Дифференциально-диагностические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита

Фадеева, Ольга Александровна

Диссертации по медицине → Нервные болезни

Автореферат и диссертация по медицине (14.01.11) на тему:Дифференциально-диагностические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Фадеева, Ольга Александровна Иваново 2011 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.01.11

Автореферат диссертации по медицине на тему Дифференциально-диагностические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита

На правах рукописи

ФАДЕЕВА Ольга Александровна

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ХРОНИЧЕСКОГО БОРРЕЛИОЗНОГО ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТА

14.01.11 - Нервные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 2 МАЙ 2011

Иваново 2011

(ра^ге^р

4845262

Работа выполнена на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Спирин Николай Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Челышева Ирина Алексеевна

доктор медицинских наук,

профессор Бойко Алексей Николаевич

Ведущая организация - Учреждение Российской академии медицинских наук «Научный центр неврологии РАМН»

Защита состоится « /<? » ЯО/'г- в /-С часов на заседании

диссертационного совета Д 208.027.01 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ивановская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: г. Иваново, 153012, просп. Ф. Энгельса, д. 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Минздравсоц-развития России.

Автореферат разослан « /Г» 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук,

профессор Л. А. Жданова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность научного исследования

Рассеянный склероз (PC) является одним из наиболее социально и экономически значимых заболеваний и считается основной причиной развития стойкой инвалидизации у лиц молодого возраста с неврологической патологией (Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н., 2004). В связи с этим принципиально важно максимально раннее подтверждение диагноза и назначение патогенетической терапии, замедляющей прогрессирование и уменьшающей частоту обострений PC.

В настоящее время в клинической практике для постановки диагноза PC широко используются критерии Мак-Дональда (2005) (Pol-man С. Н., Reingold S. С., Edan G., 2005), в которых подчеркивается необходимость исключения у пациента других нозологий, способных объяснить имеющуюся неврологическую симптоматику. При построении дифференциально-диагностического ряда целесообразно учитывать регионарные особенности, относительную частоту встречаемости тех или иных заболеваний, сходных с PC.

Лайм-боррелиоз (болезнь Лайма, иксодовые клещевые боррелио-зы) - одна из наиболее распространенных природно-очаговых трансмиссивных инфекций на территории страны и встречается по крайней мере в 70 субъектах Российской Федерации (Наумов Р. Л., Васильева И. С., 2005). Заболеваемость Лайм-боррелиозом (ЛБ) в Ярославской области ежегодно превышает средний уровень заболеваемости по стране в 3-6,4 раза (Дружинина Т. А., 2003).

Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и доступных для широкой практики методов идентификации инфекции (Ананьева Л. П., 2003).

Хронический боррелиозный энцефаломиелит (ХБЭМ) нередко имитирует PC (Бондаренко А. Л., Тихомолова Е. Г., Аббасова С. В., 2002; Logigan Е. L., Kaplan R. F., Strecre А. С., 1990). Сходство клинической картины ХБЭМ и PC обусловлено развитием в молодом или среднем возрасте многоочагового прогрессирующего поражения нервной системы в виде спастических пара- и тетрапарезов, атаксии, нарушения зрения, дисфункции тазовых органов и когнитивных расстройств (Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н., 2004; Droz-

dowski W., 2006). При магнитно-резонансной томографии (MPT) головного мозга у больных с ХБЭМ могут обнаруживаться сходные с PC очаговые изменения (Aalto А., Sjöwall J., Davidsson L., 2007). ХБЭМ часто развивается после безэритемной и субклинической форм раннего периода ЛБ (Creange А., 2007). В России до сих пор не разработаны единые диагностические критерии ХБЭМ, что в дополнение к вышеописанным фактам обуславливает трудности в постановке правильного и своевременного диагноза.

С другой стороны, ЛБ (в том числе нейроборрелиоз) может развиться у больного с достоверным PC и неблагоприятно повлиять на клиническое течение основного заболевания.

Несмотря на актуальность, проблема дифференциального диагноза ХБЭМ и рассеянного склероза не нашла достаточного освещения в литературе.

Цель научного исследования - выявить сходные и отличительные клинические, нейровизуализационные и серологические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита и разработать дифференциально-диагностический алгоритм данных заболеваний.

Задачи научного исследования

1. Выявить сходные и отличительные клинические проявления рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

2. Определить нейровизуализационные особенности поражения головного и спинного мозга при рассеянном склерозе по сравнению с хроническим боррелиозным энцефаломиелитом.

3. Выявить сходные и отличительные клинико-инструментальные признаки первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

4. Оценить распространенность повышенных титров антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови больных достоверным рассеянным склерозом и представить варианты интерпретации полученных результатов серологических тестов.

5. Установить особенности клинической картины достоверного рассеянного склероза при его сочетании с Лайм-боррелиозом.

6. Разработать алгоритм дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

Научная новизна исследовании

Доказано, что при хроническом боррелиозном энцефаломиелите по сравнению с рассеянным склерозом наблюдается более частое указание в анамнезе на укус клеща, более частое, раннее и выраженное поражение периферических нервов и корешков, сочетанное поражение нервной системы, суставов и мышц как проявление хронической стадии Лайм-боррелиоза, а также более редкое поражение зрительных нервов.

Показано, что в отличие от рассеянного склероза, очаги демиели-низации при хроническом боррелиозном энцефаломиелите в большинстве случаев имеют очень мелкий размер, не удовлетворяют МРТ-критериям диссеминации в месте и крайне редко локализуются в спинном мозге.

Выявлены особенности дифференциально-диагностических признаков первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

Доказано наличие ложноположительных реакций на Лайм-боррелиоз у половины больных рассеянным склерозом с повышенными титрами антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови.

Выделены особенности течения рассеянного склероза при его сочетании с Лайм-боррелиозом, характеризующиеся более частым поли-симптомным дебютом, более ранним и тяжелым поражением чувствительной сферы, в том числе развитием полиневропатии, большей частотой артралгий.

Практическая значимость

Предложена таблица дифференциально-диагностических признаков, а также разработан диагностический алгоритм рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита, в котором указаны этапы обследования и дифференциальной диагностики, тактика ведения больных, в том числе при сочетании достоверного рассеянного склероза и Лайм-боррелиоза.

Выделены сходные клинические симптомы поражения нервной системы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите, обуславливающие необходимость проведения дифференциальной диагностики данных нозологий.

Рекомендовано учитывать наличие и выраженность симптомов поражения периферической нервной системы, артралгий и миалгий,

частоту поражения зрительных нервов и факт укуса клеща в анамнезе при проведении дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

Предложено учитывать количество, размер и локализацию очагов демиелинизации в головном и спинном мозге при дифференциальной диагностике рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

Рекомендовано обследовать на наличие Лайм-боррелиоза больных с рассеянным склерозом, имеющих укус клеща и мигрирующую эритему в анамнезе, полиневропатию, тяжелые сенсорные нарушения, жалобы на артралгии и миалгии, с использованием двухэтапного метода серологической диагностики для исключения ложноположитель-ных результатов и обоснования целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту

Для хронического боррелиозного энцефаломиелита, в отличие от рассеянного склероза, характерны следующие признаки: наличие мигрирующей эритемы и укуса клеща в анамнезе, сочетанное поражение центральной (в виде синдрома энцефаломиелита) и периферической нервной системы (в виде полиневропатии и/или радикулопатии), наличие артралгий и миалгий, повышенной скорости оседания эритроцитов, редкое развитие ретробульбарного неврита.

При хроническом боррелиозном энцефаломиелите по сравнению с рассеянным склерозом значительно реже выявляются очаги демиелинизации в головном и спинном мозге, удовлетворяющие МРТ-критериям диссеминации в месте.

В эндемичных по болезни Лайма регионах возможно сочетание у пациента рассеянного склероза и Лайм-боррелиоза, что клинически проявляется более частым полисимптомным дебютом, более выраженными чувствительными нарушениями, частым развитием полиневропатии и артралгий.

Апробация результатов исследования

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (Ярославль, 2008), заседании президиума Всероссийского общества неврологов (Москва, 2008), Всероссийской науч-

но-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля (Ярославль, 2010), пленуме правления Всероссийского общества неврологов и Всероссийской научно-практической конференции неврологов «Актуальные вопросы диагностики и терапии заболеваний нервной системы» (Ярославль, 2010), международном научно-практическом конгрессе «Congress of the European Federation of Neurological Societies» (Мадрид, 2008; Женева, 2010), международном научно-практическом конгрессе ECTRIMS (26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the 15th Annual Conference of Rehabilitation in MS, Готенбург, 2010).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Министерства образования и науки РФ («Медицинский альманах»).

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования внедрены в клиническую практику неврологических отделений МУЗ «Клиническая больница № 8» г. Ярославля, ГУЗ Ярославской области «Областная клиническая больница», «Ярославского городского центра диагностики и лечения рассеянного склероза».

Основные теоретические положения диссертации используются в лекциях и семинарах, проводимых на кафедре нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России для студентов, клинических ординаторов и врачей - слушателей тематического цикла усовершенствования «Актуальные вопросы неврологии».

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на /^страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована -¿У таблицами и ¿3 рисунками. Список литературы содержит ¿¿Яисточника, их них ^отечественных и ^¿-зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Обследовано 250 пациентов с диагнозом PC, достоверным по критериям Мак-Дональда (2005).

Среди 160 пациентов, наблюдавшихся с диагнозом хронический нейроборрелиоз, было выявлено 13 больных ХБЭМ. Диагноз ХБЭМ устанавливался на основании: 1) наличия клинических признаков поражения нервной системы, характерных для хронического нейробор-релиоза, среди которых ведущим был синдром энцефаломиелита; 2) развития неврологической симптоматики позднее 6 месяцев от появления мигрирующей эритемы и/или укуса клеща или сохранения симптомов на протяжении более 6 месяцев; 3) присутствия в сыворотке крови диагностически значимых повышенных титров антител к Borrelia burgdorferi; 4) наличия положительного результата от специфической антибактериальной терапии (в виде клинического улучшения и/или уменьшения титров антител к Borrelia burgdorferi при динамическом исследовании сыворотки крови); 5) исключения другой этиологии патологического процесса, протекающего в нервной системе, который мог бы объяснить развитие имеющейся у больного клинической симптоматики.

Критерии включения больных PC и ХБЭМ в исследование:

1) установленный диагноз ХБЭМ или достоверный PC (в соответствии с критериями Мак-Дональда, 2005);

2) возраст больных старше 16 лет;

3) предоставление письменного информированного согласия пациента и наличие возможности выполнять все процедуры.

Критерием исключения пациентов PC и ХБЭМ из исследования являлось наличие:

1) заболеваний (за исключением PC или ХБЭМ), которые могут повлиять на оценку выраженности симптомов основного заболевания; маскировать, усиливать, изменять или вызывать клинические и лабо-раторно-инструментальные симптомы, сходные с основным заболеванием;

2) заболеваний опорно-двигательного аппарата (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз и другие);

3) патологии глаза (увеит, ирит, иридоциклит, ангиит сосудов сетчатки и прочие);

4) любых психических заболеваний, включая суицидальные мысли в анамнезе; наркомании, алкоголизма;

5) серьезной сопутствующей соматической патологии: а) заболеваний сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, застойная сердечная недостаточность); б) острых воспалительных заболеваний внутренних органов (гепатит, острый холецистит, острый пиелонефрит); в) сахарного диабета и других острых или хронических заболеваний, которые потенциально могут оказывать влияние на пациента в период исследования, на общий прогноз, а также на результаты лабораторных и инструментальных исследований;

6) любого состояния, которое может помешать проведению МРТ, включая избыточную массу тела, технически препятствующую проведению исследования.

