Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференцированный подход при формировании тактики восстановительного лечения пациентов в отдаленном периоде тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы

На правах рукописи

ЛИДЕРМАН ЕВГЕНИЯ МАРКОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД ПРИ ФОРМИРОВАНИИ ТАКТИКИ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ В ТДАЛЕННОМ ПЕРИОДЕ ТЯЖЕЛОЙ ИЗОЛИРОВАННОЙ ОЧАГОВОЙ ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ

14.01.11 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 ид? 2С.2

Москва-2012

005012429

Работа выполнена на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО «Институт повышения квалификации ФМБА России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Пряников Игорь Валентинович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор, Заведующий 3 неврологическим отделением

Научного центра неврологии РАМН, г. Москва Кадыков А. С.

Доктор медицинских наук, профессор,

Заведующий кафедрой неврологии

ГБОУ ВПО «Ставропольской государственной

медицинской академии» Карпов С. М.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Саратовский государственный медицинский университет»

Защита диссертации состоится « »............. 2012 г. в ....часов на

заседании диссертационного совета Д 208.120.01 при ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан « »...............2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Кипарисова

Актуальность темы. Черепно-мозговая травма (ЧМТ) обосновано считается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины, что обусловлено не только значительной сложностью диагностики и лечения, но и частотой данного вида травматического повреждения, высоким уровнем смертности и инвалидности пострадавших (Коновалов А.Н. с соавт., 1999; Boake С.Т. et al., 2005; Nepomnyashy Y.P. et. all, 2009).

Применение современных технологий лечения, оптимизация системы оказания медицинской помощи позволили в последние годы существенно снизить летальность среди пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой. Это, в свою очередь, привело к увеличению числа пострадавших с выраженными нарушениями нервной и психической сферы. Так данные статистики свидетельствуют, что число инвалидов вследствие травматического повреждения головного мозга превысило в США 3 млн. человек, в России - 2 млн., при этом подавляющая часть инвалидов - это люди молодого, наиболее трудоспособного возраста (Гришина Л.П., 2001; Косичкин М.М., 2002; Лихтерман Л. Б., 2003; Лебедев Э.Д., 2005).

Наряду с этим, клиническая практика свидетельствует, что возможности восстановления нарушенных функций у пострадавших с тяжелой ЧМТ весьма вариабельны. При этом на окончательный результат лечения и исход травмы, помимо множества клинических факторов, также в немалой степени оказывают влияние правильная организация и правильно выбранная тактика проведения восстановительного лечения. Однако для обоснованного выбора наиболее эффективных способов и методов лечения, согласованности и координации деятельности врачей различных специальностей, участвующих в лечебном процессе, необходима адекватная система оценки всех многообразных нарушений, возникающих у пострадавших в результате тяжелой ЧМТ (Белова А.Н., Щепетова О.Н., 2002).

Вместе с тем, на сегодняшний день не существует единых общепринятых, научно обоснованных методических подходов по определению степени тяжести функциональных нарушений и остаются практически неразработанными принципы определения реабилитационных возможностей пациентов с последствиями тяжелой ЧМТ, что и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Разработать систему оценки выраженности и прогноза обратного

развития основных клинических проявлений тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы для обоснования дифференцированного подхода к тактике проведения восстановительного лечения.

Задачи исследования

1. Выявить и систематизировать основные функциональные ограничения, возникающие у пациентов в результате перенесенной тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.

2. Уточнить характер функциональных ограничений, определяющих в наибольшей степени тяжесть медико-социальных последствий и неблагоприятный исход тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.

3. Разработать основные принципы определения и методику оценки выраженности и прогноза обратного развития функциональных ограничений - реабилитационного потенциала пострадавших с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой.

4. Разработать методические принципы формирования индивидуальных программ восстановительного лечения пострадавших с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой, выявить особенности восстановительного лечения данного контингента и выработать предложения по оптимизации данного вида специализированной медицинской помощи.

5. Оценить эффективность применения дифференцированного подхода к тактике проведения восстановительного лечения пострадавших в результате тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы.

Научная новизна.

