Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Дифференциальная диагностика туберкулезного коксита и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых (клиническое, рентгено-радиологическое и патоморфологическое исследование)

РГ6 од

.. (

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ -

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ■ 'фТЙЗИОШЬМШОЛОШ

На правах рукописи

СОВЕТОВА Нина Александровна

• 'ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

ТУБЕРКУЛЕЗНОГО КиКСИТА И ДИСТРОФИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА У-ВЗРОСЛЫХ (Клиническое, ренггено-радиологическое л патоморфологиче'ское исследование)

':.■ 14-,, 00.26 - фтизиатрия -

Н.'ООЛЭ -'лучевая диагностика,лучевая терапия

■■•-..■ А 3 Т ) Р Е } 3 Р А Т . .,т'.!сг;'!рга;;:ш ::а оояскс&ие уч'ёкои степени _::л;тог.'1 «едпшшсшис, ааук

- Штероург - 1ЛЭ5

Работа выполнена ■ Санкт-Петербургском научно-исследо-ватйльском институте ♦тйзиопульмонолог-ии МЗ Российской ЧЪдерацйи. '

Научны» консультанты: ,

Доктор медицинских наук а В. иамь ченко доктор медицинских наук с. л. . Тихо до* в

Официальные оппоненты:

доктор' медицинских наук, профессор в. в. Рыб яды доктор медициноких наук, п^юфесоор в. И. Тюрин Доктор медициноких наук, профессор Г. Г. Головач

Ведудое учреждение — Московский научно-исследовательский институт туберкулеза МЗ РФ

Защита состоится " . ' * -1..».. :1Э93г..

на заседании Специализированного совета ДО 0в4г-Зв-®1 При Санкт-Петербургском НИИ Фтизиопульмонологии

С диссертацией монмО ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского НИИ ♦тиэиопульмонологии

Автореферат разослан:

Учет-*'» секретарь . , ■ - .

Специализированного совета -

доктор медицински;*. ■ на у|

■профессор З.Н.

. I. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность пробжны Проблема туберкулезного коксита относится к числу центральных в.науке о косТно-суставном туберкулезе и практике weдико—социальной -реабилитации больных. ... Туберкулезные поражения тазобедренного сустава, весьма полиморфные в своих проявлениях, ивляютая наиболее тяжелыми средй всех туберкулезных артритов. По чао'тотё возникновения, встречаемости во-всех возрастных группах, по степени ' йнвалидиэации заболевших туберкулезный коксит > стабильно занимает второе местЬ после туберкулезного спондилита, составляя 10-3QV. от общего числа больных коетно-суотавным тубер-. кулезом и существенный объем в статистике ■ инвалидности как Фтизиатрической, так и ортопедической службы ( Л.Г.- . Корнев,-. 1971; И.М. Измайлов и др., 1S77; Ю. В. Пику лева, 1901; A.V. Гаериленко, 1Э81; Т.ф. Худушина и др., IS02; Е.П. Ченских, 1ЭВЭ; В.Г. Берко и др., 1991; В.В. ПУнга и др., 1ЭЭ1; J.P. Hat sey et al., 19B2J A. Adjard et al., 1Э87 ).

Значимооть проблемы коксита не уменьшается о течением времени, что связано <з обшей недостаточно благоприятной ситуацией по туберкулезу в мире, возрастающим воздействием »акторов, снижающих иммунную защиту организма и способствуя*»« эндогенной реактивации инфекции, о особенностями патогенеза внелегочного туберкулеза, которые обуславливают стабилизацию или относительно« возрастание этих *орм В обквй наосе туберкулезных заболеваний ( К.В. корне». 1931; В.А. .'Соловьева, 1SB3; В.В. Уткин, 19BG; А.В. Васильев, И.Й. Петров, : 1987; Н.К. Борисова, 19ВЭ; В.8. Еро-хин. 1Э0Э5 В.А. Краснов. 1991; P.Newton at al., 1Э02; G. fteuman, 19B3J <3.K. Qobk.,1983; D. Dwyer et al., 1937; K.P. Goldman, 19SB; K.Styblo, 1908 ).

Своевременная корректная диагностика туберкулезного кокопта является необходим!* условием успеха его хирургического лечения, особенно при современном органосохр«няк*у»м и восотанови— тельном направлении < Д.Г. Коваленко, 1971-1Э89; И.Г. Паракуиа, . 1Э74-1ЭВ6; Э.Н. Белленди^. 1Э76-1Э8Э: И АР. > .

рентгенологический метод в настоящие время остается базо-сш г Комплексе мероприятий по выявлению и идентификации тубвр-

ку/шэного коксита и «ютной патологии вообще < Р.И. Габуния, 1963; Й.Н. Кмыкоеский и ар* , 199«; И.П. Короли«. 19Э1: F.Еигд«п*гл Н. Когтало. 1983; J. Pujol et а»., 1987; H.J. Robinson et al., 19S9 >. Сведения no рентгенологии туберкулезного коксита представлены ограниченна»« числом специальных работ, разделами е основмк клинических руководствах, в ряде хирургических исследований в прикладном аспекте ( 3.А.Лебедева, 1Э4В; З.Ю.Ролье, 1948: Г.А.Звдгемидзе, В.П.Грацианский, Ф.Ф.Сивенко, 1938; П.Г.Корнео, 1964; С. А.Рейнберг; 1964; Е.Н.Станислав лева, 1Э6Э; E.Sorrel et аХ..1Э32: D.B.FlTemieter et al.,1933; J.Kaste't, 1350; G.B.a-eenfleld.1973; R.O.Mur-ray et al.,1977 ). В соответствии о эпидемиологической ситуацией того времени реитгемосе-ииотика отражала почти исключительно патологию, возниг.ыую в детском возраоте; заболевания« впервые возникшие у взрослых, в связи с их иалочиоунмностьк в аГдвльну» группу не выделялись, их проявления часто расценивались как «¿типичные или редкие. Позднее Тв-wx годов фундаментальных исследовании по рентгенологии туберкулезного коксита не проводилось, в ряде публикации последнего времени патология взрослых из обцей массы также не выделяется, на нее частф транспонируются представления» относящие .я к заболеванию детства (А.А.Корж и др.,1980; В.И.Пилько, 1983; Г.А. Зед-гемидэе.П.Л.Жаркое,19Б4; О.Я.Суслова, 1989; М.И.Перельман и др.»1990). Вместе с тем современная эпидемиология туберкулеза характеризуется сдвигом первичной заболеваемости в сторону эре.- -лых и поздних возрастов, что в рас ной мере проявляется при кост-но-суотавных его Формах и Т^ходит отражение в рентгенологической картине, в частности, коксита, о^ениваясь, Однако- как отклонение от типичности <£.Н.Сгамиславлева,1979; Б.П. ЯЬменко, 1982; В.И.Брауде.1983; Ю. В. Пику лева. 1983:'З.Н.Лопаткина и др.,1986; Haranehy.C. Szomny в 1,1974; K.E.Püwell et а1..198в: Р.Newton et «1..1382: et al.).

Особенности клинического течения туберкулезного коксита, возникшего у взрослых, и его рентгенологического отображения, обусловленные иммунной и морфологической зрелостью систем и тканей, широко* и иецеленалравлв!«loe ислоль эоеанм разнообразна« •мтибактвриа/ъных м симттсматичеоких оредотв. изменяющих картину заболевания, отодвигает орекм корректного диагноза. Одновременно

о этим, мощный арсенал противотуберкулезной терапии и стремление обойтись в лечении костно—суставного туберкулез« без хирургических мер привели к появлению в контингентах взрослых значительного числа лиц о иета]^ беркулезными коксартрозани а новом, современном е^атши патологии. Изменение возрастного состава впервее заболевших туберкулезн»»« кокситом само по севе раоыиряет дифференциально-диагностический ряд за счет заболеваний дистрофической природы* ежегодно увел».чивакчцихся в абсолютном ч*юле и составляющих основной объем хроническом патологии тазобедренного сустлал. Пропорционально возрастает и проблема оыибочнсЛ» диагностики. определенное сходство хронического течения и ремгемологических проявлений туберкулез." и дистрофических заболеваний тазобедренного суотва у взрослых < асептического некроза головки велренноя кости, деформирующего артроза, кистовидноп перестройки суставных канцоС) ), ма фойе 94|сокой инФицирован#*юти населения туберкулезом < до 30% к Зв годам по данным В. П. Бубочкииа, 1ЭВЗ > обуславливают трудности их диагностики и дифференцирования, По длннньм литературы при диагноотикв костно-суотавного туберкулеза, коксита в частности, 66-1<ЭвМ случаев первначально относились к ортопедии или ревматологии, сроки до корректного диагноза составляли в среднем 19-37 месяцев (Е.П.ЧВнских и др.,1993; .7. E-Лtжr-niш 1981: в.Рапсоиг« е! . а1 . , 1983: А.Мег1апе еЪ а1 . , 1988) . При диа(— наотике асептического некроза головки бедренной кости 13-79* случаев принимал.ль за туберкулез «В.П.Грацианский, 1933; Т.А.Ре-венка и др.,1978: И.И.Михайлова, 1Э71-1ЭЭ2). Деформирующий артроз принимался за туЁеркулезнде коксит в 3®Х случае* к 193Э г. «Н. 11.1*1 лимонтв!, позднее на Фоне "повэрослаиия" туберкулеза эти данные не анализировались,

Сыибочная диагностика сопровождаете» длительном неадекватным лечением больных, включая неоправданные операции, вместе о там, детальные разработки по дифференциальной рентгенодиагностике туберкулезного коксита и дистрофических заболеваний таэовед— рвнного сустава отсутствуют, в редких публикациях представлены сведения самого овыего характера.

высокий уровень позднем и ошибочной диагноотмхм туберку— лезиого коксита, равно как и дистрофически» патологии тазобедренного сустава: стаутотвие разработок по рентгВ1 юое М1 юти»

ксжспта взрослых и системного. подхода к проблеме. дифференцирования указанных заболеваний обусловили актуальность и цель.нлЬтря-иэго исследования. Тенденции к гилердиагностике туберкулеза при костмо-суставнык заболеваниях й направление "подобных .больных ,в противотуберкулезную сеть-позволили объединить в институте материал по всемизучаемымнозологическнм' группам о операционной и последующей лабораторной »ерификациай диагиозоч в случаев.

Цель и задачи Исследования. ' йелыо . -исследования являлось повьшение уровня позитивной и различительной реЦтгёнодиагонорти-ни туберкулезного коксита и дистрофических заболеваний тазобед-реннго-оустава у взрослых путем разработки системы диагностики и дифферецирования на основ® алгоритмического анализа й сопоставление клинических, . Рентгенологических', остеосцинтиграфичрских и па-тонорфологичаских признаков.

в;соответствии с' поставленной целью решались следующие задачи:, : ' - -

1. Определить объем, характер« причины наиболее частых ошибок диагностики и дифференцирования : туберкулеза и дистрофиче— ских заболевания тазобедренного сустава - асептического некроза головки бедренной кости, деформирующего артроза, кистовидной перестройки суставных концов. . ... .

2. Установить особенности рентгенологических проявлений туберкулезного коксита,, впервые:развившегося в зрелом возрасте, на различных «(азах специфического процесса и уточнить особенности марфологического суботрата рентгеновского изображения при Формах, вызывающих диагностические трудности. Изучить рентгенооемиотику ' метатуберкулаэных кокоартрозов у взрослых.

- 3. Выявить 'особенности рентгенссемиатики асептического некроза головки бедренной кости в ее титичных и вариантных проявлениях, спосо&тву><»11Ив дифферемциалк1-10-диагноат>1ческим ошибкам, уточнить ►юрфолагическнйоуватратрвнтгеновокого изобретения.

