Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Дифференцированное хирургическое лечение переломов грудопоясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы

На правах рукописи

003466315

БОБРОВ Дмитрий Сергеевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ГРУДОПОЯСНИЧНОГО ОТДЕЛА ПОЗВОНОЧНИКА У ПАЦИЕНТОВ СТАРШЕЙ ВОЗРАСТНОЙ ГРУППЫ

14.00.22 - травматология и ортопедия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

о 2 !.\У

Москва, 2009.

003466315

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кавалерский Геннадий Михайлович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванников

Сергей Викторович доктор медицинских наук, профессор Клюквин

Иван Юрьевич

Ведущая организация - Российскую Медицинскую Академию последипломного образования Росздрава

Защита диссертации состоится « » 2009 года в часов на

заседании диссертационного совета Д.208.040.11 при Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский пр-т, д.49).

Автореферат разослан « » 2009 года

Ученый секретарь диссертационного Совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДИССЕРТАЦИИ Актуальность темы

Повреждения позвоночника относят к тяжелым видам травм опорно-двигательной системы, которые требуют длительного стационарного и реабилитационного лечения. Особую категорию среди всех пациентов с повреждениями позвоночного столба составляют лица старшей возрастной группы, у которых переломы развиваются зачастую на фоне сопутствующих соматических заболеваний и остеопороза.

По данным различных авторов частота переломов тел позвонков у лиц старше 50 лет составляет от 7,5% до 25 % (Белосельский Н. Н. 2000; Тропцова Н.В., Беневоленская Л.И. с соавт. 2007; Melton L J. III с соавт. 1993; Ettinger В. с соавт. 1992).

Перелом позвонка у пациентов старшей возрастной группы сопряжен с увеличением смертности, особенно высока эта корреляция у женщин (Насонов Е. JI. 2002, Diaz-Lopez J. В., Gomez С. etal. 2003).

Лечение переломов позвонков у пациентов пожилого и старческого возраста представляет значительные трудности. Причиной этого являются неблагоприятный преморбидный фон, обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний и остеопороз у пациентов данной возрастной группы (Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н. 2006; Риггз Б.Л.с соавт. 2000; Hiroshi Т. 2004).

В настоящее время появились новые методики оперативного лечения, усовершенствованны существующие, включая современные возможности анестезиологического пособия, что позволяет пересмотреть сложившиеся подходы к оказанию помощи пациентам старшей возрастной группы с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника. *

Однако в настоящее время выбор метода лечения переломов позвонков у пациентов старшей возрастной группы является предметом дискуссии, что связано с отсутствием единого подхода к решению вопроса о выборе адекватного метода лечения (Дулаев А.К., Орлов В.П., Дадыкин A.B. 2002; Кавалерский Г.М. с соавт. 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В. 2005).

Определение тактики лечения переломов тел позвонков затруднительно без детального представления о характере распределения напряжений в позвоночных двигательных сегментах

и биомеханических изменений, связанных с травмой. Получение этой информации имеет определенные сложности, связанные с трудностями моделирования переломов тел позвонков iv vitro и невозможностью измерения локальных напряжений в различных отделах позвоночных двигательных сегментов. Одним из путей решения данной задачи является использование математического моделирования на базе современных компьютерных технологий. Причиной использования метода конечных элементов послужил тот факт, что модели позвоночника адекватной реальной биомеханике с помощью обычных методов математического моделирования практически невозможно.

Цель исследования Создать систему хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами грудопоясничного отдела позвоночника, позволяющую улучшить результаты оказания медицинской помощи и повысить качество жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Провести математическое моделирование биомеханических изменений при переломах тел грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью метода «конечных элементов».

2. Оценить возможности методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, рентгенография, денситометрия) в характеристике структурно-функциональных нарушений при переломах грудопоясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста.

3. На основе полученных экспериментальных и клинических данных разработать дифференцированную систему хирургического лечения переломов тел позвонков.

4. Усовершенствовать методику хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков.

5. Провести мониторинг результатов хирургического лечения.

Научная новизна

В работе впервые использовано математическое моделирование биомеханических изменений, возникающих в позвоночнике вследствие компрессионного перелома тела позвонка с использованием метода конечных элементов. Результаты этого исследования позволили оценить возрастание напряжений в различных отделах тел поврежденного и смежных с ним позвонков.

Выработан алгоритм диагностического обследования пациентов с целью получения возможно более полного представления о характере патологии.

Разработана система дифференцированного подхода к лечению пациентов старшей возрастной группы с переломами позвонков грудопоясничного отдела, учитывающая не только характер перелома и возникающие биомеханические изменения в поврежденном сегменте и позвоночнике в целом, но и степень активности пациента до травмы, наличие и степень компенсации сопутствующих соматические заболеваний и выраженность остеопороза.

Сформулированы показания к использованию комбинированного метода хирургической стабилизации переломов тел позвонков у пациентов с остеопорозом.

Практическая значимость

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей. При выборе тактики лечения у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать не только характер повреждения, но и связанные с травмой биомеханические изменения, показатели минеральной плотности костной ткани. Эти факторы отражаются на прочностных характеристиках тел позвонков, напряжении в кортикальном и спонгиозном слоях, что определяют прогноз нарастания деформации.

Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами тел позвонков. Хирургическая стабилизация поврежденных сегментов и купирование болевого синдрома позволяют осуществить раннюю активизацию пациентов, предотвратить развитие осложнений, связанных с гиподинамией и улучшить качество жизни пациентов.

Реализация результатов исследования

Предложенная методика лечения больных старшей возрастной группы, с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, внедрена и используется в ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ №67.

Апробация диссертации

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

1. Научно-практической конференции - «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (г. Москва. 2006г).

2. Конференции с международным «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва. 2006г).

3. Конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (г. Москва.2008г).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И.М.Сеченова 26 сентября 2008 года.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 216 странице машинописного текста. Иллюстрирована 68 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 227 работ, из них отечественных - 35, зарубежных -192.

Работа выполнена в Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова на кафедре травматологии, ортопедии и хирургии катастроф.

Исследование выполнено в отделениях травматологии ГКБ № 67 и ГКБ им. С.П.Боткина г. Москвы за период с 2005 по 2008 гг. Основана на анализе результатов лечения 197 пациентов с переломами тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника.

Положения, выносимые на защиту

1. Для определения тактики лечения пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать не только характер перелома позвонка, но и связанные с этим нарушения биомеханики позвоночника.

2. При выборе метода лечения у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать степень физической активности, компенсации сопутствующих хронических заболеваний, выраженность остеопороза.

3. Комбинированный хирургический метод лечения позволяет достигнуть стабильной фиксации поврежденного сегмента позвоночника, даже в случае выраженного остеопороза.

