Автореферат и диссертация по медицине (14.00.37) на тему:Дифференцированное анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных высокого риска

На правах рукописи

003055604

ПЫРЕГОВ АЛЕКСЕЙ ВИКТОРОВИЧ

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННОЕ АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ АБДОМИНАЛЬНОГО РОДОРАЗРЕШЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ ВЫСОКОГО РИСКА.

(14 00 37 - анестезиология и реаниматология,

14 00 01 - акушерство и гинекология) (Клинико-экспериментальное исследование)

Автореферат диссертации на соискание учёной степени доктора медицинских наук

Москва - 2007

003055604

Работа выполнена в ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН

Научные консультанты

доктор медицинских наук, профессор Владимир Алексеевич Гурьянов доктор медицинских наук, профессор Владимир Иванович Кулаков

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Борис Романович Гельфанд доктор медицинских наук, профессор Александр Иосифович Салтанов доктор медицинских наук, профессор Александр Прокопьевич Кирющенков

Ведущее учреждение Российская медицинская академия последипломного образования Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « 2007 г в «_» часов на заседании

диссертационного совета Д 208 040 11 Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (119992, г Москва, ул Трубецкая, дом 8, стр 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии им ИМ Сеченова (117997, г Москва, Нахимовский проспект, 49)

Автореферат разослан « » /¿1_2006 г

Ученый секретарь Диссертационного Совета, Владимир Иванович доктор медицинских наук, профессор Тельпухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы. Частота абдоминального родоразрешения в России неуклонно растет и составляет, по данным разных авторов, от 10 до 15,5% всех родов В ГУ НЦ АГ и П РАМН в 2004-2005 годах она превышала 50%, что обусловлено разработанными в Центре новыми эффективными технологиями пролонгирования беременности у больных с тяжелой экстрагени-тальной и акушерской патологией (В И Кулаков с соавт , 2000, В Н Серов, С.А Маркин, 2003, Г М Савельева, 2006)

Компенсаторные реакции организма на физиологически протекающую беременность формируются по принципам развития общего адаптационного синдрома (ОАС) (В Н Серов, С.А Маркин, 2003; В А Гурьянов, 2004, М С Тулупова с соавт, 2006) Автономная нервная система (АНС) обеспечивает постоянство внутренней среды организма и является пусковым звеном формирования этого неспецифического синдрома Следовательно, дисфункцию АНС можно рассматривать как триггер аномального формирования ОАС на развитие беременности в виде выраженной симпатикотонии, синдрома ише-мии-реперфузии плаценты (СИРП) и синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) (Н М Пасман с соавт, 2002, В Н Серов, С А Маркин, 2003, В А Гурьянов, 2003) Несмотря на неспецифичность и универсальность развивающихся синдромов, ни одна из существующих классификаций операци-онно-анестезиологического риска не рассматривает их наличие в качестве одного из критериев этого риска Все три синдрома сопровождаются либо имеющимися нарушениями транспорта кислорода, либо высоким риском возникновения таких нарушений во время абдоминального родоразрешения (R Rüssel, 2000, В А. Гурьянов, 2003) В связи с этим, не вызывает сомнения актуальность их выявления, что диктует необходимость дальнейшего совершенствования концепции анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных высокого риска

Основной целью анестезиологического пособия является оптимизация баланса между доставкой и потреблением кислорода (P.L Marino, 1999, В А

Гурьянов, 2003). Исходные нарушения транспорта кислорода, обусловленные выраженной симпатикотонией, синдромом ишемии-реперфузии и медиатор-ным каскадом ССВР, могут усугубляться хирургической травмой («второй» медиаторной волной ССВР), приводя к формированию своеобразного «порочного круга». Следовательно, ранняя оптимизация кислородно-транспортной функции и адекватная противострессорная защита могут свести до минимума опасность гипоксического повреждения тканей беременной, плода и новорожденного в пред-, интра- и послеоперационном периодах абдоминального родоразрешения беременных высокого риска

В связи с этим, широко применяемую в акушерской анестезиологии шкалу американской ассоциации анестезиологов (ASA), основанную на градации физического состояния пациенток, необходимо дополнить информацией о вышеперечисленных синдромах, являющихся звеньями нарушения формирования ОАС

• 1 - выраженная симпатикотония (дисфункция АНС),

• 2 — синдром ишемии-реперфузии плаценты,

• 3 — ССВР и/или высокая вероятность его развития в ответ на операционную травму

Шкала операционно-анестезиологического риска с учетом предложенных дополнений будет выглядеть следующим образом

II-IV1 - кесарево сечение у беременных с выраженной симпатикотонией (нарушение транспорта Ог),

III-IV2 - кесарево сечение у беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты (усугубление нарушения транспорта 02),

IV2 3 - кесарево сечение у беременных с синдромом системной воспалительной реакции и СИРП, как его компонента (выраженное нарушение транспорта О2)

Результаты такой оценки операционно-анестезиологического риска определяют направление и специфику предоперационной подготовки и выбор компонентов анестезиологического пособия, направленные на профилактику

2

и лечение причин нарушения транспорта кислорода, или повышение устойчивости тканей беременной и плода к ишемическому повреждению во время родоразрешения:

1. При выраженной симпатикотонии - необходимо применение препаратов, воздействующих на вегетативный компонент стресс-реакции Имеются сообщения о вегетостабилизирующем эффекте центрального а-адренопозитивного препарата клонидина при абдоминальном родоразреше-нии (Т В Адигезалов, 2002),

2 При синдроме ишемии-реперфузии плаценты - необходимо применение препаратов, защищающих органы от ишемических повреждений В настоящее время доказана целесообразность применения антагонистов кальция для лечения артериальной гипертонии (АГ) и ИБС, коррекции дисфункции вторичного мессенджера ишемически-реперфузионных нарушений (Д Вальрабе с соавт, 1990, О М Супряга, Т Б Елохина, 1995, А А Абрамченко, 2003, Ю Б Белоусов, ЖН Намсараев, 2004, в ЬеопеШ е1 а1, 2004), однако недостаточно изучены их гемодинамические эффекты, не установлены критерии выбора этих препаратов для предоперационной подготовки и анестезии у беременных с СИРП, влияние на плод и новорожденного,

3 Наличие ССВР обосновывает применение в качестве подкомпонента аналгезии мер и препаратов с системным противовоспалительным действием ингибиторов кининогенеза, эпидуральной аналгезии (ЭДА) Имеются единичные сообщения об их применении в комплексе интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с гестозом (В А Гурьянов, 2003, В А Бабаев, 2005)

Таким образом, накопленные к настоящему времени знания о мульти-модальном управлении ноци- и антиноцицепцией, о патогенезе нарушений формирования общего адаптационного синдрома свидетельствуют об актуальности совершенствования концепции анестезиологического обеспечения беременных высокого риска Приоритетом этого совершенствования должна быть оценка операционно-анестезиологического риска с позиций нарушений

3

транспорта кислорода и коррекция этих нарушений рациональным воздействием на основные повреждаемые звенья формирования ОАС в ответ на беременность и абдоминальное родоразрешение.

Цель исследования. С позиций современных фундаментальных представлений о формировании синдрома адаптации/дезадаптации на беременность разработать алгоритм дифференцированного анестезиологического обеспечения беременных высокого риска, способствующий формированию компенсированной метаболической реакции организма матери, плода и новорожденного в ответ на абдоминальное родоразрешение

Задачи исследования:

1 В эксперименте на животных исследовать аналгетическую активность центрального а-адренопозитивного препарата клони-дина, антагониста кальция нифедипина, ингибитора протеаз транексамовой кислоты и их сочетания с фентанилом

2 Изучить влияние неспецифических звеньев дезадаптации (дисфункция АНС в виде выраженной симпатикотонии, синдром ишемии-реперфузии плаценты, синдром системной воспалительной реакции) на характер метаболического ответа организма беременной на хирургическую травму при РА и ОА

3 Исследовать эффективность применения клонидина в качестве составляющей компонента аналгезии у беременных с выраженной симпатикотонией

4 Изучить эффективность применения нифедипина в качестве составляющей предоперационной подготовки и компонента аналгезии у беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты

5. Оценить эффективность применения транексамовой кислоты в анестезиологическом обеспечении абдоминального родораз-решения беременных с гестозом средней степени тяжести

6 Исследовать эффективность и безопасность использования упреждающей эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной терапии, предоперационной подготовки и в качестве подкомпонента аналгезии у беременных с тяжелым гестозом 7. Оценить состояние плодов и новорожденных от матерей с исходными нарушениями транспорта кислорода в зависимости от алгоритма анестезиологического пособия Положения, выносимые на защиту:

1 Дисфункция АНС в виде выраженной симпатикотонии в 3 триместре беременности определяется в 70% наблюдений и сопровождается активацией гипофизарно-надпочечниковой системы (ГНС), гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики в 57% наблюдений, что способствует избыточной реакции АНС на абдоминальное родоразрешение и обосновывает применение в комплексе анестезиологического обеспечения препаратов с неопиатной аналгетической активностью, реализующейся через воздействие на вегетативный компонент боли (центральные а-адренопозитивные препараты)

2 Применение центральных а-адренопозитивных препаратов в качестве составляющей компонента аналгезии у беременных с выраженной симпатикотонией предотвращает избыточную активацию АНС и ГНС, способствует адекватной реакции сердечно-сосудистой системы, улучшает состояние плода и новорожденного

3 Выраженная симпатикотония является одним из пусковых звеньев дальнейшей дезадаптации при беременности - развития синдрома ише-мии-реперфузии плаценты, что диктует необходимость применения в комплексе анестезиологического пособия препаратов, повышающих устойчивость тканей к гипоксии (антагонисты кальция)

4 Применение антагонистов кальция дигидропиридинового ряда у беременных с синдромом ишемии-реперфузии позволяет перевести гипер-и гипокинетический типы гемодинамики в эукинетический, надежно

5

блокировать гипердинамические реакции кровообращения, что сопровождается улучшением транспорта кислорода у матери и способствует улучшению состояния плода и новорожденного.

