Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Дифференциальная диагностика внутриглазных новообразований на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов исследования

На правах рукописи

003058153

Ручко Татьяна Анатольевна

Дифференциальная диагностика внутриглазных новообразований на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов исследований

14 00 08 - глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва-2007

003058153

Диссертационная работа выполнена в Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней Российской Академии Медицинских Наук

Научные руководители.

Доктор медицинских наук Сергей Иванович Харлап Доктор медицинских наук Вера Геннадьевна Лихванцева

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Михаил Михайлович Шишкин Доктор медицинских наук Татьяна Николаевна Киселева

Ведущая организация Российский университет дружбы народов

Защита состоится « 28 » мая 2007 г в 14 00 ч на заседании диссертационного совета Д 001 04001 при Государственном учреждении научно-исследовательском институте глазных болезней РАМН по адресу 119021, г Москва, ул Россолимо, д 11А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГУ НИИ глазных болезней

РАМН

Автореферат разослан « » апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

НВ Макашова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Дифференциальная диагностика внутриглазных образований опухолевого и неопухолевого генеза представляет собой одну из сложнейших проблем в офтальмологии (АФ Бровкина, 2002, 2004гг, ЕА Катькова, 2006г, В Damato, 2004, D Coleman, 2006) Для правильной постановки диагноза в настоящее время используют результаты флюоресцентной ангиографии (ФАГ), сканирующей лазерной офтальмоскопии, оптической когерентной томографии, компьютерной томографии сетчатки, а также результаты лучевых методов диагностики (Л А Кацнельсон, ТИ Форофонова, 1990, В С Лысенко, ТИ Балишанская, 1997, АФ Бровкина, 2002, 2004гг) В большинстве случаев ряд факторов может снижать диагностическую значимость упомянутых методов (степень прозрачности преломляющих сред, общее самочувствие пациента, лучевая нагрузка, время проведения исследования и др )

Ультразвуковые методы исследования в настоящее время признаны наиболее доступными и безопасными За счет использования цифровых диагностических технологий существенно улучшилось качество изображения анализируемых объектов и тканей глаза Появилась возможность визуализировать мелкие структуры глаза при одновременной фиксации статических анатомических элементов и движения крови по магистральным сосудам Благодаря контрастированию отдельных структурных элементов глазного яблока и орбиты при помощи цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭК, соответственно), удалось дифференцировать строение сосудистой и сетчатой оболочек, оценить топографию ветвей aophthalmica, а также идентифицировать зоны патологической неоваскуляризации

Наличие широкой сети медицинских центров, обладающих современной диагностической аппаратурой, а также возможность применения метода в тех случаях, когда другие способы исследования не могут быть использованы, делают УЗ цифровое сканирование незаменимым при целом ряде сложных диагностических ситуаций в офтальмологии (RFGuthoff 1991, СЭ Аветисов с соавт 2003, ИЮ Насникова, СИ Харлап, 2003) Однако в полном объеме эти возможности не раскрыты Это и определило выбор темы исследования и ее актуальность

Цель работы разработка технологии дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований различного генеза на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов исследований Задачи

1 Разработать алгоритм комбинированного ультразвукового исследования, позволяющего повысить качество и надежность дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований различного генеза

2 Изучить денситометрические характеристики внутриглазных новообразований различного генеза на основе анализа диагностических индексов гистограмм УЗ-изображения, полученного в 2-х и 3-х-мерных пространственных УЗ режимах

3 Оценить допплерографические характеристики потоков крови в магистральных сосудах глаза и орбиты при внутриглазных новообразованиях различного генеза

4 Изучить пространственные особенности ангиоархитектоники внутриглазных новообразований различного генеза при помощи комбинированных ультразвуковых методов исследований

5 Установить диапазон вариабельности анализируемых эхографических признаков внутриглазных новообразований различного генеза на фоне различных видов лечения

6 Провести экспертную оценку диагностической значимости каждого из анализируемых эхографических признаков с отбором наиболее надежных и достоверных критериев, пригодных для построения модели диагностики, позволяющей верифицировать внутриглазные новообразования различного генеза

Научная новизна

Впервые оценена информативность, диагностическая значимость и достоверность денситометрических показателей в комбинированном объемном режиме (ЗО ЭК) с использованием функции «гистограмма» в дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований различного генеза

Впервые представлен анализ структурной и пространственной ангиоархитектоники опухолей хориоидеи различного генеза и на различных стадиях неопластического процесса Изучена роль допплерографических показателей кровотока в магистральных сосудах глазного яблока и орбиты в дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований различного генеза

Впервые выделен и описан эхографический симптомокомплекс редкой внутриглазной опухоли - лейомиосаркомы цилиохориоидальной локализации

Впервые на основе экспертной оценки диагностической значимости эхографических признаков выполнено многофакторное пошаговое регрессионное моделирование с построением уравнений, позволяющих верифицировать внутриглазные новообразования различного генеза Практическая значимость

Разработан и внедрен в практику алгоритм УЗ исследования, повышающий качество дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований опухолевого и неопухолевого генеза

Разработан и внедрен в практику алгоритм УЗ исследования, позволяющий с высокой точностью рассчитать объем внутриглазного новообразования, что

предопределяет стратегию и обосновывает тактику лечения Создана архивная база данных эхографических признаков внутриглазных новообразований различного генеза с указанием их вариабельности и видов течения патологического процесса

Создана и внедрена в практику система прогнозирования эффективности лечения меланом на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов анализа. Идентифицированы информативные эхографические признаки, пригодные для ультразвукового мониторинга внутриглазных новообразований различного генеза

Разработаны и предложены к внедрению в практик)' регрессионные уравнения, позволяющие верифицировать внутриглазные новообразования опухолевого и неопухолевого генеза на основе высоко надежных экспертных эхографических критериев Положения, выносимые на защиту*

Современные комбинированные пространственные ультразвуковые технологии существенно расширяют диапазон информативности, повышая качество дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований различного генеза, что позволяет перевести эти технологии из дополняющих и уточняющих методов исследований в основные

Выявлен комплекс эхографических признаков, позволяющих дифференцировать гемангиому и/или меланому, и/или метастаз хориоидеи от объемного внутриглазного процесса при экссудативно-геморрагической форме возрастной макулярной дегенерации

Изменения гемодинамических характеристик магистральных сосудов глаза и орбиты на стороне поражения в корреляции с объемом меланом и их пространственной ангиоархитектоникой позволяют предположить существование закономерной адаптационной перестройки системы кровотока в глазной артерии и ее ветвях по мере прогрессирования неопластического процесса

Основные положения работы доложены на

> VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» (г Москва, Россия, 2006 г)

> III Всероссийском семинаре - круглый стол «Макула» 2006 (г Ростов - на - Дону, Россия, 2006)

> съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (г Ростов - на - Дону, Россия, 2006)

Публикации По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (из них 2 в центральной печати) Подана заявка на изобретение

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописного текста и состоит их введения, главы «Материал и методы исследований», 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, общих выводов,

списка литературы, включающего 77 отечественных и 110 зарубежных источника Работа иллюстрирована 184 рисунками, 27 таблицами

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал исследования

Обследовали 113 пациентов с внутриглазными новообразованиями различного генеза, из них 53 пациента с меланомами хориоидеи, 12 пациентов с узловой гемангиомой хориоидеи, 14 пациентов с метастазами в хориоидею (16 глаз, в 2-х случаях процесс был билатеральный) (рис 1)

Группу сопоставления составили 34 пациента с экссудативной формой ВМД протекающей с клиникой объемного внутриглазного процесса, симулирующего опухоль (далее для этой группы используется термин «псевдотумор») Присутствие этой группы объяснялось сходством отдельных клинико-эхографических признаков, требовавших дифференциальной диагностики Группу контроля составили 30 здоровых лиц эмметропической рефракции с нормальными зрительными функциями Наблюдение и лечение осуществляли (термотерапия - ТТТ и фотодинамическая терапия - ФДГ) на базе ГУ НИИ ГБ РАМН

Клиническая характеристика больных

Возраст пациентов и лиц контрольной группы варьировал от 26 до 90 лет, (Мср= 63,22 ± 12,91 лет), женщины составляли 62%, мужчины - 38%

Внутриглазные новообразования чаще встречались у лиц пожилого возраста старше 60 лет Исключение составляли гемангиомы Они, напротив, достоверно реже выявлялись у лиц после 60 лет (р<0,03) 50% пациентов с метастатическим поражением хориоидеи также была представлена лицами до 60 лет (табл 1)

Таблица 1

Распределение пациентов с внутриглазными новообразованиями по возрасту.

