Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Дифференцированный подход к планированию стоматологической помощи и ее организации в условиях крупного города с различным содержанием фтора в питьевой воде его районов

На правах рукописи

ТИХОНОВ ВЛАДИМИР ЭММАНУИЛОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПЛАНИРОВАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА С РАЗЛИЧНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ФТОРА В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ ЕГО РАЙОНОВ

14.00.21 - Стоматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

А.В.Алимский

И.М.Рабинович

заслуженный деятель науки, доктор медицинских наук, профессор

Г.М. Барер

Ведущая организация: Институт повышения квалификации Федерального Управления медико-биологических экстремальных проблем при МЗ РФ.

Защита состоится « /(/ч> 2002 г. в

часов на заседании диссертационного совета (Д208.111.01) в Центральном научно-исследовательском институте стоматологии МЗ РФ по адресу: 119840, Москва, Г-21, ул.Тимура Фрунзе, д. 16 (конференц-зал).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Центрального научно-исследовательского института стоматологии МЗ РФ.

Автореферат разослан ¿^¿^3^*2002 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук

Е.К.Кречина

(Г>

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Профилактика заболеваний зубов и полости рта у населения является одной из наиболее важных социальных задач цивилизованного государства (А.В.Алимский, 1997 и др.). ' .

Особое значение она имеет для детского населения в новых экономических условиях, которые поставили детскую стоматологию в худшее положение, чем другие отрасли стоматологии, т.к. ее организация была более тесно связана с государственной системой бесплатной стоматологической помощи.

Долгий поиск альтернативного пути выхода из кризиса- пока не дал положительных результатов. Детские стоматологические поликлиники по-прежнему имеют слабую материально-техническую базу, которая обновляется, как правило, только в наиболее крупных из нйх. Закрытие школьных кабинетов вынужденно приводит к перегруженности рабочих мест в поликлиниках. Соотношение между плановой профилактической помощью и лечением по обращаемости меняется в пользу последнего.

Все это, безусловно, отрицательно сказалось на'качестве стоматологической помощи детям и не способствовало их здоровью. Так; только по данным за 1995 г. по отдельным регионам при сохранений практически прежней распространенности кариеса нуждаемость в лечении выросла до 85%, а охват санацией снизился до 35% (В.К.Леонтьев, 1996).

Впечатляет резкий рост количества осложнений:' число случаев осложнений кариеса в постоянных зубах выросло в 3 раза. Значительно растет количество удаленных постоянных зубов и число детей, госпитализируемых по поводу одонтогенных воспалительных заболеваний.

В соответствии со штатным расписанием детских учреждений стоматологами занято менее половины врачебных должностей; прйчем практически повсеместно доминируй!" зубные врачи. Среди тех и других очень много пенсионеров. Усугубляет эту проблему нежелание молодых специалистов работать в детской стоматологии - из-за резкого о^аничения, а местами и полного отсутствия возможности оказания платных услуг. Поэтому на новом этапе рыночных отношений вновь возникла настоятельная необходимость планирования стоматологической помощи, особенно детскому населению. Если рынок стоматологических услуг взрослому населению может хотя' бы в какой-то степени быть саморёгулируемым за счет баланса спроса и предложений, то этого никак нельзя сказать о детской стоматологической службе, которая по-прежнему остается на бюджете и лишь кое-где появляются зачатки платной детской стоматологической помощи.

В свете вышеизложенного чрезвычайно актуальной становится задача рационального планирования стоматологической помощи детям с учетом все большего дефицита финансирования, а также кадрового обеспечения,

поскольку многие врачи стоматологического профиля из детской стоматологической сети предпочли уйти в коммерческие структуры или во взрослую сеть. Поэтому оптимизация деятельности оставшихся врачебных кадров в детской стоматологии является несомненно важной задачей. Особую актуальность она приобретает в крупных городах, имеющих различное водоснабжение и неодинаковый уровень содержания фтора в питьевой воде. В связи с этим требуется комплексное решение вышеуказанных проблем, что обусловливает актуальность данного исследования.

Цель работы - повышение качества и эффективности оказываемой стоматологической помощи детскому населению в новых экономических условиях.

Задачи исследования:

1.Изучить в динамике уровень и структуру стоматологической заболеваемости среди детского населения дошкольного и школьного возраста, родившегося и постоянно проживающего в различных по уровню содержания фтора в питьевой воде районах г. Рязани.

2.0ценить возможные различия показателей пораженное™ детей кариесом зубов и установить факторы их определяющие.

З.Определить объемы ранее оказанной стоматологической помощи детям и сопоставить их как с уровнем организации стоматологической помощи в обследуемых районах, включая обеспечение их кадрами и т.д., так и с содержанием фтора в питьевой воде.

4.0ценить уровень нуждаемости обследованных в различных видах поликлинической стоматологической помощи.

5.Провести социологическое исследование с целью изучения уровня санитарной грамотности школьников и их мотивации к получению стоматологической помощи и профилактике стоматологических заболеваний.

6.Разработать прогнозные оценки дифференцированного планирования и развития стоматологической службы в изученных районах г. Рязани.

Научная новизна.

Впервые изучены в динамике показатели пораженности кариесом зубов детского населения, родившегося и постоянно проживающего в различных по уровню содержания фтора в питьевой воде районах г. Рязани на популяционном уровне.

Впервые в сопоставлении с полученными данными оценена динамика тех же показателей на конкретных лицах, что позволило выявить характер и особенности течения кариозного процесса по мере увеличения возраста обследуемых.

Проведены социологические исследования в старших классах школ, позволившие установить уровень гигиенических знаний среди лиц подро-

сткового возраста, мотивации их к стоматологической помощи и профилактике стоматологических заболеваний. ' !

Практическая значимость исследования. Результаты проведенного исследования впервые позволяют в комплексе оценить факторы, влияющие на распространение и течение кариеса зубов на популяционном и индивидуальном уровне. Это позволяет более обоснованно и целенаправленно проводить среди детей лечебные и профилактические мероприятия.

Внедрение результатов исследования. Материалы исследования использованы при формировании долгосрочной программы оптимизации водоснабжения населения г.Рязани, а также при составлении региональной программы профилактики стоматологических заболеваний и дифференцированного планирования стоматологической помощи детскому населению.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на:

- заседании Рязанской стоматологической ассоциации (1999);

- на VI съезде стоматологической ассоциации России (2000).

