Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Дифференцированная тактика хирургического лечения деструктивного панкреатита

правах рукописи

БОГДАНОВ Сергей Николаевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ТАКТИКА

ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

(Анатомо-экспериментальное и клиническое исследование)

14.01.17 - Хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 3 ДЕК 2012

Москва-2012 г.

005057213

005057213

Работа выполнена в Федеральном государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Институт Федеральной службы безопасности Российской Федерации» (г. Нижний Новгород)

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Буткевич Александр Цезаревич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Вишневский Владимир Александрович

доктор медицинских наук,

профессор Глабай Владимир Петрович

Ведущее учреждение: ФГБУ высшего профессионального образования

«Российский университет дружбы народов»

Защита состоится «•&>» 2012 г. в часов на заседании

диссертационного советгС/Д 208Л24.01 при ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава Российской Федерации (117997, Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. A.B. Вишневского» Минздрава Российской Федерации

Автореферат разослан «^ » 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук

В.И. Шаробаро

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Острый панкреатит (ОП) является наиболее тяжелым и распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости, занимая по частоте третье место в хирургических стационарах [Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Савельев B.C. с соавт., 2006; Кукош М.С., Петров М.С. 2006; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Затевахин И.И. с соавт., 2007; Kandassami P. et al., 2002; Bradley Е. 3rd et al., 2010]. В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16 -25 % среди всей неотложной абдоминальной патологии [Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007; Кубышкин В.А., 2000; Гостищев В.К., 2003; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Савельев B.C. с соавт., 2008; Пугаев А.В., 2008; Uhl W. et al., 2002; Whitcomb D.C., 2006; Beger H.G., Rau B. et al., 2007; Anand N. et al., 2012].

По темпам роста заболеваемости ОП опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости и встречается у 200 — 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [Толстой А.Д., 2005; Савельев B.C. с соавт., 2008; Frossard J.L. et al., 2008; Bradley E.L. 3rd, Dexter N.D., 2010]. Несмотря на значительный прогресс в комплексной терапии, послеоперационная летальность при панкреонекрозе (ПН) остается достаточно высокой (от 15 до 45 %) как в России, так и за рубежом [Чадаев А.П. с соавт., 2002; Цициашвили М.Ш. с соавт., 2002; Савельев B.C. с соавт., 2004; Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., 2007; Ермолов А.С. с соавт., 2007; Байчоров Э.Х. с соавт., 2007; Buchler M.W. et al., 2000; Werner J. et al., 2005; Isaji S. et al., 2006, Besselink M.G. et al., 2007; Beenen E. et al., 2011].

Наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах имеют место при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями ПН [Затевахин И.И. с соавт., 2007; Beger H.G. et al., 2003; Flint R., Windsor J.A., 2004; Rebours V. et al., 2012]. Следует отметить, что расходы на

лечение больных данной группы, вне зависимости от способа лечения остаются значительными - в среднем около 60000 $ США [Beenen Е. et al., 2011].

В последнее время широко внедряются различные варианты хирургических вмешательств: от малоинвазивных транскутанных дренирований [Нестеренко Ю.А. с соавт., 2004; Красильников Д.М. с соавт., 2008; Mann S. et al., 2001; Van Santvoort H.C. et al., 2010; Raraty M.G.T. et al., 2010] до более «агрессивных» радикальных этапных санаций при распространенных формах ИПН [Данилов М.В., Глабай В.П., 2005; Багненко С.Ф. с соавт., 2006; Буткевич А.Ц. с соавт., 2007; Whitcomb D.C., 2006; Parikh P.Y. et al., 2009;]. Большинство - исследователей [Баулин Н.А. с соавт., 2000; Гостищев В.К., Глушко В.А., 2001, 2003; Бурневич С.З. с соавт., 2003; Гаусман Б.Я. с соавт., 2003; Селезов Е.А. с соавт., 2003; Данилов М.В. с соавт., 2005; Зубрицкий В.Ф. с соавт., 2007; GOtzinger P. et al., 2003 и др.] отмечают, что открытое дренирование и повторные санации брюшной полости при ПН должны быть обязательным компонентом хирургического лечения и значительно (в 1,4 - 2 и более раз) снижают летальность.

Однако, известной проблемой при использовании тактики повторных программированных релапаротомий, несмотря на существующие различные методики временного закрытия брюшной полости, является частое развитие таких осложнений, как пролежни, перфорации полых органов и кишечные свищи [Измайлов С.Г. с соавт., 2004; Белоконев В.И. с соавт., 2005; Каншин Н.Н., 2007; Bhansali S.K. et al., 2003]. Для профилактики этих и других осложнений, различные авторы [Хрипун А.И. с соавт., 2003; Tons С. et al., 2000; Yukioka Т. et al., 2002; Parmeggiani D. et al., 2011] предлагают разные синтетические рассасывающиеся или не рассасывающиеся материалы, но в большинстве случаев они по своим свойствам или цене не удовлетворяют практических хирургов.

Таким образом, дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения ИПН, формирование новых подходов в обеспечении безопасности проводимых манипуляций и операций являются актуальными.

Цель - улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом и его осложнениями, разработав оптимальную программу периоперационного ведения больных и наименее травматичную методику формирования лапаростомы для плановых программных релапаротомий при распространенном ИПН.

Задачи исследования:

1. Провести анатомическое исследование на трупах по изучению распространения по забрюшинной клетчатке лекарственных растворов, введенных при двусторонних лечебных блокадах забрюшинного пространства по Л.И. Роману.

2. Усовершенствовать методику лечебных забрюшинных, парапанкреатических блокад под УЗ-навигацией и метод забрюшинного дренирования парапанкреатического пространства с оценкой их эффективности.

3. Разработать способ и устройство определения давления в забрюшинном пространстве при деструктивном панкреатите. Оценить его корреляцию с внутрибрюшным давлением и диагностическую ценность при абдоминальном компартмент-синдроме.

4. В эксперименте определить наиболее оптимальный синтетический неадгезивный протекторный материал, вызывающий наименьшую воспалительную реакцию со стороны кишечной стенки при формировании лапаростомы.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методику формирования лапаростомы при распространённом (крупноочаговом и субтотальном) ИПН с применением синтетического протекторного материала, позволяющего снизить вероятность возникновения кишечных свищей.

6. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения

распространенного инфицированного панкреонекроза при традиционном и

разработанном методах формирования лапаростомы.

Научная новизна

Разработан новый способ парапанкреатических лечебно-новокаиновых блокад из поясничного доступа под ультразвуковым контролем, а также устройство для парапанкреатических блокад, позволяющее оценить давление в забрюшинном пространстве (патент на изобретение РФ № 2454935 от 10.07.2012 г.).

Впервые изучена корреляция внутрибрюшного давления с давлением в забрюшинном пространстве при абдоминальном компартмент-синдроме при деструктивном панкреатите.

Достоверно показано, что наличие микрофлоры при тонкоигольной аспирационной пункции (ТАП) острых жидкостных скоплений и забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе не является показанием к оперативному лечению -комплексная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев предотвратить нагноение очагов панкреатической деструкции.

Впервые, после экспериментального изучения альтеративного воздействия различных протекторных синтетических материалов на кишечную стенку разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования лапаростомы для программных санационных' релапаротомий при деструктивном панкреатите (патент на изобретение РФ № 2463003 от 10.10.2012 г.). Доказана высокая эффективность разработанной методики лапаростомии в профилактике развития дигестивных свищей при этапном лечении панкреонекроза.

Практическая значимость

Разработан и внедрён в практику алгоритм дифференцированной тактики лечения острого деструктивного панкреатита, предлагающий комплекс лечебных мероприятий с выбором вариантов хирургического лечения от пункционных диапевтических манипуляций к более сложным оперативным вмешательствам в

зависимости от обширности поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, клинического течения заболевания и тяжести состояния больного, что позволило оптимизировать хирургическую тактику и снизить уровень послеоперационных осложнений.

Предложенный способ и устройство для лечебных парапанкреатических блокад общедоступны и эффективны, дают возможность применения безопасного контролируемого метода лечения, не требующего дополнительных затрат.

Предложенный способ создания лапаростомы с применением современного неадгезивного синтетического протекторного материала позволяет проводить относительно безопасные этапные вмешательства с минимальным риском формирования кишечных свищей.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита, способствовали более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России, ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска» Нижегородской области, ГКБ №12 Сормовского района г. Нижний Новгород, ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени», г. Москва (2006 г.); Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения акад. Б.В.Петровского, г. Москва (2008 г.); XI Всероссийском Съезде эндоскопических хирургов, г. Санкт-Петербург (2008 г.); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов, г. Нижний Новгород (2009 г.); Седьмой международной конференции

«Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», г. Москва (2010 г.); Юбилейной научно-практической конференции «Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республике Тыва», посвященной 80-летию ГУ здравоохранения «Республиканская больница № 1», г. Кызыл (2010 г.); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, г. Ярославль (2010 г.); на межрегиональной научно-практической конференции, «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», г. Казань (2012 г.); диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней второго факультета Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и сотрудников хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России (2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 102 иллюстрации, 40 таблиц и 11 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (отечественных — 121, иностранных — 113 источников).

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

2.1.1. Программа исследования. Проведенное нами исследование являлось этапным и ступенчатым (табл. 1). На первом этапе нами проведено анатомическое исследование для определения распространения лечебного раствора при забрюшинных новокаиновых блокадах и возможности его

улучшения. Далее проведено экспериментальное исследование для определения наиболее оптимального материала для формирования лапаростомы.

В основу клинического исследования положены обобщенные результаты обследования и лечения 433 больных различными формами ОП, находившихся на лечении в 2000-2011 гг. в Центральном и Главном клинических военных госпиталях (ЦКВГ и ГКВГ) ФСБ России.

Методы исследования

Диагностика ОП строилась на основании комплекса: клинических, лабораторных, инструментальных, интраоперационных и патологоанатомических данных. Инструментальные методы исследования включали рентгенографическое, УЗИ грудной и брюшной полостей, динамическую KT, ТАП с применением ультразвуковой навигации, видеолапароскопическую диагностику.

Ультразвуковое исследование брюшной полости проводили на аппаратах «Aloka 5500», «Voluson 730 Pro», «Sonos 4500», KT выполняли на 16-срезовом компьютерном томографе общего назначения Philips Brillians CT или 64-срезовом томографе Siemens Sensation с предварительным контрастированием кишечника.