4.Ч^«УЧитьр«тгвносзвмиотинуи ев морфологический субстрат при кокеартразах и ылстаямлная перестроив суставных концов Та-зоввАРенного суотав* а аспект» дифФвренцироваии» с туберкулезным кокситом. .,■'.

Я. Установить характер ^оотвасцинтиграфичесних проявлении ту-ввркулвзмогококоита иа различных фазах специфического процесса

и определить возможности статической остеосцинтиграфии в его диагностике и дифференцировании. •

6« Определить дифференциально-диагностические возможности методов измерения внутрикостного давлениям,' чрезеертельной флебографии при изучаемой патологии.

7. Разработать систему дифференциальной рентгенодиагностики . туберкулеза и дистрофических заболевайий тазобедренного .сустава на основе полученных'данных.

Научная новизна исследования« Разработана система дифференциальной. рентгенодиагностики . туберкулеза тазобедренного сустава, впервые возникшего у лиц зрелого-возраста, с'дистро-. Фическими заболеваниями, основанная на пофазном/ постадийном алгоритмическом сопоставлении признаков. Разработан алгоритм анализа рентгенограмм при заболеваниях тазобедренного сустава• Разработан алгоритм балльнрй оценки ортопедических показателей при изучаемой - патологии, позволяю«дий осуществить первичный' скрининг с установлением априорного диагноза.

Впервые описана современная рентгёносемиотика туберкулезного" коксита, возникшего у лиц . зрелого возраста, в соответствии с Фазами его развития, определены'особенности первичной локализации поражения, проявлений артрита« развившегося из первичных очагов или как следствие-трохантерита»

Впервые описана, рентгеиосемиотика мет-атуберкулеэных кокс-артрозов у взрослых,

■ Впервые при туберкулезе тазобедренного сустава проведены измерения внутрикостного давления и чрезеертельная флебография« установлено сходство гемодийамических нарушений о таковыми при дистрофических процессах и'вероятность принципиального сходства патогенеза ишемии и.секвестрации в головке бедренной кости при коксите и. асептйчёском некрозе, подтверждаемая, морфологически.

Вгтеррые определена остеосцинтиграфическая картина туберкулезного коксита по фазам'раэЗДУйя процесоа- Разработана система по лиз он'а ль ной остеосЦ4*нтйгрлфи|'«, позволякодгя диффоренииро— кг\ть тубрркул^з с дистрофическими" заболеваниями тазобедренного eye; t .

f?iремi тг емо-морфологически© стадии асептического Hl »гроза г плис» г и дранной .»«ости, о т веч«эющис? целям диагностики и

хирургического лечения*опорные для дифференциальной диагностики» Установлены рентгенологические признаки типичного и вариантного течения заболевания и их морфологический субстрат»

Детализирована рентгенологическая картина наксартрозое и кистевидное перестройки суставных концов тазобедренного сустава применительно к задачам дифференциальной диагностики с кокситам

На основе полученных рент|-ено~-патоморфоЛогических.данных , разработана методика пластики головки бедренной кости при изученное патологии (Авторское свидетельство No.938951).

Практическая-ценность • работы» Практическое . значение исследования состоит в том,что используя традиционные рентгенологические методы обследования* с помощью разработанных алгоритма и лофазна/постадийнол системы сравнительного анализа Р&нтгенограмм на основе представлений о морфологическом .субстрате изображения достигнуто существенное повышение уровня ди агностики и дифференцирования туберкулеза и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава' у взрослых',; Статистически достоверное распознавание туберкулезного . ойтита в группе • с. кистевидной перестройкой суставных- концраЛ. .пйедслаляюыее-наибольшие трудности., составляет артритической фазы коксити с асептическим некрозом — 98"А, с коксартразами нетуберкулезнои Природы - 97,5'Л, -(при вёрояности 0..ЭЭ - 1, ©>.'Предложенные алгоритм анализа'рентгенограмм и система дифференцирования могут быть использованы в противотуберкулезном или ортопедическог учреждении любого уровня • ' . " .

Практическая ценность исследования . заклкнается также том« что »первые дано детальное и поф&эное описание рентгенол-гической картины туберкулеза тазобедренного рустава, возиикшег у взрослых* «тличакхдейся от' классических проявлений ра.тологй» детского возраста» Эта часть работы« подкрепленная морфологиче сними .данными, расширяет диагностические представления, практик, ков и «шляется .основой для своевременного распознавания м диф-Фвренцмрования этого тяавелого заболевания.

. . Практическая.значимость заключается' также в расширении диагностических возможностей ' статической остеосцинтиграфии с' . фосфоросодержакдими препаратами Тс-99та использование которого по предложенной полизональной схеме обследования позволяет диФ-

Ференцировать туберкулез с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустава.

Проведенный рентгено—патоморфологический анализ является Основой для хирургической' рентгенодиагностики в повседневной практике оперативна вмешательств при изученном объеме патоло—

-гии', •

■ • Научная значимость р .^ЯГ? Др.?^.1^?*.?___.Теоретический интерес

исследования заключается в дальнейшем развитии климика-рейтге— на-патомор*ологического направления науки о коотно-оуотавной патологии и«костно-суетавном туберкулезе* в частности® В условиях- современного патоморфоза и смещения первичной .заболеваемости костно-суставньм туберку/теэом в оторону зрелых и поздних возрастов впервые последовательно анализированы рентгенологические проявлений туберкулезного коксита* возникшего у взрослых. Описана динамическая картина» ' во многом отличдюецАдася от классической патологии детства и представлений прошлого, которая на основании частоты встречаемости признаков может расцениваться как типичная *ля настояьда-о-времени. Ранее существовавшие по л о нения о редкости и атипичности подобных форм коксита становятся неправомочными. На основании синтеза данных исследования, впервые установлено принципиальное сходотво ии/еми— Ческих изменений в проксимальном крице ведренной наоти при туберкулезном коксите и асептическом некрозе головки бедра{доказана истинное склерозирование эпиФизармых секвестров,' выявлено сходство и различие их структуры. Впервые описана современная рентгеносемиотнка метатуберкулезны* каксартрозов у взрослых» показаны остоогенные возмож-гости костной ткани при излеченном специфическом процессе« выявлена-аналогия в нарушениях кровотока с артрозами нетуберкулезной природы*

При асептическом некрозе головки бедренной костй выделены динамические рснтгено-патаморфологинескме стадии заболевания, оггечакчиие задачам диагностики и восстановительной хирургии, определены сроки ич развития, дана характеристика очаговых изменении костной структуры и клиника-рентгенологических вариантов пронссс;* . Сронит с?льн»*ми рентгено-патомОрфологичясч'ими ис-алс>ло^.ми<лмн о<топографические ориентиры, оптимальная л ока чид лит» том т олнмога « оетеЬгомиом отношении костного

ложа для пластических операций при этом заболевании.

На осно&ании комплекса исследований, - верифицирование операционными наблюдениями> а&цо современное углубленнее лред~ ставление о ретгецологическом диагнозе в кругу изученной патологии» яелякчденсяОАЦОй из основ хирургической наукии практики.

Впервые полизоналыным обследованием' установлен характер Фиксации радиофармпрепаратов в больной конечности при туберкулезном коксите и метатуберк'улезном коксартрозе; выявлены ранее не отмечавшиеся особенности Фиксации РЧП в соседних с пораженным суставом зонах прикдистрофических заболеваниях, что расширило дифференциально-диагностические возможности статической остеосцинтиграфии в к]ругу указанной патологии.

Впервые на базе комплекса проведенных исследований, разработан системный подход -к. проблеме дифференциальной диагностики туберкулеза й дистрофических заболеваний тазобедренного суста-. ва у. взрослых. ' ;

Реализация-работы. В результате выполнения исследования' разработана и ' внедрена система . дифференциальной диагностики туберкулеза и Дистрофических заболеваний тазобедренного сустава у взрослых. . Разработан алгоритм-анализа рентгенограмм при патологии тазобедренного сустава'и алгоритм балльной оценки .результатов, ортопедического обследований больных. Разработан способ полизональной ост.еосцйнтиграфии при па гологии тазобедренного сустава. ' Усовершенствована методика чрезвертельной Флебографии. На .базе- проведенных исследований разработан способ артропластикн тазабеАР&ьнаго сустава (Авторское сеиде*- • тельство N0.928951). Сказанные разработки внедрены в диа1—• ностическую и хирургическую работу С.-Петербургского НЖ Фти--зиолулычонологии, преподавательскую и хирургическую работу Кафедры внелегочного туберкулеза С«-Петербургской Медицинской Академии последипломного образования. Принципы диагностики и дифференцирования туберкулеза и дистрофических заболеваний тазобедренного суставе изложены в методической инструкции (¿983), и иллюстрированной лекЦии (1999)* использованы в лекционной работе через Ыау^ныз общеатва С.-Петербурга; Всероссийское И.О. Рентгенологов-и радиологов (заседа.ь.а Ью-Г4о. 961,967; 1931) ,

Всероссийское И.О. ревматологов < 199®,19.92> ; на семинарах повышения квалификации рентгенологов в С«—Петербурге к других городах: Тюмень <1983), Салехард (19ВЗ), КЫ+о-Сахалинрк <19В7> • Владивосток (1980), Ханты-Мансийск (1938), Новгород

<1306,1ЭЭ1).

Основные положения вьиосицуе на эаыиту.

1. Высокий уровень ошибочное* диагностики и дифференцирования туберкулезного коксита» впервые развившегося у взрослых« и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава обуслое/гены малой различительной информативность» их клинических проявлений в условиях современного патоморфоза туберкулеза и оысо— ной инфицйрованности населения; особенностями рентгенологических проявлений коксита зрелого возраста« Формальный или па— тогенетическим сходством ряда рентгенологических признаков, в основе чего лежат присущие тазобедренному суставу закономерности Формирования» кровоснабжения р Функциональной нагрузки»

2. Современная рентгенологическая картина туберкулезного коксита взрослых на всех патогенетических Фазах развития во многом отличается от классических проявлений заболевания детского возраста« Лреартритическая Фаза отличается локализацией первичных очагов« выраженностью э моста ль ных реакций» склерозированием костных секвестров й зоне первичной деструкции* ранним су>мением суставной ¿дели. Для артритической фазы характерна высокая частота ишемических изменение* в головке бедреМ-ной кости« принципиально сходных о таковьа«и при асептическом некрозе по циркулятормым нарушениям © проксимальном конце бедренной кости и по морфологической картине. Рентгенологическая картина артритов, развиви«ихся из первичных . очагов и вследствие туберкулезного трохантерита, может иметь закономерные различия. Метатуберкулезный коксартроз, как вариант постартритической Фазы, яоляется одним из проявлений- патомор— Фоэа туберкулеза и несет все рентгенологические ' черты артро-зог, еключая продуктивные реакции костной ткани, на Фоне трофических нарушений« присущих специфическому процессу«

3Ремтгпнологическая динамика дистрофических порзяюнмй тазобедренного сугзтака имеет стадийный характер и сопровождается порпс тройкоП кос: г мои рукт учи очагоиого типа, формированном

зон склероза и секвестров е голоеке бедренной кости, нарушения ми состояния суставной цели, что /igíhít в основе диагностических ошибок vi диктует необходимость алгоритмического анализа всех деталей рентгенологическая картины с учетом стадии заболевания в Формуле диагноза.

4. Полиморфизм, динамичность, стадийная последовательность рентгенологической картины туберкулеза тазобедренного сустава, асептического некроза головки бедренной кости и коксартрозов определяют необходимости» системного пофазного/постадинного подхода к анализу рентгенологических данных е проиессе дифференцирована этих заболеваний. Разработанная система алгоритмического показного / постадийного сраенительнаго анализа клини-ко-ремтгенолагических данны* значительно повмиа&т эффективность дифференциальной диагностики туберкулеза и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава, составляющих вместе ' основной о6т»ем его хромической патологии у взрослых.

