Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Дифференцированный подход к немедикаментозной ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГУ «ПЯТИГОРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ КУРОРТОЛОГИИ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»

На правах рукописи

ЛОГВИНА ЛАРИСА ЛЕОНТЬЕВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ РАННЕЙ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РЕПРОДУКТИВНОЙ ФУНКЦИИ ПОСЛЕ САЛЬПИНГООВАРИОЛИЗИСА

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная физкультура и спортивная-медицина, курортология и физиотерапия 14.00.01 - акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2004

Работа выполнена в ГУ «Государственный Пятигорский научно-исследовательский институт курортологии Министерства здравоохранения Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук А.Т. Терёшйн

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Н. Айвазов кандидат медицинских наук Г.Т. Канцалиева

Ведущая организация - Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологии МЗ России (Москва)

Защита диссертации состоится « о » && 2004 года в

а

часов

на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при ГУ «ПГНИИК МЗ РФ» (357501, г. Пятигорск, проспект Кирова, дом 30).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке ГУ «ПГНИИК МЗ РФ»

Автореферат разослан

2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Е.Н. Чалая

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы. В структуре женского бесплодия трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% (Кулаков В.И., и соавт., 1997; Пшеничникова Т.Я., 1991; Thompson W., 1998). За последние 20 лет в диагностике и лечении ТПБ нашли широкое применение эндоскопические методы (Кира Е.Ф. и соавт., 1998; Гаспаров А.С. и соавт., 1997; Tulandi N., 1986, 1987), которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% (Гладышев В.Ю. и соавт. 1988; Савельева Г.М. и соавт., 1990-2003; Sweet R.L., 1994). Несоответствие между высокими показателями восстановления проходимости маточных труб (5586%) и наступлением беременности показывает, что проблема реабилитации репродуктивной функции после сальпингооварилизиса свидетельствует о дальнейшей разработке реабилитации репродуктивной системы с позиций системного подхода, включая оптимизацию транспортной функции маточных труб (Степурко Л.И., 1987; Точиловская Л.В., 1992; Speroff S. et al, 1994), так как согласно современным представлениям, ТПБ следует рассматривать как полисистемное заболевание с вовлечением в патологический процесс важнейших систем организма (Дубоссарская З.М., 1989; Фёдорова Т.А., 1997; Becker G.M. et al., 1996).

У больных с ТПБ недостаточно изучены корковая нейродинамика, состояние психо-эмоциональной и вегето-сосудистой системы, гемодинамика органов малого таза, без учёта состояния которых после эндоскопического лечения невозможна эффективная реабилитация репродуктивной функции (Рузаева Ю.Ф. и соавт., 1988, 1993; Штыров СВ., 1990; Brown M. et al., 1986). Литературные данные (Алисултанова Л.С. и соавт., 1995; Арсланян К.Н., 1991; Caban A. et al., 1990) свидетельствуют об использовании преформиро-ванных физических факторов в послеоперационном периоде при ТПБ, но сроки начала их воздействий не уточнены, зачастую инвазивны, в 38-46% случаев вызывают аллергические состояния и инфекционные осложнения. Ряд исследователей (Альварди И., 1989; Иванюта Л.И., 1988; Waschington А.Е. et al., 1986, 1991) рекомендуют проводить немедикаментозную реабилитацию репродуктивной функции в ранний послеоперационный период с целью профилактики вторичной окклюзии маточных труб. В связи с этим нами изучены электростимуляция маточных труб и субординантная акупунктура, направленные на регуляцию сократительной активности маточных труб и мезодиэнцефальных структур (Айвазов В.Н., 1999; Жаркий А.Н. и соавт., 1995,1997; Ясногородский В.Г. и соавт., 1983).

рос. национальная/ I библиотека I J СПетервЬг ? л Л 3 • 03 тоо%„МЦ

Цель исследования:

Разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование электростимуляции маточных труб и субординантной рефлексотерапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса.

Задачи исследования:

1. Представить особенности клинического течения, эндоскопическую характеристику трубно-перитонеального бесплодия, состояния маточных труб и эндометрия у больных трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, сократительную активность маточных труб, гемодинамику органов малого таза у больных трубно-перитонеальным бесплодием.

3. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, гемодинамику органов малого таза, функциональную активность маточных труб под влиянием комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры у больных, перенёсших сальпингоовариолизис.

4. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, гемодинамику органов малого таза, функциональную активность маточных труб под влиянием синусоидально-модулированных токов у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

5. Оценить эффективность отдалённых результатов лечения синусоидальных модулированных токов и комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры на состояние репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

6. Разработать идентификационные критерии комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

Научная новизна исследования:

В предлагаемой работе проведено комплексное исследование клинических особенностей ТПБ. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции при помощи комбинированного использования синусоидальных модулированных токов СМТ) и акупунктуры у больных ТПБ, перенёсшим сальпингоовариолизис. Изучено функциональное состояние ГГЯС и гемодинамики органов ма-

лого таза у больных с ТПБ под влиянием СМТ и акупунктуры. Проведена дифференцированная реабилитация репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде с использованием патогенетически обоснованной акупунктуры у больных ТПБ, перенёсшим сальпингоовариолизис.

Теоретическая значимость исследования: Раскрытие механизмов саногенетического влияния СМТ и акупунктуры на репродуктивную функцию в раннем послеоперационном периоде у больных, перенёсших сальпингоовариолизис.

Практическая ценность исследования:

Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования СМТ и акупунктуры на реабилитацию репродуктивной функции у больных, перенёсших сальпингоовариоли-зис. Показана необходимость проведения у больных с подозрением на ТПБ оперативной лапароскопии. Оптимизирована система ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса у больных с ТПБ. Показана возможность восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций путем коррекции сократительной и кинетической активности маточных труб и ГТЯС. Разработаны критерии отбора больных для данной терапии.

Апробация работы и внедрение результатов исследований

Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах невропатологов, рефлексотерапевтов в 2000, 2002 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2000, 2001 гг. Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х.Бербекова, студентов и провизоров-курсантов Пятигорской государственной фармацевтической академии, в клинической практике гинекологических стационаров г. Нальчика, г. Ессентуки, г. Лермонтова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - мультифакториальное, полисистемное заболевание, сопровождающееся нарушением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, анатомо-функциональной активности маточных труб.

2. Дифференцированный подход к ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингооварио-лизис, приводит к большему проценту наступления беременности, восстанов-

лению функциональной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижению процента реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степень спаечного процесса в малом тазу, при нормализации амплитуды и частоты сократительной активности маточных труб, функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса.

Объём и структура диссертации: Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, методов исследования и лечения, материалов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомндаций, списка литературы. Работа иллюстрирована таблицами ... рисунками. Список литературы содержит 259 источников, из них 172 отечественных и 87- зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Нами наблюдалось 120 женщин в возрасте от 19 до 40 лет (средний возраст 31,3±1,6 лет), у которых при эндоскопическом обследовании диагностировано ТПБ и в связи с чем им произведена оперативная лапароскопия.

Уровень тревоги выявляли с помощью «Личностной шкалы» Тейлора, адаптированной Т.А.Немчиным, уровень нейротизма - по методике Ай-зенка.

При объективном исследовании учитывались особенности телосложения, определяли массо-ростовой индекс (МРИ); гирсутное число Ферри-мана-Голлвея. УЗИ внутренних половых органов проводили по стандартной методике трансвагинальным датчиком частотой 5 МГц ультразвуковым аппаратом "Aloka SSD 250" (Япония).

Функциональное состояния вегетативной нервной системы изучали по методике А.М.Вейна и соавт. (2000).

Состояние ЦНС изучали методом электроэнцефалографии (ЭЭГ). ЭЭГ регистрировали на девятиканальном чернильно-пишущем электроэнцефалографе фирмы "Nichon Konden" (США). В качестве функциональных проб использовалась ритмическая световая импульсация и гипервентиляция в течение 3-х мин.

