Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Дифференцированных подход к лечению воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых

Р Г 5 0 1 на правах рукописи

Г1 гз li.il

ПЕРЕПЕЧИН ВЛАДИМИР ИГНАТЬЕВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ВОРОНКООБРАЗНОЙ ' ДЕФОРМАЦИИ ГРУДНОЙ КЛЕТКИ У ВЗРОСЛЫХ

14.00.27 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Институте хирургии им.А.В.Вишневского Российской АМН.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ;

Лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Вишневский A.A.

Официальные оппоненты;

доктор медицинских наук, профессор Васильев Г.С.

доктор медицинских наук, профессор Наумов В.Н.

•Ведущая организация:

Московская медицинская академия им.И.М.Сеченова

Защита состоится "_" _ 1996 г. в_ час.

на заседании Диссертационного совета Д. 001.13.01 в Институте хирургии им. A.B. Вишневского РАМН.

Адрес: 113811, г. Москва, ул. Б. Серпуховская 2?.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института хирургии им. A.B. Вишневского Российской АМН.

Автореферат разослан "_"_• 1996 г.

Ученый секретарь Диссертационного

совета, кандидат медицинских наук Шульгина Н.М.

ОСНОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ, ПРИНЯТЫЕ В ДИССЕРТАЦИИ

«л - аппарат магнитный тракционный

здгк - воронкообразная деформация грудной клетки

зле - врожденный порок сердца

?к - грудная 1 слетка

?РК - грудгагореОерный комплота

!ЩП - дефект межпредсердиой перегородки

ж - история болезни

А1 - индекс Гижицкой

ШР - изолированный порок развития

<тс - компьютерно-томографический скал

МП - межжелудочковая перегородка

ШР - множественные пороки развития

- марфаноподобшн фенотип

■]КПР - неклассифицированный комплекс пороков развития

ЖПР ш .неклассифицированный комплекс пороков развития с мзрфаноподобным фенотипом

шоско-ВДГК -плоско-воронкообразная деформация грудной

гае тки

И - синдром Марфана

2РКЧ-22 - сшиватель ребер, грудины, шишей челюсти

ЗЭД - синдром Элерса-Данлоса

СОЕ - функциональная остаточная емкость легких

ЭКГ - электрокардиограмма

5хо-КГ - эхокардиография

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

ВДГК встречается у 0.06-2.3Z жителей и составляет более 0ОХ от всех врожденных пороков развития грудной клетки (Adkins Р. 1968). Основная часть больных с данным пороком развития оперируется в детском возрасте. Приблизительно у 20% больных" необходимость в операции возникает после завершения пубертатного периода, т.е. практически у взрослых. Это происходит вследствие того» что у части больных быстрое прогрессировал)« ВДГК наблюдается в пубертатном периоде. Некоторые больные не оперируются в дошкольном возрасте нз-ва несогласия родителей и других причин организационного плана. Среди взрослых пациентов с ВДГК у ■15-20% диагностируется тяжелая форма порока. У данной группы больных костно-пластическая операция (торакопластика) в первую очередь направлена на устранение кардиоконстриктивного воздействия и нарушения функции кардиореспираторной системы, у пациентов с более легкими формами - на исправление контуров грудной клетки, Хирургическая коррекция ВДГК способствует социально- психологической реабилитации У всех больных.

Описано более 50 методов и их модификаций коррекции ВДГК у детей (Рудаков С.С. 1079, 1988, Урмонас В.К., Кондрашн Н.И. 1983, Гордеев А.Н. 1987). Однако если проблема лечения ВДГК в детской хирургии разработана хорошо, то для взрослых больных этот вопрос остается еще недостаточно решенным. Отсутствует единая точка «зрения как в отношении показаний к хирургическому лечению данного порока развития, так и методов его коррекции. По вопросам оперативного лечения взрослых больных в литературе имеется лишь небольшое число сообщений (Урмонас В.К. 1975, Ra-vich М.М. 1977. Коидрашин Н.И. 1983, Tagaki К. 1986,1095, Гордеев А.Н. 1987, Адаыян A.A. 1990).

Предложенные в разные годы методы хирургического лечения разделяются на паллиативные и радикальные. Паллиативные операции направлены на устранение дефекта контуров грудной клетки, радиакальные, кроме того, на увеличение ее-объема. Паллиативные операции не приводят к востановлешю анатомического объема грудной клетки и улучшению функциональных показателей, имеют ряд существенных недостатков, поэтому не нашли широкого распространения. Вопросы лечения больных с помощью паллиативных методов в данной работе не рассматриваются.

- г -

У взрослых больных применяются те же способы радикальной оррекции ВДГК, что и у детей, по при выборе метода торакоплас-ики часто не учитываются особенности взрослого организма, зрослые пациенты, пак правило, тяжелее переносят оперативное ¿ешательство и послеоперационный период. Из-за более развитой ¿щечной системы и большей площади "воронки" у взрослых больных зуднее стабилизировать ГРК в корригированном положении.

Из всех предложенных методов радикальной коррекции ВДГК шбольшее распространение в России подучили торакопластики по йау^сЬ (1949), У.РаШа (1958), Н.И.Кондрашину (1965) и маг-[тохирургический способ (Ю.Ф.Исаков, и др., 1977).

Обращает на себя внимание тот факт, что авторы, предлагая юи методы, выполняют коррегадю ВДГК всем группам больных, не [итывая степени деформации, ее формы и. возраста пациентов.

Вышеизложенные положения делают актуальной разработку диф- ■ ренцированного подхода к лечению воронкообразной деформации удной ¡слетки у взрослых.

Цель исследования

Разработать дифференцированный подход к хирургическому ле-нию воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых дьных.

' Задачи исследования

1. Определить показания к радикальной коррекции ВДГК у взрослых пациентов.

2. Определить показания к применению и эффективность торакопластики по Н.И.Кондрашину и У.РаШа и магнито-хирургического метода'при лечении ВДГК у взрослых.

3. Разработать малотравматичный метод радикальной коррекции ВДГК у взрослых и определить показания к его применений.

4. Провести сравнительную оценку различных методов коррекции ВДГК на основании анализа ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения этой группы больных.

Научная новизна работы

Сформулированы показания к радикальному лечению ВДГК у ослых. Впервые для лечения взрослых пациентов применен маг-охирургический способ коррекции. Усовершенствована торакоп-

ластика по У.РаШа. Определены границы применения и эффективность магнитохирургического метода» торакопластики по Н.И.Кокд-ралшну и V.РаЩа при лечении ВДГК у взрослых. Разработан новый, малотравматичный метод коррекции ВДГК у взрослых с применением сшивающего скобочного аппарата СРКЧ-22 с модифицированным упорным корпусом. Определены показания к применению и эффективность данного метода. Сформулированы основные положеню дифференцированного подхода к лечению ВДГК у взрослых.

