Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи по данным комплексного ультразвукового исследования

На правах рукописи

Вуйцик Наталия Борисовна

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи по данным комплексного ультразвукового исследования

14 00 19 - лучевая диагностика, лучевая терапия 14 00 27- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

г547

Москва 2008

003167547

Работа выполнена в ФГУ« Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России» (начальник госпиталя - д м н , профессор Н В Нуднов)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Кунцевич Галина Ивановна

доктор медицинских наук Земляной Александр Борисович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Овчинников Владимир Иванович

доктор медицинских наук, профессор Афанасьев Александр Николаевич

Ведущая организация: ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им П А Герцена Росмедтехнологий»

Защита состоится «_»_2008 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 081 01 при ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, Москва, ул Профсоюзная, 86

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» по адресу 117997, Москва, ул Профсоюзная, 86

Автореферат разослан «_» _2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета д м н , профессор 3 С Цаллагова

Актуальность проблемы

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований в области головы и шеи, к сожалению, до настоящего времени представляет собой для специалистов сложную задачу Клинические проявления воспалительных изменений, как правило, могут имитировать целый ряд других заболеваний соответствующей локализации. Отек и болезненность при пальпации, глубокое залегание воспалительного процесса недоступного при пальпации, стертая клиническая картина острых воспалительных процессов, особенно у лиц старших возрастных групп, усложняют и увеличивают время диагностического процесса

Современные данные литературы свидетельствуют о том, что среди различных возможных воспалительных процессов, формирующихся в области головы и шеи, наиболее изученными являются лимфадениты В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей шеи лимфадениты и их осложнения (периаденит, аденофлегмона) стойко занимают первое место 24% взрослых и 50% детей, госпитализируемых в стационары, страдают этими заболеваниями (Светухин AM и соавт, 2003, Соловьев М М и соавт, 2003)

В последние десятилетия отмечается рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области, которые составляют 4-5% от общего числа больных общехирургического профиля По имеющимся данным, 15-25% подобных пациентов обращаются в стоматологические поликлиники и около 40% в отделения челюстно-лицевой хирургии (Бажанов НН и соавт, 1997, Петросян НЭ и соавт, 2004) По мнению некоторых исследователей, предрасполагают к развитию воспалительных заболеваний опухоли, врожденные кисты (Branstetter В F et al, 2003) Наиболее часто именно врожденные кисты шеи подвергаются воспалительным изменениям Статистические данные свидетельствуют о том, что 60% пациентов с врожденными кистами поступает в стационары с признаками острого или хронического воспаления (Колесов А А и соавт, 1993)

Необходимо заметить, что в последние годы отмечается увеличение количества больных обращающихся в клиники по поводу новообразований головы и шеи, при этом, по отношению к новообразованиям других локализаций их часть, составляет от 4 до 18% (Сперанская А А, 2005) По данным Parkm (Global Cancer Statistic, 1999) ежегодно в Европе выявляется около 70 тыс пациентов с новообразованиями головы и шеи, а в мире - до 50 тыс, причем число смертельных исходов достигает значения до 20 тыс человек в год

Несмотря на то, что разработанные и апробированные к настоящему моменту основы диагностики воспалительных заболеваний и новообразований головы и шеи в наши дни общепризнаны, следует признать, что рассматриваемая проблема дифференциальной диагностики далека от своего полного и окончательного решения

Одним из широко используемых в клинической практике диагностических методов определения локализации, размеров, формы и уточнения структурных особенностей диффузных и очаговых изменений мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез является ультразвуковой метод в В-режиме Однако, с сожалением следует констатировать тот факт, что использование только ультразвукового исследования в В-режиме хотя и ценно, но оно не всегда позволяет с достаточной степенью точности обеспечить необходимую надежность дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений из-за схожести ультразвуковых признаков Большие преимущества представляет метод цветового дуплексного сканирования (ЦДС), расширяющего возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений, кистозных образований и заболеваний сосудов, позволяя определить наличие, тип и характеристики кровотока в структуре патологических изменений (Надточий А Г и соавт, 1993, Заболотская НВ, 1996, Трофимова Е Ю и соавт , 1999, Кунцевич Г И , 1999, Журенкова Т В , 2002, Зубарев А В и соавт, 2003) Необходимо указать, что проведение диагностических пункций под контролем ультразвукового исследования, которые применяют специалисты в настоящее время, позволяет также существенно улучшить результаты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований По существующим в настоящее время представлениям, на фоне проведения общего медикаментозного либо чрескожного лечения у пациента, важен динамический контроль за воспалительным процессом при этом, наиболее информативными методами контроля эффективности лечения большинство специалистов рассматривают ультразвуковые методы (Еремина Е В , 2004, Гаврилин А В и соавт, 2007, Федотов С В , 2006)

Тщательный анализ современной литературы свидетельствует о настоятельной необходимости разработки алгоритма дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспаления, солидных и кистозных образований в области головы и шеи и определения эффективности ультразвукового метода

Цель исследования

Совершенствование дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи по данным комплексного ультразвукового исследования

Задачи исследования

1 Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез

2 Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи

3 Разработать алгоритм ультразвуковых дифференциально-диагностических признаков острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи

Научная новизна

В результате проведенных исследований детально изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика различных форм острых воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез

Изучены возможности ультразвукового исследования в В-режиме в диагностике вторичных воспалительных изменений у больных с солидными опухолями и кистозными образованиями головы и шеи

Результаты исследования мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез с использованием В-режима и ЦДС определяют показания для проведения пункционных биопсий и позволяют ограничить использование дорогостоящих лучевых методов диагностики

Практическая значимость

Разработанный и предлагаемый алгоритм комплексного ультразвукового исследования позволяет существенно повысить качество диагностического процесса и сократить сроки осуществления дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи

В работе обоснована целесообразность динамического ультразвукового исследования у пациентов с солидными опухолями и кистозными образованиями для своевременного выявления вторичных воспалительных изменений и выбора адекватной тактики лечения больных

Показана высокая информативность комплексного ультразвукового исследования, выполняемого в сочетании с пункционными биопсиями, что позволяет во многих случаях исключить необходимость использования дорогостоящих лучевых методов диагностики, а также оптимизировать выбор тактики ведения пациентов

Положения, выносимые на защиту

1 Применение ультразвукового исследования в В-режиме и ЦДС в определении наличия патологических изменений, дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний головы и шеи обоснованно и перспективно

2 Применение пункционных биопсий под навигацией ультразвукового метода повышает диагностическую значимость данного исследования,

улучшая результаты диагностики, и в конечном итоге, проводимого пациентам лечения

3 При выявлении кистозных образований головы, шеи для исключения образования сосудистого генеза обязательно проведение цветового дуплексного сканирования

Внедрение результатов исследования в практику Полученные результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе диагностических и клинических подразделений ФГУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России» и ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий»

Апробация диссертационного материала

Основные положения работы доложены и обсуждены на конференции ВМУ ФСБ России «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в хирургии и терапии» (Москва, 2006 г) и проблемной комиссии «Лечение ожогов, ран и раневой инфекции» ФГУ «Институт хирургии им А В Вишневского Росмедтехнологий» от 04 10 2007 г (Протокол № 3/79)

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка условных сокращений и библиографии

Работа изложена на 132 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 1 схему, 42 рисунка Библиография содержит ссылки на 209 источников литературы, из них - 92 отечественных и - 117 иностранных авторов

Содержание работы Характеристика пациентов и методов исследования

Клинический материал настоящего исследования основан на результатах комплексного клинического и ультразвукового обследования 272 пациентов с заболеваниями мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез Все больные обратились за консультативной помощью и решением вопроса о лечении в ЦКВГ ФСБ России и поликлиники ВМУ ФСБ России в период с 2003 по 2007 гг

Распределение пациентов по полу было следующим мужчин - 131 человек (48 %) и женщин - 141 (52 %) Возраст наблюдаемых пациентов варьировал от 16 до 72 лет, средний возраст составил 33±0,8 года

У всех больных было проведено комплексное ультразвуковое исследование, которое включало исследование в В-режиме в реальном масштабе времени с оценкой характеристик мягких тканей шеи, регионарных лимфатических узлов и больших слюнных желез и цветовое дуплексное сканирование в режиме цветового и/или энергетического допплеровского картирования сосудов внутри исследуемых образований по общепринятым методикам, описанным Синюковой ГТ (1998), Юдиным JIA (1995),

Заболотской H.B. (1996), Трофимовой Е.Ю. (1999), Кунцевич Г.И. (1999), Зубаревым A.B. (2003).

