Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Состояние минеральной плотности костной ткани, факторы риска и качество жизни у женщин с остеопоротическими поражениями позвоночника

005012678

ВАРАВКО ЮЛИЯ ОЛЕГОВНА

СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ плотности костной ТКАНИ, ФАКТОРЫ РИСКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАР 2072

Иркутск, 2012

005012678

Работа выполнена в государственном бюджетном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель - доктор медицинских наук, профессор

Меньшикова Лариса Васильевна

Официальные оппоненты: Горяев Юрий Аркадьевич

доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Иркутский государственный медицинский университет», кафедра пропедевтики внутренних болезней, профессор кафедры Горбунов Владимир Владимирович доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, кафедра пропедевтики внутренних болезней, заведующий кафедрой

Ведущая организация - ГБОУ ВПО "Кемеровская государственная медицинская академия" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится 02> 2012 г. в М часов на заседании

диссертационного совета ДМ 208.031.01 при ГБОУ ДПО "Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования" Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (664079, Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ДПО «Иркутская государственная медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (664079, г. Иркутск, м-он Юбилейный, 100).

Автореферат разослан л1/' ЫтС^ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Стародубцев Анатолий Васильевич

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Остеопороз - системное метаболическое заболевание скелета, для которого характерно прогрессирующее снижение костной массы в единице объема кости по отношению к нормальному показателю у лиц соответствующего возраста и пола, нарушение микроархитектоники костной ткани, приводящие к повышенной хрупкости костей и увеличению риска их переломов от минимальной травмы или даже без неё (Consensus Development Conference: Diagnosis, prophilaxis and treatment of osteoporosis, 1993).

Остеопороз называют «безмолвной эпидемией», так как процесс снижения плотности костной ткани происходит постепенно, и заболевание клинически манифестирует переломами.

Основными переломами-маркерами остеопороза являются переломы дистального отдела предплечья, проксимального отдела бедренной кости и позвоночника, полученные при минимальном уровне травмы. Изучение эпидемиологии по обращаемости пациентов в лечебные учреждения возможно для переломов костей конечностей, в отличие от переломов позвоночника, которые чаще происходят исподволь и диагностируются при проведении рентгенологического исследования.

Многочисленные исследования, проведенные за рубежом, показали различную частоту остеопороза и его осложнений не только в разных странах, но и в различных регионах одной страны. В США ежегодно регистрировалось 1,5 млн переломов, из них 750 тыс. - переломы позвоночника (Cooper С. et al., 1998). В Европе стандартизованная по возрасту частота переломов позвоночника варьируется у женщин от 767 на 100 ООО населения в Норвегии до 309/100 000 в Великобритании, у мужчин - от 202 до 73/100 000 соответственно (Riggs B.L., Melton L.J. Ill, 2000). Выше частота переломов среди городских жителей по сравнению с сельскими (Falch J.A., Meyer Н.Е., 1998). Риск развития остеопоротических поражений предплечья после 45 лет составляет 21,5 % у женщин и 5,2% у мужчин (Kanis J.A. et al., 2000) и увеличивает риск перелома позвоночника и проксимального отдела бедренной кости в дальнейшем (Baron J.A. et al.,1996; Eastell R. et al,1996).

Стоимость лечения остеопоротических переломов высока и составляет выше 20 биллионов $ в США и 25 биллионов евро в Европе с увеличением к 2025 году до 31,8 бил. (Report from EU Osteoporosis Consultation Panel Meeting, 2002). В России имеются лишь единичные работы, касающиеся медико-социальных и экономических аспектов лечения остеопороза и его осложнений. Затраты на стационарное лечение переломов дистального отдела предплечья и проксимального отдела бедренной кости в нашей стране колеблются от 21,9 до 31,5 млн $ в год, причем до 80 % затрат приходится на переломы предплечья (Шварц Г.Я., 2002).

Широкое распространение остеопороза и связанных с ним переломов, которые имеют большое социально-экономическое значение, позволило это

заболевание и связанные с ним осложнения отнести к приоритетным направлениям, рекомендованным ВОЗ к детальному изучению в рамках «Декады костей и суставов» 2000-2010 гг. (The Bone and Joint Decade 2000- 2010).

В зарубежных исследованиях по изучению факторов риска развития остеопороза и переломов было показано влияние различных как модифицируемых, так и немодифицируемых факторов (состояние минеральной плотности костной ткани, питание, двигательная активность, антропометрические данные, репродуктивный статус, вредные привычки и т.д.), которые имели расовые и региональные особенности (Honkanen R.J, 1998; Espallargues М. et al., 2001). Наибольшее количество работ было посвящено изучению факторов риска переломов бедренной кости, в то время как факторы риска переломов позвоночника и качество жизни пациентов изучены недостаточно. Все это определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы - изучить состояние минеральной плотности костной ткани у женщин старше 50 лет с поражениями позвоночника при минимальной травме, выявить факторы риска возникновения переломов и оценить качество жизни у пациенток после перелома.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние минеральной плотности костной ткани, частоту остеопороза и остеопении у женщин с поражением позвоночника при минимальной травме.

2. Изучить факторы риска, приводящие к возникновению переломов позвоночника.

3. Разработать прогностическую модель возникновения переломов позвоночника у женщин на основании выявленных факторов риска.

4. Оценить качество жизни пациенток с переломами позвоночника.

Научная новизна. Впервые в Восточной Сибири проведено изучение минеральной плотности костной ткани с использованием двухэнергетичес-кой рентгеновской абсорбциометрии (DXA) у женщин с поражением позвоночника старше 50 лет в соответствии с критериями ВОЗ. Выявлена частота снижения минеральной плотности костной ткани и определена взаимосвязь с факторами риска.

Впервые изучены факторы риска возникновения остеопоротических переломов позвоночника и оценена их прогностическая значимость на основании разработанной математической модели.

Впервые оценена вероятность возникновения переломов при низком уровне травмы с использованием международной прогностической системы FRAX® у женщин с переломами позвоночника.

