Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Оптимизация диагностики и лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных

На правах рукописи

МАРЧЕНКО Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ

БОЛЬНЫХ

14.00.06 - Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Волгоград 2004

Работа выполнена на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета

Научный руководитель: Доктор медицинских наук,

профессор СВ. Недогода

Официальные оппоненты: Доктор медицинских наук,

профессор В.П. Терентьев

Доктор медицинских наук, профессор Ю.М. Лопатин

Ведущая организация: Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Защита состоится «26» февраля 2004 г. в 11 часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.02 при Волгоградском государствешюм медицинском у1пвзерситете по адресу: 400066, г. Волгоград, площадь Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан « 2004 г.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук, профессор А.Р. Бабаева

2

2004-4 23406

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы.

У пожилых больных как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертензия остаются важными прогностическими факторами выживаемости при сердечно-сосудистой патологии [Г.Г. Арабидзе, 1996]. При этом частота сердечно-сосудистых осложнений у пожилых людей в большей мере связана с уровнем систолического АД [Safar ME, 1984]. Изолированной систолической артериальной гипертензией страдают от 10 до 20% лиц пожилого возраста. Как самостоятельная форма артериальной гипертензии ИСАГ была описана в начале нашего столетия [Peter W., 1998]. Более пристальное внимание к ИСАГ возникло в конце 60-х годов, когда было проведено несколько исследований (в том числе и Фрамингемское исследование). Однако до сих пор активно обсуждается суть ее отличий от систоло-диастолической артериальной гипертензии. В связи с этим вопросы диагностики и лечения ИСАГ остаются актуальными.

Гипотензивная терапия способна улучшать течение и прогноз ИСАГ [Л.Б. Лазебник 1997]. Однако в практическом плане остается нерешенным ряд вопросов, возникающих при выборе препаратов для лечения этого заболевания: режим их применения, эффективность и влияние на КЖ. Это связано с недостаточной изученностью влияния антигипертензивных средств на индивидуальный суточный ритм и вариабельность АД. Разовые измерения АД не дают представления о суточном профиле АД и не позволяют адекватно оценить антигипертензивную активность назначаемых препаратов [Я.Стессен, 1998]. В этой связи только СМАД позволяет выявить особенности ИСАГ и оценить качество антигипертензивной терапии у пожилых больных.

Кроме того, в продолжающейся дискуссии о необходимости лечения ИСАГ у пожилых больных многие исследователи негативно относятся к постоянной терапии АГ, мотивируя это частым развитием побочных эффектов препаратов и ухудшением самочувствия пациентов [Е. И. Школьникова, 1998].

Большая часть информации по влиянию АГ на КЖ касается эффектов антигипертензивной терапии [Я.Стессен, 1998]. Попытки оценить влияние антигипертензивных препаратов на субъективную симптоматику АГ были предприняты в исследованиях SHEP, EWPHE, STOP, MRC, но при этом специальные опросники по КЖ и оценке когнитивных функций не применялись.

Таким образом, несмотря на достаточный опыт применения антигипертензивных препаратов, при лечении ИСАГ у пожилых пациентов, и доказанное их влияние на «конечные точки» (снижение сердечно-сосудистых осложнений), влияние на «суррогатные точки» - КЖ, когнитивные функции изучено недостаточно.

Постепенное внедрение формулярной системы и попытка более эффективного лечения большого числа пожилых больных с ИСАГ неизбежно ставит вопрос о фармакоэкономической составляющей антигипертензивной терапии [А.И. Мартынов, 2000]. В условиях реальной клинической практики существуют различные принципы выбора конкретного препарата для лечения больного. Многие врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучии пожилого пациента, отдают предпочтение назначению более дешевых лекарственных средств, которые не рекомендованы существующими стандартам лечения. Другая часть врачей, настроена на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками [Кобзарь Л.В., 2000]. Поэтому для научно-обоснованного, а не интуитивного выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность, безопасность и стоимость.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста и разработать критерии дифференцированного применения диуретиков, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для ее лечения, предварительно изучив их влияние на показатели суточного

мониторирования артериального давления, центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни и когнитивные функции.

Основные задачи исследования:

1. Сравнить особенности суточного профиля артериального давления, частоту ортостатических нарушений, состояние центральной и периферической гемодинамики, качество жизни и когнитивных функций у пожилых пациентов без сердечнососудистой патологии и у пациентов с систоло-диастолической артериальной гипертензией и изолированной систолической артериальной гипертензией.

2. Оценить взаимосвязь изменений качества жизни и когнитивных функций с суточным профилем артериального давления и показателями центральной и периферической гемодинамики у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

3. Изучить изменения показателей суточного мониторирования артериального давления, центральной и периферической гемодинамики, качества жизни, когнитивных функций и оценить частоту ортостатических нарушений у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция (нитрендипин, нифедипин-ретард, исрадипин), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), диуретиками (индапамид).

4. Разработать критерии дифференцированного применения антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков, исходя из исходных показателей суточного мониторирования артериального давления, влияния на гемодинамические показатели в ортостазе и когнитивные функции пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.

5. Оценить фармакоэкономические аспекты антигипертен-ивной терапии антагонистами кальция, ингибиторами ангиотен-зинпревращающего фермента и диуретиками.

Научная новизна.

Новизна данного исследования заключается в выявлении взаимосвязи между изменениями суточного профиля артериального давления, показателями центральной и периферической гемодинамики, качеством жизни, состоянием когнитивной функции у больных пожилого возраста с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертензией.

При проведении прямого сравнительного исследования в параллельных группах было выявлено одинаковое влияние нитрендипина, нифедипина-ретард, эналаприла и индапамида на показатели качества жизни и когнитивных функций у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Доказано, что с фармакоэкономических позиций у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией среди оригинальных препаратов (адалат-ретард, ломир, ренитек и арифон) для снижения систолического артериального давления и улучшения качества жизни наиболее оправдано применение арифона.

