Автореферат и диссертация по медицине (14.01.04) на тему:Дифференцированная терапия пароксизмальных нарушений ритма у больных с некоронарогенной патологией

На правах рукописи

КАЩЕНКО ОКСАНА ВИКТОРОВНА

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ПАРОКСИЗМАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ РИТМА У БОЛЬНЫХ С НЕКОРОНАРОГЕННОЙ ПАТОЛОГИЕЙ

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МД? т

Воронеж-2012

005012452

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия им. H.H. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Сергей Иванович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Усков Валентин Михайлович

доктор медицинских наук, доцент Белов Владислав Николаевич

Ведущая организация: ГБОУ ВПО Курский государственный меди-

цинский университет Минздравсоцразвития России

Защита состоится «27» марта 2012 г. в 14ш часов в конференц-зале на заседании диссертационного совета Д 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая,

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. H.H. Бурденко Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «_»_2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

Будневский A.B.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Нарушения сердечного ритма относятся к числу наиболее распространенных синдромов, популяционная частота которых не поддается точной оценке. В настоящее время среди пароксизмальных нарушений ритма (ПНР) лидирующее место занимает экстрасистолия, на втором месте по частоте возникновения - пароксизмальная фибрилляция предсердий (ПФП) (исследование AFFIRM). Частота госпитализаций по поводу ПФП составляет не менее 40% всего количества госпитализаций по поводу нарушений сердечного ритма. Распространенность фибрилляции предсердий (ФП) составляет в среднем 0,4% в общей популяции и с возрастом увеличивается ( Myeburg R. J., Kessler К. М., 1994). По данным 5-летнего исследования SPRINT, годовая и 5-летняя смертность при ПФП в 2,4 и 1,7 раза выше, чем у больных без нее (В.Н.Коваленко,2008). Каждый шестой ишемический инсульт происходит у больного с ФП (J.L. Halperin и соавторы). Смертность среди пациентов с ФП в два раза выше, чем у больных с синусовым ритмом, и взаимосвязана со степенью тяжести сопутствующей патологии. У большинства она приводит к уменьшению толерантности к физической нагрузке вплоть до развернутых проявлений сердечной недостаточности, снижает коронарный и церебральный сосудистые резервы, повышает уровень тревожности и существенно ухудшает качество жизни (Кушаковский М. С., 2004). В последние годы все чаще стали диагностировать идиопатическую пароксизмальную фибрилляцию предсердий (ИПФП), которая предполагает отсутствие признаков сердечно-легочного заболевания, но зачастую протекает на фоне некоронарогенной патологии. Частота данного вида ФП достигает половины от всех случаев ПФП (исследование ALFA, 1999).

Наличие ПНР у пациентов с некоронарогенной патологией влияет на количество осложнений, необходимость длительной терапии и, соответственно, на нарушение качества жизни (КЖ) и работоспособности пациентов. Недостаточно полно в литературе освещен вопрос КЖ у больных ПНР на фоне некоронарогенной патологии, оптимизации лечения таких пациентов.

Серьезную проблему представляет применение ААП , которые могут негативно влиять на клиническое течение сопутствующей некоронарогенной патологии. Имеются сведения о возможности низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) существенно влиять на баланс ВНС (В.Д.Сидоров,2000). Помимо этого НИЛИ обладает регенераторными эффектами и улучшает микроциркуляцию в тканях (Никитин A.B., 2000, Бабушкина Г.В.2003, Картелищев A.B. 2003). На фоне применения НИЛИ происходит активация микроциркуляции крови и увеличение уровня трофического обеспечения тканей. Стимулирующее влияние на микроциркуляцию включает два процесса: собственно активацию микроциркуляции, возникающую за счет увеличения локального кровотока и

новообразование капилляров. Отмечается уменьшение адренореактивности сосудов и их чувствительности к констриктивному влиянию биологически активных веществ. Таким образом, использование НИЛИ в комплексной терапии ПНР на фоне некоронарогенной патологии, с одной стороны, позволит повысить результативность медикаментозного лечения, а с другой, снизить вероятность развития побочных эффектов и возможных осложнений лекарственной терапии. Это влечет за собой снижение экономических затрат, повышение комплаенса, улучшение КЖ больных.

Цель

Повышение эффективности терапии больных с пароксизмальными нарушениями ритма на фоне некоронарогенной патологии.

Задачи исследования

1. Проанализировать современные подходы к терапии ПНР у пациентов с некоронарогенной патологией.

2. Проанализировать диагностическую значимость эхокардиографии (ЭХОКГ) и суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру (ХМ ЭКГ) у больных с ПНР на фоне некоронарогенной патологии.

3. Определить показания для использования и оценить эффективность низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) у данных пациентов.

4. Изучить КЖ пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии.

5. Оценить отличия КЖ и приверженности к терапии больных в группах пациентов в зависимости от получаемой терапии.

Научная новизна

В диссертации получены следующие основные результаты, характеризующиеся научной новизной:

1. доказана диагностическая значимость использования ХМ ЭКГ и ЭХО-КГ у пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии.

2. отмечаются достоверное улучшение объективных показателей, характеризующих вариабельность сердечного ритма (ВСР) и сократительную способность миокарда у больных, получавших комбинированную терапию с применением НИЛИ.

3. изучено влияние НИЛИ на КЖ исследуемых пациентов и подтверждена эффективность комплексной терапии с использованием НИЛИ у пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии;

4. установлены положительные корреляционные взаимосвязи между КЖ и приверженностью к лечению пациентов, получающих ААТ в сочетании с ЛТ.

Практическая значимость

Для объективной оценки необходимо опираться на такие исследования как ХМ ЭКГ и ЭХО-КГ. Изучено влияние на КЖ сочетания ПНР и некоронарогенной патологии.

Целесообразно включать в комплексную терапию ПНР у больных с некоронарогенной патологией НИЛИ, так как это позволяет говорить о достоверном повышении КЖ пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное использование ХМ ЭКГ и ЭХО-КГ позволяет объективно верифицировать изменения ВСР и нарушение сократительной способности миокарда, а также оценить их изменения на фоне лечения.

2. Применение комплексного лечения позволяет достичь улучшения показателей ХМ ЭКГ и ЭХО-КГ у пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии.

3. Доказано улучшение показателей КЖ пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии, получающих в лечении НИЛИ.

4. Применение НИЛИ в комплексном лечении данных пациентов повышает приверженность к терапии и приводит к уменьшению ятрогенного влияния на сердечно-сосудистую систему, так как позволяет достичь уменьшения доз лекарственных препаратов.

