Автореферат и диссертация по медицине (14.00.28) на тему:Дифференцированная хирургическая тактика при первичных внутримозговых кровоизлияниях

На правах рукописи

МАНУКОВСКИЙ Владимир Анатольевич

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ПЕРВИЧНЫХ ВИУТРИМОЗГОВЫХ КРОВОИЗЛИЯНИЯХ

14.00.28 - нейрохирургия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2009

003462800

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова»

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -

кандидат медицинских наук доцент Свистов Дмитрий Владимирович ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук профессор Кондаков Евгений Николаевич доктор медицинских наук профессор Скоромец Тарас Александрович

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ -

Научно-исследовательский институт нейрохирургии им. акад. H.H. Бурденко

Защита состоится « 23 » марта 2009 г. в 10 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.04 в Военно-медицинской академии (194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им. С. М. Кирова

Автореферат разослан « » февраля 2009 года

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

ШАМРЕЙ Владислав Казимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы.

Сегодня в мире более 10 миллионов человек страдают сосудисто-мозговыми заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5.6 до 6.6 миллионов человек и уносящие 4.6 миллиона жизней. Смертность от сосудисто-мозговых заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Большинство выживших - становятся инвалидами (Чеботарева ILM, 1984; Ворлоу Ч.П., 1998; Broderick J.P., 1999; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).

Заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет за 20012003 годы составила 348±0,2 на 100 000 населения в год. При этом частота инфарктов мозга составила 65,6%, первичных внутримозговых гематом (ПВМК) - 14,1%, субарахноидальных кровоизлияний - 3,0%. По причинам инвалидизации в структуре неврологической заболеваемости IIBMK как в России, так и в других странах занимает первое место, а в структуре обшей смертности - третье место. (Гусев Е.И., 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005).

Общая летальность у больных инсультом в мегаполисах Российской Федерации варьирует в пределах 28.1-42.1%. В Санкт-Петербурге в 2001 году она составила 40.4%, значительно преобладая при кровоизлияниях в мозг по сравнению с инфарктами (61.4% и 21.8%, соответственно) (Гусев E.H., 2003).

При исследовании всех случаев ПВМК и субарахноидальных кровоизлияний в течение года в Цинциннати, США было отмечено, что первые встречаются в 2 раза чаще, чаще заболевали мужчины и риск заболевания возрастал с возрастом. В течение первого года после ПВМК погибло более 62% пациентов (Bamford J., 1990). Интересен тот факт, что в Соединенных Штатах ПВМК ежегодно выявляют у 37000 - 52400 пациентов и, по прогнозам, их количество удвоится к 2050 году (Broderick J.P., 1999, Russell M.W., 2006). Такая динамика связана с тенденцией к старению населения индустриально развитых стран и изменением демографической ситуации, что актуально и для нашей страны.

Первичные виутримозговые кровоизлияния составляют от 70 до 80% от всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии.

Несмотря на высокий уровень заболеваемости, всемерное понимание и признание важности проблемы, значительное повышение научно-исследовательской активности в этой области за последнее десятилетие, до сих пор не выработан единый протокол тактики ведения больных ПВМК, отсутствуют общепринятые стандарты диагностики, лечения, прогнозирования исходов. Исходы же лечения пациентов с ПВМК, несмотря

на применение передовых методик консервативного и хирургического лечения, остаются неудовлетворительными во всем мире (Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Anderson C.S. et al., 1994; Broderick J.P. et al., 1992, 1993; Cheung R.T. et al., 2003; Dennis M.S., 2003).

Рекомендации, основанные на персональном опыте отдельных авторов и попытки систематизировать клинические и лабораторные показатели, пока не привели к качественному улучшению' результатов лечения больных, повышению качества их жизни. Нет доказательной базы, которая может стать руководством к созданию единого алгоритма действий. Давно назрела необходимость разработки стратегии лечения этих пациентов, которая была бы оправдана с медицинской, общечеловеческой и, экономической точек зрения (Cook D.J., 1997; В.А. Gregson et al., 2003).

Предпринимаются попытки выявить прогностические факторы неблагоприятных исходов ПВМК, что представляет практический интерес для выработки оптимальной тактики лечения. В настоящее время, факторами, влияющими на исход заболевания считают: объем гематомы, неврологический статус и, прежде всего, степень угнетения сознания при поступлении, наличие сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния, развитие окклюзионной гидроцефалии, - прием антикоагулянтов, выраженность отека мозга, дислокационного синдрома, но аргументация данных положений не всегда статистически верифицирована (Чеботарева И.М., 1984; Broderick J.P. et al., 1993; Hemming K.D. et al„ 2001; Liliang P.C. et al., 2001; Sjoblom L. et al., 2001; Tan S.H. et al., 2001; Gebel J.M. Jr. et al. 2002; Cheung R.T. et al., 2003).

Таким образом, проблема поиска доказано эффективных методов лечения пациентов с первичными внутримозговыми кровоизлияниями до настоящего времени не решена и требует проведения дальнейших исследований. В связи с этим изучение факторов риска неблагоприятного течения заболевания, исходов лечения при различных вариантах лечебного пособия, в том числе с применением малоинвазивных вмешательств, является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных геморрагическим инсультом па основании обоснованного выбора хирургической тактики с применением модели прогноза 30-суточной выживаемости.

Оснопиые задачи исследования.

1. Выявить факторы, характеризующие тяжесть заболевания, состояния больного, особенности внутричерепного кровоизлияния и реакции мозга на него, влияющие на течение и исход геморрагического инсульта.

2. Разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать 30-суточную выживаемость - больных геморрагическим инсультом на фоне консервативной терапии.

3. Провести сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения больных геморрагическим инсультом с применением прогностической модели и оценить качество жизни выживших больных.

4. Разработать алгоритм выбора метода лечения больных первичным внутримозговым кровоизлиянием с обоснованием вида и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые доказательно определены факторы, влияющие на исходы лечения больных геморрагическим ипсулыом. Проведен анализ влияния эгих факторов на 30-суточную выживаемость. Разработана модель, позволяющая прогнозировать 30-суточную выживаемость по ряду информативных признаков.

Впервые предложена и ■ апробирована прикладная программа, позволяющая прогнозировать исход геморрагического инсульта, по результатам объективного и инструментального обследования пациента.

Разработан алгоритм лечения больных ПВМК с использованием прогностической модели. Определены критерии отбора пациентов для хирургического лечения и группы больных, которым показана консервативная терапия.

Обоснованы наиболее перспективные направления дальнейших исследований по проблеме.

Практическая значимость.

Разработана и апробирована в клинике модель прогнозирования исходов лечения пациентов с ПВМК при консервативном лечении. Это позволило оптимизировать и документировать процесс принятия решения о необходимости выполнения операции. Предложена простая, интуитивно понятная схема, которая может быть отражена в медицинской документации, объективизирующая процесс принятия решения о тактике лечения.

Разработана прикладная программа в среде Microsoft Excel, которая позволяет, используя стандартный компьютер или его портативный аналог получить прогноз исхода консервативного лечения больного ПВМК. Использование предложенной модели позволило ускорить и документировать формулировку показаний к оперативному лечению, либо отказа от него.

Выработаны показания к оперативному лечению по витальным и функциональным показаниям, критерии отбора больных, основанные на анализе данных, которые могут быть получены в специализированном нейрохирургическом отделении в течение первых часов пребывания больного в стационаре.

Обоснован выбор оптимального варианта операции, проанализированы результаты применения минимально инвазивных вмешательств, в том числе с применением различных средств интраоперационной навигации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами, позволяющими прогнозировать исход консервативного лечения больных геморрагическим инсультом, являются тяжесть состояния пациента при госпитализации (по шкале комы Глазго), величина смещения срединных структур, объем внутримозговой гематомы, выраженность вентрикулярного кровоизлияния и возраст больного.

2. Разработанная дискриминантная модель прогнозирования исхода первичного внутримозгового кровоизлияния позволяет достоверно прогнозировать 30-суточную выживаемость больных при проведении им только консервативной терапии.

3. Недифференцированное применение хирургического метода лечения пациентов геморрагическим инсультом, не обеспечивает лучших исходов, по сравнению с консервативным лечением.

4. Хирургическое лечение больных ПВМК в избранных группах пациентов, дифференцированных по объему гематомы, тяжести вентрикулярного кровоизлияния, степени латеральной дислокации и тяжести состояния по шкале комы Глазго позволяет достоверно улучшить как выживаемость, так и качество жизни больных.

5. Прогноз исхода геморрагического инсульта при консервативном лечении может быть использован при обосновании необходимости хирургических вмешательств по жизненным и функциональным показаниям, направленным как на сохранение жизни, так и её приемлемого качества.

Реализация результатов исследования.

Основные положения работы внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, неврологического и И нейрохирургического отделений ГМПБ №2, г. Санкт-Петербург, ФГУ «3 ЦВКГ им. A.A. Вишневского Минобороны России».

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены: на 592 заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина; Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения», (Сагнст-Петербург, 2007, 2008); XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции «Организация и содержание высокотехнологичной медицинской помощи по нейрохирургии в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ» (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения (11047/2 от 26.02.08г - ивтраоперационное применение безрамной навигации при хирургическом лечении первичных

внутримозговых гематом; 11046/2 от 26.02.08г - способ хирургического лечения первичных внутримозговых гематом).