Практическая значимость Внедрен в клиническую практику новый метод торакопластшс с применением сшивающего скобочного аппарата СРКЧ-22 с модифи дарованным упорным корпусом и определены показания к его приме нению. В условиях одной клиники применены Л метода радикально коррекции ВДГК у взрослых, проведена сравнительная оценка ре зультатов лечения и определены границы применения методов. Раз райотанный дифференцированный подход к хирургическому лечени позволает научно обоснованно выполнять торакопластику при любо степени и-форме ВДГК у взрослых с полным устранением деформаци и восстановлением анатомической формы грудной клетки.

Публикации 1

По теме диссертации опубликовано 4 научные работы.

Структура и объем диссертации Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текст и-состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практичес ких рекомендаций. Работа иллюстрирована 18 таблицами,30 рисун ками. Указатель литературы содержит 144 источника,- в том числ 58 отечественных и 86 зарубежных авторов.

Клинические наблюдения и методы исследования • В работе использованы методы клинического обследования рентгенография, компьютерная томография, исследование функщ внешнего дыхания, электро- и зхокардиография.

Клиническое обследование больных начиналось .с выяснен! характерных жалоб и сбора анамнеза с учетом характера прогрес сирования ВДГК. При этом оценивали общее физическое развитие тип телосложения. Отмечали имеющиеся деформации скелета!: скол! оз, кифоз. Оценивали прикус, рост зубов, форму неба, свод ст< пы, выявляли арахнодактилию кистей и стоп. Выясняли остро: зрения (миопия высокой степени, подвывих хрусталиков). При о<

.гатре ВДГК обращали внимание на ее форму, степень, сочетание с тоской деформацией грудной клетки, наличие парадоксального ды-сания. Для оценки ВДГК использовали классификацию Н.И. Кондра-кгаа (1968). Разграничивали изолированную, синдро^альную и век-¡ассифицированную формы ВДГК.

Всех больных обследовали с использованием дополнительных шструментадьных методов исследования.

Рентгенографию грудной клетки выполняли в прямой и боковой гроекциях. При этом изучали состояние костной части ребер и 'рудины, позвоночника. Исследовали состояние легочных полей, )бъемные размеры и конфигурацию тени сердца, проводили сопос-• давление выявляемых отклонений со степенью деформации грудной метки. Степень ВДГК уточняли по профильной рентгенограмме, ос-ювываясь на,классификации Гимцкой (1962). Компьютернотомогра-шческое исследование выполняли на аппарате Somatom DR-2 фирмы ■ 'Сименс", III поколения. При этом уточняли параметры ВДГК, сте-юнь смещения сердца и трахеи, состояние легких.

' Электрокардиограмму регистрировали у больных в условиях гокоя лежа на спине в 12-ти общепринятых отведениях. Эхо-КР доводили с целью определения положения сердца, изучения состоим миокарда, состояния клапанного.аппарата, размеров аорты и гегочной артерии. При .исследовании функции внешнего дыхания «авизировали средний уровень абсолютных значений по отношению :-должным величинам. Исследовали скоростные показатели объемов.

Содержание работы

Для решения поставленных задач были изучены результаты ^следования 70 больных с ВДГК, в возрасте 14-61 года, из них б (80Х) - мужчины и 14 (20%) - женщины, наблюдавшихся в-отде-ении торакальной хирургии Института хирургии им. A.B. Вишневс-:ого с 1987 по 1995 г. Из наблюдавшихся 70 больных оперировано 9 (7U2) пациентов, не оперировано - 21 (30%). Распределение перированвых больных по степени и форме ВДГК представлено в аблице N 1. Как видно из представленной таблицы, наибольшее исдо пациентов (46) было со II и 111 степенями ВДГК, при кото-ых возникают наибольшие сложности со стабилизацией ГРК.Среди перированных больных ВДГК встречалась у 60%, плоско-ВДГК - у ОХ. Наиболее ' тяжелая группа для хирургической коррекции -ольные с асимметричной плоско-ВДГК - 11 пациентов.

Табл. N 1

Распределение оперированных больных по степени и форме ВДГК

Воронкообразная деформация грудной клетки

Форма . деформации Степень деформации Всего

I II III

Симметричная 3 19 8 30

Асимметричная- - 7 12 19 '

Итого ; 3 '26 20 49

Ив оперированных 49 бальных 39 (80%) - в возрасте 14-2С лет. Мужчины составляли большую часть - 40 пациентов (82%).

Распределение больных в возрастных группах, в зависимоси от степени ВДГК представлено в таблице N 2.

Табл. N 2

Распределение больных в возрастных группах, в зависимости от степени ВДГК

Возраст (лет) Степень ВДГК Всего

I II Ш

14 - 20 3 21 15 39

21 - 30 - 4 4 8

31 и старше - 1 1 2

Итого кол-во 3 26 20 49

X 6 53 41 100

Как видно из представленной таблицы, практически все больные (47). оперированы до 30-летнего возраста. При опросе оперированных пациентов установлено, что 9 (18%) из них имеют родственников 1 и 2 степени родства, у которых выявлена различная степень ВДГК. У 6 больных ВДГК имелась у отца, у 2 -у сестер, у 1 - у брата.

Впервые наличие воронкообразной деформации отмечено ири рождении и на первом году жизни ребенка - 83.6Х, у 16.4% - в

трасте 7-0 и 11-13 дет.

У 12 (24,5%) больных выявлен медленно прогрессирующий ха-ктер заболевания - после появления ВДГК на первом году жизни бенка процесс "аападения" передней грудной стенки отмечался I протяжении 15-18 лет, по мере роста грудной клетки. У вольных 37(75,5%) больных деформация прогрессировала быстро, в чение 1-1,5 лет; у 27 пациентов период прогрессировала отмен в возрасте 7-8 дет, у 10 - в возрасте - 13-14 лет. Периоды строго прогрессирования ВДГК совпадали с периодами наиболее тенсиввого .роста организма. •

Среди жалоб, предъявляемых больными, основные представлены-табл. N 3.

Табл. N 3

Основные жалобы, предъявляемые больными с ВДГК

Жалобы кол-во б-х % больных

1. На деформацию контуров груд- 49 100

ной клетки

г; Свидетельствующие о психо- 49 100

эмоциональной подавлености

(в разной степени)-, 26 53

3. На одышку при умеренной фи-

зической нагрузке 32

4. На ощущение давления в обла- • 16

сти "вороюш"

5. На боли в области сердца при физической. нагрузке 8 16

3. На утомление при умеренной физической нагруаке 7 ■ 14

' Как видно из приведённой'таблицу, всех больных беспокоили, зервую очередь,.' контуры грудной клетки,' что и было причиной ахозмоциональной подавленности пациентов, которая в разной зпеви присутствовала у всех больных;

При осмотре больных ВДГК оценивали в соответствии с клас-|яшцкей Н.И. Коидралшна, однако не выявил строгой корреляции кду степенью ВДГК и тяжестью, изменений кардиореспираторной зтемы. Среди, обследованных 12 пациентов с ВДГК III степени 1ьных с декомпенсацией 'кардиореспираторной'системы не было, деление субкомпенсированной стадии в классификации весьма ус-дао. В свяви с этим, критерий "субкомпеисированная" и "деком-«¿ированная." стадии ВДГК в работе не использовался.