Впервые изучено качество жизни пациентов с переломами позвоночника в рамках проспективного наблюдения.

Практическая значимость. Полученные результаты о состоянии минеральной плотности костной ткани и частоте остеопороза и остеопении у женщин с переломами позвоночника определяют необходимость измерения минеральной плотности костной ткани не только в поясничном отделе позвоночника, но в шейке бедра у лиц с поражением позвоночника при минимальном уровне травмы.

На основании полученных данных разработана прогностическая модель выделения групп повышенного риска развития переломов позвоночника, что необходимо для своевременного проведения профилактических и лечебных мероприятий, а так же для предупреждения возникновения переломов другой локализации.

Полученные данные по качеству жизни пациентов с переломами позвоночника в динамике, которое значительно снижается после перелома, необходимо учитывать при проведении реабилитационных мероприятий.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У женщин старше 50 лет установлена высокая частота остеопороза в поясничном отделе позвоночника и/или в шейке бедренной кости (89,3 %), а у половины женщин (у 42,9 %) старше 50 лет с переломами позвоночника при минимальном уровне травмы выявляется остеопения в поясничном отделе позвоночника за счет наличия дегенеративных изменений, компрессии и деформации позвонков.

2. Имеются прогностически значимые факторы риска переломов позвоночника: низкий вес, рост, низкий индекс массы тела (ИМТ), весовозрастной индекс, тяжесть труда, хирургическая менопауза, низкая минеральная плотность костной ткани.

3. Выделение групп повышенного риска поражения позвоночника при минимальном уровне травмы с помощью разработанной прогностической модели позволяет своевременно проводить лечение остеопороза для предупреждения переломов.

4. Низкое качество жизни у женщин с переломами позвоночника по сравнению с лицами, имеющими переломы других локализаций, кроме перелома проксимального отдела бедренной кости, обусловлено наличием болевого синдрома, низким уровнем самообслуживания и снижением ежедневной двигательной активности.

Внедрение результатов работы. Основные положения диссертации используются в педагогической, научной и практической деятельности на кафедрах терапии, семейной медицины, геронтологии и гериатрии ГБОУ ДПО ИГМАПО. Результаты исследования внедрены в работу Областного центра профилактики ревматических заболеваний и остеопороза на базе Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра, ревматологического центра городской клинической больницы № 1, городских клинических больниц №№ 3, 8 города Иркутска, консультативно-диагностической поликлиники Иркутской областной клинической больницы.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и обсуждены на научно-практических конференциях на выставке "Сибздравоохра-нение" (Иркутск, 2008, 2009, 2011), III и IV Российских конгрессах по остео-порозу (Екатеринбург, 2008; Санкт-Петербург, 2010), областной научно-практической конференции Иркутского отделения Ассоциации ревматологов России, юбилейной конференции Иркутского ГИУВа «Актуальные проблемы клинической медицины» (2008), научно-практических конференциях молодых ученых (Иркутск, 2008, 2009), на совещаниях Международного исследования 1С1ЖОЭ (Углич, 2008; Ярославль, 2009; Магнитогорск, 2010; Москва, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых научных журналах, включенных ВАК Министерства образования и науки России в список изданий, рекомендуемых для публикации основных научных результатов диссертационных работ, а также методические рекомендации, пособие для врачей.

Оформлен патент на изобретение «Способ прогнозирования остео-поротических переломов позвоночника у женщин старше 50 лет» (заявка 2011131274, приоритет от 26.07.2011).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 145 страницах и состоит из введения, 5 глав, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 33 таблицами и 9 рисунками. Указатель литературы содержит 166 источников, в том числе 26 отечественных и 140 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Под наблюдением находились 742 женщины старше 50 лет. Исследование проводилось согласно требованиям Хельсинской декларации Всемирной медицинской ассоциации об этических принципах проведения медицинских исследований (2000), с заполнением информированного согласия на участие в исследовании с возможностью отказа в дальнейшем от обследования и наблюдения.

Исследование проводилось в 2 этапа.

На первом этапе в Центре профилактики ревматических заболеваний и остеопороза Иркутского областного клинического консультативно-диагностического центра (главный врач - канд. мед. наук И.В. Ушаков) обследовано 405 женщин в возрасте от 50 до 88 лет, из них 300 пациенток имели переломы позвоночника при минимальном уровне травмы и 105 женщин из группы сравнения без переломов позвоночника, стратифициро-

ванных по возрасту. Средний возраст пациенток составил 65,95 ± 9,81 и 66,78 ± 9,63 года соответственно.

Переломы позвоночника диагностировались полуколичественным методом рентгеноморфометрии по Н. Genant (1993) в грудном и поясничном отделах позвоночника. Количество деформированных позвонков колебалось от 1 до 7, вызывая соответственно снижение роста больных. Преобладали клиновидная деформация позвонков 212 (70,7 %) и двояковогнутая («рыбьи позвонки») - 69 (23 %) и их сочетание. Наиболее часто деформации обнаруживались в среднегрудном и грудопоясничном отделах позвоночника (Th7-8-9 и Th12, L1-2).

Критериями включения являлись лица, имеющие переломы, полученные при минимальном уровне травмы (падение с высоты собственного роста или ниже), которые рассматривались как остеопоротические. Критериями исключения были женщины с выявленными деформациями и переломами позвоночника после падения с высоты, автомобильных аварий, вследствие миеломной болезни, онкологической патологии и метастазов, болезни Шейерман-Мау, тяжелого сколиоза и другой врожденной или приобретенной патологии позвоночника.

Исследование включало анкетирование больных, клиническое и лабораторное обследование с определением уровня кальция в сыворотке крови и в моче, фосфора, щелочной фосфатазы, паратиреоидного гормона.

Минеральная плотность костной ткани (МПКТ) определялась методом двухэнергетической рентгеновской денситометрии на аппарате «DPX-IQ» фирмы «Lunar», США. Измерения проводились в двух областях: в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) в переднезадней проекции и в проксимальном отделе бедренной кости (total hip), в области шейки бедра (neck), в зоне Варда (Ward's triangle), также в большом вертеле (greater trochanter).