Предзащитное обсуждение диссертационной работы проведено на совместном заседании сотрудников отдела терапевтической стоматологии и отделения ортодонтии ЦНИИ стоматологии МЗ РФ 31 января 2002г.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации: диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Текст иллюстрирован 60 таблицами. Библиографический список использованный литературы включает 177 источников ( 69 отечественных и 108 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы. Город Рязань расположен на правом берегу реки Оки и является крупным административным и промышленным центром.

В настоящее время в городе насчитывается свыше 80 крупных промышленных предприятий. Ведущими отраслями являются машиностроение, металлообработка, нефтепереработка и цветная металлургия. Естественно, что экологическая обстановка в городе оставляет желать лучшего.

Рост численности населения Рязани характеризуется следующими данными: 1961 г. - 240 тысяч человек; 1965г. - 425,0; 1992 г.- 533,2; 1995 г.

- 535,9 и 2000 г. - 532,0 тысячи человек.

Стоматологическая служба города Рязани представлена 6 стоматологическими поликлиниками: 4-мя городскими, 1-ой детской и базовой поликлиникой Рязанского медицинского университета.

В двух городских поликлиниках № 3 и № 4 имеются детские стоматологические отделения, в базовой поликлинике Рязанского медицинскго университета расположена кафедра ортопедической стоматологии с курсом ортодонтии, где проводятся консультации и лечение детей с патологией прикуса.

С 1998 по 2001 год нами проведены исследования по изучению показателей пораженности кариесом зубов и их динамики среди детского населения г. Рязани.

За основу была принята методика Центрального НИИ стоматологии (А.И. Рыбаков, 1964). Полученные данные заносили в «Карту осмотра полости рта». Обследованию подлежали школы и детские сады в районе города с недостаточным содержанием фтора в питьевой воде (Октябрьский район - 0,54 мг/л) и в районе с близким к оптимальному его содержанием (Железнодорожный район - 0,71 мг/л). Были осмотрены все возрастно-половые группы детского населения в возрасте от 3 до 16-19 лет включительно. Общий объем наблюдений составил около 3000 человек.

Настоящее обследование было начато в 1998 г.- это был первый этап обследования, затем оно было продолжено в 1999, 2000 и 2001 гг. Таким образом, в течение ряда лет под наблюдением находилось определенная группа детей в основном школьного возраста, состояние зубочелюстной системы которых было оценено в динамике за весь этот период времени.

Особенностью методического подхода явилось то, что впервые была оценена специфика показателей пораженности кариесом не только на по-пуляционном уровне, но и на конкретных лицах. Вначале они изучались по соответствующим возрастным группам. Затем проводилась алфавитизация первичных документов (карт обследования) и выходили на конкретных лиц уже в составе классов, на которых имелось по 2 регистрационных документа (первичный и повторный). Таким образом, стало возможным выявить динамику показателей пораженности у каждого конкретно взятого лица.

Кроме того, в ходе исследования оценено мнение представительных возрастных групп старших школьников по поводу состояния их стоматологического статуса и оказываемой им стоматологической помощи. Всего проинтервьюировано 485 человек по специально разработанной анкете.

В целях элиминации возможных различий в численности обследованных проведена стандартизация всех полученных данных прямым методом (А.И.Рыбаков, Г.В.Базиян, 1973).

Оценка структуры индексов КПУ и кп проведена по методике А.В.Алимского (1983).

Материалы обработаны вариационно-статистически, получены средние величины и ошибки к ним. Для оценки достоверности выявленных раз-

личий использовали критерий согласия Стьюдента. Различия считалось достоверным при величине г > 2.

Результаты исследования.

В 1998 г. было изучено состояние полости рта более чем у 600 дошкольников в Октябрьском и Железнодорожном районах города. Следует отметить, что к указанному периоду в сеть городского водоснабжения, как того, так и другого района попадала вода, обогащенная фтором в концентрации более 0,5-0,7 мг/л. Это не могло не сказаться положительным образом на снижении повсеместно показателей пораженности кариесом зубов, что и подтвердил анализ полученного материала.

В табл. 1 представлены повозрастные показатели распространенности кариеса зубов среди обследованных дошкольников, родившихся и постоянно проживающих в указанных районах города. Как установлено, они оказались практически идентичными.

Таблица 1.

Повозрастные показатели распространенности кариеса зубов среди дошкольников, родившихся и постоянно проживающих в различных районах г. Рязани (в % к числу обследованных в 1988 г.)

Возраст (в годах) Место обследования

Октябрьский р-н Железнодорожный р-н

3 45,28±6,83 51,22±7,80

4 74,60±5,48 74,14±5,74

5 80,90±4,16 79,49±4,57

6 86,24±3,30 8 0,51 ±3,64

Всего (стандартизованный показатель) 71,76±2,53 71,34±2,63

Примерно одинаковыми оказались в обоих районах и показатели интенсивности поражения кариесом временных зубов (табл.2): в среднем на всех обследованных жителей Октябрьского района индекс кп составил 3,2, а в Железнодорожном районе - 3,4 (здесь и далее представлены стандартизованные показатели).

Весьма ценное значение для планирования стоматологической помощи имеют данные, характеризующие структуру составляющих элементов индексов кп, выявленных в 1998 г. среди дошкольников указанных районов (табл.3). Они также оказались практически одинаковыми. Так, в обоих районах около 70% в структуре индексов кп составлял нелеченный кариес временных зубов. Его осложнения, подлежащие лечению, в среднем

составляли от 2,9% (Железнодорожный район) до 5,4% (Октябрьский район).

Таблица 2.

Интенсивность поражения кариесом временных зубов (индексы кп) среди дошкольников родившихся и постоянно проживающих в различных районах г. Рязани (в среднем на 1 обследованного)

Возраст Место обследования

(в годах) Октябрьский р-н Железнодорожный р-н

3 1,49±0,30 2,32±0,46

4 3,30±0,42 2,97±0,37

5 3,54±0,33 4,18±0,40

6 4,57±0,31 4,03±0,30

Всего 3,23±0,10 3,38±0,10

(стандартизованный показатель):

Таблица 3.