4. Важным этапом лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами тел грудных и поясничных позвонков, является послеоперационное ведение и реабилитация, имеющие особенности, связанные с возрастом пациентов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ Математическое моделирование структурно-функциональных изменений при переломах тел позвонков поясничного отдела позвоночника у пациентов старшей возрастной группы с помощью метода конечных элементов Целью математического моделирования биомеханических изменений является определение напряженно-деформированного состояния поясничного отдела позвоночника до и после травмы. Использование метода конечных элементов обусловлено тем, что создание модели позвоночника адекватной реальной биомеханике с помощью обычных методов математического моделирования практически невозможно. Изучение позвоночника в целом in vitro, а не отдельных его анатомических структур, так же сложно, вследствие технических трудностей измерения напряжений в отдельных его элементах и моделирования условий возникновения перелома в эксперименте.

Конечноэлементные модели включают в себя позвонки, межпозвонковые диски и связки поясничного отдела. Моделирование выполнено с использованием программного комплекса LS-DYNA LLC фирмы «Неха».

На основании математического моделирования доказано, что изменение формы тела позвонка (компрессия передних отделов на 50%), вследствие перелома, и кифотическая деформация оси позвоночника приводят к увеличению напряжений в телах поврежденного и смежных позвонков в 1,5 раза по сравнению с неповрежденным позвоночников. При обычной бытовой активности (наклон в тазобедренных суставах на 15 градусов) напряжения в поврежденных и смежных сегментах возрастают в 2,65 раза. Результаты данного биомеханического моделирования подтверждаются и клиническими наблюдениями. У пациентов

старшей возрастной группы часто встречаются переломы позвонков на смежном уровне через некоторое время после первичной травмы, и происходит прогрессирование деформации сломанного позвонка.

Клинические наблюдения

В настоящей работе представлен анализ лечения 197 больных в возрасте от 60 до 89 лет. Средний возраст составил 73,7±7,5 лет. Мужчин было 47 (23,9%) , женщин - 150 (76,1%), таким образом, по нашим данным соотношение между мужчинами и женщинами составило ~ 1:3.

Таблица № 1. Распределение больных по возрасту.

Возраст 60-74 75-89

Количество больных 109 88

%% 55,3 44,6

Группы больных составлены соответственно рекомендациям ВОЗ. В старшей возрастной группе выделены следующие категории больных: пожилой возраст 60-74, старческий 75-89, долгожители старше 90 лет (Здоровье пожилых: Доклад комитета экспертов ВОЗ / Женева, 1992).

В зависимости от механизма травмы, наибольшую группу составили пациенты с низкоэнергетической травмой - падение с высоты собственного роста 78 человек (39,6%), однако высоким остается процент и высокоэнергетической травмы 45 человек (22,8%). Более половины пациентов из этой группы 28 человек (62,2%), находились в салоне автомобиля, в группу автотравм можно так же отнести и падение в салоне общественного транспорта при резком торможении 7 пациентов (3,6%). Появление болей в грудном и поясничном отделах позвоночника после форсированного сгибания туловища, либо резкого приседания на стул отмечено у многочисленной группы пациентов 47 человек (23,9%). Затруднились назвать причину появления болевого синдрома 23 пациента (11,7%). При этом следует отметить, что при высокоэнергетической травме у пациентов старшей возрастной группы сложно учесть влияние остеопороза на характер перелома.

В исследовании использовались следующие диагностические методы: клинический и неврологический осмотры, рентгенологическое исследование пораженного отдела позвоночника в двух проекциях, денситометрия поясничного отдела позвоночника, KT, МСКТ, МРТ, сцинтиграфия, вертебросканирование.

Для оценки результатов лечения переломов тел позвонков, в отдаленные сроки использованы визуальная и вербальная аналоговые шкалы, а так же опросник Освестри модифицированный для пожилых пациентов (Fritz J.M., Irrgang J.J. 2001).

При оценке рентгенологических данных применялся рентгеноморфометрический анализ на основании измерения тел позвонков в шести точках по методике Н. К. Genant (1990 г.) и определялся индекс клиновидной деформации. При этом оценивалась деформация (уменьшение высоты тела позвонка от исходной в процентном отношении). Так при снижении высоты тела позвонка на V* индекс деформации был равен 25%. При невозможности сравнить исходную высоту тела позвонка с посттравматической за первичные значения принималась средняя высота тел смежных позвонков.

Учитывая особенности переломов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы и наличие многоуровневых повреждений, оценку угла кифотической деформации производили по нижним замыкательным пластинам сломанного и вышележащего позвонков, что позволяло осуществлять независимую оценку при многоуровневом повреждении (Floman Y., Farcy J.-P. С., Argenson С. 1993).

Практически все пациенты имели одно или несколько сопутствующих заболеваний. Количество и тяжесть течения которых во многом определяло тактику лечения.

Большинство пациентов с переломами позвоночника имели несколько сопутствующих заболеваний 143(72,6%).

Около половины пациентов (84 человека - 42,6%) имели более двух сопутствующих заболеваний.

Степень компенсации хронических заболеваний соотносится с оценкой физического состояния по, наиболее широко используемой в настоящее время, шкале американской ассоциации анестезиологов (ASA).

Однако, кроме этого критерия, учитывается еще тяжесть течения сопутствующей патологии и степень ограничения активности больного.

Определение тактики лечения пациентов старшей возрастной группы с компрессионными переломами тел позвонков представляет определенные сложности. Причины, по которым возникают затруднения в выборе методов лечения, при этом обусловлены как характером самой травмы, так и фоном, на котором она произошла (снижение минеральной плотности костной ткани; тяжелые сопутствующие заболевания).

Обследуя пациентов старшей возрастной группы, врачи редко детализируют у них характер повреждения кости и мягкотканых структур с использованием КТ и МРТ, что нередко ведёт к недооценке степени повреждения. Однако наличие предрасполагающего фона в виде остеопороза не исключает возникновения, таких повреждений, как оскольчатый или взрывной перелом тела позвонка, его дужек, повреждений межпозвонкового диска и связочного аппарата.

Накопление неблагоприятного соматического фона определяет проблему сроков активизации этих пациентов и радикальности применяемого лечения. С одной стороны необходимость ранней активизации, с другой - невозможность, в ряде случаев, применить для этого методы как консервативного лечения (активное ЛФК, использование ортопедических корсетов), так и оперативные методы, направленные на стабильную фиксацию повреждённого сегмента. Особенно это актуально при значительной степени повреждения позвоночного сегмента или многоуровневом поражении. Развитие остеопороза затрудняет использование различных стабилизирующих систем при оперативном лечении.

В настоящее время появились новые методики оперативного лечения. Применение вертебропластики, как самостоятельного вида лечения, или в сочетании с транспедикулярной фиксацией поврежденного отдела позвоночника позволяет добиться хороших результатов лечения даже в случае оперативного лечения пациентов с остеопорозом.