Научно-практическая цеппость исследования и внедрение результатов в практику.

Диссертация выполнена в Волгоградском медицинском государственном университете (ректор - академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров) на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой - профессор, д.м.н. СВ. Недогода) и является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ. Тема утверждена на заседании Ученого Совета ВолГМУ (протокол № от 22 октября 2003 года).

Получены данные об особенностях диагностики и лечения изолированной систолической артериальной гипертензии в пожилом возрасте. Выявлены различия между нитрендипином, нифедииином-ретард, иерадипином, эналаприлом, индапамидом по их влиянию на показатели суточного профиля артериального давления, центральной и периферической гемодинамики, качество жизни и когнитивные функции у больных с изолированной систолической артериальной гипертензии. На

основарши этих данных разработаны критерии дифференцированного подхода к назначению гипотензивных препаратов. Результаты исследования используются в работе кафедры терапии и семейной медицины ФУВ Вол ГМУ, ОКБ № 3 и Госпиталя ветеранов войны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пожилым больным с изолированной систолической артериальной гипертензией, учитывая колебания артериального давления в ортостазе и высокую вариабельность артериального давления, в целях оптимизации диагностики и контроля терапии, необходимо проведение ортостатической пробы и суточного мониторирования артериального давления.

2. Пожилой больной с изолированной систолической артериальной гипертензией характеризуется более выраженным повышением уровня вариабельности и нагрузки по систолическому артериальному давлению и увеличением сосудистого сопротивления, снижением эластичности артерий, ухудшением показателей качества жизни, когнитивных функций по сравнению с пожилыми лицами без сердечно-сосудистой патологии и пациентами с систоло-днастолической артериальной гипертензией.

3. Нитрендипин, нифедипин-ретард, эналаприл и индапамид обладают одинаковой антигипертензивной активностью и схожим влиянием на показатели качества жизни и когнитивных функций у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

4. Антипшертензивное действие антагонистов кальция, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента обусловлено: снижением удельного периферического сосудистого сопротивления, тонуса кровеносных сосудов всех калибров и улучшением эластичности амортизирующих сосудов.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Фрагменты работы были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертензии»

(Москва 1999г.), конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы медицинской науки и практики» (Волгоград, 2003г.).

Структура и объем работы.

Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, которым посвящены 4 главы, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Материал изложен на 241 страницах, содержит 47 таблиц и 64 рисунка, список литературы, включающий 78 отечественных авторов и 130 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

В состав контрольной группы вошли 30 пожилых лиц (19 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 65 до 75 лет (средний возраст 71,0±4,6 лет) без сердечно-сосудистой патологии.

В группу больных с АГ для изучения взаимосвязи между показателями СМАД, центральной и периферической гемодинамики, КЖ и когнитивных функций было включено 107 пациентов (41 мужчин и 66 женщины), средний возраст 70.8 ± 5.4 года. Из них 54 пациента с ИСАГ (22 мужчин и 32 женщины), средний возраст 71.6 ± 5.5 года и 53 пациента СДАГ (19 мужчин и 34 женщины), средний возраст 70.0 ± 5.4 года. Диагноз АГ выставлялся при среднем уровне САД > 140 мм рт.ст., а ДАД < 90 мм рт.ст. во время трех повторных визитах. Измерение АД проводили 2-х кратно с интервалом 3 минуты, в положении сидя, стоя, лежа.

Всем пациентам исходно проводилось СМАД с помощью прибора ВР-2400 (Россия). Анализировались среднесуточные, дневные и ночные показатели САД, ДАД и ЧСС. Кроме того, рассчитывались «показатель нагрузки» давлением как процент измерений АД, превышающих уровень 140 мм рт. ст. для САД и 90 мм рт. ст. для ДАД, ВАД и ВЧСС. Для оценки и расчета показателей центральной гемодинамики проводилась ЭХОКГ на аппарате «Ал ока-500» в М-режиме. Для оценки состояния периферической гемодинамики использовался метод реографии

с помощью автоматизированного комбинированного комплекса «Сфера-4».

Для оценки психологического статуса и КЖ больных с ИСАГ использовался набор тестов: оценка субъективных симптомов, клиническая гериатрическая шкала Sandoz, контрольный список симптомов - SCL-90-R, шкала самоотчетной социальной адаптации (САА), профиль здоровья DUKE, Личностная шкала проявлений тревоги (J. Teylor), шкала депрессии. Кроме того, все пожилые больные проходили нейропсихологнческое тестирование: проба Шульте, тест Рейтена, тест Векслера, проба Бурдона, проба на речевую активность, память (10 слов) и серийный счет, кинетическая проба.

СМАД, ЭхоКГ, реография, исследования качества жизни и когнитивных функций проводилось исходно и через 12 недель терапии.

Для оценки фармакоэкономической эффективности гипотензивной терапии оценивался показатель стоимость\эффективность и анализ QALY (quality adjusted life years — качество сохраненных лет жизни, QALY = (КЖ исх. - КЖ леч) х 0,25) при 3-х месячной терапии адалатом-ретард, ломиром, ренитеком и арифоном.

Влияние антигипертензивных препаратов на показатели СМАД, центральной и периферической гемодинамики, КЖ и когнитивных функций оценивалось в ходе открытого, рандомизированного методом «конвертов», сравнительного исследования в параллельных группах. Отмывочный период перед назначением препарата составлял 2 недели. Курсовая терапия нитрендипином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналаприлом и индапамидом проводилась у 15 пациентов в каждой группе.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с использованием пакета статистических программ: BMDP и Microsoft Excel 2002. Для каждого признака вычислялись основные характеристики: среднее арифметическое, среднее квадратичное отклонение, стандартная ошибка среднего. Достоверность различий оценивали по парному t-критерию Стьюдента, достоверным считался уровень значимости р<0,05.

