Автореферат и диссертация по медицине (14.00.51) на тему:Профилактика и лечение осложнений на курортном этапе реабилитации кардиохирургических больных

На правах рукописи

' 0 ' I .4 /.

ДЖЕРЕШТИЕВ Али Заурбековнч

ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСЛОЖНЕНИЙ НА КУРОРТНОМ ЭТАПЕ РЕАБИЛИТАЦИИ КАРДИОХИРУ РГИЧЕСКИХ

БОЛЬНЫХ

14.00.51 - восстановительная медицина, лечебная фшкультура и спортивная

медицина, курортология и физиотерапия 14.00.05 — внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пятигорск - 2002

Работа выполнена в Государственном Научно-исследовательском Институте Курортологии МЗ РФ (Пятигорск)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, В.Ю. АМИЯНЦ

доктор медицинских наук, В.А.ВАСИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.Д. Пасечников, доктор медицинских наук, профессор Е.А. Шляпак.

Ведущая организация: Российский Научный центр восстановительной медицины и курортологии мз РФ.

на заседании диссертационного совета Д 208.015.01 при Государственном Научно-исследовательском институте Курортологии мз РФ (Пятигорск, проспект Кирова, 30)

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Государственного Научно-исследовательского института Курортологии мз РФ

Защита диссертации состоится

часов

Автореферат разослан

2002 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н.

е.н. чалая

/¿¿Гт*. 3 6Г

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ ДИССЕРТАЦИИ

Хирургические методы лечения больных ишемической болезнью сердца (ИБС) и ревматическими пороками сердца прочно вошли в практику современной медицины. Не вызывает сомнений, что будет наблюдаться дальнейшее расширение применения кардиохирургических операций для лечения различных заболеваний сердца: коронарного шунтирования (КIII): аоргокоронарного (АКШ) и маммарокоронарного (МКШ) и различных видов операций на клапанном аппарате сердца: комиссуротомии, имплантации протезов искусственных клапанов, пластических (клапаносберегающих) операций, а также имплантации искусственных водителей ритма сердца. Поскольку хирургическое вмешательство имеет паллиативный характер, в достижении стойких позитивных результатов важны последующие реабилитационные мероприятия.

Для первичной реабилитации кардиохирургических больных используются местные санатории (МД.Князев и соавт., 1982; Т.А.Князева с соавт., 1983 - 1997; Р.А.Людиновскова, Г.В.Громова, Б.В.Шабалкин, Л.В.Харлова, 1996), и как показали исследования Р.И.Мкртчяна, Г.В.Громовой, В.Ю.Амиянца, А.А.Вереса, Л.М.Джатдоевой, М.А.Казарян, З.Н.Биджиевой, В.А.Уткина (1989-2001) важным звеном реабилитации является и курортный этап. Поэтому, ожидается увеличение числа кардиохирургических больных поступающих на кнсловодский курорт после различных операций на сердце.

Помимо научных разработок, увеличению числа кардиохирургических больных способствуют и другие факторы. Например, общеизвестен тот факт, что в сложных экономических условиях настоящего времени, практически все санатории расширили круг показаний, а подчас продаются путевки всем желающим без учета оных. Это является причиной увеличения поступления в санатории больных с низкими функциональными резервами сердечно-сосудистой системы, что и определяет актуальность поиска путей профилактики и лечения осложнений на санаторном этапе реабилитации больных.

Важно отметить, что до настоящего времени многие вопросы профилактики и лечения в санатории и стационаре осложнений, возникающих в процессе применения курортных факторов, остаются или мало изученными или практически не изучались. Между тем малая информированность врачей практических санаторных учреждений о возможных осложнениях и путях их профилактики и лечения может явиться причиной негативных последствий для общего имиджа курорта.

Известно, что вопросы реабилитационного лечения на низкогорных курортах кардиохирургических больных, на сегодняшний день являются не полностью изученными.

В частности, продолжается разработка показаний и противопоказаний для курортного лечения проводится изучение оптимальных сроков для направления на курорт больных после операции. Изучаются аспекты адекватного примене-

ния курортных факторов. Сложности этого процесса приводят к возникновению осложнений на курортном этапе реабилитации кардиохирургическнх больных. Эти осложнения могут не только снижать эффективность реабилитации, но и представлять непосредственную угрозу жизни больного.

Среди наиболее сложных проблем, которые приходится решать в процессе курортного лечения необходимо назвать, прежде всего, сложности с дозированием физических нагрузок на терренкуре. Большинство авторов рекомендует дозировать уровень нагрузки по тренировочному пульсу, величина которого определяется при велоэргометрии (ВЭМ) (Л.Ф.Николаева н Д.М.Аронов, 1988: А.А.Горбаченков, 1989; В.А.Дудаев и соавт., 1988; И.Н.Макарова и соавт.. 1994). Однако, даже такая методика не гарантирует полную адекватность и безопасность физических тренировок. Поэтому у большой части больных в процессе их проведения весьма высока вероятность развития ишемии миокарда и поэтому приходится корректировать программу физических тренировок. Это связано с трудностями дозирования нагрузок, обусловленными вариабельностью ишемического порога (W.Raffenbeul et. all., 1982) и особенностями ритма эндогенной двигательной активности (Г.Г.Ефрем\шкин и соавт., 1993).

В литературе имеются работы, показывающие высокий риск бесконтрольных физических тренировок у больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы (R.Hopf, М.Kaltenbach, 1988), причем, к группе особого риска авторы относят больных с сердечной недостаточностью, тяжелой ишемией миокарда и типичной стенокардией, а также больных со сложными нарушениями ритма; и в связи с этим авторы подчеркивают необходимость тщательного врачебного наблюдения за проведением физических тренировок. Также необходимо упомянуть о проблеме безболевой ишемии миокарда (В.С.Гасилин с соавт., 1994). Известно, что, ишемия миокарда и последующая реперфузия приводят к весьма опасным осложнениям: к снижению сократительной способности миокарда левого желудочка (ЛЖ) и нарушениям ритма сердца, которые, как известно, часто не ощущаются больными и могут приводить к внезапной смерти (K.Egashira, 1989; R.J. Johnston, 1993).

В связи с этим, одной из наших задач явилось изучить влияние антиант-нальных препаратов различных групп - нитратов, ß-блокаторов, миокардиаль-ных цитопротекторов - ингибитора 3 кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), на выраженность ишемии миокарда и частоту возникновения нарушений ритма сердца, возникающих во время физических тренировок на терренкуре у больных ише-мической болезнью сердца, перенесших коронарное шунтирование.

В доступной нам литературе мы не встретили работ, посвященных указанным вопросам. Исходя из выше изложенного, в данной работе поставлена следующая цель.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработать методы профилактики и лечения осложнений на курортном

этапе реабилитации больных после хирургического лечения заболеваний сердца: коронарного шунтирования, коррекции клапанного аппарата сердца и имплантации искусственного водителя ритма сердца.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изучить характер осложнений в течение периода акклиматизации кардио-хирургических больных к условиям низкогорья и оценить влияние исходного функционального состояния сердечно-сосудистой системы, давности операции и сопутствующих заболеваний на частоту и характер осложнений на курорте.

