Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

Гаджиева, Заида Камалудиновна

Диссертации по медицине → Урология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Гаджиева, Заида Камалудиновна Москва 2009 г.

Ученая степень: доктора медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.40

Автореферат диссертации по медицине на тему Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

На правах рукописи

ГАДЖИЕВА ЗАИДА КАМАЛУДИНОВНА

УРОДИНАМИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ НАРУШЕНИЙ МОЧЕИСПУСКАНИЯ

14.00.40 - урология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва-2009

003466910

Работа выполнена в ГОУ ВПО Московская медицинская академия им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА

Научный консультант

Заслуженный деятель науки РФ, член.корр. РАМН, доктор медицинских наук,

профессор Аляев Юрий Геннадьевич

Официальные оппоненты

Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор Доктор медицинских наук, профессор

Пушкарь Дмитрий Юрьевич Кривобородов Григорий Георгиевич Борисов Владимир Викторович

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф.Владимирского

Защита состоится« '/<Р» ММл^ 2009 г. в 4У ч. на заседании диссертационного совета Д 208.040.11 при ГОУ ВПО Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 119991 г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО ММА им. И.М.Сеченова РОСЗДРАВА по адресу: 117998 г. Москва, Нахимовский проспект, д.49

Автореферат разослан«»2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Тельпухов Владимир Иванович

Актуальность темы:

Проблема расстройств мочеиспускания является актуальной как у женщин, так и у мужчин. Нарушения функции нижних мочевых путей и расстройства мочеиспускания вызывают тяжелые физические и моральные страдания, обусловленные глубокой психической травмой, сексуальным конфликтом, развитием невроза и неврастении. Патогенез дисфункций мочевого пузыря сложен, так как последние затрагивают не только мочевой пузырь, но также другие органы и системы.

Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8% до 29% (Пушкарь Д.Ю. и соавт., 2005; А полихина ИА и соавт., 2005; Hampel С. et al., 1997; Jonas U., 2005). Исследования последних лет показали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются у 15 - 24% женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно (Turan С. et al., 1996; Hampel С. et al., 1997). В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила для многих исследователей поводом считать причиной возникновения дизурии нейро-эндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры, Третьи, объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых путей (Хайрпиев Г.З., 1990).

Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. По данным литературы 25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (U.Hording et al., 1986). Долгие годы в тактике ведения бопьных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом, патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Пушкарь Д.Ю., 2000; Савицкий Г.А., 2000; Краснопольский В.И. и соавт., 1999). До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.

и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Новзк Ф.,1989, Пушкарь Д.Ю.,1990; Хандазян МЛ.,2001; Jequier A.M., 1976).

Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациентов старших возрастных групп. С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к тперактивному мочевому пузырю - ГАМП. [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003. Milsom I, Abrams Р, Cardozo L et al., 2001]. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем (Д.Ю.Пушкарь, П.И.Раснер).

Одной из актуальных проблем климактерия являются урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с этрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. (Samsioe G., 1998, Utian W.H., 1980). Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогениталъного тракта в патологический процесс.

Симптомы нижних мочевых путей у мужчин чаще всего связаны с механической обструкцией. Кроме того, расстройства мочеиспускания связаны с гиперактивностью гладкомышечных клеток в стенке нижних мочевых путей, что приводит к постоянному или периодическому их гипертонусу. В то время как механическая обструкция вызывает, главным образом, обструктивную симптоматику, гиперактивность объясняет как симптомы обструкции, так и раздражения. Более того, достаточно выраженные симптомы нижних мочевых путей могут встречаться и без существенной механической обструкции. У большинства пациентов расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей. Риск развития острой задержки мочи увеличивается с возрастом. Хотя инфравезикальная обструкция вследствие ДГПЖ является наиболее частой причиной расстройств мочеиспускания у пожилых мужчин, симптомы нижних мочевых путей могут наблюдаться и при других заболеваниях.

Кроме тою, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диатоза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни (Chappie Ch., 2003, Djavan В., 2003, Nickel J.C., 2003). Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хируршческого лечения. По

данным Wein A.J. (2003) гиперактивный мочевой пузырь встречается у 52-80% мужчин с инфравезикальной обструкцией вследствие гиперплазии простаты, а у 38% мужчин он продолжает иметь место и после хирургического устранения обструкции.

В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; H.A. Лопаткин и соавт., 1978; A.J. СоНгу и соавт., 1974; К. Dreicom и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим НА Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (H.A. Лопаткин и соавт., 1978). Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в терминальной стадии ХПН до трансплантации почки по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах.

Основное значение в возникновении нейрогвнных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Своеобразная "многозтажность" и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более, что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.

Лечение дисфункций мочевого пузыря продолжает оставаться сложной и во многом еще нерешенной задачей. Болезнь затрагивает сложнейшие механизмы взаимоотношений детрузорно-сфинктерных систем, нарушает все три функции пузыря - накопление, удержание и изгнание мочи. Важным аспектом является то, что без знания физиологии и патофизиологии мочевых путей, осуществление диагностики урологических заболеваний, в том числе и расстройств мочеиспускания, и их лечение - невозможно (Борисов В.В., 1999). До недавнего времени даже не ставилась задача дать схему лечения, основанную на патогенетических принципах и подходах.

Цель настоящей работы - улучшить результаты обследования и лечения больных, страдающих различными расстройствами мочеиспускания с помощью уродинамических методов исследования.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи: 1. Определить роль уродинамических исследований в обследовании больных с различными формами недержания мочи и симптомами инфравезикальной обструкции.

2.0пределитъ роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей.

3. Выявление уродинамических факторов развития острой задержки мочеиспускания и возможности ее профилактики.

4.0ценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей как причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с расстройствами мочеиспускания обструктивнога характера.

5.Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и обосновать выбор лечебной тактики на основании этиопатогенетических звеньев расстройств мочеиспускания у данной группы больных.

6.Изучитъ особенности уродинамики нижних мочевых путей у женщин в различных периодах климактерия и определить роль уродинамических исследований в выборе терапии расстройств мочеиспускания у данной категории пациенток.

7. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований и их роль в выборе лечения нарушений мочеиспускания у пациенток с миомой матки и эндометриозом до и после гистерэктомии.

8.Определить роль уродинамических исследований в обследовании и лечении больных рассеянным склерозом.

9.Оценить значимость выявления функционального состояния нижних мочевых путей с помощью уродинамических методов у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Научная новизна

Обоснован этиопатогенез развития и рецидивирования хронического цистита и хронического необструктивного пиелонефрита. На основании результатов комбинированных уродинамических исследований дана оценка функциональному состоянию мочевого пузыря и уретры и разработан дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Впервые проведены функциональные исследования мочевого пузыря в условиях его гиподинамии (адинамии). Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительное время находящихся в состоянии олиго-анурии. На основании сопоставления результатов функциональною обследования с морфологическими данными научно обоснован патогенез некоторых аспектов расстройств уродинамики нижних мочевых путей в условиях олиго-анурии.

Проведено исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры, что позволило выявить скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей

у больных миомой матки и сочеганным генитальным эндометриозом. Проведено динамическое наблюдение за функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии. Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных непэрмональных модуляторов нижних мочевых путей.

Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией. На основе исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания. Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости. Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.

С помощью специально разработанной нами анкеты установлена частота различных расстройств мочеиспускания у женщин старше 40 лет (в организованной популяции), их сочетание в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Разработаны принципы дифференцированной патогенетической терапии расстройств мочеиспускания у больных в климактерическом периоде. Установлены характерные уродинамические изменения при урогенитальных расстройствах в климактерии и впервые показана роль долплерографии в определении состояния кровотока нижних мочевых путей при нарушениях мочеиспускания у женщин в климактерии. Впервые изучена эффективность дифференцированной заместительной гормонотерапии, применяемой в различных режимах и в комбинации с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей, определено ее положительное влияние на показатели уродинамических и допплерографическога исследований.

На основании полученных данных о характере периуретрального кровотока в различных группах пациенток, а также до и на фоне проводимой терапии подтверждена значимая роль сосудистого компонента в механизме удержания мочи, диагностике урогенитальных расстройств и контроле эффективности терапии.

Работа рассматривает комплексные исследования нижних мочевых путей в диагностике характера расстройств уродинамики у больных рассеянным склерозом (РС) и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при рассеянном склерозе. Впервые изучена эффективность и переносимость М-холинолитига Детрузитола (Толтеродин-1.-тартрат) и т -

адреноблокатора Тамсулозина (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных РС.

Практическая значимость

Показано, что анатомо-функциональные нарушения женской репродуктивной системы у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом ведут к изменениям уродинамики нижних мочевых путей, поэтому эти больные должны быть обследованы урологом в предоперационном периоде. Доказана целесообразность применения уродинамических исследований для дифференцировки функциональных и органических нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии. Определена необходимость медикаментозной коррекции функциональных нарушений нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом, выявленных с помощью комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Данная коррекция направлена на восстановление нормальной функции мочевого пузыря и уретры и профилактику возникновения расстройств мочеиспускания в послеоперационном периоде.

Намечены меры профилактики осложнений посттрансплантационного периода, связанных с нарушением функции нижних мочевых путей, что улучшает результаты пересадки почки. Разработаны принципы коррекции нарушений функции нижних мочевых путей, возникающих при трансплантации почки; это позволяет создать адекватные условия для функционирования трансплантата.

Показано, что больные в климактерии с симптомами нарушений мочеиспускания (поллакиурия, ноктурия, стрессовое недержание мочи, императивные позывы и/или императивное (ургентное) недержание мочи) должны быть обследованы не только урологом, но и гинекологом-эндокринологом. Обоснована необходимость проведения комплексного уродинамического и допплерографического исследований у женщин с урогенитальными расстройствами средней и тяжелой степени исходно и через 6 месяцев от начала терапии. Установлено, что в лечении женщин с нарушениями мочеиспускания при урогенитальных расстройствах преимуществом обладает комбинированное лечение с использованием индивидуально подобранных препаратов для заместительной гормонотерапии и селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработана и внедрена в практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило снизить частоту развития этого осложнения.

Разработан и успешно применен комплекс методов обследования больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику нарушений уродинамики у больных рассеянным склерозом для уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-Ь-тартрат) и т -адреноблокатором Тамсулозином (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей.

Внедрение в практику

Полученные результаты позволяют более эффективно осуществлять выбор вида анастомоза мочевых путей и ведение послеоперационного периода у больных при пересадке почки, провести профилактику нарушений мочеиспускания у больных после гистерэктомии, дифференцировать формы недержания мочи у пациенток и выявить группу больных с абсолютными показаниями к оперативному лечению пациенток с истинным стрессовым недержанием мочи.

Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного обследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко, клинике акушерства и гинекологии им. Снегирева и урологической клинике им. Р. М. Фронштейна Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

Результаты проведенных исследований используются при обучении интернов и ординаторов на кафедре урологии ММА им. И.М. Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы работы обсуждены на заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22 декабря 2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по монографическому стилю, включает введение, характеристику методов функциональной диагностики нижних мочевых путей, обзора литературы по каждому рассматриваемому

заболеванию перед главами, посвященными разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 351 машинописной странице, содержит 72 таблицы в тексте и 16 в приложении, 47 рисунков, 31 диаграмму. Библиография включает в себя 341 литературный источник, в том числе 125 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Публикация результатов исследований

По теме диссертации опубликовано 51 научная работа.

Положения, выносимые на защиту

1. Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения.

2. Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих процессов.

3. Результаты уродинамических исследований нижних мочевых путей у пациенток с различными формами недержания мочи позволяют выделить их основные функциональные критерии и правильно определить ташку лечения.

4. Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей

5. Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью, что может определять скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры.

6. Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря при рассеянном склерозе имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый пациент с нейрогвнной

дисфункцией мочевого пузыря требует особого подхода, основанного на результатах уродинамичесшх исследований.

Содержание работы

Работа основана на изучении результатов обследования 1364 больных различными урологическими, гинекологическими и неврологическими заболеваниями, находившихся на стационарном и амбулаторном лечении в клиниках Московской Медицинской Академии им.И.М.Сеченова - урологической, акушерско-гинекологоческой, хирургической, а также в РНЦХ РАМН, 11 ГКБ, 61 ГКБ, 7 ГКБ и НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий с 1997 по 2008г.г., а также 40 здоровых добровольцев. В процессе выполнения работы обследовано 531 мужчина в возрасте от 16 до 85 лет и 833 женщины в возрасте от 32 до 86 лет.