Апробация и реализация результатов исследования

Материалы диссертации докладывались и обсуждались на заседании Воронежского областного кардиологического общества, кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко». Основные положения диссертации представлены на международной научно-технической конференции «Инновационные технологии в науке, технике и образовании» (г. Таба, Египет, 2009), III Всероссийской ежегодной научно-практической конференции «Актуальные вопросы диагностики, лечения и профилактики в общемедицинской практике» (г. Казань, 2010), в рамках Воронежской зимней математической школы «Современные методы теории функций и системные проблемы» (г. Воронеж, 2011), I Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы современной медицины: актуальные вопросы и перспективы развития» (г. Санкт -Петербург, 2011), Всероссийской научной школе «Информационно-телекоммуникационные системы и управление» (г.Воронеж, 2011), конференции «Современные подходы к медикаментозной терапии нарушений ритма» (Сицилия, 2011).

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенных исследований внедрены в работу кардиологического отделения ГУЗ «BOKE № 1», полученные данные

используются в учебном процессе кафедры терапии с трансфузиологией и интенсивной кардиологией с аритмологией ИДПО ГБОУ ВПО «ВГМА им. H.H. Бурденко».

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ в центральной и местной печати, в том числе 3 статьи в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. В работах, опубликованных в соавторстве, личный вклад автора состоит в следующем: в [1] предложен подход, позволяющий обеспечить интеллектуальную поддержку в диагностике, профилактике и выборе рациональных схем лечения пациентов с ПНР; в [2] рассматривается возможность более рационального выбора ААП для конкретного пациента, имеющего сопутствующую патологию; в [3] приводится подробна схема принятия решения для выбора наиболее оптимального ААП; в [6] проведена оценка кардиорисков для пациентов с ПНР.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Текст иллюстрирован 10 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 138 наименований, в числе которых 94 на русском и 44 на иностранных языках.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Во введении обосновывается актуальность работы, дается краткая характеристика темы, формулируются цель и задачи исследования, представлены основные научные результаты, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору современных взглядов на электрофизиологические механизмы возникновения пароксизмальных нарушений ритма сердца у пациентов с некоронарогенной патологией. На основе анализа литературных данных рассматриваются современные подходы к диагностике; новые методы, обладающие высокой информативностью, представлена клиническая ситуация заболеваемости ПНР у пациентов с некоронарогенной патологией.

Во второй главе представлены клинико-инструментальные показатели, техника и методические принципы проведения исследований.

В исследование было включено 104 человека (48 мужчин и 56 женщин) в возрасте от 42 до 63 лет, имеющих в анамнезе ПНР и сопутствующие соматические заболевания. Пациенты обеих групп были сопоставимы по полу (р>0,05) и возрасту (р>0,05).

Всем пациентам было проведено суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру , ЭХО-КГ; пациентам с длительностью пароксизма ФП более 48 часов -ЧПЭХО-КГ для выявления тромбов в ушке левого предсердия.

Обследуемые больные были разделены на две группы сравнения: основную и контрольную. Первая группа пациентов в количестве 54 человек (26 мужчин и 28 женщин). Средний возраст в группе составил 53,7±7,7. Вторая группа - 50 пациентов (22 мужчин и 28 женщин). Средний возраст в данной группе составил 52,2±6,4 лет. Пациенты основной группы помимо традиционной ААТ в лечении получали НИЛИ, пациенты контрольной группы - только традиционную ААТ. Пациенты основной группы получали в лечении лазеротерапию (ЛТ), которая проводилась с использованием аппарата «МУСТАНГ» модель 024-БИО, генерирующего импульсное излучение в ближнем инфракрасном диапазоне: длина волны 0,89 мкм, импульсная мощность 5 Вт., частота излучения в первых трех процедурах 80Гц, в 4-6-й - 150 Гц, в 7-10-й - 1500 Гц. Облучение проводилось по 3 стандартным полям. Поле 1 - область средней трети грудины; поле 2 - область верхушки сердца; поле 3 - левая подлопаточная область. Время воздействия на одно поле 0,5-2 мин на курс 10 процедур, проводимых ежедневно. Методика контактная стабильная по полям. Повторный курс через 6 месяцев. С целью предотвращения эффекта обострения заболевания в процессе проведения лазеротерапии больным назначался прием АЭВИТ-а 600 мг в сут.

Все пациенты получали базисную терапию: варфарин в индивидуальной дозировке, позволяющей поддерживать MHO на уровне 2,0-3,0 (60 человек) или аспирин в ежедневной дозе 325 мг у пациентов с противопоказаниями к пероральной антикоагуляции или с низким риском тромбоэмболических осложнений (44 пациента).

Таблица 1.

Распределение пациентов в группах в зависимости от вида некоронарогеннон

патологии

Некоронарогенное Гр. I (п=54) Гр. 11 (п=50) Всего

ХОБЛ 12 16 28/27

Сах.диабет 6 5 11/11

ХАИТ 8 9 17/16

ГЭРБ 11 1 18/17

Хр.гастрит 10 1 17/16

ЯБ Ж и ЛПК 7 6 13/13

Критериями включения стали: наличие ПНР (документально подтвержденный пароксизм ФП на догоспитальном или стационарном этапе оказания медицинской помощи, наличие в анамнезе частой наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолии) у больных со следующими некоронарогенными заболеваниями: сахарный диабет, тип II, легкое и средней тяжести течение,

субкомпенсация; заболевания щитовидной железы, медикаментозно компенсированные, заболевания желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки, хр. гастрит, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь в стадии ремиссии); хронические заболевания легких (ХОБЛ, бронхиальная астма в стадии ремиссии ДН 0-[).

Нами были выбраны наиболее часто встречающиеся у пациентов с ПНР некоронарогенные заболевания. Их, в свою очередь, объединяет вегетативный дисбаланс и возможность активного применения в лечении НИЛИ (таб.1 и рис.1). Доказано, что рациональное применение накожного лазерного облучения у данных больных в комплексе с традиционной терапией эффективно, способствует более ранней нормализации основных клинико-лабораторных показателей, позволяет сократить сроки лечения и удлинить последующую ремиссию.

Гр. I основная

Гр, II контрольная

■ ХОБЛ ■ Сах.диабет ■ ХАИТ иГЭРБ ■ хр.гастрит ■ ЯБЖ и ДПК

Рис. 1. Распределение пациентов в гр.! и в rp.II в зависимости от вида некоронарогенной патологии.