Из общей популяции 250 больных достоверным PC методом случайного распределения была сформирована исследуемая группа из 100 пациентов, удовлетворявших критериям включения и не имевших критериев исключения: 25 (25%) мужчин и 75 (75%) женщин в возрасте от 17 до 57 лет (в среднем - 36,8 ± 10,6 года). У 78 больных наблюдалось ремиттирующее течение рассеянного склероза, у 14 пациентов - первично-прогрессирующее, в 8 наблюдениях - вторично-прогрессирующее. Заболевание дебютировало в возрасте от 11 до 50 лет, в среднем - в 28,6 ± 9,3 года. Длительность PC на момент осмотра колебалась от 6 месяцев до 32 лет (Me = 7 лет). На момент осмотра PC у всех пациентов находился в стадии клинической ремиссии. Степень инвалидизации по расширенной шкале инвалидности при PC (Expanded Disability Status Scale (EDSS)) варьировала от 1,5 до 6,5, в среднем - 3,3 ± 1,5 (Me = 3).

В исследование включено 11 больных ХБЭМ, удовлетворявших критериям включения и не имевших критериев исключения, в возрасте от 23 до 67 лет (в среднем - 45,9 ±14,1 года), 3 (27,3%) мужчины и 8 (72,7%) женщин. Острый период ЛБ был у 6 (54,5%) больных, при этом ни один из пациентов не получал специфической антибактериальной терапии в острую стадию ЛБ. Дебют неврологической симптоматики наблюдался в возрасте от 22 до 62 лет (в среднем -в 43,3 ± 12,5 года). Продолжительность ХБЭМ от момента появления неврологических симптомов составила от 3 месяцев до 9 лет (Me = 1 год).

При обследовании больных учитывались эпидемиологические данные (факт присасывания клеща, пребывание в лесной зоне), наличие типичных проявлений ЛБ в анамнезе (в том числе мигрирующей эритемы), проводилась объективная оценка терапевтического статуса (в том числе с использованием шкалы оценки суставного синдрома (Безниско Е. Г., 2003)) и неврологического статуса (с использованием шкалы функциональных систем Куртцке (Kurtzke J.F., 1955), расширенной шкалы инвалидности при PC (EDSS, Kurtzke J.F., 1983), шкалы клинической оценки выраженности полиневропатии (Буланова В. А., 2002)). Выполнялись МРТ головного и спинного мозга, офтальмологическое обследование, стимуляционная электронейромиография периферических нервов, исследование ликвора (клинический анализ и определение уровня антител иммуноглобулинов G и М к Borrelia burgdorferi методом иммуноферментного анализа (ИФА)).

Антитела к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови определялись при помощи ИФА и/или реакции непрямой иммунофлюоресценции и/или иммуноблоттинга. Применялся двухшаговый принцип диагностики ЛБ: в качестве скринингового метода использовалась реакция непрямой иммунофлюоресценции или ИФА, в качестве подтверждающего - ИФА и/или иммуноблоттинг.

Для статистической обработки информации был использован пакет прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft Inc., США).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У всех 100 пациентов исследуемой выборки с достоверным PC определяли титр антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови. По данным серологического исследования была выделена группа 1 PC, в которую вошли 65 больных без антител к Borrelia burgdorferi.

У 16 (45,7%) из 35 больных PC, первоначально серопозитив-ных, повторное серологическое обследование показало отсутствие повышенного уровня антител, в связи с чем данные пациенты были включены в группу 2 PC (PC с ложноположительными серологическими результатами). В группу больных с достоверным PC в сочетании с ЛБ (группа 3 PC) были включены 19 (54,3%) пациентов, у которых повышенные титры антител к Borrelia burgdorferi сохранялись при повторном обследовании либо изначально были очень высокими.

Дифференциально-диагностические аспекты достоверного рассеянного склероза без антител

к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови и хронического боррелиозного энцефаломиелита

Было проведено сравнение клинической и нейровизуализацион-ной картины PC (без антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови) и ХБЭМ (табл. 1-3).

Таблица 1

Общая характеристика группы 1 PC и группы ХБЭМ

Параметр Группа 1 PC (п = 65) Больные с ХБЭМ (п = П)

Тип течения, п (%): ремиттирующий первично-прогрессирующий вторично-прогрессирующий 52 (80%) 11 (16,9%) 2(3,1%) 11 (100%)

Соотношение мужчины/женщины 1 : 3,3 1 : 2,7

Средний возраст на момент осмотра, лет (М ± о)* 36,9 ± 10,9 45,9 ±14,1

Средний возраст дебюта, лет(М±о)** 29,3 ± 9,3 43,3 ± 12,5

Продолжительность болезни, лет (Ме)** 7 1

Степень инвалидизации по шкале ЕОБЗ на момент осмотра, баллов (Ме) j 3,5

Моносимптомный дебют**, % 61,5 18,1

Форма заболевания, п (%): цереброспинальная* церебральная* спинальная 56 (86,2%) 8 (12,3%) 1 (1,5%) б (54,5%) 5 (45,5%) 0

Случаи укуса клеща, п (%)** 18 (27,7%) 9(81,8%)

МЭ в анамнезе, п 0 6 (54,5%)

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05; ** - р < 0,01.

На момент осмотра больные с ХБЭМ достоверно чаще предъявляли жалобы на боли в суставах, чем пациенты группы 1 РС

(в 6 (54,5%) и 7 (10,8%) наблюдениях соответственно, р = 0,001). По данным шкалы оценки суставного синдрома, в группе 1 РС суммарный балл был от 1 до 10 (Ме = 2 балла), в группе ХБЭМ - от 2 до 14 (Ме = 5,5 балла) (р > 0,05). Артралгии наблюдались преимущественно в крупных суставах: плечевых, локтевых, коленных, тазобедренных, голеностопных.

На момент осмотра жалобы на боли в мышцах наблюдались у 6 (54,5%) больных с ХБЭМ и у 2 (3,1%) пациентов группы 1 РС (р < 0,001).

Сравнительная характеристика неврологического статуса пациентов группы 1 РС и больных с ХБЭМ представлена в таблице 2.

Таблица 2

Частота встречаемости отдельных неврологических синдромов (п (%)),

наблюдавшихся изолированно или в сочетании у пациентов группы 1 РС и больных ХБЭМ на момент дебюта и на момент осмотра

Синдром поражения нервной системы На момент дебюта На момент осмотра

Группа 1 РС (п = 65) Группа ХБЭМ (п= 11) Группа 1 РС (п = 65) Группа ХБЭМ (п=И)

Поражение зрительного нерва 26 (40%) 0 45 (69,2%) 1 (9,1%)

Признаки поражения ствола головного мозга 20 (30,8%) 5 (45,5%) 55 (84,6%) 9 (81,8%)

Пирамидные нарушения 25 (38,5%) 9 (81,8%) 57 (87,7%) 10 (90,9%)

Мозжечковые симптомы 27 (41,5%) 5 (45,5%) 60 (92,3%) И (100%)

Сенсорные нарушения 13 (20%) 9 (81,8%) 30 (46,2%) 10 (90,9%)

Нарушения функции тазовых органов 3 (4,6%) 2 (22,2%) 20 (30,8%) 3 (27,3%)

Поражение зрительного нерва на момент осмотра достоверно чаще встречалось у лиц группы 1 РС по сравнению с больными ХБЭМ (р = 0,001). У 45 (69,2%) пациентов с РС наблюдались признаки поражения зрительных нервов (у 33 пациентов в виде развития ретробуль-

барного неврита, у 12 выявлялись субклинические проявления в виде изменений на глазном дне, и/или нарушения полей зрения, и/или де-миелинизации зрительных нервов по данным зрительных вызванных потенциалов). У 1 больного (9,1%) с ХБЭМ был зафиксирован оптический неврит, развившийся через 1 месяц после дебюта неврологической симптоматики. Степень нарушения зрительной функции по шкале функциональных систем Куртцке статистически достоверно была больше у больных РС (в среднем 0,69, Ме = 1) по сравнению с таковой у пациентов с ХБЭМ (в среднем 0,09, Ме = 0, р < 0,01).

Особенностью поражения двигательной сферы на момент осмотра у больных ХБЭМ явилось достоверно большая частота развития спастического тетрапареза по сравнению с пациентами группы 1 РС (в 4 (36,4%) и 5 (7,7%) наблюдениях соответственно, р < 0,05), что, возможно, связано с более ранним вовлечением пирамидных путей в патологический процесс (пирамидные нарушения в дебюте достоверно чаще встречались у больных ХБЭМ).

Сенсорные нарушения на момент осмотра в группе 1 РС по сравнению с группой ХБЭМ встречались достоверно реже (у 30 (46,2%) больных и у 10 (90,9%) пациентов соответственно, р <0,01), и их степень тяжести по шкале функциональных систем Куртцке статистически достоверно была меньше (Ме = 0 и Ме = 2 соответственно, р < 0,05). Среди больных, имевших чувствительные расстройства, у пациентов группы 1 РС по сравнению с больными ХБЭМ достоверно чаще встречались сенсорные нарушения, обусловленные вовлечением проводящих путей центральной нервной системы (у 54,8 и 9,1% соответственно, р < 0,05). Полиневропатия наблюдалась у 10 (90,9%) больных ХБЭМ и у 16 (35,6%) пациентов группы 1 РС (р < 0,001). Ра-дикулопатия как проявление хронической стадии нейроборрелиоза была у 2 (18,2%) пациентов с ХБЭМ. Клинический индекс полиневропатии не имел достоверной разницы в сравниваемых группах и колебался от 1 до 4,5 балла в группе 1 РС (Ме = 2,5) и от 1 до 7,5 баллов в группе ХБЭМ (Ме = 3,5, р > 0,05). По данным стимуляционной элек-тронейромиографии, полиневропатия чаще характеризовалась аксо-нальным типом поражения в группе 1 РС (в 5 (83,3%) из 6 исследований) и смешанным (аксональным и демиелинизирующим) типом у больных ХБЭМ (в 4 (80%) из 5 исследований).

В дебюте заболевания, одновременно или до появления неврологической симптоматики, в группе ХБЭМ по сравнению с группой 1 РС

достоверно чаще наблюдалась астения (у 10 (90,9%) больных и у 6 (9,2%) пациентов соответственно, р < 0,001).

Сравнительная характеристика данных МРТ головного мозга у больных группы 1 PC и группы ХБЭМ представлена в таблице 3.

Таблица 3

Сравнительная характеристика данных МРТ головного и спинного

мозга у больных в группе 1 PC и группе ХБЭ М

Показатель Группа 1 PC Группа ХБЭМ

Число проведенных МРТ головного мозга, п 65 6

Наличие очагов демиелинизации,* п (%) 63 (96,9%) 4 (66,7%)

Размеры очагов, мм (Me) 3-10 мм Менее 3 мм (мелкие)

МРТ-картина, удовлетворяющая критериям диссеминации в месте,** п (%) 58 (89,2%) 1 (16,7%)

Наличие атрофических изменений в веществе головного мозга (расширение ликворных пространств / истончение мозолистого тела и т. д.), п (%) 39 (60%) 3 (50%)

Нормальная МРТ-картина головного мозга, п(%) 1 (1,5%) 1 (16,7%)

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05, ** - р < 0,001.

У всех больных ХБЭМ имелась клиническая симптоматика, свидетельствующая о наличии очагового поражения вещества головного мозга, и отсутствие у некоторых больных очагов при МРТ может быть объяснено низкой разрешающей способностью использованных томографов.

При проведении повторной МРТ головного мозга у больных в сравниваемых группах отмечалась нейровизуализационная динамика поражения головного мозга, имеющая различный характер при PC и при ХБЭМ. Для PC было типичным появление новых очагов демие-линизации, в том числе накапливающих контраст, исчезновение старых очагов, нарастание атрофических изменений в веществе головного мозга. В группе ХБЭМ после курса антибактериальной терапии у 2 больных была выполнена МРТ головного мозга, в 1 случае наблюдалась положительная динамика в виде исчезновения очага демиели-низации.

В группе 1 PC было проведено 44 МРТ спинного мозга: 28 - шейного отдела, 12 - грудного, 4 - поясничного. Очаги демиелинизации были выявлены в 29 (65,9%) случаях, преимущественно в шейном отделе спинного мозга (в 24 (85,7%) из 28 исследований шейного отдела), реже - на уровне грудного отдела (в 5 исследованиях) и отсутствовали на поясничном уровне. В группе больных с ХБЭМ было выполнено 4 МРТ спинного мозга (1 - шейного отдела, 1 - грудного, 2 -поясничного), на которых очагов демиелинизации обнаружено не было. По данным литературы (Agosta F. et al., 2006), при MPT спинного мозга у больных с нейроборрелиозом очаги демиелинизации выявляются крайне редко.