Впервые на значительном клиническом материале уточнены особенности функциональных ограничений, возникающих у пострадавших после тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой, выявлены и систематизированы клинические факторы, оказывающие в наибольшей степени влияние на ограничения жизнедеятельности пострадавших с тяжелой ЧМТ, продемонстрирована специфика характерных для последствий тяжелой ЧМТ патопсихологических расстройств, проведен анализ взаимосвязей между соматическими и психологическими составляющими заболевания. Разработаны объективные клинические критерии оценки тяжести состояния для данной категории пациентов, уточнены подходы к определению прогноза течения заболевания, эффективности проводимой терапии, клинического прогноза на восстановление нарушенных функций.

Впервые с учетом принципа дифференцированной тактики, разработаны и научно обоснованы стандартные схемы восстановительного лечения для пациентов с последствиями тяжелой черепно-мозговой травмы и методические подходы к составлению и проведению индивидуальных программ реабилитации.

Практическая значимость.

Разработан универсальный подход к оценке функциональных нарушений у пострадавших с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой, позволяющий прогнозировать исходов лечения. Показано, что у пострадавших с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой темп и качество восстановления функциональных нарушений, а, следовательно, медико-социальные последствия и исход

травмы, достоверно зависят от тактики проведения восстановительного лечения. Доказана необходимость дифференцированного подхода при выборе способов и методов лечения; разработаны стандартные схемы восстановительного лечения пациентов с последствиями тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Неврологические проявления последствий тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой отличаются значительным полиморфизмом и выраженностью функциональных ограничений, при этом в случаях, когда пострадавшие ЧМТ нуждаются в постоянном уходе и зависят от посторонней помощи, способность их к самообслуживанию, наряду со статодинамическими нарушениями, в значительной степени определяется психопатологическими проявлениями.

2. Предложенные объективные клинические критерии оценки тяжести состояния пациентов, перенесших тяжелую изолированную очаговую черепно-мозговую травму, разработанные подходы к определению прогноза течения заболевания, оценки эффективности проводимой терапии позволяют определить клинический прогноз на восстановление нарушенных функций и избрать наиболее рациональную тактику проведения восстановительного лечения.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую и консультативную работу кафедры нервных болезней и нейростоматологии ФГОУ ДПО ИПК ФМБА России; используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях, при подготовке слушателей на указанной кафедре.

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы.

Апробация работы.

Диссертационная работа апробирована на заседании кафедры нервных болезней и нейростоматологии ИПК ФМБА России (ноябрь 2011г.). Основные положения и результаты исследования по теме диссертации доложены на 2 научно-практических конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, 4"х глав, в которых содержатся обзор литературы, материалы и методы исследования, 2'" глав с результатами собственных исследований; из заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Диссертация изложена на 127 страницах, иллюстрирована 18 рисунками и 8 таблицами. Библиография включает 174 литературных источников отечественных и зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для достижения поставленной цели и решения задач исследования на кафедре нервных болезней и нейростоматологии ГОУ ИПК ФМБА России и в лечебных учреждениях ФМБА России было проведено комплексное обследование 136 пациентов с последствиями тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой (ТИОЧМТ) из числа лиц, поступивших на восстановительное лечение в неврологические отделения специализированного стационара.

В исследование включались пациенты, соответствующие следующим критериям:

• возраст 18-40 лет;

• отсутствие соматической и неврологической отягощенности анамнеза;

• наличие тяжелой по характеру, изолированной очаговой черепно-мозговой травма с давностью травмы 3-6 месяцев.

Данные критерии позволяли максимально исключить сторонние факторы, оказывающие влияние на темп и качество восстановления нарушенных функций, а также на исход ЧМТ.

Среди обследованных пациентов преобладали лица мужского пола -72,1% (98 чел.), тогда как количество женщин составило 27,9% (36 чел.).