2. Выявить причины и изучить характер осложнений у больных, оперированных по поводу ИБС и пороков сердца в процессе применения основных курортных факторов - физических тренировок и минератьных углекислых ванн.

3. Разработать методы профилактики и лечения осложнений на курортном этапе реабилитации кардиохирургических больных.

4. Оценнть влияние антиангинальных препаратов различных групп - (с гемо-динамическим: нитратов, р-блокаторов, и препарата с цитопротекторным действием 3-КАТ ингибитора (триметазидина) на выраженность ишемии и частоту осложнений при проведении физических тренировок у больных после коронарного шунтирования.

5. Уточнить показания и противопоказания для направления на низкогорный курорт больных, перенесших хирургическое лечение заболеваний сердца и изучить отдаленные результаты курортного лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые в практике выявлены причины возникновения и разработаны методы профилактики и лечения осложнений, встречающиеся в процессе реабилитационного лечения на низкогорном курорте кардиохирургических больных.

Уточнены показания и противопоказания для направления на низкогорный курорт больных, перенесших хирургическое лечение заболеваний сердца.

Доказано, что главным обстоятельством, приводящим к невозможности эффективной реабилитации, являются низкие функциональные ресурсы сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся выраженными расстройствами гемодинамики в виде сердечной недостаточности выше И класса N¥14 А.

Установлено, что фибрилляция предсердий, является препятствием для курортного лечения в том случае, если она приводит к нарушениям гемодинамики. Этот феномен наблюдается, как правило, у больных после хирургического лечения пороков сердца, особенно если фибрилляция предсердий сочетается с тахисистолией желудочков и/или снижением миокардиального резерва: снижения фракции выброса ЛЖ и его расширения.

Доказано, что сопутствующие заболевания, такие как гипертоническая болезнь Н ст., сахарный диабет, остеохондроз позвоночника, облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей с синдромом перемежающейся хромоты ограничивают возможность активного применения курортных факторов

н, тем самым, снижают эффективность реабилитационного лечения. Поэтому, у больных с сопутствующими и интеркуррентными заболеваниями необходимо проводить их медикаментозное лечение в сочетании с диетотерапией и физиотерапией для повышения эффективности курортного лечения.

Установлено влияние сопутствующих заболеваний на эффективность курортного этапа реабилитации данного контингента больных и изучены аспекты применения медикаментов в комплексе реабилитационного лечения больных на курорте.

Доказано, что включение в общий комплекс курортного лечения препарата с цитопротекторным действием ингибитора З-кетоацил-коэнзим-Л-тиолазы (3-КАТ) - предуктала увеличивает безопасность проведения физических тренировок.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении. Результаты исследований позволяют уменьшить количество и тяжесть осложнений в процессе курортного лечения, что позволит повысить эффективность реабилитации больных, оперированных по поводу ИБС и ревматических пороков сердца.

Полученные данные позволяют более точно проводить отбор для направления больных на курортное лечение, что само по себе уже снижает вероятность развития различных осложнений на курорте.

Применение разработанных методов профилактического применения медикаментов позволяет значительно снизить частоту осложнений в процессе реабилитации кардиохирургических больных.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ Материалы диссертации изложены в 7 научных статьях. Опубликовано пособие для врачей. Результаты работы доложены на VI Всероссийском съезде кардиологов (Москва, 1999), на юбилейной научно-практической межведомственной конференции «Проблемы совершенствования восстановительной медицины и реабилитации больных с распространенной патологией)» (Ессентуки, 2000), на Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 80-летию Государственного НИИ Курортологии МЗ РФ (г. Пятигорск. 2000), на конференции «Современные технологии санаторно-курортной помощи в возрастном аспекте» (Кисловодск, 200!), на первом Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» РеаСпоМед (Москва, 2001).

Методы реабилитации на курорте кардиохирургических больных внедрены в практику Кисловодском курортной больницы, Кисловодской клиники - филиала Г'НИИК, санаториев "Крепость", "Кавказ", "Россия", "Кругозор", "Узбекистан" г. Кисловодска.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 128 страницах машинописного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указа-

теля литературы. Работа иллюстрирована 13 таблицами и 26 рисунками. Указатель использованной литературы состоит из 255 источников, в том числе 204 отечественных и 51 зарубежных авторов.

Положения, выносимые на защиту:

• снижение функциональных ресурсов сердечно-сосудистой системы (сердечная недостаточность выше II класса NYHA), является главным обстоятельством, приводящим к невозможности эффективной реабилитации.

• фибрилляция предсердий, является препятствием для курортного лечения, в случае если она приводит к нарушениям гемодинамики. Этот феномен наблюдается, как правило, у больных после хирургического лечения пороков сердца, особенно если фибрилляция предсердий сочетается с тахисистолией и/или снижением миокардиального резерва: снижения фракции выброса ЛЖ и его расширения.

• После КШ противопоказано направление на санаторно-курортное лечение в условия низкогорья больных со стенокардией III ФК, с низкими функциональными резервами левого желудочка. У этой группы больных реабилитационное лечение на низкогорном курорте не приводит к положительным результатам и часто сопровождается осложнениями.

• Больные после ХЛПС требуют тщательного/жесткого отбора при направлении на курортное лечение, поскольку в этой группе больных чаще отмечаются сердечная недостаточность и фибрилляция предсердий. Наличие выраженных сопутствующих заболеваний или клинических синдромов, таких как стенокардия, гипертоническая болезнь, хроническая недостаточность мозгового кровообращения, обострения хронических неспецифических заболеваний легких ограничивает активное применение курортных факторов и, предрасполагает к развитию осложнений в процессе курортного лечения.

• В ранние сроки после операции у кардиохирургических больных могут наблюдаться остаточные проявления экссудативного перикардита (чаще после ХЛПС), которые хотя и могут успешно лечиться в санатории и в стационаре, но все же являются препятствием для применения ку рортных факторов. Поэтому этих больных не следует направлять на курорты.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Рабата выполнена в Пятигорском Государственном НИИ Курортологии в рамках утвержденной МЗ РФ научной темы выполняемой совместно с Российским Научным Центром Хирургии (РНЦХ) РАМН (Москва).

Материал и методы исследования. Обследованы 211 больных, поступивших на курортное лечение в различные санатории Кисловодского курорта в разные сроки после кардиохирургических операций. В исследование включались больные, перенесшие хирургическую реваскуляризацию миокгрда: аорто-

и маммарокоронарное шунтирование, больные после хирургического лечения пороков сердца, перенесшие митральную и аортальную комиссурогомию, различные виды пластических операций на клапанах сердца, протезирование клапанов сердца, а также больные после имплантации искусственных водителей сердца - электрокардиостимуляторов (ЭКС).

В исследование включались больные I, И и III функционального класса по классификации Нью-йоркской ассоциации кардиологов (NYHA), в возрасте от 40 до 60 лет. Больные с застойной сердечной недостаточностью в исследование не включались.