5 При средней степени тяжести гестоза отмечаются гиперсимпатикото-ния, гипертензия, гипер- и гипокинетический типы гемодинамики в 85% наблюдений, повышение концентрации кортизола, провоспали-тельных цитокинов, что является проявлением синдрома системной воспалительной реакции и диктует необходимость применения препаратов, подавляющих активность медиаторов боли и воспаления

6 Применение ингибитора кининогенеза транексамовой кислоты способствует равновесию про- и противовоспалительных цитокинов, нормализации баланса АНС и ГНС, центральной и периферической гемодинамики, транспорта кислорода у матери, что сопровождается улучшением состояния плода и новорожденного

7 При тяжелой степени гестоза отмечается дисбаланс про- и противовоспалительных цитокинов, избыточная активация АНС и ГНС, в 87% наблюдений гипокинетический тип гемодинамики, снижение доставки кислорода, что соответствует генерализованной стадии синдрома системной воспалительной реакции и обосновывает применение мероприятий, обладающих системным противовоспалительным действием

8 Применение упреждающей эпидуральной аналгезии позволяет пролонгировать беременность, оптимизировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов, АНС, ГНС, что позволяет улучшить состояние плода и новорожденного

9 Выявление и коррекция основных нарушений формирования общего адаптационного синдрома при беременности (дисбаланс АНС, синдром ишемии-реперфузии плаценты, ССВР), предусмотренные модифицированной шкалой оценки операционно-анестезиологического риска, способствуют формированию компенсированной метаболической реакции организма на хирургическую травму, что уменьшает потреб-

ность в средствах анестезии, количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

Научная новизна. Впервые обоснована необходимость совершенствования оценки степени операционно-анестезиологического риска, предоперационной подготовки и комплектации аналгетического компонента анестезии при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска с позиций формирования синдрома адаптации/дезадаптации в ответ на беременность В эксперименте на животных подтверждено наличие аналгетической активности у центрального а-адренопозитивного препарата клонидина, антиплазми-нового препарата транексамовой кислоты и сверхсуммарной аналгетической активности комбинации их, а также аналога нифедипина - исрадипина, с фентанилом в субаналгетических дозах, что послужило обоснованием для включения этих препаратов в анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска Впервые показана необходимость выявления при оценке операционно-анестезиологического риска исходного дисбаланса АНС в виде выраженной симпатикотонии - дисфункции пускового звена общего адаптационного синдрома - риска критического несоответствия потребности и доставки Ог, синдрома ишемии-реперфузии плаценты, сопровождающегося нарушением метаболизма вторичного мес-сенджера Са2+, локальной и/или дистантной ишемией ФПК, жизненно-важных органов с угрозой их дальнейшего ишемического повреждения во время абдоминального родоразрешения Обоснована необходимое 1ь оценки средней степени тяжести и тяжелого гестоза с позиций синдрома системной воспалительной реакции - универсальной генерализованной неспецифической реакции, опосредованной дисфункцией синтеза про- и противовоспалительных цитокинов и других биологически активных веществ Результатами комплексного исследования показана необходимость коррекции основных звеньев дезадаптации/нарушения транспорта кислорода при беременности во время абдоминального родоразрешения и в раннем послеоперационном периоде, что позволяет оптимизировать метаболическую реакцию организма на

7

хирургическую травму, способствует улучшению состояния матери, плода и новорожденного

Практическая значимость Усовершенствована шкала оценки опера-ционно-анестезиологического риска при абдоминальном родоразрешении беременных высокого риска с позиций нарушения формирования общего адаптационного синдрома, транспорта кислорода при беременности Разработан алгоритм комплексного анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешения беременных высокого риска, в котором оценка операцион-но-анестезиологического риска, предусматривающая выявление исходной выраженной симпатикотонии, синдрома ишемии-реперфузии плаценты и ССВР, угрожаемых/сопровождающихся нарушением транспорта кислорода, определяет специфику формирования интенсивной терапии, предоперационной подготовки и комплектации компонента аналгезии, что позволяет пролонгировать беременность, улучшить исходное состояние беременных и их плодов, качество анестезии и безопасность абдоминального родоразрешения

Реализация работы Методики анестезиологического пособия с применением клонидина, нифедипина, транексамовой кислоты и упреждающей ЭДА внедрены в практику ГУ НЦ АГ и П РАМН, родильного дома ГКБ №67, перинатального центра республики Тыва г Кызыл Основные положения работы используются в лекциях и на семинарах кафедр анестезиологии и реаниматологии, акушерства и гинекологии ФППОВ ММА им Сеченова и ГУ НЦ АГ и П РАМН

Апробация работы Основные положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции «Современные аспекты акушерства» (Москва, 22-26 апреля 2002 г), на Международном конгрессе «Профилактика, диагностика и лечение гинекологических заболеваний» (Москва, 12-16 мая 2003 г), на научно-практической конференции «Экстра-генитальная патология у беременных» (Иваново, 11 марта 2004 г), на окружной научно-практической конференции «Современные проблемы неотложных состояний в акушерстве и гинекологии» (Ханты-Мансийский автоном-

8

ный округ - Югра, Когалым, 1-2 апреля 2004 г ), на научно-практической конференции «Интенсивная терапия и реанимация при акушерской патологии» (Екатеринбург, 27-28 апреля 2004 г.), на научно-практической конференции «Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве» (Екатеринбург, 24 мая 2004 г), на VI ежегодной сессии МНОАР (Голицино, Московская область, 23 марта 2005 г.), на VII Российском Форуме «Мать и дитя» (Москва, октябрь 2005 г), на 2-ом Южно-Российском форуме акушеров-гинекологов «Современные проблемы диагностики и лечения нарушений репродуктивного здоровья женщин» (Ростов-на-Дону, 27-30 октября 2005 г), на II съезде Ассоциации анестезиологов-реаниматологов Центрального федерального округа (Москва, 11-12 ноября 2005 г), на научно-практической конференции «Современные технологии родоразрешения» (Москва, 5-9 декабря 2005 г.), на VII ежегодной сессии МНОАР (Голицино, Московская область, 24 марта 2006 г), на 38 конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 24-28 мая 2006 г ), на научно-практической конференции «Современные технологии в диагностике и терапии патологии беременности» (Москва, 29 мая - 2 июня 2006 г), на X съезде анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 19-22 сентября 2006 г), на Всероссийском съезде анестезиологов-реаниматологов (Москва, 7-11 ноября 2006 г )

Публикации По теме диссертации опубликовано 35 работ Изданы методические рекомендации

Структура и объём диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 259 работ отечественных и 223 - иностранных авторов Работа изложена на 298 страницах машинописного текста, иллюстрирована 74 таблицами и 43 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика беременных, методик предоперационной подготовки и анестезии, методов исследования

Для выполнения поставленных задач на базе ГУ Научный Центр акушерства, гинекологии и перинатологии обследовано и пролечено 368 беременных, родоразрешенных путем операции кесарева сечения (КС) в сроке после 28 недель беременности в плановом и экстренном порядке, их плоды и новорожденные.

На основании данных литературы и клинических наблюдений выделены основные звенья нарушения формирования общего адаптационного синдрома, последовательно возникающие во время беременности, угрожаемые/сопровождающиеся нарушением транспорта кислорода во время родо-разрешения- дисбаланс АНС (выраженная симпатикотония), синдром ише-мии-реперфузии плаценты и синдром системной воспалительной реакции Предложенный нами алгоритм оценки степени операционно-анестезиологического риска и комплектации компонента аналгезии позволили выделить 4 группы исследования

I группа - 153 беременных с исходным дисбалансом АНС (выраженная симпатикотония);

II группа - 100 беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты,

III группа - 68 беременных с наличием ССВР (средней степени тяжести гестоз по шкале Goecke в модификации Г М Савельевой (1990)),

IV группа - 47 беременных с ССВР (тяжелый гестоз по шкале Goecke в модификации Г М Савельевой (1990))

Все группы с учетом метода случайного отбора (рандомизации) поделены на подгруппы (рис 1) по виду анестезии (РА или ОА) и факту добавления (+) или нет (-) специфических подкомпонентов аналгезии в основных подгруппах клонидин (К), нифедипин (НФ), транексамовая кислота (ТК) и упреждающая эпидуральная аналгезия (УЭДА).

I группа п=153 I

РА п=93

ОА п=60

т

+к -К +к -К

п= --63 п=30 п=40 п=20

новорожденные

[_ п=30

Г

п=20

X

РА п=50

II группа п=100

X

ОА п=50

+НФ п=25 -НФ п=25 +НФ п=25 -НФ п=25

1 новорожденные

III группа п=68

~1

ОА п=29

+ТК -ТК +ТК -ТК

п—24 п=15 п=18 п=11

новорожденные

^ я=?7 ^ п=Т5 п=Ш п=11

Рисунок 1. Распределение беременных по подгруппам. Основные подгруппы выделены жирным шрифтом, курсивом и подчеркиванием

IV группа n=47

I

УЭДА РА+ТК ОА+ТК

п=27 п=10 п=10

новорожденные

п=27 п=10 п=10

Рисунок 1. Распределение беременных по подгруппам (продолжение).

Основные подгруппы выделены жирным шрифтом, курсивом и подчеркиванием

Беременные с выраженной симпатикотонией Исследования проведены у 153 беременных с дисбалансом АНС (выраженная симпатикотония - LF/HF>2,3) Возраст беременных колебался от 18 до 45 лет, средний возраст составил 28,8±3,2 лет Все беременные имели от 1 до 4 экстрагенитальных патологий в анамнезе и/или проявившихся во время беременности Основной патологией являлись эндокринные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы - около 30% Первобеременных было 59 (38,5%), повторнобеременных - 94 (61,5%) Родоразрешение было проведено в среднем в 37,5±0,3 (от 34 до 41) недель беременности Плановое КС - у 118 (77,1%), у 35 (22,9%) - в экстренном порядке Основными показаниями к КС явились рубец на матке - 19,6% (30), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 17,0% (26), ЭКО и ПЭ - 17,0% (26)

Беременные с синдромом ишемии-реперфузии плаценты Обследованы и пролечены 100 беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты. Возраст беременных колебался от 20 до 47 лет, средний возраст составил 29,5+4,3 лет Все беременные имели от 1 до 5 экстрагенитальных патологий в анамнезе и/или проявившихся во время беременно-

сти. Основной патологией являлись заболевания сердечно-сосудистой системы, эндокринные нарушения и антифосфолипидный синдром (АФС) - 29, 21 и 16% соответственно Первобеременных было 42 (42%), повторноберемен-ных - 58 (58%). Родоразрешение было проведено в среднем в 37,1±0,7 (от 33 до 39) недель беременности Плановое КС - у 80 (80%), у 20 (20%) - в экстренном порядке. Основными показаниями к КС явились экстрагенитальная патология в 24% (24) наблюдений, рубец на матке - 19% (19), отягощенный акушерско-гинекологический анамнез - 14% (14)

Беременные с гестозом средней степени тяжести Обследованы 68 беременных с гестозом средней степени тяжести Возраст беременных колебался от 18 до 44 лет, средний возраст составил 28,6±2,1 лет Все беременные имели от 1 до 5 экстрагенитальных патологий в анамнезе и/или проявившихся во время беременности Основной патологией являлись заболевания мочевыводящих путей, эндокринные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы - около 30% Первобеременных было 37 (54,4%), повторнобеременных - 31 (45,6%) Первые клинические признаки гестоза у обследуемых женщин отмечены в 24-32 недели беременности Длительность течения гестоза составила до 2 недель - у 9 (13,2%), более 2 недель - у 59 (86,8%) беременных Родоразрешение было проведено в среднем в 36,3±0,3 (от 27 до 39) недель беременности Плановое КС - у 41 беременных (60,3%), у 27 (39,7%) - в экстренном порядке Основными показаниями к КС явились прогрессирование гестоза и дистресс плода Беременные с тяжелым гестозом Обследовано и пролечено 47 беременных с тяжелым гестозом Возраст беременных колебался от 18 до 45 лет, средний возраст составил 29,112,2 лет Все беременные имели от 1 до 6 экстрагенитальных патологий в анамнезе и/или проявившихся во время беременности Основной патологией являлись заболевания мочевыводящих путей, эндокринные нарушения и заболевания сердечно-сосудистой системы Первобеременных было 21 (44,7%), повторнобеременных - 26 (55,3%) Первые клинические признаки гестоза отме-

13

чены в 20-28 недель беременности. Длительность течения гестоза составила более 2 недель у всех 47 беременных Родоразрешение было проведено в среднем в 34,7±2,3 (от 28 до 37) недель беременности Через естественные родовые пути были родоразрешены 4 (8,5%), остальные 43 (91,5%) - путем операции кесарева сечения Плановое КС - у 21 беременной (48,8%), в экстренном порядке - у 22 (51,2%) Показаниями к КС явились прогрессирова-ние гестоза, дистресс плода

Методики предоперационной подготовки и анестезии

I группа.

