Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности диагностики и лечения синдрома диспепсии у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori

На правах рукописи

Прокофьева Алена Александровна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ CagA-ПОЗИТИВНЫМИ ШТАММАМИ HELICOBACTER PYLORI

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ОЕВ 2011

Самара-2011

4854299

Работа выполнена в ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации»

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Дмитрий Владимирович Печкуров

Официальные оппоненты: - доктор медицинских наук, профессор

Каганова Татьяна Ивановна - доктор медицинских наук, доцент Файзуллина Резеда Абдулахатовна Ведущая организация: ГОУ ВПО,«Российский государственный медицинский

университет Росздрава» Защита состоится «ДЪ » февраля 2011 года в часов на заседании диссертационного Совета Д 208.085.04 при ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу: 443079, г.о.Самара, пр. Карла Маркса, 165 «Б».

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию Российской Федерации» по адресу 443001, г.Самара, ул. Арцыбушевская, 171.

Автореферат разослан « ^£> » января 2011г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Е.С. Гасилина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Заболевания верхних отделов пищеварительного тракта (BOOT) часто встречаются как у взрослых, так и у детей. Анализ итогов Всероссийской диспансеризации 2002 г. показал, что за 10 лет распространенность болезней органов пищеварения у детей возросла с 67240 до 90122, у подростков 1517 лет - с 32582 до 45436 случаев на 100 тыс., и большую ее часть составляют поражения ВОПТ [Шабалов Н.П., 2005]. В структуре регистрируемой патологии ВОПТ большая часть приходится на заболевания, проявляющиеся синдромом диспепсии (СД) [Волков А.И., 2007; Пиманов С.И., 2007].

В настоящее время общепризнанна роль H.pylori в развитии воспаления и повреждении слизистой оболочки при язвенной болезни (ЯБ), антихеликобактерная терапия при этом заболевании включена в национальные и международные стандарты лечения [Приказ МЗиСР РФ №125 от 17.04.98, Маев И.В., 2006]. Однако, в отношении целесообразности эрадикации H.pylori при неязвенной диспепсии (НД), особенно у детей, мнения исследователей не столь однозначны. Отечественные и зарубежные исследования указывают па низкую эффективность предлагаемых стандартных схем лечения H.pylori у детей [Цветкова Л.Н. и соавт.,2008; KhuranaR. et al.,2005].

Имеются серьезные вопросы в отношении ближайших и отдаленных результатов эрадикационной терапии, влияния повторных курсов антибиотиков на состояние здоровья детей, высокой вероятности реинфицирования, которая, по некоторым данным, достигает 20% в год [Шелтулин A.A., 2003; Волков А.И., 2007; Veldhuyzen Van Zanten S„ 2000].

Очевидна необходимость поиска дополнительных критериев для оценки патогенности H.pylori. Многие вопросы, связанные с современными подходами к эрадикации Н. pylori, остаются открытыми [Абдулхаков P.A., 2006]. Так, не определена связь между штаммами с различной вирулентностью и нозологическими формами H.pylori-ассоциированных гастродуоденальных заболеваний, часто отсутствуют данные о резистентности H.pylori к антибиотикам в различных регионах России.

Одним из важнейших факторов вирулентности H.pylori является цитотоксинассоциированный ген - CagA. Продукты гена, способны приводить к морфологическим изменениям в эпителиоцигах СО желудка, их деструкции. Исследованиями последних лет показана важная роль этих изменений в формировании ЯБ желудка и ДПК с осложненным течением и высоким риском развития острого кровотечения [Нижевич A.A., 2009].

Все это определяет важность изучения особенностей синдрома диспепсии при инфицировании СадА-позитивными штаммами Н.ру1оп для обоснования дифференцированного подхода к лечению заболеваний ВОПТ, ассоциированных с этим микроорганизмом.

Цель исследования.

На основании изучения анамнестических, клинических и лабораторно-инструментальных данных обосновать дифференцированный подход к диагностике и лечению синдрома диспепсии у детей при инфицировании Са^-позитивными штаммами Н.ру1оп.

Задачи исследования;

1. Изучить частоту встречаемости Са&А.-позитивных штаммов при НР-ассоциированном синдроме диспепсии у детей.

2. Выявить клинико-анамнестические характеристики синдрома диспепсии у детей, инфицированных Са^-позитивными штаммами Н.ру1оп.

3. Изучить особенности эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при инфицировании СацА-позитивными штаммами Н.ру1оп.

4. Разработать подходы к диагностике и лечению синдрома диспепсии, ассоциированного с Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп, у детей.

