Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Дифференциальная диагностика нарушений мочеиспускания у женщин с помощью уродинамического мониторинга

Министерство здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации

¿Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского

?ге од

На правах рукописи

ШАРМА ШАИЛЕНДРА КУМАР

шрушемй емпейбшменг» женщйи

йовдьш ур0дина?|9ичес кого мониторинга

(14.00.40 — Урология)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва — 1994

Работа выполнена на кафедре урологии Московского медицинского стоматологического института им. Н- А. Семашко.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Лоран О. Б.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Мазо Е. Б.; доктор медицинских наук, профессор Степанов В. Н.

/Ведущая организации,— Москонская медицинская академия им-И. М. Сеченова. (

Занята состоится Зо Май 1994 г. в часЬп на заседании диссертационного со-

вета (К.-084.02.01) Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М Ф. Владимирского (Москва, ул. Щепкина, дом 61/2, кори- 15).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке МОНИКИ им. М. Ф. Владимирского

Автореферат разослан /ТЩ. / 1994 г>

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

В. М. СУХОНОСЕИКО

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы :-

Нарушения эткуаторной и накопительной функции мочевого пузыря, проявляющийся в виде различных расстройств мочеиспускания, наблюдаются как у молодых, так и у пожилых пациенток, и по данным ряда авторов, составляют д0 46| от всего числа обращений к урологу и гиюкологу. Частота возникновения'того или иного патологического состояния связана'с одной стороны с распространенностью нарушений мочеиспускания, а 6 другой с поздней диагностикой различных форм дизурии. Руганное коьйинированноа уродннашческое исследование нижних мочевых путей в сочетании с ЭМГ тазового дна позволяет значительно улучшить диагностику ¡харушений мочеиспускания и оценить функции мочевых путей только во время исследования в течешш короткого промеиутка времени. Вплоть до настоящего времени не существовало аппаратуры, которая газволлла бц одновременно регистрировать уродинзмические данные шжних мочевых путей и ЭМГ последних в течение суток в динамике, 1нтерпретация данных комплексного уродинамического исследования ' урофлоуметрия и синхронной видеоцистоуретрографии / сопровож-.ается техническими трудностями и занимает много времени.

Создание компьютерной системы уродинамического мони-оринга решает эту проблему. При амбулаторном уродинамическом ошторинге исследование выполняется' в физиологических условиях ра естественном заполнении мочевого пузыря; возможно обследо-ание больной как в горизонтальном, так и в вертикальном поло-знии, садя и при ходьбе. Кроме того математическая обработка шных резко снижает количество ошибок и артефактов и позволяет данигь уродинамику на протяжении значительного промежутка вре-

о

¡ни , что позволяет выявить скрытые / субклинические / наруш-

ния мочеиспускания.

о

При анализе мировой литератур« нам удалось обнаружить лишь несколько сообщении об использовании амбулаторного урэ-динамического мониторинга / АУМ / в диф|хзревдиальной диагностике дисфункции нижних мочевых путей / к.^аппег а1. Т981, Н.БЬа«а et а1. 1982, С.ОПШй вt а1. 19В7, Е.Резсе 1992 . / Высказанное диктует необходимость дальнейших исследовании. Однако, до сих пор не разработан алгоритм уродинамичес-кого исследования у больных с различными фортки дизурии, не определена роль уро.цинакического амбулаторного мониторинга в дифференциальной диагностике дисфункций нижних мочевых путей и а выявлении скрытых, субклинических расстройств мочеиспускания. Исходя из вышеизложенного, мы определяли «ель и задачи работы.

¡ЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить диагностику нарушений мочеиспускания у женщин с помощь» амбулаторного уродииамического мониторинга.

ЗАЯА'ГЛ РАГОТи'

1./ Изучить функцию нижних мочевых путей и показатели уродинамики у здорошх женщин.

2./ Разработать алгоритм уродинадэтческого исследования у больных с различными формами дизурии.

3./ Определить роль уродииамического мониторинга в дифференциальной диагностике дисфункции нижних кочевых путей у женщин.

4./ Установить прогностическую ценность уродинамического мониторинга у больных с различными формами расстройств мочеиспускания.

Научная новизна Диссертация является первой обстоятельной работой, в которой оценивается уроданамический мониторинг как метод диагностики нарушений мочеиспускания у женщин. Впервые изучена нормальная уродинамика нижних мочевых путей с помощью амбулаторного уродина«яического мониторинга. Разработана алгоритм уродинамического исследования при различных формах дизурии у женщин. Определена диагностическая ценность уродинамического мониторинга нижних мочевых путей в сравнении с другими методами исследования. Сравнение результатов применения уродинамического мониторинга и стандартного уродинамического исследования позволяло разработать дифференциально-диагностические критерии

0

при различных формах нарушения мочеиспускания

Практическая ценность работа

Результаты наших исследований показали, что амбулаторный уроданамический мониторинг является информативным, доступным, минимально травмирующим физиологическим методом исследования в дифференциальной диагностике нарушений мочеиспускания у женщин. Метод может быть использован как амбулаторно так и в стационаре. Установлена диагностическая ценность уродинамического мониторинга в дифференциальной диагностике нестабильности мочевого пузыря и уретры, а таете при детрузорно-сфинк-терной диссинергии. Разработан алгоритм уродинамического исследования у сольных с различными формами недержания, мочи. Данные амбулаторного уродинамического мониторинга сопоставлены с другими методами исследования, то позволило определить их роль в комплексном обследовании больных с различными формами расстройств мочеиспускания.

