Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированный подход к выбору способа малоинвазивной хирургической коррекции гидронефроза

На правах рукописи

Бондаренко Сергей Георгиевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ВЫБОРУ

СПОСОБА МАЛОИНВАЗИВНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ КОРРЕКЦИИ ГИДРОНЕФРОЗА

14.00.27 — хирургия 14.00.35 — детская хирургия

003161744

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2007

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Росздрава

Научные руководители доктор медицинских наук,

профессор Бебуришвили Андрей Георгиевич, доктор медицинских наук Ростовская Вера Ваг сильевна

Официальные оппоненты доктор медицинских наук,

профессор Федоров Андрей Владимирович, доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

Ведущая организация — ГОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия»

Защита состоится 16 ноября 2007 г. в «_» часов на заседании диссертационного совета Д.208.008 03 при ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» по адресу 400066, г Волгоград, пл Павших Борцов, 1

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет»

Автореферат разослан « // » Оя^гЗ 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Вейсгейм Л Д.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе до недавнего времени являлось "золотым стандартом" в хирургии обструктивных уропатий Последние годы характеризуются бурным развитием малоинвазивных методов лечения в хирургии Успехи малоинвазивных вмешательств в хирургии стали способствовать внедрению их и в урологии

Однако лапароскопические операции еще не находят широкого применения в урологической практике Так, опрос урологов США, проведенный Американской Ассоциацией урологов в 2005 году показал, что 77,6% респондентов, занятых в практической деятельности используют открытую операцию при лечении гидронефроза (Tan В J et al). Наиболее часто при лапароскопических операциях применяются методики, используемые при открытых доступах Такой методологический подход значительно увеличивает сложность технического исполнения и удлиняет время операции В большей степени это относится к операциям в детском возрасте, что связано с анатомо-физиологическими особенностями детей, особенно младшей возрастной группы На этом основании некоторые урологи отвергают лапароскопические операции при гидронефрозе у детей, как метод выбора При эндоскопических вмешательствах используется довольно широкий спектр технологий, направленных на восстановление проходимости зоны обструкции При этом отсутствует обоснование выбора того или иного метода, что приводит к недостаточной эффективности эндоскопических вмешательств

Таким образом, выбор конкретного метода коррекции гидронефроза не обосновывается этиопатогенетическими механизмами развития обструкции, а, скорее всего, связан с предпочтением хирурга Вместе с тем известно, что при гидронефрозе имеются различные морфофункциональные состояния лоханоч-но-мочеточникового сегмента (JIMC) и патогенез заболевания имеет свои осо-

бенности, что требует избирательного применения лечебных методик Однако диагностика функциональных состояний верхних мочевых путей и используемые методы для их изучения достаточно инвазивны и требуют прямого доступа к лоханке.

Учитывая вышеизложенное, очевидна необходимость научных разработок более простых в техническом исполнении малоинвазивных методов диагностики и лечения гидронефроза Их использование должно быть дифференцированным и основываться на выявлении и устранении ведущего компонента в этио-патогенезе нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения гидронефроза путем оптимизации ультразвуковой диагностики причин обструкции мочеточника и разработки методов лапароскопической и эндохирургической ее коррекции.

Задачи исследования

1. Разработать новый способ оценки диуретической ультрасонографии для диагностики расстройств уродинамики верхних мочевых путей и дифференциальной диагностики причины возникновения гидронефроза 2 Определить показания для проведения малоинвазивных трансуретральных эндоскопических вмешательств на прилоханочном отделе мочеточника при гидронефрозе

3. Разработать методику малоинвазивных операций с использованием лапароскопического доступа для выполнения пиелоуретеропластики при гидронефрозе

4 Оценить функциональные результаты разных малоинвазивных методик лечения гидронефроза по непосредственным и отдаленным результатам

Основные положения, выносимые на защиту

1 Диуретическая ультрасонография определяет адаптивность уродинамиче-ской системы «лоханка-мочеточник» к увеличению объема мочи, позволяет изучать уродинамику в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, определять ее количественную характеристику. Метод обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике структурных изменений ЛМС и нарушений уродинамики при гидронефрозе

2. Выбор метода лечения нарушений уродинамики при гидронефрозе определяется видом основного этиологического фактора, вызывающего нарушения уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового соустья. При врожденном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента высокая вероятность наличия компенсированных форм тканевой патологии позволяет эффективно использовать трансуретральную дилятацию мочеточника, как терапию первой линии во всех возрастных группах, при разных степенях нарушения уродинамики и дилятации чашечно-лоханочной системы.

3. В выборе метода лапароскопических операций (расчленяющие или нерас-членяющие ЛМС) необходимо учитывать особенности патогенеза развития нарушений уродинамики При высоком вхождении мочеточника патогенетически обосновано выполнение нерасчленяющего модифицированного метода Gibson. В случаях отсутствия вторичных изменений мочеточника при пересекающих сосудах применение их цефалярной транспозиции, как малотравматичных и более простых в техническом отношении методов

Научная новизна исследования

Впервые на основании математической модели основных закономерностей истечения жидкости разработан способ оценки данных диуретической ультра-сонографии

Впервые определены ультразвуковые параметры состояния уродинамики в области ЛМС в норме и при патологии, соответствие которых данным прямой

пиеломанометрии и морфологическим исследованиям операционного материала при гидронефрозе доказывает диагностическую значимость данного исследования в определении функциональной недостаточности мочеточника на до-операционном этапе (по дезадаптации дренажной функции лоханки на фоне формированного диуреза).

Установлены закономерности изменений ультразвуковых показателей уродинамики в ЛМС при разных этиологических факторах и механизмах формирования гидронефронефротической трансформации, позволившие обосновать дифференцированный подход к выбору новых методов малоинвазивной хирургической коррекции обструкции мочеточника.

Научно обоснована возможность использования малоинвазивных эндохи-рургических технологий (трансуретральная дилятация стентом) в коррекции обструкции мочеточника при его стенозе и определены показания для их проведения.