Методика предоперационной подготовки.

После определения выраженной симпатикотонии (LF/HF>2,3) беременным назначали бензодиазепины, при имеющейся гипертензии - клони-дин перорально (0,000075x3 раза в сутки) за 1-7 суток до операции

Методики анестезии.

Методики комбинированной спннальной анестезии (КСЭА) или

ОА

+ Клонидин в дозе 2-3,5мкг/кг внутривенно медленно сразу после поступления беременной в операционную

II группа.

Методика предоперационной подготовки.

Бензодиазепины, клонидин (при имеющейся гипертензии)

+ НФ, средняя суточная доза - 30±4,3 мг/сутки от 1 до 7 дней Методики анестезии. Методики КСЭА или ОА + Клонидин

+ НФ (энтеральный при КСЭА и парентеральный при ОА) - "Adalat", фирма "Bayer", Германия, внутривенно медленно (в течение 2-3 минут) по схеме 14,2 мкг/кг болюсом за 20 мин до индукции анестезии, далее через инфузомат в дозе от 6 до 14,2 мкг/кгхмин в зависимости от показателей гемодинамики

III группа.

Методика предоперационной подготовки. {применяемая во всех подгруппах III и IVгруппы)

• Седативная (противосудорожная) терапия (сернокислая магнезия, бензодиазепины),

• Гипотензивная терапия по типам гемодинамики с обязательным применением К (вегетостабнлизирующнй эффект) и НФ при всех типах гемодинамики,

• Инфузионная терапия препаратами гидроксиэтилированного крахмала,

• Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и МПК, включая препараты низкомолекулярного гепарина

Методики анестезии.

Методики КСЭА или О А + Клониднн + НФ + ТК 10-11 мг/кг внутривенно медленно сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки

IV группа.

Методика предоперационной подготовки.

В комплекс интенсивной терапии и предоперационной подготовки включена упреждающая эпидуральная аналгезия. УЭДА начинали проводить за 1-15 суток до родоразрешения Обязательными условиями для проведения эпидуральной аналгезии (ЭДА) были седативная либо противосудорожная терапия (препараты сернокислой магнезии, бензодиазепины), наличие сосудистого доступа, инфузионная терапия (препараты гидроксиэтилированного крахмала), мониторинг состояния беременной (АД, Ps, Sp02, баланс АНС, темп диуреза, уровень протеинемии и протеинурии) и плода (кар-диотокография, допплерометрия, ультразвуковое исследование)

ЭДА проводилась по стандартной методике в положении больной лежа на левом боку пунктировали и идентифицировали эпидурапьное пространство на уровне L2-L4, устанавливали катетер и вводили болюсно 10 мл

15

0,2% раствора ропивокаина гидрохлорида (наропин). Далее проводили постоянную эпидуральную инфузию со скоростью 2-5 мл/час 0,1% наропина

Методики анестезин. Многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе УЭДА, включая К + НФ + ТК и. по необходимости, методику OA.

Методы исследования Эксперимент Исследования проведены на белых беспородных мышах массой 20 г. Использовали аналгезиметр фирмы II-TC inc, mod 33 Tail flik analgesia meter (США) Применяли классический метод D'Amiir и Smith, при котором источником ноцицептивной стимуляции является термическая боль от лампы накаливания Исследуемые препараты вводили внутривенно и внутрибрюшинно Антиноцицептивное действие оценивали по увеличению длительности латентного периода реакции отдергивания хвоста при термическом раздражении до, через 15 и 30 мин после введения препаратов Выраженность аналгетического эффекта рассчитывали по формуле А = (Те-То/Тмакс-То)х 100%, где

А («процент максимального эффекта») — аналгетический эффект,

То - исходное время реакции,

Те - время реакции после введения препаратов,

Тмакс - максимальное время реакции

Клинические и лабораторные исследования 1. Клинические методы исследования: анамнез жизни, акушерско-гинекологический анамнез, течение и исходы настоящей беременности, показания к родоразрешению, течение послеродового периода, отдаленные исходы родов (анкетирование пациенток по специально разработанной карте-опроснику), клинические признаки и определение степени тяжести гестоза по шкале Goecke в модификации Г М Савельевой (1996) (таб 1), общеклинические анализы крови и мочи

Таблица 1.

Шкала Goecke в модификации Г.М. Савельевой (1990).

Баллы 0 1 2 3

Симптомы

Отеки Нет на голенях или пат прибавка веса на голенях, передней брюшной стенке генерализованные

Протеинурия, г/л нет 0,033-0,132 0,132-1,0 1,0 и выше

САД, мм рт ст ниже 130 130-150 150-170 170 и выше

ДАД, мм рт ст ниже 85 85-90 90-110 110 и выше

Срок диагностирования гестоза, недель берем-ти нет 36-40 30-35 24-30 и раньше

Гипотрофия -отставание плода нет на 1-2 недели на 3 и более недель

Фоновые заболевания нет проявились до беременности проявились во время беременности проявились до и во время беременности

2. Спектральный анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) с целью

определения баланса АНС и адекватности анестезии в соответствии с «Международным стандартом», выработанным в 1996 году на совместном заседании Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии и Европейского общества кардиологов Спектральный анализ позволяет выделить в волновой структуре сердечного ритма следующие виды колебаний быстрые, или высокочастотные колебания (НР-компонент) (от 0,15 до 0,4 Гц), отражающие влияние парасимпатического отдела ВРС на модуляцию сердечного ритма, медленные, или низкочастотные колебания (ЬР-компонент) (от 0,04 до 0,15 Гц), отражающие преимущественно влияния симпато-адреналовой системы, очень медленные, или очень низкочастотные колебания (Уи-компонент) (менее 0,04 Гц), отражающие преимущественно гуморально-метаболические и церебральные эрготропные влияния, ЬР/ОТ -

соотношение (баланс) симпатических и парасимпатических влияний, общая мощность спектра, или полный спектр частот, характеризующих ВРС (TP -Total power) - от 0,003 до 0,40 Гц (таб 2)

Таблица 2.

Средние величины спектральной мощности показателей ВРС

Показатель, Ед изм Значение

Общая мощность спектра (ТР), мс2/Гц 3466±1018

Соотношение мощностей низких и высоких частот (ЬР/ОТ) 1,5-2,0

Мощность спектра в диапазоне очень низких частот (Уи), мс2/Гц 272±53

3 Тетраполярная реовазография для оценки центральной и периферической гемодинамики с измерением следующих показателей систолическое артериальное давление (САД), диастолическое артериальное давление (ДАД), общее периферическое сопротивление (ОПСС), сердечный выброс (СВ), сердечный индекс (СИ) Непрерывный неинвазивный мониторинг аппаратом фирмы "Динаскоп" с измерением АД, Рб, Бр02 4. Транспорт или индекс доставки кислорода (БСЫ) рассчитывался по формуле БСШ = СаОгхСИ (мл/мин/м2), где СаОг - содержание кислорода в артериальной крови, СИ - сердечный индекс Содержание кислорода в артериальной крови (Са02) определяется по формуле СаОз = 0,0138хНЪ><8а02 + Ра0г><0,0031, где 0,0138 - индекс Гюфнера - количество миллилитров кислорода, связываемое 1 граммом гемоглобина, НЬ - содержание гемоглобина в крови, БаОг - сатурация артериальной крови, РаОз - парциальное давление кислорода в плазме крови, 0,0031 - коэффициент растворимости кислорода в плазме Единственным динамически меняющимся параметром в формуле является показатель сатурации артериальной крови (БаОг) и определяется в монитор-ном режиме с помощью пульсоксиметра (С В Сокологорский, 2004) 5 Гормональные методы исследования (концентрации кортизола и соматотроп-

ного гормона (СТГ)) с помощью наборов фирмы 1ММШЛТЕ (США) 6. Био-

18

химические методы исследования: общее количество белка, альбумина плазмы крови 7 Иммунологические методы исследования уровень про-воспалительных цитокинов 11-1,11-6, TNF-a и противовоспалительного 11-10 Определение концентрации цитокинов проводили методом иммунофермент-ного анализа наборами фирмы ICN (США), регистрация результатов осуществлялась на фотометре Model 150 "Bio Rad" (США) 8. Исследование системы гемостаза. Определяли следующие показатели АПТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, ПТИ - протромбиновый индекс (по Квику), концентрация фибриногена - методика количественного определения фибриногена, модификация метода Клауса (Clauss), AT-III - метод хро-могенного определения функциональной активности антитромбина III, Рг С -метод определения функциональной активности протеина С со змеиным ядом (Agkistrodon contortrix), наличие Д-димеров

Обследование проводилось за 1 неделю до родоразрешения (1 этап), перед операцией (2 этап), после извлечения плода (3 этап), в конце операции (4 этап) и через 1 сутки после операции (5 этап)

9. Кардиотокография плода проводилась за 1 неделю до операции у всех беременных для исходной оценки состояния плода и распределения пациенток по группам исследования, в IV группе (тяжелый гестоз) контрольные исследования КТГ проводились при проведении УЭДА через каждые 2-3 суток вплоть до родоразрешения, во II группе (синдром ишемии-реперфузии плаценты) КТГ также проводили в операционной от начала анестезии до извлечения плода 10. Состояние новорожденных оценивалось по следующим показателям рост, вес, оценка по шкале Апгар, частота встречаемости пограничных и патологических состояний, время прикладывания к груди и метод вскармливания, максимальная убыль массы тела от веса при рождении, заболеваемость на 1000 новорожденных

Статистическая обработка полученных результатов выполнена на компьютере с использованием пакетов прикладных программ WORD, EXCEL 2003

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Экспериментальные исследования Выраженный аналгетический эффект (А = 80±6,4%) получен через 15 мин после внутрибрюшинного введения клонидина в дозе 2 мг/кг Сочетание субаналгетических доз клонидина (0,5 мг/кг) и фентанила (100 мг/кг), обладало сверхсуммарной аналитической активностью (А = 83±7,5%) Исрадипин (аналог нифедипина) в дозе 0,5 мг/кг (максимально допустимая по объему доза для внутривенного введения) аналгетической активностью не обладал Сочетание указанной дозы препарата с субаналгетической дозой фентанила (100 мкг/кг), выявило значительную потенцирующую активность исрадипина - А = 60±4,5%, при А = 23±3,2% вышеуказанной дозы фентанила (р<0,05) Исследования подтвердили наличие аналгетической активности у транексамовой кислоты в дозе 500 мг/кг (А = 95±0,2%) Выявлена сверхсуммарная аналгетическая активность сочетания субаналгетической дозы ТК и фентанила (А = 62±3,9%)

Анестезиологическое пособие при абдоминальном родоразрешении беременных с выраженной симпатикотонией.

При анализе баланса АНС более 300 беременных в 3 триместре в 72% выявлена выраженная симпатикотония (ЬР/НР>2,3), которая сопровождается активацией ГНС, в 57% гипер- и гипокинетическим типами гемодинамики, что повышает потребность организма в кислороде Применение клонидина способствовало ликвидации и/или снижению дисфункции АНС на всех этапах оперативного вмешательства (таб 3)

Таблица 3.