У 76 (28%) пациентов исследование было дополнено чрескожными пункционными биопсиями с последующей цитологической верификацией материала.

На основании данных клинического осмотра, результатов ультразвуковых исследований все обследованные 272 пациента в зависимости от нозологий были распределены на 3 группы.

В первую группу были включены 149 пациентов, имевшие признаки острых воспалительных заболеваний, что составило 54,8% всех обратившихся.

Во вторую группу мы отнесли 40 пациентов (14,7%) с солидными опухолями.

В третью группу были включены 83 пациента (30,5 %), у которых были обнаружены кистозные образования.

□ Острые воспалительные заболевания 0 Солидные опухоли

□ Кистозные образования

I группа больных с воспалительными заболеваниями состояла из 74 (49,6 %) мужчин и 75 (50,4 %) женщин. Средний возраст пациентов составил 34±0,8 года. В зависимости от локализации и характера воспалительного процесса пациенты первой группы были распределены следующим образом: лимфадениты - 34 пациента (22,8%), сиалодениты и паротиты - 32 пациента (21,5%). В мягких тканях шеи инфильтраты были диагностированы у 30 пациентов (20,1%), флегмоны у 19 (12,7%), а у 16 (10,7%) больных - абсцессы.

У 18 пациентов (12%) с опухолевыми образованиями шеи мы обнаружили вторичные воспалительные изменения.

Основной жалобой пациентов с лимфаденитами, инфильтратами в мягких тканях и воспалительными заболеваниями больших слюнных желез являлось наличие локальной болезненной припухлости. В подавляющем числе наблюдений, абсцессы мягких тканей сопровождались наличием выраженных местных и общих клинических симптомов воспаления: боль (92,3%), локальный отек (84,6%), местная гипертермия в сочетании с лихорадкой (76,9%). В 6 наблюдениях (37,5%) при неглубоком расположении абсцесса у пациентов определялся симптом флюктуации. В клиническом анализе крови диагностировали лейкоцитоз (84,6%) и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форменных элементов (76,9%). Во всех

наблюдениях флегмон больные отмечали локальную боль и припухлость в области локализации флегмоны, а также быстро нарастающую припухлость окружающих мягких тканей При субфасциальном расположении флегмоны признаки флюктуации выявлены в 40% наблюдениях Лейкоцитоз и сдвиг лейкоцитарной формулы в сторону юных форменных элементов мы отмечали в 89% случаев

II группу пациентов с объемными образованиями в области шеи составили 40 человек (14,7%) - 20 (50 %) мужчин и 20 (50 %) женщин, средний возраст которых составил 31 ±0,8 год В зависимости от характера и локализации объемного поражения пациенты II группы были распределены следующим образом злокачественные новообразования шеи были диагностированы у 15 (37,5%) наблюдаемых, среди них у 12 (30%) -метастатическое поражение лимфатических узлов, у 3 (7,5%) - неорганные новообразования шеи Доброкачественные новообразования были выявлены у 25 пациентов (62,5%), причем у 16 (40%) из них мы обнаружили опухоли слюнных желез, а в 9 наблюдениях (22,5%) - нейрофиброматозное поражение мягких тканей

III группа пациентов, страдавшая наличием кистозных образований, состояла из 83 пациентов (30,5 %) - 37 (44,5 %) мужчин и 46 (55,5 %) женщин, средний возраст которых составил Зб± 0,8 лет Кисты шеи были обнаружены у 20 пациентов (24%), при этом у 16 (19,3 %) из них имелись боковые, а у 4 больных (4,8 %) - срединные кисты Кисты слюнных желез были выявлены у 17 пациентов (20,5 %), кистозное образование нижней челюсти у 2 пациентов (2,4%) У 13 пациентов (15,7%) были обнаружены лимфангиомы и у 31 (37,3%) ангиодисплазии.

Следует заметить, что основной жалобой у всех пациентов II и III групп являлось наличие опухолевидного образования, медленно увеличивающегося в размерах Наличие локальной припухлости и боли отмечали 60% обратившихся за помощью пациентов У 31 пациента с ангиодисплазиями и 9 больных с нейрофиброматозом заболевание выявлено в первые годы жизни

У 111 пациентов (40,3%) были выполнены различные оперативные вмешательства открытое хирургическое лечение - 67 больным (60%) с последующим гистологическим исследованием операционного материала и чрескожное катетерное вмешательство 44 пациентам (40%)

Методы исследования

У всех 272 наблюдаемых нами пациентов были проведены УЗИ в В-режиме мягких тканей, лимфатических узлов и больших слюнных желез и цветовое дуплексное сканирование для изучения ангиоархитектоники исследуемых образований С учетом повторных обследований при динамическом наблюдении за пациентами, нами проведено 478 УЗИ в В режиме и 321 исследование методом цветового дуплексного сканирования

Ультразвуковое исследование проводили на ультразвуковых сканерах Voluson-730 „ЕхрегГ(фирма General Electric, США), а также "Premium

Edition" (Acusón Antares фирма Siemens, Германия) с использованием широкочастотных датчиков 5-13 МГц

Ультразвуковое исследование в B-режиме мягких тканей, лимфатических узлов и больших слюнных желез При проведении УЗ-исследования в B-режиме мягких тканей мы получали информацию о

• наличии или отсутствии дифференциации тканей на слои

• наличии патологических изменений с указанием формы, границ, размеров в трех плоскостях и локализации

• состоянии тканей, окружающих патологический процесс

Оценку лимфатических узлов проводили по следующим критериям форма и контуры, структура и эхогенность При увеличении размеров лимфатических узлов указывали их локализацию и количество

Состояние больших слюнных желез оценивали с учетом размеров, контура, эхогенности, эхоструктуры и состояния протоков Характеристика очаговых изменений включала анализ размеров, контура, наличие капсулы, эхоструктуры и эхогенности исследуемого образования

Панорамное сканирование мягких тканей Панорамное сканирование проводили в B-режиме при перемещении стандартного ультразвукового датчика в одной плоскости сканирования Панорамное сканирование обеспечивало получение ультразвукового изображения с расширенным полем зрения и предоставляло возможность протяженной визуализации мягких тканей с последующей количественной оценкой размеров образования в структуре мягких тканей Данная методика проведена у 24 (9%) больных с поражением мягких тканей

Цветовое дуплексное сканирование ангиоархитектоники образований головы и шеи При исследовании ангиоархитектоники образований в режиме цветового и/или энергетического допплеровского картирования придерживались следующих методических моментов

• для детального исследования ангиоархитектоники воспалительных, солидных или кистозных образований оптимизировали ультразвуковое изображение с использованием режима увеличенного изображения,

• проводили качественный анализ анатомического расположения сосудов в структуре образований,

• регистрировали спектр допплеровского сдвига частот в сосудах, расположенных в структуре образования, с последующей качественной его оценкой для изучения характеристик кровотока (артериальный, венозный) и типа артериального кровотока (магистральный, коллатеральный)