Реография органов малого таза (РОМТ) проводилась с помощью 4-х канального электрокардиографа «Элкар-1» и 4-х канальной реографической приставки 4PF-1А с частотой 50 Гц и калибровочным импульсом 0,05-0,1 Ом.

Сократительная активность маточных труб изучена методом кимо-графической пертубации, которая проводились на 5-7-й день менструального цикла.

Для оценки анатомического состояния органов малого таза использовалась лапароскопия с хромосальпингоскопией, проводимая лапароскопом фирмы «Karl Storz» (Германия) в первой фазе менструального цикла. Поражение придатков матки оценивали по стадиям распространения спаечного процесса в малом тазу по классификации J.Hulka (1988): I - минимальные спайки, большая часть яичника видна; II - визуализируетя более 50% яичника; III - менее 50%; IV - яичник совсем не визуализируется. Гистероскопию с целью уточнения состояния полости матки и эндометрия производили с помощью гистероскопа фирмы "Karl Storz" (Германия) с последующим соско-бом эндометрия и его гистологического исследования.

Функцию яичников изучали по тестам функциональной диагностики (ТФД). Пролактин (ПРЛ), лютеинизирующий (ЛГ), фолликулостимулирую-щий (ФСГ) гормоны, эстрадиол (Е2), прогестерон (П) определяли в сыворотке крови на 5-7, 12-14, 20-22 дни менструального цикла унифицированными радиоиммунологическими методами, предложенными ВОЗ.

Нормативные данные гормонального фона изучены у 12 здоровых женщин репродуктивного периода.

Все больные рандомизированным методом распределены на 3 группы: 1 группа (60 человек) получала СМТ и акупунктуру; 2 (30 человек) -получала СМТ; 3 (30 человек) - никакого лечения не принимала.

Электростимуляцию СМТ маточных труб проводили в 1-й день после оперативной лапароскопии аппаратом «Эндотон-01Б» по цервикально-крестцовой методике (на курс - 15 сеансов). Частота следования импульсов 50 Гц, глубина использования 100%, ГГ род работы при длительности посылок пауз 4-6 секунд в течение 10 минут при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом. Через 2-2,5 часа после приема СМТ больным проводили дифференцированную акупунктуру. Акупунктура проводилась П вариантом тормозного метода в 1-й день после оперативной лапароскопии ( на курс - 15 сеансов, ежедневно) через 2 часа до или после приёма СМТ.

Для обработки полученных данных применялись американский пакет прикладных программ "STATGRAFICS FOR WINDOWS" и отечественный программный продукт "STADIA", а также пакет "EXCEL". В работе использовали персональный компьютер IBM PC Pentium-4000. Для количественной критериальной оценки каждого показателя применяемых методов лечения определялись средние значения, ошибка среднего значения, процент идентичного показателя относительно нормы, параметрическая t - статистика Стьюдента и Фишера и методы визуализации.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичное бесплодие было у 71 (59,2%), вторичное - у 49 (40,8%) больных. Длительность бесплодия колебалось от 1 до 11 лет (в среднем - 6,3

± 0,7 лет). У 73 (60,8%) больных длительность хронического салыпингоофо-рита составляла от 1 до 3 лет. Мужской, цервикальный, психологический и иммунологический факторы бесплодия были исключены.

Больные ТПБ в течение длительного времени в 56,3 % случаев лечились кломифен-цитратом, в 78,2 % - парлоделом, в 52,1% - циклической гормонотерапией, в 78,2% случаев проводилась сочетанная терапия.

15 (12,5%) больных перенесли в прошлом хламидиоз, 57 (47,5%) -смешанную трансмиссивную инфекцию: из них 23 - хламидиоз+трихомоноз, 24 - хламидиоз+микоплазмоз+уреаплазмоз, 10 - хламидиз+гоноррея. У 34 (28,3%) больных первичным бесплодием отмечено 3-17 сексуальных партнёров (в среднем 8±1), у 29 (24,2%) вторичным бесплодием - 2-6 (в среднем 3±1). Таким образом, частая смена сексуальных партнёров и большой процент ранее перенесённых трансмиссивных инфекций вызывают ТПБ.

Инфекционный индекс у пациенток с ТПБ составил 5,4±0,5, что в 2,2 раза превышает нормативные показатели в популяционной группе (2,5±0,5, р < 0,05). Оперативные вмешательства на органах брюшной полости и малого таза были произведены у 43 (35,8%) больных, из них: аппендэктомия - у 29 (24,2%), резекция и ушивание яичника по поводу его апоплексии - у 13 (10,8%), тубэктомия по поводу внематочной беременности - у 24 (20%). Гинекологические заболевания в анамнезе были отмечены у всех 120 пациенток, из них: сальпингоофорит - у 120 (100 %), эрозия шейки матки - у 54 (45%), эндометрит - у 15 (12,5%). Внутриматочные вмешательства отмечены у 49 (40,8%) пациенток, из них у 45 (37,5%) - искусственный аборт, у 8 (6,7%) -инструментальное удаление остатков плодного яйца после самопроизвольного выкидыша, у 35 (29,2%) - гистеросальпингография. Корреляционный анализ позволил установить средней степени связь между возникновением ТПБ и различными внутриматочными вмешательствами (г = + 0,52, р <0,05). У 37 (30,8 %) больных беременность закончилась родами.

45 (37,5 %) пациенток не могли указать на какой-либо фактор, который мог бы вызвать у них ТПБ. У 21 (17,7%) женщины имело место стертое или бессимптомное течение хронического сальпингоофорита; частые обострения хронического сальпингоофорита отмечены у 43 (35,8%) больных.

Показатели морфограммы у всех больных не имели особенностей и достоверно не отличались от нормативных данных. МРИ в среднем составил 23,6±0,4, что не отличается от нормативных показателей. Гирсутное число в среднем составило 5,8+0,4 балла, что достоверно выше по сравнению с показателями популяционной группы (4,5±0,1, р < 0,05).

Индекс тревоги и индекс невротизации у пациенток был повышен до 29,4±0,8 и 32,7±0,7 соответственно по сравнению со здоровыми - 10,2±1,3 и 8,6±1,2 соответственно (р < 0,05 во всех случаях).

ЭЭГ исследования позволили выделить у 102 (85%) больных 3 типа характерных патологических изменений. По данным ряда авторов (Серов В.Н. и соавт., 1995; Ткаченко М.Н., 1992), I тип (44,2%) ЭЭГ был характерен для больных с нарушениями мезодиэнцефальной области и коры головного мозга, II (19,2%) и III (21,7%) типы ЭЭГ - для больных с гипоталамо-гипофизарными нарушениями без изменений корковых процессов.

У 39 (32,5%) больных нарушения менструальной функции были по типу менометроррагий, у 13 (10,8%) - альгоменорея.

При сонографическом исследовании в 79,2% случаев выявлен спаечный процесс в органах малого таза, в 22,5% - железисто-кистозная гиперплазия эндометрия, в 13,3% - варикозное расширение вен малого таза, в 14,2% -хронический эндометрит.

При лапароскопическом исследовании у всех больных выявлены изменения в маточных трубах воспалительного характера: в 49 (40,8%) случаев

- перитубарные спайки, в 47 (39,2%) - гиперемия маточных труб, в 32 (26,7%)

- нодозный сальпингит, в 7 (5,8%) - утолщение стенок трубы, в 5 (4,2%) -гипотрофия маточной трубы, в 5 (4,2%) - перетяжки, в 4 (3,3%) - атрофия маточной трубы, в 3 (2,5%) - истончение стенок трубы, в 3 (2,5%) - высыпания на маточных трубах.

