Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРНЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ

На правах рукописи

Соловьева Ольга Александровна

«ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ НОВОРОЖДЕННЫХ С РЕСПИРАТОРЫМИ НАРУШЕНИЯМИ НА ФОНЕ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ВНУТРИУТРОБНОЙ ИНФЕКЦИИ».

14.01.08-Педиатрия

14.01.20- Анестезиология и реаниматология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 6 МАЙг013

Москва 2013

005058222

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования "Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова" Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, Ильенко Лидия Ивановна доктор медицинских наук, профессор, Цыпин Леонид Ефимович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Самсыгина Галина Андреевна

ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН,

лаборатория организации медицинской помощи детскому населению отдела социальной педиатрии, главный научный сотрудник.

Доктор медицинских наук, профессор Степаненко Сергей Михайлович ГБОУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова, кафедра детской хирургии педиатрического факультета, профессор.

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый Московский Государственный Медицинский Университет им. И.М. Сеченова Минздрава России

Защита диссертации состоится 2013г. в 14.00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

С диссертацией можно ознакомиться в Научной библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан & У 2013г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Котлукова Наталья Павловна

Общая характеристика работы

Актуальность темы

В структуре заболеваемости детей раннего возраста наиболее часто встречающейся неинфекционной патологией органов дыхания являются приступы апноэ во время сна у новорожденных, транзиторное тахипноэ и первичные ателектазы. (Шабалов H. Н. с соавт. 2004, Володин H. Н. с соавт. 2007, Фомичев М.В. с соавт. 2007, Martin R. 2005, Halverson L. 2005.).

Вышеуказанные патологии характеризуются дыхательной недостаточностью, в основном, средней степени тяжести. Длительность дыхательных нарушений в этих группах новорожденных не превышает 5-7 дней, и при отсутствии наслоения вторичной инфекции антибактериальная терапия не показана. Однако эти дети нуждаются в пребывании в отделениях интенсивной терапии или отделениях реанимации новорожденных, где им проводятся кислородотерапия, инфузионная, симптоматическая терапии, мониторное наблюдение согласно существующим протоколам и стандартам. (Бирюкова Т.В 2006, Володин H.H. с соавт. 2007, Фомичев М.В. с соавт. 2007, Борисевич O.A. 2010, Kicklighter S. 2003, KarabayirN. 2006).

Иначе обстоит дело у детей с дыхательными нарушениями на фоне врожденной инфекции, когда наслаивается инфицирование плода внутриутробно или интранатально. Даже при физиологически протекавших родах возможно инфицирование плода в процессе контакта с микрофлорой матери. У детей, родившихся от матерей с отягощенным акушерско-гинекологическим и соматическим анамнезами, а также с различными неблагоприятными факторами, такими как дыхательные нарушения, недоношенность, асфиксия при рождении, хроническая фетоплацентарная недостаточность, внутриутробная гипотрофия, проведение различных реанимационных мероприятий в родильном блоке и т.п., иммунная система не всегда обеспечивает адекватный ответ при контакте с материнской микрофлорой, и часто это реализуется в, так называемый, синдром внутриутробного инфицирования без чётких клинических критериев наличия очагов воспаления. У детей, родившихся с синдромом задержки развития плода, риск развития гнойно - септических осложнений составляет 40%. (Белобородое В. Г. 2002, Володин H. Н. и соавт. 2007, Литвинский П.В. 2009). Именно в этих случаях имеются клинические и лабораторные

признаки инфекции, а её локализация проявляется не всегда, что создает определенные трудности при проведении адекватной терапии.

Решая вопрос о целесообразности назначения антибактериальных препаратов в каждом конкретном случае, врач при выборе тактики лечения опирается на клиническую симптоматику, указывающую на проявления симптомов инфекционного токсикоза: вялость или возбудимость, серость кожных покровов, нарушение микроциркуляции, отёки, геморрагический синдром, раннее появление желтухи, срыгивания, потеря в весе, наличие воспалительных изменений в клиническом анализе крови и общем анализе

мочи.

На сегодняшний день отсутствуют четко регламентированные схемы противовоспалительной терапии. В отделениях реанимации, как правило, начинают лечение с ампициллина или антибиотиков цефалоспориновой группы, при необходимости схемы усиливаются аминигликозидами или ванкомицином. Переход на новые схемы осуществляется в каждом конкретном случае с учетом динамики состояния ребенка и результатов бактериологических высевов с определением чувствительности микрофлоры. (Белобородое В.Г. 2002, Володин Н.Н.2005, Борисевич В.А 2010)

В свою очередь частое и не всегда обоснованное назначение антибиотиков может вызвать отрицательные последствия у новорожденного в виде дисбактериоза и аллергических реакций, а также способствует формированию антибиотикорезистентности у микроорганизмов. Всё вышеуказанное заставляет искать новые эффективные и относительно безопасные средства лечения и профилактики различных воспалительных осложнений. Последние годы характеризуются успешным внедрением дополнительно к существующим протоколам средств исключительно природного происхождения. (Харитонова H.A. 2003, Годованец Ю.Л. 2004, Сувальская H.A. 2005, Ильенко Л.И. с соавт. 2005,2006,2010).