Показатели спектрального анализа ВРС беременных с выраженной

симпатикотонией.

показатели Этап РА+К РА ОА+К ОА

(п=63) (п=30) (п=40) (п=20)

ЬР/НР 2 2,44±0,12 2,43±0,13 2,44±0,12 2,43±0,13

3 1,77±0,11* 1,89±0,12* 1,95±0,11* 2,87±0,12*

4 1,38±0,12* 1,78+0,13* 1,55±0,12* 2,91±0,13*

5 1,54±0,11* 1,57±0,12* 1,54±0,11* 1,57±0,12*

Примечание * при р<0,05 по сравнению с данными подгруппы РА+К

Соотношение ЬР/Ш7 достоверно (р< 0,05) изменяется во всех подгруппах, но, если в подгруппах с применением К отмечается снижение в 1,4-1,8, в подгруппе РА - в 1,3 раза, то в подгруппе О А без применения К - повышение в 1,2 раза, что указывает на отсутствие адекватной защиты и гиперсимпати-котонию при проведении ОА без применения клонидина даже в условиях так называемой анестезии по общехирургическим канонам, т е без редукции доз препаратов, которая обычно необходима на этапе до извлечения плода

У всех беременных I группы отмечается повышенное содержание как кортизола так и СТГ перед оперативным родоразрешением (таб 4), что отмечают и другие исследователи (В Г Шаляпина с соавт, 1988, Ю В Шелохо-вич, 1999) На этапе после извлечения плода в подгруппе РА+К отмечено достоверное (р<0,05) снижение уровня кортизола на 20%, в подгруппе ОА+К незначительное повышение на 7% В подгруппах без применения К отмечено максимальное повышение уровня кортизола на 13,5 и 30% в подгруппах РА и ОА соответственно На этапе после операции в подгруппе РА+К происходит дальнейшее снижение уровня кортизола на 33%, в подгруппе ОА+К концентрация кортизола достоверно не меняется, а в подгруппах без применения К отмечается достоверное (р<0,05) повышение на 13 и 25% в подгруппах РА и ОА соответственно, что свидетельствует о более адекватной защите при применении К в анестезиологическом пособии, особенно при РА

Таблица 4.

Концентрация кортизола крови у беременных с выраженной сим-патикотонией.

Кортизол, 2 786,3 779,4 782,8 789,2

нмоль/л ±124,3 ±117,7 ±121,6 ±119,4

3 628,2 887,3 831,5 1023,7

±149,9 ±137,4 ±121,4 ±162,8*

4 526,8 892,4 786,6 1045,9

±141,6 ±129,5* ±144,1 ±160,6*

Примечание * при р<0,05 по сравнению с данными подгруппы РА+К

Таким образом, применение регионарной анестезии с клонидином не сопровождается повышенной выработкой стресс-гормонов При проведении общей анестезии с клонидином происходит умеренная активация АНС, находящаяся в пределах операционной «стресс-нормы». Сохранение исходной симпатикотонии (дисфункция АНС) у беременных без применения клониди-на (особенно при проведении ОА) является предпосылкой для неадекватной реакции организма на хирургическую травму

Оперативное вмешательство и анестезиологическое пособие активируют симпато-адреналовую систему, что при исходной выраженной симпатикотонии усугубляет дисрегуляцию/дисфункцию АНС и может сопровождаться гипердинамической реакцией системы кровообращения До операции у всех пациенток I группы отмечена гипертензия и тахикардия, что связано с повышенным симпатическим тонусом, психоэмоциональным напряжением, не снимаемым общепринятой премедикацией Ликвидация и/или снижение дисфункции АНС в виде симпатикотонии на всех этапах оперативного вмешательства при применении клонидина сопровождается устранением гипердинамических реакций кровообращения На этапе после окончания операции в подгруппе РА+К значения СИ и ОПСС соответствуют эукинетическому, самому благоприятному типу гемодинамики СИ - 3,65±0,41 л/мин/м2 и ОПСС - 2006,13±106,2 динхсм"5хс_1 В других подгруппах СИ соответствует эукинетическому типу 3,13±0,37, 3,12±0,35 и 3,01±0,27 л/мин/м2 в подгруппах РА, ОА+К и ОА соответственно, но ОПСС имеет тенденцию к повышению 2543,46±114,4, 2591,13±120,1 и 2847,78±145,2 динхсм^хс"1, как при гипокинетическом типе гемодинамики Максимальное ОПСС отмечено в подгруппе ОА, что указывает на некоторую централизацию кровообращения ОА при КС сопровождается активацией метаболических процессов и выраженным усилением гемодинамики на фоне периферической вазоконстрик-ции РА не нарушает относительной стабильности функционального состояния системы кровообращения, полноценно защищает организм от ноцицеп-тивных раздражений

Устранение исходной симпатикотонии и рациональная комплектация компонента аналгезии у беременных подгрупп РА+К (меньшими дозами местных анестетиков, бензодиазепинов вследствие применения клонили на по сравнению с подгруппой РА) и ОА+К (меньшими дозами барбитуратов, фен-танила, миорелаксантов вследствие применения клонидина, чем у беременных подгруппы ОА), способствовали снижению частоты послеоперационных осложнений в 3,8-5 раз.

Применение клонидина позволило снизить заболеваемость новорожденных (рис. 2) за счет заболеваний, имеющих определенную патогенетическую связь с нарушениями адаптации, то есть с теми, на развитие которых мог в какой-то мере повлиять вид обезболивания (И.С. Цыбульская, 1984). Так, не-онатальная гипогликемия, частичный ателектаз легких, асфиксия при рождении, общий отечный синдром, синдром задержки резорбции фетальной жидкости ¡з подгруппе регионарной анестезии с клонидином встречались в 2,8 раза реже, чем в подгруппе ОА.

юоо

0 РА+К ■_— ■ ■ ■■ РА ОА+К ОА

® на 1000 новорожденных 466,7 566,7 666,7 950

Рисунок 2. Заболеваемость новорожденных ! группы.

Анестезия у беременных с синдромом Ишемнн-реперфузии плаценты.

Выраженная с им п ати котон ия является пусковым звеном дальнейшей дезадаптации при беременности, в 64% приводя к развитию синдрома ишемии-ре перфузии плаценты. У беременных II группы отмечается гипертензия, гиперкинетический тип гемодинамики в 58% и гипокинетический в 19% на-

блюдений, гиперсимпатикотония (ЬР/НБ - 2,31±0,12), повышение уровней стресс-гормонов, что является как проявлением психоэмоционального напряжения перед операцией, так и дисфункции АНС (гиперсимпатикотония) на фоне экстрагенитальной патологии (АГ, сахарный диабет, АФС, хроническая патология почек и т п )

Полученные данные о прогрессивном снижении вариабельности ЧСС и постепенном уменьшении количества акцелераций плода в начале операции в подгруппах с использованием РА и ОА без НФ, позволяют предполагать вероятность нарушения состояния плода Подобные изменения отсутствуют при применении НФ при РА и ОА, что свидетельствует о положительном влиянии НФ на плод

Изменения состояния плода коррелируют с изменениями гемодинамики и кислородно-транспортной функции на этапах исследования После извлечения плода в подгруппах с РА отмечается снижение артериального давления (АД) в связи с присущим РА симпатолизисом В подгруппе ОА отмечена гипердинамическая реакция кровообращения повышение систолического артериального давления (САД) на 6, диастолического артериального давления (ДАД) на 7 и ЧСС на 14,8% После извлечения плода в подгруппах РА+НФ, РА и ОА+НФ регистрируется повышение СИ на 30, 15 и 18,5% и снижение ОПСС на 35, 22,6 и 22,6% соответственно Только в подгруппе ОА без НФ отмечается резкое повышение ОПСС на 34 % (3686,6±143,6 дин*см" --5хс-') и выряженное снижение СИ на 34% (1,97±0,24 л/мик/м2), что подтверждает наличие периферического вазоспазма и централизации кровообращения - проявлений неадекватности анестезии операционной травме После операции регистрируются аналогичные нарушения центральной гемодинамики в подгруппах РА+НФ, РА и ОА+НФ уровни СИ и ОПСС соответствуют эукинетическому В подгруппе ОА отмечается тенденция к гипокинетическому типу гемодинамики СИ снижен до 2,34±0,25 л/мин/м2, ОПСС повышено до 3226,4±137,8 динхсм"5хс"' Таким образом, изменения гемодинамики на этапах операции у беременных с СИРП убедительно показывают более стабильное течение анестезии у беременных 24

лее стабильное течение анестезии у беременных с применением НФ, что подтверждается нормализацией центральной и периферической гемодинамики в подгруппе РА+НФ по сравнению с подгруппой РА без НФ на этапах после извлечения плода и в конце операции В группе ОА отмечается гипердинамическая реакция кровообращения Самые неблагоприятные изменения гемодинамики отмечены у беременных, которым проводилась ОА в «чистом виде», что связано с прессорными реакциями, возникающими при интубации, извлечении плода, из-за невозможности использования наркотических анал-гетиков и применения редуцированных доз других анестетиков на прена-тальном этапе анестезии

При исследовании кислородно-транспортной функции (КТФ) отмечено снижение сатурации кислорода крови, что характерно для второй половины беременности и может быть связано как с анемией беременных, так и с имеющимися экстрагенитальными заболеваниями Но, учитывая предоперационную подготовку с использованием нифедипина в подгруппах РА+НФ и ОА+НФ, имеется тенденция к некоторому увеличению сатурации кислорода крови в этих подгруппах на этапе до операции После операции в подгруппе ОА без применения НФ отмечается тенденция к снижению сатурации кислорода (96,3±3,0%), что может быть следствием нарушения оксигенации вследствие наркотической депрессии (использование фентанила в 1,5 раза больше, чем в подгруппе ОА+НФ) Индекс доставки кислорода после операции значительно повышается в подгруппах РА ЩФ и ОА+НФ (616,62 и 566,23 мл/мин/м2 соответственно), незначительно повышается в подгруппе РА без применения НФ - 527,39 мл/мин/м2, и, напротив, значительно снижается в подгруппе ОА без применения НФ - 364,1 мл/мин/м2 (рис 3) Следовательно, компенсация гипоксии увеличением циркуляторного компонента транспорта кислорода (СИ) не происходит в подгруппе ОА без применения НФ Изменения транспорта кислорода наиболее благоприятны при применении НФ, особенно в подгруппе с РА, что говорит о суммировании антигипоксических и противоишемических свойств РА и НФ

□ 2 ■ 4

Рисунок 3. Транспорт кислорода у беременных с синдромом ишемии-реперфузии плаценты.

Оценка адекватности анестезии по спектральному анализу ВРС и концентрациям кортизола, СТГ также показывает преимущества регионарной анестезии по сравнению с обшей, Нейроэндокринная система более напряжена при проведении «традиционных» общей и КСЭА. При применении НФ повышение концентраций стресс-гормонов незначительно, что говорит об адекватной защите пациентки при применении НФ на пренатальном этапе анестезии, особенно при РА.

В послеоперационном периоде у родильниц, получавших НФ, не отмечено обострений экстрагенитальных заболеваний, в то время как у беременных с ОА без применения НФ они зарегистрированы в 76% наблюдений, что потребовало пересмотра интенсивной терапии.

Прослеживается тенденция к меньшей заболеваемости детей в подгруппах с применением НФ в комплексе анестезиологического пособия (рис. 4).