Согласно данным анамнеза и медицинской документации (форма 027/у, выписной эпикриз), среди общего числа обследованных, пациенты с последствиями очагового повреждения головного мозга эпидуральными гематомами (ЭДГ) составили 18,4% (25 чел.), пациенты с последствиями очагового повреждения субдуральными гематомами (СДГ) - 22,8% (31 чел.), доля пациентов с ушибом головного мозга тяжелой степени (УГМТС) составила 19,9% (27 чел.). Наиболее многочисленную группу представляли пациенты, перенесшие многофакторную компрессию мозга - 38,9% (53 чел.). У большинства пациентов данной группы компрессия создавалась субдуральными гематомами и очагами ушибов (30,6%), переломы костей свода и основания черепа встречались в 31% случаев.

Из всех обследованных пациентов было прооперировано 97 чел. (71,3%). В большинстве случаев (55 чел., 56,7%) была выполнена декомпрессивная трепанация черепа, наружное вентрикулярное дренирование было использовано в 3% случаях.

Гнойный менингит, вентрикулит отмечилсь у 2 (1,5%) пациентов, нагноение послеоперационной раны у 2 (1,5%). Во всех случаях возникновение данных осложнений было связано с тем, что травма имела открытый проникающий характер повреждения.

Проведенное нами комплексное обследование предусматривало стандартные общие и биохимические анализы, электрокардиографию, МРТ, либо КТ головного мозга (по показаниям), соматическое обследование, клиническое исследование неврологического статуса и исследование биомеханики конечностей, а также нейропсихологическое исследование и

исследование психического статуса, консультацию психиатра. Потребность пациентов в посторонней помощи определялась на основании теста «PULSES Profile» (Moskowitz Е., 1985; C.Marshall et. al., 1999).

При проведении статистической обработки полученных результатов исследований использовались компьютерные программы Microsoft Excel, Statistica, Biostat с обработкой материала по группам с помощью методов вариационной статистики, включающих вычисление средних значений, ошибок средних, стандартных отклонений. Использованы и непараметрические методы, в частности коэффициент корреляции Спермана, тест Манна-Уитнея. Для каждой выборки показателей рассчитывали числовые характеристики распределения. Оценку значимости различий между сравниваемыми выборками осуществляли с использованием параметрического t-критерия Стьюдента при 95% доверительном интервале.

Результаты исследования и их обсуждение.

На момент поступления в стационар у всех пациентов имели место различные клинические проявления, характерные для последствий ТИОЧМТ, при этом выявленные нарушения отличались полиморфностью и различной выраженностью того или иного функционального дефицита.

В неврологическом статусе у пациентов были отмечены очаговые неврологические симптомы, характерные для грубого поражения головного мозга. Так, различной степени выраженности тетрапареза, гемипареза и монопареза имел место у 112 (82,4%) пациентов, в 23 (16,9%) случаях наблюдались различные вестибулярно-мозжечковые расстройства, экстапирамидные нарушения (паркинсоноподобный акинетико-ригидный синдром выявлены у 16 чел. (11,8%), амиостатический синдром - у б чел. (4,4%), псевдобульбарным синдромом - у 5 чел. (3,7%).

В 38,3% случаев отмечались нарушения речи в виде афазии и дизартрии. В этих случаях характерной особенностью амнестической афазии являлось то, что она редко встречалась в качестве изолированного

самостоятельного синдрома, а обычно развивалась на фоне общего снижения памяти; динамическая афазия также являлась частью нейропсихопатологического лобного синдрома и проявлялась замедленностью речи, потерей речевой инициативы, упрощением речевого высказывания.

У всех обследованных пациентов имели место, как непсихотические расстройства (тревожное, диссоциативное, эмоционально-лабильное, органическое расстройство личности), так и различные расстройства психотического уровня (Табл. 1).

Таблица 1.

Характер и частота встречаемости психопатологических расстройств у обследованных пациентов.

Характер психических расстройств , Частота встречаемости

абс. число %%

Органические (аффективные) расстройства поведения 33 24.3

Тревожное расстройство органической природы 19 13.9

Органическое диссоциативное расстройство 11 8.1

Органическое эмоционально лабильное (астеническое) расстройство 25 18.4

Органическое расстройство личности 31 22.7

Смешанная корковая и подкорковая деменция 15 11.1

Органическое бредовое расстройство 2 1.5

ВСЕГО 136 100,0

У 19 пациентов (25,4%) имели место неполный контроль, либо отсутствие контроля функций мочеиспускания и дефекации.