Эндоскопические методы включали ЭГДС, ЭРХПГ; лапароскопические исследования выполняли из стандартных доступов.

Оценку ВБД производили путем непрямого измерения внутримочепузырного давления по методу I. Krön et al. (1986).

Бактериологическому исследованию подвергали пунктат из ОЖС; перитонеальный экссудат полученный при лапароскопии; посев непосредственно из зоны ПЖ, ЗБК полученный при операции, а также раневое отделяемое при последующих вмешательствах и в процессе местного лечения.

Гистологическому исследованию подвергали материал, полученный во время оперативных вмешательств и аутопсийный материал умерших.

Таблица 1

МЕТОДОЛОГИЯ И СТРУКТУРА ПРОВЕДЕННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

Этап Объект исследования Методы исследования Цель анализа Объем наблюдения выборочной совокупности

I этап Исследование на трупах Анатомическое исследование Определение путей распространения лекарственного раствора при блокадах забрюш инной парапанкреатической клетчатки 52 кадавера

II этап Эксперимент на животных (собаках), у которых имплантировали в брюшную полость различные синтетические материалы • экспериментальный метод; - морфологическая оценка влияния различных синтетических материалов на стенку тонкой кишки Определение в эксперименте наиболее оптимального синтетического не адгезия но го протекторного материала, который можно было бы применить для отграничения марлевых тампонов от стенки кишечника для предотвращения формирования кишечных свищей Две серии эксперимента на 18 собаках

III этап Больные с клияико-морфологической картиной острого панкреатита - Клинические - Инструментальные - Стандартные лабораторные - Apache II -RANSON Объективизация тяжести состояния больных, оценка эффективности проводимого консервативного лечения и решение вопроса о хирургическом вмешательстве 433 больных ОП, из них - 182 с панкреонекрозом

IV этап Больные с клинико-морфологической картиной острого деструктивного панкреатита •Клинические -Инструментальные -Стандартные лабораторные • Apache II -RANSON Исследование не оперированных больных: - оценить эффективность консервативного лечения стерильного панкреонекроза; - оценить эффективность лечебных блокад забрюшинного пространства под контролем У3-наведения • оценить эффективность пункционного дренирования острых жидкостных скоплений 76 больных стерильным панкреонекрозом

V этап Больные с клинико-морфологической картиной острого деструктивного панкреатита •Клинические •Инструментальные •Стандартные лабораторные • Apache II -RANSON Исследование оперированных больных в два этапа: 1 этап: сравнение открытого метола хирургического лечения с традиционным; 2 этрп: сравнение результатов применения двух методик открытого метода лечения при разной методике формировании лапаростомы, При этом: - оценить осложнения раннего и позднего послеоперационного периода - сравнить сроки лечения, общую и послеоперационную летальность 1 этап -сравнительный анализ результатов операций у 78 больных ИПН; 2 этап -сравнительный анализ результатов операций у б I больного ИПН

VI этап Материалы предыдущих этапов • Документальный, • Аналитический, • Статистический Выявление клинико-лабораторно-инструмектальных параллелей в диагностике и определении показании к лапароскопии, миниинвазивным пункциям, операции и санац. релапаротомиям при панкреонекрозе 182 истории болезни пациентов с панкреонекрозом

Проведено также анатомическое и экспериментальное исследования, методика которых изложена ниже.

АНАТОМИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Материал и методика исследования. Анатомическое исследование проведено на 52-х ранее не оперированных, не формапинизированных трупах (кадаверах) обоего пола в возрасте от 30 до 82 лет, умерших от различных заболеваний. Нами проведено сравнительное изучение известной методики подведения лекарственных средств по Л.И. Роману, выполняемой по «слепой» методике (18 кадаверов) и предложенного метода УЗ - контролируемых пункций и чреспоясничных блокад забрюшинного пространства (34 трупа).

Результаты анатомического исследования

Из 18 исследованных трупов, которым применялось двухстороннее введение окрашенных растворов по методике Л.И. Романа, лишь в 10 случаях (55,6 %) отмечена хорошая имбибиция парапанкреатической клетчатки с обеих сторон. В 4 (22,2 %) случаях отмечено одностороннее проникновение раствора в фасциально-клетчаточные пространства вокруг ПЖ. В 2 (11,1 %) случаях имели место осложнения при введении раствора: 1 - попадание иглы и красящего раствора в паренхиму почки и 1 - пункция нижней полой вены; в 2 (11,1 %) случаях вводимый раствор вообще не достигал клетчаточных пространств забрюшинного пространства, распространяясь в мышечных тканях поясничной области.

В основной группе у 34 трупов введение контролировали с помощью ультразвуковой навигации. На секции были получены следующие результаты: только при левосторонней блокаде в 32 случаях (94,1 %) отмечено обильная имбибиция забрюшинного пространства красящим раствором. У этих кадаверов в 21 случае (61,8 %) при односторонней левосторонней блокаде красящий раствор достигал ретропанкреатической клетчатки, интенсивно имбибируя область хвоста и тела ПЖ, а в 11 (32,4 %) случаях раствор также распространялся на брыжейку тонкого и толстого кишечника, а в 13 (38,2 %) случаях раствор достигал области головки ПЖ. В 2 случаях (5,9 %) окрашенный раствор распространился по мышечной ткани в поясничной области и не достиг парапанкреатической клетчатки.

Таким образом, применение УЗ — контроля при выполнении пункций и блокад забрюшинного пространства позволило достоверно (I = 3,1; р < 0,01)

повысить их эффективность за счет контролируемого проведения иглы и адекватного введения лечебного раствора; при этом достаточно выполнения левосторонней блокады (как более безопасной) для адекватного парапанкреатического распространения лекарственной смеси. УЗ - контроль также позволяет избежать опасных осложнений в виде случайных пункций жизненно важных органов и структур.

Предложенную методику УЗ - контролируемых новокаиновых блокад парапанкреатической клетчатки (патент на изобретение РФ № 2454935 от 10.07.2012 г.), мы применили в клинической практике у 48 больных с острым панкреатитом. При выполнении лекарственно-новокаиновых блокад забрюшинного пространства у больных деструктивным ОП мы всегда отмечали выраженный обезболивающий эффект и уменьшение пареза кишечника. Кроме достижения непосредственно анальгезирующего эффекта, оценивали наличие микрофлоры в промывных водах из парапанкреатической клетчатки и имели возможность местного введения антибиотиков широкого спектра действия (тиенам) с целью создания максимальной концентрации непосредственно вокруг очагов некроза в парапанкреатической клетчатке и ПЖ.

Забрюшинные лечебные блокады под контролем УЗИ выполняли через день, от 2-х до 6-ти процедур у каждого пациента. Всего у 48 пациентов произведено 143 забрюшинных блокады. У 26 больных (54,2 %) с выраженными деструктивными изменениями в ПЖ (по данным УЗИ и KT) с целью профилактики инфицирования очагов деструкции при завершении блокады отдельным шприцем вводили 500 мг тиенама (меронема) в забрюшинную клетчатку.

Перед началом блокады аспирировали из парапанкреатической клетчатки в шприц около 0,5 мл жидкости для микроскопического и бактериологического исследований. У 17 пациентов (35,4 %) из 48 хотя бы в одной пункции в промывных водах при микроскопии и бактериологических посевах выявлена Е. Coli. Общая мощная антибиотикотерапия и местное парапанкреатическое введение карбапенемов позволили подавить патогенную микробную флору и, несмотря на инфицированность ОЖС, предупредить нагноение очагов

панкреатической деструкции у 13 (76,5 %) из 17 больных. У них при проведении повторных блокад в промывных водах (до повторного введения антибиотиков) микрофлоры не обнаружено и в последующем у них удалось избежать гнойно-септических осложнений и необходимости в оперативном лечении. Только в 4-х случаях (23,5 %) дальнейшее течение основного заболевания осложнилось нагноением и потребовало оперативного лечения ИПН, что свидетельствует о достоверной эффективности (1 = 2,2; р < 0,05) парапанкреатического введения антибиотиков и возможности подавления вегетирующей микрофлоры.

В подавляющем большинстве случаев при наличии ОЖС мы выполняли пункционно-дренирующее вмешательство под контролем УЗИ через акустическое окно на передней брюшной стенке, однако у 7 пациентов нами произведено чрезпоясничное дренирование ОЖС в связи с близким его расположением к поясничной области.

Разработанная методика забрюшинных пункций из поясничного доступа и устройство позволило нам определить давление в ЗБК при ОП. Нами проведено контролируемое клиническое исследование определения корреляции ВБД и давления в ЗБК у 12 пациентов с тяжелым ОП, осложненным интраабдоминальной гипертензией: выполнено 29 одномоментных измерений ВБД и давления в ЗБК.

Значение коэффициента корреляции Спирмена (Я) между ЗБД и ВБД составило Я = 0,8267, что свидетельствует о сопоставимой прогностической значимости повышения давления в брюшной полости и в забрюшинном пространстве при ОП. При этом показатели давления в брюшной полости и забрюшинном пространстве находятся в экспоненциальной зависимости (рис. 1), повышение давления в брюшной полости неизбежно приводит к повышению давления в забрюшинном пространстве (рис. 2). Полученные данные позволяют оценить во время лечебно-новокаиновых блокад давление в ЗБК и контролировать развитие абдоминальный компартмент-синдрома, своевременно начать его купирование.

Рис. ]. Матричный график рассеяния и корреляции переменных значений ЗБД и ВБД у пациентов с острым панкреатитом

Клиническое применение забрюшинных блокад под ультразвуковым показало свою высокую эффективность, как патогенетического лечебного метода, обладающего не только обезболивающим, но и выраженным противовоспалительным действием. Мощная общая антибактериальная терапия, включающая местное введение карбапенемов в парапанкреатическую клетчатку, позволила подавить патогенную микробную флору и, несмотря на инфицированность ОЖС, достоверно предупредить нагноение очагов панкреатической деструкции. Использование поясничного доступа для дренирования ОЖС в забрюшинном пространстве под контролем УЗ также во многих случаях оказывается более эффективным и безопасным, чем применение чрезбрюшинного доступа.