Яна 1000 новорожденных

Рисунок 4. Заболеваемость новорожденных во II группе.

При анализе заболеваний, имеющих определенную патогенетическую связь с нарушениями адаптации, прослеживается аналогичная закономерность Так, неонатальная гипогликемия, частичный ателектаз легких, асфиксия при рождении, общий отечный синдром, синдром задержки резорбции фетальной жидкости в подгруппах с НФ встречались реже, чем в подгруппах без нифедипина, в 1,4 раза

Анестезня у беременных с гестозом средней степени тяжести. При средней степени тяжести гестоза у беременных отмечаются гипер-симпатикотония, гипертензия, гиперкинетический тип гемодинамики в 16%, гипокинетический - в 69% случаев, повышение концентраций стресс-гормонов, уровни провоспалительных цитокинов повышены значительно

На этапе до операции отмечено повышение концентраций провоспалительных цитокинов и снижение противовоспалительного ИЛ-10 по сравнению с 1 этапом (за 1 неделю до родоразрешения), что говорит о прогрессиро-вании системной воспалительной реакции при увеличении срока беременности, даже на фоне проведения комплексной интенсивной терапии (таб 5)

На этапе после извлечения плода максимальная активация воспалительной реакции отмечена в подгруппе ОА без применения ТК, что подтверждается достоверными (р<0,05) повышениями концентраций 11-1 до 26,41±12,37 пг/мл, 11-6 до 12,31 ¿0,94 пг/мл, ТОТ-а до 48,7±0,49 пг/мл и снижением концентрации противовоспалительного 11-10 до 2,95±0,62 пг/мл Что очень важно, на этапе после извлечения плода, достоверны вышеупомянутые изменения концентраций про- и противовоспалительных цитокинов крови в подгруппе ОА без применения ТК по сравнению с аналогичными изменениями в подгруппе ОА+ТК, что свидетельствует о благоприятном влиянии транексамовой кислоты, выражающемся в угнетении выработки провоспалительных цитокинов, благодаря чему восстанавливается относительный баланс про- и противовоспалительных цитокинов в подгруппах с применением ТК

Таблица 5.

Концентрация цитокинов крови у беременных III группы.

этапы 1 2 3 4 5

подгруппы ИЛ-1, пг/мл

РА+ТК 8,08 ± 1,34 8,47±0,84 7,72±0,43 6,55±0,49* 6,83±0,53*

РА 8,44±0,81 10,6±0,36* 8,35±0,28** 8,31±0,18**

ОА+ТК 8,51±0,66 9,27±0,38 7,28±0,08* 8,12±0,48**

ОА 8,43±0,82 2б,41±12,37* 9,36±0,17** 9,8±1,31**

ИЛ-6, пг/мл

РА+ТК 10,93 ± 2,68 9,62±1,51 9,01±0,43 7,67±0,4* 10,33±0,53

РА 9,55±0,99 11,3±0,33* ** 10,5±0,71** 10,72±0,49

ОА+ТК 9,6±1,01 10,57±0,51** 9,16±0,64** 10,35±0,67

ОА 9,57±1,13 12,31±0,94* ** 12,5±0,26* ** 23,17±1,35* **

ТЫБ-а, пг/мл

РА+ТК 48,02 ± 2,06 45,35±2,36 39,51±0,76* 40,2±0,81* 41,63±0,89*

РА 45,35±2,36 45,67±0,36** 45,8±0,63** 43,77±0,46**

ОА+ТК 45,35±2,36 43,23±1,07** 43,56±0,91** 43,0±0,77

ОА 45,35±2,36 48,7±0,49* ** 48,53±1,05** 43,88±0,92**

ИЛ-10, пг/мл

РА+ТК 7,42 ± 2,07 6,5±1,74 8,51±0,21* 39,21±7,63* 15,5±1,31*

РА 6,41±1,12 6,36±0,27** 10,7±1,32* ** 8,72±1,01* **

ОА+ТК 6,4±0,98 7,43±0,29** 15,15±1,91* ** 8,99±0,72* **

ОА 6,5±1,1 2,95±0,62* ** 7,34±0,36** 7,91±0,33**

Примечание * при р< 0,05 по сравнению с исходными данными на 2

этапе, ** при р< 0,05 по сравнению с подгруппой РА+ТК

После извлечения плода достоверное увеличение концентраций про-воспалительных цитокинов по сравнению с исходным уровнем на 2 этапе регистрируется также в подгруппе РА без применения ТК В подгруппе ОА+ТК изменения недостоверны Таким образом, РА с применением ингибитора ки-ниногенеза ТК наиболее благоприятно блокирует дальнейшую активацию воспалительной реакции на этапе после извлечения плода

В конце операции происходит снижение концентраций провоспали-тельных цитокинов во всех подгруппах Уровень противовоспалительного II-10 повышается достоверно в подгруппах РА+ТК, РА и ОА+ТК до 39,21±7,63, 10,7±1,32 и 15,15±1,91 пг/мл соответственно, в подгруппе ОА достоверно не меняется Через сутки после операции только в подгруппе РА+ТК отмечается достоверное снижение провоспалительных и повышение противовоспалительного цитокинов В группе ОА имеется тенденция к снижению провоспалительных цитокинов и достоверное в подгруппе ОА+ТК повышение концентрации противовоспалительного 11-10 Таким образом, восстановление баланса цитокинов после прерывания беременности как главного очага воспалительной реакции происходит максимально быстро в подгруппах с использованием ТК

Кровопотеря составила в среднем 723,5±141,7, 812,6+143,3, 737,4+106,8 и 845,6±115,5 мл в подгруппах РА+ТК, РА, ОА+ТК и ОА соответственно В подгруппах с применением транексамовой кислоты отмечается тенденция к снижению кровопотери, также кровопотеря ниже в подгруппах с РА Только в подгруппе ОА без использования ТК отмечена массивная кровопотеря в 9,1% наблюдений

Таким образом, применение в анестезиологическом пособии при кесаревом сечении у беременных с гестозом транексамовой кислоты в дозе 10-11 мг/кг, повышает эффективность обезболивания при применении меньших доз барбитуратов, наркотических аналгетиков, бензодиазепинов, мышечных релаксантов и местных анестетиков Позволяет уменьшить число осложнений, обусловленных второй «медиаторной волной» ССВР и использованием высоких доз наркотических аналгетиков и анксиолитиков, в 3-3,5 раза

При проведении РА без ТК чаше, чем в подгруппе РА+ТК, отмечаются ухудшение самочувствия, головные боли в течение года после родов, повышение веса При проведении ОА без ТК наибольший процент нарушений памяти, головных болей, повышения веса, АД, частоты стационарного лечения в течение 1 года после родов и, как следствие, ухудшения самочувствия

При проведении сравнительного анализа состояния новорожденных выявлено, что в группе РА недоношенных детей было больше и, следовательно, средний гестаиионный возраст был меньше, чем в группе ОА, а оценка по всем компонентам шкалы Апгар на 1 и 5 минутах жизни имела тенденцию к более высоким значениям, что говорит о меньшей выраженности наркотической депрессии. Распространенность вскармливания через зонд была максимальной в подгруппе ОА без ТК, в этой же подгруппе была достоверно более высокая потеря массы тела и у доношенных и у недоношенных новорожденных, что отражает выраженность угнетения как функций ЦНС, так и компенсаторно-приспособительных реакций при проведении матерям ОА без ТК. Заболеваемость новорожденных (рис. 5) значительно выше в подгруппе ОА без ТК за счет заболеваний, имеющих определенную патогенетическую связь с нарушениями адаптации. При этом единственный летальный исход у новорожденного также зафиксирован в подгруппе ОА. Причина смерти - кровоизлияние в головной мозг.

Рисунок 5. Заболеваемость новорожденных в Iii группе. Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешсния беременных с тяжельщ гестозом.

При тяжелом гестозе выраженная дезадаптация наступает на сроках до 32 недель, что повышает риск перинатальной заболеваемости и смертности (В.М. Сидельникова, 1986; В,Н. Серов. С.А. Маркин, 2003; Г.М, Савельева. 2006). Присущие эпидуральнои анадгезии эффекты, в первую очередь, сис-

темный противовоспалительный эффект {A.M. Овечкин с соавт., 2002), послужили поводом для ее применения у данной категории беременных.

На фоне УЭДА до родор аз решения отмечается стабилизация гемодинамики, нарастание темпа диуреза (рис. 6).

До 15 мин 1 час 6 ч 24 ч

Рисунок 6, Мониторинг состояния беременных IV группы на фоне УЭДА.

Гипопротеинемия и протеинурия не нарастали, несмотря, или даже благодаря полному отказу от инфузии альбумина.

До род ©разрешения при проведении УЭДА отмечается снижение цито-киновой активности, о чём свидетельствуют снижение концентрации П-6 на 60%, тар-а на 8% и повышение концентрации противовоспалительного 11—10 на 57%, В подгруппе РА+ТК и ОА+ТК концентраций проаоспал отельных ци-токинов повышается по сравнению с исходными данными. Концентрация II-10 достоверно ниже, чем в подгруппе УЭДА (рис. 7, 8).

2 этап 3 этап 4 этап 5 этап

Рисунок 7. Концентрация П-6 у беременных ]V группы.

I

BSBB гуттиц

Рисунок 8. Концентрация 11-10 в IV группе.

После извлечения плода происходит активация системного воспалительного ответа, что подтверждается повышением про- и противовоспалительных цитокинов, более выраженным в подгруппах без применения УЭДА, особенно в подгруппе ОА+ТК. В конце операции в подгруппе УЭДА отмечается снижение концентраций 11-1, 6, TNF-« и [[-10 до 10,1x0,1; 14,1±0,78; 51,6=Ы,4 и 8,7±0,69 пг/мл соответственно. В подгруппе РА+ТК концентрация в крови 11-1, 6, TNF-a снижается до 15,2±2,56; 18,03±1,56 и 51,6± 1,4 пг/мл соответственно, а уровень II-10 снижается до 6,2+0,3 пг/мл. В подгруппе ОА+ТК отмечается снижение концентрации 11-1 до 25,08±9,95 пг/мл на фоне достоверного повышений концентрации других про воспалительных цитокинов: 11-6 и TNF-a до 35,3+4,95 и 64,2±10,79 пг/мл, и достоверного снижения концентрации противовоспалительного 11-10 до 4,38+1,99 пг/мл. Таким образом, снижение концентрации провоспалительных цитокинов в подгруппах УЭДА и РА+ТК и повышение их концентрации в подгруппе ОА+ТК на фоне обратной пропорции в динамике противовоспалительного 11-10 являемся подтверждением системного противовоспалительного эффекта регионарной анестезии, особенно упреждающей эпидуральной аналгезии (рис. 7, 8).

На этапе через сутки после операции не происходит полной реабилитации родильниц с синдромом системной воспалительной реакции, что проявляется повышением концентрации в крови 1Ы и 11-6. Концентрация TNF-a незначительно снижается во всех подгруппах, но уровень в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК достоверно выше, чем в основной подгруппе. Концентрация противовоспалительного 11-10 в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК незначи-

32

тельно повышается до 6,63±0,27 и 5,81+0,43 пг/мл соответственно, а в основной подгруппе снижается до 6,88±0,72 пг/мл Таким образом, изменения про-и противовоспалительных цитокинов в подгруппах повторяют друг друга с некоторой отсрочкой по времени от УЭДА до РА+ТК и наконец ОА+ТК, т е в подгруппе с упреждающей ЭДА компенсаторные механизмы включаются раньше или в более полном объеме

Беременные с упреждающей ЭДА находятся перед операцией в более «комфортных» условиях по сравнению с беременными других подгрупп, т к у них отмечаются параметры центральной и периферической гемодинамики в пределах возрастных норм, что связано с антистрессорным и антигипертен-зивным эффектами эпидуральной аналгезии В подгруппах РА+ТК и ОА+ТК отмечаются гипертензия и тахикардия, гипокинетический тип гемодинамики (таблица 6)

Таблица 6.