Подробно описывали фенотип больного, для акцепции максимального числа признаков, отражающих соединительнотканную дисп-лааию, т.к. дисгистогенез, лежащий в основе ВДГК, всегда бываем распространенньш патологическим состоянием, затрагивающим не только реберный хрящ. Распределение больных с изолированной, синдромальной и 'неклассифицированной формами ВДГК представлены в табл. N 4.

Табл. N 4

Распределение больных с изолированной, синдромаль-. ной и неклассифицированной формами ВДГК

ВДГК мужчины женщины всего

абс. X абс. % абс. %

Изолированная 35 71.4 7 14.3 42 85.7

Синдромальная г 4.1 1 2.0 3 6.1

(с-м Марфана)

НКПР МФ 3 6.2 1 ' 2.0 4 8.2

Кдк видно из приведенной таблицы, ВДГК, входящая в состал СМ и НКПР Щ, составляет 14.3£. Относительно небольшое числе больных с СМ и НКПР Ш можно объяснить тем,, что, в езязи с прогрессировать деформации у этой группы больных в более раннем возрасте, а также наличием пороков развития-других органов, эти пациенты обычно обращаются за медицинской помощью и оперируются в детском возрасте.

■ Синдромальный диагноз поставлен при наличии у обследуемого больного .набора минимальных диагностических признаков. Больных с сочетаниями ВДГК и идиопатического кифоза или сколиоза, встречающегося более чем в 50% случаев при ВДГК, без других фе-нотипическнх аномалий, в группу НКПР не включали.

Выделенная группа НКПР Ш (4 мужчины и 1 женщина), клиническая картина которой сильно напоминает синдром Марфана, имеет не все признаки этого синдрома. Минимальные признаки группы -арахнодактшшя + ■ долихостеномелия или астеническое телосложение. У всех этих пациентов выявлен пролапс митрального клапана, что подтверждает клиническую значимость данной группы.

Данные рентгенологических методов исследования. У всех больных выявили деформацию грудины. Другие изменения со стороны грудино-реберного каркаса и позвоночника, отмеченные у 22(44,7%) больных, представлены в таблице N 5.

Табл. N б

Изменения грудиио-реберного каркаса и позвоночника у"больных с ВДГК

Выявленные изменения абс. число чийло случаев

случаев в X

1. Полувертикальное расположе- 10 20.4

ние костной части ребер и

уменьшение межреберных

промежутков 8.2

2. Б-образный пояснично-груд- 4

ной сколиоз

3. Синдром ."плоской спины" 3 .6.1

4. Лордоз грудного отдела поз- 2 4.0

воночника

5.,Кифосколиоз грудного отде- 1 2.0

ла позвоночника

б. Кифоз грудного отдела поз- 2 4.0

воночника.

Всего 22 44.7

Изменения со стороны легких ( усиление легочного рисун-а.низкоэ расположение диафрагмы,. будлезную эмфизему) выявили у 3(57.2%)больных.

Изменения со стороны сердца ( смещение, расширение границ вертикальное'расположение) выявлены на прямой рентгенограмме 30 (61,2%) из 49 больных.

При подозрении на ВИС выполняли кардиографию в косых про-одгах и апгиографическое исследование с зондированием полостей Фдца. при этом ДМПП выявили в 2-х случаях.

Компьютерную томографию выполнили 39 больным с ВДГК 1-Ш '©пени в возрасте от 14 до 48 лет, из них мужчин было 31, жен-ш - 7. У 22 больных была "чисто" воронкообразная деформация, 17 - сочетание с уплощением.грудной клетки. В данной группе влметричиая форма деформации отмечена у 23 болышх, а асиммет-гагая - у 16 .

На КТС хорошо видны 2 основных типа встречающихся при ГК изменений грудино-реберного каркаса, которые согласуются с ¡ассификацией Н.И.Кондрашина ( схема N 1).

1 тип. ВДГК - "чисто" воронкообрззная деформация грудной :етки. Пропорции грудной клетки сформированы правильно, дефор-дая затрагивает только'дистальную часть грудины и парастер-дьную (хрящевую) часть ребер.

- е -

I-A: ВДГК симметричная.*

J-Б: ВДГК асимметричная (право- или левостороняя). Ц асимметричной форме ВДГК грудина ротирована (винтообразное ш ривление грудины). Стенки "воронки" варьируют по крутизне.

II тип. Плоско-ВДГК. Воронкообразная деформация сочетает« с уплощением грудной клетки. Стерно-вертебральный размер умей шен на всем протяжении грудины, а не только в ее дистэаыи части .

II-A: плоско-ВДГК симметричная.

П-Б: плоско-ВДГК асимметричная (право- и левосторонняя! Стенки плоско-воронкообразной деформации грудной клетки тага варьируют по крутизне, грудина ротирована, но, как правило, меньшей степени.

Схема N 1

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ДЕФОРМАЦИЯ ГРУДНОЙ КЛЕШ

I тип.ВДГК II тип. Плоско-ВДГК

("чисто" воронкообраз- . (сочетается с уплоще-

ная деформация) нием грудной клетки)

I-A • 1-Б II-A П-Б

' / \

симметричная асимметричная симметричная асимметричная

право- лево- право- лево-

сторонняя сторонняя сторонняя сторонняя

- На КТС хорошо выявляются скелетные изменения и все ochoí ные параметры, характеризующие ВДГК/ можно получить на однс скане, полученном в месте максимальной глубины "воронки". I этом скане можно получить внутренний и наружный стерно-вертеС ральные размеры, глубину "воронки" и ее угол, любой диаметр ге митораксов, ротацию грудины, которую отмечали при асимметрична формах I и II типа ВДГК.

На КТС легко дифференцируются от окружающих тканей кард! альные структуры, визуализируется степень смещения органа в лк бом месте деформации. Различные степени смещения сердца вле! выявили у 29 больных (74%), вправо- у 1 больного (3%). Расширь ние границ сердца выявили у 6 больных (15%). Более выражент степень смещения наблюдали при типах II-A и П-Б, Деформащ полостей сердца выявили у 36 больных (92Х).

Выявляемое на КТС смещение сердца и деформация его полос

тей - дополнительная объективная информация при формулировке показаний к торакопластике.

Смещение трахеи в различной степени выявили у 10 (25,6Х) больных. У 2 больных диагностировали будлезную эмфизему легких.

ЭКГ выполнили у всех оперированных больных.Лишь у 4 ' (8%) Сольных не выявили изменений на ЭКГ, это больные с ВДГК I и П степени. Отклонение электрической оси сердца (ЭОС) наблюдали у 35 (71142) больных: вправо - у 4 (8,2X), влево - у 2 (4,IX). Горизонтальное положение ЭОС наблюдали у 7 (14,3%), вертикальное - У 7 (14,37.) больных. У 10 (20,4%) больных отметили Б-тип ЭКГ, характерный для поворота верхушки сердца кзади. Монофасци- • куяярше блокады выявили у 28 (59%) больных, наиболее часто встречали неполную блокаду правой ножки пучка Гиса - у 26 (52%) больных. У 1 больного выявили бифасцикулярную блокаду - полную блокаду правой ножки пучка Гиса. Гипертрофию левого желудочка ■ выявили у 9 (18%) больных. Сложных нарушений ритма не встречалось.