_ 4 -

Внедрение в клиническую практику

Практические результаты исследования применяется в урологической клинике М®й им. Н.А.Сематко на базе городской клинической больницы Л 50 и могут быть использованы во многих лечебшх и научно-исследовательских учереадениях страны. Тео-ратические данные по диагностике нарушений мочеиспускания используются в обучении студентов 4-6 курсов лечебного факультета, Московского медицинского стоматологического института нм. Н.А.Семашко и на курсах повышения квалификаций врачей. Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 научные работы. ■ №здико-сопяальная и экономическая эффективность

Повышение информативности методов диагностики расстройств мочеиспускания у.женщин и сокращение продолжительности обследования больных.

Апробация работы . Апробация работа состоялась та научной конференции кафедры урологии Московского медицинского стоматологического института им. Н.А.Семашко / 18.03.1994г. / и на заседании проблемно-плановой комисии МОНИКИ им. М.Ф.Владимирского. /14 .04.1994]/. Объем работа

Диссертация изложена на 168 страницах гзлгакоппс::, пояснена рисунками, таблицами и состоит из введения, обзора литературы,

3-х глав собственных исследований, заклинания, выводов к »

указателя лигерагуты, содержащего 34 отечественных авторов и 133 иностранных.

СОЯВРМШВ РАБОТЫ Данная работа основана на результатах исследования уро-динашки нижних мочевых путей у 48 больных с расстройствами шчеиспускания различной этиологии. Данные пациентки выявлены

в процессе стационарного и амбулаторного обследования в урологической клинике ММСИ им. И.А.Семашко на базе городской клинической больницы № 50, в период с 1991 по 1994г.. Возраст больных колебался от 15 до 65 лет. Кроме того . у 10 здоровых женщин в возрасте от 1? до 42-х лет для определения параш трое, нормальной уродинамнки нижних мочевых путей проведено комплексное урологическое и уродшгамическое исследование, включающее амбулаторный уродинашческий мониторинг.

37 больных / 17.7% / были детродного возраста. 10 человек /20,8$ / в периоде менопаузы, которая продолжалась более 2-х лет. У каядой больной устанавливали имеющихся жалобы с акцентом на нарушение мочеиспускания< При спонтанном мочеиспускания в теченю нескольких дней до исследования велся дневник мочеиспускания типа "частота-объем" что помогало определить ритм мочекспускаикя. Основные клинические симптомы и частота их выявления у 43 больных с расстройствами мочеиспускания представлены в таблицы № 1 .

Таблица 1.

Клинические симптома и частота их выявления у больных

- _с расстройствами мочеиевд екания _,.

СИМПТОМА Количество %

больных

Учащенное мочеиспускание малыми порциями 20 41,6

Императивные познвы 6 12.5

Недержание мочи при напряжении. 8 16,6

Затрудненное мочеиспускание 8 16,6

Энурез 4 8.3

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания 1 2.08

Отсутствие самостоятельного мочеиспускания

и позывов к нему 1 2.08

ВСЕГО

48 100

Цри сравнении.показателей таб. № 1 установлено, что учащенное, малыш порциями мочеиспускание - наиболее часто встречающиеся симптомы среди расстройств мочеиспускания у женщин.

Обследование нижних мочевых путей проводилось на аппарате causys бзоо- wiest/ Германия /. который представляет собой уродинамическую систему для компьютерного мониторинга. Ставдар-тное уродинамическое исследование / у 45 из 48 больных / прово-дено на аппарате DISA -2100, Dantek Electronik /Дания /.

слмэтб 6300. уродинамическая система для амбулаторного мониторинга нижних мочевых путей состоит из четырех компонентов : 1/ Компьютер PC AT типа ЭВМ с принтеров. 2/ Два датчика : а. Ректальный датчик - запись давления в бршной полости производится путем введения ректального микро-катетера через анус. Б. уретральный датчик - Это микро-катетер для одновременной записи давления в .уретре и мочевом пузыре. Сенсор для измерения давления в мочевом пузыре находится на 5.1 см ниже выеупомянутого. 3/ ЭМГ записывающий кабель с самоклавшимися электродами. 4/ Портативный рекордер " прибор "-четырех канальное записывающее устройства для записи внутрипузырного. внутриуретрального, абдоминального, детрузорного давления и ЭМГ активности нижних мочевых путей в течение суток. Прибор позволяет изшрягь изменения давления от -20 до +200см Hg0 и активность ЭМГ от 0 до 2,5 ют.» максимальная продолжительности записи 24 часа.