Показатели центральной гемодинамики беременных с тяжелым

гестозом (гипокинез).

показатели Этапы исследов УЭДА (п= 10) РА+ТК (п=9) ОА+ТК (п=9)

СИ, л/мин/м2 1 1,63+0,27

2 2,35+0,46 1,74+0,45 1,75+0,32

3 2,47±0,52* 2,16+0,57 1,64+0,37

4 2,49+0,38* 2,12+0,33 1,66+0,41

ОПСС, 1 4896,6+187,5

динхсм"5хс"' 2 2935,4+217,6* 4537,2+283,1** 4529,4+264,3 **

3 2764,7+178,3* 3174,6+236,6* 4647,1+277,4

4 2792,1+193,2* 3208,4+228,6* 4662,5+283,5 ** *#*

Примечание * при р<0,05 по сравнению с исходными данными, ** -по сравнению с подгруппой УЭДА, *** - по сравнению с подгруппой РА+ТК На этапе после извлечения плода во всех подгруппах отмечается гипердинамическая реакция кровообращения повышение САД, ДАД, ЧСС В подгруппе ОА+ТК на этапе до извлечения плода отмечается выраженная та-

хикардия - 104,5±9,1 ударов в минуту - достоверно выше, чем в подгруппах с регионарной анестезией, что значительно повышает потребность миокарда в кислороде, и, вследствие усиления генерализованного артериолоспазма, потенцирует эндотелиальную дисфункцию В подгруппе ОА+ТК отмечается тенденция к повышению ОПСС (4647,1+277,4 динхсм"5хс"') Уровень ОПСС в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК достоверно выше, чем в основной подгруппе, в подгруппе ОА достоверно выше, чем в подгруппе РА, что говорит о наиболее благоприятном влиянии РА, особенно упреждающей, на центральную гемодинамику беременных с тяжелым гестозом при гипокинетическом типе гемодинамики

На этапе после операции происходит некоторое снижение САД, ДАД и ЧСС. ЧСС достоверно выше в подгруппе ОА+ТК по сравнению и с основной подгруппой и с подгруппой РА+ТК В подгруппах с регионарной анестезией параметры центральной гемодинамики значительно не меняются СИ -2,49+0,38 и 2,12+0,33 л/мин/м2, ОПСС - 2792,1+193,2 и 3208,4+228,6 дин*см" "□5хс"', те сохраняется тенденция к наиболее благоприятному эукине-тическому типу гемодинамики, более выраженная в подгруппе с упреждающей ЭДА В подгруппе ОА+ТК сохраняется генерализованный вазоспазм, повышающий постнагрузку СИ - 1,66±0,41 л/мин/м2 и ОПСС -4662,5+283,5 динхсм-5хс_1

Через сутки после операции в подгруппе УЭДА отмечаются показатели периферической гемодинамики, соответствующие нормальным доопераци-онным значениям, в подгруппе РА+ТК незначительная гипертензия САД -133,8+13,6 мм рт.ст., ДАД - 79,9+7,5 мм рт ст, что обусловлено антигипер-тензивным действием послеоперационной ЭДА В подгруппе ОА+ТК отмечается гипертензия САД -147,4+16,8 мм рт ст, ДАД - 91,4+8,3 мм рт ст

При оценке циркуляторного компонента транспорта кислорода (таб 7), отмечается резкое снижение индекса доставки кислорода (275,62 и 276,68 мл/мин/м2) в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК соответственно, что может быть следствием как условной «централизации» - перераспределения доставки и

потребления кислорода в пользу маточно-плацентарного кровотока, так и абсолютной централизации кровообращения, характерной критическому состоянию, и, при предстоящем оперативном вмешательстве, сопровождающейся повышением потребности в кислороде, служит поводом для применения препаратов, увеличивающих его доставку В основной подгруппе индекс доставки кислорода также снижен, но не так значительно, до 387,05 мл/мин/м2 (в 1,3-1,5 раза выше, чем в подгруппах РА+ТК и ОА+ТК)

Таблица 7.

Изменения некоторых показателей КТФ в IV группе.

показатели До операции После операции

УЭДА РА+ТК ОА+ТК УЭДА РА+ТК ОА+ТК

(п=10) (п=9) (п=9) (п=10) (п=9) (п=9)

Огэа^ % 97,8+2,1 94,1±2,8 93,9±2,7 98,б±2,1 96,2±3,2 95,2±3,4

Са02, % 16,47 15,84 15,81 15,53 15,15 14,97

Б021, 387,05 275,62 276,68 386,7 321,18 248,5

мл/мин/м2

Транспорт кислорода после операции не меняется в подгруппе УЭДА (386,7 мл/мин/м2), что на фоне редукции маточно-плацентарного кровотока может быть следствием снижения потребности в кислороде В подгруппе РА+ТА отмечается повышение индекса доставки кислорода (321,18 мл/мин/м2), но ниже, чем в подгруппе УЭДА В подгруппе ОА+ТК происходит дальнейшее снижение индекса доставки кислорода (248,5 мл/мин/м2), что показывает отрицательное воздействие ОА на циркуляторный компонент транспорта кислорода (СИ)

Показатели КТФ свидетельствуют в пользу применения регионарной анестезии в качестве компонента аналгезии при обезболивании кесарева сечения у беременных с тяжелым гестозом Наиболее положительная динамика прослеживается при упреждающем применении ЭДА, что связано с лучшими параметрами КТФ у беременных этой подгруппы до родоразрешения

Оценка адекватности анестезии по данным спектрального анализа ВРС и изменений концентраций стресс-гормонов также указывает на преимущества упреждающей ЭДА При беременности, осложненной тяжелым гесто-

зом, происходит значительное увеличение концентрации кортизола и СТГ. Применение в комплексе интенсивной терапии и предоперационной подготовки длительной эпидуральной аналгезии позволяет снизить концентрацию этих гормонов, что предотвращает избыточную выработку стресс-гормонов во время операции и возможное истощение адаптационных механизмов В подгруппе ОА+ТК отмечается повышение концентрации кортизола, достоверное по отношению к данным основной подгруппы, до 1027,7±116,5 нмоль/л, и повышение концентрации СТГ до 4,5 7± 1,78 мМЕ/л. Таким образом, ОА, даже с применением транексамовой кислоты, не адекватно защищает организм от операции на фоне имеющегося синдрома системной воспалительной реакции

Родоразрешение было произведено через 4-240 часов после начала УЭДА на фоне стабильной гемодинамики, удовлетворительного темпа диуреза, отсутствия симптомов преэклампсии Через естественные родовые пути были родоразрешены 4 (14,8%), остальные - путем операции КС У 3 (11,1%) пациенток беременность пролонгирована на 12-15 суток на фоне имеющихся симптомов тяжелого гестоза и/или преэклампсии перед началом ЭДА

Применение УЭДА позволяет предупредить или уменьшить число осложнений, обусловленных второй «медиаторной волной» ССВР, в среднем, на 50%

Исходная тяжесть состояния детей в данной группе объясняется наличием тяжелого гестоза у матерей и необходимостью прерывания беременности по медицинским показаниям Так, все дети родились больными и/или заболели Значительная часть детей страдала тяжелыми, жизнеугрожающими состояниями- врожденной пневмонией (7 детей), синдромом дыхательных расстройств (15), легочное кровотечение отмечено у трех детей Патология у новорожденных была комплексной Все дети имели по 2-3 диагноза, в связи с чем отмечены чрезвычайно высокие цифры заболеваемости (рис 9) Что же касается заболеваний, связанных с нарушениями адаптации, то в подгруппе УЭДА они встречались в 1,2 раза реже, чем в других подгруппах В четвер-

той группе умерло два ребенка - один в подгруппе РА+ТК и один в подгруппе ОА+ТК. Причинами смерти явились кровоизлияние в головной мозг, СДР и легочное кровотечение.

0 УЭДА р—^—--1. ■ РА*ТА ОА+ТА

■ на ЮОО новорожденных 2074.1 2400 2600

Рисунок 9. Заболееаемость новорожденных в IV группе. Проведенные исследования позволили нам сформулировать алгоритм дифференцированного анестезиологического обеспечения абдоминального родоразрешення беременных высокого риска с позиций синдрома адаптации/дезадаптации (нарушения транспорта кислорода) при беременности, включающий:

■ Оценку операционно-анестезиологического риска с позиций нарушения формирования общего адаптационного синдрома при беременности (нарушение транспорта О?);

■ Дифференцированную предоперационную подготовку, направленную на профилактику и лечение причин нарушения транспорта кислорода, или повышение устойчивости тканей матери и плода к ишемическому повреждению во время родоразрешения;

■ Сбалансированную анестезию (рациональная комплектация компонента аналгезии, основанная на выявленных особенностях операционно-анестезиологического риска);

■ Управление метаболической реакцией организма в послеоперационном периоде (профилактика повторного развития/прогрессирования исходных нарушений транспорта О2 - формирования декомпенсированной

метаболической реакции организма на абдоминальное родоразреше-ние)

Выявление и коррекция основных нарушений формирования общего адаптационного синдрома при беременности, предусмотренные модифицированной шкалой оценки операционно-анестезиологического риска, способствуют формированию компенсированной метаболической реакции организма на хирургическую травму, что уменьшает количество осложнений со стороны матери, плода и новорожденного

ВЫВОДЫ.

1. Экспериментальные исследования на животных подтверждают наличие аналгетического эффекта у центрального а-адренопозитивного препарата клонидина и синтетического ингибитора протеолиза транексамовой кислоты Сочетания субаналгетических доз этих препаратов, а также исра-дипина с субаналгетической дозой фентанила обладают сверхсуммарной аналгетической активностью

2. Синдром адаптации/дезадаптации при беременности характеризуется дисбалансом автономной нервной системы в виде выраженной симпати-котонии, выявляемым в 3 триместре беременности в 70% наблюдений, сопровождающимся развитием синдрома ишемии-реперфузии плаценты в 64% случаев и, при прогрессировании нарушений транспорта кислорода, приводящим к развитию синдрома системной воспалительной реакции При абдоминальном родоразрешении отмечается прогресснрование основных нарушений формирования общего адаптационного синдрома, что требует дифференцированного применения специфических неопиат-ных подкомпонентов предоперационной подготовки и аналгезии, целенаправленно воздействующих на пусковые механизмы нарушения транспорта кислорода

3. Применение центрального а-адренопозитивного препарата клонидина в качестве составляющей компонента аналгезии при абдоминальном родо-разрешении беременных с выраженной симпатикотонией нормализует

38

реакцию сердечно-сосудистой системы, снижает избыточную активацию автономной нервной и гипофизарно-надпочечниковой систем в 1,5-2 раза, позволяет в 1,4-2,8 раза уменьшить потребление средств анестезии и в 3,8-5 раз частоту послеоперационных осложнений При этом у новорожденных активизируются процессы становления дыхания, снижается частота угнетения ЦНС и нарушений адаптации в 2,8 раза

4. Добавление антагониста кальция дигидропиридинового ряда нифедипина в комплекс предоперационной подготовки и анестезиологического пособия при абдоминальном родоразрешении беременных с синдромом ише-мии-реперфузии плаценты позволяет перевести гипер- и гипокинетический типы гемодинамики в эукинетический, надежно блокировать гипердинамические реакции кровообращения, что сопровождается повышением транспорта кислорода, уменьшением потребления средств анестезии и частоты послеоперационных осложнений в 1,2-4 раза, нормализует вегетативную регуляцию сердечного ритма плода, у новорожденных в 2-2,5 раза снижает частоту синдрома угнетения и в 1,4 раза частоту нарушений адаптации.