Оценивалась минеральная плотность костной ткани в г/см2, по Т- критерию (сравнение с пиковыми значениями МПКТ лиц молодого возраста, выраженное в стандартном отклонении - SD) и по Z-критерию (показателями минеральной плотности костной ткани соответствующего пола и возраста в стандартном отклонении).

Согласно рекомендациям ВОЗ (1994), показатели Т-критерия до -1,0 расценивались как нормальная плотность костной ткани, снижение от -1,0 до -2,5 SD - как остеопения, равное или менее -2,5 SD - как остеопороз.

Интенсивность болевого синдрома в спине определялась по шкале ВАШ (визуально-аналоговая шкала), на которую нанесены значения от «0» до «10»: «0» - боль в спине отсутствует, «10» - максимально выраженный болевой синдром. Исследуемым женщинам предоставлялась возможность отметить на шкале место, соответствующее выраженности их последнего эпизода боли в спине.

Повторное исследование проведено через год наблюдения. Всего было проведено 810 денситометрических исследований.

Изучение основных факторов риска развития поражения позвоночника проводилось с использованием анкеты, основой которой являлась унифици-

рованная карта изучения факторов риска, разработанная в Центре профилактики остеопороза МЗ РФ (НИИ ревматологии РАМН). Оценивались 40 факторов риска, включающие вопросы, касающиеся образа жизни, гинекологического статуса, двигательной активности, семейного положения, питания. Учитывались переломы всех локализаций, особенно переломы шейки бедра у матери в возрасте после 50 лет. Проводилось клиническое обследование, определялись антропометрические данные - рост, вес, индекс массы тела, который рассчитывался как масса тела, деленная на рост в квадрате (кг/ м2), также определялся весовозрастной индекс (OST).

Для определения возможности возникновения переломов в течение 10 лет нами использовалась международная система FRAX® (Fracture Risk Assessment Tool), разработанная ВОЗ для оценки риска переломов на основании индивидуальной для каждого человека модели, включающей клинические факторы риска и минеральную плотность костной ткани в шейке бедра. Так как российская модель находится в стадии разработки, при расчете FRAX® используется финская модель, поскольку эпидемиология остеопоро-тических переломов в России наиболее близка данным по Финляндии. Учитываются возраст, пол, вес, рост, предшествующий перелом, перелом бедра у родителей, курение в настоящее время, прием глюкокортикоидов, наличие ревматоидного артрита и вторичного остеопороза, прием алкоголя от 3 единиц в день, МПКТ в шейке бедра.

На втором этапе в рамках крупного проспективного международного исследования - The International Cost and Utilities Related to Osteoporotic Fractures Study (ICUROS) оценивалось качество жизни больных с переломами и социально-экономические последствия остеопоротических переломов в рамках наблюдения в течение года (координатор российских центров профессор О.М. Лесняк).

Были обследованы 337 женщин старше 50 пет - 100 с переломами позвоночника и 237 с переломами другой локализации (19 с переломами проксимального отдела бедренной кости, 60 женщин с переломами проксимального отдела плечевой кости, 90 с переломами голени и 68 пациенток с переломами дистапьного отдела предплечья). Средний возраст больных составил 62,1 ± 8,7 года. Все переломы были получены при минимальном уровне травмы. Больные были обследованы в травматологических пунктах ГКБ №№ 1 и 3 и травматологическом отделении ГКБ № 3. Лица, имеющие когнитивные, зрительные, слуховые дефекты и заболевания, оказывающие значительное отрицательное влияние на качество жизни (хронические обструк-тивные болезни легких, диабет, неконтролируемая гипертония, тяжелая степень почечной недостаточности и др.) в исследование не включались.

Для оценки состояния здоровья применялась шкала ВАШ, представленная в виде термометра. Чтобы помочь опрашиваемым высказать свое мнение о том, насколько плохо или хорошо их состояние здоровья, на шкале наилучшее состояние здоровья обозначено цифрой 100, а наихудшее состояние - 0 (в отличие от шкалы ВАШ по оценке болевого синдрома).

Исследуемым женщинам предлагалось ответить на 5 вопросов из анкеты качества жизни EQ-5D, предложенной Международным фондом осте-опороза (International Osteoporosis Foundation), 2006. Инструмент вопросника EQ-5D разделяет состояние здоровья на 5 параметров: мобильность, самообслуживание, ежедневную активность, наличие боли/дискомфорт и тревоги/депрессии. Каждый пункт разделен на 3 категории в зависимости от тяжести: отсутствие проблемы, небольшие проблемы, серьезные проблемы. В целом пять пунктов дают 243 балла возможных состояний здоровья.

Также использовался вопросник - шкала оценки состояния здоровья во временном соотношении, по мнению самого пациента - time trade off questionnaire (TTO). По шкале ТТО, представленной в виде линейки с разметкой от 0 до 10 лет, наибольшее количество лет отражает хорошее состояние здоровья пациента.

Анкетирование по вопросникам проводилось в 4 фазы. Целью 1 и 2 фаз являлась оценка состояния здоровья до перелома и сразу после перелома. В 3-й фазе определялся уровень состояния здоровья к 4-му месяцу после перелома. В 4 фазе оценивалось состояние здоровья к 12-му месяцу после перелома. Всего заполнено 4644 вопросников EQ-5D, ВАШ и ТТО.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась на персональном компьютере с использованием программ Statistica for Windows, версия 6 и Biostat. Использовались следующие методы статистического анализа. Определялась нормальность распределения количественных признаков с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. При сравнении количественных признаков в группах с нормальным распределением определялся критерий Стьюдента. Различия считались достоверными при значении р < 0,05. В случае неправильного распределения использовались непараметрические методы с использованием критериев Вилкоксона и Манна-Уитни. Проводилась проверка равенства генеральных дисперсий с помощью критерия Фишера. Для оценки направленности и выраженности связей между различными параметрами определялся коэффициент корреляции Пирсона. Качественные признаки анализировались непараметрическими методами сравнения двух выборок с помощью таблиц сопряженности X2-

Влияние отдельных факторов риска на развитие заболевания определялось в логистическом регрессионом анализе и выражалось величиной OR (odds ratio) - отношение шансов, показывающее, как возрастает риск изучаемого события у лиц, имеющих данный фактор, по сравнению с лицами, у которых он отсутствует. Различия считались достоверными при значении р < 0,05.