Данные о характере и частоте клинических проявлений у пациентов с ТИОЧМТ приведены в таблице 2.

Таблица 2.

Показатели Количество случаев

абс. число I %%

Характер нарушения движений конечностями

Ограничения движений верхними конечностями 112 82.4

Ограничения движений нижними конечностями 96 70.6

Характер нарушения коммуникативных возможностей

Речевые нарушения 52 38.3

Нарушения гнозиса и праксиса 37 27.2

Возможности контроля экскреторных функций

Полное контролирование функций мочеиспускания и дефекации 117 86.1

Частичный контроль функций мочеиспускания и дефекации 12 8.8

Отсутствие контроля функций мочеиспускания и дефекации 7 5.1

Используя шкалы теста PULSES Profile, выявленные у пациентов

клинические проявления ТИОЧМТ были оценены с позиций ограничений жизнедеятельности. В результате было установлено, что количество пациентов, в той или иной степени способных к самообслуживанию, составило 82 чел. (60,3%), а количество пациентов, полностью зависимых от посторонней помощи и нуждающихся в постоянном уходе - 54 (39,7%) -рисунок 1.

в и

ш (Рп 60%

В1 группа ■ II группа

Рисунок 1. Распределение обследованных пациентов по группам, в зависимости от нуждаемости в уходе: I группа - «пациенты, в той или иной степени способные к самообслуживанию», II группа - «пациенты, полностью зависимые от посторонней помощи и нуждающиеся в постоянном уходе»

Качественный анализ результатов, полученных при проведении теста PULSES Profile свидетельствовал, что у обследованных пациентов имело место ограничение всех видов жизнедеятельности, в той, либо иной степени выраженности: способности к самостоятельному передвижении, способности к самообслуживании, способности к общению, возможности контроля над своим поведением.

При этом было установлено, что ограничения способности к самообслуживанию и самостоятельному передвижению наблюдались, как правило, при нарушениях статодинамической функции; способность к обучению ограничивалась при нарушении психических, статодинамических и сенсорных функций; коммуникативные возможности ограничивались у пациентов с нарушением психических, статодинамических и сенсорных функций, а нарушение контроля над своим поведением - при нарушениях психических функций (Табл. 3).

Таблица 3.

Зависимость нарушения основных видов жизнедеятельности у пациентов, от характера функционального дефекта.

Основные виды жизнедеятельности Функциональные нарушения

Нарушения статодинамиче ских функций Нарушения психических функций Нарушения сенсорных функций

Способность к самостоятельному передвижению + ± -

Способность к самообслуживанию + ± -

Способность к обучению - + ±

Способность к общению ± + ±

Возможность контроля над своим поведением - + -

Проведенный математический анализ исследованных параметров показал, что нарушения основных видов жизнедеятельности в значительной мере взаимосвязаны.

Также было выявлено, что на нуждаемость пациентов в постоянном уходе, и их зависимость от посторонней помощи, способность к самообслуживанию наибольшее влияние оказывали поведенческих расстройств и иных психопатологических проявлений (коэффициент корреляции 0,69±0,12 (р<0,05) и статодинамические нарушения (коэффгщиент корреляции составлял 0,42±0,09 (р<0,05).

Полученные результаты были взяты за основу дальнейшей разработки принципа и методики определения оценки выраженности и прогноза обратного развития функциональных ограничений - реабилитационного потенциала пациента с последствиями тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой.

За основу определения и квантификации показателей реабилитационных возможностей нами были приняты следующие критерии:

1. Количественная оценка выраженности нарушений двигательных функций.

2. Количественная оценка вестибулярно-мозжечковых нарушений.

3. Количественная оценка психического статуса по результатам (Шкала оценки психического статуса Mini Mental State Examination - MMSE) и психологическая характеристика по следующим показателям: внимание шкала депрессии опросник Бека (Beck А.Т. et.ah, 1961); уровень реактивной и личностной тревожности (Spielberger C.D. et.ah, 1970, модификагрш Ю.Л. Ханина, 1976); уровень невротизма, экстравертность, интравертность (тест-опросник G.Eysenck, по A.A. Карелину, 1999).