Корреляционный анализ проводился с использованием коэффициента линейной корреляции Пирсона.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

По данным исследования SHEP, в общей популяции пожилых людей постуральная гипотония наблюдается у 17.2% пациентов. В нашей работе из 107 обследуемых пациентов только у 4 из группы СДАГ и 5 из группы ИСАГ выявлялись признаки постуральной гипотонии (снижение САД более чем на 20 мм рт.ст после пребывания в вертикальном состоянии в течение 1 мин), что составило 7.5 % пациентов в группе СДАГ и 9.2% в группе ИСАГ. Обращает на себя внимание то, что изменения. АД при ортостазе были разнонаправленными: так у 70.4% (р<0.05) в группе ИСАГ и 45.2% (р<0.05) в группе СДАГ отмечалось снижение САД и у 5.6% в группе ИСАГ и 13.2% в группе СДАГ повышение САД.

Сравнение уровня АД при проведении СМАД выявило большую разницу с данными, полученными при ручном измерении АД: в группе ИСАГ 15 мм рт. ст., а в группе СДАГ -20 мм рт. ст. Но при этом, в группе ИСАГ по данным СМДД САД сутки менее 140 мм рт.ст регистрировалось у 9 пациентов, несмотря на высокие значения САД измеренное ручным методом, а в группе СДАГ у 5 пациентов, что позволило отказаться от проведения антигипертензивной фармакотерапии у 16.7% (р<0.05) больных с ИСАГ и 9.4% (р<0.05) больных с СДАГ.

При проведении сравнительного анализа суточного профиля АД между контрольной группой и пожилыми пациентами с АГ было выявлено, что в группе пожилых больных с ИСАГ, по сравнению с СДАГ отмечалось закономерно большее повышение САД и ПД за сутки, дневные и ночные часы на 38.1%, 36.6%, 40.4% и 92.8%, 90.8%, 75.6% соответственно (р<0.05), ВСАД и НСАД за сутки, дневные и ночные часы на 52.6%, 61.2%, 53.5% и 2436.9%, 4237.1%, 1331.6% соответственно (р<0.05) (табл.1).

Колебание САД и ДАД при проведении ортостатической пробы у пожилых пациентов с СДАГ и ИСАГ.

Рисунок 1. Изменения САД и ДАД у пожилых больных с СДАГ и ИСАГ при проведении ортостатической пробы.

Изменения показателей СМАД было связано с гемодина-мическими изменениями. Так при ИСАГ имело место, наиболее выраженное повышение УПС (на 149.7%; р<0.05) и ИАЖ (на 75%; р<0.05), что свидетельствует о значительном снижении эластичности амортизирующих сосудов.

Таблица 1

Показатели СМАД и центральной гемодинамики у здоровых пожилых лиц и пациентов с СДЛГ и ИСАГ

Показатель Контрольная группа СДАГ ИСАГ

Возраст, г 71,0+4,6 70,0 ¿5,5* 71.6±5.5*

С АД сутки, MM.pr.cr. 111,8±10,7 147, ±9,9* 154,4±14,2*

ДАДсутки, мм.рт.ст. 72,8 ±14,3 91,9:610,9* 79,6 ¿9,4*

ЧССсуткн, уд. в мин. 72.7±12,7 72.5+13,3* 73,0±7,7*

ПД сутки, мм.рт.ст. 39,0±6,8 55,1 ±7.3* 74,8±8.6*

ВСАДсутки, мм.рт.ст. 11.3 ±3,4 16,7±4,4* 17,2±4.6*

ВДАДсутки, мм.рт.ст 9,9±2,8 12,8±4.2* 11,8±3.4*

ВЧССсутки, уд. в мин 12.1 ±4,5 7,6±2.2* 8,1±2,8*

САДдень, мм.рт.ст. 114,7±22.6 148.8±18,3* 156,6±14,2*

ДАДдень, мм.рт.ст. 75,7±14.8 96,2±12.0* 82Д±10 а*

ЧССдень, уд. В мин. 75,4±11,4 74,1+13,8* 75,0± 9,0*

ПДдень, мм.рт.ст. 39,0±8Л 52,6±5,8* 73,8±11,7*

ВСАДаень, мм.рт.ст. 10,1 ±4,5 15,8±5.6* 16,4±4.5*

ВДАДдень, мм.рт.ст 9,1±3,9 11,6+4,5* 10,9+3,0*

ВЧССдень, уд. в мин 1и±3,1 6.9±2,1* 7,5 ±2.8*

САДночь, мм.рт.ст. 102^+12,7 133,1±15,9* 143.5±21,2*

ДАДночь, мм.рт.ст. 63,6±11,7 84,7±14.9* 75,7 ±11.4*

ЧССночь, уд. В мин. 63,0+9,6 63,9±11.8* 65,6 ±83*

ПДночь, мм.рт.ст. 38,8±6,7 48.4±9,8* 67,8 ±8,8*

ВСАДпочь, мм.рт.ст. 8,5±2,8 11,5±4,8* 13,1 ±4,9*

ВДАДночь, мм.рт.ст 6.6±2,7 8,4±4,2* 8.5 ±3,4*

ВЧССночь, уд. в мин 6,7±4,2 4.4±3,6* 4,0 ±2.0*

НСАДсутки, % 3,8±1,4 96,7±4,8* 97,0 ±23,1*

НДАДсутки, % 6,5±3,3 71,3±303* 26.9 ±23,4*

НСАДдень, % 2.2±1.3 96.2±5,9* 96.9 ±25.2*

НДАДдень, % 6.1±3.5 70,7±33,4* 25,9 ±25.1*

НСАДночь, % 6,7±2,8 97,5+6,1* 96.0 ±30.9*

НДАДночь, % 3.1±1,5 87,0±11,8* 23.0 ±31,0*

ЙАЖ, усл.ед. 0,8±0,1 0.8±0,2* 1.4±0,4*

УПС 814.5121,5 1695,8±223* 2033,9 ±28,5*

*- р<0.05 при сравнении с контрольной группой.