Критерии исключения: постоянная форма ФП, ФП на фоне алкогольной интоксикации, трепетание предсердий и переходная форма мерцания-трепетания предсердий, нестабильность гемодинамики (застойная сердечная недостаточность, стенокардия ФК ПНУ, острый инфаркт миокарда, прогрессирующая стенокардия), сопутствующая соматическая патология в стадии декомпенсации, острый миокардит или констриктивный перикардит, СССУ, АВ-блокада 2-3 степени, органические пороки клапанов сердца, \VP\V - синдром, метаболические нарушения (калий плазмы меньше 3,5 ммоль/л; креатинин плазмы больше 120 мкмоль/л), артериальная гипотония (АД систолическое менее 100 мм.рт.ст.) и артериальная гипертензия 3 степени ( АД> 180/100 мм.рт.ст.).

Использование медикаментозных схем купирования пароксизмов ФП осуществлялось в соответствии с международными рекомендациями лечения ПФП. Традиционная медикаментозная ААТ включала: купирование пароксизма ФП в условиях стационара амиодароном по схеме: инфузия 5-7 мг/кг в течение 30-60

мин, далее при необходимости 1,2-1,8 г/сут, разделив на 3-4 приема (общая доза до 10,0).

Таблица 2.

Вид нарушений ритма сердца (НРС) Гр.1 абс. - % Гр. II абс. - % Всего

ПФП 54- 100% 50- 100% 104- 100%

Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) 26- 52% 32 - 60% 58 - 56%

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) 23-46% 29 - 54% 52 - 50%

При неэффективности медикаментозной кардиоверсии применялась электроимпульсная терапия. В период наблюдения у всех пациентов в результате лечения восстановился синусовый ритм (в таблице 3 представлено распределение пациентов в группах в зависимости от способа кардиоверсии).

Таблица 3.

Способ восстановления синусового ритма у пациентов исследуемых групп

Способ восстановления синусового ритма Гр.1 (п=54) Гр.Н (п=50)

медикаментозное 40 37

спонтанное 12 10

ЭИТ 2 3

Противорецидивная медикаментозная ААТ включала применение следующих ААП и зависела от формы ПФП : вагусная, адренергическая или смешанная. При адренергической ПФП (АПФП) назначались препараты с адреноблокирующими свойствами (соталол), при вагусной (ВПФП) - этацизин, при смешанной (СПФП) - амиодарон или пропанорм. Суточные дозировки препаратов составили : амиодарон 100-400 мг/сут, пропанорм 450-900 мг/сут, этацизин 25-50 мг/сут, соталол 240-320 мг/сут. Выбор ААП осуществлялся согласно рекомендациям Всероссийского научного общества кардиологов для лечения ФП с учетом наличия других видов нарушений ритма; зависел от сопутствующей некоронарогенной патологии и был обусловлен выраженностью тахисистолии и сердечной недостаточности, а также индивидуальной переносимостью лекарственных средств. Так, при хронической обструктивной болезни легких и сахарном диабете из назначений исключались соталол и пропанорм, при хроническом аутоиммунном тиреоидите - амиодарон, т.е. выбор ААП для конкретного пациента был обусловлен сопутствующим некоронарогенным заболеванием (табл.4 и 5).

Таблица 4.

Распределение пациентов в зависимости от получаемой ААТ_

Вид некоронарогенной патологии амиодарон соталол пропафенон этацизин

ХОБЛ (п=28) п=21 - - п=7

ХАИТ (п=17) - п=8 п=6 п=3

СД (п=11) п=8 п=1 - п=2

ГЭРБ (п=18) п=10 п=4 п=2 п=2

хр.гастрит(п=17) п=8 п=3 п=4 п=2

ЯБ Ж и ДПК (п=13) п=9 п=1 п=2 п=1

Таблица 5.

Распределение пациентов в группах в зависимости от получаемой _медикаментозной ААТ

ААП Гр.1 (абс./%) Гр.П (абс/%)

амиодарон 36- 67% 35 - 70%

соталол 8-13% 7-14%

пропанорм 4-8% 3-6%

этацизин 6-12% 5-10%

За время наблюдения проводилось общеклиническое обследование, включающее осмотр пациента с аускультацией легких, сердца и магистральных сосудов, с исследованием периферической пульсации и измерением АД на обеих руках по методу Короткова, измерение роста, ИМТ, биохимическое и лабораторное исследование крови и мочи, регистрацию ЭКГ в покое, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру; ультразвуковое исследование сердца (ЭХО-КГ) и ЧПЭХО-КГ пациентам с длительностью пароксизма ФП более 48 часов для выявления тромбов в ушке левого предсердия.

При оценке эффективности проводимой терапии использовались следующие критерии: анализ результатов функционально-диагностических алгоритмов в динамике (показатели ХМ ЭКГ и ЭХО КГ); анализ показателей КЖ и приверженности пациентов к терапии. Наблюдение за пациентами после назначения ААП проводилось в течение 6 месяцев. Антиаритмическая терапия считалась эффективной при отсутствии рецидивов ФП в течение 1 месяца и более, т.к. данная длительность удержания синусового ритма соответствует редкому рецидивированию ФП.

Статистический анализ результатов исследований проводился на персональном компьютере Intel Pentium IV с применением пакета прикладных

программ «STATISTICA» (StatSoft, USA). Результаты исследования представлены как средние арифметические значения ± стандартные отклонения (M±SD). Значимость различий средних значений показателей определялась с помощью t-критерия Стыодента (для нормального распределения признаков), также использовались непараметрические методы (тест Уилкоксона). Статистически значимыми считались значения р<0,05.

В третьей главе представлены результаты собственных исследований и их обсуждение. Нами проводился анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР), который относится к методам оценки деятельности ВНС. Под ВСР понимают изменчивость величин интервалов RR на ЭКГ (длительность кардиоциклов) нормального синусового ритма сердца. Парасимпатические влияния реализуются через стимуляцию М-холинорецепторов, симпатические - В-адренорецепторов. Холтеровское мониторирование ЭКГ проводилось с использованием комплекса суточного мониторирования ЭКГ «Кардиотехника-04» (ЗАО «ИНКАРТ», г. Санкт-Петербург), регистрировались отведения: V4 Y V6, частота 257 Гц. Версия обрабатывающей программы V308c ikv307.