Для построения прогностической модели возникновения переломов позвоночника применялся линейный дискриминантный анализ, который проводился на кафедре информатики ИГМАПО (заведующий кафедрой доцент И.М. Михалевич).

2. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с переломами позвоночника

Среди 300 женщин с переломами позвоночника остеопороз в одной из двух основных локализаций - в поясничном отделе позвоночника (L2-L4) и/или в шейке бедра выявлен у 268 (89,3 %), остеопения у 32 (10,7 %), против 13,9 и 35,7 % в группе сравнения (р < 0,001). В позвоночнике и/или в проксимальном отделе бедра (total hip), представленных как трабекулярной, так и кортикальной тканью, остеопороз определялся у 208 (69,4 %), остеопения - у 92 (30,6 %), то есть снижение МПКТ имело место также у всех пациенток. В группе сравнения частота остеопороза составила 14,4 % (у 15 из 105 женщин), остеопении - 26,9 % (28 человек), то есть остеопенический синдром обнаружен у 41,3 % женщин, что было статистически значимо ниже, чем у лиц с переломами (р < 0,001). У женщин с переломами позвоночника остеопороз с наибольшей частотой встречался в позвоночнике (57,1 %), а в проксимальном отделе бедра (total hip) и области шейки бедра у 20 и 32,3 % соответственно. То есть, почти у половины женщин с переломами позвоночника определяется остеопения.

В группе сравнения остеопороз выявлен с преобладанием в позвоночнике - 24,4 %, в проксимальном отделе бедра и в шейке определен у 10,5 и 14,4 %, что было статистически значимо ниже, чем у лиц с переломами в этих областях измерения (р < 0,001).

Количественные показатели МПКТ, выраженные в г/см2, у женщин с переломами позвоночника были достоверно ниже во всех областях измерения по сравнению с группой сравнения (табл. 1).

Таблица 1

Показатели МПКТ у женщин с переломами позвоночника и группы сравнения (М ± SD)

Область измерения МПКТ, г/см* Р

Женщины с переломами, п = 300 Женщины без переломов, п = 105

Поясничный отдел позвоночника (L2- L4) 0,840 ±0,183 1,046 ±0,184 < 0,0001

Проксимальный отдел бедра (total hip) 0,828 ±0,090 0,941 ±0,139 < 0,0001

Шейка бедра 0,769 ±0,172 0,884 ±0,142 < 0,0001

Область Варда 0,694 ±0,166 0,714 ±0,161 < 0,0001

Большой вертел 0,723 ±0,182 0,799 ±0,127 < 0,003

Низкие показатели плотности костной ткани зафиксированы в зоне Барда, представленной только трабекулярной тканью, как у больных с перело-

мами позвоночника, так и в группе сравнения. Однако по показателям МПКТ (Т и г-критерии) в зоне Варда, также как в большом вертеле, остеопороз не диагностируется.

Значения Т-критерия, показывающего отклонение от значений плотности костной ткани лиц молодого возраста, у женщин с переломами были достоверно ниже (р < 0,0001) во всех областях измерения при сопоставлении с лицами группы сравнения и в среднем составили в проксимальном отделе бедра -1,6 БО против -0,5 БР. Колебания Т- критерия в поясничном отделе позвоночнике у женщин с переломами позвоночника были от -6,8 до -1,9 ЭР, в группе сравнения от -4,9 до -2 БЭ; в проксимальном отделе бедренной кости от -5,1 до -2,3 БО против -2,8 и -2,1 Бй; в шейке бедра от -6,3 до -2,1 БЭ у женщин с переломами, от -3,6 до -4,3 ЭБ соответственно (рис.1).

с переломами —без переломов

*р < 0,0001

Рис. 1. Средние значения Т-критерия у женщин с переломами позвоночника по сравнению с группой сравнения (Бй)

Средние показатели 2-критерия, показывающего отклонение МПКТ от лиц соответствующего возраста, у лиц с переломами были тоже достоверно ниже во всех областях измерения при сопоставлении с группой сравнения (рис. 2).

Учитывая, что МПКТ снижается с возрастом, анализировалось состояние плотности костной ткани в разные возрастные периоды.

0,5

-2,5 -

L2-L4 Total hip Neck Ward's Troch

-с переломами —©— без переломов

*р < 0,0001

Рис. 2. Средние значения Z-критерия у женщин с переломами позвоночника по сравнению с группой сравнения (SD)

Таблица 2

Минеральная плотность костной ткани у женщин в поясничном отделе позвоночника в разных возрастных группах (М±8й)

Возраст, годы МПКТ (L2-L4), г/см2 Р

Женщины с переломами, п = 300 Женщины без переломов, п = 105

50-59 0,887 ±0,211 1,019 ±0,236 < 0,009

60-69 0,879 ±0,163 1,028 ±0,141 < 0,0001

70 лет и более 0,858 ±0,210 1,045 ±0,138 < 0,0001

Во все возрастные периоды МПКТ у женщин с переломами была достоверно ниже, чем в группе сравнения (табл. 2).

У лиц группы сравнения показатели МПКТ не уменьшались с возрастом, что было, по-видимому, связано со стабилизацией процесса резорбции костной ткани, с одной стороны, и развитием дегенеративных процессов в позвоночнике и повышением МПКТ, с другой.

В области шейки бедра минеральная плотность костной ткани снижалась с возрастом в обеих группах (табл. 3). Наибольшие различия плотности костной ткани зафиксированы в возрастных группах 50-59 и 60-69 лет, хотя в возрасте 70 и старше различия были также достоверны.