У взрослых больных с ВДГК к типичным ЭКГ-признакам следует отнести изменение положения, и отклонение ЭОС, отражающие пространственные соотношения сердца и передней грудной стенки и ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца, свидетельствующие о гиперперфузии легких.

4 Зхокардиографш выполнили у 7 больных с II и III степенью ВДГК при СМ и НКПР К® и у 42 больных с изолированной формой ВДГК.

Эхо-КГ у больных с ВДГК имела особенности, связанные с тем, что использование стандартных позиций ультразвукового сканирования не позволяло визуализировать различные отделы сердца: при ВДГК изменяется положение сердца в грудной клетке, и- область '"ультразвукового окна" оказывалась закрытой легочной тканью. Положение датчика выбирали индивидуально, ориентируясь на область верхушечного толчка сердца. У 45 (92%) больных, независимо от синдромального диагноза и степени ВДГК, отмечены признаки смещения сердца и ротации его вокруг продольной оси. Основные изменения, выявленные при проведенном исследовании, приведены в таблице N б. У 2 больных с изолированной ВДГК II ст. и пролапсом митрального клапана.выявили регургитацию крови 1от.' У больного с увеличенными правьми отделами сердца выявили ДМПП и аномально впадающие в правое предсердие легочные вены, .

Табл. N 6

Изменения, выявленные при Эхо-КГ у больных с ВДГК

Признак абс.число % случаев

1. Пролапс митрального клапана 22 45

2. Пролапс трикуспидального клапана 3 6 "

а. Пролапс митрального и трикус- 4 В

пидального клапанов

4. Удлинение хорд и дрожание

5. створок клапанов 2 4

Увеличение правой половины сердца 1 . 2

6. Изменения отсутствовали 1? 35

ВСЕГО: 49 - 100

что было подтверждено при дальнейшем обследовании ангиаграфи-ческими методами. У больных с синдромальными формами ВДГК расширение восходящего отдела аорты выявили в 1 случае и еще в 3 случаях размеры восходящего отдела аорты находились на верхней границе нормы. При наличии признаков перегрузки кардиореспира-торной"системы у больных с синдромальной ВДГК II-III степени такие изменения сердца, как пролапсы митрального клапана, усиливаются. Эти факты подтверждают двойную природу кардиологических изменений при ВДГК: дисгистогенетическую и гемодинамичес-кую.

Эхокардиографическая картина при ВДГК, независимо от синд-ромального диагноза, характеризуется признаками смещения сердца, ротацией его вокруг продольной оси, перегрузкой правых отделов и поражением клапанного аппарата. Типичным отклонением при ВДГК у синдромальных больных являлся пролапс митрального клапана, который в 9% случаев сопровождался регургитацией крови.

У большинства больных (71%.) , в том числе с ВДГК II и III степени, уменьшения ЖЕЛ не наблюдалось, у 29% больных имелось снижение показателя ЖЕЛ до 30 - 50% от норма.

. Показания и противопоказания к торакопластике при ВДГК.

Вопрос о показаниях к торакопластике следует разграничивать с вопросом о показаниях к хирургической коррекции ВДГК. У больных со сниженными показателями кардиореспираторной системы

во всех случаях следует выполнять радикальную операцию-торакопластику, т. к.при этом типе операций нормализуется биомеханика дыхания(исчезает парадоксальный вдох),снимается компрессия сердца и улучшаются функциональные показатели.

Считаем, что торакопластика при ВДГК показана у взрослых больных:

- с изолированной и синдромальной формами ВДГК любой степени при наличии четко сформированного желания у больного исправить контуры грудной клетки,

- у больных с прочно сформированным комплексом неполноценности в связи с данным пороком развития,

- со сниженными показателями кардиореспираторной системы.

Признаки прогрессирования деформации, пролапсы клапанов и

компрессия полостей сердца- это дополнительные данные в пользу выполнения торакопластики. Чем старше больной, теы осторожнее следует формулировать показания к торакопластике.

Обследовали группу больных, которые в дальнейшем по разным причинам не были оперированы.. У одной части больных имелись противопоказания к торакопластике, у другой выполнение ее было признано нецелесообразным, т.е. тлелись относительные противо-показашгя. Данную группу составили 21 больной в возрасте от 15 до 61 года, из них мужчин - 16, женщин-5. Распределение неопе-рированных больных по полу и степени ВДГК представлено в таблице N 7,

.Табл. N 7

Распределение неоперйрованвых больных по полу-и степени ВДГК

Воронкообразная деформация грудной клетки

Пол Степень деформации Всего

I II III

мужчины б 7 з • 16

женщины 4. 1 - 5

Итого 10 8 3 21

Группа больных с противопоказаниями к торакопластике состояла из 5 мужчин с ВДГК-II-III степ-чи.Противопоказания к то-

ракопластике были обусловлены различными сопутствующими ваболе-ваниями.

Считаем, что торакопластика противопоказана больным : - с врожденными и преобретенными пороками сердца, - с буллевной эмфиземой легких, с нарушениями мозгового кровообращения, с хронической почечной недостаточностью и другими хроническими, заболеваниями, при которых противопоказано всякое оперативное вмешательство на органах грудной полости.

У остальных 16 больных, 11 мужчин и 5 женщин с ВДГК 1-1] степени, выявили относительные противопоказания к торакопластике и выполнение ее было признано нецелесообразным. Следует отметить, что ВДГК при отсутствии или минимальных изменения} функциональных показателей в большей степени причиняет страдания психического, а не соматического характера, и желание выполнить пластическую операцию нередко возникает под влияние» случайных (проходящих) обстоятельств и во многом зависит 05 обстановки в семье и отношения близкого человека.

Характеризуя группу больных с относительными противопоказаниями к торакопластике, можно выделить следующие закономерности: - желание выполнить пластическую операцию возникало по) влиянием случайных обстоятельств, - у пациентов имелась изолированная форма ВДГК 1—11 степени, без признаков прогрессирова-ния, - ВДГК в достаточной степени "маскировалась" хорошо развитой подкожно-жировой клетчаткой и молочными железами, больн» не предъявляли жалоб, свидетельствующих о наличии сердечно-легочной недостаточности и, по данным дабораторно-инструменталь ных методов обследования, не было признаков перегрузки кардио респираторной системы, - не было психологической подавленности что препятствовало бы активному обраау жизни и сказывалось н интимных отношениях. При этом учитывали, что риск костно-плас тической операции превышает предполагаемый эстетический резуль тат, а выполненная торакопластика не улучшит функциональных по кавателей и соматического самочувствия больных.

. Желание больного иметь контуры грудной клетки правильно формы является естественным н может служить показанием к хнрур гической коррекции ВДГК, даже при отсутвии других анатомически и функциональных изменений. У больных с относительными протиьо показаниями к торакопластике имелись показания к хирургическо

коррекции ВДГК, поэтому с каждым пациентом проводилась беседа о нецелесообразности выполнения костно- пластической операци»,. При наличии стойко сформированного желания выполнить коррекцию порока развития- грудной клетки больным рекомендовали выполнить одну ив паллиативных операций, в часности имплантация силиконового эндопротева.