Применение цветового дуплексного сканирования позволяло получить дополнительные данные о расположении сосудов и выбрать безопасный интервенционный доступ за счет определения пункционной трассы вне зоны локализации магистральных сосудов

Чрескожные пункционные биопсии под контролем ультразвукового

метода

Чрезкожная диагностическая пункционная биопсия была проведена у 76 (28%) пациентов Диагностические пункции включали в себя аспирацию материала для цитологического исследования

Для проведения диагностических пункций мы использовали иглы Chiba калибра 18-20 G, а также иглы калибра 14-16 G (1G [гадж] = 0,053 мм, 1 мм = 20G)

В ряде случаев, для уточнения данных клинического и комплексного ультразвукового исследований, у 17 (60,7%) пациентов была проведена компьютерная томография, а у 11 (39,3%) - магнитно-резонансная томография Среди 28 пациентов 50% составили больные с лимфаденитами

Статистический анализ

Статистическая обработка данных выполнялась на персональном компьютере с помощью электронных таблиц «Microsoft Excel», и пакета прикладных программ «Statistica for Windows» v 6 0, StatSoft Inc (CHIA)

Основной целью статистической и математической обработки информации, полученной при ультразвуковом исследовании являлось определение комбинации характерных ультразвуковых признаков для каждого заболевания

С помощью метода бинарной логистической регрессии была рассчитана вероятность наступления события (есть или нет заболевание) в зависимости от значений независимых переменных

Вероятность наступления события для некоторого случая рассчитывалась по формуле

р- вероятность наступления события е- константа

2Р= Ь1*Х, + Ь2хХ2+ + Ь„хХп+ а

X] — значения независимых переменных,

Ь] — неизвестные коэффициенты, расчет которых является задачей бинарной логистической регрессии, а—константа

Наступление события - подтверждение диагноза принималось при р> 0,5 Кластерный анализ позволял группировать данные вокруг нескольких центров в n-мерном пространстве

Для оценки информативности ультразвукового исследования, включающего В-режим, ЦДС и результаты пункционной диагностической биопсии мы использовали следующие критерии чувствительность, специфичность

Результаты исследования Лимфадениты

В процессе выполнения работы мы наблюдали 34 пациентов с лимфаденитами В 50 % случаев причиной развития лимфаденитов являлись инфекции одонтогенного характера, верхних дыхательных путей и травмы В половине случаев причина лимфаденита не была установлена Воспалительный процесс, локализовавшийся в глубоких шейных лимфатических узлах мы обнаружили в 14 наблюдениях (41,2%), в поднижнечелюстных - у 13 пациентов (38,2%), в околоушных у 7 (20,5%), а подподбородочных зонах у 3 (8,8%) пациентов Чаще мы отмечали левостороннее поражение лимфатических узлов - 13 (38,3%) наблюдений и двухстороннее - 12 случаев (35,3%) В 9 (17,6%) случаях мы диагностировали правостороннее поражение Следует отметить, что в 28 случаев (76,5%) наблюдаемые изменения носили множественный характер

Анализ ультразвуковых признаков, полученных при исследовании в В-режиме и по данным ЦДС отечно-инфильтративных изменений в лимфатических узлах свидетельствует, что размеры лимфатических узлов составляли от 10 до 40 мм в диаметре В 32 (94%) случаях они, за счет увеличения площади кортикальной гипоэхогенной зоны, имели изменение внутренней структуры в сочетании с изменением формы (вытянутая, овоидная) и четкие контуры Изображение области ворот лимфатического узла, представленное питающей артерией и ее разветвлениями, а также венами с усилением сосудистого рисунка, было получено у 31 пациента (91,1%) В артериях мы регистрировали кровоток магистрального типа Наличие лимфатических узлов округлой формы п=2 (5,8%), с неровными нечеткими контурами п=4 (11,7%), с наличием анэхогенных полостей п=5 (14,7%), при отсутствии усиления кровотока в структуре лимфатического узла п=3 (8,8%), по нашим установкам являлись показаниями для выполнения компьютерной томографии, проведения диагностической пункционной биопсии под контролем ультразвукового метода у 14 больных 2 пациентов проводили МРТ исследования для уточнения данных КТ

Результаты цитологического исследования отечно-инфильтративных лимфатических узлов свидетельствовали о наличии элементов воспаления зрелых лимфоцитов, единичных макрофагов, фибробластоподобных клеток вытянутой формы и гистиоидных клеток Атипичные клетки не были обнаружены нами ни в одном наблюдении

Всем 34 пациентам была назначена антибактериальная противовоспалительная терапия с последующим динамическим ультразвуковым исследованием с частотой от 2 до 5 раз У 23 пациентов (67,6%) на фоне лечения мы регистрировали уменьшение размеров лимфатических узлов в совокупности с нормализацией их внутренней структуры за период наблюдения от 7 дней до 30 дней У 11 пациентов (32,4%) регресс воспалительных изменений проходил медленнее и период динамического ультразвукового исследования составил от 1 до 7 месяцев

По полученным нами результатам, на основании данных В-режима, ЦДС и пункционной биопсии лимфатических узлов, чувствительность ультразвукового исследования в диагностике лимфаденитов составила 99%, специфичность - 98%

Сиалодениты, паротиты

Среди наблюдаемых нами 32 пациентов с воспалительными изменениями в больших слюнных железах острые паротиты были диагностированы у 12 больных (37,5 %), при этом у 3 пациентов отмечено двухстороннее поражение Из 20 (62 %) пациентов с сиалоденитами - 6 (18,7 %) страдали слюнно-каменной болезнью, а в 2 случаях (6,2 %) заболевание осложнилось развитием абсцесса

При ультразвуковом исследовании больших слюнных желез в В-режиме выявлены признаки острого воспалительного процесса увеличение железы по сравнению с контрлатеральной стороной у 32 пациентов (100 %), неоднородность эхоструктуры была обнаружена у 17 пациентов (53,1 %), наличие зон смешанной эхогенности с преобладанием гипоэхогенного компонента у 22 пациентов (68,7 %) Протоки были не расширены Среди 6 (18,7%) пациентов страдавших слюнно-каменной болезнью отмечено наличие конкрементов от 2 до 8 мм в диаметре в протоках величиной от 2 до 5 мм у 5 пациентов, в 1 наблюдении конкременты располагались интрапаренхиматозно У 1 пациента с двухсторонним паротитом проводилась МРТ слюнных желез для исключения объемного образования в железе При цветовом дуплексном сканировании в паренхиме желез регистрировали артериальный кровоток магистрального типа У 2 пациентов с развитием абсцесса в подчелюстной слюнной железе отмечалось появление гипоэхогенной зоны размерами от 15 до 20 мм с наличием жидкостного компонента размером до 10 мм

У 12 больных с паротитами и 12 больных с сиалоденитами на фоне противовоспалительной терапии в период наблюдения от 1 недели до 4 недель отмечали нормализацию размеров слюнных желез, эхоструктура становилась более однородной В 3 случаях при наличии двухстороннего паротита у наблюдаемых больных, регресс воспалительных изменений происходил за период от 1 до 4 месяцев

У 6 (18,7%) больных при слюннокаменной болезни были выполнены оперативные вмешательства рассечение протока с удалением конкремента -5 наблюдений, а в 1 случае, при обнаружении у больного

интрапаренхиматозных конрементов, была выполнена экстирпация железы В 2 наблюдениях при сиалоденитах, осложненных абсцедированием, больным проводили чрескожные лечебные дренажные вмешательства

На основании данных В-режима и цветового дуплексного сканирования чувствительность ультразвукового исследования в диагностике сиалоденитов и паротитов, по полученным нами данным, составила - 97%, специфичность - 91%