Доказана эффективность трансуретральных эндоскопических вмешательств в восстановлении проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента у абсолютного большинства больных (97,6%) вне зависимости от выраженности гидронефротической трансформации, степени нарушения уродинамики и возраста

Установлено, что объективным критерием эффективного устранения обструкции мочеточника после эндохирургического вмешательства может служить нормализация разработанных нами ультразвуковых показателей диагностики нарушений уродинамики, которые указывают на снижение внутрилоха-ночного давления и восстановление потока мочи через лоханочно-мочеточниковый сегмент

Практическая значимость работы

Практическая значимость настоящей работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику нового способа качественной и количественной оценки результатов диуретической ультрасонографии при гидронефрозе, позволяющего определить этиопатогенетический фактор и оптимизировать диагностику нарушения уродинамики в области ЛМС

Установлена чувствительность (85,4%), специфичность (79,3%) и информативность (85,2%) разработанного способа количественной оценки результатов ультрасонографии с фуросемид-интенсифицированным диурезом для выявления причины обструкции прилоханочного отдела мочеточника при гидронефрозе

По нашим данным, наиболее объективными ультразвуковыми показателями диагностики нарушения уродинамики в области ЛМС являются- скорость постдиуретического дренирования лоханки (абсолютная и относительная) и степень постфуросемидового приращения исходной площади лоханки Эти данные позволяют определить показания к выбору предлагаемых нами новых малоинвазивных эндохирургических технологий для коррекции обструкции мочеточника

Показано прогностическое значение разработанных показателей диуретической ультрасонографии в определении риска прогрессирования нарушений уродинамики, вероятность которых выше у детей с развитием гидронефротиче-ской трансформации в результате пересекающих сосудов и вторичных морфологических изменений мочеточника

Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику новые методы малоинвазивной коррекции гидронефроза с использованием лапароскопического и трансуретрального доступов, позволяющих улучшить качество лечения пациентов разного возраста с данной патологией

Предлагаемые нами новые оригинальные методики выполнения пиелоуре-теропластики из лапароскопического доступа значительно упрощают технику

операции, характеризуются низкой травматичностью, сокращают сроки восста-

7

новительного периода и позволяют получить 98,4% положительных результатов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 7» города Волгограда.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии по хирургии Волгоградского государственного медицинского университета

Основные положения диссертации доложены на первой конференции по

детской урологии Южного Федерального округа «Актуальные проблемы дет-

t

ской урологии (Ростов-на-Дону, 2003), на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Волгоград, 2006), заседании Волгоградского областного научного общества хирургов (2007)

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Волгоградского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой — д.М н., профессор Бебуришвили А Г ) на базе хирургического и детского урологического отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница № 7» г. Волгограда (главный врач - Лопатин ВВ.)

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 42 рисунка Работа включает введение, обзор литературы, характеристику больных и методы исследования, главы собственных наблюдений и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации Литературный указатель содержит 50 отечественных и 104 иностранных источника

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ Материал и методы исследования

В основу работы положены результаты обследования и лечения 147 пациентов в возрасте от 3 месяцев до 20 лет, поступивших в урологическое отделение Муниципального учреждение здравоохранения «Клиническая больница № 7» с направляющим диагнозом «гидронефроз» Из них в возрасте до 1 года было 23 ребенка (15,7%), от года до 7 лет 59 (40%), от 8 до 14 лет 48 (32,7%) и от 15 до 20 лет 17 (11,6%)

У 13 детей диагноз гидронефроза был установлен антенатально в гестаци-онном возрасте от 27 до 32 недель внутриутробного развития.

Наиболее характерным клиническим признаком заболевания в 52 случаях был болевой синдром в поясничной или абдоминальной области, 23 ребенка обследованы по поводу инфекции мочевых путей В остальных случаях гидронефроз был выявлен случайно во время скринингового ультразвукового исследования

Оценка морфо-функционального состояния почек при первичном обследовании и в различные сроки после лечения проводилась с использованием внутривенной урографии (рентген-диагностический аппарат Philips) и ультразвукового сканирования (Aloka - SSD 1700)

Как правило, для оценки состояния уродинамики с использованием диуретической ультрасонографии (ДУС) при обструктивных процессах в зоне J1MC используются параметры, характеризующие степень дилатации и время, за которое происходит нормализация площади лоханки после форсированного диуреза Вместе с тем, оценка полученных показателей при патологии основывается на сравнении с эмпирическими данными, полученными при исследовании почек в норме без учета закономерностей гидродинамики и вариабельности физиологических свойств лоханки В связи с этим нами проведен анализ соответствия основных показателей ДУС контралатеральной почки у 62 пациентов, обследованных по поводу пиелоэктазии (нормативная группа) теоретическим за-

кономерностям гидродинамики. С целью изучения значимости ДУС в дифференциальной диагностике причин гидронефроза и выявления основных форм нарушения уродинамики показатели теста были сопоставлены с результатами операционной диагностики у 82 оперированных больных, с данными морфологического исследования резецированных мочеточников у 52 пациентов; со стенозом ЛМС и показателями интраоперационной пиеломанометрии у 17 больных

При выполнении ДУС изучались следующие параметры БРИ. (%) - процентное приращение площади сечения лоханки, Ург (мм2/мин) - скорость пост-фуросемидового приращения площади лоханки

Ург = (Яшах - 8)/ 15 мин, где вшах — площадь лоханки через 15 минут после введения фуросемида, 8 — исходная площадь лоханки,

V (мм2/мин) - скорость пост-фуросемидового дренирования лоханки

V = (вшах - 840 )/40 мин, где 84о - площадь лоханки через 40 минут после введения фуросемида, Б (мм) - исходный диаметр ЛМС, ОО (мм) - диаметр ЛМС через 15 минут после введения фуросемида, БРЯ (мм) — приращение диаметра ЛМС через 15 минут после введения фуросемида, БРИ% - процентное приращение диаметра ЛМС

Интраоперационное измерение профиля интралюминарного давления в лоханке проводилось с использованием уродинамической системы Уротест-5 (Ростов-на-Дону). В качестве нормативных показателей пиеломанометрии были использованы данные Аюбаева А С с соавторами (1997)

С помощью стандартных методик световой микроскопии (окраска гемо-токсилином и эозином) выявлялись общие гистологические изменения резецированных прилоханочных отделов мочеточника

Малоинвазивные технологии устранения обструкции использованы у 65 пациентов, из них у 10 гидронефроз имел первую степень дилятации (пиелоэк-тазия без деформации чашечек); у 27 — вторую (пиелоэктазия с умеренной ди-

лятацией чашечек), и у 28 - третью (большая почечная лоханка с дилятацией чашечек более 10 мм)

Результаты малоинвазивных методов лечения (по данным ДУС и экскреторной урографии) и характеристика послеоперационного периода (длительность анальгезирующей терапии, количество доз анальгетика, сроки перевода на амбулаторное лечение) сравнивались с показателями в динамике (3, 6 месяцев и 1-1,5 года), с показателями контрольной группы и 18 пациентов, оперированных открытым методом