Хирургическое лечение больных с ВДГК.

При лечении больных во всех случаях выполняли радикальную операцию-торакопластику. Применили 4 метода - торакопластику по Н.И. Кондрашину, Палтиа, с применением модифицированнного аппарата СРКЧ-22 И магнитохирургический способ.

По методу Н.И. Кондраашна прооперировано 16 больных в возрасте о? 15 до 23 лет, из них 14 мужчин и 2 женщин. С ВДГК прооперировано 9 больных, с плоско-ВДГК -?. 4

Техника оперативного вмешательства. Производили срединный разрез кожи. Для мобилизации ГРК отсекали грудные мышцы (в местах их прикрепления к ребрам и грудине) и мышцы живота над реберными дугами. С обеих сторон мобилизовали купол диафрагмы с пересечением грудино-диафрагмальной связки. Выполняли поднадх-рящну» клиновидную резекцию П-УП ребер у места перехода хрящевой части в костную. С обеих сторон парастернально выполняли окончатую резекцию ребер, с II по VII . На уровне соединения рукоятки с телом грудины выполняли переднюю поперечную клиновидную стернотомию.Стабилизацию ГРК начинали с фиксации фрагментов грудины, накладывая 2-3 "М"-обрааных скобочных шва с помощью аппарата СРКЧ-22. На каждое клиновидно резецированное ребро накладывали по одному лавсановому шву. Ретростернальное пространство дренировали трубчатым дренажем. Отсеченные мышцы пришивали на прежнее место, кожу ушивали косметическим швом.

При плоско-ВДГК мобилизацию ГРК выполняли аналогичным образом, .с той разницей, что поднадкЬстничную клиновидную резекцию Н-уП ребер выполняли по передней или средней подмышечным линиям. Для стабилизации ГРК на грудину и ребра накладывали "М"-образные скобочные швы тем же аппаратом.Остальные этапы не отличались от основного.

Послеоперационный период. После операции всех больных укладывали на функциональную кровать без подушки, вставать, садиться и поворачиваться на бок больным не разрешали. Первые 2-3

суток больные пребывали в отделении интенсивной терапии.. Всем, больным переливали кровь-от 300,0 до 700,0 мл. На 9-10 сутки больным разрешали садиться, на 10-11 вставать и ходить.

Осложнения. У 1 больного (6%) развился остеомиелит грудины в области наложенных скобок, связанный, по-видимому, с серьезным нарушением больным послеоперационного режима. У 1 больного (6%) через месяц после операции открылись, множестванные лигатурные свищи на передней грудной стенке. У 3 больных диагностирована бронхопневмония. У 2 (12,5%) больных развился рецидив ваболевания.

Преимущества и недостатки метода. Важное преимущество метода - однозтапность операции. Из недостатков метода следует назвать высокую травматичность (пересекаются большие мышечные массивы). При наложении скобочного шва нередко-происходит прот резывание и раздавливание костной ткани, при этом значительно снижается прочность соединения фрагментов грудины и ребер. Данная причина, вероятно, и повлекла возникновение рецидива эабо-• девания у 2 больных. Торакопластика при плоско - 6ДГК не приводит к полной ликвидации плоской деформации грудной клетки. Исправляется воронкообразная, но остается плоская деформация. При наложении скобочных швов на грудину возникают сложности при заведении матрицы' 8а грудину, повышается риск повреждения внутренних грудных артерий. У 1.4 (87,5%) больных был гематоракс, у 5(31%) из них диагностирован с обеих сторон. Пожизненно остается большое количество скобок.

Показания к применению метода. Использование данного метода коррекции ВДГК возможно при симметричной ВДГК I-1I степени. Применение данного метода в других случаях нежелательно, т.к. увеличивается риск возникновения рецидива.

' Магнитохирургическим способом коррекция ВДГК выполнена у 7 больных в возрасте от 15 до 22 лет, из них мужчин - 6, женщина

- 1. У 3 -х больных диагностирована ВДГК 11-,Ш степени и у 4-х плоско-ВДГК II-III степени.

Техника оперативного вмешательства. Операция двухзтапная, I

- этап: мобилизация ГРК и имплантация магнитной пластины в рег-ростернальное пространство.Хирургическое вмешательство выполняли из срединного разреза. Мобилизация ГРК: поднадхрящичную резекцию реберных хрящей осуществляли через "окна" в- грудных мыш-

цах. Всегда выполняли тотальную резекцию реберного хряща. При плоско-ВДГК резецировали костную часть ребра в,пределах 2-3 см. Ретростернально формировали тоннель! париетальную плевру отслаивали до уровня II ребер, кнаружи - на ширину'пластины. Выполняли поперечную клиновидную переднюю стернотомию. Магнитную пластину заводили в ретростерналыюе пространство. Ушивали послеоперационную рану. Спустя 6-8 месяцев выполняли II этап операции: ' удаление магнитной пластины из ретростернального пространства. Иссекали старый послеоперационный рубец. Ниже мечевидного отросли рассекали апоневроз по белой линии.У нижнего полюса пластины рассекали соединительнотканную капсулу, образовавшуюся встфуг пластины. Нижний край пластины захватывали зажимом н -удаляли. Рану послойно упквали.

Послеоперационный период. На операционном столе до прекращения наркоза на больного надевали корсет, устанавливали внешний магнит. Регулируя силу эффективного вытяжения, грудину сразу же выводили в необходимое положение. Вторую регулировку магнитного аппарата производили в палате интенсивной терапии, после полного выхода больного из постнаркозной депрессии. После операции всех больных укладывали горизонтально. На 6-7 сутки больным разрешали садиться, иа 8 сутки - ходить. Вытяжение грудины проводили не менее 6 недель. У 6 больных (862) отмечался правосторонний гематоракс. После выполнения II этапа-удаления магнитной пластины больные вставали через 10-12 часов после операции. Послеоперационное течение гладкое.

Осложнения. У 2 больных тесное соприкосновение ("залипа-ние") грудной стенки с внешним магнитом в ночное время привело к пролежню, образовался косметически невыгодный рубец, который иссекли при выполнении II этапа операции.

Преимущества и недостатки метода. • Данный метод коррекции ВДГК - надежный. Оперируя тяжелую группу больных не получили рецидива заболевания. Из недостатков отметили следующие. Операция двухзтапная. Данный метод лечения дорогостоящий - каждому больному изготавливали индивидуальный корсет для внешнего магнита. У больных был длительный послеоперационный период, в течение которого пациенты пребывали в стационаре (6-8 недель). В послеоперационном периоде для контроля за состоянием сердечно-легочной системы и перевязок снимали корсет с внешним магнит.

том, что тяжело переносилось больными, особенно в ближайшем послеоперационном периоде.У взрослых бальных из-эа большой пло-> щади "воронки" и относительно небольшой площади магнитной пластины при тракции в большей степени вытягивается грудина и в меньшей - парастернадьная часть ребер, что приводит к эстетически невыгодной остаточной парастернальной деформации. Все больные тяжело привыкали к постоянному ношению корсета с внешним магнитом, общий вес которых в среднем.составлял 4-4,5 кг. В местах соприкосновения корсета с. грудной клеткой образуются потертости и пролежни. Метод практически не пригоден для коррекции ВДГК у женщин с хорошо развитыми молочными железами.