Структура и объем диссертации.

Диссертация изложена на 223 страницах машинописного текста, включает 44 рисунка, 74 таблицы и 3 приложения. Состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 181 источник (57 отечественных и 124 иностранных).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалом настоящего исследования явились результаты ретроспективного анализа и клинического наблюдения за 361 пациентом, которые находились на лечении в клинике нейрохирургии Военно-медицинской академии (76 пациентов), во II нейрохирургическом и 1 неврологическом отделениях ГМПБ №2 (250 пациентов), в нейрохирургическом отделении ГБСП №26 (35 пациентов) города Санкт-Петербурга в период с 1994 по 2005 годы.' Были отобраны пациенты, поступившие в стационар в течение первых трех недель после ПВМК. Из их числа, в первые 24 часа поступили 263 (72,8%) больных. В исследование включены пациенты, диагноз которых был подтвержден клинически и инструментально. Таким образом, настоящее исследование относится к III классу достоверности клинических исследований.

Общая характеристика клинических наблюдений

и методов обследования.

Возраст больных варьировал от 23 до 98 лет, а Ь" среднем составил 60,6+0,6 года. Мужчин было 212, женщин - 149 или 58,7% и 41,3%, соответственно. По способу лечения все больные ретроспективно были разделены на две группы: I - получавшие только консервативную терашпо и II - оперированные по поводу внутримозговых гематом и их осложнений.

Возраст пациентов I группы варьировал от 23 до 98, лет и ъ среднем составил 61,3±0,72 года. Мужчины составили 56,7% (156 пациентов), женщины - 43,3% (119 пациентов). В работоспособном возрасте (до 60 лет у женщин и 65 - у мужчин) в стационар поступили 54 пациента (19,6%). При этом у мужчин этот показатель составил 26,3%, а у женщин 10,9%. То есть, четверть заболевших мужчин находились в трудоспособном возрасте.

Возраст больных группы II варьировал от 28,2 до 85,3 лет, а в среднем составил 58,2 ± 1,29 года. В данной выборке мужчины составили 65,1% (56 пациентов), женщины - 34,9% (30 пациентов). Из них на момент дебюта заболевания в работоспособном возрасте находились 44 пациента (51,2%). При этом у мужчин этот показатель составил 73,2% (41 из 56), а у женщин 43,3% (13 из 30). Таким образом, более половины из всех оперированных пациентов находились в трудоспособном возрасте.

В хирургической группе количество пациентов, находившихся в трудоспособном возрасте, в 2,5 раза превысило этот показатель в группе консервативного лечения. Таким образом, во второй группе преобладали мужчины трудоспособного возраста - около половины всех больных,' а в первой - мужчины и женщины пенсионного возраста (73,7% и 89,1%, соответственно).

Первичные внутримозговые гематомы различных локализаций диагностированы во всех наблюдениях в результате проведенного комплексного обследования. В подавляющем большинстве наблюдений (93%) локализация гематомы была супратенториальной, в 7% они локализовались в задней черепной яме, стволе головного мозга.

Диагностику проводили в соответствии с принятыми стандартами верификации острых внутримозговых кровоизлияний с учетом диагностических возможностей стационара.

У всех пациентов был изучен анамнез, проведены необходимые диагностические манипуляции, направленные на верификацию основного и сопутствующих заболеваний. Особое внимание уделялось возможным факторам риска развития геморрагического инсульта.

По времени поступления в клинику с момента кровоизлияния выделено три группы: поступившие в течение первых 24 часов с момента кровоизлияния - 263 пациента (72,8%), поступившие в срок от 24 до 72 часов - 45 (12,5%), поступившие в более поздние сроки (более 72 часов) - 53 (14,7%).

По варианту дебюта заболевания выделяли: 1) апоплектиформный, 2) прогредиентный с нарастающим угнетением сознания, 3) прогредиентный с нарастанием очаговой симптоматики.

Степень угнетения сознания при поступлении оценивали по традиционной системе, предусматривающей выделение семи степеней угнетения сознания: ясное, умеренное и глубокое оглушение, сопор, умеренная, глубокая и запредельная кома. Параллельно мы оценивали тяжесть состояния больных по шкале комы Глазго.

По характеру доминирующего симптомокомнлекса выделены три подгруппы больных: I - в клинической картине заболевания доминирует цефалгический синдром без грубых очаговых симптомов и угнетением сознания до глубокого оглущения; II - доминируют симптомы неполного поражения пирамидных путей (парезы конечностей), III - доминирует полное поражение пирамидных путей (параличи конечностей) и грубое нарушение сознания (сопор - кома).

При поступлении, а также в ходе проведения диагностических мероприятий анамнестически и объективно оценивали факт наличия сопутствующей терапевтической патологии, усугубляющей состояние пациента. Также, принимали во внимание осложнения, развившиеся на фоне проводимых лечебных мероприятий. Все осложнения разделили на инфекционные и неинфекционные, внечерепные и внутричерепные.

КТ головного мозга, как метод выбора диагностики ПВМК, выполнена 349 больным (96,6%) в течение первых 3-х суток после ПВМК. По данным КТ уточняли локализацию, размеры (в т.ч. максимальный), объем и форму гематомы, ее контуры, плотность, выраженность отека, смещение срединных структур, наличие и выраженность вентрикулярного компонента кровоизлияния. Повторную КТ головного мозга выполнили 90% оперированных пациентов, после операции и перед выпиской, экстренно - в случае ухудшения состояния больного.

При оценке выраженности отека мозга по данным КТ использованы градации на перифокальный, лобарный, полушарный и тотальный. Наличие и выраженность дислокационного синдрома оценивали по классификации, предложенной Лебедевым В.В., Крыловым В.В. (2000). Степень латеральной дислокации расценивали как незначительное смещение (3-4мм), умеренное смещение (5-9мм), выраженное смещение (10мм и более). В общей сложности проведен анализ 465 исследований.

Церебральную ангиографию выполнили 31 больному (8,6%) с целью исключения сопутствующей патологии сосудов мозга или первичной диагностики внутримозговой гематомы.

МРТ выполнена 27 (7,5%) больным. В 7 наблюдениях (2%) в течение первых сугок в связи с технической невозможностью выполнения КТ. Остальным 20 (5,5%) пациентам исследование выполнено в более поздние сроки с целью оценки гематомы в динамике и диагностики осложнений.

Для интраоперационной диагностики применяли ультразвуковую интраоперациониую навигацию при помощи аппаратов SSD-1700 Dynavíew II (Aloka, Япония) и Sonoline Elegra (Siemens, Германия), SonoSite 180 plus (Sonosite inc., США) датчиками с частотой 4,0 - 10 МГц. В целях планирования операции и интраоперационного наведения использовали навигационную систему Stealth Station Treon (Medtronic, США).

Общая характеристика лечебных мероприятий.

Консервативное лечение пациентов обеих групп проводили в соответствии с традиционными схемами интенсивной терапии внутричерепного кровоизлияния. Все пациенты второй группы оперированы. Оперативное вмешательство выполнено в течение первых суток после кровоизлияния 17 пациентам (19.8%); в период с 24 до 72 часов после кровоизлияния - 23 больным (26,7%); более половины пациентов - 46 (53,5%) - оперированы в более поздние сроки.

Показания к операции в каждом случае определяли индивидуально. Гипертензионно-дислокационный синдром явился показанием к операции в 49 наблюдениях (57%), оюслюзионная водянка - в 13 (15,1%), нарастание очагового неврологического дефицита или стремление к уменьшению степени его выраженности - в 24 (27,9%). Таким образом, витальные показания к хирургическому лечению отмечены в 62 (72,1%) случаях, а функциональные -в 24 (27,9%).

Большинству пациентов (57 наблюдений, 66,3%) выполнена декомпрессивная трепанация черепа с удалением гематомы. Костнопластическая трепания с удалением гематомы выполнена 7 (8,1%) пациентам, пункционное удаление гематомы - 6 (7,0%), пункционное удаление с применением локального фибринолиза - 5 (5,8%), вентрикулостомия выполнена в 11 (12,8%) случаях.

Исходы лечения в группах консервативного и хирургического лечения оценивали с использованием двух формализованных шкал: модифицированной шкалы Rankin и шкалы Barthel. Основным же критерием исхода лечения послужила 30-суточная выживаемость.

Методы статистической обработки.

Полученные результаты занесены в информационные карты, проведена статистическая обработка данных. При проведении анализа решались такие задачи, как описание изучаемых параметров в группах, оценка значимости различия количественных показателей в группах, оценка связи между показателями.

В ходе исследования применены следующие процедуры и методы статистического анализа:

■ определение числовых характеристик переменных;

■ оценка соответствия эмпирического закона распределения количественных переменных теоретическому закону нормального распределения по критерию Колмогорова-Смирнова;

■ оценка значимости различий количественных показателей в независимых выборках по U-критерию Манна-Уитни (Mann-Whitney U Test);

" оценка значимости различий количественных показателей в связанных выборках по критерию Вилкоксона (Wilcoxon Matched Pairs Test);

" оценка силы и направления связи между количественными показателями с использованием коэффициента корреляции Пирсона;

■ оценка степени связи между качественными показателями по критерию х~-квадрат Пирсона;

■ оценка степени влияния качественного фактора на дисперсию количественных показателей с использованием дисперсионного анализа;

■ статистический анализ выживаемости больных ПВМК проведен с помощью математико-статистической модели выживаемости Kaplan-Meier.