Табл.1. Распределение обследованных групп больных с расстройствами мочеиспускания в _зависимости от заболевания (п=1364)_

Диагноз Количество обследованных больных

Сенсорные нарушения в климактерии 66

Обструктивные заболевания НМП 438

ДГПЖ 211

Рак простаты 43

ОЗМ 37

Стриктура уретры 52

Склероз шейки мочевого пузыря 20

Хронический простатит 28

Клапан уретры 2

Затрудненное мочеиспускание, не связанное с наличием ИВО 82

Нейрогенные дисфункции НМП 196

-1-1- при рассеянном склерозе 181

Недержание мочи 271

Стрессовое недержание мочи 161

Ургентное недержание мочи 81

Комбинированное недержание мочи 29

Миома матки 68

Внутренний эндометриоз 35

Сочетание миомы матки и внутреннего эндометриоза 69

ХПН 39

Из них на гемодиализе 20

Хронический цистит 116

Хронический необструктивный пиелонефрит 66

ВСЕГО 1364

Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструкгивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции становится возможным при выполнении эхо-уродинамических исследований, продемонстрировавших высокую точность, специфичность и чувствительность. ЭУДИ исключает инфицирование нижних мочевых

путей и позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной ташки без введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков у данной категории больных. При оценке функции пузырно-уретрального сегмента только визуальное наблюдение не позволяет в полном объеме оценить функциональные изменения. Для достоверной оценки выявляемых изменений с функциональных позиций чрезвычайно важно сопоставить эти данные с цифровыми параметрами проходимости и пропускной способности проксимального отдела уретры с показателями внутрибрюшного давления, которые дают эхо-уродинамичесские исследования (Газимиев М.А., 1999) (табл.2). Именно комбинация этих исследований позволяет наглядно демонстрировать качественные особенности изменений строения, функции шейки мочевого пузыря и простатического отдела уретры.

Табл. 2. Сравнительная характеристика методики КУДИ (исследование давление/поток) и эхо-

уродинамического исследования в выявлении обструктивных расстройств мочеиспускания

ЭУДИ% КУДИ%

Чувствительность 89,1 92

Специфичность 81,8 85,7

Точность 87,7 91,2

Ценность отрицательного ответа 64,2 60

Ценность положительного ответа 95,3 97,8

Для выполнения работы проведено 4138 исходных функциональных исследований, включающих уродинамические, эхоуродинамические и допплерографические (табл.3). Пациентам, получавшим различные виды медикаментозного и хирургического лечения, на различных этапах наблюдения выполнялись контрольные уродинамические исследования.

Табл. 3. Методы исследования у пациентов с различными нарушениями функции нижних мочевых

путей (N=1364)

Исходные исследования Количество

Урофлоуметрия 2017

КУДИ 807

Цистометрия 259

Профилометрия уретры 677

ЭУДИ 334

Эпектромиография мышц тазового дна 8

Допплерография сосудов нижних мочевых путей 36

ВСЕГО 4138

Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивноста детрузора, имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения, Результаты нашей работы позволили выявить высокий процент императивных расстройств - 58,25%. Только у 5,34% больных с инфравезикальной обструкцией тонус детрузора был не изменен. У 21,85% обследованных больных выявлена гипертония детрузора, у 14,56% - гипотония.

Пузырно-мочеточниковый рефлюкс (ПМР) при антеградной цистографии выявлен у 17,9% пациентов, ХПН - у 9,2%. С нашей точки зрения, ПМР у 78,4% пациентов стал следствием выраженного нарушения уродинамики мочевого пузыря по типу гиперактивносте детрузора, у 10,8% - вследствие выраженной гипотонии детрузора, у 10,8% - гипертонии детрузора. У 27,2% пациентов с ИВО выявлено расширение верхних мочевых путей, из них у 66% - двустороннее, у 34% - одностороннее. По нашему мнению, основной причиной расширения верхних мочевых путей у 55,3% пациентов могла стать выявленная гиперакгивностъ детрузора, у 19,6% - выраженная гипотония детрузора, у 12,5% - гипертония детрузора. У 12,5% пациентов при наличии нарушения уродинамики верхних мочевых путей выявлена нормотония детрузора.

У большинства пациентов с обструктивными симптомами расстройства мочеиспускания обусловлены как механическим, так и функциональным факторами. При исследовании функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции у 46,9% из них выявлена тперактивность детрузора, а у 20% - продолжали иметь место обструктивные признаки. У 12,5% пациентов после операции продолжает иметь место динамический компонент инфравезикальной обструкции, выявленный в ходе выполнения КУДИ.

Таким образом, для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным может быть показано комбинированное уродинамическое обследование (диагр.1). Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

Диагр. 1. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушением мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции (N=64)

□ инфраввзикальная обструкция

О гипотония детрузора

■ гиперактивность детрузора

□ гипертония детрузора

Острая задержка мочи представляет собой крайнее проявление симптомов нижних мочевых путей, требующее принятия экстренных мер. Анализируя полученные данные уродинамического обследования пациентов с ОЗМ, можно вделать вывод, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова выполнена работа, цепью которой стало выяснение патогенетаческеих механизмов острой задержки мочеиспускания. Для этой цели нами совместно АДМельниковым (2003) были обследованы 37 пациентов, которые поступили в Урологическую клинику ММА с острой задержхой мочеиспускания. Возраст пациентов варьировал от 52 до 73 (в среднем - 68,4) лет. Время, прошедшее с момента возникновения ишурии, составляло от 3 до 7 часов. Для определения функционального состояния мочевого пузыря при ишурии до опорожнения мочевого пузыря выполнялась цистометрия. Для определения функционального состояния уретры при ишурии 19 пациентам мы выполнили профипометрию. У всех больных во время ишурии выявлялась выраженная гипотония детрузора. Детрузорное давление составляло 1-3 (в среднем 2,6) см. вод. ст., в то время как в мочевом пузыре находилось от 500 до 1870 мл мочи (количество которой мы опредепяли после опорожнения мочевого пузыря). При профилометрии уретры у больных ишурией также были отмечены общие признаки. Анализируя данные этого исследования, отмечено наличие повышенного давления в простатическом отделе мочеиспускательного канала, которое имело вид плато длиной от 2,6 до 3,8 см, и составляло от 63 до 166 см. вод. ст.

Таким образом, были выделены две особенности, характерные для пациентов, страдающих ишурией: повышение внутриуретрального давления в простатическом отделе уретры и значительная гипотония детрузора. Анализируя полученные в ходе нашего исследования данные, можно подтвердить тот факт, что сочетание спастического сокращения гладкой мускулатуры простатического отдела уретры и снижение детрузорного давления лежат в основе развития острой задержки мочеиспускания.

Всем больным осуществлялось дренирование мочевого пузыря постоянным катетером на фоне приема альфа-1-адреноблокаторов. Через 3-7 дней пациентам были повторно выполнены цистометрия и профилометрия уретры. При определении профиля отмечалось снижение уретрального давления в простатическом отделе до 42-50 см. вод. ст., а участок максимального давления смещался дистальнее, что, основываясь на исследованиях А. Танко (1980) и Р. Ншплап (1983), соответствует расположению уретрального поперечнополосатого сфинктера.

Однако данные цистометрии были неоднородны. У14 (37,9%) пациентов были отмечены нормальная или повышенная чувствительность и нормотония либо незначительная гипотония мочевого пузыря. У этих пациентов после удаления катетера восстановилось мочеиспускание. У остальных 23 пациентов были отмечены снижение чувствительности и гипотония мочевого пузыря. Этим пациентам к терапии бып добавлен антихолинэстеразный препарат (убретид), в результате чего у 12 больных, спустя различное время

(2-24 суток), мы наблюдали восстановление мочеиспускания. Были пациенты, у которых после длительного дренирования мочевого пузыря на основании данных КУДИ выполнялась TYP. У 11 (29,7%) пациентов нормализовать тонус мочевого пузыря в короткие сроки не удалось. И, несмотря на проводимую антибактериальную и противовоспалительную терапию, возник острый уретрит (простатит), данным пациентам была выполнена цистостомия. Однако выполняемое далее печение альфа-1-адреноблокаторами и убретидом под контролем цистометрии позволило впоследствии восстановить тонус мочевого пузыря, что обеспечило успешный результат аденомэктомии.

Таким образом, исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных с ишурией, явилось основополагающим в выборе тактики лечения. Нормализация факторов развития ОЗМ (под действием катетеризации, альфа-1-адреноблокаторов, антихолинэстеразных средств) приводит к восстановлению мочеиспускания у 70,2% пациентов.

Определение лечебной ташки при возникновении послеоперационной ишурии и разработка мер ее профилактики невозможны без понимания патофизиологических механизмов, лежащих в основе острой задержки мочеиспускания. Проблема возникновения послеоперационной ишурии является крайне актуальной задачей урологии и хирургии. Острая задержка мочеиспускания может развиться практически после любого оперативного вмешательства. Данное осложнение существенно ухудшает результаты оперативного лечения.

Учитывая данные исследований, выполненных совместно с Мельниковым A.B. (2002), для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии, на наш взгляд, обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. В случае ухудшения показателей урофлоуметрического индекса при большем объеме, увеличивается риск возникновения послеоперационной ишурии (табл.4). Это обстоятельство, вероятно, можно объяснить тем, что у данных больных повышение скорости мочеиспускания происходило за счет действия внедетрузорных сил. Условия водной нагрузки (идентичные послеоперационным условиям) привели к срыву компенсаторных сил, что вызвало ухудшение показателя УФИ до операции и ишурии, как крайнему варианту этого срыва в послеоперационном периоде.

Табл. 4. Данные урофлоуметрии при разном объеме мочевого пузыря у пациентов, перенесших

различные оперативные пособия (N-198)

Наименование групп пациентов Данные урофлоуметрии при малом объеме мочевого пузыря Данные урофлоуметрии при большом объеме мочевого пузыря (в условиях водной нагрузки)

Q гпах (мл/с) УФИ (%) Qmax (мл/с) УФИ (%)

Пациенты, у которых зарегистрирована послеоперационная ишурия 5,2-19,2 (12,2+4,1) 14-98 (ср-44+27) 5,1-19,6 (ср,-10,8+3,7) 640 (ср.-16+8)

Пациенты, у которых не зарегистрирована послеоперационная ишурия 5,8-35,3 (14,6+7,7) 12-193 (ср.-45+35) 6,2-39,3 (18,7+8,9) 10-197 (ср.-52+39)

Применение алъфа-1 -адреноблокаторов улучшает течение послеоперационного периода и способствует скорейшему выздоровлению пациентов. В послеоперационном периоде ишурия зарегистрирована у 2,3% пациентов, получавших до операции альфа-адреноблокатор. В группе больных, не получавших альфа-адреноблокатор, ишурия возникла у 17% пациентов (табл.5).

Табл. 5. Показатели урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря у пациентов,

получавших (группа 1) и не получавших (группа 2) альфа!-адреноблокатор (N=181)

0 шах (мл/с) УФИ (%) О шах (мл/с) УФИ (%)

Пациенты основной группы Группа 1 (п=87) 6,0-28,5 (ср. 14,1) 4-109 (ср. 43,3) 4,1-23,9 (ср.-11,4) 5-129 (ср.24,0)

Пациенты контрольной группы Группа 2 (п=94) 5,2-33,1 (ср. 13,8) 12-193 (ср. 40,2) 6,2-12,4 (ср.-9,3) 6-20 (ср.-13,3)

Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде позволяет существенно снизить риск возникновения послеоперационной ишурии, способствует восстановлению мочеиспускания после однократной катетеризации у больных, у которых возникла задержка мочеиспускания.

Характер и выраженность нарушений функции нижних мочевых путей у женщин, страдающих хроническим циститом и хроническим необструктивным пиелонефритом, позволяют конкретизировать имеющиеся нейрогенные расстройства, которые играют важную роль в патогенезе этих воспалительных процессов.

Исследование уродинамики нижних мочевых путей у данной категории больных позволил выявить достаточно частое наличие императивных расстройств мочеиспускания: у 45,68% - нестабильность уретры, у 8,62% - гиперактивность детрузора, у 22,4% - сочетание нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (диагр.2,3,4). На основании полученных результатов исследования можно говорить о том, что у женщин хронический воспалительный процесс в мочевом пузыре может являться не причиной, а следствием функциональных нарушений нижних мочевых путей, связанных с расстройством нервной регуляции этих органов.