Локальные инфильтративные изменения

Локальные инфильтративные изменения мягких тканей шеи среди всех обследованных нами были выявлены у 30 пациентов (20,1%) Причиной развития инфильтратов явились воспалительные процессы в слюнных железах и нижней челюсти у 23 пациентов (76%), оперативные вмешательства в 5 (17%) наблюдениях (тиреоидэктомия - 4 наблюдения и каротидная эндартерэктомия - 1 наблюдение) и травма шеи у 2 больных (7%)

При ультразвуковом исследовании в В-режиме на фоне сохранения дифференциации мягких тканей на слои у 30 пациентов (100%), инфильтраты представляли зоны размерами от 30 до 50 мм у 27 пациентов (90%) и 70 мм у 3 больных, с неровными четкими у 16 пациентов (53%) или с нечеткими контурами - у 14 (47%) и отсутствием капсулы во всех наблюдениях Акустически зоны были гипоэхогенными у 22 (73%) и смешанной эхогенности у 8 (27%) пациентов В 22 (73%) наблюдениях преобладала неоднородная эхоструктура, содержащая мелкие жидкостные включения до 10мм в диаметре у 2 пациентов (7 %) По глубине инфильтраты разделялись на межмышечные п=20 (66,7%) и поверхностные п=10 (33,3%) В 2 наблюдениях (7 %) отсутствовала четкая дифференциация зоны от окружающих тканей из-за отека подкожно-жировой клетчатки 3 больным проводилось панорамное сканирование для более точной диагностики протяженности процесса, его локализации и определения взаимоотношения с окружающими тканями При проведении цветового дуплексного сканирования кровоток внутри инфильтратов не определялся У 3 пациентов (10%) в процессе динамического наблюдения мы регистрировали появление новых анаэхогенных включений, что явилось показанием к проведению диагностических пункционных биопсий для исключения абсцедирования При диагностической пункции было получено серозное содержимое Последующее цитологическое исследование позволило обнаружить в пунктате зрелые лимфоциты, единичные макрофаги, дегенеративные изменения и небольшое количество нейтрофилов

Антибактериальную противовоспалительную терапию проводили 24 (80%) пациентам На фоне лечения при динамическом ультразвуковом исследовании длительностью от 2 недель до 3 месяцев были отмечены признаки регресса инфильтратов размерами от 30 до 50 мм, эхоструктура их становилась при этом более однородной При размерах инфильтратов 70 мм в

диаметре в 2 наблюдениях (7%) регресс инфильтратов происходил в сроки от 4 недель до 4 месяцев

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике локальных инфильтративных изменений мягких тканей шеи составила - 94%, специфичность - 86%

Абсцессы

При выполнении работы было обследовано 16 пациентов (10,7%), у которых имелись абсцессы мягких тканей шеи В зависимости от локализации абсцесса указанные больные были распределены следующим образом в 6 наблюдениях мы диагностировали абсцессы поднижнечелюстных лимфатических узлов (46%), в 1- паратонзиллярный абсцесс (7,7%), а в 2-х случаях - абсцесс челюстно-язычного желобка (15,3%) В 7 случаях были выявлены послеоперационные абсцессы (23%) в 2 наблюдениях - абсцесс после удаления боковой кисты шеи, в 3-х - после тиреоидэктомии В одном наблюдении абсцесс развился после удаления подчелюстной слюнной железы, а другом - после проведения пункционной биопсии щитовидной железы

Ультразвуковое исследование в В-режиме проведенное у всех 16 пациентов позволило обнаружить наличие гипоэхогенного образования, размерами от 30 до 80 мм в диаметре с локализацией по боковой поверхности шеи и в поднижнечелюстной зоне В 50% случаях образования были смешанной эхогенности, неоднородной эхоструктуры, эховзвесь была определена в 6 наблюдениях (46,1%) Неровные, размытые контуры были отмечены у 10 (61,5%), пациентов, а наличие капсулы - в 6 (38,5%) случаях 8 пациентам для уточнения анатомо-топографических особенностей абсцесса и определения его взаимоотношения с близлежащими структурами было выполнено панорамное сканирование Из них у 2 пациентов для уточнения взаимоотношения абсцесса с органами проводили КТ При проведении цветового дуплексного сканирования, в структуре абсцесса признаков наличия кровотока не было получено ни в одном наблюдении Данные ультразвукового исследования были дополнены результатами пункционной биопсии абсцесса под контролем ультразвука во всех наблюдениях В пунктате мы обнаруживали большое количество разрушенных нейтрофилов (полиморфноядерные лейкоциты, преимущественно нейтрофилы, единичные базофилы, бесструктурные массы), что подтверждало наличие локального гнойного процесса Всем пациентам проводили чрескожное катетерное лечение после диагностической пункции под контролем ультразвукового исследования

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике абсцессов составила - 98%, специфичность - 87%

Флегмоны

Проведено обследование у 19 пациентов (12,7%) Причиной развития прогрессирующих флегмон мягких тканей у 18 (95 %) из них явились абсцедирующие лимфадениты поднижнечелюстной области В 1 (5%) наблюдении, у пациентки со срединной кистой шеи, страдавшей сахарным диабетом 2 типа, развитию флегмоны предшествовала микротравма кожных покровов

По данным ультразвукового исследования в В-режиме, на фоне отсутствия дифференциации мягких тканей на слои у 17 пациентов (89,5%) флегмоны были представлены обширной зоной, расположенной субфасциально и межмышечно, занимающей более 2 областей с нечеткими контурами и отсутствием капсулы Ультразвуковые характеристики проявлялись преимущественно признаками смешанной эхогенности и наличием жидкостных скоплений у 17 пациентов (89,5%) Окружающие мышечные ткани характеризовались повышенной эхогенностью с диффузным изменением эхоструктуры по сравнению с контрлатеральной стороной У 15 пациентов (78%) мы отмечали признаки развития воспаления в мышцах, контактирующих с полостью флегмоны, при этом фиброзные прослойки выглядели гипоэхогенными за счет наличия воспалительного экссудата Перифокально имела место лимфаденопатия глубоких шейных и поднижнечелюстных лимфатических узлов (размерами от 20 до 60 мм) у всех пациентов 11 пациентам проводили панорамное сканирование для уточнения распространенности процесса с определением границ поражения близлежащих мышц При цветовом дуплексном сканировании кровоток внутри образования мы не обнаруживали 1 пациенту выполнена компьютерная томография и 3 пациентам МРТ Результаты лучевых методов исследования подтвердили данные, полученные во время ультразвукового исследования Всем пациентам с флегмонами проводили чрескожное катетерное вмешательство под навигацией ультразвукового метода

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов чрескожного катетерного лечения чувствительность ультразвукового исследования в диагностике флегмон составила - 97%, специфичность-86%

Солидные опухоли головы и шеи Вторую группу составили 40 пациентов (14,7%), которые имели солидные опухоли головы и шеи

Злокачественные новообразования Злокачественные новообразования были диагностированы у 15 (35%) пациентов, при этом 12 (30%) из них имели метастатические поражения лимфатических узлов, у 3 (7,5%) пациентов - неорганные образования У 2 пациентов ранее был диагностирован рак гортани, у 3 - рак щитовидной железы В остальных наблюдениях на момент обследования локализация первичной опухоли не была установлена Длительность заболевания у них составляла от 1 до 7 месяцев

При исследовании в В-режиме во всех наблюдениях метастатически измененные лимфатические узлы были представлены округлыми образованиями размерами от 10 до 30 мм, пониженной эхогенности, при этом нечеткие контуры мы отмечали в 10 (87%), а четкие в 2 (13%) наблюдениях 3 пациентам поводили КТ для уточнения диагноза По данным ЦДС во всех наблюдаемых вторичных опухолях хаотично располагались сосуды диаметром от 1 до 3 мм Артерии мы обнаруживали в большом количестве, чем вены Качественная визуальная оценка спектра допплеровского сдвига частот свидетельствовала о наличии артериального кровотока коллатерального типа В венах мы регистрировали монофазный тип кровотока Полученные данные, как правило, свидетельствовали о высокой степени васкуляризации метастатически пораженного лимфатического узла Чрескожные пункционные биопсии у 7 пациентов, позволили обнаружить наличие атипичных клеток