Рисунок 2. Показатели психосоматического статуса у пожилых больных с СДАГ и ИСАГ в сравнении с контрольной группой.

Обращало на себя внимание, что повышение АД у лиц пожилого возраста сопровождалось значительным ухудшением КЖ и когнитивных функций, однако оно было более существенно выраженным в группе больных с ИСАГ (рис.2,3,4).

Рисунок 3. Показатели субъективной симптоматики у пожилых больных с СДЛГ и ИСАГ в сравнении с контрольной группой

ОСДАГ

[ сравнении с контрольной группой.

Рисунок 4. Показатели гериатрической шкалы SANDOZ у пожилых больных с СДАГ и ИСАГ в сравнении с контрольной группой

Таким образом, для пожилого больного с ИСАГ характерно повышение сосудистого сопротивления, снижение эластичности амортизирующих сосудов и ухудшение показателей КЖ и когнитивных функций. Следовательно, оптимальная антигипер-тензивная терапия для пациентов данной группы должна обеспечивать коррекцию выше указанных изменений.

Одним из требований, предъявляемым к медикаментозной терапии ИСАГ в пожилом возрасте является применение препаратов в наименьшей степени вызывающих постуральную гипотензию. В нашем исследовании наиболее выраженные «ранние» ортостатические нарушения (1 и 3 минута) отмечались при приеме исрадипина. Обращает на себя внимание тот факт, что при приеме индапамида и эналаприла их не было и при этом отмечалось большее снижение САД на 10 минуте. Известно, что гемодинамические эффекты в течении первых трех минут ортостатической пробы в основном связаны с состоянием барорефлекторной регуляции кровообращения, а после 7 минуты изменения гемодинамики обусловлены активацией САС В этой связи становится очевидным, что индапамид улучшает барореф-лекторную регуляцию и предотвращает выраженную активация САС в ортостазе у лиц пожилого возраста с ИСАГ.

При курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, эналаприлом и индапамидом была выявлена их одинаковая антигипертензивная активность (табл. 2). Учитывая, что величина ПД является независимым предиктором сердечно-сосудистых осложнений, в настоящее время у пожилых пациентов с ИСАГ активно изучается влияние на него, медикаментозной терапии. В нашем исследовании на фоне курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, эналаприлом и индапамидом было выявлено значительное снижение ПД, максимально выраженное у индапамида (на 30.1%; р<0.05) (рис. 5)

ПД сутки ПД день ПД ночь

□ нитрендипин Инифедипин-ретард Шисрэдипин

□эналаприл Виндапамид

*-р<0.05

Рисунок 5. Динамика ПД за сутки, дневные и ночные часы у пожилых больных с ИСАГ на фоне курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналапри-лом, индапамидом.

По данным СМАД при терапии исрадипином была выявлена его низкая антигипертензивная активность у пожилых пациентов с ИСАГ, и способность повышать ПД.

На фоне терапии нифедипином-ретард отмечалось увеличение ЧСС за сутки, дневные и ночные часы (соответственно на 6.8%, 8.2% и 5.2%;), тогда как при приеме эналаприла и нитрендипина отмечалась тенденция к урежению этих показателей. При курсовой терапии индапамидом и исрадипином отсутствовали достоверные изменения ЧСС.

По степени снижения нагрузки по САД за сутки, дневные и ночные часы лидировал эналаприл (соответственно на 89.4%, 86.8% и 92.3%; р<0.05).

Обращало внимание, что курсовая терапия индапамидом приводила к снижению вариабельности САД, ДАД и ЧСС за сутки, дневные и ночные часы, тогда как на фоне приема

исрадипина отмечалась тенденция к повышению данных показателей. Кроме того, при приеме нитрендипина и эналаприла регистрировалось повышение ВДАД за сутки, дневные и ночные часы, максимально выраженное на фоне нитрендипина (соответственно на 9.6%, 7.9% и 35.5%; р<0.05).

Гемодинамической основой антигипертензивного эффекта всех исследуемых препаратов было снижение УПСС, максимально выраженное у эналаприла (на 33.0% р<0.05) . При курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, эналаприлом и индапамидом отмечалось снижение показателя ИАЖ, максимально выраженное у индапамида (на 38.5% р<0.05), что свидетельствует об улучшении эластичности аорты.

В нашем исследовании было показано, что при приеме нитрендипина, нифедипина-ретард, исрадипина, эналаприла и индапамида наблюдалось улучшение показателей тонуса кровеносных сосудов по данным реовазографии, но при этом индапамцд оказывал более выраженное влияние на сосуды всех калибров (снижал тонус на 6.3% р<0.05), а исрадипин оказывал преимущественно влияние на сосуды среднего и мелкого калибра, снижал их тонус соответственно на 16.3% и 26.3% (р<0.05).

Под влиянием антагонистов кальция (нитрендипина, нифедипина-ретард, исрадишша), эналаприла и индапамида отмечалось сравнимое достоверное улучшение всех показателей психического статуса (рис.6). В то же время снижение субъективной симптоматики ИСАГ и особенно утомляемости (на 42.1% р<0.05) было наиболее выражешюе в группе пожилых больных принимавших индапамид.

Все гипотензивные препараты оказывали благоприятное влияние на показатели гериатрической шкалы Sandoz (рис. 7), на показатели нейропсихологического тестирования, памяти и кинетических проб. При этом достоверных отличий между ними выявлено не было.

Таблнаа2,

Динамика показателей СМАД, центральной гемодинамики на фоне курсовой терапии ннтрендипином, инфедипином-ретард, нерадипином, эналаприлом, инданамндоч.

