаринукса натрия.

Практические рекомендации

1. Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты и артерий конечностей в стадии критической ишемии с целыо улучшения результатов лечения необходим дифференцированный подход к выбору тактики и техники оперативных вмешательств.

2. Для снижения риска технических погрешностей необходимо внедрять интраоперационное ультразвуковое ангиоскапирование и использовать микрохирургическую технику для выполнения операций на дистальном русле.

3. Больным с атеросклеротическим поражением артериального русла в IV стадии ишемии нижних конечностей с язвенио-некротическими поражениями первым этапом рекомендуется артериальная реконструкция, в дальнейшем (через 3-4 дня) некрэктомия или «низкая» ампутация нижней конечности. В случае диабетической ангиопатии рекомендуется одномоментное восстановление артериального кровотока с некрэктомией или частичной ампутацией нижней конечности.

4. Больным с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей профилактику тромботических осложнений целесообразно проводить низкомолекулярными гепаринами, взамен нефракционированного гепарина.

5. При наличии тяжелой степени критической ишемии нижних конечностей с трофическими нарушениями и длительными сроками КИНК в схему лечения необходимо включать препараты простагландина El.

6. Больным с высоким риском тромботических осложнений, с сопутствующей коронарной патологией и патологией брахиоцефальных сосудов с целью антитромботической профилактики использовать фондапаринукс натрия

Список опубликованных работ.

1. Бокерия JI.A. Микрохирургическая реваскуляризация голени и стопы в лечении больных с критической ишемией нижних конечностей / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Кочубей В.П., Матвиеноко A.A., Темрезов М.Б., Гаджиев О.Г. // Анналы хирургии. -2009. - № 6. - С 16-27.

2. Бокерия J1.A Проблема послеоперационной реабилитации больных с критической ишемией нижних конечностей ( Бокерия ЛА., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б., Гаджиев О.Г. // Сибирский медицинский журнал (выпуск 2).- 2009. - №4. - С 99.

3. Бокерия J1.A. Оптимальные условия лечения больных с критической ишемией нижних конечностей / Бокерия J1.A., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б., Гаджиев О.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009,- Т. 10. - №6. -С 136.

4. Казьмин З.В. Комплексное лечение больных атеротромботическими поражениями при отсутствии условий прямой реваскуляризации нижних конечностей / Казьмин З.В., Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Гаджиев О.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -

2009.-Т. 10,-№6.-С 145.

5. Коваленко В.И. Коррекция эндотелиапьной дисфункции в комплексе лечения больных с атеротромботическими поражениями аорты и артерий нижних конечностей / Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2009.-Т. 10,-№6.-С 147.

6. Темрезов М.Б. Актуальные проблемы лечения критической ишемии нижних конечностей / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Гаджиев О.Г. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечнососудистых хирургов. - 2009. - Т. 10. - №6. - С 162.

7. Коваленко В.И. Первый опыт применения Фондапаринукса для профилактики тромбоза коронарных артерий в раннем послеоперационном периоде / Коваленко В.И., Алшибая М.М., Климович Л.Г., Петров А.П., Самсонова H.H., Фокина Н.С., Жакиев Т.Ж., Калитко И.М., Путятина В.О. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Пятнадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. - 2009. - Т. 10. -№6.-С 256.

8. Бокерия Л.А. Тактика хирургического лечения больных с критической ишемией нижних конечностей при наличии некроза стопы и пальцев вследствие атеросклеротического поражения тибиальных артерий / Бокерия JI.A., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Кочубей В.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А-Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. -С 76.

9. Коваленко В.И. Применение сулодексида после реконструктивных

операций по поводу хронической ишемии нижних конечностей / Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров A.IL // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2009.-С 81.

10. Темрезов М.Б. Роль Алпростана в хирургическом лечении критической ишемии нижних конечностей / Темрезов М.Б., Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. - С 91. И.Коваленко В.И. Тактика лечения больных с критической ишемией нижних конечностей в зависимости от факторов риска и характера поражения сосудистого русла / Коваленко В.И., Петров А.П., Темрезов М.Б., Альбориев И.Н // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. - 2009. - С 91.

12. Бокерия Л.А. Современный подход к бедренно-берцовому шунтированию у больных с критической ишемией нижних конечностей / Бокерия J1.A., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Кочубей В.П., Путятина О.В., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Бюллетень НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. Материалы Тринадцатой ежегодной сессии НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2009.-С 76.

13. Коваленко В.И. Профилактика тромботических осложнений при лечении атеротромботических поражений аорты и артерий нижних конечностей / Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». -

Кемерово. - 2009. - С 46.

14. Бокерия JI.A. Некоторые аспекты лечения критической ишемии у больных атеротромботическими заболеваниями артерий нижних конечностей / Бокерия J1.A., Коваленко В.И., Петров А.П., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». - Кемерово. - 2009. - С 51.