Целесообразность их использования доказана хорошими клиническими результатами, отсутствием каких бы то ни было побочных эффектов в силу уникальной технологии их изготовления, предварительным проведением доклинических (экспериментальных) исследований на животных (Большаков Ю.Б. с соавт. 2002, Сувальская H.A. 2005, Гребенников В.А. с соавт. 2006, Ильенко Л.И. с соавт. 2009).

Цель исследования: оптимизация помощи детям с дыхательными нарушениями на фоне внутриутробной инфекции с использованием средств природного происхождения.

Задачи исследования:

1. Провести многофакторный анализ анте- и интранатальных факторов в развитии дыхательных нарушений у новорожденных и выявить наиболее информативные из них.

2. Разработать показания, алгоритм и методику применения антигомотоксических препаратов Траумель С и Лимфомиозот у детей с дыхательными нарушениями на фоне внутриутробной инфекции.

3. Провести сравнительную оценку результатов терапии новорожденных антигомотоксическими и антибактериальными препаратами.

4. Оценить клиническую эффективность биологических препаратов Траумель С и Лимфомиозот в комплексной терапии у детей с дыхательными нарушениями на фоне внутриутробной инфекции.

5. Проанализировать развитие наблюдаемых детей в катамнезе до 1 года жизни с целью оптимизации помощи детям и одновременного снижения фармакологической нагрузки.

Научная новизна полученных результатов:

Впервые проведена оценка возможности и перспектив включения комплексных гомеопатических препаратов Траумель С и Лимфомиозот в схему терапии новорожденных с проявлениями дыхательной недостаточности легкой и среднетяжелой степени на фоне бактериальной внутриутробной инфекции. Впервые показано, что включение этих препаратов в программы лечения способствует купированию проявлений дыхательной недостаточности и улучшению адаптации новорожденных к условиям внеутробного существования.

Практическая значимость:

В результате проведенных исследований разработаны показания и алгоритм терапии с использованием комплексных гомеопатических препаратов Траумель С и Лимфомиозот в лечении новорожденных с дыхательными нарушениями.

Внедрение полученных результатов в работу отделения реанимации и интенсивной терапии позволило оптимизировать помощь новорожденным детям с дыхательными нарушениями.

Результаты проведенной работы позволяют рекомендовать введение препаратов Траумель С и Лимфомиозот в комплексную терапию новорожденных с внутриутробной бактериальной инфекцией в качестве эффективных противовоспалительных средств.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Для ранней диагностики внутриутробной бактериальной инфекции необходимо использовать следующие критерии: анамнестические, клинические и лабораторные.

2. Схемы лечения детей, получавших антибактериальную терапию, целесообразно оптимизировать в сочетании с использованием антигомотоксических препаратов.

3. Детям, имеющим три или более критериев диагностики внутриутробной бактериальной инфекции, в условиях отсутствия признаков инфекционного токсикоза и очагов, целесообразно использовать средства природного происхождения, обладающие установленными дезинтоксикационным, лимфодренажным, антигеморрагическим, иммуномодулирующим эффектами, что позволит улучшить прогноз.

Апробация диссертации проведена на XVII Московской международной гомеопатической конференции 26.01.2007г., на заседании кафедры госпитальной педиатрии №2 педиатрического факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России 03.05.2012 и врачей ДКБ № 13.

Внедрение в практику:

Схемы терапии комплексными гомеопатическими препаратами совместно с антибактериальными средствами внедрены в практику лечения детей с дыхательными нарушениями на фоне бактериальной внутриутробной инфекции в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных акушерского стационара Перинатального центра ГКБ №70 ДЗ г. Москвы.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 2 в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 105 страницах печатного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения,

6

выводов, собственных рекомендаций иллюстрирована 17 рисунками, 17 включает 180 источников, из них иностранных.

Объем и методы исследования

и указателя литературы. Работа таблицами, указатель литературы 125 русскоязычных авторов, 55

Объект, критерии включения:

• Доношенные и недоношенные дети 1 суток жизни

• Гестационный возраст 34-41 неделя

• Масса тела при рождении - 1800г - 5000г

• Клинические диагнозы: приступы апноэ у новорожденных, транзиторное тахипноэ, первичные ателектазы на фоне бактериальной внутриутробной инфекции.

Критерии исключения:

• Тяжелая степень дыхательной недостаточности с проведением ИВЛ свыше 3 часов

• Наличие острых очагов инфекции

• Наличие врожденных пороков развития

• Наличие перивентрикулярных кровоизлияний 2-3 степени

• Вирусная этиология ВУИ

• Гестационный возраст меньше 34 недель и больше 41 недели

Критерии оценки

Всем детям, включенным в исследование, проводили оценку их состояния до, в процессе и после окончания их лечения по следующим критериям:

• Оценка по шкале Апгар

• Оценка морфофункциональной зрелости по ш. Баллард

• Динамика массо-ростовых показателей

• Оценка потери массы тела

• Оценка и длительность пограничных состояний

• Наличие геморрагического синдрома, отёчного синдрома

• Состояние ЦНС

Лабораторно-инструментальные критерии:

• Мониторный контроль (ЧСС, ЧД, АД, Ба02)

• Клинический анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови

• КОС

• Расчет лейкоцитарного индекса интоксикации

• Оценка динамики состояния лейкоцитоза

• Бактериальные посевы (кожа, зев, глаза, пуповинный остаток, анус)

• С целью исключения врожденных пороков развития проводились НСГ,

Эхо КГ, Эхо почек.