Люмбальная пункция была выполнена 3 больным с PC и 2 пациентам с ХБЭМ. По данным клинического анализа ликвора, количество клеток составило от 2 до 10 в 1 мкл (в среднем Me = 9) в группе PC, от 3 до 8 клеток в 1 мкл (Me = 6) - у лиц с ХБЭМ, цитоз во всех случаях был лимфоцитарным. Уровень белка в цереброспинальной жидкости колебался от 330 до 500 мг/л (в среднем - 387 ± 98 мг/л) у больных с PC и от 300 до 450 мг/л (в среднем - 375 ± 106 мг/л) - с ХБЭМ.

У 2 пациентов ХБЭМ было выполнено исследование ликвора на наличие антител к Borrelia burgdorferi методом ИФА, диагностически значимого повышения антител выявлено не было. Отсутствие антител к Borrelia burgdorferi в ликворе не является критерием исключения диагноза ХБЭМ (Mygland A., Ljostad U., Fingerle V., 2010).

По данным клинического анализа крови, на момент осмотра уровень СОЭ был достоверно выше у больных ХБЭМ по сравнению с таковым у пациентов группы 1 PC (Me = 17,5 и Me = 7 мм/ч соответственно, р < 0,05).

Особенности дифференциальной диагностики хронического боррелиозного энцефаломиелита и первично-прогрессирующего рассеянного склероза

Поскольку для ХБЭМ было характерным первично-прогрессирующее течение заболевания, то проведено сравнение группы больных ХБЭМ и группы пациентов с первично-прогрессирующим PC с целью выявления основных дифференциально-диагностических признаков (табл. 4).

Скорость прогрессирования, рассчитанная как количество баллов по шкале EDSS на момент осмотра, поделенных на длительность за-

болевания (в годах), была сопоставима в сравниваемых группах и составила при ХБЭМ Ме = 1,2 балл/год, в группе лиц с первично-прогрессирующим РС Ме = 0,85 балл/год (р > 0,05).

Таблица 4

Сравнительная характеристика больных ХБЭМ и пациентов с первично-прогрессирующим РС

Показатель Больные с ХБЭМ (п = 11) Больные с первично-прогрессирующим РС (п = 14)

Соотношение мужчины/женщины 1 :2,7 1 : 1,8

Средний возраст на момент осмотра, лет (М ± о) 45,9 ±14,1 41,8 ±8,2

Средний возраст дебюта, лет (М ± о) 43,3 ± 12,5 35,7 ±7,0

Частота полисимптомного дебюта, п (%) 9 (81,8%) 10 (71,4%)

Продолжительность болезни,* лет (Ме) 1 5

Укус клеща в анамнезе, п (%) 9(81,8%) 6 (42,9%)

МЭ в анамнезе, п 6 0

Степень инвалидизации по шкале ЕОББ на момент осмотра** (Ме) 3,5 5,5

Форма заболевания, п (%): цереброспинальная* * * церебральная спинальная 6 (54,5%) 5 (45,5%) 0 13 (92,9%) 0 1 (7,1%)

Примечание. * - р = 0,023, ** - р = 0,002, *** - р = 0,056.

Признаки поражения зрительных нервов достоверно чаще наблюдались в группе с первично-прогрессирующим РС по сравнению с группой ХБЭМ (в 50 и 9,1% случаев соответственно, р < 0,05).

Пирамидные нарушения наблюдались в дебюте заболевания у 10 (71,4%) больных первично-прогрессирующим РС и у 9 (81,8%) пациентов ХБЭМ, наиболее часто в виде спастического парапареза (в 40 и 44,4% случаев соответственно). На момент осмотра поражение пира-

мидной системы встречалось у 14 (100%) больных первично-прогрессирующим PC и у 10 (90,9%) пациентов ХБЭМ, и не было достоверной разницы в степени тяжести пирамидных нарушений по шкале функциональных систем Куртцке (Me = 3 и Me = 2 соответственно, р > 0,05).

На момент осмотра мозжечковая дисфункция наблюдалась у всех (100%) больных в сравниваемых группах, однако у лиц с первично-прогрессирующим PC была достоверно больше степень выраженности по шкале функциональных систем Куртцке (Me = 3 по сравнению с Me = 1 в группе ХБЭМ, р < 0,001).

Тазовые нарушения на момент осмотра достоверно чаще встречались у больных первично-прогрессирующим PC по сравнению с пациентами с ХБЭМ (у 10 (71,4%) и 3 (27,3%) соответственно, р < 0,05), и их степень тяжести по шкале функциональных систем Куртцке была достоверно выше (Me = 1 и Me = 0 соответственно, р = 0,02).

У лиц с ХБЭМ достоверно чаще по сравнению с больными первично-прогрессирующим PC наблюдалось развитие полиневропатии (в 10 (90,9%) и 7 (50%) случаях соответственно, р < 0,05).

В дебюте заболевания, одновременно или до появления неврологической симптоматики, у больных ХБЭМ по сравнению с пациентами группы первично-прогрессирующего PC достоверно чаще наблюдалась астения (у 10 (90,9%) и 4 (28,6%) больных соответственно, Р < 0,01).

Не было достоверной разницы в частоте выявления очагов де-миелинизации при МРТ головного мозга в группе с первично-прогрессирующим PC и группе ХБЭМ (в 92,9 и 66,7% соответственно, р > 0,05). Множественные очаги демиелинизации, удовлетворяющие МРТ-критериям диссеминации в месте, наблюдались у 12 (85,7%) больных с первично-прогрессирующим PC в сравнении с 1 (16,7%) пациентом группы ХБЭМ (р < 0,05).

Поскольку основным критерием включения больных в группу первично-прогрессирующего PC являлся тип течения заболевания, то данная группа оказалась неоднородной по уровню антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови. У 3 (21,4%) пациентов было установлено сочетание первично-прогрессирующего PC с ЛБ на основании наличия повышенных титров антител к боррелиям, данных анамнеза (наличие укуса клеща), неврологического и терапевтического статуса. В 2 случаях было проведено лечение цефтриаксоном в дозе 2 г/сут в

течение 21 дня с положительным эффектом в виде снижение титра антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке, у 1 больного также наблюдалось клиническое улучшение в виде уменьшения атаксии и тазовых расстройств.

Сравнительная характеристика пациентов с достоверным рассеянным склерозом, серопозитивных и серонегативных по наличию антител к Borrelia burgdorferi

Группы 1 PC и 2 PC были сопоставимы по полу, возрасту дебюта PC, а также по соотношению ремиттирующей и прогрессирующих форм. В группе 2 (PC с ложноположительными серологическими результатами) по сравнению с группой 1 PC наблюдалась статистически достоверно большая продолжительность заболевания (Me =13 и Me = 7 лет соответственно, р = 0,008). Других клинических (степень инвалидизации по шкале EDSS, частота встречаемости и тяжесть отдельных неврологических синдромов в дебюте и на момент осмотра) и нейровизуализационных (данных МРТ головного и спинного мозга) отличий выявлено не было.

Группа 3 (PC в сочетании с ЛБ) была сопоставима с группой 1 PC по возрасту дебюта и средней продолжительности заболевания, возрасту больных на момент осмотра и степени инвалидизации по шкале EDSS, по соотношению заболевших мужчин и женщин, а также больных с различными типами течения PC. Сравнительная характеристика группы 3 PC и группы 1 PC представлена в таблице 5.

В сравниваемых группах статистически значимых различий по данным МРТ головного и спинного мозга выявлено не было.

В группе 3 PC по сравнению с группой 1 PC чувствительные нарушения наблюдались относительно чаще (в 84,2 и 46,2% случаев соответственно, р>0,05) и были более тяжелыми по шкале функциональных систем Куртцке (Me = 1 и Me = 0 соответственно, р < 0,01). Полиневропатия достоверно чаще встречалась в группе 3 PC по сравнению с группой 1 PC (в 12 (63,2%) и 16 (35,6%) случаях соответственно, р<0,01). Клинический индекс полиневропатии был относительно больше в группе 1 PC (Me = 2,5) по сравнению с группой 3 PC (Me = 1,5, р> 0,05).

Артралгии достоверно чаще встречались в группе 3 PC (в 6 (31,6%) случаях по сравнению с 7 (10,8%) в группе 1 PC, р = 0,064).

Таблица 5

Сравнительная характеристика пациентов группы 1 РС и группы 3 РС

Показатель Группа 1 РС, (п = 65) Группа 3 РС, (п=19)

Соотношение мужчины/женщины 1 : 3,3 1 :2,4

Средний возраст на момент осмотра, лет (М ± а) 36.9 ± 10,9 36,5 ± 11,4

Средний возраст дебюта, лет (М ± о) 29.3 ± 9,3 28,4 ± 10,1

Частота моносимптомного дебюта, % 61,5 38,9

Продолжительность болезни, лет (Ме) 7 5,5

Степень инвалидизации по шкале ЕОБЗ на момент осмотра (Ме) 3 2,5

Укус клеща в анамнезе, п (%)* 18(27,7%) 11 (57,9%)

МЭ в анамнезе, п 0 1

Тип течения РС, п (%): ремиттирующий первично-прогрессирующий вторично-прогрессирующий 52 (80%) 11 (16,9%) 2 (3,1%) 13(68,4%) 3 (15,8%) 3 (15,8%)

Частота отдельных неврологических синдромов на момент осмотра

Поражение зрительного нерва, п(%) 45 (69,2%) 8 (42,1%)

Признаки поражения ствола головного мозга, п (%) 55 (84,6%) 13 (68,4%)

Мозжечковые симптомы, п (%) 60 (92,3%) 17(89,5%)

Поражение пирамидной системы, п(%) 57 (87,7%) 18(94,7%)

Сенсорные нарушения, п (%) 30 (46,2%) 16 (84,2)

Тазовая дисфункция, п (%) 20 (30,8%) 8 (42,1%)

Примечание. Достоверность различий: * - р < 0,05.

Антибактериальная терапия была проведена 14 (73,7%) пациентам группы 3 РС. При динамическом наблюдении у пролеченных ан-

тибиотиками больных наблюдалась положительная динамика в виде: снижения титров антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови в 14 (100%) случаях; клинического улучшения (уменьшение общей слабости и выраженности атаксии) - у 7 (50%) пациентов.

ВЫВОДЫ

1. Сходными признаками рассеянного склероза и хронического бор-релиозного энцефаломиелита являются многоочаговость поражения центральной нервной системы с преобладанием пирамидных и мозжечковых расстройств и более частое развитие заболеваний у женщин.

2. Основными признаками, отличающими хронический боррелиоз-ный энцефаломиелит от рассеянного склероза, являются: большая частота указаний на укус клеща в анамнезе, более частое, раннее и выраженное поражение периферических нервов и корешков, по-лиорганность клинических проявлений хронической боррелиозной инфекции, преимущественно в виде сочетанного поражения нервной системы, суставов и мышц, повышенная скорость оседания эритроцитов, более редкое поражение зрительных нервов.

3. Отличительной особенностью поражения нервной системы при рассеянном склерозе по сравнению с хроническим боррелиозным энцефаломиелитом является наличие множественных очагов в головном мозге, удовлетворяющих МРТ-критериям диссеминации в месте, а также большая частота развития очагов в спинном мозге, с преимущественной локализацией в шейном отделе.

4. Сходными клинико-инструментальными признаками первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррели-озного энцефаломиелита являются: начало заболевания на четвертом десятилетии жизни, первично-прогрессирующее течение, по-лисимптомный дебют с развитием нижнего спастического парапа-реза, наличие очаговых изменений в белом веществе головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

5. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз в отличие от хронического боррелиозного энцефаломиелита характеризуется отсутствием мигрирующей эритемы в анамнезе, относительно редким развитием полиневропатии и отсутствием поражения корешков спинного мозга, нормальной скоростью оседания эритроцитов, развитием очагов демиелинизации в головном и спинном мозге, удовлетворяющих МРТ-критериям диссеминации в месте.