Научная новизна исследования.

Впервые изучена частота встречаемости Са§А-позитивных штаммов Н.ру1оп у детей с синдромом диспепсии в Самарской области. Впервые показана большая распространенность цитотоксических штаммов у детей с язвенной болезнью, а так же у пациентов с неязвенной диспепсией при наличии у родственников первой линии язвенной болезни. Выявлены особенности клинической, эндоскопической и морфологической картины слизистой оболочки желудка при инфицировании Са§А-позитивными штаммами Н.ру1оп. Показано, что наличие Са§А-антигена у пациентов с синдромом диспепсии является маркером высокой патогенности штаммов Н.ру1оп.

Практическая значимость.

Полученные в ходе исследования данные позволили обосновать целесообразность включения в комплекс обследования детей с НР-ассоциированной диспепсией определения антител к Са^-антигену.

Выявленные клинико-анамнестические признаки, эндоскопические и морфологические изменения слизистой оболочки желудка следует рассматривать как маркер инфицирования CagA-позитивными штаммами H.pylori.

Обоснована возможность предупреждения реализации наследственной предрасположенности к язвенной болезни путем эрадикации цитотоксических штаммов H.pylori у детей. Выявленная в ходе исследования большая степень патогенности CagA-позитивных штаммов H.pylori является обоснованием для проведения антихеликобакгерной терапии при выявлении данного типа штамма.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Более половины детей с НР-ассоциированным синдромом диспепсии инфицированы CagA-позитивными штаммами H.pylori, распространенность этих штаммов достоверно выше при язвенной болезни, что указывает на CagA-ангиген, как на фактор риска развития этого заболевания.

2. Клинически синдром диспепсии, ассоциированный с CagA-позитивными штаммами H.pylori характеризуется более выраженным болевым абдоминальным синдромом и изжогой, а так же большей распространенностью анемии.

3. Эндоскопически инфицирование цитотоксическими штаммами сопровождается гипертрофической гастропатией, морфологически большей обсемененностью H.pylori и выраженной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственной пластины слизистой оболочки желудка.

Апробация результатов исследования.

Основные положения работы доложены на XVI Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2009); X съезде Научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2010); на XVII Конгрессе детских гастроэнтерологов России и стран СНГ (Москва, 2010), Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые - медицине» (Самара 2010), а также на Областном дне детского гастроэнтеролога (Самара, 2009), научно-практической конференции для врачей СОКБ им. М.И.Калинина (Самара, 2010). Стендовый доклад, освещающий основные положения работы, был представлен на VIII Российском Конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009), где ему было присуждено третье место.

По теме диссертации опубликовано 15 работ, из них 12 тезисов и 3 статьи, две из которых в рецензируемых журналах ВАК РФ («Аспирантский вестник Поволжья», «Вопросы детской диетологии»).

Апробация диссертации была проведена на совместном заседании кафедр детских болезней, детских инфекций, госпитальной педиатрии и кафедры педиатрии института последипломного образования СамГМУ 11 июня 2010 года.

Внедрение результатов исследования в практику.

Дыхательный уреазный тест на определение H.pylori и метод диагностики CagA-антигена H.pylori внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ДГКБ №1 г.о.Самара и детского пульмонологического отделения (с гастроэнтерологическим профилем) СОКБ им. М.И.Калинина.

Основные положения работы включены в программу практических занятий и лекционного курса для студентов, интернов, ординаторов и врачей на кафедрах детских болезней и педиатрии института последипломного образования СамГМУ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 99 страницах машинописного текста (без списка литературы), иллюстрирована 3 таблицами и 23 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, главы собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения. Список литературы включает 209 источников, в том числе 118 отечественных и 91 иностранных авторов.

Материалы и методы исследования

Для реализации поставленной цели нами было обследовано 157 детей в возрасте от 5 до 17 лет госпитализированных в гастроэнтерологическое отделение Детской Городской Клинической Больницы №1 г.о.Самара (главный врач - к.м.н. М.Ю.Антимонова) и в пульмонологическое отделение Самарской областной клинической больницы им. М.И. Калинина (главный врач - к.м.н. доцент Г.Н.Гридасов, зам. главного врача по педиатрии - к.м.н. Н.И.Куликова) в 20082009 гг. с синдромом диспепсии.