Общеизвестным является тот факт, что в патогенезе аритмий существенное значение имеет устойчивая активация симпатического отдела ВНС, ее избыточная реактивность при стрессовых нагрузках. Соответственно, в группах пациентов до начала терапии наблюдался вегетативный дисбаланс, не характерный для здоровых людей. Вегетативная суточная дисрегуляция выражалась в снижении общей ВСР (ее отражает показатель SDNN), преобладании влияния СНС (SDANN) и снижении влияния ПНС (RMSSD). Так как, в настоящее время считается целесообразным деление ФП на адренергический, ваготонический и смешанный типы в зависимости от главенствующей роли того или иного отдела ВНС, мы тоже не стали отходить от принятых стандартов. Симпатотонический тип ФП встречался чаще всего - 56% и 54% для пациентов первой и второй группы соответственно, ваготонический тип - в 27% и 30%; и смешанный тип ФП - ( без четкого преобладания какого-либо отдела ВНС) - в 17% и 16% случаев.

По современным представлениям, временной анализ ВРС относится к методам наиболее информативного, надежного и прогностически значимого определения состояния механизмов вегетативной регуляции сердечного ритма (Бабунц И.В. и соавт., 2002; Umetani К. et al., 2005). Анализировались все общепринятые временные и частотные показатели. Использовался общепринятый частотный диапазон. Также ХМ ЭКГ использовалось у больных с пароксизмальными нарушениями ритма для оценки эффективности профилактической антиаритмической терапии и выявления бессимптомных пароксизмов. До начала терапии межгрупповые различия показателей были статистически недостоверны (табл.6).

Таблица 6.

Частота приступов ФП в месяц у больных с некоронарогенной патологией в __динамике лечения

До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев

1 группа 7,42±0,90 3,80±0,46* 4,20±0,64

8,50±0,84 3,76±0,52* 4,46±0,50

7,57±0,86 3,68±0,60* 4,52±0,73

2 группа 7,70±0,74 4,45±0,24** 6,46±0,58

8,29±0,64 4,26±0,35** 6,14±0,51

8,20±0,71 4,52±0,34** 6,28±0,64

Примечание: в верхних ячейках строк таблицы - значения - ВГТФП, в средних - АПФП, в нижних-СПФП, * -р<0,1; **-р<0,05

Перед началом лечения пациенты предъявляли жалобы на приступообразные сердцебиения, дискомфорт в грудной клетке, слабость, головокружение. Частота рецидивирования ПФП в месяц в среднем составила 7,68 ±0,76. Длительность одного пароксизма была 3,10±0,22 часа. Следует отметить, что АПФП характеризовалась несколько более частым рецидивированием аритмии, возникающей, как правило, в момент психоэмоционального стресса, тогда как ВПФП были свойственны ночные или «относительного покоя» приступы. Влияние вегетативной нервной системы на работу сердца выражалось при ВПФП в урежении ЧСС, особенно во время сна, составляя в среднем 52,4±0,6 уд/мин.

Показатели временного анализа ВСР при ВПФП имели тенденцию к повышению параметров: (мс) 186,44±1,20; ЯМБЗЭ (мс) 42,12±0,38, что

свидетельствовало о существенном усилении влияния парасимпатической нервной системы на регуляцию сердечного ритма. При АПФП во время бодрствования отмечалась синусовая тахикардия с ЧСС 94,6±0,7 уд/мин. Показатели временного анализа ВСР характеризовались сниженными параметрами: БЭЫЫ (мс) 155,41 ±1,64; ШУ^О (мс) 34,58±0,26. Все эти данные свидетельствовали о повышении активности симпатической нервной системы.

Через 1 месяц после проведения курса НИЛИ в 1 группе количество приступов в месяц сократилось в среднем в 2,4 раза с 7,68±0,76 исходно до 3,72 ±0,32 (р<0,05), во 2 группе при использовании только медикаментозной ААТ в 1,7 раза с 7,76±0,72 до 4,38±0,26 (р<0,05). Таким образом, наилучший эффект от проводимой терапии отмечался у пациентов 1 группы, где пациенты наряду с традиционной ААТ получали курс НИЛИ.

Длительность приступов ФП в сравниваемых группах в процессе лечения и последующего наблюдения выявляет аналогичную динамику показателей, которая отмечалась с частотой ФП (табл. 7).

Таблгща 7.

До лечения Через 1 месяц Через 6 месяцев

1 группа 3,05±0,33 1,20±0,32* 1,90±0,32

3,35±0,37 1,46±0,28* 1,96±0,30

2,95±0,36 1,28±0,36** 1,82±0,32

2 группа 3,14±0,34 2,81±0,09** 2,74±0,24

3,25±0,41 2,87±0,11** 2,84±0,36

3,03±0,37 2,75±0,10** 2,58±0,22

Примечание: в верхних ячейках строк таблицы - значения - ВПФП, в средних - АПФП, в нижних - СПФП, * - р<0,1; ** - р<0,05.

В результате лечения средняя длительность пароксизма ФП в часах сократилась в 1 группе в 2,2 раза с 3,10±0,22 исходно до 1,38±0,78 (р<0,05); во 2 группе в 0,08 раза с 3,10±0.37 до 2,70±0,07 (р<0,05).

Обследование пациентов 1 группы через 6 месяцев после окончания курсов НИЛИ выявило увеличение по сравнению с периодом через 1 месяц после начала лечения длительности приступа ФП с 1,32 ±0,34 до 1,9±0,30 (на 24,3%), что отмечалось также и в контрольной группе (соответственно с 2,7±0,24 до 2,8±0,24 -только на 3%).

В 1 группе сохранялся достигнутый в результате сочетанного применения ААТ и НИЛИ достоверный эффект. Снижение частоты и длительности пароксизмов ФП после проведенного лечения сопровождалось и улучшением субъективной переносимости пароксизмов ФП.

Результаты временного анализа ВРС в динамике проводившегося лечения представлены в таблице 8.

Таблица 8.

Величина стандартного отклонения всех анализируемых К-К интервалов (80КІЧ) у пациентов с ПФП на фоне некоронарогенной патологии в динамике

лечения (в миллисекундах)

Подгруппы 1 группа 2 группа

до лечения через 1 месяц через 6 месяцев до лечения через 1 месяц через 6 месяцев

ВПФП 186,55 ±1,59 165,36 ±1,47* 145,82 ±1,50 172,84 ±1,22 164,74 ±1,46* 157,05 ±1,32

АПФП 155,41 ±1,64 155,24 ±1,46** 143,20 ±1,47* 163,51 ±1,26 165,84 ±1,47** 163,12 ±1,48*

СПФП 162,34 158,38 148,44 172,76 163,00 160,56

| | ±1,62 | ±1,46* | ±1,58 1 ±1,24 | ±1,40* [ ±1,32

Примечание: * - р<0,1; * * - р<0,05.

