Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Дифференциальная диагностика нестабильности коленного сустава, выбор оптимальной тактики оперативного лечения в зависимости от степени нестабильности

п о ин

Ц П

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙС1ЮЙ ФЕДЕРАЦИИ

ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ОРДЕНА ТРУДОВОГО КРАСНОГО ЗНАМЕНИ /

НАУЧЮ-ИССадОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТРАВМАТОЛОШИ И ОРТОПЕДИИ им. Н.Н.ПРИОРОВА

На правах рукописи Анис Злсаид Мохаыед Элсаид Ахмед

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА НВСТАВНЬШСШ КОЛШНОГО СУСТАМ, ВЫБОР ОПТИМАЛЬНОЙ ТАЮИКИ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ В ЗАЕ1СИЮСТП ОТ СТЕПЕНИ * ЕЕСТАЕ1ЛБН0СЯ1

14.00.22 - Травматология и ортопедая-

Автореферат диссертации Еа соискание ученой степени .хЕщдпдатс. »гедацинсгах наук

Москва - 1993

. Работа выполнена в Центральном ордена Трудового Красного Знамена научно-исследовательском институте травматологии и ортопеда: иы. Н-Н.Прдорова.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор С.П.ьШРОНОВ

4

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Е.М.ЛИВД1АН, доктор медицинских наук, заслуженный деятель наук РСФСР Д.И.ЧЕРКЕС-ЗАДЕ

Ведущая организация - Российский медицинский университзт иы. Н.И.Шрогова

Защита диссертации состоится $ 1993 г. _часов на заседании специализированного совета

К 074.02.01 в Центральном научно-исследовательском институте травматологии и ортопеда им. Н.Н.Праорова (125299, Москва, ул. Приорова, 10).

С диссертацией мокно ознакомиться в библиотеке ЦИТО.

Автореазрзт разослал "¿^/Г ОЬ1393 г.

Учений секретарь счедлализированного совата

до::тор мэдпцянс:сх паук С.С.РОДИОНОВА

в

ОЕДАЯ ХАРАКТЕИЮТЖА РАБОК

Актуальность теми. Повреждение элементов сумочно-саязоч-::сго аппарата коленного сустава той или иной степени часто приводят к его нестабильности. С течением Бропонп в случае отсутствия лечебных мероприятий ползло ггрогресспрэванля катод нестабильности колена нарастает явлэная дегёршрухщего артроса, си-повлта, 2 патологический процесс вовлекаются ранее непсзрежден-ныэ капсуло-ШЕгаментарные структуры травмированного сустава. Бее это б конечном счете является причиной утрате нормального функционирования оисрно-дшгательпого аппарата человека. Танам образен, лечение повреждений сутгочно-связочнсго аппарата является обязательным (З.ОХзеоп, Х972; К.?г:пк.е, Т98А).

Особугз актуальность данный постулат- грЕобр'Зтаэт у такой слозеой категории больных, каковой явлотгея спортсмены, артиста балета и цлряа, что связано с псвышенншлт, порой задредель-нгиа, превнааящти прочность аватомо-фунщиевгльных структур, нагрузками.

Лечение нестабильности коленного сустава до настоящего вреглеш является слонной задачей, яесг.ютря на значительное количество работ, посвященных этой лроблегго.

В лптературз известно около 200 различных способов восстановления стабильности колгквого сустава зта разрывах крестообразных 'связок. Оддако продолжается попек ног.-пс столов, облада-т^хх простотой технического исполнения, ¿¡алой тразглатичностью, познолягпщх в более корзткиа срота зосстгнаазггеать б^тпаза конечности. Зто связано с тем, что остается значительным процент послеопзрациснннх ослозненай в виде синовгтов, контрактур, а такне ргцадавов нестабильности коленного сустаза.

Практэтескс полностью, за иоклшензем единичных публикаций, отсутствуют работы, лооЕйцгкнке так нозкьаещм подганови-альнш раз]ЕВЗы крестообразныг связок, езт отработанной тактики лечение дшных видов повреадеяи£, не выработаны показания и противопоказания к оперативному лечения острнх повреждений в вависииостЕ от локализацст места разрыва крестообразных связок.