Всем детям проведено стандартное гастроэнтерологическое обследование, включающее сбор жалоб и анамнеза, целенаправленный клинический осмотр, общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок и фракции, билирубин, холестерин, глюкоза, АлАТ, АсАТ, щелочная фосфатаза, диастаза), копрологическое обследование, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС) у части детей с морфологическим исследованием биоптатов СО желудка, иммуноферментный анализ крови на антитела к антигенам H.pylori.

Для диагностики H.pylori использовались рекомендуемые Российской группой по изучению H.pylori тесты - иммунологический, гистологический и уреазный дыхательный тест «Хелик-тест - AMA» (С.Петербург). О наличии CagA-содержащих штаммов H.pylori судили по результатам иммуноферментного выявления суммарных антител к антигену CagA «ХеликоБест - антитела». Исследования проводились в иммунологической лаборатории СОКБ им.М.И.Калинина.

В соответствии со стандартом диагностики, инфицированными H.pylori считались пациенты с двумя и более положительными результатами обследования, дети, не соответствующие этому критерию, в дальнейшее исследование не вошли. Таким образом, по результатам теста на H.pylori для дальнейшего исследования нами было отобрано 97 детей с H.pylori-ассоциированной диспепсией. Диагноз НД в соответствии с Римскими критериями, 2007 был установлен у 63 из них, а у 34 детей по результатам комплексного клинико-инструментального обследования была диагностирована язвенная болезнь (ЯБ).

В соответствии полученными данными дети с СД, ассоциированном с H.pylori были разделены на 2 группы сравнения: 1 группа - 63 ребенка с НД; 2 группа - 34 ребенка ЯБ. Учитывая, что в каждой группе встречались дети с различным CagA-статусом H.pylori, нами были выделены по 2 подгуппы: 1а - 26 детей с НД, ассоциированной с CagA+ штаммами H.pylori (НД HP+CagA+), 16-37 детей с НД, но CagA-негативной (НД НР+ CagA-); 2а - 27 детей с ЯБ, ассоциированной с CagA-шгаммами (ЯБ HP+CagA+) и 26 - 7 детей с CagA - негативной ЯБ (ЯБ HP+CagA-).

Статистическая обработка проводилась в соответствии принятыми в доказательной медицине методами анализа данных, с использованием основных статистических характеристик, а именно: средней арифметической, дисперсии, среднего квадратического отклонения; выявление взаимосвязи для качественных данных (определение отношения шансов, коэффициентов сопряженности Пирсона, Чупрова, хи-квадрата (х2)). Также были рассчитаны отношения шансов (Odds Ratio, OR) Мантеля-Хансцеля (Mantel-Haenszel) и соответствующие 95% доверительные интервалы (95% ДИ).

Результаты исследования, их обсуждение.

По нашим данным CagA-позитивные штаммы составляют около половины всех случаев инфицирования H.pylori детей с СД, однако, если при ЯБ удельный вес цитотоксических штаммов достигает 79,4%, то при неязвенной диспепсии они диагностируются почти в 2 раза реже - в 41,3% (р<0,05) (рис. 1).

Рис 1 - Частота встречаемости CagA- позитивных штаммов Helicobacter pylori у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью

Таким образом, имеется высокая степень ассоциации между инфицированием CagA-позитивными штаммами H.pylori и развитием ЯБ (ОШ = 5,5; 95% ДИ 2,114,5). Выявленная закономерность подтверждается коэффициентами сопряженности Пирсона (С=0,45 при максимальном значении 0,7) и Чупрова (К=0,43 при максимальном значении 1,0).

При изучении семейного анамнеза нами выявлено, что в группе детей с НД, ассоциированной с H.pylori, значительная часть родственников первой линии имела заболевания ВОПТ - 65,1% (у 41 из 63 детей выявлена наследственная отягощенность), в том числе ЯБ отмечалась у 33,3% (21 ребенок). При этом наибольшая отягощенность по ЯБ встречалась в подгруппе детей с НД, ассоциированной с CagA-позитивными штаммами H.pylori 46,2% (12 детей из 26), что в 1,5 раза выше, чем у детей с НД, инфицированных CagA-негативными штаммами (Рис. 2).

ХГД ЯБ

Рис 2 - Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от Са§А-статуса Н.ру1оп

ИСагА+

Анализ наследственной отягошенности детей с ЯБ, выявил, что в целом во 2-й группе, заболевания ВОПТ у родственников встречаются практически с той же частотой, что и в ) -й группе - 64,4%, однако, отягощенность по ЯБ оказалось выше - 47,1%. Нами так же было отмечено, что в подгруппе детей с ЯБ, инфицированных CagA+ штаммами Н.ру1оп (2а подгруппа) наследственная отягощенность по этому заболеванию наиболее высокая (51,9%) (рис. 3).