мм рт. ст. зюласоом^осо! ил

ВБД, мм рт.ст. —«— ЗБД. мм рт.ст.

1 3 5 7 9 Изме 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 эения параметров давления

Рис. 2. Изменение давления в забрюшинном пространстве при повышении давления в брюшной полости у пациентов с острым панкреатитом

ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Экспериментальное исследование выполнено в двух сериях на 18 беспородных собаках на базе Экспериментального отдела ФГУ Института Урологии Росздрава (зав. - д.м.н. В.И. Кирпатовский). Выполнение всех операций на животных осуществляли, руководствуясь приказами Минздрава СССР от 12.08.1977 г. № 755, Минвуза СССР от 13.11.1984 г. № 742 «Об утверждении Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» и от 23.01.1985 г. № 48 «0 контроле за проведением работ с использованием экспериментальных животных».

Исследование включало несколько следующих этапов:

1) лапаротомию, имплантацию синтетического материала в сформированную из тонкой кишки петлю с последующим ушиванием брюшной стенки;

2) релапаротомию на 8 сутки, резекцию участка тонкой кишки с имплантированными материалами;

3) гистологическое исследование стенки тонкой кишки. .

Для достижения определенной чистоты эксперимента у каждой собаки проводили имплантацию сразу нескольких изучаемых синтетических материалов. В каждую петлю тонкой кишки имплантировали один вид материала. В итоге, определенный участок тонкой кишки представлял собой конгломерат «двустволок» с погруженными внутри них имплантатами. Для предупреждения развития непроходимости кишечника далее формировали обходной тонко-тонкокишечного анастомоза «бок в бок», для нормализации эвакуации по тонкой кишке.

В первой серии производили имплантацию широко применяемых в клинической практике полупроницаемых материалов, выпускаемых отечественной промышленностью: образец 1 - «перчаточная» резина с марлевым тампоном внутри (т.н. тампон Пенроуза); образец 2 - оболочка из целлюлозной пленки, использующейся в пищевой промышленности (производимой ООО «МВ-Вискотекс»); образец 3 - силиконовая полупроницаемая мембрана, используемая в стоматологии и выпускаемая фирмой «Медсил»; образец 4 — гидрогель, созданный на основе поливинилпиролидона в учебно-научном центре «Биоматериалы»

Российского химико-технологического университета им. Д.И. Менделеева (проф. Штильман М.И.) и образец 5—углеродный тканевой сорбент.

Не получив ожидаемых благоприятных результатов имплантации указанных выше синтетических материалов, нами во второй серии эксперимента произведена имплантация официнальных раневые покрытий, предлагаемых фирмой «Smith and nephew»: образец 2.1 — Carbonet, образец 2.2- Állevyn cavity, образец 2.3 — Allevyn non adgezive, сформированных в виде конвертов, внутри которых также находился марлевый "шарик".

Гистологический анализ результатов экспериментального исследования (член-корр. РАМН, профессор В.В. Банин) позволил сделать заключение о наименее выраженных воспалительно-деструктивных изменениях стенки тонкой кишки при применении раневого покрытия "Allevyn non adgezive", что свидетельствует о наибольшей целесообразности применения этого синтетического не адгезивного материала для формирования лапаростомы при распространенном панкреонекрозе.

КЛИНИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Для классификации клинико-морфологических форм мы придерживались рекомендации Международного Симпозиума по ОП (Атланта, 1992 г.) и IX Всероссийского съезда хирургов (Волгоград, 2000 г.), согласно которым выделяют три формы панкреатита: первая - отечный панкреатит, вторая - стерильный панкреонекроз (СПН) и третья - инфицированный панкреонекроз (ИПН).

На первом этапе исследований нами подвергнуты ретроспективному и проспективному анализу 388 больных острым панкреатитом в возрасте от 21 до 86 лет, находившихся на лечении в 2005 - 2011 гг.

Группу больных с отечным панкреатитом составил 251 пациент (64,7 %); у 137 больных (35,3 %) была выявлена клинико-инструментальная картина панкреонекроза (ПН). Из этих 137 пациентов к группе СПН (76 больных -55,5 %) отнесли пациентов с клинико-инструментальной картиной деструктивного панкреатита (по данным УЗИ и КТ), у которых консервативными мероприятиями удалось предупредить нагноение очагов панкреатической деструкции и избежать оперативного лечения.

У 61 больного с ИПН (44,5 %), несмотря на все возможные консервативные мероприятия, не удалось предупредить нагноение очагов ПН и участков деструкции в забрюшинной клетчатке (ЗБК), что потребовало оперативного лечения. Высокий удельный вес ИПН связан с частой эвакуацией пациентов с обширным поражением авиатранспортом из территориальных госпиталей ведомства в ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России.

Нами проведен сравнительный анализ клинических симптомов в первые трое суток пребывания в госпитале у двух групп пациентов: СПН и ИПН. Клинические симптомы у пациентов обеих групп были многообразны, но при статистическом анализе достоверных отличий по большинству клинических симптомов, по нашим данным, не выявлено (р > 0,05).

По нашим данным, однократное УЗИ или КТ-исследование при поступлении зачастую только ориентировочно может дать основания для прогноза течения заболевания - при сравнительной оценке данных инструментальных исследований достоверных отличий СПН и ИПН не выявлено (р > 0,05). Оценка тяжести состояния пациента, вероятность инфицирования очагов панкреатической деструкции, развития гнойных осложнений должны основываться на динамической комплексной оценке клинико-инструментальных данных. Результаты лабораторных исследований у больных с различными клинико-морфологическими формами также не выявили существенных отличий.

Наиболее объективной является оценка тяжести состояния пациентов с ПН с использованием международных систем бальной оценки: по шкалам Ranson и APACHE II (табл. 2). Анализ двух групп пациентов (СПН и ИПН) по шкалам балльной оценки выявляет достоверные отличия в тяжести состояния (р < 0,05).

Таблица 2

ОЦЕНКА ИСХОДНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ПАНКРЕОНЕКРОЗА

Тяжесть состояния (баллы) Стерильный панкреонекроз (п = 76) Инфицированный панкреонекроз (п = 61)

Ranson 2,1 ±0,7 * 4,2 ±0,4*

APACHE II 8,3 ±2,6** 14,2 ±0,9**

* - различие достоверно (р < 0,05);

* * - различие достоверно (р < 0,05)

Все больные госпитализировались в ОРИТ, где получали комплексную консервативную терапию. При ПН в основном применяли карбапенемы (тиенам, меронем) в виде монотерапии или в комбинации с ванкомицином. Кроме того, проводили сеансы экстракорпоральной детоксикации и/или гипербарической оксигенации (табл. 3). Часто у больных применяли одновременно и эфферентные методы детоксикации и гипербарическую оксигенацию (ГБО), но условия назначения процедур определялись технической возможностью проведения процедуры и тяжестью состояния.

Таблица 3

ПРИМЕНЕНИЕ МЕТОДОВ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОЙ ДЕТОКСИКАЦИИ И ГБО ПРИ ПАНКРЕОНЕКРОЗЕ

Вид лечения Стерильный панкреонекроз (п = 76) Инфицированный панкреонекроз (п = 61)

Число больных Кол-во процедур Число больных Кол-во процедур

Ультрафильтрация 39 79 45 63

Плазмаферез 8 19 17 26

ГБО 23 65 28 53

Применение малоинвазивных вмешательств (санационная лапароскопия и/или пункционное транскутанное дренирование ОЖС под УЗ контролем с бактериоскопией и посевом на флору) предшествовали оперативному лечению (табл. 4).

Таблица 4

ХАРАКТЕРИСТИКА МАЛОИНВАЗИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬТСВ У БОЛЬНЫХ СТЕРИЛЬНЫМ И ИНФИЦИРОВАННЫМ ПАНКРЕОНЕКРОЗОМ

Характер ^^--»и^нкреонекроза Вид вмешательства Стерильный панкреонекроз (п = 76) Инфицированный панкреонекроз (п = 61)

п % п %

Лапароскопия, дренирование 18 23,7 %* 15 24,6 %*

Пункционно-дренирующие вмешательства под УЗИ 9 11,8%* 21 34,4 %»

ВСЕГО: 27 35,5 %** 36 59,0 %**

* - % от числа больных данной группы;

**—% охвата малоинвазивными вмешательствами больных данной группы

До 2005 г. применяли традиционный метод хирургического лечения деструктивного панкреатита: через верхне-срединную лапаротомию

осуществляли марсупиализацию ПЖ, дренирование через люмботомические доступы с двух сторон, длительное промывание полости сальниковой сумки через дренажи; релапаротомия только по «требованию». С 2005 г. при хирургическом лечении ИПН нами применяется «открытый» метод дренирующих операций с программированными санационными релапаротомиями. При этом с 2008 г., у 28 больных (45,9 %), мы применили предложенный нами новый метод формирования лапаростомы с применением протекторного неадгезивного синтетического материала.

По результатам экспериментального исследования нами предложена и с 2008 г. внедрена в клиническую практику оригинальная методика формирования оментобурсостомы (патент на изобретение РФ № 2463003 от 10.10.2012 г.). С целью уменьшения риска развития контактных некрозов и дигестивных свищей нами предложено применение дополнительного барьера из неадгезивного синтетического раневого покрытия «АИеууп поп асШег^е», располагаемого полиуретановым термолабильным контактным слоем к внутренним органам, а наружной защитной пленкой к тампонам.

При каждой программированной релапаротомии производим удаление тампонов и протекторных пластин, санацию гнойно-некротической полости, секвестрэктомию, вакуумирование с последующим повторным тампонированием и протекторной защитой петель кишечника. Указанная методика лапаростомии позволила резко снизить уровень формирования кишечных свищей, которые очень часто возникают при открытом методе хирургического лечения больных ИПН и повторных программных лапаротомиях.

Для оценки и подтверждения эффективности хирургического лечения ИПН на первом этапе нами проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения 33 больных ИПН, оперированных в 2005-2007 гг. «открытым» методом посредством формирования лапаростомы (основная группа -А) и 45 пациентов с ИПН, ранее оперированных нами в 2000-2004 гг. с использованием марсупиапизации при традиционном ведении больных полуоткрытым методом (контрольная группа -В).