6. При однократном серологическом исследовании у трети больных рассеянным склерозом выявляются повышенные титры антител к Borrelia burgdorferi, причем почти у половины из них определяются ложноположительные реакции, частота которых достоверно возрастает с увеличением продолжительности рассеянного склероза.

7. В эндемичном по иксодовым клещевым боррелиозам регионе у каждого пятого пациента с рассеянным склерозом наблюдается его сочетание с Лайм-боррелиозом, что способствует полисимп-томному дебюту рассеянного склероза, более раннему и тяжелому поражению чувствительной сферы, развитию полиневропатии и артралгий.

8. Алгоритм дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита основан на выделении отличительных анамнестических, клинических, серологических и нейровизуализационных признаков с оценкой их значимости с помощью разработанной таблицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендовано применять в работе врачей-неврологов таблицу дифференциально-диагностических признаков и диагностический алгоритм рассеянного склероза хронического боррелиозного энцефаломиелита с целью своевременного и правильного установления диагноза, а также оптимизации лечебной тактики при данных заболеваниях.

2. В эндемичных по Лайм-боррелиозу регионах у больных рассеянным склерозом при наличии в анамнезе укуса клеща и мигрирующей эритемы, жалоб на артралгии, полиневропатии и радикулопа-тии, необходимо исключать Лайм-боррелиоз.

3. Для подтверждения диагноза Лайм-боррелиоза среди больных рассеянным склерозом необходимо неоднократное серологическое тестирование с применением двухшагового принципа диагностики (в качестве скринингового метода использовать иммунофермент-ный анализ и/или непрямую реакцию иммунофлюоресценции, в качестве подтверждающего - иммуноблоттинг) для исключения ложноположительных результатов.

4. Антибактериальную терапию следует проводить пациентам рассеянным склерозом с клиническими проявлениями Лайм-боррелиоза

и наличием диагностических титров антител к Borrelia burgdorferi (очень высоких титров по данным скринингового исследования методом непрямой реакции иммунофлюоресценции или иммуно-ферментного анализа и/или в случаях сохранения положительных серологических реакции при динамическом обследовании).

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Хронический боррелиозный энцефаломиелит / Н.Н.Спирин, Н. С.Баранова, О. А. Фадеева, Е. Г. Шипова, И. О. Степанов // Медицинский альманах.-2011.-№ 1 (14).-С. 161-164.

2. Дифференциальная диагностика поздних форм нейроборрелиоза / Н. С. Баранова, H. Н. Спирин, И. О. Степанов, Е. Г. Шипова, Л. А. Низовцева, Ю. А. Пахомова, О. А. Фадеева И Вестн. Уральской государственной медицинской академии. - 2010. - Вып. 21. -С. 151-160.

3. Клещевые инфекции в Ярославской области / Н. С. Баранова, H. Н. Спирин, Л. А. Низовцева, О. А. Фадеева, Т. А. Дружинина, Ю. А. Пахомова // Вестн. Уральской государственной медицинской академии. -2010. - Вып. 21. ~ С. 33-41.

4. Клинико-серологические особенности рассеянного склероза с положительными титрами антител к Borrelia Burgdorferi в сыворотке крови / О. А. Фадеева, H. Н. Спирин, Н. С. Баранова, Е. Г. Шилова // Актуальные вопросы медицинской науки : сб. науч. работ студентов и молодых ученых Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля. - Ярославль : ЯрМедиаГруп, 2010. - С. 221.

5. Клинико-иммунологическая характеристика больных достоверным рассеянным склерозом и положительными титрами антител к Borrelia Burgdorferi в сыворотке крови / О. А. Фадеева, H. Н. Спирин, Н. С. Баранова, Е. Г. Шипова, И. О. Степанов // Вестн. Уральской государственной медицинской академии. - 2010. -Вып. 21.-С. 209-210.

6. Differential aspects of primary progressive multiple sclerosis and neuroborreliosis / N. N. Spirin, N. S. Baranova, O. A. Fadeeva, E. G. Shipova, I. O. Stepanov // Multiple Sclerosis. - 2010. - Vol. 16, suppl. 10.-P. 200.

7. Clinical and immunological characteristics of multiple sclerosis patients with B. burgdorferi antibodies / O. A. Fadeeva, N. S. Baranova,

N. N. Spirin, I. О. Stepanov, L. A. Nizovceva, Y. A. Pahomova, D. A. Kachura, E. G. Shipova // European Journal of Neurology. - 2008. -Vol. 15, suppl. 3. — P. 366.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИФА иммуноферментный анализ

ЛБ Лайм-боррелиоз

МРТ магнитно-резонансная томография

PC рассеянный склероз

ХБЭМ хронический боррелиозный энцефаломиелит

ФАДЕЕВА Ольга Александровна

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 12.04.2011. Формат 60х84У16. Печ. л. 1,5. Усл. печ. л. 1,4. Тираж 75 экз.

ГОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России 153012, г. Иваново, просп. Ф. Энгельса, 8.

Оглавление диссертации Фадеева, Ольга Александровна :: 2011 :: Иваново

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОЙ ДИАГНОСТИКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ХРОНИЧЕСКОГО БОРРЕЛИОЗНОГО ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Основные понятия и термины.

1.2. Сходные звенья патогенеза рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

1.3. Клиническая картина рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

1.3.1. Клиническая картина поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите.

1.3.2. Поражение периферической нервной системы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите.

1.3.3. Экстраневральные симптомы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите.

1.4. Применение магнитно-резонансной томографии при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите.

1.5. Серологическая диагностика хронического боррелиозного энцефаломиелита.

1.6. Характерные изменения состава цереброспинальной жидкости при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите.

1.7. Диагностические критерии рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

1.8. Клинические особенности и диагностические проблемы при сочетании рассеянного склероза и Лайм-боррелиоза.

Глава 2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ

И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных рассеянным склерозом.

2.2. Общая характеристика больных хроническим боррелиозным энцефаломиелитом.

2.3. Методы обследования больных рассеянным склерозом и хроническим боррелиозным энцефаломиелитом.

2.3.1. Клиническое обследование.

2.3.2. Инструментальные методы обследования.

2.3.3. Лабораторные методы обследования.

2.3.4. Иммунологические методы диагностики Лайм-боррелиоза.

2.4. Методы статистической обработки.

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ.

3.1. Клинико-инструментальная характеристика больных рассеянным склерозом.

3.2. Характеристика основных групп больных рассеянным склерозом по данным исследования сыворотки крови на наличие антител к Borrelia burgdorferi.

3.3. Клинико-инструментальная характеристика больных рассеянным склерозом в сочетании с Лайм-боррелиозом (группы 3 PC).

3.4. Клинико-инструментальная характеристика больных хроническим боррелиозным энцефаломиелитом.

Глава 4. ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНО-ДИЛ1^НОСТИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ РАССЕЯННОГО СКЛЕРОЗА И ХРОНИЧЕСКОГО БОРРЕЛИОЗНОГО ЭНЦЕФАЛОМИЕЛИТА.

4.1. Дифференциально-диагностические аспекты достоверного рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита.

4.2. Особенности дифференциальной диагностики хронического боррелиозного энцефаломиелита и первично-прогрессирующего рассеянного склероза.

Глава 5. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПАЦИЕНТОВ С ДОСТОВЕРНЫМ РАССЕЯННЫМ СКЛЕРОЗОМ, СЕРОПОЗИТИВНЫХ И СЕРОНЕГАТИВНЫХ

ПО НАЛИЧИЮ АНТИТЕЛ К BORRELIA BURGDORFERI.

5.1. Сравнительная характеристика группы 2 PC (рассеянный склероз с ложноположительными серологическими результатами) и группы 1 PC (рассеянный склероз без антител к Borrelia burgdorferi).

5.2. Сравнительная характеристика группы 3 PC (рассеянный склероз в сочетании с Лайм-боррелиозом) и группы 1 PC рассеянный склероз без антител к Borrelia burgdorferi).

ОБСУЖДЕНИЕ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации по теме "Нервные болезни", Фадеева, Ольга Александровна, автореферат

Актуальность проблемы

Рассеянный склероз является одним из наиболее социально и экономически значимых заболеваний в неврологической практике.

Большинство регионов России относятся к зоне среднего риска развития рассеянного склероза с показателями распространенности от 30 до 70 случаев на 100 ООО человек и заболеваемостью от 0,5 до 2,5 случая [50]. Средний показатель распространенности рассеянного склероза в Ярославской области составляет 42,6 случая на 100 000 жителей [22].

Рассеянный склероз, как правило, развивается у молодых людей и, при отсутствии адекватного лечения, приводит к выраженным нарушениям неврологических функций, стойкой утрате трудоспособности и снижению качества жизни. По данным ВОЗ, у лиц молодого возраста с неврологическими заболеваниями рассеянный склероз является основной причиной стойкой инвалидизации.

В связи с этим принципиально важно максимально раннее подтверждение диагноза и назначение патогенетической терапии, замедляющей прогрес-сирование и уменьшающей частоту обострений рассеянного склероза.

В настоящее время в клинической практике для диагностики рассеянного склероза широко используются критерии Мак-Дональда (2005) [90]. Однако данные критерии не могут полностью удовлетворить неврологов, так как не существует какого-либо лабораторного или инструментального теста, патогномоничного для этого заболевания. Частота гипердиагностики составляет около 5%, показывая, что каждый двадцатый пациент с диагнозом рассеянного склероза имеет другое заболевание. Особо следует отметить, что диагноз рассеянного склероза является диагнозом исключения, то есть необходимо отсутствие других заболеваний, которые могли бы объяснить имеющуюся у пациента неврологическую симптоматику [123]. Клиническую картину, напоминающую рассеянный склероз, могут имитировать свыше ЮОнозологий и патологических состояний. При построении дифференциально-диагностического ряда целесообразно учитывать региональные особенности, относительную частоту встречаемости тех или иных заболеваний, сходных с рассеянным склерозом. Особый интерес представляет собой проблема дифференциального диагноза рассеянного склероза и нейроборрелиоза.

25 лет изучения в России Лайм-боррелиоза (болезни Лайма, иксодовых клещевых боррелиозов) показали, что эта природно-очаговая трансмиссивная инфекция - одна из наиболее распространенных на территории страны и встречается, по крайней мере, в 70 субъектах Российской Федерации. Регистрируемая заболеваемость Лайм-боррелиозом в 2002 году превысила заболеваемость клещевым энцефалитом. Эти самые общие сведения уже говорят о высокой значимости Лайм-боррелиоза для здравоохранения России; [36]. Заболеваемость Лайм-боррелиозом в Ярославской области в 2009 году составила 36,63 случаев на 100 000 человек, что является одним из самых высоких показателем по России, причем данная тенденция сохраняется на протяжении ряда лет - ежегодно уровень заболеваемости превышает средний по стране в 3-6,4 раза [49].

Хроническое течение Лайм-боррелиоза в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и доступных для широкой практики методов идентификации инфекции [3]. В литературе описаны следующие формы хронического нейроборрелиоза: прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, хроническая полирадикулопатия и полиневропатия, хронический лимфоцитарный менингит, Лайм-энцефалопатия и другие.

Хронический боррелиозный энцефаломиелит (ХБЭМ) нередко имитирует рассеянный склероз [24, 31, 55, 111, 133]. Сходство клинической картины ХБЭМ и рассеянного склероза обусловлено развитием многоочагового прогрессирующего поражения нервной системы, начинающегося в молодом и среднем возрасте, с наличием спастических пара- и тетрапарезов, атаксии, нарушения зрения, дисфункции тазовых органов, когнитивных расстройств в виде снижения памяти и концентрации внимания [16, 93]. Кроме того, большинство больных ХБЭМ не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Развитие хронического течения боррелиозной инфекции часто происходит после безэритемной и субклинической форм раннего периода Лайм-боррелиоза [83]. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) головного мозга у больных ХБЭМ могут обнаруживаться сходные с рассеянным склерозом очаговые изменения [55, 67, 97, 123, 133]. В России до сих пор не разработаны единые диагностические критерии хронического бор-релиозного энцефаломиелита, что в сочетании с вышеописанными фактами вызывает трудности при постановке правильного и своевременного диагноза.