Подготовка больной и этапы исследования : Подготовка больной к исследованию не сложна : производится бритье надлобковой области. очистительные клизмы вечером и утром. В самой начале исследования амбулаторный рекордер присоединяется к компьютеру, через компьютер рекордер получает команду для проведения обследования в определенное время. Введение датчиков проводится

в положении больной на спине с разведенными ногами. В мочевой пузырь вводят уретральный катетер с датчиками типа я микротип" для регистрации давления в мочевом пузыре и уретре. Ректальный датчик вводят в прямую кишку. Правильное нахождение датчика проверяется визуальном контролем на экране компьютера. Затем катетры фиксируется на теле больной с помощью лейкопластыря. Три самоклеющиеся электрода для регистрации ЗМГ активности фиксируются на коже бедра и в области ануса, что позволяет зарегистрировать ЗМГ активности нижних мочевнх путей в течение всего периода исследования. Затем рекордер отсоединяется от фнброоптического шнура компьютера я фиксируется на теле больной с помощью двух поясов. После окончания исследования рекордер с датчиками снимается и вторично присоединяется к компьютеру. Полученные данные вводятся в блок памяти с магнитной записью. При желании информация мокет быть воспроизведена на цветном экрана компьютера в виде кривых.

Уродинамическая характеристика функции нижних мочевых путей с помощью амбулаторного мониторинга Амбулаторный уродииамический мониторинг у здоровых женщин :-

Для выявления нормальных уродинамических парадатров 1ШОШХ мочевнх путей мы предприняли уродииамический мониторинг у 10 здоровых женщин. Возраст больных колебался от 17 до 42-х лот. При изучении уродинамипи нижних мочевых путей следует отметить, что этот процесс имеет четко выраженный фазовой харе ктер и включает фазы накопления и опорожнения, состоявлякхцие в совокупности единый " микционннй цикл Фаза накопления : При наличии нормального ритма объем мочеиспускания колебался в пределах 300--500мл., в сродном он равнялся Я70.ил. Банальное

внутрипузыриое давление варьировало в зависимости от наложения

о

больного. Базальное давление в положении на спине варьировало в пределах 2-5ом Н^О, а при переходе больной в вертикальное пологение интравезикальное давление возрастало, но всегда было ниже 40см 1^0. Бнутрауретральное давление, при нулевом уровне давления в пузыре, колебалось в пределах 25-40см Н20. Хотя разница между давлением в уретре и в пузыре, не очень значительна в ранних фазах заполнения, однако, при всех обстотель-ствах уретральное давление было всегда выше. В предмикционной фазе давление в мочевом пузыре медленно и постепенно возрастало в пределах 15-20см Н-,0. У всех больных за 5-15 мин. да мочеиспускания отмечался рост давления в мочевом яуеыро и не- , больше сокращения детрузора. одновремсно отмеча-^л резкий рост внутриуретралыюго давления.

Фаза опорожнения : Наступление фазы опорожнения характеризовалось релаксацией уретры, что проявлялось снижением внутри-уретрального давления. ОднзврелЕННо имело место снижение ЭМГ-активности, характеризующееся появлением почти прямой линии« Имелось также синхронное сокращение'детрузора, ведущее к повышении дагруэорного давления. Такое физиологическое состояние сохранялось вплоть до момента опорожнения мочеврго пузыря. К концу фазы мочеиспускания детрузорноо давления снижалось, одновременно повышалось внутриуретральное давление и мочевой поток прекращался. ЭМГ-активность быстро восстанавливалось после прекращения мочеиспускания. Давление в мочевом пузыре в контрольных случаях при мочеиспускания составляло 45-60смН20. У 3-х из 10 больных падение внутриуре трального давления наступало раньше, чек подьем тнутрипузырного давления в начале мочеиспускания. Сравнительная оценка показателей уродинамического • исследования у контрольной групп« здоровмх женщин представлена в таблице 2.

- э - *

Хаолипа 2,

Показатели уродинамического исследования у контрольной

группы здоровых женщин

АУМ- амбулаторный уродинамический мониторинг СУК- стандартное уродинамическое исследование

А - Бнутрипузыряое давление см. вод. ст.: При СУИ : При АУМ

1. В фазе накопления ": 12 + 0,У: 9,5 ± 0,6

2. П»ред мочеиспусканием : 40 ± 2,3: 32.6* 1,9

Б - Максимальное уретральное давление : 77,5+ 3,4: 68 ± 4,2

/ см. вод. ст. /

Как видно из таблицы, в какдом случае давление при АУМ дальше, чем при стандартном уродинамическом исследовании.