• С целью исключения врожденных пневмоний проводилась

рентгенограмма лёгких.

После проведения лечения оценивали длительность различных видов терапии.

• Длительность инфузионной терапии

• Длительность антигомотоксической терапии

• Длительность антибактериальной терапии

• Длительность противогрибковой терапии

• Наличие пассивной иммунизации

Дополнительные критерии:

• Вакцинация БЦЖ

• Длительность пребывания в ОРИТН

• Перевод на 2 этап выхаживания

Расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации проводился по формуле Кальф

- Калифа.

Основанием для постановки диагноза: внутриутробной инфекции, специфичной для перинатального периода, являлись следующие признаки:

• Анамнез матери (наличие хронических воспалительных заболеваний),

. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, патологическое течение беременности, инфекционные заболевания во время беременности, наличие урогенитальной инфекции. . Плацентит, длительный безводный промежуток, гипертермия в родах.

• Инфекционные осложнения у матери в послеродовом периоде.

. Наличие у новорожденных клинических проявлений инфекционного токсикоза (угнетение или возбуждение ЦНС, срыгивание, нарушение микроциркуляции, отечность, серость кожных покровов, раннее

проявление желтухи).

• Наличие в гемограмме лейкоцитоза выше 21* 10/л, сдвига лейкоцитарной формулы влево на 1 сутки.

• Тромбоцитопения < 170*109/л.

• Ухудшение показателей анализов крови на 2-3 сутки жизни;

. Лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ) выше 2,5 на 1-е сутки жизни или его дальнейшее повышение на 2-3 сутки жизни;

• Наличие положительных бактериальных высевов на 1-2-е сутки жизни.

Основанием для постановки диагноза «внутриутробная инфекция» являлось наличие как минимум 3 из вышеперечисленных признаков (Володин и соавт. 2007).

Препараты Траумель С и Лимфомиозот были использованы у детей в раннем неонатальном периоде с диагнозами: приступы апноэ, транзиторное тахипноэ и первичные ателектазы у доношенных и недоношенных новорожденных на фоне внутриутробной инфекции.

Траумель С, р-р для инъекций - регистрационное удостоверение № 011686/04 от 21.05.2001

Фармакологическое действие: противовоспалительное, антиэкссудативное, иммуностимулирующее, регенерирующее, обезболивающее,

антигеморрагическое, венотонизирующее.

Противопоказания: повышенная индивидуальная чувствительность к компонентам препарата.

Лимфомиозот - капли. Регистрационное удостоверение № 012359/01-2000 от 30.10.2000

Фармакологическое действие: дезинтоксикационное,

противоаллергическое, лимфодренажное, противоэкссудативное. Противопоказания: повышенная чувствительность к компонентам препарата, особенно в случаи заболевания щитовидной железы.

Все компоненты рецептуры, представлены в высоких разведениях и не обладают даже потенциальными токсическими или аллергическими эффектами.

Обработка результатов

Статистическая обработка полученных результатов проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической величины (М), средней ошибки (т), среднеквадратического отклонения (SD), с помощью пакета прикладных программ Statistica for Windows, Release 5.5 StatSoft, Inc. В таблице данные представлены в виде М ± т. Достоверность различий оценивали по критерию Стъюдента (t) при известном числе наблюдений (п). При сравнении средних величин статистически достоверной считалась разность, превышающая в 2,2 раза свою ошибку (р < 0.05).

Характеристика исследуемых групп детей

Под наблюдением находилось 120 новорожденных детей. Гестационный возраст детей составлял от 34 до 41 недели, масса тела от 1800г. до 5000г., из них 67 мальчиков и 53 девочки. Из двойни родилось 4 ребенка.

В зависимости от характера проводимой терапии все новорожденные были распределены на 3 группы, каждая состоящая из двух подгрупп (а -

доношенные и б - недоношенные дети).

В первые две основные подгруппы были включены доношенные (34 ребёнка - 1а подгруппа) и недоношенные дети (27 детей - 16 подгруппа), получавшие антигомотоксическую терапию Траумелем С и Лимфомиозотом.

Во вторые две основные подгруппы вошли доношенные (10 детей - 2а подгруппа) и недоношенные (10 детей - 26 подгруппа), получавшие терапию антигомотокическими препаратами совместно с антибактериальной терапией.

Третие две контрольные подгруппы составили доношенные (21 ребенок -За подгруппа) и недоношенные (14 детей - 36 подгруппа), получавшие

антибактериальную терапию.

В качестве антигомотоксической терапии использовались комплексные препараты Траумель С и Лимфомиозот в каплях курсом 3-5 дней по схеме: • Траумель С 1,0 мл + 10 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течение 1 часа - 1 раз в день;

• Траумель С 1,0 мл + 1,0 мл физиологического раствора по 0, 5 мл - 4 раза в день сублингвально.