5. Использование статической остеосцинтиграФии с препаратами технеция по разработанному полигональному способу значительно повышает диагностическую информативность метода и поз-> воляет дифференцировать е>се фазы туберкулезного коксита от ЛмстраФичоских забале&акиА тазобедренного сустаоа.

Апробация работы. Основные поло*<ения выполненного исследования долоясны и обсуждены: на заседаниях Ленинградского'науч~ него обидестоа травматологов и ортопедов Na.672 (1971), . No.707 (1Э737, No.726 (¿974), No.B29 (1981); на заседании Лунин-градского научного обыэства рентгенологов и радиологов е 1Э76г, No.ВОТ? (1981) »No.961,967 (1991); на заседании Ленинградского научного общества патологоанатомов (19В2); на заседаниях Ленинградского (С.-Петербургского) отделения Всероссийского научного общества ревматологов <1990,1992); на Республиканской научно-практической конференции травматологов-ортопедов Литовской ССР совместно с НО травнатологое-ортопедое Латвийской ССР (1977)2 на VIII Конференции " (Изобретательство и рационализация в медицине и медицинской промышленностиц <1982), на Научно—практических конференциях по вопросам диагностики и лечения внелегочного туберкулеза - VI Всероссийской (1971); г Соеетске (1986,199®* * в Новгороде (1987)i на научно-практи-

ческой конференции совместна с Проблемной комиссией "#м«»легач-ный туберкулез" научного совета по Фтизиатрии и пульмонологии АМН СССР (Ашхабад,1ЭВЭ).

Материалы исследований доло>м?ны и обсуждены на ХП В-сесоз— ном съезде рентгенологов и радиологов (1ЭЭ0).

Структура и pg~bs?N диссертации. Текст диссертации изложен на 201 странице маыимсшиси м состоит из введения, одной главы обзоре* литературы, G глав собственных исследований, заключения, выводов» практических рекомендаций. D работе приведено 70 таблиц и 07 рисунков. Указатель литературы содержат 31G отечественных и 271 з«зруб1?яа-гый -литературный источник.

Морфологическая часть работы выполнялась при консультативной помоим-i доктора медицинских наук В,А.Талантова» морфо— метрическая - доктора медицинских наук В.Н.Лризля, за что приносим Глубокую благодарность.

II. СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Рабата построена на материалах обследования SOG больных, из них 52® лечились и стационаре института,.СО обследовались в ого поликлинике и период. 1Э63~ЦЗВЭ г.г.» npíi нескольких боле« ранних наблюдениях. Основные задачи клинико-рентгенологической диагностики и дифференцирования решались на материалах, касающихся ^504 больных»в тон число ПОЗ с туберкулезными поражениями тазобедренного сустава, 20*1 с асептическим некрозом головки бедренной кости»' 96 с коксартрозом и кистооидной перестройкой сустаимих концов; учитывая наличие двусторонних поранений при дистрофической патологии - изучен 601 больной сустав. В группу радиологического обследования дополнительно вошло 24 больних с распространенными старь»*и Формами коксита и о туберкул«?*мини сютитами других локализаций. Отдельна детали рентгсзносемиотики 1п»;си1а верифицировались ск^ининговым просмотром материалов по f?us 30Ö историям болезни.

Из «V3G стационарных больных <¥ЗЭ былм оперированы в ммоти-i Vтр (ß.T/J , учитнидя двусторонние операции - <И0 суоглюов» ffj д .чиним »«."следгдзания удаленных патологических г к лигу й гистологи-'-•сг^и я >иФг»'.аци'Л i у(Зеркулозного еоспал«»ния * 01, ЛИГ. t р. »*nt4í»OK» i:< J.ltfo 1ГЛF. »1 и»«1 - У0Ч. Культугальност

туберкулеза в 31*6бактериосколическое - в 57,3%; при дистрофических псра*а?ниях Флора не выделена ни разу.

Использовались традиционные методики клинико-лабораторно-го обследования больных, биохимические показатели в 55 случаях расширены исследованиями церулоплазмина, гаптоглобина крови» суточного выделения оксипролина и гликозаминогликанов. Ортопедический статус оценивался по разработанному алгоритму в баллах. При рентгенологическом обследовании проводилась прицельная рентгенография и томография, по показаниям в двух Проекциях» рентгенография здорового сустава и смедечых звеньев скелета. Анализ рентгенологической кар тины проводился па разработанному алгоритму на основе патогенетических Фаз и стадий развития процессов» с использованием рентгенометрии и в 36 случаях денситометрии, Чрезвертельная флебография (21 больной» 42 -сустава) предварялась измерением внутрикостного давления и выполнялась под телевизионным контролем ЭОП Т^Р—1^00 в условиях асептики« под местный обезболиванием, с периодическим промыванием иглы физраствором с гепарином и декомпрессией« водорастворимыми контрастными веществами.

Статическая оотеосцинтиграфия с фосфоросодержащими препаратами Тс — ЭЭт проводилась на гамма-камере МВ-Э100 с системой обработки данных М8—9101-А и анализом количественных показателей на ЭВМ " Электроника-ДЗ-28" по разработанному полизональному способу с выбором 4-х зон интереса, сочетание трех из которых оказались информативными в дифференциально-диагностическом плане: 1-эона тазобедренного сустава; 3- зона проксимального метадиафиза бедра; 4 — зона коленного сустава с обоими сочленяющимися концами. Обследовано 147 больных и . 20 пар здоровых суставов у лиц с другой патологией.

Диагностические морфологические исследования проводились во всех случаях оперативного лечения лабораторией института, углубленное изучение патоморфологической картины проведенона материале 74 случаев туберкулезного коксита, 3© - метатуберку-лезного коксартроза <МТК>* 110 - асептического некроза головки бедренной кости (АНГШ и 25 - коксартроза не туберкулез ной природы <ДА>• Использованы также методы гистохимии« морфомет-рии» стереоморфометрии. .

- 1.3 -

Количественные показатели обрабатьеались па методам вариационной статистики с определением критерия Стъюдента, в разделе дифференциальной диагностики использован вероятностны* метод Вайеса.

Общий и клинический анализ материала показал, что неправильная интерпретация клинико-рентгенологических данных имела место в 70,3-79,2% в кругу изучаемой патологии. Туберкулезный коксит в 34,47. первоначально принимался за деформирующий артроз, а в 13,27. - за АНГБ и только в 2,9*/. встречены ошибки в пользу других заболеваний. В свою очередь 74,5% случаев АНГБ и 60,7% случаев ДА и кистевидной перестройки <КЛ) длительно расценивались как туберкулеэньп коксит;- ошибочные диагнозы в пользу другой патологии встречены при АНГБ в 4,&*/.» при коксартрозах -в 0,5ч. Время от появления жалоб да установления правильного диагноза составило при коксите в—36 месяцев (ср. 21£3,5 мео.)! при АНГБ □ месяцев- 3 лет (ср.64^2 мес.); при КП и коксартрозах от 1в мес. до 1© лет и более, что связано, также, и о поздней первичной рентгенографией. В этот период больные о ту—, беркулезным процессом получали неадекватное или противопоказанное лечение, 4Я,5% бальных с дистрофическими поранениями пользовались противотуберкулезной терапией, 204 из них .оперированы с диагнозом "туберкулез". Сопутствующая туберкулезная \ патология (текущая или в анамнезе) отмечена у больных туберкулезным кокситом в 83,1%; при АНГБ - в 57,67.; при коксартрозах и КП в 66,77.. Возрастные показатели имели определенные отличия:, при общем возрасте 16-76 лет во всех нозологических группах приблизительно с одинаковой частотой преобладали лица от 3.1 до лет; !» более молодых возрастных группах все преобладали боль-ные туберкулезным кокситом, после 50 лет - коксарт— розом, Длительность заболевания к моменту обследования в институте была различной в зависимости от характера - патологии от ©»5 до лет, но по средним длимым при коксите VI АНГБ

прак пмоски не раг>/началась (2,7 и 2,8 года) , при коксартрозах и КП - 8,0 г ода, при мрI атуберкулезных кексаргрозах, если очи-тать от момента по.знщ'иоонния специфического процесса - о

п.-м 126 ,9 года . Пи г ю/типй »»римадт-млсн: тм с:оо 1»»о«*»мио Н: Ж при ту''<»р»'уели 1; при АНГБ 7: ! ; при коноартротдч и КП

1:2,4; при метатуберкулезных' коксартрозах - без различия. Из традиционных клинических показателей при туберкулезном коксите в 3 раза чаиде встречается повышение температуры тела в анамнезе и р» Манту с папулой более 15 мм; в. б раз снижение А/Г козффи-• циента» в 2 раза чоде наличие ЦРБ; в 3 раза чащ*? умереннее воспалительные отклонения в анализах крови. 6 абсолютных цифрах вероятность этих признаков-при коксите 0,46 т- -различные их сочетания одновременно'встречаются у. 2-3*л больных. Данные ортопедического обследования пешьшают возможность до-рентгенологической диагностики, суммарная групповая Салльнля оценка по принципу чем больше амагамо—функциональная сохранность, тем еыыс баллы, с результатам»! при туберкулезном остите 1903,5; туберкулезном артрите — 1396,3; метатуберкулезном какс-' артрозе 136(3,3; АМГБ - 1951,5; КП - 24355,6 и деформируюыич артрозах - 1858,5 демонстрирует. су*^?ст1?енныс? различия этих показателей. Тем не менее, комплекс клинических да^ых позволяет дифференцировать из . группы с дистрофическими .заболеваниями не более 4случаев коксита, индивидуальная клиническая .диагностика моэдгг быть весьма затруднительной.

Анализ» рентгенологических данных при туберкулезном коксите показал* что первичные туберкулезные очаги у взрослых, мо^к-но считатья исключительно , локализуются в костях, фармирукчиял. вертлуимую впадину <9Э,Б1*л) ; очаги в шейки бодренной кости на расширенном материале фиксированы в 0,39'Л; очаги в головке бедренной кости ме встречаются. Из числа костей вертлумлой впадины более чем в ЭСгл поражается тело подвздошной кости,пре-имущостеенно его глубокие центральные и центро-медиальмь*«.? ог-делы (73,74), очаги центро-латеральной и лагеральмой локализации выявляются в 4 раза реже (Л6,8вл) . По сагиттальной оси туберкулезные оститы занимают центральное или центрально-заднее положение в массиве подвздошной кости- Ранние рентгенологические проявления ■ туберкулезного остита у взрослых вполне классические, в виде пятна осгеопороза без отчетливых контуров, нередко маскируемого таким *е порозным секвестром. Они улавливаются ча«чэ ретроспективно на снимках в—19—месячного срока от появления жалоб, в период очередного обострения. В этих условиях своевременная диагностика коксита у взрослых возможна

- 1Г5 -

лишь путем динамического Наблюдении сроком не менее двух лет, с использованием томографии на всех . этапах. К концу 12-14 месяца, к моменту реально, ооумествляемой диагностики» у взрослых формируются еыра>ю?нные склеротические изменения коот— ной структуры вокруг первичных очагов',, в их секвестрах, в более отдаленных участках пораженной кости. Отграничение очагов осуществляется каймой или валом склероза о трети случае®, тонкий зиостальиый ободок сочетается с более мощным отграничением на других участках, уплотнением структуры нарунмого отдела— подвздошной кости в соответствии с осевой нагрузкой <66,6Ч>. Крупные секвестры в зоне первичной деструкции ма преартрити-ческой фазе коксита встречаются в 46,74 случаев, треть из них редко склерозирована. Массивные ежлерозированнме? секвестры тела подвздошной кости как на преартритичг?ской, так и на артритической Фазе, могут считаться иатогномомичним признаком туберкулезного коксита. Размеры очагов чаше 1-2 см в диаметре <3G,0v.>, остальной объем приходится на более крупные полости. Мноясестпомни«:» очаги в костях вертлу^ой та дины наблюдались в. Я&97€а» Частичное? разрушение замыкакхщч-* пластинки свода выявляется томографичсски» но, видимо, ром««, чем это имеет место фактически; еыяолен новый признак подлома замъа^ающей свода о е»е прол^(^ирпва»«»ем в очаг. При очаге, частично открытом в сустав , особенно на Фоне антибактериальной терапии, артрит у е'зрослих мон^?т долго не развиваться. Вместе с тем, реакции мягких тканей с:устава при рентгенологически изолированном остите у взрослых отмечаются рано в виде легкого суадеммя с ус тарной аи?ли, . г: л л К от о остеопороза, субкапитальной узурац»»и мой»« и » чти мичя?т вняв ля гьоя ра» н.ыв остита и слуи<ит аргументом к его тпмогрдфичпикому поиску. На пр еар три г ич£»ской фазе в 3®У. случаев й(лрпчрим склеротические реакции в голог?ке бедренной кои г и » и fît: I алмюм — инт aw 11 юй.