На следующем этапе многоступенчатого исследования нами проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения 28 больных ИПН, оперированных в 2008-2011 гг. по новой, усовершенствованной методике формирования лапаростомы. Эти пациенты сформировали основную группу - С. В данном исследовании эта группа больных (С) была сопоставлена и сравнена с пациентами, оперированными в 2005-2007 гг. по методике лапаростомии, но без протекторного материала, и сформировавших контрольную группу - А, выступавшую в предыдущем (первом этапе) исследовании как основная.

Распределение больных основной (А) и контрольной (В) групп по возрасту, полу, этиологии заболевания, а также по клинико-морфологическим формам панкреонекроза представлены в таблицах 5 и 6, что иллюстрирует их сопоставимость. Преобладание субтотально-тотальных некрозов ПЖ у оперированных больных коррелировало с частотой поражения ЗБК (табл. 7).

Таблица 5

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (А)

Формы ИПН ИПН ИПН + ПА ИПН + ФЗК ИТОГО

Число больных (п) 5 11 17 33

Возраст (в годах) 46,5±13,7 48,6±11,5 42,8± 12,9

Мужчины Женщины 3 (60,0 %)* 2(40,0%)* 7 (63,6 %)* 4 (36,4 %)* 15 (88,2 %)* 2(11,8%)* 25 (75,8 %)** 8 (24,2 %)**

Этиологический фактор п, (%)

алкогольный (в т. ч. алиментарный) 4 (80,0 %)* 6 (54,5 %)* 13 (76,5 %)* 23 (69,7 %)♦*

билиарный 1 (20,0 %)* 2(18,2%)* 3(17,6%)* 6 (18,2 %)**

травматический - 1 (9,1 %)* - 1 (3,0 %)**

Послеоперационный (в т. ч. после ЭРХПГ, ЭПСТ) - - 1 (5,9 %)* 1 (3,0 %)**

идиопатический - 2(18,2%)* - 2 (6,1 %)**

ВСЕГО: 5 (15,2 %)** XI (33,3 %)** 17 (51,5 %)** 33 (100 %)

* - % от числа больных данной группы; ** - % от общего числа больных

Сравнительная оценка тяжести состояния больных по прогностическим критериям Ranson и APACHE II в первые 2-3-е суток после госпитализации при различных клинико-морфологических формах ИПН (табл. 8) не выявила статистически значимых различий (р > 0,05).

Таким образом, больные этих групп сравнения (А и В) по основным характеристикам, в том числе по клинико-морфологическим формам заболевания, распространения поражения ПЖ и тяжести состояния сопоставимы и не имеют статистически значимых различий (р > 0,05).

Таблица 6

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППЫ (В)

Формы ИПН ИПН ИПН+ПА ИПН+ФЗК ИТОГО

Число больных (п) 14 10 21 45

Возраст (в годах) 47,2±22,3 50,1±19,1 43,7±13,7

Мужчины Женщины 7 (50 %)* 7 (50 %)* 7 (70 %)* 3(30%)* 13(61,9%)* 8 (38,1 %)* 27(60,0%)** 18 (40,0 %)**

Этиологический фактор п,

алкогольный (в т. ч. алиментарный) 7 (50,0 %)* 5 (50,0 %)* 11 (52,4%)* 23 (51,1 %)**

билиарный 3 (21,5 %)* 4 (40,0 %)* 6 (28,6 %)* 13 (28,9 %)**

травматический 1 (7,1 %)* - - 1 (2,2 %)**

послеоперационный (в т. ч. после ЭРХПГ, ЭПСТ) 1 (7,1 %)* 1 (10,0%)* 1 (4,7 %)* 3 (6,7 %)**

идиопатический 2 (14,3 %)* - 3 (14,3%)* 5(11,1 %)**

ВСЕГО: 14 (31,1 %)** 10 (22,2 %)** 21 (46,7 %)** 45 (100 %)

* - % от числа больных данной группы; ** - % от общего числа больных

Таблица 7

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ ЗБК

Характер поражения ПЖиЗК Основная группа (А) Контрольная группа(В)

п = 33 %* п = 45 %*

ИПН 5 15,2 14 31,1

ИПН + ПА 11 33,3 10 22,2

ИПН + парапанкреатическая флегмона 5 15,2 6 13,3

ИПН + параколическая флегмона 8 24,2 7 15,6

ИПН + субтотальная флегмона 4 12,1 8 17,8

ВСЕГО: 33 100 45 100

* - % по отношению к общему числу больных данной группы

На втором этапе, для сравнительной оценки эффективности применения разработанной лапаростомы нового типа у 28 больных (основная группа С), нами использована как контрольная, группа из 33 пациентов ИПН, оперированных в 2005—2007 гг. (группа А). Хирургическая тактика, техника некрсеквестрэктомий и

периоперационное ведение пациентов в обеих группах больных не отличались, за исключением методики формирования лапаростомы.

Таблица 8

ОЦЕНКА ИСХОДНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ПАНКРЕОНЕКРОЗА (группы А и В)

Тяжесть состояния (баллы) ИПН ИПН+ПА ИПН+ФЗК

Группы больных Осн. (А) (п = 5) Конт. (В) Сп - 14) Осн. (А) ín- iñ Конт. (В) (п-10) Осн. (А) (п = 17) Конт. (В) (п = 21)

Ranson 3,3 ± 0,6 2,9 ± 1,05 2,9 ±0,4 2,7 ± 0,6 4,4 ± 0,7 4,2 ±1,3

APACHE II 12,0 ± 1,0 11,5 ± 1,1 8,8 ± 1,6 8,3 ± 1,0 15,3 ± 1,2 14,9 ±1,4

Демографическая характеристика и анализ этиологических факторов заболевания у пациентов основной группы (С) представлен в таблице 9. Демографическая характеристика и этиологические факторы развития ИПН у пациентов контрольной группы (А) представлена выше (табл. 5).

Таблица 9

ДЕМОГРАФИЧЕСКАЯ И ЭТИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ ГРУППЫ (С)

Формы ИН ИПН ИПН + ПА ИПН + ФЗК ИТОГО

Число больных (п) 2 4 22 28

Возраст (в годах) 43,5 ± 14,2 45,3 ± 11,3 43,6 ± 13,4 39,4 + 12,1

Мужчины 1(50%)* 3 (75 %)* 19 (86,4 %)* 23 (82,1 %)**

Женщины 1 (50 %)* 1 (25 %)* 3 (13,6 %)* 5(17,9%)**

Этиологический фактор п, (%)

алкогольный (в т. ч. алиментарный) 2(100%)* 2 (50 %)* 17 (77,3 %)* 21 (75,0%)**

билиарный 1 (25 %)* 3(13,6%)* 4 (14,2 %)**

травматический - 1(4,55%)* 1 (3,6 %)**

послеоперационный (в т. ч. после ЭРХПГ, ЭПСТ) - 1(4,55%)* 1 (3,6 %)**

идиопатический - 1(25%)* 1 (3,6 %)**

ВСЕГО: 2 (7,1 %)** 4 (14,3 %)** 22 (78,6 %)** 28 (100 %)**

* - % от числа больных данной группы;

** - % от общего числа больных

Оценка тяжести состояния больных этих групп по прогностическим критериям, проведенная в первые 2-3-е суток после госпитализации в стационар при различных клинико-морфологических формах ИПН (табл. 10) показывает

отсутствие статистически значимых различий в основной (С) и контрольной (А) группах (р > 0,05).

Таблица 10

ОЦЕНКА ИСХОДНОЙ СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ ПАНКРЕОНЕКРОЗА (Группы С и А)

Тяжесть состояния (баллы) ИПН ИПН+ПА ИПН+ФЗК

Группы больных Осн. (С) (п=2) Контр. (А) (п=5) Осн. (С) (п=4) Контр. (А) (п=11) Осн. (С) (п=22) Контр. (А) (п=17)

Ranson 3,5±0,5 3,8±0,6 3,25±0,5 2,9±0,4 3,9±0,4 4,4±0,7

APACHE II 12,5±1,5 12,0±1,0 11,25±0,8 8,8±1,6 14,9±0,7 15,3±1,2

В основной группе (С) у 26 пациентов (92, 9 %) имели место выраженные гнойно-деструктивные осложнения ИПН (абсцессы, ФЗК). В контрольной группе (А) такие осложнения выявлены у 28 (84,8 %) пациентов (р > 0,05), т.е. можно констатировать сохраняющуюся тенденцию к возрастанию уровня гнойно-деструктивных осложнений ИПН (табл. 11).

Таблица 11

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ОБЪЕМА ПОРАЖЕНИЯ ЗБК

Характер поражения ПЖиЗК Основная группа(С) Контрольная группа(А)

п = 28 %* п = 33 %*

ИПН 2 7,1 5 15,2

ИПН + ПА 4 14,3 11 33,3

ИПН + парапанкреатическая флегмона 8 28,6 5 15,2

ИПН + параколическая флегмона 9 32,1 8 24,2

ИПН + субтотальная флегмона 5 17,9 4 12,1

ВСЕГО: 28 100 33 100

* - % по отношению к общему числу больных данной группы

Представленный анализ больных ИПН основной и контрольной групп на первом и втором этапах исследования свидетельствует, что по своим клиническим характеристикам, объему поражения, частоте гнойно-некротических осложнений и тяжести состояния они сопоставимы и репрезентативны.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕСТРУКТИВНОГО ПАНКРЕАТИТА

Для оценки эффективности лечения различных форм деструктивного панкреатита нами использованы следующие показатели: частота развития общих

и местных осложнений, длительность лечения и послеоперационная летальность. Объективизация сравнения достигалась сопоставлением результатов лечения в зависимости от распространенности процесса в ПЖ и ЗБК.

На первом этапе изучены результаты хирургического лечения 33 больных ИПН (основная группа - А) и проведено их сравнение с результатами лечения 45 пациентов (контрольная группа — В).