Ее разработана четко определенная, общепринятая программа тестирования нестабильности холенного сустава в предоперационном клинически обследовании пациентов.

Большак разнообразием отличается трактовка Степана тяжве-те патолошчаского працзсса, что объясняется отсутствием общэ-■щжнятой универсальной классификации нестабильности коленного сустава, И это яеемотря на значительное количество yze сущест-вуицах клаажшкяцой не стабильности коленного сустава. Со нашему мнению, зев кшсси^игкацга страдает одшы важным недостатком, а именно: за основу берется механическая теория 3-шгоскостных днижешй в суставе, игнорируя гэснув функциональную взаимосвязь всех тагсуло-лзагамзнтаркых структур с биомеханической точки зрения, не учитывается такой, по нашему мнения, определяющий фактор, как степень компзнсации процесса нестабильности коленного сустава.

Не отработаны вопросы терминологии, чте привода? к значительны» трудностям гра лрозеденпн научных конференций, сшпо-зау:дОЕ, дасз^ссйи, обмете научной информацией. Но внрабо^акн показания к оперативному лечэхшк в завэспмоста от виде и степени нестабильности коленного сустава с учетом степени кешен-сацаи латошгнчесЕогс процесса. Не определены оптимальные методы оперативных вмешательств в завистагастг от вида и степени нестабильности колена. Недостаточно освещены, особенно б отече-

- Э -

ствекной литературе, вопросы ьртроскогшческой стабилизации холенного сустава прп разрыве крестообразных связок, но определены показания к данным типам оперативных шэшательств. До настоящего времени отсутствует программа комплексного восстанови-.тельного лечения в раннем и отдаленном послеоперационном периодах.

Разработка всех этих аспектов весьма актуальна и является основой нашей работы и включает большой опыт лечения патологии сугочно-связочного аппарата коленного сустава, накопленный в отделении спортивной и балетной травми ЩТО.

Цель работы. Целью настоящей работы является улучшение результатов лечения больных с нестабильностью коленного сустава путем определения тактики лечения, выбора оптимального метода оперативной коррекции нестабильности в зависимости от ее тала, вида и подвида.

Основные задачи исследования. Для достижения поставленной

г

цели были определена следующие задачи:

1. Определить основные биомеханические ¡ямнгшш движений в колезяо?»; суставе б зависимости от типа биомеханического контура, в котором происходит основная профессиональная работа пациента, для дальнейшего выбора оптимального метода оперативной стабилизации колена.

2. Создать новую, универсальную классификацию нестабильности коленного сустава, учитывающую вс-з аспекты данной патологии, клинически ее, апробировать.

3. Объективно обосновать опгЕмгльшй хьтод оперативного лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава в зависимости от ее тиш, вида, подвида, степени кмгпенсацлп патологического процесса.

4. Разработать методику поэтапного восстаноштельного функционального лечения в пред- и послеоперационном периодах.

5. Провести оценку результатов лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава на основании клинико-рентгенологи-ческого обследования, специального анкетного тестирования по

Материалы и методы исследования. Е основу работы положен анализ клинического материала, полученного при лечении 40 пациентов с различными типами и видами нестабильности коленного сустава. Бее больные были прооперировали в клинике спортивной и балетной травмы ВДТО. 36 пациентов имели различные виды и подвиды передней нестабильности коленного сустава, 4 пациента - задней нестабильности.

В соответствии с поставленной задачей использованы методы исследования: клинический, рентгенологический (стандартная и функциональная), анкетное тестирование с использованием таблиц 1сзЬо1ш.

Научная новизна исследования. Разработана оригинальная универсальная классификация нестабильности коленного сустава, в основе которой лежат компенсаторные цринципы оценки патологического процесса. Определены наиболее информативные тесты клинического обследования, которые вошли в более подробную градацию видов нестабильности. Использованы такте разработанные нами биомеханические принципы движений в коленном суставе в зависимости от кинематического контура, в котором происходят основная профессиональная работа пациента. Классификация охватывает практически все аспекта данной патологии, вклпчак степень компенсации процесса нестабильности.