Таким образом мы изучили активность нижних мочевых путей как статически так и в различные ({азы микционногр никла у здоровых женщин.

1КЩЧЕНННЕ РЕЗУЛЬТАТ.! И ИХ ОБСУЮШДМВ' ■ ;

АТОНШ ДОТРУЗОРА ¡-Диагностирована у 1 / 2.08% / больна» И ее наиболее характерными признаки, являлись задержка мочи или напряжение при мочеиспускании. .Как следует из термина- атония детрузора -- это состояние, когда он не сокращается ни при каких обстоятельствах. У больных фиксируе тся нуловое детрузорное давление в вертикальном положении тела. Также отме^эно низкое внутриурётральное давлеша в течение всей фазы наполнения. Изменения давления в мочевом пузыре, которые определялись на кривых, были результатом трансмисси во время посту ралышх изменений или гипермобильности.. ЭМР активность-была в норме.

После появления чувства переполнения, не отмечала

О

иошшения давления в кочевое пузыре н уретре. При попытке к г-етчеиспусканию птсутеггяотло. активность". детрузора, а внутри-

уретральное давление умеренно снижалось на Э-10см К20. ЗМГ активность была в норе. Таким образом, наш выработаны следушяе критерия диагностики атонии дегруэора : отсутствие сокращения детру-зора при его заполнения и/ ::ли в фазе опорожнения. ШтатОНИЯ ДКТРУЗОРА Основным клиническим проявлением данного заболевания является замедленный и удлиненный процесс мочеиспускания, иногда перерывы в мочеиспускания и необходимость напряжени мускулатуры брюшков стенки при осуществлении последнего. Продолжительность мочеиспускания увеличена и , как правило, отмечалось сопутствующее снижение его частоты. Гипотония детрузораДиагностирована 1 / 2.08% / больной. Емкость мочевого пузыря у этой категория больных увеличена я достигает 400мл и более. Базальное давление в мочевом пузыре составило 8см Н^О, а базальное внутриурет-ральное 20см Н^О. В предакционной фазе увеличения внутрипузырного давлэния кз выявлено и кривая представлялась почти прямой линией. Подьем давления в мочевом пузыре равнялся 10см Н20. однако, это давление больным не удавалось поддерживать в процессе мочеиспускания, имело место его снижение в момент сокращения мочевого пузыря. При этом был отмечен подьем внутрибршного давления, что свидетельствует о напряжении при мочеиспускании.

Мы определили следующие критерии для диагностика гипотонии - ■ низкое детрузорное давление в фазе наполнения, слабое сокращение детрузора, что проявляется низким давлением при мочеиспускании, которое плохо' удается удержать, мочеиспускание необходимо подцгр-живать волевым сокращением'бршной мускулатуры. НЕСТАБИЛЬНОСТЬ ДВТРУЗОРА : - Занимала по частоте третье, место в клинической группе и диагностирована у 6 /. 12,5% / больных . Это патологическое состояние, когда дётрузор сокращается спонтанно или под влиянием медикаментозных воздействий во время фазы ■ • наполнения мочевого пузыря, в тот момент, когда.больная пытастсч

задержать мочейслу.скаиис. , Императивное, недержание, учашенве- «т~

-11 - '

испускания, никтурия, энурез и надерланее мочи при контусе могут быть клиническими признаками нестабильности детрузора. Для нестабильного пузыря характерны колебания детруэорного давленая а пределах 15см ИзО и более. Подобные повышения давления появляются внезапно и"держатся в течении определенного времени, далее.йак правило, наступает падение давления. У 6 больных нами отмечено внезапное повышение детрузоркого, давления более .15см 1^0. ДВТРУ30РН0-СШ1КТЕР1Ш1 ДИССШВЛШ - Выявлена у 6 / 12./ обследованных. Наблвдаяась у больних, страдающих затрудиешшм мочеиспусканием без анатомических изменений в нижних мочевих путях. Нам детрузорно-сфянктеркая диссинергия представляется чисто функциональным расстройством с развитие« дис-координации деятельности уретры и детрузора» Типичным дифференциально-диагностическими признакаш для нее были с одной стороны неспособность уретры к релаксации, а с другой к ее сокращении при акте мочеиспускания, одновременно о сокращением детрузора. ИНФРАВЕЗИКАДЬНАЯ ОГОТРУКЦИЯ: Выявлена у 1 / 2,08$ / обследованных' жетщш. Для нее были характерны ':' портальная величина давления при заполнении пузыря, удлинение продолжительности акта мочеиспускания при хорошем сокращении детрузора и нормальной релаксации уретры. Волевое напряжение брюшной мускулатуры при мочеиспускании имеет мзето при прогрессировании заболевания вплоть до стадии,- когда адэнваг|юе сокращение детрузора не может обеспечить' необходимую скорость выведения мочи из-за сопротивления в. зоне обструкции. .