В данной таблице приведен анализ интегрального показателя среднего квадратичного отклонения (8ГЖ1\1) сердечного ритма, представляющего величину стандартного отклонения всех анализируемых Я-И интервалов и характеризующего суммарный эффект влияния на управление сердцем парасимпатического и симпатического отделов ВНС. До лечения изучаемый показатель ВСР у пациентов с ВПФП характеризовался более высокими значениями, чем у пациентов с АПФП, что закономерно отражает более высокий при ВПФП уровень парасимпатических влияний на ритм сердца. В результате проведенного лечения у пациентов с ВПФП отмечено уменьшение ЗОЫИ за счет ваголитического действия НИЛИ. Уменьшение составило в 1 группе -

18,9%, во 2 группе -12,4%. У больных с АПФП показатель БОМЫ исходно был достоверно в 1,2 раза более низким, что свидетельствовало о существенном усилении влияния симпатической нервной системы и связанной с этим высокой степени централизации регуляции сердечного ритма. Итогом лечения явилось ослабление симпатических воздействий на ритм сердца, что нашло выражение в увеличении БЭКМ в 1 группе на 26,3%, во 2 группе на 13,2 %. Та же тенденция сохранилась и через 6 месяцев от начала терапии (табл. 8).

При проведении ХМ ЭКГ анализировался аритмический синдром: до начала терапии такие показатели как ЧСС, наджелудочковая и желудочковая эктопическая активность в исследуемых группах существенно не отличались (табл. 9).

Таблица 9.

Показатели ХМ ЭКГ в исследуемых группах до лечения_

Показатель Гр. I (до лечения) Гр.П (до лечения)

ЧСС мин. 68± 6 72± 7

ЧСС макс. 110± 8** 120± 9*

ЧСС ср. 86±9** 92± 8*

ПФП 10/сут ± 7 12/сут ± 9

НЖЭ 356/4 (8544/сут) ± 48/ч 368/ч(8832/сут) ± 57/ч

ЖЭ 12/ час(288/сут) ± 7/ч 11/час(264/сут) ± 8/ч

Примечание: *-р<0,1; **-р<0,05.

Динамика аритмического синдрома была более очевидна в основной группе: это касается как динамики уменьшения ЧСС, так и выраженности аритмического синдрома: ЧСС в среднем составила 72±7 уд/мин и 64 ±6 уд/ мин у пациентов первой группы через 1 и 6 месяцев соответственно. Аналогичный показатель во второй группе через 1 месяц от начала терапии в среднем составил 85±7 уд/мин, а через 6 месяцев - 76±8 уд/мин (табл.10). На фоне приёма ААП регрессировала желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия у большинства пациентов

основной группы, в том числе пароксизмы фибрилляции предсердий (частота пароксизмов ФП уменьшилась в среднем на 16% через 1 месяц от начала терапии и на 28% через 6 месяцев). В отличие от группы контроля, где к концу исследования количество регистрируемых ПНР осталось практически на том же уровне что и до начала терапии (аналогичный показатель для контрольной группы уменьшился соответственно на 4% и 14%). В контрольной группе результаты достигли уровня достоверности, но в абсолютных значениях были ниже, чем в основной группе. Это позволяет сделать вывод о том, что для повышения эффективности лечения пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии целесообразно использовать НИЛИ (табл.10).

Таблица 10.

Динамика показателей суточного мониторирования ЭКГ_

Показатель Гр. I (через 1 месяц) Гр.П (через 1 месяц) Гр.1 (через 6 месяцев) Гр.П (через 6 месяцев)

ЧСС мин. 56± 7 64± 8 52± 7 60±6

ЧСС макс. 86± 5** 110± 9 76± 8** 90± 8

ЧСС ср. 72± 7** 85± 7 * 64± 6** 7б± 7 *

ПФП б8%± 6** 72%± 8 * 56%± 8** 68%± 6 *

НЖЭ 46%± 7 49%± 8 40%± 6 45%± 6

ЖЭ 38%± 6 * 40%± 8 28%± 8 * 36%± 7

Примечание: *-р<0,1; **-р<0,05.

Структурно-функциональные параметры сердца оценивали на ультразвуковом аппарате допплер-ЭХОКГ «LOGIQ 500» («General Electric», США) в М- и В-режимах в стандартных эхокардиографических позициях согласно рекомендациям Американского эхокардиографического общества (ASE). Изучались структурные параметры сердца: диаметр левого предсердия, площадь левого предсердия, конечно-систолический размер левого желудочка, конечно-диастолический размер левого желудочка. Систолическая функция левого желудочка изучалась по показателям конечно-систолического (КСО), конечно-диастолического (КДО) и ударного объемов (УО ЛЖ) сердца и фракции выброса (ФВ), рассчитываемым по методу L.Teichholtz. Сократительная способность миокарда ЛЖ оценивалась также по степени укорочения передне-заднего размера ЛЖ в систолу. Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме.

При анализе данных ЭХО-КГ между двумя группами не было выявлено значимых различий в показателях систолической и диастолической функции, размерах полостей сердца и сократительной способности миокарда (р<0,05) (табл.11).

Результаты повторного ЭХО-КГ, проведенного через 1 месяц от начала терапии показали существенные положительные изменения. Данные сдвиги

отличались в группах пациентов. Степень положительного эффекта зависела от вида проводимой терапии: наиболее выраженными изменения были в группе, где пациенты наряду с медикаментозной ААТ получали НИЛИ. Так, КДР у пациентов основной группы уменьшился в среднем до 4,0±0,2 см (до лечения было 4,6±0,6 см; р < 0,001). КДР в основной группе оказался достоверно меньше, чем в контрольной группе (4,8±0,8 см, р < 0,01) (табл. 12). Та же динамика наблюдалась в отношении КСР. В основной группе, где в лечении пациентов использовали НИЛИ: до лечения КСР составил в среднем 3,2±0,7 см, через 1 месяц после начала лечения - 3,0 ±0,8 см; р < 0,001. Это уменьшение было достоверным в сравнении с контрольной группой.

Таблица 11.