По-видимому, в развитии ЯБ играет роль сочетание инфекционного фактора (высокопатогенный штамм Н.ру1оп) и наследственно обусловленных свойств: кислотопродукции и иных механизмов, имеющих патогенетическое значение при ЯБ. В этом случае высокая отягощенность наследственности по ЯБ обеих подгрупп детей, инфицированных цитотоксическоми штаммами может быть обусловлена, внутрисемейной циркуляцией высокопатогенных Н.ру1оп.

ХГД ЯБ

Рис 3 - Отягощенная наследственность по хроническому гастриту и язвенной болезни у детей с язвенной болезнью в зависимости от Са^-статуса Н.ру1оп

Частые респираторные инфекции способствуют снижению общей резистентности организма, депрессии функциональной активности различных звеньев иммунной системы, что приводит к снижению местных защитных свойств слизистых оболочек, в том числе и желудка [Ершов Ф.И., 2003]. По нашим данным, дети с частыми респираторными заболеваниями встречаются чаще в подгруппах детей с CagA+ НР-ассоциированной диспепсией (рис. 4). Удельный вес детей с частыми респираторными заболеваниями оказался выше в группе с Са§А-позитивным СД по сравнению с CagA-нeгaтивным (30,2% и 24,3% соответственно).

Интересным фактом, выявленным нами, является влияние антибактериальной терапии на инфицирование патогенными штаммами Н.ру1оп. НД у детей, принимавших, как минимум, 1 раз в год антибактериальные препараты, значительно чаще ассоциирована с CagA-aнтигeнoм (р<0,05, х2=4,3 0111=3,6, 95% ДИ 1,2-10,8).

Рис 4 - Удельный вес часто болеющих детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от Са§А-статуса Н.ру1оп

Анализ анамнестических сведений выявил, что, как правило, такие дети получали полусинтетические пенициллины (амоксициллин, амоксиклав) и макролиды, которые так же используются в схемах эрадикации. Имеются данные о возможности развития в таких случаях вторичной резистентости.

Среди детей с ЯБ, получавших антибактериальное лечение в 55,6% определяются антитела к цитотоксинассоциированному гену (рис 5). В целом же у I

детей с СД, ранее получавших эрадикационную терапию, частота встречаемости CagA-aнтигeнa Н.ру1оп почти в три раза выше, чем среди не получавших такое лечение (26,4% и 9,0% соответственно), что может указывать на более выраженную устойчивость CagA+ штаммов к антибиотикам.

ВДД СавА+ШНДСаёА- ВЯБ Са|А+ Ш1_Б Са|А-1

Рис 5 - Удельный вес детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью, получавших антибактериальную терапию 1 и более раз в год

Согласно современным представлениям, персистенция Н.ру1оп приводит не только к патологии ВОПТ, но и к развитию внегастроинтестинальных заболеваний, либо усугубляет их течение. Предположительно Н.ру1оп может в определенной степени потенцировать развитие атеросклероза, быть причиной функциональной патологии сосудов, железодефицита, аутоиммунных заболеваний, системной патологии соединительной ткани, кожных заболеваний. Консенсус Маастрихт-3 впервые включил показания к эрадикации Н.ру1оп при двух внежелудочных состояниях: железодефицитной анемии и идиопатической тромбоцитопенической пурпуре [Маев И.В., 2006]. По нашим данным, частота анемий в группе детей с НД значительно выше при инфицировании CagA+ штаммами (р<0,05, х2=3,1), у детей с ЯБ анемический синдром развивался чаще в подгруппе CagA-нeгaтивныx, однако, это различие недостоверно (рис. 6).

Рис 6 - Частота встречаемости анемии у детей с неязвенной диспепсией и язвенной болезнью в зависимости от Са^-статуса Н.ру1оп

В общем, у детей с СД анемии значительно чаще встречаются при персистенции CagA+ штаммов НР (13,2% среди Са§А+ и 4,5% - CagA-). Механизм развития железодефицитной анемии при хеликобактериозе связывается с тем, что для осуществления жизненного цикла этих бактерий необходимо железо, которое захватываться ими в полости желудка. Возможно, анемия при инфицировании CagA+ штаммами Н.ру1оп может объясняться большей обсемененностью СО желудка по сравнению с Са§А-негативными штаммами, а, следовательно, большим потреблением железа.