Vc i ,)> »иглуцо, ч i ( i п рентгенологическом к др » им*? артиити-' »г.члчл» фл »ы синены на фшге? ра i л»11 огп оси еопороза оклпроти-чг?г»-ая Hff/'-i роик <i костит"» стругrypw, yeneewa« раэвиться я зо -пи » iHpïui ч» кип oi;rnT'5, cm р,»мм»? i en , a f* мм.нки»? f h»im (пди et иха-

МНЧ »41/И 5» -toK-yuit.v г) рОГ» 1,1/К-М 1ИМ - ирги р*"»пп »ругт . f4*> гибк-

ий < '»'/г» 4'ti » и'мччмм' mi p.iUM'ii'itti'? зон П'м>еич»мп» цгчз» рукчии дисги-

raer 87'А случаев, крупные секвестры, Истинный склероз которых подтверждается морфологически» встречаются в 41*/., уплотнение структуры нар у*нога отдела подвздошной кости наблюдается в половине случаев. Крайние степени остеопороза и отсутствие склеротических реакций в период развития артрита встречаются лишь при его первично-сумочном гемеэе (развитие по контакту). Выявлено» что особенностью туберкулезного коксита зрелого возраста, развившегося из первичных оститов, является постоянная вторичное ть поражения соловки бедремноя кости, сопровождающаяся структурными изменениями ишемичеокого характера в виде участком эпифиза и Формирования клиновидных склерозированных секвестров < вкупе для этой формы артрита - 80*Л) . Измерениями внутрикостного давления и чрезвертельной флебографией установлена принципиальное сходство нарушений кровотока в проксимальном конце бедренной Кости при туберкулезном коксите и АНГБ, выраженных в первом случае в несколько меньшей 0тепени. Гистологически и стереоморфометрически подтверждено принципиальное сходство костной структуры эпифиз,арных секвестров.головки бедренной кости при этих заболеваниях, их истинный склероз, ражэнный при туберкулезе в меньшей степени. Костные структуры занимают а таком секвестре ©,53 ± 0,06 объема, в стенках его ложа 0*43 X 0,(26 , что при норме 0,33 X 0,015 , отличается от нее достоверно (р<'0,0012 р< 0»05)- Установлена сохранностьJ хотя бы частичная» зоны обьовестелейного хряща на эпифизарных секвестрах при коксите» определяющая рентгенологическую четкость контура. Рентгенологически мшемические изменения в головке бедренной кости имеют меньшую распространенность, чем при АНГБ, в- 564 охватывают сектор не более 50 и, во всяком случае« не превышают сектора в 90Л. Полная секвестрация эпифиза встречается исключительна редко» в особых клинических обстоятельствах.

У взрослых коксит может развиваться как следствие туберкулезного трахантериага, перенесенного за 2-41 год до этого, в том числе и ранее оперированного. Выделены два вероятных варианта развития артрита; контактное и лймфо-гематогенное распространение процесса из большого вертела с вторичным вовлечением коотей еертлунной впадины и отсутствием ее очаговой дест-

рукции 4 с преобладанием измене»-««* в голоеке бедра; обычный гематогенный путь, с формированием очагов в костях вертлу>нкой впадины. П-эроый вариант монет оказаться особенно трудным для дифференциального анализа. Ишемические изменения о голоеке бедренной кости при коксите "от трохантгрита" встречаются несколько чяиу? (83,3*Л> и могут наблк»даться просто после широких оперативных вмешательств на вертеле.

В целом по группе кокситов ишемические изменения отмечены в 81,1*/.. Эти наблюдение убеждают, что условия для ишемии возникают за счет нарушения кровотока га верхних кзпеуляр» шх артериях, проходяи*их пет передне-нарумлой поверхности шейки и снабжаквдих большую часть головки, о связи с их спазмом, перерастяжением или механическим нарушением.

Определена »необходимость посегментнога анализа состояния суетаеной шели при туберкулезном коксите, особенно ее медиального сектора и прилежащих костных структур, страдшоиих в qj. у., что имеет ванное значение для дифференциальной диагностики. Усгановлен характер изменений с шейке бедренной кости о виде ее истончения по литическому типу, передне-наружной и субкапитальной узурацим, отражакчцих патоморфологичоский субстрат процесса п 09*/..

Установлена рентгеносемиогика метатуберкулезных монсгрт-рпзог*, ранее И'? описанная. Дистрофический 'процесс после консоре-эт ивно излеченного туберкулез а развирается по обыим компенс.и тор»-ю-гтриг.ппообитсльмым законам ; у лиц, перенесших kditmt р детстве - мл фоне приобретенной дисплазии, степень' гогорей тнм знлчигельнее. чем раньие по возрасту заболел пациент; у рсг»х ppnpaoTHwv: категорий - на фрне рентгемологических следопнх изменений гистной структуры трофического и деструк— т ип.ного >■ -1 р а»'.тер а, присущих специфическому восм-члрнию. При том кар тина имесг г»с:е тип»гшне ррмтггтлпгимп^кип чпртм арт-ролл, ri:;p«inr!Mi»1Я и иронией степени! суСчон,арлл1,м1*"1 склероз су с т «лемм-* I njf?rpvj юо tf»H , мелкеочлгопую кис гонидчую гк'рест ройку , uc rnitinoj г'п » пс: » но - vpHiuftMJM гюницан, ihmici m пику рертлуя-» mil пиличи, г » *i mp » р tiuc- медиа ль moi о у срг^гс.» мейкч» и лиа*ит«л <'едрен»" м т ко"; i м » Рмчр л^н i мор^ол'^г ичоси j ',> энл/tn/ i <тг fi«?prci r>o«''i<(i vfи: i »vn^ <; i |»y;«-турн cvct.in'U' йог ер мн-^: три и » ти. «t'«»im,int^t-'or*

- la -

сходства (при меньшей стигк?ми крог-ог^-

к a в проксимальном конце? бедренной кости с т&чкоиыин rij-.t коксартразах другого генеза. Вопросы дмФФь-ренциальиой днзг-. нас тики л определения назологической природы НТК при этом снимаются как с? связи с оероя гностьк* специфических -изменений в мягких тканях сустава (на нйи.сгм материале - 7,3"/.), так и из-за особенностей костнрл структуры конечности е це.-лс.н, . ппг-с: д. «..-льющих хирургическую тактику.

044ЯСНРНО, ЧТО ОШИБКИ р€;Н1 Г£?НОДП£1ГЫ.:и (lir'.H (У 1Пз C.'uiiQJHi-J С очагоиой ПЕРЕСТРОЙКОЙ »-ОСТНОЙ СП РУКГ J ры li проке ии ■JALI iU м конце,-бедренноЛ и теле подвздиы^ой кисли, принимаемой за "rytiepKy/kr-ные очаги; с формированием K/uit лзёгидных сь/кве-стро^ ы го/)отч? Бедренной кости и s изменения ни съ стайной чтс. cmj/.u к ди-

агнозу "кокемг". 1/ст ановле/to3 что анализ днн-ампчм;;;й и полиморфной ре-итгеиалогичоской кзртипи Л.ЧГП, с резкими ралличизгмп семиотики на разных этапах процерео, с£ззмо;»^н л/.*ыь npi t оиреде.---/юнной системе ее стадийного дс/изн»i/i. Выделены 4 стадии типично протекающего АНГЕЗ* отличающиеся мезду собой пояез принципиально новых признание, OTpa^aKujvx монолог ичc?^KVU'< ah-наммку патологии; движение процесса внутри стадии - к слслукг-ыей определяет многообразие; -прояьлйний коикротмых c/iy-i-iJii заболевания. Выделены нестандартные Формы эгей пзтологии — с быстрым хендролизом и остейлизом, наиболезз грудник е дифференцировании; малые* характерные для юношества, и наанш.ин. ; субкли-ническне "нулевые". Динамика рентгенологических изменен».»'! прослеиена в»сроки 2-19 лет. Определены средние сроки от жалоб больньгх до рентгенологического проявления стадий АНГБ. Да I стадии АНГБа. проявляющейся ишемическим фокусом в головке без определенных границ и участками очаговой резорбции костной ткани по его ближайшей й отдаленной периферии на фоне слабого оотеопораза проходит в среднем 15,5*2 месяца. . До II стадии, принципиально отличакхцейся появлением паТогномоничного . суб-хондрального перелома головки в зоне некроза и сопряженными с этим признаками, несрастанием очаговой периФокальной резорбции с постепенны* определением . границ некроза и кистовидных полостей проходит в среднем 22,2+2 месяца. Ш стадия АНГБ, отличающаяся полной секвестрацией некротизированного сегмента;

•Тор мир о*?змием зоны ре-актиеног о склероза; нарастанием. уплощения г-плоики и появлением начальных компенсаторно-приспособительных признаков о сусгапних концах, проявляется рентгенологически я среднем ч«рез 33,4+1,0 месяца от жалоб. Др IV стадии с карти-мои нарастакчдей резорбции некротиэиропанмого сегмента головки, расширения за згот счет зон, занятых мягкими ткгирми; с ус-ели-трииом деформации обоих суатаг?»шх концов* с постепенным прееа-лирсэоднием приз» «лков артроза — проходит е среднем 5В,4±2,4 месяца. Эга стадия сохраняется до конца, с нарастанием признаков артроза и без положительной динамики у езрослих•

Очагоедя резорбция костной ткани в го логике бедренной гости е виде пятен пороза без- четких контуров ил Г стадии пг: г г с мае* гея в 0**5"'., в шей!-*.*? — о ЗЭ "/,. Начиная со П стадии оча-* гпь^л? илмгиения в гапое^е вокруг ишемичсского фокуса, обычно мио,.*'сстненмы»э - и 1С©-/, случаев, е ыейке — в среднем в По-

лости диаметром 1- 3 см и более встречается примерно с одинаковой частотой, их отграничен! 1С» постепенно усиливается на центровом»и^х о г мгкроза границах, слиоаясь к Ш стадии с зоной Р£?/н' тг?ного склероза, периферические? при«'.и этих »¿ист являются г рдницеп между мл с ой костью и некрозом или заменяющими его с: тру»'гурами. К не тор ид мыт? полости в г та два домной кости сотречл-пЛгид на И стадии о 3".'., й) - а Г*/., на IV - о 20,7 '/., локали-

зация н< ессгг.а латеральная, ди.амитр редко мрег?(-«*лег 1он, на падин:' гладиях они сочетаются с уплошемием и сув>;ондраль-I с к лпрс.т:ши се ода гг иэ дины. Определено," что .зона ишемии/ сек-гостр.-'цни при ЛИГ Б мне« г значительно большую распространен-1ЮС1 ь, чем г три тубиркулизном коксите н в Об'л охватила*? г сектор гол'гтки более? , при этом е половине случае» — сектор о - ЛЛО? Размгрм секвестра в ходе резорбции умомы»1а»отса, сектор ■л-п; «игэчрч«»н»н<й г пыомик», определяется по граминам зон» розе г 1 и кис тот»¿к <нх пало<: 11*й.