Показатели ЭХО-КГ в исследуемых группах до лечения

Показатель Гр.1 Гр.Н

КДР ЛЖ, см 4,6± 0,4 4,5 ±0,5

КСР ЛЖ, см 3,2± 0,8 3,1± 0,7

КДО ЛЖ, мл 116± 8,6 115± 8,4

КСО ЛЖ, мл 47± 5,4 46 ±4,8

УО ЛЖ, мл 64,6 ±5,4 63,4 ±5,6

ФВ ЛЖ, % 58 ±4 56 ±5

Таблица 12.

Показатель Гр.1 (через 1 месяц) Гр.Н (через 1 месяц) Гр.1 (через 6 месяцев) Гр.Н (через 6 месяцев)

КДР ЛЖ, см 4,0±0,2 4,8± 0,8 4,0± 0,23 4,4± 0,6

КСР ЛЖ, см 3,0± 0,8 3,0± 0,4 3,0 ±0,5 2,9± 1,1

КДО ЛЖ, мл 112,2±9,2 114,6± 11,8 110 ±9,2 112± 11

КСО ЛЖ, мл 45± 5,6 45± 5,8 39±5,7 44± 5,4

УО ЛЖ, мл 65,8 ±6,43 62,7± 6,25 66,4 ±6,6 62,8± 6,7

ФВ ЛЖ, % 63,5± 3,6 60,8 ±2,8 65,2±1,2 61,0 ±2,4

Через 6 месяцев от начала терапии положительный эффект в отношении данных ЭХО-КГ показателей сохранился: в контрольной группе КДР и КСР остались примерно на том же уровне, что и через 1 месяц от начала лечения. Изменения аналогичных показателей в контрольной группе оказались статистически недостоверными.

КДО и КСО ЛЖ уменьшились в среднем до 112±7,6 мл и 45±5,2 мл соответственно через 1 месяц в основной группе (до лечения - 116±8,6 мл и 47±5,4 мл; р<0,001), в контрольной группе данные изменения не достигли уровня достоверности : КДО для контрольной группы уменьшилось в среднем со 115±8,4 мл до 114 ±7,6 мл через 1 месяц от начала терапии; а КСО - с 46±5,2 мл до 45 ±5,8 мл соответственно (рис. 2 и 3).

Ударный объем левого желудочка (УО ЛЖ) на фоне проводимого лечения увеличился во всех группах пациентов. Однако в основной группе данные изменения были более значительными. Увеличение УО ЛЖ закономерно сопровождалось возрастанием ударного индекса левого желудочка. Эти данные оказались статистически достоверными в группе пациентов, получающих НИЛИ.

Рис. 2. Динамика показателей КДР и КСР в I и II группах.

Рис. 3. Динамика показателей КДО и К СО в ! и II группах.

Возрастание УО ЛЖ сопровождалось повышением фракции выброса левого желудочка во всех группах обследуемых пациентов: в основной группе - до 63,5±3,6 % и 65±1,2% через 1 и 6 месяцев соответственно, в контрольной - до 60,8±2,81% и 61 ±2,4% (р<0,01) (рис.4).

Как видно из полученных результатов, наиболее значимые изменения были зафиксированы в группе, где пациенты помимо медикаментозной ААТ получали курсы НИЛИ через 1 и 6 месяцев после начала терапии. Это позволяет сделать вывод о том, что проведение курсов НИЛИ на фоне антиаритмической терапии как

минимум раз в полгода, позитивно влияет на показатели, характеризующие сократительную способность миокарда.

й Гр. I Ф8 ЛЖ йГр. I ФВЛЖ

через 1 месяц

Рис. 4. Динамика показателей УО ЛЖ и ФВ ЛЖ в I и II группах.

В четвертой главе нами проводилась оценка качества жизни (КЖ) пациентов исследуемых групп. Понятие «качество жизни» (Аронов Д.М., Зайцев В.П., 2002) характеризуется способностью индивидуума функционировать в обществе соответственно своему положению и получать удовлетворение от жизни в разных отношениях. Определение КЖ основывается на оценке человеком субъективного восприятия уровня своего благополучия в физическом, психологическом, социальном и экономическом отношениях (\VengerN. ег а!., 1984; Шевченко Ю.Л., 2000).

КЖ - интегральная характеристика физического, психологического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии болезни. Это важный критерий, позволяющий оценивать эффективность проводимой терапии, и, при необходимости, своевременно ее корректировать. Поэтому одним из этапов нашего исследования явилось исследование КЖ у исследуемых групп пациентов до и после проведенной терапии. Считается, что адекватно определенное КЖ будет играть не последнюю роль в оценке эффективности терапии ПНР у больных с некоронарогенной патологией. Нами были выбраны следующие опросники: анкета «Качество жизни больных с аритмиями» и опросник 8Р-36.

Анкета «Качество жизни больных с аритмиями», разработанная Р.А. Либис и соавт. (1998) включает в себя 21 вопрос о влиянии аритмии на повседневную жизнь пациента с аритмией (социально-ролевой, эмоциональный, болевой, физический аспекты; нарушения сна). Ответы оцениваются в баллах: 0 - нет, 1 -незначительно, 2 - значительно, 3 - сильно, 4 - очень сильно. Данный опросник позволяет дифференцированно определить влияние аритмии до лечения и на фоне

ААТ на психологическое и эмоциональное состояние больного, а также его социальный статус. Результаты, полученные с помощью анкеты «Качество жизни больного с аритмией» показали, что КЖ ухудшалось у пациентов всех исследуемых групп и варьировало в пределах от 12 до 67 баллов. Среднее значение показателя КЖ составило 28,6±3,2 балла. Среди причин снижения КЖ отмечены: общая слабость, быстрая утомляемость - 98,8%; чувство перебоев в работе сердца -96,2%; невольная фиксация внимания на работе сердца - 86,5%.

Через 1 месяц от начала лечения показатели КЖ больных в группах при оценке с помощью опросника «КЖ больных с аритмиями» достоверно улучшалось и составило в среднем 24,5±3,1 (р<0,01). Субъективно пациенты связывали улучшение своего самочувствия за счет увеличения физической активности, уменьшения фиксации внимания на работе сердца, уменьшения беспокойства и улучшения настроения.

Через 6 месяцев от начала лечения данная тенденция сохранялась в отношении пациентов 1 группы, где средний балл составил 17,6±3,2 (р<0,01). Субъективно пациенты связывали улучшение своего самочувствия за счет увеличения физической активности, уменьшения фиксации внимания на работе сердца, уменьшения беспокойства и улучшения настроения, а также за счет уменьшения выраженности аритмии и нормализации ночного сна. В контрольной группе средний балл в абсолютных значениях уменьшился, но при статистической обработке не достиг уровня значимости (рис.5).