Показатель Нятреидипин 12 недель, % Нифедипин-ретярд 12 недель, % Нсрадипин 12 недель, % Эналапрнл 12 недель, % Нндапамид 12 недель, %

САДсуткн, мм. рт. ст. -18,8« -19,6* -3,9* -14,6* -18,1*

ДАДсутки, мм. рт. ст. •6,6* -14,9* -9,0* -7,7* -2,6*

ЧССсуткн, уд. в мин. -4.6 6,8* -1,6* -9,3* -1.3*

ПД сутки, мм. рт. ст. -32,8* -24,7* 3,0* -23,6* -33,3*

ВСАДсутки, мм. рт. ст. -10,5* -9,8* 6,1* -6,5* -33.5*

ВДАД сутки, мм. рт. ст. 9,6* -18Д* 5,3* 13,9* -17,5*

ВЧССсутки, уд. в мнн. 6,6* 19,7* 14,4* 6,7* 1,3

САДаепь, мм. рт. ст. -18,1* -20,5* -3,1* -14,2* -19,7*

ДАДдеиь, мм. рт. ст. -6,1* -15,0* -8,4* -5,0* -7,8*

ЧССдепь, уд. в мин. -8,7* 8,2* -0.9 -4,9* -0,7

ПДдепь, мм. рт. ст. -32,3* -27,2* 4,3 -26,4* -33,7*

ВСАДдень, мм. рт. ст. -12,5* -3,3* 2,0 -7,4* -25,9*

ВДАДдень, мм, рт, ст. 7,9* -15,2* 3,2 5,1* Ол оо *

ВЧССдеиь, уд. в мни. 9,0* 8,3* -6,0* -10,3* -8,7*

САДночь, мм. рт. ст. -20,3 ♦ -19,0* -4,3* -17,7* -12,4*

ДАДиочь, мм. рт. ст. -10,6» -18,0* -10,6* -11,1* -2.4*

ЧССночь, уд. в МИ II. -4,6* 5,2* -4,0* -14,8* -1,4

11Д ночь, мм. рт. ст. -29,6* -20,1* 3,6 -25,6* -23,1*

ВСАДночь, мм. рт. ст. -10,5* 3,4* 0.9 -11,5* -21,0*

ВДАДночь, мм. рт. ст. 35,5* 0,0 3,8 16,3* -13,5*

ВЧССночь, уд. в мин. 26,1* -15,4* 72,4* 33,3* -29,8*

ПСАДсутки, % -86,0* -44,0* -9,8* -89,4* -42,8*

11ДАД сутки, % -70,6* -71,8* 23,9* -64,0* -24,1*

НСАДдень, % -86,2* -62,1* -9,0* -86,8* -73,4*

НДАДдень, % -78,6* -80,3* 41,9* -693* -18,5*

НСАДночь, % -85,8* -18.2* -9,2* -92,3* 1,2

НДАДночь, % -293* -59,8* 0,0 -573* -23,5*

ИАЖ, усл. ед. -30,0* -273* 0,0 -36,4* -38,5*

СИ 5.6* 0,0 3,7 26,3* 5,0*

УПС -23,4* -213* -29,2* -33,0* -21,4*

*-р<0.05

*

□ нитрендипин ■ нифедипин-ретард Оисрадипин □эналаприл Ииндапамид

*-р<0.05

Рисунок 6. Динамика показателей психосоматического статуса у пожилых больных с ИСАГ на фоне курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналаприлом, индапамидом.

□ шгтргнднпин ■ ннфслипнн'рстард Онсрялмпин Пшшпрнл ■нидааамнд

* - р<0.05

Рпсунок 7. Динамика показателей гериатрической шкалы Sandoz у пожилых больных с ИСАГ на фоне курсовой терапии нитрендипином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналаприом, индапамидом.

Приведенные факты свидетельствуют в пользу того, что положительное влияние гипотензивной терапии (нитрендепином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналаприлом и индапа-мидом) на субъективные симптомы, КЖ и когнитивные функции обусловлено в основном снижением АД, а не класс специфическими особенностями используемых анигипертензивных препаратов.

В условиях реальной клинической практики при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных о его клинической эффективности в свете доказательной медицины, но и учитывать его стоимость. Это обстоятельство делает необходимым проведение фармакоэкономического исследования. В работе была проанализирована фармакоэкономическая эффективность снижения САД и улучшение показателей КЖ при трехмесячной антигипертензивной терапии пожилых больных с ИСАГ при использовании оригинальных препаратов: нифедипина-ретард (адалат-ретард «BAYER»), исрадипина (Ломир «SANDOZ») эналаприла (Ренитек «Merck Sharp») и индапамида (Арифон «SERVIER»).

Если ранжировать препараты по способности снижать САД, то в порядке убывания эффекта они располагались следующим образом: адалат-ретард (31.1 мм рт.ст.) > арифон (28.4 мм рт.ст.) > ренитек (20.6 мм.рт.ст.) > ломир (5.6 мм рт.ст.). Если же ранжировать препараты по показателю QALY, то в порядке убывания эффекта они располагались следующим образом арифон (2,4) > ренитек (0.95) > ломир (0.58) > адалат-ретард (0.25). При использовании коэффициента затраты\эффективность и перерасчете затрат на три месяца лечения распределение препаратов в порядке убывания экономической целесообразности их применения для снижения САД было следующим: арифон (23,99) < ренитек(25,7) <адалат-ретард (30,6) < ломир (239,62),а для показателя затраты\QALY арифон

(283,9) <ренитек (558,01) < ломир (2313,58) <адалат-ретард (3805,3).

Таким образом, с фармакоэкономических позиций для лечения ИСАГ у пожилых пациентов с использованием оригинальных препаратов наиболее оправданным представляется применение арифона.

ВЫВОДЫ.

1. Гемодинамической основой повышения АД у больных пожилого возраста является повышение удельного периферического сосудистого сопротивления, особенно выраженное при изолированной систолической артериальной гипертензии. Для этой группы больных характерно повышение тонуса артерий всех калибров.

2. Больные пожилого возраста с артериальной гипертензией характеризуются значительным ухудшением качества жизни, когнитивных функций и психосоматического статуса по сравнению с лицами той же возрастной группы, но без сердечнососудистой патологии. Наиболее выраженные нарушения качества жизни, когнитивных функций имеют место при изолированной систолической артериальной гипертензии.