• Лимфомиозот 1 капля + 0,5 мл физиологического раствора - 3 раза в день сублингвально.

Антибактериальная терапия проводилась в/в амоксиклавом, цефотоксимом, нетромицином, амикацином в стандартных дозах, как в виде монотерапии, так и в комбинации двух препаратов (при катетеризации центральной вены).

Общеизвестно, что здоровье будущего ребёнка во многом определяется состоянием здоровья и течением беременности у матери. Учитывая, что под нашим наблюдением находились дети, страдающие дыхательными расстройствами после рождения на фоне бактериальной внутриутробной инфекции, мы попытались провести анализ соматического и акушерско-гинекологического анамнеза, а также течения беременности у их матерей, что в последствии позволило нам выявить факторы риска для их детей.

Большинство детей рождались от матерей с отягощенным соматическим (62.8% и 66.6% в 1 группе; 70% и 80% во 2 группе; 48.1% и 64.2% в 3 группе); акушерским (60% и 42.9% в 1 гр.; 80% и 70% во 2 гр.; 18.5% и 21.4% в 3 гр.); гинекологическим (68,6% и 71,5% в 1 группе; 70% и 80% во 2 группе; 66.7% и 85% в 3 группе) анамнезами. Неблагоприятное течение беременности отмечено в 100% в 1 подгруппе и 100% в 16 подгруппе; в 90% в 2а подгруппе и 100% во 26 подгруппе; 96.3% в За подгруппе и 100% в 36 подгруппе. Отмечается высокий процент детей, родившихся посредством кесаревых сечений (40% в 1а подгруппе и 57.1% в 16 подгруппе; 50% в 2а подгруппе и 50% во 26 подгруппе; 40.7% в За подгруппе и 50% в 36 подгруппе). Частота встречаемости различных неблагоприятных факторов в родах существенно не отличалась, что свидетельствовало о репрезентативности групп.

Характеристика групп исследуемых детей и их состояние при рождении

1а Основная группа 16 Основная группа 2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольн аягруппа

доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношен -ные дети доношенные дети недоношен -ные дети

(п=35) (п-22) (п=Ю) (п=10) (п=28) (п=15)

20 (57.1%) 13 (59%) 6 (60%) 5 (50%) 12 (42.8%) 7 (46.6%)

15 (42.9%) 9 (41%) 4 (40%) 5 (50%) 16 (57.2%) 8 (53.4%)

0 (0%) 2 (9%) 0 (0%) 0 (0%) 0 (0%) 2(13.3%)

Масса тела при 3220 ±53.2 2393 ±42.3 3351 ±47.1 2379 ± 38.5 3369 ±49.8 2381 ±34.9

Оценка по шкале Апгар на 1 минуте 6.02 ±0.42 5.5 ±0.39 6.01 ± 0.35 5.9 ± 0.45 5.9 ±0.33 6.3 ± 0.5

Оценка по шкале 7.21 ± 0.14 7.26 ±0.19 7.11 ±0.15 7.32 ±0.17 7.05 ±0.15 7.44 ±0.18

Обвитие 5 (14.2%) 0 (0%) 1 (10%) 0 (0%) 3 (10.7%) 0 (0%)

Истинный узел 1 (2.85%) 1 (4.54%) 0 (0%) 1 (10%) 0 (0%) 0 (0%)

Диагностическая интубация трахеи 7 (20%)* 3 (13.6%)* 3 (30%) 2 (20%)* 12 (42.8%)* 0 (0%)*

Катетеризация центральной вены 0 (0%)* 0(0%) 3 (30%)* 4 (40%)* 4 (14.2%)* 0 (0%)*

♦Достоверность различия р < 0.05

При анализе средних показателей масс тела, гестационного возраста и оценки по ш. Апгар на 1 минуте жизни между выделенными группами новорожденных достоверных различий выявлено не было. У всех детей отмечалась умеренная асфиксия в родах, хотя в 1 гр. у недоношенного ребёнка был отмечен 1 случай медикаментозной депрессии, сопровождавшийся приступами апноэ, потребовавший проведения ИВЛ в течение 3 часов.

Также обращал на себя внимание высокий процент диагностических интубаций трахеи во всех группах кроме 26 и 36, и высокий процент катетеризации центральной вены во второй основной группе (30% и 40% соответственно), что оправдывало необходимость назначения антибактериальной терапии.

При анализе заболеваемости отмечалось большое количество сопутствующей патологии во всех трёх группах, но обращал на себя внимание более высокий процент перенесенной внутриутробной гипоксии в первой группе (1а - 34.2% и 16 - 40.9%) и второй группе (2а -10% и 26 - 20%) по сравнению с третьей группой (За - 21.4% и 36 - 20%). Также необходимо отметить наличие случаев врождённого везикулёза у доношенных и недоношенных детей: в 1 группе (1а - 2.85% и 16 - 13.6%), во 2 группе (2а -20% и 26 - 20%) и в 3 группе (За - 10.7% и 36 - 13.3%), что являлось реализацией внутриутробной инфекции.