Использовались следующие методы статистического анализа проверка нормальности распределения количественных признаков; параметрические и непараметрические методы статистики Классификация параметров производилась с использованием кластерного анализа. Приводимые данные в таблицах, имеют следующие обозначения M - среднее, s - стандартное (среднеквадратичное) отклонение, п - объем анализируемой подгруппы, р - достигнутый уровень значимости. Критическое значение уровня значимости принималось равным 5% Анализ данных производился с помощью пакета программ SPSS 11.5

Полученные результаты и их обсуждение

Анализ параметров диуретической ультрасонографии в норме (62 почки) показал значительную дисперсию показателей пост-диуретического приращения площади лоханки (SPR) и пост-диуретической скорости дренирования V (табл 1)

Таблица 1

Показатели диуретической ультрасонографии в норме (п=62)

Параметры Mis

SPR (%) 233,6±209,1

Vpr (мм2/мин) 10,7±5,9

V (мм2/мин) 2,6±2,5

D (мм) 1,97±0,77

DD (мм) 2,85±0,96

DPR (мм) 1,15±0,67

DPR% 38,4±14,02

При изучении взаимосвязей показателей ДУС обнаружены следующие закономерности Скорость дренирования лоханки V положительно коррелировала со скоростью приращения ее площади (Vpr) в период форсирования диуреза (г=0,58, р<=0,0001) При этом абсолютная скорость дренирования V составляла в среднем 24,3±16,7 % от пост-фуросемидовой скорости приращения лоханки Vpr. В дальнейшем это соотношение использовалось в анализе как относительная скорость пост-фуросемидового дренирования VOT. Имелась отрицательная корреляционная связь между исходной площадью лоханки и ее приращением (SPR) после форсирования диуреза (г=-0,53; р<0,002) Установлена отрицательная связь между пост-фуросемидовым приращением площади лоханки (SPR) и относительной скоростью дренирования лоханки VOT (rs=-0,54; р<0,0001) Проведенный регрессионный анализ показал отсутствие связи как между максимальным диаметром DD и скоростью дренирования лоханки V (Ь=0,07; F=0,08, р=0,93), так и между диаметром DD и площадью приращения лоханки SPR (b=0,16, F=0,49, р=0,49)

Для интерпретации полученных данных использована математическая модель истечения жидкости через отверстие под уровень (Чугаев Р Р, 1987) в применении к системе лоханка — мочеточник.

Как известно, имеются два основных фактора гидродинамики, определяющих эффективность транспорта мочи - внутрилоханочное давление и диаметр JIMC Теоретически взаимодействие этих факторов можно определить, используя уравнение.

D=V4Q/(17г/2(рл-рм)/ р, где D - диаметр JIMC, Q - объемная скорость потока мочи, ц - коэффициент расхода; рл - давление в лоханке; рм - давление в мочеточнике, р - плотность мочи.

Как следует из уравнения, обеспечение дренирования лоханки при увеличении потока мочи через JIMC требует или гиперболического увеличения диаметра JIMC при постоянном внутрилоханочном давлении Рл, либо гиперболического роста давления при постоянном диаметре D.

Как было показано выше, скорость пост-фуросемидового дренирования лоханки не зависела от диаметра ЛМС, а определялась показателем степени приращения площади лоханки (вРЯ)

В соответствии с уравнением Лапласа (давление = натяжение стенки • толщина стенки/радиус) степень увеличения объема лоханки, кроме толщины ее стенки, определяется тонусом (натяжением стенки) и уровнем внутрилоханоч-ного давления Из этого следует, что площадь пост-фуросемидового приращения лоханки является показателем, отражающим состояние ее тонуса и уровень разового давления.

Это предположение подтверждается обнаруженной корреляционной связью (г= -0,61, р=0,005) между величиной внутрилоханочного давления, определяемой при пиеломанометрии у больных с гидронефрозом и площадью пост-диу-ретического приращения лоханки (вРЛ) у этих же больных Связь была отрицательной, то есть чем выше внутрилоханочное давление, тем меньше площадь пост-диуретического приращения лоханки

Обнаруженное соответствие закономерностей в изменениях показателей с математической моделью истечения жидкости указывает на то, что изучаемые показатели ДУС характеризуют уродинамику на уровне лоханка - мочеточник Следовательно, диуретическая ультрасонография является неинвазивным функциональным методом, позволяющим изучать уродинамику в зоне ЛМС и определять ее качественную и количественную характеристику

Анализ структуры ЛМС по данным ДУС выполнен у 82 детей с гидронефрозом (у 40 из них определялись параметры пост-диуретического дренирования лоханки, а у 17 в сочетании с операционной пиеломанометрией) У 47 пациентов ультразвуковая картина расценена как стеноз Из них у 19 прилоха-ночный отдел мочеточника не визуализировался, а у 28 пациентов его постдиуретический диаметр составлял 1,34±0,13 мм и был значительно меньше, чем в нормативной группе (2,85±0,96 мм, р=0,0001)

У 16 пациентов при цветном допплеровском картировании обнаружен пересекающий сосуд, у 9 - высокое вхождение мочеточника, у 5 больных Б-

13

образная девиация прилоханочного отдела мочеточника и в 5 случаях патологических изменений не установлено После сопоставления результатов ультразвукового исследования с данными хирургических вмешательств установлено, что чувствительность ДУС составила 85,4%, специфичность теста при стенозах 95,7%, при пересекающих сосудах 81,3% и высоком вхождении мочеточника 22,2%

Морфологические исследования, проведенные в 52 случаях стеноза мочеточника показали, что наиболее часто (28 мочеточников) встречалась гипертрофия мышечных волокон с отсутствием диффузного разрастания соединительной ткани Диффузное увеличение коллагеновых волокон, выявленно в 10 мочеточниках, сегментарный фиброз с дезориентацией мышечных волокон мочеточника обнаружен в 8 случаях и в 6 — причиной обструкции явилась гипертрофия слизистого слоя.

Таким образом, общее количество мочеточников с сохраненной структурностью (гипертрофия миоцитов или слизистой и сегментарный фиброз - 42 мочеточника) значительно превышало количество мочеточников с глубокими деструктивными изменениями всех слоев (10 мочеточников) с высоким уровнем статистической значимости (р=0,0001).