4. Определение исхода травмы по Шкале функциональной независимости (FIM) по С. Gr anger et. ah, 1979; CookL. et. al„ 1974.

Таблица 4.

Показатели для определения реабилитационных возможностей пациентов, перенесших ТИОЧМТ.

Наименование и значения показателя Низкие реабилитационные возможности Достаточные реабилитационные возможности

1. Двигательные функции:

Двигательные функции конечностей Выраженный гемипарез, три-и тетрапарез Умеренный и легкий гемипарез, монопарез

Мышечная сила 2,0 и менее балла 3,0 и более балла

Динамометрия S 5,8±2,0 кг S 13,5±1,5 кг

Активные движения в суставах конечностей:

плечевом 18,0±2,6° 35,6±5,6°

локтевом 20,5±4,5° 38,0±8,0°

лучезапястном 12,013,0° 34,8±4,2°

суставы кисти 15,0±6,0° сохранены движения

тазобедренном 7,7±2,7° 17,8±2,2°

коленном 8,9±3,7° 25,2±9,4°

голеностопный 6,0±1,3° 16,6±2,3°

Биомеханические данные ходьбы:

Средняя скорость, м/с 0,39±0,01и меньше 0,59±0,03 и больше

Длина двойного шага, м меньше 0,64±0,04 больше 0,81±0,05

Темп ходьбы 36±4 шагов/мин 51±4 шага/мин

II. Вестибулярно-мозжечковые нарушения:

Нистагм спонтанный II-III степень I-II степень

Нистагм поствращательный 85-120 сек 50-80 сек

III. Когнитивный дес )ицит и психологические особенности личности:

Оценка психического статуса ниже 19 баллов 20 - 24 и более баллов

Шкала депрессии 60-70 баллов 50-59 баллов

Уровень реактивной и личностной тревожности 46 баллов 31-45 баллов

Уровень невротизма, интровертность 19-22 баллов 15-18 баллов

3-6 баллов 7-10 баллов

IV. Показатели исхода травмы:

Шкала исходов травмы 32 и меньше баллов 32 и больше баллов

Разработанный нами алгоритм оценки реабилитационных возможностей отвечает предъявляемым принципиальным положениям:

1. Высокая вероятность получения устойчивых результатов измерения.

2. Использование методов исследования, широко применяемых в неврологии.

3. Использование стандартных квантифицируемых психологических тестов.

Важным является то, что предложенные критерии оценки включали все три уровня, отражающие сущность реабилитационных возможностей пациента с последствиями перенесенного ТИОЧМТ: биологический, психологический и социальный.

Проведенная нами с применение разработанного алгоритма количественная оценка степени выраженности функционального дефицита позволила определить, что в I группе - «пациенты, способные в той или иной степени к самообслуживанию», пациенты с низкими реабилитационными возможностями составили 32,9% (27 чел.), а пациенты с достаточными реабилитационными возможностями - 67,1% (55 чел.). Для II группы пациентов - «полностью зависимые от посторонней помощи и нуждающиеся в постоянном уходе пациенты» эти показатели составили 64,8% (35 чел.) и 35,2% (19 чел.) соответственно (Рис. 2).

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Рисунок 2. Реабилитационные возможности у обследованных пациентов, уточненные при количественной оценке степени выраженности функционального дефекта.

■ 1 ■ Ч Ч ■ 19

55

35

27

I группа II группа

Я достаточные реабилитационные возможности □ низкие реабилитационные возможности

При этом обращает внимание, что низкие возможности к реабилитации пациентов в наибольшей степени определялись психическими и статодинамическими и нарушениями (Табл. 5).

Таблица 5.

Функциональные ограничения, определяющие преимущественно низкие реабилитационные возможности обследованных пациентов.

Характер функциональных нарушений Пациенты с низкими реабилитационными возможностями*

1 группа (п=27) II группа (п=35)

абс. число %% абс. число %%

Психические 24 88.9 33 94,3

Статодинамические 23 85.2 31 88,5

* - возможно сочетание нарушений различных функций у одного пациента

Таким образом, полученные нами данные убедительно демонстрируют, что медико-социальные последствия тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы в наибольшей степени определяются, как статодинамическими нарушениями, в частности, нарушениями функции ходьбы, так и психическими нарушениями.