На основании данных В-режима, цветового дуплексного сканирования и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике метастатически измененных лимфатических узлов составила - 98%, специфичность - 97%

У 3 (7,5%) больных при обследовании были выявлены неорганные опухоли локализующиеся в верхней трети боковой поверхности шеи (1 наблюдение) и поднижнечелюстной зоне (2 наблюдения) Следует указать, что при исследовании в В-режиме опухоли у пациентов представляли собой одиночное, солидное образование размерами 50-60 мм в диаметре, неоднородной эхоструктуры с наличием гипоэхогенных включений, с четкими неровными контурами и наличием капсулы Данные цветового дуплексного сканирования демонстрировали наличие хаотично расположенных сосудов и свидетельствовали о наличии венозного и артериального кровотоков с преобладанием артериального кровотока коллатерального типа У 2 пациентов проводили панорамное сканирование для определения взаимоотношения опухоли с сонными артериями Во всех наблюдениях проводили МРТ Результаты МРТ свидетельствовали о наличии неорганной опухоли в 2 наблюдениях и в 1 наблюдении проводилась дифференциальная диагностика между опухолью и лимфаденитом При пункционной биопсии у 2 больных была выявлена лимфосаркома Цитологические исследования свидетельствовали о наличии лимфоидных элементов монотонного состава У 1 пациента результаты цитологического исследования указывали на наличие воспалительного процесса, однако данные последующего гистологического исследования позволили диагностировать лимфосаркому

Доброкачественные новообразования

Доброкачественные новообразования были выявлены нами у 25 пациентов (62,5%) При этом, 16 (40%) больных имели опухоли слюнных желез, а 9 (22,5%) - нейрофиброматозные поражения мягких тканей

Аденомы слюнных желез

При ультразвуковом исследовании в В-режиме в паренхиме слюнных желез мы обнаруживали одиночные образования При этом, у 10 пациентов опухоли локализовалась в околоушной слюнной железе, у 5 в поднижнечелюстной слюнной железе, а в 1 наблюдении в подъязычной слюнной железе Новообразования имели размеры от 15 мм до 150 мм и характеризовались в равной степени как пониженной, так и смешанной эхогенностью В 50% наблюдений контур образования был неровным, но четким По данным ЦДС кровоток в образованиях размерами от 15 до 25 мм не определялся у 7 пациентов (44 %) У 9 (56%) больных, имевших образования размерами от 30 до 150 мм, были зафиксированы единичные венозные эхосигналы с монофазным типом кровотока Чрескожные пункционные биопсии были проведены 10 (62,5%) пациентам Последующие цитологические исследования позволили обнаружить картину соответствующую плеоморфной аденоме слюнной железы с наличием эпителиальных структур и миоэпителиальных клеток У 15 (94%) пациентов были выполнены оперативные вмешательства в объеме частичной резекции слюнной железы, а у 1 - субтотальная резекция околоушной слюнной железы

На основании данных В-режима, цветового дуплексного сканирования, результатов пункционной биопсии и интраоперационных данных чувствительность ультразвукового исследования в диагностике аденом слюнных желез составила - 88%, специфичность - 86%

Нейрофиброматоз

У всех обследованных нами 9 пациентов, нейрофиброматоз был диагностирован с рождения При ультразвуковом исследовании в В-режиме у всех пациентов имелись обширные поражения мягких тканей шеи нескольких областей У 6 пациентов была поражена левая половина лица с переходом на околоушную и подподбородочную зоны, у 3 пациентов отмечено правостороннее поражение лица с переходом на околоушную и поднижнечелюстную зоны На фоне полного отсутствия дифференциации на слои мягких тканей, мы регистрировали наличие масс неоднородной структуры с анэхогенными полостями размерами от 1 до 6 мм, сжимаемыми при компрессии датчиком Во всех наблюдениях границы образования, как правило, были нечеткими, размытыми Данные ЦДС свидетельствовали об отсутствии признаков васкуляризации в нейрофиброматозных массах 1 пациенту для уточнения распространенности нейрофиброматозных масс проводили МРТ Резекция нейрофиброматозных масс была выполнена у 6 пациентов (67%) Интраоперационные данные подтверждили данные ультразвукового исследования о локализации и распространенности процесса У 6 больных с распространенным нейрофиброматозом был проведен электрохимический лизис

Кистозные образования в области головы и шеи Кисты

Кисты были обнаружены нами у 20 пациентов (24%) При этом, у 16 (19,3 %) пациентов имелись боковые, а у 4-х (4,8 %) - срединные кисты шеи При исследовании в В-режиме срединные кисты располагались срединно на уровне подъязычной кости, боковые - кпереди от бифуркации общей сонной артерии и кивательной мышцы, размерами от 10 до 30 мм и от 20 до 40 мм соответственно Как правило, кисты у всех пациентов были представлены гипоэхогенным образованием, содержащим равномерно распределенную среднедисперсную взвесь Образование имело ровные четкие контуры и капсулу По данным ЦДС кровоток внутри образования и в капсуле отсутствовал У 7 (44%) пациентов с рассматриваемой патологией были проведены чрескожные пункционные биопсии с последующей резекцией кист При цитологическом исследовании были выявлены зрелые клетки плоского эпителия

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике кист шеи составила - 100%, специфичность - 98%

Кисты околоушных слюнных желез были обнаружены у 17 пациентов (20,5%) Рассматриваемые кисты, как правило, были представлены анэхогенным образованием с четким неровным контуром с локализацией в паренхиме околоушной слюнной железы, размерами от 10 до 20 мм Примененный при обследовании метод ЦДС не выявлял в образовании кровотока ни в одном наблюдении В 7 наблюдениях были выполнены чрескожные пункционные биопсии Цитологические исследования биоптатов позволили обнаружить наличие бесструктурной массы, макрофаги и элементов выстилки кисты

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике кист слюнных желез составила - 88%, специфичность - 86%

Кистозное образование нижней челюсти было обнаружено нами у 2 (2,5%) пациентов Указанные кисты были представлены анэхогенным образованием размерами до 20 мм в диаметре, с перегородками Характеризовались четким неровным контуром и были расположены в области тела нижней челюсти с распространением за контур кости При ЦДС кровоток не был обнаружен ни в одном наблюдении Во всех наблюдениях больным проводили пункционную биопсию При цитологическом исследовании клеточный состав соответствовал кистозной форме адамантиомы Впоследствии была выполнена резекция кистозного образования

Лимфангиомы

В зависимости от локализации образования, 13 (15,6%) пациентов с лимфангиомами были распределены следующим образом локализация на щеке - 2 наблюдения, околоушно-жевательной области - 2, языке - 1, поднижнечелюстной области - 5, околоушной области - 2 и передней

поверхности верхней трети шеи - 1 наблюдение При детальном обследовании было обнаружено, что 7 (54%) пациентов имели кавернозные, а 6 (46%) - кистевидные лимфангиомы

При ультразвуковом исследовании в В-режиме кистевидные лимфангиомы были расположены кпереди от средней линии шеи до уровня яремной вырезки грудины, протяженностью до 100 мм Представляли собой анэхогенную крупную полость вытянутой формы с четкой гиперэхогенной капсулой Наличие перегородок нами не зафиксировано Кавернозная лимфангиома распространялась на область лица, шеи и характеризовалась зоной, состоящей из беспорядочно расположенных анэхогенных полостей с множественными перегородками При цветовом дуплексном сканировании нами не было обнаружено кровотока в капсуле и перегородках исследуемых образований У 7 пациентов были проведены чрескожные диагностические пункционные биопсии и при этом обнаружены лимфоидные элементы По поводу обширных кавернозных лимфангиом у 10 пациентов были выполнены частичные резекции лимфангиом