Механизм развития воспаления нижних мочевых путей (НМП) на фоне их дисфункции можно представить следующим образом. При развитии императивных расстройств мочеиспускания происходит подъем детрузорною давления во время фазы наполнения мочевого пузыря, что в свою очередь, может приводить к поступлению порции мочи из мочевого пузыря в уретру. В ответ на это отмечается подъем

уретрального давления с целью удержания мочи (колебания ВУД) и, как результат, заброс мочи из уретры в мочевой пузырь. Микрофлора дистального отдела уретры попадает в мочевой пузырь, что приводит к воспалению слизистой мочевого пузыря. При длительно существующем наличии дисфункции нижних мочевых путей возникший воспалительный процесс в мочевых путях со временем может прогрессировать, и соответственно, без нивелирования нарушенной функции мочевого пузыря и уретры проводимая антибактериальная и противовоспалительная терапия может оказаться недостаточной. Таким образом, патогенетическое печение хронического цистита основывается на разрыве «замкнутого круга» дисфункция-воспаление.

Диагр. 2. Функциональное состояние нижних мочевых путей (НМП) у больных хроническим циститом (п=116) и нестабильностью уретры (45,68%)

□ Оглах (мл/с)

□ Руе$ (смН20)

■ МУД (см Н20)

■ колеб. МУД (см Н20)

Диагр. 3. Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (п=116) и гиперактивностью детрузора (8,62%)

□ Ошах (мл/с)

■ Руез (смН20)

■ РсЫг (см Н20)

□ колеб Р(Ыг

Диагр. 4. Функциональное состояние НМП у больных хроническим циститом (п=116) и сочетанием нестабильности уретры и гиперактивности детрузора (22,4%)

но 100 80 60 40 200.

57,75

19,9

108,5

■ Ошах (мл/с)

□ Руев (смН20)

■ колеб. МУД (см Н20)

□ колеб. РсЫг (см Н20)

□ V ГАД (мл)

У больных хроническим необструктивным пиелонефритом наиболее часто также имеют место императивные расстройства мочеиспускания (62,74%). Признаки детрузорно-сфинктерной диссинергии обнаружены у 13,72% обследованных больных, а топотания детрузора - у 39,21%. Нами выявлено 35,29% пациенток с гиперактивностью детрузора и 50,98% пациенток с нестабильностью уретры. У 31,37% пациенток при цистографии выявляется ПМР. У всех из этих больных имеет место дисфункция нижних мочевых путей: у 56,25% - нестабильность уретры, у 31,25% - гиперашвность детрузора, у 25% - выраженная гипотония детрузора.

На основании выполненных нами совместно с Еникеевым М.Э. (2001) уродинамических исследований у больных терминальной стадией ХПН выявляется выраженное снижение физиологического объема мочевого пузыря, часто сочетающееся с гипертонусом детрузора. Эти нейрогенные нарушения, безусловно, неблагоприятно сказываются на пластическом тонусе мышечного слоя мочевого пузыря. Кроме того, практически полное отсутствие мочи (длительность олиго-анурии у некоторых больных исчисляется многими годами) лишает детрузор необходимого для нормального функционирования субстрата. В таких условиях столь необходимая для адекватного транспорта мочи из мочеточников активная дилатация мочевого пузыря становится невозможной.

У 8-ми пациентов с повышенной чувствительностью мочевого пузыря у 6-ти - первый позыв на мочеиспускание возникал при объеме мочевого пузыря от 60 до 80 мл, у 2-х больных - при 120 и 145 мл мочи соответственно. У 3-х пациентов имела место анурия (суточный диурез не превышал 50 мл); у 5-ти -олигурия" (суточный диурез колебался от 50 до 300 мл). Средняя продолжительность олиго-анурии у обследованных пациентов составила 18 месяцев. Нормальная чувствительность мочевого пузыря была выявлена у 3-х больных. Из них у 1-ого пациента имела место анурия (суточный диурез - 30 мл); у 2-х других больных суточный диурез равнялся, соответственно, 100 и 300 мл. Продолжительность олиго-анурии составила от 14 дней до 1 года и 5 месяцев (табл.6).

Табл. 6. Функциональное состояние мочевого пузыря в зависимости от длительности олиго-анурии и суточного диуреза у больных с терминальной стадией ХПН (N=19)

Функциональное состояние мочевого пузыря Кол-во больных Средний показатель суточного диуреза (мл) Средняя продолжительность олиго-анурии (мес)

Гиперакгивностъ детрузора 8 53 27

Повышенная чувствительность мочевого пузыря 8 70 18

Нормальная чувствительность мочевого пузыря 3 145 12,5

Из данной таблицы следует, что наиболее выраженные функциональные нарушения нижних мочевых путей определялись у пациентов с более длительным сроком олиго-анурии и наименьшими показателями суточного диуреза. Ни у одного больного не было выявлено сниженной чувствительности мочевого пузыря.

Среди 11-ти пациентов, у которых отсутствовала гиперктивность детрузора, гипертония мочевого пузыря выявлена у 5-ти, нормотония - у 6-ти больных. При этом у 4-х больных отмечалась выраженная гипертония детрузора - соотношение объема к давлению составляло 12 -13 мл/см вод. ст. Кроме того, у всех пациентов с гипертонией детрузора было выявлено значительное повышение чувствительности мочевого пузыря - физиологический объем не превышал 80 мл.

Нарушение функции нижних мочевых путей, приведшие к нарушению оттока мочи из верхних мочевых путей, могут явиться непосредственной причиной гибели собственных почек и наступления терминальной стадии ХПН. И как бы «идеально» ни была выполнена уретероцистостомия, достаточно велика вероятность того, что в ближайшем послеоперационном периоде будет прогрессировать несостоятельность мочевых путей, возникнет уретерогидронефроз и пиелонефрит трансплантата. Получаемая в ходе уродинамических исследований информация позволяет определить готовность мочевых путей к операции, прогнозировать возможные осложнения, намечать пути их коррекции, иначе говоря, эффективно влиять на улучшение результатов трансплантации почки.

В урологической клинике ММА им.И.М.Сеченова обследовано 271 пациентка с жалобами на недержание мочи. Средний возраст больных составил 51,05±10,76 лет. В ходе обследования при осмотре на гинекологическом кресле и сборе анамнеза у 161(59,4%) пациенток выявлено недержание мочи при напряжении (стрессовое недержание мочи), у 81 (29,9%) - ургентное недержание мочи, у 29(10,7%) -сочетание эпизодов недержания мочи при напряжении и ургентного недержания мочи.

Результаты уродинамических исследований у пациенток с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии (табл.7,8,9). Необходимо отметить, что пациентки с комбинированной формой недержания мочи были более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Более старший возраст больных с ургентной формой недержания мочи свидетельствует о влиянии процессов старения в организме вообще и нижних мочевых путях в частности. Все это в свою очередь еще бопее нарушает функцию нижних мочевых путей, определяя увеличение частоты императивных расстройств мочеиспускания.

Табл. 7. Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток со стрессовой формой недержания мочи (СНМ).

Параметры Показатели

Стрессовое недержание мочи (СНМ) Стрессовое недержание мочи с нестабильностью уретры (СНМ+НУ)

Возраст, лет 49,8219,02 50,24±9,34

Физиологический объем мочевого пузыря, мл 207,0±186,31 198,63±169,22

Максимальный объем мочевого пузыря, мл 469.68i181.74 467,24±173.14

Максимальная скорость потока мочи, мл/с 23,98±12,08 23,48111,31

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, смН20 58,69123,25 59,51 ±22,12

Детруэорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н20 23,24±10,39 24,72±10,76

Максимальное уретральное давление, см Н20 64,58119,4 67,29±22,32

Колебания максимального уретрального давления, см Н20 - 11,86

Колебания детрузорного давления, см Н20 5,5212,6 5,68±3,13

Табл. 8. Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с комбинированной

формой недержания мочи.

Параметры Показатели

Возраст, лет 51,85±9,9

Объем мочевого пузыря при первом нестабильном сокращении детрузора, мл 116,42137,93

Максимальный объем мочевого пузыря, мл 341,141141,81

Максимальная скорость потока мочи, мл/с 28,318,19

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н20 55,83128,66

Детрузорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н20 26,018,02

Максимальное уретральное давление, см Н20 58,33110,32

Колебания максимального уретрального давления, см Н20 18,28

Колебания детрузорного давления, см Н20 26,42112,14

Табл. 9, Функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с ургентной формой недержания мочи

Параметры

Возраст, лет 55,08±11,69

Объем мочевого пузыря при превом нестабильном сокращении детрузора, мл 121,33±64,79

Максимальный объем мочевого пузыря, мл 323,25±177,69

Максимальная скорость потока мочи, мл/с 16,02±8,39

Внутрипузырное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н20 61,81^24.7

Детруэорное давление при максимальной скорости потока мочи, см Н20 32,72±17,9

Максимальное уретральное давление, см Н20 89,72±28,38

Колебания максимального уретрального давления, см Н20 25,9±16,8

Колебания детрузорного давления, см Н20 25,16± 15,47

Таким образом, уродинамическое исследование позволило диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения у обследованных пациенток. В нашей клинике прооперировано 12 пациенток со стрессовым недержанием мочи. Средний возраст больных - 47,9±5,5 лет. Средняя длительность заболевания составила - 6,66±5,0 лет. Среднее количество беременностей в данной группе больных - 3,9±1,4, родов - 1,4±0,66, абортов - 2,4±1,2. Среди сопутствующих гинекологических заболеваний у 3-х больных выявлена миома матки небольших размеров, у 3-х - опущение стенок влагалища 1 степени, не требующее хирургической коррекции. У 2-х пациенток выявлена комбинированная форма недержания мочи с преобладанием стрессового компонента. Однако, вначале этим больным проведена медикаментозная коррекция ургентной составляющей М-холиноблокаторами. После исчезновения ургентной симптоматики клинически и уродинамически, и сохранения недержания мочи при напряжении, пациентки были прооперированы. В таблице 10 приведены исходные показатели функционального состояния нижних мочевых путей, выявленные в ходе уродинамических исследований. В предоперационном периоде 3 пациентки получали антихолинестеразные препараты (убретид, калимин) в связи с выраженной исходной гипотонией и сниженной сократительной способностью детрузора.

Табл. 10. Уродинамические показатели нижних мочевых путей у пациенток со СНМ до операции.

Параметры Показатели

Физиологический объем мочевого пузыря, мл 178,83±44,72

Максимальный объем мочевого пузыря, мл 452,91±81,4

Максимальное уретральное давление, см Н20 66,57±15,34

Максимальная скорость мочеиспускания - Отах, мл/с 23,88±6,67

Внутрипузырное давление при Отах, см Н20 49,41 ±11,97

Детрузорное давление при Отах, см Н20 18,16±5,62

и>Р,смН20 73,25±21,42

Пациенткам была выполнена операция TVT по общепринятой методике.

Уродинамическое исследование позволило исключить императивную форму недержания мочи в дооперационном периоде, а также определил» функциональное состояние нижних мочевых путей в послеоперационном периоде у больных с жалобой на затрудненное мочеиспускание, исключив инфравезикальную обструкцию как осложнение слинговой операции и дав возможность подобрать соответствующую медикаментозную терапию.

Универсальными «маркерами» эстрогенного дефицита в климактерии являются не только вегетативные проявления, но и атрофические изменения в уропенитальном тракте: зтрофический вагинит, атрофический уретроцистит, нарушения контроля мочеиспускания. По результатам наших исследований в первые 10 лет климактерия преобладает стрессовая форма недержания мочи, а в последующие годы - на первый план выходит ургентная форма.

Для уточнения особенностей нарушения мочеиспускания и изменения уродинамических параметров у женщин с различной степенью тяжести урогенитальных расстройств нами обследовано 120 женщин в возрасте от 42 до 86 лет (средний возраст 57,3±0,8 лет) с длительностью постменопаузы от 2 до 36 лет (9,74±0,74 лет). 115 пациенткам проведено комплексное уродинамическое исследование (КУДИ) (табл.11).

Табл. 11. Характер функциональных нарушений нижних мочевых путей по данным комплексного уродинамического исследования у обследованных пациенток (п*115)

Данные КУДИ Количество пациенток по степеням тяжести УГР

Контрольная группа п=15 легкая п=17 средняя п=42 тяжелая п=35

Повышенная чувствит-ть мочевого пузыря 5(33,3%) 9(52,94%) 5(35,71%) 2(5,71%)

Норм-я чувствит-ть мочевого пузыря 10(66,7%) 6 (35,29%) 22(52,38%) 3 (8,57%)

Сниженная чувствит-ть мочевого пузыря 2(11,76%) 5(11,9%) 1 (2,85%)

нормотония 5 (33,3%) 5(29,4%) 5(11,9%) 3(8,57%)

гипотония 10(66,7%) 12(70,6%) 37 (88,1%) 3(8,57%)

Гиперактивность детруэора 29(82,85%)

сохранная сократит-я способность 2(13,3%) 3(17,64%) 13(30,95%) 14(40,0%)

сниженная сократительная способность 12(80,0%) 13(76,47%) 27(64,28%) 21 (60,0%)

нестабильность уретры 4(11,43%)

не смогли помочиться 1 1 2

Комплексное уродинамическое исследование является необходимым для больных с урогенитальными расстройствами. Его показатели отражают степень тяжести урогенитальных расстройств и являются основой для индивидуального подбора селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей.

Полученные нами в ходе уродинамических исследований данные свидетельствуют о том, что при селективном применении убретида в течение 3-х месяцев тонус мочевого пузыря увеличился на 24,6%, но показатели его остались низкими. Однако, при мочеиспускании увеличилось детрузорное давление (на 32,8%) и его процентный вклад в общее пузырное (на 38,2%), индекс уретрального сопротивления увеличился на 46%. Клинически данные изменения сопровождались снижением, но не полным исчезновением затрудненности мочеиспускания, уменьшением необходимости натуживаться, исчезновением или уменьшением эпизодов двухэтапного мочеиспускания.

Показатели физиологического объема через 3 месяца лечения препаратами для заместительной гормонотерапии (ЗГТ) увеличились на 47,9%, гутроном - уменьшился на 7,9%, комбинированной терапии, включающей препараты ЗГТ и гутрон - увеличился на 17,8% и препараты ЗГТ, гутрон и убретид - уменьшился на 14,5%. Через 6 месяцев этот показатель увеличился на 54,5%, 13,7%, 24,86 и -20,9% соответственно. Через

3 месяца лечения препаратами для ЗГТ максимальный объем мочевого пузыря уменьшился на 13,95%, гутроном - увеличился на 0,4%, комбинированной терапии ЗГГ+гутрон - уменьшился на 0,4%, ЗГТ+Гутрон+убретид - уменьшился на 28,1%. Через 6 месяцев этот показатель уменьшился на 21,0%, 12,6%, 6,0% и 42,5% соответственно. Тонус мочевого пузыря через 3 месяца лечения гормональными препаратами увеличился на 35,47%, гутроном - на 19,8%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - на 11,7%, ЗГТ+гутрон+убретид - на 47,9%. Через 6 месяцев указанный показатель увеличился на 51,5%, 27,2%, 23,1% и 75,9% соответственно. Максимальное уретральное давление через 3 месяца печения препаратами для ЗГТ увеличилось на 3,38%, гутроном - на 1,87%, комбинированной терапии ЗГТ+гутрон - 18,46% и ЗГТ+гутрон+убретид - на 8,98%. Через 6 месяцев лечения этот показатель увеличился на 9,94%, 13,7%, 18,46% и 34,7% соответственно.

Интересным представляется вопрос об императивных расстройствах мочеиспускания у женщин в климактерии. В НЦАГиП им. В.И.Кулакова Росмедтехнологий совместно с Великой C.B. (2003) были обследованы 122 пациентки с императивными расстройствами мочеиспускания в климактерическом периоде. В Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова этим пациенткам выполнены уродинамические исследования. Необходимо отметить, что все больные предъявляли схожие жалобы на частые, императивные позывы на мочеиспускание с или без недержания мочи при позыве. Этот симптомокомгшекс (при отсутствии признаков воспаления мочевых путей) позволил предположить у данных пациенток наличие гиперактивного мочевого пузыря (ГАМП). Уродинамическое исследование позволило нам выделить 5 групп уродинамических нарушений функции нижних мочевых путей у пациенток с клиническими проявлениями императивных расстройств мочеиспускания, только в 3-х из которых подтверждено наличие гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры. Таким образом, уродинамические исследования подтвердили императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, только у 64 (52,46%) пациенток, предъявляющих жалобы на дизурию с эпизодами или без недержания мочи.

Группы пациенток с императивными расстройствами (N=122):

• С гиперактивностью детрузора (НД)п=27 (22,13%)

• С нестабильностью уретры (НУ) п=27 (22,13%)

• С сочетанием гиперактивности детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) п=10 (8,2%)

• С подпороговыми колебаниями детрузорного (Рд) и/или максимального уретрального давлений (МУД) п=9

• Без нестабильности уретры или гиперактивности детрузора (сенсорные нарушения) п=49

При проведении сравнительного анализа данных КУДИ (фазы эвакуации) в выделенных группах пациенток нами получены следующие результаты (табл. 12).

Таблица 12. Функциональное состояние нижних мочевых путей в зависимости от формы расстройств мочеиспускания у обследованных больных (фаза эвакуации)

Показатели Гиперактивность детрузора (НД) Нестабильность уретры (НУ) НД+НУ Подпороговые колебания Рд и/или МУД Без гиперактивности детрузора/неста-бильности уретры

СЗтах мл/с 18,69+1,7 17,39±1,26 18,44±2,62 21,72±2,95 24,16±1,31

pl-ll, II-III, I-Ill, ll-IV, IV-V, I-IV >0.05 pll-V, l-V < 0.001 plll-V < 0.05

Рпуз.смНгО 55,8±3,9 54,5±4,0 72,0±12,1 53,4±4,9 56,8+4,2

p>0.05

Рдетр. :мН20 26,2±1,7 29,8±4,0 31,8±4,7 23,2±3,2 23,2±2,3

p>0.05

ИУС 0,257±0,0712 0,3428±0,0875 0,418±0,113 0,1906±0,0719 0,1377±0,177

pl-ll, l-lll, ll-IV, lll-IV >0.05 p lll-V, ll-V < 0.05

При проведении сравнительного анализа выявления различных уродинамических нарушений у пациенток с симптоматически диагностированными императивными расстройствами мочеиспускания в группах больных с различной длительностью климактерического периода нами установлена следующая тенденция. Представленные данные наглядно продемонстрированы на диаграмме, на котором видно, что императивные расстройства мочеиспускания, обусловленные гиперактивностью детрузора и/или нестабильностью уретры, преобладают в перименопаузе, когда происходят выраженные колебания женских половых гормонов в связи с переходом женщины в период менопаузы, а в дальнейшем и постменопаузы, а также после 20 лет постменопаузы, когда в организме женщины регистрируется выраженный эстрогенный дефицит (диагр.5).

Диагр, 5. Формы расстройств мочеиспускания в зависимости от длительности климактерического периода у обследованных больных

71 ,4

54,17 55,17 52,94

47,83 47,06 - 50 50

■ 39,13 37,93 1

37,5 ■ )4 V

1 | 14

8,33 я 1

ие—

■ Императивные расстройства О Подпороговые колебания Рд и/или МУД □ Без нестабильное™ детрузора к/или уретры (сенсорные нарушения)

Уродинамическое исследование позволило нам подобрать для пациенток со сходной симптоматикой каждой из этих групп адекватную этиопатогенетическую терапию.

В каждой из фупп лечение подбиралось на основании:

• клинической картины заболевания,

• объективных критериев атрофии урогенитального тракта

• комплексного уродинамического исследования.

Основой проводимого печения послужили препараты для заместительной гормонотерапии.

Комбинированное лечение препаратами для ЗГТ и селективными модуляторами негормональных рецепторов урогенитального тракта получали 64 пациентки с клиническими проявлениями гиперактивного мочевого пузыря. 58 пациенток получали только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного воздействия. Контрольные исследования проводились через 3 и 6 месяцев от начала терапии.

1. 1-я фуппа больных - с уродинамическими критериями гиперактивности детрузора (НД) п=27 (средний возраст 59,1±1,8 года, средняя длительность постменопаузы 10,82±1,7 года). В данной группе пациенткам, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (п=21), назначался М-хопинолитик Детрузитол (толтеродин) в дозировке по 2 мг 2 раза в день или М-холинолитик Дриптан (оксибутинин) в дозировке по 5 мг 2 раза в день. Выбор того или иного М-холиноблокатора проводился слепым методом. В случае выявления инфравезикальной обструкции, что являлось противопоказанием к назначению М-холинолитика, пациенткам с гиперактивностью детрузора (п=6) назначался ои-адреноблокатор

Омник (0,4 мг) в дозировке по 1 капсуле 1 раз в день или Сетегис (в индивидуально подобранной дозировке) (табл.13).

Табл. 13. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для ЗГГ и М-холинолитика (п=16)

Vph¡,, мл Vmu, ыл Ошах,мл/с Рп,смН20 Рд, смН20 ИУС

Исходно - 346,9±32,2 18,69±1,7 55,8±3,9 26,2±1,7 0,257±0,0712

3 мес. 187,2±8,9 503,6±31,9 19,85±1,13 45,8±3,6 23,5±1,9 0,127±0,17

бмес. 178,2±7,4 546,3±31,4 20,1±1,21 44,3±3,3 23,3±1,9 0,132+0,14

PI-II р<0,05 р<0,05 р>0,05 р<0,05 р>0,05 р>0,05

2. 2-я группа больных - с уродинамическими критериями нестабильности уретры (НУ) п =27 (средний возраст 55,6±1,6 лет, средняя длительность постменопаузы 9,7±1,8 лет). В выделенной группе пациенткам назначался си-адреноблокатор Омник (тамсулозин) или Сетегис (теразозин) (табл.14).

Табл. 14. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов дли ЗГТ и си-адреноблокатора (п=21)

Vphi., u„ Vmu,мл Оплх.нлУс Рп, смН20 Рд. смН20 С ИУС

Исходно 161,5±1S,5 371,5±29,6 17,32±1,7 58,4±б,2 29,7+5,1 67,07±9,26 0,3211±0,1063

3 мес. 192,9±8,2 421,9±21,0 20,01±1,18 58,2±5,3 30,4±4,0 50,21±4,46 0,201±0,051

6 мес. 204,6±9,2 457,4±23,4 23,41±1,13 54,4±5,7 27,3±4,3 43,16±5,53 0,181±0,087

PI-II р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р>0,05 р=0,06 р>0,05

3. 3-я группа больных - с уродинамическими критериями сочетания гилерактивноста детрузора и нестабильности уретры (НД+НУ) п=10 (средний возраст 58,5±3,2 года, средняя длительность постменопаузы 12,56±4,03 года). В данной группе пациентки, у которых в ходе уродинамического исследования не была выявлена инфравезикальная обструкция (п=5), получали комбинированное лечение М-холинолитиком (Дриптан ипи Детрузитоп) в сочетании с сч-адреноблокатором в указанных выше дозировках. В случае выявпения инфравезикальной обструкции пациенткам с шперактивностью детрузора (п=5) назначался один из альфа-адреноблокаторов (табл.15).

Табл. 15. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для ЗГТ, М-холинолитика и см-адреноблокатора (п=5)

УрЫ«, мл Ути, мл Отв. мл/с Рп, смН20 Рд, смН20 ИУС

Исходно - 286,1±34,2 16,3±1,21 71,2±11,3 34,1±3,6 0,421±0,103

Змее. 198,2±7,9* 402,3±25,Г 19,4±1,36 64,3±9,4 32,414,1 0,264±0,11

бмес. 212,3±8,3* 464,3±21,8* 20,2±1,18* 63,51±11, 35,6±3,7 0,23+0,13

• - р<0,05

4. 4-я фуппа больных - с уродинамическими критериями подпороговыхх колебаний детрузорного (Рд) и/или уретрального давлений п=9 (средний возраст 56,0±1,6 года, средняя длительность постменопаузы 6,7±2,6 года). Данная группа пациенток получала только препараты для заместительной гормонотерапии. В том случае, если указанные уродинамические изменения и жалобы пациентки продолжали иметь место через 3 месяца терапии, к назначенному лечению добавлялся или М-холинолитик (при подпороговых колебаниях детрузорного давления) или ои-адреноблокатор (при подпороговых колебаниях уретрального давления).