Ведущим клиническим симптомом у обследованных детей были боли в животе. При анализе частоты и характера болей, было выявлено, что НД, ассоциированная с CagA-пoзитивными штаммами Н.ру1оп, в два раза чаще сопровождается ежедневным (0111=2,7, 95%ДИ=0,9-7,8, у?=2,4) и выраженным (ОШ=2,4, 95%ДИ=0,7-8,5, %2=3,9) болевым синдромом. Аналогичная тенденция отмечается и в группе детей с ЯБ, при этом различия статистически достоверны (р<0,05). Следовательно, Са§А-ангиген в определенной мере определяет выраженность болевого синдрома (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика болевого синдрома в группах, сравнения_

Характеристики болей НД п=63 ЯБ п=34

CagA+ п=26 Са&А-п=37 Са§А+ п=27 СзеА-п=7

абс. % абс. % абс. % абс. %

Характер болей

Постоянные 15 57,7 15 40,5 13 48,1 3 42,9

Приступообразные 11 42,3 22 59,51 14 51,9 4 57,1

Интенсивность болей

Слабые 2 7,7 6 16,2 1 3,7 1 14,3

Средние 17 65,4 26 70,3 14 51,9 4 57,1

Сильные 7 26,9 5 13,5 16 59,3 2 28,6

Частота болей

Ежедневные 12 46,5 9 24,3 19 70,4 2 28,6

1-2 раза в неделю 9 34,6 15 40,5 4 14,8 3 42,9

1 раз в месяц 4 15,4 10 27 3 11,1 1 14,3

Нерегулярные 5 19,2 11 29,7 - 1 14,3

Локализация

Разлитые боли 1 3,8 1 2,7 -

Эпигастрий 9 34,6 15 40,5 23 85,2 5 71,4

Околопупочная область 7 26,9 14 37,8 - 2 28,6

Также к характерным симптомам НР-ассоциированных заболеваний относятся тошнота, рвота, отрыжка и изжога, дискомфорт в эпигастрии. По нашим данным отрыжка достоверно чаще встречалась в группе детей с Са&А-негативной диспепсией, независимо от нозологической формы заболевания (р<0,05), что, возможно, свидетельствует о преобладании дисбаланса вегетативной нервной системы над воспалительным фактором. При этом отрыжка кислым отмечалась только в группах детей, инфицированных СалА-позитивными штаммами (НД - 4, ЯБ - 3 ребенка). Изжога встречалась в два раза чаще в группе детей с НД, ассоциированной с CagA-щтaммaми (р<0,05) и несколько чаще в группе детей с ЯБ CagA+(Таблица 2).

Таблица 2

Частота диспепсических жалоб в группах сравнения_

Симптомы диспепсии НД п=63 ЯБ п= 34

Са§А+ п=26 Са8А-п=37 п=27 СаЦА-п=7

абс. % абс. % абс. % абс. %

Тошнота 18 69,2 24 64,9 9 33,3 5 71,4

Отрыжка 3 11,5 22 59,5 13 48,1 5 71,4

Рвота 3 11,5 2 5,4 5 18,5 -

Изжога 10 38,4 7 18,9 20 74,4 5 71,4

Дискомфорт в эпигастрии 8 30,8 9 24,3 8 29,6 2 28,6

В ходе наших исследований выявлена статистически значимая зависимость между наличием Са;>А-позитивного штамма и изжоги в группе детей с НД (0111=2,8, 95%ДИ=0,85 - 8,38; х2=2,05). В группе детей с ЯБ такая связь не достоверна (ОШ=1,3, 95%ДИ=0,18 -7,28; %2=1,1), что можно объяснить самостоятельным значением желудочной гиперсекреции в патогенезе ЯБ.

Анализ данных ЭГДС показал, что независимо от Са§А-статуса у детей преобладала эритематозная форма поражения СО желудка. Однако если при инфицировании Са§А- штаммами поверхностные поражения составили 97,1%, а случаи гипертрофической гастропатии были единичными, то в подгруппе НД CagA+ фолликулярные изменения СО желудка, расценивающееся как проявление гипертрофической гастропатии, встречались более чем у трети детей (рис. 7).

Таким образом, наличие гипертрофической гастропататии является достаточно специфическим признаком инфицирования высокопатогенным штаммом Н.ру1оп (0111=4,3; 95% ДИ = 1,48-12,62). Отмечается статистически значимая связь между выраженностью эндоскопических изменений и Са§А-статусом Н.ру1оп (р<0,05, коэффициент Чупрова (К) =0,38 ; Пирсона (С) = 0,48, при Стах=0,81).