Дальнейисй разработке подвергнуты активно-динамические

стабилизирующие операции, выработаны показания и противопоказания к их применению.

На основании разработанной классификации удалось определить, отработать и внедрить в клиническую практику оптимальные методы оперативной стабилизации коленного сустава в зависимости от типа, вида, подвида ее нестабильности.

Разработана методика комплексного поэтапного функционального, восстановительного лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава в пред- и послеоперационном периодах.

Внедрена в клиническую практику методика табличного тестирования по 1огзЬо1в1.

Практическая значимость работы. Внедрение в клиническую практику классификации нестабильности колена, разработанных методов оперативного лечения, в том числе выполняемые с использованием артроскопического инструментария, позволило улучшить результаты лечения данной патологии. Все это может быть шрсзсо использовано в работе травматологических и ортопедических отделений больниц, госпиталей, врачебно-физкулътурных диспансеров.

Внедрение в практику. Разработанная автором универсальная классификация нестабильности коленного сустава, а также практические разработки биомеханических принципов стабилизации колена, вопросы артроскопических стабилизируете ояерзций, послеоперационного восстановительного функционального лечения использованы в работе клиники спортивной и балетной траклы ЦИТО, центра спортивной медицины г.Каира (Египет), университетской клиники Г.Александрии (Египет).

Апробация работы. Основные положения и результаты работы долокенн и обсуждены на Международном симпозиуме по травматоло-

гик и ортопедии в г.Каирз (Египет); на Международном симпозиуме то артроскопической диагностике и хирургии з г.Москве (1991 г.); на заседании проблемной комиссии "Патофизиологические изменения, лечение, праспоеобительнче и компенсаторные процессы щи травмах опорно-двигательного аппарата" (Москва, ЦИТО, 15 февраля 1993 г.).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 2 работы.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, заводов, указателя латоратурк. Текстовая часть работы излокена на 94 страницах машнопаси без учета иллюстраций, библиографии. Содерзит 22 таблицы, 22 рисунка. Указатель литературы включает 62 отечественных и ПО зарубежных авторов. V -

СОДЕРЖАНИЕ РАЗВОЗИ

Во введении обоснованы актуальность работы, определены цель и задачи исследования.

В I главе "Обзор литературы" приводены сведения о значительном коичестЕе наиболее распространенных методов восстановления крестообразных связок коленного сустава. В историческое асдекте прослекеян этапн развития стабилизирующих операций на коленном суставе при позрзадэнви его капсуло-лигамедтарных структур. Подробно освещены методы протезирования крестообразных связок различима синтетическими материалами. Одезко особое внимание удалено аутопяастыческим оперативные мзтодакак ввиду их явяых преимуществ.

Подчеркивается, что если раньше вопрос о выборе тактики лечения нестабильности коленного сустава решался большинством-

авторов в пользу оперативного, то в настоящее время решаыцге значение имеет степень компенсации патологического процесса. В каждом конкретном случае вопрос решается строго индивидуально с учетом профессиональных притязаний пациента, специфика его поЕсэдаевной работы с точки зрения биомеханических аспектов двгяенай в суставе, возраста, развития явлений деформарую-щего артроза и т.д.

Большое внимание уделено рассмотрении методов оперативной стабилизации коледпого сустава с использованием артроскопичес-кой техники и ипструментзрия. Это связано с тем, что в последнее врзмя данные операции нашли широкое применение в нашей V клинике.

3 заключение делается вывод о важности выбора того ала иного вида стабилизации колена в тесной взаимосвязи с факторами, влияющими на результат лечения, его прогноз.

В главе 2 "Классификация нестабильности коленного сустава" подробно рассмотрена разработанная автором классификация нестабильности. Хакдый ^ид нестабильности разбит на более мелкую градацию - подвиды. Подвид содержит в себе информацию о величине двух наиболее информативных тестах нестабильности. Такой подробный анализ проведен со всеми типам и гидами нестабильности колгзного сустава.