Операционная пиеломанометрия, проведенная у 17 больных с гидронефрозом установила 3 основные категории изменений базового внутрилоханочно-го давления (БВД), амплитуды сокращений (АС) и их частоты (ЧС) У 8 больных имелась выраженная гипертензия с гипокинезией (БВД=42,8 ±11,5 см вод ст, АС=4,4±2,1 см вод ст, ЧС=1-3 в мин), у 5 - нормотензия в сочетании с ги-перкинезией (БВД=8,5±5,2 см вод ст, АС=37,4±6Д см вод. ст, ЧС=10-25 в мин) и у 4 пациентов гипотония с акинезией (БВД=2,3±0,6 см вод ст, ЧС=0) При сопоставлении результатов операционной пиеломанометрии и ДУС обнаружена отрицательная корреляционная связь между уровнем БВД, определяемого при операционной пиеломанометрии и площадью пост-фуросемидового приращения лоханки БРИ. при предоперационном исследовании (г = -0,61, р=0,005)

При исследовании показателей ДУС, характеризующих постдиуретическое дренирование лоханки у 40 пациентов с гидронефрозом в 24 случаях площадь лоханки после введения фуросемида прогрессивно увеличивалась со скоростью от -0,07 до -40,5 мм2/мин Из этих больных у 21 площадь пост-фуросемидового приращения лоханки (8Р11=41,7±24,9 %) была значительно меньше показателя нормативной группы (8РК=104,3±60,9%), а в 3 случаях в несколько раз превышала аналогичный показатель (335,4 ±163,1%). У 10 пациентов скорость пост-фуросемидового дренирования лоханки была значительно ниже нормы (У=1,0±0,7 мм2/мин и УОТ=Ю,3±7,6%; х=11,9, р=0,001) Площадь пост-фуросемидового приращения у этих больных хотя и была меньше нормативной (99,9±70,4%), но различие было статистически незначимо (^=1,64, Р=0,2)

В 6 случаях и абсолютная и относительная скорости дренирования не отличались от нормы (У=3,7 ±1,1 мм2/мин, УОТ=37,3 ±8,2%), однако площадь пост-фуросемидового приращения была значительно меньше нормативной (8РЛ=32,3 ±21,3%, ^=6,1, р=0,014)

Исходная площадь лоханки в группе с отрицательными значениями скорости дренирования V хотя и превышала, в среднем, площадь лоханки при положительных значениях V (745,3 мм2 ±504,3 мм2 и 458,8 мм2 ±292,2 мм2 соответственно), но различие было статистически не значимо (1=2,0; р=0,52) Вместе с тем, убедительная тенденция к ухудшению пост-фуросемидового дренирования лоханки по мере увеличения ее площади обнаружена в группе больных с высоким вхождением мочеточника и его Б-образной деформацией (Ь=-0,7, Р=7,74, р=0,024)

При стенозах мочеточника, в отличие от высокого вхождения, величина исходной площади лоханки не определялась степенью нарушения постдиуретического дренирования Установленная отрицательная линейная связь между скоростью дренирования V и площадью лоханки была статистически не значима (Ь= -0,3, Р=1,4; р=0,26) Используемый метод бинарной логистической регрессии не выявил связи между видом морфологических изменений (гипер-

трофия миоцитов — коллагеноз) и показателем скорости дренирования или диаметром ЛМС при стенозах мочеточника (Ь=-0,25, р=0,27 и Ь=-0,4; р=0,23 соответственно) Вместе с тем установлена отрицательная линейная связь между пост-диуретическим диаметром мочеточника и исходной площадью лоханки (Ь= -0,63, Р=10,3, р=0,005) При стенозах мочеточника так же имелась положительная корреляционная связь между пост-фуросемидовым диаметром ЛМС и приращением площади лоханки (г5=0,68, р=0,003)

Изучение линейной регрессии между скоростью пост-диуретического дренирования и исходной площадью лоханки при гидронефрозе, вследствие пересекающих сосудов, так же как и при стенозах не установило связи между изучаемыми параметрами (Ь=0,3; Р=1,4, р=0,26) Между тем величина дилятации лоханки при этой патологии имела явную тенденцию к увеличению в тех случаях, когда при интраоперационном исследовании обнаруживалось вторичное сужение мочеточника в зоне его пересечения сосудом (Ь=-22,8, р=0,001).

В приведенных исследованиях механизмы адаптации при повышении диуреза у больных с гидронефрозом можно определить как состояние декомпенсации (отрицательные показатели скорости дренирования), субкомпенсации (низкая скорость дренирования) и компенсации (скорость дренирования не отличается от нормы при высоком тонусе лоханки) Как было показано выше, различные состояния компенсации при гидронефрозе обусловливаются этиопатогене-тическими факторами нарушения уродинамики в зоне ЛМС, что, безусловно, определяет необходимость обоснованного дифференцированного подхода к выбору адекватных методов лечения.

Морфологические исследования операционного материала показали, что при стенозе мочеточника в подавляющем большинстве случаев имеются обратимые изменения структуры Это послужило основанием к проведению у 45 пациентов со стенозом мочеточника в возрасте от 3 месяцев до 15 лет продленной трансуретральной дилятации мочеточника етентом с целью восстановления уродинамики в зоне ЛМС По данным экскреторной урографии, гидронефроз 1 степени установлен у 10 больных, 2 степени у 20 и 3 степени у 15 пациентов

После проведеной диуретической ультрасонографии состояние уродинамики расценено как стадия декомпенсации у 30 пациентов (У=-2,6±1,2 мм2/мин) и у 15 субкомпенсации (У=1,1±0,7 мм2/мин, УОТ=Ю,9±5,2%) В 23 случаях имелся гипертонус лоханки (8РК=30,7±14,6%), в 18 - нормотонус (8РК=138,9 ± 55,1 % ) и у 4 пациентов гипотонус лоханки (8РЯ=415,9 ±53,7 %)

У 23 больных прилоханочный отдел мочеточника визуализировать не удалось, а в остальных случаях (22) его диаметр был значительно меньше, чем в нормативной группе {ТЮ=\,2 ±0,3 мм, х2=44,7, р<0,001)

Ретроградным доступом в лоханку вводили мандрен, через который проводили мочеточниковый стент фирмы «МИТ ООО» (Россия), размерами от 5 до 6 по шкале Шарьера на срок до 21 дня В 2 случаях проведение стента через ЛМС оказалось невозможным в связи с фиксированным изгибом мочеточника

При проведении ультрасонографии спустя 1 месяц после удаления стента у всех больных отмечено уменьшение площади лоханки в среднем на 57,5 ±27,3% по сравнению с исходными значениями с высоким уровнем статистической значимости (парный тест Фридмана х2==42, р=0,0001)