Показания к применению метода. Магнитохирургический способ следует применять у больных-мужчин с ВДГК II-III степени. Данный метод лечения дорогостоящийбольные тяжело переносят послеоперационный период, поэтом" его следует применять ограниченно.

Торакопластика с применением Модифицированного сшивающего аппарата CRi4-22.no разработанному методу прооперировано 6 больных в возрасте от 14 до 20 лет ( из них 3 мужййн и 3 женщины) с симметричной ВДГК II степени. Для разработки данного метода существующий аппарат СРКЧ-22 был модифицирован (А.А.Вишневский, В.И.Перепечин, В.А.Веровский, С.С.Рудаков, Б.А.Беликов, В.Г.Овчинников "Способ стабилизации грудино-реберного комплекса с гиперкоррекцией грудины при помощи аппарата СРКЧ-22 с модифицированным упорным корпусом" Удостоверение на рационализаторское предложение отраслевого значения N 0-3710,• 1991 г.). Разработанный метод внедрен соавторами в клиническую прак; тику в детской городской клинической больнице N 13 имени Н.Ф.Филатова и Республиканской детской • клинической больнице. Модификация аппарата предусматривает заведение упорного корпуса через разрез в зпигастральной области ниже мечевидного отростка. Для этого упорный корпус удлинили до 100 мм и выполнили в виде П-образной скобы; что позволило заводить нижнюю браншу к месту стернотомии через ретростернальный тоннель.

Техника оперативного вмешательства. Срединный разрез кожи на передней грудной стенке выполняли от проекции рукоятки грудины до мезогастрия. Кожно-фасциальный лоскут отслаивали до латеральных границ деформации. Выполняли тотальную резекцию хря-

щевой части деформированных ребер и реберной дуги черев "окна" ■в мышцах. При выведенной кпереди грудине позади нее формировали тоннель на 1,5-2,0 см вше уровня предполагаемой поперечной стернотомии,-' по ширине тоннель не выходил за края грудины. Выполняли переднюю поперечную клиновидную стернотомию, не пересекая при этом заднюю пластинку грудины. После мобилизации ГРК осуществляли фиксацию фрагментов грудины при помощи модифицированного аппарата СРКЧ-22. Матрицу проводили к месту поперечной стернотомии, дистальную часть грудины выводили кпереди, фрагменты грудины зажимали в аппарате и накладывали 2-3 "М"-обрав-ных скобочных шва. Таким образом дистадьная часть грудины была зафиксирована в положении гиперкоррекции на 10-15 градусов. Послеоперационную рану ушивали. В ретростернальное пространство ставили тонкий трубчатый дренаж. Второй трубчатый дренаж ставили под 1СОЖИО-фзсциальные лоскуты. Кожу ушивали косметическим швом.

Течение послеоперационного периода у этой группы больных было более легкое, что объясняется меньшей травматичностью операционного вмешательства при использовании предложенного метода. На 4-5 сутки больным разрешали вставать и ходить.

Осложнения. Лишь у одного больного во время операции, было точечное повреждение париетальной плевры, которое сразу же заметили и ушили. Гнойных осложнений и рецидивов не было.

Преимущества и недостатки метода. Одно' из важных достоинств метода - одноэтапность операции. Торакопластика относительно малотравматичная, при этом не требуется переливания крови и кровезаменителей,, легче протекает послеоперационный период. При фиксации фрагментов грудины "М"-образными скобкат достигается надежная стабилизация, что подтверждается отсутствием рецидивов. Один из недостатков операции - оставление скобок в организме больного пожизненно.

Показания к применению метода. Торакопластику с применением модифицированного аппарата СРКЧ-22 следует выполнять у взрослых больных с симметричной ВДГК Ы1 степени.

Торакопластика по методу Палтиа. Данным методом оперировано 20 больных в возрасте от 15 до 36 лег, из них мужчин - 17, женщин - 3,

С ВДГК в данной группе было 12 (602) больных, с плос-.

ко-ВДГК - 8 ( 407.) больных. У 18 больных имелась II и III сте-. пени деформации. Двое больных оперировано с ВДГК I степени, т.к. на момент госпитализации метод с применением модифицированного аппарата СРКЧ-22 еще не был разработан.

Техника оперативного вмешательства. Мобилизацию ГРК - тотальная поднадхрящичная ревекция деформированных ребер, поперечная клиновидная стернотомия. Ретростернальный тоннель формировали не выше уровня предполагаемого проведения пластины. Для стабилизации ГРК каждому больному пластину подбирали индивидуально. Пластины выполнены из титанового сплава, шириной -1,0-2,0 см и длиной от 11 до 17 см. Перед установкой пластину изгибали дугообразно, для выведения грудины в положение умеренной гиперкоррекции. .Пластину фиксировали в костной части ребер лавсановой нитью N Б или металлической лигатурой.. Ставили два трубчатых дренажа - один в ретростернальное пространство, другой- в подкожную клетчатку, данный метод несколько видоизменили, отказавшись от. формирования ретростернального тоннеля. Пластину проводили ретростернально сбоку по предварительно проведенной лигатуре. Дальнейший ход операции не отличался от основного метода.Отказ от формирования ретростерцального тоннеля из-под мечевидного отростка позволяет снизить травматнчность и время оперативного вмешательства, При выполнении торакопластики у больных с плоско-ВДГК, дополнительную фиксацию грудиш осуществляли при помощи III пары ребер или установгай второй пластины. Кроме прочной фиксации грудины, добивались отсутвия флотации передней грудной стенки в блдехашнем послеоперационном периоде. Под кожно-фасциальный лоскут устанавливали один трубчатый дренаж. Послеоперационную рацу ушивали, накладывали внутри-кожный косметический шов. Через 6-7 Месяцев выполняли II зтап операции - удаление пластины. Операция технически несложная, ее выполняли под внутривенным или местным обезболиванием. Разрезы кожи у мужчин выполняли по контурам ареол, у женщин - по суб-маммарной складке. Фиксирующие лигатуры перессекали , пластину и удаляли. Продолжительность операции составляла 15-20 минут. .

Послеоперационный период.Ведение больных в послеоперационном периоде не отличалось от ведения больных после торакопластики, выполненной с применением сшивающего скобочного аппарата СРКЧ-22. Сроки активизации больных были такими же.

- го -

Осложнения. У 1 больной (5Х) спустя два месяца после операции, наблюдали отрыв пластины в месте фиксации к ребру, вследствие перетирания лигагуры, однако это осложнение не повлияло' на конечный результат операции. В дальнейшем пластину фиксировали металлической лигатурои.