По данным лапароскопического исследования 1 степень спаечного процесса в малом тазу выявлена у 19 больных (17,6 %), П - у 38 (31,7%), Ш -у 34 (28,6 %) и IV - у 29 (24,4 %). У 27 (22,5%) больных с Ш-^ степенью спаечного процесса в малом тазу выявлены спайки между печенью и диафрагмой (синдром Фитц-Хью-Куртиса). Выявляется коррелятивная зависимость: чем выше степень спаечного процесса в малом тазу, тем больший процент обнаружения варикозного расширения вен малого таза (г=0,86, р < 0,05).

При гистероскопическом и гистологическом исследованиях эндометрия в 41 (34,5%) случаев выявлена железисто-кистозная гиперплазия, в 18 (15%) - хронический эндометрит, в 16 (13,5%) - слизистая тела матки в стадии секреции, в 11 (9,2%) - несоответствие состояния эндометрия фазе цикла, в 10 (8,4%) - очаговая гиперплазия эндометрия, в 8 (6,7%) - смешанный ги-попластичный эндометрий. Таким образом, проведённые исследования в 78,5% случаев выявили патологические изменения эндометрия у больных с ТПБ.

РОМТ у больных выявили нарушения гемодинамики органов малого таза: снижение кровенаполнения, нарушение притока и оттока крови, повышение сосудистого тонуса, снижение эластичности и растяжимости сосудистой стенки, степень тяжести которых находится в прямой зависимости от длительности ТПБ и степени спаечного процесса органов малого таза (г=+0,97,р<0,05).

По ТФД у 81 (67,5%) больной с ТПБ выявлен двухфазный менструальный цикл, у 39 (32,5%) - недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

У больных ТПБ при овуляторных менструальных циклах показатели секреции Е2 не отливались от контрольной группы, однако, у этих больных имело место повышение уровня Е2 в середине менструального цикла, снижение уровня П в 1,7 раза в 1 фазу и его повышение в 1,2 раза во П фазу по сравнению с контрольной группой.

У больных с НЛФ обнаружено снижение в 2 раза по сравнению с контролем содержания П во все фазы менструального цикла, повышение концентрации ЛГ в 2,3-2,9 раза в овуляторную и лютеиновую фазы цикла по сравнению с контрольной группой, повышенная продукция ФСГ и Е2 во все фазы менструального цикла, что можно расценивать как угрозу развития синдрома истощения яичников (В.П.Сметник, 2001).

Концентрация ПРЛ в крови была повышенной у 82 (72,3%) больных, которую мы расценивали как функциональную.

Возраст обследованных больных по 3-м группам был репрезентативно аналогичным (32,4+1,7,34,2+1,8,32,7+1,4 лет).

У 1 группы индексы тревоги и невротизации под влиянием лечения с 29,6+0,9 и 32,4+1,1 снизились до 11,1+0,8 и 10,6+0,7 соответственно, у П группы - с 29,4+0,8 и 32,7+0,7 до 24,7+1,2 и 28,2+1,3 соответственно, у Ш группы - с 29,7+0,6 и 32,3+1,2 до 2б,4+1,3 и 28,7+1,4 соответственно. Таким образом, индексы тревоги и невротизации в 2,5 раза больше снижались под влиянием лечения в 1-й группе и в 2 раза больше во П-й группе по сравнению с Ш-й группой. В 1 группе после лечения индекс Кердо, минутный объём крови, индекс минутного объёма крови и коэффициент Хильдебранта снизились в 1,5, 1,5, 1,3 и 1,9 раза по сравнению с изначальными цифрами, достигнув нормативных значений. У П-й группы после лечения индекс Кердо и минутный объём крови снизились в 1,4 и 1,2 раза соответственно, принимая нормативные значения, индекс минутного объёма крови и индекс Хильдебранта снизились в 1,3 и 1,7 раза, приближаясь к нормативным данным (р > 0,01). В Ш-й группе после лечения индекс Кердо снизился в 1,2 раза, приближаясь к нормативным данным (р > 0,01), минутный объём крови, индекс минутного объёма крови и коэффициент Хильдебранта не отличались от изначальных.

В 1 группе нормализация ЭЭГ показателей после лечения наступила у 87,9% больных.

У П группы положительные сдвиги в состоянии биоэлектрической активности головного мозга отмечены у 11 (36,7%) больных. Данные ЭЭГ выявили незначительные изменения в конце курса лечения, что говорит о недостаточном влиянии только СМТ на лимбико-ретикулярную формацию и необходимости дополнительной корковой стимуляции у данного контингента

больных.

У Ш группы ЭЭГ изменения не только сохраняются, но и в некоторых случаях приобретают персистирующее течение.

РОМТ в 1-й группе показали, что после лечения наблюдалось увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 71,2%, увеличение венозного оттока - у 66,7%, увеличение скорости кровотока - у 61,7%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 85,3% больных. РОМТ во П группе показали, что после лечения увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза наблюдалось у 46,2%, увеличение венозного оттока - у 45,8%, увеличение скорости кровотока - у 41,6%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 56,5% больных. РОМТ в Ш группе показали, что после сальпингоовариолизиса наблюдалось увеличение интенсивности кровенаполнения органов малого таза у 30,4%, увеличение скорости кровотока -у 26,9%, увеличение венозного оттока - у 29,2%, снижение повышенного сосудистого тонуса - у 30% больных.

В 1 группе после лечения восстановление функциональной активности маточных труб наступило у 23 (82%) из 28 больных с 1-П степенью спаечного процесса и длительностью бесплодия не более 5 лет и у 9 (28%) из 32 больных с И1-1У степенью спаечного процесса при длительности бесплодия до 5 лет.

Во П группе после лечения функциональная активность маточных труб нормализовалась у 12 (40%) больных при длительности бесплодия не более 5 лет. Кинетика маточных труб восстановилась у 9 (60%) из 15 больных с ранее имевшими 1-П степени спаечного процесса и у 3 (20%) из 15 больных, ранее имевшими Ш-1У степени спаечного процесса в органах малого таза.

В Ш группе после лечения функциональная активность маточных труб нормализовалась у 9 (30%) больных до 30 лет при длительности бесплодия не более 5 лет, имевших в прошлом 1-П степень спаечного процесса органов малого таза и двухфазный менструальный цикл.

Концентрация ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П в сыворотке крови под влиянием терапевтических мероприятий у 3-х групп больных представлена рис. 1 и 2.

Рис. 1. Концентрация ФСГ (мМЕ/л), ЛГ (мМЕ/л) и прогестерона (П, пмоль/л) в сыворотке крови до и после лечения в 3 терапевтических группах

ПРЛ1 ГРЛ2 Е21 Е22

1 ГРУППА • • -и- - - 2 ГРУППА — - 3 ГРУППА

Рис 2. Концентрация пролактина (ПРЛ, мМЕ/л) и эстрадиола (Е2, пмоль/л) в сыворотке крови до и после лечения в 3 терапевтических группах

Из рис. 1 и 2 следует, что после лечения в 1-й группе концентрации в крови ФСГ, ЛГ не отличались от нормы, концентрации ПРЛ, Е2 и П в крови достигли нормативных значений (р < 0,05). Во П-й группе после лечения концентрции в крови ФСГ, ЛГ не отличались от нормативных данных (р > 0,05), концентрация в крови ПРЛ была повышена и не отличалась от изна-

чальных данных, концентрация в крови £2 и П приняла нормативные значения (р < 0,05). В Ш-й группе концентрации в крови ФСГ, ЛГ, ПРЛ, Е2 и П не изменилась (р > 0,05). Таким образом, в 1-й группе после лечения нормализовалось состояние ГТЯС, во П-й группе - эстрадиол-прогестероновые отношения, в Ш-й группе - гормональные взаимоотношения не отличались от изна-чительных значений.

Сравнительная характеристика наступления беременности в течение 12 мес после лечения в 3-х терапевтических группах представлена на рис. 3.

1 группа 2 группа 3 группа

Рис. 3- Сравнительная характеристика наступления беременности в 3 терапевтических группах.

У больных 1-й группы в течение 12 месяцев после лечения беременность наступила у 29 (48,3%), у 2-й - у 10 (33,3%), у 3-й - у 6 (20%).