Состояние всех детей, поступивших в отделение реанимации, было тяжелым за счет проявления дыхательной недостаточности. В первые сутки жизни предварительный диагноз «внутриутробная инфекция» выставлялся всем детям, включенным в исследование т.к. они имели три и более признаков для постановки данного диагноза. В процессе лечения на 3-4 сутки этот диагноз в качестве клинического выносился только тем детям, у которых сохранялись умеренные проявления инфекционного токсикоза на фоне воспалительных изменений в клиническом анализе крови или положительных результатов бактериологических исследований.

Стартовая антибактериальная терапия выбиралась с учетом степени риска реализации внутриутробной инфекции и инвазивности проводимых манипуляций (катетеризация пупочных сосудов, интубация трахеи), в дальнейшем смена антибиотиков проводилась по клинико-лабораторным результатам и тестам на индивидуальную чувствительность.

Распределение детей в зависимости от вида антибактериальной терапии

2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольная группа

доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношенные дети

<п= =10) (п=10) ( п=28) (п=15)

Абс % Абс % Абс % Абс %

Амоксиклав 7 70 6 60 20 71.4 10 бб.б

Цефотаксим 2 20 2 20 6 21.4 4 26.6

Нетромицин 0 0 1 10* 1 3.57 0 0*

Амикацин 1 10 1 10 1 3.57 1 6.66

Терапия двумя антибактериальными препаратами 3 30* 4 40* 4 14.2* 0 0*

♦Достоверность различия р < 0.05

Иммунокоррегирующая терапия проводилась иммуноглобулином человеческим лейкоцитарным в/в капельно из расчета 4мл/кг. С противогрибковой целью применялся дифлюкан в/в капельно и per os в дозе бмг/кг по соответствующим показаниям со стороны матери и ребенка.

Анализируя заболеваемость новорожденных в неонатальном периоде, мы отметили, что среди сопутствующих диагнозов часто встречается общий отёчный синдром, кожно'-геморрагический синдром, церебральная депрессия или возбудимость уже вследствие перенесенной гипоксии. Как показали экспериментальные и клинические данные (Ильенко и соавт., 2009-2012гг.), Траумель С кроме выраженного противовоспалительного действия обладает дегидрационным эффектом, способствует более быстрому разрешению кровоизлияний в кожу, а также улучшает микроциркуляторные процессы в головном мозге.

Назначение Лимфомиозота при транзиторном тахипноэ особенно показано, т.к. по нашему мнению, он улучшает всасывание фетальной жидкости из лёгких, тем самым способствуя ускорению купирования проявлений дыхательной недостаточности.

Результаты собственных исследований.

Анализ проведенного лечения показал преимущества и недостатки различных вариантов терапии.

Таблица 3

Сравнительная оценка динамики состояния некоторых показателей у детей 1 и 2 основных групп с 3 контрольной группой._

1а Основная группа 16 Основная группа 2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольная группа

доношенные дети недоношен -ные дети доношенные дети недоношен ные дети доношенные дети недоношен ные дети

(п=35) (п=22) (п=10) (п=10) (п=28) (п=15)

Длительность дополнительной кислородоте-рапиивднях 2.47 ±0.23 4.0 ± 0.24 2.35 ±0.25 4.1 ±0.53 2.4 ±0.29 4.5 ±0.67

Длительность антибактериальной терапии в днях 2.89 ±0.19 4.17 ±0.56* 3.09 ± 0.33 5.2 ±0.91*

Длительность ангигомо-токсической терапии в днях 3.2910.21 4.2 ±0.34 3.17 ±0.14 3.89 ±0.31

Максимальная потеря веса в % 3.89%* 5.5% 3.71%* 5.6% 2.4%* 5.8%

Кол-во детей, получавших противогрибковую терапию в % 5.88%* 10.5%** 20%* 20%** 14.8%* 54.1%**

Кол-во детей, получавших пассивную иммунизацию в% 4.9%** 10%* 10%** 25%* 65%**

Пребывание в ОРИТ в днях 3.32 ± 0.47 4.3 ± 0.39 3.8 ±0.41 4 ±0.37 3.14 ±0.65 4.4 ± 0.38

♦Достоверность различия р < 0,05

** Достоверность различия р < 0.01

Было выявлено, что дети первой группы, леченные антигомотоксической терапией реже получали противогрибковые средства и пассивную иммунизацию. Процент физиологической потери массы тела у детей первой группы был выше, чем у детей третьей группы, получавших антибактериальную терапию. Возможно это связано с более длительным сохранением отечного синдрома, а также предположительно за счет лимфодренажного и дегадрационного эффектов антигомотоксических препаратов. По другим признакам различий не было.

Обнаружено снижение активности противогрибковой терапии у детей, получавших комбинированную антигомотоксическую и антибактериальную терапию по сравнению с контрольной группой, что предположительно обусловлено антифунгицидным эффектом препаратов природного происхождения.

Нами получена достоверная разница в частоте потребности пассивной иммунизации у детей в контрольной группе по сравнению с 1 и 2 группами, что можно объяснить сочетанным иммунокоррегирующим и противовоспалительным эффектом антигомотоксической терапии с позиции вспомогательной иммунологической реакции (Риккен К.-Х. 1995, Хайне X. 1999, 2001).