3. При изолированной систолической артериальной гипертензии необходимо проведение всем больным суточного мониторирования артериального давления, так как у них имеется высокая вариабельность артериального давления.

4. При одинаковой способности снижать систолическое артериальное давление индапамид (по сравнению с эналаприлом и нитрендипином) в наименьшей степени вызывает снижение диастолического артериального давления у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией, обладает более выраженным положительным влиянием на пульсовое давление, вариабельность артериального давления и стабильным 24-часовым антигипертензивным эффектом.

5. Антигипертензивные препараты при схожей степени сниже-ия удельного периферического сосудистого сопротивления по разному влияют на частоту сердечных сокращений: наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений при приеме нифедипин-ретарда, отсутствие изменений при приеме индапа-

ида и тенденция к урежению при приеме эналаприла и нитрендегшна.

6. Нитрендипин, нифедипин-ретард, индапамид и эналаприл положительно влияют на показатели качества жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

7. При приеме нитрендипина, эналаприла, индапамида наблюдалось уменьшение тонуса кровеносных сосудов всех калибров, однако наиболее выраженное снижение тонуса амортизирующих сосудов отмечалось при терапии индапамидом.

8. Нитрендипин, нифедипин-ретард, эналаприл и индапамид благоприятно влияют на показатели психосоматического статуса и когнитивных функций, но при этом уменьшение субъективной симптоматики изолированной систолической артериальной гипертензии наиболее выражено при лечении индапамидом.

9. Среди оригинальных препаратов (аталат-ретард, ломир, ренитек, арифон) арифон является наиболее предпочтительным для лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных, так как обладает наилучшим коэффициентом затраты\эффективность и QALY.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации диагностики изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных необходимо проведения суточного мониторирования артериального давления, так как ручное измерение артериального давления не отражает его истинный уровень в течении дня.

2. Учитывая значительные колебания артериального давления в ортостазе у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензии, при подборе антигипертензивной терапии, необходимо проведение 10 минутной ортостатической пробы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Суточное мониторирование АД: диагностическое и

клиническое значение // Сб. науч. трудов «Вестник ВМА»,

Волгоград, 1996., т.52, № 2 - с.84-87 (соавт. В.И. Петров, СВ.

Недогода, Т.Н. Санина, Л.В. Бутрина, Т.А. Чаляби, Н.Г.

Чепурина.).

2. Сравнение терапевтической эквивалентности ренитека, энапа и энама у больных гипертонической болезнью пожилого возраста // Тез. Докл. Научно-практической конференции «Пожилой больной и качество жизни», Москва, 1996 г. — с.35 (соавт. В.И. Петров, Т.Н. Санина, Л.В. Бутрина, Т.А. Чаляби , Н.Г. Чепурина.).

3. Влияние антигипертензивных препаратов на нейропсихологические тесты у лиц пожилого возраста // Тез. Докл. II Научно-практической конференции «Пожилой больной и качество жизни», Москва, 1996 г. - с. 153 (соавт. В.И. Петров, Л.В.Бутрина, Т.А. Чаляби.).

4. Коррекция качества жизни у пожилых больных гипертонической нагрузкой // Тез. Докл. IV Российского национального конгресса «Человек и лекарство» г. Москва,

1997. - с.24 (соавт. В.И. Петров, Л.В. Бутрина, Т.А. Чаляби).

5. Применение индапамида у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией, не коррегируемой антагонистами кальция // Тез. Докл. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Москва,

1998. - с. 187 (соавт. Л.В. Бутрина, Т.А. Чаляби, Санина Т.Н.).

6. Применение индапамида у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией // Тез. Докл. V Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Москва, 1998.-c.62

7. Гемодинамические эффекты антагонистов кальция и их комбинации с ингибиторами АПФ у пожилых больных с изолированной систолической гипертензией // Тез. Докл. VI Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Москва, 1998. - с.364 (соавт. Т.А. Чаляби, Санина Т.Н.).

8. Психопатические нарушения у лиц пожилого возраста с артериальной гипертензией // Тез. Докл. VI Международной научно-практической конференции «Пожилой больной и качество жизни» г. Москва, 1999. - с.47 (соавт. Л.В. Бутрина, Санина Т.Н.).

9. Качество жизни и суточный профиль АД во время монотерапии эналаприлом // Сб. «Фармакология и

современная медицина», г. Санкт-Петербург1, 1999. - с. 136 (соавт. ТА. Чаляби).

10. Сравнительная оценка влияния арифона IR и арифона SR на суточный профиль артериального давления и показатели качества жизни у пожилых людей с изолированной систолической гипертензией // Тез. Докл. VII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство» г. Москва, 2000. - с.59 (соавт. Е.В. Бувайлик).

11. Сравнительная антигипертензивная эффективность генериков ингибитора ангиотензинпревращающего фермента эналаприла - ренитека, (энапа, эднита, инворила, энванса и энама) // Артериальная гипертензия, 2000 г., 6 №1, с.52-54 (соавт. С.В.Недогода, Т.А. Чаляби).

12. Comparison of irbesartan and losartan at old patients // Adstracts of the IV Congress of the Clinical Section, European Region, IAG, 14-17 June 1998, Helsinki, Finland, 1998, abstracts 98, p.62-63.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - Артериальная гипертензия;

АД - Артериальное давление

ВАД - Вариабельность АД;

ВДАД - Вариабельность ДАД;

ВСАД - Вариабельность САД;

ВЧСС - Вариабельность ЧСС;

ДАД - Диастолическое АД;

АПФ - ангиотензинпревращающий фермент;

ИАЖ - Индекс аортальной жесткости;

ИС АГ - Изолированная систолическая артериальная гипертензия

КЖ - Качество жизни;

НСАД - Нагрузка ДАД;

НДАД - Нагрузка САД;

ПД - Пульсовое давление;

САД - Систолическое АД;

СДАГ - Систоло-диастолическая артериальная гипертензия;

СМАД - Суточное мониторирование АД;

УПС - Удельное периферическое сопротивление;

ЧСС - Частота сердечных сокращений.