У больных 1-й группы с ранее имевшим место у 9 из 9 больных с 1 степенью спаечного процесса и из них у 2-х - с НЛФ беременность наступила у 100%, у 12 (63,2%) со II степенью спаечного процесса и из них у 5 - с НЛФ наступила беременность. У 6 (35,3%) из 17 больных и из них у 4 - с НЛФ с Ш степенью спаечного процесса наступила беременность. У 2 (13,3%) из 15 больных с IV степенью спаечного процесса наступила беременность.

У 3 (60%) больных П группы с ранее имевшим 1 степень спаечного процесса и из них у 2-х - с НЛФ - наступила беременность, у 4 (40%) больных (у которых выявлена НЛФ) из 10 со П степенью спаечного процесса наступила беременность. У 2 (22,2%) больных (у 1 из которых выявлена НЛФ) из 9 с Ш степенью спаечного процесса наступила беременность. У 1 (16,7%) из 6 больных с IV степенью спаечного процесса наступила беременность.

У Ш-й группы беременность наступила у 3 (60%) с ранее имевшим место 1 степень спаечного процесса и у 3 (33,3%) из 9 больных со П степенью распространения спаечного процесса в органах малого таза.

Сводный рисунок наступления беременности в зависимости от степени распространения спаечного процесса в органах малого таза в трёх группах больных представлена на рис. 4.

Рис. 4. Процент наступления беременности в 3-х терапевтических группах после сальпингоовариолизиса в зависимости от ранее имевшей место степени распространения спаечного процесса в органах малого таза.

Из рис. 4. следует, что при ранее имевших 1 степень спаечного процесса, независимо от реабилитационных методов, беременность наступила у 15 (79%) из 19 больных; у больных, ранее имевших П-ю степень спаечного процесса беременность наступила у 19 (59,4%) из 38 больных; при ранее имевших -ю степень спаечного процесса беременность наступила у 8 (23,5%) из 34 больных; при ранее имевших 1У-ю степень спаечного процесса беременность наступила у 3 (10,3%) из 29 больных. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в органах малого таза, тем меньший процент наступления беременности после сальпингоовариолизиса (г = 0,86, р < 0,05).

У 8 (17,7%) женщин наступившая беременность была внематочной, процент которой возрастал по мере выявления высоких степеней спаечного процесса в органах малого таза ( 0,87, р < 0,05).

Через 1 год после проведённых реабилитационных мероприятий у незабеременевших женщин проводили эхогистеросальпингографию. Реокк-люзия маточных труб в 1 группе была у 5 (16,1%), во П - у 5 (25%), в Ш - у 13 (54,2%) больных. Таким образом, с целью профилактики реокклюзии маточных труб после сальпингоовариолизиса в раннем послеоперационном

периоде следует проводить адекватные терапевтические мероприятия, направленные на профилактику спаечных процессов в органах малого таза.

При ранее имевшей место П степени спаечного процесса в органах малого таза реокклюзия маточных труб наступила в 3 (13%) случаях, при Ш степени - в 8 (34,8%), при IV степени - в 12 (52,2%) из всех 23 (30,7%) случаев возникновения реокклюзии. Таким образом, чем выше степень спаечного процесса в органах малого таза, тем чаще (в 4-5 раз) после салыгангоова-риолизиса у незабеременевших женщн возникает реокклюзия маточных труб.

В зависимости от возраста беременность после салышнгоовариоли-зиса в возрасте 19-20 лет наступила у 5 (55,6%) из 9 больных, в возрасте 21-25 лет - у 27 (62,8%) из 43, в возрасте 26-30 лет - у 15 (44,4%) из 34, в возрасте 36-40 лет - у 3 (23,1%) из 13, что представлено на рис. 5, из которого следует, что чем в более раннем репродуктивном возрасте установлена диагностика ТПБ и проведена оперативная лапароскопия с последующей адекватной послеоперационной реабилитаций, тем больший процент реабилитации репродуктивной функции.

70 60 50 40 30 20 10

0

19-20 лет 21-25 лет 26-30 лет 31-35 лет 36-40 лет

Рис. 5. Зависимость успешности восстановления репродуктивной функции от возраста женщин.

Ретроспективно выяснено, что у женщин с восстановленной репродуктивной функцией длительность бесплодия составила в среднем 4,3±0,9 лет, что достоверно (р < 0,001) меньше, чем у незабеременевших пациенток (6,4±0,9 лет). Распределение обследованных по наступлению беременности в зависимости от длительности бесплодия представлено на рис. 6, из которого

следует, что по мере длительности ТПБ, несмотря на проведение терапевтических мероприятий, резко снижается процент наступления беременности, что носит достоверно корреляционный характер (г=0,87, р < 0,05).

80 70 60 50 40 30 20 10 0

1-3 года 4-7 лет до 11 лет

Рис. 6. Зависимость частоты наступления беременности после терапевтических мероприятий от длительности трубно-перитонеального бесплодия

После реабилитационных мероприятий беременность наступила у 28 (39,4%) из 71 больной с первичным бесплодием и у 17 (34,5%) из 49 больных со вторичным бесплодием, что показывает одинаковый процент наступления беременности, как у больных с первичным, так и со вторичным бесплодием. Обращает на себя внимание большая нагрузочность проведённых в прошлом лечебных мероприятий у женщин с невосстановленной репродуктивной функцией. Так, 11 (14,7%) из 75 незаберемевших женщин получали ранее гидротубации, чего не было ни у одной из заберемевших пациенток. В двух группах больных в одинаковом проценте случаев ранее была проведена терапия, направленная на стимуляцию овуляции, циклическая гормонотерапия, фармакотерапия. Однако, у незаберемевших больных в большем проценте случаев (на 36,8%) чаще и длительнее (на 70%) проводилась терапия гонадо-тропинами, дексаметазоном, комбинированными эстроген-гестагенными препаратами, физио- и бальнеотерапией, что статистически достоверно больше (р < 0,02), чем у забеременевших. Подобное значение имеют и некоторые параметры кимограмм в следующем за терапией менструальном цикле. Так, маточная беременность не наступила у пациенток с сохраняющимися после лечения отклонениями от нормативных значений 5 и более показателей кимо-грамм.

Оперативные вмешательства на органах малого таза и брюшной полости у больных с наступлением беременности встречались в 11 (24,4%) случаях, в группе больных с отсутствием эффекта - в 31 (41,3%), т.е. перенесенные оперативные вмешательства на органах малого таза существенно влияют на наступление беременности (р < 0,05). Как показали ретроспективные данные, низкий процент восстановления репродуктивной функции после оперативной лапароскопии наступает при длительном (более 5 лет) бесплодии, высоких степенях спаечного процесса в малом тазу, предшествующих лапаро-томиях, сопутствующей сочетанной гинекологической патологии, предшествующей длительной консервативной терапии. Таким образом, беременность в большем проценте случаев (79% и 59,4%) наступает при низких степенях (1-П степени) спаечного процесса в органах малого таза и соответственно этот процент резко падает по мере увеличения степени спаечного процесса в органах малого таза ( = 0,84, р < 0,05). Следовательно, чем в более раннем репродуктивном возрасте установлена диагностика ТПБ и проведено адекватное лечение, тем больший процент (41,9% и 35,3% в группах больных до 25 и до 30 лет соответственно) наступления беременности (Г = + 0,94, р < 0,05).

В заключение необходимо отметить, что полученные результаты позволили расценить акупунктуру как способ патогенетической коррекции со' кратительной активности маточных труб, ГГЯС, профилактики вторичной окклюзии маточных труб у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис, а включение её в комплекс СМТ по цервикально-крестцовой методике повы-* шает его эффективность.