На рисунке 1 представлена длительность дыхательных нарушении у доношенных и недоношенных детей, исследуемых групп.

При оценке дыхательных нарушений получена статистически достоверная разница в большей продолжительности дыхательных нарушений у недоношенных детей, получавших изолированную антибактериальную терапию. Это можно объяснить наличием лимфодренажного эффекта компонентов, входящих в состав Лимфомиозота, примененного в лечении детей в 1 и 2 основных группах.

Рисунок 1

Длительность дыхательных нарушений у доношенных и недоношенных детей е 1 и 2 основных и контрольной группах.

Дни

а 1а

□ 2а

■ За Н 16

□ 26

■ 36

Недоношенные

Нами проводился расчёт лейкоцитарного индекса интоксикации (ЛИИ) у новорожденных в 1-2 сутки жизни и оценка его в динамики на 2-4 сутки на фоне проводимой антигомотоксической и антибактериальной терапии, а также оценивалась динамика лейкоцитоза (таблица №4).

В 1а подгруппе и 2а и 26 подгруппах отмечается достоверно большая частота лейкоцитоза на 1 сутки жизни у детей по отношению к детям из

контрольных подгрупп.

Получена статистически достоверная разница в приросте лейкоцитоза у детей из 1а, 16 и 2а подгрупп по сравнению детьми из За и 36 подгрупп.

Обращает на себя внимание изначально более выраженная степень интоксикации у детей в 1а, 2а и 26 подгруппах по сравнению с детьми из

контрольных подгрупп.

Выявлено также достоверное ухудшение ЛИИ у доношенных детей из контрольной группы по отношению к двум основным группам.

Таблица 4

Динамика лейкоцитоза, лейкоцитарного индекса интоксикации _у обследованных новорожденных._

1а Основная группа 16 Основная группа 2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольная группа

доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношенные дети

(п =35) (п= =22) (п= 10) (ч =10) (п =28) (п= =15)

Абг. % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Лейкоцитоз > 21 на 1с. 22 62.8* 4 18.1 6 60* 6 60* 8 28.5* 3 13.3*

Увеличение 9 25.7* 0 0* 2 20* 2 20 10 35.7* 3 20*

лейкоцитоза

Норма ЛИИ 14 40* 10 45.4 2 20* 3 30* 15 53.5* 8 53.3*

1 степень 16 45.7 10 45.4* 5 50* 3 30 11 39.2* 4 26.6*

2 степень интоксикации 5 14.2* 0 0* 3 30* 3 30* 2 7.14* 2 13.3*

3 степень интоксикации 0 0 1 4.54 0 0 1 10 0 0 1 6.66

Ухудшение ЛИИ на 2-4с. 9 25.7* 0 0 2 20* 2 20 10 35.7* 3 20

•Достоверность различия р < 0.01

Бактериальные посевы у детей брались на 1-2 сутки жизни с кожи, глаз, зева, пуповинного остатка, из ануса. Результаты представлены в таблице 6.

При анализе результатов бактериальных высевов отмечается, что наиболее часто высеваемой микрофлорой у всех детей были Бг. ертёепшсиз, Вас. сегеиз.

Обращает на себя внимание наличие случаев высевов Ре. авто^шка в основных и контрольной группах. Также мы видим достаточно большую степень обсеменённости детей различной микрофлорой и болыиии процент положительных бактериальных высевов в основных группах по отношению к контрольной, особенно в 1 группе. А учитывая, что дети первой группы не получали антибактериальную терапию, можно сделать вывод о том, что антигомотоксическая терапия сдерживала рост негативной флоры, следствием чего было отсутствие у этих детей каких-либо инфекционных очагов на 5-7 сутки жизни.

Таблица 5

Staph, epid.

Staph, aureus

Вас. Сегеиз

Enterococc

1а

Основная груша

доношенные дети

Jü=

ад

Абс

%

16

Основная группа

Результаты бактериальных высевов

-г Z~1 nei Тя

2а

Основная группа

недоношен доношенные -ные дети дети

iü

17.1

5.71

2.85

2.85

Абс

=22)

%

22.7*

9.09

4.54

Абс

(п=10)

%

26

Основная группа

недоношенные дети

20

10*

10

Абс

(п~10)

%

10*

За

Контрольная группа

доношенные дети

Je

Абс

10

10

10*

28)

%

14.2*

0*

7.14

3.57

3.57

36

Контрольная группа

недоношенные дети

(т15>

Абс

%

20*

6.66

0*

Е. coli gemot

Streptococc

Acin. bacter

Гр (-) коки

2.85

О

1

4.54

2.85 0

5.71

10

20*

0

10

20*

10

10*

13.3

Количество обследованных _

Положительные высевы

Отрицательные

11

31.4

11

20

11.4

50

50

36.3*

30*

13.6

10

50

21.4

30* 20*"

14.2*

7.14

13.3*

40*

•Достоверность различия р < 0.05

Объем проводимых исследований представлен в таблице № 6.