Ус т ачив/шп.г | «'обхидммасть пне (ч-мент« того анллизА еос:т пяннй о'сла «знон ш«?лм при ЛИ?"Г>, что определяется нпрлвмом^чч'мм хлрпи— гг;гг,и {.«•» дг> К'рм дмии': со^раииост ью или расширенном над -пнай »сро ;г г и?» г:у *'.ч01 тдрллы «иг с п*?р».»лона го/топк»» и г*?

1 »п-п С1 « *)» (.-го уп/1-.т'ч 1и;<; » ан пт» - р щ тяне'-мгд« тллк-нсм спм о« Я? 'чч^ л* пI *Ч-,др«л" су^тиноч Е' ла т ерл/'НчНги н

не-медиальном секторах за счет дислокации бедра и дистрофических процессов в суставном xpsímé?» Выявлено, что в ыейке бедренной кости* кроме кистевидной перестройки, имеют место признаки поверхностной узурации» свидетельствующие о реакциях синовиальной оболочки. Гипертрофия медиального кортикального слоя ее развивается постепенно, на Ш -IV стадиях, так )ш как и субхондральный склероз свода епадины, чго указьазает на отсутствие в большинстве случаев признаков Функциональной перегрузки сустава к моменту развития АИГБ.

Морфологически установлено, что несмотря на сахраняк>ь4ук-ся витальность суставного хриюд и пролиферативные процессы в нем, не увеличение толцины на 200-503 мкм ленмт в основе рентгенологического расширения суставной uiesitt над зоной некроза, а именно перелом костных структур головки о субхондральной зоне,. Выделены морфологические различия в суставном хряще при АНГ& и туберкулезном коксите, имеющие дифференциально-диагностическое значение. Подтвержден истинный склероз костных структур при АНГБс морфометрической плотностью их в зоне некроза Q,72¿G3,05; в зоне реактивного склероза С3,5±.0, 015; с достоверным превышением нормы (0,33+0,015, р< 0,©01> и данных при коксите (р<0»©1) . Устаноалено, что периферические стенки кистовидных полостей определяют границу »ивой, костной ткани с выраженными процессами остеогенеэа. На основе полученных ррнтгено-морфало-гических данных разработан ряд оперативных методик, одна из которых признана изобретением (Авторское свидетельства

No. 938951).

Анализ рентгенологической картины кистовидной перестройки суставных концов и деформирующего артроза тазобедренного сустава был направлен на уяснение причин диагностических ошибок и выявление различительных характеристик, проводился по формам заболевания ( кистевидная перестройка - КП; дефоррмиру-ючий артроз с крупноочаговой кистовидной перестройкой ДА/КП; Гбанальныйи деформирующий артроз - ДА/Б) и с учетом стадий дистрофического процесса« выделенных Н.С.Косинской. Установлена высокая частота дисплартических изменений в суставах при указанной патологии: 72*2*4 при КП; до половины случаев при артрозах; диспластические изменения в симметричных суставах - в

'Мч пни КП; в 2У'/. при ксксартрозах, Опрг.?де.,/1С1 чпэ »-'¡.'упни? кистооидные полости в тс^лп лодпздошмой кости, ддкмцие ос»»оеиог» повод к ошибочному диагнозу "туберкулезный оститимеч^т прси-•мущественно латеральную или центро-латеральиую локализацию а четкой привязанностью к оси нагрузки и занимают передние? или центрально—передние отдели в тол!де тела по дезз дойкой кости, не содержат включений. Киотовидной перс?отрогл'И (КЛ) с абсолютна неизмененный суставах не встречено» обычно, кроме» дисплазии наблюдается усиленна костных структур па оси нагрузки, хотя бы минимальный краевой осте?офитоз и другая никрасимптсматикл дистрофического пораиенип. Сочетание киотензидних полостей гз обоих сустзеных костях, принимаемое за коксит, сопровождается более выраженными призмзками дистрофической патологи:и Пр и коксартрозах диагностика облегчается появлением хлрак.1 «инил продуктивных реакций костнал ткани компемсагарно-присппсаби-тельного характера в их типичное комплексе (еубхондральшлй склероз, мелкоочагаеая кистовидная перестройка, краевой остео-Фитоэ>. Тем не менее сочетание сугнения сустазной ьцэли с крупной нистоеидной лиластыо подвздошной кости и, нередко, остео-порозом вазрасгногсэ характера часто приводит к ошибочному диагнозу "коксит". "Установлена, что в сложных диагностических ситуациях решак»ии?е значение может иметь посегментная оценка состояния суставной щели с прицельньм вниманием к ее медиальному и ни*хе-ме?диальнрму секторам о прилежащими костными структурами, где для коксартрозов характерно появление костных разрастаний , сочетающееся со смещением бедра вверх/кнарун«^. При этом анатомическая суставная, щель в этом участке расширяется, что следует отличать от вновьобразованной щели между костной разрастаниями головки и впадины. Замечено, что деформирующие артрозы с крупноочаговой кистовидной перестройкой, как и "чисзта51" кистовидная перестройка. у>ке при первой рентгенографии выявляются о полным объемом рентгенологических признаков патологии; динамки развития киог "от нуля" нами не вотречено, увеличение размеров . их происходит исключительно медленно, в сроки Э и более лет, при этом моммо увидеть переход Формы "чистой" КП в деформирующий.артроз с крупночаговой перестройкой. Данные по характеру динамики этих Форм диотроФи-.

ч-гсксго порaоднии могут слу:»;ить целям дифференциальной диагностики. Мелкие» Mwo**?CTi3eHHfcJí¿ кистсеид huí? по/«ости диаметром ?tSHC£ 1 см, характерные? для банальных ¿ттрозов, при. туберку лезном какой*е взрослых не встречаются.

Выявлена у jypa'-AMSi ыейки бедренной кости при коксартрсзах,' осеСснно вваленная су£кдпитально, отраждюы.ая пролиФ^ратиеньк.? реакции синовиальной и&алачки, стегк?нь еыра:+£?нности ее несчгли-г-а, не достигает аналогичных- измгнсчинг» при туСеркулезмом коксите, в динамике изменяется мало.

Система показной/гюстадийнгп'» дн-Кор^цшль»\ диагностики туберкулезного коксита 1* Д! »строф» »чески v. з аболапаний тазобсд~ рем» »ого сустава е?ь*т екает из данных npoecw-:' »ных ииследований и Е?е необходимость ^обоснсзоана динам» 1ч>»остью, полиморфноотьн>, ста-днйиостью разситйя сравниваемой патологии. ПчИтогенетически^ Фазы туберкулезного • коксита последовательно сопоставлялись с теми, или ии»й<и стадиями (Формами) дистрофических поражений, которые .избирались на основании клинического оодства, свед»-11ий о типичных диагностических оииб^дх, ф-орналы wf-u или фактического сход с теза рентгенологических ■ проявлений или аналогии трудностей при начальной выявлении заСолеелния. Слсма пофаэно-го/постадийнсг о подхода к дифференциальной диагностика представлена »и рисунках No. fío. iизбранный пофазньд"!/поста-дийний метод дирФЬренциальнпй диагност пни i к:гюльзо»ai \ при сравнительнин амлли з»э ма териалои клинико~ар топедического, рентгенологического, ост«осцинтиг-рафическаго. обследования и до-палмен таблицей сравнительных патоморфологических данных длз» туберкулеза и асептического некроза голопки бидрониой кости.

Возм05«юсти ди'кф^р сицирооа ния туберкулеза и ди<: трофических заболеваний тазобедреннсго сустава по традиционным клиники—лабораторным материалам и данным «р татгдичсск иг о обследо-сания представлю до сыь/f?. /1иф<рярс*нциаль,нгй* диагносг^гка сгтисоба-ни измерения е»<утрикостного дас/и'иии и мре jbcpt ель» гай Флебо*- • графой практически лся-озмо.гиа в сгяли с: примципиалы 'мм сходством изменений креоот tiua при туберкулезе и. Aiioipotív »»?гкои патологии тазобедренного cvotíido, ¡«-.мя mv/itiMCitiri при тyC^p^'v-лрэс и е w»a»T¿ww в мгт-колько Mf?i (ьыей с гипенн.

На бззе (1лгог)ими''ес)'ого аил ли,ч.\ .ргм^ггипп-ичм

ос чае тж.* и (._♦ nr и!зн .11 > i гай или иной ¡шта.-.и;"»,5?, г. » лгисл.1 s -

чу си и достое kpí «о i- лпличз^циеся по час готе* вел >:-ч :иа

¿оставлены ¿>иагнос; г; iCrM'j 'О таблицы о ¿«»галтирскамном и сК'ощ-

С ¡ДОМ СИД{? i ГС? эуль f 1 » .ÍHiUCrb t 14 4 Купель ICiui ¡i U(i/)7I.< /ПН Í>P?.4|~

: i) (s-t/H.HÜl'l JiHdrutiCTll 'M а, '¡Ч.1,' !?|'!PH¿ ЦЦ $ CipMy/ití ПЛЙЕ'С'Д _í е.Т-'-'ЛПМ

rtJHi ФОтнсм варпамi j C-i" api wi гепьного »

Рч-ч» r rohOneri-HV.-i:!' r?pt?» щиг'^сй! iiv-'p^tr ¡» í;.:: i: í'K y -

L-.- • or; \ t? области тгийг>едре*нмс<< л су с- г.г^з ora •pav.t сл и.г

i г-и-дставло,' :л о алкализации началы »их t юраженнл у сзросли.;. Дз ,",!'>!fc?Hi3 члтко' а выявления туберкулузмг.го очага на реыгено-r'F-aMf'U'A p-ji/i! i-i. \i с.-, íju-i« Avia гностик а обычно нлпг- лглыетои на с: г с*и }\чт íü ^ с:тлдий АМГБ. Фпмсшиь» ггг'и э» «ари (ccctíj.-h *ие

с г ад-эли , м.чл.г »ие остеопороза и др. ) пазколъьот отделить

»"•-i"/, ослы-и^х с воспалительной патологией, €>оэ уточнения ей i vi--¿олигмч^смч.'П пр им дд/íí?.членит ис ТзЗ'Л это'г диагноз ио:»-, .i углуС'ть //Л "r^ 6:!-rv/«:rjioi!i процесс" по соатс^ъ «я»о t: ir .o'i

»4]ti i íx . Я алпиз uj < yr/v,;iMis.:, боле»« рйтэультгзп'^пи** мил'лг £игь с.С -¡jai мий iii,vin4, y ? или r< i рицакдций iu/it i'ítto Al 1ГП tJ с tí я -

пи с íjá/íbiu.\n набор он n;>i «знаков его i -11 'стадии. Весь kohi i леки признаксь' при их прямим и обратном анализе позволяет разделить (¡лчл/iLHije фермы губ*гркулг?-знога остита и I -II стадии АИГВ ь ii3*¿. При чет ком выявлении оститов на спинках диФФЕренцирозсши;.* npt?ap i рмгнческай фдэы коксита с -АНГБ достигает 984, При диффе-• реицировании пррьичнь,.* петитов с кистовидной перестройкой «уота^них концов сочетание признаков дает возможность их выделения в 8Э--ЭСГ/. при разных вариантах патологии; дифференцирование остити кокезртрпзов с крупночаговой кистовидной пер*?-стройкой по избранному методу дает уровень точной диагностики 90 V. для обоих заболеваний» о вероятностью диагноза ©,9Э. Выявление патогномоничных признаков« каковыми для остита являются крупные.склерозированные секвестры, для АНГБ — линия суб— хондрального перелома головки и.• сопряхзеннме с ни изменения, делает диагноз абсолютно точный во всех случаях, где эти признаки присутствуют.