СТРЁССОВОЕ-НЕДВРЖАНИЕ МОЧИ :.- Обнаружено у 8 / 16,6? / больных. Дифференциальный диагноз проводится. по. косвенным данным, что включало низкое давление закрытия уретры, отсутствие спонтанных . сокращений детрузора и симптомов нестабильности уретры, нормальные показатели З.ЛГ и нормальный акт мочеиспускания. ; о '

:- Занимала по частоте второе место и встретилась у 8 больных / 16,6% /, страдащих итеративными позывами, императивными недержанном мочи и учащением мочеиспускания. Основными признаками нестабильности уретры явились колебания внутрнуретрального давленая более, чем 15см Н20 / 2-х случаях колебания давления составило ± 50см Н^О / при нормальном внутрибрстшом давлении .

В гистограмме обследованных 48 больных представлено количество женщин с определенными нарушениями мочеиспускания, выявлен ннымя с помошыо амбулаторного уродянамяческого мониторинга/Рис 1/

Рис. 1. Гистограмма, распределения-количества больных с опрел.

ленными нарушениями выявленными с помощью АУК- Заитри-ховашше-области определяют количество больных с одним симптомом нарушения.. (1) - учаленное мочеиспускание. (2) императивные поэивн, <■}) -нодерзаши .ге.очи при. напряжения.(и,) - затрудненное, мочеиспускание, (5)' - энурез.(6) - отсутствие

Ю-

- 13 -

стоятельного мочеиспускания. (7)- отсутствие самостоятельного мочеиспускания и позывов к нему.

Н- норморефяексяя, А - нестабильная уретра. В - стрессовое-

нздертапия, С - дотрузорио-сфи'нктерная диссинсргпя, о -нестабильность детрузсра. В -г атония детрузора,? - гипотония детрузора, в - ш$равезикальная обструкция. .

Как видно из гистограммы, при нарушений мочеиспускания определяются один яги более симптомов.

Очевидно, информативность мгтода в кадДйм конкретном случае определяется характером карупения мочеиспускания. при котором он применяется. 3 связи с этим представляется важным определять роль и узсто амбулаторного уродшамячесхого мониторинга в диагностике иарупе^З мочеиспускания у женщин на оснований сравнения с другими метода?.^ исследования. Лля сравнения амбулаторного уродинамическога мониторинга с_другими методами диагностики нарушении мочеиспускания. информативность каждого те то да мы оценивали по 3-х балльной шкале, где отсутствие нормативности обозначалось знаком /-/,. а различный объем информации символами от /+/ до/А++/Л При этом знаком /+/ обозначали объем лнфорш-щш. когда заболевание подозревается, но требуется дальнейшая; дг.('<{'ере;щиа.тьь'ая дазшостика : /+♦/ - диагноз установлен точно я /+++/ - получены все данные необходимые для лечекля п. т.ч. ло-

I

'казгзшйя. осложнения взгиюотиоязняд с лг.уг: орго-

я;"-;: й- тканчмя.

Здесь га хотели бы подчеркнуть, что п ходе исследования го-зникались определенные проблем! в доМлренниальной диагностике некоторых состояний, включая гипертонию детр/зора, нестабильности уретры и детрузорнсксфинктеркуп дяссинергию. поскольку не .всегда, диагноз, устанозлёкннй при стандартном уродгтаглнеском ксследованип лаег рзальцус картину нарушения функции-.нижних моче-вчх.путей. Для того, чтоб« подтвердить внпнпрзвёдзнное мнение мы л^дег&азгея р£ожггелыю2 аяхтаз- реаульфто!» амбулаторного уро-

динамического мониторинга с данными стандартного уродинамическо-го исследования»- В 3-х из 48 случаев был выполнен только амбулаторный уроди.наииче ский мониторинг и ыы их исключили из сравнительного исследования и провел его у 45 больных.

• На основе проведенного исследования все больные .разделены на две группы : 4 и К . В группу А'воииш 18 больных с наличием ! симптомов ирритации, и ¡сличая императивные позывы к мочеиспусканию и учащение мочеиспускания. У этих пациентов методом стандартного уродинамического исследования не подтверэдэны нарушешт на-

коп'лтельцо-эвакуйторкой функции няянях мочевых путей /таб. 3 /.

• ' •• - •'•• Таблица 3.