ВЫВОДЫ

1. Трубно-перитональное бесплодие - мультифакториальное и полисистемное заболевание, сопровождающееся в 100% случаев психоэмоциональными, в 100% - вегетативно-сосудистыми нарушениями, в 72,3% - нарушением функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в 44,2% - неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, в 100% - кинетики маточных труб, в 100% - гемодинамики органов малого таза, независимо от степени распространения спаечного процесса в органах малого таза.

2. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры в раннем послеоперационном периоде после сальпингоовариолизиса приводит к нор-мализациигипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 67,3% случаев, гемодинамики органов малого таза - в 73,3%, кинетики маточных труб - в 53,3%, обладает в 86,7% психоседативным и в 85% случаев - вегетотропным действием.

3. СМТ в раннем послеоперационном периоде после сальпингоова-риолизиса обладают нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-

яичниковую систему в 43,3% случаев, гемодинамику органов малого таза - в 53,4%, функциональную активность маточных труб - в 40%, оказывают пси-хоседативное действие в 46,7%, вегетотропное - в 43,3% случаев.

4. Проведённый сальпингоовариолизис по поводу трубно-перитонеального бесплодия не оказывает нормализующего влияния на психоэмоциональный статус, специфические структуры лимбико-ретикулярного комплекса, функцию яичников и концентрацию пролактина в сыворотке крови, только лишь в 33,3% случаев нормализует гемодинамику органов малого таза, в 30% - нормализует кинетику маточных труб у больных до 30 лет, имевших в прошлом 1-П степень распространения спаечного процесса в органах малого таза.

5. Реабилитация репродуктивной функции с использованием СМТ и дифференцированной акупунктуры в раннем послеоперационном периоде после салыгангоовариолизиса в течение 12 месяцев наступила в 48,3%, при использовании СМТ — в 33,3%, без использования каких-либо терапевтических мероприятий - в 20,3% случаев; через 12 месяцев у незабеременевших женщин, не получавших раннюю послеоперационную реабилитацию, реокк-люзия маточных труб выявлена у 54,2%, применявших СМТ - у 25%, получавших СМТ и дифференцированую акупунктуру - у 16,1%, что показывает целесообразность использования адекватной немедикаментозной терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

6. Беременность после сальпингоовариолизиса в большем проценте случаев наступает при 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза, в раннем послеоперационном возрасте (до 35 лет), низком проценте оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, длительности бесплодия не более 3-х лет, недлительном периоде терапии бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до-, так и после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Для практического применения разработан и предложен метод комбинированного лечения СМТ по цервикально-крестцовой методике и дифференцированной акупунктуры в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис по поводу трубно-

перитонеального бесплодия. Электростимуляцию маточных труб по церви-кально-крестцовой методике проводят с помощью серийно выпускаемого аппарата «Эндотон-01 Б» на 1-й день после оперативной лапароскопии, т.е. на 5-7-й день менструального цикла (на курс - 15 сеансов). Частота следования импульсов 50 Гц, глубине 100% П родом работы при длительности посылок пауз 4-6 секунд в течение 10 минут при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом. Через 2-2,5 часа после приёма СМТ больным проводили дифференцированную акупунктуру. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом.

Акупунктуру у больных с двухфазным менструальным циклом проводили по П варианту возбуждающего метода по следующей схеме:

1 сеанс (с): Е 36 (2), в1 4 (2), в1 11 (2), ухо: полость таза (2); 2 с: ТЯ 5(2), "Б 41 (2), Р 7 (2), Я 6 (2), ухо: симпатическая точка (2), матка (2); 3 с: ТЯ

5 (2), "Б 28 (2), "Б 25 (2), ЯР 6 (2), ухо: надпочечник (2), почка (2); 4 с: ТЯ 6 (2), УБ 26 (2), УБ 27 (2), Я 14 (2), ухо: селезёнка (2), сердце, 1 (2); 5 с: Е 29 (2), Е 30 (2), ЯР 10 (2), С 7 (2), ухо: кораголовного мозга (2), сердце (2); 6 с: Я 3 (2), Я 7 (2), Я 12 (2), в14 (2), Е 25 (2), ухо: железы внутренней секреции (2), щитовидная железа (2). Поверхностная иглотерапия низа живота; 7 с: ЯР 2 (2), ЯР 4 (2), Б 8 (2), ухо: гипоталамус (2), гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области. Клюющее цзю ЯР 13 (2), ЯР 14 (2); 8 с: V 67 (2), У58 (2), Б 3 (2), Б 5 (2), УБ 26 (2), ухо: матка (2), яичник (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области. Клюющее цзю "Б 27 (2), "Б 28 (2); 9 с: Я3 (2), Я 7 (2), Я 12 (2), в1 11 (2), Я 5 (2), ухо: надпочечник (2), полость таза (2). Поверхностная иглотерапия низа живота; 10 с: ЯР 6 (2), Я 6 (2), Я 12 (2), Е 24 (2), Е 30 (2), ухо: шэнь-мэнь (2), симпатическая (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей. Клюющее цзю ЯР 13 (2), ЯР 14 (2); 11 с: Я 11 (2), МС 5 (2), "Б 41 (2), ухо: лёгкие (2), верхушка уха (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области; 12 с: Е 27 (2), Е 28 (2), ЯР 6 (2), С 8 (2), " 60 (2), ухо: наружные гениталии (2), желудок (2). Поверхностная иглотерапия внутренней стороны бёдер; 13 с: Е 29 (2), ЯР 1 (2), Р 7 (2), МС 5 (2), С 7 (2), ухо: затылок (2), надпочечник (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области; 14 с: ЯР 2 (2), ЯР 10 (2), Я 7 (2), МС 6 (2), Я 5 (2)6 ухо: железы внутренней секреции (2), матка (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области; 15 с: ЯР 4 (2), ЯР

6 (2), Б 5 (2), Я 9 (2), " 10 (2), ухо: яичник (2), почка (2). Поверхностная иглотерапия низа живота.

Акупунктуру при НЛФ без нарушения ГГС проводили по П варианту возбуждающего метода по следующей схеме:

1 с: МС 6 (2), Б 5 (2); 2 с: С 7 (2), Я 7 (2); 3 с: МС 5 (2), ЯР 8 (2), Я 10 (2); 4 с: С 8 (2), Б 2 (2), ЯР 10 (2); 5 с: в1 4 (2), Е 36 (2), ЯР 6 (2); 6 с: С 8 (2), ЯР 4 (2), В 26 (2); 7 с: "Б 60 (2), в! 11 (2), "Б 28 (2); 8 с: ТЯ 5 (2), Я 8 (2), Е

29 (2); 9 с: GI 10 (2), RP 4 (2), R 13 (2); 10 с: R 7 (2), P 7 (2), F 11 (2), J 3; ухо: почка (2), лёгкие (2). Поверхностная иглотерапия низа живота; 11 с: GI 3 (2), V 62 (2), J 2, ухо: надпочечник (2), яичник (2); 12 с: GI 4 (2), Е 25 (2), Е 36 (2), С 7 (2), ухо: шэнь-мэнь (2), ствол мозга (2). Поверхностная иглотерапия шей-но-воротниковой области; 13 с: RP 6 (2), RP 4 (2), Р 5 (2), С 8 (2), ухо: матка (2), яичники (2). Поверхностная иглотерапия низа живота; 14 с: R 2 (2), R 6 (2), Р 7 (2), ухо: щитовидная железа (2), легкие (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области; 15 с: RP 10 (2), RP 12 (2), С 5 (2), МС 3 (2), ухо: сердце (2), симпатическая (2). Тонизация RP 14 (2), Т 14.