5. 5-я группа больных - без уродинамически подтвержденных критериев нестабильности уретры или гиперактивности детрузора - сенсорная ургентность, сенсорные нарушения, п=49 (средний возраст 55,9±1,0 года, средняя длительность постменопаузы 7,96±0,83 года). В этой группе больных клиническая картина заболевания, сходная с гиперактивным мочевым пузырем, была обусловлена выраженными атрофическими изменениями урогенитального тракта (сенсорными симптомами) без регистрации при уродинамическом исследовании колебаний детрузорного давления. Данная группа больных получала только препараты для заместительной гормонотерапии системного и/или местного действия.

Табл. 16. Показатели комплексного уродинамического исследования на фоне комбинированной терапии с использованием препаратов для заместительной гормонотерапии (п-24)

Ур|1|>,1и, Утах, ил Отжх,ипЬ Рп, смН20 Рд, смН20 ИУС

Исходно 212,4±21,3 515,8±19,6 23,17±1,22 55,7±2,3 24,1 ±2,6 0,161+0,06

Змее. 263,4±20,1 412,8±25,Г 24,3±1,2б 52,5±1,92 22,6±2,1 0,183+0,053

бмес. 315,8±19,6* 401,6±23,8* 26,2±1,19 53,41±1,8 21,3+2,4 0,181±0,071

* - р<0,05

Таким образом, заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии, наиболее эффективна для печения сенсорных симптомов - поллакиурии, ноктурии, ощущения жжения и дискомфорта в области уретры. Проведение комбинированной терапии необходимо в течение не менее 6

месяцев, после чего вопрос о типе и виде терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки. После 6 месяцев терапии необходимо контрольное уродинамическое исследование для решения вопроса об объективной эффективности комбинированной терапии.

Учитывая наличие характерной клинической картины, однако, не подтвержденной гиперактивности детрузора и/или нестабильности уретры в ходе стандартного комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры у 40,16% обследованных больных основной группы, считаем целесообразным проведение у таких пациенток уродинамического мониторинга либо пробного курса индивидуально подобранной заместительной гормонотерапии. Проведенные нами исследования позволяют сделать заключение, что комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры является необходимым дополнением клинического обследования больных с урогвнитальными расстройствами в климактерии в сопоставлении с клиническими симптомами заболевания и на его основании возможен подбор правильной этиопатогенетической терапии (табл.17).

Табл. 17. Принципы медикаментозной терапии различной степени урогенитальных расстройств у

женщин в климактерии

Легкая степень УТР Средняя и тяжелая степень УГР

згт Комбинированная терапия

локальная терапия: эстриол локальная терапия и/или + препарат/

системного воздействия

системная терапия: +

> монотерапия эстрогенами > парасимпатоииметик

> эстрогены с гестагенами > альфа1-адреномиметик

> эстрогены с андрогенами > конкурентный антагонист мускариновых

рецепторов

> альфа 1-адреноблоквтор

Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс. На ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры. Поэтому, возникает необходимость определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом для адекватного выбора диагностических мероприятий и лечебной тактики. Полученные нами данные свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом.

Полученные нами совместно с Ляминой Е.С. (2003) данные обследования 129 пациенток с миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом свидетельствуют о высокой частоте нарушений мочеиспускания у данной категории больных. Расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто встречается стрессовая инконтиненция, в 60,0% наблюдений. В группе больных миомой матки выявлены различные нарушения мочеиспускания у 32 (76,2%) пациенток, в группе больных внутренним эндометриозом - у 16 (88,9%) пациенток, и у 52 (75,4%) больных с сочетанием миомы матки и генитального эндометриоза.

У больных миомой матки и генитальным эндометриозом на ранних этапах, до появления анатомических изменений, существуют скрытые нарушения уродинамики нижних мочевых путей, протекающие бессимптомно, которые в дальнейшем усугубляют функциональные расстройства мочевого пузыря и уретры.

Нарушения уродинамики нижних мочевых путей выявлены у всех обследованных больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом (диагр.6).

Таким образом, для определения функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и/или эндометриозом необходимо проведение комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Это позволит своевременно и адекватно подобрать соответствующую терапию для восстановления нормального функционального состояния нижних мочевых путей.

Степень нарушений функции нижних мочевых путей и динамика их изменений зависят от операционного доступа и объема оперативного пособия. Установленные нами изменения функционального состояния нижних мочевых путей у обследованных больных до и после абдоминальной экстирпации матки с одними/двумя придатками показывают, что выполненная гистерэктомия (ГЭ) вызывает нарушения или усугубление накопительной и эвакуаторной функции мочевого пузыря. Функциональное состояние нижних мочевых путей больных после ГЭ находятся в зависимости от объема оперативного вмешательства, но даже

Диагр. 6. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом (п=100)

-I о

□ инфравеэикалъная обструкция

минимальный объем (НАМ без придатков) в последствии приводит к нарушению функции мочевого пузыря и/или уретры, поскольку происходит быстрое угасание функции яичников, вследствие нарушения их кровообращения и иннервации.

В нашей работе для медикаментозной коррекции нарушений функции нижних мочевых путей (НМП), выявленных до ГЭ с помощью уродинамических исследований, мы использовали селективные модуляторы негормональных рецепторов нижних мочевых путей: антихолинэстеразный препарат - дистигмина бромид (Убретид) и а-адреноблокатор - тамсулозина гидрохлорид (Омник) или теразозин (Сетегис). На основании выполненных до ГЭ уродинамических исследований 24 пациенткам с различными нарушениями функционального состояния нижнего отдела мочевой системы была подобрана и назначена медикаментозная корригирующая терапия с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. 16 пациенток получали антихолинэстеразный препарат дистигмина бромид (Убретид) и 8 пациенток - а1-адреноблокатор тамсулозина гидрохпорид (Омник) или теразозин (Сетегис). Корригирующую терапию начинали в предоперационном периоде и продолжали в течение 6 месяцев после гистерэктомии. Контрольные исследования проводились через 10-16 дней, 2 и 6 месяцев после гистерэктомии. Показатели функционального состояния нижних мочевых путей, полученные при контрольных исследованиях через 6 месяцев после операции на фоне проводимой терапии, сравнили с показателями уродинамических исследований, проведенных у этих же больных через 12 месяцев после ГЭ при отсутствии корригирующей терапии в течение последних 6 месяцев (табл.18,19).

Табл. 18. Функциональное состояние НМП у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне антихолинэстеразных препаратов

Показатели ДоГЭ КМбсут 2мес бмес 12мес

КУДИ поела ГЭ после ГЭ после ГЭ после ГЭ

УрЫэ, мл 254,9±39,3 274,1±28,6 288,8±37,9 208,7±63,4 260,5±20,5

Ушах, мл 645,0±93,5 572,2±46,4 591,0±96,0 472,7±43,7 443,5±36,5

С 130,8±16,6* 69,6±8,3* 100,7±27,9 92,0±40,7 183,0±57,0

Ошах,мл/с 24,2±2,6 22,5±1,5 27,2±2,7 17,5±2,6 18,3±4,3

Рп,см вод.ст. 65,2±5,3 53,6±7,1 55,0±2,8 58,3±б,4 50,б±16,5

Рд.см вод.ст. 28,3±3,9 27,6±4,0 28,3±4,8 30,1 ±5,0 24,5±12,5

ИУС 0,13±0,02 0,11 ±0,03 0,09±0,03 0,21 ±0,04 0,15±0,02

* - р£0,05 при сравнении отмеченных групп

Табл. 19. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после ГЭ на фоне приема а-АБ.

Фаза наполнения (цистометрия)

Показатели КУДИ ДоГЭ 10-16 суток 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

после ГЭ после ГЭ после ГЭ после ГЭ

Физиологический объем

мочевого пузыря, мл 194,3±38,0 216,0±16,0 165,0±75,0 180,0±46,0 186,4±40,6 Максимальный объем

мочевого пузыря,мл 504,0±22,1 510,0±89,5 485,0±50,0 503,0±37,0 510,5±48,0

Тонус детрузора (С) 84,2±45,6 127,0±61,2 186,0±53,5 190,3±48,3 187,5±50,4

Фаза эвакуации (pressure-flow)

Показатели ДоГЭ 10-16 суток 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

КУДИ после ГЭ после ГЭ после ГЭ после ГЭ Максимальная скорость

потока мочи.мл/с 16,2± 6,4 18,5± 5,2 20.6 ± 0,4 22,3±1,4 18.6 ±2,1 Внугрилузырное

давление, см вод.ст. 55,0 ±5,0 41,2 ±5,3 47,0 ± 11,0 59,6 ±6,3 67,3 ±8,4 Детрузорное давление,

см вод.ст. 26,2 ±2,9 25,2 ±5,2 25,0 ± 13,0 27,5 ±5,0 28,0 ±4,6 Индекс уретрального

сопротивления 0,53 ±0,27 0,27 ± 0,17 0,22 ±0,07 0,19 ± 0,06 0,28 ±0,10 Лрофилометрия уретры

Показатели ДоГЭ 10-16 суток 2 месяца 6 месяцев 12 месяцев

после ГЭ после ГЭ после ГЭ после ГЭ

Максимальное

уретральное давление 58,1 ±4,5 52,3 ±8,2 57,7 ±3,0 55,6 ± 4,0 57,3 ±4,2 (МУД),см вод.ст.

Общая длина уретры 3,78 ±0,12 3,46 ±0,22 3,26 ±0,10 3,20 ±0,18 3,01 ±0,10 (Uotal).CM

Функциональная длина 3,22 ±0,14 3,23 ± 0,30 2,58 ±0,25 2,53 ±0,31 2,26 ±0,18 уретры (Uun),CM

Полученные нами данные установили, что при использовании правильно подобранной терапии в течение 6 месяцев оцениваемые показатели уродинамических исследований приближались к нормальным

значениям. Следовательно, можно говорить о положительном эффекте индивидуально подобранной медикаментозной корригирующей терапии на клинико-уродинамические изменения нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом в до послеоперационном периодах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Каждый пациент с нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря требует особого подхода, поскольку нарушения индивидуальны даже при одной и той же патологии. Выделяют 3 уровня поражения ЦНС - супраспинальный (или церебральный), супрасакральный (или надкрестцовый) и сакральный (или крестцовый). В зависимости от уровня поражения центральной нервной системы развиваются различные нарушения функции нижних мочевых путей.

Наиболее часто встречающимися дисфункциями нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом является гиперактивность детрузора (или его гиперрефлексия) и детрузорно-сфинктерная диссинергия, что характерно для церебрального и надкрестцового поражения ЦНС.

Совместно со Станкович Е.Ю. (2003) в Урологической клинике ММА им. И.М.Сеченова были обследованы больные рассеянным склерозом (РС) (табл.20). 29 пациентам выполнены комбинированные уродинамические исследования, из них 7 - профилометрия уретры (табп.21,22).

Табл. 20. Распределение больных рассеянным склерозом (РС) по типу нарушения

мочеиспускания(п=181)

Тип течения РС Гиперрефлексия Признаки ДСД Гипорефлексия

Первично-прогрессирующее 1 2 1

Вторично-прогрессирующее 32 33 3

Ремитирующее 43 56 10

ВСЕГО 76(41,98%) 91 (50,27%) 14(7,73%)

Сущность нарушений функции нижних мочевых путей позволяют уточнить функциональные уродинамические исследования.

По результатам проведенного комплексного уродинамического исследования пациенты были разделены на группы:

1) Гиперрефлексия - в группе пациентов с церебральными нарушениями;

2) Гиперрефлексия и инфравезикальная обструкция - у больных с надкрестцовыми поражениями;

3) Гипорефлексия и инфравезикальная обструкция - в группе пациентов с крестцовыми поражениями. Это соответствовало типичным для этих видов поражений клиническим проявлениям.

Табл. 21. Данные (СУДИ у больных РС с нарушением функции нижних мочевых путей (п-29).