САС - Симпато-адреналовая система

Научное издание

МАРЧЕНКО Ирина Владимировна

ОПТИМИЗАЦИЯ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ИЗОЛИРОВАННОЙ СИСТОЛИЧЕСКОЙ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ПОЖИЛЫХ

БОЛЬНЫХ

Автореферат

Сдано в набор 21.01.2004. Подписано в печать 22.01.2004. Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Отпечатано в ООО «Арт линия» 400064, Волгоград, ул. 5-ый участок, 19.

Р-2103

РНБ Русский фонд

2004-4 23406

Актуальность проблемы.

У пожилых больных как систолическая, так и систоло-диастолическая гипертензия остаются важными прогностическими факторами выживаемости при сердечно-сосудистой патологии [5]. При этом частота сердечнососудистых осложнений у пожилых людей в большей мере связана с уровнем систолического АД [5, 7, 11, 81]. Изолированной систолической артериальной гипертензией страдают от 10 до 20% лиц пожилого возраста. Как самостоятельная форма артериальной гипертензии ИСАГ была описана в начале нашего столетия [5, 7, 187]. Более пристальное внимание к ИСАГ возникло в конце 60-х годов, когда было проведено несколько исследований (в том числе и Фрамингемское исследования). Однако до сих пор активно обсуждается суть ее отличий от систоло-диастолической артериальной гипертензии. В связи с этим вопросы диагностики и лечения ИСАГ остаются актуальными.

Гипотензивная терапия способна улучшать течение и прогноз ИСАГ [30]. Однако в практическом плане остается нерешенным ряд вопросов, возникающих при выборе препаратов для лечения этого заболевания: режим их применения, эффективность и влияние на КЖ. Это связано с недостаточной изученностью влияния антигипертензивных средств на индивидуальный суточный ритм и вариабельность АД. Разовые измерения АД не дают представления о суточном профиле АД и не позволяют адекватно оценить антигипертензивную активность назначаемых препаратов [177, 178, 179, 180]. В этой связи только СМАД позволяет выявить особенности ИСАГ и оценить качество антигипертензивной терапии у пожилых больных.

Кроме того, в продолжающейся дискуссии о необходимости лечения ИСАГ у пожилых больных многие исследователи негативно относятся к постоянной терапии АГ, мотивируя это частым развитием побочных эффектов препаратов и ухудшением самочувствия пациентов [75].

Большая часть информации по влиянию АГ на КЖ касается эффектов антигипертензивной терапии [178, 181, 182, 185]. Попытки оценить влияние антигипертензивных препаратов на субъективную симптоматику АГ были предприняты в исследованиях SHEP, EWPHE, STOP, MRC, но при этом специальные опросники по КЖ и оценке когнитивных функций не применялись.

Таким образом, несмотря на достаточный опыт применения антигипертензивных препаратов, при лечении ИСАГ у пожилых пациентов, и доказанное их влияние на «конечные точки» (снижение сердечно-сосудистых осложнений), влияние на «суррогатные точки» - КЖ, когнитивные функции изучено недостаточно.

Постепенное внедрение формулярной системы и попытка более эффективного лечения большого числа пожилых больных с ИСАГ неизбежно ставит вопрос о фармакоэкономической составляющей антигипертензивной терапии [37]. В условиях реальной клинической практики существуют различные принципы выбора конкретного препарата для лечения больного. Многие врачи, руководствуясь «заботой» о материальном благополучии пожилого пациента, отдают предпочтение назначению более дешевых лекарственных средств, которые не рекомендованы существующими стандартам лечения. Другая часть врачей, настроена на применение чрезвычайно дорогих препаратов, часто не имеющих реальных клинических преимуществ перед более дешевыми генериками [32]. Поэтому для научно-обоснованного, а не интуитивного выбора препарата необходимо проведение клинико-экономических исследований. Их целью является выбор того способа лечения, который оптимально сочетает в себе клиническую эффективность, безопасность и стоимость.

Цель исследования.

Оптимизировать диагностику изолированной систолической артериальной гипертензии у лиц пожилого возраста и разработать критерии дифференцированного применения диуретиков, антагонистов кальция и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента для ее лечения, предварительно изучив их влияние на показатели суточного мониторирования артериального давления, центральную и периферическую гемодинамику, качество жизни и когнитивные функции.

Основные задачи исследования:

1. Сравнить особенности суточного профиля артериального давления, частоту ортостатических нарушений, состояние центральной и периферической гемодинамики, качество жизни и когнитивных функций у пожилых пациентов без сердечно-сосудистой патологии и у пациентов с систоло-диастолической артериальной гипертензией и изолированной систолической артериальной гипертензией.

2. Оценить взаимосвязь изменений качества жизни и когнитивных функций с суточным профилем артериального давления и показателями центральной и периферической гемодинамики у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

3. Изучить изменения показателей суточного мониторирования артериального давления, центральной и периферической гемодинамики, качества жизни, когнитивных функций и оценить частоту ортостатических нарушений у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией на фоне лечения антагонистами кальция (нитрендипин, нифедипин-ретард, исрадипин), ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (эналаприл), диуретиками (индапамид).

4. Разработать критерии дифференцированного применения антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и диуретиков, исходя из исходных показателей суточного мониторирования артериального давления, влияния на гемодинамические показатели в ортостазе и когнитивные функции пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией.

5. Оценить фармакоэкономические аспекты антигипертензивной терапии антагонистами кальция, ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и диуретиками.

Научная новизна.

Новизна данного исследования заключается в выявлении взаимосвязи между изменениями суточного профиля артериального давления, показателями центральной и периферической гемодинамики, качеством жизни, состоянием когнитивной функции у больных пожилого возраста с изолированной систолической и систоло-диастолической артериальной гипертензией.