Через 6 месяцев после дилятации у 40 больных при отсутствии отрицательной динамики в размерах лоханки установлено значительное улучшение скоростных показателей дренирования лоханки при проведении диуретической ультрасонографии Так как имеется тесная связь между величиной площади лоханки и скоростью ее пост-диуретического дренирования, выделены однородные группы по исходной площади лоханки методом кластерного анализа К-средних со сравнением внутри кластеров (норма - гидронефроз) Анализ изучаемых показателей показал нормализацию скорости дренирования после лечения (табл 2)

При анализе динамики параматра БРЯ обнаружено, что состояние гипертонуса лоханки имелось только в 4 случаях (21,5±4,2%), гипотонус обнаружен у 8 (786,1±349,8%) и у остальных 28 пациентов нормотонус лоханки (138,6±78,9%) Таким образом, после дилятации ЛМС имелась явная тенденция к нормализации изучаемого показателя в сравнении с исходными значениями

Таблица 2

Сравнительный анализ показателей уродинамики по данным диуретической ультрасонографии через 6 месяцев после дилятации ЛМС в зависимости от принадлежности к кластерам (тест Краскела - Уоллиса)

Центры кластеров Группы Умм2/мин УОТ%

1 кластер 8=333,1 мм2 Норм гр(п=9) 4,3 ±3,5 31,7 ±23,6

Гидронефроз (п=13) 6,7±6,1 27,2±20,3

■г 0,8 2,5

р 0,4 0,6

2 кластер 8=67,7 мм2 Норм гр (п=50) 2,5*2,1 25,3 ±13,7

Гидронефроз (п=27) 5,2±3,6 26,2 ±14,2

Пост-диуретический диаметр ЛМС у 40 пациентов значительно превышал исходные размеры (1,2±0,3 мм до дилятации, 2,2±0,6 мм после дилятации) и хотя был несколько меньше, чем в норме (2,85±0,96 мм), но разница была статистически не значима (р=0,15). Анализ внутривенных урограмм через 6 месяцев после дилятации установил значительную положительную динамику в структуре собирательной системы почек при любой степени гидронефроза

У 3 больных через 6 месяцев после дилятации отсутствовала положительная динамики. При операции у одного из пациентов обнаружено высокое вхождение мочеточника, во втором случае пересекающий сосуд и в третьем — стеноз ЛМС В последнем случае гистологическое исследование установило практически полное замещение нормальной структуры мочеточника коллагеном

Отдаленные результаты исследования, проведенные через 1-1,5 года после дилятации, показали дальнейшее уменьшение площади лоханки у 10 больных на 22,2±12,6% (тест Фридмана ^=8,0, р=0,005)

При сравнительном анализе показателей ДУС с аналогичными у 18 пациентов, оперированных по поводу стеноза ЛМС, обнаружено, что различий в характеристике уродинамики между ними практически не было (табл 3)

Таблица 3

Сравнительный анализ показателей диуретической ультрасонографии через 1-1,5 года после резекции и дилятации ЛМС

Вид лечения п V VOT DD

Дилятация ЛМС 40 5,7±3,4 24,1± 17,2 2,3±0,7

Резекция ЛМС 18 5,4±4,6 19,6±13,5 2,4±1,0

F-тест 0,85 0,08 0,84

Р 0,87 0,45 0,6

Оперативное лечение с использованием лапароскопической технологии проведено у 20 пациентов в возрасте от 2,5 до 20 лет У 11 больных причиной гидронефроза явились пересекающие сосуды, у 6 пациентов диагностировано высокое вхождение мочеточника, стеноз мочеточника имелся у 3 детей, из них у 2 в сочетании с фиксированным изгибом, который препятствовал выполнению трансуретральной дилятации и у одного ребенка показанием к операции был плохой результат трансуретральной дилятации. У 13 пациентов по данным внутривенной урографии гидронефроз имел 3 степень и у 7 - вторую.

По данным ДУС, у 18 больных состояние уродинамики расценено как стадия декомпенсации отрицательные значения скорости Дренирования (V=- 3,6±1,6 мм2/мин), с высоким тонусом лоханки у 8 (31,5±10,0%) и нормото-нусом у 2 (163,2 и 61,8%) У 2 пациентов нарушение уродинамики имело суб-компенсированую форму: низкие показатели абсолютной и относительной скорости дренирования (V=0,2 и 0,3 мм2/мин, \ЮТ=2,0 и 3,1%) с высоким тонусом лоханки (SPR=19,2 и 25,7%)

При лапароскопических операциях использовался трансмезентериальный доступ к лоханке и мочеточнику

В случаях высокого вхождения мочеточника применялась модифицированная нами пиелопластика по Gibson Основой модификации является анатомическая особенность взаимоотношения лоханки и мочеточника при высоком вхождении последнего Как правило, при данном виде патологии наблюдается интимное прилегание проксимальной части мочеточника к лоханке с достаточ-

но выраженной фиксацией плоскостными спайками В связи с этим при создании лоханочно-мочеточникового анастомоза стенка мочеточника и лоханки рассекалась в непосредственной близости от их места прилегания вдоль оси мочеточника до уровня нижней части лоханки. Сшивалась только передняя губа разреза, а интимное взаимоотношение задней стенки мочеточника и лоханки обеспечивало достаточную герметичность сформированного соустья. Перемещение лоханочно-мочеточникового соустья в отлогое место лоханки ликвидировало основной патогенетический механизм нарушения уродинамики при данной патологии.

Комбинированная интра- и экстракорпоральная расчленяющая пиелопла-стика выполнена у 3 детей со стенозом ЛМС младшей возрастной группы (средний возраст 2,2 года). Первый этап - лапароскопически выделялась лоханка и прилоханочный отдел мочеточника Под ним проводилась лигатура, концы которой выводились через порт экстракорпорально Второй этап - проведенный над почкой порт удалялся, рана остро и тупо расширялась до 3-4 см и к ней подводился лоханочно-мочеточниковый сегмент. Через образованный микродоступ производилась расчленяющая пиелопластика по Андерсону-Хайнсу с дренированием лоханки уретеральным стентом

Выбор метода операции при пересекающих сосудах зависел от состояния мочеточника в зоне компрессии В 7 случаях после мобилизации сосудов, пересекающих мочеточник, отмечалось уменьшение объема лоханки и увеличение диаметра мочеточника после стимуляции диуреза. Это послужило основанием для исключения вторичных изменений в мочеточнике и выполнения цефаляр-ной транспозиции сосуда. После перемещения сосуда в цефалярном направлении под ним проводилась паранефральная клетчатка, сформированная в виде петли, которая затем фиксировалась к брюшине клипсой

Антевазальный уретеропиелоанастомоз при пересекающих сосудах выполнен у 4 пациентов Выбор расчленяющей пиелопластики у этих больных был обусловлен высокой вероятностью вторичных изменений мочеточника, так как после мобилизации сосуда объем лоханки не уменьшался, тест с фуросе-

мидом был отрицательный и визуально наблюдалось сужение мочеточника в зоне его компрессии сосудами

Средняя продолжительность оперативного вмешательства указанными методами составила 85,8±16,4 минуты, интраоперационных осложнений не отмечено.