Таблица 3

Минеральная плотность костной ткани в области шейки бедра у женщин в разных возрастных группах (М ± Бй)

Возраст, годы МПКТ, г/см' Р

Женщины с переломами позвоночника, п=300 Женщины без переломов, п=105

50-59 0,784 ±0,199 0,927 ±0,107 < 0,0001

60-69 0,775 ±0,138 0,921 ±0,120 < 0,0001

70 лет и более 0,723 ±0,168 0,846 ±0,167 < 0,005

Проведенный корреляционный анализ показал статистически значимую умеренную положительную корреляционную связь между МПКТ в позвоночнике и в проксимальном отделе бедра (total hip) у женщин с переломами позвоночника и весом больных (г = 0,43, р < 0,01 в позвоночнике, г = 0,48; р < 0,0001 в бедре), индексом массы тела (г = 0,36; р < 0,0001 и г= 0,46; р < 0,0001 соответственно) и ростом, статистически значимой для позвоночника (г = 0,26; р < 0,01), но не для бедра. У лиц группы сравнения прямая корреляция МПКТ с весом выявлена для двух локализаций (г = 0,17; р = 0,03 и г = 0,37; р < 0,0001 соответственно), с ростом (г = 0,17; р < 0,03) и ИМТ (г = 0,32; р = 0,001) для проксимального отдела бедра. Обнаружено статистически достоверное влияние возраста и длительности менопаузы на МПКТ у женщин с переломами, в отличие от лиц группы сравнения. У них слабая положительная корреляционная связь имелась между МПКТ в позвоночнике и возрастом (г = 0,18; р = 0,02) и отрицательная - между МПКТ в бедре и возрастом (г = -0,2; р = 0,01), длительностью менопаузы (г = -0,26; р < 0,0001).

Таким образом, плотность костной ткани у женщин с переломами позвоночника была статистически значимо ниже, а частота остеопороза -выше, по сравнению с лицами группы сравнения соответствующего возраста. Отмечена зависимость МПКТ с антропометрическими показателями, с возрастом больных и длительностью менопаузы.

2.2. Факторы риска и прогнозирование возникновения переломов

позвоночника

С помощью логистического регрессионного анализа определены факторы, способствующие возникновению остеопоротических переломов.

Среди 40 возможных факторов риска достоверно значимыми оказались факторы, приведенные в таблице 4.

Как видно из таблицы, достоверно значимыми факторами риска явились антропометрические показатели (вес, рост, индекс массы тела).

Таблица 4

Значимые факторы риска переломов позвоночника

Фактор Женщины с переломами п = 300 Женщины без переломов п = 105 OR (доверительный интервал) Р

абс. число (%) абс. число (%)

Вес менее 60 кг 101 (33,6) 12(11,4) 3,82 (1,82-7,53) < 0,004

Рост более 160 см 159 (53,2) 38 (35,8) 1,76 (1,15-3,33) < 0,007

ИМТ менее 25 кг/м2 123(41,0) 21 (20,2) 2,17(1,33 415) < 0,003

Весовозрастной индекс (08Т<-1) 22 (7,3) 9 (8,5) 2,51 (1,20-5,52) <0,006

Хирургическая менопауза до 50 лет 75 (25,0) 14 (13) 2,10 (1,98-3,27) < 0,003

Тяжесть физического труда до 25 лет 124 (41,2) 31 (29,5) 3,41 (1,86-6,83) <0,0001

Тяжесть физического труда после 50 лет 67 (22,3) 8 (7,6) 2,84 (1,10-7,21) < 0,003

Одиночество 159 (53,1) 31 (29,6) 2,19 (1,23-3,59) <0,0041

Снижение роста на 4 см и более, нарушение осанки имели 99 (33,1 %) женщин с переломами позвоночника, против 0,9 % в группе сравнения (р < 0,0001). Хроническую боль в спине в течение последних шести месяцев отмечали 205 (68,3%) женщин с переломами позвоночника. Интенсивность болевого синдрома у них была более выражена и составила 7,6 ± 1,4 балла против 4,1 ±1,3 балла по ВАШ в группе сравнения (р < 0,005).

Оценивалось влияние весовозрастного показателя (OST), рассчитанного по формуле (вес - возраст) х 0,2 и являющегося индикатором остеопороза как для лиц азиатской, так и кавказоидной рас (Koh L.K.H. et al., 2001; Geusens Р. et al, 2002; Reginster J.Y et al.,2002). Апробирование этого показателя среди 1110 женщин старше 50 лет в Иркутске (профессор Л. В. Меньшикова) и Ярославле (профессор О.Б. Ершова) с обработкой материала в Екатеринбурге (профессор О.М. Лесняк) позволило рассчитать нормативные значения весовозрастного индекса для российской популяции: OST > 4 -низкая степень риска развития остеопороза, OST от - 1,0 до 4 - средняя степень риска и OST < -1 предполагает высокий риск (2004). Как показало наше исследование при весовозрастном индексе менее -1,0 риск перелома позвоночника увеличивался в 2,5 раза.

Низкая двигательная активность, как и высокая (ходьба пешком более 2-х часов в сутки), не повышала риск переломов, в отличие от выраженной физической нагрузки в возрасте до 25 и после 50 лет (риск перелома увеличивался в 3,4 и 2,8 раза). Курение в настоящее время, длительность и интенсивность курения, выраженная в пачко/лет, злоупотребление алкоголем имели место у единичных женщин в связи с непопулярностью этих вредных привычек в старших возрастных группах. Из гинекологического статуса значимой

оказалась хирургическая менопауза до 50 лет (двухсторонняя овариэкго-мия), приводящая к резкому снижению уровня половых гормонов и ускорению темпа убыли костной массы. Возраст менархе, длительность репродуктивного периода, дисменорея, количество беременностей и родов не влияли на риск переломов. Также более подвержены переломам оказались одинокие женщины, что обусловлено, по-видимому, большой физической нагрузкой и активностью в быту (OR = 2,2; р = 0,0041).