Однако всегда существуют определенные объективные противопоказания к оперативному лечению. При хирургическом лечении переломов тел позвонков грудного и поясничного отделов позвоночника были выделены нижеперечисленные.

Абсолютные противопоказания к оперативному лечению:

• Тяжелое соматическое состояние с декомпенсированной сердечно - легочной недостаточностью.

• Нарушения свертывающей системы крови.

• Аллергия к анестетикам, йодсодержалщм препаратам, непереносимость любого из компонентов костного цемента (для лечения методом вертебропластики).

• Хронический остеомиелит позвоночника.

• Тяжелые психические нарушения. Относительные противопоказания к оперативному лечению:

• Крайне низкий уровень двигательной активности до травмы («лежачие» пациенты до травмы).

• Компрессия тела позвонка более чем на 90% его высоты (для лечения методом вертебропластики).

• Стабильный компрессионный перелом тела позвонка без болевого синдрома давностью более года.

• Невозможность находиться в горизонтальном положении на животе.

В исследуемой группе больных были использованы следующие виды оперативного лечения:

• Вертебропластика тела сломанного позвонка

• Транспедикулярная фиксация

• Транспедикулярная фиксация в сочетании с вертебропластикой

В качестве основной классификации в работе использовалась классификация \lagerl Б., АеЫ М. с соавт. 1994, которая включает следующие типы повреждений позвоночника:

• А1 - компрессионное повреждение, вколоченный перелом

• А2 - компрессионное повреждение с раскалываением

• АЗ - взрывной перелом

• В1 - повреждение переднего и заднего комплекса с растяжением, заднее дистракционное повреждение преимущественно связок

• В2 - повреждение переднего и заднего комплекса с растяжением, заднее дистракционное повреждение преимущественно костей

и

• ВЗ - повреждение переднего и заднего комплекса с растяжением, переднее дистракционное повреждение через диск

• С1 - повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией, тип А с ротацией

• С2 - повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией, тип В с ротацией

• СЗ - повреждение переднего и заднего комплекса с ротацией, ротационный сдвиг

Для ориентировочной оценки необходимости вертебропластики использовались нижеперечисленные критерии, исходя из биомеханики позвоночника.

• Переломы типа А по Magerl et al. (стабильные поврежения исходя из классификации Denis), при этом степень деформации оценивали следующим образом: величина кифотической деформации 10°-20° (при этом надо учитывать тот факт, что при равномерном коллапсе тела позвонка - vertebra plana, кифотическая деформация может не увеличиться), величина деформации тела позвонка 2550%, показатели выраженности остеопороза (Т-критерий более -2,5 SD).

• Прогрессирование деформации позвонка.

Вторым важным критерием является отсутствие регресса болевого синдрома, связанного с переломом, и положительного эффекта от проводимого консервативного лечения в течение 1-2 недель.

Вертебропластика может так же быть рекомендована пациентам с избыточным весом, что само по себе сопряжено с более высоким риском нарастания деформации позвонка, а так же и с тем, что особенности анатомии этих пациентов значительно затрудняют использование корсетов.

Для контроля распространения костного цемента использовалось биплоскостное ЭОП мониторирование. Бипланарное мониторирование позволяет добиться лучших результатов оперативного лечения и уменьшить время операции. При практически одновременном контроле распространения костного цемента одновременно в двух плоскостях появляется возможность безопасного введения большего объема костного цемента вязкой консистенции, что позволяет достичь более

стабильной фиксации и в ряде случаев частично восстановить высоту тела сломанного позвонка и уменьшить угол кифотической деформации. У 17 пациентов достигнута коррекция угла кифоза и деформации тела позвонка. Средний угол коррекции составил 5,9±1°. Среднее восстановление высоты тела позвонка составило 25,6±6,8%. Не тратится время на перемену положения С-дуги, что уменьшает время операции и позволяет использовать одну дозу костного цемента для вертебропластики большего количества позвонков.

Показаниями к применению транспедикулярных фиксаторов для лечения переломов тел позвонков у пациентов старшей возрастной группы, были следующие:

• нестабильные переломы тел позвонков (по классификации Denis);

• нарастающая деформация тела позвонка и увеличение угла кифоза.

При этом необходимо учитывать, что при выраженном остеопорозе, биомеханические свойства позвонков отличаются от таковых у здоровых пациентов. Хирургические вмешательства в этом случае должны быть адаптированы относительно прочности костной ткани, а так же степени активности и соматического состояния пациента.

Для практического применения использовались следующие критерии нестабильности позвоночного сегмента:

• поражение двух и более колонн;

• кифотическая угловая деформация более 20°;

• снижение высоты тела на 50 % и более, а также снижение одной из сторон позвонка на 50 % и более.

В случае наличия остеопороза необходимо достижение баланса между прочностью фиксации винтов в телах позвонков и коррекции угла деформации, так как увеличение кифотической деформации приводит к изменению биомеханики и увеличению напряжения в телах смежных позвонков. Оптимальным является использование большего количества точек фиксации или комбинированных методик лечения при небольшой протяженности фиксации. Комбинированная методика оперативного лечения, заключалась в сочетании транспедикулярной фиксации смежных позвонков с вертебропластикой тела сломанного позвонка.

Все пациенты с остеопорозом в последующем получали остеотропную антирезорбтивную терапию с динамическим денситометрическим контролем и рентгенологической оценкой прогрессирования деформации тел позвонков.

В послеоперационном периоде проводилась

антибиотикопрофилактика, симптоматическая и инфузионная терапия. Всем пациентам рекомендовалось активное занятие лечебной физкультурой. После вертебропластики активные занятия ЛФК начинали через три-четыре дня после операции. В случае расширенных оперативных вмешательств занятия через три-четыре дня включали общеукрепляющие упражнения. Нагрузка на мышцы спины давалась через две-три недели после операции.

Разработанная система хирургического лечения, заключается в следующем:

• при компрессии тел позвонков более, чем на 25% у пациентов с остеопорозом рекомендовано делать вертебропластику;

• при компрессии тел позвонков более, чем на 50% у пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани показано использование транспедикулярных систем, а у пациентов с остеопенией и остеопорозом рекомендуется дополнять данное оперативное вмешательство вертебропластикой тела сломанного позвонка.

Таблица № 2. Распределение пациентов в зависимости от метода хирургического лечения. _

Группа пациентов по типу методики лечения Количество пациентов %

вертебропластика 141 68,4

транспедикулярная фиксация 24 13,5

транспедикулярная фиксация в сочетании с вертебропластикой 32 18,1

Всего 197 100

Малоинвазивное хирургическое лечение методом вертебропластики проведено 141 пациенту.

Все пациенты этой группы имели повреждения типа А (по классификации АО).