Гипотезы принимались при степени достоверности не ниже 95% (р<0,05). При этом использовались стандартные методики, широко освещенные в литературе (Реброва О.Ю., 2003).

Статистический анализ результатов исследования выполняли с использованием персонального компьютера в среде пакетов прикладных программ: Statistica for Windows 6.0 - для статистического анализа, MS Office 2003 - для организации и формирования матрицы данных, подготовки графиков и диаграмм.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы, повлиявшие на исход заболевания.

Для создания математической модели прогноза исхода геморрагического инсульта на основании анализа различных показателей у больных 1 группы (п=275) нами выделены факторы, повлиявшие на исход заболевания. Анализируемые показатели разделены на факторы благоприятного и неблагоприятного исхода. Используя метод оценки связи между качественными признаками по критерию %2 Пирсона, факторы условно разделены на три группы: со значительной степенью влияния на исход, с умеренной степенью влияния и факторы, влияние которых на исход заболевания не доказаны.

Все анализируемые факторы были условно разделены на три подгруппы. Первая - факторы, характеризующие общее состояние больного. Среди них достоверно повлияли на исход степень угнетения сознания (х2 =128,9, df=6, р<0,0001), тяжесть состояния по ШКГ при поступлении ("/2 =127,5, df=4, р<0,0001), , клиническая картина на момент поступления в стационар (%2 =60,5, df=2, р<0,0001), манифестация заболевания (%2 =31,1, df=2, р<0,0001).

Вторая подгруппа - факторы, прямо или косвенно характеризующие гематому и вызванные ею реакции мозга. Достоверно повлияли на исход лечения больных объем гематомы (X2 =106,7, df=4, р<0,0001), выраженность латеральной дислокации (%2 =103,0, df=3, р<0,0001), выраженность отека мозга (X2 =73, df=4, р<0,0001), локализация гематомы (X2 =69,5, df=9, р<0,0001).

Третья - наличие сопутствующей патологии и осложнений. Значимого влияния на исход в этой группе не выявлено.

Фактор срока госпитализации (%2 =20,9, df=2, р<0,0001) анализирован отдельно, т.к. не смотря на сильное влияние на исход, значимость его представляется сомнительной. Не срок госпитализации, как таковой, а тяжесть состояния больных, доставленных в первые сутки от начала заболевания, была причиной худших исходов. В сроки более трех суток, как правило, были госпитализированы больные, находившиеся в компенсированном состоянии с незначительно выраженным неврологическим дефицитом. В связи с описанными обстоятельствами, поздние сроки госпитализации оказались косвенным фактором позитивного прогноза исхода заболевания.

Факт наличия сопутствующих заболеваний и осложнений, в основном, не оказал достоверного влияния на исход, хотя логично предположить, что имел место синдром взаимного отягощения.

Эффективность лечения пациентов оценивали по показателю 30-суточной выживаемости. Статистический анализ выживаемости больных ПВМК проведен с помощью математико-статистической модели выживаемости. Данный метод наилучшим способом позволяет отразить

характеристики изучаемого параметра в заданных временных интервалах в виде таблицы жизни.

Графическая оценка выживаемости в группах консервативного и хирургического лечения с помощью метода Kaplan-Meier представлена на рисунке 1. Обращает на себя внимание, что при графическом отображении функции выживаемости виден эффект «ножниц»: выживаемость в хирургической группе в течение первых шести дней после кровоизлияния оказалась несколько выше, чем в консервативной группе. В дальнейшем кривые пересекаются и выживаемость больных, которым проводилось только медикаментозное лечение, оказалась выше.

о Законченный случай •'■ Цензурированы

5 10 15 20 25 30 35 Продолжительность заболевания, сут

консервативная группа хирургическая группа

Рис. 1. График оценки функции выживаемости (метод Kaplan-Meier) в группах консервативного и хирургического лечения.

"Метод лечения, хирургический или консервативный, является самостоятельным фактором влияния на исход лечения пациентов с первичными внутримозговыми кровоизлияниями. Представленная кривая Kaplan-Meier позволяет оценить влияние этого фактора, несмотря на разнородность групп. Так, в группу хирургического лечения попали пациенты со сравнительно большим объемом гематомы, находившиеся в тяжелом состоянии, проявлявшемся выраженным неврологическим дефицитом и угнетением сознания чаще, чем у больных консервативной группы. В 72.2% наблюдений операции выполняли по жизненным показаниям, то есть для спасения жизни больного. Таким образом, достигалась ближайшая цель -спасение пациента от неминуемой гибели в первые часы или сутки. Именно эта группа больных при консервативном лечении погибала в течение первых дней после кровоизлияния. Операция позволила продлить жизнь, но пе привела к достоверному увеличению уровня 30-суточной выживаемости. В

дальнейшем причиной смерти становилось не непосредственное повреждающее воздействие гематомы, а прогрессирующее вторичное ишемическое повреждение мозга, соматические и внутричерепные осложнения.

При сравнительном анализе метода лечения, как самостоятельного фактора, выяснилось, что 30-суточная выживаемость пациентов достоверно от метода лечения не зависит. То есть, получение сходного результата возможно при консервативном лечении всех больных.

Далее проведен анализ факторов, повлиявших на 30-еуточную выживаемость больных I группы. Из качественных показателей наибольшее влияние на выживаемость больных оказали: степень угнетения сознания (р<0,0001); тяжесть состояния по ШКГ при поступлении (р<0,0001); клиническая картина при поступлении в стационар (р<0,0001); манифестация заболевания (р<0,0001); выраженность латеральной дислокации (р<0,0001); выраженность отека (р<0,0001); локализация гематомы (р<0,0001); сроки поступления в стационар (от момента кровоизлияния) (р<0,0001). Умеренное влияние на исход заболевания оказали: возраст пациента (р<0,05); выраженность вентрикулярного кровоизлияния (р<0,001); осложненное течение заболевания (пневмония (р<0,02),- повторное кровоизлияние (р<0,03)).

Оценка влияния количественных факторов на исход заболевания выполнена с помощью процедуры дисперсионного анализа. Анализировали F критерий Фишера и уровень значимости - р. Количественные признаки, оказавшие влияние на исход заболевания представлены в таблице 1.

Достоверность различий средних значений подтверждена с помощью LSD теста. Во всех случаях представленные факторы достоверно повлияли на исход лечения пациентов при уровне доказательности р<0,01.

Таблица 1

Степень влияния количествеш!ых факторов на исход, заболевания.

Критерий Фишера, F Р

Тяжесть состояния по ШКГ при поступлении в баллах. 214,3 0,0001

Выраженность латеральной дислокации в мм. 138,7 0,0001

Объем гематомы в см3. 124,9 0,0001

Максимальный размер гематомы в см. 114,6 0,0001

Сроки госпитализации в часах. 12.9 0,0004

Возраст в годах. 6,8 0,009

В каждом показателе мы выделили три подгруппы. Используя модель пропорциональных рисков Кокса, количественные признаки сгруппированы в зависимости от прогноза 30-суточной выживаемости. Было принято считать

благоприятным прогнозом 70% выживаемость, относительно благоприятным прогнозом - выживаемость в диапазоне 50-70% и неблагоприятным -выживаемость менее 50%. Такое распределение было выбрано с учетом последующего построения прогностической модели с использованием комбинации нескольких" признаков. Пороговые значения анализируемых факторов представлены в таблице 2.

Таблица 2

Пороговые значения значимых факторов, определяющих прогноз

выживаемости.

Количественные факторы Уровень выживаемости

> 70% 50% - 70% <50%

Максимальный линейный размер гематомы, см <3,3 3,3-5,1 >5,1

Объем гематомы, см3 <51 >51

Выраженность латеральной дислокации, мм <6,2 >6,2

Опенка по ШКГ при поступлении, баллы >13. 12-13 <11

Сроки госпитализации от ПНМК, часы >110 1 20-110 <20

Возраст, годы _* <64 >64

* - модель не позволяет достоверно определить данные показатели.

Модель прогнозирования исхода консервативного лечения больных ПВМК.

Для построения .диагностической модели методом дискриминантного анализа использованы только переменные, измеренные в количественной и порядковой/качественной шкале. Первая группа больных (п=275), которым проводилась только консервативная терапия, использована в качестве обучающей выборки. Для выявления наиболее информативных признаков, включаемых в конечную модель, оценена информативность каждого из них в дисперсионном однофакторном анализе, произведена их экспертная оценка, опробован ряд моделей с различным набором признаков. Наиболее информатавные прогностические признаки стали основой для создания окончательной дискриминантной модели (табл. 3). Полученная модель достоверна (критерий Б =5,3 , р<0,0001).

Получены две линейные . классификационные дискриминантные функции. Первая (Р1) классификационная дискриминантная функция соответствует группе больных с летальным исходом, вторая (Р2) -выжившим:

Информативность признаков, включенных в модель

Название признака Значение F-критерия Уровень значимости, р

ШКГ при поступлении 59,4 0,000

Возраст 15,7 0,000

Латеральная дислокация 7,6 0,006

Наличие и выраженность ВК 6,3 0,013

Объем гематомы 3.0 0,085

F1(hl)= -5,23743 + 0,78409xVent + l,10047xVol + 2,33704xDis + 2,76172х GCS + 3,26185х Age

F2(SUv)= -1,01134 + 0,19127xVent - 0,16458xVol + 0,3997 lxDis + 0,75392xGCS + l,81787xAge ,

где Vent - оценка наличия и выраженности вентрикулярного кровоизлияния по 12-балъной шкале (Graeb D.A., 1990): 0 - нет прорыва в желудочки, 1 - от 1 до 2 баллов, 2 - от 3 до 5 баллов, 3 - более. 5 баллов;

Vol - градация по объему гематомы: 0 - до 51см3,1 - более 51 см3;

Dis - выраженность латеральной, дислокации: 0 - менее 6,2мм; 1 - более 6,2мм;

GCS - тяжесть состояния по шкале комы Глазго: 0 - 14-15 баллов; 1 -12-13 баллов; 2-менее 11 баллов;

Age - возраст: 0 - младше 64 лет; 1 - в возрасте и старше 64лет.

Для практического применения полученной дискримииантной модели используется расчет значений данных классификационных функций по результатам обследования пациента. Функция, значение которой оказывается большей, указывает на вероятность соответствующего исхода. Таким образом, если разница F2 и F1 больше нуля - прогноз для жизни пациента положительный. Если разница F2 - F1 меньше нуля - прогноз для жизни пациента отрицательный.

Дискриминационная функция при использовании такого подхода будет иметь следующий вид:

F=4.87391 - 0.59282xVent - 1.26505xVol - 1.93733xDis - 2.00779xGCS -1.44398xAge ■

При F > 0 прогноз - «выживет», F < 0 прогноз - «погибнет».

По результатам дискриминантного анализа разработана прикладная программа для PC в среде Microsoft Exell, которая позволяет, используя стандартный компьютер или его портативный аналог получить прогноз исхода консервативного лечения больного ПВМК.

Полученные результаты свидетельствуют о возможности провести. эффективное прогнозирование 30-суточной выживаемости по результатам

клинического и инструментального обследования при поступлении больного в стационар.

В результате ретроспективного анализа наблюдений с использованием модели получена следующая матрица результатов (табл. 4)

Таблица 4

___Распределение наблюдений I группы и модели но матрице исходов.

Клинические наблюдения ВСЕГО по модели

Выжившие Летальный исход

Модель Выжившие 151 31 182

Летальный исход 14 79 93

ВСЕГО в группе I 165 110 275

Показатели качества и прогностической эффективности дискриминантной модели, полученные при ретроспективном .анализе, приведены в таблице 5.

Таблица 5

Показатели качества дискриминантной модели выживаемости при изолированной консервативной терапии ПВМК.

Показатель Значение

Чувствительность 91,5%

Специфичность 71,8%

Диагностическая эффективность 83,6%

Положительная предсказующая ценность 83,0%

Отрицательная предсказующая ценность 84,9%

Ложно отрицательный результат 8,5%

Ложно положительный результат 28,2%

Диагностическая эффективность получегаюй модели составила 83,6%, положительная и отрицательная предсказующая ценность превышают 80%, что свидетельствует о возможности эффективного прогнозирования исхода консервативного лечения пациентов с ПВМК по указанным признакам.

Сравнительный анализ исходов хирургического метода лечения.

86 пациентов II группы были оперированы по одной из принятых методик и получали полноценное медикаментозное лечение в нейрореанимационных и нейрохирургических отделениях.

Отметим, что выявленные достоверные различия между группами I и II по ряду признаков подтверждали относительно большую тяжесть пациентов хирургической группы. Так, более половины больных (52,4%) группы II

поступили к стационар с угнетением сознания от сопора и глубже. Тяжесть состояния и степень угнетения сознания пациентов II группы также были достоверно выше, чем в I группе (при р<0,0001). Максимальный размер гематомы составил 5,7±0,17см, объем - 65,6±4,15 см3, т.е. достоверно -выше, чем в I группе (при р<0,0001).

По результатам объективных и инструментальных методов обследования принималось решение о показаниях, сроках выполнения, оптимальном варианте оперативного вмешательства. На основании результатов физикальных и инструментальных методов обследования выделено три группы показаний к операции: пшертензионно-дислокационный синдром в 49 (57%), нарастание очагового неврологического дефицита в 24 (27,9%), окклюзионная водянка в 13 (15,1%) случаях.

В хирургической группе достоверное влияние на 30-суточнуто выживаемость оказали сроки выполнения оперативного вмешательства (р<0,005) (рис. 2).

о Законченный случай ■ - Ценэурированы

- в первые 24 часа

- 24-72 часа

-• более 72 часов после кровоизлияния

10 . 15 20 25 30 Продолжительность лечения Рис. 2. Влияние сроков выполнения операции на исход в группе 11

В нашей выборке ранние операции не привели к лучшим результатам, как правило, в связи с тем, что показаниями к неотложным операциям послужил бурно развивающийся гипертензионно-дислокационный синдром.

В группе погибших больных выявлено достоверное различие при выполнении операций больным с тяжестью состояния менее 11 баллов и более 13 баллов по ШКГ (р<0,04). Из этого следует, что выполнение операций в течение первых суток после кровоизлияния оправдано только для спасения жизни больного и при ухудшении состояния вследствие прогрессивного нарастания дислокационного синдрома. Ранние операции (в течение первых суток) пациентам с тяжестью состояния равным и более 13 баллов по ШКГ выполнять не целесообразно, т.к. достоверно лучший

результат обеспечили отсроченные операции (р<0,03) после полноценного обследования, стабилизации витальных функций и системы гемостаза.

Способ оперативного вмешательства не оказал достоверного влияния на 30-суточнуго выживаемость (р<0,5). , Это связано с абсолютным превалированием открытых вмешательств и небольшим количеством минимально-инвазшзных. В то же время, прослеживается тенденция к большей выживаемости при применении малоинвазивных методик (рис. 3)

о Законченный случай Цензурировэны

-ДТЧ, удаление гематомы

---пункционное удаленна

10 15 20 25 30 33 ф-6Р»"°л»>

-— вантрикулостомия Продолжительность лечения, сут

Рис. 3. График оценки функции выживаемости (метод Каплана-Мейера) в зависимости от варианта оперативного вмешательства.

Особенностью наблюдений хирургической группы стало появление послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, связанных с выполненным вмешательством (табл. 6).

Таблица 6

Осложнения, развившиеся при хирургическом лечении ПНМК.

Осложнение Количество больных

Внечерепные

Пневмония 15 (17,4%)

Трахеобронхит 6 (6,9%)

Сепсис 3 (3,5%)

Желудочно-кишечное кровотечение 2 (2,3%)

Пролежни 2 (2,3%)

Тромбоэмболия легочной артерии 1 (1,2%)

Внутричерепные

Повторное кровоизлияние* 17 (19,8%)

Менингит* 8 (9,3%)

Окклюзионная гидроцефалия 7 (8,1%)

Венгрикулит* 6 (6,9%)

Массивное интраоперационное кровотечение* 1 (1,2%)

* - осложнения, развитие которых непосредственно связано с оперативным способом лечения.

Течение заболевания во второй группе имело осложненный характер достоверно чаще (р<0,0001), чем в группе консервативного лечения. Было выявлено 68 осложнений у 45 больных (52,3% случаев), тогда как в I группе осложнения отмечены в 9,8% наблюдений. Достоверное влияние на исход заболевания оказали: повторное кровоизлияние при р<0,(Ю04, пневмония при р<0,01 и, в отличие от I группы, - развитие сепсиса при рсО.ОЗ. Таким образом, осложнения повлияли на исход заболевания, а при наличии сразу нескольких - взаимно отягощали течение болезни.

Формальное сравнение исходов лечения ПВМК в терапевтической и хирургической группах свидетельствует в пользу того, что результаты консервативного лечения в целом оказываются несколько лучше, о чем свидетельствует меньший уровень летальности: 40% против 59.3% в хирургической группе (OR=2.07 (95% ДИ 1.27-3.37, р=0.0035)). Несмотря на достоверно большее количество летальных исходов в хирургической группе говорить о большей эффективности консервативного лечения преждевременно, так как группы оказались явно неоднородны. В хирургическую группу попадали более тяжелые пациенты, значительная часть операций выполнена по жизненным показаниям.

Для обоснования эффективности хирургического вмешательства проанализировано распределение исходов в сравнимых по тяжести состояния группах пациентов, получавших хирургическое и консервативное лечение. Отобраны только больные с супратенториальными кровоизлияниями, составившие абсолютное большинство в обеих группах (92% в I группе, 94.2% во II группе). Исходы сравнивали в подгруппах, дифференцированных но уровню критических значений объема гематомы, выраженности вентрикулярного кровоизлияния, латеральной дислокации, степени тяжести состояния по ПЖГ. Анализ по показателю «отношений преимущества» свидетельствует о достоверном позитивном влиянии хирургического метода лечения на выживаемость при гематомах объемом более 50 см3, выраженном (> 4 баллов) вентрикулярном кровоизлиянии, латеральной дислокации >5 и >10 мм (при гипертензионно-дислокационном полушарном и стволовом синдромах) и при тяжести состояния по ПЖГ < 8 баллов. При тяжести состояния от 9 до 12 баллов и >13 баллов преимуществ хирургического или терапевтического методов не выявлено, хотя при анализе совокупного пула пациентов, поступивших с уровнем тяжести по ПЖГ >8 баллов, достоверно меньшая летальность отмечена при консервативном лечении. К сожалению, следует констатировать, что качество жизни выживших больных, оперированных в состоянии комы, удручающее. Так, на момент выписки, у всех пяти пациентов, степень инвалидизации по шкале Rankin составила 4-5 баллов, что заставляет усомниться в целесообразности подобных вмешательств с позиций, как врачебной этики, так и социально-экономических отношений (табл. 7-10).

Таблица 7

Сравнительная оценка исходов в группах при гематомах более и менее 50

1 Выжил (%) Погиб ОЯ 95% ДИ Р

Объем гематомы < 50 см3

I г руппа 143 (76.5%) 1 44 2.4 1.1103 - 5.1649 р=0.026

II группа 19(57.6%) 1 14

Объем гематомы > 50 см3 *

I группа 7 (10.6%) 59 0.29 0.1059 - 0.7837 р=0.0148

П группа 14 (29.2%) 34

* - достоверное преимущество хирургического метода

Таблица 8

Сравнительная оценка исходов в группах при ВЖК более и менее 4

баллов.

Выраженность ВК < 4 баллов

I группа 149 (69%) 67 2,52 1.4263 - 4.4538 р=0.0015

II группа 30 (46.9%) 34

Выраженность ВЖК > 4 баллов*

I группа 1 (2.7%) 36 0.09 0.0092 - 0.8837 р=0.0388

II группа ГТ(23.5%) 1 13

• - достоверное преимущество хирургического метода

Таблица 9

Сравнительная оценка исходов в группах при латеральной дислокации более и менее 5 и 10 мм.____

Латеральная дислокация < 5 мм

1 группа 138 (77.5%) 40 2.96 1.267-6.902 | р=0.0122

И группа 14 (53.8%) 12 -

Латеральная дислокация > 5 мм *

I группа 12 (16%) 63 0.36 0.1573 -0.8282 р=0.0162

II группа 19 (34.6%) 36

Латеральная дислокация < 10 мм

I группа | 148 (71.5%) 59 1.81 0.9179 -3.5539 р=0.0869

II группа 25(47.2%) 18

Латеральная дислокация > 10 мм *

I группа 8 (28.6%) 20 0.11 0.0221 - 0.5842 р=0.0092

II группа 2 (4.4%) 44

* - достоверное преимущество хирургического метода

Таблица 10

Сравнительная оценка исходов в группах при 1ПКГ более и менее 8

баллов.

ШКГ > 8 баллов

I группа 150 (72.1%) 58 2.32. 1 1.2599-4.2672 р=0.0069

II группа 29 (52.7%) 26

ШКГ < 8 баллов *

I группа 0 (0%) 45 0.043 0.0023-0.8127 р=0.0359

II группа ■ 5(19.2%) | 21

ШКГ 9-12 баллов

I группа 35 (47.3%) 39 1.3761 0.6217 - 3.046 0.431

II группа 15 (39.5%) | 23

ШКГ > 13 баллов

I группа 115(85.8%) 19 1.2970 0.3403 - 4.9439 0.7033

II группа 14 (82.4%) 3

• - достоверное преимущество хирургического метода

Анализ несовпадений прогноза исхода лечения на базе полученной модели.

Для оценки влияния факта хирургического вмешательства на исход заболевания нами проведен ретроспективный анализ наблюдений II группы по модели прогнозирования исходов при консервативной терапии. При этом, мы исходили из гипотезы, что хирургическое вмешательство, по меньшей мере, не должно «ухудшить» исход заболевания у пациентов с прогнозируемым выживанием, и, напротив, должно способствовать выживанию пациентов, у которых в соответствии с прогнозом, ожидается летальный исход.

Фактическая летальность в хирургической группе составила 59,3% (п=51), выжило - 40,7% (п=35). При помощи модели получены прогностические данные летальности при изолированном консервативном лечении: в группе II могли бы погибнуть 63,9% (п-55) больных, и могли выжить - 36,1% (п-35). Распределение больных, значение отношения шансов с 95% доверительным интервалом представлено в таблице 11.

ОН = 0,82. (95% ДИ=0,4438-1,5199, р=0,53), таким образом, хирургическое лечение привело к тенденции большей выживаемости больных по сравнению с прогнозируемым, исходом в случае применения только консервативной терапии, но полученное «улучшение» исходов лечения недостоверно.

Распределение наблюдений II группы и модели но матрице исходов.

II группа

Фактически Модель

Модель Выжившие 35 31

Летальный исход 51 55

ВСЕГ'О в группе II 86 86

Косвенным показателем эффективности хирургического лечения может служить большая тяжесть состояния выживших оперированных больных, по сравнению с больными группы консервативного лечения. Для подтверждения этой гипотезы нами проведено сравнение основных показателей, характеризующих тяжесть ПВМК в группах больных, составивших ложноположительные и истинно положительные исходы по данным прогностической модели в группах консервативного и хирургического лечения. Ложноотрицательные наблюдения (ЛО) - пациенты выжившие, несмотря на неблагоприятный прогноз модели, истинно отрицательные (ИО) -фактически погибшие пациенты, имевшие неблагоприятный прогноз для жизни по данным модели.

В группе I негативный прогноз для жизни получен в 93 случаях (33,8%). Из них фактически выжили (ЛО I) 14 (15,1%) больных и прогноз совпал (ИО I) - у 79 (84,9%). Если бы больных хирургической группы лечили консервативно, то легальный исход прогнозировался у 55 (63,9%) больных, из которых фактически выжили 11 (20%) (ЛО И) и прогноз совпал - у 44 (80,0%) (ИО II) пациентов. Количественные показатели ПВМК в подгруппах ■ представлено в таблице 12.

Сравнение количественных показателей у умерших больных с негативным для жизни прогнозом в I (п=79) и II (п=44) группах не выявило достоверной разницы по показателям объема гематомы, выраженности внугрижелудочкового кровоизлияния, латеральной дислокации, тяжести состояния по ШКГ. Это позволяет предположить что, выбор метода лечения не мог повлиять на исход заболевания при подобном сочетании негативных факторов: большого объема гематомы (около 85 см3), угнетения сознания до комы, массивном ВЖК и выраженной дислокации.

Распределение количественных показателей ПВМК у больных I и II групп

с негативным прогнозом выживания по данным модели.

И01 Л01 иои ЛО II

Показатель п=79 п=14 п=44 11=11

Объем см3 85,8+54,9 ** 34,8+25,5 * ** ■ 84,4+38,7 67,8+31,5 *

ВК, баллы по Graeb 3,1+2,8 ** 1,4+1,5 * ** 2,6+2,7 1,8+3,2 *

Дислокация, мм 10,0+5,7 ** 5,0+5,5 9,6+5,7 10,8+4,5

ШКГ, баллы 7,5+2,9 ** 10,2+1,0 ** 8,3+2,8 8,9+2,4

* - р<0,05 для ЛО I и ЛОII

** -р<0,05 дляИ01иЛ01

Сравнение количественных показателей ПВМК в пулах ложноотрицательных результатов в группах консервативного (п=14) и хирургического (п=11) лечения демонстрирует более тяжелое состояние и выраженные изменения в хирургической группе по показателям объема гематомы и выраженности дислокации (по факторам тяжести ВЖК и состояния по ШКГ достоверных отличий не получено). Такие результаты свидетельствуют о большей выживаемости более тяжелых больных II группы и подчеркивают тенденцию к увеличению выживаемости больных в относительно компенсированном состоянии при хирургическом лечении по поводу гематом среднего объема.

При этом отметим, что нами не получено достоверных отличий количественных показателей ПВМК у пациентов с ложно (п=44) и истинно положительным (n=l 1) исходом во II группе (при р>0,05), тогда как в I группе отмечено достоверное отличие по всем анализируемым показателям (р<0,05). Однако при сравнении больных группы I, у которых летальный исход совпал с прогнозируемым (п=79) с выжившими. больными в группе II с прогнозом негативным для жизни (п=11) достоверной разницы количественных показателей не выявлено, в связи с чем можно предположить, что при изолированном консервативном лечении у последних также наступил бы летальный исход. Отчасти, этот факт объясняется, разнородностью групп. В хирургическую группу, a priori, попадали более тяжелые пациенты. Объем гематомы, выраженность латеральной дислокации, максимальный размер гематомы, тяжесть состояния при поступлении значимо отличаются от этих показателей больных I группы. С другой стороны, выявленная закономерность свидетельствует об улучшении исходов лечения больных с

тяжелым ГТВМК в результате хирургического вмешательства. В этих случаях - операция позволила повысить шансы больных на выживание.

Таким образом, позитивный прогноз для жизни пациента ПВМК позволяет рекомендовать проведение дифференцированной консервативной терапии, как основного метода лечения. Больные, имеющие негативный прогноз выживаемости при консервативной терапии могут рассматриваться в качестве кандидатов для хирургического вмешательства при условии значимых размеров/объема гематомы, дислокации, вентрикулярного кровоизлияния (т.е. корригируемых хирургически факторов).

Оценка качества жизни выживших пациентов.

Проведен анализ качества жизни выживших больных в обеих группах. Анализировали уровень самостоятельности и возможности самообслуживания пациентов при выписке (по шкалам Barthel и Rankin). Летальность в общей выборке (361 пациент) составила 44,6% или 161 больной. Таким образом, функциональная состоятельность выживших на день выписки оценивалась у 200 (55,4%) пациентов.

Исходя из результатов оценки по модифицированной шкале Rankin, можно говорить об удовлетворительном восстановлении (от 0 до 2 степени) у 100 (60,6%) больных в I группе и у 13 (37,1%) во II группе. Умеренная инв&пидизация (3 степень) в консервативной группе наблюдалась в 34 (20,6%) случаев и в 8 (22,9%) при хирургическом лечении. Преобладание в группе I больных с хорошими функциональными результатами ' объясняется изначально меньшим объемом гематомы и очаговым неврологическим дефицитом. 29 (17,6%) пациентов в группе I восстановились до уровня выраженной инвалидизации - 4 степень. В группе II эта категория составила 10 (28,6%) больных. Глубокими инвалидами (5 степень), полностью зависимыми от медицинского персонала, остались двое (1,2%) пациентов при изолированном консервативном лечении и четверо (11,4%) оперированных.

Хирургическое лечение позволило спасти жизнь больным с большими по объему гематомами, массивным повреждением мозга и выраженным очаговым неврологическим дефицитом, но качество жизни этих больных при выписке оказалось низким. Такие больные полностью зависимы от окружающих, в т.ч. от медицинского персонала, нуждаются в длительном восстановительном лечении, эффективность которого ограничена из-за обширного, как первичного, так и вторичного, повреждения мозга.

Таким образом, более половины больных - 57,1% - погибли в течение первого месяца после кровоизлияния или остались глубокими инвалидами (4 и 5 степень по Rankin). В то же время, среди выживших более половины (8],2%) выживших пациентов группы I и 60% группы II были способны к самообслуживанию при выписке.

С учетом доминирующего влияния на исход заболевания степени тяжести состояния по ШКГ проанализирована зависимость степени инв&чидизации выживших больных в обеих группах от тяжести состояния и

метода лечения. К сожалению, следует констатировать, что качество жизни выживших больных, оперированных в состоянии комы, удручающе: у всех пациентов инвалидизация была грубой, но, вместе с тем, все пациенты, получавшие консервативную терапию, погибли.

Функциональные исходы пациентов оперированных при значениях ШКГ от 9 до 12 баллов достоверно лучше, чем при консервативном лечении. Наконец, при значениях ШКГ более 13 баллов функциональные исходы и группе консервативного лечения оказались достоверно лучше, чем при хирургическом лечении. Таким образом, хирургическое лечение повышает выживаемость и способствует улучшению исходов в группе пациентов с тяжестью состояния <13 баллов ШКГ. В связи с тем, что части оперированных больных удалось сохранить жизнь, несмотря иа отрицательный прогноз, вопрос качества жизни после операции выходит на первый план.

Алгоритм лечения пациентов ПВМК.

Разработанная модель прогнозирования исхода геморрагического инсульта при проведении консервативной терапии позволила разработать новый алгоритм лечения этой патологии.

Расчет прогноза позволяет прогнозировать исход заболевания, в связи с чем, формируются пулы больных, потенциально переживающих острый период кровоизлияния и погибающие.

Больным с отрицательным прогнозом для жизни может быть выполнено оперативное вмешательство по «витальным» показаниям с целью сохранения жизгш. По нашим данным, количество таких пациентов среди всех больных ПВМК составляет 33.8%.

Показаниями к таким операциям служат:

• отрицательный прогноз для жизни пациента в случае консервативного лечения;

• верифицированная нарастающая внутричерепная гипертензия, латеральная и аксиальная дислокация с риском вклинения ствола головного мозга;

• окклюзионная гидроцефалия, обусловленная выраженным вептрикулярным кровоизлиянием (4 и более баллов по СгаеЬ).

Выполнение оперативных вмешательств больным в коме дискутабельно, так как, хотя они и приводят к незначительному снижению летальности, но все выжившие пациенты остаются глубокими инвалидами. За исключением пациентов с ПВМК, госпитализированных в коме, потребность в операциях по витальным показаниям составляет 17.8%. Методом выбора при проведении таких операций являются удаление внутримозговых гематом путем декомпрессивной трепанации черепа, наружная вентрикулостомия и лизис ВЖК с применением фибриполитических препаратов.

Пациентам с позитивным прогнозом для: жизни в условиях консервативного лечения может быть предложена либо консервативная терапия, либо оперативное вмешательство по «функциональным» показаниям. Целью таких вмешательств является попытка добиться восстановления нарушенных в результате кровоизлияния неврологических функций. Удаление гематомы может способствовать раннему и более полному регрессу очаговой неврологической симптоматики, что, не отражаясь на летальности, потенциально приведет к сокращению инвалидизащш. Методом выбора при проведении таких операций являются минимально-инвазивные способы эвакуации гематомы - пункционно-аспирационные с использованием стереотаксического наведения и локального фибринолиза.

Наиболее перспективными направлениями дальнейшего изучения проблемы является сравнение эффективности традиционных и минималыю-инвазивных вмешательств при операциях по «витальным» показаниям; изучения динамики неврологического статуса, исходов и качества жизни у пациентов с положительным прогнозом выживания после ПВМК на фоне консервативного лечения и минимально-инвазивной эвакуации гематом.

ВЫВОДЫ

1. Доминирующими клиническими и патоморфологичсскими факторами, достоверно влияющими на исход консервативного лечения и качество жизни больного геморрагическим инсультом, являются: степень тяжести состояния пациента по шкале комы Глазго при поступлении в стационар, выраженность латеральной дислокации, объем внутримозговой гематомы, тяжесть вентрикулярного кровоизлияния и возраст больного. Факторами риска неблагоприятного прогноза 30-суточной выживаемости являются угнетение сознания от сопора до комы; тяжесть состояния при поступлении менее 11 баллов по ШКГ; пирамидный синдром; смешанная локализация гематомы; максимальный линейный размер гематомы более 5,1см; объем гематомы более 51 см3; латеральная дислокация более 6,2 мм; ветрикулярное кровоизлияние более 4-х баллов по вгаеЬ; осложненное течение заболевания.

2. Совокупность прогностических факторов, сведенных в дискриминантную модель, позволяет с высокой диагностической точностью достоверно прогнозировать 30-суточную выживаемость больных с ПВМК при консервативном лечении.

3. Недифференцированное применение хирургического метода лечения пациентов геморрагическим инсультом, особенно традиционных видов операций, не обеспечивает лучших исходов, и качества жизни больных по сравнению с консервативным лечением. При объеме гематом более 50 см3, вентрикулярном кровоизлиянии менее 4 баллов по Б. вгаеЬ, латеральной дислокации более 5 мм, тяжести состояния менее 8 баллов ШКГ хирургическое лечение обеспечивает достоверно лучшие исходы. При тяжести состояния до 9-12 баллов ШКГ хирургический метод обеспечивает достоверно лучше качество жизни выживших больных. Минималыю-инвазивные и отсроченные оперативные вмешательства у пациентов с тяжестью состояния более 13 баллов ШКГ приводят к улучшению показателей выживаемости и качества жизни больных.

4. Прогноз исхода геморрагического инсульта при консервативной терапии позволяет формулировать показания к хирургическому лечению, различая витальные, когда оперативное пособие выполняется для спасения жизни больного, и функциональные, для улучшения качества жизни пациента с позитивным прогнозом выживаемости. Операция выбора при витальных показаниях - наружная и/или внутренняя декомпрессия мозга; при функциональных - минималыю-инвазивные пункционно-аспирационые методы эвакуации гематом с применением фибринолитиков.

5. Качество жизни большинства выживших пациентов, независимо от метода лечения остается низким, что требует разработки и внедрения новых алгоритмов и способов дифференцированного хирургического лечения, направленных на максимально щадящее устранение

гипсргеюионно-дислокационного синдрома и обеспечение оптимальных условий для скорейшего начала реабилитационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе обследования и лечения пациента геморрагическим инсультом следует использовать доказательные критерии прогноза выживаемости (благоприятного и неблагоприятного исхода).

2. Для принятия решения о необходимости выполнения операции пациенту с первичным внутримозговым кровоизлиянием необходимо применять разработанную нами модель прогнозирования 30-суточной выживаемости при консервативном лечении. Необходимыми данными при этом являются: состояние по шкале комы Глазго при поступлении, возраст больного, выраженность латеральной дислокации (в миллиметрах), наличие и выраженность ВЖК (по D. Graeb), объем гематомы. Практическое применение прогностической модели целесообразно осуществлять путем использования программы в табличном редакторе Microsoft Excel. Использование предложенного метода позволяет ускорить и документировать формулировку показаний к оперативному лечению, либо отказа от него.

3. В зависимости от прогноза исхода заболевания следует определять показания к оперативным вмешательствам, направленным на спасение жизни (операции по витальным показаниям больным, имеющим неблагоприятный прогноз выживаемости), или улучшение ее качества (операции по функциональным показаниям больным, имеющим благоприятный прогноз выживаемости, но выраженный неврологический дефицит).

4. Целесообразность хирургического лечения больных первичным внутримозговым кровоизлиянием в состоянии <8 баллов ШКГ сомнительна, гак как не приводит к улучшению качества жизни выживших больных. Хирургическое лечение пациентов в состоянии <4 баллов ШКГ не показано. Больных с минимальной выраженностью неврологического дефицита целесообразно лечить консервативно, так как медикаментозная терапия позволяет добиться лучших результатов выживаемости и качества жизни по сравнению с хирургическим вмешательством.