Системное снижение минеральной плотности костной ткани менее 0,850 г/см2 в проксимапьном отделе бедра увеличивало риск перелома позвоночника в 6,6 раза. При снижении минеральной плотности костной ткани в позвоночнике менее 0,900 г/см2 риск возрастал почти в 5 раз. В шейке бедра при снижении плотности костной ткани менее 0,800 г/см2 риск переломов возрастал в 4 раза.

По полученным данным Т-критерия наибольшее значение имеет осте-опороз в шейке бедра - риск перелома увеличивается почти в 10 раз, затем остеопороз в позвоночнике и проксимальном отделе бедра (в 5,3 и 5,2 раза соответственно). Наличие остеопении (Т- критерий от -1 до -2,4 SD) в шейке бедра повышало риск перелома в 2 раза (табл. 5).

Таблица 5

Минеральная плотность костной ткани как фактор риска переломов позвоночника

Фактор Женщины с переломами п=300 Женщины без переломов п=105 OR (доверительный интервал) Р

абс.число (%) абс.число (%)

МПКТ в позвоночнике < 0,900 г/см2 168 (56,1) 22 (21,6) 4,76 (2,67-8,49) <0,0001

МПКТ в бедре (total hip) с 0,850 г/см2 172 (57,4) 18(17,3) 6,61 (3,60-10,19) < 0,0001

МПКТ в шейке бедра < 0,800 г/см2 178 (59,3) 26 (24,6) 4,33 (2,47-7,61) < 0,0001

Т-критерий в бедре от-1,5 до-2,4 SD 92 (30,6) 28 (26,9) 2,17 (1,19435) < 0,007

Т-критерий в шейке бедра от -1,5 до -2,4 SD 33 (10,6) 7 (6,6) 2,38 (1,53-5,04) < 0,0001

Т-критерий в позвоночнике < -2,5 SD 171 (57,1) 26 (24,4) 5,33 (3,28-9,59) < 0,0001

Т-критерий в бедре < -2,5 SD 37 (12,3) 15(14,4) 5,2 (1,03-8,78) < 0,0001

Т-критерий в шейке бедра < -2,5 SD 97 (22,2) 11 (10,5) 9,84 (2,07-17,34) < 0,0001

Проведенный многофакторный дискриминантный анализ позволил выявить прогностически значимые факторы риска переломов позвоночника (табл. 6).

Таблица 6

Факторы риска переломов позвоночника и коэффициенты дискриминантной

функции (К^ К^)

Факторы риска Градации K7j

Вес менее 60 кг ai 0- нет, 1- есть 1,78 0,75

Рост выше 160 см а2 0- нет, 1- есть 4,11 2,74

Индекс массы тела менее 25 кг/м^ а3 0- нет, 1 - есть 0,15 0,09

Тяжелый и средней степени тяжести физический труд до 25 лет а4 0- нет, 1 - есть 2,13 1,78

Тяжелый и средней степени тяжести физический труд после 50 лет а5 0- нет, 1- есть 0,16 0,18

Хирургическая менопауза до 50 лет а6 0- нет, 1- есть 1,20 0,98

Одиночество а7 0- нет, 1- есть 3,06 3,46

МПКТ менее 0,850 г/см* в бедре а8 0- нет, 1- есть 5,86 1,45

МПКТ менее 0,900 г/см'' в позвоночнике а9 0- нет, 1- есть 6,18 1,36

На основании дискриминантного анализа построена система из двух уравнений (Я, и Р2), характеризующих дискриминантные функции для обеих групп - для женщин с переломами позвоночника, для пациенток без переломов.

Р, =Ко1 х XI; ¡=9 = Ко2 + х Хг, ¡=9 где: Ко1 -свободный член (константа) для -7,04;

Ко2-свободный член (константа) для ?2- -2,26;

К^-значения коэффициентов дискриминантной функции для Р^

Кг^-значения коэффициентов дискриминантной функции для Р2;

Х'| - количественные показатели анализируемых признаков.

Для расчета уравнений (р1 и Р2) после определения величины градаций каждого фактора риска суммировались константы и произведения величин градаций факторов риска на их дискриминантные коэффициенты:

Р, = - 7,04 + 1,78*3, + 4,11*а2 + 0,15* а3 + 2,13*а4+ 0,16*а5+ 1,20*а6 +

3,06*а7 + 5,86*аа + 6,18*аэ Р2 = - 2,26 + 0,75*а, + 2,74*а2 + 0,09*а3 + 1,78*а4 - 0,18*а5 + 0,98*а6 + 3,46*а7 + 1,45*а8 +1,36*а9.

Полученные результаты дискриминантных уравнений дают возможность прогнозировать риск развития переломов позвоночника у женщин старше 50 лет. Если Р"! > Р2, то у женщины высокий риск возникновения перелома позвоночника, при значении Р2 > р1 - риск перелома низкий. В выборке женщин с переломами чувствительность метода составила 87,1 %.

Нами впервые проанализирована 10-летняя вероятность возникновения переломов по международной прогностической моделе РВДХ® у 300 обследованных женщин, имеющих перелом позвоночника. Высокий риск возникновения переломов (более 20 %) имеют 83,1 % пациенток, умеренный (средний) риск (10-20 %) - 13,6 %. Несмотря на редкую частоту ряда факто-

ров в популяции (наличие ревматоидного артрита, прием глюкокортикоцдов, курение в прошлом и интенсивность курения в пачко/лет, сложность получения достоверной информации о количестве потребляемого алкоголя ежедневно), 96,7 % женщин старше 50 лет с переломами позвоночника имеют высокий и средний риск переломов и нуждаются в лечении остеопороза для предотвращения возникновения переломов.

2.3. Качество жизни женщин с переломами позвоночника

Согласно результатам визуально - аналоговой шкалы, было выявлено, что средний показатель качества жизни больных с переломами позвоночника до травмы значительно снижался после наступления перелома - с 81,3 (79,9 - 82,7) до 49 (46,95 - 50,7) соответственно (р < 0,0001). Как видно на рисунке 3, состояние здоровья через 4 месяца после перелома составило 79,6 (78,1 - 81,2), при сравнении с показателем до перелома 81,3 (79,9 - 82,7) (р < 0,0003) и только через год реабилитации приближалось к исходному уровню 81,1 (79,7 - 82,4).