Гипертрофическая гастропатия Эритематозная гзстропатия

Рис 7 - Эндоскопические изменения слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от Са§А-статуса Н.ру1оп

При морфологическом исследовании биоптатов антралъного отдела желудка была выявлена воспалительная инфильтрация собственного слоя СО, выраженная в различной степени в разных группах (Рис. 8).

выраженная умеренная слабая -отсутствует

ЯНР+Са£А+ ВНР+Са|А^

Рис 8 - Степень лимфоплазмоцитарной инфильтрации слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от CagA-cтaтyca

В собственном слое СО антрального отдела желудка почти у половины больных с CagA-accoцииpoвaннoй диспепсией выявлялась значительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация с наличием внутриэпителиальных лейкоцитов, это расценивалось нами, как показатель активности воспалительного процесса. У CagA-нeгaтивныx пациентов воспалительные изменения СО желудка были выражены слабее, у более половины детей отмечались признаки гастрита со скудной лимфоплазмоцитарной инфильтрацией собственного слоя.

Отмечалась статистически значимая связь между степенью воспалительного изменения СО желудка и инфицированием CagA-пoзитивными штаммами Н.ру1оп (р<0,05, х2=6,8, Коэффициент Чупрова (К) =0,46; Пирсона (С) = 0,42, при Стах=0,7, р<0,05). При этом, нейтрофильная инфильтрация, характеризующая максимальную степень активности гастрита, более чем в 4 раза чаще отмечалась в группе детей с CagA-accpцииpoвaннoй диспепсией: 29,4% при Са§А+ и 5,4% при CagA- (р<0,05, %2 =2,6). Таким образом, выявлена четкая взаимосвязь CagA-aнтигeнa с выраженными воспалительными изменениями СО и высокой степенью активности гастрита.

Другими не менее важными морфологическими характеристиками гастрита являются гиперплазия, дистрофия, атрофия СО желудка (Рис. 9).

50,0% 45,0% 40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% 10,0% 5,0% 0,0%

гиперплазия эпителия дистрофические изменения атрофия пилорических желез

ИНДСа^+ ВНДСа^-

Рис 9 - Характер морфологических изменений слизистой оболочки желудка у детей с неязвенной диспепсией в зависимости от CagA-cтaтyca

Дистрофические изменения СО желудка, отмеченные в обеих подгруппах, являются следствием хронического НР-ассоциированного воспаления. Атрофия пилорических желез, выявленная нами только в 1а подгруппе, свидетельствует об активности и выраженности воспаления, невысокая частота атрофии у обследованных детей обусловлена медленным ее прогрессированием, продолжительным периодом времени, за который происходит трансформация поверхностного гастрита в атрофический [Аруин Л.И., 1995].

По нашим данным, пролифериция эпителиоцитов, в виде гиперплазии поверхностного эпителия, наиболее характерна для 1а подгруппы. Данные изменения, возможно, являются начальным этапом в развитии атрофического гастрита, учитывая сведения о высокой взаимосвязи между инфицированием Са§А-позитивными штаммами и наличием атрофических процессов СО желудка.

Выраженность воспалительного процесса зависит не только от патологических свойств Н.ру1оп, но и от степени его колонизации СО желудка. По нашим данным, наибольшая степень колонизации Н.ру1оп отмечена при инфицировании CagA-позитивными штаммами (рис. 10).

Высокая степень обсеменения отмечалась только в группе Са§А-позитивных детей, у пациентов с CagA-нeгaтивным статусом значительно чаще встречалась слабая степень обсеменения, у 8,2% детей с положительным тестом на CagA-антиген и 20% детей с диагностически значимыми титрами антител к Н.ру1оп, но отрицательным тестом на CagA-aн,raгeн, микроорганизмы в биоптате не обнаруживались (различия достоверны при р<0,05, имеется высокая сопряженность между наличием Са§А и степенью обсеменения (%2=6,9)).

При анализе зависимости между выраженностью лимфоплазмоцитарной инфильтрации и степенью обсеменения Н.ру1оп, нами установлено, что в подгруппе детей с СадА-позитивной НД умеренная и высокая степень обсеменения Н.ру1оп характеризуется выраженной инфильтрацией СО (83% и 100% соответственно), при низкой степени обсеменения Н.ру1оп СО в 66,7% развивается умеренная лимфоплазмоцитарная инфильтрация, а в 33,3% - слабая. В 16 подгруппе детей с Са§А-негативной НД при умеренной степени обсеменения развивается выраженная инфильтрация в 100%, а при слабой степени - в 57,2% определяется слабая лимфоплазмоцитарная инфильтрация и в 42,8% - умеренная.