Структура составляющих элементов индекса кп, выявленная в 1998 г. среди дошкольников, родившихся и постоянно проживающих в разных районах г. Рязани (в % к индексам кп)

Возраст в годах Место обследования

Октябрьский район Железнодорожный район

к Р X п кп к Р X п кп

3 77,18 11,41 11,41 - 100,0 86,21 0,86 2,16 10,34 100,0

4 71,21 3,03 4,24 21,52 100,0 70,71 3,03 0,67 25,59 100,0

5 69,49 2,40 4,24 24,01 100,0 62,92 4,07 7,42 25,84 100,0

6 58,21 4,81 3,72 33,04 100,0 59,06 3,47 4,47 32,51 100,0

Всего 69,02 5,41 5,90 19,64 100,0 69,73 2,86 3,68 23,57 100,0

Осложнения кариеса зубов, подлежащие удалению, составляли соответственно 3,7 и 5,9%, а удельный вес пломбированных зубов не превышал у коренных жителей Октябрьского района 19,6%, а Железнодорожного -23,6%. И несмотря на более предпочтительное положение жителей Железнодорожного района, употребляющих воду с более высоким среднегодовым содержанием в ней фтора, состояние санации полости рта оказалось одинаково недостаточным и в том и в другом районе.

В среднем на всех обследованных выявлено в 1998 г. 1,6% дошкольников с проявлением флюороза зубов в основном 1 степени в Октябрьском

районе, и 1,9% - в Железнодорожном. Судя по тому, что нами выявлены практически единичные поражения, они не представляют собой какой-либо опасности.

В среднем на всех обследованных дошкольников выявлено 39,1% лиц с аномалиями зубочелюстной системы в Октябрьском районе и 53,2% - в Железнодорожном.

Полученные в 1998 г. данные характеризовали первый этап эпидемиологического обследования.

Спустя 3 года, в тех же районах обследовано свыше 500 дошкольников в возрасте от 3 до 6 лет. За это время были предприняты усилия по улучшению водоснабжения изученных районов. За счет этого показатели пораженности кариесом зубов у дошкольников в обоих районах достоверно сократились по сравнению с первоначальными данными (табл.4). Так, частота кариеса зубов у дошкольников Октябрьского района сократилась с 71,8% в 1998 г. до 54,8% - в 2001 г. Соответственно у жителей Железнодорожного - с 71,3% до 62,8%.

Таблица 4.

Повозрастные показатели распространенности кариеса зубов среди дошкольников, родившихся и постоянно проживающих в различных районах г. Рязани (в % к числу обследованных в 2001г.)

Возраст (в годах) Место обследования

Октябрьский р-н Железнодорожный р-н

3 32,00±9,32 36,59±7,52

4 48,33±6,45 60,47±5,27

5 57,32±5,4б 71,43±4,56

6 81,33±5,80 82,69±3,70

Всего (стандартизованный показатель) 54,75±3,20 62,80±2,66

Полученные данные, несомненно, свидетельствуют о высокой кариес-профилактической эффективности естественно обогащенной фтором питьевой воды, поступающей в сеть питьевого водоснабжения города.

Еще более наглядно это подтвердили результаты изучения интенсивности поражения обследованных дошкольников кариесом временных зубов. Так, индекс кп сократился по сравнению с ранее полученным'и данными с 3,2 пораженных временных зубов в среднем на всех обследованных дошкольников в 1998 г. до 1,9 - в 2001 г: среди жителей Октябрьсжого района и с 3,4 до 2,4 - у жителей Железнодорожного района. Подобное обстоятельство, безусловно, положительным образом сказалось на снижении

объема предстоящей стоматологической помощи и казалось бы должно было свидетельствовать об улучшении структуры поражения. Однако, проведенная ее повторная оценка и сравнение ее с данными, полученными в тех же районах в 1998 г., практически не показала какой-либо положительной динамики. По-прежнему основной удельный вес в структуре изученных показателей в обоих районах составляет нелеченый кариес временных зубов, удельный вес которого даже несколько возрос к моменту второго обследования у жителей Октябрьского района (соответственно с 69% до 71%). Все остальные показатели остались фактически на прежнем уровне.

Таким образом, вполне правомерным является утверждение ряда авторов (А.И.Рыбаков, А.В.Алимский, 1979; Р.К. Алиева, 2001 и др.), что проведение кариеспрофилактических мероприятий или употребление питьевой воды с оптимальными концентрациями фтора само по себе не улучшает показателей санации и оздоровления полости рта и зубов. Необходимы серьезные усилия для улучшения стоматологического статуса, основой чего является планомерная и целенаправленная санация, на целесообразность проведения которой еще в 60-х годах прошлого века указывала профессор Т.Ф.Виноградова (1965).

Показатели динамики пораженности кариесом зубов среди школьников. При первом обследовании (1999-2000 гг.) достоверно (1=2,1) установлено, что распространенность кариеса зубов была выше у коренных жителей Октябрьского района (79,35±1,58%) по сравнению с жителями Железнодорожного района (74,51±1,68%).

Еще более красноречивым подтверждением этого служит сравнение показателей распространенности кариеса постоянных зубов (соответственно 57,02+1,93% и 48,41±1,92). Различия этих показателей превысили 8% и достоверность их по критерию I Стьюдента составила 3,2.

Достоверные различия выявлены и в интенсивности поражения кариесом постоянных зубов. Так, в среднем на всех обследованных в 19992000 гг. стандартизованный индекс КПУ составил среди жителей Октябрьского района 1,6, а среди жителей Железнодорожного района -1,2 (1 = 5,9). Столь же высокие и достоверные различия зарегистрированы и в интенсивности поражения кариесом временных зубов (1,08+0,04 и 0,82±0,03) (1=5,2).

К моменту заключительного обследования (2001 г.) показатели распространенности кариеса снизились у коренных жителей Октябрьского района, а в Железнодорожном районе несколько возросли, составив таким образом практически одинаковую величину (соответственно 77,2% и 77,6%),. Это связано с тем, что, согласно данным Е.А.Максимова (1997), в сеть питьевого водоснабжения Железнодорожного района поступает как правило 38 % (25 тыс.м3 в сутки) питьевой воды из реки Ока с недостаточным содержанием фтора (менее 0,3 мг/л) и 62% - из артезианских скважин

(40 тыс.м3 в сутки) с повышенным содержанием фтора в питьевой воде (свыше 1-1,5 мг/л). В случае обеспечения такого соотношения в сеть питьевого водоснабжения Железнодорожного района поступает питьевая вода с концентрациями фтора в пределах 0,7-0,8 мг/л. В случае же преобладания по тем или иным причинам питьевой воды из реки Ока, средняя концентрация фтора в потребляемой воде естественно снижается. Поскольку в городе существует закольцованное водоснабжение не исключена возможность поступления питьевой воды с более высокими концентрациями в ней фтора и в другие районы, что вероятнее всего и имело место в ходе данного исследования.