По данным вопросника Е0-50 видно, что лица, которые перенесли переломы позвоночника, имеют более низкое качество жизни. Так как оно до перелома позвоночника в среднем было равно 0,86 (0,83-0,88) соответственно, то после перелома снизилось в 2 раза до 0,44 (0,41 - 0,47) (р < 0,0001). Через 4 месяца после перелома данный показатель возрастал в среднем до 0,84 (0,82 - 0,87) баллов при сравнении с исходным значением 0,86 (0,83-0,88) (р = 0,22) (рис. 4.)

Баллы

90

Рис. 3. Качество жизни женщин с переломами позвоночника с использованием ВАШ

ПДо перелома И После перепома 3Через 4 месяца □Через год

Рис. 4. Качество жизни женщин с переломами позвоночника с использованием вопросника Е0-50

При оценке состояния здоровья и качества жизни у женщин с переломами позвоночника при динамическом наблюдении с группой сравнения (женщины без переломов позвоночника) различия в группах по вопроснику ЕС} - 50 достоверность была статистически значимой (табл. 7).

Таблица 7

Качество жизни по опроснику Е(3 - 50 у женщин с переломами позвоночника и в группе сравнения

Время перелома Женщины с переломом позвоночника (п=100) Женщины без переломов (п=50) Р

До перелома 0,86 (0,83-0,88) 0,92 (0,86-0,99) < 0,045

После перелома 0,44 (0,41 -0,48) 0,92 (0,84-0,07)

Через 4 месяца 0,84 (0,82-0,87) 0,92 (0,85-0,98) < 0,04

Через год 0,85 (0,82-0,87) 0,92 (0,86-0,99) < 0,06

Соответственно, можно сделать вывод, что пациентки, имеющие переломы позвоночника, восстанавливаются дольше из-за низкого уровня самообслуживания и снижения ежедневной двигательной активности.

Согласно результатам опросника ТТО, было выявлено, что средний показатель качества жизни у лиц с переломами позвоночника значительно снижался - с 9,8 (8,7 - 9,9) до травмы до 2,8 (1,95 - 3,7) после соответственно (р < 0,0001). Состояние здоровья через 4 месяца после перелома, составило 7,1 (6,4 - 8,2) при сравнении с показателем до перелома 9,8 (8,7 - 9,9) (р<0,0002), а через год реабилитации не отличалось от исходного уровня 9,9 (8,9-10) (рис. 5).

Баллы

Годы 10

о

Позвоночник Плечо Предплечье

Голень

Бедро

0 До перелома ЕЗ После перелома Ш Через 4 месяца О Через год

Рис. 5. Качество жизни больных с переломами по опроснику ТТО

При сравнении с лицами, имеющими переломы другой локализации, видно, что резкое снижение качества жизни выявлено у лиц с переломами проксимального отдела бедренной кости и проксимального отдела плечевой кости, а также голени. Менее снижено качество жизни у лиц с переломами диетального отдела предплечья.

При сравнении показателей качества жизни по вопросникам Е0-50 и ТТО до перелома, представленных на рисунке 5, видно, что более низкие значения определяются по вопроснику ЕО-5й у лиц с переломами любой локализации, что связано с меньшим ограничением общей активности.

Большинство пациентов перенесших перелом любой локализации считают, что худшее в их жизни уже позади, и из 10 возможных лет по шкале вопросника выбирают максимум, хотя у некоторых из них до перелома данная шкала была отмечена на 6 - 9 возможных лет жизни.

Применение представленных вопросников для оценки качества жизни показало, что они имеют разную валидность в оценке самочувствия больных с переломами позвоночника остеопоротического генеза. Результаты вопросника Е0-50 показали, что для реабилитации больных требуется длительный период времени, который составляет не менее 1 года.

ВЫВОДЫ

1. У женщин старше 50 лет с переломами позвоночника минеральная плотность костной ткани во всех областях измерения статистически значимо ниже, а частота остеопороза и остеолении выше по сравнению с популяци-

онными показателями лиц соответствующего возраста. Так, частота осте-опороза в одной из основных локализаций (позвоночник и/или шейка бедра) составила 89,3%, остеопении -10,7%. В поясничном отделе позвоночника у 57,1% женщин с переломами позвоночника выявляется остеопороз.

2. Прогностически значимыми факторами риска переломов позвоночника у женщин старше 50 лет являются: вес менее 60 кг, рост выше 160 см, индекс массы тела менее 25 кг/м2, весовозрастной индекс (OST) менее -1,0; хирургическая менопауза до 50 лет, тяжелый и средней степени тяжести физический труд до 25 и после 50 лет, низкая минеральная плотность костной ткани.

3. У женщин старше 50 лет при остеопении в проксимальном отделе бедра (total hip) и в шейке бедра, но не в позвоночнике, риск переломов повышался в 2-3 раза (OR = 2,1 и 2,4), а при остеопорозе во всех областях измерений возрастал до 10 раз.

4. 96,7% женщин старше 50 лет с переломами позвоночника имеют высокий и средний риск возникновения переломов по модели FRAX® и нуждаются в проведении лечения остеопороза для предупреждения возникновения переломов.

5. Разработанная прогностическая модель позволяет выделить группы повышенного риска переломов для раннего проведения профилактических или лечебных мероприятий.

6. Установлено низкое качество жизни у женщин старше 50 лет с переломами позвоночника из-за наличия болевого синдрома, низкого уровня самообслуживания и снижения ежедневной двигательной активности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Женщинам старше 50 лет необходимо определять весовозрастной индекс OST = [(вес-возраст) х 0,2], который является не только индикатором остеопороза, но и переломов позвоночника при значении менее -1,0.