При системном дифференцировании артритической фазы коксита Фоновые признаки ' < разлитой остеопороэ, анатомия сустава, сост ояиив суставной щрли, включая посегментньл"1 анализ) от сей-

еслог t-i-3 общ£й группы с дистрофическими заболеваниями до 95 V. Сольных с воспалительной патологией« Нозологическое дифференцирование артритической фазы коксита с АНГБ касается П—IV- стадий этого дистрофического заболевания; по комплексу решающих признаков, приведенных в диагностических таблицах, эти заболе-оання выделяются из оби^й группы в 90"/. с вероятностью диагноза Дифференцирование артритической фазы с коксартрозами (с крупнсзочагоеай кистоеидной перестройкой и с "банальными"> достигает уровня 97—37,5"Л ' для всех видов патологии, с вероят— иостыо диагноза 0, 39- Наличие уже упомянутых патогномоничых признаков повышает уровень диагностики до 1G5Ö7.,

При дифференцировании метатуберкулезных коксартрозов, сопррЕалдак^днхся. есеми рентгенологическими признаками артрозов другой природы, опорой, помимо анамнестических сведений, являются рентгенологические черты трофических нарушений, характерных для перенесенного туберкулезного воспаления:-. репаратионый остеопороз; для заболевших в детстве — костная атрофия; аналогичные? изменения о соседних звень5?х кастно-сусгаеного аппарата; следы перенесенной деструкции. Их комплекс позволяет выделить нетатуберкулезмыП кокезртроз из группы с другими дистрофическими заболеваниями о 904 случаов с сероятноптью диагноза Ф,93 — 1,0 в зависимости от набора признаков-.

. Остеосцинтиграфия является существенным дополнением в диагностике и дифференцировании туберкулезного ногсита с дистрофическими заболеваниями тазобедренного сустаоа при ее гюлизо— нальном использовании. Определен характер остеосцинтиграфи-чсских прояолений туберкулезного коксита в зависимости от Фазы, актиезности, формы процесса. Установлено, что накопление РТП d области изолированных туберкулезных остигое различных локализаций сравнимо между собой и превышает норну о среднем на 627., что достоверно ниит? урезпня накопления пролара rem при артритическай фазе кок.сита и могатуберкулечном кокслргрозе. Исключением являются НТК с резко гира^пзнной »¡истной атрофией, г дс накопление Р'РИ достоверно мм.ч.", чем при остита.-? - Затиханио

ПРОЦЕСС,'» В ИЗЦ/1ИРП8ЛИ1 П'И ОЧсИ МО *-■>' 'Т ПРИШЛИ'}»» и.» по» <и и И.'ЛИ па-коплг»ння РЧТ1 к норне?. Пгн йрп'игичпекои ф<»з»? кокемга и .чкт ив-i стадии » а; ыг» п if? РФ*1 и с:угт г грпаном ги-чччт норму

♦ - 25 -

на 122%, в стадии разгара превышение монет достигать 300%. ГЪере-ход воспаления в подоструи> стадию сопровождается снижением уровня Фиксации Р<РП в среднем на 6Э%. Старые распространенные Формы коксита со значительными потерями костной ткани и включением обызвествленной казеозы проявляются сравнительно низким накоплением РФП, превышающем норму на 47% в среднем.- Обострение старых процессов сопровождается повышением уровня накопления РЧП. Осложнение свищами всех форм коксита поднимает показатели накопления до уровня, присущего неспецифическому воспалению, Абсцессы остеосцинтиграфией не выявляются- Установлена достоверная гиперфикоация РФП при туберкулезном коксите в проксимальном метадиаФизе < межвертельная зона + верхняя треть диаФиза) и в каленных Суставах на "больной* стороне; уровень гиперфиксации пропорционален активности процесса в тазобедренном суставе. При метатуберкулеэном коксартрозе накопление РФП в тазобедренном суставе в среднем превышает норму на 112% (исключая случаи резкой костной атрофии)5 а метадиаФизе в среднем достигает ни>»вней границы нормы; в коленных суставах — достоверно ниже нормы. Комплекс этих данных позволяет отличить изолированны7! остит от артрита; активный суставной процесс от подострого; метатуберкулезный коксартроз от текуь*его коксита; уловить обострение свежего и рецидив старого процесса, при рентгенологической и клинической верификации данных. - При АНГБ в области тазобедренного сустава выявлена гиперфиксация Р*Я1» превышающая норму на ран»чих (I — 11> стадиях заболевания в среднем на 50%, на Kl - IV стадиях — в среднем на 120%, т.е. как при коксите. В межвертельной зоне и верхней трети диаФиза накопление РЯП на X — П стадиях ниже нормы, на Ш - IV превышает ее в среднем на 50%, что в литературе не отмечалось. В коленных суставах больных конечностей накопление Р9П оставалось в пределах нормы или незначительно отставало от нее. При всех Формах и стадиях КП и артрозов установлена стабильная гиперФиксация РЧП в самом тазобедренном суставе, с превышением нормы в среднем на 1004, при этом наименьший уровень накопления приходится на I стадию» наибольший — на II стадию процесса. Обнаружена стабильная гиперфиксация РЧРП в проксимальном метадиаФизе бедра о превышением нормы в среднем на 28%. В коленном

суставе на стороне коксартроза Фиксация РЯП в среднем находится на нимфей границе нормы, с незначительными колебаниями.

Комплекс показателей накопления. РОЛ по трем зонам интереса существенно различается при туберкулезном коксите, MTK., и дистрофической патологии тазобедренного сустава <рис.З)% По комплексу показателей накопления РФП в трех зонах монло отличить туберкулезный остит от дистрофических очагоеых и суставных поражений, отличить артритическую фазу коксита и метату-беркулезный коксартроз От- асептического некроза головки бедренной кости и. деформирующих артрозов метуберкулезной природы.

Морфологическое дифференцирование туберкулезного процесса и АНГБ не вызывает сомнений при выявлении неоспоримых признаков специфики. Рднако, на фоне антибактериальной терапии они могут отсутствовать, что в сочетании со склерозированными секвестрами головки бедренной кости мо)*ет затруднять диагностику-Ошибки морфологического диагноза иногда бывают связаны с пер-васкулярной лммфоидной инфильтрацией в синовиальной оболочке, характерной для АНГБ, принимаемой за туберкулезное воспаление. В этих условиях состояние суставного хрядо и определенные различия в структуре секвестров могут способствовать правильному диагнозу. Следует такмэ учитывать, что на эпифизарных секвестрах при туберкулезе замыкающая пластинка сохраняется, хотя бы частично, при АНГБ она отсутствует в связи с субхондральным переломом головки и освобождением костно-хрящевой пластинки.

Морфологическое дифференцирование коксартрозов т уберку-лезной и нетуберкулезной природы чаше бывает недостаточно эффективным .

Таким образом, комплекс обыедоступных методик клинического, рентгено-радиологичсского и патоморфологического исследований при их использовании о системе поФазкюго / постадийного сравнительного оиал» о а данных по;и''1/1чрт дос tичь достаточно высокого уровня i корректной диагностики' и дифференцирования туберкулеза и дистрофических поражений тазобедренного сустава у взрослых-

- 27 -ВЫВОДЫ

1. Диагностика и дифференцирование туберкулезного коксита и дистрофических заболеваний.тазобедренного сустава у взрослых (асептичкского некроза головки бедренной кости? ксксартроза, кистевидной перестройки суставных концов) сопровождается неправильной »интерпретацией данных в 70-79*/., с приблизительно равной частотой ошибок в пользу любого из зтих . хронических процессов, что в»а1зь*зается малыми различиями в клинико—лабораторных проявлениях; высокой инфицированностью туберкулезом всех категорий больных; • формальным или Фактическим сходством ряда рентгенологически* признаков, о основе чего лежат присущие тазобедренному суставу, как органу, особенности развития, кровоснабжения, Функциональной нагрузки и системы адаптации.

2. Туберкулезный коксит, впервые возникший у лиц зрелого возраста, сохраняя патогенетическую Фазность развития, 'по рентгенологическим проявлениям во многом отличается от классической патологии Детского возраста. Первичные туберкулезные очаги локализуются почти исключительно в костях вертлу**чой епадины, преимущественно в центре тела подвздошной кости; очаги шейки бг.-дренной кости встречаются очень ред»<о <0, ЗЭ*А) » очаги в головке бедренной »«.ости не встречаются.

3. В отграничении костных очагов и зон деструкции у взрослых к концу первого года появляются и далее нарастают на Фоне остеопораза выраженные склеротические реакц»^и костной ткани, распрострзнякииеся и на соседние участки пораженной кости. Массивные склерозированные секвестры в зоне первичной деструкции встречаются в половине случаев и патонномоничмы для туберкулезного коксита.

Реактивные изменения в суставе появляются на преартри— тической фазе, могут обнарун^-таться на снимках раньше остита и служат аргументом к его целенаправленному поиску. Артритическая фаза туберкулезного коксита у взрослых развивается путем распространения процесса из первичных очагов или как следствие трохантерита, перенесенного е 6лижа»."Чц|ие или отдаленные сроки. Артрит ©следствие трохантерита мо>мет не сопровождаться очаговой деструкцией костей впадины. Синоеиальмые формы коксита редки и разриг-зюгся из параартику/шрных мягкотканных

специфических Фокусов»

5- Туберкулезный коксит у взрослых сопровождается структурными изменениями в головке бедренной кости иыемического характера (81*л> в виде локального склероза эпифиза или склерози-рованкьсх клиновидных секвестров его. Установлена принципиальная аналогия нарушений венозного кровотока в проксимальном конце бедренной кости и сходство морфологии костной ткани секвестра с таковыми при асептическом некрозе головки бедренной кости.

6. Туберкулезный коксит принимается за асептический некроз головки бедренной кости при длительном отсутствии отчетливых рентгенологических проявлений первичных очагов; в связи с локальным склерозом или клиновидными секвестрами в головке бедра. Коксит принимается за коксартроз из-за неправильной оценки характера полостей подвздошной кости, особенно при их контактности с полостями в головке £ из-за сужения суставной щели под сводом впадины; при углублении головки бедра во впадину с нависанием края последней; при отсутствии оценки изменений в большом вертеле.

7. Петатуберкулезный коксартроз, наблюдаемый у взрослых, в большинстве случаев является следствием специфического процесса« перенесенного в детстве, имеет все черты диспласти-ческого артроза с выраженными продуктивными реакциями костной ткани, что сочетается о остаточными признаками нарушения трофики , роста конечности, перенесенной деструкции. В зрелом возраоте пусковыми для метатуберкулезного артроза чаще являются параартикулярные,специфические процессы .

8. В рентгенологической картине асептического некроза головки бедренной кости выделены 4 стадии заболевания, отражающие его морфологическую динамику, и редкие Формы Этой дистрофической патологии, что является опорой для диагностики, дифференцирования и решения вопросов хирургического лечения. Оыибки диагностики в пользу туберкулезного коксита связаны главным' образом с очаговой резорбцией костной ткани в голоске и шейке бедренной кости , в теле подвздошной кости ; с Фмгми-роваиием секвестра в головке бедренной кости; с признаками сужения суставной щели в отдельных сегментах.

- 23 -

9. Кистевидная перестройка суставных концов тазобедренного сустава и различные Формы коксартроэа имек>т типичную рентгенологическую картину, развертывающуюся в большинстве случаев на фоне диспластических или возрастных-изменений в суставе. Ошибки диагностики в пользу туберкулеза наиболее часто связаны с очаговой, в том числе, контактной, резорбцией костной ткани; о сужением верхнего сегмента суставной щели; с умеренным возрастным остеопорозом; с уэурацией шейки бедренной кости.