В результате этого произошло сближение показателей пораженности кариесом зубов у жителей обоих изученных районов. Тем не менее, разт-чия в интенсивности поражения по-прежнему сохраняются. В среднем на всех обследованных жителей Октябрьского района средний индекс КПУ составил 1,47+0,04, а у жителей Железнодорожного района 1,36±0,04 (1=2,1).

Еще большие различия выявлены при изучении показателей интенсивности поражения кариесом временных зубов. Так, у жителей Октябрьского района они составили в среднем 1,3 пораженных зуба, а у жителей Железнодорожного района - 1,0 (1=5,4).

Таким образом, природное обогащение фтором питьевой воды, осуществляемое в отдельных районах г.Рязани, имеет несомненно высокий кариеспрофилактический эффект. Задача сейчас состоит лишь в том, чтобы перенести его на все другие районы города.

Можно решить данную проблему за счет сокращения поступления в сеть водоснабжения города воды из реки Ока, практически не содержащей фтора. Это тем более важно, поскольку в нынешних условиях для подкло-чения в сеть водоснабжения речной воды в городе необходимо выше по ее течению строить дополнительные дорогостоящие водозаборы и осуществлять ее очистку, которая также требует больших материальных..затрат (Е.А.Максимов, 1997). Имеющиеся же водные горизонты как старые, так и вновь разведанные позволяют осуществлять в городе литьевое водоснабжение преимущественно за счет подземных вод. Необходимо лишь добиться такого сочетания водоисточников, чтобы обеспечить оптимальные концентрации фтора для всех районов города. Питьевая же вода из реки Ока вполне может использоваться для промышленных нужд.

Однако это требует реализации серьезных организационных мероприятий и учета целого ряда важных факторов. Так, необходимо выбрать действительно оптимальную для данного региона концентрацию фтора, поскольку согласно полученным нами данным даже при его содержании в питьевой воде в пределах 0,7-0,8 мг/л (т.е. далеко не оптимальной для средней полосы, как утверждает А.Ф.Аксюк, 1971), нами обнаружены проявления флюороза зубов среди школьников (табл. 5).

Причем, как это ни парадоксально, наиболее высокая его распространенность обнаружена у жителей Октябрьского района (9,4%) по сравнению с данными по коренным жителям Железнодорожного района (7,4%). И хотя различия статистически недостоверны (1=1,4), тем не менее, обнаруживается явно выраженная тенденция.

Таблица 5.

Повозрастные показатели распространенности флюороза зубов среди школьников, родившихся и постоянно проживающих в различных районах г. Рязани (в % к числу обследованных в 2001 г.)

Возраст Место обследования

(в годах) Октябрьский р-н Железнодорожный р-н

7 9,38±5,15 1,75±1,73

8 9,76±4,63 7,58±3,25

9 11,48±4,08 4,48±2,52

10 16,00±4,23 10,53±3,52

11 7,04±3,03 6,82±3,80

12 4,35±2,45 13,48±3,61

13 10,81±3,60 7,55±2,56

14 9,09±3,87 12,12±3,28

15 14,49±4,23 4,62±2,60

16-19 2,00±1,40 5,33±2,59

Всего (стандартизованный показатель) 9,44±1,14 7,43±0,95

Скорее всего, это результат вышеуказанных нарушений баланса артезианской и речной питьевой воды, поступающей в сеть городского водоснабжения, а поскольку оно закольцовано, то фактически в зону подобных повышенных выбросов фтора могут попасть любые районы города.

При этом следует подчеркнуть, что выявленные показатели флюороза зубов у жителей изученных районов г. Рязани представляют собой весьма незначительную величину и в основном клинически проявлялись в виде флюороза I, максимум II степени. Согласно данным литературы (А.И.Рыбаков, А.В.Алимский, 1979), наличие флюороза в зонах искусственного фторирования питьевой воды, выявляемое в пределах 10-15% начальных степеней, не представляет собой какой-либо серьезной опасности.

В ходе исследования представилась возможность сопоставить структуру индексов КПУ и кп у жителей обследованных районов г.Рязани школьного возраста за 1999-2001 гг. (табл. 6).

Установлено, что в целом сохранились выявленные в 1999 г. тенденции в структуре поражения кариесом зубов у жителей каждого из обследованных районов.

Таблица 6

Динамика структуры составляющих элементов индексов КПУ и кп среди школьников, обследованных в 1999-2001 гг. в различных районах г.Рязани (в % к величинам индексов КПУ и кп)

Год обследования Район Постоянный прикус Временный прикус

К Р X П У КПУ к Р X п кп

1999 Октябрьский 30,32 0,91 0,03 66,51 1,61 100,0 17,00 4,63 1,69 76,86 100,0

Железнодорожный 49,86 1,92 0,59 46,87 0,77 100,0 34,59 5.35 60,30 100,0

2001 Октябрьский 17,20 0,92 0,57 79,33 1,06 100,0 27,00 2,85 3,12 65,60 100,0

Железнодорожный 29,91 1,96 1,27 65,30 1,54 100,0 35,32 5,26 7,74 52,82 100,0

Примечание: К, к - поверхностный и средний кариес постоянных и временных зубов;

Р, р - осложнения кариеса постоянных и временных зубов, подлежащие лечению; X, х - осложнения кариеса постоянных и временных зубов, подлежащие удалению; П, п - пломбированные постоянные и временные зубы; У - удаленные постоянные зубы.

По результатам первого и второго обследования наилучший уровень организации стоматологической помощи зарегистрирован в Октябрьском районе. Вместе с тем, наблюдается определенная динамика выявленных показателей и, в частности, к 2000 г., судя по данным анализа структуры КПУ, еще более улучшились показатели санации школьников Октябрьского района. Так, если в 1999 г. удельный вес пломб в постоянном прикусе составлял у них 66,5%, то в 2001 г. он увеличился до 79,3%. При этом сократилось количество нелеченного кариеса зубов с 30,3 до 17,2% при равенстве показателей удельного веса осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (соответственно 0,91% и 0,92%). Однако к 2000 г. несколько возрос удельный вес осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению (с 0,03 в 1999 до 0,57% в 2001 г.). В качестве положительного момента следует отметить сокращение к 2001г. удельного веса удаленных постоянных зубов с 1,6% до 1,1%.