Качествожизни

Рис. 5. Динамика показателей КЖ согласно анкете «Качество жизни больного с

аритмией».

Второй опросник для исследования КЖ - Medical Outcomes Study 36-Item Short-Form Health Survey (MOS SF-36), разработанный в Институте здоровья США (John Е. Ware, The Health Institute, New England Medical Center, Boston, Massachusetts). Результаты представлялись в баллах по 8 шкалам: PF - физическое функционирование, RP - физически-ролевое функционирование, BP -интенсивность боли, GH - общее здоровье, VT -жизненная сила, SF - социальное функционирование, RE - эмоционально-ролевое функционирование, МН -

психическое здоровье. Показатели каждой шкалы варьируют от 0 до 100 баллов, где 100 баллов соответствуют полному здоровью. Уровень КЖ по шкалам физически-ролевого и эмоционально-ролевого функционирования оценивался в градациях (низкое, среднее, высокое КЖ) ввиду другой методики оценки по этим шкалам. Для шкалы РЯ значения 0 и 25 баллов - соответствовали низкому, 50 баллов - среднему, а 75 и 100 баллов - высокому КЖ. Для шкалы ЯЕ значения 0 и 33,3 балла соответствовали низкому, а 66,7 и 100 баллов - высокому КЖ. Шкалы могут быть объединены в два суммарных показателя, отражающих раздельно физическое и эмоциональное здоровье исследуемых лиц.

Наиболее сильно ухудшали КЖ больных сопутствующие сахарный диабет и ХАИТ. Значительно снижало КЖ сочетание ПНР с ХОБЛ, что, по-видимому, связано с затруднением контролирования таких симптомов, как одышка, кашель и приступы удушья. Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки и ГЭРБ существенно снижали КЖ больных с ПНР, требовали соблюдения дополнительной диеты и ограничивали возможность применения необходимых лекарственных препаратов у некоторых пациентов (рис.6).

БР-Зб, баллы

к::троюоф<'1Г сальная рефлюксм-болезнь

язвенная болезнь жалудка и двенадцатиперстной кишки

хр. обструктивная болезнь лег

хр. аутоиммунный тмреоидиг

¿т

сахарный диабет |1ррШр11§1

О 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55

Рис. 6. Показатели КЖ пациентов в группах в зависимости от сопутствующей некоронарогенной патологии.

У пациентов как основной так и контрольной группы до лечения выявлено снижение показателей КЖ по шкалам физического, физически-ролевого функционирования, шкале интенсивности боли и эмоционально-ролевого функционирования. Межгрупповые различия не достигли уровня достоверности, поэтому дальнейшие исследования на фоне терапии должны быть критичными. Показатели физически-ролевого функционирования у больных с ПНР в обеих группах были достаточно низкими вне зависимости от формы аритмии, что свидетельствует о влиянии заболевания на выполнение ролевой функции, связанной с физическими нагрузками. Суммарный показатель психологического компонента здоровья в основной и контрольной группе не отличался.

Тендерные особенности показателей КЖ были выявлены только по шкалам физического функционирования и боли, независимо от формы аритмии (р<0,05). У

женщин эти показатели были достоверно ниже, чем у мужчин. Межгрупповые различия в баллах по шкалам анкеты БР-Зб отличались в начале терапии незначительно (табл.13).

Таблица 13.

Показатели КЖ в группах при анкетировании 8Р-36 до лечения

Шкалы Группа 1 Группа 2

Физическое функционирование 53,86±2,38 52,84±2,56

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 58,60±2,38 57,49±2,77

Интенсивность боли 59,62±2,67 57,38±2,76

Общее состояние здоровья 50,64±2,86 45,56±2,68

Жизненная активность 54,86±2,78 47,54±2,86

Социальное функционирование 59,68±2,37 55,46±2,52

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием 50,62±2,57 45,35±2,84

Психическое здоровье 49,48±2,64 47,56±2,54

Средний суммарный показатель 52,35±2,66 49,08±2,14

Но повторное анкетирование групп пациентов, проведенное через 1 месяц от начала терапии выявило положительную динамику в изменении КЖ по всем шкалам опросника в обеих группах. При этом выявлялись значимые межгрупповые различия. Максимальный результат был получен на фоне использования лазеротерапии. Наиболее значимые результаты были достигнуты в рубриках: общее состояние здоровья (в основной группе прирост составил 18 баллов, в контрольной - 10 баллов), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием ( в основной группе средний балл возрос на 25, а в контрольной группе - на 17 баллов); ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (в основной группе увеличение составило 20 баллов, в контрольной соответственно 12 баллов). Через 6 месяцев после начала лечения продолжала прослеживаться положительная динамика показателей КЖ.

Таблица 14.

Динамика показателей КЖ согласно анкете БР-Зб на фоне лечения

Шкалы Гр. I через 1 месяц Гр. II через 1 месяц Гр.1 через 6 месяцев Гр.П через 6 месяцев

Физическое функционирование 72,6± 3,60 67,8 ±2,85 80,4± 2,76 70,6 ±2,86

Ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием 69,66 ±2,86 64,75 ±2,68 76,48 ±2,67 70,65 ±2,65

Интенсивность боли 58,76 ±2,68 59,58± 2,64 60,67 ±2,78 60,86± 2,56

Общее состояние здоровья 67,8±2,78 58,6 ±2,67 78,2 ±2,64 65,7±2,82

Жизненная активность 64,75 ±2,64 64,63± 2,84 68,58 ±2,86 66,84 ±2,68

Социальное функционирование 65,36± 2,69 64,53± 2,57 70,65± 2,53 69,77± 2,68

Ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным 68,65± 2,74 61,75 ±2,58 74,56± 2,86 64,65± 2,64

состоянием

Психическое здоровье 62,62± 2,64 56,68± 2,67 68,58± 2,82 64,74± 2,67

Средний суммарный показатель 72,68± 2,58 64,86 ±2,64 76,68 ±2,76 69,75± 2,54

Причем, в сравнении аналогичные показатели основной группы пациентов были достоверно более высокими, чем у пациентов контрольной группы. Относительно рубрики «общее состояние здоровья» у пациентов 1 группы показатель вырос на 10 баллов, а у пациентов 2 группы на 7 баллов. Общий балл по шкале восприятие болезни у пациентов 1 группы возрос на 18 , а у пациентов 2 группы и на 9 баллов (таб. 14).