Днапюз/возраст До 40 лет 41-60 лет старше 60 лет Всего.

Псевдотумор 1 4 29 34

2,94% 11,76% 85,29%*

Геманпюма 2 6 4 12

хориоидеи 16,67% 50% 33,33%

Меланома 2 18 33 53

хориоидеи 3,77% 33,96% 66,26

Метастаз 1 6 7 14

хориоидеи 7,14% 42,86% 50%

Всего- 6 34 73 113

Среди 34 пациентов с псевдотумором женщин было 53%, мужчин - 47 % Возраст пациентов составлял от 39 лет до 90 лет (Мер = 68,76 ± 19,4 лет)

Рис, 1 Распределен мебельных но нозологическим единицам.

□ псевдотумор

Рис. 2 Распределение меланом но локализации

□ преэкваториальная

Ц земангиома ^хориоидеи Омеланома хориоидеи

и

□ постэквапюриальна я

□ юкстапап иллярная

□ метастаз хориоидеи

Среди 12 пациентов с отграниченной геманшомой хориоидеи (12 глаз) женщин было 83%, мужчин - 17%. Возраст пациентов варьировал от 26 лет до 80 лет (Мср=53,17±19,4).

Группа пациентов с метастатическим поражением хориоидеи состояла из 14 Человек (16 глаз).Лошпшция первичной опухоли выявлена во всех,случаях. В 10 случаях источником метастаза бьта рак молочной железы, по I случаю - рак кишечника и меланома кожи, в 2 случаях - рак проёгаш. Среди пациентов с метастазами женщин было - 71% мужчин - 29%. Возраст пациентов варьировался от 35 лет до 82 лет (Мср.;-- 60 ± 13,56).

Среди больных с увеальными мелашзмами (УМ), женщины составляли 62%, мужчины - 38%. Возрасг пациентов варьировался от 31 до 84 лег (Мер- 61,66 ± 11,79) (табл.2). Основной уровень заболеваемости УМ преходился па лиц старше 60 лег. УМ (рис. 2) по локализации патологического процесса распределяли на преэкваториальиые (п=20) и постэкваториальные (п=32); при этом, юкстапапиллярное расположение опухоли зафиксировано у 11 бальных, В одном случае первоначальную локализацию опухоли определить не удалось, в связи с большими размерами опухоли, заполнившей практически шо витреальную полость глаза.

УМ распределяли на подгруппы по размерам: а) опухоли малых размеров до 3 мм (п=6); б) средних размеров от 3 до 5 мм (п= 16); в) опухоли больших размеров - более 5 мм (п=31). Представлялось важным охватить меланомы всех локализаций и всех размеров для определения диапазона вариабельности всех эхографичехких признаков.

В труппе УМ оргагооохранное лечение использовали в 32 случаях, в 20 случаях по показаниям проводили энуклеацию ийза с последующей гистологической верификацией. В 36,5% случаев диагноз УМ был верифицирован гтнсгоморфологически.

Методы исследования:

В работе использовались офтальмологические, морфологические, ультразвуковые и ангиографические методы исследования. При постановке диагноза использовали унифицированную классификацию опухолей органа зрения по ВОЗ с учетом критерия

TNM (UICC 2004) и международную классификацию ВОЗ (1983) Клиническую стадию онкологического процесса определяли по общепринятым алгоритмам диагностики Для уточнения общего состояния пациентов также использовали УЗИ или KT органов брюшной полости, рентгенографию грудной полости и биохимические исследования крови

Офтальмологические методы исследования включали визометрию, периметрию, тонометрию, биомикроскопию, по показаниям - гониоскопию Топографию и клинический симптомокомплекс опухолей постэкваториальной или цилиохориоидальной локализации оценивали офтальмоскопически с помощью прямой и обратной офтальмоскопии, также применяли фундус-линзы Майнстера (110° и 130°) и Гольдмана Стекловидное тело и глазное дно анализировали в условиях максимального мидриаза

Клинический диагноз подтверждали с помощью ФАГ и УЗ- исследований УЗ исследования проводили согласно протоколу, включавшему в себя определение 63 количественных и качественных признака Размеры образования, его объем, локализацию, анализ структуры, гемодинамические характеристики магистральных регионарных сосудов глаза определяли при помощи цифрового УЗ комбинированного исследования (в В - и 3D режимах серой шкалы, в режимах цветового и энергетического допплеровского картирования, в режиме 3D ангиореконструкции) Во всех группах проводили сравнительный денситометрический анализ струюуры, определяли так называемую акустическую плотность на основе двумерных и трехмерных тканевых гистограмм Для характеристики кровотока использовали группу амплитудных индексов (Vsyst см/с, Vdiast см/с, Vmean см/с, Ri, Pi) Всего было проведено 257 УЗ-исследований, проанализировано 3084 сканограммы

УЗ исследования проводили на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН (д м н С И Харлап) на многофункциональной УЗ диагностической системе высокого класса с возможностями объемного сканирования Voluson 730 PRO («Kretz» Austna) Глубина сканирования составляла 6-7см, минимальное значение фильтра -50 Гц Применяли мультичастотный датчик с фазированной решеткой 5-12 МГц и 10-16 МГц

Клиническая диагностика, лечение, динамическое наблюдение больных осуществлялось офтальмоонкологом, д м н В Г Лихванцевой

Гистоморфологические исследования проводили на парафиновых блоках опухолевых тканей по стандартной методике на базе ГУ НИИ глазных болезней РАМН и ГУ РОНЦ им НН Блохина (отдел патологической анатомии и гистологии опухолей человека, к м н О А Анурова)

Клинико-ангиографические и морфологические данные сопоставляли с результатами эхографических исследований

Статистические методы анализа компьютерный анализ результатов настоящего исследования проводили с помощью пакета прикладных статистических программ SAS (Statistical Analysis System, SAS Institute Inc, США) с применением стандартных алгоритмов вариационной статистики Для «количественных» показателей, измеренных по интервальной шкале, рассчитывали среднее значение, среднеквадратическое отклонение и ошибку среднего, коэффициенты асимметрии и эксцесса, значения отрезных точек распределения, медиану, моду, размах и интерквартильное расстояние Для «качественных» показателей, измеряемых по номинальной шкале («наличие/отсутствие») и для «порядковых» показателей, измеряемых по ранговой шкале, определяли частоту выявления показателя в процентах или частоту соответственно Для дескриптивных (описательных) показателей, определяли частоту их выявления в процентах

Статистический анализ проводили в лаборатории современных методов оценки здоровья в отделе биостатистики Государственного научного центра НИИ профилактической медицины Минздрава РФ (проф В А Выгодин)

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Анализ эхографическнх признаков внутриглазных образований различного генеза в В-режиме «серой шкалы»

В В-режиме серой шкалы анализировали классические количественные и качественные (описательные) признаки, на которых ранее строилась диагностика S Форму патологического очага,

S локализацию процесса,

■S эхографическую однородность,

■S наличие в структуре образования кист,

наличие в структуре образования зон некроза, S наличие в структуре образования зон фиброза,

S характер роста образования (1 очаг или многофокусное образование)

S наличие /отсутствие локальной отслойки сетчатки и ее размеры и

форма,

■S наличие/отсутствие дистантной отслойки сетчатки,

■S наличие /отсутствие изменений в стекловидном теле,

■S высоту этого образования,

S диаметр его основания,

S индекс соотношения диаметра образования к его высоте

Уже известные признаки дополняли денситометрическими показателями

Эхографическая характеристика различных нозологических форм в В-режиме

серой шкалы

Псевдотумор характеризовался средней высотой Мер =0,27±0,02 см, диаметром основания - Мер =0,75±0,06см, объемом - Мср=0,13±0,02 см3 В 100% случаев патологический очаг был однофокусным, в 73,5% случаев определялась деструкция стекловидного тела Дистантной отслойки сетчатки не выявлено Псевдотумор

локализовался во всех случаях в макулярной области, в большинстве случаев имел чечевицеобразную или куполообразную форму

Гемаигиочы хориоидеи отличались средней высотой Мер =0,37±0,02 см, имели диаметр основания - Мер =0,93±0,08 см, объем - Мср=0,18±0,03 см3 Во всех случаях опухоль была представлена одним узлом, в 50,1% случаев заболевание сопровождалось деструкцией стекловидного тела В одном случае регистрировали воронкообразную отслойку сетчатки Гемангиома локализовалась в 100% в макулярной области, из них 50% случаев - юкстапапиллярно, форма опухоли в подавляющем большинстве случаев была чечевицеобразная, при юкстапапиллярной локализации - бобовидная

Увеальные меланомы имели большие размеры средняя высота УМ составляла Мер = 0,73±0,06 см, диаметр основания - Мер =1,09±0,06см, объем - Мср=0,83±0,14 см3 Во всех случаях УМ характеризовалась однофокусностыо, в 72,2% случаев заболевание сопровождалось деструкцией стекловидного тела Дистантная отслойка сетчатки определялась в 11,3% случаев, локальная отслойка сетчатки в 24,5% случаев, в основном она повторяла форму опухоли, опухоли больших размеров сопровождались воронкообразной формой В 64,2% случаев форма опухоли была куполообразная, реже грибовидная -13,21%, неправильная-13,21%, чечевицеобразная -9,44%

Метастазы хориоидеи характеризовались средней высотой - Мер =0,43±0,09 см, диаметр основания составлял Мер =1,09±0,10см, объем - Мер =0,44±0,07 см3 В 71,4% они имели мультицентричный рост, в 28,6% - один очаг, в 42,9% случаев заболевание сопровождалось деструкцией стекловидного тела В 57% случаев регистрировали высокую отслойку сетчатки, разнообразную по форме, чаще в виде «барханов» Все метастазы локализовалась в постэкваториальной области глаза, в 57,12% случаев - юкстапапиллярно В 64,7% случаев метастазы имели стелящуюся форму, в 28,57% - куполообразную, в 7,14 % - двугорбую форму Корреляционный анализ, а также анализ сопряженных связей раскрыл диагностическую значимость каждого из перечисленных признаков

Так, было подтверждено, что форма образования имеет высокую диагностическую значимость при постановке диагноза (табл 2)

Ретроспективно мы провели оценку роли следующих эхографических показателей высоты опухоли, диаметра ее основания и индекса соотношения диаметра к высоте, - в качестве экспертных критериев при постановке диагноза

Установлено, что УМ достоверно превосходили по высоте псевдотумор, метастазы и гемангиомы (р <0,01) (таблЗ) Индекс соотношения диаметра основания к высоте образования также имел немаловажное значение в диагностике (табл 4) Он приближался к 4,0 при метастазах (Мср=3,95±0,49) и был минимален при УМ (Мер =2,11±0,18) Однако анализ распределения признаков в группах меланом с различными размерами показал, что УМ малых размеров по показателям индекса соотношения диаметра/высоте близки к

и

метастазам (табл 4) Это существенно снижает его диагностическую значимость в качестве экспертного критерия при постановке диагноза

Таблица 2

Частота распределения различных форм «плюс-ткани» при внутриглазных новообразованиях различного генсза

Нозологическая форма Чечевицсо бразная Куполообр азная Грибовидн ая Двугорбая Нсправиль пая «Стелящаяся » Всего

Пссвдотумор 30 88,2% 2 5,88% 0 0,00% 0 0 00% 2 5,88% 0 0,00% 34

Геманшоча И 91,67% 0 0,00% 0 0,00% 0 000% 1 8 33 % 0 000% 12

Меланома 5 9,44% 34 64,2%* 7 13,21% 0 000% 7 13,21% 0 0,00% 53

Метастаз в Хориондею 0 0,00% 4 28,57% 0 0,00% 1 7,14% 0 0,00% 9 64,29%* 14

Всего 46 40 7 1 10 9 113

Табпща 3

Эхографичсекие показатели при внутриглазных новообразованиях различного генсза

Нозологическая группа Высота образования (см) Диаметр Образования (СМ) Индекс соотношения диаметра/высоге

Псевдотумор 0,27±0,02** 0,75±0,06** 2,82±0,11*

Гемангнома 0,37±0,02* * 0,93±0,08 2,51 ±0,26

Меланома 0,73±0,06* * 1,09±0,06 2,11±0,18

Метастаз 0,30±0,03** 1,09±0,1 3,95±0,49* *

Примечание * - р ^0001 доспюверпжть рсшичии показатели в группе меланомы и метастаза а также между показателями при гемапгиамах и меюиамах ** — р 001 достжсрпостъ различии в показатсььх ислгоу псевдотуморам и меюиамои

Табчгща 4

Распределение эхографических показателен при меланоме хориопдеп в зависимости ог

размеров опухоли

Размеры меланом Высота образования (ем) Диаметр образования (СМ) Индекс соотношения днаметра/высоте

До Змм 0Д6±0,03*** 0,49±0,08*** 3,6±0,8

3,1-5,0мм 0,43±0,02 1,11±0,09 2,67±0,24

Более 5мм 1,12±0,07*** 1,3±0,08*** 1,2±0,09*

Примечание ***-р'-0001 достжершхтмразличии показатели мелсду матми и срсдиими \icjuna\ra\iu между 1/шымииГхиышши мемиомаии **—р 001-доспнхкриостьразличии *~р - 005достос^ериостьрсшичии показателей между машмии Снпьшими мешюмами

В этом случае приходится учитывать комбинацию эхографических признаков (индекс + высота + диаметр основания) Так, при практически одинаковом индексе у

метастаза и меланомы, в метастазе диаметр основания приближался к 1 см, в то время как в меланоме сопоставимой толщины диаметр основания был наполовину меньше

Денситометрнческая характеристика внутриглазных новообразований различного генеза

Анализ денситометрических показателей в В-режиме серой шкалы с использованием функция «гистограмма» выявил существенные различия, позволяющие дифференцировать внутриглазные новообразования различного генеза (табл 5)

Таблица 5

Распределение денситометрических показателей в различных нозологических

группах

I Гозологичсская группа На вершине образования (уел ед) В центре образования (уел ед) В основании образования (уел ед)

Псевдотумор 127,0 ±5,9* 85,9£3,4* -

Геманшома 79,7±1,2 138,3±3,8* 96,5±2,26

Меланома 90,2±6,8 64,9±3,6 53,4±5,1

Метастаз 105,3±10,5 97,91:8,3* -

Примечание *-р '0001 достоверность разтчии показатели мелсду псевдотуморам и мешпамои а также мижду мешнамои и метастазами.

Установлено, что денситометрические показатели в метастазе на верхушке и в основании опухоли примерно одинаковы, чего нельзя было сказать о псевдотуморе Обнаружена корреляционная связь между денситометрической плотностью на верхушке метастатической опухоли и ее формой (г =-0,99, р<0,05), более плотными оказались метастазы куполообразной формы Наряду с этим, денситометрически наибольшей плотностью характеризовались метастазы юкстапапиллярной локализации (1=0,49, р<0,08)

Псевдотумор характеризовался эхографически «плотной» верхушкой и средними денситометрическими показателями в центре патологического очага.

Структура УМ денситометрически была также неоднородна и также имела тенденцию к повышению денситометрической плотности на вершине, однако, по сравнению с псевдотумором ее показатели были в 1,5 раза ниже Разница между показателями при УМ и псевдотуморе оказалась статистически достоверной (р<0,001) При этом денситометрическая плотность в центре опухоли обратно коррелировала со стадией опухолевого процесса (г=-0,274, р<0,09)

Представляет научный интерес денситометрический анализ структуры гемангиомы у нее наибольшие показатели оказались в середине опухоли, а наименьшие -на вершине Мы не исключаем, что это связано с присутствием флеболитов в ее структуре (патогномоничный признак гемангиом хориоидеи) Выявленные факты позволяли

использовать их в качестве нового диагностического экспертного критерия при дифференцировании генеза образования

Табпща 6

Сравнительный анализ эхографическнх признаков при внутриглазных новообразований различного генеза

Показатели Псевдотумор Геманпюма хориоидеи Меланомл хориоидеи Метастаз

V (см3) 0,13±0,02 0,18±0,03 ОДЫ), 14*** 044±0,07**

1\Ю уел ед 36,86ЬЗД7 31,85±4,26 27,69±1,82* 37,01±4,11

VI % 5,52±1,59 17,04±2,14** 6,12±1,11 8,261:2,28

I I уел ед 26,92±2,38 30,65±1,29 32,9б±1,11* 33,49^2,75

VII 1,74±0,54 5,26±0,86* 2,то,44 2,98±0,87

Примечание ***.р <0,001 достоверность различий показателей между псевдотумором и меланомой, **-р <0,01- достоверность различий между псевдотумором и геманггюмой, *- р < 0,05 достоверность разчичий показателей между псевдотумором и гема:/гномой, между псевдотуморо и и мелано мой

Использование функции «гистограмма» в ЗО режиме позволяло оценить характер

васкуляризации исследуемого объекта с помощью показателей VI, Р1, Благодаря этой

функции выявляли единичные мелкие сосуды, спектральные характеристики которых в

режимах ЭК и ЦЦК не определяли из-за малого диаметра сосуда

Сравнительный межгрупповой анализ показал, что показатели васкулогепности VI

и УР1 в гешнгиомах хориоидеи (Мер =17,04±2,14% и Мер =5,26±0,86) достоверно выше,

чем в группе псевдотумора (Мср=5,52±1,59% и Мср=1,74±0,54) (р<0,05 и р<0,01,

соответственно, табл 6)

В группе меланом хориоидеи (Мер =32,9б±1,11 уел ед) был достоверно выше

(р<0,01) по сравнению с группой псевдотумора (Мср=26,92±2,38 уел ед) Отмечалась

тенденция к повышению Р1 при метастазах (Мер =33,49±2,75 уел ед) по сравнению с

псевдотумором (Мер =26,92±2,38 уел ед) (р<0,01) Выявленные различия могли быть

использованы в дифференцировании этих заболеваний

Характеристика кровотока при внутриглазных новообразованиях различного

генеза

Гемодинамические показатели магистральных сосудов глаза и орбиты, а также параметры кровотока в опухолевых сосудах в исследуемых группах приведены в табл 7 Сравнительный анализ гемодинамических параметров в норме и при УМ выявил достоверное снижение систолического кровотока на фоне увеличения показателей Ил и Р1 в глазной артерии (ГА), тенденцию к снижению диастолической скорости кровотока с увеличением Ш в ЦАС

Характеристика гемодиначических параметров в системе а ор1и1ш1ггпса и ее ветвей в норме при опухолевых и псевдоопухолсвых заболеваниях глаз Таблица 7

Норма (см/с) Псевдотумор (см/с) Геманпюма xopnoiueii (см/с) Меланома хорноидеи (см/с) Метастаз (см/с)

a ophthalmic:!

Vs 32,7 ± 1,2 34,01 ± 1,81 30,20 ± 7,59 32,48± 1,31 32,81± 3,55

Vd 9,21 ±0,46 6,50 ±0,68* 5,42 ±0,74* 7,62 ±0,81* 5,06 ±0,72***

Vm 16,7 ±0,7 15,10± 1,04 13 03 ±2,79 15,86 ±1,14 13,60± 1,51

Ri 0,71 ±0,01 0,81 ±0,02*** 0,83 ±0,09 0,77 ±0,02* 0,84±0,03***

Pi 1,4 ±0,09 1,92±0,14** 1,99 ±0,49 1,66 ±0,11 2,07 ±0,2**

a centralis retinae

Vs 10,6 ±0,41 10,37 ±0,55 10,92± 1,81 9,90 ±0,56 12,27 ±1,01

Vd 2,9 ±0,17 1,39 ±0,32*** 3,96 ±0,85 2,27 ±0,28 1,84 ±0,47*

Vm 5,6 ± 0,26 4,62 ±0,35* 5,27 ±0,88 5,27 ±0,36 5,46 ±0,49

Ri 0,72 ±002 0 87 ±0,03*** 0,64± 0,04 0,78 ±0,03 0,85 ±0,04**

Pi 1,4 ±0,12 2,10±0,16*** 1,13±0Д5 1,65 ±0,17 1,98 ±0,18*

a. cilians posterior brevis

Vs 14,7 ±0,46 14,76 ±0,66 12,10 ±0,76 15,90 ±0,63 15,17 ±3,07

Vd 4,2 ±0,2 7 2,27±0,49*** 4,79 ±0,78 4,76 ±0,33 3,64 ±0,50

Vm 8,1 ±0,33 6,76±0,52** 7,43 ±0,80 8,83 ±0,48 7,60 ±1,12

Ri 0,71 ±0,02 0,85 ±0,03*** 0,59 ±0,08 0,73 ±0,03 0,74 ±0,03

Pi 1,3± 0,12 2 04 ±0,17*** 1,07 ±0,31 1,27 ±0,06 1,48 ±0,16

v centralis retinae

Vs 4,36 ±0,24 9 75 ±0,94*** - 8,64 ±0,74*** 9,86± 1,12***

Vd 5,71 ±0,65 — 3,83 ±0 60 4,87 ±0 80

Vm 6,64 ±0,65 — 5,65 ±0,54 6,49 ± 0,29

Ri - 0,42 ±0,05 — 0,89 ±0,30 0,47 ±0,09

Pi - 0,69 ±0,10 - 0,98 ±0,18 0,75 ±0,20

chorioidea

Vs - 16,74 ± 1,25 8,97 ±0,21 17,86 ± 1,22 23,27± 5,02

Vd - 3,90 ±0,61 3,51 ±0,54 5 09 ±0,57 7,61 ±3,07

Vm - 8,51 ±0,80 5,20 ± 0,69 9,62 ±0,65 12,19±2,9

Ri - 0,79 ± 0,03 0,61 ±0,05 0,71 ±0,02 0,74 ±0,08

Pi — 1,66±0,13 1,07 ±0,20 1,35 ±0,10 1,49 ±0,22

Примечание * -р <0,05 достоверность различий показателей между нормой и каждой из анапвируемых групп, * -р <0,01 достоверность различий показателей между нормой и каждой из анализируемых групп, ***-р<0 001 достоверность различий показателей между нормой и каждой из анализируемых групп

Анализ полученных данных по кровотоку в магистральных сосудах орбиты и глаза свидетельствовал о том, что их следует принимать во внимание в дифференциальной диагностике с учетом размеров опухоли и ее локализации

Скоростные показатели кровотока в ГА при метастатическом поражении хориоидеи достоверно снижались в диастолу (Мер =5,06±0,72 см/с при норме Мср = 9,21±0,46 см/с, р<0,001) Отмечалась тенденция к уменьшению средней скорости (Мср=13,59±1,51 см/с, р<0,1) на фоне достоверного увеличения 1Ъ (Мср= 0,84±0,03, р<0,001) и Р1 (Мср=2,07±1,9, р<0,01) В ЦАС при метастазах наблюдалась тенденция к увеличению систолической (Мср=12,27±1,01 см/с, р<0,1) и достоверное уменьшение диастолической скорости (Мср=1,84±0,47 см/с, р<0,05) При этом увеличивались ГЪ (Мер =0,85±0,04 см/с, р<0,01) и Р1 (Мер =1,97±0,18 см/с, р<0,05) В ЗКЦА при метастазах статистически значимых отличий от нормы в параметрах кровотока выявлено не было Кровоток в этих сосудах отличался недостоверным снижением систолических (Мср=15,17±3,07см/с), диастолических (Мер =3,64±0,50см/с) и средних (Мср=7,6(Ш,12см/с) показателей на фоне нормального Ш (Мср= 0,74±0,3) и несколько повышенного Р1 (Мер = 1,48±0,16)

Гемангиома хориоидеи по сравнению с нормой отличалась незначительным снижением систолического (Мер =30,20±7,59 см/с) и достоверным снижением диасголического кровотока (Мер =5,42±0,74 см/с, р<0,05) в ГА, на фоне повышения Ш (Мер =0,83±0,09) и Р1 (Мер =1,99±0,49) При этом имело место достоверное снижение всех скоростных показателей кровотока в хориоидее по сравнению с другими опухолями и псевдотумором

В увеачьных меланомах прослеживалась связь средней скорости питающего опухоль сосуда (1=0,46, р<0,06) с его эхографической структурой более высокие скорости наблюдались в неоднородных опухолях с наличием деструктивных изменений (очагов некроза и фиброза)

Сравнительный анализ показателей кровотока в малых, средних и больших УМ не выявил статистически значимых различий между гемодинамическими показателями в питающих и в собственно опухолевых сосудах Исключение составляли и Р1

Пространственная анпюархитекгоннка внутриглазных новообразований различного генеза

Установлено, что пространственная ангиоархитектоника каждой нозологической группы имеет свои специфические особенности, которые могут служить подсказкой при постановке диагноза (табл 8) Пространственная ангиоархитектоника сосудистых цветовых

карт УМ различной локализации, несмотря на разнообразие форм и размеров опухолей, в целом представлялась в виде «морских кораллов» с вариабельным количеством ветвей

Табчица8

Анализ ангиоархитекгоники опухоли или пссвдоопухоли в зависимости от диагноза

Диагноз Мелкие единичные сосуды В виде «ладони» В виде «коралла» Вертикальный ход В виде « бедного коралла» Всего

Псевдотумор 27 * 100% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 27

Гемангиома 2 16,67% 10 * 83,3% 0 0,00% 0 0,00% 0 0,00% 12

Меланома 13 26,53% 0 0,00% 24 * 48,98% 0 0,00% 12 24,49 49

Метастаз 2 14,29% 0 0,00% 0 0,00% 12 * 85,71% 0 0,00% 14

Всего. 45 10 24 12 12 102

Примечание *-достоверностьразтчгшр< о 0001

Диаметр просвета сосудов опухоли в меланомах варьировал от 0,7 до 1,6 мм В большинстве случаев «крона» сосудистого дерева поднималась на 2/3 высоты опухолевого пролиферата Эта особенность распространялась на все меланомы и не зависела от их размера Питающим магистральным сосудом УМ в зависимости от локализации опухоли служили ветви ДЗЦА или ЗКЦА, которые в месте вхождения в основание неоплазмы принимали вертикальное положение, меняя свое обычное анатомическое расположение Анализ «цветовой карты» хориоидеи выявил прямую зависимость ее толщины от высоты опухолевого пролиферата толщина хориоидеи уменьшалась по мере роста опухоли Под основанием больших опухолей хориоидея практически не дифференцировалась По мере роста опухоли усиливалась компрессия хориоидеи опухолевым пролифератом, а, затем, по-видимому, происходила инфильтрация опухолевыми клетками по всей толщине По сути, этот же феномен выявляется и в серой шкале Он описан под термином хориоидальная «экскавация» Исключение составляли юкстапапиллярные УМ, которые получали питание, от ЗКЦА, входящей в склеру непосредственно у зрительного нерва, а также из ЦАС Ангиоархитекггоника опухоли зависела от наличия анастомозов питающих опухолевых сосудов с магистральными сосудами глаза (г=0,7381, р<0,0001) Так, у всех меланом со сформированной собственной сетью новообразованных сосудов визуализировалась связь либо с ЗКЦА, либо с ЦАС, либо и с ЗКЦА и с ЦАС, либо с задней длинной цилиарной артерией

Пространственная ангиоархитектоника метастазов хориоидеи отличалась вариабельностью Вместе с тем, отчетливо выделялись 2 основных типа Дш одиночных метастазов в хориоидею (/ тип) был характерен вертикальный ход мелких и средних сосудов, исходящих из хориокапиллярного слоя хориоидеи Анастомозы с короткими или

длинными цилиарными артериями не выяалялись Сами сосуды (их «цветовые карты») имели вид коротких деформированных веточек, ход которых был практически линейным и прерывался на середине опухолевого пролиферата Сосуды располагались параллельно друг другу Толщина цветовой карты хориоидеи в основании метастатических опухолей была вариабельной Она колебалась от 0,3 до 1,0 мм (при норме от 0,18 до 0,2 мм) Промежутки между отдельными элементами цветовой карты потоков крови, направленных перпендикулярно по отношению к хориоидеи, были заполнены опухолевыми пролифератами

Для плоских многофокусных метастатических образований хориоидеи с тенденцией к слиянию (II тип) было характерно отсутствие визуализации цветовой карты потоков крови хориоидеи под опухолевым пролифератом и в нем самом При этом толщина хориоидеи на границе опухолевого пролиферата со здоровыми тканями существенно превышала норму Так, в месте вхождения ЗКЦА в хориоидею она была резко расширена и варьировала в разных плоскостях сечения от 1,5 до 3 мм Эхографическая картина позволяла думать о том, что имеет место эктатическое расширение и деформация хориоидальных сосудов Создавалось впечатление, что опухолевый пролиферат, компрессируя хориоидею, вытесняет кровь из сосудов хориоидеи под ним При этом происходит перераспределение объема крови с увеличением нагрузки на близлежащие сосуды хориоидеи, что и является причиной их дилятации на границе со здоровыми тканями Новообразованные сосуды в толще плоских метастазов не выявлялись

Пространственная ангиоархитектоника отграниченной узловой гемангиомы, расположенной в центральных отделах глазного дна, напоминала «чашу» или «протянутую ладонь», обращенную внутрь глаза При этом «ладонь» была сформирована за счет значительно и неравномерно утолщенного, деформированного участка сосудистой оболочки, а «пальцы» были образованы цветовыми картами крупных сосудов, диаметр которых колебался от 0,7 до 1,5 мм Ангиоархитектоника гемангиом в ангиорежиме представляла собой мешотчатые, аневризмаподобные или ампулообразные полости, заполненные кровью Толщина опухоли над этими полостями практически не превышала 1,3 мм Известно, что гемангиомы редко вырастают толще 2-3 мм Полученные нами факты, по-видимому, отражали особенности роста этой доброкачественной опухоли Толщина цветовой карты хориоидеи в основании опухоли была неравномерной и колебалась от 0,9 мм до 2,0 мм Слой средних сосудов и хориокапилляров не визуализировался Полученная картина, по сути, отражала морфологическую структуру кавернозной гемангиомы хориоидеи Питание опухоли происходило за счет крупных деформированных сосудов наруэ/сного слоя хориоидеи, в основании которых прослеживалась связь с 1-2 ветвями ЗКЦА

В исследуемой группе, среди опухолей хориоидеи нами была выявлена и верифицирована гистологически редкая опухоль сосудистой оболочки глаза -лейомиосаркама При ультразвуковой пространственной цифровой томографии глаза и орбиты бьшо установлено, что лейомиосаркома исходит из цилиарного тела Ее объем достигал 1,503 смЗ Денситомегрические показатели опухоли в различных ее отделах колебались от 19 до 62 уел ед, что было на 30 % ниже аналогичных показателей в УМ Наименьшая плотность отмечалась у основания, наибольшая - у вершины При пространственном анализе структуры на виртуальной модели опухоли прослеживали ход новообразованных сосудов из цилиарного тела в толщу новообразования Артериальная сосудистая система опухоли была представлена двумя крупными, извитыми сосудами, образующими в разных плоскостях несколько петлеобразных изгибов, с диаметром просвета в основании от 0,7 до 1,5 мм Мелкие ответвления выявить не удалось Максимальная скорость крови по этим сосудам в систолу колебалась от 7,56 до 14,56 см/с, минимальная скорость в диастолу - от 2,86 до 5,56 см/с, Р1 составил 0,99 -1,0, Ш - 0,62 Использование регрессионных уравнении в дифференциальной диагностике

Поскольку целью нашей работы была разработка надежной, высоко точной технологии дифференциальной диагностики патологических процессов глазного дна, протекающих с формированием «плюс-ткани», то для достижения цели мы использовали современный метод статистического анализа - метод регрессионного моделирования Для этого для каждого из образований, входящих в спектр дифференцируемых состояний, вводили все эхографические показатели, тесно сопряженные с диагнозом Затем проводили пошаговую регрессию По завершении процедуры моделирования наименее связанные с диагнозом факторы (при - р>0,1) отбрасывались, получали итоговое уравнение регрессии Если оно содержало более одного фактора, то указанное многомерное регрессионное уравнение могло быть рекомендовано для дифференциальной диагностики В результате регрессионного моделирования получены уравнения, позволяющие верифицировать у каждого конкретного пациента генез новообразования

Методика применения уравнений в практической работе проста и легко воспроизводима Она заключалась в следующем на этапе первичной диагностики пациента обследовали в рамках предложенного алгоритма УЗ-исследования Измеряли те ультразвуковые показатели, которые входили в указанные уравнения После подстановки индивидуальных значений эхографических показателей в регрессионное уравнение, получали степень вероятности того заболевания, которое предположительно имела место у конкретного пациента Если в спектр дифференцируемых заболеваний входили 3 опухоли и псевдотумор, то использовали последовательно все рекомендуемые ниже регрессионные уравнения То уравнение, которое демонстрировало наиболее высокую

вероятность прогноза, определяло диагноз Например, дифференцировать псевдотумор от опухоли можно было уже на первом этапе Для этого следовало решить уравнение 1

Уравнение 1

_Диагноз = 1,218 - 0,0096 х возраст - 0,0424 х акустическая плотность в центре + 0,0159 х FI_

На первом этапе измеряли денситометрическую плотность в центре «плюс- ткани» при помощи функция гистограмма в В - режиме серой шкалы, определяли FI - Flow index, с использованием функции гистограмма в 3D режиме Подставляли показатели в уравнение 1 Если значения, полученные в результате регрессионного уравнения, находились в диапазоне от отрицательных до 0,5, то констатировали псевдотумор, а если больше 0,5, то - опухоль, без уточнения характера неопластического процесса

Для верификации псевдотумора можно было также использовать и другую формулу, представленную в уравнении 2

Уравнение 2

Диагноз = 0,788 - 0,285 х пульсационный индекс в ЗКЦА + 0,599 х связь опухолевых сосудов с магистральными сосудами глаза.