2. Женщины, имеющие прогностически значимые факторы риска переломов позвоночника (рост выше 160 см, вес менее 60 кг, ИМТ менее 25 кг/м2, весовозрастной индекс менее -1,0; хирургическая менопауза до 50 лет, тяжелый и средней степени тяжести физический труд до 25 лет и после 50), должны быть выделены в группу повышенного риска для назначения лечебных мероприятий, направленных на нормализацию МПКТ и профилактику переломов.

3. Остеопения в поясничном отделе позвоночника, в проксимальном отделе бедра (total hip) и/или в шейке бедра, как и остеопороз во всех зонах сканирования у женщин с переломами позвоночника должны рассматриваться как показатели к назначению лечения антио-стеопоротическими препаратами. Необходимо проведение денси-тометрии у женщин с переломами позвонков не только в поясничном отделе позвоночника, но и в проксимальном отделе бедра.

4. В рамках первичной профилактики переломов позвоночника и остео-пороза всем женщинам с остеопенией, входящим в группы повышенного риска развития остеопороза, необходимо назначение профилактических мероприятий.

5. Больные с переломами позвоночника, имеющие низкое качество жизни, нуждаются в проведении комплексной реабилитации, включая психологическую.

6. Созданный на основе прогностически значимых факторов риска способ прогнозирования переломов позвоночника у женщин необходимо внедрять в работу Центров профилактики остеопороза и лечебных учреждений.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Качество жизни пациентов, перенесших остеопоротические переломы (предварительные результаты Российской части международного исследования ICUROS) / О.М. Лесняк, Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко [и др.] /ЛИ Рос. конгр. по остеопорозу. - Екатеринбург. Изд-во АМБ, 2008. -С.57-58.

2. Качество жизни после остеопоротических переломов сохраняется низким в течение года после перелома (исследование ICUROS) / О.М. Лесняк, К.Ю. Белова, Ю.О. Варавко [и др.] //Тез. IV Рос. конгр. по остеопорозу. /Юстеопороз и остеопатии. - 2010. - №1,- С.38-39.

3. Анализ болевого синдрома при остеопоротических переломах позвонков у лиц пожилого возраста / Л.В. Меньшикова, Ю.В. Баженова, Ю.О. Варавко [и др.] // Тез. IV Рос. конгр. по остеопорозу /Юстеопороз и остеопатии. - 2010. - №1.- С.27-28.

4. Меньшикова, Л.В. Минеральная плотность костной ткани у женщин с переломами позвоночника /Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко И Бюл. ВСНЦ СО РАМН. - 2011. - №3 (79), часть 1. - С. 67 - 69.

5. Меньшикова, Л.В. Качество жизни больных с остеопоротическим переломом позвоночника / Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко //Сиб. мед. журн. -2011,-№6.-С. 220-222.

6. Меньшикова, Л.В. Оценка факторов риска в возникновении переломов позвоночника /Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко // Бюл. ВСНЦ СО РАМН. -2011. - №4 (80), часть 1.-С. 124-126.

7. Варавко, Ю.О. Прогнозирование остеопоротических переломов позвоночника у женщин старше 50-ти лет: метод, рекомендации / Ю.О. Варавко, Л.В. Меньшикова. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. -20 с.

8. Меньшикова, Л.В. Состояние минеральной плотности костной ткани у женщин с переломами позвоночника / Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко //Модернизация первичного звена здравоохранения: акцент на здоровый образ жизни, профилактику, раннюю диагностику, эффективную

фармакотерапию: сб. ст. - Ростов- на/Д: ГБОУ ВПО РостГМУ, 2011. - С. 279-282.

9. Варавко, Ю.О. Школа для больных остеопорозом в общей практике: пособие для врачей / Ю.О. Варавко, Л. В. Меньшикова. - Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - 40 с.

10. Меньшикова, Л.В. Качество жизни у больных с остеопоротическими переломами /Л.В. Меньшикова, Ю.О. Варавко //Актуальные вопросы методологии профилактической медицины, медицинской профилактики и социальной медицины: сб. науч. ст. межрегион, науч.-практ. конф. -Иркутск: РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО, 2012. - С.61-63.

H.Varavko, Y.O. Condition of a bone fabric at women with fractures of vertebral. In: Poster Presentation Abstracts. IOF Regionals—1st Middle-East & Africa Osteoporosis Meeting. Dubai, United Arab Emirates 19-22/10/2011. /Y.O. Varavko, L.V. Menshikova // Osteoporos Int (2011). - 22 (Suppl 5) .-S710-711.

12. Varavko Y.O., Menshikova L.V. Risk factors in an origin of fractures of vertebral. In: Congress Program. World Congress on Debates&Consensus in Bone, Muscle&Joint Diseases / Y.O. Varavko, L.V. Menshikova. - Barcelona, Spain 19-22/1/2012.- A38-A39.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВАШ - визуально - аналоговая шкала.

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения.

ИМТ - индекс массы тела.

МПКТ - минеральная плотность костной ткани.

DXA - двухэнергетическая рентгеновская абсорбциометрия.

OST - весовозрастной индекс.

SD - стандартное отклонение.

ВАРАВКО ЮЛИЯ ОЛЕГОВНА

СОСТОЯНИЕ МИНЕРАЛЬНОЙ ПЛОТНОСТИ КОСТНОЙ ТКАНИ,

ФАКТОРЫ РИСКА И КАЧЕСТВО ЖИЗНИ У ЖЕНЩИН С ОСТЕОПОРОТИЧЕСКИМИ ПОРАЖЕНИЯМИ ПОЗВОНОЧНИКА

14.01.04- внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Формат 60x84 1/16. Гарнитура Arial. Бумага SvetoCopi. Усл. п. л. 1,5. Уч.-изд. л. 1,1. Тираж 100. Заказ 1/29.

Отпечатано в РИО ГБОУ ДПО ИГМАПО. 664079, г. Иркутск, м-н Юбилейный, 100, к. 302. Тел. (3952)46-69-26. E-mail: igiuvpress@yandex.ru