Что касается временного прикуса, то здесь, к сожалению, выявлена отрицательная динамика к 2001 г. Если в 1999 г. удельный вес пломб у жителей Октябрьского района достигал в структуре индексов кп 76,9%, то к 2001 г. он сократился до 65,6%. Увеличился и удельный вес нелеченного кариеса зубов (соответственно с 17,0 до 27,0%) при некотором сокращении удельного веса осложнений кариеса временных зубов, подлежащих лечению (с 4,6% до 2,9%). В то же время к 2001 г. возрос с 1,7 до 3,1% удельный вес осложнений кариеса временных зубов, подлежащих удалению.

Относительно худшие показатели санации были зарегистрированы за весь период наблюдений у коренных жителей Железнодорожного района. Однако, благодаря своевременно принятым мерам, к 2001 г. положение в значительной степени улучшилось. Так, существенно возрос удельный вес пломбированных зубов в постоянном прикусе (с 46,9% до 65,3%) при сокращении почти в 2 раза удельного веса нелеченного кариеса постоянных зубов (соответственно с 49,9% до 29,9%), при равенстве таких показателей, как удельный вес осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (1,92% и 1,96%). Однако стоматологической службе необходимо провести еще серьезную работу по оздоровлению школьников данного района, поскольку к моменту второго обследования в постоянном прикусе возрос удельный вес осложнений кариеса зубов, подлежащих удалению (с 0,6% до 1,3%) и удаленных постоянных зубов (с 0,8% до 1,5%).

Несколько ухудшились в данном районе к 2001 г. также показатели санации временного прикуса. Удельный вес пломб сократился с 60,3% до 52,8% при некотором росте нелеченного кариеса временных зубов (с 34,6% до 35,3%) и при фактическом равенстве удельного веса в структуре индексов кп осложнений кариеса зубов, подлежащих лечению (соответственно 5,4% и 5,3%). Если в 1999 г. во временном прикусе школьников Железнодорожного района вообще не было зарегистрировано осложнений кариеса

зубов, подлежащих удалению, то по данным обследования 2001г. их удельный вес составил уже 7,4%.

Таким образом, основополагающим фактором является не содержание фтора в питьевой воде, которое всегда было выше в Железнодорожном районе, а уровень организации стоматологической помощи детям, который за весь изучаемый период был лучше в Октябрьском районе. Тем не менее и в том и другом районах за последние годы ослаблено внимание к санации временного прикуса у детей. Об этом же свидетельствуют и данные изучения динамики пораженности кариесом зубов конкретных лиц.

Установлено, что в Октябрьском районе за 2 года почти у 50% из них появились новые кариозные поражения, причем, большинство из которых оказались запломбированными. Это свидетельствует о хорошем уровне са-национной работы в этом районе, поскольку в обследованной школе есть стационарный стоматологический кабинет, что позволяет своевременно санировать учащихся.

Осложнений кариеса также выявлено немного, но во временном прикусе их оказалось больше (в среднем 16,9%), чем в постоянном (2,54%). Это указывает на то, что в более старшем возрасте школьники стараются своевременно обратиться к врачу, чтобы предупредить возможную потерю зубов. Но основным критерием при этом является своевременное проведение врачом школьного стоматологического кабинета профилактических осмотров школьников, выявление и лечение подобных осложнений.

В Железнодорожном районе обнаружена примерно та же тенденция: во временном прикусе прирост кариеса лидирует по отношению к общему количеству новых поражений. В то же время, в постоянном прикусе количество поставленных пломб оказалось больше по отношению ко всем новым поражениям. Число случаев осложнений кариеса во временном прикусе также больше, чем в постоянном (12,12% и 2,1% соответственно), что вполне коррелирует с данными по Октябрьскому району. Однако, как хорошо видно их величина оказалась несколько ниже, чем у школьников последнего. Вероятно, это результат кариеспрофилактической эффективности потребляемой в этом районе питьевой воды.

Что касается несколько худших показателей санации, то необходимо учесть, что в школе Железнодорожного района нет постоянного стоматологического кабинета, где дети могли бы получить стоматологическую помощь незамедлительно, и нет возможности в проведении регулярных профилактических осмотров, что возможно в Октябрьском районе. В то же время, эта школа находится буквально в 600-х метрах от стоматологической поликлиники № 3, где ведется детский и взрослый прием и можно получить бесплатную стоматологическую помощь. Подобный пример показывает важность организации школьной стоматологической службы, которая сейчас практически повсеместно приходит в упадок.

Чрезвычайный интерес для планирования ортодонтической стоматологической помощи детскому населению имеют данные изучения распространенности аномалий зубочелюстной системы у школьников изученных районов г. Рязани, обследованных в 2001 г. (табл.7).

Наиболее высокий уровень поражения ими характерен для жителей Октябрьского района, что вполне согласуется с выявленными здесь более высокими показателями пораженное™ детей кариесом зубов. Оценивая динамику тех же показателей, выявленных в 1999 г., следует отметить сокращение к 2001 г. размеров пораженное™ в среднем на 15-20%.

Таблица 7.

Повозрастные показатели распространенности зубочелюстных аномалий у школьников, родившихся и постоянно проживающих в различных районах г. Рязани (в % к числу обследованных в 2001г.)

Возраст Место обследования

(в годах) Октябрьский р-н Железнодорожный р-н

7 53,13±8,82 56,14±6,57

8 63,41±7,52 56,06±6,10

9 55,74±б,35 34,33±5,80

10 65,33±5,49 56,58±5,68

11 49,30±5,93 54,55±7,50

12 57,97±5,94 58,43±5,22

13 56,76±1,45 55,66±4,82

14 49,09±6,74 45,45±5,00

15 37,68±5,83 49,23±6,20

16-19 49,00±4,99 52,00±5,76

Всего (стандартизо- 53,74±1,95 51,84±1,83

ванный показатель)

Однако при этом следует учесть, что в первом обследовании принимал участие врач-ортодонт, специально ориентированный на выявление данной патологии, а, согласно данным литературы (Р.М.Зволинская, 1968), врачи-ортодонты выявляют в среднем на 10-15% больше аномалий, нежели обычные смотровые врачи.