На основании данных В-режима, ЦДС и результатов пункционной биопсии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике лимфангиом составила - 87%, специфичность - 76%

Ангиодисплазии

Среди 31 пациента (37,3%) с ангиодисплазией в области мягких тканей лица и шеи у 16 больных диагностирована венозно-кавернозная форма и у 15 - артериовенозная форма заболевания Среди больных с венозной формой ангиодисплазии в 11 наблюдениях диагностирован поверхностный и в 5 -глубокий кавернозный ангиоматоз с распространением процесса по глубине на все слои мягких тканей При исследовании мягких тканей в В-режиме критерием диагностики кавернозной ангиодисплазии независимо от глубины распространения ангиоматоза являлось обнаружение гипо- и анэхогенных, тонкостенных полостей губчатой структуры, размерами от 10 мм с преимущественной локализацией в поверхностных слоях и до 120 мм в диаметре при поражении всех слоев мягких тканей По данным ЦДС при компрессии датчиком, при проведении пробы Вальсальвы, в ячеистых полостях регистрировался низкоамплитудный сигнал венозного кровотока Среди 15 больных с артериовенозной формой ангиодисплазии в мягких тканях выявлены ограниченные (12 наблюдений) и диффузные изменения (3 наблюдения) По данным цветового дуплексного сканирования при артериовенозной форме ангиодисплазии регистрировали конгломерат сосудов с венозным и артериальным кровотоком с преобладанием последнего коллатерального типа

На основании данных В-режима, цветового дуплексного сканирования и результатов рентгеноконтрастной ангиографии чувствительность ультразвукового исследования в диагностике артериовенозной формы ангиодисплазии составила - 97%, специфичность - 96%

Вторичные воспалительные изменения в кистозных образованиях и

опухолях шеи

Вторичные воспалительные изменения были выявлены у 18 пациентов (12%) На основании клинических данных при динамическом наблюдении у всех больных было указание на увеличение припухлости, появление или усиление болезненности, а также местная гиперемия кожи над образованием Острые воспалительные изменения в кистозных образованиях были обнаружены в 11 наблюдениях При этом 5 больных имели кисту шеи, а 6 пациентов страдали лимфангиомами В 6 случаях вторичные воспалительные изменения возникли у больных на фоне нейрофиброматоза и у 1 пациента страдавшего лимфосаркомой При динамическом ультразвуковом исследовании в В-режиме при воспалительных изменениях в кистах у 5 пациентов мы отмечали увеличение в размерах образования по сравнению с исходными ее размерами Утолщение капсулы от 2 до 5 мм было обнаружено у 4 (80 %) больных, появление гиперэхогенной взвеси в кисте зафиксировано в 3 (60 %) наблюдениях Инфильтративные изменения, окружающие кисту, были обнаружены нами у 3 (60 %) пациентов, а реактивный лимфаденит мы отмечали во всех наблюдениях У всех пациентов с воспалительными изменениями кист шеи были проведены чрескожные пункционные биопсии, при которых были выявлены макрофаги и элементы выстилки кисты с явлениями воспаления Чувствительность В-режима в определении наличия воспалительных изменений в кистах шеи составила, по нашим наблюдениям - 100%

Лимфангиомы в 6 наблюдениях имели признаки воспаления при кавернозной форме лимфангиом мы обнаруживали инфильтративные изменения в виде зон пониженной эхогенности и гиперэхогенные включения в кавернах При динамическом ультразвуковом наблюдении в течение 2-4 недель на фоне противовоспалительной терапии размеры полостей уменьшались в размерах, а их содержимое становилось более однородным В 6 случаях при обследовании пациентов были выявлены инфильтративные изменения в зоне проведения электрохимического лизиса нейрофиброматозных масс Инфильтративные изменения были представлены зонами средней или пониженной эхогенности с неровными контурами В результате противовоспалительного лечения при динамическом ультразвуковом исследовании анаэхогенные полости уменьшались в размерах с постепенным повышением эхогенности исследуемых зон во всех наблюдениях У 1 пациента страдавшего злокачественной лимфосаркомой при наличии выраженных некротических изменений и воспаления при 3-х кратных пункционных диагностических биопсиях были обнаружены элементы воспаления без признаков атипии После оперативного вмешательства и последующего гистологического исследования операционного материала была диагностирована лимфосаркома с признаками некроза и воспаления

На основании анализа и обобщения полученных результатов исследования мы разработали алгоритм дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи При выявлении патологических очаговых изменений, в первую очередь необходимо определить органную принадлежность, исключить сосудистый характер образования и дифференцировать воспалительные изменения от солидных и кистозных образований Разработанный нами алгоритм дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспалительных изменений, солидных и кистозных образований мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез представленный на схеме 1, подтвержден данными бинарного регрессионного и кластерного анализов

Завершая изложение результатов и их анализ, следует признать, что комплексное ультразвуковое исследование является обязательным и необходимым в обследовании пациентов с воспалительными, опухолевыми и кистозными заболеваниями головы и шеи Комплексное ультразвуковое исследование позволяет не только выявить наличие изменений, оценить органопринадлежность, размеры, локализацию, но и при использовании данных цветового дуплексного сканирования с высокой долей вероятности высказаться о характере процесса Дополнительное проведение пункционных биопсий под контролем ультразвукового исследования существенно снижает стоимость обследования пациента, поскольку позволяет избежать привлечения дорогостоящих лучевых методов исследования

Мягкие ткани

Воспалительные изменения

^ Инфильтрат

X

сохранение дифференцировки мягких тканей на слои - наличие зон пониженном или смешанной эхогенности с неровными нечеткими/четкими контурами наличие жидкостных включений -отсутствие капсулы -отсутствие сосудов

Лимфатические узлы

Солидные опухоли

Кистозные образования

Лимфадениты

4 Нейрофибром атоз

КИСТЫ

Ангиодисплазии

•врожденное заболевание нарушение послойной дифференцировки мягких тканей на слои -наличие неоднородных масс с анзхогенными полостями •отсутствие сосудов

-врожденное заболевание в области угла нижней челюсти или срединное положение -анэхогенное или гипоэхогенное

-чёткие контуры -наличие капсулы отсутствие сосудов

Кистевидная

- срединное расположение

- анэхогенное образование с четкой капсулой

- отсутствие перегородок и кровотока в них Кавернозная

- обширное распространение анэхогенное

Венозно-кавернозная

гило или анэхогенное тонкостенное

Артерио-венозная

регистрируется венозный кровоток

- гипо или анэхогенное образование, - преобладание артериального коллатерального кровотока

вытянутая овоидная форма - четкие контуры Л У изменение внутренней структуры за счет увеличения кортикальной зоны •сохранение ангиоархитектоники Л У

регистрация магистрального артериального кровотока

-сохранение дифференцировки мягких тканей на спои

наличие зон смешанной эхогенности - наличие взвеси и жидкостных включений

наличие капсулы -отсутствие сосудов

-отсутствие дифференцировки мягких тканей на спои

- обширные зоны смешанной эхогенности

- неровные нечеткие контуры

-отсутствие капсулы

- отсутствие сосудов

-округлая форма, -гипоэхогеные Л У -неровные контуры, -преобладание артериального коллатерального кровотока

-увеличение размеров -утолщение капсулы -нарастание неоднородности структуры -инфильтративные изменения в окружающих тканях

Большие слюнные железы

фаро^^йть! й| ^ паротиты

увеличение размеров железы

протоки не расширены зоны смешанной эхогенности регистрация магистрального артериального кровотока