Угол кифотической деформации в данной группе пациентов не превышал 20°. Наибольшую группу представили пациенты с кифотической деформацией 10-15° (68 пациентов, 46,3%).

Транспедикулярные системы фиксации были использованы у 56 пациентов с выраженной деформацией тела позвонка и кифотической деформацией оси позвоночника.

Данную группу составили социально активные пациенты с отсутствием сопутствующих заболеваний в стадии декомпенсации.

Пациенты этой группы имели повреждения типа А и В (по классификации АО).

При изучении ближайших результатов лечения оценивали степень интенсивности болевого синдрома по рейтинговой аналоговой шкале и вербальной рейтинговой шкалам через месяц с момента травмы. В случае траспедикулярной фиксации поврежденных сегментов позвоночника болевой синдром оценивали через две недели с момента операции. Оценку по индексу Освестри не проводили, так как пациенты придерживались ограничительного режима двигательной активности по медицинским показаниям, что не позволяло использовать большую часть вопросов по определению функциональной активности.

Ближайшие результаты лечения.

Ближайшие результаты лечения прослежены у всех 197 пациентов.

При изучении ближайших результатов лечения оценивали степень интенсивности болевого синдрома по рейтинговой аналоговой шкале и вербальной рейтинговой шкалам (10 баллов).

После вертебропластики интенсивность болей оценивали через 3-4 дня с момента операции. В случае установки тракспедикулярных фиксаторов болевой синдром был связан с наличием послеоперационного шва, поэтому интенсивность болей оценивали через две недели после оперативного вмешательства. Опросник Освестри не использовали, так как пациенты придерживались ограничительного режима двигательной активности по медицинским показаниям, что не позволяло использовать большую часть вопросов по оценке функциональной активности.

Во всех трех группах болевой синдром не превышал 3 балла в подавляющем большинстве случаев.

Таблица № 3. Выраженность болевого синдрома по ВАШ.

По шкале . ВАШ " Количество пациентов(%) вертебропластика Количество пациентов(%) транспедикулярная система Количество пациентов(%) комбинированная методика

0-1 баллов 47(33,3) 11(45,8) 7(21,9)

2-3 балла 65(46,1) 8(33,3) 17(53,1)

4-6 баллов 21(14,9) 4(16,7) 5(15,6)

7-8 баллов 5(3,6) 1(4,2) 3(9,4)

9-10 баллов 3(2,1) -

Всего 141(100) 24(100) 32(100)

Отдаленные результаты лечения.

Изучены результаты лечения 148 пациентов в сроки от одного года до двух лет с момента операции. Оценка результатов лечения проводилась по результатам опроса пациентов и контрольных рея-11 енологических исследований.

Таблица № 4. Распределение пациентов по группам в зависимости от метода хирургического лечения. ___

Группа пациентов по типу методики лечения ' • - Количество пациентов %

вертебропластика 98 66,2

Транспедикулярная фиксация 21 14,2

Транспедикулярная фиксация в сочетании с вертебропластикой 29 19,6

Всего 148 100

Не удалось оценить отдалённые результаты у 49-ти пациентов по следующим причинам: 9 человек умерли из-за патологии, не связанной с травмой позвоночника, с 40 больными связь была потеряна.

Оценка отдаленных результатов лечения включала, в случае опроса пациента, определение функционального состояния

позвоночника по индексу Освестри и болевого синдрома по визуальной аналоговой шкале.

Индекс Освестри оценивался по шкале от 0 до 100 %. При значениях индекса от 0 до 20% нарушения расценивались как минимальные, от 20 до 40% - как умеренные, от 40 до 60% -как значительные, от 60 до 80% - как инвалидизирующие, а от 80 до 100% - как приковывающие к постели или как преувеличение симптомов.

Использование шкал и тестов, оценивающих качество жизни пациентов (ЗБ-Зб, Е()-5В) в работе не использовалось, так как в исследуемой группе пациентов имеется большое количество сопутствующих заболеваний и иных причин, ухудшающих качество жизни. Данные тесты не позволяют дифференцировать причину ухудшения качества жизни.

Таблица № 5. Выраженность болевого синдрома по ВАШ.

По шкале ВАШ Количество пациентов(%) вертебропластика Количество пациентов(%) транспедикулярная система Количество пациентов(%) комбинированная . методика

0-1 баллов 19(19,4) 8(38,1) 9(31)

2-3 балла 65(66,3) 5(23,8) 14(48,3)

4-6 баллов 11(11,2) 6(28,6) 4(13,8)

7-8 баллов 3(3,1) 1(4,8) 2(6,9)

9-10 баллов - - ~

Всего 98(100) 21(100) 29(100)

При анализе результатов лечения методом вертебропластики сведения об отдаленных результатах были получены при контрольных клинико-рентгенологически осмотрах 67-ми пациентов (68,4% больных у которых изучены отдаленные результаты хирургического лечения) и при опросе по телефону у 31 пациента (31,6% больных).

В случае контрольного осмотра к вышеперечисленным методикам добавляли оценку степени деформации тела позвонка и увеличение угла кифотической деформации.

При рентгенологическом контроле основное внимание уделялось определению стабильности пораженного сегмента позвоночника, отсутствие нарастания кифотической деформации оси позвоночника и деформации тел позвонков. Нарастание угла кифотической деформации оси позвоночника до 5° оценивалось как отсутствие прогрессирования деформации, так как данные отклонения можно отнести к погрешностям, связанным с методикой измерения.

Таблица № 6. Распределение пациентов по индексу Освестри.

Индекс Освестри Количество пациентов(%) вертебропластика Количество пациентов(%) транспедикулярная система Количество пациентов(%) комбинированная методика

0-20% 9(9,2) - -

20-40% 62(63,2) 13(61,9) 19(65,5)

40-60% 23(23,5) 6(28,6) 7(24,1)

60-80% 3(3,1) 1(4,8) 3(10,3)

80-100% 1(1) - -

Всего 98(100) 21(100) 29(100)

Нарастание деформации тела позвонка до 10% рассматривалось как хороший результат, учитывая возможные погрешности методики измерения и отсутствие влияния на функциональный результат.

Отмечен небольшой процент увеличения угла кифоза и деформации тел позвонков. В группе пациентов лечившихся методом вертебропластики увеличение угла кифотической деформации в 0-5 градусов наблюдалось в 92,5% (62 пациента), 510 градусов в 7,5% (5 больных). Нарастание угла кифотической деформации более 10 градусов отмечено не было. Увеличение деформации тел позвонков в пределах 0-10 процентов отмечено в 89,6% (60 пациента) случаев, в 10-20 процентов в 10,4%

случаев(7 больных). Нарастание деформации тел позвонков более 20 процентов отмечено не было.

В группе пациентов после вертебропластики отмечены наилучшие результаты по результатам опроса. Однако 14 (14,3%) пациентов, на контрольном осмотре через год после вертебропластики отметили усиление болевого синдрома в месте первичной травмы. При рентгенологическом обследовании этих больных, были выявлены переломы соседних позвонков, что потребовало оперативного лечения (вертебропластика). Причем у всех этих пациентов угол кифотической деформации после перенесенной первичной травмы составлял 15-20° (максимальные значения в данной группе больных).

В группе пациентов, лечившихся с использованием транспедикулярных систем фиксации увеличение угла кифотической деформации в 0-5 градусов наблюдалось в 95,2% (20 пациентов), 5-10 градусов в 4,8% (1 больной). Нарастание угла кифотической деформации более 10 градусов отмечено не было. Увеличение деформации тел позвонков в пределах 0-10 процентов отмечено в 95,2% (20 пациентов) случаев, в 10-20 процентов в 4,8% случаев(1 больной). Нарастание деформации тел позвонков более 20 процентов отмечено не было.

В группе пациентов, лечившихся с использованием комбинированной методики стабилизации, увеличение угла кифотической деформации в 0-5 градусов наблюдалось в 93,1% (27 пациентов), 5-10 градусов в 6,9% (2 больных). Нарастание угла кифотической деформации более 10 градусов отмечено не было. Увеличение деформации тел позвонков в пределах 0-10 процентов отмечено в 93,1% (27 пациентов) случаев, в 10-20 процентов в 6,9% случаев(2 больных). Нарастание деформации тел позвонков более 20 процентов отмечено не было.

На основании клинико-рентгенологических данных и на основе опросников нарушения функциональной дееспособности и болевого синдрома выделены три группы результатов лечения:

• хорошие - полное или почти полное возвращение к прежнему уровню социальной и физической активности, возможно ограничение больших физических нагрузок, болевой синдром не выражен;

• удовлетворительные - неполное восстановление социальной и физической активности, возможны только небольшие

физические нагрузки, имеет место болевой синдром, купируемые консервативной терапией; • неудовлетворительные - отсутствие эффекта от

проведенного лечения. Таблица № 7. Оценка отдаленных результатов оперативного

лечения.

Результат лечения-' Количество лациентов(%) вертебропластика Количество пациентов(%) транспедикулярная система Количество пациентов(%) комбинированная методика

Хороший 71(72,4) 14(66,7) 19(65,5)

Удовлетворительный 23(23,5) 6(28,6) 7(24,1)

Неудовлетворительный 4(4,1) 1(4,7) 3(10,3)

Всего 98(100) 21(100) 29(100)

Таблица № 8. Общая оценка отдаленных результатов оперативного лечения.

_ Результат лечения' Количество пациентов %

Хороший 104 70,3

удовлетворительный 36 24,3

неудовлетворительный 8 5,4

Всего 148 100

При анализе результатов лечения хороший и удовлетворительный результат получен в 94,6% случаев, что указывает на целесообразность использования хирургических методов лечения у данной группы пациентов.

выводы

1. На основании математического моделирования биомеханических изменений позвоночника после травмы доказано, что компрессия передних отделов тела позвонка на 50%, вследствие перелома, и кифотическая деформация оси позвоночника приводят к увеличению напряжений в телах поврежденного и смежных позвонков в 1,5 раза по сравнению с неповрежденным позвоночников.

2. Наиболее информативными методами в характеристике структурно-функциональных нарушений грудопоясничного отдела позвоночника после перенесенного перелома тела позвонка, являются обзорная рентгенография, КТ и денситометрия, причем обнаружена корреляция между степенью деформации тела позвонка на уровне травмы и в смежных сегментах.

3. Разработанная система хирургического лечения, заключается в следующем: а) при компрессии тел позвонков более, чем на 25% у пациентов с остеопорозом показано выполнение вертебропластики; б) при компрессии тел позвонков более, чем на 50% у пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани показано использование транспедикулярных систем, а у пациентов с остеопенией и остеопорозом рекомендуется дополнять данное оперативное вмешательство вертебропластикой тела сломанного позвонка.

4. Использование комбинированного метода лечения, а так же усовершенствованной методики вертебропластики позволяет достичь стабильной фиксации, что улучшает результаты хирургического лечения.

5. Мониторинг результатов предложенного хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы, показывает эффективность данного подхода. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 96,4%, неудовлетворительные в 3,6%.

Практические рекомендации

1. Наличие предрасполагающего фона в виде остеопороза не исключает возникновения не только «остеопоротических» компрессионных переломов, но и таких повреждений, как оскольчатый или взрывной перелом тела позвонка, его дужек, повреждений межпозвонкового диска и связочного аппарата. Данные повреждения могут быть верифицированы при использовании КТ и МРТ.

2. При определении тактики лечения в зависимости от характера перелома необходимо оценивать тип перелома по классификации Magerl F. et al. [Magerl F. et al. 1994], степень клиновидной деформации сломанного позвонка, количество деформированных позвонков и угол кифотической деформации, степень компенсации сопутствующих заболеваний, бытовая активность пациента до травмы, выраженность болевого синдрома.

3. При наличии остеопении или остеопороза даже переломы с индексом клиновидной деформации тела позвонка более 25% и углом кифотической деформации более 10 0 целесообразно лечить оперативно методом вертебропластики, что позволяет предотвратить прогрессирование деформации и переломы на смежных уровнях вследствие увеличения кифотической деформации оси позвоночника и увеличения напряжений в кортикальной части тела позвонка.

4. Отсутствие регресса болевого синдрома, связанного с переломом, и неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-2 недель может являться показанием к вертебропластике. Детальный анализ клинических случаев позволяет исключить вертеброгенные боли связанные с дегенеративными изменениями позвоночника на смежных уровнях и прогнозировать течение болевого синдрома.

5. При использовании траспедикулярных систем фиксации у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать, что при выраженном остеопорозе, биомеханические свойства позвонков отличаются от таковых у здоровых пациентов. Хирургические вмешательства при остеопорозе должны быть адаптированы относительно прочности костной ткани, а так же степени активности и соматического состояния пациента.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, С.К.Макиров, А.Ю.Вельяминов, Л.Ю.Слиняков, С.С.Бровкин, Д.С. Бобров. Выбор методов лечения компрессионных переломов в грудном и поясничном отделах позвоночника при остеопорозе // Тезисы докладов конференции «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - Москва. 2006г. - С.42-43

2. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, С.К.Макиров, Л.Ю.Слиняков,

B.Г.Черепанов, С.С.Бровкин, Д.С. Бобров. Лечение переломов позвонков при остеопорозе методом вертебропластики // Тезисы III конференции с международным «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии». - Москва. 2006г.- С. 90-91

3. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, С.К.Макиров, Л.Ю.Слиняков,

C.С.Бровкин, Д.С. Бобров. Пункционная вертебропластика костным цементом при переломах позвонков // Сборник тезисов докладов УШ съезда травматологов-ортопедов России. - Самара, 2006 - Т. 2, С.697-698

4. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, Л.Ю.Слиняков, С.С.Бровкин, А.Ю.Вельяминов, Д.С. Бобров. Лечение неосложнённых повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // Журнал «Врач» - №7, - 2007г. - стр.61-63.

5. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, Л.Ю.Слиняков, Д.С. Бобров, С.С.Бровкин. Комплексное лечение неосложнённых повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // WWW.MEDLINE.RU. - Том 8. Травматология. Май 2007г. - С.298-306.

6. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, Л.Ю.Слиняков, А.Ю.Вельяминов, Д.С. Бобров. Комплексное лечение неосложнённых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника при первичном остеопорозе // Журнал «Медицинская помощь», - 2007г. №5, - С.10-13.

7. Г.М.Кавалерский, А.Д.Ченский, Л.Ю.Слиняков, Д.С. Бобров. Оперативное лечение неосложнённых переломов грудного и поясничного отделов позвоночника у пациентов старшей возрастной группы // Тезисы докладов конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении». - Москва.2008г. - стр.130-131.

Изобретения по теме диссертации.

1. Способ перкутанной вертебропластики. Патент на полезную модель №2324447. 20.05.2008г. Заявка №2006136522. (В соавторстве Г.М.Кавалерский,А.И. Проценко, С.К.Макиров, Л.Ю.Слиняков, С.С.Бровкин, О.Л. Зорохович Б.М.Клименко).

2. Вставка в троакар для перкутанного введения костного цемента. Патент на полезную модель №62334. 10.04.2007г. Заявка №2006136519. (В соавторстве Г.М.Кавалерский,С.К.Макиров, Л.Ю.Слиняков, С.С.Бровкин, О.Л. Зорохович, Б.М.Клименко).

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ЭОП электронно-оптический преобразователь

мпкт минеральная плотность костной ткани

ЛФК лечебная физкультура

кт компьютерная томография

мскт мультиспиральная компьютерная томография

МРТ магнитно-резонансная томография

ЛФК лечебная физкультура

Отпечатано в ООО «Компания Спутник+» ПД № 1-00007 от 25.09.2000 г. Подписано в печать 29.01.09. Тираж 50 экз. Усл. п.л. 1,5 Печать авторефератов: 730-47-74,778-45-60

Повреждение позвоночного столба относят к тяжелым видам травм опорно-двигательной системы, требующим длительного госпитального и реабилитационного лечения.

По данным различных авторов частота переломов тел позвонков у лиц старше 50 лет составляет от 7,5% до 25 % (Белосельский Н. Н. 2000; Тропцова Н.В., Беневоленская Л.И. с соавт. 2007; Melton LJ. Ill et al., 1993; Ettinger В. et al., 1992).

Переломы в нижнем грудном и поясничном отделах, в силу анатомических и физиологических особенностей, представляют наибольшую группу от всех повреждений позвоночного столба. Особую категорию среди пациентов, составляют лица старшей возрастной группы, у которых переломы развиваются зачастую на фоне остеопороза.

Прогрессирующее старение популяции является наиболее поразительной мировой демографической характеристикой, что, в свою очередь, ведет к значительному увеличению числа переломов, подавляющее большинство которых составляют переломы тел позвонков и шейки бедренной кости. Проблема переломов этой локализации у пожилых больных актуальна для многих стран. Так при обследовании случайной выборки женщин Дании в возрасте от 65 до 70 лет, переломы позвонков выявлены у 24% (Ettinger В., Black D. М., Nevitt М. С., 1992). В России число пациентов старшей возрастной группы с переломами позвоночника так же довольно многочисленно.

Лечение переломов позвонков у пациентов пожилого и старческого возраста представляет значительные трудности. Причиной этого являются неблагоприятный преморбидный фон, обострение сопутствующих хронических соматических заболеваний и остеопороз у пациентов данной возрастной группы (Рерих В.В., Рахматиллаев Ш.Н., 2006; Риггз Б.Л.с соавт., 2000; Hiroshi Т., 2004).

В настоящее время появились новые методики оперативного лечения, усовершенствованны существующие, включая современные возможности анестезиологического пособия, что позволяет пересмотреть сложившиеся подходы к оказанию помощи пациентам старшей возрастной группы с переломами тел грудного и поясничного отделов позвоночника.

Однако в настоящее время выбор метода лечения переломов позвонков у пациентов старшей возрастной группы является предметом дискуссии, что связано с отсутствием единого подхода к решению вопроса о выборе адекватного метода лечения (Дулаев А.К., Орлов В.П., Дадыкин А.В., 2002; Кавалерский Г.М. с соавт., 2006; Педаченко Е.Г., Кущаев С.В., 2005).

Определение тактики лечения переломов тел позвонков затруднительно без детального представления о характере распределения напряжений в позвоночных двигательных сегментах и биомеханических изменений, связанных с травмой. Получение этой информации имеет определенные сложности, связанные с трудностями моделирования переломов тел позвонков iv vitro и невозможностью измерения локальных напряжений в различных отделах позвоночных двигательных сегментов. Одним из путей решения данной задачи является использование математического моделирования на базе современных компьютерных технологий.

Получение представления о распределении напряжений в теле сломанного и смежных позвонков позволит оценить изменение биомеханики позвоночных двигательных сегментов и определить наиболее целесообразные методы лечения.

Цель исследования

Создать систему хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами грудопоясничного отдела позвоночника, позволяющую улучшить результаты оказания медицинской помощи и повысить качество жизни пациентов.

Задачи исследования

1. Провести математическое моделирование биомеханических изменений при переломах тел грудного и поясничного отделов позвоночника с помощью метода «конечных элементов».

2. Оценить возможности методов лучевой диагностики (КТ, МРТ, рентгенография, денситометрия) в характеристике структурно-функциональных нарушений при переломах грудопоясничного отдела позвоночника у лиц пожилого и старческого возраста.

3. На основе полученных экспериментальных и клинических данных разработать дифференцированную систему хирургического лечения переломов тел позвонков.

4. Усовершенствовать методику хирургического лечения переломов тел грудных и поясничных позвонков.

5. Провести мониторинг результатов хирургического лечения.

Научная новизна

В работе впервые использовано математическое моделирование биомеханических изменений, возникающих в позвоночнике вследствие компрессионного перелома тела позвонка с использованием метода конечных элементов. Результаты этого исследования позволили оценить возрастание напряжений в различных отделах тел поврежденного и смежных с ним позвонков.

Выработан алгоритм диагностического обследования пациентов с целью получения возможно более полного представления о характере патологии.