Результаты проводимых инструментальных исследований у наблюдаемых детей___

1а Основная группа (доношенные дети) 16 Основная группа (недоношенные дети) 2а Основная группа (доношенные дети) 26 Основная группа (недоношенные дети) За Контрольная группа (доношенные дети) 36 Контрольная группа (недоношенные дети)

(п=35) (п= =22) (п= Ю) (п= 10)' (п =28) (п =15)

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

НСГ 15 42.8 12 54.5 5 50 б 60 12 42.8 4 26.6

Эхо КГ 3 8.57 0 0 1 10 1 10 0 0 0 0

Эхо почек 1 2.85 0 0 1 10 1 10 1 3.57 0 0

Рентгенограмма грудной клетки 0 0 1 4.54 1 10 0 0 1 3.57 0 0

Всего исследований: 19 54.2 13 59.0 8 80 8 80 14 50 4 26.6

При проведении НСГ был диагностирован 1 случай субэпиндимального кровоизлияния в первой основной группе у недоношенного ребёнка. При проведении Эхо КГ и Эхо почек патологии отмечено не было. Так как степень выраженности дыхательной недостаточности не требовала ИВЛ, рентгенограммы грудной клетки в виду небезопасности этого метода диагностического исследования проводились только с целью исключения внутриутробных пневмоний, этим и объясняется небольшой процент их проведения.

При анализе продолжительности пребывания в роддоме доношенных и недоношенных детей статистически достоверной разницы между 1, 2 и контрольной группами не выявлено. Уменьшение продолжительности пребывания недоношенных детей из контрольной группы связано с большим количеством переводов на 2 этап выхаживания. При оценке продолжительности пребывания в роддоме доношенных и недоношенных детей из 2 основной группы статистически достоверной разницы не выявлено.

Как видно из таблицы № 7 имеется достоверность различия в проценте количества вакцинаций у детей в 16 и 26 подгруппах по отношению к детям

Показатели уровня адаптации исследуемых трупп детей.

1а Основная группа (донош дети) 16 Основная группа (недонош дети) 2а Основная группа (донош дети) 26 Основная группа (недонош дети) За Контрольная группа (донош дети) 36 Контрольная группа (недонош дети)

(и- =35) (п= =22) (п= =10) (п= =10) (п= =28) (п= =15)

Абс % Абс % Абс % Абс % Абс % Абс %

Вакцинация 34 97.1 11 50* 5 50 4 40* 23 82.2 4 26.6*

Медотвод 1 2.85* И 50* 5 50 6 60 5 17.8* 11 73.4*

Перевод на 2 эт. 4 11.4 4 18.1 2 20 4 40 4 14.3 6 40

Выписка домой 31 88.5 18 81.8 8 80 6 60 24 85.7 9 60

♦Достоверность различия р < 0.05

Результаты катамнестического наблюдения

Таблица 8

Заболеваемость выписанных детей в возрасте от 0 до 6 месяцев жизни

Показатели 1а Основная группа 16 Основная группа 2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольная группа

доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношен -ные дети

(п=1б) (п=9) (п=8) (п=7) (п=10) (п=8)

Заболеваемость ОРВИ 4(25%) 2 (22,2%)* 2 (25%) 3 (42,8%)* 5(42,8%) 6(75%)*

Молочница 0 (0%)* 0 (0%) 2 (25%) 2 (28,5%) 2 (20%)* 1(12,5%)_

Явления дисбиотических нарушений 0(0%)* 0(0%)* 1(12,5%)* 2(28,5%) 4(40%)* 3(37,5%)*

Атопический дерматит 1(6,25%) 0(0%)* 1(12,5%) 1(14,2%) 2(20%) 2(25%)*

Мед. отвод от вакцинаций 5(31,25%) 6(66,6%) 3(37,5%)* 5(71,4%) 6(60%) 7(87,5%)*

♦Достоверность различия р < 0.05

Таблица 9

Заболеваемость выписанных детей в возрасте от 6 месяцев до 1 года

Показатели 1а Основная группа 16 Основная группа 2а Основная группа 26 Основная группа За Контрольная группа 36 Контрольная группа

доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношенные дети доношенные дети недоношен -ные дети

(п=Ю) (п=7) (п=5) (п=3) (п=6) (п=6)

Заболеваемость ОРВИ 5(50%) 3(42,8%)* 4(80%) 2(66,6%)* 4(66,6%) 5(83,3%)*

Явления дисбиотических нарушений 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(16,6%)

Атопический дерматит 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(33,3%) 0(0%) 1(16,6%)

Мед. отвод от вакпинаций 0(0%) 0(0%) 0(0%) 1(33,3%) 2(33,3%) 3(50%)

♦Достоверность различия р <0.05 21

Таким образом, отдаленные результаты свидетельствуют о более высоком качестве жизни детей, получавших средства природного происхождения, что позволяет их шире использовать в дополнении к существующим протоколам и стандартам.