С другой стороны, Лайм-боррелиоз (в том числе нейроборрелиоз) может развиться у больного с достоверным рассеянным склерозом и неблагоприятно повлиять на клиническое течение основного заболевания.

Несмотря на актуальность проблемы дифференциального диагноза нейроборрелиоза и рассеянного склероза, она не нашла достаточного освещения в литературе. В этой связи возникла идея проведения исследования с комплексным, всесторонним сравнительным обследованием групп больных с диагнозами рассеянный склероз и ХБЭМ.

Цель научного исследования

Выявить сходные и отличительные клинические, нейровизуализацион-ные и серологические признаки рассеянного склероза и хронического борре-лиозного энцефаломиелита и разработать дифференциально-диагностический алгоритм данных заболеваний.

Задачи научного исследования

Научная новизна

Показано, что в отличие от рассеянного склероза, очаги демиелиниза-ции при хроническом боррелиозном энцефаломиелите в большинстве случаев имеют очень мелкий размер, не удовлетворяют МРТ-критериям диссеми-нации в месте и крайне редко локализуются в спинном мозге.

Выявлены особенности дифференциально-диагностических признаков первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического борре-лиозного энцефаломиелита.

Выделены особенности течения рассеянного склероза при его сочетании с Лайм-боррелиозом, характеризующиеся более частым полисимптом-ным дебютом, более ранним и тяжелым поражением чувствительной сферы, в том числе развитием полиневропатии, большей частотой артралгий.

Практическая значимость

Выделены сходные клинические симптомы поражения нервной системы при рассеянном склерозе и хроническом боррелиозном энцефаломиелите, обусловливающие необходимость проведения дифференциальной диагностики данных нозологий.

Рекомендовано учитывать наличие и выраженность симптомов поражения периферической нервной системы, артралгий и миалгий, частоту поражения зрительных нервов и факт укуса клеща в анамнезе при проведении дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического бор-релиозного энцефаломиелита.

Рекомендовано обследовать на наличие Лайм-боррелиоза больных с рассеянным склерозом, имеющих укус клеща и мигрирующую эритему в анамнезе, полиневропатию, тяжелые сенсорные нарушения, жалобы на артралгии и миалгии, с использованием двухэтапного метода серологической диагностики для исключения ложноположительных результатов и обоснования целесообразности проведения антибактериальной терапии.

Апробация работы

Основные результаты работы доложены и обсуждены на научно-практических конференциях студентов и молодых ученых ГОУ ВПО ЯГМА Росздрава (г. Ярославль, 2008), заседании президиума Всероссийского общества неврологов (г. Москва, 2008), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной 1000-летию г. Ярославля (г.Ярославль, 2010), пленуме правления Всероссийского общества неврологов и Всероссийской научно-практической конференции неврологов

Актуальные вопросы диагностики и терапии заболеваний нервной системы» (г. Ярославль, 2010), международном научно-практическом конгрессе Congress of the European Federation of Neurological Societies (г. Мадрид, 2008; г. Женева, 2010), международном научно-практическом конгрессе ECTRIMS (26th Congress of the European Committee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis and the 15th Annual Conference of Rehabilitation in MS, Готенбург (Швеция), 2010).

По материалам диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 - в журнале, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

Основные положения, выносимые на защиту

Внедрение результатов работы в практику

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 192 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 26 таблицами и 19 рисунками. Список литературы содержит 213 источников, их них 51 отечественный и 162 зарубежных.

Заключение диссертационного исследования на тему "Дифференциально-диагностические признаки рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита"

ВЫВОДЫ

1. Сходными признаками рассеянного склероза и хронического боррелиоз-ного энцефаломиелита являются многоочаговость поражения центральной нервной системы с преобладанием пирамидных и мозжечковых расстройств и более частое развитие заболеваний у женщин.

2. Основными признаками, отличающими хронический боррелиозный энцефаломиелит от рассеянного склероза, являются: большая частота указаний на укус клеща в анамнезе, более частое, раннее и выраженное поражение периферических нервов и корешков, полиорганность клинических проявлений хронической боррелиозной инфекции, преимущественно в виде сочетанного поражения нервной системы, суставов и мышц, повышенная скорость оседания эритроцитов, более редкое поражение зрительных нервов.

4. Сходными клинико-инструментальными признаками первично-прогрессирующего рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита являются: начало заболевания на четвертом десятилетии жизни, первично-прогрессирующее течение, полисимптомный дебют с развитием нижнего спастического парапареза, наличие очаговых изменений в белом веществе головного мозга по данным магнитно-резонансной томографии.

5. Первично-прогрессирующий рассеянный склероз в отличие от хронического боррелиозного энцефаломиелита характеризуется отсутствием мигрирующей эритемы в анамнезе, относительно редким развитием полиневропатии и отсутствием поражения корешков спинного мозга, нормальной скоростью оседания эритроцитов, развитием очагов демиели-низации в головном и спинном мозге, удовлетворяющих МРТ-критериям диссеминации в месте.

6. При однократном серологическом исследовании у трети больных рассеянным склерозом выявляются повышенные титры антител к Borrelia burgdorferi, причем почти у половины из них определяются ложноположи-тельные реакции, частота которых достоверно возрастает с увеличением продолжительности рассеянного склероза.

7. В эндемичном по иксодовым клещевым боррелиозам регионе у каждого пятого пациента с рассеянным склерозом наблюдается его сочетание с Лайм-боррелиозом, что способствует полисимгхтомному дебюту рассеянного склероза, более раннему и тяжелому поражению чувствительной сферы, развитию полиневропатии и артралгий.

8. Алгоритм дифференциальной диагностики рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита основан на выделении отличительных анамнестических, клинических, серологических и нейровизуали-зационных признаков с оценкой их значимости с помощью разработанной таблицы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Рекомендовано применять в работе врачей-неврологов таблицу дифференциально-диагностических признаков и диагностический алгоритм рассеянного склероза и хронического боррелиозного энцефаломиелита с целью своевременного и правильного установления диагноза, а также оптимизации лечебной тактики при данных заболеваниях.

В эндемичных по Лайм-боррелиозу регионах у больных рассеянным склерозом при наличии в анамнезе укуса клеща и мигрирующей эритемы, жалоб на артралгии, полиневропатии и радикулопатии, необходимо исключать Лайм-боррелиоз.

Для подтверждения диагноза Лайм-боррелиоза среди пациентов с рассеянным склерозом необходимо неоднократное серологическое тестирование с применением двухшагового принципа диагностики (в качестве скрининго-вого метода использовать иммуноферментный анализ и/или непрямую реакцию иммунофлюоресценции, в качестве подтверждающего - иммуноблот-тинг) для исключения ложноположительных результатов.

Антибактериальную терапию следует проводить больным рассеянным склерозом с клиническими проявлениями Лайм-боррелиоза и наличием диагностических титров антител к Borrelia burgdorferi (очень высоких титров по данным скринингового исследования методом непрямой реакции иммунофлюоресценции или иммуноферментного анализа и/или в случаях сохранения положительных серологических реакции при динамическом обследовании).

Диагностические критерии рассеянного склероза

Мак-Дональда, 2005

Клинические проявления Количество очагов на МРТ Дополнительные требования к постановке диагноза

Дополнений не требуется — достаточно

2 атаки и более 2 очага и более клинической картины (дополнительные данные возможны, но должны соответствовать клинике рассеянного склероза)

Необходимо доказать диссеминацию в месте: диссеминация в месте по МРТ см. ниже), или

2 атаки и более 1 очаг - 2 и более Т2-ГИ очага на МРТ, типичных для рассеянного склероза + позитивный ликвор (олигоклональные IgG или повышенный индекс IgG), или — следующая атака новой локализации

Доказать диссеминацию во времени:

- МРТ-критерии диссеминации

1 атака 2 и более во времени (см. ниже) или — вторая клиническая атака

1. Доказать диссеминацию в месте:

- МРТ-критерии или

1 атака (КИС — клинически изолированный синдром) 1 очаг — 2 и более Т2-ГИ очага на МРТ, типичных для рассеянного склероза + позитивный ликвор (олигоклональные IgG или повышенный индекс IgG). 2. Доказать диссеминация во времени: — МРТ-критерии или — вторая клиническая атака

Первичное прогрессирование, 1 очаг См. критерии 1111РС обострений нет

МРТ-критерии диссеминации в месте (Barkhoff, Tinto re)

Должны наблюдаться минимум 3 пункта из 4-х:

1) 1 и более Gd+ очаг в головном мозге* или 9 Т2-ГИ очагов при отсутствии, очага, накапливающего контраст;

2) 1 и более инфратенториальный очаг;

3) 1 и более юкстакортикальный очаг;

4) 3 и более перивентрикулярных очага. Примечание: 1 очаг в спинном мозге заменяет 1 очаг в головном мозге.

МРТ-критерии диссеминации во времени (Barkhoff, Tintore)

Должен наблюдаться минимум 1 пункт из 2-х: 1) через 3 месяца от дебюта на МРТ есть хотя бы 1 Gd+ очаг, который по локализации не совпадает с очагом дебюта;

2) при отсутствии п. 1, повторное исследование еще через 3 месяца — необходимо обнаружить 1 Gd+ очаг или новый Т2-ГИ

Диагностические критерии первично-прогрессирующего рассеянного склероза

1. Диссеминация во времени на МРТ или прогрессирование в течение 1 года.

2. Доказать диссеминацию в месте (должно наблюдаться 2 критерия из 3-х):

1) МРТ головного мозга (9 и более Т2-очагов или 4 и более Т2-очага и положительный результат при исследовании зрительных вызванных потенциалов),

2) МРТ спинного мозга (2 и более Т2-ГИ очага),

3) позитивный ликвор (олигоклональные IgG или повышенный индекс IgG), при этом лимфоцитарный плеоцитоз не более 50 клеток на 1 мкл.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2011 года, Фадеева, Ольга Александровна

1. Актуальные практические вопросы диагностики рассеянного склероза / Н. А. Тотолян и др. // Учебные записки. 2000. - № 7. - С. 37-48.

2. Ананьева Л. П. Лайм-боррелиоз, или иксодовые клещевые боррелиозы. — Ч. 1. Этиология, клиника, диагностика // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - № 2. - С. 42-45.

3. Ананьева Л. П. Особенности поздних и хронических проявлений иксо-довых клещевых боррелиозов в России // Клещевые боррелиозы : матер, науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. - С. 41-43.

4. Безниско (Шипова) Е. Г. Вертеброневрологические нарушения при де-миелинизирующих заболеваниях : дис. канд. мед. наук. — Ярославль, 2003.-124 с.

5. Бондаренко А. Л., Тихомолова Е. Г., Быстрых Н. Ю. Клинические проявления позднего периода Лайм-боррелиоза // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2005. - № 6. - С. 44-45.

6. Бондаренко А. Л., Тихомолова Е. Г., Быстрых Н. Ю. Неврологические проявления хронического Лайм-боррелиоза // Инфекционные болезни. -2006. Т. 4, № 3. - С. 60-64.

7. Бринар В. В., Позер Ч. М. Лабораторные методы в диагностике рассеянного склероза // Рассеянный склероз // Журн. неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова- 2002. № 1, прилож. - С. 7-14.

8. Буланова В. А. Клинико-электрофизиологические и некоторые иммунологические аспекты невропатий при системной красной волчанке : дис. . канд. мед. наук. — Ярославль, 2002. — 155 с.

9. Варианты течения и прогноз при рассеянном склерозе / Е. И. Гусев и др. // Рассеянный склероз и другие демиелинизирующие заболевания. -М. : Милош, 2004. С. 158-180.

10. Возможности методов магнитно-резонансной визуализации в диагностике рассеянного склероза / А. Н. Тотолян и др. // Рассеянный склероз // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. — 2002. — № 1, при-лож.-С. 32-41.

11. Воробьева Н. Н. Иксодовые клещевые боррелиозы // РМЖ. — 2000. -№ 6. С. 33-38.