При проведении прямого сравнительного исследования в параллельных группах было выявлено одинаковое влияние нитрендипина, нифедипина-ретард, эналаприла и индапамида на показатели качества жизни и когнитивных функций у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

Доказано, что с фармакоэкономических позиций у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензией среди оригинальных препаратов (адалат-ретард, ломир, ренитек и арифон) для снижения систолического артериального давления и улучшения качества жизни наиболее оправдано применение арифона.

Научно-практическая ценность исследования и внедрение результатов в практику.

Диссертация выполнена в Волгоградском медицинском государственном университете (ректор - академик РАМН, профессор, д.м.н. В.И. Петров) на кафедре терапии и семейной медицины ФУВ (заведующий кафедрой -профессор, д.м.н. С.В. Недогода) и является составной частью научно-исследовательских работ ВолГМУ.

Получены данные об особенностях диагностики и лечения изолированной систолической артериальной гипертензии в пожилом возрасте. Выявлены различия между нитрендипином, нифедипином-ретард, исрадипином, эналаприлом, индапамидом по их влиянию на показатели суточного профиля артериального давления, центральной и периферической гемодинамики, качество жизни и когнитивные функции у больных с изолированной систолической артериальной гипертензии. На основании этих данных разработаны критерии дифференцированного подхода к назначению гипотензивных препаратов. Результаты исследования используются в работе кафедры терапии и семейной медицины ФУВ Вол ГМУ, ОКБ № 3 и Госпиталя ветеранов войны.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пожилым больным с изолированной систолической артериальной гипертензией, учитывая колебания артериального давления в ортостазе и высокую вариабельность артериального давления, в целях оптимизации диагностики и контроля терапии, необходимо проведение ортостатической пробы и суточного мониторирования артериального давления.

2. Пожилой больной с изолированной систолической артериальной гипертензией характеризуется более выраженным повышением уровня вариабельности и нагрузки по систолическому артериальному давлению и увеличением сосудистого сопротивления, снижением эластичности артерий, ухудшением показателей качества жизни, когнитивных функций по сравнению с пожилыми лицами без сердечно-сосудистой патологии и пациентами с систоло-диастолической артериальной гипертензией.

3. Нитрендипин, нифедипин-ретард, эналаприл и индапамид обладают одинаковой антигипертензивной активностью и схожим влиянием на показатели качества жизни и когнитивных функций у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

4. Антигипертензивное действие антагонистов кальция, диуретиков и ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента обусловлено: снижением удельного периферического сосудистого сопротивления, тонуса кровеносных сосудов всех калибров и улучшением эластичности амортизирующих сосудов.

Публикация и апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 12 работ. Фрагменты работы были доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы артериальной гипертензии» (Москва 1999г.), конференции молодых ученых Волгоградского государственного медицинского университета «Актуальные проблемы медицинской науки и практики» (Волгоград, 2003г.).

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедр кардиологии с ФД ФУВ, терапии и семейной медицины ФУВ, факультетской терапии, клинической фармакологии Волгоградского государственного медицинского университета.

ВЫВОДЫ.

1. Гемодинамической основой повышения АД у больных пожилого возраста является повышение удельного периферического сосудистого сопротивления, особенно выраженное при изолированной систолической артериальной гипертензии. Для этой группы больных характерно повышение тонуса артерий всех калибров.

2. Больные пожилого возраста с артериальной гипертензией характеризуются значительным ухудшением качества жизни, когнитивных функций и психосоматического статуса по сравнению с лицами той же возрастной группы, но без сердечно-сосудистой патологии. Наиболее выраженные нарушения качества жизни, когнитивных функций имеют место при изолированной систолической артериальной гипертензии.

3. При изолированной систолической артериальной гипертензии необходимо проведение всем больным суточного мониторирования артериального давления, так как у них имеется высокая вариабельность артериального давления.

4. При одинаковой способности снижать систолическое артериальное давление индапамид (по сравнению с эналаприлом и нитрендипином) в наименьшей степени вызывает снижение диастолического артериального давления у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией, обладает более выраженным положительным влиянием на пульсовое давление, вариабельность артериального давления и стабильным 24-часовым антигипертензивным эффектом.

5. Антигипертензивные препараты при схожей степени снижения удельного периферического сосудистого сопротивления по разному влияют на частоту сердечных сокращений: наблюдается увеличение частоты сердечных сокращений при приеме нифедипин-ретарда, отсутствие изменений при приеме индапамида и тенденция к урежению при приеме эналаприла и нитрендипина.

6. Нитрендипин, нифедипин-ретард, индапамид и эналаприл положительно влияют на показатели качества жизни у пожилых больных с изолированной систолической артериальной гипертензией.

7. При приеме нитрендипина, эналаприла, индапамида наблюдалась уменьшение тонуса кровеносных сосудов всех калибров, однако наиболее выраженное снижение тонуса амортизирующих сосудов отмечалось при терапии индапамидом.

8. Нитрендипин, нифедипин-ретард, эналаприл и индапамид благоприятно влияют на показатели психосоматического статуса и когнитивных функций, но при этом уменьшение субъективной симптоматики изолированной систолической артериальной гипертензии наиболее выражено при лечении индапамидом.

9. Среди оригинальных препаратов арифон является наиболее предпочтительным для лечения изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных, так как обладает наилучшим коэффициентом затратыЪффективность и QALY.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для оптимизации диагностики изолированной систолической артериальной гипертензии у пожилых больных необходимо проведения суточного мониторирования артериального давления, так как ручное измерение артериального давления не отражает его истинный уровень в течении дня.

2. Учитывая значительные колебания артериального давления в ортостазе у пожилых пациентов с изолированной систолической артериальной гипертензии, при подборе антигипертензивной терапии, необходимо проведение 10 минутной ортостатической пробы.