Послеоперационные осложнения в основной группе (А) больных возникли у 11 больных (33,3 %), тогда как в контрольной группе (В) - у 23 (51,1 %) пациентов, т.е. общий уровень осложнений при марсупиализации и лапаростомии статистически не отличался (р > 0,05). Однако, применение программных санационных релапаротомий через сформированную лапаростому позволило визуально контролировать течение гнойно-деструктивного процесса и своевременно устранять возникшие осложнения. Так, в контрольной группе (В) больных в связи с продолжающейся интоксикацией вследствие неадекватно санированных очагов деструкции, в связи с перфорацией острой язвы или гастродуоденальным кровотечением у 9 (20 %) пациентов возникла необходимость в повторных оперативных вмешательствах (в режиме «по требованию»). При этом у 5 (11,1 %) пациентов из 45 пришлось выполнить релапаротомию в связи с прогрессированием гнойно-некротического процесса в забрюшинной клетчатке или формированием внутрибрюшных абсцессов.

Отмечен более высокий уровень формирования толстокишечных свищей в основной группе (А) (15,2 %), чем в контрольной (В) (8,9 %) ^ = 84; р > 0,05), что подтверждается достоверно более высоким удельным весом толстокишечных свищей среди всех осложнений в основной группе (45,5 %), чем в контрольной (17,4 %)(р< 0,05).

При анализе показателей летальности в группах сравнения (А и В) при различных формах ИПН можно отметить следующее: в группе изолированного ИПН выявлено высоко достоверное снижение летальности с 60 % до 20 % (р < 0,001); в основной группе ИПН + ПА летальность не отмечена, тогда как в

контрольной - 30 %; при ИПН + ФЗК также отмечено достоверное снижение летальности с 80 % до 41,2 % (р < 0,01) (табл. 12).

В целом, изменение хирургической тактики с традиционного полуоткрытого на открытый метод дренирующих операций позволил высоко достоверно снизить послеоперационную летальность с 60,0 % до 24,2 % (р < 0,01), что доказывает эффективность методики лапаростомии при хирургическом лечении распространенного ИПН.

Таблица 12

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ (группы А и В)

Формы ИПН Основная (А) (п = 33) Контрольная (В) (п = 45)

Кол-во (п) Умерло(%) Кол-во (п) ; Умерло (%)

ИПН 5 1 (20,0 %)* 20 12 (60,0 %)*

ИПН+ПА 11 - 10 3 (30,0 %)*

ИПН+ФЗК 17 7(41,2%)* 15 12(80,0%)*

ВСЕГО (%): 33 (100 %) 8 (24,2 %)** 45 (100%) 27 (60,0 %)**

* - процент по отношению к числу больных с данной формой ПН; ** - процент по отношению к общему числу больных в группе

На втором этапе нашего исследования проведен анализ результатов лечения деструктивного панкреатита у 137 пациентов, находившихся на лечении в 2005-2011 гг.

Из 137 пациентов с ПН у 76 (55,5 %) в результате комплексной интенсивной терапии с применением санационной лечебно-диагностической лапароскопии (18 больных — 23,7 %) и пункционного транскутанного кратковременного дренирования ОЖС (9 больных - 11,8 %) удалось предупредить нагноение очагов панкреатической деструкции и избежать оперативного лечения. Четверо больных (5,3 %) из группы СПН, несмотря на проведение интенсивной терапии погибли в первые пять суток от нарастающей ПОН (3 больных), острой сердечно-сосудистой недостаточности на фоне развившегося инфаркта миокарда (1 больной). Таким образом, общая летальность в группе не оперированных больных составила 5,3 %.

В группе ИПН (61 больной) объем и характер поражения собственно ПЖ, органов брюшной полости и забрюшинного пространства определял различную

тактику хирургических вмешательств, их последовательность, выбор способа дренирующей операции, а также необходимость и частоту повторных вмешательств. На первичных этапах лечения также применялись малоинвазивные вмешательства: лапароскопии (15 больных - 24,6 %) и диапевтические транскутанные дренирования (21 больной - 34,4 %) позволившие отсрочить проведение хирургической операции в оптимальные сроки (3 неделя от начала заболевания).

Далее нами проведено сравнительное изучение результатов хирургического лечения 28 больных ИПН (основная группа - С), оперированных по усовершенствованной методике формирования лапаростомы, которую сопоставили и сравнили с группой из 33 больных (контрольная группа - А), оперированных по методике лапаростомии, но без протекторного материала, выступавшую в предыдущем исследовании как основная.

Послеоперационные осложнения в основной (С) группе больных возникли у 5 больных (17,9 %), тогда как в контрольной (А) группе - у 11 (33,3 %) пациентов. Достоверных отличий в общем уровне послеоперационных осложнений, кроме уровня кишечных свищей, в основной и контрольной группах не выявлено (р > 0,05).

В основной группе (С), при формировании лапаростомы с протекторным раневым покрытием, ни в одном случае не отмечено формирования кишечных свищей, тогда как в контрольной (А) у 5 больных (15,2 %) в результате контактного некроза или пролежня стенки ободочной кишки сформировались кишечные свищи, потребовавшие наложения в трудных условиях проксимальной колостомы (3 пациента) или илеостомы (2 больных). Полученные результаты свидетельствуют о высокой эффективности предложенной нами методики формирования лапаростомы в профилактике образования дигестивных свищей.

Общая послеоперационная летальность при всех формах ИПН в основной группе (С) составила 25 %, в контрольной (А) - 24,2 % (р > 0,05) (табл. 13). Анализ летальности в зависимости от распространенности ФЗК отметил снижение уровня летальности в основной группе (С) при сравнении с

контрольной (А) при парапанкреатической ФЗК с 20 % до 12,5 %, при параколической с 37,5 % до 33,3 %, при тотальной ФЗК с 75 % до 60 %. Несмотря на отмеченные тенденции снижения летальности, статистически достоверных отличий в обеих группах не получено (р > 0,05) (табл. 14).

Таблица 13

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННАЯ ЛЕТАЛЬНОСТЬ В ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУППАХ

Формы ИПН Основная (С) (п=28) Контрольная (А) (п=33)

Кол-во (п) Умерло (%) Кол-во (п) Умерло (%)

ипн 2 - 5 1 (20,0 %)*

ИПН+ПА 4 - 11 -

ИПН+ФЗК 22 7(31,8%)* 17 7(41,2%)*

ВСЕГО: п (%) 28 7(25,0 %)** 33 (100 %) 8 (24,2 %)**

* - процент по отношению к числу больных с данной морфологической формой ПН; ** - процент по отношению к общему числу больных в группе

Таблица 14

УРОВЕНЬ ЛЕТАЛЬНОСТИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ РАСПРОСТРАНЕННОСТИ ФЗК У БОЛЬНЫХ ОСНОВНОЙ И КОНТРОЛЬНОЙ ГРУПП

Флегмона забрюшинной клетчатки Количество п (%) Летальность п (%)

Основн. группа (С) Контр, группа (А) Основн. группа (С) Контр, группа(А)

Парапанкреатич. 8 (36,4 %)* 5 (29,4 %)♦ 1 (12,5 %)** 1 (20,0 %)**

Параколическая 9 (40,9 %)* 8 (47,1 %)* 3 (33,3 %)*♦ 3 (37,5 %)**

Тотально-субтотальная 5 (22,7 %)* 4 (23,5 %)* 3 (60,0 %)** 3 (75,0 %)**

ВСЕГО (%): 22 (100 %) 17 (100 %) 7 (31,8 %)* 7 (41,2 %)*

* - процент по отношению к общему числу больных в данной группе;

** - процент по отношению к числу больных с данным видом флегмоны

Подводя итоги анализу результатов хирургического лечения больных деструктивным панкреатитом можно заключить, что дифференцированный подход к выбору сроков, способов оперативного вмешательства и, безусловно, применения всего спектра консервативных методов лечения позволил добиться определенных результатов: в группе деструктивного панкреатита (137 пациентов) всего умерло 19 больных - общая летальность 13,9 %, летальность среди не оперированных больных — 5,3 %, общая послеоперационная летальность — 24,6 %.

При мелкоочаговом ПН возможно применение малоинвазивных пункционных методов лечения, в тоже время обширное поражение ПЖ и

забрюшинной клетчатки требует применения открытых методов хирургического лечения путем формирования лапаростомы, что позволяет активно влиять на течение гнойного процесса в ПЖ и ЗБК, обеспечивает возможность этапных санаций очага, способствует более полноценному дренированию забрюшинного пространства.

Применение открытых методов лечения ИПН по сравнению с традиционным полуоткрытым позволяет достоверно снизить общую послеоперационную летальность с 60,0 % до 24,2 % (р < 0,01). Даже у пациентов с обширным поражением забрюшинной клетчатки программные релапаротомии и этапные санации забрюшинного пространства позволили достоверно снизить уровень послеоперационной летальности с 80,0 % до 41,2 % (р < 0,01).

Разработанная нами методика формирования лапаростомии с применением протекторного материала позволяет предупредить образование кишечных свищей, что нивелирует этот вид осложнений метода «открытого живота» и свидетельствует о ее высокой эффективности.

ВЫВОДЫ

1. По результатам анатомического исследования при «слепых» блокадах забрюшинного пространства только в 55,6 % случаев отмечено адекватное распространение лекарственной смеси, а в 22,2 % случаев отмечены осложнения при выполнении блокад. Применение УЗ — навигации достоверно (р <0,01) улучшает эффективность блокад, позволяя в 94,1 % случаев достичь адекватного распространения лекарственного раствора. УЗ-контроль позволяет избежать опасных осложнений в виде случайных пункций жизненно-важных органов и структур у больных деструктивным панкреатитом.

2. Выполнение ТАП забрюшинного пространства чреспоясничным доступом под контролем УЗИ позволяет осуществить раннюю диагностику инфицирования ЗБК и при комплексной терапии с парапанкреатичеЪким введением антибиотиков у 76,5 % пациентов достичь эффективной профилактики ее нагноения.

Значения внутрибрюшного давления и давления в забрюшинном пространстве находятся в экспоненциальной зависимости - повышение давления в брюшной полости неизбежно приводит к повышению давления в забрюшинном пространстве. Значение коэффициента корреляции Спирмена (R) между ВБД и давлением в забрюшинной клетчатке (R=0,8267) свидетельствует о сопоставимой прогностической значимости повышения давления в брюшной полости и в забрюшинном пространстве при остром панкреатите.

«Открытый» метод дренирующих операций позволяет визуально контролировать и активно влиять на гнойно-некротический процесс при ИПН, предупреждать и/или своевременно распознавать развивающиеся осложнения, что позволяет, по сравнению с традиционным полузакрытым методом, снизить послеоперационную летальность более чем в 2 раза (с 60,0 % до 24,2 %) (р < 0,01).