Приверженность пациентов лечению изучалась по данным опроса и характеризовалась как высокая (точное выполнение больными рекомендаций врача по приему лекарств), средняя (прием пациентами назначенной врачом терапии, но несоблюдение регулярности приема и дозировок препарата) или низкая (невыполнение больным рекомендаций врача). Приверженность лечению была изучена в обеих группах больных.

Исходно в обеих группах число пациентов с хорошей приверженностью (прием более 80% от назначенных препаратов) не превышало 42%. По результатам исследования через 6 месяцев от начала лечения в 1 группе из 50 комплаентными оказались 32 пациента (64%). В контрольной группе пациентов в 18 случаях из 54 (33%) была достигнута хорошая приверженность к выполнению врачебных назначений, что свидетельствует о предпочтении первой методики в лечении данных пациентов.

ВЫВОДЫ:

1. У пациентов обеих групп с ПНР на фоне некоронарогенной патологии имеется различная чувствительность сердца к влияниям ВНС в зависимости от формы ПФП, что сочетается с высокой наджелудочковой эктопической активностью.

2. НИЛИ влияет на вегетативный баланс и снижает чувствительность сердца к влияниям СНС, что приводит к большей эффективности терапии ПНР.

3. Доказана диагностическая значимость применения ХМ ЭКГ и ЭХО-КГ у пациентов ПНР на фоне некоронарогенной патологии. Отмечаются достоверное улучшение объективных показателей, характеризующих ВСР и сократительную способность миокарда у больных, получавших комбинированную терапию с применением НИЛИ.

4. Предложена комплексная терапия ПНР у пациентов с некоронарогенной патологией с использованием НИЛИ, которое отличается неинвазивностью и хорошей переносимостью. Это позволяет уменьшить ятрогенное влияние на сердечно-сосудистую систему, риск аллергических реакций на ААП и развития толерантности к ним.

5. Проведена оценка КЖ пациентов с использованием анкеты «Качество жизни больного с аритмией» и опросника 8Р-36. Это позволило получить более

достоверное представление о КЖ пациентов как до начала лечения, так и на фоне проводимой терапии. Улучшению показателей качества жизни больных ПНР на фоне некоронарогенной патологии согласно опроснику SF-36 и анкете «Качество жизни больного с аритмией» способствует использование в комплексном лечении НИЛИ.

6. Установлены положительные корреляционные взаимосвязи между КЖ и приверженностью к лечению пациентов, получающих комплексную терапию с применением НИЛИ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В программу обследования пациентов с ПНР на фоне некоронарогенной патологии целесообразно включить Холтеровское мониторирование ЭКГ с анализом вариабельности ритма сердца и ЭХО-КГ с оценкой в допплеровском режиме.

2. С целью подбора наиболее оптимального антиаритмического препарата для лечения пациентов с ПНР использовать дифференцированный выбор ААП в зависимости от сопутствующей патологии.

3. Включать в комплексное лечение данных пациентов лазеротерапию инфракрасного спектра путем наружного облучения по полям. Лазеротерапия оказывает противовоспалительное, антиаритмическое и анальгезирующее действие, что ведет к уменьшению ятрогенного воздействия на сердечнососудистую систему.

4. Предусмотреть в лечении пациентов с ПНР совместное применение дифференцированного подбора ААТ и НИЛИ , так как это ведет к достоверному улучшению качества жизни.

5. Преимущества сочетания дифференцированной ААТ и НИЛИ сводятся к снижению материальных затрат на лечение, в том числе, стационарного лечения, удлинению периода поддержания синусового ритма, что ведет к повышению уровня трудоспособности пациентов данной группы.

Основные результаты диссертации опубликованы в следующих работах:

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

1. Идентификация параметров нечетких моделей оценки риска внезапной смерти для больных с пароксизмалыюй формой фибрилляции предсердий / Б.А. Плеханов, С.И. Кузнецов, В.А. Вериковский, О.В. Кащенко, H.A. Широких // Культура физическая и здоровье. -2010. - №1(26). - С. 71-73.

2. Кузнецов С.И. Ситуационная модель нечеткого вывода для идентификации кардиорисков / С.И. Кузнецов, О.В. Кащенко // Информация и безопасность. - 2009. -№4. -С. 611-614.

3. Экспертная оценка эффективности и безопасности антиаритмических препаратов на основе метода анализа иерархий / С.И.

Кузнецов, O.A. Мубаракшина, O.B. Кащенко, Е.И. Курбатова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. - 2010. - Т. 9, №2. - С. 345349.

Статьи и материалы конференций.

4. Кащенко О.В. Влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на показатели качества жизни пациентов с пароксизмальными нарушениями ритма. / О.В. Кащенко//Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2011. №46-С. 21-24.

5.Кащенко О.В. Роль низкоинтенсивного лазерного излучения в терапии пароксизмальных нарушений ритма на фоне некоронарогенной патологии. / О.В. Кащенко//Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья - 2011. №46 - С. 29-34.

6.Багдасарян A.C. Нечеткие модели для оценки состояния больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий / A.C. Багдасарян, С.И. Кузнецов, О.В. Кащенко // Инновационные технологии в науке, технике и образовании: сборник трудов международной научно-технической конференции. -Таба, Египет, 2009. - Т. 1. -С. 39-41.

Список сокращений

ААП антиаритмические препараты

ААТ антиаритмическая терапия

АПФП адренергическая пароксизмальная ФП

ВПФП ваготоническая пароксизмальная ФП

ГЭРБ гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь

КДО конечно-диастолический объем

ксо конечно-систолический объем

кж качество жизни

лт лазеротерапия

мт медикаментозная терапия

НИЛИ низкоинтенсивное лазерное излучение

ПНР пароксизмальные нарушения ритма

ПФП пароксизмальная фибрилляция предсердий

СПФП смешанная пароксизмальная ФП

СССУ синдром слабости синусового узла

УОЛЖ ударный объем левого желудочка

ФВ лж фракция выброса левого желудочка

ФП фибрилляция предсердий

ХАИТ хр. аутоиммунный тиреоидит

ХМ ЭКГ Холтеровское мониторирование ЭКГ

ХОБЛ хр. обструктивная болезнь легких

ЧПЭХО-КГ чреспищеводная эхокардиография

ЭКГ электрокардиограмма

ЭХО-КГ эхокардиография

ЯБ Ж и ДПК язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки