Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Дифференцированная антигипертензивная терапия изолированной систолической артериальной гипертензии

На правах рукот

РГБ ОД

1 5 ИЮЛ Ш1

БЕЛОВА Ирина Владимировна

ДИФФЕРЕНЦИРОВАННАЯ АНТИГИПЕРТЕНЗИВИАЯ ТЕРАПИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕЮИИ

14.00.06 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2002

Работа выполнена на кафедре семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения Учебно-научного центра и в Центральной клинической больнице Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

В.И. Титов

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук , член корр. РАМН, профессор Е.Е. Гогин Доктор медицинских наук, член корр. РАМН, профессор В.И. Маколкин

Ведущее учреждение - Московский государственный медико-стоматологический университет

диссертационного совета ((Д 151.18.01) в Учебно-научном центре Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации по адресу: 103875, Москва, ул. Воздвиженка, 6.

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации.

Автореферат разослан " ¿•аг _2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук Н.К. Розова

Защита диссертации состоится

2002 года в 14 часов на заседании

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Изолированная систолическая артериальная гипертензия (ИСАГ) составляет более 50% всех случаев артериальной гипертензии (АГ) в пожилом возрасте (W.B. Kannel, 1987). Результаты Фременгемского исследования показали, что наличие ИСАГ сопровождается увеличением риска смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и от всех причин в 2-4 раза. Проведенных в последние десятилетия крупномасштабный илацебоконтролируемы£ исследований (SHEP.199I; Syst-Eur Study, 1997; STOP-Hypertension, 1991; MRS, 1992; HOT, 1999) продемонстрировали, что антигипертензивная терапия ИСАГ в пожилом и старческом возрасте снижает риск инсультов на 40%, риск сердечно-сосудистых осложнений на 30%, риск осложнений ишемической болезни сердца (ИБС) на 15%. Однако, несмотря на неоспоримые результаты многоцентровых исследований, лечение ИСАГ до сих пор осуществляется менее интенсивно, чем лечение диастолической АГ.

В патогенезе ИСАГ основная роль принадлежит изменению упруго-вязких свойств аорты, что ведет за собой изменение гемодинамических показателей: увеличение скорости распространения пульсовой волны (СРПВ), повышение гемодинамического удара. В последние годы раннее возвращение отраженной волны давления от периферии сосудистого русла в аорту рассматривают как один из факторов повышения САД при ИСАГ. Теоретически, влияние на структуру сосудистой стенки и отраженную волну давления с помощью медикаментозных средств может привести к снижению САД у пожилых больных ИСАГ. До конца не решен вопрос, какие группы антигипертензивных препаратов наиболее приемлемы для лечения больных ИСАГ. Многоцентровые крупномасштабные исследования подтвердили эффективность и безопасность тиазидных диуретиков и антагонистов кальция дигидропиридинового ряда для лечения ИСАГ, что позволило рекомендовать эти группы в качестве препаратов выбора. Относительно применения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторов у больных ИСАГ четких рекомендаций нет. Ряд авторов (E.D. Freis, 1988, F.H.Messerli, 1988) полагают, что бета-адреноблокаторы и ингибиторы АПФ не подходят для начальной терапии пожилых пациентов, так как не вызывают достаточного снижения САД и, возможно, риска сердечно-сосудистых осложнений. Другие исследователи считают, что применение ингибиторов АПФ в пожилом возрасте эффективно и имеет ряд преимуществ (Ю. А. Карпов, 2000).

В литературе нет четких рекомендаций о назначении антигипертензивных препаратов разных групп при ИСАГ в зависимости от особенностей гемодинамики. Спорным остается вопрос о том, какие группы антигипертензивных препаратов

3

наиболее эффективно оказывают влияние на податливость сосудистой стенки у больных ИСАГ в пожилом и старческом возрасте. Таким образом представляется актуальным разработка алгоритма дифференцированной антигипертензивной терапии ИСАГ с учетом гемодинамических и кинетических показателей.

Цель исследования: Разработать алгоритм дифференцированной антигипертензивной терапии ИСАГ с учетом гемодинамических и кинетических показателей.

Задачи исследования:

1. Выявить особенности гемодинамики у больных ИСАГ по данным клиники и эхокардиографии (Эхо-КГ).

2. Оценить антигипертензивную эффективность эналаприла у больных ИСАГ с помощью метода суточного мониторирования артериального давления (СМАД).

3. Изучить динамику гемодинамических, кинетических показателей и влияние на общую податливость сосудистой стенки у больных ИСАГ на фоне терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом, периндоприлом), антагонистом кальция дигидропиридинового ряда (амлодипином), диуретиком (нндапамидом-ретард) и бета-адреноблокатором (атенололом) с использованием Эхо-КГ.

4. Оценить влияние ипратропиум бромида и теофиллина у больных ИСАГ с брадикардией на уровень САД, ПД и частоту сердечных сокращений (ЧСС) в острой пробе и при длительном лечении

Научная новизна.

Впервые при ИСАГ проведен комплексный анализ клинической картины, гемодинамических и кинетических покзателей ЧСС, УИ, СИ, ОПСС, гемодинамического удара, мощности левого желудочка, расхода энергии на литр минутного объема, отношения УО/ПД. На основании полученных результатов выделены три варианта гемодинамики: гиперкинетический, эукинетический, резистивный. В рамках гиперкинетического синдрома описаны особенности варианта гемодинамики с высокими ударным индексом (УИ), сердечным индексом (СИ) на фоне брадикардии. Выделение гемодинамических вариантов дает возможность проведения дифференцированной антипшертензивной терапии у больных ИСАГ.

Установлена антигипертензивная эффективность и способность нормализовать гемодинамические и кинетические показатели при резистивном и эукинетическом вариантах гемодинамики монотерапии ингибиторами АПФ (эналаприлом) и комбинированной терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом, периндоприлом), антагонистом кальция (амлодипином) и диуретиком (индапамидом-ретард). При гиперкинетическом варианте гемодинамики эффективны и гемодинамически

обоснованы бета-адреноблокатор (атенолол), ингибитор АПФ (эналаприл) и диуретик (индапамид-ретард).

Впервые при гиперкинетическом варианте гемодинамики на фоне брадикардии в острой пробе и при длительном лечении оценена антигипертензивная эффективность ипратропиум бромида и теофшшша. Таким образом, в клиническом практике подтверждена возможность с помощью лекарственных средств, нормализующих ЧСС, влиять на временные характеристики отраженной волны давления.

При сравнение влияния антипшертензивных * препаратов разных групп на общую податливость сосудистой стенки продемонстрирована высокая эффективность комбинации амлодипина и эналаприла или периндоприла, на втором месте по эффективности - монотерапия амлодипином, эналаприлом/периндопрююм и комбинация эналаприла/периндоприла и индапамида-ретард. Комбинированная терапия атенололом и индапамидом-ретард достоверно повышала отношение УО/ПД но в меньшей степени по сравнению с другими препаратами.

Практическая значимость

Выделение гиперкинетического, резистивного и эукинегического вариантов при ИСАГ дает возможность проведения дифференцированного выбора антигипертензивных препаратов. Назначение антигипертензивных препаратов с учетом гемодинамических вариантов и патогенетических особенностей ИСАГ способствует улучшению клинического течения заболевания и нормализации гемодинамических и кинетических показателей, повышает общую податливость сосудистой стенки.

Показано, что наиболее эффективными антигипертензивными препаратами при гиперкинетическом варианте являются бета-адреноблокаторы (атенолол) и ингибиторы АПФ (эналаприл), к которым при необходимости целесообразно добавлять диуретик (индапамид-ретард). При гиперкинетическом варианте гемодинамики на фоне брадикардии добавление к длительной комплексной терапии ингибитором АПФ (эналаприлом) и диуретиком (индапамидом-ретард) теофиллина приводит к нормализации ЧСС. Нормализация ЧСС способствует уменьшению УО, амлитуды и скорости распространения пульсовой и отраженных волн давлеши и, тем самым, обуславливает снижение САД при ИСАГ. Проведение осгорой пробы с теофиллином или ипратропиум бромидом у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики на фоне брадикардии позволяет оценить эффективность и переносимость препаратов.

Продемонстрированы благоприятные клинико-гемодинамические эффекты

монотерапии и комбинированной терапии ингибиторами АПФ (эналаприлом,

периндопршгом), антагонистами кальция (амлодипином), диуретиками (индапамидом при резистивном и эукинстинеском вариантах гемодинамики.

Установлено, что все изученные антигипертензивные препараты достоверно по] общую податливость сосудистой стенки. Комбинация амлодипина и эналапри. периндоприла наиболее эффективно повышала отношение УО/ПД, на втором м< эффективности стоит монотерапия амлодипином, эналаприлом и комбинации знги периндоприла и индапамида-регард. Комбинированная терапия атенололом и индап: ретард влияет на этот показатель в меньшей степени.

Внедрение в практику

Результаты диссертационнго исследования внедрены в практику раб кардиологического отделения Центральной клинической больницы МЦ УД Президе! кардиологического отделения ГКБ № 51, используются в преподавательской работе на семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилитации УНЦ Президента РФ.

Апробация работы

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников семейной медицины с курсом немедикаментозных методов лечения и реабилит кардиологии и общей терапии УНЦ МЦ УД Президента РФ 12 апреля 2002 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 8 работ, в том числе методические рекомещ работа принята в печать. Материалы диссертации доложены на V Международной практической конференции, Москва, 28-29 сентября 2000 года.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 137 страницах и состоит из введения, обзора лите описания материалов и методов, изложения результатов собственных исследований, обе) результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Библиография в1 45 отечественных и 75 зарубежных источников. Диссертация иллюстрирована 4 клини1 примерами, 26 таблицами и 11 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В исследовании наблюдалось 121 больной с ИСАГ 2-3 сте] классификации Всемирной организации здравоохранения 1999 г. Повторные < проводились через 4, 12 и 24 недели от начала лечения. Среди обследуемых больньг

6

наблюдались 40 мужчин (32,8%) и 81 женщин (67,1%), средний возраст составил 73,5 ±5,7 лет. Средняя продолжительность АГ составила 11,6 ±4 лет; до 5 лет - у 31 больных, от 5 до 10 лет - у 33 больных, от 10 до 20 лет - у 29 больных, более 30 лет у 28 больных.

Из сопутствующих заболеваний в 100% случаев имелись ИБС, в том числе стенокардия напряжения 1ФК - у 9 (7,1%) больных; 2ФК - у 91 (75,7%); 3 ФК - у 21 (17,2%); перенесенный инфаркт миокарда - у 18 (15,3%) больных; нарушение мозгового кровообращения в анамнезе у 5 (4,1%) больных; сахарный диабет 2 типа наблюдался у 14 (11,6%) больных; дисциркуляторная энцефалопатия у ПОбольных: 1 ст. - у 22 (20%); 2 ст. - у 73 (66,4%); 3 ст. - у 15 (13,6%) больных. Основные клинические характеристики больных, представленные в таблице 1.

Больные были распределены на две группы в зависимости от типа ИСАГ: при 1 типе повышение САД развилось в пожилом возрасте 75 (57,1%) больных; при 2 тип систоло-диастолическая АГ трансформировалась в систолическую у 56 (42,9%) больных.

Таблица №1. Клиническая характеристика больных изолированной

систолической артериальной гипертензией.

Показатели Обследованные больные 1 тип 2 тип

Всего больных 121 69 (57,1%) 52 (42,9%)

Мужчин 40 29 11

Женщин 81 40 41

Средний возраст 73,5 ±5,7 75,1 ±5,7 71,75 ±5

Продолжительность АГ 11,6 ±4 6,9 ±3,2 22,2 ±5,4

АГ 2 степени 89 (74,2%) 62 (90,7%) 27 (51,8)

АГ 3 степени 34 (25,7%) 7 (9,3%) 25 (48,2%)

Сахарный диабет 14(11,6%) 5 (7,5%) 9(17,3%)

ИБС 121 (100%) 69(100%) 52(100%)

Перенесенный ИМ 18(15,3%) 9(13,0%) 9 (17,3%)

Нарушение мозгового кровообращения в анамнезе 5 (3,8%) 1 (1,4%) 4 (7,7%)

Дисциркуляторная энцефалопатия 1 ст. 22 (20%) 17 (24,6%) 5 (9,6%)

Дисциркуляторная энцефалопатия 2 ст. 73 (66,4%) 35 (50,7%) 38 (73%)

Дисциркуляторная энцефалопатия 3 ст. 15(13,6%) 6 (8,9%) 9 (17,3%)

Антигипертензивная терапия назначалась с учетом гемодинамических вариантов. При гиперкинетическом варианте гемодинамики назначался атенолол в дозе 50-100 мг/сутки или эналаприл в дозе 10-40 мг/сутки, при резистивном и эукинетическом вариантах - эналаприл в дозе 10-40 мг/сутки, периндоприл 4 мг/сутки или амлодипин 5-10 мг/сутки. При недостаточном антигипертензивном эффекте в

7

течение 4 недель дозу увеличивали или добавляли индапамид-ретард 1,5 мг/сутки. Коррекция схемы лечения проводилась в последующие посещения.

Всем больным до исследования, через 4, 12 и 24 недели проводилось полное клиническое обследование, общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, ЭКГ в покое, эхокардиография.

Оценка гемодинамических показателей на фоне антигипертензивной терапии проводилась с помощью метода двухмерной эхокардиографии. Использовался эхокардиограф "SONOS 1000" фирмы "Hewlett Packard", США с синхроной записью ЭКГ. Использовался датчик с частотой 3,5 МГц. Исследование проводилось по общепризнанной методике в соответствии с рекомендациями Комитета по номенклатуре стандартизации Американской ассоциации эхокардиографии. (Sahn D.J., Demoria A., Kisslo J., Weyman A., 1978). Определялись показатели ударного индекса (УИ), сердечного индекса (СИ), фракции выброса (ФВ), общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС). Для оценки динамики общей податливости сосудистой стенки на фоне антигипертензивной терапии использовался показатель отношения ударного объема к пульсовому давлению (УО/ПД-100%). Расчитывались также кинетические показатели: гемодинамический удар, мощность левого желудочка, расход энергии на литр минутного объема.

Для детальной характеристики АД и оценки антигипертензивной эффективности эналаприла использовался метод СМАД амбулаторным монитором МЕДИТЕХ АМВМ-02 (Венгрия) с периодичностью измерений 15 минут в дневное время и 30 минут в период ночного сна. Полученные данные изучались при помощи базавой программы АВРМ base на персональном компьютере. Анализировались следующие показатели: АД за сутки, день, ночь, вариабельность АД, индекс времени и индекс площади для САД, суточный индекс.

Статистическая обработка полученных результатов проводилась на персональном компьютере IBM "Pentium" по программам, разработанным в пакете EXCEL версия 6.0 с использованием библиотеки статических функций, включая вычисление средней (М), стандартных ошибок средней (±т) и вычисление критерия Стьюдента для оценки достоверных различий при парных измерениях. Результаты представлены в виде М±т.

Результаты исследования и обсуждение

На фоне антигипертензивной терапии большинство пациентов в разной степени отмечали улучшение субъективного состояния. В результате лечения уменьшение симптомов дисциркуляторной энцефалопатии наблюдалось у 85 (73,5%) больных, улучшение течения ИБС у 97 (83,8%) больных. Данные ЭКГ подтверждали улучшение коронарного кровотока, уменьшение перегрузки левого желудочка.

8

Эффективность антигипертензивной терапии по данным сфигмомапометрометрии Н.С. Короткова.

Через 4 недели после начала терапии целевого уровня САД <140 мм рт.ст. достигли 47 (42,8%) больных, через 12 недель - 48 (60,9%) больных, через 24 недели - 50 (70,5%) больных. В случаях тяжелой длительно нелеченной ИСАГ достаточно снижения САД до 160 мм рт. ст. В нашем исследовании уровня ниже 160 мм рт.ст. через 4 недели лечения достигли 99 (91%) больных, через 12 недель - 73 (95,2%) больных, через 24 недели - 69 (98%) больных. Динамика показателей АД и ЧСС представлена в таблице 2.

Таблица 2. Динамика показателей АД и ЧСС на фоне антигипертензивной терапии (N=109).

Показатели До лечения (п= 109) Через 4 недели (п=109) Через 12 недель (п=77) Через 24 недели (п= 70) %1 % 2 %3

САД мм рт.ст. 178,7±8,2 151,0+7,7*** 144,2±7,2*** 136,1+6,3*** 16,2 20,0 23,4

ДАД мм рт.ст. 79,3±1,8 68,4+1,6* 69,0+1,3* 72,3±1,2* 13,3 12,9 9,1

ПД мм рт.ст. 99,4±3,2 69,6+3,7*** 66,2±3,0*** 62,8±3,1*** 30,1 32,8 37,6

Ср.АД мм рт.ст. 113,0±2,5 89,8+2,1*** 88,7±2,3*** 91,7±2,3** 20,1 20,9 18,4

ЧСС уд. в мин. 65,5+13,1 56,6±8,7* 56,8±8,4* 56,6±8,1* 13,6 13,1 13,4

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001 н/д - недостоверно

В нашем исследовании монотерапию получали 53 (48,6%) больных. Ряду больных со 2-3 степенью АГ, относящиеся к категории высокого и очень высокого риска, комбинированная терапия назначалась уже на начальном этапе лечения. Другим больным назначение второго и третьего препарата проводилось через 4 недели после начала лечения при недостаточном антигипертензивном эффекте. Таким образом, два антигипертензивных препарата получали 44 (40,4%) больных, три антигипертензивных препарата 12 (11,0 %) больных.

Эффективность антигипертензивной терапии эналаприлом по данным СМАД.

Для изучения стабильности антигипертензивного эффекта эналаприла было проведено СМАД у 14 пациентов. При недостаточном антигипертензивном эффекте эналаприла семи пациентам через 4 недели к терапии добавляли индапамид-ретард.

При СМАД выявлялись высокие показатели средних значений уровня САД в ночные часы, а также более высокие показатели "нагрузки давлением" преимущественно в ночное время. Исходно преобладали пациенты с повышением САД в ночное время - "night peakers" - 9 (64,3%). Пациентов с нормальным суточным ритмом - "dippers" -было 4 (28,5%). Недостаточное снижение САД в ночное время -

"non-dippers" - наблюдалось у 1 (7,1 %). У 12 больных наблюдалась повышение вариабельности САД, что характерно для лиц пожилого и старческого возраста с АГ.

Характер влияния антигипертензивной терапии на суточный индекс САД представлены в таблице 3. На фоне терапии отмечалось увеличение числа больных с недостаточным снижением САД в ночное время за счет уменьшения числа лиц с "ночной гипертензией". Число больных с нормальным снижением САД в ночные часы через 24 недели от начала лечения оставалось прежним.

Таблица 3. Влияние эналаприла на суточный индекс САД (N=14).

До лечения (n=14) Через 4 недели (п=14) Через 12 недели (п=12) Через 24 недели (п=12)

"Dippers" 4 (28,5%) 6 (42,8%) 5(41,7%) 4(33,3%)

"Non-dippers" 1 (7,1%) 5 (35,7%) 4 (33,3%) 5(41,7%)

"Night peakers" 9 (64,3%) 3(21,5%) 3 (25,0%) 3 (25,0%)

Максимальное снижение САД на фоне терапии достоверно отмечалось уже через 4 недели лечения и не изменялось к концу наблюдения. Индекс времени и индекс площади достоверно уменьшались как в дневные, так и в ночные часы. Индекс времени для САД уменьшился к концу первого месяца лечения на 39,9%, индекс площади для САД - на 46,4%. Через 24 недели сохранялось положительное влияние лечения на показатели "нагрузка давлением": индекс времени для САД уменьшился на 29,2%; индекс площади для САД - на 50,8% (см. табл. 4).

Таблица 4. Динамика показателей суточного мониторирования аретриального давления на фоне антигипертензивной терапии эналаприлом (N=14).

Показатели До лечения (п= 14) Через 4 недели (п=14) Через 12 недель (п=12) Через 24 недели (п=12) %1 %2 %3

Среднесуточные показатели

САД мм рт.ст 147,4±3,7 131,85±3,1** 132,3±3,1** 133,0+3.** 10,3 10,0 9,5

ДАД мм рт.ст. 69,9±1,3 70,8±1.2 н/д 70,0+1,2 н/д 70,3± 1,2 н/д 1,7 0,6 1,0

ПД мм рт.ст. 70,4+ 2,6 61,1±2,5н/д 61,9±2,5 н/д 59,0+2.5 н/д 13,2 11,4 16,2

ЧСС уд. мин. 60,8±1,2 62,0±1,2н/д 62,0± 1,2 н/д 64,1+1.3 н/д 1,6 1,6 5,3

СО мм рт.ст. 22,7±1,2 20,5±1.2н/д 18,6±1.3 н/д 16,7±1,3н/д 9,7 18.1 26,4

ИВ сад % 72,3±2,2 43,3 ±2.1** 50,9+2,1« 51,0±2.1** 39,9 29,3 29,2

ИВ дад % 23,3±1,2 16,4±1,7 н/д 20,7± 1,2 н/д 23,55+1,2н/д 29,6 11,2 1,1

ИП сад % 437,3±3,5 231,2+3,6" 221,5±3,3** 215,3±3,4** 46т4 49,4 50,8

ИП дад % 34,2+1,4 23±1,6н/д 31,4+1,2 н/д 30,4+1,2 н/д 32,4 7,7 10,4

Среднедневные показатели

САД мм рт.ст 149,2± 2,8 132,46±3,7** 136,3±3.0** 131,8+3,1** 11,2 8,4 10,1

ИВ сад % 64,9±2,3 40,4±2,2** 42,8±2,0* 40,0±2,1** 37,8 34,2 38,4

ИП сад % 384,3±3,1 158,712,8* 166,3±3,1* 137,8±3.1* 58,7 56,8 64.1

Средненочные показатели

САД мм рт.ст 145,7+2,7 128,2±2,18** * 127,3±2,2*** 131,3+2,3* 12,1 12,6 10,1

ИВ сад % 86,6±2,9 60,1±2,2* 58,3±2,1* 67,3 ±2,2 н/д 30,7 32,7 22,6

ИП сад% 552,7±3,0 318,0±3.1** 315,1±3,2** 296,8+3,1** 42,5 42,9 46,3

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001

Таким образом, эналаприл у больных ИСАГ обладает от отличной антигипертензивной эффективностью и коррегирует нарушенный суточный ритм.

Эффективность антигипертензивной терапии с учетом вариантов гемодинамики

Анализ клинической картины и эхокардиографических данных показал, что ИСАГ неоднородна по гемодинамике. Это позволило нам выделить три варианта гемодинамики: резистивный, эукинетический и гиперкинетический, в рамках которого отдельно мы рассматривали вариант с брадихардией.

Гиперкинетический я резистивный варианты гемодинамики с равной частотой встречались как при первом, так и при втором типе ИСАГ. Продолжительность АГ при гиперкинетическом варианте составила 13,3±3,7 лет, при резистивном варианте -12,9+3,1 лет. ИМ в анамнезе встречались у 9 больных с гиперкинетическим и у 9 больных с резистивным вариантами гемодинамики. У 3 больных с резистивным вариантом и у 2 больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики в анамнезе было нарушение мозгового кроообращения. У пациентов с гиперкинетическим вариантом гемодинамики отмечались более высокие показатели ЧСС, УИ, СИ, кинетические показатели. Отдельно мы рассматривали гиперкинетический вариант гемодинамики, при котором высокие УО и кинетические показатели наблюдались на фоне брадикардии. Особенностью резистивного варианта гемодинамики являлись высокое ОПСС и низкие УИ, СИ, которые достоверно отличались от гиперкинетического и эукинетического варинтов. Эукинетический вариант гемодинамики чаще наблюдался при первом типе ИСАГ и продолжительность гипертензии была меньше - 9,5±3,0 лет. Клинически этот вариант гемодинамики протекал более благоприятно: только у 2 больных в анамнезе были перенесенные ИМ. Эукинетический вариант гемодинамики характеризовался повышением САД, ПД и ср. АД на фоне нормальных значений ЧСС, УИ, СИ и ОПСС. При сравнении с гиперкинетическим и резистивным вариантами отмечались более низкие САД, ПД, ср.

II

АД и кинетические показатели. Гемодинамические показатели при различных вариантах гемодинамики представлены в таблице 5.

Таблица 5. Варианты гемодинамики (N=121).

Показатели Эукинетический (п= 32) Резистивный (п=44) Гиперкинетический

Нормо-Тахикардия (п= 23) Брадикардия (и— 22)

САД мм рт.ст. 170,6+3,8 180,2±5,4 183,6+7,0 184,3+7,2

ДАД мм рт.ст. 76,3±2,1 80,7±2,2 79,3±2,1 78,6±2,0

ПД мм рт.ст. 94,4±4,1 99,5±3,9 103,4+4,0 104,3+4,1

Ср.АД мм рт.ст. 107,6±4,5 113,6±4,1 114,2+3,8 113,3±3,6

ЧСС уд. в мин. 69,0±3,1 60,5±3,5 80,8±5,3 50,8±1,2

УИ мп/м1 46,1±3,1 40,2±2,8 57,3±2,9 55,6±3,0

СИ л/мин/м^ 3,2+0,9 2,4±0,4 3,9±0,4 2,8±0,3

ФВ% 57,3+4,1 56,6±3,9 57,8±3,2 55,3±4,0

ОПСС дин/с/см-5 1488,2±123,5 2792,3± 135,1 1400,0±53,2 1633+70,1

ГУ г.см./сек 273,1 ±45,2 225,7±39,1 625,2±49,2 570±50,1

Р Вт 3,3+0,9 2,7±0,9 4,2±1,3 3,8±0,8

0 Вт/л 14,2±0,4 15,1 ±0,5 15,6±0,8 15,3+0,7

УО/ПД-% 86,1 ±5,1 72,2+4,1 93,4±5,2 92,7±4,8

Антигипертензивная терапия при гиперкинетическом варианте гемодинамики

Общепризнано, что при гиперкинетическом варианте гемодинамики бета-адреноблокаторы являются препаратами выбора. 12 находившихся под нашим наблюдением больных получали в качестве антигипертензивной терапии атенолол. Восьми больных в первые 4 недели от начала лечения в связи с недостаточным антигипертензивным эффектом потребовалось добавление индапамида-ретард. Длительная комбинированная терапия с атенололом оказывает стабильное антигипертензивное действие, снижая САД через 4 недели на 21,1%, через 12 недель на 24,6%, через 24 недели на 30,6%, ПД на 32,2%, 35,0% и 41,3%, ср.АД на 13,9%, 17,6% и 23,7% соответственно. ДАД снижалось недостоверно от 82,5+4,7 мм рт.ст. исходно до 78,3+5,0 мм рт.ст. (5,1%) через 4 недели и до 70,0±5,2 мм рт.ст. (15,2%) через 12 и 24 недель. ЧСС также имела тенденцию к снижению: на 19,7%, 15,4% и 20,1% через 4,12 и 24 недель.,

Результаты Эхо-КГ свидетельствуют, что в этой группе больных выявлялась тенденция к снижению УИ, СИ, повышение ОПСС и фракции выброса. Гемодинамические сдвиги не выходили за пределы эхокардиографической нормы. Наиболее достоверные изменения отмечались при расчете кинетических показателей: отмечалось снижение гемодинамического удара, мощности левого желудочка и расхода энергии на литр минутного объема через 4 недели от начала лечения: на 41,2%, 30,7% и 16,3% соответственно, положительная тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения. Также отмечалось достоверное повышение отношения УО/ПД-100% на 24% через 4 недели, на 25,8% через 12 недель и на 30,6% через 24 недели от начала лечения (см. табл. 6).

Таблица 6. Динамика гемодинамических и кинетических показателей на фоке терапии атенололом при гиперкинетическом варианте гемодинамики (N=12).

Показатели До лечения (п=12) Через 4 недели (п=12) Через 12 недель (п=10) Через 24 недели (п=9) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 201,9±7,7 159,5±6,0 151,9±5,4 *** 141,0±4,4*** 21,1 24,6 30,6

ДАД мм рт.ст. 82,5±4,7 78,3±5,3 н/д 70,0±5,1 н/д 70,0±5,2 н/д 5,1 15,2 15,2

пд мм рт.ст. 119,2+7,2 80,8±7,0 ** 77,1±6,9 ** 70,1±6,3** 32,2 35,0 41,3

Ср.АД мм рт.ст. 122,3+7,4 105,2+5,0 101,2±5,4 ** 93,3±5,5** 13,9 17,6 23,7

ЧСС уд. в мин. 77,2+2,9 62,1±2,4 ** 65,3±2,8 * 61,7±2,7 ** 19,7 15,4 20,1

УИ мл/м2 55,2±4,1 48,9±3,2 н/д 46,0±2,9 н/д 47,1 ±3,1 н/д 11,5 16,6 14,9

СИ л/мин/м2 4,1 ±0,7 3,1±0,7 *** 3,0±0,2 ♦** 3,0+0,2 *** 24,4 27,0 27,0

ФВ% 61,0+3,8 60,1 ±2,9 н/д 65,0±1,2 н/д 65,3±2,0 н/д 1,6 6,6 7,0

ОПСС дин/с/см-5 1323,3+5 1,2 1584,1±52,5 н/д 1509,2±51, 4н/д 1526,2±13,8 н/д 19,7 14,1 15,0

ГУ г.см./сек 848,5±45, 8 499,2±23,0 ** 314,5+12,7 ** 309,1±17,9** 41,2 63,1 63,6

Р ватт 4,8±0,6 3,4±1,3 ** 3,2±0.9** 2,7+0,3*** 30,7 34,2 44,1

QBt/л 17,3±2,7 14,5+1,6 ** 13,4±0,9 ** 12,4+0,8*** 16,3 22,7 28,2

УО/ПД-% 88,6±20,1 109,9+19,9* 111,5± 19,8 ** 115,7±19,9 ** 24 25,8 30,6

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001; н/д - недостоверно

Другая группа больных (11 человек) с гиперкинетическим синдромом получала эналаприл. У 5 больных целевой уровень АД не был достигнут, в связи с чем через 4 недели был добавлен индапамид-ретард. Через 4 недели от начала терапии у всех больных наблюдалось достоверное снижение САД от 175,7 ±6,7 мм рт.ст. до 151,0 ±4,8

мм рт.ст (на 14,3%); ПД от 96,3+5,0 мм рт.ст. до 72,3±4,6 мм рт.ст (на 24,7%); ср. АД от 110,7+4,9 мм рт.ст. до 103,3+4,1 мм рт.ст. (на 6,8%). Положительная тенденция сохранялась в течение всего периода наблюдения. Через 24 недели от начала лечения САД, ПД и ср. АД снизились на 20%, 37,7% и 9,8% соответственно. ЧСС уменьшалась на 11,3% через 4 недели, на 14,4% через 12 недель, на 16,2% через 24 недели от начала терапии. ДАД практически не изменялось. ФВ через 24 недели от начала лечения увеличилась незначительно - на 6,7%, показатели недостоверны. УИ изменялся недостоверно от 55,1 ±3,2 мл/м2 до 50,6±3,0 мл/м2 через 24 недели (на 8,2%). СИ достоверно снижался от 3,9±0,9 л/мин/м2 исходно до 3,4±0,7 л/мин/м2 через 4 недели (на 15%), 3,5±0,4 л/мия/м2 через 12 недель (на 13,8%) и 3,12±0,3 л/мин/м' через 24 недели (на 21,8%). Кинетические показатели работы сердца - мощность и расход энергии на литр минутного объема достоверно снижались через 4 недели на 21,2% и 8,9%, через 12 недель на 9,8% и 10,9% и через 24 недели на 27,3 и 12,8% соответственно. Гемодинамический удар с 615,0±45,7 г.см./сек снизился до 336,2±54,83 г.смУсек через 24 недели (на 45,4%). Отмечалась достоверное повышение отношения УО/ПД-100% на 33,7% через 4 недели от начала лечения, на 32,3% через 12 недель и 36,3% через24 недели, (см. табл. 7).

Таблица 7. Динамика гемодинамических и кинетических показателей на фоне

терапии эналаприлом при гиперкинетическом варианте гемодинамики (N=11).

Показатели До лечения (п=11) Через 4 недели (п=11) Через12 недель (п=9) Через 24 недели (п=8) %3 %2 %3

САД мм рт.ст. 175,7+6,7 151,0±4,8 **» 146,5±5,1 *«« 140,0+4,3** * 14,3 16,3 20,0

ДАД мм рт.ст. 78,8+0,7 77,5+0,5 н/д 77,8±0,5 н/д 77,5±0,5 н/д 1,6 1,2 1,6

ПД ММ рт.ст. 96,3±5,0 72,3±4,6 ** 68,7+4,5 ** 60,0+4,0 **♦ 24,7 28,7 37,7

СрАД мм рт.ст. 110,7±4,9 103,3+4,1 ** 99,1 ±4,2 *** 99,9±2,0 *** 6,8 10,5 9,8

ЧСС уд. в мин. 77,8±5,0 69,2±4,1 * 66,6±4,3* 65,2±4,0 * 11,3 14,4 16,2

УИмл/м' 55,1±3,2 47,8±2,4 н/д 51,7±2,9 н/д 50,6±3,0 н/д 13,3 6,1 8,2

СИ л/мин/м2 3,9±0,9 3,4±0,7 «* 3,5±0,4 * 3,12+0,3** 15,0 13,7 21,8

ФВ% 54,9±2,9 54,0± 2,4 н/д 58,5± 2,9 н/д 58,6± 3,0 н/д 1,6 6,6 6,7

ОПСС дин/с/см-5 1288±22,0 1123± 17,7 н/д 1330± 15,9 н/д 1400± 15,0 н/д 12,8 3,2 8,7

ГУ г.смУсек 615,0+45,7 454,1+56, 4н/д 451 ¿±54,8 н/д 336,2±45,3* 26,2 26,7 45,4

Рватт 4,1+0,6 3,2+1,2 ♦* 3,7±0,4 ** 3,0±0,3 ** 21,2 9,8 27,3

0 Вт/л 14,9+0,7 13,6+0,6 ** 13,3±0,6 ** 13,0+0,5 ** 8,9 10,9 12,8

УО/ПД-% 101,7+17,0 136,4+16,9 * 126,3± 15,2 * 123,7+12,6 ** 33,7 32,3 36,3

*р< 0,05; **р< 0,01; ♦**р<0,001; н/д - недостоверно

Таким образом, полученные результаты свидетельствуют об антигипертензивной эффективности и способности положительно влиять на гемодинамичсксие и кинетические показатели атенолола и эналаприла у больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики.

Отдельно мы выделяли гиперкинетический вариант гемодинамики с брадикардией, при котором по сравнению с другими вариантами на фоне низкой ЧСС (исходно 50,9±3,5 уд. в мин.) наблюдался высокий УО (9б,3±3,7 мл), УИ (55,3 мл/м?) и высокие кинетические показатели работы сердца. При брадикардии продолжительность диастолы увеличивается, это способствует росту УО. Высокий УО в условиях жесткой аорты способствует возрастанию пульсовой и отраженной волн давления, гсмодинамического удара. Для подтверждения предположения о возможности влиять на отраженную волну давления путем изменения ЧСС была проведена острая фармакологическая проба.

Результаты острой фармакологичекой пробы

Проба проводилась дважды у 22 больных с гиперкинетическим вариантом гемодинамики на фоне брадикардии. 15 обследованных пациента принимали М-холинолитик ипратропиум бромид (итроп) в дозе 10 мг, 7 пациентов - теофиллин (теопэк) в дозе 300 мг. Наблюдение за больным проводилось в течение 3 часов после приема препаратов. Анализировались следующие показатели: динамика ЧСС, САД, ДАД, ПД, клиническая переносимость препаратов.

Результаты острой фармакологической пробы с ипратропиум бромидом и теофиллином показали, что оба препарата в равной степени достоверно снижают САД, ПД и повышают ЧСС. Отмечено незначительное влияние на уровень ДАД. Через 40 минут ипратропиум бромид и теофиллин снижали САД на 8,8% и 12,5%; ПД " на 17,2% и 20,6%, повышал ЧСС на 13,7% и 15,3% соответственно. Через 2 часа ипратропиум бромид и теофиллин снижали САД на 18,7% и 15,8%; ПД на 29,6% я 24,2%, повышал ЧСС на 17,3% и 17,9% соответственно. ЧСС от исходной брадикардии: 55,5 уд. в мин. в группе ипратропиум бромида и 47,1 уд. в мин. в группе теофиллина; достоверно повышалась до нормосистолии: 65,1 и 55,6 соответственно. Эффект сохранялся в среднем 2,5-3 часа. (см. табл. 8).

Таблица 8. Результаты острой фармакологической пробы с ипратропиум бромидом и теофиллином.

Показатели Исходно Через 40 мин Через 60 мин Через 120 мин %1 %2 %3

Проба с ипратропиум бромидом (N=15)

САД мм рт.ст. 183,3±2,7 167,1 ±2,5 ** 152,3±2,3 *** 149,1±2,3 **♦ 8,8 16,9 18,7

ДАД мм рт.ст. 80,7+1,7 80,3±1,3 н/д 78,3± 1,3 н/д 76,8±1,5 н/д 0,5 2,5 4,8

ПД мм рт.ст. 102,7±4,0 85,1±3,8 *** 72,1±3,7*** 72,3±3,7 *•* 17,2 29,8 29,6

ЧССуд. в мин. 55,5±3,1 63,1±3,0 ** 66,2±3,0*** 65,1 ±3,1 *** 13,7 19,3 17,3

Проба с теофиллином (N=7)

САД мм рт.ст. 182,9±2,5 160,0+2,3 ** 152,5±2,0 154,0±2,0 *** 12,5 16,6 15,8

ДАД мм рт.ст. 80,0±2,3 78,3±3,7 н/д 77,5±3,2 н/д 76,1±3,7 н/д 2,1 3,1 5

ПД мм рт.ст 102,9±3,6 81,7±3,3 *♦ 75,1±3,1** 78,0+3,4 " 20,6 27,1 24,2

ЧСС уд. в мин. 47,1 ±4,3 54,3±4,1 *** 56,0±4,0*** 55,6±3,7 *** 15,3 18,8 17,9

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001

10 больным с гиперкинетическим вариантом гемодинамики с брадикардией проводилось длительное лечение эналаприлом, индапамидом-ретард и теофиллином. Добавление к комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом-ретардом теофиллина (300 мг в сутки) приводило к достоверному увеличение ЧСС на 23,7% через 4 недели от начала лечения, на 20,7% через 12 недель и на 16,6% через 24 недели. При этом показатели ЧСС не выходили за пределы нормальных значений. Увеличение ЧСС уменьшало продолжительность периода диастолического наполнения левого желудочка и тем самым приводило к уменьшению УО с 96,3±3,7 мл до 80,3+2,1 мл (16,3%) через 4 недели, до 88,3+1,4 мл (8,3%) через 12 недель и до 84,2+1,1 мл (12,6%) через 24 недели от начала лечения. Такие гемодинамичские изменения вносили дополнительный вклад в снижение САД и ПД. ДАД изменялось незначительно. На фоне комбинированной терапии отмечалось достоверное снижение ср. АД. Параллельно с УО соответственно снижался и УИ, однако изменения СИ были

незначительные. ФВ также практически не изменялась. Значительно изменялись кинетические показатели: гемодинамический удар с 570,2135,2 г.см./сек исходно до 237,2±27,4 г.см./сек (на 58,4%) к концу лечения; мощность левого желудочка с 3,81±0,9 Вт до 2,68±0,4 Вт (на 29,5%); расход энергии на литр минутного объема с 15,3+0,9 Вт/л до 12,5±0,7 Вт/л (на 18,5%) соответственно. Отмечается достоверное увеличение податливости сосудистой стенки к концу лечения на 32,7%. (см. табл. 9).

Таблица 9. Динамика гемодинамических и кинетических показателей на фоне терапии эналаприлом, индапамидом-ретард и теофиллином при гиперкинетического

варианта гемодинамики с брадикардией (N=10).

Показатели До лечения (п=10) Через 4 недели (п=10) Через 12 недель(п=7) Через 24 недели(п=7) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 184,317,2 142,9±4,8 131,014,6** * 140,114,5*** 22,5 28,9 24

ДАД мм рт.ст. 78,6±2,3 75,7±2,4н/д 75,0±2,4 н/д 75,012,3 н/д 3,7 4,6 4,6

ПД мм рт.ст. 104,3±4,3 67,1±3,8 *** 65,0+3,9*** 69,713,7*** 35,7 37,7 33,2

Ср.АД мм рт.ст. 113,3±4,0 98,1±3,2 *** 96,б±3,1*** 96,613,0 *** 13,4 14,7 14,8

ЧСС уд. в мин. 50,9+3,5 62,913,4*** 61,4±2,8 *** 59,312,9 *** 23,7 20,7 16,6

УО мл 96,3±3,7 80,3+2,1 * 88,3±1,4 н/д 84,211,1 н/д 16,3 8,3 12,6

УИмл/м2 55,6±1,2 46,3±1,3 * 49,311,3 н/д 46,8±1,2 * 16,7 11,3 15,8

СИ л/мин/м2 2,8±0,4 2,9± 1,1 н/д 2,7+1,2 н/д 2,710,4 н/д 3,6 3,6 3,6

ФВ% 55,3±3,6 56,3±2,7 н/д 5612,7 н/д 5612,7 н/д 1,8 4,2 1,3

ОПСС дин/с/см-5 1629,7+50,1 1485,6±36,5 н/д 1500,0130,0 н/д 1537,1121,1 н/д 9,9 8,1 5,9

ГУ г.см./сек 570,2±35,2 303,2±26,5 н/д 327,2133,7 н/д 237,2127,4 * 46,8 42,6 58,5

Р ватт 3,81±0,9 2,73±0,6 * 2,70+0,3 * 2,6810,4* 28,2 28,9 29,5

0 Вт/л 15,3±0,9 13,210,9** 12,711,0** 12,510,7 ** 14 17,2 18,5

УО/ПД-% 92,7±30,0 106,7124,6* 126,3127,8 ** 123,7127,5** 15,1 35,9 32,7

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001; н/д - недостоверно

Результаты острой пробы и длительного лечения больных ИСАГ с гиперкинетическом вариантом гемодинамики на фоне брадикардии продемонстрировали, что нормализации ЧСС с помощью теофиллина или ипратропиум бромида приводило к уменьшению УО, гемодинамического удара и, следовательно, к нормализации характеристик пульсовых и отраженных волн давления. Таким образом добавление к комбинированной терапии эналаприлом и индапамидом-ретард теофиллина гемодинамически обосновано.

Антигипертеизявная терапия при резистивном варианте гемодинамики

При выборе антигипертеизивиой терапии мы учитывали особенности резистивного варианта гемодинамики: повышенное ОПСС и низкие УИ, СИ. 27 больным с резистивным вариантом гемодинамики назначили ингибиторы АПФ (17 больным - эналалрил и 10 больных - периндоприп). 9 больным потребовалось дополнительное назначение индапамида-ретард 1,5 мг в сутки для достижения целевого уровня АД. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение САД с 178,8±6,1 мм рт.ст. до 156,9±5,5 мм рт.сг (на 12,2%) через 4 недели от начала лечения, до 151,3+3,3 (15,6%) мм рт.ст. через 12 недель, до 144,1±3,2 мм рт.ст. (19,6%) через 24 недели. Достоверно снижалось ПД и ср. АД через 4 недели на 16,8% и 9,6%; через 12 недель 22,0% и 9,7%; через 24 недели 29,1% и 12,1% соответственно. Достоверных изменений ДАД и ЧСС не было. УИ практически не изменялся, СИ имел тенденцию к повышению с 38,4±1,8 л/мин/м2 исходно до 2,8±0,4 л/мин/м2 к концу наблюдения (27,3%). ФВ достоверно повышалась с 51,9±2,6 % до 60,3+1,9% через 12 недель и до 60,0+1,9% через 24 недели. Повышенное ОПСС - 2347,5±256,5 дин/с/см-3 -достоверно снизилось через 12 недель на 20,6%. Через 24 недели от начала лечения ОПСС достигло нормальных значений - 1580,3+176,0 дин/с/см-5, -достоверно снизившись на 33,3%. Отношение УО/ПД'100% повышалось на 22,3% через 4 недели; на 37,6% через 12 недель и 58,1% через 24 недели (см. табл. 10).

Таблица 10. Динамика гемодинамических и кинетических показателей на фоне

ингибиторами АПФ (эналаприлом, периндоприлом) при резистивном варианте (N=27).

Показатели До лечения (п=27) Через 4 недели (п=27) Через12 недель (п=22) Через 24 недели (п=21) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 178,8±6,1 156,9±5,5** 151,3±3,3 *** 144,1±3,2 »«♦ 12,2 15,6 19,6

ДАД мм рт.ст. 81,4±3,2 75,3±3,2н/д 75,1+3.0н/д 74,3+3,0 н/д 4,5 4,5 8,4

ПД мм рт.ст. 97,6+5,1 82,1 ±5,0* 76,3±4,8 ♦♦ 70,1 ±4,4** 16,8 22,0 29,1

Ср.АД мм рт.ст. 111,0+4,1 100,6±4,3*** 100,3±4,8** * 97,1—5,0*** 9,6 9,7 12,1

ЧСС уд. в мин. 58,1+4,2 60,0±3,1 н/д 61,8±3,1 н/д 63,2±3,3 н/д 3,2 6,3 8,7

УИ мл/ м1 38,4±1,8 37,3±1,7 н/д 38,1±1,6н/д 40,4±1,5 н/д 3,0 0,8 5,2

СИ л/мин/м2 2,2+0,32 2,3+0,3 н/д 2,6±0,3 н/д 2,8±0,4* 4,5 18,2 27,3

ФВ% 51,9+2,6 53,2± 12,9 н/д 60,3±1,9* 60,0±1,9* 2,5 16,2 15,6

ОПСС дин/с/см'5 2347,5±256,5 2044,6±201,8 н/д 1874,3+176,1 *♦ 1580,3±176,0 *»* 13,4 20,6 33,3

ГУ г.см./сек 201,1±46,3 185,8±43,1 н/д 168,9+57,3 н/д 199,1±46,1 н/д 7,6 16,0 1,1

Р ватт 2,7±0,8 2,4±0,7** 2,5±0,5" 2,6+0,2 н/д 9,4 6,0 2,0

0 Вт/л 15,0±0,8 13,6+1,0 н/д 13,4±1,0 н/д 13,0±0,9 н/д 9,4 11,0 13,3

УО/ПД-% 74,0±17,5 90,6±13,9 н/д 101,7± 16,8 * 116,3±17,6 * 22,3 37,6 58,1

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001; н/д - недостоверно

17 больным ИСАГ с резистивным вариантом гемодинамики проводилась

терапия амлодипином. 10 больным в связи с недостаточным антигипертензивным эффектом в течение месяца был добавлен эналаприл. Двум больным потребовалось также назначение индапамида-ретард. На фоне проводимой терапии отмечалось достоверное снижение САД, ПД и среднего гемодинамического АД уже к 4 недели лечения на 20,1%, 31,0% и 11,9% сответственно. Положительная тенденция сохранялась через 12 и 24 недели лечения: САД снижалось на 25,0% и 25,7%; ПД на 40,2% и 42,1% и среднее гемодинамическое АД на 14,5%. ДАД, ЧСС не изменялись. На фоне проводимой терапии УИ и ФВ не изменялись. СИ повышался незначительно от 2,5±0,5 л/мин/м2 исходно до 2,7±0,5 л/мин/м2 (7,5%) через 4 недели и до 2,8±0,3 л/мин/м2 (10,2%) через 12 и 24 недели. ОПСС имело тенденцию к снижению, но не достигало нормальных значений: исходно 2167,3±153,6 дин/с/см-5; через 4 недели 1815,7+145,2 дин/с/см-5 (16,2%); через 12 недель 1705,5±139,0 дин/с/см-5 (21,3%) и через 24 недели 1831,1±42,0 дин/с/см5 (15,5%). Отмечалось достоверное снижение мощности левого желудочка и расхода энергии на литр минутного объема к концу лечения на 16,7% и 16,3% соответственно. Гемодинамический удар также снижался и достигал нормальных значений. Наблюдалось значительное повышение податливости сосудистой стенки на фоне продимой терапии от 69,5±15,0 до 92,1±14,6 (32,5%) через 4 недели; до 100,1± 17,8 (44,0%) через 12недельидо 100,1+ 17,8(70,8%) к концу лечения, (см. табл. 10).

Таблица 10. Динамика гемодинамических и кинетических покзателей на фоне

терапии амлодипином, эналаприлом при резистивном варианте. (N=17).

Показатели До лечения (п=17) Через 4 недели (п=17) Через 12 недель(п=10) Через 24 недели (п=8) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 184,1±1,8 147,1+1,9 »4* 138,0+1,7 *** 136,7±1,7 *♦» 20,1 25,0 25,7

ДАД мм рт.ст. 78,6±2,1 75,7±2,2 н/д 76,0±2,2 н/д 76,7+2,2 н/д 3,7 3,3 2,4

ПД мм рт.ст. 103,6+4,5 71,4±3,4 *** 62,0±3,5 *** 60,1 ±3,5 31,0 40,2 42,1

Ср. АД мм рт.ст. 112,9±7,6 99,5±4,6 *** 96,6±2,6 *** 96,6±2,6 *** 11,9 14,5 14,5

ЧСС уд. в мин. 63,9±3,4 64,3±3,2 н/д 62,5±3,0 н/д 64,0+3,2 н/д 1,5 2,2 0,2

УИмл/м2 40,5±2,4 40,5±2,4 н/д 40,0+2,Зн/д 42,1+2,4 н/д 0,0 0,2 1,4

СИ л/мин/м2 2,5±0,5 2,7±0,5 н/д 2,8±0,3 н/д 2,8±0,3 н/д 7,5 10,2 10,2

ФВ% 58,6±2,9 61,4±2,6 н/д 56,5+1,9 н/д 58,0±2,0 н/д 15,0 3,4 0,9

ОПСС дин/с/см'3 2167,3±153,6 1815,7±145,2 н/д 1705,5± 139,0 н/д 1831,1 ±42,0 н/д 16,2 21,3 15,5

ГУ г.см./сек 171,9±31,2 140,7±20,1 н/д 129,2±18,0 * 146,4±19,0 н/д 18,2 25,0 14,6

Р ватт 2,8±0,4 2,5±0,4 н/д 2,4±0,3 * 2,3±0,3 ** 8,7 11,1 16,7

0 Вт/л 15,3±1,3 13,2±1,5 * 12,9+1,1 ** 12,8+1,1** 13,5 16,5 16,3

УО/ПД-% 69,5±15,0 92,1±14,6 ** 100,1± 17,8 118+17,5** 15,1 35,9 32,7

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001; н/д - недостоверно

Применение при резистивном варианте гемодинамики ингибиторов АПФ (эналаприла, периндоприла) и антагонистов кальция (амлодипина)приводило к достоверному снижению ОПСС за счет изменения калибра резистивных сосудов и увличения их растяжимости. Это способствует снижени. СРПВ и уменьшению амплитуды и скорости отраженной волны давления от периферии сосудистого русла. Добавление к проводимой терапии индапамида-ретард, обладающего вазодилатирующими свойствами, приводит к дополнительным положительным гемодинамическим сдвигам.

Антигипертензивная терапия при эукинетическом варианте гемодинамики

16 больным ИСАГ с эукинетическим вариантом гемодинамики проводилась терапия амлодипином, 8 больным в течение 4 недель потребовалось добавление эналаприла или периндоприла. На фоне проводимой терапии терапии у всех больных наблюдается достоверное снижение САД, ПД и ср. АД уже через 4 недели от начала терапии до нормальных значений и сохранение показателей на этом уровне к концу лечения. Отмечалось достоверное снижение ЧСС от 70,4+5,2 уд. в мин. исходно до 59,3±4,0 уд.в мин. (15,5%) к концу лечения. На фоне проводимой терапии УИ, СИ, ОПСС изменялись незначительно, оставаясь в пределах нормальных значений. ФВ левого желудочка достоверно увеличилась с 55,7±1,3 % исходно до 62,6±1,5% (12,4%) через 4 недели и сохранялась на этом уровне концу лечения. Мощность левого желудочка и расход энергии на литр минутного объема достоверно снижались на 18,5% и 10,1% через 4 недели лечения и сохраняли такую тенденцию к концу 24 неделе: 19,1% и 11,5% соответственно. Гемодинамический удар достоверно снижался с 363,7+16,4 г.см./сек исходно до 253,3±16,6 (30,4%) через 24 недели. Податливость левого желудочка достоверно повышалась на 39,7% через 4 недели; на 43,7% через 12 недель и 45,6% через 24 недели, (см. табл. 11).

терапии амлодипином ± эналарприлом при эукинетическом варианте (N=16).

Показатели До лечения (п=16) Через 4 недели (п=16) Через 12 недель (п=11) Через 24 недели (п=9) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 171,713,4 139,113,7 «*♦ 137,513,2 *** 137,3+3,6 *** 19,1 20,0 20,0

ЦАДмм рт.ст. 80,214,2 78,113,9 н/д 76,314,0н/д 75,813,6 н/д 2,5 4,7 5,2

ПД мм рт.ст 91,612,8 61,0+2,2»** 61,312,1*** 61,712,3 *** 33,5 33,2 22,9

СрАД мм.рт.ст. 110,813,8 98,313,6*** 96,613,7*** 96,613,9*** 11,1 12,6 12,6

ЧСС уд. в мин. 70,415,2 59,014,1 * 62,513,8 * 59,314,0 * 15,9 11,0 15,6

УИ мл/ м2 44,612,9 43,412,2 н/д 44,6±2,1н/д 44,212,1 н/д 2,6 0,04 0,9

СИ л/мин/м2 3,0+0,2 2,8+0,3 н/д 2,910,2 н/д 2,910,2 н/д 13,4 10,0 13,4

ФВ% 55,711,3 62,6+1,5* 62,711,5* 63,311,5* 12,4 12,7 13,7

ОПСС дин/с/см-5 1454,81123 ,5 1535,31112,7 н/д 1501,11113, Он/д 1574,2113,1 н/д 5,5 3,2 8,2

ГУ г.см./сек 363,7116,4 327,8120,0 н/д 313,0122,1 н/д 253,3116,6* 9,9 14,0 30,4

Р ватт 3,6+0,3 2,910,3 * 3,010,4 * 2,910,3 * 18,5 17,2 19,1

9 Вт/л 14,610,8 13,110,4 ** 12,810,4 ** 12,91-0,4 ** 10,1 12,2 11,5

УО/ПД-% 96,6118,3 135,1114,8 ** 138,8114,8 ** 140,6+15,5 ** 39,7 43,7 45,6

*р< 0,05; **р< 0,01; ***р<0,001; н/д - недостоверно

16 больным ИСАГ с эукинетическим вариантом гемодинамики проводилась терапия ингибиторами АПФ (12 получали эналаприл, 4 - периндоприл). Через 4 недели 6 больным из-за недастаточного антигипертензивного эффекта дозу увеличивали или добавляли индапамид-ретард. На фоне лечения отмечалось достоверное снижение САД, ПД и ср.АД через 4 недели от начала лечения на 21,5%, 40,0% и 8,3% соответственно. Антигипертензивный эффект сохранялся в течение 24 недель от начала лечения. ДАД и ЧСС практически не изменялись. УИ не изменился, СИ через 24 недели лечения с 3,3±0,4 л/мин/м2 возрос до 3,6+0,3 л/мин/м2 (на 9,1%), ФВ увеличилась через 12 недель лечения на 9,2% и сохранялась на этом уровне до конца лечения. Через 24 недели от начала лечения достоверно снизилось ОПСС с 1604,11123,1 дин/с/см-5 до 1258,21115,2 дин/с/см-5 (21,6%). Расход энергии на литр минутного объема достоверно снизился на 6,4% через 4 недели; на 10,7% через 12 недель и на 17,1% через 24 недели. Отношение УО/ПД-100% достоверно увеличилось с 79,7115,2 до 129,7114,6 (на 62%) через 4 недели, до 135,71 16,0 (на 70,2%) через 12 недель и до 146,7115,5 (на 84%) через 24 недели от начала лечения, (см. табл. 12).

терапии эналаприлом /периндоприлом при эукинетическом варианте. (N=16)

Показатели До лечения (п=16) Через 4 недели (п=16) Через 12 недель (п=8) Через 24 недели (п=8) %1 %2 %3

САД мм рт.ст. 173,3±2,9 136,6±2,5*** 128,6±2,7 128,2±2,8 *** 21,5 26,1 26,1

ДАД мм рт.ст. 73,2+3,4 76,4+3,2 н/д 75,3±3,4 н/д 72,5±3,3 н/д 3,7 2,3 1,1

ПД мм рт.ст. 101,0±4,4 60,5±3,4"* 60,4±3,5 *** 55,4±3,2*** 40,0 40,0 45,0

Ср.АД мм рт.ст. 106,6+3,6 97,9±3,4** 93,2±3,7" 90,7±3,2** 8,3 12,6 14,9

ЧСС уд. в мин. 69,2±3,0 65,6+2,9 н/д 61,5±3,1 н/д 70,1 ±3,3 н/д 5,5 11,4 11,2

УИ мл/ к1 47,7±2,2 44,1 ±2,6 н/д 49,2±2,3 н/д 48,3±2,4н/д 7,8 3,6 1,3

СИ л/мин/м2 3,3+0,4 3,0±0,2 * 3,0±0,3 * 3,6±0,3 * 9,1 9,1 9,1

ФВ% 57,7+2,4 58,2±1,9 н/д 63,0±2,0* 63,5±1,9* 0,9 9,2 10,5

ОПСС дин/с/см-5 1604,1±123, 1 1625,1+115,0 н/д 1577,5+113,2 н/д 1258,2±115,2 * 1.3 1,7 2,1

ГУ г.см./сек 263,7±17,0 208,8±16,8 н/д 175,3±16,1 н/д 183,4±16,9 н/д 20,8 33,5 30,6

Р ватт 3,0±0,2 2,6±0,4 н/д 2,6±0,4 н/д 2,7±0,3 н/д 15,2 15,2 10,9

QBt/л 14,0+0,9 13,1±1,1 *♦ 12,5+0,9 *♦ 11,6±0,8 ** 6,4 10,7 17,1

УО/ПД-% 79,7±15,2 129,7+14,6 * 135,7± 16,0 ♦* 146,7±15,5 ** 62,6 70,2 84,0

*р< 0,05; **р< 0,01; "*р<0,001; н/д - недостоверно

Таким образом, при эукинетическом варианте гемодинамики эналаприл, периндоприл, амлодипин эффективно снижают САД, ПД, ср.АД, повьпцают показатель общей податливости сосудистой стенки.