Применение неоднократных этапных некрэктомий через сформированную лапаростому сопровождается высоким уровнем формирования кишечных свищей: по нашим данным — в 15,2 % случаев.

Экспериментальные исследования показали, что наименее выраженные воспалительно-деструктивные изменения стенки тонкой кишки отмечены при применении раневого покрытия «Allevyn поп adhesive», что позволило разработать методику формирования лапаростомы для проведения программных санационных релапаротомий при панкреонерозе с применением данного синтетического материала.

Разработанная нами методика формирования лапаростомии с применением протекторного материала - современного раневого покрытия «Allevyn поп adhesive», позволяет предупредить образование кишечных свищей, что нивелирует этот вид осложнений метода «открытого живота».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ранние сроки от начала заболевания показано максимальное использование всех имеющихся ресурсов комплексной терапии, включающей деэскалационную антибиотикотерапию, лекарственные блокады ЗБК, экстракорпоральные методы детоксикации, что предотвращает распространение некротического процесса в ПЖ и ЗБК, позволяет избежать операции у значительного числа больных панкреонекрозом (в основном с мелко- и крупноочаговым) и достоверно снизить общую летальность при остром деструктивном панкреатите до 13,9%, при СПН - до 5,3 %, а в общей группе острого панкреатита - до 4,9 %.

2. При сформированных ограниченных ОЖС и парапанкреатических абсцессах показано их пункционное дренирование под контролем УЗИ, в том числе и через поясничный доступ, что позволяет при преобладании экссудативного компонента избежать прогрессирования гнойного процесса при деструктивном панкреатите и добиться выздоровления. При большом объеме некротических масс у больных ПН пункционное дренирование позволяет отодвинуть сроки операции в более благоприятный период, ограничить распространение гнойного процесса при нагноении очагов панкреатической деструкции.

3. При субтотальном поражении ПЖ, особенно при некрозе ЗБК чаще всего избежать инфицирования очагов некроза и оперативного вмешательства не удается. В этом случае показаны открытые дренирующие операции с формированием оментобурсостомы с применением раневого покрытия «Allevyn поп adhesive» и этапными программированными релапаротомиями для визуального контроля за течением некротического процесса и активной санации некрозов.

4. Разработанная тактика хирургического лечения ИПН позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору объема оперативного пособия в зависимости от обширности поражения ПЖ и тяжести заболевания. При этом при мелкоочаговом ПН возможно применение

малоинвазивных пункционных методов лечения, в то же время обширное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки требует применения открытых методов хирургического лечения, обеспечивает возможность этапных санаций очага, способствует более полноценному дренированию забрюшинного пространства.

Современная интенсивная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией и экстракорпоральной детоксикацией позволяет у оперированных больных ИПН, включая больных с тотальным поражением ЗБК, снизить послеоперационную летальность до 24,6 %.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Газовая хроматография в диагностике панкреонекроза и оценке тяжести интоксикации. // Материалы VI Всеармейской международной конференции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени». - 14 - 16 ноября, Москва. - 2006. - С. 17 - 18 (соавт. А.Ю. Лапин, А.Ц. Буткевич, В.Г. Истратов, Г.И. Парфенов).

2. Профилактика нагноения при стерильном панкреонекрозе. // Материалы VI Всеармейской международной конфернции «Инфекция в хирургии мирного и военного времени». - 14 - 16 ноября, Москва. - 2006. — С. 89 (соавт. А.Ц. Буткевич, А.Ю. Лапин, Б.П. Дудкин).

3. Газовая хроматография в диагностике панкреонекроза и оценке тяжести интоксикации. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 204 - 205 (соавт. А.Ю. Лапин, А.Ц. Буткевич, В.Г. Истратов, Г.И. Парфенов).

4. Наш опыт лечения острого панкреатита. // Анналы хирургической гепатологии. - 2007. - Т. 12. - № 3. - С. 218 - 219 (соавт. Г.И. Парфенов, Ю.А. Воробьев, А.Ц. Буткевич, A.B. Анькин, К.Г. Нечаев).

5. Сравнение хирургической тактики у больных с распространенным инфицированным панкреонекрозом. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. - К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. - Сб. тезисов. - Москва, 2008. — С. 67 - 68 (соавт. А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, Ю.В. Мартынова).

6. Профилактика нагноения при стерильном панкреонекрозе. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. -К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. - Сб. тезисов. -Москва, 2008. - С. 68 (соавт. А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, Ю.В. Мартынова).

7. Результаты открытых вмешательств при инфицированном панкреонекрозе в зависимости от объема консервативных мероприятий. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. -К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. - Сб. тезисов. -Москва, 2008. - С. 93 (соавт. Б.П. Дудкин, А.Ц. Буткевич, Б.Л. Кальченко, Ю.В. Мартынова).

8. Результаты лечения острого панкреатита. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. - К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. - Сб. тезисов. - Москва, 2008. - С. 98 (соавт. Б.Л. Кальченко, А.Ц. Буткевич, A.B. Шпитонков, Ю.В. Мартынова, А.Е. Бровкин).

9. Гипербарическая оксигенация в лечении больных с острым панкреатитом. // Первая международная конференция по торако-абдоминальной хирургии. — К 100-летию со дня рождения акад. Б.В. Петровского. - Сб. тезисов. Москва, 2008. - С. 97 - 98 (соавт. З.Б. Прибылова, А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, Ю.В. Мартынова).

10. Применение вено-венозной гемофильтрации в комплексном лечении деструктивного панкреатита. // Сб. материалов Всероссийского пленума

проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийская конференция хирургов. - Нижний Новгород, 2009. - С. 77 - 78 (соавт.

A.Ц. Буткевич, В.В. Кичин, В.А. Сунгуров, А.Е. Бровкин).

11. Интенсивная терапия панкреонекроза. // Сб. материалов Всероссийского пленума проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийская конференция хирургов. - Нижний Новгород, 2009. - С. 79 -80 (соавт. А.Ц. Буткевич, Б.П. Дудкин, В.А. Станкевич, А.Е. Бровкин).

12. Фильтрационные методы экстракорпоральной детоксикации в лечении деструктивного панкреатита. // Седьмая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 52 -г 53 (соавт.

B.В. Кичин, А.Ц. Буткевич, C.B. Рябов, А.Е. Бровкин).

13. Динамика токсических метаболитов на фоне ультрагемофильтрации при панкреонекрозе. // Восьмая международная конференция "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии". -Сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 122 - 123 (А.Е. Бровкин, А.Ц. Буткевич, В.Г. Истратов, A.A. Наливайский, С.Н. Богданов, М.Г. Рябков).

14. Эффективность ранней ультрагемофильтрации при панкреонекрозе. // Восьмая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». - Сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 123 (А.Е. Бровкин, А.Ц. Буткевич, A.A. Наливайский, С.Н. Богданов, М.Г. Рябков).

15. Динамика летучих жирных кислот на фоне ультрагемофильтрации при панкреонекрозе. // Восьмая международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии». -Сборник материалов. - Москва, 2010. - С. 123 - 124 (А.Ц. Буткевич, А.Е. Богданов, В.Г. Истратов, A.A. Наливайский, С.Н. Богданов, М.Г. Рябков).

16. Применение малоинвазивных пункционных методов лечения под ультразвуковым контролем при остром некротизирующем панкреатите, инфицированном панкреонекрозе. II Тезисы 2-го съезда врачей ультразвуковой диагностики. - Ярославль, 2010. - Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2010. - № 4. - С.142 (соавт. А.Ц. Буткевич, М.Н. Сорокин, А.Р. Зубарев).

17. Критический уровень гипертензии в толстой кишке, как фактор декомпенсации микроциркуляторных и трофических нарушений // Материалы XI съезда хирургов Российской Федерации (25 - 27 мая 2011 года). - Волгоград, 2011. - С. 295 (соавт. М.Г. Рябков).

18. Результаты мониторинга внутрибрюшного давления при полуоткрытых методах хирургического лечения инфицированного панкреонекроза // Материалы XVII конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Уфа, 15 - 17 сентября 2010. - С. 50 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин).

19. Комплекс контроля биофизических параметров брюшной полости при этапном полуоткрытом лечении панкреонекроза // Материалы XVII конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Уфа, 15 - 17 сентября 2010, - С. 49 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, Е.Е. Лукоянычев).

20. Новые критерии оценки эффективности лечения панкреонекроза // Тезисы конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». -Геледжик, 2011. - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 108 (соавт. А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, A.A. Наливайский).

21. Новый способ лапаростомии при лечении субтотального инфицированного панкреонекроза // Тезисы конференции «Актуальные вопросы хирургической гастроэнтерологии». - Геледжик, 2011. - Вестник хирургической гастроэнтерологии. - 2011. - № 3. - С. 108 (соавт. А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский).

22. Новый способ формирования лапаростомы при открытом лечении распространенного инфицированного панкреонекроза // Материалы XVIII международного конгресса хирургов-гепаталогов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14— 16 сентября 2011.- Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6. - № 2. - С. 154 (соавт. А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский).

23. Гипертензия и микроциркуляторные нарушения в толстой кишке, как патогенетически значимый фактор развития кишечных свищей при панкреонекрозе // Материалы XVIII международного конгресса хирургов-гепаталогов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14 - 16 сентября 2011. — Альманах института хирургии имени А£. Вишневского. - 2011. - Т. 6. - № 2. - С. 290 - 291 (соавт. М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, Е.В. Ладыгин).

24. Новый вариант техники оментобурсостомии // Материалы XVIII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14-16 сентября 2011. — Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6. — № 2. - С. 291 - 292 (соавт. М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, Е.В. Ладыгин, A.A. Наливайский).

25. Новые возможности оценки эффективности консервативного лечения панкреонекроза методом хроматографии // Материалы XVIII международного конгресса хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии», Москва, 14-16 сентября 2011. -Альманах института хирургии имени A.B. Вишневского. - 2011. - Т. 6. — № 2. - С. 151 - 152 (соавт. А.Е. Бровкин, А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, A.A. Наливайский).

26. Причины формирования кишечных свищей при экстренной абдоминальной патологии, осложненной компартмент-синдромом И Медицинский альманах. - 2012. - Т. 21. - № 2. - С. 164 - 167 (соавт. С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, М.Г. Рябков).