Связь опухолевых сосудов с магистральными сосудами глаза кодировали цифрой 1 - если она есть, и 0 - если ее не было В уравнение подставляли истинные значения пульсационного индекса у конкретного пациента. Выходные значения до 0,5 были характерны для псевдотумора, остальные значения приписывали опухолям любого генеза Следующим этапом - можно было отдифференцировать меланому от псевдотумора Для этого достаточно было применить формулу уравнение 3 При этом если значения, полученные в результате регрессионного уравнения, находились в диапазоне от 0,5 и выше, следовало думать о меланоме хориоидеи, а если ниже 0,5, то речь шла о псевдотуморе

Уравнение 3

Диагноз = 2,298 - 0,00968 х возраст-0,125 х локализацию-0,00823 х акустическая плотность в центре

При этом локализация ранисировалась следующим образом ранг 1 присваивали иридоцилиарной опухоли, ранг 2 - цилиохориоидальной опухоли, ранг 3 - опухоли хориоидеи (+макулярная область), ранг 4 - юкстапапиллярной меланоме Денситометрическую плотность в центре «+» ткани измеряли при помощи функция гистограмма в В-режиме серой шкалы

Другим способом дифференцирования УМ от псевдотумора являлось уравнение 4

Уравнение 4

Диагноз=0,680 - 0 Д58 х пульсационный индекс в ЗКЦА + 0,657 х связь опухолевых сосудов с

_магистральными сосудами глаза_

Связь опухолевых сосудов с магистральными сосудами глаза оценивали - 1 в случае, если она была, и 0 - в ее отсутствие

При дифференцировании метастаза от псевдотумора, может быть с успехом использована следующая формула - уравнение 5

Уравнение 5

_Диагноз = 1,616-0,0128 х возрасти-0,582 х фокус - 0,466 хсгрушуру_

При этом «фокус» ранжируют следующим образом ранг 1 присваивают многофокусной опухоли, ранг 0 — однофокусной опухоли Структуру опухоли также ранжируют ранг 1 присваивают однородной опухоли, ранг 2 присваивают опухоли с кистозными включениями, ранг 3 присваивают опухоли с фиброзными очагами, ранг 4 дают той неоплазме, в которой имеются зоны некроза, ранг 5 присваивают опухоли при наличии зон некроза и фиброза

Значения, полученные в результате регрессионного уравнения, находящиеся в диапазоне от отрицательных чисел до 0,5, следует расценивать как псевдотумор, а если больше 0,5, то диагностируют метастаз в хориоидею

Прогнозирование эффективности лечения меланом. Ретроспективный корреляционный анализ 63 исходных клинико-эхографических показателя и результатов лечения УМ выявил 26 факторов, имевших достоверную связь с прогнозом на лечение

Установлено, что чем более неоднородную структуру имела опухоль, тем хуже был ответ на лечение (г = -0,366, р = 0,03) Под неоднородностью опухоли мы подразумевали наличие кист, зон некроза и др Полноценность регрессии опухоли при органосохранном лечении (ТТТ или ФДГ) также зависела от исходных размеров опухоли чем больше был ее объем, тем хуже был клинический эффект и меньше была регрессия опухоли (г=-0,6093, р=0,0006) Из других показателей, отражающих связь исхода заболевания с размерами опухоли, большое значение имели высота (г = -0,653, р = 0,0001), диаметр основания (г = -0,374, р = 0,026), и индекс соотношения диаметра к высоте (г = 0,414, р = 0,0132) чем выше была высота опухоли и диаметр ее основания, тем меньше была регрессия опухоли Индекс их соотношения, напротив, носил прямую связь плоские опухоли лучше подвергались излечению Этот факт мы объясняли высокой резистентностью опухолей больших размеров к различным видам лечения, а также ограниченными возможностями органосохраняющих методов лечения, используемых в монорежимах

Клинический эффект коррелировал с локализацией патологического очага чем центральнее располагалась опухоль, тем лучше был ответ Это объяснялось лучшей доставкой излучения к патологическому очагу, а также более ранней их диагностикой Поскольку такие опухоли вызывали снижение зрительных функций, а, следовательно, пациенты раньше обращались к врачу (г = 0,509, р = 0,002)

Ангиоархитектоника опухоли предопределяла ее ответ на лечение опухоли с мелкими, хаотично расположенными собственными сосудами лучше и быстрее

регрессировали (г = 0,409, р = 0,014), чем опухоли с крупными собственными сосудами опухоли, имеющими ответвления И -III порядка (г = - 0,5384, р = 0,0008)

Выявлена тесная прямая корреляционная связь между систолической и средней скоростью в хориоидее и регрессией опухоли на фоне ГП (г =0,669, р=0,008, 1=0,669, р=0,008, соответственно) Чем выше был кровоток в хориоидее, тем лучше подвергалась регрессии опухоль при 111 Вместе с тем, высокие скоростные показатели в хориоидее коррелировали и с высотой опухоли они ассоциировались опухолью до 5мм, большие размеры сочетались с компрессией/передавливанием сосудов хориоидеи опухолевым пролифератом, и перераспределением кровотока в магистральные сосуды опухоли сразу из коротких цилиарных артерий Эта версия подтверждалась отрицательной корреляционной связью между наличием в опухоли сосудов второго и третьего порядка и так называемым FI, отражающим характер васкуляризации опухоли Выявленные факты имели немаловажное практическое значение для прогнозирования исхода органосохранного лечения

Таким образом, выявлен ряд факторов, определяющих и/или влияющих на исход заболевания Одни из них с успехом могут быть использованы в качестве маркеров прогнозирования ответа на лечение Другие показатели могут служить определяющими экспертными критериями при выборе метода лечения и/или последовательности применения метода, направленного на выключение кровотока в хориоидее (брахитерапия, транссклеральная термотерапия)

УЗ-мониторинг при оценке эффективности лечения Основным критерием, определяющим полноценность регрессии опухоли на фоне проводимого органосохраняющего лечения, служило изменение ее исходных размеров (высоты, диаметра основания, индекса соотношения диаметра основания к высоте, объема)

Денситометричесте показатели также претерпевали существенные изменения и отражали происходящие в опухоли процессы регрессии Так, увеличение акустической плотности опухолевой ткани в центре и в основании опухоли коррелировало с лучшим конечным клиническим эффектом (i=0,430, р=0,074, г=0,788, р=0,035) Денситометрические показатели в В-режиме серой шкалы и ЗО-режиме имели важное значение в плане исхода Зачастую они носили более информативный характер, чем объем опухоли Увеличение денситометрической плотности гистоморфологически коррелировало с замещением опухолевой ткани фиброзной Акустическая плотность в ЗО-режиме серой шкалы также тесно коррелировала с клиническим эффектом чем выше были показатели MG, тем лучше был клинический эффект (г=0,388, р=0,052) В то же время между показателем FI и клиническим эффектом обнаружена обратная корреляционная связь чем выше были исходные показатели FI, тем реже и на меньшую величину регрессировала опухоль (г = -0,411, р = 0,033)

В целом проведенное нами исследование подтверждает, что с внедрением в практику новых ультразвуковых технологий, качество и надежность диагностики существенно повысились Появились новые возможности изучения специфических особенностей роста и неоангиогенеза редких внутриглазных опухолей, а также анализа характера перестройки кровотока в магистральных сосудах орбиты и глаза по мере развития собственной сосудистой сети опухоли Некоторые из эхографических показателей с успехом могут служить в качестве экспертных диагностических критериев, или критериев при оценке эффективности проводимого лечения и одновременно могут быть сами объектами анализа при изучении механизмов действия лечебных технологий

ВЫВОДЫ

1 Впервые на значительном клиническом материале (113 пациентов, 115 глаз) разработан, апробирован и внедрен в клиническую практику алгоритм пространственного ультразвукового исследования внутриглазных новообразований различного генеза на основе комбинированных цифровых диагностических режимов, повышающий качество дифференциальной диагностики этой патологии

2 В рамках предложенного алгоритма исследования разработан, апробирован и предложен к внедрению способ определения объема внутриглазного новообразования, позволяющий с высокой точностью рассчитать объем, проанализировать структуру и характер его поверхности, а также определить топографию объекта

3 Впервые на основе анализа денситометрических индексов гистограмм УЗ-изображения, полученного в 2-х и 3-х мерных пространственных УЗ-режимах выявлены специфические денситометрические характеристики новообразований различного генеза, так для псевдотумора были характерны денситометрически плотная верхушка (Мср=127±5,9 уел ед ) и средние показатели в центре (Мср=85,9±3,4 уел ед), гемангиома, напротив, отличалась высокими денситометрическими показателями в центре опухоли (Мср=138,3±3,8 услед) и низкими на вершине (Мср=79,7±1,2 услед), метастаз имел однородную денситометрическую структуру (Мср=105,3±10,5 услед), для меланомы были характерны средние денситометрические показатели, достигавшие максимума на вершине опухоли (90,2±6,8 уел ед)