Полученные различия подтверждают данные о выраженных воспалительных изменениях СО при инфицировании CagA-пoзитивными штампами, особенно при значительной обсемененности Н.ру1оп.

слабая средняя высокая

Рис 10 - Степень обсеменения слизистой оболочки желудка Н.ру1оп в зависимости от CagA-cтaтyca

Таким образом, наши результаты свидетельствуют о высокой патогенности Са§А-ассоциированных штаммов Н.ру1оп, которая выражается в развитии активного воспаления СО желудка по эндоскопическим и морфологическим критериям, большей частоте развития ЯБ. У детей, инфицированных Са§А-позитивными штаммами, независимо от нозологической формы, достоверно чаще имеется отягощенная по ЯБ наследственность.

Полученные нами данные обосновывают необходимость дифференцированного подхода к диагностике и лечению СД: не только выявления Н.ру1оп, но и определения степени его патогенности, маркером которой является CagA-aнтигeн. Дети с CagA-пoзитивнoй диспепсией составляют группу риска по развитию анемии, что требуется учитывать при их обследовании и лечении. Выявленное нами более выраженное поражение СО желудка при НД, ассоциированной с CagA-штaммaми Н.ру1оп, является важным обоснованием при решении вопроса о проведении гастропротективной и антихеликобактерной терапии.

выводы

1. Удельный вес CagA-пoзитивныx штаммов Н.ру1оп при синдроме диспепсии, ассоциированном с Н.ру1оп, составляет 54,6%, в том числе при неязвенной диспепсии - 41,3%, при язвенной болезни - 79,4%; более высокая распространенность CagA-aнтигeнa при язвенной болезни указывает на значение цитотоксического фактора в патогенезе этого заболевания.

2. Клинически синдром диспепсии, ассоциированный с СаяА-позитивными штаммами Н.ру1оп характеризуется интенсивным болевым абдоминальным синдромом (ОШ=2,7, 95% ДИ 1,1-7,8, -£=2,4), преобладанием жалоб кислотозависимого характера, а так же большей распространенностью анемии (р<0,05,ЗС2=3,1).

3. Эндоскопически персистирование Са§А-позигивных штаммов Н.ру1оп проявляется более выраженными изменениями СО желудка, гипертрофическая гастропатия встречается в этом случае достоверно чаще, чем при наличии Са§А-негативных штаммов Н.ру1оп (0111=4,3; 95% ДИ 1,5-12,6), что обосновывает включение в комплекс лечения гастропротекторов (препаратов висмута).

4. Морфологическая картина при инфицировании CagA-пoзитивными штаммами характеризуется высокой и средней степенью обсеменения СО желудка

H.ру1оп, значительной лимфоплазмоцигарной инфилырацией собственной пластины слизистой оболочки желудка (р<0,05, 3^=6,8).

5. Наличие Са£А-антигена у детей с синдромом диспепсии является маркером высокой обсемененности Н.ру1оп и активности воспалительного процесса СО желудка, что может расцениваться как обоснование для назначения антихеликобактерной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Отягощенная наследственность по ЯБ, выраженный болевой синдром, кислотозависимые симптомы, анемия и наличие гипертрофической гастропатии по данным эндоскопии у' детей с синдромом диспепсии указывают на высокую вероятность инфицирования CagA-пoзитивными штаммами Н.руЬп и являются основанием для обследования на наличие Са§А-антигена.

2. Определение с помощью иммуноферментного анализа CagA-aнтигeнa у детей с НР-ассоциированной диспепсией является доступным и информативным тестом, позволяющим определить степень патогенности штамма, в связи с чем, требует внедрения в клиническую практику.

3. Учитывая высокий риск развития анемии у детей с Са§А-позитивным СД, рекомендуется проводить диагностику и коррекцию железодефицитных состояний.

4. Детям с синдромом диспепсии при выявлении CagA-позитивных ппаммов

H.pylori целесообразно назначать антихсликобактернуго терапию, включающую препараты висмута, с учетом возможности развития вторичной резистентности к ранее применявшимся антибактериальным препаратам.