27. Абдоминальный компартмент-синдром в развитии необратимых микроциркуляторных и трофических нарушений в толстой кишке (экспериментальное исследование) // Врач-аспирант. - 2012. - № 2.1 (51). -С. 158 - 163 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, Е.Е. Лукоянычев, А.Ц. Буткевич, А.А.Наливайский).

28. Роль абдоминальной гипертензии в нарушении кровотока в стенке тонкой кишки (экспериментальное исследование) // Врач-аспирант. — 2012. — № 2.2 (51). - С. 301 - 307 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, Е.Е. Лукоянычев, А.Ц. Буткевич, A.A. Наливайский).

29. Влияния имплантации различных синтетических материалов на морфологические изменения в стенке тонкой кишки // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. -Сб. тезисов. - 2012 - С. 251 - 265 (соавт. В.В. Банин, А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, М.Г. Рябков).

30. Дифференцированная тактика хирургического лечения панкреонекроза // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. - Сб. тезисов. - 2012 - С. 266 - 268 (соавт. С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, М.Г. Рябков, A.A. Наливайский, М.Н. Сорокин).

31. Острая почечная недостаточность в структуре полиорганной дисфункции у больных панкреонекрозом // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. - Сб. тезисов. - 2012 -С. 269 - 271 (соавт. А.Е. Бровкин, С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, М.Г. Рябков, A.A. Наливайский, М.Н. Сорокин).

32. Применение протекторных материалов в хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. - Сб. тезисов. - 2012 -С. 276 - 277 (соавт. А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, А.Е. Бровкин, М.Г. Рябков, Ю.С. Задоян, М.Н. Сорокин).

33. Хроматографическая оценка эффективности комплексной терапии панкреонекроза // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. - Сб. тезисов. - 2012 - С. 278 - 292 (соавт. А.Ц. Буткевич, В.Г. Истратов, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский, М.Г. Рябков).

34. Особенности хирургической тактики, определяющие структуру осложнений панкреонекроза // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины», посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. - 16 мая 2012, Москва. - Сб. тезисов. - 2012 - С. 320 - 321 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, A.A. Наливайский).

35. Биофизические параметры брюшной полости как критерий выбора хирургической тактики в лечении перитонита // Научно-практическая конференция «Актуальные вопросы ведомственной медицины»,

посвященная 70-летию образования ГКГ МВД РФ. — 16 мая 2012, Москва. -Сб. тезисов. - 2012 - С. 373 - 376 (соавт. М.Г. Рябков, С.Г. Измайлов, А.Ц. Буткевич, М.Н. Сорокин, C.B. Гаврилов).

36. Дифференцированная хирургическая тактика лечения распространенного инфицированного панкреонекроза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции проводимой кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», Казань 2012 г. - С. 4.- 6 (соавт. А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, А.Е. Бровкин, М.Г. Рябков,

A.A. Наливайский, М.Н. Сорокин).

37. Оценка эффективности применения синтетических протекторных материалов при хирургическом лечении инфицированного панкреонекроза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции проводимой кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», Казань 2012 г. - С. 7 - 9 (соавт. А.Ц. Буткевич, С.Г. Измайлов, А.Е. Бровкин, М.Г. Рябков, Ю.С. Задоян, М.Н. Сорокин).

38. Хромотографическая оценка эффективности комплексной терапии панкреонекроза // Материалы межрегиональной научно-практической конференции проводимой кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», Казань 2012 г. — С. 10 - 12 (соавт. А.Ц. Буткевич,

B.Г. Истратов, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский, М.Г. Рябков).

39. Влияние хирургической тактики на структуру послеоперационных осложнений панкреонекроза // Материалы межрегиональной научно -практической конференции проводимой кафедрой хирургии Казанской государственной медицинской академии «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», Казань 2012 г. - С. 25 - 27 (соавт.

C.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ц. Буткевич, В.Н. Базанов).

40. Влияние интраабдоминальной гипертензии на кровоток стенки тонкой кишки. // Московский хирургический журнал. - 2012. — № 3 (25). — С. 27 - 31 (соавт. С.Г. Измайлов, М.Г. Рябков, А.Ю. Щукин, Е.Е. Лукоянычев, А.Ц. Буткевич, А.Е. Бровкин, A.A. Наливайский).

• патент на изобретение РФ № 2454935 от 10.07.2012 г. «Способ парапанкреатических блокад»

• патент на изобретение РФ № 2463003 от 10.10.2012 г. «Способ профилактики кишечных свищей при этапном лечении панкреонекроза»

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКС — абдоминальный компартмент синдром

АНИ - анаэробная неклостридиальная инфекция

БАВ — биологически активные вещества

ВБГ — внутрибрюшная гипертензия

ВБД — внутрибрюшное давление

ВПЖП - внепеченочные желчные протоки

ГБО — гипербарическая оксигенация

ДПС - дренажно-промывная система

ЖКТ — желудочно-кишечный траст

ЖП — желчный пузырь

ЗБК - забрюшинная клетчатка

ИПН — инфицированный панкреонекроз

КТ — компьютерная томография

ЛИИ — лейкоцитарный индекс интоксикации

МПК - минимальная подавляющая концентрация

НИИТК — назоинтестинальная интубация тонкой кишки

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства

ОБС — оментобурсостома

ОДП — острый деструктивный панкреатит

ОП — острый панкреатит

ОРИТ — отделение реанимации и интенсивной терапии

О ЦК - объем циркулирующей крови

ПА — панкреатогенный абсцесс

ПЖ — поджелудочная железа

ПКТ — прокальцитонин

ПН — панкреонекроз

ПО — послеоперационное обезболивание

ПОН - полиорганная недостаточность

ПСР — программная санационная релапаротомия

РП - раневые покрытия

СВР — системная воспалительная реакция

СКН — синдром кишечной недостаточности

СПН — стерильный панкреонекроз

ТАИ - тяжелая анаэробная инфекция

ТАП — тонкоигольная аспирационная пункция

УЗИ — ультразвуковое исследование

ФЗК — флегмона забрюшинной клетчатки

ХГ - холангиография

ЭА — эпидуральная анестезия

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

ЭСБП — этапная санация брюшной полости

ЭТН — эндотрахеальный наркоз

-у

Подписано в печать 8 ноября 2012 г. Формат 60x90 1/16

Объем в печ. л. 1,9 Объем в уч. изд. л. 1,7

Тир. 100 Зак. № </£?

Острый панкреатит (ОП) является наиболее тяжелым и распространенным хирургическим заболеванием органов брюшной полости. В хирургических стационарах ОП занимает третье место, уступая по частоте только острому холециститу и острому аппендициту [6, 23, 53, 54, 71, 82, 100, 139, 172]. В последнее десятилетие частота его неуклонно возрастает и составляет 16-25 % среди всей неотложной абдоминальной патологии [6, 37, 45, 53, 54, 70, 82, 90, 91, 101, 122, 132, 223, 228].

По темпам роста заболеваемости ОП опережает все другие неотложные заболевания органов брюшной полости и варьирует от 200 до 800 пациентов на 1 млн. человек населения в год [101, 109, 139, 156]. Общая летальность при ОП в течение последних 10 лет находится на одном уровне, не имеет тенденции к снижению и составляет, в зависимости от количества больных деструктивными формами, в пределах 2 - 6 % [53, 89, 162, 201, 219]. Несмотря на значительный прогресс в комплексной терапии, послеоперационная летальность при панкреонекрозе (ПН) остается достаточно высокой (от 15 до 45 %) как в России, так и за рубежом [7, 37, 50, 53, 71, 100, 114, 115, 125, 133, 141, 168, 227].

Наибольшие проблемы в диагностическом, лечебном и экономическом аспектах имеют место при лечении больных с гнойно-септическими осложнениями инфицированного панкреонекроза (ИПН) [54, 130, 155, 199, 201]. Следует отметить, что расходы на лечение больных данной группы, вне зависимости от способа лечения остаются значительными - в диапазоне от 11259 до 223177 $ США, а среднем около 60000$ США [125].

Многообразие клинических форм деструктивного панкреатита и его осложнений, различные варианты клинического течения заболевания предопределяют отсутствие единой лечебно-диагностической тактики, а современные подходы к лечению деструктивного панкреатита во многом носят эмпирический характер. В последнее время широко внедряются различные варианты хирургических вмешательств: от малоинвазивных транскутанных дренирований [28, 29, 69, 82, 119, 120, 186, 200, 224] до более «агрессивных» радикальных этапных санаций при распространенных формах ИПН [6, 23, 50, 87, 197, 206, 228].

Большинство исследователей [8, 19, 39, 45, 50, 57, 64, 87, 105, 159 и др.] настаивают на том, что открытое дренирование и повторные санации брюшной полости при ПН должны быть обязательным компонентом хирургического лечения и значительно (в 1,4 - 2 и более раз) снижают летальность.

Однако, известной проблемой при использовании тактики повторных программированных релапаротомий, несмотря на существующие различные методики временного закрытия брюшной полости, является частое развитие таких осложнений, как пролежни полых органов, острые перфоративные язвы и кишечные свищи [10, 59, 62, 134]. Для профилактики этих и других осложнений, различные авторы [113, 198, 221, 234] предлагают разные синтетические рассасывающиеся или не рассасывающиеся материалы, но в большинстве случаев они по своим свойствам или цене не удовлетворяют практических хирургов.

Таким образом, дальнейшее совершенствование методов хирургического лечения ИПН, формирование новых подходов в обеспечении безопасности проводимых манипуляций и операций являются актуальными.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить результаты лечения больных панкреонекрозом и его осложнениями, разработав оптимальную программу периоперационного ведения больных и наименее травматичную методику формирования лапаростомы для плановых программных релапаротомий при распространенном ИПН.

Задачи исследования

1. Провести анатомическое исследование на трупах по изучению распространения по забрюшинной клетчатке лекарственных растворов, введенных при двусторонних лечебных блокадах забрюшинного пространства по Л.И. Роману.

2. Усовершенствовать методику лечебных забрюшинных, парапанкреатических блокад под УЗ-навигацией и метод забрюшинного дренирования парапанкреатического пространства с оценкой их эффективности.