Однако и данные, полученные в 2001 г., свидетельствуют о чрезвычайно высоком уровне пораженное™ детского населения г.Рязани школьного возраста'аномалиями зубочелюстной системы, превышающем показатели по многим другим регионам Российской Федерации (Х.А.Каламкаров и др., 1975; Ю.М.Малыгин, 1995).

Результаты социологического исследования.

В соответствии с целью и программой настоящего исследования нами проведено социологическое обследование среди представительных групп детского населения г. Рязани в возрасте от 12 до 16-19 лет включительно. Всего с этой целью проинтервьюировано 455 человек; из них мальчики составили 218 человек (47,1%) и 237 девочек (52,1%).

Как установлено в ходе анкетирования (табл. 8) в среднем на всех обследованных 57,9% лиц обращаются за стоматологической помощью 1 раз в год; 2 раза в год обращается 19,9% респондентов, что свидетельствует о несомненном прогрессе за последние годы, выражающемся в росте числа обращений детского населения за стоматологической помощью.

Таблица 8

Кратность посещения респондентами стоматологических учреждений (% ответов; М+т)

Показатели Возраст В среднем (стандартизованный показатель)

12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-19 лет

1 раз в год 63,6 68,5 53,5 46,0 58,0 57,92±2,31

2 раза в год 18,2 18,9 27,9 22,1 12,5 19,92±1,87

1 раз в два года 3,0 4,5 5,8 15,9 17,0 9,24±1,35

редко 1,2 4,4 1,8 1,48±0,56

4 раза в год 9,1 3,5 4,4 1,8 3,76±0,89

не посещаю 7,2 5,8 4,4 6,3 4,74±0,99

когда болят зубы 6,1 0,9 2,3 2,7 2,7 2,94±0,79

Тем не менее, результаты исследования показали, что по-прежнему имеет место достаточно большое количество лиц, которые игнорируют своевременность обращения за стоматологической помощью. Так, 1 раз в 2 года обращается 9,2% лиц, 1,5% - редко. Вообще же не посещают стоматологических учреждений 4,7% обследованных респондентов и только тогда, когда болят зубы - 2,9%. Иными словами, более 10% респондентов школьного возраста чрезвычайно редко обращаются за стоматологической помощью, что существенно ухудшает их стоматологический статус.

Одновременно с этим впервые были получены данные о числе лиц, которые часто (4 раза в год и более) обращаются за стоматологической помощью. Таковых в среднем на всех обследованных оказалось 4,74±0,79%.

Поскольку в составе респондентов были школьники старших классов, это позволяло надеяться на вполне объективное и осознанное отношение их ко всем вопросам анкеты. В частности, на вопрос: «Где Вы предпочи-

таете получать стоматологическую помощь?» респондентами были даны следующие ответы (табл. 9).

Большинство из них (51,6%) предпочитают получать ее в районной поликлинике, 18,7% - в школе; 2,7% - в кабинете предприятия (по-видимому там, где работают их родители). Особый интерес имеют данные о числе лиц, желающих получать стоматологическую помощь в частных стоматологических структурах.

Таблица 9

Предпочтение респондентами места получения стоматологической помощи (% ответов; М±т)

Показатели Возраст В среднем (стандартизованный показатель)

12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-19 лет

в районной поликлинике 51,5 58,6 51,2 59,3 37,5 51,62+2,34

в школе 21,2 28,8 29,1 6,2 8,0 18,66±1,82

в частной клинике 18,2 9,0 15,1 31,9 49,1 24,66+2,01

в кабинете предприятия 9,1 1,8 - 0,9 1,8 2,72±0,76

нигде - 1,8 4,7 1,8 3,6 2,38±0,71

В среднем на всех обследованных респондентов таковых оказалось 24,66+2,01% лиц. Иными словами, каждый четвертый школьник г.Рязани в возрасте от 12 до 16-19 лет включительно предпочитает получать стоматологическую помощь в частных стоматологических клиниках.

Исходя из практики существующей детской стоматологической службы, в школах выявляется определенное количество отказников, которые вообще не хотят получать стоматологическую помощь. Результаты проведенного исследования подтвердили наличие такой категории лиц. Согласно полученным данным они составили в среднем на всех обследованных 2,38±0,71%.

Как установлено в ходе анкетирования, абсолютное большинство школьников (96,94±0,80 %) соблюдают гигиену полости рта. Отрицательно ответили на данный вопрос лишь около 2% респондентов и ничего не ответили по данному вопросу 1,1% респондентов.

Согласно полученным данным, наиболее часто в процессе гигиены полости рта респонденты применяют пасты со фтором (40%). Гигиенические зубные пасты используют 20,9% школьников, сочетают гигиенические пасты и пасты со фтором 16,2% респондентов.

За последние годы в нашей стране очень активно стали использоваться населением жевательные резинки. Поскольку в отечественной литературе имеются разноречивые мнения относительно целесообразности или нецелесообразности использования жевательных резинок (Н.К.Логинова, 1985, 1999 и др.), мы попытались путем анкетирования установить отношение респондентов к данному вопросу.

Как установлено, подавляющее число учащихся (82,3% в среднем на всех обследованных) пользуются жевательными резинками. Соответственно не пользуются ими 17,7%.

Одновременно с этим мы попытались выявить в ходе анкетирования, как сами респонденты оценивают последствия от их использования. Положительный эффект от них (табл.10) отметили 56,9% респондентов, отрицательный - 30,2%, затруднились с ответом 12,9% респондентов.

Таблица 10.

Ответы на вопрос: «Каков эффект от них, по Вашему мнению?» (% ответов; М±ш)

Показатели Возраст В среднем (стандартизованный показатель)

12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-19 лет

Положительный 54,6 52,3 52,3 63,7 61,6 56,90±2,32

Отрицательный 27,3 35,1 37,2 25,7 25,9 30,24+2,15

Не указали 18,2 12,6 10,5 10,6 12,5 12,88+1,57

В последние годы большое значение придается расширению влияния средств массовой информации на гигиеническое обучение и воспитание населения. В связи с этим мы попытались установить, кто и что в наибольшей степени влияет на формирование гигиенических знаний и навыков учащихся (табл.11).