Больные были оперированы в различных кардиохирургических центрах России: 85% пациентов были оперированы в РНЦХ РАМН. Все больные после операции на сердце проходили этап первичной реабилитации в пригородном санатории. Затем, через 2 и более месяцев (до 10 лет) после операции направлялись на этап вторичной реабилитации в различные санатории Кисловодского курорта. Из общего числа больных 173 человек находились на курортном лечении в санаториях Кисловодска. Остальные 38 больных были переведены из санаториев в курортную больницу в связи с развитием различных осложнений; из них после ХЛПС было IS больных, после КШ было 12 человек, после имплантации ЭКС - 8 больных.

В кардиохирургических стационарах проводилось оперативное лечение заболеваний сердца, отбор больных для направления на курорт и их обследование до, и в течение 3 лет после лечения в Кисловодске. Все больные при поступлении на курорт имели эпикризы, содержащие сведения об их состоянии до, и после операции, характере оперативного вмешательства, данные ЭКГ, тредмил-теста или спироэргометрии и эходопплеркардиографии (ЭхоКГ), коронаровен-трикулографии.

Отбор больных для включения в тему осуществлялся в различных санаторных учреждениях Кисловодского курорта (Кисловодской клинике-филиале Пятигорского ГНИИК, санаториях «Луч», «Кругозор». «Джина!» и др.). Для решения поставленных задач все больные были разделены на 3 группы: в 1-ю группу вошли 119 больных, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда, 2-ю группу составили 71 больных после хирургического лечения ревматических пороков сердца, 3-ю группу составили 21 больной после имплантации ЭКС.

Для изучения эффективности применения антиангинального препарата нового поколения (миокардиального цитопротектора - предуктала1 среди больных ИБС после КШ, находившихся на реабилитационном лечении в Кисловодской клинике ГНИИК были выделены 69 пациентов, которым назначались традиционные антиангинальные препараты (нитраты, ß-блокаторы, антагонисты кальция). Эти больные были рандомизированы на 2 группы. 1-я группа - 32 больных, которые наряду с традиционными антиангинальными препаратами

начиная с 5 дня пребывания в клинике, получали триметазидин (предуктал) в дозе 20 мг - 3 раза в день (во время еды). 2-я группа - 37 больных, которым назначались только традиционные антиангинальные препараты по показаниям в индивидуально подобранных дозах согласно общепринятым методикам.

Физические тренировки в обеих группах проводились по одинаковой методике под контролем Холтеровского мониторирования ЭКГ. Уровень нагрузок на терренкуре постепенно увеличивался от минимального (1-й маршрут протяженностью 1700 м) до тренирующего (2-й маршрут до станций 34, протяженностью 6800 м) индивидуально для каждого больного с учетом клпнико-инструментальных данных переносимости прогулок.

В случае развития серьезных осложнений больные госпитализировались в курортную больницу, где проводилось медикаментозное лечение по методикам рекомендованным Европейским и Российскими кардиологическими обществами. В случае развития не тяжелых осложнений их медикаментозное лечение проводилось в санаториях. Оценка результатов курортного лечения проводилась по критериям эффективности курортного лечения ЦНИИ КиФ с учетом результатов анализа данных клинического, лабораторного и инструмента1ьного обследования больных в процессе лечения.

а) Больные после хирургической реваскуляризации миокарда. Обследовано 119 мужчин, которым были выполнены операции коронарного шунтирования по поводу ишемической болезни сердца. Из общего числа больных 107 человек находились на курортном лечении в санаториях г. Кисловодска. Остальные 12 больных были переведены из санаториев в курортную болышцу в связи с развитием различных осложнений.

б) Больные после хирургического лечения пороков сердца. Обследован 71 больной, поступивший на реабилитационное лечение в Кисловодск, из них 8 больных были направлены в Кисловодск в ранние сроки - 2 - 5 месяцев после операции, а 63 человека поступали в санатории Кисловодска в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции. Из общего числа больных 53 человека проходили лечение в санаториях Кисловодска, а 18 были переведены на стационарное лечение в курортную больницу в связи с развитием различных осложнений. Среди лечившихся в санаториях 45 человек поступали в сроки от 6 месяцев до 15 лет после операции и 8 больных - поступили в ранние сроки после операции. Большая часть пациентов этой группы (35%) проходили реабилитацию в Кисловодске в сроки от 6 месяцев до 3 лет после коррекции порока. Средний срок после операции составил 7,0 +0,75 лет. Возраст больных в среднем составил 48,1 ± 0,98 года. В исследование включались больные с сердечной недостаточностью I, н и ш фк (т'НА).

в) больные после имплантации ЭКС. Обследован 21 больной, поступивший на реабилитационное лечение в Кисловодск в сроки от 1 до 10 лет после операции. Из общего числа больных 13 человека проходили лечение в санато-

риях Кисловодска, были переведены на стационарное лечение в курортную больницу в связи с развитием различных осложнений.

Методики лечения. Всем больным в течение первых 2-4 дней пребывания в Кисловодске (период акклиматизации) назначался внутри санаторный режим с прогулками по территории санатория. За эти дни проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование больных. Кроме этого, в течение первых 5 дней пребывания в клинике ежедневно проводились: контроль артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и электрокардиография (ЭКГ).

Больные после КШ по тяжести течения ИБС при поступлении на курорт распределялись следующим образом (рис. 1): 5,9% составили больные без приступов стенокардии; 29,4% составили больные со стенокардией напряжения (СН) I ФК; 42,0% - больные со СН II ФК - и 22,7% составили больные СН III ФК.

По данным ВЭМ установлено, что у больных без приступов стенокардии средняя величина достигнутой мощности (ДМ) составила 709,1 + 18,26 кгм/мин, причем у (47%) признаков ишемии миокарда не было зарегистрировано. У больных со стенокардией напряжения I функционального класса, ДМ составляла - 655,8±33,4 кгм/мин, у пациентов со стенокардией напряжения П ФК -525,0+20,6 кгм/мин. у больных с СН III ФК - 350,0±24,8 кгм'мин. При ЭхоКГ установлено, что после КШ у многих больных имеется нарушение сократительной способности миокарда левого желудочка. Так, снижение скорости циркулярного укорочения волокон ЛЖ (\1Vcf) было обнаружено у 63% больных, снижение фракции выброса (ЕР) - у 45% больных, снижение степени систолического укорочения передне-заднего размера ЛЖ (РБ), было отмечено у 47% пациентов.

Больные после ХЛПС проходившие реабилитационное лечение в санаториях в сроки свыше 6 месяцев после операции (45 человек), в зависимости от вида оперативного вмешательства, были разделены на 4 группы: 33,3% составили больные после митральной комиссуротомии; 26,7% - перенесшие лроте-

42.02%

¡□БИМ ВСН I ФК ОСН II ФК ОСН IH ФК

Рис I.

Распределение больных перенесших КШ по тяжести состояния при поступлении на курорт.