Также необходимо отметить, что ограничение возможности передвижения расценивалось большинством пациентов как наиболее значимый фактор, ограничивающий их способность к самообслуживанию и в значительной степени определяющий зависимость от посторонней помощи, что негативно сказывалось на настроении, самооценке, оценке будущего, системе отношений с другими людьми.

Наряду с этим, часто встречающиеся у пациентов с низким реабилитационным потенциалом психические нарушения, а также нарушения речи в виде афазии и дизартрии оказывали существенное влияние на возможность общения с окружающими, ограничивали способность к обучению, способность контролировать свое поведение, что наряду со статодинамическими нарушениями к конечном итоге и определяло низкие

реабилитационные возможности. При этом свойственное многим пациентам пассивное, безучастное отношение к возникшему двигательному дефекту, недостаточная активность к его преодолению усугубляли проявления дезадаптации.

Исходя из результатов, полученных при оценке реабилитационных возможностей пациентов, уточненных с применением разработанного алгоритма, нами были разработаны методические принципы формирования индивидуальных программ восстановительного лечения для пациентов с низким реабилитационными возможностями и для пациентов с достаточными реабилитационными возможностями; разработаны соответствующие медико-эконочические стандарты.

Базовой составляющей разработанных программ являлись специальные приемы, направленные на освоение унифицированных двигательных режимов, что предусматривало: дифференцированные упражнения для паретичных мышц, упражнения для здоровых мышечных групп, упражнения для здоровых и паретичных мышц с преобладающей работой паретичных мышц; выполнение целостных двигательных актов.

Также, в зависимости от характера и выраженности основного функционального дефекта, нами применялись:

• поэтапная вертикализация пациента;

• механотерапия с применением роботизированных комплексов Ьокоша!,

Агшео;

• коррекция нарушений равновесия;

• занятия с эрготерапевтом и обучение пациента бытовым навыкам;

• логопедические занятия;

Адекватный физиологический фон достигался направленным применением комплекса методов физиотерапевтического лечения и рефлексотерапии, медикаментозной терапией.

Обязательным, предопределяющим, по нашему мнению, условием восстановления основных видов жизнедеятельности у пациентов с низкими реабилитационными способностями, являлась адекватная терапия психопатологических нарушений и направленная психотерапевтическая работа, предусматривающая коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности, отвлечение и переключение на формирование новых жизненных целей.

Так, для лечения психических расстройств нами активно применялась дифференцированная психофармакотерапия: нейролептики (сонапакс, неулептш, галоперидол, дроперидол и др.), антидепрессанты (коаксш, ципрамил, пиразидол, анафранил, амитриптшин и др.), транквилизаторы (фенозепам, реланиум, ксанакс и др.), ноотропы (мексидол, ноотропил), ингибиторы ацетилхолинэстеразы (донепизил, риваотигмин, галантамин, ипидакрин), обратный блокатор NMDA-рецепторов (мемантин).

В случаях, когда позволяло психическое состояние пациента, широко применялись различные приемы психотерапии, адекватные психоневрологическому статусу пациента (в группах или индивидуально).

Эффективность применения разработанных нами индивидуальных программ восстановительного лечения оценивалась на основе анализ динамики показателей теста PULSES Profile.

По результатам проведенного теста PULSES Profile установлено, что после проведенного курса лечения, составляющего 45 дней, в обследованных группах количество пациентов, независимых в повседневной жизни, увеличилось до 83,1 % и составило 113 человек. Эти пациенты могли существовать без постоянной помощи и ухода со стороны окружающих, а многие из них - восстановить социальные связи, вернуться к прежнему труду.

120 100 80 60 40 20 0

ЯШ |Эй: ti» Sifilft ■и liPi ■МИД

82

23

1 2 Ш нуждались в постороннем уходе Ш не нуждались в постороннем уходе

Рисунок 3. Количество пациентов, независимых в повседневной жизни, и нуждающиеся в уходе (по тесту PULSES Profile) до - (1) и после - (2) проведения восстановительного лечения на основе индивидуальных

программ.