Фаза наполнения

Показатели Церебральные Надкрестцовые

поражения поражения

п = 16 п = 13

Физиол.объем (Уфиэ), мл 92 170

Макс.объем (Ушах), мл 384 280

Амплитуда непроизвольного 38,0 34,2

Сокращения смНгО смНгО

Фаза эвакуации

Показатели Церебральные Надкрестцовые

поражения поражения

п = 16 п = 13

Макс.скорость потока мочи (Отах), мл/с 42,3 8,2

Внутрипузырное давление (Рп), см Н20 94 65

Детруэорное давление (Рд), см Н20 10 37

Индекс уретрального сопротивления 0,05 0,96

Табл. 22. Средние данные профиломатрии уретры у больных РС с нарушением функции нижних

мочевых путей (п=7).

Показатели Церебральные поражения (п=4) Надкрестцовые поражения (п=3)

Максимальное уретральное давление (МВУД), см. Н20 67,1±1,8 56 ±1,7

Давление закрытия уретры, см Н20 24,3± 1,1 23,7± 0,8

Длина уретры, мм 27,1 ±1,6 38 ±1,6

Назначение симптоматической терапии, основанной на результатах уродинамических исследований, на фоне патогенетической терапии РС имеет преимущества, связанные с уменьшением числа обострений основного заболевания и замедлением процесса прогрессирования РС. Больные, получающие симптоматическое лечение на фоне патогенелмеской терапии, отмечают более длительный период нормального мочеиспускания.

Толтеродин мы применили у 76 больных с нейрогенной детрузорной гиперактивностью (62 женщины и 14 мужчин). Средний возраст больных составил 36,2 лет. Всем больным его назначали в дозе 2мг (1таб) 2 раза в день. Продолжительность лечения составляла 12 недель. До назначения лечения среднее число мочеиспусканий в сутки составляло 14,1 ± 0,28 (от 9 до 21), число императивных позывов - 7,2 ± О,12(от 8 до 12), число эпизодов недержания мочи составляло 4,1 ± 0,11(от 1 до 7) в сутки, объем выделяемой мочи равнялся 92 ± 1,1 (от 86 до 160 мл). Терапевтический эффект развился через 5-7 дней от начала приема

Толтеродина. Через 12 недель уменьшились ирритативные проявления: снизилась частота мочеиспускания до 9,1 ± 0,17 (7-11) раз в сутхи, уменьшилось количество императивных позывов до 2,7±0,10 (1-3), уменьшилось число эпизодов неудержания мочи до 1,7 ± 0,7 (0 - 3), увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 3,1 (120 - 210) мл. Цистометрическая емкость мочевого пузыря до назначения Толтеродина составляла в среднем 134,3 ± 9, 2 (110 -145) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 98,5 ± 3,5(62 - 97)мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 38,0±1,8 (32 - 64) см вод. ст., количество нестабильных сокращений 3,5 ± 0,24(2-4).

После проведенного лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 214,8 ± 10,24 (187- 224) мл, нестабильное сокращение отмечалось при введение в среднем 174,3 ± 4,4 (142 - 175) мл жидкости; среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составило в среднем 19,8± 1,4 (14 -18) см вод. ст., количество нестабильных сокращений 1,1 ± 0,27 (0,7-1,3) (табл.23).

Табл. 23. Динамика цистоматричаских показателей до и после лечения Толтеродином (п=16)

Показатели До лечения После 12 недель лечения Разница %

Цистометрическая емкость 134,3 ±9,2 214,8 ±10,В + 37,5

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение 98,5 ±3.5 174,3 ±4,4 + 43,5

Макс, амплитуда нестабильного сокращения 38,0 ±1,8 19,8 ±1,4 -47,9

Количество нестабильных сокращений 3,5 ±0,24 1,1 ±0,27 -68,5

Продолжительность приема зависела от сроков нормализации мочеиспускания и в среднем составляла 14,3±0,31 дней. 21 больной отмечал нормальное мочеиспускание после отмены препарата в течение 9 месяцев.

Полученные наш данные подтверждают эффективность и хорошую переносимость М-холиноблокатора Толтеродин при симптоматическом лечении нейрогенной детрузорной гиперзшвности у больных РС. Продолжительность лечения индивидуальна. После нормализации мочеиспускания необходимо отменить препарат. Повторный прием Толтеродина необходимо начинала после появления вновь ирригативных симптомов, ухудшающих качество жизни. Больные были предупреждены о необходимости периодического повторения приема препарата. Следует отметить необходимость повторного УЗИ мочевого пузыря перед повторным назначением М-холиноблокатора Толтеродин.

Для симптоматического лечения детрузорнсхфинкгерной диссинергии у больных РС нами использовался еи-АБ Тамсулозин (Омник).

Лечение проводили 91 больному РС (37 женщин и 25 мужчин). 69 больных (75,8%) получали монотерапию препаратом Тамсулозин в стандартной дозировке 0,4 мг в сутки 12 недель. 22 больных РС с ДСД получали симптоматическое лечение, включающее си-АБ Тамсулозин и М-ХБ Толтеродин.

До лечения по данным дневника мочеиспускания - число мочеиспусканий в сутки составляло15,1 ± 0,59 (11-17), число императивных позывов- 3,5 ± 0,3 (2 - 4), число эпизодов недержания - 2,6 ± 0,2 (2 -5), объем выделяемой мочи - 92,3 ±2,6 (86 -110) мл, средняя скорость потока мочи 4,2мл/сек.

Терапевтический эффект наблюдался уже на вторые сутки после приема Тамсулоэина.

Через 2 недели после начала лечения си-адреноблокатором Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день 68 (98,5%) отметили положительную динамику. По дневникам мочеиспускания выявлено снижение числа мочеиспусканий в сутки до 9,4 ± 0,28 (7-11); уменьшение числа императивных позывов до 2,2 ± 0,1 (0 - 2) (-59%), эпизодов недержания мочи до 1,1 ± 0,1 (1-3) (45,1%). Увеличился объем выделяемой мочи до 160 ± 2,4 мл (130-180) (+ 73,9%).

По данным уродинамических методов обследования, выполненным 28 (40,5%) пациентам до лечения циста метрическая емкость мочевого пузыря составила 152,6 ± 49,В (85 - 210) мл, максимальная объемная скорость (Отах) -12,8 ± 1,0 (6,9 -13,1) мл/сек, объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение - 92,1 ± 1,2 (46 -112) мл, максимальная амплитуда нестабильного сокращения - 91,3 ± 1,7(27 -91) см вод.ст., количество нестабильных сокращений составляло 2,1 ± 0,23 (1-6), объем остаточной мочи - 90,8 ± 2,3 (30 -110)мл.

После проведенного в течение 12 недель лечения цистометрическая емкость мочевого пузыря составила 276,8 ± 8,4мл (180-310) (+28,3%), максимальная объемная скорость (Отах) -16,7 ± 1,0 мл/сек (10 -18) (+24%), увеличился объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение до 166,5 ± 2,4 мл (122 -190) (+43,7%), снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения - 58,1 ± 1.7 (7 -24) (-32,3%), количество нестабильных сокращений составило 0,9 ±0,14 (0-3) (-57,1%), объем остаточной мочи снизился до 37,7 ±2,5 мл (-72,9%) (табл.24).

Табл. 24. Динамика цистометрических показателей до и после лечения Тамсулозином (п=16).

Показатели До лечения После 12 недель лечения Разница %

Цистометрическая емкость, мл 157,6 ±6,3 276 ±8,4 + 42,9

Отах, мл/с 12,8 ±0,5 16,7 ±0,3 + 23,4

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, ип 92,1 ± 1,21 166,5 ±2,4 + 44,7

Макс, амплитуда нестабильного сокращения, см Н20 91,3 ±1,72 58,1 ± 1,79 -36,4

Количество нестабильных сокращений 2,7 ±0,23 0,9 ±0,14 -66,7

Остаточная моча, мл 90,8 ± 2,3 37,7 ±2,5 -58,5

Переносимость препарата была хорошая. Побочных эффектов на фоне применения си-адре ноблокагора Тамсулозин (Омник) больные не отмечали. Тенденции к снижению артериального давления во время исследования отмечено не было. После отмены препарата у 22 (24,1%) больных сохранялось нормальное мочеиспускание в течение 11 месяцев, у 18 (26%) больных (7 женщин и 11 мужчин) в течение 4 недель были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в постепенном нарастании учащенного затрудненного мочеиспускания и увеличении числа императивных позывов, что потребовало повторного назначения си-адренобпокатора Тамсулозин.

Среди пациентов с детрузорно-сфинктерной диссинергией выделилась группа 22 пациента (24,1%) (14 женщин и 8 мужчин) с преобладанием ирритативной симптоматики на фоне инфравезикальной обструкции. Этим пациентам было проведено медикаментозное лечение, включающее антихолинергический препарат Толтеродин по 2мг 2 раза в день и агадреноблокатор Омник (Тамсулозин) по 0,4 мг в день в течение 2 месяцев. Терапевтический эффект появился уже через 7-10 дней (табл.25).

До начала лечения по данным дневника мочеиспускания частота мочеиспускания составляла 15,7 ± 2,4 раз, число императивных позывов составляло 3,5 ± 0,3, средняя скорость потока мочи составляла 4,1мл/сек.

После проведенного лечения частота мочеиспускания снизилась до 8,3 ± 1,9, снизилось число императивных позывов до 2,2 ±0,1.

Цистометрическая емкость мочевого пузыря до лечения составляла138,1 ± 8,4 мл, нестабильное сокращение отмечалось при введении всреднем 91,8 ± 1,4 мл, среднее значение амплитуды максимального нестабильного сокращения составляло в среднем 32,8 ± 1,0, количество нестабильных сокращений - 3,3 ± 0,3, остаточная моча - 86,2 ± 3,2. Положительную динамику от проводимого печения подтвердили и уродинамические исследования: увеличилась цистометрическая емкость до 232,2 ± 13,3, нестабильное сокращение отмечалось при введении 174,0 ±2,3 мл жидкости, снизилась максимальная амплитуда нестабильного сокращения до 15,4 ± 0,5, уменьшилось число нестабильных сокращений до 1.4 ± 0,2, объем остаточной мочи снизился до 21,3 ± 2,5 мл.

По окончании печения из 22 пациентов 17 (77,2%) больных отметили полное исчезновение симптомов нарушения мочеиспускания; 3 (13,6%) отметили улучшение; 2 (9%) больных прекратили прием препарата из-за нарушения аккомодации, что совпало с обострением основного заболевания. Результат был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. Отмены препарата или снижения дозы не потребовалось.

После отмены препарата при последующем наблюдении через 4 недели у 12 больных были вновь отмечены нарушения функции нижних мочевых путей, заключающиеся в нарастании ирритативной симптоматики, что потребовало повторного назначение симптоматической терапии.

Полученные данные свидетельствуют об эффективности применения т-адреноблокатора Тамсулозин в симптоматическом лечении ДСД у больных РС как при монотерапии так и в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин. Терапевтический эффект наступал на 7-10 день.

Табл. 25. Динамика цистометрических показателей до и после лечения Тамсулозина и Детрузитола

(п=10)

Показатели До лечения После 12 недель лечения Разница %

Цистометрическая емкость, мл 134,3 ±29,8 208,2 ±16,1 + 35,4

Объем жидкости, вызывающий нестабильное сокращение, мл 98,6 ±21,6 174,5 ±25,4 + 43,5

Макс, амплитуда нестабильного сокращения, см Н20 38,1 ± 18,7 19,8 ±8,6 -48,0

Количество нестабильных сокращений 3.2 ±0,81 1,1 ±0,62 -65,6

Остаточная моча, мл 74,6 ±19,4 20,4 ±7,8 -72,6

Длительность лечения индивидуальна. Сроки повторного курса проведения симптоматического лечения также индивидуальны и зависят от длительности нормального мочеиспускания после отмены симптоматического лечения. В отличие от назначения терапии М-холиноблокатором Толтеродин при назначении 0)-адреноблокатораТамсулозин при монотерапии и в сочетании с си- адреноблокатором Тамсупозин повторного УЗИ мочевого пузыря не требуется. Больные могут начинать прием самостоятельно при повторном появлении обструктивных симптомов.

Исходя из механизмов действия сч-АБ, мы применили их в симптоматическом лечении гипорефлексии мочевого пузыря: а1-адреноблокатор Тамсулозин (Омник) в стандартной дозировке 0,4 мг в день в течение 2 месяцев был назначен 14 больным (5 женщин и 9 мужчин). Средний возраст - 37,1 год. Основными жалобами были: отсроченное начало мочеиспускания, необходимость применять прием Креда, затрудненное мочеиспускание, "вялую" струю, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, необходимость в самокатетеризации. До начала лечения по данным дневника мочеиспускания, который вели все больные -число мочеиспусканий в сутки - 3,2 ± 0,24, средняя скорость потока мочи - 5,4 ± 0,25 мл/сек. Число самокатетеризаций 3,2 ±1,1, объем остаточной мочи 158 ± 2,7 мл.