зирование митрального клапана; 24,44% после протезирования аортального клапана и 15,56 % составили больные после хирургической коррекции 2-х и более клапанов сердца (Рис. 2.). Одной из основных жалоб больных при поступлении в клинику являлась одышка, причем выраженность одышки заметно варьировала. Соответственно и больные распределялись по выраженности сердечной недостаточности по NYHA: I ФК - соответствовали 22 больных, II - 30 больных и III ФК - ^соответствовали больных после ХЛПС.

При дисперсионном анализе выявлено отчетливое влияние состояния сократительной способности миокарда ЛЖ на наличие указанного клинического симптома. Так, у пациентов с нормальными значениями параметров, отражающих состояние сократительной функции ЛЖ (EF, FS, MVcf), одышка при физических нагрузках наблюдалась лишь в 35,4% случаев. В то время, как у больных с умеренным снижением сократительной способности миокарда Л Ж по ¡-2 параметрам - в 63,5% случаев, а при одновременном снижении всех трех параметров, характеризующих сократимость, одышка наблюдалась у 89,4% больных (р<0,01).

15,56%

□ МКП ПрМК □ ПрАК □ Комб.

Рис. 2.

Распределение больных перенесших ХЛПС по характеру оперативного вмешательства при поступлении на курорт.

После имплантации ЭКС обследован 21 больной, поступивший на курортное лечение в Кисловодские санатории. Возраст больных колебался от 40 до 65 лет и в среднем составил 58,2±2,13 года. До операций у больных отмечались тяжелые нарушения ритма и проводимости, сопровождавшиеся синкопальными состояниями. В качестве основного заболевания у большинства больных были ИБС и миокардитический кардиосклероз. До операции 10 больных перенесли инфаркт миокарда. У подавляющего большинства больных до операции была выраженная недостаточность кровообращения.

Кроме основного заболевания - у обследованных больных встречались различные сопутствующие заболевания. Среди них наиболее частыми были: гипертоническая болезнь (ГБ) I ст. - у 37% больных; ГБ II ст. - у 25% больных; остеохондроз позвоночника - у 55% больных. Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта имелись у 14% больных; ишемическая болезнь мозга -у 17% больных; сахарный диабет - у 22% больных. Перемежающаяся хромота была у 15% больных; хронический бронхит - у 12% больных; астеноневротиче-ский синдром - у 21% больных.

Оценка непосредственных результатов курортного лечения проводилась по критериям эффективности курортного лечения ЦНИИ Курортологии и физиотерапии с учетом результатов анализа данных клинического, лабораторного и инструментального обследования больных в процессе лечения.

Для оценки отдаленных результатов лечения и эффективности повторных курсов курортной терапии часть больных (46 человек) были приглашены на повторно е лечение в клинику, еще у 52 больных применялся анкетный метод. Кроме этого, дня оценкн отдаленных результатов реабилитации на протяжении срока от 1 до 3 лет после лечения в Кисловодске, все больные находились под наблюдением РНЦХ РАМН, где проводилось обследование, включавшее общеклинические методы исследования и ЭхоКГ.

Результаты исследований подвергались статистической обработке. Использовался пакет статистических программ "Statland" (В.Фролков, С.Саргаев). Рассчитывались общепринятые критерии параметрической и непараметрической статистики (Стьюдента, Фишера, Пирсона, Вилкоксона и др.), кроме этого, проводился дисперсионный, а также парный и множественный корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Акклиматизация. Установлено, что среди больных с высокими функциональными ресурсами сердечно-сосудистой системы, относящихся к I и II ФК, поступавших на курорт в сроки 6 и более месяцев после операции, в подавляющем большинстве случаев (97%) период акклиматизации к низкогорным условиям Кисловодска длился 3-5 дней и протекал гладко, а у больных со сроками после операции 3-4 месяца, акклиматизация продолжалась до 7-8 дней.

В противоположность этому из 27 больных со стенокардией напряжения Ш ФК у 10 (37,04%) в процессе акклиматизации имело место незначительное учащение приступов стенокардии и продолжительность периода акклиматизации у них достигла 10 дней. У 4 больных со СН III ФК ухудшение состояжя в периоде акклиматизации потребовало госпитализации. Еще у 4 больных со СН III ФК ухудшение наступило в середине лечения из-за физических перегрузок и их пришлось госпитализировать.

Таблица 1.

Течение периода акклиматизации к ншкогорным условиям Кисловодска

Симптомы Характеристика больных

КШ 1-11 ФК (п=92) КШ III ФК (п=27) ХЛПС I-11 ФК (п=52) ХЛПС III ФК (n=19) КШ i ХЛПС (n=l 19) | (n=71)

Нормальное течение 62 2 30 - i 64 | 30

Общая слабость 10 5 7 4 j 15 | 19

Стенокардия 2 10 t ¡2 ! 12 ; 3

Сердечная недостаточность 2 2 I 1 9 ! 4 ! 10 ' | !

экстрасистолия | 16 | 6 7 | 8 i 22 | 15

Пароксизмальн. 1 I [ наруш Ритма j j 2 | 6 1 3 1 S ! !

Госпитализировано 4 | 8 i i 4 i 14 1 12 j 18

Достоверность различно х' = 50,2 (р<0,001) X' = 44,7 (p<0,00!) X1 = 22,3 (p<0,0l)

Из таблицы видно, что внутри подгрупп больных после КШ и ХЛПС с высокой достоверностью (р<0,001) осложнения чаще возникали у больных с низкими резервами ССС (III ФК). Итого из санаториев в курортную больницу были переведены 12 больных после КШ и 18 больных после ХЛПС, у которых осложнения возникали в целом чаще, чем у больных после КШ, что говорит о большей тяжести больных после ХЛПС (;/' = 22,3 (р<0,01).

Итого 12 больных после КШ были переведены из санаториев в курортную больницу в связи с развитием различных осложнений. 8 больных имели исходно низкие резервные возможности сердечно-сосудистой системы относились к III ФК и 4 больных относились к 1-И ФК, но имели выраженные сопутствующие заболевания: артериальную гипертензию - 1 больной, легочно-сердечную недостаточность - у I больной и дисциркуляторную энцефалопатию- 1 больной, нарушение ритма сердца - 1 больной.

После ХЛПС были переведены на стационарное лечение в курортную больницу 18 больных в связи с развитием различных осложнений все пациенты имели выраженные нарушения в состоянии кардиореспираторной системы. Причинами госпитализации были прогрессирование сердечной недостаточности - у 10 больных и серьезные нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) - у 8 больных.

Во всех указанных случаях в стационаре проводилась медикаментозная коррекция по общепринятым методикам (согласно рекомендациям Российского и Европейского кардиологических обществ), что позволило перевести больных снова в санатории.

Установлено, что у больных после ХЛПС, поступавших на курорт в ранние сроки после операции период акклиматизации протекает с большими патологи-

ческими отклонениями, чем у больных после КШ. Это связано с тем, что в этой группе больных чаще встречаются выраженные отклонения в состоянии кар-диореспираторной системы (нарушения ритма сердца, фибрилляция и трепетание предсердий, декомпенсация кровообращения, расширение полостей сердца). Именно эти отклонения, а не сроки после операции и являются главным препятствием для активного применения курортных факторов и требуют проведения активного медикаментозного лечения.