10. Полиморфизм, динамичность, стадийность, определенное сходство рентгенологической картины туберкулезного коксита и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава обусловливают необходимость поФазного/постадийного подхода к их дифференциальной диагностике и алгоритмического сравнительного анализа локализации, размеров, сроков и последовательности появления, сочетаний отдельных элементов рентгеносемиотики, определения Фона, на котором они развиваются, и частоты встречаемости. Выделенные таким образом решающие признаки, объединенные в таблицы по фазам и стадиям заболеваний, позволяют повысить уровень корректной диагностики при очаговых Формах процессов до 89,5"л, при ' суставных - до 98*Л при вероятности диагноза 0,99-1,0. .

11.Статическая остеосцинтиграфия с фосфоросодержащими препаратами Тс-99т повышает уровень диагностики изолированных туберкулезных оститов, позволяя по степени накопления Р<Д1 отличить их от всех суставных поранений. Полизональный способ остеосцинтиграфии по комплексу показателей позволяет дифференцировать туберкулезный коксит и метатуберкулеэный коксартроз от заболеваний дистрофической природы. Определяется локализация, распространенность, активность процессов воспаления или переотройки в костях сустава и соседних зонах.

Практические рекомендации

1. В комплексе мероприятий по диагностике туберкулезного коксита рентгенологический метод остается базовым. Своевременное выявление процесса зависит от ранней рентгенографии, при необходимости - динамического контроля в пределах не менее двух лет, использования томографии и дополнительных укладок на

всех з генах обследования.

2. Рентгенологическое выявление асептического некроза головки бедренной кости дол*»ю проводиться'с использованием томографии» тангенциальных укладок, обязательной рентгенографии симметричного сустава и, при необходимости, динамического контроля на ранних этпах диагностики сроком до 2-2,5 лет.

3. В Формулу диагноза туберкулеза и дистрофических заболеваний тазобедренного сустава далначо охОдиТ-ь указание на фазу» стадию, форму процесса, ч+с*'обеспечивает детальный подход к анализу рентгенограмм, спасобс2Т£&-ет' дифференциальной диа»— ностике и решению хирургических заЛач.

4. Дифференциальная рентгенодйагностика должна проводиться путем последовательного систематического сопоставления признаков фаз. туберкулезного коксита со стадиями асептического некроза или формами коксартроза, е зависимости от конкретных услооий патологии.

3. Остеосцинтиграфию. с препаратами технеция целесообразно использовать на ранних этапах диагностики пр*1 отсутствии рентгенологических признаков патологии в тазобедренном суставе для отсеивания коксалгмй радикулягной природы» мягкотканных поражений и т.п. Оотеосцинтиграфия позволяет выявить патологию в суставе, ее локализацию» распространенность, степень актив-иооти и ее колебания в динамике. По уровню накопления РЧТ1 мЬж~ но отличить изолированный туберкулезный остит о г других суставных поранений. СЦенка показателей накопления по трем зонам: в области тазобедренного сустава, проксимального метадиа-Фмза бодренной кости и в области колгнного сустава позволяет дифференцировать туСеркул^зтл'1 коксиг и метатуб^ркулезный ^•окслртроз и дистрофические пора-линия тазобедренного сустава нотуберкулезнай природы.

Рис. I. Схеыв подходе-I: ди^фэренцироваяик туберкулёзного .коксите асеп^згчвскогс яэкроаг головке бедренной кости.

Рис.2. Схема подхода к дифференцированию туберкулёзного коксита и коксаргроэоз иетуберкулёзцой прироми

níj«4N«ix fcüiw ryîepuyieS'uTo tc«cs«rs

О С Г Е 'J С И И 4 f Л Г Р А t И- H

. • ангб 1-й '. - айгъ í1wj /ее* группа/ стали! «тех*»

Рис.3. Сводные ,да'нные; остеосцянтмграфий по 1,3,4 зонам ■ ■ интереса ( по вертикали-'- уровень'накопления.РФП).

Тпалкча fi I

Алгоритм анализа рентгенограмм тазойедренних суставов и сосед«.-звеньев при диагностике туберкулёзного коксита,АНГБ.коксартроэсп'

И».

Рентгенологические признаки

№

■ Рентгенологические -признаки

JL

li-

ia

1.2 1.3.

1.4'

1.5

1.6

1.7

1.8

1.9

1.10

1.11

1.13

г. гл

,2.2

г.з

г.4

2.5

Общий фон.Одностороннее поражение

Двустороннее поражение Сустав сформирован нормально

Элементы дисплазии суста-' ва

Разлитой остеонороз слабый (+)

Разлитой остеопороз .умеренный (++) разлито!) остеопороз • резкий . (.4++)

РсяаративныИ(гипертрофический) ортеопороз

Преобладание склероза, продуктивны* реакций ■ костной ткани-Атрофия костей тазобедренного сустава-Атрофия коотс№ таза на больной стороне{перекос газового кольца

Костная структура -четкий рисунок, отсутствие порога

Состояние суставной щощ 'Суставная цель нормальной высоты (ширины) Суставная коль сужена слабо (до й) Суставная иолх сужена умеренно (от Уг до 2/3) • Суставная щель сужена резко,из выражено (» 2/3)

Суставная «оль сукона ; только под.наружным краом своде гаадины

18

19.

20.

21

22. 23,

2.6:

Суставная «ель -сужен мод --------------

дйалышй отдел

2.7 Суставная июль расширена пол оводон впадины

2.8 Суставная «ель.-медиальный отдел сохранён или. расширен

2.8.1 Суставная щель -медиальный отдел расширен без . . • деструкция костных 'структур

2.9 Суставная щель - нижний отдел расширен

2.10 Суставная всяь-расширены

■ нижний и. нижне-внутренний отделы

' 3. Состояние костс й;формирую-, • • них. вертлужную впадину

8.1 Свод впадины уплочён.

3.2 Свод' впадая» укорочен, ■ ". сковом .

3jí Одиночные крупные очаги/ кисти диаметром ? 1см

З'Л Ниожест.венныо крупные

очаги/листы, диаметром> lev

3.5 Одиночные и множественные .... очаги/киоты диаметром > leu

8,6.. Одиночные молкио очаги/

■ киоты диамогрон< 1см

30. 3,7 Множественные колкие

■' ачаги/кястн диамотроЖ 1с>.

3.8 Одиночные и иножесткошшс очаги/кисти диаиогром< leu

3.9 Сочетание колких киот/ очагов с крупними

3.IC Звмикавипя пластинка своди истончена на уровне очагв/кистн-

2Í. 25.

ге. 27. ге.

29.

Таблица®?! (продолжение)

П

34.

35.

36.

37.

38.

39.

40.

41.

42.

43.

44.

45.

46.

47.

48.

49.

3.11

3.12

3.13

3.14

3.15

3.16

3.17

3.18

3.19

3.20

3.21

3.22'

3.23

3.24

3.25 3,28

Зашпсающоя пластинка свода разрушена на уровне очага/кисты Заминавшая пластинка свода разрушена шире,чем уровень очага/кисты Субхолд'ральпый Ьклероз свода впадины . Локальний склероз наружного отдела тела подвздошной кости.

Разрушение тела подвздошной кости б пределах субхондралыюй вони ,

Рээрушдае тела лодвздо-иной кости в пределах i/З высоты

Рязруиевио тела подвздошной кости бодае'- ■ 1/3-высоты

Уменьшение- высоты тела , подвздошной кости зэ счёт деструкции -Высота тела' подвздошной костя уменьшена без . деструкции- свода-'

Включения,секвестры в '' ачзгах/кистах

Крупные склероэйроваяныо секвестра в очвгах/кио-• тах

Мелкие й множественные секвестра в очагах/кистах

Другие включення(йзвесг1 т.п.) s очагах/киотах

Углубление, впадины за. счёт деструкции -'разру-шеяие медиальных отегнок

Истончеи'ие или перфорация медиальной замыкающей плас тнки(вну три газ о в о й)

ВнутриМзовая. замыкающая выбухает'В йторону тааа

50.

51.

52.'

53.

54. 55.. 56. 57л

58.

59.

60.

3.27

3.28 3.28. 3.28.

3.28.

3.29

3.29.

3.29.

3.30

3.30.

3,80. 4.

4.1

4.2 4,0 -4.4;

4.5

4.6

4.7

Утолчение,склероз внут-ритазовой заминающей пластинки

Остеофмы' у впадины верхне-нарулныа

Остеэфяты верхно-наруя-ные «алые,умеренные Остеофиты верхне-нару*-пие грубые

Ложные "верхн9-иару*ные остеофиты"

Остеофиты у впадины шияе-виутрешшо

Остеофиты нижае-внутрен ние умеренные Остеофиты нижке-внутрен ние грубые

Остеофиты у ямки впадин« Остеофиты у пмни впадинь уыеренные-частичное 'двойное дно„ Остеофиты полностью-перекрывают ямку впадины-полноендвойное. дно,,

Дятальйая характеристика крупноочаговых, 1гзиенени1> в костях верглужпой впадина

Диаметр" очагов/кист от I до 2ом'■ Дявиетр очагов/киот от 2 до Зсм Диаметр очагов/кист ' более Зсм Локализация латеральная, центро-латеральная

Локализация центральная Локализация цеитро-медиальная

Локализация медиальная (лонная) . ,

В

I

- зб -

Таблица ft i (продол*.)

П

. ш

68. 5Э1

4.8

4.9

70. 4.10

71. 4.II

72. 4.12

73. 4.18

74. 4.14

75. 4.15

• 5<

76. 6.1.

77. 5.2

78. 5.3

79. 5.3,1

80. 5.3,2

81. 5.3.3

82. 5.4

83. 5.5

8«. 5.6

85. 5.7

Вв. S.8;

87.

5.9

Локализация нижняя (седалищная)

Слиянии очагов-смешаяная локализаиия,вош1 разрушения

Отграямчение-уакий эносталышЯ ободок Отгравичепие-кайма склероза (+ 1мм) Отграничение- гал/аона склероза

Отграничение смененное (в той числе.)

Осевой склероз по краям полостей (очагов/кисг)

Склероз' костных структур (стенок) кееду очагам»

Структурные изменения ' в.головке бедренной воотв

Форма головки бедрвяиой кости сохранена Купол- ГЕ скошен(я т.ч. ■ дисплазия)

Головка бедренной кости■' уплскека(вса степени) ГБ уплощепа мияинаяыю ■ ГБ уплощена умеренно

ГБ .уплодона резко,грибовидная деформация Локалыюе ■ выпрямление ■ контура Г£ , Ступенчатая деформация купола Г£

Субхоядральная линия . порога в ГБ . С^бхондральный перелом

Одиночные-крупные очаги/ кясты/локялыще пятна' пороза в ГБ диаметром более leu

Множественные крупные очаги,киот,пята порога диаметром более I см

38.

89.

90.

91.

92.

93.

94.

95.-

;96.

-97.

98.

99.

100.

■ш, 102,

103

104

5.10

5.11

5лг

5.13

5.14

5.15 :

5.16 ' 5; 17

5.18 '

5.19; 5.ЕС 5.20.1

1.20. г.

5, El 5.2I.I .21.2 5.гг

Одиночные- и множественные очаги,кисты и т.н. диакетрок более 1см

Одиночные мелкие'очаги/ кисты в Г£ Д < 1см Множественные мелкие оч'аги/кисты . д< 1рм Одиночные и множественные .очаги/кисты д< 1 см

Сочетание крупных оча--гов/кивт е мвлкимя. -

Замыквющан пластинка ГБ истончена на уровне очага/кисты

Замыканная пластинка' ГЕ разрушена иа уровне очага/кисты Замыкающая пявстия'ка • истончена или разрушена на уровне очага/ кисты

Замыкающая пластинка ГБ разрушена вире,чек уровень очага/киста Головка бедренной кости равруиена поверхностно

ГБ разрушена глубоко, ци'ряулярщо .