5. При отсутствии у больного признаков острой внутричерепной гипертензни с выраженным неврологическим дефицитом и угнетением сознания целесообразно применение минимально инвазивных вмешательств, направленных на пункционно-аспирационное дробное удаление гематомы с использованием локального фибринолиза на фоне дифференцированной терапии геморрагического инсульта.

6. Неотложные операции должны выполняться только по жизненным показаниям, после всесторонней оценки клинических данных. Оптимальным же является выполнение отсроченных операций, после полноценного обследования и стабилизации витальных функций и системы гемостаза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Свистов Д.В. Прогнозирование исхода первичного внутрнмозгового кровоизлияния / Д.В. Свистов, В.А. Мануковскнй, IC.Il. Беляков // Вести. Рос. Воен.-мед. акад. - 2008. - № 2 (22). - С. 23-28.

2. Мануковскнй В.А. Хирургическое лечение больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями - состояние проблемы / В.А. Мануковскнй, Д.В. Свистов // Вестн. Рос. Воен.-мед. акад. - 2007. -№ 4 (20). - С. 32-37.

3. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Прогнозирование исхода лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями // Тез. докл. итог, конф. поен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2005. - С. 83-84.

4. Мануковскнй В.А., Петров AJI. Сравнительная оценка результатов лечния больных геморрагическим инсультом П Тез. докл. итог, конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб.,

2005. - С. 84-85.

5. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В., Данилов С.Ю. Исходы лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями // Тез. докл. итог, конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб.,

2006. - С. 76.

6. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В., Данилов С.Ю. Исходы лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями // Материалы юбил. Всерос. науч.-практ. конф. «Полеповские чтеши». - СПб., 2006. - С. 139-140.

7. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Результаты лечения больных геморрагическим инсультом // Материалы итоговой конференции военно-научного общества слушателей и ординаторов I факультета. - СПб., 2007. - С. 80.

8. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Сравнительная оценка результатов хирургического и медикаментозного лечения больных геморрагическим инсультом // Тез! докл. итоговой конф. воен.-науч. о-ва слушателей I фак. и клинич. ординаторов акад. - СПб., 2007. - С. 81.

. 9. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Модель прогнозирования 30-суточной выживаемости больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями // Тез. докл. IV съезда нейрохирургов Украины. -Днепропетровск., 2008. - С .81.

10. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Результаты хирургического лечения больных с первичными внутримозговыми кровоизлияниями // Тез. докл. IV съезда нейрохирургов Украины. - Днепропетровск., 2008. — С .82.

11. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Оценка результатов хирургического лечения больных геморрагическим инсультом // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. VII Поленовские чтения. - СПб., 2008. - С. 203.

12. Мануковскнй В.А., Свистов Д.В. Прогноз выживаемости больных геморрагическим инсультом // Тез. докл. Всерос. науч.-практ. конф. VII Поленовские чтения. - СПб., 2008. - С. 203-204.

По результатам работы подано 2 рационализаторских предложения:

1. Интраоперационное применение безрамной навигации при хирургическом лечении первичных внутримозговых. гематом (удостоверение 11047/2 от 26.02.08r, выдано Мануковскому В,А. с соавтор.).

2. способ хирургического лечения первичных внутримозговых гематом (удостоверение 11046/2 от 26.02.08г., выдано Мануковскому В.А. с соавтор.).

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВЖК

внутрижелудочковое кровоизлияние;

ПВМК

первичное внутримозговое кровоизлияние; шкала комы Глазго.

ШКТ

Подписано в печать 19.02.09

Объем 1 п.л.

Тираж 100 экз.

Формат 60x84/16 Заказ № 221

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6

Первичные внутримозговые кровоизлияния (ПВМК) составляют от 70 до 80% от всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или амилоидной ангиопатии. Они возникают из-за разрыва внутримозгового сосуда или повышенной проницаемости его стенки, при отсутствии связи с травмой, терапией или оперативным вмешательством [2, 10, 23].

Вопрос тактики лечения пациентов с ПВМК не теряет своей актуальности, не смотря на достижения современной медицины. Исследования, направленные на оптимизацию лечения таких больных, проводятся во всем мире, и большое количество стран принимает участие в масштабных проектах, обобщающих опыт неврологов и нейрохирургов. Систематизация полученных данных, их анализ должны стать базой для выработки единой стратегии поведения врача при поступлении больных с ПВМК. Если вопросы методики обследования не вызывают острой дискуссии и речь идет лишь о выработке и утверждении стандартов, базирующихся на возможностях конкретного стационара, то выбор метода лечения - вопрос открытый по сей день. А стабильно высокий уровень заболеваемости (12-15 случаев на 100 000 населения в год) и неудовлетворительные исходы, лишь поддерживают высокий уровень заинтересованности специалистов в получении объективных данных [2, 10, 13, 22, 47, 59, 76].

Актуальность проблемы.

Сегодня в мире более 10 миллионов человек страдают сосудисто-мозговыми заболеваниями. Основное место среди них занимают инсульты, каждый год поражающие от 5.6 до 6.6 миллионов человек и уносящие 4.6 миллиона жизней. Смертность от сосудисто-мозговых заболеваний уступает лишь смертности от заболеваний сердца и опухолей всех локализаций и достигает в экономически развитых странах 11-12%. Большинство выживших -становятся инвалидами [2, 10, 52, 69-73].

Заболеваемость инсультом в России среди лиц старше 25 лет за 20012003 годы составила 348±0,2 на 100 000 населения в год. При этом частота инфарктов мозга составила 65,6%, первичных внутримозговых гематом (ПВМК) - 14,1%, субарахноидальных кровоизлияний - 3,0%. По причинам инвалидизации в структуре неврологической заболеваемости ПВМК как в России, так и в других странах занимает первое место, а в структуре общей смертности - третье место [10, 13].

Общая летальность у больных инсультом в мегаполисах Российской Федерации варьирует в пределах 28.1-42.1%. В Санкт-Петербурге в 2001 году она составила 40.4%, значительно преобладая при кровоизлияниях в мозг по сравнению с инфарктами (61.4% и 21.8%, соответственно) [13].

При исследовании всех случаев ПВМК и субарахноидальных кровоизлияний в течение года в Цинциннати, США было отмечено, что первые встречаются в 2 раза чаще, чаще заболевали мужчины и риск заболевания возрастал с возрастом. В течение первого года после ПВМК погибло более 62% пациентов [66]. Интересен тот факт, что в Соединенных Штатах ПВМК ежегодно выявляют у 37000 - 52400 пациентов и, по прогнозам, их количество удвоится к 2050 году [70, 73, 74, 152, 153]. Такая динамика связана с тенденцией к старению населения индустриально развитых стран и изменением демографической ситуации, что актуально и для нашей страны.

Первичные внутримозговые кровоизлияния составляют от 70 до 80% от всех внутричерепных кровоизлияний и чаще всего связаны с разрывом мелких сосудов, стенка которых поражена вследствие артериальной гипертензии или церебральной амилоидной ангиопатии [10].

Несмотря на высокий уровень заболеваемости, всемерное понимание и признание важности проблемы, значительное повышение научно-исследовательской активности в этой области за последнее десятилетие, до сих пор не выработан единый протокол тактики ведения больных ПВМК, отсутствуют общепринятые стандарты диагностики, лечения, прогнозирования исходов. Исходы же лечения пациентов с ПВМК, несмотря на применение передовых методик консервативного и хирургического лечения, остаются неудовлетворительными во всем мире [10, 73, 74, 80, 82, 173].

Рекомендации, основанные на персональном опыте отдельных авторов и попытки систематизировать клинические и лабораторные показатели, пока не привели к качественному улучшению результатов лечения больных, повышению качества их жизни. Нет доказательной базы, которая может стать руководством к созданию единого алгоритма действий. Давно назрела необходимость разработки стратегии лечения этих пациентов, которая была бы оправдана с медицинской, общечеловеческой и экономической точек зрения [81,94, 95].

Предпринимаются попытки выявить прогностические факторы неблагоприятных исходов ПВМК, что представляет практический интерес для выработки оптимальной тактики лечения. В настоящее время, факторами, влияющими на исход заболевания считают: объем гематомы, неврологический статус и, прежде всего, степень угнетения сознания при поступлении, наличие сопутствующего внутрижелудочкового кровоизлияния, развитие окклюзионной гидроцефалии, прием антикоагулянтов, выраженность отека мозга, дислокационного синдрома, но аргументация данных положений не всегда статистически верифицирована [52, 69, 80, 86, 89, 104, 122, 162, 168,].

Таким образом, проблема поиска доказано эффективных методов лечения пациентов с первичными внутримозговыми кровоизлияниями др настоящего времени не решена и требует проведения дальнейших исследований. В связи с этим изучение факторов риска неблагоприятного течения заболевания, исходов лечения при различных вариантах лечебного пособия, в том числе с применением малоинвазивных вмешательств, является чрезвычайно актуальным.

Цель исследования.

Улучшить результаты лечения больных геморрагическим инсультом на основании обоснованного выбора хирургической тактики с применением модели прогноза 30-суточной выживаемости.

Задачи исследования.

1. Выявить факторы, характеризующие тяжесть заболевания, состояния больного, особенности внутричерепного кровоизлияния и реакции мозга на него, влияющие на течение и исход геморрагического инсульта.