У больных с сопутствующей гипертонической болезнью I ст. в 23,4% случаев при поступлении было зарегистрировано умеренное повышение АД. Средний уровень САД и ДАД равнялся соответственно ¡39,6±2.0! и 87,5x1.03 мм рт.ст. У больных с сопутствующей Г Б 11 ст. при поступлении в клинику в большинстве случаев (70,6%) было зарегистрировано повышение АД. Средний уровень САД составил 155±3,2 мм рт.ст., ДАД - 95±2,1 мм рт.ст. Установлено, что снижение и нормализация АД у этой категории больных происходили медленнее и чаще отмечались гипертензивные кризы.

После завершения периода акклиматизации, на 3-5 день пребывания в Кисловодске, больным с учетом их состояния (при отсутствии противопоказаний), назначалось комплексное санаторно-курортное лечение, включавшее диетотерапию (диета №10), физические тренировки (терренкур), минеральные углекислые ванны, массаж, внутренний прием минеральных вод. Бальнеотерапия проводилась по общепринятой методике: 1°-36°С. продолжительностью 12 мин. через день, №10. Всем больным углекислые ванны назначались в первой половине дня, спустя не менее одного часа после завтрака. После приема ванн больные отдыхали 1,5 час. При построении программы физических тренировок на терренкуре учитывались как клинические данные, так и результаты инструментального обследования - велоэргометрии, Холтеровского мониторирования (ХМ) ЭКГ и эходопплеркардиографии (ЭхоКГ).

пребывания в Кисловодске

¡ВГБ 1 ст ДАД ВГБ II ст ДДЦ ЯГБ I СП САДОГБ И ст С^Д:

Рис 3.

Динамика АД у больных с сопутствующей ГБ в периоде акклиматизации к условиям низкогорного курорта

Анализ реакции больных на физические тренировки позволил выявить существенные различия реакции на тренирующие нагрузки у больных с различными функциональными результатами операции. Установлено, что больные со стенокардией напряжения I и II ФК, в основном, хорошо переносили ФТ. Вместе с тем, на первом их этапе довольно часто отмечались те или иные отклонения в состоянии пациентов в виде одышки (соответственно 37.5% и 27%), кратковременной безболевой ишемии миокарда (соответственно 38% и 47%) и непродолжительных ангинозных болей (соответственно 12.5% и 21%), и лишь у 12% и 5% больных никаких отклонений во время 1-й тренировки не обнаруживалось. В отдельных случаях отмечались приступы стенокардии, которые сопровождались отрицательной динамикой на ЭКГ (снижение зубца Т и депрессия сегмента ST) сохранявшейся в течение 2-5 дней. Но все таки, самыми частыми осложнениями были одышка и нарушения ритма сердца. Анализ показал, что на одышку в большинстве случаев (70%) не больные обращали внимания, хотя в половине случаев она являлась следствием БИМ.

Нарушения ритма у больных 1 и И ФК в 95 случаев протекали без симптомов и выявлялись при холтеровском мониторировании ЭКГ в виде желудочковой экстрасистолии II - III градации по Lovvn, Wolf (1971). На рисунке 4 показано сравнение частоты возникновения эпизодов болевой и безболевой ишемии миокарда, а также одышки во время физических тренировок на терренкуре у больных со стенокардией различных функциональных классов.

шфкпи ФКЯШ ФК

Рис. 4

Частота осложнений во время тренировок у больных со стенокардией различных ФК Отчетливо видно, что во время тренировок у больных III ФК болевая ишемия миокарда возникает достоверно чаще и при меньших нагрузках, чем у больных со стенокардией напряжения I и II функциональных классов:

(р<0,05), и (р<0,01) - соответственно. У больных ill ФК болевая ишемия

возникала в 65%. БИМ в 35% и одышка в ост&тьных 35% случаев. Кроме этого, установлено, что у больных с СН 111 ФК глубина ишемии во время ФТ была более выражена, и больные 111 ФК хуже переносили расширение двигательного режима, чем больные других групп. Это проявилось углублением ишемии мю-карда и частым развитием осложнений во время физических тренировок.

Профилактика осложнений во время физических тренировок

Как показали наши исследования для профилактики осложнений во время физических тренировок необходимо соблюдать принцип соответствия интенсивности тренирующей нагрузки функциональному состоянию сердечнососудистой системы пациентов. Для оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы необходимы; проведение тщательного клинического и инструментального обследования пациентов. В комплекс методов функциональной диагностики необходимо включать велоэргометрию, Холтеровское мониторирование ЭКГ и Эходопплеркардиографию.

Однако, несмотря на попытки проводить тренировки при индивидуально подобранных величинах тренировочного пульса с учетом данных велоэргомет-рнческих тестов, далеко не всегда удается обеспечить адекватность нагрузки ресурсам коронарной системы больного. В результате во время тренировок возникает ишемия миокарда, что заставляет искать пути повышения безопасности физических тренировок.

Поэтому вопрос о месте медикаментозного лечения больных ИБС после хирургической реваскуляризации миокарда в процессе реабилитации на низкогорном курорте заслуживает особого внимания. Известно, что после операции в течение определенного времени больным, в зависимости от их состояния, назначаются различные группы медикаментов: коронароактивные препараты, средства трофического действия, антикоагулянты, антиагреганты. В основной группе, до поступления в клинику 80 больных постоянно, и 20 - периодически (всего 100 человек) принимали антиангинальные препараты ф-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция) в связи с наличием показаний. Это обусловило необходимость изучения их сравнительной эффективности.

Мы провели анализ влияния антиангинальных препаратов на глубину ишемии миокарда при физических тренировках. Среди больных ИБС после КШ, проходивших реабилитационное лечение в Кисловодском кардиологической клинике с применением физических тренировок на терренкуре и минеральных углекислых ванн по общепринятой методике были выделены 69 пациентов получавших анитангинальные препараты. Эти больные были разделены на 2 группы. 1-я группа - 32 больных, которые наряду с традиционными анти-ангинальными препаратами начиная с 5 дня пребывания в клинике, получали триметазидин (предуктал) в дозе 20 мг - 3 раза в день, 2-я группа - 37 больных, которые получали только традиционные антиангинальные препараты по пока-

заниям в комбинации: нитраты и р-блокаторы (кардикет по 20 мг - 2 раза в сутки и атенолол 25-50 мг - 2 раза в день).

Установлено, что у больных по данным ХМЭКГ во время 1-й тренировки у больных обеих групп регистрировалась БИМ одинаковой глубины. В конце курортного лечения по данным ХМЭКГ в обеих группах больных наблюдалось уменьшение глубины БИМ (таб. 2).

Таблица 2.