ГБ разруиена глубоко-в пределах впифиэа ГБ,разрушена глубоко с

вовлечеЦ!»,М1(в«ватом)-

метафиза

Субхоидральный.склероз головки ОедреяиоИ ности

Участки вокального -склероза, в пределах ^пифваа

Участка локального склероза' распростравя-.ютея па метафив ГБ

Склероз вавинвет. секю! 'ГЕ До 50й. (по прямому сиямку)

U

ш

Таблица К I (продолжение)

I

П

' В

105.

106. 107.

к»;

109,

до,

XII. 112,

113,

114,

115.

116. 1171

118.

119,

120.

131,

5.23

5.24

5.25

5.26

5.27

5.2В 5,29 5.ва 5.31 '5.32

5,93

5,84 5.35

5406

5.37 5,38.

5.99

Склероз эвнииает сектор ГБ 50-90° я более . Частичяая секвестрация се*тор» ТО Полавя секвв'стрещвя оеатора Г1

Клиновадлые смвромфо-ваявна-секвестры ГБ

Секвестрация гяределаг авдфиза ГБ

Секвестрация «анагива-51. пета 1*3 .'..."'

Сек?встрирогаи сектор ГН До. 50° ' • , Секгестриромя сектор от 50° до 90° и более; Секвестрировав;семор от.50° до 50° Секвестрирован сектор . от 90° ло 100° Секвестрировав сектор ■ от 100° до 120° Фрагментации секвестра

Заывкаишая пластияка -сохранена" яа секвестре ГБ полностъи или частамо -.;,". Л*ем с«Евзстрецги(8оаа ревороци*)- широкая,с, вклрченяем г -пеё очагов/ каст- , -• .,

Линия' секвестрации -узкая полоса •

Отграничение линия сев-ввстрац«1(аояи резорбции).- вал/вова склероза

Отграличеоте лияии 'секвестрация кайна склером 1-1,5*и • - • Г

ггг.

123.

124.

125.

123,

127,

128,

129.

180.

182, 198,

134

185. .186.

5.40

5.41

5.42

3.42.1

5.43.2

5.43 5.43.1

в.

■ в.1

в.2 8,3.1

в; в

6.4

6.5 в.6'

Склвро» балочншс структур ГБ о переходом на шейку бедра по оса вагрувкв

Нравной остеофитоэ у ГБ (все локалязаци» я степени) ч •

Верхив-варуишв остеофиты у ГВ

Верхве-варужяыо остеофита- Г£ -начальные, «алив,

Вврхнв-нарутаые оотво-фгти ГБ -уиереявив,. грубы« -

Нйгнв-внттреявиа остеофиты у ГБ

Кйжве-ваттреивив остеофиты у ГЕ -уиеренннв, грубые

1этмъпая характеристика очаговых и гиене вШ в головке бедренной востя '•

Дгвиетр очагов/кист,яя-теа порога I ГЕ . 01 I.до 2с» Дй&ие'тр 6чагов/к*от,в т.ч.лола секвестра более-2с»,,

Дйаявтр' от 2 до реи |аМ9Тр'>7" более' Йен Цокалаввдия полостей латеральная,цеатро-ла-твр&Ьиая . ■■ ¿оийяиэацяя полостей двя»рал,цептралыю-вврхаяи

Локализация полостей терме-мадяалтея .

Локализация поюетей явме-иедавльная

■

I

Табдаца * I (продолжение)

а

i

137.

iae.

139. МО.

ш.

142.

143. [44,

145.

146.

147.

148.

149.

150.

151.

152.

6.7

6.а

6.9

6.10

7.

7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

7.6

7.7

7.8

7.9

7.10

7.И 7,18

Отграничение полостей leqbTtoo (Се» яЪтккх контуров)

Отграничение полосте уэкяй ободок Огграмчевяе полостей -кайма склероза ♦ 1т Отграничение полостей -«ал/аоиа склероза Структурам камевеакп i вейке ^"дрончо* костя бодьаом 1^ртеле,|имев-Uих суст^вах.Соотяоше-iiля суставвих концов,

Вальгусиая деформация вейка бедра Варусяая хефорыацав вейки бедра

InoiaJ! дефорнаьвя вэй-м бедра(вальгуо.варуо)

Глубокле jíjpu,ncToe4«-яяексубплыгос». 1£ Поверноствие увури 1Б Узури КБ ва границе о головной бедревяой KOCtB

Гиперостоз ыедиильи. Д поверхк оств ib Очагв/кастч,яятва корова бе в «6. лх коатуров a U

Деструюня больвсго вертела (очаговая, краевая)

Всяшо» вертел увекмея двфорквров.я.сиеввв

вверх

Атрофи дяафаза бодрев-яоя кости

Итрофая к ост«* кале «кого оуотвва

153.

154.

IS4.

156.

157.

158.

159.

160.

161.

162. 163

16«.

165,

166, 167.1 168.

169,

170.

7.1?

7.14

7.15

7.16

7.17

7.18

7.19

в.

8.1

е.г

6.8 8.'

8.5

8¡6

8,7 а,в

8.9

8.10 8. И

ГепвратввныИ остеопороз костей коленного сустава

/короче»»» конечно'1« во peni.апограмиаиу Сквценке бедра вверх. Jk-рхяе-наруаноо смеае-вве бедра

Вклввепяе головка бед-

бенной кости во впадв-у (протрузкя Г£) Сгибательиая коятрак-Tjpa я тааобедревиом cjtctl е (рентг-волога-' ческие признак*) Полохенве бедра в наружной ротвця*(ревгге-иологяческа) Обобщавше я сводвые прявнакв

Начал!зые ила преивуаее-твеапые иаиененвя в костях вертдухяой впа-двны

Начальные аля гревмгве« веяв не «зивиет.я в Гь ГБ умевьвеаа в размер«]

ГБ уведячеаа в размерах (в Т.ч. ва счёт остеофитов)

Контактвый характер очаговых .дострукт» вяых *з-вевенкй в ГБ а хостях вертлумоЯ впадиви __ Сочетание склероза ГБ о очагоети язмеаеяяякя «остей впад..пв Сочетание склероза ГБ е оаквестраш ТП Оочетавяе секвестров ТО ■ ГБ

(«|ка бедра истовчеаа (Глубока» узури в т.п.) letxi бедра утолаева (» т.ч. гиперостоз) КБ укорочена_

О

D

Список работ» опублжмднник по тимг диссертации.

1. К диагностии* очагоемх порлмний НООТ*Й у UPOO/MM // Тез.дом/t. VI Всеросв. кон+еремции по внелигочноиу туберкулезу -П., 1371 - С. 13S-137

2. Рвнтгеноиор*ологичмкив гирллали при частичном |илти~ ческом («кразв головки бвщ)« у «1Роалш // Т*>. докл. канм* ренции молодых ученых - Л. с 1973 ~ С. 14-13

3. Кастно-хряцввин гомотр«ноллантлты при мч*нм1 «otrmi-чкжого некроза головки ведра у пзроолых // О^тоо., тр**н., протез. - 1Э75 - fta.6 - С. 34-39

4. K.ootmo—хряываая гомоллаотинд ■ хирургии очаговы пор«- . иднип головки бедренной кости // Вести, хирургии им, И.И. Гре-нпм - 1Э76 - No.6 - С. 100-104 (соавт. 1.Г. Коваленко)

3. К рентгенологической характеристике асептического некроза головки ведренной кости у взрослых tt Вести. рентгамол,. радиол. - 1976 - No- 3 - С. 31-36 (соавт. Г.Д.Рох/ми)

6. Костно-хрячеяая гомопластика асептического некроза головки ведренно* кости у вэроалих // Тез. докл. Республ. конференции травмато/югое-'ортапедов Лгг.ССР — Ви/ънм. 1077 -С.193-197 (соавт. Д.Г. Коваленко)

7. Диагностика туберкулезного остита » области тазобед— венного сустава у взрос /их // Пробл. туберкулеза - 1Я78 -Мо. 1В - С.193-197 <ооавт. И.В.Назарук)

В. Отдаленные результаты костно-хрямевос* аллопластики го-V %ни ведренной кости при ее порамеимвх // 0|»тго.

гравм. протез - 1381 - No.8 - С. 74 «ооаат. Д.Г.Коваленко)

9. Описание изобретения к авторскому свидетельству to.938í>Jl "Способ артроплаотики" // Балл. "Открытие,изобретя— 1ия" - п. ,1982 - No. 24 - С. 33-36 (соавт. И. У.Салмагам^гэв!

1в. Способ крепления костного трансплантата на томисм оотнои основе // Изобретем»* и рай. в медицине и мед. лрг ——. ■ Л.. 1.982 - С. 116-117 «соавт. M.V. Салмагамветоя»

11. Способ комбш»1раее<»ю« »ггаллмгиш t«io«wh «arn устава // Изовретате/я>агвс и рациоммюаим» • медищче / еопубл. сборник иаучи. трудов - J>, 19ВД - С. 7V83 'сямяг. .У, Салмагамбетов!

- 4в -

13. Суставной хрящ головки бедренной кооти при туберкулезном коксите и асептическом некроз* у взроолых // Пров/1, туберкулеза - 1983 - Рй.4 - С. 46-50 (аааат. Т.В.Еелыиева)

13. К »опросу дифференциальной диагностики асептического некроза и туберкулезного коксита // Морфологические основы им-мунно-патологических процессов -Л., 1983 - С. 37-40 (соавт. Т.В. Белыыева)

14. Хирургическая рентгенодиагностика костно-суставного туберкулеза // Хирургия внелегочного туберкулеза - Л/» 1983 -С. 7Э-ВЗ-(соавт. О.В.Ма/тьченко, С.А.Тмходеев)

13. Принципы дифференциальной рентгенодиагностики туберкулезного коксита и асептического некроза головки бедренной кооти у взрослых И Деп. ВНШМИ - Л., 1Э87 - N0. Д-1Ы&-В7

1в. Принципы хирургической рентгенодиагностики .туберкулеза тазобедренного сустава у взрослых /./ Раннее хирургическое лечение енелегочного туберкулеза -Л.. 198Э - С. 5СН36

17, Рентгенологические проявления метатуверкулезных кокоаргроэав у взрослых // Ортоп. травм.протез. - 1ЭЭв- N0. Э - С. 17-24

10. Биохимические критерий активности костна-оуставного туберкулеза // Пробл.туберкулеза - 1Э9в - ГЬ. 3 С. Зв-60 ( соавт. О.Т.Титарекко» (1.Я.Садовой. Т.Л.Перова и др.)

19. О классификации коотно-оустаного туберкулеза // Деп. НПО Союзмединформ - 14.BS.i93Z - N0. Д-2044Э (соавт. Д.Г.Коваленко. А.Е.Гарбуз. И.Я. Садовой и др;)

20. Рентгенологическая семиотика и дифференциальная диа-гоноотика туберкулезного. коксита у взрослых- в соеременньсх условиях // Вести, рентгенол. радиол. - 19ЭЙ - 1Чо. 3-Б — С. 1413

21. Алгоритм дифференциальной ретгенодиагнсотики туберкулезного коксита и коксартроза' у взрослых // Диагностика и диф- > Ференциальная диагностика туберкулеза легких и вмелегочньск локализаций - СП«., 1991 - С. 113-11В

22. Остеосцинтигрдфия- в диагностике туберкулезного кокси- -та и его дифференцировании с.дистрфическимй парзж&нйрмн тазобедренного суствоа // <•■» гп к печати в Сборник СИК НИИФ -1993 (соавт. А.Н. Тавсты:<)

ПЛ. Рентгено/нэ! имсскйо прслг* т'ми« асептического нркртл

- 41 -' И

головки бедренной кооти у взрослых их морфологический сувотрат // Принято к печати е Сборник СПв НИИФ - 1993

СМ^РП, У и р. №0.