Сравнение результатов амбулаторного уродинамического мониторинга у больных, предварительно подаергнутнх стандартному уродинами-ческому исследованию, не подтвердившиму нарушения уродинамики,

Штод исследования : Гипертония: Нестабильная: Норморе : Всего . детр>зора уретра - флексия

Стандартное уродинами

ческое/исследование / СУИ /

Амбулаторный уродина- '

шческий мониторинг 4 5. 9 18

/ АУМ / ■

На основании показателей данной таблицы можно утверждать, что АУМ позволяет диагностировать нарушения уродинамики нижних мочевах путей, не регистрирующихся при стандартном уродинашчес-ком исследования. Среди 18 больных не выявлено патологических из-«ннениа ни ыз годом стандартного уродинамического исследогания, на другими,методами исследования, включая цистоскопию и УЗИ. В то же иремя методом: амбулаторного уродинамического мониторинга -некнгкбирояашше сокр-вдении мэчешго цузырг;-обнаружены у 4-г

болышх, нестабильность уретры с колебаниями величпин пнутриурет-рального давления более 15см бми обнаружены у 5 больных при отсутствии повышения абдоминального давления и "немой" ЭМГ.

В группе Б, внлшаЕсвй 2? больных, ксслздованннх с-помощью АУМ, отмзчена необычно высокая.гипердиагностика детрузоркоЛ гипертонии мгтодэм стандартного уродинак.1 чес кого исследования. Сравнительная оценка результатов исследования показана в таб. 4.

-Таблица - 4

Результаты амбулаторного уродинамического мониторинга у болыюх

с предположительном диагнозом установленным стандартиния уро-

динамапзскамп исследованиям! ЛУМ = амбулаторий? уродинаштеский мониторинг СУИ = стмщартное .уродина-,шческое исследование иио = '¿чфрчрсзикалыгая обструкция .

Метол : Гипертония : Не'стабиль- : ИВО. : Нейрогзгашй ¿ Стрессовое

дотрузора ная уретра ' | мочевой -.недержание

" гузырь ночи.

СУИ АУМ

Как г'.чахуо? "з тзблгаш.. и группе Б, отмечены следующие результата : у 8 больч!;х а таявлечной по данным СУИ г.:пертояияЙ дзтрузора. при ДУ.М последняя пэдтверздена лишь у 2 брльных.. У 5 больных с выявленной по данным СУК-нестабильность» уретры, при. АУМ укаапнные изменения подтверждены то-:>ко у 3-х. больных. У 2-х болцшх о гвдвлзииой по данным. СУИ :ш£равззикальнс;1 обструкцией, -При-АУМ пос те тмя .установлена-только у одной больной, у второй , обнаружена гпотэншг -датрузора.- У .5 больных' нарушат« иннервации. п:гк«и>: жчёдох' путай япергае■•эарагкетрирояаиы методом АУ1£ :

3 • 5 2 5 - .7

■2 3 1 Диссинергия 7

Гипотония 4

1 Атония ■

- 1а-

так у из них выявлена дэтрузорно-сфинктерная диссвнаргия, а у одной обнаружена атония детрузора. Погрешность диагноза в процентах в группе из 4В больных поназан на рас. 2 .

по с Уи t—

я / 1

to « 1

л t f

,я> 1 1

sa 1

•а j \ t — —•__^ | '«

S0

.is

ш V \ ,

* « в с о i г -ft .

• .

Рис. 2 . Погрешность диагноза в % в группе аз 48 больных СУИ = Стандартное уроданамаческое исследование АУЦ = Амбулаторный уродинамический мониторинг IJ- исриорефлексия, А- нестабильная уретра,: В - стрессовоа-

не держание мочи. С - детрузорно-сфинктерная дисЬинёргая,

В нестабильность детрузора. Е- атония детрузора. гипотония детрузо{5а, с - и1фравезикалт,ная обструкция,.

Как видно.из рисунка что, при амбулаторном мониторинге почти в всех условиях но.гре!анаоть-меньше чем СУЙ .

алгоритм щгносшкк ра(Ж1Р(йС1В.шш!спускаШ1 у акнщин

Диагностика расстройств мочеиспускания у: женщин требует большого вшшания и крмиеатаций уролога для правильной .интерпретации резуяотатов еэьрегленшх- уроышампчесгкх нсчуюдоташШ.

Наличие современной уродинамической аппаратуры ставит определенные проблеш, в частности, выбор оптимального метода исследования для диагностики тех или иных расстройств мочеиспускания.

С учетом вышеизложенного мы попытались решить эту проблему поэтапно :

1/ Отбор больных, страдающих дизурией, с помощью скрининг-методов, неинвазивного типа, которые могут быть легко и быстро выполнены / Урофлоуизтрия, УЗИ и др. /.

2/ Диагностика основного заболевания, недугаго к нарушении мочеиспускания.

3/ Выявление осложнений, возникали* вследствие расстройств мочеиспускания* особенно при инфратезикалькой обструкции и дис-координации функции» уретры и мочевого пузыря.