Динамика сегмента БТ и зкстрасистолии в процессе курортного лечения у обследованных

больных (п=69)

Характеристика больных Место нахождения больных на терренкуре Экстрасистолия во время тренировок (Баллы)

БТ (мм) Д5Т(мм) 1 ЛУГ (мм) До тренировки Ст. .N»19 [ Ст. №34

В начале лечения

1-я группа (п=32) 2-я группа (п=37) 0.3143+0.0734 0.8346+0.0772 0.448010.0733 1.7188+0.2469 0.4000+0.0954 1.1108+0.1018 0.7919+0.0840 0.5946+0.0905

В конце лечения

1-я группа (п=32) 2-я группа (п=37) 0.166710.0808 0.2778±0.1086 0. ПИ ±0.064 0.6452±0.1997 0.18 И ±0.0865 0.816210.1157 0.454110.0772 0.4324+0.0826

При этом у больных 1-й группы, получавших цитопротекторную терапию (предуктал), положительные сдвиги были достоверно более выраженными (р<0,05). Важно отметить, что у больных получавших предуктал отмечались более выраженные положительные сдвиги и по другим показателям: уменьшение экстрасистолии в 1-й группе на -1,03±0,150 балла, а во второй группе на -0,30±0,153 балла (р<0,05), увеличение фракции выброса левого желудочка в 1-й группе на 0,152+0,013 ед., аво второй группе на0,05+0,018 ед. (р<0,001).

Таким образом, включение в общий комплекс курортного лечения больных ИБС после КШ антиангинапьных препаратов с цитопротекторным действием приводит к уменьшению ишемического повреждения кардиомиоцитов и экстрасистолии во время физических тренировок, что увеличивает безопасность применения интенсивных физических нагрузок. Кроме этого, применение предукта-ла приводит к более выраженному увеличению сократительной способности миокарда ЛЖ в конце курортного лечения (р<0,05). Этот факт может быть объяснен тем, что уменьшение ишемии миокарда способствует улучиению метаболизма кардиомиоцитов, находившихся в состоянии гибернации и приводит к их включению в сократительную функцию миокарда левого желудочка.

Реакция больных с искусственным водителем ритма сердца на физические нагрузки зависела от степени компенсации кровообращения, которая определялась сократительной функцией миокарда левого желудочка и частотой ритма сердца. Подавляющее большинство больных с ЭКС по тяжести состояния соот-

ветствовали ill ФК KYHA. Поэтому они были способны совершать прогулки лишь по t маршруту терренкура. Лишь один пациент с двухкамерным ЭКС с изменяющейся при нагрузках частотой стимуляции соответствовал II ФК и мог свободно совершать прогулки по 11 маршруту. Такая разница объясняется тем, что увеличение ЧСС при нагрузках позволяло увеличиваться и минутному объему ЛЖ, в противоположность этому больные с фиксированной ЧСС при нагрузках испытывали дискомфорт в виде одышки, а иногда и болевых ощущений типа стенокардии во время прогулок даже по ! маршруту.

Ш Гипертония, болезнь 2 ст. Ш Хронический бронхит ВПеремежающ. хромота □ Остеохондроз позвоночника

ОИнтеркурр. заболевания

Рис 5

Сопутствующие заболевания, ограничивающие двигательный режим у больных после AKLLI

Среди факторов, ограничивающих проведение физических тренировок у больных после КШ, и тем самым, снижающих эффективность курортного лечения (Рис. 5), необходимо подчеркнуть, прежде всего, тяжесть течения основного заболевания (III ФК), наличие сопутствующей выраженной артерюлы-к'й гипертензии, тяжелые формы или обострения сопутствующих заболеваний хроническиий обструктивный бронхит, перемежающаяся хромота, а также ин-геркуррентные заболевания (острые респираторные заболевания, рожистое воспаление оперированной голени, и прочие и др.), которые препятствовали расширению двигательного режима в процессе физических тренировок.

У больных после ХЛПС (Рис. 6), помехой для расширения двигательной активности больных чаще всего являлись обострение хронических неспецифических заболеваний легких (хронический обструктивный бронхит), интеркур-рентные заболевания (острые респираторные заболевания), кризовое течение гипертонической болезни, а, в ряде случаев, преходящее нарушение мозгового кровообращения и острые радикулиты (люмбоишиалгия).

51%

О»?

¿В"- ч ..... ' .

9% 20%

О Гиперт. болезнь, кризы апнмк

□ ХНЗЛ □ Хр. лючбоишиалгия, обострение

О Интеркурр.заболевания

Рис. 6

Сопутствующие заболевания, ограничивающие двигательный режим у больных после ХЛПС Больные с имплантированным искусственным водителем ритма сердца характеризовались прежде всего ограниченным минутным объемом ЛЖ в результате постоянной частоты работы кардиостимулятора. Это определяет низкие адаптивные возможности сердечно-сосудистой системы пациентов этой группы.

20,0%

□ Улучшение 3 без перемен О Ухудшение 1 Рис. 7.

Результаты курортного лечения больных с искусственным водителем ритма сердца

Тем не менее, больные поступают на курорты и актуально изучение эффективности их лечения (Рис. 7.). Под наблюдением был 21 больной с ЭКС. 15 больных находились на лечении в кисловодской клинике ГНИИК из них улучшение состояния в результате курортного лечения отмечено у 10 больных (66,67%). Больным этой группы назначалось комплексное лечение курортными факторами по щадящей методике. У 2 больных (13,13%) перемен в состоянии не было и у 3 больных (20%) отмечено ухудшение состояния и 2 из них были переведены в курортную больницу. Негативные результаты были обусловлены исходно низкими адаптивными резервами сердечно-сосудистой системы, что ограничивало возможность применения и снижало эффективность влияния курортных факторов.

Лечение осложнений в стационаре. Проанализированы 38 случаев стационарного лечения кадиохирургических больных, переведенных в куроргную

больницу из рагиичных - санаториев г. Кисловодска.

Из общего числа госпитализированных после КШ в курортную больницу из санаториев были переведены 12 больных в связи с развитием различных осложнений. Из них 8 больных имели исходно низкие резервные возможности сердечно-сосудистой системы относились к Ш ФК, и 4 больных относились к [-11 ФК, но имели выраженные сопутствующие заболевания: артериальную ги-пертензию - 1 больной, легочно-сердечную недостаточность - I больной и дисциркуляторную энцефалопатию - 1 больной, нарушение ритма сердца - 1 больной. Более половины из осложнений возникли в периоде акклиматизации.

После ХЛПС 18 больных были переведены на стационарное лечение в курортную больницу в связи с развитием различных осложнений все пациенты имели выраженные нарушения в состоянии кардиореспираторной системы. Причинами госпитализации были прогрессирование сердечной недостаточности - у 10 больных и серьезные нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий) - у 8 больных.

После имплантации ЭКС - были госпитализированы 8 больных.

Во всех указанных случаях в стационаре проводилась медикаментозная коррекция по общепринятым методикам (согласно рекомендациям Российскою и Европейского кардиологических обществ), что позволило перевести больных снова в санатории.