4 Установлено, что гемодинамические параметры кровотока в а ophthalmica и ее ветвях на стороне поражения при внутриглазных новообразованиях зависят от типа опухоли, так метастазы хориоидеи отличаются достоверным снижением диастолического кровотока в ГА (Мер =5,06±0,72 см/с), на фоне увеличения Rj (Мер =0,84±0,03) и Pi (Мср=2,07±1,9), достоверным уменьшением диастолической скорости (Мср=1,84±0,47 см/с) на фоне увеличения Ri (Мер = 0,85 ± 0,04) и Pi (Мср=1,97±0,18) в ЦАС, гемангиома хориоидеи отличается достоверным снижением диастолического кровотока (Мер =5,42±0,74 см/с) в ГА, на фоне повышения Ri (Мер = 0,83±0,09) и Pi (Мср= 1,99*0,49),

а также достоверным снижением всех скоростных показателей кровотока в хориоидее по сравнению с другими типами опухолей и псевдотумором

4 Увеапыгая меланома характеризуется достоверным снижением диастолического кровотока (Мер =7,62 ± 0,81 см/с) на фоне увеличения показателей 1Ъ (Мер = 0,77 ± 0,02) и Р1 (Мср= 1,66 ± 0,11) в ГА, при этом скоростные показатели обратно коррелируют с гистологическим типом опухоли (г=-0,58, р<0,05), скоростные показатели в ЦАС обратно коррелируют с ангиоархитектоникой ([=-0,501, р<0,008), скоростные показатели в ЗКЦА коррелируют с локализацией (г=-0,31, р<0,07), а Ш и И в ЗКЦА коррелируют с гистологическим типом (1=0,58, р<0,04)

5 Впервые на основе комбинированных УЗ методов анализа выявлены специфические особенности пространственной ангиоархитектоники внутриглазных опухолей различного генеза, имеющие высоко сопряженную связь с диагнозом (р<0,0001), так ангиоархитектоника меланом имеет вид «морского коралла», количество ветвей которого зависит от локализации опухоли и ее объема (1=-0,5418, р<0,001), ангиоархитектоника гемангиом хориоидеи визуализируется в виде «ладони», для солидных метастазов характерен вертикальный ход новообразованных сосудов, прерывающийся посередине опухолевого пролиферата, что позволяет использовать эти особенности в качестве надежных экспертных диагностических критериев дифференциальной диагностики

6 УЗ-мониторинг внутриглазных опухолей и псевдоопухолей свидетельствует о том, что денситометрические и допплерографические показатели в комплексе с пространственным анализом ангиоархитектоники и объемом новообразования наглядно отражают динамику лечебного процесса.

7 Впервые описана эхографическая картина редкой внутриглазной опухоли -лейомиосаркомы цилиохориоидальной локализации, верифицированной по международным стандартам диагностики опухоли человека на световом, иммуногистохимическом и электронно-микроскопическом уровне

8 Результаты комбинированных пространственных ультразвуковых исследований внутриглазных новообразований различного генеза позволили провести экспертную оценку значимости 63 эхографических признаков с отбором 26 наиболее достоверных критериев (высота, диаметр основания, объем, форма, индекс соотношения диаметра основания к высоте, структурные денситометрические характеристики, ангиоархитектоника, кровоток в хориоидее и др), имеющих достоверную связь с прогнозом лечения

9 Результаты исследования внутриглазных новообразований различного генеза с помощью комбинированных пространственных УЗ методов свидетельствуют о наличии

комплекса качественных и количественных эхографических признаков, на основе которых были разработаны регрессионные уравнения, позволяющие дифференцировать новообразования хориоидеи (гемангиому, меланому и метастаз) от экссудативной формы ВМД

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

> При подозрении на внутриглазное образование неясного генеза, независимо

от степени прозрачности оптических сред, алгоритм диагностики должен обязательно включать комбинированные пространственные ультразвуковые исследования, состоящие из пространственной томографии глазного яблока и орбиты в В-режиме серой шкалы с определением вертикального и горизонтального размера образования, с анализом его структуры на основе гистограмм, с определением пространственного объема в В-режиме серой шкалы в комбинации с режимами ЦЦК и ЭК

> Уточнение границ образования следует проводить, контрастируя их с помощью цветового и энергетического картирования, это позволяет определить наличие и размеры хориоидальной экскавации, исключить или напротив, диагностировать, выход патологического процесса за пределы оболочек глаза, и в случае последнего включить размеры вышедшего участка в площадь анализируемого УЗ - среза образования

> Далее проводят регистрацию спектра допплеровского сдвига частот потока крови по аорМ1а1гшса, ее ветвям, хориоидее, питающих и собственно опухолевых сосудов

> Формируют объемное изображение, представляющее собой виртуально выделенный блок опухоли с примыкающими к ней тканями и структурами, включая приводящие и дренирующие сосуды опухоли, а также участок здоровых окружающих ретробульбарных тканей

> Анализ ангиоархитектоники выбранного участка тканей осуществляют за счет формирования объемной карты сосудистых потоков

> Осмотр рельефа поверхности объекта проводят в серой шкале, затем переходят к пространственному анализу объемного изображения образования в комбинированном ЗЭ режиме (виртуальная модель, гистограмма и др) и пространственному анализу сосудистого «дерева», в котором анализируют ход каждого из сосудов 1 и 2 порядка, определяя их диаметр просвета, соотношеше в опухоли, протяженность и топографию по отношению друг к другу и к магистральным сосудам глазного яблока, измеряют толщину хориоидеи (ее «цветовой карты») под основанием опухоли

> Затем, определяют взаимоотношение сосудов друг относительно друга в пространстве, перемещая положение маркера в необходимом направлении в визуализированном потоке крови Его положение оценивают в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях

> В зависимости от предполагаемого диагноза выбирают группу регрессионных уравнений, в которые вставляют полученные количественные эхографические признаки и в зависимости от полученного результата исключают или верифицируют генез образования

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1 Фотодинамическая терапия в комбинированном лечении внутриглазных метастазов рака грудной железы / В Г Лихванцева, А Ю Федотов, JIМ Когония, С И Харлап, Т.А. Ручко, О Ю Мерзлякова и др // Российский Биотерапевтический журнал -2006 - № 1 -том 5 -сгр 29

2 Флуоресцентная диагностика опухолей органа зрения различной локализации с применением 5-аминолевулиновой кислоты / В Г Лихванцева, А Ю Федотов, ЛМ Когония, С И Харлап, Т.А. Ручко, О Ю Мерзлякова и др // Российский Биотерапевтический журнал -2006-№1 -том 5 -стр 30

3 Клинико-ангиографическая, морфометрическая и ультразвуковая характеристика невуса хориоидеи, развившегося в макуле / В Г Лихванцева, С И Харлап, А Г Маркосян, М В Будзинская, Э Э Казарян, Т.А. Ручко // Сборник тезисов и докладов «Макула» -Ростов-на-Дону, 2006 - стр 346 - 348

4 Методика пространственного ультразвукового анализа изменений центральной области глазного дна /СИ Харлап, В Г Лихванцева, А Г Маркосян, М В Будзинская, И В Филоненко, Т.А. Ручко, И В Щеголева // Сборник тезисов и докладов «Макула» -Ростов-на-Дону, 2006 - стр 66-71

5 Транспупиллярная термотерапия в лечении гемангиом хориоидеи / В Г Лихванцева, С И Харлап, О Ю Мерзлякова, Т.А. Ручко, А Г Маркосян, Э Э Казарян, М В Будзинская // Сборник тезисов и докладов «Макула» - Ростов-на-Дону, 2006 - стр 348-350

6 Дифференциальная диагностика опухолей хориоидеи на основе пространственного ультразвукового анализа их ангиоархитектоники / в соавт с С И Харлап, В Г Лихванцева, Т А. Ручко//Вестник офтальмологии -2007 - Т123-№2 -С 3 -9

7 Клинические и иммуногистохимические аспекты диагностики беспигментных опухолей сосудистого тракта глаза / в соавт с В Г Лихванцева, О А Апурова, М В Верещагина, Н А Филиппова, С И Харлап, Т.А Ручко//Вестник офтапьмотогии-2007 -Т 123 -№2-С9-17

8 Денситометрические показатели в дифференциальной диагностике внутриглазных опухолей /СИ Харлап, В Г Лихванцева, Т.А Ручко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. -2006 -№6-стр 118

Заказ № 92/04/07 Подписано в печать 12 04 2007 Тираж 100 экз Уел пл 1,5

^у ООО "Цифровичок", тел (495) 797-75-76, (495) 778-22-20 \vw\v с/г ги , е-тай т/о@с/г ги