Как установлено в ходе исследования, информацию о необходимости ... гигиены полости рта респонденты в наибольшей степени (35% ответов) получают по телевидению. Далее по убывающей стоят следующие данные: от родителей и врача-стоматолога (суммарно) - 22,2%; от врача стоматолога - 21,3%; только от родителей - 16,2%; от учителей - 1,4%; из газет - 0,4% и ничего не ответили на данный вопрос 3,6% респондентов.

Таблица 11.

Источники получения информации о необходимости гигиены полости рта (% ответов; М±гп)

Показатели Возраст В среднем (стандартизованный показатель)

12 лет 13 лет 14 лет 15 лет 16-19 лет

от учителеи 5 1,8 3,5 0,9 0,9 1,42+0,55

от родителей 15,2 18,0 20,9 12,4 14,3 16,16+1,72

от врача-стоматолога 18,2 10,8 26,7 26,6 24,1 21,28+1,91

от родителей и врача-стоматолога 27,3 28,8 14,0 26,6 14,3 22,20+1,94

по телевидению 30,3 39,6 30,2 29,2 45,5 34,96±2,23

из газет "'' - 0,9 - 0,9 - 0,36±0,28

не указали 9.1 - 4,7 3,5 0,9 3,64±0,87

Таким образом, основным источником получения информации о гигиене полости рта по-прежнему остается телевидение. Настораживает тот факт, что учителя школ, согласно полученным ответам, практически не принимают никакого участия в гигиеническом обучении и воспитании школьников, что является весьма тревожным фактором.

Представленные данные позволяют наметить реальные направления исправления создавшегося положения с тем, чтобы мобилизовать неиспользованные резервы в плане гигиенического обучения и воспитания подрастающего поколения. И ведущими из них по-прежнему остаются семья и школа, где ребенок проводит свое основное время.

Весьма ценная информация была получена в ходе изучения мнения респондентов относительно оценки ими нынешнего состояния стоматологической помощи. Положительно оценили ее 75,3% опрошенных, отрицательно - 23,4%, и затруднились с ответом 1,3% респондентов.

Иными словами, абсолютное большинство школьников удовлетворено современным уровнем организации им стоматологической помощи. В то же время имеется определенное количество лиц, которые придерживаются иного мнения.

В связи с этим мы попытались установить, какие причины, по мнению респондентов, заставляют их негативно оценивать современный уровень оказания стоматологической помощи (табл. 12).

Причем указанный вопрос мы адресовали лишь лицам подросткового и юношеского возраста (от 14 до 16-19 лет), которые согласно существующему положению относятся уже к категории взрослого населения. Абсолютное большинство из них (75,5%) затруднились с ответом.

Таблица 12.

Ответы на вопрос: «Если нет, то почему?» (% ответов; М±ш)

Показатели Возраст В среднем (стандартизованный показ-тель)

14 лет 15 лет 16-19 лет

дорого - 1,8 5,4 2,40+0,86

очереди 4,7 0,9 2,7 2,77±0,93

плохое оборудование - 8,9 9,8 6,23±1,37

некачественное лечение 2,3 8,0 6,3 5,53±1,29

больно - 12,4 2,7 5,03±1,24

нерегулярная работа врачей 4,7 0,9 - 1,87±0,76

неприветливые врачи 2,3 - - 0,77±0,50

не указали 86,1 67,3 73,2 75,53±2,43

Остальная четверть опрошенных весьма четко высказалась по данной проблеме. Так, на то, что в современных условиях оказание стоматологической помощи является дорогостоящим делом указало 2,4% респондентов; на наличие очередей - 2,8%; на плохое оборудование - 6,2%; на некачественное лечение - 5,0%; на нерегулярную работу врачей обратили внимание 1,9% респондентов. Определенная часть из них (0,8%) указала на неприветливость врачей.

Заключительный вопрос анкеты касался оценки предложений респондентов по улучшению стоматологического обслуживания. Абсолютное большинство из них (35,2% в среднем на всех обследованных) указали на необходимость улучшения оборудования и оснащения стоматологических учреждений, оказывающих помощь детскому населению. На необходимость осуществления безболезненного лечения указало 9,0% респондентов. По мнению 7,9% респондентов необходимо снизить цены на стоматологические услуги, 2,1% респондентов считают, что необходимо улучшить качество оказываемой стоматологической помощи, 1,8% считают целесообразным упорядочить режим работы врачей.

Таким образом, полученные данные позволяют внести определенные коррективы в программы организации стоматологической помощи И профилактики стоматологических заболеваний среди детского населения.

Только учет всех вышеперечисленных факторов позволит научно обоснованно планировать стоматологическую помощь детскому населению в современных экономических условиях.

ВЫВОДЫ

1. В результате эпидемиологического обследования около 3000 детского населения г.Рязани в возрасте от 3-х до 16-19 лет, проведенного последовательно в 1998, 1999, 2000 и 2001 гг., установлены по классификации ВОЗ средние по величине показатели пораженное™ кариесом зубов у дошкольников и низкие - у школьников.

2. Изучение динамики пораженное™ кариесом зубов детского населения, проживающего в изученных районах г.Рязани, показало, что она имеет в целом тенденцию к снижению за счет кариеспрофилакгической эффективности природных близких к оптимальным концентрациям фтора в питьевой воде (за счет подключения для водоснабжения артезианских скважин с повышенными концентрациями фтора).

3. В условиях закольцованного и нестабильного по фтору водоснабжения, когда в его сеть может поступать вода из различных источников и в разном соотношении, возможны парадоксальные эффекты, когда в районе со среднегодовым относительно более высоким содержанием фтора показатели пораженности кариесом детского населения могут оказаться даже на более высоком уровне, чем в районе с недостаточным его содержанием.

4. Более половины обследованных школьников г.Рязани (51,8-53,7%) и 39,1-53,2% дошкольников города страдают аномалиями зубочелюстной системы, что выдвигает на передний план проблему организации им эффективной ортодонтической помощи.

5. Удельный вес пломб составил в постоянном прикусе школьников в 1999г. 66,5% у жителей Октябрьского района (среднегодовое содержание фтора в питьевой воде - 0,54 мг/л) и 46,9% - у жителей Железнодорожного района (среднегодовое содержание фтора в питьевой воде -0,71 мг/л). В 2001 г. те же показатели возросли и составили, соответственно, 79,3% и 65,3%.