В таблице 3 приведены данные, отражающие причины госпитализации 38 кардиохирургических больных

Таблица 3

Причины госпитализации кардиохирургических больных

Причины госпитализации

5 Диагноз при ! ; поступлении ; ! на курорг I

Нестабильная стено-кар-дия

! Приступ | сгено-I кар-дии

Нарушение ритма сердца

Сердечная не-доста-точность

Интер-

кур-рснтные заболевания

«Перестраховка»

Состояние после КШ (п= 12)

Состояние после ХЛПС (п = 18)

Состояние ! после им-| плантации ! ЭКС (п = 8> I

Досю-кер-ность различий (Г)

"!Р

X" =14.02 _(р<0.05) Гр" 1-3 =8.84 _(р>0,05) Гр. 2-3" Г '1.52 <р>0.05)

; Итого: ! (п=38)

I 7 | 11

(2.63%) ; (¡8.42%) | (28.95%)

И ; 4 ; I

(36.84%) г (10.53%) : (2.63%)

Из таблицы видно, что основными причинами, послужившими основанием для госпитализации больных явились сердечная недостаточность (36%), нарушения ритма сердца (28%> и приступы стенокардии (18%). При этом между

9

ь

группами больных перенесших КШ и ХЛПС и с ЭКС были выявлены существенные различия. В частности поле КШ больные поступали в больницу в результате развития приступов стенокардии и нарушений ритма сердца, а после ХЛПС среди причин госпитализации на первом месте оказались сердечная недостаточность и нарушения ритма сердца. Похожие причины были поводом для госпитализации и больных с имплантированными искусственными водителями ритма сердца. Кроме того, 4 больных были госпитализированы в результате ин-теркуррентных заболеваний (пневмония) и в 1 случае больной был направлен в стационар вследствие неправильной оценки его состояния - «перестраховка». У данного пациента были выраженные изменения ЭКГ, связанные с перенесенным ранее инфарктом миокарда. Состояние больного было вполне удовлетворительным и в течение года после КШ никаких жалоб он не предъявлял. Больные, поступавшие в курортную больницу, получали медикаментозное лечение по общепринятым методикам согласно рекомендациям Европейского и Российского кардиологических обществ. Использовались шгтраты, бета-блокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, спазмолитики, анальгетики, мнокар-диальные цитопротекторы, антиаритмические препараты, антикоагулянты, де-загреганты и др. в индивидуально подобранных дозах. Сроки пребывания больных в стационаре определялись динамикой их состояния и колебались от 3 до 15 дней.

Изучение отдаленных результатов курортного лечения показало, что положительные сдвиги, возникшие в результате пребывания на курорте, сохранялись и в отдаленные сроки после курортного лечения. У больных 1, И и Ш ФК после КШ и ХЛПС они сохранялись 11,2, 8,1 и 3,25 месяцев соответственно, а у больных с соответствующими классами сердечной недостаточности после имплантации ЭКС продолжительность этого периода была гораздо меньше и составила для больных II и 111 ФК - 5,5 и 2,3 месяцев.

12 10 8

мес. 6 4 2 Q

as

11.2

3 25

пшихлпс а экс

Рис. 8.

Продолжительность периода улучшения в отдаленные сроки после курортного лечения

Отдаленные результаты курортного лечения оказались лучше у больных с

исходно высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы.

А у больных с низкими ресурсами существенного улучшения не отмечалось.

При статистической обработке полученных данных установлено, что продсл-жигсльность периода улучшения состояния больных положительно коррелирует с фракцией выброса левого желудочка. (г= 0,55*), и с величиной достигнутой мощности по данным велоэргометрии при поступлении на курорт (г= 0,45*).

Таким образом, отдаленные результаты курортного лечения оказались лучше у больных с исходно высокими резервными возможностями сердечнососудистой системы, а у больных с низкими ресурсами существенного улучшения не отмечалось.

ВЫВОДЫ:

!. Частота и характер осложнений в процессе лечения на низкогорном курорте кардиохирургических больных зависят, прежде всего, от функционального состояния сердечно-сосудистой системы, выраженности послеоперационной дезадаптации кардиореспираторной системы, наличия нарушений ритма сердца и сопутствующих заболеваний. Снижение функциональных ресурсов сердечно-сосудистой системы сердечная недостаточность выше II класса N¥1-1/4, является главным обстоятельством, приводящим к уменьшению эффекта или даже к невозможности реабилитации на курорте.

2. Наиболее часто осложнения возникают в процессе акклиматизации к низкогорным условиям кисловодского курорта. У больных, поступающих в ранние сроки после КШ, акклиматизация протекает, в целом, благополучно. У больных после ХЛПС чаще встречаются мерцательная аритмия и выраженная сердечная недостаточность. Эти осложнения делают невозможным применение курортных факторов и требуют проведения активного медикаментозного лечения. Для предупреждения этих проблем следует более тщательно проводить отбор больных для направления на курортное лечение и обязательно учитывать размеры камер сердца и состояние сократительной способности миокарда ЛЖ по данным ЭХОКГ.

3. В случае развития осложнений, таких как, обострение стенокардии, усиление сердечной недостаточности, нарушения ритма сердца (фибрилляция предсердий с тахисистолией желудочков, экстрасистолия высоких градаций по Ьо«п) требуется перевод больных в стационар для проведения адекватного медикаментозного лечения.

4. Для профилактики осложнений во время физических тренировок необходимо соблюдать принцип соответствия интенсивности тренирующей нагрузки функциональному состоянию сердечно-сосудистой системы пациентов.

5. Больные 1-11 ФК, в основном, хорошо переносят лечение курортными факторами. В целом частота осложнений связанных с приемом углекислых ванн, а главное, их последствия, являются менее тяжелыми, по сравнению с осложнениями во время физических тренировок (терренкур). Во время физических тренировок осложнения в виде одышки, кратковременной безболевой ише-

мии миокарда и непродолжительной стенокардии, наиболее часто проявлялись при ходьбе по II маршруту у больных с низкими резервами сердечнососудистой системы, и с сопутствующими заболеваниями.

6. Включение в общий комплекс курортного лечения больных ИБС после KLII антиангинальных препаратов с цитопротекторным действием приводит к уменьшению ишемии и экстрасистолии во время физических тренировок, что увеличивает безопасность применения интенсивных физических нагрузок.

7. Отдаленные результаты курортного лечения лучше у больных с исходно высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы, у больных с низкими ресурсами существенного улучшения не отмечается.

8. Направление на низкогорный курорт больных, перенесших хирургическое лечение заболеваний сердца противопоказано при снижении функциональных ресурсов до Ш ФК NYHA. Особенно жестко это требование к больным после ХЛПС, а также при наличии выраженных сопутствующих заболеваний и таких отягчающих обстоятельств, как фибрилляция предсердий, экст-расистолия высоких градаций (по Lovvn), артериальная гипертензия И степени, расширение полостей сердца и др.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. На низкогорные курорты можно направлять для реабилитационного лечения больных через 3-4 и более месяцев после кардиохирургнческих операций только в том случае если функциональное состояние сердечно-сосудистой системы больных соответствует 1 и II классу (NYHA), а также с активностью ревматического процесса не выше I ст.