Список работ, опубликованных в журналах, рекомендуемых ВАК

I. Прокофьева А. А. Влияние инфицирования CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori на течение неязвенной диспепсии у детей // Аспирантский вестник Поволжья.-№3-4.-2010.-С. 168-171

2. Прокофьева А.А., Чаплыгина С.И., Ульянова И.Е. Случай диагностики кисты холедоха у ребенка 6 лет//Вопр. детской диетологии. - Т.8,№2.- М.,2010,- С. 81-82

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

3. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В., Просвиров Е.Ю. Инфицированность Helicobacter pylori у детей, принимающих нестероидные противовоспалительные препараты // Материалы XV Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. - М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2008, С.219-220

4. Прокофьева А.А., Просвиров Е.Ю. Распространенность синдрома диспепсии и инфицированность Helicobacter pylori у детей, длительно принимающих нестероидные противовоспалительные средства // Материалы XTV Российской Гастроэнтерологической Недели 6-8 октября 2008г., Москва, приложение №32 в Российском журнале Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии, том XVIII, №5. - С. 135.

5. Печкуров Д.В., Прокофьева А.А. Влияние CagA-позитивных штаммов Helicobacter pylori на течение гастродуоденальной патологии у детей // Материалы VIII Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009.- С.49

6. Прокофьева А.А. Особенности синдрома диспепсии у детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009,- С.460-463

7. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Влияние CagA-позитивных штаммов Helicobacter pylori на течение гастродуоденальной патологии у детей // Материалы восьмого Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», - М.: Издательство «Оверлей», 2009.- С.49

8. Печкуров Д.В., Миклашевич И.А., Прокофьева А.А. Влияние инфицированности Helicobacter pylori на течение синдрома диспепсии у детей // Материалы XVI Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ « Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. -М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2009 - С. 232-233

9. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Поражения верхних отделов пищеварительного тракта у детей, инфицированных CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Сб. матер, к VI Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе» Казань, 17-18 нояб, 2009 г.- С. 74-75.

10. Порецкова Г.Ю., Прокофьева А.А., Миклашевич И.А. Оценка характера питания школьников как фактора риска развития гастроэнтерологических заболеваний // «Современные проблемы диагностики, лечения, реабилитации в педиатрии и детской хирургии» Материалы Поволжской региональной, научно-практической конференции, 2009-С. 141-142

11. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В., Малина Л.И. Факторы риска хеликобактериоза у детей с синдромом диспепсии // «Здоровье ребенка-здоровье нации» Сб. научных трудов, выпуск №2. - Киров, 2010.-С.151-153

12. Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Синдром диспепсии у детей, при инфицировании CagA-позитивными штаммами H.pylori // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф. Ю.Г.Мухиной и проф. С.В.Бельмера. -М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.-С. 118-119

13. Порецкова Г.Ю., Емелина А.А., Прокофьева А.А., Печкуров Д.В. Распространенность хеликобактериоза у учащихся первых классов по данным уреазного дыхательного теста // Материалы XVII Конгресса детских гастроэнтерологов России и стран СНГ «Актуальные проблемы абдоминальной патологии у детей». Под общей редакцией проф Ю.Г. Мухиной и проф. С.В. Бельмера. -М.:ИД «МЕДПРАКТИКА-М», 2010.-С. 117

14. Прокофьева А.А. Особенности синдрома диспепсии, ассоциированного с CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori, у детей // Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые ученые -медицине» Самара, 2010. - С.184-187

15. Печкуров Д.В., Прокофьева А.А. Особенности состояния слизистой оболочки желудка у детей при инфицировании CagA-позитивными штаммами Helicobacter pylori // Вопросы практической педиатрии - Т.5. - № 3. - 2010. - С.100

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВОПТ

верхние отделы пищеварительного тракта гастро-эзофагеальный рефлюкс дуодено-гастральный рефлюкс доверительный интервал двенадцатиперстная кишка желудочно-кишечный тракт иммуноферментный анализ неязвенная диспепсия рефлюкс-эзофагит синдром диспепсии слизистая оболочка хронический гастрит хронический гастродуоденит эзофагогастродуоденоскопия язвенная болезнь

ГЭР

ДГР

ДИ

ДПК

ЖКТ

ИФА

НД

РЭ

сд

СО

хг

хгд

эгде

ЯБ

Прокофьева Алена Александровна

ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СИНДРОМА ДИСПЕПСИИ У ДЕТЕЙ ПРИ ИНФИЦИРОВАНИИ CagA-ПОЗИТИВНЫМИ ШТАММАМИ HELICOBACTER PYLORI

14.01.08 -Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Самара -2011

Подписано в печать 21.01.11. Формат 60 х 84/16 Бумага ксероксная. Печать оперативная. Объем - 1,5 усл. п. л. Заказ № 121. Тираж 100 экз.

Отпечатано в типографии «Инсома-пресс» ул. Сов. Армии, 217, р. тел. 926-07-51