12. Гнездицкий В. В. Вызванные потенциалы мозга в клинической практике. М. : МЕДпресс-информ, 2003. - 264 с.

13. Гузева В. И., Чухловина М. JI. Рассеянный склероз. Диагностика и лечение (возрастные аспекты). — СПб. : Фолиант, 2003. — 174 с.

14. Гусев Е. И., Бойко А. Н., Столяров И. Д. Рассеянный склероз : справочник. М. : Реал Тайм, 2009. - 296 с.

15. Гусев Е. И., Демина Т. JL, Бойко А. Н. Рассеянный склероз. М. : Нефть - газ, 1997. - 464с.

16. Гусев Е. И., Завалишин И. А., Бойко А. Н. Рассеянный склероз и другие демилинизирующие заболевания. — М. : Миклош, 2004. 540 с.

17. Деконенко Е. П., Ананьева JI. П., Федоров Е. С. Нейроофтальмологиче-ские нарушения при Лайм-боррелиозе // Неврологический журн. — 2006. № 2. - С. 22-26.

18. Деконенко Е. П., Уманский К. Г., Вирис И. Е. Основные синдромы неврологических нарушений при Лайм-бореллиозе // Терапевт, арх. -1995. -№ 1.-С. 52-56.

19. Завалишин И. А., Головкин В. И. Рассеянный склероз. — М.: Медицина, 2000. 640 с.

20. Иерусалимский А. П. Клещевые инфекции с позиции клинициста-невролога // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. -2006.-№2.-С. 71-74.

21. Ильина Н. С., Лесняк О. М. Частота Лайм-боррелиоза и диагностических титров антител к Borrelia burgdorferi у больных с неврологическими заболеваниями в эндемичном районе России // Клин, медицина. — 1996. -№ 4. С. 39.

22. Качура Д. А. Клинико-эпидемиологическое исследование рассеянного склероза на модели городской популяции Ярославской области : дис. . канд. мед. наук. — Иваново, 2003. 181с.

23. Клиника, диагностика и терапия болезни Лайма : метод, рекомендации МЗ республики Беларусь / С. О. Бельгии и др.. Минск, 1999. - С. 19.

24. Клинико-иммунологические особенности иксодовых клещевых борре-лиозов при диссеминированном и хроническом течении / А. Л. Бонда-ренко и др. // Клещевые боррелиозы : матер, науч.-практ. конф. -Ижевск, 2002. С. 78.

25. Клинические аспекты диагностики клещевого боррелиоза / М. М. Шпер-линг и др. // Актуальные вопросы неврологии // Бюл. сибирской медицины. 2008. - Прилож. 1. - С. 106-110.

26. Козлов С. С. Лайм-боррелиоз в Северо-Западном районе России : авто-реф. дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1999.

27. Коренберг Э. И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России // Клещевые боррелиозы : матер, науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. - С. 165-172.

28. Лащ Н. Ю. Клинико-нейрофизиологическое исследование поражений периферической нервной системы у больных рассеянным склерозом : автореф. дис. . канд. мед. наук. — М., 2002. — 28 с.

29. Лесняк О. М. Лайм-боррелиоз. Екатеринбург : УрОРАН, 1999. - 345 с.

30. Лобзин Ю. В., Усков А. Н. Нейроборрелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение // Нейроинфекции : матер, науч.-практ. конф. — М, 2007.-С. 80-83.

31. Лобзин Ю. В., Усков А. Н., Козлов С. С. Лайм-боррелиоз (Иксодовые клещевые боррелиозы). — СПб. : Фолиант, 2000. 160 с.

32. Малов В. А., Горобченко А. Н. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лайм-боррелиоз) // Леч. врач. 2004. - № 6. - С. 48-51.

33. Манзенюк И. Н., Манзенюк О. Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцове, 2005. — 84 с.

34. Муравина Т. И. Клинический, нейрофизиологический и иммуногенетиче-ский анализ нейроборрелиоза : автореф. дис. . канд. мед. наук. -М., 2001.

35. Назаренко Г. И., Кишкун А. А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. М. : Медицина, 2002. — 544 с.

36. Наумов Р. Л., Васильева И. С. Пораженность населения боррелиями и заболеваемость болезнью Лайма // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2005. - № 2. - С. 40^12.

37. Неврологические аспекты Лайм-боррелиоза : метод, рекомендации / Н. С. Баранова и др.. Ярославль, 2006. - 20 с.

38. Особенности течения хронического Лайм-боррелиоза / А. Л. Бондаренко и др. // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. - № 2.i1. С. 25-28.

39. Первая изоляция Borrelia Burgdorferi sensu stricto в России / Н. Б. Горелова и др. // Журн. микробиологии. 2001. - № 4. — С. 10-12.

40. Природная очаговость болезней: Исследования института Гамалея РАМН / под ред. проф. Э. Н. Коренберга. М. : Русаки, 2003. - С. 99121.

41. Прогредиентное течение рассеянного склероза / И. А. Завалишин и др. // Рассеянный склероз // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2002. - № 1, прилож. - С. 26-31.

42. Протокол ведения больных. Рассеянный склероз. — М. : Минздравсоц-развития РФ. С. 5-15.

43. Рассеянный склероз: специалисты, диагностика, лечение / под ред. И. Д. Столярова, А. Н. Бойко. СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2008. - 320 с.

44. Степанов И. О. Клинические и электрофизиологические сопоставления при рассеянном склерозе и энцефаломиелополирадикулоневрите : авто-реф. дис. . канд. мед. наук. Иваново, 2003.

45. Тотолян А. Н. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике поражения головного мозга при демиелинизирующих и системных аутоиммунных заболеваниях // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. - № 5. - С. 42-46.

46. Характер поражения нервной системы при клещевом боррелиозе / Е. П. Деконенко и др. // Клещевые боррелиозы : матер, науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. - С. 118-121.

47. Шмидт Т. Е. Дифференциальная диагностика рассеянного склероза // Неврологический журн. 2004. - № 3. - С. 4-15.

48. Эпидемиологический надзор за иксодовыми клещевыми боррелиозами в Ярославской области, клиника, диагностика, меры профилактики : метод. указан. / под ред. Т. А. Дружининой. Ярославль, 2003. - 36 с.

49. Эпидемиология и этиология рассеянного склероза / А. Н. Бойко и др. // Consilium Medicum. 2008. - Т. 10, № 7.

50. Эпидемиология, диагностика и профилактика клещевого энцефалита и клещевых боррелиозов. Паразитозы / Ф. И. Межазакис и др. / под ред. Л. П. Зуевой. СПб., 2006. - С. 16-20.

51. A bacterial genome in flux: the twelve linear and nine circular extrachromosomal DnAs in an infectious isolate of the Lyme disease spirochete Borrelia burgdorferi / S. Casjens et al. // Mol. Microbiol. 2000. - Vol. 35. -P. 490-516.

52. A Geostatistical Analysis of Possible Spirochetal Involvement in Multiple Sclerosis and Other Related Diseases Megan M. Blewett, 2006.

53. Aberer E. Lyme-borreliosis: an update // J. Dtsch. Dermatol. Ges. 2007. -Vol. 5.-P. 406-414.

54. Ackermann R., Gollmer E., Kupper B. Progressive Borrelien Enzephalomyelitis: chronische manifestation der erythema chronicum migrans kranheit am nerven system // Dtsch. Med. Wochenschr. 1985. - № 110. - P. 1039-1042.

55. Acute peripheral facial palsy in adults / U. Ljostad etal. // J. Neurol.2005. Vol. 252. - P. 672-676.

56. Adams R. D., Victor M. Miltiple sclerosis and allied demyelinative disease. // Principles of neurology / ed. R. D. Adams, R. Victor. 5-th ed. - New York : McGraw-Hill, 1993.-P. 776-798.

57. Anderson V. M., Fox N. C., Miller D. H. Magnetic resonance imaging measures of brain atrophy in multiple sclerosis // J. Magn. Reson. Imaging.2006. Vol. 23. - P. 605-618.

58. Antimyelin antibodies in cerebrospinal fluid and serum of patients with men-ingopolyneuritis Garin-Bujadoux-Bannwarth and other neurological disorders/ G. W. Suchanek etal. // Zentralbl. Bakteriol. Hyg. 1986. - Vol. 263.-P. 160-168.

59. Axonal changes in chronic demyelinated cervecal spinal cord plaques / G. Lovas et al. // Brain. 2000. - Vol. 123. - P. 308-317.

60. Barkhof F. The role of magnetic resonance imaging in diagnosis of multiple sclerosis // Multiple sclerosis : Clinical Challenges and Controversies / ed. A. J. Thompson, C. Polman, R. Hohlfeld. Martin Dunitz, 1997. - P. 43-64.

61. Bashir K., Whitaker J. N. Clinical and laboratory features of primary progressive and secondary progressive MS // Neurology. 1999. - Vol. 53. -P. 765-771.

62. Bednarova J. Cerebrospinal-fluid profile in neuroborreliosis and its diagnostic significance // Folia Microbiol (Praha). 2006. - Vol. 51 (6). - P. 599-603.

63. Biopsy-confirmed CNS Lyme disease: MR appearance at 1.5 T / S. E. Rafto et al. // Am. J. Neuroradiol. 1990. - Vol. 11. - P. 482-484.

64. Borrelia burgdorferi-specific and autoreactive T-cell lines from cerebrospinal fluid in Lyme radiculomyelitis / R. Martin etal. // Ann. Neurol. 1988. -Vol. 24.-P. 509-516.

65. Brain Magnetic Resonance Imaging Does not Contribute to the Diagnosis of Chronic neuroborreliosis / A. Aalto et al. // Acta Radiol. 2007. -Vol. 48 (7).-P. 755-762.

66. Burrascano J. Managing Lyme disease. — 2008. — Oct. — P. 37.

67. C6-peptide serology as diagnostic tool in neuroborreliosis /1. Tjernberg et al. // APMIS. 2008. - Vol. 116. - P. 393-399.

68. Canadian Collaborative Study Group; Parent-of-origin effect in multiple sclerosis: observations from interracial matings / S. V. Ramagopalan etal. // Neurology. 2009. - Vol. 73. - P. 602-605.

69. Casanova B., Coret F., Landete L. A study of various scales of fatigue and impact on the quality of life among patients with multiple sclerosis // Rev. Neurol. 2000. - Vol. 30 (12). - P. 1235-1241.

70. Centers for Disease Control and Prevention Web site / URL: http://www.cdc.gov/ncidod/dvbid/lyme.

71. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for test performance and interpretation from the Second national Conference on Serologic Diagnosis of Lyme disease // Morb. Mortal. Wkly. Rep. 1995. -Vol. 44.-P. 590-591.

72. Chmielewska-Badora J., Cisak E., Dutkiewicz J. Lyme borreliosis and multiple sclerosis: any connection? A seroepidemic study // Arm. Agric. Environ. Med. 2000. - Vol. 7 (2). - P. 141-143.

73. Clinical Aspects of Fatigue in Multiple Sclerosis / R. Bergamaschi et al. // Funct. Neurol. 1997. - Vol. 12, № 5. - P. 247-251.

74. Clinical manifestations of Lyme disease / A. C. Steere et al. // Zentralbl Bak-teriol. Mikrobiol. Hyg. 1986. - Vol. 263. - P. 201-205.

75. Committee on Multiple Sclerosis. Clinical and biological features // Multiple sclerosis status and strategies for the future / ed. J. E. Joy, R. B. Johnston. -Washington, DS : National Academies Press, 2001. P. 30.

76. Comparison of finding for patients with Borrelia garinii and Borrelia afzelii isolated from cerebrospinal fluid / F. Strle et al. // Clin. Infect. Dis. 2006. -Vol. 43.-P. 704-710.

77. Comparison of MRI criteria at first presentation to predict conversion to clinically definite miltiple sclerosis / F. Barkhof et al. // Brain. 1997. -Vol. 120.-P. 2059-2069.

78. Confavreux C., Aimard G., Devic M. Course and prognosis of multiple sclerosis assessed by the computerized data processing of 349 patients // Brain. -1980. Vol. 103. - P. 281-300.