15. Бокерия JI.A. Оптимизация комплексного лечения больных с критической ишемией нижних конечностей вследствие поражения дистального сосудистого русла / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П., Кочубей В.П., Путятина О.В., Альбориев И.Н., Темрезов М.Б. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Облитерирующие заболевания сосудов: проблемы и перспективы». - Кемерово. - 2009. - С 73.

16. Бокерия Л.А. Новые технологии при бедренно-берцовом шунтировании у больных с критической ишемией нижних конечностей с применением микрохирургической техники и интраонерационным ультразвуковым контролем / Бокерия Л.А., Коваленко В.И., Калитко И.М., Петров А.П. // Материалы Второго съезда хирургов Южного федерального округа. - Пятигорск. - 2009. -С 229.

17. Коваленко В.И. Возможности лечения больных с атеротромботическим поражением артерий нижних конечностей / Коваленко В.И., Калитко И.М., Темрезов М.Б., Петров А.П. // Врач. - 2010. - №3. - С. 55-58.

18. Бокерия Л.А. Ангиопротекция в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей / Бокерия Л.А., В.И. Коваленко, И.М. Калитко, М.Б. Темрезов, H.H. Самсонова, Л.Г. Климович, А.П. Петров, О.Г. Гаджиев // Анналы хирургии. - 2010. - №2. - С.8-11.

Подписано в печать:

21.09.2010

Заказ № 4149 Тираж - 110 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www. autoreferat. ru

Актуальность темы. В последние десятилетия прогрессивно растет число больных с окклюзивными заболеваниями аорты и магистральных артерий нижних конечностей. Косвенно судить об истинной частоте распространения атеросклероза позволяет работа Laenger et.al (1986), который при обследовании неорганизованной популяции в возрасте от 50 до 70 лет обнаружил при пересчете на 1000 человек 27,7% стенозов поверхностной бедренной артерии, 14,7% общей бедренной артерии, 9,0% брюшной аорты ниже почечных артерий. В 60% случаев стенозы были субтотальными, т.е. облитерация просвета достигала более 90%. Многие из этих больных в ближайшие годы будут нуждаться в лечении у ангиохирурга. Термин "критическая ишемия конечностей" (critical limb ischemia) впервые был введен Jamieson et al в 1982 году. Автор ввел его для обозначения группы больных с болями в покое, трофическими язвами и дистальными некрозами. Согласно материалам Европейского согласительного комитета критическая ишемия нижних конечностей встречается у 500-1000 пациентов на один миллион в год. Проблема комплексного лечения хронической ишемии нижних конечностей является одной из наиболее трудоемкой в ангиологии и сосудистой хирургии (Бокерия JI.A, и соавт.2002 г., Покровский A.B. 1996 г., Затевахин И.И. 2007 г., Кохан Е.П. 1998 г.). Несмотря на развитие ангиологии и ангиохирургии остается высоким процент неудач при лечении критической ишемии нижних конечностей (Гавриленко A.B. 2005 г., Спиридонов A.A. 1996 г., Аракелян C.B. 2006 г., Коваленко В.И. 2008 г.). Хирургическое лечение больных с критической ишемией конечностей до настоящего времени является проблемой далеко не решенной, особенно в выборе оптимального метода реконструкции в конкретном клиническом случае, оптимальной тактики операции и консервативного лечения, алгоритма действий при послеоперационных неудачах (Бокерия JI.A., Покровский A.B. 1999 г., Савельев B.C. 1997 г.).

Цель работы: Улучшение результатов хирургического больных с критической ишемией нижних конечностей вследствие поражения дистального артериального русла, путем использования эндоваскулярных вмешательств, микрохирургической техники с интраоперационным ангиосканированием, а также с применением целенаправленной медикаментозной антитромботический профилактики.

Задачи исследования:

1. Изучить причины ранних и поздних послеоперационных тромбозов.

2. Изучить результаты различных вариантов хирургических вмешательств на аорте и артериях нижних конечностей в зависимости от локализации и характера атеросклеротического поражения сосудов, а также состояния больного.

3. Оценить эффективность профилактики тромботических осложнений с использованием различных медикаментозных средств (нефракционированный гепарин, низкомолекулярный гепарин, алпростадил и фондапаринукс натрия). 4. Разработать тактику хирургического лечения и меры профилактики тромботических осложнений у больных с дистальными поражениям артерий нижних конечностей. Научная новизна:

1. Предложен дифференцированный подход к выбору тактики и методам хирургического лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в стадии «критической» ишемии.

2. Разработана и внедрена в клиническую практику методики микрохирургической реваскуляризации нижней конечности с использованием интраоперационного ультразвукового ангиосканирования.

3. Проведена сравнительная оценка эффективности нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов и простагландина Е^ для профилактики послеоперационных тромбозов.

4. Впервые при хирургическом лечении больных с критической ишемией нижних конечностей, использован препарат фондапаринукс натрий для профилактики и лечения послеоперационных кардиальных осложнений (острый коронарный синдром и инфаркт миокарда).