2. Разработать математическую модель, позволяющую прогнозировать 30-суточную выживаемость больных геморрагическим инсультом на фоне консервативной терапии.

3. Провести сравнительный анализ исходов консервативного и хирургического лечения больных геморрагическим инсультом с применением прогностической модели и оценить качество жизни выживших больных.

4. Разработать алгоритм выбора метода лечения больных первичным внутримозговым кровоизлиянием с обоснованием вида и объема оперативного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые доказательно определены факторы, влияющие на исходы лечения больных геморрагическим инсультом. Проведен анализ влияния этих факторов на 30-суточную выживаемость. Разработана модель, позволяющая прогнозировать 30-суточную выживаемость по ряду информативных признаков.

Впервые предложена и апробирована прикладная программа, позволяющая прогнозировать исход геморрагического инсульта, по результатам объективного и инструментального обследования пациента.

Разработан алгоритм лечения больных ПВМК с использованием прогностической модели. Определены критерии отбора пациентов для хирургического лечения и группы больных, которым показана консервативная терапия.

Обоснованы наиболее перспективные направления дальнейших исследований по проблеме.

Практическая значимость.

Разработана и апробирована в клинике модель прогнозирования исходов лечения пациентов с ПВМК при консервативном лечении. Это позволило оптимизировать и документировать процесс принятия решения о необходимости выполнения операции. Предложена простая, интуитивно понятная схема, которая может быть отражена в медицинской документации, объективизирующая процесс принятия решения о тактике лечения.

Разработана прикладная программа в среде Microsoft Excel, которая позволяет, используя стандартный компьютер или его портативный аналог получить прогноз исхода консервативного лечения больного ПВМК. Использование предложенной модели позволило ускорить и документировать формулировку показаний к оперативному лечению, либо отказа от него.

Выработаны показания к оперативному лечению по витальным и функциональным показаниям, критерии отбора больных, основанные на анализе данных, которые могут быть получены в специализированном нейрохирургическом отделении в течение первых часов пребывания больного в стационаре.

Обоснован выбор оптимального варианта операции, проанализированы результаты применения минимально инвазивных вмешательств, в том числе с применением различных средств интраоперационной навигации.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными факторами, позволяющими прогнозировать исход консервативного лечения больных геморрагическим инсультом, являются тяжесть состояния пациента при госпитализации (по шкале комы Глазго), величина смещения срединных структур, объем внутримозговой гематомы, выраженность вентрикулярного кровоизлияния и возраст больного.

2. Разработанная дискриминантная модель прогнозирования исхода первичного внутримозгового кровоизлияния позволяет достоверно прогнозировать 30-суточную выживаемость больных при проведении им только консервативной терапии.

3. Недифференцированное применение хирургического метода лечения пациентов геморрагическим инсультом, не обеспечивает лучших исходов, по сравнению с консервативным лечением.

4. Хирургическое лечение больных ПВМК в избранных группах пациентов, дифференцированных по объему гематомы, тяжести вентрикулярного кровоизлияния, степени латеральной дислокации и тяжести состояния по шкале комы Глазго позволяет достоверно улучшить как выживаемость, так и качество жизни больных.

5. Прогноз исхода геморрагического инсульта при консервативном лечении может быть использован при обосновании необходимости хирургических вмешательств по жизненным и функциональным показаниям, направленным как на сохранение жизни, так и её приемлемого качества.

Реализация результатов исследования.

Основные положения работы внедрены в практику работы клиники нейрохирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, неврологического и II нейрохирургического отделений ГМПБ №2, г. Санкт-Петербург, ФГУ «3 ЦВКГ им. А.А. Вишневского МО РФ».

Апробация работы и публикации.

Основные положения диссертации доложены: на 592 заседании Санкт-Петербургской Ассоциации нейрохирургов им. проф. И.С.Бабчина; Всероссийских научно-практических конференциях «Поленовские чтения», (Санкт-Петербург, 2007, 2008); XI Всероссийском конгрессе анестезиологов и реаниматологов (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции «Организация и содержание высокотехнологичной медицинской помощи по нейрохирургии в условиях военно-лечебных учреждений МО РФ» (Санкт-Петербург, 2008); научной конференции военно-научного общества слушателей I факультета и клинических ординаторов (Санкт-Петербург, 2005, 2006).

По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе две в изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Получено два удостоверения на рационализаторские предложения (11047/2 от 26.02.08г - интраоперационное применение безрамной навигации при хирургическом лечении первичных внутримозговых гематом; 11046/2 от 26.02.08г — способ хирургического лечения первичных внутримозговых гематом).

ВЫВОДЫ

1. Доминирующими клиническими и патоморфологическими факторами, достоверно влияющими на исход консервативного лечения, и качество жизни больного геморрагическим инсультом, являются: степень тяжести состояния пациента по шкале комы Глазго при поступлении в стационар, выраженность латеральной дислокации, объем внутримозговой гематомы, тяжесть вентрикулярного кровоизлияния и возраст больного. Факторами риска неблагоприятного прогноза 30-суточной выживаемости являются угнетение сознания от сопора до комы; тяжесть состояния при поступлении менее 11 баллов по ШКГ; пирамидный синдром; смешанная локализация гематомы; максимальный линейный размер гематомы более 5,1см; объем гематомы более 51 см3; латеральная дислокация более 6,2 мм; вентрикулярное кровоизлияние более 4-х баллов по Graeb; осложненное течение заболевания.

2. Совокупность прогностических факторов, сведенных в дискриминантную модель, позволяет с высокой диагностической точностью достоверно прогнозировать 30-суточную выживаемость больных с ПВМК при консервативном лечении.

3. Недифференцированное применение хирургического метода лечения пациентов геморрагическим инсультом, особенно традиционных видов операций, не обеспечивает лучших исходов, и качества жизни больных по сравнению с консервативным лечением. При объеме гематом более 50 см , вентрикулярном кровоизлиянии менее 4 баллов по D. Graeb, латеральной дислокации более 5 мм, тяжести состояния менее 8 баллов ШКГ хирургическое лечение обеспечивает достоверно лучшие исходы. При тяжести состояния до 9-12 баллов ШКГ хирургический метод обеспечивает достоверно лучше качество жизни выживших больных. Минимально-инвазивные и отсроченные оперативные вмешательства у пациентов с тяжестью состояния более 13 баллов ШКГ приводят к улучшению показателей выживаемости и качества жизни больных.

4. Прогноз исхода геморрагического инсульта при консервативной терапии позволяет формулировать показания к хирургическому лечению, различая витальные, когда оперативное пособие выполняется для спасения жизни больного, и функциональные, для улучшения качества жизни пациента с позитивным прогнозом выживаемости. Операция выбора при витальных показаниях - наружная и/или внутренняя декомпрессия мозга; при функциональных - минимально-инвазивные пункционно-аспирационые методы эвакуации гематом с применением фибринолитиков.

5. Качество жизни большинства выживших пациентов, независимо от метода лечения остается низким, что требует разработки и внедрения новых алгоритмов и способов дифференцированного хирургического лечения, направленных на максимально щадящее устранение гипертензионно-дислокационного синдрома и обеспечение оптимальных условий для скорейшего начала реабилитационной терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В ходе обследования и лечения пациента геморрагическим инсультом следует использовать доказательные критерии прогноза выживаемости (благоприятного и неблагоприятного исхода).

2. Для принятия решения о необходимости выполнения операции пациенту с первичным внутримозговым кровоизлинием необходимо применять разработанную нами модель прогнозирования 30-суточной выживаемости при консервативном лечении. Необходимыми данными при этом являются: состояние по шкале комы Глазго при поступлении, возраст больного, выраженность латеральной дислокации (в миллиметрах), наличие и выраженность ВЖК (по D. Graeb), объем гематомы. Практическое применение прогностической модели целесообразно осуществлять путем использования программы в табличном редакторе Microsoft Excel. Использование предложенного метода позволяет ускорить и документировать формулировку показаний к оперативному лечению, либо отказа от него.

3. В зависимости от прогноза исхода заболевания следует определять показания к оперативным вмешательствам, направленным на спасение жизни (операции по витальным показаниям больным, имеющим неблагоприятный прогноз выживаемости), или улучшение ее качества (операции по функциональным показаниям больным, имеющим благоприятный прогноз выживаемости, но выраженный неврологический дефицит).

4. Целесообразность хирургического лечения больных первичным внутримозговым кровоизлиянием в состоянии <8 баллов ШКГ сомнительна, так как не приводит к улучшению качества жизни выживших больных. Хирургическое лечение пациентов в состоянии <4 баллов ШКГ не показано. Больных с минимальной выраженностью неврологического дефицита целесообразно лечить консервативно, так как медикаментозная терапия позволяет добиться лучших результатов выживаемости и качества жизни по сравнению с хирургическим вмешательством.

5. При отсутствии у больного признаков острой внутричерепной гипертензии с выраженным неврологическим дефицитом и угнетением сознания целесообразно применение минимально инвазивных вмешательств, направленных на пункционно-аспирационное дробное удаление гематомы с использованием локального фибринолиза на фоне дифференцированной терапии геморрагического инсульта.

6. Неотложные операции должны выполняться только по жизненным показаниям, после всесторонней оценки клинических данных. Оптимальным же является выполнение отсроченных операций, после полноценного обследования и стабилизации витальных функций и системы гемостаза.