После проведенного в течение 2 месяцев симптоматического лечения отмечена положительная динамика: увеличилось число мочеиспускания до 5,3 ± 0,25 в сутки; увеличилась средняя скорость потока мочи до 12,6 ± 0,5; снизился объем остаточной мочи до 70,7 ± 2,1мл. Улучшение мочеиспускания было отмечено больными уже на 3 день после начала лечения, проявляющееся в уменьшении времени ожидания начала мочеиспускания, улучшилась струя мочи, исчезло ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря. Через 10 дней от начала лечения 8 (57,1%) отметили исчезновение необходимости применять прием Креда. Из 3 больных, выполняющих самокатетеризацию, 2 больных отказались от этого метода из-за улучшения мочеиспускания. 1 больной продолжал выполнять самокатетеризацию 1 раз в сутки, несмотря на явное улучшение, объясняя, что ему так спокойнее. Обструктивная симптоматика вновь начала постепенно нарастать через 2 недели после отмены препарата. Результат проведенного лечения был расценен как удовлетворительный у всей группы больных. У 2 больных эффект от проведенного лечения сохранялся в течение 3 месяцев. Больным была разъяснена необходимость в дальнейшем систематически принимать препараты группы ои-АБ.

Проведенные исследования позволили определить тактику симптоматического лечения при различных типах нарушения мочеиспускания у больных РС. Применение М-холиноблокатора Толтеродин в печении больных РС нейрогенной детрузорной гиперакгивностью подтвердило его клиническую эффективность. Назначение препарата привело к значительному снижению ирритативной симптоматики (-43,2%). Длительное применение М-холиноблохаторов может вызвать нарушение сократительной функции детрузора с развитием затрудненного мочеиспускания, что обосновывает необходимость выполнения УЗИ мочевого пузыря с определением остаточной мочи во время печения.

Применение а|-адреноблокатора Тамсулозин благоприятно влияет на коррекцию нарушения

мочеиспускания у больных РС с признаками детрузорно-сфинкгерной диссинергоей, включающей сочетание обструктивных и ирритативных симптомов. При преобладании ирритативной симптоматики значительный положительный эффект достигается назначением сц-адреноблокатора Тамсулозин в сочетании с М-холиноблокатором Толтеродин.

В симптоматическом лечении гипорефпексией мочевого пузыря у больных РС целесообразно использовать си-адреноблокатор Тамсулозин, позволяющий значительно снизить обструктивные симптомы. Повторное появление симптомов нарушения мочеиспускания в различные сроки после прекращения печения связаны с основным заболеванием и требуют повторного назначения препарата.

Большая распространенность уропогических заболеваний в сочетании с многообразием причин, вызывающих функциональную несостоятельность мочевых путей, требует поиска новых и менее дорогих лечебно-диагностических технологий. В этом смысле уродинамические методики становятся связующим звеном в лечебном процессе и играют ключевую роль при выборе терапии.

Результаты наших исследований продемонстрировали значимую роль уродинамических методов в диагностике и выборе лечения нарушений мочеиспусканий у пациентов с различными заболеваниями. '

Выводы

1. Уродинамическое исследование должно являться не только важным дополнением, а неотъемлемой частью алгоритма обследования пациентов с различными заболеваниями, проявлением которых являются так называемые симптомы нарушения функции нижних мочевых путей, т.к. оно позволяет дифференцировать нарушения фазы наполнения и опорожнения мочевого пузыря и определить правильную ташку печения.

2. У 58,25% пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО) выявляется гиперактивность детрузора (ГАД). С увеличением длительности инфравезикальной обструкции, увеличением тонуса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличения амплитуды сокращений детрузора в момент нестабильного сокращения, усугубляется и состояние верхних мочевых путей - от пузырно-мочеточникового рефлюксэ (17,9%) до уретерогидронефроза (27,2%) и хронической почечной недостаточности (9,2%). У 55,3% больных расширение верхних мочевых путей развивается на фоне ГАД, а у 78,4% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом ГАД может быть основным патогенетическим звеном его развития. Таким образом, гиперактивность детрузора может являться основным ведущим звеном в развитии осложнений ИВО.

3. Результаты уродинамических исследований у больных с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии. Больные с комбинированной формой недержания мочи -более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрилузырного и детрузорнога давлений и колебаниями детрузорнопо давлений. Уродинамическое

исследование позволяет диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить ташку лечения обследованных пациентов.

4. Сравнение методики ЭУДИ с рутинными уродинамическими исследованиями (исследование давление/лоток) показало ее преимущество в визуализации акта мочеиспускания. Чувствительность этого метода в сравнении с КУДИ составила соответственно 89,1% и 92%, специфичность 81,8% и 85,7% и точность 87,7% и 91,2%. Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструшвными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной ташки без введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков, что исключает инфицирование нижних мочевых путей.

5. Послеоперационная ишурия зарегистрирована у 10,1% пациентов. Вероятность возникновения задержки мочеиспускания повышается с увеличением возраста пациентов и встречается в 3,4 раза чаще у мужчин старше 49 лет. Спастическое сокращение гладкой мускулатуры простатического отдела уретры в сочетании с гипотонией детрузора являются ведущими патогенетическими факторами ишурии. Для определения группы риска возникновения послеоперационной ишурии обязательным является выполнение двукратной урофлоуметрии при разном наполнении мочевого пузыря. Вероятность задержки мочеиспускания больше у больных, имеющих худший показатель УФИ. Применение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде эффективно для профилактики послеоперационной ишурии.

6. Нестабильность уретры (селективно или в сочетании с гиперактивностью детрузора) установлена у 45,68% больных с хроническим циститом и 50,98% больных с хроническим пиелонефритом. Высокий процент функциональной инфравезикальной обструкции, обусловленной нестабильностью уретры, объясняет механизм частого рецидивирования воспалительных процессов мочевых путей, а высокий процент гиперактивности детрузора - развитие пузырно-мочеточникового рефлюкса и восходящего пиелонефрита.

7. В организованной популяции частота нарушений мочеиспускания у женщин в возрасте 40-77 лет составила 67,85%. Выявлена зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличением длительности постменопаузы более 10 лет у больных с урогенитальными расстройствами частота стрессового недержания мочи снижается и увеличивается частота ургентного недержания мочи. Выявлено пять уродинамических вариантов императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Комплексное уродинамическое исследование больных с урогенитальными расстройствами определяет индивидуальный подбор селективных модуляторов негармональных рецепторов нижних мочевых путей. Заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии.

8. При комплексном уродинамическом исследовании с профилометрией уретры расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто установлена стрессовая инконтиненция - в 60,0% наблюдений. К12 месяцам после операции каждая третья пациентка отмечает затрудненное мочеиспускание, каждая вторая - эпизоды недержания мочи

при напряжении. Назначение медикаментозной корригирующей терапии этим больным позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

9. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей зафиксированы у 96% больных рассеянным склерозом (РС) в различные сроки от начала заболевания. В ходе диагностики уровня поражения при неврологоческом заболевании и типа расстройств мочеиспускания помимо рутинных методов включение в алгоритм обследования урсщинамических исследований нижних мочевых путей позволяет дифференцированно подойти к симптоматическому лечению.

10. У пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью, сопровождающейся олип>-анурией, имеют место выраженные функциональные изменения нижних мочевых путей преимущественно шперрефлекторного типа. Наибольшие функциональные изменения нижних мочевых путей отмечены у пациентов с более длительной олиго-анурией. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов, находящихся на гемодиализе, позволяет до трансплантации почки планировать ход предстоящего оперативного пособия (вид анастомоза мочевых путей) и ведение послеоперационного периода.

Практические рекомендации

1. У пациентов с хроническим, часто рецидивирующим циститом и необструкгивным пиелонефритом необходимо включать в план обследования комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры для выявления и нивелирования функциональных расстройств нижних мочевых путей, являющихся пусковым или поддерживающим фактором в рззвии воспалительного процесса в мочевых путях.

2. Пациентам с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей целесообразно эхо-уродинамическое исследование в связи с его меньшей инвазивностыо, возможностью визуализации патологического процесса, а результаты расчета внутрипузырного (детрузорного) давления аналогичны данным исследования давление/поток.

3. В план обследования пациентов, чей возраст старше 49 лет, готовящихся к любому оперативному вмешательству, целесообразно включать осмотр урологом и выполнение минимум дважды урофлоуметрии вне зависимости от выраженности жалоб на расстройства мочеиспускания. Пациентам, имеющим риск развития послеоперационной ишурии, необходимо назначение альфа-1-адреноблокаторов в пред- и послеоперационном периоде.

4. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения (неудовлетворительных результатов оперативного лечения) по поводу обструктмвных заболеваний нижних мочевых путей больным показано комбинированное уродинамическое исследование. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину

нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

5. Данные анамнеза у пациенток с расстройствами мочеиспускания в климактерии указывают на временную связь возникновения явлений атрофического уретроцистита и истинного недержания мочи при напряжении или ургентного недержания мочи с наступлением климактерия, а также на утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительное™ постменопаузы. Для выявления характера уродинамических изменений при императивных нарушениях мочеиспускания в план обследования больных необходимо включить комбинированное уродинамическое исследование с лрофилометрией уретры.

6. Больным миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с нарушением мочеиспускания необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование с лрофилометрией уретры до оперативного печения в связи с высоким процентом выявленных нарушений функционального оостояния нижних мочевых путей у таких пациенток.

7. При нарушениях функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом показано назначение медикаментозной корригирующей терапии с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних отделов мочевой системы, основанной на данных комплексного уродинамического исследования с лрофилометрией уретры. Женщины, перенесшие гистерэктомию должны находиться под наблюдением как гинекологом, так и урологом для своевременной диагностики и лечения возможных урогенитальных расстройств.

8. С целью определения степени структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, больным терминальной стадией ХПН, пребывающих длительное время в состоянии олипо-анурии и готовящихся к трансплантации почки показано выполнение КУДИ. При подозрении на наличие инфравезикальной обструкции непосредственно после КУДИ целесообразно выполнение ЗУДИ. Пациентам с гиперплазией предстательной железы и относительно высоким риском ишурии в послеоперационном периоде показана ранняя активизация и терапия альфа-адреноблокаторами.

9. У больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей для ранней диагностики и выбора вида симптоматического лечения необходимы дневник мочеиспускания, данные анкеты 1Р55 и СЮЦ лабораторные исследования мочи и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи, а при необходимости и уродинамические методы исследования.

Материалы диссертационной работы отражены в печатных работах.

1. Еникеев М.Э., Гаджиева З.К., Ганзен Т.Н., Каабак М.М. Функциональные и морфологические исследования нижних мочевых путей при трансплантации почки. Материалы конференции (Санкт-Петербург), 2000.

2. Еникеев М.Э., Белорусов О.С., Гаджиева З.К. Исследование уродинамики нижних мочевых путей при трансплантации почки - Материалы 3 конгресса урологов Казахстана (Алматы 25-26 мая, 2000 г.), Апматы, 2000 - с.97-99,

3. Гаджиева З.К., Локшин КЛ., Чалый М.Е., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Роль профилометрии уретры и допплерографии сосудов уретры в комплексном обследовании пациенток со стрессовым недержанием мочи. -Журнал акушерства и женских болезней. - 2000 - том XLIX - с.ЗО.

4. Гаджиева З.К., Балан В.Е., Аляев Ю.Г. Роль ЗГТ в лечении дизурии в климактерическом периоде. - Журнал акушерства и женских болезней. - 2000 - том XLIX - с.43.

5. Гаджиева З.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Состояние нижних мочевых путей у женщин в климактерическом периоде. - Журнал акушерства и женских болезней. - 2000 - том XLIX 0 - с.44

6. Aliaev Y., Balan V., Vinarov A., Gadzhieva Z., Lokshin K., Tchaly M. - The rote of the vascular component In the production of intraurethral pressure in postmenopausal women. - 1-sl International Consultation on Stone Disease. - July 3-4,2001, Paris. - Abstracts - p.62.