Сравнительный анализ течения послеоперационного периода установил, что в группе пациентов, оперированных лапароскопическим и комбинированным методом, ближайший послеоперационный период характеризовался более коротким временем анальгезирующей терапии (2,3±0,5 суток) и стационарного лечения (5,5 ±1,3 суток) в сравнении с открытым методом (3,7±0,8 суток и 10,5 ±1,8 суток соответственно, р=0,0001).

Контрольные обследования, проведенные в группе детей, оперированных лапароскопическими методами, спустя 6 месяцев после операции, по данным ДУС, установили значительное улучшение показателей дренажной функции лоханки и ее тонуса. Причем положительная динамика как по данным внутривенной урографии, так и при ДУС практически не различалась в группах пациентов, оперированных открытым (У=4,7±4,8 мм2/мин, УОТ=18,6±13,8%, 8РЯ=266,3±265,5%) и лапароскопическими методами (У=4,9±5,3 мм2/мин, УОТ= 18,6± 13,8%, 8РЯ=266,3± 142,1 %)

Таким образом, малоинвазивные методы коррекции нарушений уродина-мики при гидронефрозе, обладая высокой результативностью, имеют значительное преимущество в сравнении с открытыми операциями как в отношении степени травматичности, так и в отношении длительности восстановительного периода

Выводы

1 Диуретическая ультрасонография является неиивазивным функциональным методом, позволяющим проводить изучение уродинамики в зоне ло-ханочно-мочеточникового сегмента, определять ее количественную характеристику и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике причин гидронефроза

2 Выбор малоинвазивного метода лечения нарушений уродинамики при гидронефрозе определяется основным этиологическим фактором, вызывающим нарушения уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента,

3. При врожденном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента высокая вероятность наличия компенсированных форм тканевой патологии позволяет использовать трансуретральную дилятацию мочеточника, причем метод высоко эффективен во всех возрастных группах, при разных степенях нарушения уродинамики и дилятации чашечно-лоханочной системы

4 В выборе метода лапароскопических операций (расчленяющие или нерас-членяющие лоханочно-мочеточниковый сегмент) необходимо учитывать особенности патогенеза развития нарушений уродинамики, в частности, при высоком вхождении мочеточника и пересекающих сосудах возможно использование нерасчленяющих методов

5 Предложенные методы лапароскопических операций при гидронефрозе (модифицированная операция Gibson и комбинированная интра- и экстракорпоральная расчленяющая пиелопластика Андерсона-Хайнса) позволяют значительно сократить время оперативного вмешательства

6. Малоинвазивные методы коррекции нарушений уродинамики при гидронефрозе, обладая высокой результативностью имеют значительное преимущество в сравнении с открытыми операциями как в отношении степени травматичное™, так и в отношении длительности восстановительного периода

Практические рекомендации

1 Для определения этиопатогенетического фактора обструкции и оценки нарушения уродинамики при гидронефрозе в комплекс обследования больных до и после лечения необходимо включать диуретическую ультрасоно-графию в сочетании с цветным допплеровским картированием зоны лоха-ночно-мочеточникового сегмента

2. Выбор оптимального метода малоинвазивной коррекции обструкции при гидронефрозе основывается на выявлении основного этиопатогенетического фактора При стенозе мочеточника, как терапию первой линии, рекомендуется использовать эндохирургический метод трансуретральной дилятации мочеточника В случаях высокого вхождения мочеточника и пересекающих сосудов возможно выполнение лапароскопических методов операции

3. При высоком вхождении мочеточника рекомендуется выполнение, разработанной нами модификации операции Gibson, как патогенетически обоснованной и более простой в техническом отношении

4 Выбор метода коррекции обструкции, вызванной пересекающими сосудами, определяется морфологическим состоянием мочеточника в месте его компрессии Для определения функциональной состоятельности мочеточника необходимо использовать интраоперационный тест с фуросемидом В случае отсутствия вторичных изменений в мочеточнике возможно выполнение цефалярной транспозиции пересекающих сосудов, а при их наличии показана антевазальная расчленяющая пиелопластика

fl

Основные положения диссертации опубликованы в следующих работах. Статьи в ведущих рецензируемых научных изданиях определенных перечнем ВАК:

1. Оценка уродинамики лоханочно-мочеточникового сегмента у детей на основе комплексного анализа результатов диуретической ультрасонографии // Вестник Волгоградского Государственного Медицинского Университета -2005. - Т 15, № 3. - С. 43-47 (соавт Солоденков С В, Коробова А С, Бердникова А.В.)

2. Оптимизация техники лапароскопических операций при гидронефрозе у детей с высоким вхождением мочеточника и пересекающими сосудами // Детская хирургия.-2007.-№5.-С 12-14.

3 Intravesical uretero-ureterostomy for vesico-ureteric reflux (VUR) m duplex ureters: a method for the correction of VUR // Br J Urol. - 1996 - Vol 78, № 6. - P 942-944. (соавт Даттани П )

Публикации в материалах конференции, сборниках трудов:

4 Предварительные результаты бужирования пиелоуретерального сегмента при гидронефрозе у детей // Материалы первой конференции по детской урологии Южного Федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии» - Ростов-на-Дону. - 2003 -С 18 (соавт АбрамовГГ)

5. Роль диуретической ультрасонографии в выборе метода лечения гидронефроза у детей // Пренатальная диагностика. - 2007 - Т 6, № 1 - С. 55-56 (соавт Бердникова А.В )

Подписано к печати 9 10 2007 Формат 60x84 1/16 Уч -изд л 1,0 Тир 100 Зак 21 Бумага офсетная Печать трафаретная Отпечатано с готового оригинал-макета в типографии «Тираж» 400119, г Волгоград, ул Тулака, д 12 Свидетельство № 305346018600060

Открытое оперативное вмешательство при гидронефрозе до последнего времени являлось "золотым стандартом" в хирургии обструктивных уропатий. Традиционным методом при лечении гидронефроза до последнего времени остаются резекция лоханочно-мочеточникового сегмента (операция Андерсона-Хайнса) при стенозе мочеточника и антевазальный пиелопиело- или уретеро-пиелоанастомоз при пересекающих сосудах. Однако все более широкое распространение стали получать малоинвазивные технологии, которые наиболее часто используются в урологии взрослого контингента больных. При эн-дохирургических вмешательствах применяется довольно широкий спектр операций, направленных на восстановление проходимости зоны обструкции, к ним относятся ретроградная балонная дилятация, ретроградная дилятация рассекающим баллоном (Acucaise эндопиелотомия) и эндопиелотомия ретроградным или антеградным доступом. Эндоскопические методы рассматриваются как процедура первой линии, при этом отсутствует обоснование к выбору той или иной технологии. Эффективность эндоскопических вмешательств колеблется от 32% (Sofras F. с соавт.,2004) до 76% (Lewis-Russell J.M. с соавт., 2004), причем эндотомия мочеточника и лоханки нередко сопровождается серьезными осложнениями, в частности кровотечением, которое требует переливание крови, эмболизации почечной артерии или нефрэктомии (Bradley F. соавт., 1999, Tallai В. с соавт., 2004). В некоторых публикациях (Bernardo N., Smith A.D., 1999) предлагается использование эндохирургического вмешательства даже при диагностированном пересекающем сосуде, так как, по мнению авторов, отсутствует возможность доказательства уродинамической значимости данного состояния в генезе гидронефроза в каждом конкретном случае. С другой стороны, имеются данные, указывающие на низкую результативность эндоскопических технологий при пересекающем сосуде (Knudsen В.Е. с соавт., 2004).

В последние годы получили развитие лапароскопические и ретроперито-неоскопические реконструктивные операции при гидронефрозе. Наиболее часто при лапароскопических операциях применяется расчленяющая пиелопласти-ка Anderson-Hynes, разработанная для открытого доступа. Однако, они еще не находят широкого применения в урологической практике. Так, опрос урологов США, проведенный Американской Ассоциацией урологов в 2005 году (Tan B.J. соавт., 2005) показал, что 77,6% респондентов, занятых в практической деятельности у взрослых больных применяют открытую операцию, по сравнению с 66,9% урологов из академических учреждений, предпочитающих лапароскопические операции. Ограниченность использования лапароскопических операций объясняется высокими требованиями к навыкам, в связи техническими сложностями проведения операции. Последние определяются необходимостью соблюдения принципа прецизионности при наложении микрошвов в процессе формирования уретеропиелоанастомоза, когда используется расчленяющая пиелопластика методом Anderson-Hynes. Это в большей степени относится к лапароскопическим операциям в детском возрасте, учитывая анатомо-физиологические особенности детей младшей возрастной группы. Таким образом, выбор того или иного метода коррекции гидронефроза не обосновывается этиопатогенетическими механизмами развития обструкции, а, скорее всего, связан с предпочтением хирурга. Вместе с тем известно, что при гидронефрозе имеются различные морфофункциональные состояния лоханочно-мочеточникового сегмента, патогенез заболевания имеет свои особенности, что требует избирательного применения лечебных методик (Ростовская В.В. с соавт., 2003). Однако диагностика функциональных состояний верхних мочевых путей и используемые методы для их изучений достаточно инвазивны и большинство из них требуют прямого доступа к лоханке и мочеточнику.

Таким образом, очевидна необходимость научных разработок более простых в техническом исполнении малоинвазивных технологий диагностики и лечения гидронефроза. Их использование должно быть дифференцированным и основываться на выявлении и устранении ведущего компонента в этиопатоге-незе обструктивных нарушений уродинамики верхних мочевых путей.

Цель исследования

Целью настоящего исследования является повышение эффективности лечения гидронефроза путем оптимизации ультразвуковой диагностики причин обструкции мочеточника и разработки дифференцированного подхода к выбору малоинвазивных технологий ее коррекции.

Задачи исследования

1. Разработать новый способ оценки диуретической ультрасонографии для повышения значимости диагностической информации о варианте расстройств уродинамики верхних мочевых путей и дифференциальной диагностике причины возникновения гидронефроза.

2. Определить показания для проведения малоинвазивных трансуретральных эндоскопических вмешательств на прилоханочном отделе мочеточника при гидронефрозе.

3. Разработать методику малоинвазивных операций с использованием лапароскопического доступа для выполнения пиелоуретеропластики при гидронефрозе.

4. Оценить функциональные результаты разных малоинвазивных методик лечения гидронефроза по непосредственным и отдаленным результатам.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Диуретическая ультрасонография определяет адаптивность уроди-намической системы «лоханка-мочеточник» к увеличению объема мочи, позволяет изучать уродинамику в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, определять ее количественную характеристику и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике структурных изменений лоханочно-мочеточникового сегмента и нарушений уродинамики при гидронефрозе.

2. Выбор метода лечения нарушений уродинамики при гидронефрозе определяется видом основного этиологического фактора, вызывающего нарушения уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового соустья. При 5 врожденном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента высокая вероятность наличия компенсированных форм тканевой патологии позволяет эффективно использовать трансуретральную дилятацию мочеточника, как терапию первой линии во всех возрастных группах, при разных степенях нарушения уродинамики и дилятации чашечно-лоханочной системы.

3. В выборе метода лапароскопических операций (расчленяющие или не расчленяющие лоханочно-мочеточниковый сегмент) необходимо учитывать особенности патогенеза развития нарушений уродинамики. При высоком вхождении мочеточника патогенетически обосновано выполнение не-расчленяющего модифицированного метода Gibson, а в случаях отсутствия вторичных изменений мочеточника при пересекающих сосудах применение их цефалярной транспозиции, как малотравматичных и более простых в техническом отношении методов.

Научная новизна исследования Впервые на основании математической модели основных закономерностей истечения жидкости разработан новый способ оценки данных диуретической ультрасонографии, впервые определены ультразвуковые параметры состояния уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента в норме и при патологии, соответствие которых данным прямой пиеломанометрии и морфологическим исследованиям операционного материала при гидронефрозе доказывает диагностическую значимость данного исследования в определении функциональной недостаточности мочеточника на дооперационном этапе (по дезадаптации дренажной функции лоханки на фоне форсированного диуреза).

Установлены закономерности изменений разработанных ультразвуковых показателей уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента при разных этиологических факторах и механизмах формирования гидронефронеф-ротической трансформации, позволившие обосновать дифференцированный подход к выбору новых методов малоинвазивной хирургической коррекции обструкции мочеточника при гидронефрозе в зависимости от причины его развития.

Научно обоснована возможность использования малоинвазивных эндохи-рургических технологий (трансуретральная дилятация стентом) в коррекции обструкции мочеточника при его стенозе и определены показания для их проведения. Доказана эффективность трансуретральных эндоскопических вмешательств в восстановлении проходимости лоханочно-мочеточникового сегмента у абсолютного большинства больных (97,6%) вне зависимости от выраженности гидронефротической трансформации, степени нарушения уродинамики и возраста.

Установлено, что объективным критерием эффективного устранения обструкции мочеточника после эндохирургического вмешательства может служить нормализация разработанных нами ультразвуковых показателей диагностики нарушений уродинамики, которые указывают на снижение внутрилоха-ночного давления и восстановление потока мочи через лоханочно-мочеточниковый сегмент.

Практическая значимость работы

Практическая значимость настоящей работы заключается в разработке и внедрении в клиническую практику нового способа качественной и количественной оценки результатов диуретической ультрасонографии при гидронефрозе, позволяющего определить этиопатогенетический фактор и оптимизировать диагностику нарушения уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента.

Установлена чувствительность (85,4%), специфичность (79,3%) и информативность (85,2%) разработанного способа количественной оценки результатов ультрасонографии с фуросемид-интенсифицированным диурезом для выявления причины обструкции прилоханочного отдела мочеточника при гидронефрозе.

Наиболее объективными ультразвуковыми показателями диагностики особенностей нарушения уродинамики в области лоханочно-мочеточникового сегмента при гидронефрозе являются скорость пост-диуретического дренирования лоханки (абсолютная и относительная) и степень пост-фуросемидового приращения исходной площади лоханки, позволяющие установить показания к выбору предлагаемых нами новых малоинвазивных эндохирургических технологий для коррекции обструкции мочеточника.

Показано прогностическое значение разработанных показателей диуретической ультрасонографии в определении риска прогрессирования нарушений уродинамики, вероятность которых выше у детей с развитием гидронефротиче-ской трансформации в результате пересекающих сосудов и вторичных морфологических изменений мочеточника.

Разработаны, апробированы и внедрены в клиническую практику новые методы малоинвазивной коррекции гидронефроза с использованием лапароскопического и трансуретрального доступов, позволяющих улучшить качество лечения пациентов разного возраста с данной патологией.

Предлагаемые нами новые оригинальные методики выполнения пиелоуре-теропластики из лапароскопического доступа значительно упрощают технику операции, характеризуются низкой травматичностью, сокращают сроки восстановительного периода и позволяют получить 98,4% положительных результатов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница 7» города Волгограда.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на заседании Проблемной комиссии по хирургии Волгоградского государственного медицинского университета.

Основные положения диссертации доложены на первой конференции по детской урологии Южного Федерального округа «Актуальные проблемы детской урологии (Ростов-на-Дону, 2003), на V съезде врачей ультразвуковой диагностики Поволжья (Волгоград, 2006), заседании Волгоградского областного научного общества хирургов (2007).

Работа выполнена на кафедре факультетской хирургии Волгоградского Государственного Медицинского Университета (заведующий кафедрой — Заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор Бебуришвили А.Г.) на базе хирургического и детского урологического отделений Муниципального учреждения здравоохранения «Клиническая больница» 7 г. Волгограда (главный врач — Лопатин В.В.).

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 119 страницах машинописного текста, содержит 26 таблиц и 42 рисунка. Работа включает введение, обзор литературы, характеристику больных и методы исследования, главы собственных наблюдений и обсуждение полученных результатов, заключение, выводы и практические рекомендации. Литературный указатель содержит 50 отечественных и 104 иностранных источников.

Выводы

1. Диуретическая ультрасонография является неинвазивным функциональным методом, позволяющим проводить изучение уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента, определять ее количественную характеристику и обладает высокой чувствительностью и специфичностью в диагностике причин гидронефроза.

2. Выбор малоинвазивного метода лечения нарушений уродинамики при гидронефрозе определяется основным этиологическим фактором, вызывающим нарушения уродинамики в зоне лоханочно-мочеточникового сегмента.

3. При врожденном стенозе лоханочно-мочеточникового сегмента высокая вероятность наличия компенсированных форм тканевой патологии позволяет использовать трансуретральную дилятацию мочеточника, причем метод высоко эффективен во всех возрастных группах, при разных степенях нарушения уродинамики и дилятации чашечно-лоханочной системы.

4. В выборе метода лапароскопических операций (расчленяющие или нерасчленяющие лоханочно-мочеточниковый сегмент) необходимо учитывать особенности патогенеза развития нарушений уродинамики, в частности, при высоком вхождении мочеточника и пересекающих сосудах возможно использование нерасчленяющих методов.

5. Предложенные методы лапароскопических операций при гидронефрозе (модифицированная операция Gibson и комбинированная интра- и экстракорпоральная расчленяющая пиелопластика Андерсона-Хайнса) позволяют значительно сократить время оперативного вмешательства.

6. Малоинвазивные методы коррекции нарушений уродинамики при гидронефрозе, обладая высокой результативностью, имеют значительное л преимущество в сравнении с открытыми операциями как в отношении степени травматичности, так и в отношении длительности восстановительного периода.

Практические рекомендации

1. Для определения этиопатогенетического фактора обструкции и оценки нарушения уродинамики при гидронефрозе в комплекс обследования больных до и после лечения необходимо включать диуретическую ультрасонографию в сочетании с цветным допплеровским картированием зоны лоханочно-мочеточникового сегмента.

2. Выбор оптимального метода малоинвазивной коррекции обструкции при гидронефрозе основывается на выявлении основного этиопатогенетического фактора. При стенозе мочеточника, как терапию первой линии, рекомендуется использовать эндохирургический метод трансуретральной дилятации мочеточника. В случаях высокого вхождения мочеточника и пересекающих сосудов возможно выполнение лапароскопических методов операции.

3. При высоком вхождении мочеточника рекомендуется выполнение, разработанной нами модификации операции Gibson, как патогенетически обоснованной и более простой в техническом отношении.

4. Выбор метода коррекции обструкции, вызванной пересекающими сосудами, определяется морфологическим состоянием мочеточника в месте его компрессии. Для определения функциональной состоятельности мочеточника необходимо использовать интраоперационный тест с фуросе-мидом. В случае отсутствия вторичных изменений в мочеточнике возможно выполнение цефалярной транспозиции пересекающих сосудов, а при их наличии показана антевазальная расчленяющая пиелопластика.