5. Применение ингибитора кининогенеза транексамовой кислоты как составляющей компонента аналгезии при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом средней степени тяжести позволяет нормализовать соотношение про- и противовоспалительных цитокинов (уменьшение концентрации про- и увеличение противовоспалительного цитокинов в 1,2-3,7 раз), баланс автономной нервной и гипофизарно-надпочечниковой систем, способствует увеличению транспорта кислорода на 29 и 36%, снижению объема интраоперационной кровопотери на 12,3 и 14,7% при общей и регионарной анестезии соответственно, потребления средств анестезии в 1,3-5,4 раза и частоты послеоперационных осложнений в 3-3,5 раза, снижает заболеваемость и частоту нарушений адаптации новорожденных в 1,3-1,4 раза

6. Применение упреждающей эпидуральной аналгезии в комплексе интенсивной терапии, предоперационной подготовки и анестезии у беременных с тяжелым гестозом позволяет пролонгировать беременность, оптимизировать баланс про- и противовоспалительных цитокинов, автономной нервной и гипофизарно-надпочечниковой систем, увеличить транспорт кислорода в 1,2-1,6 раза, уменьшить число осложнений, обусловленных второй «медиаторной волной» ССВР, в 1,5-3 раза и, в итоге, снизить заболеваемость новорожденных в 1,2-1,5 раза

7. Выявление и коррекция основных нарушений формирования общего адаптационного синдрома при беременности (дисбаланс АНС, синдром ишемии-реперфузии плаценты, ССВР), предусмотренные модифицированной шкалой оценки операционно-анестезиологического риска, способствуют развитию компенсированной метаболической реакции организма на хирургическую травму, что уменьшает количество осложнений, в среднем, на 50%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью определения баланса автономной нервной системы целесообразно проведение спектрального анализа вариабельности ритма сердца в соответствии с «Международным стандартом» для анализа ВРС, выработанным в 1996 году на совместном заседании Североамериканского общества электростимуляции и электрофизиологии и Европейского общества кардиологов

2. Для оценки операционно-анестезиологического риска рекомендуется применение модифицированной шкалы на основе классификации ASA и наших дополнений

1 - Симпатикотония - дисфункция пускового звена общего адаптационного синдрома - риск критического несоответствия потребности и доставки 02,

2 - Синдром ишемии-реперфузии плаценты - нарушение функции вторичного мессенджера Са2+ - локальная и/или дистантная ишемия ФПК, жизненно-важных органов,

3 - ССВР - дисфункция синтеза медиаторов боли и воспаления, выраженные нарушения транспорта Ог 3. При анестезиологическом обеспечении абдоминального родоразреше-ния беременных без нарушений формирования общего адаптационного синдрома методом выбора является комбинированная спинально-зпидуральная анестезия по следующей схеме

Премедикация Накануне операции реланиум 10 мг в/м, омепразол -40 мг на ночь и утром в день операции В экстренной ситуации - 40 мг омеп-разола внутривенно

Комбинированная стталъно-эпидуральная анестезия (базовая методика). Положение больной лежа на левом боку либо сидя Венозный доступ, канюля диаметра 16-18G Преинфузия 800,0-1 000,0 кристаллоидов и коллоидов (предпочтительно препараты гидроксиэтилированного крахмала) При пункции используются наборы фирмы "Braun" 18G/27G Пунктируется эпидуральное пространство на уровне LI-4, через эпидуральную иглу пунктируется субарахноидальное пространство После пункции вводится до 3 мл 0,5% раствора бупивакаина (Marcaine spmal heavy 0,5%) в зависимости от росто-весовых показателей беременной, что позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне Th4 - S5 Устанавливается эпидуральный катетер на 3-4 см краниально Больная поворачивается на спину, подложив под правую ягодицу валик На послеоперационном этапе проводится эпидуральнач анал-гезия 0,2% наропином (ропивокаина гидрохлорид)

4. При противопоказаниях к регионарным методикам возможно проведение общей анестезии по следующей схеме

Общая анестезия (базовая методика) Премедикация в операционной - димедрол (или аналог в эквивалентной дозе) - 0,15-0,25 мг/кг внутривенно, атропин (метацин) - 0,01 мг/кг внутривенно на операционном столе

Преоксигенация 100% О2 - 3 минуты (в экстренной ситуации ИВЛ начинают только после интубации трахеи)

Индукция анестезии тиопентал натрия внутривенно- 4-5 мг/кг Мио-релаксация - 1,5 мг/кг сукцинилхолина (общая доза до извлечения плода не превышает 180-200 мг), интубация трахеи с применением приема Селлика, ИВЛ До извлечения плода ИВЛ закисью азота и кислородом в соотношении 1 1, миорелаксация - недеполяризующие миорелаксанты короткого действия (эсмерон - рокурония бромид) Необходимо избегать гипервентиляции из-за ее отрицательного влияния на маточный кровоток После пережатия пуповины - ИВЛ закисью азота и кислородом в соотношении 2 1, фентанил - 3-4 мкг/кг (0,2-0,3 мг) Повторно фентанил через 15-20 мин в дозе - 1,4 мкг/кг (0,1 мг) При наличии показаний - дроперидол - 0,035-0,07 мг/кг (2,5-5 мг)

5. Согласно модифицированной шкале операционно-анестезиологического риска целесообразно добавление к базовым методикам предоперационной подготовки и анестезии специфических подкомпонентов аналгезии по мере прогрессирования нарушений формирования общего адаптационного синдрома

Выраженная симпатнкотония:

Предоперационная подготовка (базовая методика).

После определения исходной выраженной симпатикотонии (соотношение LF/HF>2,3) - бензодиазепины, при имеющейся гипертензии - клонидин перорэльно в дозе 0,000075x3 раза в сутки за 1-7 суток до операции -

Методики анестезии.

Базовые методики КСЭА или OA + Клонидин в дозе 2-3,5 мкг/кг внутривенно медленно сразу после поступления беременной в операционную

Синдром ншемни-реперфузин:

Методика предоперационной подготовки.

Базовая + НФ в терапевтических дозах в течение 7 дней

Методики анестезии. Базовые методики КСЭА или ОА + Клоннднн + НФ (энтеральный при КСЭА и парентеральный при ОА) - "Adalat", фирма "Bayer", Германия, внутривенно медленно (в течение 2-3 минут) по схеме 14,2 мкг/кг болюсом за 20 мин до индукции анестезии, затем - через инфузомат в дозе от 6 до 14,2 мкг/кгхмин, в зависимости от показателей гемодинамики Синдром системной воспалительной реакции (средней степени тяжести и тяжелый гестозУ.

Методика предоперационной подготовки (интенсивная терапия).

• Седативная (противосудорожная) терапия (препараты сернокислой магнезии, бензодиазепины),

• Гипотензивная терапия по типам гемодинамики, с обязательным применением К и НФ при всех типах гемодинамики,

• Инфузионная терапия препаратами гидроксиэтилированного крахмала (стабизол),

• Терапия, направленная на улучшение микроциркуляции и МПК, включая препараты низкомолекулярного гепарина

При неэффективности комплексной интенсивной терапии и предоперационной подготовки показано проведение упреждающей эпидуральной аналгезии. Обязательные условия для проведения УЭДА седативная либо противосудорожная терапия (препараты сернокислой магнезии, бензодиазепины), наличие сосудистого доступа, инфузионная терапия (препараты гидроксиэтилированного крахмала), мониторинг состояния беременной (АД, Ps, Sp02, баланс автономной нервной системы, темп диуреза, уровень протеине-мии и протеинурии) и плода (УЗИ, КТГ, допплерометрия)

УЭДА проводится по стандартной методике в положении больной лежа на левом боку пунктируется и идентифицируется эпидуральное пространство на уровне L2-L4, устанавливается катетер и вводится болюсно 10 мл 0,2% раствора наропина Далее проводится постоянная инфузия в эпидураль-ный катетер со скоростью 2-5 мл/час 0,1% наропина

Методики анестезин.

Базовые методики КСЭА или ОА + Клонндин + НФ + ТК 10-11

мг/кг внутривенно медленно сразу после поступления беременной в операционную или до транспортировки.

Многокомпонентная сбалансированная анестезия на основе УЭДА.

включая К + НФ + ТК н, по необходимости, базовую методику ОА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Серов В.Н, Шифман Е.М., Федорова Т.А , Мурашко Л Е , Пырегов

А В. и др Применение растворов гидроксиэтилированного крахмала в интенсивной терапии и анестезиологическом пособии у беременных с тяжелым гестозом Информационное письмо Москва, 2002,- 15 с

2 Пырегов А В , Петров С.В, Леонтьева Е С , Аревшатян А В Длительная эпидуральная аналгезия после операции кесарева сечения // Материалы 4-й сессии МНОАР, Альманах анест и реаниматол ,

2004, - с 36

3 Пырегов А В., Петров С В., Леонтьева Е С , Чигарьков Н А Вариабельность ритма сердца в третьем триместре беременности // Материалы 4-й сессии МНОАР, Альманах анест и реаниматол, 2004, -с 36-37

4 Гурьянов В А, Пырегов А В , Шепетовская Н Л, Блинов А В Анестезиологическое пособие в акушерстве состояние проблемы, перспективы (часть 1) // Анест и реаниматол, №5, 2004, с 91-95.

5 Гурьянов В А , Пырегов А В , Тюков В Л, Шепетовская Н Л, Блинов А В Анестезиологическое пособие в акушерстве, состояние проблемы, перспективы (часть 2) // Анест и реаниматол, №1,

2005, с 70-75

6 Пырегов А.В , Аревшатян А В., Мурашко Л Е , Заверкин А В Трансамин в анестезиологическом пособии при кесаревом сечении

44

у беременных с гестозом. Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» Москва, 2004, с.178-179

Пырегов А В , Комиссарова Л М , Петров С В. и др Эпидуральное введение клофелина при абдоминальном родоразрешении беременных с симпатикотонией Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» Москва, 2004, с 179-180

Пырегов А В., Мурашко Л Е , Ходова С И и др Длительная эпиду-ральная аналгезия в комплексе интенсивной терапии тяжелого гес-тоза Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя» Москва, 2004, с 180-181.