79. Coyle P. K. Neurologic complications of Lyme disease // Rheum. Dis. Clin. North. Am. 1993. - Vol. 19. - P. 993-1009.

80. Coyle P. K., Krupp L. B., Doscher C. Significance of reactive Lyme serology in multiple sclerosis // Ann. Neurol. 1993. - Vol. 34. - P. 745-747.

81. Creange A. Clinical manifestations and epidemiological aspects leading to a diagnosis of Lyme borreliosis: neurological and psychiatric manifestations in the course of Lyme borreliosis // Med. Mai. Infect. 2007. - Vol. 37 (7-8).-P. 532-539.

82. Criteria for an increased specificity of MRI interpretation in elderly subjects with suspected multiple sclerosis / F. Fazekas et al. // Neurology. — 1988. — Vol. 38.-P. 1822-1825.

83. Debouverie M. Gender as a prognostic factor and its impact on the incidence of multiple sclerosis in Lorraine, France // J. Neurol. Sei. 2009. -Vol. 286.-P. 14-17.

84. Delayed resolution of white matter changes following therapy of B. burgdorferi encephalitis / J. P. Steinbach et al. // Neurology. 2005. - Vol. 64. - P. 758-759.

85. Detection of Borrelia burgdorferi specific antigen in antibody - negative cerebrospinal fluid in neurologic Lyme disease / P. K. Coyle et al. // Neurology. - 1995. - Vol. 45. - P. 2010-2015.

86. Diagnosis and treatment of Lyme disease / R. L. Bratton et al. // Mayo Clin. Proc. 2008. - Vol. 83.-P. 566-571.

87. Diagnosis of Lyme neuroborreliosis with antibodies to recombinant proteins DbpA, BBK32, and OspC, and VlsE IR6 peptide / J. Panelius et al. // J. Neurol. 2003. - Vol. 250. - P. 1318-1327.

88. Diagnostic criteria for multiple sclerosis: 2005 revisions to the "McDonald Criteria" / C. H. Polman etal. // Ann. Neurol. 2005. - Vol. 58. - P. 840846.

89. Disseminated lesions at presentation in patients with optic neuritis / I. E. Ormerod et al. // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986. - Vol. 49. -P. 124-127.

90. Drislane F. W. Use of evoked potentials in the diagnosis and follow up of multiple sclerosis // Clin. Neurosci. - 1994. - Vol. 2 (3-4). - P. 196-201.

91. Drozdowski W. Multifocal central nervous system lesions multiple sclerosis or neuroborreliosis? // Przegl. Epidemiol. - 2006. - Vol. 60, Suppl. 1. -P. 39^15.

92. EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis / A. Mygland et al. // European Journal of Neurology. -2010.-Vol. 17.-P. 8-16.

93. Evaluation of the intrathecal antibody response to Borrelia burgdorferi as a diagnostic test for Lyme neuroborreliosis / A. C. Streere et al. // J. Infect. Dis. 1990. - Vol. 161 (6). - P. 1203-1209.

94. Evans J. Lyme disease // Curr. Opin. Rheumatol. 1998. - Vol. 10. -P. 339-346.

95. Fadil H., Kelley R. E., Gonzalez-Toledo E. Differential diagnosis of multiple sclerosis // Int. Rev. Neurobiol. 2007. - Vol. 79. - P. 393-422.

96. Fatigue in multiple sclerosis is Associated with specific clinical features / C. Colosimo et al. // Acta. Neurol. Scand. 1995. - Vol. 92, № 5. - P. 353355.

97. FLAIR and magnetization transfer imaging of patients with post-treatment Lyme disease syndrome / K. Morgen et al. // Neurology 2000. - Vol. 57. -P. 1980-1985.

98. Functional brain imaging and neuropsychological testing in Lyme disease / B. A. Fallon et al. // Clin. Infect. Dis. 1997. - Vol. 25, Suppl. 1. -P. 57-63.

99. Ganglioside antibodies: a lack of diagnostic specificity and clinical utility? / M. Weller et al. // J. Neurol. 1992. - Vol. 239. - P. 455-459.

100. Garcia-Monco J. C., Benach J. L. Lyme neuroborreliosis // Ann. Neurol. -1995. Vol. 37. - P. 691-702.

101. Garcia-Monco J. C., Coleman J. L., Benach J. L. Antibodies to myelin basic protein in Lyme disease patients // J. Infect. Dis. 1988. - Vol. 158. -P. 667-669.

102. Garcia-Monco J. C., Seidman R. J., Benach J. L. Experimental immunization with Borrelia burgdorferi induces development of antibodies to gangliosides // Infect. Immun. 1995. - Vol. 63 (10). - P. 4130^137.

103. Grossman R. I., McGowan J. C. Perspectives on multiple sclerosis // Am. J. Neuroradiol. 1998. - Vol. 19. - P. 1251-1265.

104. Haass A. Lyme neuroborreliosis // Curr. Opin. Neurol. 1998. - Vol. 11. -P. 253-258.

105. Halperin J. J. Lyme disease and the peripheral nervous system // Muscle Nerve. 2003. - Vol. 28 (2). - P. 133-143.

106. Halperin J. J. Nervous system Lyme disease // Infect. Dis. Clin. North. Am. -2008. Vol. 22. - P. 261-274 .

107. Halperin J. J. Nervous system Lyme disease // J. Neurol. Sei. 1998. -Vol. 153.-P. 182-191.

108. Halperin J. J. North American Lyme neuroborreliosis // Scand. J. Infect. Dis. 1991. - Vol. 77. - P. 74-80.

109. Hansen K. Clinical and epidemiological features of Lyme neuroborreliosis in Denmark //Acta. Neurol. Scand. 1994.-Vol. 89, Suppl. 151.-P. 30-33.

110. Heller J., Holzer G., Schimrigk K. Immunological differentation between neuroborreliosis and multiple sclerosis // J. Neurol. — 1990. Vol. 237, № 8. -P. 465-470.

111. Hendon R. M., Brooks B. Misdiagnosis of multiple sclerosis // Semin. Neurol. 1990. - Vol. 5. - P. 94-98.

112. Histopathology of multiple sclerosis lesions detected by magnetic resonance imaging in unfixed postmorten central nervous system tissue / J. Newcombe et al.// Brain.- 1991. -Vol. 114.-P. 1013-1023.

113. Hoppa E., Bachur R. Lyme disease update // Curr. Opin. Pediatr. 2007. -Vol. 19.-P. 275-280.

114. Inflammatory brain changes in Lyme borreliosis. A report on three patients and review of literature / J. Oksi etal. // Brain. 1996. - Vol. 119. -P. 2143-2154.

115. Inflammatory central nervous system demyelination: correlation of magnetic resonance imaging findings with lesion pathology / W. Brack et al. // Ann. Neurol. 1997. - Vol. 42. - P. 783-793.

116. Intrathecal production of specific antibodies against Borrelia burgdorferi in patients with lymphocytic meningoradiculitits / B. Wilske etal. // J. Infect. Dis.-1986.-Vol. 153. -P. 304-314.

117. Isolated demyelinating syndromes: comparison of different MR imaging criteria to predict conversion to clinically definite multiple sclerosis / M. Tintore et al. // Am. J. Neuroradiol. 2000. - Vol. 21. - P. 702-706.

118. Jacobson D. M., Marx J. J., Dlesk A. Frequency and clinical significance of Lyme seropositivity in patients with isolated optic neuritis // Neurology. -1991.-Vol. 41.-P. 706-711.

119. Jensenius M., Parola P., Raoult D. Threats to international travelers posed by tick-borne diseases // Travel. Med. Infect. Dis. 2006. - Vol. 4. - P. 4-13.

120. Kaiser R. False-negative serology in patients with neuroborreliosis and the value of employing of different borrelial strains in serological assays // J. Med. Microbiol. 2000. - Vol. 49 (10). - P. 911-915.

121. Karussis D., Weiner H. L., Abramsky O. Multiple sclerosis vs Lyme disease: a case presentation to a discussant and a review of the literature // Mult. Scler. 1999. - Vol. 5. - P. 395-402.

122. Kristoferitsch W. neurologic manifestations in Lyme borreliosis // Clin. Dermatol. 1993.-Vol. 11.-P. 393-400.

123. Kurtzke J. F. A new scale for evaluating disability in multiple sclerosis // Neurology. 1955. - Vol. 5. - P. 580-583.

124. Kurtzke J. F. Rating neurologic impairment in multiple sclerosis: an expanded disability status scale (EDSS) // Neurology. 1983. - Vol. 33. - P. 14441452.

125. Lana-Peixoto M. A. Multiple sclerosis and positive Lyme serology // Ann. Agric. Environ. Med. 2000. - Vol. 7 (2). - P. 141-143.

126. Lana-Peixoto M. A. Multiple sclerosis and positive Lyme serology 11 Arq. Neuropsiquiatr. 1994. - Vol. 52 (4). - P. 566-571.

127. Latent Lyme neuroborreliosis: presence of B. burgdorferi in the cerebrospinal fluid without concurrent inflammatory signs / H. W. Pfister et al. // Neurology. 1989. - Vol. 35 (8). - P. 1118-1120.

128. Lesser R. L. Ocular manifestations of Lyme disease // Am. J. Med. 1995. -Vol. 98. - P. 60-62.

129. Liblau R. Contribution of biology to diagnosis of multiple sclerosis // Rev. Neurol. 2001. - Vol. 157 (8-9 Pt. 2). - P. 963-967.

130. Lilly K., Rosa P. A., Stewart P. E. Biology of infection with Borrelia burgdorferi // Infect. Dis. Clin. North Am. 2008. - Vol. 22. - P. 217-234.

131. Logigan E. L., Kaplan R. F., Streere A. C. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease // N. Engl. J. Med. 1990. - Vol. 323. - P. 1438-1444.

132. Logigan E. L., Kaplan R. F., Streere A. C. Successful treatment of Lyme encephalopathy with intravenous ceftriaxone // J. Infect. Dis. 1999. -Vol. 180.-P. 377-383.

133. Logigian E. L., Steere A. C. Clinical and electrophysiologic findings in chronic neuropathy of Lyme disease // Neurology. 1992. - Vol. 42. -P. 303-311.

134. Lyme Borreliosis / F. Blanc et al. // European J. of N. 2008. - Vol 15, Suppl. 3. - P. 407.

135. Lyme borreliosis / U. R. Hengge etal. // Lancet. Infect. Dis. — 2003. -Vol. 3.-P. 489-500.

136. Lyme borreliosis in Bosnia and Herzegovina — clinical, laboratory and epidemiological research / S. Dautovic-Krkic et al. // Med. Arh. 2008. — Vol. 62 (2).-P. 107-110.

137. Lyme disease of the CNS: MR imaging findings in 14 cases / R. E. Fernandez et al. // Am. J. Neuroradiol. 1990. - Vol. 11. - P. 479-481.

138. Lyme neuroborreliosis manifesting as an intracranial mass lesion / R. Murray et al. // Neurosurgery. 1992. - Vol. 30. - P. 769-773.

139. Lyme neuroborreliosis. Pathophysiological and diagnosis aspects / A. Barsan et al. // Romanian Journal of Neurology. 2009. - Vol. 8 (1). - P. 18-23.

140. Lyme neuroborreliosis: central nervous system manifestations / J. J. Halperin et al. // Neurology. 1989. - Vol. 39. - P. 753-759.

141. Lyme neuroborreliosis: evidence for persistent up-regulation of Borrelia burgdorferi reactive cells secreting interferon-gamma / W. Z. Wang et al. // Scund. J. Immunol. 1995. - Vol. 42. - P. 694-700.

142. Lyme neuroborreliosis: peripheral nervous system manifestations / J. J. Halperin et al. // Brain. 1990. - Vol. 113. - P. 1207-1221.

143. Lyme optic neuritis / F. Blanc et al. // J. Neurol. Sei. 2010. - Vol. 295 (1-2).-P. 117-119.

144. Lyme-borreliosis incidence of serum antimyelin antibodies / O. Ryskovä et al. // Epidemiol. Mikrobiol. Imunol. 2002. - Vol. 51 (2). - P. 60-65.