3. Разработать способ и устройство определения давления в забрюшинном пространстве при деструктивном панкреатите. Оценить его корреляцию с внутрибрюшным давлением и диагностическую ценность при абдоминальном компартмент-синдроме.

4. В эксперименте определить наиболее оптимальный синтетический неадгезивный протекторный материал, вызывающий наименьшую воспалительную реакцию со стороны кишечной стенки при формировании лапаростомы.

5. Разработать и внедрить в клиническую практику методику формирования лапаростомы при распространённом (крупноочаговом и субтотальном) ИПН с применением синтетического протекторного материала, позволяющего снизить вероятность возникновения кишечных свищей.

6. Провести сравнительный анализ результатов хирургического лечения распространенного инфицированного панкреонекроза при традиционном и разработанном методах формирования лапаростомы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработан новый способ парапанкреатических лечебно-новокаиновых блокад из поясничного доступа под ультразвуковым контролем, а также устройство для парапанкреатических блокад, позволяющее оценить давление 7 в забрюшинном пространстве (патент на изобретение РФ № 2454935 от 10.07.2012 г.).

Впервые изучена корреляция внутрибрюшного давления с давлением в забрюшинном пространстве при абдоминальном компартмент-синдроме у больных острым деструктивным панкреатитом.

Достоверно показано, что наличие микрофлоры при тонкоигольной аспирационной пункции (ТАП) острых жидкостных скоплений и забрюшинной клетчатки при панкреонекрозе не является показанием к оперативному лечению - комплексная интенсивная терапия позволяет в большинстве случаев предотвратить нагноение очагов панкреатической деструкции.

Впервые, после экспериментального изучения альтеративного воздействия различных протекторных синтетических материалов на кишечную стенку разработан и внедрен в клиническую практику новый способ формирования лапаростомы для программных санационных релапаротомий при деструктивном панкреатите (патент на изобретение РФ № 2463003 от 10.10.2012 г.). Доказана высокая эффективность разработанной методики лапаростомии в профилактике развития дигестивных свищей при этапном лечении панкреонекроза.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработан и внедрён в практику алгоритм дифференцированной тактики лечения острого деструктивного панкреатита, предлагающий комплекс лечебных мероприятий с выбором вариантов хирургического лечения от пункционных диапевтических манипуляций к более сложным оперативным вмешательствам в зависимости от обширности поражения поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки, клинического течения заболевания и тяжести состояния больного, что позволило оптимизировать хирургическую тактику и снизить уровень послеоперационных осложнений.

Предложенный способ и устройство для лечебных парапанкреатических блокад общедоступны и эффективны, дают возможность применения безопасного контролируемого метода лечения, не требующего дополнительных затрат.

Предложенный способ создания лапаростомы с применением современного неадгезивного синтетического протекторного материала позволяет проводить относительно безопасные этапные вмешательства с минимальным риском формирования кишечных свищей.

Разработанные принципы консервативного и хирургического лечения позволили улучшить результаты лечения деструктивного панкреатита, способствовали более полной и скорой социально-трудовой реабилитации пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Разработанный способ парапанкреатической блокады поджелудочной железы с контролем давления в забрюшинном пространстве у больных с панкреонекрозом является патогенетически обоснованным, эффективным и безопасным методом лечебного воздействия.

2. Дифференцированный подход к выбору способа хирургического вмешательства в зависимости от обширности поражения поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки позволяет повысить эффективность лечения, в большинстве случаев предупредить нагноение очагов панкреатической деструкции и забрюшинной клетчатки, снизить удельный вес пациентов, которым необходимо этапное хирургическое вмешательство, улучшить результаты программных релапаротомий.

3. Применение неадгезивного синтетического раневого покрытия "АПеууп поп асШег^е" для защиты внутренних органов при «открытом» ведении распространенных форм панкреонекроза позволяет уменьшить риск возникновения кишечных свищей и, как следствие, снизить послеоперационную летальность у данной группы больных.

Внедрение в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в работу хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России, ГБУЗ НО «Больница скорой медицинской помощи г. Дзержинска» Нижегородской области, ГКБ № 12 Сормовского района г. Нижний Новгород, ГКБ № 4 ДЗ г. Москвы.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на: VI Всеармейской международной конференции "Инфекция в хирургии мирного и военного времени", г. Москва (2006 г.); Первой международной конференции по торако-абдоминальной хирургии. К 100-летию со дня рождения акад. Б.В.Петровского, г. Москва (2008 г.); XI Всероссийском Съезде эндоскопических хирургов, г. Санкт-Петербург (2008 г.); Всероссийском пленуме проблемной комиссии «Неотложная хирургия» межведомственного научного совета по хирургии Минздравсоцразвития и РАМН и Всероссийской конференции хирургов, г. Нижний Новгород (2009 г.); Седьмой международной конференции "Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии", г. Москва (2010 г.); Юбилейной научно-практической конференции "Актуальные вопросы развития специализированной медицинской помощи в республике Тыва", посвященной 80-летию ГУ здравоохранения "Республиканская больница № 1", г. Кызыл (2010 г.); 2-м съезде врачей ультразвуковой диагностики Центрального федерального округа, г. Ярославль (2010 г.); на межрегиональной научно-практической конференции «Острый деструктивный панкреатит и его осложнения», г. Казань (2012 г.); диссертация апробирована и рекомендована к защите на объединенной конференции сотрудников кафедры хирургических болезней второго факультета Института ФСБ России (г. Нижний Новгород) и сотрудников хирургических отделений ГКВГ и ЦКВГ ФСБ России (2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ, из них 4 статьи в журналах, включенных в Перечень ведущих научных журналов и изданий, рекомендованных ВАК Министерства образования РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста, содержит 102 иллюстрации, 40 таблиц и 11 выписок из историй болезни. Работа состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (отечественных - 121, иностранных - 113 источников).

выводы

1. По результатам анатомического исследования при «слепых» блокадах забрюшинного пространства только в 55,6 % случаев отмечено адекватное распространение лекарственной смеси, а в 22,2 % случаев отмечены осложнения при выполнении блокад. Применение УЗ -навигации достоверно (р < 0,01) улучшает эффективность блокад, позволяя в 94,1 % случаев достичь адекватного распространения лекарственного раствора. УЗ-контроль позволяет избежать опасных осложнений в виде случайных пункций жизненно-важных органов и структур у больных деструктивным панкреатитом.

2. Выполнение ТАП забрюшинного пространства чреспоясничным доступом под контролем УЗИ позволяет осуществить раннюю диагностику инфицирования ЗБК и при комплексной терапии с парапанкреатическим введением антибиотиков у 76,5 % пациентов достичь эффективной профилактики ее нагноения.

3. Значения внутрибрюшного давления и давления в забрюшинном пространстве находятся в экспоненциальной зависимости - повышение давления в брюшной полости неизбежно приводит к повышению давления в забрюшинном пространстве. Значение коэффициента корреляции Спирмена (Я) между ВБД и давлением в забрюшинной клетчатке (Я=0,8267) свидетельствует о сопоставимой прогностической значимости повышения давления в брюшной полости и в забрюшинном пространстве при остром панкреатите.

4. "Открытый" метод дренирующих операций позволяет визуально контролировать и активно влиять на гнойно-некротический процесс при ИПН, предупреждать и/или своевременно распознавать развивающиеся осложнения, что позволяет, по сравнению с традиционным полузакрытым методом, снизить послеоперационную летальность более чем в 2 раза с 60,0 % до 24,2 %) (р < 0,01).

Применение неоднократных этапных некрэктомий через сформированную лапаростому сопровождается высоким уровнем формирование кишечных свищей: по нашим данным - в 15,2 % случаев.

Экспериментальные исследования показали, что наименее выраженные воспалительно-деструктивные изменения стенки тонкой кишки отмечены при применении раневого покрытия "Allevyn non adhezive", что позволило разработать методику формирования лапаростомы для проведения программных санационных релапаротомий при панкреонерозе с применением данного синтетического материала. Разработанная нами методика формирования лапаростомии с применением протекторного материала - современного раневого покрытия "Allevyn non adhezive", позволяет предупредить образование кишечных свищей, что нивелирует этот вид осложнений метода «открытого живота».

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

В ранние сроки от начала заболевания показано максимальное использование всех имеющихся ресурсов комплексной терапии, включающей деэскалационную антибиотикотерапию, лекарственные блокады ЗБК, экстракорпоральные методы детоксикации, что предотвращает распространение некротического процесса в ПЖ и ЗБК, позволяет избежать операции у значительного числа больных панкреонекрозом (в основном с мелко- и крупноочаговым) и достоверно снизить общую летальность при остром деструктивном панкреатите до 13,9 %, при СПН - до 5,3 %, а в общей группе острого панкреатита - до 4,9 %.

При сформированных ограниченных ОЖС и парапанкреатических абсцессах показано их пункционное дренирование под контролем УЗИ, в том числе и через поясничный доступ, что позволяет при

159 преобладании экссудативного компонента избежать прогрессирования гнойного процесса при деструктивном панкреатите и добиться выздоровления. При большом объеме некротических масс у больных ПН пункционное дренирование позволяет отодвинуть сроки операции в более благоприятный период, ограничить распространение гнойного процесса при нагноении очагов панкреатической деструкции.

3. При субтотальном поражении ПЖ, особенно при некрозе ЗБК чаще всего избежать инфицирования очагов некроза и оперативного вмешательства не удается. В этом случае показаны открытые дренирующие операции с формированием оментобурсостомы с применением раневого покрытия "АПеууп поп асШег^е" и этапными программированными релапаротомиями для визуального контроля за течением некротического процесса и активной санации некрозов.

4. Разработанная тактика хирургического лечения ИПН позволяет осуществлять дифференцированный подход к выбору объема оперативного пособия в зависимости от обширности поражения ПЖ и тяжести заболевания. При этом при мелкоочаговом ПН возможно применение малоинвазивных пункционных методов лечения, в тоже время обширное поражение ПЖ и забрюшинной клетчатки требует применения открытых методов хирургического лечения, обеспечивает возможность этапных санаций очага, способствует более полноценному дренированию забрюшинного пространства.

5. Современная интенсивная терапия в сочетании с гипербарической оксигенацией и экстракорпоральной детоксикацией позволяет у оперированных больных ИПН, включая больных с тотальным поражением ЗБК, снизить послеоперационную летальность до 24,6 %.