Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дифференцированный подход к ведению больных хроническим гломерулонефритом с учетом генетической предрасположенности

На правах рукописи

□03058ВЭЭ

БЕЛЯНСКАЯ Татьяна Владимировна

Дифференцированный подход к ведению больных хроническим гломерулонефритом с учетом генетической предрасположенности

14 00 09 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

003058699

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский Государственный Медицинский Университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный рук оводитель Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор Ильенко Лидия Ивановна

Официальные; оппоненты доктор медицинских наук, профессор Цветкова Любовь Никифоровна, доктор медицинских наук, профессор Ботвиньев Олег Константинович

Ведущее учреждение Федеральное государственное учреждение «Московский научно-

исследовательский институт педиатрии и детской хирургии Федерального

агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « »_2007 г в _ ч на заседании диссертационного

совета К 208 072 02 в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава (117997, г Москва, ул Островитянова, д 1)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РГМУ (117997, г Москва, ул. Островитянова, д 1)

Автореферат разослан « »_2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Л В Сапелкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРТИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы Предупреждение прогрессирования хронических заболеваний почек и поиск современных методов терапии являются одной из наиболее актуальных задач детской нефрологии (Шилов Е М , 1995, Тареева И Е , 2000, Чиж А С , 2004)

Для изучения роли наследственных факторов в развитии полигенных заболеваний часто используется подход, основанный на определении полиморфных маркеров генов-кандидатов (Гузов И С , 2006, Носиков В В , 2005) В качестве генов-кандидатов, продукты экспрессии которых могут определять скорость прогрессирования почечной недостаточности, рассматривают в первую очередь гены, кодирующие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системы синтеза оксида азота (NO) эндотелием Регулируя системную и внутрипочечную гемодинамику, а также стимулируя гипертрофию и гиперплазию мезангиальных клеток и синтез межклеточного матрикса, продукты экпрессии этих генов участвуют в развитии нефросклероза (Шахмалова МШ , 1996, Тареева ИЕ , 2000, Минушкина ОС , 2002, Чиж А С , 2004, Ruiz-Ortega М, 1997, Shiavello Т, 2001, Peters, 2000)

Из генов-кандидатов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы наиболее изучен ген ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) Выявлен полиморфизм типа «вставка/отсутствие вставки - insert/delete - I/D" в 16 интроне (Wolf G, Mueller Е , 1993, Yoshida Н 1996, Vasku А, Soucec М 1998) I/D полиморфизм ассоциирован с уровнем ангиотензинпревращающего фермента в плазме В связи с этим было высказано предположение, что аллель Д у носителей которого наблюдается повышенный уровень АСЕ, является фактором риска артериальной гипертензии (Shunkert Н, 1994, Ludwig Е , 1995, Pnsco D, 2000, Ruiz-Ortega М, 2001) Несомненна патогенетическая связь

между заболеваниями почек и кардиоваскулярной патологией Более того, своевременная диагностика и адекватное лечение последней играет первостепенную роль в снижении летальности нефрологических больных В целом сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) могут быть как причиной, так и осложнением хронических заболеваний почек (Marre M, 1994, Gilles Pernod, 2004)

Результаты современных исследований демонстрируют повышение риска хронизации гломерулонефрита при высокой концентрации гомоцистеина в крови (Fadinger M., 1997, Guttormsen AB, 1997, Liangoos О, Kreutz R, 1998, van Guldner C., 2001) В основе этого процесса лежит несколько механизмов непосредственное токсическое воздействие гомоцистеина на эндотелий, активация гиперплазии гладкомышечного слоя сосудистой стенки Гомоцистеин стимулирует агрегацию тромбоцитов, нарушает функцию тканевого активатора плазминогена, способствует связыванию липопротеина с фибрином, а также ингибирует функцию естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С

Повышению уровня гомоцистеина в крови способствует ряд факторов Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена генетическими дефектами ферментов, обеспечивающими процессы обмена гомоцистеина К увеличению концентрации гомоцистеина в плазме крови ведет мутация гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), которая обусловливает дефект витамин В12-зависимого реметилирования гомоцистеина в метионин (Fowler В , 2001, van Guldener С , 2001, Fodinger M , 2001, Fu W , Dudman N, 2002) F Cappuccio и соавт., 2002 г получили данные о том, что уровень гомоцистеинемии выше у лиц с ТУГ-генотипом по сравнению с С/С-генотипом, а также об этнических различиях уровня У лиц, имеющих 7/Т-генотип гена MTHFR, отмечаются не только высокий уровень гомоцистеина, но и повышение активности ренина плазмы (Liangos О, 1998, Hagen W, 2001, Wrone EM,

2001)

В практическом и теоретическом отношении важно, что гнпергомо-цистеинемия признана в качестве фактора риска как кардиальной патологии, так и маркером высокой вероятности развития и прогрессирования нефрита (Stem J, Мс Bride P , 1998, Sirrs S , 1999 , Isukahara H, 2000, Zou С , 2002)

Другим не менее значимым фактором, влияющим на риск развития нефросклероза, является повышение содержания в плазме крови ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), который являетсся основным компонентом фибринолитической системы (Sakwdey M, 1991, Steefanson, Lawrence DA, 1996, Rerolle IP, 2000, Hamana K, 2002) При высокой концентрации PAI-1 в крови может увеличиваться риск развития сердечнососудистых заболеваний и нефросклеротического процесса (Barnes JL, 1995, Oikawa Т, Freeman M, 1997, Brown N J, 2000)

Полиморфизм гена ингибитора активатора плазминогена 1 типа PAI-1 определяет различия в транскрипции гена, при наличии аллеля 5G отмечаются более низкие концентрации PAI-1 в плазме крови Существует связь между уровнем PAI-1 в плазме крови, разными вариантами полиморфизма PAI-1 и риском развития склеротических процессов в тканях почек Более того, было обнаружено, что генетические варианты 4G\4G гена PAI-1 модулируют активацию PAI-1 антигена под влиянием ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (Xu Y , 1996, Wang A Y, 2001, Приходина А С и др , 2005)

Диагностика и адекватная коррекция этих состояний чрезвычайно важна для прогнозирования течения и исхода хронического гломерулонефрита, уменьшения факторов риска развития нефросклероза И ставит на повестку дня вопрос о возможности управления факторами риска прогрессирования нефросклероза

Цель исследования

Изучить диагностическую и прогностическую значимость полиморфных маркеров генов кандидатов у детей больных хроническим гломерулонефритом

Исходя из поставленной цели, были разработаны следующие задачи

Задачи исследования:

1 Установит!, наличие или отсутствие ассоциации полиморфных маркеров //£) гена ангиотензинпревращающего фермента {АСЕ), 4й/5й гена ингибитора активатора плазминогена, С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы с генетической предрасположенностью к возникновению хронического гломерулонефрита

2 Выявить взаимосвязь между клиническими особенностями, морфологическими вариантами течения хронического гломерулонефрита у детей и генотипами полиморфных маркеров 1Ю гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), 40/50 гена ингибитора активатора плазминогена, С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы

3 Исследовать прогностическую значимость генотипов полиморфных маркеров //£> гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), 40/50 гена ингибитора активатора плазминогена, С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы в отношении развития хронического гломерулонефрита

Определить концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с хроническим гломерулонефритом

4 Оценить эффективность дифференцированной терапии ингибиторами АПФ у больных хроническим гломерулонефритом в зависимости от генотипа полиморфных мархеров 1Ю гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), 4в/5в гена ингибитора активатора плазминогена

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проведенного исследования используются в практической работе в НЦЗД РАМН, НУЦ КДЦ и отделение нефрологии ДГКБ им Н Ф Филатова, а также в педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии Московского факультета РГМУ (зав каф - проф Л И Ильенко)

Публикации. По теме диссертации опубликовано восемь научных работ, содержащих основные положения данного исследования

Апробация работы. Материалы работы доложены на VI съезде научного общества нефрологов России 14-17 ноября 2005 г, V Российском конгрессе по детской нефрологии 19-21 сентября 2006 г, на заседании кафедры госпитальной педиатрии Московского факультета с курсом ТМЛ ФУВ РГМУ 16 ноября 2006 года

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ИССЛЕДОВАНИЙ

Диссертация изложена на 166 страницах машинописного текста, включает 53 таблицы, 32 рисунка, 4 диаграммы Состоит из введения, обзора литературы, трех глав объема и методов исследования собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы Список литературы содержит 205 источников, из них 26 отечественных и 179 зарубежных работ

БАЗА ПРОВЕДЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЙ

Настоящая работа была выполнена в отделении о нефрологии ДГКБ № 13 им Н Ф Филатова (зав нефролог отделением - Бояджан МБ), КДЦ НУЦ им Н Ф. Филатова (зав отделением - д м н Николаев С Н ), Научного центра здоровья детей РАМН (зав отделением - профессор, д м н Цыгин АН)

Генетическое тестирование пациентов с ХГН и контрольной группы было проведено в лаборатории молекулярной диагностики и геномной дактилоскопии Государс-твенного Научного Центра «ГосНИИГенетика»( директор - чл -корр РАН, проф В Г Дебабов, зав лабораторией - проф В В Носиков) Морфологическое исследование ткани почки, полученной с помощью чрезкожной биопсии, проводилось на кафедре патологической анатомии (зав кафедрой - академик РАН и РАМН, проф М А Пальцев) ММА им И М Сеченова - проф В А Варшавским и к м н Е П Проскурневой

КРАТКОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Обследовано 200 человек основную группу составили 120 больных ХГН и контрольную группу - 80 человек без заболеваний почек и АГ

В основную группу вошли 67 мальчиков и 53 девочки в возрасте от 0,5 до 17 лет (средний возраст - 10,91±4,53 лет) Детей в возрасте до 3 лет было 37 человек, от 4 до 6 лет -19 человек, от 7 до 10 лет - 21 человек, а старше 11 лет -43 человека (табл 1)

Оценка клинических особенностей ХГН проводилась ретроспективно на основании данных анамнеза и по архивным материалам Она включала изучение особенностей дебюта заболевания, его клинических и морфологических вариантов, а также анализ течения ХГН

Клинические синдромы в дебюте гломерулонефрита проанализированы у всех пациентов У большинства больных заболевание манифестировало изолированным нефротическим синдромом - в 50 % случаях - 60 детей (протеинурия более 50мг/кг/24ч у детей в сочетании со снижением уровня альбумина менее 3,5 г/дл) Второе место занимал изолированный мочевой синдром (умеренные изменения наблюдались только в мочевом осадке в виде умеренной протеинурией и/или гематурией различной степени выраженности

без ги п о ал ь бум и н ем и и) - 28% (34 ребенка) На третьем месте - нефритический синдром (умеренные отеки, гипертензия острого периода, в анализах мочи преобладают гематурия в сочетании с умеренной протеинурией, биохимические показатели активности процесса невысокие) - 22 % (26 человек)

Таблица 1

Общие сведения об обследованных пациентах

Количество наблюдавшихся пациентов Распределение обследованных в зависимости от характера патологии Количество проведенных исследований

Показатель Кол-во детей Характер заболевания Кол-во детей Методы исследований Кол-во детей

Возраст дебюта заболевания Формы ХГН Измерение АД 120

От 0 до 3 лет 38 мине 48 Клинический анализ мочи 120

От 4 до 6 лет 19 МезПГН 44 Клинический анализ крови 112

От 7 до 10 лет 21 мпгн 10 Определение суточной протеинурии 120

От 11 до 15 лет 42 ФСГС 18 Биохимический анализ крови 120

Итого 120 Итого 120 УЗ И почек 120

Клин с-мы в дебюте заболевания Паиненты с ХШ1 Рештен грудной клетки 36

Нефротнческий синдром 60

Изолированный мочевой синдром 34 НСМИ 1

Гематурический синдром МезПГН 8 Клиренс эндогенного креатин ина

МШН 2

Итого 120 ФСГС 3 Нефробиопсия 74

Клинические синдромы в момент обследования в стационаре Итого 14 Генетическоетестирование

Нефротическая форма 67 Всего 134

Смешанная форма 39 ЭКГ 98

Гематурическая форма 14 Эхо кг 43

Итого 120 Консультация окуписта 45

Хроническая почечная недостаточность 14 Консультация невропатолога 34

Синдром артериальной гипертензни 56 Консультация генетика 31

Гематурия в дебюте заболевания Итого 1267

Макрогематурия 8

Гематурия до 200 в п/зр И

Микрогематурия 41 41

Итого 60

Всего 490

Повышение уровня креатинина крови (>110 мг/л) в дебюте гломерулонефрита имело место у 14 (11,6%) пациентов (7 девочек и 7 мальчиков) из 120, у 4 из них это было расценено как проявление активности заболевания Одному ребенку проведена пересадка почки Средний возраст пациентов с почечной недостаточностью составлял 11,88±5,08 лет

Синдром артериальной гипертензии встречался у 46,6% - 56 больных При проведении анализа степени выраженности АГ обнаружено, что выраженная артериальная гипертензия отмечалась у 40 пациентов (71,4%), у 16 - умеренная артериальная гипертензия (28,57%)

Гематурия в начале гломерулонефрита наблюдалась у 60 (50,0%) больных из 120 Среди них у 8 (13,3%) отмечались эпизоды макрогематурии, 11(18,3%) детей имели гематурию до 200 в поле зрения и 41(68,3%) - микрогематурию

Анализ клинических форм гломерулонефрита на момент первого обследования пациентов с ХГН показал, что нефротическая форма была выявлена у 67 пациентов(55,83%), смешанная форма у 39 детей с ГН(32,5%), гематурическая форма у 14 пациентов (11,6%)

Чрескожная пункционная биопсия почки с гистологическим, иммунофлюоресцентным и электронно-микроскопическим исследованием биоптатов была произведена у 74 пациентов с ХГН (61,6%) Средний возраст больных на момент биопсии был 5,03±3,95 лет

Показанием для проведения биопсии почек являлось абсолютная стероидрезистентность, дебют заболевания в подростковом возрасте, длительно персистирующая протеинурия или гематурия Как показал опыт многих нефрологических школ, диагноз НСМИ у детей 1-14лет ставят в типичных случаях по характерным клинико-лабораторным, функциональным данным, быстрому положительному ответу на стероидную терапию, не прибегая к биопсии (Усов ИР., 1987, Папаян АВ, 1989, Habib R, 1979, Barrat, 1993) Аналогичной тактики придерживались мы в своем исследовании Однако двум

больным была проведена нефробиопсия, учитывая длительную стероидрезистентность

Основываясь на клинико-анамнестических данных, а также результатам проведенной нефробиопсии были выделены следующие формы гломерулонефрита наибольшую группу составили пациенты с нефротическим синдромом с минимальными изменениями, что составило 48 человек, второе место составили дети с МезПГН - 44 ребенка, третье место - фокально-сегментарный гломерулосклероз (ФСГС) - 18 пациентов, четвертое -мембранопролиферативный гломерулонефрит - 10 детей

При анализе течения ХГН учитывали следующие факторы выраженность АГ на протяжении заболевания, персистирование ПУ нефротического уровня в течение 6 и более месяцев А также сочетание АГ и длительно персистирующей ПУ, уровень креатинина и мочевины, клиренс эндогенного креатинина, длительность гормональной терапии, изменение азотовыделительной функции почек, которая оценивалась по уровню креатинина в крови и мочевины

Иммуносупрессивная терапия проводилась у 92 пациентов и в зависимости от тяжести заболевания включала прием преднизолона внутрь и/или в виде «пульс»-терапии, цитостатиков - циклофосфана (внутрь или в виде «пульс»-терапии), азатиоприна - в качестве монотерапии или в сочетании с приемом глюкокортикостероидов, а также циклоспорина А

Эффективность иммуносупрессивной терапии оценивали через 6-12 месяцев после начала лечения по следующим критериям

для больных с НС - исчезновение НС или частичное уменьшение признаков НС с полным восстановлением или сохранением функции почек, а также снижение ПУ до 1-3 г/сут,

для больных с активным ХГН без НС - снижение ПУ не менее чем на 50% с сохранением или восстановлением функции почек

В качестве популяционного контроля при проведении генетического

тестирования использовали 80 человек (44 мужчин и 36 женщин) без хронических заболеваний почек и АГ

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Общеклиническое обследование больных включало тщательное изучение анамнеза заболевания, клинический анализ крови с подсчетом тромбоцитов, общий анализ мочи с микроскопией мочевого осадка, определение суточной протеинурии, исследование биохимических показателей крови - общего белка, альбумина, креатинина, мочевой кислоты, глюкозы, холестерина и триглицеридов, общего и прямого билирубина, трансаминаз, электролитов; скорости клубочковой фильтрации по клиренсу эндогенного креатинина (проба Реберга-Тареева) и суточной экскреции мочевой кислоты, а также рентгенографию органов грудной полости, ультразвуковое исследование почек, электро- и эхокардиографическое исследования (эхокардиография проведена только у части больных), консультации невропатолога, окулиста и, при необходимости, других специалистов

АД измеряли в утренние часы, в положении больного сидя (после периода адаптации не менее 15 минут для достижения им состояния относительного покоя) не менее 3 раз, с расчетом среднего значения систолического АД (САД) и диастолического АД (ДАД) Под артериальной гипертензией (АГ) у детей понимали стойкое повышение артериального давления (АД) выше 95-го перцентиля для конкретного возраста и пола ребенка

При определении морфологического варианта ХГН использовали классификацию В В Серова (1977 г)

Для изучении генетической предрасположенности к возникновению ХГН исследовали ассоциацию полиморфного маркера (аллеля и генотипа) с фенотипом (клинически выраженной патологией)

Под ассоциацией понимали достоверно различающуюся частоту встречаемости исследуемых полиморфных маркеров у больных и у здоровых лиц одной и той же популяции Идентификацию аллелей полиморфных маркеров проводили методом полимеразной цепной реакции с последующим расщеплением ДНК в 2 % агарозном геле

Для определения гомоцистеина в сыворотке крови была применена модификация методики электрохимической детекции гомоцистеина с использованием отечественных компонентов, производимых фирмами «БИОХРОМ» и «ЭЛСИКО»

При статистической обработке данных для протяженных переменных рассчитывали среднее арифметическое (М) и стандартное отклонение (а) Для расчета статистической значимости различий частотных показателей использовали критерий у? по Пирсону Достоверными считались различия при р < 0,05, 0,05 < р < 0,1 рассматривали как тенденцию к различию

Для выявления и оценки связей между исследуемыми показателями, применялся непараметрический анализ АЖ)УА О силе и направленности связи судили по величине и знаку коэффициента регрессии II Достоверными считали корреляции с р<0,05

Почечную выживаемость оценивали моментным методом Каплана-Мейера с учетом времени от начала заболевания (соответствует моменту появления мочевого синдрома) до исхода В качестве исхода рассматривали увеличение концентрации сывороточного креатинина выше возрастной нормы и снижение клиренса креатинина ниже 60 мл/мин (по формуле Шварца)

Для оценки влияния одного или нескольких факторов на прогноз проводили соответственно монофакторный анализ с помощью регрессионной модели Кокса

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Результаты генотипирования по локусам 1/0 гена АСЕ, С677Т и А1298С гена МТНГЯ, 40/5С гена РА1-1 представлены в таблице 2

Таблица 2

Частота аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, МТНРЯ и РА 1-1 у больных ХГН и в контрольной группе

Контрольная группа (N = 80) Больные ХГН РЧ = 120) Р

% %

АСЕ Аллель/ 50 50 ид

Аллель О 50 50 нд

Генотип 11 27,5 21,6 нд

Генотип Ю 45 56,6 нд

Генотип ОП 27,5 21,6 нд

мгага Аллель С 70 70,4 нд

Аллель Т 30 29,58 нд

Генотип СО 51,25 46,6 нд

Генотип С1 37,5 47,5 нд

Генотип 77 11,25 5,83 нд

мтнгл Аллель А 62,5 55 нд

Аллель С 37,5 45 нд

Генотип АА 32,5 22,5 нд

Генотип АС 60 65 нд

Генотип СС 7,5 12,5 нд

РА1-1 Аллель 4С 59,35 59,3 нд

Аллель 5й 40,65 40,62 нд

Генотип 4й4а 36,25 36,6 нд

Генотип 4й5С 46,25 39,1 нд

Генотип 505С 17,5 24,1 нд

При сравнительном анализе распределения аллелей и генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, МТНРЯ и РА1-1 в контрольной группе и среди больных ХГН статистически достоверных различий выявлено не было, что свидетельствуе г об отсутствии ассоциации данных полиморфных маркеров с генетической предрасположенностью к возникновению ХГН.

Анализ клинических особенностей ХГН, скорости прогрессирования почечной недостаточности и эффективности терапии ингибиторами АПФ проводили в группах больных, выделенных в зависимости от генотипов исследуемых полиморфных маркеров

1 для гена А СЕ - группы II, Ю и £>£>,

2 для гена РА1-1 - группы 40/40,40/50,5в/5в,

3 для гена ШНРК - группа СС, СТ, ТТ-С677Т и группа АА,А С, СС-А1298С

Принимая во внимание имеющиеся в литературе данные об ассоциации определенных аллелей генов АСЕ, МТНЕЯ, РА1-1 с заболеваниями почек, мы объединили в отдельную группу носителей так называемых «неблагоприятных» аллелей - аллеля О гена АСЕ, аллеля гена РА1-1, аллеля Т гена МГНЕЩС677Т) и аллеля С гена МТНЕЯ(А1298С) В результате были выделены 2 комбинированные группы

В первую группу (группа 0+4С+Т+С) включены носители сочетания аллеля £> (генотипы Ю или £>Д), аллеля 4в (генотипы 40/40 или 40/5Сг) и аллеля Г (генотипы 7Тили СТ) и аллеля С(генотипы СА или СС).

Во вторую группу вошли носители оставшихся сочетаний генотипов Известно, что сочетание носительства двух гетерозиготных генотипов СТ и АС гена МТНРЯ увеличивает риск развития гипергомоцистеинемии

Характеристика клинических особенностей ХГН в зависимости от генотипа полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 и МТНЕК. Высокая частота гетерозиготного генотипа Ю гена АСЕ отмечалась в группе больных ХГН, дебют заболевания которых произошел в возрасте от 1 до 3 лет (%2 ~ 5,16, р=0,02) В то время как поздний дебют заболевания (школьный возраст - от 7 до 10 лет) был ассоциирован с генотипом СС(А1298С) МТНГК{у? "4,16, р=0,04)

Следует отметить, что пациенты, у которых был выявлен нефротический синдром в момент первого обследования в клинике чаще имели генотип ГО гена АСЕ (х2 =3,83, р=0,03), аллель 50 (х2=5,03,р=0,02) или генотип 5050 гена РА1-/( х2=4,64,р=0,03) Гематурическая форма ХГН была ассоциирована с генотипом 4в4в (х2 =3,89, р=0,048) и аллелем 40 (%2 "5,29, р=0,02) гена РА1-1 Таким образом, наличие 5050 генотипа РА1-1 определяет риск развития

НС даже у детей, дебютировавших изолированным мочевъш синдромом

В то время как наличие 4040 генотипа гена РА1-1 определяет более благоприятное течение ХГН в виде гематурической формы

При изучении групп больных с рецидивирующим течением ХГН выявлена ассоциация с аллелем 56 (р=0,04) и генотипом 5050 (р=0,05) гена РА1-1

Аллель Б гена АСЕ (р=0,02) чаще встречалась у пациентов со стероидзависимой формой ХГН А генотип СГгена МТНРЯ был ассоциирован с стероидзависимой (р=0,004) и стероидчувствительной формой ХГН (р=0,01)

Высокая частота гетерозиготного генотипа Ю гена АСЕ отмечалась в группе больных Х1Т1, с началом заболевания от 1 до 3 лет (X2 = 5,16, р=0,02) В то время как поздний дебют заболевания (школьный возраст - от 7 до 10 лет) ассоциирован с генотипом СС (А1298С) МГЖК (х2 = 4,16, р=0,04)

Характеристика морфлогических вариантов ХГН в зависимости от генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 и МТНЕЙ. Чрескожная пункционная биопсия почки была произведена у 74 пациентов с ХГН (61,6%)

Одним из ключевых звеньев поддержания равновесия между факторами вазоконстрикции и вазодилятации является ангиотензин-превращаюший фермент (АСЕ) Его участие в регуляции сосудистого тонуса реализуется через синтез ангиотезиногена-П

Нами выявлено, что генотип Ю достоверно чаще встречался среди пациентов с НСМИ, что позволило нам предположить влияние Ш генотипа на развитие данной формы заболевания (табл 3)

Частота морфологических вариантов ХГН в зависимости от генотипов полиморфных маркеров

гена АСЕ

Генотипы гена АСЕ

Аллеть/ Аллель И Генотип 11 Генотип Ю Генотип О!)

НСМИ 44,79 55,2 12,5* 64,58** 22,9

ФСГС 47,2 52,7 22,2 50 27,7

МезПГН 44,3 55,68 29,54 52,7 18,18

мпгн 55 45 30 50 20

Контр гр 50 50 27,5 45 27,5

*-Р=0,04,Х 2 = 4,02 у пациентов с НСМИ

* *р=0,03 , х 2 =4,56 у пациентов с НСМИ

Роль активации системы коагуляции в патогенезе гломерулонефрита и его исходе достаточно известна Однако системная и локальная гиперкоагуляция может быть обусловлена различными факторами Если при, так называемых, пролиферативных нефритах (мезангиопролиферативный,

мембранопролиферативный) тригерным фактором гиперкоагуляции является дисфункция эндотелия, то при болезни с «минимальными изменениями» (НСМИ) и фокальносегментарном гломерулосклерозе (ФСГС) активация коагуляции связана, прежде всего, с потерей профибринолитических белков В нашем исследовании выявлена ассоциация аллеля 4(7 и генотипа 4(74(7 с МезПГН, а аллеля 5(7 и генотипа 5(75(7 с НСМИ и ФСГС Такое распределение генотипов в разных группах мы можем объяснить различной ролью дисфункции эндотелия в патогенезе пролиферативных и непролиферативных гломерулонефритов (табл 4)

Частота морфологических вариантов ХГН в зависимости от генотипов полиморфных

маркеров гена РА1-1

Генотипы гена РА1-1

АллельЛС Аллель 5С Генотип Генотип 4в5С Генотип 5С5С

НСМИ 41,8 58,14# 19,76 44,2»* 36,04##

ФСГС 36 1 63,8* 16,6 38,8 44,4**

МезПГН 77, '© 22,7 61,30© 31,8 6,8

МПГН 60 40 30 60 10

Контр гр 59,35 40,65 36,25 46,25 17,5

1 # аллель 5в (%2 =6,69, р=0,01) НСМИ

2 # # генотип 5в5в (у_2 =7,21, р=0,007) у больных НСМИ

3 *Аллель5(7(х2=6,43,р=0,01) ФСГС

4 ** геяотипа 5в5в (%2 =5,38, р=0,02) у больных ФСГС

5 © аллели 4в (%2 =8,07, р=0,004)

6 О© генотипа 4в4в (у2 =5,38, р=0,007) у больных МезПГН

Установлена высокая степень ассоциации между развитием НСМИ и генотипами СТ гена МТНРЯ (табл 5)

Таблица 5

Частота морфологических вариантов ХГН в зависимости от генотипов полиморфных маркеров гена МТШ'ЩСвПТ)

Генотипы гена МТНП

Аллель С Аллель Т Генотип СС Генотип СТ Генотип ТТ

НСМИ 67,7 32,9 37,5 60,4* 2,08

ФСГС 72,2 27,7 50 44,4 5,5

МезПГН 72,2 27,2 54,54 36,36 9,09

МПГН 70 30 50 40 10

Контр гр 70 30 51,25 37,5 11,25

СТ генотип р=0,01, %2 =6,34 у пациентов с НСМИ

Частота морфологических вариантов ХГН в зависимости от генотипоз полиморфных маркеров гена МТНП1(А1298С)

Генотипы гена МТНШ

Аллель А Аллель С Генотип АА Генотип АС Генотип СС

НСМИ 40,6 59,37* 29,1 60,4 10,4

ФСГС 52,7 47,2 22,2 61,1 16,6

МезПГН 53,4 46,5 15,9© 75 9,09

МПГН 45 55 20 50 30#

Контр гр 62,5 37,5 32,5 60 7,5

* аллелем С( р=0,0007, %2 11,51) у пациентов с НСМИ

© Генотип АА (р=0,04, /2=4,00) у пациентов с МезПГН

# Генотип СС (р=0,02,х2=5,00) у пациентов МПГН

Проведенные исследования свидетельствуют, что установлена высокая степень корреляции между развитием ФСГС и аллелем 5в и генотипом 5050 гена РА1-1(р=0,01 и р~0,02), развитием МезПГН и аллелем 40 и генотипом 4в40 РА1-1 (р=0,004 и р=0,007), развитием МПГН и генотипом СС (А1298С) МТНЕЩр=0, 02,-/=5,00)

Для формирования НСМИ наиболее характерно сочетание генотипов Ю АСЕ (р=0,03), аллеля 5в и генотипа 5050 РА1-1 (р=0,01 и р=0,007), аллеля С(А1298С) и генотипа СТ (С677Т) МГНЕК (р=0,0007 ир=0,01) Таблица 3,4,5,6

Клиническая картина больных с почечной недостаточностью. Среди обследованных детей у 14 (11,6 %) пациентов было диагностировано нарушение функции почек (7 мальчиков и 7 девочек) Причем скорость прогрессирования процесса у мальчиков была выше (4,71+4,04 лет), чем у девочек (6,6+5,09лет) (р>0,05) Средний уровень креатинина составил 147,1+90,09 ммоль/л, клиренс креатинина - 60,4+20,83 мл/мин Следует отметить, что наиболее частым морфологическим вариантом был МезПГН (50,7%)

Необходимо подчеркнуть, что у больных с генотипом ДО сроки

наступления почечной недостаточности несколько сокращались по сравнению с больными - носителями других генотипов (4,9б±4,57 уб 7,13+3,84) Причем более выражены эти изменения были у девочек (6,9+4,95 уб 4,96+3,82)

При проведении анализа Каплан-Мейера в двух сформированных группах носителей «неблагоприятных» генотипов ОВ гена АСЕ и 4й4С гена РА1-1, мы получили достоверно выраженное прогрессирование заболевания у детей -носителей двух «неблагоприятных» генотипов одновременно (^=9,1,р=0,008) (схема 1)

Схема 1

Гочечная выживаемость у больных ХГН в зависимости от сочетания генотипое полиморфных маркеров I/O гена АСЕ и 4G/SG гена PAI-1 (Kaplan Meier х2=9,1, р=0 OOS) • Complete о Censored

1,0 0,8 0,6 0,4 0,2 0.0 -0,2

О 2 А 6 8 10 12 14 16 18-DD+4G4G

---II,ID+4G5G,5G5G

Длительность,годы

С помощью монофакторного анализа почечной выживаемости (регрессионная модель Кокса) были выделены факторы, обладающие неблагоприятным прогностическим значением Ими оказались

- носительство генотипа 4040 (р-0,027),

- комбинации атлелей Р+4й (р=0,01),

- возраст начала заболевания старше 9 лет (р=0,029)

- длительно (более б месяцев) сохраняющаяся ПУ нефротического уровня(р=0,001) (табл 7)

Монофакторный анализ влияния клинических факторов на почечную выживаемость у больных ХГН (регрессионная модель Кокса)

Фактор Влияние фактора на выживаемость, (Р)

Наличие аллеля О гена АСЕ 0

Наличие аллеля Г и С гена МТДОТ? 0

Наличие генотипа 4в4й гена РА1-1 4(0,027)

Наличие комбинации аллелей Д+-ЛЗ 4-(0,010)

Мужской пол 0

Возраст начала заболевания I (0,029)

Наличие АГ на момент первого обследования 0

Уровень протеинурии в дебюте заболевания 0

Персистирование ПУ в течение 6 и более месяцев 4-(0,001)

Отсутствие АГ на протяжении ХГН 0

О - показатель не влияет на выживаемость, 4 - показатель ухудшает выживаемость, Т - показатель улучшает выживаемость

Анализ ассоциации полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 с эффективностью терапии ингибиторами АПФ. Изучение ассоциации полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 с эффективностью терапии ингибиторами АПФ проводилось у 53 больных ХГН Среди них было 26 мальчиков и 27 девочек Средний возраст больных составил 11,28± 4,7 лет, давность заболевания - 4,76±3,85 лет

Чрезкожная пункционная биопсия почки была выполнена у 31 пациента Морфологические варианты гломерулонефрита (ГН) распределялись следующим образом мезангиопролиферативный ГН был выявлен у 16 (30,18%) больных, минимальные изменения - у 20 (37,73 %), фокально-сегментарный гломерулосклероз - у 13 (24,52 %), МПГН-4 (7,54 %)

Пациентам была назначена терапия эналаприлом в дозе 0,04-0,8 мг/кг с

целью коррекции артериальной гипертензии, с антипротеинурической целью доза ингибиторов АПФ составляла 0,04-0,11 мг/кг

Исследования, включавшие измерение АД , а также определение уровня суточной ПУ, креатинина, альбумина, калия, натрия, мочевой кислоты в крови, гемоглобина, экскреции мочевой кислоты проводили до назначения ингибиторов АПФ и затем в динамике через 1, 3, и 6 месяцев от начала лечения

При сравнении исходных значений АД у носителей генотипа БВ наблюдались более высокие цифры АД по сравнению с носителями генотипа Ю и II, но данные различия не были статистически значимыми У больных в группах 4040,4050,5056 (ген РА1-1) достоверного снижения АД не отмечалось

Антипротеинурический эффект на терапию ингибиторами АПФ был достигнут к 3 месяцу лечения во всех группах, однако статистически значимого снижения ПУ у пациентов, разделенных в соответствии с генотипами гена АСЕ, получено не было У больных, выделенных в группы в соответствии с генотипами гена РА1-1, исходные значения ПУ не отличались На фоне терапии ингибиторами ЛЛФ у пациентов с генотипом 4040 наблюдались разнонаправленные изменения ПУ, в то время как у больных с генотипом 4050 отмечалось четкое достоверное снижение ПУ

Гомоцистеннемия у пациентов с ХГН. Определение концентрации гомоцистеина проводилось у 18 больных НСМИ, трем из них (двое детей с стероидзависимой формой и один ребенок с острым течением стероидчувствительного НСМИ) обследование проводилось в активный период заболевания Гипергомоцистеинемия (22,96+6,5) была зафиксирована у всех детей по сравнению с контрольной группой (7,8+1,78) (р=0,005) (график 1)

График 1

Гомоцистеипемияу больных с НСМИ и е контрочьной группе

контрольная группа больные НСМИ

0 Мес1|ап

I 125%-75%

1 Мт-Мах

Принято считать, что при сочетанном носительстве гетерозиготных генотипов обоих полиморфных маркеров С677Т и А1298С гена МГЖЙ повышается риск развития гипергомоцистеинемии как и при наличии гомозиготного генотипа ТТ С677Т Сформировав две группы, в первую из которых входили дети с сочетанным носительством гетерозиготных генотипов, а во вторую - с отсутствием такового и, проведя анализ влияния полиморфных маркеров гена МТНРЯ на концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови, мы не выявили ассоциации между уровнем гомоцистеина и данными генотипами (график 2)

График 2

график 2 Зависимость концентрации гомоцистеина от носительства различных генотипов полиморфных маркеров М П ЦК С677Т и А1298С Р(1, 7)=1,3952, р=,27611

СТ+АС или ТТ+АС или СТ+СС СС+АА ИЛИ СТ+АА

выводы

1 Доказано, что у больных хроническим гломерулонефритом отсутствует ассоциация полиморфных маркеров /|0 гена АСЕ, 4й5С гена РА1-1, С677Т и А1298С гена МТЬФЛ с генетической предрасположенностью к возникновению ХГН Однако выязлена ассоциация данных полиморфных локусов с факторами неблагоприятного течения ХГН, которая дает возможность определить особенности течения и прогноз хронического гломерулонефрита

2 Выявлены ассоциативные связи между развитием рецидивирующего течения заболевания ГН и генотипом 50/50 гена Л4/-/(р=0,05), стероидзависимой формой ХГН и аллелем £> гена АСЕ (р=0,02) и генотипом СТ гена МТНРЯ-С677Т{р=0,004)

Генотип 5050 гена РА1-1 определяет риск развития НС Пациенты с 4040 генотипом гена РА1-1 имеют более благоприятное течение ХГН в виде гематурической формы

Выявлены достоверные связи

-Установлена высокая степень ассоциации между развитием ФСГС и аллелью 5(3 и генотипом 5050 гена РА1-1{р=0,01 и р=0,02)

- Развитием МезПГН и аллелью 4й и генотипом 4040 РА1-1 (р=0,004 и р=0,007)

- Для формирования НСМИ наиболее характерным сочетанием генотипов Ю АСЕ (р=0,03), аллеля 5в и генотипа ЗвЗв РА1-1 (р=0,01 и р=0,007), аллеля С(А1298С) и генотипа СТ (С677Т) МШН1 (р=0,0007 и р=0,01)

3. Обнаружено, что генотип 404в и комбинация аллелей £> АСЕ + 40 РА1-1 являются прогност ически неблагоприятными факторами развития ХГН (р=0,027 и р=0,01) Не выявлена ассоциация между уровнем гомоцистеина и носительством полиморфных маркеров

4 Проведенный анализ показал, что антипротеинурический ответ на терапию ингибиторами АПФ максимально выражен в группе пациентов с генотипом 465(7 РА 1-1 Четкой ассоциации исследуемых полиморфных маркеров генов АСЕ и РА1-1 со степенью выраженности антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ не обнаружено, лучший ответ на терапию получен у гетерозигот Ю АСЕ и 4в50 РА1-1.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 В амбулаторно-поликлинических условиях у детей, составляющих группу риска по возможному развитию нефрита, рекомендуется проводить скрининг исследование для определения концентрации гомоцистеина в сыворотке крови При выявлении гипергомоцистеинемии, в дальнейшем направлять пациентов на консультацию к нефрологу в специализированные учреждения

2 На основании проведенного исследования, в качестве оценки прогноза заболевания целесообразно использовать исследование полиморфных маркеров 1Ю гена АСЕ, 4050 гена РА1-1 и СТ(С6ЛТ) и АС(А1298С) гена МТНЕЯ в нефрологических отделениях стационаров

3 Дополнительным критерием к назначению ингибиторов АПФ может служить комбинация «неблагоприятных» аллелей - аллеля £> гена АСЕ и аллеля 40 гена РА1-1

4 У пациентов с генотипом 4050 РА1-1 при хроническом гломерулонефрите, даже при отсутствии АГ, показано назначение блокаторов АПФ с антипротеинурической целью

5 При выявлении повышенного содержания гомоцистеина в сыворотке крови (свыше16мкмоль/л) всем пациентам с хроническим гломерулонефритом необходимо проведение специфической коррекционной терапии с целью

профилактики нефросклероза - фолиевой кислоты, витамина В6, витамин В12

СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Белянская Т В , Петросян Э К, Ильенко JIИ Полиморфизм гена PAI-1 у детей с хроническим гломерулонефритом // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 25-27 октября 2005 г) С 179, 180

2 Белянская Т В , Петросян Э К, Ильенко Л И, Бабунова Н Б , Бровкин А Н Генетический полиморфизм метилнтетрагидрофолатредуктазы у больных хроническим гломерулонефритом // Материалы четвертого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 25-27 октября2005 г) С 180

3 Петросян Э К, Белянская Т В, Горашко Н М Полиморфизм гена ангиотензин-превращающего фермента у детей с нефротическим синдромом // Материалы VI съезда научного общества нефрологов России (Москва, 14-17 ноября2005 г) С 40,41

4 Белянская Т В , Петросян Э К, Чудаковад Д А , Ильенко Л И, Шестаков АЕ «Полиморфизм гена PAI-1 как маркер активности эндотелия у детей с разными формами гломерулонефрита // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии (Воронеж, 19-21 сентября 2006 г) С 34,35

5. Петросян Э.К, Белянская Т В , Цыгин А Н, Ильенко Л И, Шестаков А Е Полиморфизм гена белка апоптоза MDM-2 у детей со стероидчувствительным и стероидрезистентным нефротическим синдромом // Материалы V Российского конгресса по детской нефрологии (Воронеж, 19-21 сентября 2006 г.) С 172-174

6 Белянская Т В , Петросян Э К , Цыгин А Н , Ильенко Л И , Шестаков А Е , Носиков В В Гипергомоцистеинемия у детей с хроническим

26

гломерулонефритом // Материалы пятого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, октябрь 2006 г) С 254

7 Петросян Э К, Белянская Т В , Цыгин А Н, Ильенко Л И, Шестаков А Е , Носиков В В Полиморфный маркер 4С\5в гена РА1-1 у детей с хроническим гломерулонефритом//Нефрология 2006 г Т 10 №4 С 56-61

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСЕ ген ангиотензинпревращающего фермента

АГ артериальная гипертония

ГН гломерулонефрит

НСМИ нефротический синдром с минимальными изменениями

МПГН мембранопролиферативный гломерулонефрит

МезПГН мезангиопролиферативный гломерулонефрит

НС нефротический синдром

ПУ протеинурия

РАСС ренин-ангиотензин-альдостероновая система

ФСГС фокально-сегментарный гломерулосклероз

ХГН хронический гломерулонефрит

ХПН хроническая почечная недостаточность

Нсу гомоцистеинемия

мгяга метилтетрагидрофолатредуктаза

РАМ ингибитор активатора плазминогена-1

АГ артериальная гипертензия

Анг-И ангиотензин II

АД артериальное давление

Заказ № 617. Объем 1 пл. Тирлж 100 экз

Отпечатано в ООО «Петроруш» г. Москва, у 1 Шлиха-2а, тел 250-92-06 www postator ru

Предупреждение прогрессирования хронических заболеваний почек и поиск современных методов терапии являются одной из наиболее актуальных задач детской нефрологии.

Процесс прогрессирования нефросклероза во многом определяется иммунными медиаторами воспаления и неиммунными механизмами: гемодинамическими и метаболическими.

Для изучения роли наследственных факторов в развитии полигенных заболеваний часто используется подход, основанный на определении полиморфных маркеров генов-кандидатов. В качестве генов-кандидатов продукты, экспрессии которых могут определять скорость прогрессирования почечной недостаточности, рассматривают в первую очередь гены, кодирующие компоненты ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и системы синтеза оксида азота (NO) эндотелием. Регулируя системную и внутрипочечную гемодинамику, а также стимулируя гипертрофию и гиперплазию мезангиальных клеток и синтез межклеточного матрикса, продукты экпрессии этих генов участвуют в развитии нефросклероза.

Из генов-кандидатов РААС наиболее изучен ген ангиотензинпревращающего фермента {АСЕ). Выявлен полиморфизм типа «вставка/отсутствие вставки - insert/delete - I/D" в 16 интроне. I/D полиморфизм ассоциирован с уровнем ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) в плазме [149]. В связи с этим было высказано предположение, что аллель D, у носителей которой наблюдается повышенный уровень АСЕ, является фактором риска артериальной гипертензии. Несомненна патогенетическая связь между заболеваниями почек и кардиоваскулярной патологией. Более того, своевременная диагностика и адекватное лечение последней играют первостепенную роль в снижении летальности нефрологических больных. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) могут быть как причиной, так и осложнением хронических заболеваний почек

Результаты современных исследований демонстрируют повышение риска 7 хронизации гломерулонефрита при высокой концентрации гомоцистеина в крови. В основе этого процесса лежат несколько механизмов: непосредственное токсическое воздействие гомоцистеина на эндотелий, активация гиперплазии гладкомышечного слоя сосудистой стенки. Гомоцистеин стимулирует агрегацию тромбоцитов, нарушает функцию тканевого активатора плазминогена, способствует связыванию липопротеина(а) с фибрином, а также ингибирует функцию естественных антикоагулянтов, таких как антитромбин III и протеин С [71,124].

Повышению уровня гомоцистеина в крови способствует ряд факторов. Гипергомоцистеинемия может быть обусловлена генетическими дефектами ферментов, обеспечивающими процессы обмена гомоцистеина. К увеличению концентрации гомоцистеина в плазме крови ведет мутация гена 5,10-метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), которая обусловливает дефект витамин В12-зависимого реметилирования гомоцистеина в метионин. F.Cappuccio и соавт., 2002 г. получили данные о том, что уровень гомоцистеинемии выше у лиц с Г/Г-генотипом по сравнению с С/С-генотипом, а также об этнических различиях уровня[78,88,109,195]. У лиц, имеющих 77Т-генотип гена MTHFR, отмечаются не только высокий уровень гомоцистеина, но и повышение активности ренина плазмы[74,78,88,109,195].

Эти патогенетические особенности, в частности, определяют большую частоту сердечно-сосудистых заболеваний на фоне высокого уровня гомоцистеина в плазме крови. Гипергомоцистеинемия признана в качестве фактора риска, как кардиальной патологии, так и маркером высокой вероятности развития и прогрессирования нефрита.

Другим не менее значимым фактором, влияющим на риск развития нефросклероза, является повышение содержания в плазме крови ингибитора активатора плазминогена 1 типа (PAI-1), являющимся основным компонентом фибринолитической системы. При высокой концентрации PAI-1 в крови может увеличиваться риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и нефросклеротического процесса.

Полиморфизм гена РА1-1 определяет различия в транскрипции гена; при наличии аллеля отмечаются более низкие концентрации РА1-1 в плазме крови. Существует связь между уровнем РА1-1 в плазме крови, разными вариантами полиморфизма РА1-1 и риском развития склеротических процессов в тканях почек. Более того, было обнаружено, что генетические варианты 4С\4С гена РА 1-1 модулируют активацию РА1-1 антигена под влиянием РААС[199].

Диагностика и адекватная коррекция этих состояний чрезвычайно важна для прогнозирования течения и исхода XI11, уменьшения факторов риска развития нефросклероза

Цель исследования:

Изучить диагностическую и прогностическую значимость полиморфных маркеров генов кандидатов у детей больных хроническим гломерулонефритом.

Задачи исследования:

1.Установить наличие или отсутствие ассоциации полиморфных маркеров 1Ю гена ангиотензинпревращающего фермента {АСЕ), 40/50 гена ингибитора активатора плазминогена, С677Т и А1298С гена метилентетрагидрофолатредуктазы с генетической предрасположенностью к возникновению хронического гломерулонефрита.

2.Выявить взаимосвязь между клиническими особенностями и морфологическими вариантами течения хронического гломерулонефрита у детей в зависимости от генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 и МТНП1.

3.Исследовать прогностическую значимость генотипов полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1, МТНП1 в отношении развития хронического гломерулонефрита.

Определить концентрацию гомоцистеина в сыворотке крови у пациентов с ХГН.

4.0ценить эффективность дифференцированной терапии ингибиторами АПФ у больных ХГН в зависимости от генотипа полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в отечественной педиатрической практике исследована ассоциация полиморфных маркеров 1Ю гена АСЕ, 4С/5С гена РА1-1, С677Т и А1298С гена МТНРЯ у детей с предрасположенностью к развитию ХГН. Изучена ассоциация полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1 и МТНРЯ с особенностями клинической картины ХГН.

Впервые установлено, что носительство генотипа 4С4С и комбинация аллелей £) АСЕ + 4(7 РА1-1 являются прогностически неблагоприятными факторами развития ХГН.

Впервые определена эффективность терапии ингибиторами АПФ у больных ХГН в зависимости от полиморфных маркеров генов АСЕ, РА1-1.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Результаты проведенного исследования позволили разработать дополнительные критерии для выделения групп детей ХГН с повышенным риском прогрессирования почечной недостаточности, а также индивидуализировать показания для назначения препаратов, блокирующих РААС.

Результаты проведенного исследования используются в практической работе в НЦЗД РАМН, НУЦ КДЦ и отделение нефрологии ДГКБ им.Филатова, а также в педагогическом процессе на кафедре госпитальной педиатрии Московского факультета с курсом ТМЛ ФУВ РГМУ (зав.каф.- проф .Л.И. Ильенко).

выводы

1. Доказано, что у больных хроническим гломерулонефритом отсутствует ассоциация полиморфных маркеров /|£> гена АСЕ, 4С50 гена РАМ, С677Т и А1298С гена МТНРЯ с генетической предрасположенностью к возникновению ХГН. Однако выявлена ассоциация данных полиморфных локусов с факторами неблагоприятного течения ХГН, которая дает возможность определить особенности течения и прогноз хронического гломерулонефрита.

2. Выявлены ассоциативные связи между развитием рецидивирующего течения заболевания ГН и генотипом 5С/5С гена /М/-7(р=0,05), стероидзависимой формой ХГН и аллелем £> гена АСЕ (р=0,02) и генотипом СТ гена МТНРЯ-С677Т (р=0,004).

Генотип 5(750 гена РА1-1 определяет риск развития НС. Пациенты с 4040 генотипом гена РА1-1 имеют более благоприятное течение ХГН в виде гематурической формы.

Выявлены достоверные связи

- Установлена высокая степень ассоциации между развитием ФСГС и аллелью 5С и генотипом 505С гена РА1-1(р=0,01 и р=0,02).

Развитием МезПГН и аллелью 4С и генотипом 4С4С РА1-1 (р=0,004 и р=0,007).

- Для формирования НСМИ наиболее характерным сочетанием генотипов Ю АСЕ (р=0,03); аллеля 5С и генотипа 5050 РА1-1 (р=0,01 и р=0,007); аллеля С(А1298С) и генотипа СТ (С677Т) МТШК (р=0,0007 и р=0,01);

3. Обнаружено, что генотип 4С4й и комбинация аллелей И АСЕ + 4(7 РА1-1 являются прогностически неблагоприятными факторами развития ХГН (р=0,027 и р=0,01). Не выявлена ассоциация между уровнем гомоцистеина и носительством полиморфных маркеров.

4. Проведенный анализ показал, что антипротеинурический ответ на терапию ингибиторами АПФ максимально выражен в группе пациентов с генотипом 4050 РА1-1. Четкой ассоциации исследуемых полиморфных маркеров генов АСЕ и РА1-1 со степенью выраженности антигипертензивного эффекта ингибиторов АПФ не обнаружено; лучший ответ на терапию получен у гетерозигот Ю АСЕ и 405й РА1-1.

Практические рекомендации

1 В амбулаторно-поликлинических условиях у детей, составляющих группу риска по возможному развитию нефрита, рекомендуется проводить скрининг исследование для определения концентрации гомоцистеина в сыворотке крови. При выявлении гипергомоцистеинемии, в дальнейшем направлять пациентов на консультацию к нефрологу в специализированные учреждения.

2. На основании проведенного исследования, в качестве оценки прогноза заболевания целесообразно использовать исследование полиморфных маркеров //О гена АСЕ, 4в5в гена РА1-1 и СТ(С677Т) и АС(А\298С) гена МТНРЯ в нефрологических отделениях стационаров.

3. Дополнительным критерием к назначению ингибиторов АПФ может служить комбинация «неблагоприятных» аллелей - аллеля И гена АСЕ и аллеля тем&РА1-1 в дозе 0,1 мг/кг -0,7 мг\кг- 1-2 раза всут.

4. У пациентов с генотипом 4(75(7 РА1-1 при хроническом гломерулонефрите, даже при отсутствии АГ, показано назначение блокаторов АПФ с антипротеинурической целью.

5. При выявлении повышенного содержания гомоцистеина в сыворотке крови (свыше 16 мкмоль/л) всем пациентам с хроническим гломерулонефритом необходимо проведение специфической коррекционной терапии с целью профилактики нефросклероза - фолиевой кислоты в дозе от 40-200 мкг., витамина В6 - от 0,02-0,04, витамин В12 - от 15 до 30 мкг в зависимости от возраста.