Проведенная количественная оценка степени выраженности функционального дефицита показала, что число пациентов с достаточными реабилитационными возможностями увеличилось в целом на 26,5% и составило 110 человек.

Таким образом, проведение восстановительного лечения пациентов с последствиями тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы, основанного на применении индивидуальных программ, учитывающих характер и выраженность функциональных ограничений, позволяет повысить качество оказания данного вида специализированной медицинской помощи.

Выводы.

1. У большинства пациентов, перенесших тяжелую изолированную черепно-мозговую травму с очаговым повреждением головного мозга эпидуральными гематомами, субдуральными гематомами, либо ушибом головного мозга тяжелой степени или многофакторной компрессией головного мозга развиваются выраженные ограничение всех видов жизнидеятельности: способности к самостоятельному

передвижении, способности к самообслуживании, способности к общению, возможности контроля над своим поведением.

2. У пациентов, перенесших ТИОЧМТ, тяжесть медико-социальных последствий и неблагоприятный исход травмы определялся возникающими поведенческими расстройствами и иными психопатологическими проявлениями (коэффициент корреляции 0,69±0,12 (р<0,05) и развивающимися статодинамическими нарушениями (коэффициент корреляции составлял 0,42±0,09 (р<0,05).

3. Разработанный алгоритма оценки реабилитационных возможностей пациентов, перенесших ТИОЧМТ, позволяет объективно оценить степень выраженности и определить прогноз обратного развития развивающихся у них функциональных ограничений, поскольку предложенные критерии оценки включают все три уровня, отражающие сущность реабилитационных возможностей пациента: биологический, психологический и социальный.

4. Требуемый объем мероприятий медицинской реабилитации на этапе восстановительного лечения у пациентов, перенесших ТИОЧМТ, необходимо определять индивидуально, исходя из характера и выраженности, наиболее значимых для пациента функциональных ограничений, при этом индивидуальные программы восстановительного лечения должны предусматривать применение специальных примов, направленных на освоение унифицированных двигательных режимов, адекватную терапия психопатологических нарушений, коррекцию мотиваций к восстановлению здоровья и социальной активности.

5. Практическая реализация, разработанного дифференцированного подхода к тактике проведения восстановительного лечения пострадавших в результате ТИОЧМТ, позволяет повысить качество оказания данного вида специализированной медицинской помощи.

Практические рекомендации.

1. Разработанная методика оценки выраженности и прогноза обратного развития функциональных ограничений на основе определения реабилитационного потенциала пострадавших с тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмой, рекомендуется к практическому применению в ЛПУ при планировании необходимого объема и направленности лечебно-восстановительных мероприятий для данной категории пациентов.

2. Разработанные принципы формирования и реализации программ восстановительного лечения пациентов с последствиями ТИОЧМТ, предложения по оптимизации данного вида специализированной медицинской помощи могут быть использованы в качестве базовой составляющей при создании конкретных индивидуальных программ восстановительного лечения и могут быть внедрены на различных этапах восстановительного лечения (поликлиническом, стационарном, санаторном).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Принципы определения реабилитационных возможностей пациентов, перенесших тяжелую изолированную черепно-мозговую травму // Клиническая неврология. -2010. -№ 1. - С. 10 - 12. (соавт. Пряников И.В., Пузин М.Н.)

2. Дифференцированный подход к проведению восстановительного лечения тяжелой изолированной очаговой черепно-мозговой травмы// Клиническая неврология.-2011,-№ З.-С. 9- 13. (соавт. Пряников И.В., Пузин М.Н.)

3. Клинические аспекты, определяющие тактику восстановительного лечения пациентов с последствиями тяжелой изолированной черепно-мозговой травмы// Клиническая неврология. - 2011. - № 4. - С. 22 - 24. (соавт. Пряников И.В., Пузин М.Н.)

Список сокращений.

СДГ - субдуральная гематом

ТИОЧМТ - тяжелая изолированная очаговая черепно-мозговая травма УГМТС - ушиб головного мозга тяжелой степени ЭДГ - эпидуральная гематома

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л. Заказ № 2572. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел, 247-34-88