2. Курортное лечение противопоказано больным со сниженными функциональными ресурсами ССС (III ФК NYHA) с выраженным снижением сократительной способности миокарда и значительным расширением камер сердца, приводящим к развитию тяжелой сердечной недостаточности. Особенно жестко это требование к больным после ХЛПС, а также при наличии выраженных сопутствующих заболеваний и таких отягчающих обл-оятельств, как артериальная гипертензия И степени; перемежающаяся хромота; активность ревматизма И - Ш ст.; сложные нарушения сердечного ритма и проводимости (постоянная форма фибрилляции предсердий, частые пароксиз-мальные нарушения ритма - фибрилляция предсердий, пароксизмальные тахикардии, экстрасистолия высоких градаций (по Lovvn), атрио-вентрикулярная блокада выше ! степени, многопучковые блокады ножек пучка Гиса), которые могут привести к возникновению или усугублению ге-модинамических нарушений.

3. Больные после кардиохирургииеских операций с высокими резервами i-ü класс NYHA могут вполне успешно и без осложнений пройти реабилитацию

а обычном санатории. Больные со сниженными резервами II! класс NYHA не должны направляться в обычные санатории. Учитывая широкое распространение кардиохирургических операций, по нашему мнению для больных со сниженными ресурсами в санаториях необходимо организовать специальные отделения в санаториях или направлять больных в курортные кардиологические реабилитационные центры.

4. В течение первых 3-5 дней пребывания на низкогорном курорте больные должны быть под наблюдением медперсонала и находиться на внутри санаторном, или же на ''шалящем" 1-м двигательном режиме, с прогулками по I маршруту терренкура.

5. Для точной оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы и индивидуализации реабилитационной программы рекомендуется проводить комплексное инструментальное и лабораторное обследование, включающее ЭКГ, эхоколордопплеркардиографию и Холтеровское монигориро-вание ЭКГ, лабораторные исследования.

6. В стационаре медикаментозное лечение осложнений должно проводиться по методикам, рекомендованным Российским и Европейским обществами кардиологов.

7. Тактика применения медикаментов на курорте должна определяться индивидуально. Больным, принимавшим до приезда на курорт нестероидные противовоспалительные препараты, бициллин-5, аминохинолиновые производные в связи с наличием активности ревматического процесса, их прием следует продолжить. Больным, перенесшим протезирование искусственных клапанов, целесообразно профилактически, на протяжении всего курса лечения, продолжить прием антикоагулянтов (фенилин) под контролем про-тромбинового индекса. Больным, принимавшим до приезда на курорт сердечные гликознды, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, мочегонные препараты, во время периода акклиматизации прием медикаментов должен быть продолжен. В дальнейшем (с 5-7 дня пребывания на курорте) в некоторых случаях с учетом состояния больного дозы медикаментов

могут быть постепенно снижены, вплоть до отмены препаратов.

###

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. 16-летний опыт восстановительного лечения кардиохирургических больных на низкогорном курорте // «Технологии восстановительной медицины XXI века>> Материалы первого Российского научного форума. РеаСпоМед. VI. 2001.- С. 11-12. (Авторы: Амиянц В.Ю., Верес A.A., Громова Г.В.. Уткин В.А., Биджиева З.Н., Маркин Д.Г, Джерештиев А.З.).

2. Физические тренировки в условиях высотной гипоксии в комплексе восстановительного лечения больных, перенесших коронарное шунтирование. /' Современные технологии восстановительной медицины (Диагностика, вое-

становление, реабилитация-2001). Сочи. - 2001. (Авторы: Амиянц В.Ю., Верес A.A., Громова Г.В., Уткин В.А., Маркин Д.Г, Джерештиев А.З., Вид-жиеваЗ.Н.)

3. Курортное лечение больных, оперированных по поводу ревматических пороков сердца // Актуальные проблемы современной ревматологии. - Волгоград 2001. - С. 38-40. (Авторы: Верес A.A., Амиянц В.Ю., Биджиева З.Н., Уткин В.А., Джерештиев А.З., Громова Г.В., Хинчагов Б.П., Константинов-ская Г.И., Зборовская И.А.)

4. Влияние предуктапа на выраженность безболевой ишемии миокарда во время физических тренировок у больных ИБС после аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы современной ревматологии. - Волгоград 2001. - С. 16-18. (Авторы: Амиянц В.Ю., Верес A.A., Маркин Д.Г., Топурия Д.И., Джерештиев А.З., Уткин В.А.)

5. К вопросу о восстановительном лечении на низкогорном курорте больных в ранние сроки после кардиохирургических операций // Актуальные проблемы современной ревматологии. - Волгоград 2001. - С. 42-45. (Авторы: Верес A.A., Амиянц В.Ю., Маркин Д.Г, Биджиева З.Н., Джерештиев А.З., Громова Г.В., Уткин В.А., Зборовская И.А.)

6. Влияние перенесенного инфаркта миокарда и сопутствующих заболеваний на эффективность курортного лечения больных, после аортокоронарного шунтирования // Актуальные проблемы современной ревматологии. - Волгоград 2001. - С. 40-42. (Авторы: Верес A.A., Амиянц В.Ю., Джерештиев А.З., Маркин Д.Г, Уткин В.А., Громова Г.В., Биджиева З.Н.)

7. Реабилитация на низкогорном курорте больных после хирургического лечения заболеваний сердца // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. - Материалы Международного конгресса «Здравница-2001» Москва 2001 - С. 25. (Авторы: Амиянц В.Ю., Верес A.A., Маркин Д.Г., Биджиева З.Н., Джерештиев А.З., Уткин В.А.)

8. Значение кардиоцитопротекторов в комплексе реабилитационного лечения на курорте больных после коронарного шунтирования: Пособие для врачей. Пятигорск - 2001. - 17 С. (Авторы: Амиянц В.Ю., Верес A.A., Биджиева З.Н., Маркин Д.Г., Уткин В.А., Джерештиев А.З.).

###

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ:

3-КАТ - 3 кетоацил КоА тиолаза;

ЛД - артериальное давление;

АКШ - аортокоронарное шунтирование,

ВЭМ - велоэргометрия;

ГБ - гипертоническая болезнь;

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка;

ДАД - диастолическое артериальное давление;

ИБС - ишемическая болезнь сердца;

КШ - коронарное шунтирование,

ЛЖ - левый желудочек;

МЖП - межжелудочковая перегородка;

ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка;

ОРЛ - острая ревматическая лихорадка;

РПС - ревматические пороки сердца;

САД - систолическое артериальное давление;

СН - стенокардия напряжения,

ТФН - толерантность к физическим нагрузкам,

УО - ударный объем;

ФК - функциональный класс;

ФТ - физические тренировки;

ХМ ЭКГ - Холтеровское мониторирование ЭКГ;

ХЛПС - хирургическое лечение пороков сердца;

ЭКГ - электрокардиограмма;

ЧСС - частота сердечных сокращений;

ЕР - фракция выброса;

РБ - степень укорочения переднезаднего размера левого желудочка в систолу; \lVcf- скорость циркулярного укорочения левого желудочка; Х'УНА - Нью-Йоркская Кардиологическая Ассоциация.