Преимущества и недостатки метода.Самое важное достоинство метода - его высокая надежность. В этой группе рецидивов не отмечено.' Операция универсальная, торакопластику по Палтиа можно выполнять больным обоего пола, с любой степенью и формой ВДГК и плоско-ВДГК.При высокой надежности метода операция менее травматичная, чем торакопластика по Н.И.Кондрашину и магнитохирур-гический способ. Дугообразный изгиб пластины позволяет частично исправить плоскую деформацию ГК. Надежная фиксация пластины позволяет активизировать больных на 3-5 сутки. Данный метод лечения относительно дешевый. Пластина не мешает осуществлять постоянный контроль за органами грудной полости. Больных выписывали из стационара на 18-21 сутки.' Недостаток операции - дву-хэтапность, однако удаление пластины Палтиа технически значительно проще, чем удаление магнитной пластины иэ-под мечевидного отростка.

Писазания к применению метода. Операция универсальная, она может быть выполнена больным обоего пола с любой степенью и формой ВДГК и плоско-ВДГК.

Сравнительная Оценка результатов лечения больных, оперируемых разными методами. Оценку результатов хирургической коррекции проводили при выписке больных из стационара, спустя 6-8 ме- ' сяцев и 1-1,5 года после оперативного лечения. Об эффективности проведенного лечения судили, ориентируясь на данные объективного обследования (показатели состояния кардиореспираторной системы), однако учитывали и субъективные данные - отсутвие жалоб л психологической подавленности у пациентов. При клиническом эбследовании оценивали в большей степени эстетический результат зперации. На основании рентгенологических данных судили о восстановлении грудино-реберного каркаса-оценивали анатомический зезультаг операций, по данным других инструментальных методов обследования оценивали функциональный результат операции.

Первую оценку результатов лечения проводили при выписке 5олыш из стационара. Сделали вывод,' что судить о результате

проведенного лечения при выписке больного из стационара преж- _ девременно, контуры грудной .клетки не приняли окончательных очертаний. Оценивать рентгенологические данные и судить о восстановлении грудино-реберного каркаса нельзя. Экскурсия грудной клетки ограничена, показатели ЖЕЛ снижены до 55-60% от нормы. На ЭКГ- отмечали тахи- или брадикардию, снижение вольтажа, изменение ЭОС, данные не имели существенных отличий от дооперацион-ных показателей. Функциональные показатели . еще не достигали нормы. Больных выписывали из стационара в следующие сроки: после торакопластики с использованием модифицированного аппарата СРКЧ-22 и торакопластики по Палтиа на 18-21 сутки, торокаллас-тики по Н.И.Кондрашин, на 27-30 сутки, магнитсхирургической коррекции на 43-62 сутки после операции.

Через 6-8 месяцев оценивали эстетический и анатомический результаты операции. В это время уже имелась тенденция и к улучшению функциональных показателей кардиореспираторной системы, но более выраженная перестройка функционального состояния органов грудной клетки ' происходила позже, что"согласуется с данными литературы. Улучшение рентгенологических показателей, .отражающих анатомический результат операции, наступало раньше функцональных,' по вполне понятным причинам. У взрослых больных оценку результатов торакопластики проводили на основе клини-ко-рентгенологических признаков, которые позволяли оценивать эстетический и анатомический' результаты' операции, а функциональный результат торакопластики оценивали отдельно.

Для оценки результатов лечения использовали следующие критерии. Результат операции считали: ХОРОШИМ - если у больного не было жалоб, отсутствовало парадоксальное дыхание, контуры грудной клетки имели правильную форму (полностью устранена ВДГК, при рентгенографии - ЖМ ,0 ± 0,1).

УДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ - когда имелись несущественные .жадобы, но эстетическим результатом рперации больной был доволен. Гру-дино-позвоночный индекс в норме, парадоксальное дыхание отсут-вовало, однако имелись.эстетически"невыгодные (с точки зрения врача) остаточные парастерналшные деформации грудной клетки.

НЕУДОВЛЕТВОРИТЕЛЬНЫМ - когда наблюдали рецидив ВДГК той же, либо меньшей степени.

Гиперкоррекцию грудины, которую большинство авторов отно-

сят к удовлетворительному результату, не наблюдали ни в одном случае.Сравнительная оценка результатов хирургического лечения представлена в таблице N 8.

Табл. N 8

Сравнительная оценка результатов хирургического лечения

Методы коррекции ВДГК

Результат операции Н.И.Кондра-шина Магнито-хирургиче скии С применением аппарата СРКЧ-22. Палтиа

Хороший 9 б б 18

Удовлетворительный 5 1 - 2

Неудовлетворительный 2 - - -

Всего 16 7 6 20

В двух случаях при торакопластике-по методу Н.И. Кондраши-на получили неудовлетворительные результаты, у больных с асимметричной плоско-ВДГК III степени и симметричной ВДГК III степени.

Наилучшие результаты хирургического лечения получипи у больных, оперированных по методу Палтиа и с применением модифицированного аппарата СРКЧ-22. Рецидивов заболевания нет. У двух пациентов, с нашей точки зрения, эстетический результат операции удовлетворительный, т.к. имелась незначительная парастер-нальная деформация ребер, на что пациенты жалобы не предъявляли. У одного из них в результате регулярных занятий в группе 1Ш, в течение года, за счет хорошо развитых мышц результат значительно улучшился.У всех 6 пациентоз, оперированных с применением сшивающего аппарата СРКЧ-22 с модифицированным упорным корпусом, получен хороший результат.

Магнитохирургический способ был использован при лечении 7 Зольных, рецидивов заболевания не было. Один результат удовлетворительный.

Освоив торакопластику по Палтиа, в дальнейшем, отказались эт магнитохирургического способа, при хороших результатах лече-шя первый метод легче переносится больными.

Существенной положительной динамики со стороны деформаций, позвоночника после торакопластики не наблюдали, эа исключением 2-х пациентов с кифозом грудного: отдела позвоночника. У 4 больных, у которых до операции отмечали расширение границ сердца, отметили тенденцию к сужению на сроках 6-8 месяцев. У 5 пациентов после операции (из 22 до операции) тень сердца сместилась в нормальное положение. Рентгенологическая картина оставалась на прежнем уровне при обследовании пациентов и на сроках 1-1,5 года.

Спустя 1,5 года после торакопластики обследовали 23 пациента. Электрическая активность сердца, по данным ЭКГ, менялась незначгтельно. У трех больных отметили увеличение амплитуды положительных зубцов Т в грудных и стандартных отведениях. У 2 больных исчезла неполная блок да правой ножки пучка Гиса, у остальных нарушения проводимости сохранялись и после операции,

По данным ЭхоКГ отметили тенденцию к смещению сердца к нормальному положению и уменьшению его ротации вокруг продольной оси. У 3 больных ликвидировался пролапс митрального клапана, у 1 - трикуспидального. У 2 больных исчезла регургитация крови, отмеченная до операции при наличии пролапса митрального клапана. Показатели сократимости и насосной функции миокарда левого желудочка не имели отклонений от нормы.

Показатели $ЕЛ у больных,с нормальными дооперационными показателями, на сроках 4-8 недель после операции были снижены на 40-502 от нормы, приходя к норме в сроки 6-8 месяцев. У больных со сниженным показателем ЖЕЛ до операции, на сроках 1-1,5 года этот покг-атель улучшался на 10-152 по сравнению с дооперацио-ным'уровнем.