Практическая значимость работы:

1. Предлагаемые критерии подбора методов операции позволяют применять в конкретных клинических случаях прогностически более благоприятные варианты хирургических вмешательств при критической ишемии нижних конечностей.

2. Разработанная методика микрохирургической реваскуляризации с интраоперационным ангиосканированием позволила снизить число послеоперационных тромбозов шунтов.

3. При реокклюзиях бедренно-подколенного сегмента дифференцированный подход позволил применить тот или иной метод реваскуляризации, либо отказаться от неё в пользу консервативного лечения или ампутации конечности.

4. Исход бедренно-подколенных реконструктивных вмешательств во многом зависит от адекватной антитромботической профилактики, которую необходимо проводить до операции и в раннем послеоперационном периоде, используя низкомолекулярные гепарины, алпростадил или фондапаринукс натрия в зависимости от характера сосудистых поражений и степени тромбозаопасности.

Работа выполнена в отделении сосудистой хирургии Республиканской больницы №1 - Национального центра медицины г. Якутска.

Основные положения, выносимые на защиту:

1 В раннем послеоперационном периоде причинами тромбозов являются хирургические погрешности и недостаточная антитромботическая профилактика.

2. При выполнении бедренно-тибиальных шунтов необходимо применение микрохирургической техники и обязательного интраоперационного ультразвукового сканирования артерий нижних конечностей, которая позволяет оценить состояние шунта и дистального анастомоза, тем самым предупредить тромбоз в раннем послеоперационном периоде. 3. С целью антитромботической профилактики целесообразно использовать НМГ, алпростадил и фондапаринукс натрия (Арикстра) в зависимости от характера поражения сосудов и выраженности риска тромботиеских осложнений.

Апробация и реализация результатов работы: Материалы диссертации доложены на тринадцатой ежегодной сессии Научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н. Бакулева (май 2009 г) и на пятнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов (декабрь 2009 г). Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, содержащего 284 источник, в том числе 141 иностранных. Диссертация иллюстрирована 38 таблицами и 16 рисунками.

Выводы:

1. Основными причинами тромботических осложнений в раннем послеоперационном периоде являются хирургические погрешности и тактические ошибки, а также неадекватная антитромботическая профилактика.

2. Неудовлетворительные результаты лечения больных при КИНК чаще отмечаются при дистальных формах поражения: частота тромбозов составляет 19,6%, а ампутаций 9,2%.

3. Использование микрохирургической техники и интраоперационного ультразвукового сканирования при выполнении бедренно-тибиальных шунтирующих операций снижает риск тромбоза на 24,2%.

4. Применение НМГ вместо НФГ, в раннем послеоперационном периоде, снижает частоту тромботических осложнений на 9,9%.

5. Использование алпростадила в комплексе предоперационной подготовки и в раннем послеоперационном периоде на 11,4% снижает частоту тромботических осложнений и на 6,4% ампутации конечности.

6. У больных с КИНК с сопутствующим поражением коронарных и брахиоцефальных артерий, имеющих высокий риск тромботических и геморрагических осложнений, в раннем послеоперационном периоде показано применение пентасахарида - фондапаринукс натрий.

Практические рекомендации

1. Больным с атеросклеротическим поражением брюшной аорты, и артерий конечностей в стадии критической ишемии с целью улучшения результатов лечения необходим дифференцированный подход к выбору тактики и техники оперативных вмешательств.

2. Наиболее высокий процент неудовлетворительных исходов операций отмечается при дистальных поражениях артериального русла, что связано с высокой частотой тромбозов вследствие неадекватной оценки состояния воспринимающего артериального русла и техническими ошибками при выполнении дистального анастомоза.

3. Для снижения риска: технических погрешностей необходимо1 внедрять интраоперационное ультразвуковое1 ангиосканирование и использовать микрохирургическую технику для выполнения» операций на дистальном русле.

4. Больным с высоким риском тромботических осложнений, с сопутствующей коронарной патологией и патологией брахиоцефальных сосудов с целью г антитромботической профилактики использовать фондапаринукс натрия.

5. Больным с атеросклеротическим поражением дистального русла профилактику тромбоза проводить низкомолекулярными гепаринами. По результатам, полученным во время исследования, нами выявлена более высокая частота тромботических осложнений в раннем послеоперационном* периоде у пациентов, получавших НФГ. При использовании НМГ на 9,9% реже встречались ранние тромбозы.

6. При наличии тяжелой степени критической ишемии нижних конечностей с трофическими нарушениями и длительными сроками КИНК в схему лечения необходимо включать препараты простагландина Е1. Применение простагландина Е1 мы считаем показанным у больных с дистальной формой поражения артериального русла. В результате проведенных исследований мы убедились, что применение простагландинов Е1 при хирургическом лечении больных с КИНК способствует улучшению непосредственных результатов операции, снижает на 11,4% частоту тромботических осложнений и на 6,4% ампутации конечности.

137