Акупунктуру при НЛФ с относительной гиперэстрогенией и нарушением ГТС проводили по 1 варианту тормозного метода по следующей схеме:

1 с: GI 4 (2), Е 36 (2), R 7 (2); 2 с: TR 5 (2), R 2 (2), R 3 (2); 3 с: RP 4 (2), С 7 (2), TR 18 (2), J 4, J 5; 4 с: R 10 (2), RP 6 (2), VB 28 (2), J 3, ухо: симпатическая (2); 5 с: Т 20, Т 24, R 8 (2), VB 27 (2), J 6, ухо: железы внутренней секреции (2); 6 с: Е 28 (2), МС 5 (2), TR 29 (2), ухо: надпочечник (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей; 7 с: Е 29 (2), RP 8 (2), МС 6 (2), TR 22 (2), ухо: яичник (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области; 8 с: Е 25 (2), RP 10 (2), TR 20 (2), С 5 (2), ухо: гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия внутренней поверхности бёдер; 9 с: RP 14 (2), Е 30 (2), Т 14, V 31 (2), V 33 (2), ухо:матка (2). Поверхностная иглотерапия области низа живота; 10 с: V 60 (2), F 9 (2), V 62 (2), V 55 (2), Т 14, Т16, ухо: кора головного мозга (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области; 11 с: RP 9 (2), С5 (2), VB 4 (2), VB 28 (2), ухо: гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области; 12 с: МС 5 (2), F 5 (2), \В 6(2), УБ 29 (2), ухо: железы внутренней секреции (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области; 13 с: Е 28 (2), С4 (2), \В 39 (2), Е 8 (2), ухо: подкорка (2). Поверхностная иглотерапия низа живота; 14 с: J 4, J 5, R 12 (2), R 6 (2), R 10 (2), TR 19 (2), ухо: матка (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей; 15 с: Е 29 (2), VB 13 (2), С 3 (2), RP 12 (2), Т 22, Т 23, ухо: кора головного мозга (2). Поверхностная иглотерапия внутренней поверхности бёдер.

3. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии и его следует рекомендовать при длительности трубно-перитонеального бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ.

4. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации у женщин, перенёсших сальпингооварио-лизис с Ш-ГУ степенью распространения спаечного процесса, будет являться

подготовительным этапом для проведения репродуктивных технологий. Бесперспективными для ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции являются следующие эндоскопические состояния маточных труб: утолщение стенок трубы, перетяжки, истончение стенок трубы, высыпания на маточных трубах, гипотрофия маточной трубы, атрофия маточной трубы, а также перенесенные в анамнезе гидротубации.

5. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведённого курса лечения следует решать вопрос об углублённых методах диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

6. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования СМТ и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса являются: острый воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение хронического саль-пингоофорита, острые инфекционные заболевания и гнойничковые заболевания кожи, лихорадка невыясненной этиологии.

7. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, кабинетах рефлексотерапии. Метод не имеет побочных явлений, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, повышает эффективность реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис по поводу ТПБ.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Содержание стероидных гормонов в фолликулярной жидкости у женщин с трубно-перитонеальной формой бесплодия. - М. 2001. - 9 с. - Деп. В РНИИМИ. - Д-26932. (соавт. А.Т. Терешин).

2. Роль оперативной лапароскопии в комплексной терапии трубно-перитонеальной формы бесплодия. - М. - 2001. - 13 с. - Деп. В РНИИМИ. -Д-26931. (соавт. А.Т. Терешин).

3. Лечебно-реабилитационный комплекс нарушений репродуктивной функции у больных трубно-перитонеальным бесплодием. - Пятигорск. -2002. - 12 с - Д-27106. (соавт. А.Т. Терешин).

4. Значение краниографических исследований в тактике ведения больных трубно-перитонеальной формой бесплодия - Пятигорск - 2002. - 10 с. - Деп. В РНИИМИ. - Д-27107. (соавт. А.Т. Терешин).

5. Состояние гемодинамики органов малого таза у больных трубно-перитонеальным бесплодием. - М. - 2002. - 12 с. - Деп. В РНИИМИ. - Д-27108. (соавт. А.Т. Терешин).

6. Современные представления об этиологии, диагностике, клинике и терапии трубно-перитонеального бесплодия. - М. - 2002. - 15 с. - Деп. В РНИИМИ. - Д-27109. (соавт. А.Т. Терешин).

7. Рентгенологическая оценка состояния молочных желез у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием. - М. - 2002. - 9 с. - Деп. В РНИИМИ. -Д-27104. (соавт. А.Т. Терешин).

8. Особенности пролактинсекретирующей функции гипофиза у больных с трубно-перитонеальной формой бесплодия. - М. - 2002. - 11 с. - Деп. В РНИИМИ. - Д-27103. (соавт. А.Т. Терешин).

9. Роль биопсии эндометрия в гинекологической эндокринологии. -М. - 2001 г. - Деп. В РНИИМИ. - Д-26945. (соавт. А.Т. Терешин).

10. Роль оперативной лапароскопии в диагностике и терапии трубно-перитонеальной формы бесплодия. - М. - 2002. - 12 с. - Деп. В РНИИМИ. -Д-26961. (соавт. А.Т. Терешин).

11. Терапевтическая тактика в коррекции нарушений репродуктивной функции при трубно-перитонеальной форме бесплодия. - М. - 2002. — 1 1с-Деп. В РНИИМИ. - Д-26973. (соавт. А.Т. Терешин).

Подписано в печать 29.04.2004.

Формат 60х84/16. Бумага офсетная. Печать офсетная.

Усл.печ.л. 1,0. УЧ.-ИЗДЛ. 1,0. Тираж 100 эка Заказ 137

Издательство Пятигорского государственного лингвистического университета 357532, г. Пятигорск, пр. Калинина, 9

Отпечатано в центре информационных и образовательных технологий ПГЛУ

»-903J

Актуальность проблемы. В структуре женского бесплодия трубно-перитонеальное бесплодие (ТПБ) составляет от 35 до 68% [16, 17,32, 33, 214, 251]. За последние 20 лет в диагностике и лечении ТПБ нашли широкое применение эндоскопические методы [11, 65, 69, 81-87, 182], которые показывают, что проходимость маточных труб после реконструктивно-пластических операций составляет 78-86%, частота наступления беременности только лишь 21-38% [11, 32, 56, 127, 183, 246]. Несоответствие между высокими показателями восстановления проходимости маточных труб (5586%) и наступлением беременности свидетельствует о том, что проблема реабилитации репродуктивной функции после сальпингооварилизиса свидетельствует о дальнейшей разработке реабилитации репродуктивной системы с позиций системного подхода, включая оптимизацию транспортной функции маточных труб [131, 164, 179, 231, 256-258], так как согласно современным представлениям, ТПБ следует рассматривать как полисистемное заболевание с вовлечением в патологический процесс важнейших систем организма [46, 164].

У больных с ТПБ недостаточно изучены корковая нейродинамика, состояние психо-эмоциональной и вегето-сосудистой системы, гемодинамика органов малого таза, без учёта состояния которых после эндоскопического лечения невозможна эффективная реабилитация репродуктивной функции [81, 107, 109, 164]. Литературные данные [1, 9, 10-12, 51, 58, 63, 69, 119, 200, 210] свидетельствуют об использовании физиотерапевтических мероприятий в послеоперационном периоде при трубно-перитонеальном бесплодии, но сроки начала их воздействий не уточнены, зачастую инвазивны, в 38-46% случаев вызывают аллергические состояния и инфекционные осложнения. Ряд исследователей [9, 10, 12, 56, 114, 252] рекомендуют проводить немедикаментозную реабилитацию репродуктивной функции в ранний послеоперационный период с целью профилактики вторичной окклюзии маточных труб.

В связи с этим нами изучены электростимуляция маточных труб и суборди-нантная рефлексотерапия, направленные на регуляцию сократительной активности маточных труб и мезодиэнцефальных структур [6, 49, 146, 171, 173].

Цель исследования: разработать и патогенетически обосновать комбинированное использование электростимуляции маточных труб и суборди-нантной рефлексотерапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса.

Задачи исследования:

1. Представить особенности клинического течения, эндоскопическую характеристику трубно-перитонеального бесплодия, состояния маточных труб и эндометрия у больных трубно-перитонеальной формой бесплодия.

2. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, сократительную активность маточных труб, гемодинамику органов малого таза у больных трубно-перитонеальной формой бесплодия.

3. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, гемодинамику органов малого таза, функциональную активность маточных труб под влиянием комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры.

4. Изучить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, психо-эмоционального и ве-гетологического статуса, гемодинамику органов малого таза, функциональную активность маточных труб под влиянием синусоидально-модулированных токов.

5. Оценить эффективность отдалённых результатов лечения синусоидальных модулированных токов и комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры на состояние репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

6. Разработать идентификационные критерии комбинированного использования синусоидально-модулированных токов и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

Научная новизна. В предлагаемой работе проведено комплексное исследование клинических особенностей ТПБ. Впервые на основании комплексной оценки клинических, эндокринологических, инструментальных методов исследования дана оценка эффективности реабилитации репродуктивной функции при помощи комбинированного использования синусоидальных модулированных токов и акупунктуры у больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенёсшим сальпингоовариолизис.

Изучено функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и гемодинамики органов малого таза у больных с ТПБ под влиянием синусоидальных модулированных токов и акупунктуры.

Проведена дифференцированная реабилитация репродуктивной функции в раннем послеоперационном периоде с использованием патогенетически обоснованной акупунктуры у больных трубно-перитонеальным бесплодием, перенёсшим сальпингоовариолизис.

Практическая значимость. Полученные данные расширяют представления о положительном влиянии комбинированного использования синусоидальных модулированных токов и акупунктуры на реабилитацию репродуктивной функции у больных, перенёсших сальпингоовариолизис.

Показана необходимость проведения у больных с подозрением на ТПБ оперативной лапароскопии.

Оптимизирована система ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций у больных с ТПБ. Показана возможность восстановления репродуктивной функции у женщин после реконструктивно-пластических операций путем коррекции сократительной и кинетической активности маточных труб и ГГЯС. Разработаны критерии отбора больных для данной терапии.

Апробация и внедрение результатов исследования. Материалы диссертации доложены и обсуждены на клинических конференциях кафедры акушерства и гинекологии Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, кафедре физиологии и патологии человека Пятигорской государственной фармацевтической академии, краевых обществах невропатологов, рефлексотерапевтов в 2000, 2002 гг., научных конференциях Пятигорской государственной фармацевтической академии в 2000, 2001 гг.

Результаты исследований и основные рекомендации используются при обучении студентов, клинических ординаторов, врачей на рабочих местах на кафедре акушерства и гинекологии медицинского факультета Кабардино-Балкарского государственного университета им. М.Х. Бербекова, студентов и провизоров-курсантов Пятигорской государственной фармацевтической академии, в клинической практике гинекологических стационаров г. Нальчика, г. Ессентуки, г. Лермонтова.

Положения, выносимые на защиту:

1. Трубно-перитонеальное бесплодие - мультифакториальное, полисистемное заболевание, сопровождающееся нарушением гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, корковой нейродинамики, гемодинамики органов малого таза, анатомо-функциональной активности маточных труб.

2. Дифференцированный подход к ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингооварио-лизис, приводит к большему проценту наступления беременности, восстановлению функциональной активности маточных труб, гемодинамики органов малого таза, гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, снижению процента реокклюзии маточных труб.

3. Послеоперационная реабилитация репродуктивной функции наступает у женщин моложе 35 лет, длительности бесплодия до 5 лет, ранее имевших 1-П степень спаечного процесса в малом тазу, при нормализации амплитуды и частоты сократительной активности маточных труб, функциональной активности лимбико-ретикулярного комплекса.

Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 176 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций, списка литературы (259 источников) иллюстрирована 36 таблицами и 21 рисунком.

ВЫВОДЫ

1. Трубно-перитональное бесплодие - мультифакториальное и полисистемное заболевание, сопровождающееся в 100%случаев психоэмоциональными, в 100% - вегетативно-сосудистыми нарушениями, в 72,3% нарушением функциональной активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, в 44,2% - неспецифических структур лимбико-ретикулярного комплекса, в 100% - кинетики маточных труб, в 100% - гемодинамики органов малого таза, независимо от степени распространения спаечного процесса в органах малого таза.

2. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры в раннем послеоперационном периоде после сальпингоовариолизиса приводит к норма-лизациигипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы в 67,3% случаев, гемодинамики органов малого таза - в 73,3%, кинетики маточных труб - в 53,3%, обладает в 86,7% психоседативным и в 85%) случаев - вегетотропным действием.

3. СМТ в раннем послеоперационном периоде после сальпингоовариолизиса обладает нормализующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему в 43,3% случаев, гемодинамику органов малого таза - в 53,4%, функциональную активность маточных труб - в 40%, оказывают пси-хоседативное действие в 46,7%, вегетотропное - в 43,3% случаев.

4. Проведённый сальпингоовариолизис по поводу трубно-перитонеального бесплодия нормализует психо-эмоциональный статус, изменение специфических структур лимбико-ретикулярного комплекса, функцию яичников и концентрацию пролактина в сыворотке крови, только лишь в 33,3% случаев нормализует гемодинамику органов малого таза, в30% - нормализует кинетику маточных труб у больных до 30 лет, имевших в прошлом 1-П степень распространения спаечного процесса в органах малого таза.

5. Реабилитация репродуктивной функции с использованием СМТ и дифференцированной акупунктуры в раннем послеоперационном периоде после сальпингоовариолизиса в течение 12 месяцев наступила в 48,3%, при использовании СМТ — в 33,3%, без использования каких-либо терапевтических мероприятий - в 20,3% случаев; через 12 месяцев у незабеременевших женщин, не получавших раннюю послеоперационную реабилитацию, реокк-люзия маточных труб выявлена у 54,2%, применявших СМТ - у 25%, получавших СМТ и дифференцированую акупунктуру - у 16,1%, что показывает целесообразность использования адекватной немедикаментозной терапии в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис.

6. Беременность после сальпингооварио лизиса в большем проценте случаев наступает при 1-П степени спаечного процесса в органах малого таза, в раннем послеоперационном возрасте (до 35 лет), низком проценте оперативных вмешательств на органах малого таза и брюшной полости, длительности бесплодия не более 3-х лет, недлительном периоде терапии бесплодия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При трубно-перитонеальном бесплодии к эндоскопическому лечению следует прибегать в более ранние сроки во избежание формирования более высоких степеней распространения спаечного процесса в малом тазу. Эхогистеросальпингографию следует признать оптимальным методом диагностики проходимости маточных труб как до-, так и после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах.

2. Для практического применения разработан и предложен метод комбинированного лечения СМТ по влагалищно-крестцовой методике и дифференцированной акупунктуры в раннем послеоперационном периоде у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис по поводу трубно-перитонеального бесплодия. Электростимуляцию маточных труб по вагинально-крестцовой методике проводят с помощью серийно выпускаемого аппарата «Эндотон-01 Б» на 1-й день после оперативной лапароскопии, т.е. на 5-7-й день менструального цикла (на курс - 15 сеансов). Частота следования импульсов 50 Гц, глубине 100% П родом работы при длительности посылок пауз 4-6 секунд в течение 10 минут при силе тока, вызывающей у больной ощущение лёгкого покалывания и слабой вибрации под анодом. Рекомендуется в течение 1,5-2 мес контрацепция презервативом. Через 2-2,5 часа после приёма СМТ больным проводили дифференцированную акупунктуру.