Леонтьева Е С , Серов В Н, Аревшатян А В , Сокологорский С В , Пырегов А В и др Состояние центральной и периферической гемодинамики в зависимости от баланса автономной нервной системы Материалы VI Российского форума «Мать и Дитя». Москва, 2004, с 620-621

Пивоварова Г М, Шепетовская Н Л, Гурьянов В А , Тюков В Л, Пырегов А В , Ветшева М С Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия у беременных с сопутствующей гипертонической болезнью, артериальной гипертензией, обусловленной гестозом и АГ, обусловленной гестозом на фоне ГБ Материалы 6-ой Сессии МНОАР, 2005, Альманах анест и реаниматол, с 40

Пырегов А В , Байбарина Е Н , Леонтьева Е С и др Состояние новорожденных после абдоминального родоразрешения в зависимости от вида обезболивания Материалы 6-ой Сессии МНОАР, 2005, Альманах анест и реаниматол , с 42

Пырегов А В , Гурьянов В А , Аревшатян А В и др Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных с гестозом Материалы 6-ой Сессии МНОАР, 2005, Альманах анест и реаниматол , с 42-43

13. Кулаков В.И, Серов В Н, Шифман Е.М, Федорова Т А., Мурашко Л Е, Пырегов А.В и др Базовые принципы проведения анестезии и интенсивной терапии у беременных с гестозом. Методические рекомендации, Москва, 2005, 16 с.

14. Пырегов А В Особенности предоперационной подготовки и анестезиологического пособия при кесаревом сечении у беременных с тяжелым и средней степени тяжести гестозом Материалы VII Российского Форума «Мать и дитя», 2005, с 215-216

15 Серов В Н, Шифман Е М, Федорова Т А , Мурашко Л Е , Пырегов А В и др Применение растворов гидроксиэтилированного крахмала в интенсивной терапии и анестезиологическом пособии у беременных с тяжелым гестозом // Клиническая анест и реаниматол, Том 1, №1, с 32-37

16 Гурьянов В.А, Федоровский Н М, Пырегов А В и др Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия в акушерстве (часть 1) // Вестник интенсивной терапии, №4, 2005, с 30-33

17 Пырегов А В Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных с гестозом // Вестник интенсивной терапии, №6, 2005, с 75-76

18 Пырегов А В , Гурьянов В А, Леонтьева Е С идр Дифференцированное анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения // Акушерство и гинекол , №6,2005, с 20-24

19 Пырегов А В , Гурьянов В А, Байбарина Е Н и др Анестезиологическое обеспечение операции кесарева сечения с позиции синдрома дезадаптации при беременности // Новости анест и реаниматол , №1, 2006, с 87-90

20 Гурьянов В А, Пырегов А В , Шепетовская Н Л , Тюков В Л , Толмачев Г Н Алгоритм интенсивной терапии (ИТ) и анестезиологического пособия у беременных с артериальной гипертензией (АГ) //Новости анест и реаниматол , №1, 2006, с 50-51.

Гурьянов В А., Пырегов А В., Шепетовская Н JI. и др Анестезиологическое пособие беременным с гестозом в зависимости от типа гемодинамики и состояния водных секторов организма // Новости анест и реаниматол , №1,2006, с 51-52

Гурьянов В А , Пырегов А В , Шепетовская Н JI и др Гестоз сим-патикотония, ССВР (острое легочное повреждение7), кесарево сечение, эпидуральная анестезия // Новости анест и реаниматол, №1,2006, с. 52-53.

Пырегов А В , Мурашко JI Е , Гурьянов В А Гемодинамический профиль беременных с гестозом во время абдоминального родо-разрешения // Проблемы беременности, №11, 2006, с 54-59 Пырегов А В , Мурашко Л Е , Гурьянов В А «Стресс-протекторная» анестезия при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом // Проблемы беременности, №11, 2006, с 60-65 Гурьянов В А, Пырегов А В , Шепетовская Н Л и др Анестезиологическое обеспечение беременных с гестозом в зависимости от типа гемодинамики и состояния водных секторов организма // Материалы X съезда анестезиологов-реаниматологов, СПб, 2006, с 17-18

Гурьянов В А , Пырегов А В , Шепетовская Н Л и др Алгоритм интенсивной терапии и анестезиологического пособия беременным с артериальной гипертензией // Материалы X съезда анестезиологов-реаниматологов, СПб, 2006, с 19-20

Гурьянов В А , Пырегов А В , Шепетовская Н Л и др Гестоз сим-патикотония, гипокинетический тип гемодинамики, ССВР (острое повреждение легких7), кесарево сечение, эпидуральная анестезия // Материалы X съезда анестезиологов-реаниматологов, СПб, 2006, с 20-21

Федорова Т А , Адамян Л В , Пырегов А В и др Первый опыт применения рекомбинантного коагуляционного фактора Vila в

47

комплексной терапии массивного кровотечения // Проблемы репродукции, 2006, Т 12, №1, с. 102-105.

29 Чернуха Е А., Комисарова JIM, Пырегов А В и др Сравнительная оценка эффективности некоторых методов обезболивания родов // Журнал Российского общества акуш.-гинекол , 2006, №1, с 18-21

30 Лысенко К А , Тютюнник В Л, Пырегов AB и др. Дифференцированный подход к профилактике гнойно-воспалительных заболеваний после кесарева сечения // Вестник перинатол, акушерства и гинекол. Красноярск, 2006, Выпуск №13 - С 33-36.

31 Пырегов А В , Тютюнник В Л и др Анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных с гестозом с позиции синдрома системной воспалительной реакции // Вестник перинатол., акушерства и гинекол. Красноярск, 2006, Выпуск №13 -С 23-27

32 Пырегов А В , Гурьянов В А Упреждающая эпидуральная аналге-зия в комплексе интенсивной терапии, предоперационной подготовки и анестезиологического пособия у беременных с тяжелым гестозом // Сборник тезисов Всероссийского съезда анестезиологов-реаниматологов, Москва, 2006, с 62-63

33 Пырегов А В Дифференцированное анестезиологическое обеспечение абдоминального родоразрешения беременных высокого риска // Клиническая анестезиология и реаниматология, Т 3, №5, 2006, с 56-58

34 Пырегов А В , Гурьянов В А , Кречетова Л.В , Тетруашвили Н К Профилактика активации синдрома системной воспалительной реакции при абдоминальном родоразрешении беременных с гестозом // Проблемы репродукции, №6, 2006, с 53-56

35 Гурьянов В А , Федоровский Н М , Пырегов А В и др Анестезиологическое пособие и интенсивная терапия в акушерстве Часть 2 // Вестник интенсивной терапии, №3,2006, с. 81-88

Гарнитура Times Формат 60x90/16 Бумага офсетная 80 г Печать офсетная Уч-изд л 1,0 Уел печ л 1,5 Тираж 100 экз

Отпечатано с готового оригинал- макета в ООО "Знаменка"

Структура и объ™ диссертации сГнпоп структуры район,I и методов иесдедатгаштя илавл ?) рсчу.тыаюи Млат-риал н>.1'1Ж1']| на » 1 о р ш и л к ^ Лисссрчщнм иллюстрирована ДО таблицами и 12 рисунками. Список литературы содержит 327

антаортоотатической гипокинезии (АНОГ) методами традиционно! интенсивной терапии неэффективна, поскольку не приводит к усилениь иттмгпения кпечорпдл а тканях, которые до итого длительное прем

2. Введение в .-.•..-му р;л усилии ^IIL-.K.|X.IIIIIIO i"ari;]iie;i у 'IL'.HHU-KLL условиях AI-ЮГ метлами i рил ними HUH интенсивной тсрапт :Щ1П1 IIIH'KtlllilLl ГПМ1'' HIUIH'.JHei .ЦК' iH ILL II, l1|.k-|pOll> pULI,. Vpi^.ll lie.iyHULMlL МеЧ111[1!ЧМИММ |VI \ lil.LHH •.! K:44iuiiu|i:iij[e!Uin л п и п ш а - ш nivpiMCi пом кимпешлиорнон реакции ii^ |iepiiLi[|iLVle. it-Пии 1Ч1.и"1же![мя клелиро.чом u: IIL-PII<JV|II HIT: KIH тканей к opiiiniM с но» L-HHui iper.HLiLii.ni и кие.-14'ni.ii.- кшипая происчин] лаже артерио-венозной разности по амср-пнии* м и липили урони.: н о LHLTL'MH ktipiLiaiini. а также SH.-iui.n.mo.M -.и I:H--:?IH.I I-III" I^M по|]\ч> K'II.IM кислорода.5 Важный комппк-ашриим ч ш и и в и м pLTy.iiiiiMH хислирояного uiuaiita у человека n AUDI' при о и о г liiit.BiruvM г. периферические ткани «МЯЛСЯ ytlML'IMIt- реКИШЛрЛОН •INVin.iKIJllli lill'.Mpn.-J IK ГI pi N С RJ! КЧ11ВЙ К HHM Крови. что П концентрации лактата в периферической •«.•почт™ криви еиплегеп.ствуе] пВ относительной неэффективности в зтня условиях м я ш и з а а жстракпип киелорила и появлению .ipyioii ирплмсоои ic.ii.iioji реакции, еяжантш <: нднышением активности мехами i.'iii анафоонпю « . т м я т углеводов.7 Использован п.- метла iwi i imf i i iwH для улучшении притока X Регуляция кпелоролшчо оцланс; введением реополислюкина приводит к cm ocpjcrULUO nuopiiai ii усиление .ICIIVI.MH UL'iiiii.iKiiMH В ответ на о Повышение уровня оксигенаиии артериальной крови у человеке в условия! АНОГ с помощью различных способов респираторной терапии :.-,4>:K'L'niL'-LVk.--.i ML'Ki'llMII |.г'..ни !!.• ^MII I I . ' IUIL, <• .L:1I1H 1.1МП aiia.lor ll'llll.t* фоновых исследовании Одновременное уменьшение pcimu up:.,.г.' 10 Восстановление у человека в условиях АНОГ функциональной LLJ[.K1'11II".-Ill h.l.'M^ lkrpFbj".,pil'kVMl\ 1К.П1СГ Ь • i.HO'.'Inil.i .И".ЫВ,1ЧС.ЧОИ> С тот же механизм: посредством яоелеливше.н.шчо во иске г. пня ГОМК Н ПРАКТИЧКСКШ: РККОМЕЛДЛЦИИ 1 Для онтампинии У1ИН1ИЯ кклавка кпе.трода к периферическим папам иеереде I i'-i-м 1!11<!>у<|||[ пдаиичамемпче!» и viMiHines ми.^аир'иимии' + ] « > " » HL'JIUL4IMUL4J! L-.-itiyoi до ii а плять в переливаемый плазмозамешпе.и.:IS-«IVI|IL-|IMHM воздухом в течение I часа, с постелившим персилом на ингаляцию газовий смеси t пившие* ii ЙИСШИ:\niiicii кислорода.iitifiaiMUi.-!!! рачличных iimaHioi pccinipaiopiioii терапии оказывает полижи ii-.-jbiiiii: .leiicinne иа е т т я н и с кислородна., баланса пориферинескич ткангй у обследуемы* только после предварительного вевспиовясящ •;•>i;к чгалыый способности K.ICIOK viнлпчнроаать поставляемый к ним кислород. С чтой целью у обследуемые. роком.тиуоси иаимычшш.последовательное проведение кратковременной (в течение 1 часа) ннфузин препарата ГОМК в дозе 100 - !50 мг/кг массы тела при нормоисических условиях, с носасду к-й iiKiTin.-Miiiim.-ii организма.3 Комплекс лечебно aiiuimviii'icchin мероприятии, итоженный я ЧС.ИПШНСКОЕО обеспеченна ллп[е.п,|п,|\ космически, no.ieioa при лечении