гипо анэхогенное образование наличие капсулы четкие контуры отсутствие сосудов

Аденомы

образование с четким неровным контуром -гипо или смешанной эхогенности при размере более 3 см единичные сосуды с венозным кровотоком

Схема алгоритма I «Ультразвуковые дифференциально-диагностические признаки воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи»

Выводы

1 Комплексное ультразвуковое исследование следует считать обязательным инструментальным методом исследования в выявлении и дифференциальной диагностике воспалительных, опухолевых и кистозных заболеваний головы и шеи Данные В-режима и цветового дуплексного сканирования позволили диагностировать локализацию и характер поражения у 72% больных и уточнить характер поражения после проведения пункционных биопсий под контролем ультразвукового метода в 28% наблюдениях

2 Чувствительность ультразвукового исследования в определении локализации и характера воспалительных заболеваний в мягких тканях шеи составила в диагностике локальных инфильтративных изменений - 94% , абсцессов - 98%, флегмон - 97% В диагностике сиалоденитов и паротитов, чувствительность В-режима и ЦДС составила 97%, специфичность - 91%, лимфаденитов 99% и 98% соответственно

3 Ультразвуковая картина кистозных образований мягких тканей шеи зависит от их нозологической формы Характерными признаками лимфангиомы являются при кистевидной форме-отсутствие перегородок в структуре анэхогенного образования срединной локализации, при кавернозной - наличие перегородок в образовании обширного распространения на фоне отсутствия сосудов в капсуле и структуре лимфангиом

4 Совокупность ультразвуковых признаков состояние послойной дифференцировки мягких тканей, эхоструктура и ангиоархитектоника образований позволяют определить характер поражения мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез и уточнить показания к проведению пункционной биопсии под навигацией ультразвукового метода

5 Ультразвуковыми признаками вторичных воспалительных изменений в кистозных образованиях мягких тканей шеи являются утолщение капсулы (80%), нарастание неоднородности структуры (60%), увеличение размеров образования в сочетании с реактивным лимфаденитом (100%)

6 Разработанный диагностический алгоритм классифицированных наблюдений имеет высокую точность, ошибка классификации составляет 1% Предложенный алгоритм дает возможность оптимизировать диагностический процесс, позволяя своевременно установить диагноз и соответственно корректировать метод лечения

Практические рекомендации 1 При наличии припухлости и/или образования в области головы и шеи для определения локализации и характера поражения первым шагом в инструментальном исследовании должно быть комплексное применение ультразвукового исследования в В-режиме и цветового дуплексного сканирования

2 Для оптимизации дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез рекомендуется применение предложенного алгоритма

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Вуйцик Н Б Современная ультразвуковая диагностика воспалительных и сосудистых образований шеи и лица // Материалы VII Всероссийского научного форума Радиология 2006 Москва 25-28 апреля 2006 г , М 2006- С 56

2 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И, Земляной А Б Роль ультразвукового метода в диагностике абсцессов мягких тканей головы и шеи // Мат Всеросс конгр лучевых диагностов Москва 6-8 июня 2007 г, М 2007- С 93

3 Вуйцик Н Б , Буткевич А Ц, Кунцевич Г И , Земляной А Б Роль ультразвукового метода в дифференцировке между кистозными и воспалительными изменениями мягких тканей головы и шеи // Врач-аспирант - 2007 -№ 2(17) - С 96-104

4 Вуйцик Н Б , Федосова А И , Кунцевич Г И , Земляной А Б Комплексная диагностика воспалительных заболеваний головы и шеи //Материалы научно-практ работ военно-мед учреждений ФСБ России -Москва - 2007 - С 107-111

5 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И , Земляной А Б Ультразвуковая дифференциальная диагностика между сосудистыми образованиями в В-режиме и ЦДС // Материалы X Меж конф «Профессиональное долголетие и качество жизни»- Москва - 24-26 сентября 2007 г - С 64-65

6 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И, Земляной А Б Комплексная диагностика воспалительных заболеваний головы и шеи // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - № 3 - С 119

7 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И, Земляной А Б Особенности ультразвуковой картины при различных типах и формах врожденных сосудистых новообразований шеи и лица // Ультразвуковая и функциональная диагностика - 2007 - № 3 - С 120

8 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И , Земляной А Б Роль ультразвукового метода исследования в диагностике острых воспалительных заболеваний мягких тканей шеи // Материалы VII Всеарм межд конф «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» -Москва -1-2 ноября 2007 - С 117-119

9 Вуйцик Н Б , Кунцевич Г И , Земляной А Б Дифференциальная диагностика острых воспалительных заболеваний и кистозных образований мягких тканей шеи по данным ультразвукового метода // Материалы VII Всеарм меж конф «Актуальные вопросы профилактики, диагностики и терапии хирургической инфекции» - Москва -1-2 ноября 2007.- С 32

10 Вуйцик Н Б , Буткевич А Ц, Кунцевич Г И , Земляной А Б Дифференциальная диагностика между острыми воспалительными и опухолевыми образованиями головы и шеи // Клиническая медицина №1-Москва - 2008 - С 58-61

Заказ № 36/04/08 Подписано в печать 26 03 2008 Тираж 100 экз Уел л л 1,5

ООО"Цифровичок",тел (495)797-75-76,(495)778-22-20 Л®",/ www cfr ru, e-mail info@cfr ru

Актуальность проблемы

Дифференциальная диагностика воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований в области головы и шеи, к сожалению, до настоящего времени представляет собой' для специалистов сложную задачу. Клинические проявления- воспалительных изменений, как правило, могут имитировать целый ряд других заболеваний соответствующей локализации. Отек и* болезненность при пальпации, глубокое залегание воспалительного процесса недоступного при пальпации, стертая клиническая, картина острых воспалительных процессов, особенно у лиц старших возрастных групп, усложняют № увеличивают время диагностического процесса.

Современные данные литературы свидетельствуют о том, что среди различных возможных воспалительных процессов, формирующихся в области головы и шеи, наиболее изученными являются лимфадениты. В структуре воспалительных заболеваний мягких тканей шеи лимфадениты и их осложнения (периаденит, аденофлегмона) стойко занимают первое место: 24% взрослых и 50% детей, госпитализируемых в стационары, страдают этими заболеваниями (Све-тухин А.М.и соавт., 2003, Соловьев М. М. и соавт., 2003).

В последние десятилетия отмечается рост числа больных с абсцессами и флегмонами челюстно-лицевой области, которые составляют 4-5% от общего числа больных общехирургического профиля. По имеющимся данным, 15-25% подобных пациентов обращаются в стоматологические поликлиники и около 40% в отделения челюстно-лицевой хирургии (Бажанов Н.Н. и соавт., 1997,. Петросян Н.Э. и соавт., 2004). По мнению некоторых исследователей, предрасг полагают к развитию воспалительных заболеваний'опухоли, врожденные кисты (Branstetter B.F.et. al., 2003). Наиболее часто именно врожденные кисты шеи подвергаются воспалительным изменениям. Статистические данные свидетельствуют о том, что 60% пациентов с врожденными кистами поступает в стационары с признаками острого или хронического воспаления (Колесов А. А. и соавт, 1993).

Необходимо заметить, что в последние годы отмечается увеличение количества больных обращающихся в клиники по поводу новообразований головы и шеи, при этом, по отношению к новообразованиям других локализаций их часть, составляет от 4 до 18% (Сперанская А. А., 2005). По данным Parkin (Global Cancer Statistic, 1999) ежегодно в Европе выявляется около 70 тыс. пациентов с новообразованиями головы и шеи, а в мире — до 50 тыс., причем число смертельных исходов достигает значения до 20 тыс. человек в год.