Влияние антнгипертензивных препаратов на состояние сосудистой стенки крупных артерий

В патогенезе ИСАГ ключевую роль играет снижение податливости сосудистой стенки. Состояние сосудистой стенки крупных артерий косвенно оценивалось по динамике отношения УО/ПД -100%. Полученные данные показали, что все изучаемые препараты достоверно повышали отношение УО/ПД -100% через 4 недели от начала исследования: эналаприл на 37,7%, эналаприл/периндоприл и индапамид-ретард на 38,7%, амлодипин и эналаприл на 28% и атенолол и индапамид-ретард на 24%. Через 12 недель сохранялась положительная динамика: эналаприл повышал отношение УО/ПД-100% на 37,8%, эналаприл/периндоприл и индапамид-ретард на 41,0%, амлодипин и эналаприл на 33,9% и атенолол и индапамид-ретард на 25,8%.

При сравнении ангигипертензивных препаратов между собой оказалось, что через 24 недели комбинированная терапия амлодипином и эналаприлом в большей степени влияла на отношения У0/Пд-100% - увеличивала на 57,3%. Монотерапия эналаприлом и комбинация эналаприла и индапамида-ретард влияли на состояние сосудистой стенки примерно в равной степени - через 24 недели увеличивали отношение УО/ПД-100% 43,3% и 42,4% соответственно. Атенолол также достоверно повышал этот показатель, но по сравнению с вышеуказанными препаратами в меньшей степени - через 24 недели лечения на 30,6%. Результаты представлены в таблице 13.

Таблица 13. Динамика отношения УО/ПД-100%.

До лечения (п=109) Через 4 недели (п=109) Через 12 недель (п=77) Через 24 недели (п=70) %1 %2 %3

Эналаприл/периндоприл (п=34)

84,9±21,3 112,7±20,1 ** 117,0±19,3 ** 121,7±18,0 ** 37,7| 37,8| 43,3

Амлодипин (п=15)

77,1±20,8 102,7±19,6 ** 115,1*16,9** 115,3±16,3** 33,2 49,2\ 49,2

Эналаприл/периндоприл и индапамид-ретард (п=30)

91,5±21,5 126,9±22,6 ** 129,0±23,0 ♦** 130,3±23,0 *** 38,7| 41,0] 42,4

Амлодипин и эналаприл ((п=18)

78,1±20,8 100,7=ь21.1** 104,8±21,0 ** 122,9±20,9 *** 28,0| 33,9| 57,3

Атенолол и индапамид-ретард (п=12)

88,6±22.1 109,91:20,8 ** 111,5±20.7 ** 115,7±20.8 ** 24,0| 25,8| 30,6

*р< 0,05; **р<0,01; ***р<0,001; н/д-недостоверно

Выводы:

1. По данным нашего исследования ангигипертензивная монотерапия эффективна у 48,6% больных ИСАГ. У 40,4% больных для достижения целевого уровня АД потребовалось назначение двух антигипертензивных препаратов и у 11,0% - трех.

2 С помощью метода СМАД доказано, что при применении ингибитора АПФ эналаприла, к которому при необходимости добавляли индапамид-ретард, наблюдалось стабильное антигипертензнвное действие в течение 24 часов, достоверно снижался индекс времени для САД на 29,2%, отмечалась тенденция к нормализации суточного ритма.

3. По данным клинической картины, ЭКГ и Эхо-КГ выявлено, что ИСАГ неоднородна по гемодинамическим показателям и выделено три варианта гемодинамики: гиперкинетический, резистивный и эукинетический. В рамках гиперкинетического - выделен вариант с брадикардией.

4. При гиперкинетическом варианте гемодинамики эффективны и гемодннамически обоснованы атенолол и эналаприл, к которым при необходимости добавлялся индапамид-ретард. При резистивном и эукинетическом вариантах гемодинамики эналаприл, периндоприл, амлодипин и индапамид-ретард обладали хорошим антигипертензивным эффектом и положительным влиянием на гемодинамические и кинетические показатели.

5. При гиперкинетическом варианте гемодинамики на фоне брадикардии ипратропиум бро« и теофиллин в острой пробе через 120 минут эффективно снижали САД на 18,3% и 15,8%; на 29,6% и 24,2% соответственно, счет увеличения ЧСС на 17,3% и 17,9% соответствен Увеличение ЧСС ведет к уменьшению УО и амплитуды и скорости отраженной boj давления. Эффективность теофиллина сохранялась при длительной терапии при добавле] его к ингибиторам АПФ и индапамиду-регард.

6. Монотерапия и комбинированная терапия эналаприлом, периндоприлом, амлодипш атенололом и индапамидом-ретард достоверно повышали общую податливость сосудис стенки. Комбинация амлодипина и эналаприла или периндоприла в большей степени вл! на этот показатель - увеличивала на 57,3%; на втором месте по эффективности ск монотерапия амлодипином, эналаприлом и комбинации эналаприла, периндопрнл; индапамида-ретард - увеличивала отношение УО/ПД на 49,2%, 43,3% и 42 соответственно. Комбинированная терапия атенололом и индапамидом-ретард увеличи! отношение УО/ПД на 30,6%.

Практические рекомендации

1. Препаратами первого ряда при лечение ИСАГ являются препараты, влияющие на ochoi патогенетические механизмы - низкую податливость сосудистой стенки и увелич( отраженной волны давления. На основании результатов нашего исследования положител! эффекты могут оказывать ингибиторы АПФ (эналаприл, периндоприл), антагонисты кал дигидропиридинового ряда (амлодипин) и диуретик (индапамид-ретард).

2. Для индивидуального выбора антигипертензивных препаратов у больных ИСАГ пеобхо; учитывать показатели ЧСС, ОПСС, УИ, СИ, гемодинамический удар, отношение УО/ПД. этом необходим дифференцированный подход к лечению с учетом наличия одного из вариантов гемодинамики: гиперкинетического, резистивного и эукинетичеа Целесообразно рассматривать отдельно гиперкинетический вариант с брадикардией.

3. При гиперкинетическом варианте гемодинамики предпочтительны атенолол, эналаприл необходимости в сочетании с индапамидом-ретард. При гиперкинетическом вар! гемодинамики на фоне брадикардии к комбинированной терапии эналаприлом, индапам! ретард целесообразно добавлять препараты теофиллинового ряда. При резистивш эукинетическом вариантах гемодинамики эффективны эналаприл, периндоприл, амлодш индапамид-ретард.

Список опубликованных работ

1. Применение М-холинолитиков у больных изолированной систолической артериальной гипертонией с брадикардией и высоким гемодинамическим ударом. Титов В.И., Белова И.В, Степанова И.И. // VII Российский V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 1998. с. 216.

2. Антигипертензивная терапия изолированной систолической артериальной гипертонии: реальные возможности и проблемы. Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию учебно-научного центра медицинского центра Управления делами Президента РФ. - М., 1998. с. 28-29.

3. Медикаментозная терапия изолированной систолической артериальной гипертонии и влияние ее на гемодинамический удар и кинетические показатели. Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. // VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»: Тез. докл. - М., 1999, с.121.

4. Медикаментозная терапия изолированной систолической артериальной гипертонии: эмпирический или патогенетический подход? Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. // Клиническая геронтология. 2000, №7-8, с. 65.

5. Особенности терапии изолированной систолической артериальной гипертензии у больных с брадикардией и высоким гемодинамическим ударом. Титов В.И, Белова И.В, Степанова И.И. // Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М., 2000,с.67-69.

6. Место ингибиторов АПФ в терапии изолированной систолической артериальной гипертензии. Титов В.И., Белова И.В., Степанова И.И. // Клиническая геронтология. Тез. докл.- 2001 - №8. - с. 16.

7. Изолированная систолическая артериальная гипертензия. Титов В.И., Белова И.В. // Методические рекомендации. М. 2001.

8. Отраженная волна и изолированная систолическая артериальная гипертензия: вопросы патогенеза и терапии. Титов В.И., Чорбинская С.А., Белова И.В. // Кардиология. 2002 - №3. - с. 95-98.

9. Изолированная систолическая артериальная гипертензия у пожилых. Титов В.И., Белова И.В. II Клиническая геронтология (принято к печати).

Список сокращений

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент

ДАД - диастолическое артериальное давление

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВ - индекс времени

ИМ - инфаркт миокарда

ИП - индекс площади

ИСАГ - изолированная систолическая артериальная гипертензия

ОПСС - общее периферическое сосудистое сопротивление

ПД - пульсовое давление

САД - систолическое артериальное давление

СИ - сердечный индекс

СРПВ - скорость распространения пульсовой волны

Ср. АД - среднее гемодинамическое артериальное давление

УИ - ударный индекс

УО - ударный объем

ЭКГ - электрокардиография

Эхо-КГ - эхокардиография

О - мощность левого желудочка

Р - расход энергии на литр минутного объема

(

Лицензия серия ПД № 00987 от 6 марта 2001 г. В печать 25.04.2002 г. Тираж 100 Заказ № 383

Главный научно-исследовательский вычислительный центр Медицинского центра Управления делами Президента Российской Федерации