Разработана система дифференцированного подхода к лечению пациентов старшей возрастной группы с переломами позвонков грудопоясничного отдела, учитывающая не только характер перелома и возникающие биомеханические изменения в поврежденном сегменте и позвоночнике в целом, но и степень активности пациента до травмы, наличие и степень компенсации сопутствующих соматические заболеваний и выраженность остеопороза.

Сформулированы показания к использованию комбинированного метода хирургической стабилизации переломов тел позвонков у пациентов с остеопорозом.

Практическая значимость

Полученные данные могут быть использованы в практической работе врачей. При выборе тактики лечения у пациентов старшей возрастной группы необходимо учитывать не только характер повреждения, но и связанные с травмой биомеханические изменения, показатели минеральной плотности костной ткани. Эти факторы отражаются на прочностных характеристиках тел позвонков, напряжении в кортикальном и спонгиозном слоях, что определяют прогноз нарастания деформации.

Предложен алгоритм диагностики и лечения пациентов старшей возрастной группы с переломами тел позвонков. Хирургическая стабилизация поврежденных сегментов и купирование болевого синдрома позволяют осуществить раннюю активизацию пациентов, предотвратить развитие осложнений, связанных с гиподинамией и улучшить качество жизни пациентов.

Реализация результатов исследования

Предложенная методика лечения больных старшей возрастной группы, с переломами грудного и поясничного отделов позвоночника, внедрена и используется в ГКБ им.С.П. Боткина, ГКБ №67.

Апробация диссертации

Результаты исследований и основные положения диссертации обсуждены и доложены на:

1. Научно-практической конференции - «Медицинская реабилитация пациентов с патологией опорно-двигательной и нервной систем» (г. Москва. 2006г).

2. Конференции с международным «Проблема остеопороза в травматологии и ортопедии» (г. Москва. 2006г).

3. Конференции «Современная медицинская техника и новейшие технологии в здравоохранении» (г. Москва.2008г).

Работа апробирована на совместном заседании сотрудников кафедры травматологии, ортопедии и хирургии катастроф ММА им И.М.Сеченова 26 сентября 2008 года.

Структура и объем работы

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения и изложена на 216 странице машинописного текста. Иллюстрирована 68 рисунками и 40 таблицами. Список литературы включает 227 работ, из них отечественных - 35, зарубежных - 192.

выводы

1. На основании математического моделирования биомеханических изменений позвоночника после травмы доказано, что компрессия передних отделов тела позвонка на 50%, вследствие перелома, и кифотическая деформация оси позвоночника приводят к увеличению напряжений в телах поврежденного и смежных позвонков в 1,5 раза по сравнению с неповрежденным позвоночником.

2. Наиболее информативными методами в характеристике структурно-функциональных нарушений грудопоясничного отдела позвоночника после перенесенного перелома тела позвонка, являются обзорная рентгенография, КТ и денситометрия, причем обнаружена корреляция между степенью деформации тела позвонка на уровне травмы и в смежных сегментах.

3. Разработанная система хирургического лечения, заключается в следующем: а) при компрессии тел позвонков более, чем на 25% у пациентов с остеопорозом показано выполнение вертебропластики; б) при компрессии тел позвонков более, чем на 50% у пациентов с нормальной минеральной плотностью костной ткани показано использование транспедикулярных систем, а у пациентов с остеопенией и остеопорозом рекомендуется дополнять данное оперативное вмешательство вертебропластикой тела сломанного позвонка.

4. Использование комбинированного метода лечения, а так же усовершенствованной методики вертебропластики позволяет достичь стабильной фиксации, что улучшает результаты хирургического лечения.

5. Мониторинг результатов предложенного хирургического лечения пациентов старшей возрастной группы, показывает эффективность данного подхода. Хорошие и удовлетворительные результаты получены в 94,6%, неудовлетворительные в 5,4%.

Практические рекомендации

1. Наличие предрасполагающего фона в виде остеопороза не исключает возникновения не только «остеопоротических» компрессионных переломов, но и таких повреждений, как оскольчатый или взрывной перелом тела позвонка, его дужек, повреждений межпозвонкового диска и связочного аппарата. Данные повреждения могут быть верифицированы при использовании КТ и МРТ.

2. При определении тактики лечения в зависимости от характера перелома необходимо оценивать тип перелома по классификации Magerl F. et al. (Magerl F. et al. 1994), степень клиновидной деформации сломанного позвонка, количество деформированных позвонков и угол кифотической деформации, степень компенсации сопутствующих заболеваний, бытовая активность пациента до травмы, выраженность болевого синдрома.

3. При наличии/остеопении или остеопороза даже переломы с индексом клиновидной деформации тела позвонка более 25% и углом кифотической деформации более 10 ° целесообразно лечить оперативно методом вертебропластики, что позволяет предотвратить прогрессирование деформации и переломы на смежных уровнях вследствие увеличения кифотической деформации оси позвоночника и увеличения напряжений в кортикальной части тела позвонка.

4. Отсутствие регресса болевого синдрома, связанного с переломом, и неэффективность проводимой консервативной терапии в течение 1-2 недель мойсет являться показанием к вертебропластике. Детальный анализ клинических случаев позволяет исключить вертеброгенные боли связанные с дегенеративными изменениями позвоночника на смежных уровнях и прогнозировать течение болевого синдрома.

5. При использовании траспедикулярных систем фиксации у пациентов старшей возрастной rpynnli необходимо учитывать, что при выраженном остеопорозе, биомеханические свойства позвонков отличаются от таковых у здоровых пациентов. Хирургические вмешательства при остеопорозе должны быть адаптированы относительно прочности костной ткани, а так же степени активности и соматического состояния пациента.

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ.

Клинический пример:

Пациентка К. А. А., 70 лет , и/б №38863 поступила в ГКБ им. С. П. Боткина с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника. Со слов больной травма за неделю до поступления: упала на ступенях и ударилась спиной. При осмотре: выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника, напряжение мышц разгибателей туловища (2 балла), выраженная болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек Thl2, LI, L2 позвонков. Симптомов натяжения нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет.

На рентгенограммах: снижение высоты тела первого поясничного позвонка на более чем на1/3 (индекс клиновидной деформации 44%), третьего грудного на 1А (индекс клиновидности 25%). По данным денситометрии Т-критерий от -2,6 до -2,8. Диагноз: Компрессионно-оскольчатые неосложнённые сенильные переломы тел ThXII и LI позвонков на фоне остеопороза. Первичный гипотиреоз, медикаментозная компенсация.