Далее данный анализ сопровождается сценкой возможного дальнейшего течения в зависимости от степени зырааеняоетл компенсаторных мззелизмотз. Стало зозиопзым прогнозировать развитие процесса нестабильности в ту пли илув сторону в прямой взаимосвязи с ~ал7Гчдчой состаз-'шзпих подсад тестсв.

Бее это позеолило определять оптимальный метод оперативной стабилизации келейного сустава в случае декомпеясярозанной

формы течения патологического процесса.

В классификации приведена комплексная оценка нестабильности коленного сустава, вшшчанцая пассивное и активное тестирование, мануальное мышечное тестирование.

Глава 3 "Характеристика клинического материала" состоит из 4 разделов. В первом разделе "Характеристика клинических наблюдений" представлены данные о лечении 40 пациентов с передней и задней нестабильностью коленного сустава. Возраст больных варьировал от 17 до 41 года. Среда пациентов было 36 мужчин и 4 женщины. Срок обращения в ЦИТО после первичной травмы, повлекшей за собой повреждение сумочно-связочного аппарата коленного сустаьа, составил от 3 нед. до 10 лет. Оперативное лечение передней нестабильности произведено у 35 больных (90$), задней нестабильности - у 4 пациентов (10$).

Наибольшее число пациентов (75$) имели антеромедиальную нестабильность коленного сустава различной степени.

Ранее у 19 больных на травмированном коленном суставе производились оперативные вмешательства: удаление менисков, лавсанопластика ИКС, ушивание боковых связок местными тканями. Хотелось бы отметить один важный момент. Ранее произведенные внутренние менискэктоыии с течением времени приводят к появлению сначала незначительной по величине неустойчивости, выражающейся, со слов больного, в даскощюрте в суставе, до больших степеней нестабильности, что потребовало б дальнейшем оперативной коррекции. Это связано с нарушениями ротационного дисбаланса, важная роль в котором принадлежит внутреннему ыекнегу.

Во втором разделе "Методика клинического обследования" представлена группа тестов клинического обследования, в которые мы включили следухщие наиболее информативные: симптом

"переднего выдвижного ящика" в нейтральной позиции голени при наружной и внутренней ее ротации, сямптол: "заднего выдвижного ящика" при наружной ротации и в нейтральной позиции голени, абдукцяояннй и адцукциокннй те'стк при 0 и 30° сгибания в коленном суставе, симптом bschmen-TrillEt, тест латеральной смены точки опора, симптом рекурвации, измерение патологической ротации голени.

Подробно рассмотрена сущность пассивного и активного тестирования. Большое внимание в хода обследования уделялось определению патологической ротации голени, которое производилось на ротатометре.

Рентгенологическое обследование выполнялось в стандартных проекциях, а также на специальной установке, где задавалось смещение голени относительно бедра в передне-заднем направлении с использованием дозированного силового воздействия.

Третий раздел посвящен подробной характеристике методов оперативной стабилизации коленного сустава, которые выполнялись в клинике. Среди них такие, как передняя а задняя активно-данамические стабилизации коленного сустава с использованием несвободного аутотрзнсплантата из медиальной трети связки надколенника по методике 4-го отделения ЦИТО, передняя статическая стабилизация коленного сустава свободна:-,: аутотранештанта-том из связки надколенника (н.Bruckner, I3B7), методика к.Jones с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника с да стальным прикреплением. Задняя стабилизация коленного сустава произведена 4 пациентам по методу 4-го отделения ЦИТО, а именно: активно-длн2.\з«геекая стабилизация с использованием несвободного аутотрансплантата из связки надколенника с проксимальным прикреплением. Передняя стабилизация коле-

на выполнена у 36 больных. Методика K.Jones применена наш в 19 случаях.

Статическая стабилизация свободным аутотрансплантатом произведена у II больных. Передняя активно-динамическая стабилизация коленного сустаза по методике 4-го отделения ДИТО выполнена у 5 пациентов.