Значительно хуже в обоих районах обстоит дело с санацией временного прикуса. Среди дошкольников в 1998 г. удельный вес пломб в структуре индексов кп не превышал 19,6% и 23,6% соответственно. В 2001 г. положение лишь незначительно улучшилось. У школьников те же показатели составили в 1999 г. 76,9% и 60,3%, а в 2001 г. сократились до 65,6% и 52,8%.

6. Оптимальное, либо близкое к тому содержание фтора в питьевой воде

еще не дает само по себе ощутимых преимуществ при оценке показателей санации детского населения. В целом, как это ни парадоксально, они оказались лучше за весь период наблюдений у жителей Октябрьского района с недостаточным содержанием фтора. Определяющим же фактором здесь является уровень организации стоматологической помощи, который оказался за весь период наблюдений выше именно в

этом районе. В то же время, нуждаемость в стоматологической помощи в 2001 г. оказалась выше в Железнодорожном районе с более высоким содержанием фтора в питьевой воде: в лечении кариеса нуждались 29,9% постоянных зубов от структуры КПУ (во временном прикусе-35,3%); осложнений кариеса постоянных зубов, подлежащих лечению, -2,0% (5,3%); в удалении постоянных зубов - 1,3% (7,7%).

7. Изучение динамики пораженности кариесом зубов конкретных лиц позволяет выявить характер течения кариозного процесса с возрастом, прирост новых кариозных поражения за определенный период времени, появление возможных осложнений, включая утрату зубов, причины их обусловившие, особенности течения кариозного процесса в изучаемом регионе. Кроме того, это позволяет более полно оценить объем и эффективность проводимых лечебно-профилактические мероприятий и своевременного корригировать их в случае необходимости.

8. Социологические обследования школьников являются надежным методом выявления уровня их гигиенических знаний, самооценки состояния и соблюдения гигиены полости рта, использования гигиенических средств, уровня обращаемости за стоматологической помощью, отношения к ней и целого ряда других факторов.

9. С учетом выявленного уровня и структуры стоматологической заболеваемости детского населения г. Рязани следует исходить из позиций дифференцированного подхода к планированию стоматологической помощи в каждом отдельно взятом районе города. При этом следует учитывать как среднее содержание фтора в питьевой воде данного района и его возможные колебания, так и обеспеченность сетью стоматологических учреждений и кадрами соответствующего стоматологического профиля. Основополагающими факторами для планирования развития амбулаторной терапевтической, хирургической, парадонтологической и ортодонтической помощи детскому населению должны служить данные эпидемиологических исследований, проводимые в динамике, что позволяет более точно и полно оценивать тенденции развития стоматологической заболеваемости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для обеспечения стойкого кариеспрофилактического эффекта применения для питьевого водоснабжения в г. Рязани подземных высокоминерализованных источников необходимо добиться такого их подбора с учетом содержания фтора, чтобы обеспечить оптимальные концентрации после разбавления этой воды за счет поверхностных источников с недостаточным содержанием фтора.

2. В связи с тем, что в городе существует закольцованное водоснабжение ГОРСЭС, Водоканал и стоматологическая служба могут добиться при-

мерно одинаковых во всех районах города концентраций фтора в питьевой воде. Для этого следует определить необходимые соотношения питьевой воды из артезианских скважин (с повышенным содержанием фтора) и поверхностных водоисточников (из реки Ока).

3. Стоматологической службе г.Рязани следует строить свою работу с учетом выявленных различий в содержании фтора в разных районах города и существующих там особенностей организации и оказания стоматологической помощи детскому населению.

4. Высокие показатели нуждаемости в санации детского населен™ изученных районов г.Рязани, полученные на основе изучения динамики пораженное™ кариесом зубов и их структуры, являются основанием для расчета трудоемкости предстоящей амбулаторной терапевтической и хирургической стоматологической помощи.

5. Только дифференцированный подход, основанный на данных изучения динамики пораженности детского населения дошкольного и школьного возраста стоматологическими заболеваниями, концентраций фтора в питьевой воде, особенностей организации стоматологической службы, и ее кадрового обеспечения (с учетом их квалификации), а также уровня оснащения, может обеспечить создание оптимальной модели организации стоматологической службы в каждом конкретном регионе.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. К вопросу профилактики стоматологических заболеваний у детей // Труды VI съезда Стоматологической Ассоциации России.-М., 2000." С.89-90.

2. К вопросу профилактики стоматологических заболеваний у детей // Сборник тезисов юбилейной научной конференции «50 лет университета: научные итоги и перспективы»:Рязань, 2000.-С. 134-135.

3. Проблемы организации профилактики стоматологических заболеваний // Материалы конференции, посвященной 100-летию со дня рождения проф. Е.Е. Платонова.-М., 2001гС. 193-194.

4. Взаимосвязь профилактики кариеса зубов с распространенностью зубо-челюстных аномалий // Сборник научных работ, посвященный 10-летию стоматологического факультета РГМУ им. акад. И.П. Павло-ваг Рязань, 2001 гС. 110-111.

5. Применение препаратов фтора для снижения заболеваемости детей ка-

риесом зубов // Материалы VI международной конференции челюстно-лицевых хирургов и стоматологовгС-Петербург, 2001тС. 117.

6. Ортодонтическое исправление зубочелюстных аномалий как метод эстетического лечения в стоматологии // Труды VII Всероссийского съезда стоматологовгМ., 2001тС. 86-87.

Тихонов Владимир Эммануилович

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ПЛАНИРОВАНИЮ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ И ЕЕ ОРГАНИЗАЦИИ В УСЛОВИЯХ КРУПНОГО ГОРОДА С РАЗЛИЧНЫМ СОДЕРЖАНИЕМ ФТОРА В ПИТЬЕВОЙ ВОДЕ ЕГО РАЙОНОВ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано к печати 05.03,02 г. Формат 60x84 '/,<; Бумага ксероксная. Печать ризографическая. Усл.печл. 1,5. Уч.-изд.л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 182. Рязанский государственный медицинский университет им. И.П. Павлова Отдел оперативной полиграфии МУП ИКЦ 390046, г.Рязань, ул. Введенская, д. 107,