Следует отметить, что клинико-рентгенологический результат операции у взрослых больных с ВДГК следует оценивать не ранее чем через 6-8 месяцев, функциональный - не ранее, чем через 12-18 месяцев.

Статистический анализ результатов оперативного лечения проведен совместно с доктором физико-математических наук С.А. Гри-шечкиным (МГУ им. М.В. Ломоносова).

Приведенные в таблице N 8 данные могут быть подвергнуты статистическому анализу, который позволяет предсказать (разумеется, с определенной долей вероятности) результаты последующих

торакопластических операций, что косвенно отражает надежность того или иного метода коррекции ВДГК.

Отметим, что при лечении по методу Палтиа^ а также магни-тохирургическим методом и с помощью модифицированного аппарата СРКЧ-22 неудовлетворительные результаты отсутвуют. По формуле полной вероятности имеем соотношек э(Б.В. Гнеденко "Курс теории вероятностей", "Наука", 1988, с 59).

Р (операция будет успешной) V. —--

По методу Палтиа прооперировали 20 пациентов (п-20), получаем значение Р > 0.916, т.е. следующая торакопластика будет успешной не менее, чем в Э1,6%.

Магнитохирургический метод применили для лечения 7 больных (п=7). Получаем Р > 0.792, т,е. следующая операция будет успешной не менее, чем в 79,2% случаев.

Торакопластику с применением модифицированного аппарата СРКЧ-22 выполнили у 6 больных (п=6). Получаем Р > 0.764, т.е. следующая операция будет успешной не менее, чем в 76,4% случаев.

В случаях, когда выполняли торакопластику по Н.И.Кондраши-ну получили два неудовлетворительных результата. По формуле оценим вероятность того, что результат операции будет неудовлетворительным.. Приходим к выводу, что с вероятностью Р не менее О.204 результат операции будет неудовлетворительным, т.е. в 20,4% случаев возможен рецидив заболевания.

Методика статистического анализа позволила сравнить группы больных, оперированных различными методами, при различном количестве наблюдений в каждой группе.

ВЫВОДЫ ■

1..Воронкообразная деформация грудной клетки у взрослых проявляется не только эстетическим дефектом, но при выраженной степени деформации (ВДГК II-III ст) сопровождается изменением деятельности кардиэреспиратоной системы, при этом меняется физический и эмоционально-психический статус больных, появляется позиция социальной неполноценности.

2. Торакопластика показана у взрослых больных с любой степенью и формой ВДГК при наличии четко сформированного желания у

пациента исправить контуры грудной клетки. Желание пациента, иметь контуры грудной клетки правильной формы является определяющим, и служит одним из основных показанием к операции. Сниженные показатели кардиореспираторной системы, признаки прогрессировав™, пролапсы клапанов и компрессия полостей сердца подтверждают необходимость выполнения торакопластики.

3. Чем старше пациент, тем осторожнее следует ставить показания к торакопластике, строже рассматривать целесообразность ее выполнения. Торакопластика противопоказана больным с врожденными пороками сердца и другими хроническими заболеваниями, при которых противопоказано всякое плановое оперативное вмешательство на органах грудной клетки. После коррекции ВПС выполнение торакопластики допустимо. Врожденно-наследственные синдромы и НКПР не являются противопоказанием к оперативному лечению.

4. Торакопластику по Н.И. Кондрашину следует выполнять у больных с воронкообразной симметричной деформацией грудной клетки I—II степени. Более широкое применение метода повышает риск развития рецидива.

5. Торакопластику по nattTHaLследует выполнять у больных с асимметричными формами ВДГК и плоско- ВДГК II-III степени.

6. Магнитохирургический способ коррекции у взрослых следует применять у больных - мужчин с ВДГК II-III степени. Метод лечения дорогостоящий, больные тяжело переносят послеоперационный период, поэтому данный метод следует применять ограниченно.

7. Разработанный метод радикальной коррекции.с помощью модифицированного аппарата СРКЧ-22 следует применять у . взрослых больных с симметричной ВДГК I-II степени.

8. Сравнительная оценка методов,' анализ ближайших и отдаленных результатов указывают на высокую надежность метода Палтиа, который следует считать методом выбора для лечения больных с асимметричными формами ВДГК II-III степени, а при симметрич^ ной ВДГК I-1I степени следует выполнять торакопластику с помощью аппарата СРКЧ-22.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Воронкообразная деформация грудной клетки встречается в изолированной форме и в составе соединительнотканных синдромов.

Зсем больным с подозрением на врожденно-наследственные синдромы, либо НКПР следует проводить тщательное дооперационпое исследование внутренних органов, в первую очередь, ультразвуковым методом (ЭхоКГ-, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства) и выполнять ¡компьютерную томографию грудной клет-

«I.

2. Подход к хирургическому лечению взрослых больных с ВДГК фджел быть дифференцированным: при симметричной воронкообраз-юй деформации грудной клетки I-II степени методом выбора слезет считать торакопластику с применением аппарата СРКЧ-22 с юдифицированным упорным корпусом, при асимметричных формах ЩГК и плоско-ВДГК II и III степени методом выбора следует счисть ' торакопласинсу по Палтиа. Коррекция ВДГК создает благопри-iTiiue условия для улучшения физического и змоционально-психи-¡еского статуса больного, способствует психо-социальной адапта-И1И в обществе.

3.Лечение больных с воронкообразной деформацией грудной ■летки, независимо от степени и формы, является сложной вада-:ей. Радикальную хирургическую коррекцию данного порока развита следует выполнять в специализированных лечебных учреждени-х.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Магнитохирургическая коррекция воронкообразной деформации грудной клетки. // Сб. научных трудов. Актуальные проблемы клинической хирургии. Академия медицинских наук СССР, Институт хирургии им. A.B. Вишневского.М., 1991.- с. 23-24. Соавт.: °у-даков С.С.

2'. Механический шов в хирургии воронкообразной деформации грудной клетки у взрослых.//Сб. научных трудов. Актуальные проблемы клинической хирургии. Академия медицинских наук СССР, Институт хирургии'им. A.B. Вишневского. М., 1991.- с. 23. Соавт.: Рудаков С.С.

3. Применение механического шва в хирургии воронкообразной деформации грудной клетки. // Материалы всесоюзного симпозиума с участием иностранных специалистов. Механический шов в хирургии. 15-16 октября 1991 г. М. . 1991 г.- с. 24-25. Соавт.: Вишневский A.A., Рудаков С.С.

4. Показатели функции внешнего дыхания у взрослых больных с воронкообразной деформацией грудной клетки до и^после оперативного лечения. // Материалы конгресса ( N 228). 5 НАЦИОНАЛЬНЫЙ КОНГРЕСС ПО БОЛЕЗНЯМ ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ. Всероссийское научное общество пульмонологов. М., 14-17 марта 1995 г. Соавт.: Вишневский A.A., Прикулец В.В.

_Участок множительной техники ОНЦ РАМН

Подп! к печати 2 о ?, 96 Заказ 4 6. Тираж И 00 э

(