Артроскопических стабилизацай произведено. 35, открытки методом - 5 операций.

Последние 3 года в нашей клинике все статические стабилизации выполняются с использованием артроскошческой техники и инструментария. Исключение составляют случаи, когда требуются дополнительные оперативные элементы на боковом связочном аппарате либо при наличии противопоказаний.

Б заключение делается вывод о том, что оперативная методика лечения подбирается в каадои конкретном случае индивидуально в зависимости от множества оцределяэдх факторов.

В главе 4 "Результаты лечения" анализируются исходы лечения больных с не стабильно сты? коленного сустава. Для объективизации полученных данных проводилось клЕтгко-рептгеяологичес-кое обследование, анкетное .тестирование по т&йшым ¿orsholin*. Основные учетные параметры в таблицах представлены по разде-' лам: стабильность оперированного сустава, перевоьшлссть функциональных нагрузок, боли, синонит, амплитуда движений в суставе, состояние четырехглавой мыицы бедра. Скончательчкй вывод делался по суммарной оценке в баллах.

Прг. оценке леходев лечения 28 сбследовгннкз: палдеитов .

х Мы используй,! да:-шые таблицы, поскольку они признаны в международной практике и в сеязи с отсутствием аналогичных систем оценки в отечественной литературе.

получено 24 'хороших и •! удовлетворительных результатов. Полу-ченлив данные позволяют рекомендовать разработанную нами классификацию нестабильности, а такте принципы Еыбора оптимального метода оперативного лечения для пирокого применения в клинической практике.

ВЫВОДЫ

1. Повреждение сумочпо-связочного аппарата коленного сустава является слозотш в плане лечения и прогноза, часто приводит к его хронической нестабильности. Это особенно актуально

у такой категории больных, кекоеой являются спортсмены, артисты балета а цирка, что связано с повышенными функциональными нагрузками на их опорно-двигательный аппарат.

2. Для объективной оценки сбъема внутрисуставного повреждения капсуло-лигаментаркнх структур коленного сустава артро-скопичоское исследование является наиболее информативным и позволяет в дальнейшем определить тактику лечения больных.

3. Разработанная универсальная классификация нестабильности коленного сустава, з основе которой лехат оценка степени кошенсапая патологического процесса, дает возможность определить оптимальный метод оперативного лечения.

4. Внбор .методика оперативной стабилизации коленного сустава зависит от целого ряда факторов, среди которых заяней-шм является тот бномэлинлчсски!! контур (закрытый лла открытый), б которой происходит основная профессиональная деятельность травмированных саортскзноз, артистаэ балота и цирка.

5. Среди значительного количества сусествуунпх методов оперативного восстановления стабильности коленного сустава ми отдаем предпочтение артроскошгчвскнм ввиду явных преимуществ

данных еедоб операции: малая травматнч^ость, более точная топика проведения внугрикостных каналов, отсутствие послеоперационных ослоБкзккй в виде сековитов и, как результат - более быстрое восстановление функции оперированной конечности.

6. Положительные результаты лечения пациентов с нестабильностью коленного сустава во ггногом определяй: ся правильно выбранной тактикой, оптимально подобранной методикой операции и адекватного поэтапного функцаокально-восстаноштзльногс лечения.

СПИСОК РАБОТ, ОПТОШКОВЛННЫХ ПО ТМЕ ДдССЕРШШ

1. Миронов С.П., Элсаид А., Орлецкий А.К. Задний активно-диЕамический метод стабилизации коленного сустава аутотранс-плантатом из связки надколенника // Международный симпозиум

по травматологии и ортопедии. - г.Калр, Египет. - 1Э91. -С. 74-75.

2. Миронов С.П.; Элсаид А., Орлецкий А.К. Передняя артро-скопическая активно-динамическая стабилизация коленного суста-за у спортсменов // Международный симпозиум по травматологии

и ортопедии. - г.Каир, Египет. 1991. - С. 76-77.