Выбор метода лечения зависит от вышеперечисленных Факторов. Ми попытались оценить общие диагностические критерии, имеющие значение в установлении правильного диагноза. Как известно каждый метод имеет свои преимущества и недостатки. Информативность каждого метода исследования различна при разнообразных нарушении мочеиспускания. В таблице 5 приводим примененные нами метода исследования в комплексной диагностика расстройств мочеиспускания. 1 / Анамнез

2/ Ритм мочеиспускания

3/ Осмотр в зеркалах и бимануальное влагалищное исследование 4/ Анализ двух порций мочи

5/ Бактериологическое исследование мочи и отделяемого из

влагалища я цервикального канала 6/ Уретроцистоскопия 7/ Обзорная и экскреторная урография 8/ Ультразвуковое исследование 9/ Микцйонная. видооцистоуретрография Ю/Гадиоизотопная ренография Т1/Урофлоуметрия

12/ Цистоштрия

13/ Профнлометрая уретры

14/ Амбулаторный уродинамиче ский мониторинг

15/ Морфологическое исследование

Кцэдмзгмшосп. размчшх «етодоэ обелалрвыая арш яаружя« юченсвусхымя 1 явшаи

ГихгроДстю !........м«*еяяаа4е**до»ви>«-.........

о , 1 2 3 < а 6 7 8 9 10 И 12 !Э И 15

♦ - ++ -

1ЙШ

ДРПДОЧ»

Гшотошя

штрдора ♦ + - >#- - ♦♦♦

аюявмшютк

ЖТ(ТХ(Х1

Длдоврю-сфм

«ерша* десн. - - - * * * - * *** - ♦ - ♦ +♦♦-

ш ойстрзлшя - - ♦ ,

Вепайшшя

ГРетра

Стреесаяовн «рлимс

Петра - - « - -в

Из ддтаыт таб. 5 очевидно что не все мзтода одинаково информативны при различных нарушениях мочеиспускания, выбор тактики диагноза этих расстройств труден, иногда требуется нескольких методов исследования. В таких наблюдениях выбор должен быть сделан в пользу более физиологического и менее инвазивного исследо-ванкя. в результате такого вддхода. иы учитиваем нормативность, травштн иость метода, наличие осложнений, которые могут возникать щи проведении исследования, так если информативность метода экскреторной урогра{ви при каком-либо заболевании равна радиоизо--

топной ренографии, то экскреторная урография должна быть мэ годом выбора. С учетом этих соображений т разделили все метода исследования на 3 этапа : 1/ Основные исследования, рекомендуемые всем больным 2/ Дополнительные методы, необходимы для уточненной диагностики 3/ Специальные исследования для выявления гене за заболевания при особых видах патолоп"'. На основе вышеизложенных соображений мы разделили весь диагностический процесс на 2 этапа.

1/ Первый этап диагностики - Основные методы исследования Детальный анализ анамнеза Оценка соматического статуса Исследование» п гинекологическом кресле Определение ритма мочеиспускания Клинические и биохимические анализы крови Общий анализ мочи

Бактериологические исследование мочи УЭИ . •

Урофлоуметрия 2/ Второй этап диагностики . А- Дополнительные методы Уретроцистоскопия Цистомстрия

;1ро|шь уретрального давления Амбулаторный уродинамяческий мониторинг Обзорная и экскреторная урография Б- Специальные метода исследования

Й?кционная Бидеоцистоуретрография Родион зотогшая реногра^ия, сцинтиграфия Биопсия мочевого пузыря и уретры. Очевидно, что не все перечисленные методы обследования

используются при обследовании каждой больной. Все вышеупомянутые метода подагают в оценке соматического статуса, характера мочеиспускания, состояние нижних мочевых путей. В некоторых случаях диагноз шкет быть установлен уже на первом этапе. Амбулаторный уродипамический мониторинг, хотя и-является весьма чувствительным методом исследования, не должен использоватся в качестве схринишч-теста; лучше пршлзнять его на втором этапе обследования.

Конечные результаты использования № года амбулаторного уродинамического мониторинга показаны в таб. 6.

„ Таблица - 6

Конечные результаты амбулаторного уродинамического мониторинга у больных' с расстройствами мочеиспускания

Диагноз по данным амбулаторного уродинамического мониторинга

Количество больных

%

Нестабильная уретра Стрессовое недержание мочи Дзтрузорно-сфинктерная диссинергия Нестабильность детруэора Атония детрузора Гипотония детруэора Ив^равезикальная обструкция НорморефлексйЯ 1

8 8 6 6 1 1 1

17

16,6 16,6 12,5 12,5

2,03 2,08 2,08 за, 4

ВСЕГО

48

100

Как видно из данных таб. Jf б, точный диагноз с помощью АУЫ установлен у 31 из 48 больных / 64.5% /. Нестабильность уретры оказалась более частой причиной нарушений мочеиспускания , чек нестабильность детрузора.'В то же время стрессовое-недержа-ниа »«очи выявлено у 8 больных. У 9 из 17 больных, у которых по данным стандартного уродшшжческого исследования выявлены неста-

Сальность детрузора в нестабильность уретры, последние не нами подтверждение при проведения амбулаторного уродинамического мониторинга.