Несмотря на то, что разработанные и апробированные к настоящему моменту основы диагностики воспалительных заболеваний и новообразований головы и шеи в наши дни общепризнаны, следует признать, что рассматриваемая проблема дифференциальной диагностики далека от своего полного и окончательного решения.

Одним из широко используемых в клинической практике диагностических методов определения локализации, размеров, формы и уточнения структурных особенностей диффузных и очаговых изменений мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез является ультразвуковой метод в В-режиме. Однако, с сожалением следует констатировать тот факт, что использование только ультразвукового исследования в В-режиме хотя и ценно, но оно не всегда позволяет с достаточной степенью точности обеспечить необходимую надежность дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых изменений из-за схожести ультразвуковых признаков. Большие преимущества представляет метод цветового дуплексного сканирования (ЦДС), расширяющего возможности ультразвукового исследования в дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых изменений, кистозных образований и заболеваний сосудов, позволяя определить наличие, тип и характеристики кровотока в структуре патологических изменений (Надточий А. Г. и со-авт., 1993, Заболотская Н. В., 1996, Трофимова Е. Ю. и соавт., 1999, Кунце-вич Г. И., 1999, Журенкова Т. В., 2002, Зубарев А. В. и соавт., 2003). Необходимо указать, что проведение диагностических пункций под контролем ультразвукового исследования, которые применяют специалисты в настоящее время, позволяет также существенно улучшить результаты дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний и новообразований. По существующим в^ настоящее время представлениям, на фоне проведения общего медикаментозного либо чрескожного лечения у пациента, важен динамический контроль за воспалительным процессом при этом, наиболее информативными методами контроля эффективности лечения большинство специалистов рассматривают ультразвуковые методы (Еремина Е. В., 2004, ГаврилинА. В. и соавт., 2007, Федотов С. В., 2006).

Тщательный анализ современной литературы свидетельствует о настоятельной необходимости разработки алгоритма дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспаления, солидных и кистозных образований в области головы и шеи и определения эффективности ультразвукового метода.

Цель исследования

Совершенствование дифференциальной диагностики острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи по данным комплексного ультразвукового исследования.

Задачи исследования

1. Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез.

2. Изучить семиотику и определить информативность комплексного ультразвукового исследования в диагностике солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи.

3. Разработать алгоритм ультразвуковых дифференциально-диагностических признаков острых воспалительных заболеваний, солидных и кистозных образований головы и шеи.

Научная новизна

В результате проведенных исследований детально изучена и систематизирована ультразвуковая семиотика различных форм острых воспалительных заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез.

Изучены возможности ультразвукового исследования в В-режиме в диагностике вторичных воспалительных изменений у больных с солидными опухолями и кистозными образованиями головы и шеи.

На основании полученных данных, свидетельствующих о высокой информативности и результативности проведения комплексных ультразвуковых исследований в сочетании с пункционными диагностическими биопсиями, разработан алгоритм дифференциально-диагностических ультразвуковых признаков воспалительных, опухолевых солидных и кистозных образований в области головы и шеи, позволяющий оптимизировать диагностический процесс.

Практическая значимость

Разработанный и предлагаемый алгоритм комплексного ультразвукового1 исследования позволяет существенно повысить качество диагностического процесса и сократить сроки осуществления дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний, солидных опухолей и кистозных образований головы и шеи.

В работе обоснована целесообразность динамического ультразвукового исследования у пациентов с солидными опухолями и кистозными образованиями для своевременного выявления вторичных воспалительных изменений и выбора адекватной тактики лечения больных.

Результаты исследования мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез с использованием В-режима и ЦДС определяют показания для проведения пункционных биопсий и позволяют ограничить использование дорогостоящих лучевых методов диагностики.

Положения, выносимые на защиту

1. Применение ультразвукового исследования в В-режиме и ЦДС в определении наличия патологических изменений, дифференциальной диагностике воспалительных и опухолевых заболеваний головы и шеи обоснованно и перспективно.

2. Применение пункционных биопсий под навигацией ультразвукового метода повышает диагностическую значимость данного исследования, улучшая результаты диагностики и в конечном итоге проводимого пациентам лечения.

3. При выявлении кистозных образований головы, шеи для исключения образования сосудистого генеза обязательно проведение цветового дуплексного сканирования.

Выражаю свою искреннюю благодарность администрации ФГУ «Российский научный центр рентгенорадиологии Росмедтехнологий» и лично заслуженному деятелю наук, главному радиологу России, директору Российского Научного центра рентгенорадиологии, академику РАМН, профессору Владимиру Петровичу Харченко за предоставленную возможность защиты в стенах столь высококвалифицированного учреждения, а такэ/се начальнику ФГУ «Центральный клинический военный госпиталь ФСБ России», профессору Николаю Васильевичу Нуднову и главному хирургу ВМУ, профессору Александру Цезаревичу Буткевичу за помощь и поддерэюку в работе.

Выражаю огромную признательность научным руководителям: заведующему отделением ультразвуковой диагностики, доктору медицинских наук, профессору Галине Ивановне Кунцевич и доктору медицинских наук Александру Борисовичу Земляному за помощь в работе, тгцательный анализ и ценные замечания по структуре и содержанию диссертации.

Сердечно благодарю начальника отделения ультразвуковой диагностики Александру Ивановну Федосову, всех сотрудников отделения ультразвуковой диагностики, стоматологического, хирургических и статистического отделений Центрального клинического военного госпиталя ФСБ России за постоянную поддержку и помощь в работе.

выводы

1. Комплексное ультразвуковое исследование следует считать обязательным инструментальным методом исследования в выявлении и дифференциальной диагностике воспалительных, опухолевых и кистозных заболеваний головы й шеи. Данные В^режима и цветового дуплексного сканирования позволили точно установить,локализацию и характер поражения-у 72% больных, уточнить характер поражения после проведения пункцион-ных биопсий под контролем ультразвукового метода у 28% больных.

2. Чувствительность ультразвукового исследования в определении наличия, локализации и'характера воспалительных заболеваний-в. мягких тканях шеи составила: в диагностике локальных инфильтративных изменений -94% , абсцессов - 98%, флегмон - 97%. В диагностике сиалоденитов и паротитов, чувствительность В-режима и ЦДС составила 97%, специфичность - 91%.

3. Ультразвуковая картина, кистозных образований мягких тканей шеи зависит от их нозологической формы. Характерными признаками лимфангио мы являются: при кистевидной форме-отсутствие перегородок в структуре анэхогенного образования срединной локализации; при кавернозной -наличие перегородок в образовании обширного распространения на фоне отсутствия сосудов в капсуле и структуре лимфангиом в отличие от венозной формы ангиодисплазии, которая характеризуется наличием венозного кровотока.

4. Типичными ультразвуковыми признаками опухолевых заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез ,являются состояние послойной дифференцировки мягких тканей, эхоструктура образования, а также характеристика и тип кровотока.

5. Ультразвуковыми признаками вторичных воспалительных изменений в кистозных образованиях мягких тканей шеи являются утолщение капсулы, увеличение размеров образования и нарастание неоднородности структуры в сочетании с реактивным лимфаденитом во всех наблюдениях.

6. Разработанный диагностический алгоритм классифицированных наблюдений имеет высокую точность, ошибка классификации составляет 1%. Предложенный алгоритм дает возможность оптимизировать диагностический процесс, позволяя своевременно установить диагноз и соответственно корректировать метод лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При наличии припухлости и/или образования в области головы и шеи для определения локализации и характера поражения первым шагом в инструментальном исследовании должно быть комплексное применение ультразвукового исследования в В-режиме и цветового дуплексного сканирования.

2. Для оптимизации дифференциальной диагностики воспалительных и опухолевых заболеваний мягких тканей шеи, лимфатических узлов и больших слюнных желез рекомендуется применение предложенного алгоритма.