Акупунктуру у больных с двухфазным менструальным циклом проводили по П варианту возбуждающего метода по следующей схеме:

1 сеанс (с): Е 36 (2), С1 4 (2), в! 11 (2), ухо: полость таза (2):

2 с: ТЫ 5(2), УВ 41 (2), Р 7 (2), Я 6 (2), ухо: симпатическая точка (2), матка (2);

3 с: ТЫ 5 (2), УВ 28 (2), УВ 25 (2), ЯР 6 (2), ухо: надпочечник (2), почка

4 с: ТЯ 6 (2), УВ 26 (2), УВ 27 (2), Я 14 (2), ухо: селезёнка (2), сердце, 1

2);

5 с: Е 29 (2), Е 30 (2), ЯР 10 (2), С 7 (2), ухо: кораголовного мозга (2), сердце (2);

6 с: Я 3 (2), Я 7 (2), Я 12 (2), 4 (2), Е 25 (2), ухо: железы внутренней секреции (2), щитовидная железа (2). Поверхностная иглотерапия низа живота;

7 с: ЯР 2 (2), ЯР 4 (2), Б 8 (2), ухо: гипоталамус (2), гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области. Клюющее цзю ЯР 13 (2), ЯР 14 (2);

8 с: V 67 (2), У58 (2), Б 3 (2), Б 5 (2), УВ 26 (2), ухо: матка (2), яичник (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области. Клюющее цзю УВ 27 (2), УВ 28 (2);

9 с: 113 (2), Я 7 (2), Я 12 (2), 11 (2), Я 5 (2), ухо: надпочечник (2), полость таза (2). Поверхностная иглотерапия низа живота;

10 с: ЯР 6 (2), Я 6 (2), Я 12 (2), Е 24 (2), Е 30 (2), ухо: шэнь-мэнь (2), симпатическая (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей. Клюющее цзю ЯР 13 (2), ЯР 14 (2);

11 с: Я 11 (2), МС 5 (2), УВ 41 (2), ухо: лёгкие (2), верхушка уха (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области;

12 с: Е 27 (2), Е 28 (2), ЯР 6 (2), С 8 (2), V 60 (2), ухо: наружные гениталии (2), желудок (2). Поверхностная иглотерапия внутренней стороны бёдер;

13 с: Е 29 (2), ЯР 1 (2), Р 7 (2), МС 5 (2), С 7 (2), ухо: затылок (2), надпочечник (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области;

14 с: ЯР 2 (2), ЯР 10 (2), Я 7 (2), МС 6 (2), Я 5 (2)6 ухо: железы внутренней секреции (2), матка (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области;

15 с: ЯР 4 (2), ЯР 6 (2), Б 5 (2), Я 9 (2), V 10 (2), ухо: яичник (2), почка (2). Поверхностная иглотерапия низа живота.

Акупунктуру при НЛФ без нарушения ГГС проводили по П варианту возбуждающего метода по следующей схеме:

1 с: МС 6 (2), Б 5 (2);

2 с: С 7 (2), К 7 (2);

3 с: МС 5 (2), ЯР 8 (2), Я 10 (2);

4 с: С 8 (2), Р 2 (2), ЯР 10 (2);

5 с: в! 4 (2), Е 36 (2), ЯР 6 (2);

6 с: С 8 (2), ЯР 4 (2), УВ 26 (2);

7 с: УВ 60 (2), С1 11 (2), УВ 28 (2);

8 с: ТЯ 5 (2), Я 8 (2), Е 29 (2);

9 с: 01 10 (2), ЯР 4 (2), Я 13 (2);

10 с: Я 7 (2), Р 7 (2), Б 11 (2), 1 3; ухо: почка (2), лёгкие (2). Поверхностная иглотерапия низа живота;

11 с: ОТ 3 (2), V 62 (2), 12, ухо: надпочечник (2), яичник (2);

12 с: ОТ 4 (2), Е 25 (2), Е 36 (2), С 7 (2), ухо: шэнь-мэнь (2), ствол мозга (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области;

13 с: ЯР 6 (2), ЯР 4 (2), Р 5 (2), С 8 (2), ухо: матка (2), яичники (2). Поверхностная иглотерапия низа живота;

14 с: Я 2 (2), И. 6 (2), Р 7 (2), ухо: щитовидная железа (2), лёгкие (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области;

15 с: ЯР 10 (2), ЯР 12 (2), С 5 (2), МС 3 (2), ухо: сердце (2), симпатическая (2). Тонизация ЯР 14 (2), Т 14.

Акупунктуру при НЛФ с относительной гиперэстрогенией и нарушением ГГС проводили по 1 варианту тормозного метода по следующей схеме:

1 с: 4 (2), Е 36 (2), Я 7 (2);

2 с: ТЯ 5 (2), Я 2 (2), Я 3(2);

3 с: ЯР 4 (2), С 7 (2), Ш 18 (2), 14,1 5;

4 с: Я 10 (2), ЫР 6 (2), УВ 28 (2), I 3, ухо: симпатическая (2);

5 с: Т 20, Т 24, К 8 (2), УВ 27 (2), I 6, ухо: железы внутренней секреции

2);

6 с: Е 28 (2), МС 5 (2), ТЯ 29 (2), ухо: надпочечник (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей;

7 с: Е 29 (2), КР 8 (2), МС 6 (2), ТЯ 22 (2), ухо: яичник (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области;

8 с: Е 25 (2), КР 10 (2), ТЯ 20 (2), С 5 (2), ухо: гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия внутренней поверхности бёдер;

9 с: ЫР 14 (2), Е 30 (2), Т 14, V 31 (2), V 33 (2), ухо:матка (2). Поверхностная иглотерапия области низа живота;

10 с: V 60 (2), Р 9 (2), V 62 (2), V 55 (2), Т 14, Т16, ухо: кора головного мозга (2). Поверхностная иглотерапия пояснично-крестцовой области;

11 с: ЫР 9 (2), С5 (2), УВ 4 (2), УВ 28 (2), ухо: гипофиз (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области;

12 с: МС 5 (2), р 5 (2), УВ 6(2), УВ 29 (2), ухо: железы внутренней секреции (2). Поверхностная иглотерапия шейно-воротниковой области;

13 с: Е 28 (2), С4 (2), УВ 39 (2), Е 8 (2), ухо: подкорка (2). Поверхностная иглотерапия низа живота;

14 с: I 4, I 5, Р. 12 (2), К 6 (2), К 10 (2), Ш 19 (2), ухо: матка (2). Поверхностная иглотерапия паравертебральных областей;

15 с: Е 29 (2), УВ 13 (2), С 3 (2), Ш> 12 (2), Т 22, Т 23, ухо: кора головного мозга (2). Поверхностная иглотерапия внутренней поверхности бёдер.

3. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры является эффективным методом в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после реконструктивно-пластических операций на маточных трубах и предупреждения реокклюзии и его следует рекомендовать при длительности трубно-перитонеального бесплодия не более 5 лет у больных до 35 лет при ранее имевшем место 1-П степени спаечного процесса в малом тазу с/без НЛФ.

4. Комбинированное использование СМТ и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации у женщин, перенёсших сальпингоовариоли-зис с Ш-1У степенью распространения спаечного процесса, будет являться подготовительным этапом для проведения репродуктивных технологий. Бесперспективными для ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции являются следующие эндоскопические состояния маточных труб: утолщение стенок трубы, перетяжки, истончение стенок трубы, высыпания на маточных трубах, гипотрофия маточной трубы, атрофия маточной трубы, а также перенесённые в анамнезе гидротубации.

5. При отсутствии беременности в супружеской паре в течение 12 мес после проведённого курса лечения следует решать вопрос об углублённых методах диагностики и адекватных терапевтических мероприятиях.

6. Противопоказаниями к выполнению комбинированного использования СМТ и акупунктуры в ранней послеоперационной реабилитации репродуктивной функции после сальпингоовариолизиса являются: острый воспалительный процесс мочеполовой системы, обострение ХНС, острые инфекционные заболевания и гнойничковые заболевания кожи, лихорадка невыясненной этиологии.

7. Разработанные нами практические рекомендации можно использовать в амбулаторно-поликлинических, стационарных условиях, кабинетах рефлексотерапии. Метод не имеет побочных явлений, не требует применения дорогостоящей аппаратуры, повышает эффективность реабилитации репродуктивной функции у женщин, перенёсших сальпингоовариолизис по поводу трубно-перитонеального бесплодия.