Частота заболеваемости в процентах от общего количества исследуемых больнях и такяэ достоверность различных методов исследо-

Рис. 3. Частота заболеваемости в % от общего количества исследуемых больных / заштрзхованная область- среднестатистический интервал частота заболеваемости /» N ~ норморефлзксия, А - нестабильная уретра. В - стрессо-вое-недергаяке мочи. С'- детрузорно-сфицкггрпая дксси-нергия, о -нестабильность детрузора, Е - атония детрузора, Р-гипотония детрузора, в~ ий^равезпкальная обструкция .

Судя по графику наши результаты являются достоверными, так как они совпадаат с данники I. с. з.

Мы хотели бы подчеркнуть тот факт, что амбулаторный уроди-намический мониторинг является чувствительным и внс'окоинформа-тиьшгм тестом, почти во всех случаях превосходя по своим диагпос-

гячеека»! возможностям, стандартные уродинамяческие исследования.

В большинстве наблюдений возможно установиние правильного диагноза с одновременной регистрацией в ну триуре трального давления, давления в мочевом пузыре и внутрибршного давления, а также электромиограмыы и детрузорного давления. Амбулаторный уродинамический мэниторинг имеет то главное прещ(ушество перед стандартным уродинашческим исследованием, что он более физиологичен и с его помощью возможна оценка (функции нижних мочевых путей как в покое, так и при активном поведении больной. В этом отношении метод амбулаторного уродинамического мониторинга является уни-кадышм и незаменимым в исследовании акта мочеиспускания.

Однако, амбулаторный уродинамический мониторинг не может быть использован как скрининг-метод, его применение показано тогда, когда другие методы исследования не эффективны или их результаты не соответствуют клинической симптоматике.

ВЫВОДИ

1. Амбулаторный уродинамический мониторинг позволяет объективно ,оценить функции мочевого пузыря л мочеиспускательного канала, -т.к. проводится в физиологических условиях при естестве-

ином заполнении мочевого пузыря. Использование катетера типа "микротип" уточняет показатели уродинамики и снижает вероятность ошибки.. .

2. Амбулаторный уродинамический мониторинг должен выполнятся всем больным с субклиническим формами дизурии и противоречи-

■ ввыи показателями уродинамики при стандартом исследовании. Этот иэтод позволяет улучшать диагностику ургентного недержания мочи и выявить ранш стадии ив$равезикальной обструкции.

3. Амбулаторный уродинамический мониторинг позволяет выявить нестабильность детрузора в ранней фазе накопления и оценить вну-грпу ре тральное давление при мочеиспускании, что явлнстся . ошп'м кз основных ли. »«ноотичасхг.«' грда^иер до груз»} ио-с ¡инк-

- 23 -

терной диссинэргии. В диагностике стрессового недержания мочи у женщин данный метод но является обязательным.

4. Амбулаторный уродинамический мониторинг - информативный глетод исследования, однако он должен применятся индивидуально ¡сак в сочеталий со стандартными уродннамическиш исследованием, так и в качестве метода наблюдения за бзльныг.а после оперативных Емзаательста или медикаментозного лечения.

практические гешшшшш

1. Амбулаторный уродинамический мониторинг показан го всех случаях, когда имеются жалобы на увеличение частоты мочеиспускания, при отсутствия признаков воспаления. и ь случаях, когда не наблюдается облегчения от многократной противовоспалительной терапии.

2. Необходимо проводить, амбулаторный мониторинг у больных с симп-томкомплексом затрудненного мочеиспускания для определения причин этих клинических проявлений.

3. Амбулаторный уродинамический мониторинг показан в случаях развития императивных позывов и при наличии энуреза.

4. Амбулаторный уродинамический мониторинг следует проводить в комбинации с уроглоуметркей, т.к. последняя увеличивает информативность ямбу-чаторного уродинамического ко^июринга.

5. Необходимо проводить амбу.тагопный уродинамичзокя;: мониторинг в тех случаях, когда диагноз .установлен**!;.: стандартным уро-

■ динамччеекгл исследованкем не соответствует клипическим симптомам.

СПИСОК РА$ОТ . ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМВ ДИССЕРТАЦИИ

МХ.1, " Нестабильности уретры после радикальной гистерэктомия " / / Материалы научно-практической конференции , BMA г. Санкт-Петербург, 1992, С, 13, / в соавт. с Д.О.Душкарем • //.

2. " Билатеральная травма мочеточников у женщин "

// Материалы научно-практической ков|>еренции , BMA г, Санкт-Петербург, 1992, С. 10- 11 / в соавт. с , ( 0. Б. Лораном , Д.Ю.Путкарем . //

3. Роль амбулаторного уродинамического мониторинга в

. дифференциальной-диагностике дисфункции нижних мочевых путей у женщин." Статья принята в печать в журнал // Урология и нефрология / в 1993 г. / в соавт. с О.Б.Дораном , В.В.Дьяковым . //