Пациентка уложена на постель со щитом. Проводилась предоперационная подготовка коррекция гормональных нарушений (первичного гипотиреоза). Пациентку беспокоил выраженный болевой синдром при минимальных движениях в пределах постели на протяжении 7 дней с момента поступления в стационар (6-7 баллов по ВАШ между приемом анальгетиков), затем уменьшение болей до 5-6 баллов. До травмы пациентка вела активный образ жизни, самостоятельно решала бытовые задачи и помогала присматривать за внуками, много передвигалась. Через 10 дней с момента травмы произведена операция (под местной анестезией с медикаментозной седацией): Чрескожная пункционная вертебропластика тел ThXII и LI позвонков. Продолжительность операции составила 1 час 5 мин. Проводилась симптоматическая терапия. Рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления в области послеоперационного рубца не было. Пациентка активизирована через 4 часа после операции. В удовлетворительном состоянии пациентка выписана на амбулаторное лечение. Через 14 месяцев с момента операции на контрольном осмотре: дополнительной деформации тел позвонков и нарастания угла кифоза не отмечено. Болевой синдром без приема анальгетиков при обычной для пациента двигательной активности 1 -2 балла по ВАШ, индекс Освестри 10%.

Рис. 52. Рентгенограммы при поступлении.

Рис. 53. Компьютерная томография каудальных отделов Thl2 позвонка и верхних отделов LI позвонка(нижний ряд).

Рис. 54. Компьютерная томография Thl2 позвонка и сагиттальная реконструкция.

Рис. 55. После уменьшения болевого синдрома через 14 дней с момента травмы пациентка активно занимается лечебной физкультурой

Рис. 57. Пациентка активизирована через 4 часа после операции.

Рис. 56. Рентгенограммы после операции.

Рис. 58. Рентгенограммы через 14 месяцев с момента операции.

Рис. 59. Пациентка на контрольном осмотре через 14 месяцев с момента операции.

Клинический пример:

Пациент Б. B.C., 61 год, и/б №43582 поступил в ГКБ им. С. П. Боткина с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника, в области 4 пальца правой кисти. Со слов больного травма в день поступления, в быту упал с высоты около трех метров. При осмотре: выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника, резкое напряжение мышц разгибателей туловища (3 балла), выраженная болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек Thl2, LI, L2 и L3 позвонков. Незначительное западение мягких тканей между остистыми отростаками Thl2 и L1 позвонков. Симптомов натяжения нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет. Деформация, боль при пальпации, отек мягких тканей в проекции основания средней фаланги 4 пальца правой кисти.

На рентгенограммах: снижение высоты тела первого поясничного ч позвонка на 1А, третьего грудного на 1/3 , вывих средней фаланги 4 пальца правой кисти. Диагноз: Неосложненный перелом тел L1 и L3 позвонков с 7 повреждением над- и межостистых связок Thl2-Ll и L1-L2. Вывих средней фаланги 4 пальца правой кисти. При поступлении произведено вправление вывиха пальца правой кисти, наложена гипсовая лонгета. Пациент уложен на постель со щитом. Выраженный болевой синдром при минимальных движениях в пределах постели на протяжении 7 дней с момента травмы (6-8 баллов по ВАШ между приемом анальгетиков), затем уменьшение болей до 4-5 баллов. До травмы пациент вел активный образ жизни, занимался спортом Через 10 дней с момента травмы произведена операция (под эндотрахеальным наркозом): Транспедикулярная фиксации на уровне TH12-L4 системой Moss Miami с реклинацией и дистракцией. Интраоперационно: разрывы над- и межостистых связок Thl2-Ll и L1-L2, субъективно плотность костной ткани при введении педикулярных винтов в пределах нормы. Продолжительность операции составила 1 час 44 мин. Проводилась симптоматическая терапия, антибиотикопрофилактика Швы сняты на 12 сутки с момента операции, рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления в области послеоперационного рубца не было. Пациент активизирован через 3 дня после операции. В удовлетворительном состоянии пациент направлен на амбулаторное лечение. Через 14 месяцев с момента операции на контрольном осмотре: дополнительной деформации тел позвонков и нарастания угла кифоза не отмечено. Болевой синдром без приема анальгетиков при обычной для пациента двигательной активности 1 -2 балла по ВАШ, индекс Освестри 16%.

Рис, 60, Рентгенограммы при поступлении.

Рис. 61. Компьютерная томография сломанных позвонков.

Рис. 63. Рентгенограммы через 14 месяцев с момента операции. Клинический пример:

Пациент Ф. В.Н., 61 год, и/б №17694 поступил в ГКБ им. С. П. Боткина с жалобами на резкие боли в поясничном отделе позвоночника. Со слов больного травма за неделю до поступления в стационар, резко присел на кресло и почувствовал боль в поясничном отделе позвоночника. При осмотре: выпрямление лордоза поясничного отдела позвоночника, резкое напряжение мышц разгибателей туловища (2 балла), выраженная болезненность при пальпации остистых отростков и паравертебральных точек ТЫ 2, L1, и L2 позвонков. Симптомов натяжения нет. Двигательных и чувствительных нарушений нет.

На рентгенограммах: снижение высоты тела первого поясничного позвонка более чем на '/г, индекс деформации 60%, сколиоз поясничного отдела позвоночника. По данным денситометрии Т-критерий -2,8. Диагноз: Неосложненный нестабильный перелом тела LI позвонка на фоне остеопороза.

Пациент уложен на постель со щитом. Выраженный болевой синдром при минимальных движениях в пределах постели на протяжении 14 дней с момента травмы (6-7 баллов по ВАШ между приемом анальгетиков). До травмы пациент вел активный образ жизни. К отягощающим анамнез факторам необходимо отнести длительный период курения (более пачки сигарет в день), малоподвижный образ трудовой деятельности. Через 10 дней с момента поступления в стационар произведена операция (под эндотрахеальным наркозом): Транспедикулярная фиксации на уровне TH12-L2 системой Expedium с вертебропластикой тела L1 позвонка костным цементом Bonos Inject фирмы аар Biomaterials GmbH & Со. Субъективно плотность костной ткани при введении педикулярных винтов в значительно снижена. Продолжительность операции составила 2 часа 5 мин. Проводилась симптоматическая терапия, антибиотикопрофилактика Швы сняты на 12 сутки с момента операции, рана зажила первичным натяжением, признаков воспаления в области послеоперационного рубца не было. Пациент активизирован в переделах палаты на 2 сутки с момента операции. В удовлетворительном состоянии выписан на амбулаторное лечение. Через 12 месяцев с момента операции на контрольном осмотре: дополнительной деформации тел позвонков не выявлено и нарастание угла кифоза в пределах 1 -2°. Болевой синдром без приема анальгетиков при обычной для пациента двигательной активности 1 -2 балла по ВАШ, индекс Освестри 20%.

Рис. 64. Рентгенограммы при поступлении.

Рис. 65. Магнитная резонансная томография.

Рис. 66. Рентгенограммы после операции.

Рис. 67. Пациент активизирован в грудопоясничном корсете на вторые сутки с момента операции. и

180