145. MacDonald A. B. A life cycle for Borrelia spirochetes? // Med. Hypotheses. -2006.-Vol. 67 (4).-P. 810-818.

146. Magnetic resonance imaging in clinically isolated lesions of the brain stem / I. E. Ormerod et al. // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1986. - Vol. 49. -P. 737-743.

147. Magnetic resonance imaging in isolated noncompressive spinal cord syndromes / D. H. Miller et al. // Ann. Neurol. 1987. - Vol. 22. - P. 714-723.

148. Magnetic Resonance in multiple sclerosis / D. N. Miller et al.. Cambridge: Cambridge Uneversity Press, 1997. - P. 200.

149. Maloney E. L. The Need for Clinical Judgment in the Diagnosis and Treatment of Lyme Disease // Journal of American Physicians and Surgeons. — 2009.-Vol. 14, №3.-P. 82-89.

150. Mertens H. G., Martin R., Kohlhepp W. Clinical and neuroimmunological findings in chronic Borrelia burgdorferi radiculomyelitis (Lyme disease) // J. Neuroimmunol. 1988. - Vol. 20. - P. 309.

151. Molecular mimicry and antigen-specific T-cell responses in multiple sclerosis and chronic CNS Lyme disease / R. Martin etal. // J. Autoimmun. — 2001. -Vol. 16.-P. 187-192.

152. Montablan X., Rio J. Primary progressive multiple sclerosis // Neurol. Sei. -2001.-Vol. 22.-P. 41-48.

153. Motion-onset and pattern-reversal visual evoked potentials in diagnostics of neuroborreliosis / Z. Kubova et al. // J. Clin. Neurophysiol. 2006. — Vol. 23 (5).-P. 416-420.

154. MR imaging assessment of brain and cervical cord damage in patients with neuroborreliosis / F. Agosta et al. // Am. J. Neuroradiol. 2006. - № 27. -P. 892-894.

155. MR imaging in neuroborreliosis of the cervical spinal cord // E. Hattingen et al. // Eur. Radiol. 2004. - Vol. 14. - P. 2072-2075.

156. Multiple sclerosis or Lyme disease? A diagnosis problem of exclusion / J. C. Garcia-Monco etal. // Med. Clin. (Bare). 1990. - Vol. 94 (18). -P. 685-688.

157. Murray Jock T. Multiple Sclerosis: The History of a Disease. New York : Demos Medical Publishing, 2005. - P. 520-530.

158. Mygland A., Skarpaas T., Ljostad U. Chronic polyneuropathy and Lyme disease // Eur. J. Neurol. 2006. - Vol. 13. - P. 1213-1215.

159. Nadelman R. B., Wormser G. P. Lyme borreliosis // Lancet. — 1998. -Vol 352.-P. 557-565.

160. Neurologie manifestations of Lyme disease: Apropos of 25 cases / J. M. Rag-naud et al. // Rev. Med. Interne. 1995. - Vol. 16. - P. 487-494.

161. Neurological manifestations in patients with sera positive for Borrelia burgdorferi /1. Corral et al. // Neurologia. 1997. - Vol. 12 (5). - P. 2-8.

162. New diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines for research protocols / C. M. Poser et al. //Ann. Neurol. 1983. - Vol. 13. - P. 227-231.

163. Nuwer M. R. Evoked potential in multiple sclerosis // Raine C. S., McFarland H. F., Tourtellotte W. W. Multiple Sclerosis: clinical and pathogenetic basis. -London : Chapman Hall, 1997. P. 43-55.

164. Omasits M., Seiser A., Brainin M. Recurrent and relapsing course of borrelio-sis of the nervous system // Wien Klim. Wochenschr. 1990. - Vol. 102. -P. 4-12.

165. Optic neuritis in children / D. S. Morales etal. // J. Pediatr. Ophthalmol. Strabismus. 2000. - Vol. 37. - P. 254-259.

166. Pachner A. R. The immune response to infectious diseases of the central nervous system: a tenuous balance // Springer Semin Immunopathol. 1996. -Vol. 18.-P. 25-34.

167. Pachner A. R., Steiner I. Lyme neuroborreliosis: infection, immunity, and inflammation // Lancet Neurol. 2007. - Vol. 6. - P. 544-552.

168. Patients with clinically definite multiple sclerosis, white matter abnormalities on MRI, and normal CSF: if not multiple sclerosis, what is it? / C. Fieschi et al. // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. 1995. - Vol. 58. - P. 255-256.

169. Peripheral neuropathies in Lyme borreliosis / J. M. Zajkowska etal. // Pol. Merkur. Lekarski. 2010. - Vol. 29 (170). - P. 115-118.

170. Persistant of B.burgdorferi senso lato in patients with Lyme borreliosis / K. Honegr et al. // Epidemiol. Micribiol. Immunol. 2001. - Vol. 50 (1). -P. 10-16.

171. Pfïster H. W. Rupprecht T. A. Clinical aspects of neuroborreliosis and post-Lyme disease syndrome in adult patients // Int. J. of Medical Microbiology. -2006. Vol. 296, Suppl. 40. - P. 11-16.

172. Primary and transitional progressive MS; a clinical and MRI cross-sectional study / V. L. Stevenson etal. // Neurology. 1999. - Vol. 52. -P. 839-845.

173. Primary progressive multiple sclerosis / A. J. Thompson etal. // Brain. -1997.-Vol. 120.-P. 1085-1096.

174. Prineas J. W. The neuropathology of multiple sclerosis // Koetsier J. C. De-myelinating diseases. — Amsterdam : Elsevier Science Publishers, 1985. P. 213-257.

175. Raine C. S., McFarland H. F., Hohlfeld R. Multiple sclerosis: a comprehensive text. New York: Elsevier. Science Publishers, 2008. — P. 472.

176. Reactivity of neuroborreliosis patients (Lyme disease) to cardiolipin and gan-gliosides / J. C. Garcia-Monco et al. // J. Neurol. Sei. 1993. - Vol. 117. — P. 206-214.

177. Recommended diagnostic criteria for multiple sclerosis: guidelines from the International Panel on the diagnosis of multiple sclerosis / W. I. McDonald et al. // Ann. Neurol. 2001. - Vol. 50. - P. 121-127.

178. Recommended standard of cerebrospinal fluid analysis in the diagnosis of multiple sclerosis: a consensus statement / M. S. Freedman etal. // Arch Neurol. 2005. - Vol. 62. - P. 865-870.

179. Relevance of the antibody index to diagnose Lyme neuroborreliosis among seropositive patients / F. Blanc et al. // Neurology. 2007. - Vol. 69. -P. 953-958.

180. Rot U., Mesec A. Clinical, MRI, CSF and electrophysiological findings in different stages of multiple sclerosis // Clin. Neurol Neurosurg. 2006. -Vol. 108, №3.- P. 271-274.

181. Rothermel H., Hedges T. R., Steere A. C. Optic neuropathy in children with Lyme disease//Pediatr. 2001. - Vol. 108. - P. 477-481.

182. Runmarker B., Andersen O. Prognostic factors in a multiple sclerosis incidence cohort with twenty five years of follow-up // Brain. — 1993. Vol. 116. -P. 117-134.

183. Schluesener H. J., Martin R., Sticht-Groh V. Autoimmunity in Lyme disease: molecular cloning of antigens recognized by antibodies in the cerebrospinal fluid // Autoimmunity. 1989. - Vol. 2. - P. 323-330.

184. Schmutzhard E. Multiple sclerosis and Lyme borreliosis // Wien Klin. Wochenschr. 2002. - Vol. 114. - P. 539-543.

185. Schmutzhard E., Pohl P., Stanek G. Borrelia burgdorferi antibodies in patients with relapsing/remitting form and chronic progressive form of multiple sclerosis // Wien. Klein. Wochenschr. 2002. - Vol. 114 (13-14). - P. 539-543.

186. Schumacher F. A. etal. Problems of experimental trials of therapy in multiple sclerosis // Ann. N. Y. Acad. Sei. 1965. - Vol. 122. - P. 552-568.

187. Scott W. Magnetic resonance imaging of the brain and spine. 3-rd ed. -Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2002.

188. Serodiagnosis of Lyme disease: accuracy of a two-step approach using a fla-gella-based ELISA and immunoblotting / B.J. Jonson et al. // J. Infect. Dis. 1996. - Vol. 174. - P. 346-353.

189. Serologic response to the Borrelia burgdorferi flagellin demonstrates an epitope common to a neuroblastoma cell line / E. Fikrig et al. // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1993.-Vol. 90.-P. 183-187.

190. Severe neuroborreliosis: the benefit of prolonged high-dose combination of antimicrobial agents with steroids — an illustrative case / S. A. Massengo et al. // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2005. - Vol. 51. - P. 127-130.

191. Sigal L. H. Immunology of Lyme disease // New Engl. J. Med. — 1990. Vol. 87.-P. 567-571.

192. Sigal L. H., Tatum A. H. Lyme disease patients' serum contains IgM antibodies to Borrelia burgdorferi that crossreact with neuronal antigens // Neurology. -1988.-Vol. 38.-P. 1439-1442.

193. Stages and syndromes of neuroborreliosis / P. Oschmann et al. // J. Neurol. -1998. Vol. 245. - P. 262-272. • !

194. Steere A. C. Lyme Disease // New Engl. J. Med. 2001. - Vol. 345. -P. 115-125.

195. Stevens A., Weller M., Wietholter H. CSF and serum ganglioside antibody patterns in MS // Acta Neurol Scond. 1992. - Vol. 86. - P. 485-489.

196. The diagnosis of Lyme borreliosis. Apropos of a neurological case / O. Peteret al. // Schweiz. Med. Wochenschr. 1991. - Vol. 121, № 6. -P. 189-193.

197. The epidemiology of multiple sclerosis in Europe / M. Pugliatti etal.. —2006. Vol. 13. - P. 700-722.1 . • ' i

198. The natural history of multiple sclerosis: A geographically based study. 3.

199. Multivariate analysis of predictive factors and models of outcome / B. G. Weinshenker et al.. Brain, 1991. - Vol. 114. - P. 1045-1056.

200. The pathogenesis of Lyme neuroborreliosis: from infection to inflammation / T. A. Rupprecht et al. // Mol. Med. 2008. - Vol. 14. - P. 205-212.

201. The spectrum of immune responses to Campylobacter jejuni and glycoconju-gates in Guillain Barre syndrome and in other neuroimmunological disorders / U. Enders et al. // Ann. Neurol. - 1993. - Vol. 34. - P. 136-144.

202. Tourtellotte W. W. Cerebrospinal fluid in multiple sclerosis // Handbook of clinical neurology. Vol. 9 / ed. P. Vinken, G. Bryun. - Amsterdam : North Holland, 1970. - P. 324-382.

203. Triulzi F., Scotti G. Differential diagnosis of multiple sclerosis: contribution of magnetic resonance techniques // J. Neurol Neurosurg Psychiatry. — 1998. -Vol. 64, Suppl. l.-P. 6-14.

204. Van der Knaap M. S., Valk J. Magnetic resonance of myelin, myelination and myelin disorders. Berlin : Springer, 1995.

205. Volumetric quantization by MRI in primary progressive multiple sclerosis: volumes of plaques and atrophy correlated with neurological disability / M. Ukkonen et al. // Eur. J. Neurol. 2003. - Vol. 10. - P. 663-669.

206. Weigelt W., Schneider T., Lange R. Sequence homology between spirochaete flagellin and human myelin basic protein // Immunol. Today. 1992. -Vol. 13.-P. 279-280.

207. Wier A., Hansen S., Ballantyne N. Single fiber electromyographic jitter in multiple sclerosis // J. Neurol. Neurosurg. Psychiat. — 1979. Vol. 42. -P. 1146-1150.

208. Wilske B., Fingerle V., Schulte-Spechtel U. Microbiological and serological diagnosis of Lyme borreliosis // FEMS Immunol. Med. Microbiol. 2007. -Vol. 49.-P. 13-21.

209. Zagorski Z., Biziorek B., Haszcz D. Ophthalmic manifestations in Lyme borreliosis // Przegl. Epidemiol. 2002. - Vol. 56, Suppl. l.-P. 85-90.