Выводы

1 Факторами риска рождения детей с проявлениями дыхательной недостаточности на фоне внутриутробной инфекции со стороны матери являются: высокая частота встречаемости очагов хронической инфекции, неблагоприятное течение беременности (угроза прерывания, обострение урогенитальной инфекции, ОРВИ, гестозы), высокии процент оперативного родоразрешения и особенно повторных операций, что часто является причиной тразиторнрого тахипноэ новорожденных.

2 Показаниями к назначению антигомотоксических препаратов Траумель С и Лимфомиозот являются проявления дыхательной недостаточности легкой и среднетяжелой степени, клинические признаки внутриутробной бактериальной инфекции без формирования очагов. Дополнительными показаниями к назначению Траумель С и Лимфомиозот является наличие общего отечного синдрома и кожно-

геморрагического синдрома.

3. Сравнительная оценка терапии антибактериальными и комплексными антигомотоксическими препаратами указывает на преимущества последних для внутриутробно инфицированных новорожденных с дыхательными нарушениями средней степени тяжести, находящихся в

отделении реанимации и интенсивной терапии, так как они улучшают

адаптацию и прогноз у этих детей, сокращают время их пребывания в стационаре, за счет выраженного дезинтоксикационного, дегидратационного, противовоспалительного и

иммуномодулирующего эффектов.

4 Применение препаратов Траумель С и Лимфомиозот в комплексной терапии внутриутробно инфицированных новорожденных с дыхательными нарушениями, находящихся в отделениях реанимации и интенсивной терапии, уменьшает тяжесть проявлений бактериальной инфекции, тем самым снижая потребность в фармакологической нагрузке и пассивной иммунизации, что способствует своевременной вакцинации БЦЖ, а также уменьшению частоты переводов на 2 этап выхаживания.

с

5. Катамнестическое наблюдение подтверждает полученные в стационаре результаты лечения (снижение частоты заболеваемости ОРВИ в 2 раза и более в двух основных группах по сравнению с контрольной, отсутствие молочницы и проявлений дисбиотических нарушений в 1а и 16 подгруппах, значительное снижение этих показателей в 2а и 26 подгруппах по сравнению с За и 36 подгруппами, а также достоверную разницу в мед. отводах от плановых вакцинаций между двумя основными группами и контрольной).

Практические рекомендации

1. Новорожденных детей от матерей с отягощенным соматическим и акушерско-гинекологическим анамнезами, неблагоприятно протекавшей беременностью и родами, особенно от оперативного родоразрешения, с синдромом задержки развития плода, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации, необходимо относить к группе высокого риска по реализации внутриутробной инфекции.

2. Для оптимизации лечения новорожденных детей с дыхательными нарушениями средней степени тяжести, при риске реализации внутриутробной инфекции, но без проявлений инфекционного токсикоза и формировании очага, целесообразно с 1 суток жизни использовать комплексные препараты Траумель С и Лимфомиозот по указанной схеме курсом 3-5 дней:

• Траумель С 1,0 мл + 10 мл физиологического раствора внутривенно капельно в течении 1 часа - 1 раз в день;

• Траумель С 1,0 мл + 1,0 мл физиологического раствора по 0, 5 мл - 4 раза в день сублингвально.

• Лимфомиозот 1 капля + 0,5 мл физиологического раствора - 3 раза в день сублингвально.

3. Новорожденным детям с дыхательными нарушениями, имеющим клиническое и лабораторное подтверждение наличия внутриутробной инфекции, показано дополнительно к антибактериальной терапии использовать антигомотоксические препараты, обеспечивающие дезинтоксикационный, дегидратационный, антигеморрагический и иммунокоррегирующий эффекты.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1 Соловьева O.A. Дифференцированный подход к лечению новорожденных ?Гательньши нарУ—ми на фоне внутриутробной инфекции.

ГеГо Л И., Кубрин A.B. Соловьева O.A. // Сборник материалов X конгресса педи тро'в России "Актуальные проблемы педиатрии . 5-8.02

™еГо.А. традиционный подход к лечению .

пепенесших внутриутробную инфекцию. / Ильенко Л. И., Кубрин A.b.,

сГвГеГо АТГрник материалов XVII Московской международной

гомеопатической конференции. 26-27.01.2007г., стр. 74

3. Соловьева O.A. и^екц™,

с дыхательными нарушениями на фоне внутриутр° т *нЛЕ специфичной для перинатального периода. Ильенко ^ И Цыпин Л.Е., Гоповьева О А. // Биологическая медицина. 2009-1, стр. 4У-э<*.

4 СоГвьева О А Альтернативные подходы к ведению новорожденных с 4' дыкательш>ши^ нарушениями на фоне вну^обно ;

^ Ильенко Л. И., Цыпин Л.Е., Соловьева O.A. // Педиатрия. 2011 Т 90,

5 ?оло"ева208А. Новые подходы к терапии дыхательных нарушений у "Г детей с бактериальной внутриутробной инфекциеи. "ZZ Л. И., Цыпин Л.Е., Соловьева О. А. // Детские инфекции. 2012, Т11, №2, стр. 38-43.

Подписано в печать 25.04.2013 г.

Заказ № 30 Типография ООО "Медлайн-С" 125315, г. Москва, Ленинградский пр-т, д.78, к.5 Тел. (499)152-00-16 Тираж 100 шт.