Дифференциальная диагностика внутриглазных образований опухолевого и неопухолевого генеза представляет собой одну из сложнейших проблем в офтальмологии. Основное место в диагностике опухолевых заболеваний глаз занимают лучевые методы диагностики (компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, радиоизотопные методы исследования). В ряду современных диагностических технологий наиболее доступными и безопасными признаны ультразвуковые методы. Их диагностический потенциал значительно вырос за счет возможности проведения структурного анализа тканей глаза. Существенно улучшилось качество изображения анализируемых объектов, появилась возможность визуализировать мелкие структуры глаза и орбиты при одновременной фиксации статических анатомических элементов и движения крови по ветвям глазной артерии. Контрастирование структурных образований с помощью цветового и энергетического допплеровского картирования (ЦДК и ЭК, соответственно), дало возможность дифференцировать сосудистую и сетчатую оболочку, тем самым повысить уровень диагностики поражения и идентифицировать зоны неоваскуляризации на начальных этапах патологического процесса. Однако в полном объеме эти новые технологические подходы не используются. Отдельные работы, посвященные этому вопросу, не позволяют оценить весь диапазон их возможностей [1, 3-6, 12-14, 41-43, 51-55, 64-69, 123J. Надежность и точность дифференциальной диагностики определяют стратегию и тактику ведения пациентов с внутриглазными новообразованиями. Совершенствование путей достижения этого результата предопределило выбор тематики настоящей работы.

Цель работы: разработка технологии дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов исследований.

Задачи исследования:

1. Разработать алгоритм комбинированного ультразвукового исследования, позволяющего повысить качество и надежность дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований различного генеза.

2. Изучить денситометрические характеристики внутриглазных образований различного генеза на основе анализа диагностических индексов гистограмм УЗ-изображения, полученного в 2-х и 3-х-мерных пространственных ультразвуковых режимах.

3. Оценить допплерографические характеристики потоков крови в магистральных сосудах глаза и орбиты при внутриглазных новообразованиях различного генеза.

4. Изучить пространственные особенности ангиоархитектоники внутриглазных новообразований различного генеза при помощи комбинированных ультразвуковых методов исследования.

5. Установить диапазон вариабельности анализируемых эхографических признаков при опухолях и псевдоопухолевых заболеваниях на фоне различных видов лечения.

6. Провести экспертную оценку диагностической значимости каждого из анализируемых эхографических признаков с отбором наиболее надежных и достоверных критериев, пригодных для построения модели диагностики, позволяющей верифицировать опухоли и псевдоопухоли.

Научная новизна

Впервые оценена информативность, диагностическая значимость и достоверность денситометрических показателей в комбинированном объемном режиме (3D ЭК) с использованием функции «гистограмма» в дифференциальной диагностике внутриглазных образований опухолевого и неопухолевого генеза.

Впервые представлен анализ структурной и пространственной ангиоархитектоники опухолей хориоидеи различного генеза на различных стадиях неопластического процесса.

Изучена роль допплерографических показателей кровотока в магистральных сосудов глазного яблока и орбиты в дифференциальной диагностике внутриглазных новообразований различного генеза.

Впервые выделен и описан эхографический симптомокомплекс редкой внутриглазной опухоли - лейомиосаркомы цилиохориоидальной локализации.

Впервые на основе экспертной оценки диагностической значимости эхографических признаков выполнено многофакторное пошаговое регрессионное моделирование с построением уравнений, позволяющих верифицировать новообразования различного генеза.

Практическая значимость.

Разработан и внедрен в практику алгоритм УЗ-исследования, повышающий качество дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований опухолевого и неопухолевого генеза.

Разработан и внедрен в практику алгоритм У3-исследования, позволяющий с высокой точностью рассчитать объем внутриглазного образования, что предопределяет стратегию и обосновывает тактику лечения.

Создана архивная база данных эхографических признаков внутриглазных новообразований различного генеза с указанием их вариабельности и видов течения патологического процесса.

Создана и предложена к внедрению в практику система прогнозирования эффективности лечения меланом на основе комбинированных пространственных ультразвуковых методов анализа.

Идентифицированы информативные эхографические признаки, пригодные для ультразвукового мониторинга внутриглазных новообразований различного генеза.

Разработаны и предложены к внедрению в практику регрессионные уравнения, позволяющих верифицировать внутриглазные новообразования различного генеза на основе высоко надежных экспертных эхографических критериев.

Положения, выносимые на защиту:

Современные комбинированные пространственные ультразвуковые технологии существенно расширяют диапазон информативности, повышая качество дифференциальной диагностики внутриглазных новообразований различного генеза, что позволяет перевести эти технологии из дополняющих и уточняющих методов исследования в основные.

Выявлен комплекс эхографических признаков, позволяющих дифференцировать гемангиому и/или меланому, и/или метастаз хориоидеи от объемного внутриглазного процесса при экссудативно-геморрагической форме возрастной макулярной дегенерации.

Изменения значений гемодинамических характеристик магистральных сосудов глаза и орбиты на стороне поражения в корреляции с объемом меланом и их пространственной ангиоархитектоникой позволяют предположить определенную закономерную адаптационную перестройку системы кровотока в глазной артерии и ее ветвях по мере прогрессирования неопластического процесса.

Основные положения работы доложены: На VII Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Отечественные противоопухолевые препараты» г. Москва, Россия, 2006 г.)

На III Всероссийском семинаре - круглый стол «Макула» 2006 (Ростов-на-Дону, Россия, 2006)

На съезде врачей ультразвуковой диагностики Южного Федерального округа (Ростов-на- Дону, Россия, 2006)

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ (2 из них в центральной печати).

Подано 2 заявки на изобретение.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 186 страницах машинописного текста и состоит их введения, главы «Материал и методы исследований», 3 глав, отражающих результаты собственных исследований, заключения, общих выводов, списка литературы, включающего 77 отечественных и 110 зарубежных источника. Работа иллюстрирована 184 рисунками и 27 таблицами.

1 (9. Результаты исследования внутриглазных новообразований различного генеза с помощью комбинированных пространственных УЗ методов свидетельствуют о наличии комплекса качественных и количественных эхографических признаков, на основе которых были разработаны регрессионные уравнения, позволяющие дифференцировать новообразования хориоидеи (гемангиому, меланому и метастаз) от экссудативной формы ВМД.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

• При подозрении на внутриглазное образование неясного генеза, независимо от степени прозрачности оптических сред, алгоритм диагностики должен обязательно включать комбинированные пространственные ультразвуковые исследования, состоящие из пространственной томографии глазного яблока и орбиты в В-режиме серой шкалы с определением вертикального и горизонтального размера образования, с анализом его структуры на основе гистограмм, с определением пространственного объема в В-режиме серой шкалы в комбинации с режимами ЦДК и ЭК.

• Уточнение границ образования следует проводить, контрастируя их с помощью цветового и энергетического картирования, это позволяет определить наличие и размеры хориоидальной экскавации, исключить или напротив, диагностировать, выход патологического процесса за пределы оболочек глаза, и в случае последнего включить размеры вышедшего участка в площадь анализируемого УЗ - среза образования.

• Далее проводят регистрацию спектра доплеровского сдвига частот потока крови по a.ophthalmica, ее ветвям, хориоидее, питающих и собственно опухолевых сосудов.

• Формируют объемное изображение, представляющее собой виртуально выделенный блок опухоли с примыкающими к ней тканями и структурами, включая приводящие и дренирующие сосуды опухоли, а также участок здоровых окружающих ретробульбарных тканей.

• Анализ ангиоархитектоники выбранного участка тканей осуществляют за счет формирования объемной карты сосудистых потоков.

• Осмотр рельефа поверхности объекта проводят в серой шкале, затем переходят к пространственному анализу объемного изображения образования в комбинированном 3D режиме (виртуальная модель, гистограмма и др.) и пространственному анализу сосудистого «дерева», в котором анализируют ход каждого из сосудов 1 и 2 порядка, определяя их диаметр просвета, соотношение в опухоли, протяженность и топографию по отношению друг к другу и к магистральным сосудам глазного яблока, измеряют толщину хориоидеи (ее «цветовой карты») под основанием опухоли.

• Затем, определяют взаимоотношение сосудов друг относительно друга в пространстве, перемещая положение маркера в необходимом направлении в визуализированном потоке крови. Его положение оценивают в трех взаимно-перпендикулярных плоскостях.

• В зависимости от предполагаемого диагноза выбирают группу регрессионных уравнений, в которые вставляют полученные количественные эхо графические признаки и в зависимости от полученного результата исключают или верифицируют генез образования.

164