7. Balan V., Aliaev Y„ Gadzhieva Z., Vinarov A. - Medical treatment of stress urinary incontinent in postmenopausal women. - 2-nd International Consultation on Incontinence. - July 1-3,2001, Paris. - Abstracts - p. 89.

8. Гаджиева 3.K., Аляев Ю.Г., Балан B.E., Локшин KJl., Чалый М.Е. - Роль допплерографического исследования в оценке атрофических изменений уретры у женщин в климактерии. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. - «Климактерий» (Сборник тезисов). -2001 - №3. - с. 41.

9. Гаджиева З.К., Балан В.Е., Аляев Ю.Г. Принципы медикаментозной коррекции нарушений мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12сентября,2001.-«Климактерий» (Сборниктезисов).-2001 -№3.-с.42.

10. Гаджиева З.К. Оценка распространенности расстройств мочеиспускания у женщин старшей возрастной группы. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. -«Климактерий» (Сборник тезисов). - 2001 - №3.- с. 42.

11. Гаджиева 3.К., Аляев Ю.Г., Балан В.Е. Оценка функционального состояния нижних мочевых путей у женщин в климактерии. - Первый Российский конгресс по менопаузе. - Москва, 10-12 сентября, 2001. -«Климактерий» (Сборник тезисов). - 2001 - №3. - с. 43.

12. Гаджиева З.К. Определение роли сосудистого компонента в поддержании уретрального давления». - Материалы II Российской конференции молодых ученых. - Москва, 24-28 апреля 2001 - с.214-215.

13. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Медикаментозная комбинированная терапия стрессового недержания мочи у женщин а климактерическом периоде - Журнал «Гинекология». - 2001-N5 3, т. 3 -с.102-106.

14. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Мельников A.B. Послеоперационная ишурия у женщин. -Материалы научно-практической конференции, посвященной 55-летию поликлиники №1 Российской Академии наук. - 2001 - М. «Наука» - с.5.

15. Султанова ЕЛ, Григорян ВА., Гаджиева З.К. Иммунная терапия хронического цистита в менопаузальном периоде. - Материалы нзучно-лрэшчесхой конференции, посвященной 55-летию поликлиники №1 Российской Академии наук. - 2001 - М. «Наука» - с.142-143.

16. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гадживеа З.К. - «Распространенность расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии» - Материалы республиканской научно-практической конференции (Махачкала, 21-22.06.2001) -Махачкала, «Юпитер» - с. 61- 62.

17. Борисов В В., Демина ТЛ., Станкович Е.Ю., З.К/аджиева Е.Ю. - Диагностика нарушений функции нижних мочевых путей и симптоматическое лечение гиперрефлексии мочевого пузыря у больных рассеянным склерозом. - Всероссийский съезд неврологов. - Казань, 21-24 мая, 2001. - Сборник тезисов - с.57-59.

18. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Виды недержания мочи у женщин в климактерии. - Пленум правления Российского общества урологов, - Ярославль, 2001,21-24 мая. - Сборник материалов - с.77-78.

19. Аляев Ю.Г., Григорян В.А., Газимиев MA, Чалый М.Е., Гаджиева З.К. Эхо-уродинамические исследования при недержании мочи у женщин. - Пленум правления Российского общества урологов. -Ярославль, 2001,21-24 мая. - Сборник материалов - с.78-80.

20. Григорян ВА., Чалый М.Е., Газимиев М.А., Гаджиева Э.К. Комплексная терапия стрессового недержания мочи у женщин старшей возрастной группы. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001,21-24 мая. - Сборник материалов - с.96-97.

21. Балан В.Е., Гаджиева З.К. Недержание мочи у женщин старшей возрастной группы.- Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001,21-24 мая. - Сборник материалов - с.83-84.

22. Гаджиева З.К., Балан В.Е. Медикаментозное лечение недержания мочи у женщин. - Пленум правления Российского общества урологов. - Ярославль, 2001,21-24 мая. - Сборник материалов - с.89-90.

23. Аляев Ю.Г., Аполихина И.А., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Распространенность различных расстройств мочеиспускания у женщин в возрасте старше 40 лет,- Сборник тезисов конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г. - с. 11.

24. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Великая C.B., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Тихомирова Е.В., Чалый М.Е. Обоснование комбинированного применения заместительной гормонотерапии и М-холиноблокаторов в лечении императивных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Сборник тезисов конференции «Новые горизонта гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г. -с.11.

25. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин (СЛ., Чалый М.Е. Исследование кровотока нижних мочевых путей у женщин в климактерии. - Сборник тезисов конференции «Новые горизонты гинекологической эндокринологии» Москва, 9-12 сентября 2002 г. - с.12.

26. Алиев Ю.Г., Волынчик Е.П., Еникеев М.Э., Амосов А.В., Борисов В.В., Григорян В.А., Ганзен Т.Н., Платова Е.Н., Гаджиева З.К., Газимиев М.А., Чалый М.Е. Состояние нижних мочевых путей у больных при трансплантации почки. - Материалы конференции - ИТОГИ. Результаты научных исследований по программной тематике. - Москва, РНЦХ РАМН. - 2002 - с.3-10.

27. Балан В.Е., Гаджиева З.К., Великая С.В. Гиперактивный мочевой пузырь: этиология, патогенез и методы лечения. - Журнал »Проблемы репродукции». - 2002 - №2, т.8 - с.70-74.

28. Лямина Е.С., Гаджиева З.К., Коваленко М.В. Влияние прозерина на функцию нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом в послеоперационном периоде,- Сборник тезисов X Российского национального конгресса »Человек и лекарство», Москва, 7-11 апреля 2003 г. - с. 253-254.

29. Лямина Е.С., Стрижаков А.Н., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К. Фоминых Е.В. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных миомой матки и внутренним эндометриозом матки до и после гистерэктомии. -Журнал »Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии». - 2003 - т.2 №5-6. - с. 10-15.

30. Лямина Е.С., Гаджиева З.К., Коваленко М.В. Уродинамические изменения нижних мочевых путей до и после гистерэктомии. - Журнал «Новые технологии в гинекологии, акушерстве и перинатологии». -Москва, 2003.-с. 139-142.

31. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин К.Л., Чалый М.Е. Особенности кровотока нижних мочевых путей при различных видах недержания мочи у женщин в климактерии. - АГ-инфо. Журнал Российской ассоциации акушеров-гинекологов. -1/2003-Издательский дом журнала «Здоровье».

32. Балан В.Е., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И., Гаджиева З.К., Великая С.В. Урогенитальные расстройства в климактерии. Императивные расстройства мочеиспускания в климактерии. - Журнал «Consilium Medlcum» - 2004 - том 6, №9 - с. 708-710.

33. Балан В.Е., Гаджиева З.К., Тихомирова Е.В., Ермакова Е.И. Заместительная гормонотерапия урогенитальной атрофии - Журнал «Качество жизни». - «Медицина», 2004 - №3 (6) - с.28-31.

34. Аляев А.З., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Локшин КЛ., Спивак Л.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. - Журнал «Врачебное сословие». - 2004 - №1-2 - с. 36-42

35. Лямина Е.С., Гаджиева З.К. Уродинамические исследования в оценке функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом. - Материалы 111 Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» - Москва, ММА им. И.М.Сеченова, 20-24 января, 2004. - с.29.

36. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Великая С.В., Лопшн КЛ., Спивак Л.Г., Чалый М.Е. Топтеродин (Детрузитол) в комплексном лечении гиперакшвности детрузора. - Журнал «Клиническая фармакология и терапия». - Москва, 2005 - том 14, номер 1 - с. 57-60.

37. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин КЛ., Чалый М.Е. Сравнительный анализ результатов допплерографии и профилометрии уретры у пациенток в климактерии с наличием и отсутствием

пульсации на профилограммах. - Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Санкт-Петербург, 2005 - том 4, № 1(13) - с.13-14.

38. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин KJl, Чалый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии урогенитальных раостройств у женщин в климактерии. - Журнал «Регионарное кровообращение и микроциркуляция». - Санкт-Петербург, 2005 - том 4, № 1(13) - с.15.

39. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К., Локшин КЛ., Чалый М.Е. Роль состояния кровотока нижних мочевых путей в развитии императивных нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии -Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М.- с.355-356.

40. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Гаджиева З.К. Распространенность императивных нарушений мочеиспускания среди женщин старше 40 лет. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М.- с.356-357.

41. Аляев ВА, Григорян В.А., Гаджиева Э.К., Суханов Р.Б., Демидко Ю.Л. Опыт применения троспия хлорида (слазмекса) и теразозина (сететса) при гиперактивном мочевом пузыре у женщин. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М,- с.357-358.

42. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Великая C.B. Принципы выбора медикаментозной терапии имеративных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М.- с.358-359.

43. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Винаров А.З., Гаджиева З.К. Терапия расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии Детрузитолом. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов -Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М.- С.359-360.

44. Султанова ЕА., Григорян ВА, Гаджиева З.К. Гиперактивный мочевой пузырь у больных хроническим циститом и хронически пиелонефритам. Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М,- с.402-403.

45. Балан В.Е., Аляев Ю.Г., Гаджиева З.К., Великая C.B. Роль уродинамического исследования в диагностика императивных расстройств мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде. - Материалы пленума правления Российского Общества урологов - Тюмень, 24-27 мая, 2005 - М.- с.361-362.

46. Коллектив авторов. - Урология. Учебник для студентов медицинских ВУЗов под редакцией Ю.ГАляева. - Москва: «Медицинское информационное агентство» - 2005. - 640 а

47. Аляев Ю.Г., Григорян В А, Гаджиева З.К. Расстройства мочеиспускания. II Опыт клинической практики- М. «Литтера» - 2006 - 207 с.

48. Григорян ВА, Гаджиева З.К. Профилактика инфекции нижних мочевых путей при инвазивных уродинамичесхих исследованиях. - Современные принципы диагностики, профилакгоки и лечения инфекционно-воспалительных заболеваний почек, мочевого пузыря и половых органов. - Материалы конференции. Москва, 2007,8-9 февраля-с.24.

49. Аскаров М.С., Руденко В.И., Демидко ЮЛ., Гаджиева З.К. Функциональные исследования нижних мочевых путей у больных с мочекаменной болезнью в сочетании с гиперплазией простаты. - Актуальные вопросы современной урологии - Материалы конференции. Астрахань, 2007 - с. 104-106.

50. Аляев Ю.Г., Балан В.Е., Григорян В А., Гаджиева З.К. Особенности расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии. - Смоленск, сМаджвнта» - 2007 -192 с.

51. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е. Применение Детрузитопа (толтеродина) ЕЯ в лечении гиперактивнопо мочевого пузыря. - Журнал «Клиническая фармакология и терапия». - 2007- №16(5) -с. 85-89.

ММЛ им.И.M.Сеченова

По/шпсано в печать

Тираж 100 экземпляров

Оглавление диссертации Гаджиева, Заида Камалудиновна :: 2009 :: Москва

ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1. Современные представления о регуляции функции мочевых путей, роли уродинамических методов обследования и лечении больных с нарушениями функции нижних мочевых путей.

1.1. Регуляция функции нижних мочевь¡х путей----------------------------13

1.2. Роль уродинамических методов обследования пациентов с нарушениями мочеиспускания----------------------------------------22

1.3. Медикаментозное лечение функциональных нарушений мочеиспускания--------------------------------------------------------------33

Глава 2. Основные проявления нарушений фазы наполнения мочевого пузыря

2.1. Современные представления о гиперактивном мочевом пузыре--------------------------------------------------------------------------------41

2.2. Современные представления о стрессовом недержании мочи-------------------------------------------------------------------------------46

2.3. Результаты исследований пациенток с недержанием мочи---------------------------------------------------------------------------48

2.4. Лечение пациенток со стрессовым недержанием мочи-------------------51

Глава 3. Нарушения фазы опорожнения мочевого пузыря

3.1. Современные представления о патогенезе расстройств мочеиспускания у пациентов с инфравезикальной обструкцией-----------------------------------------------------------54

3.2. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией--------------------------------------------------------------------------------------67

3.3. Роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей-------------------------------------------------------------------------70

3.4. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с острой задержкой мочеиспускания-------------------------------------------------------------------86

3.5. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов с нарушениями мочеиспускания после трансуретральных операций по поводу инфравезикальной обструкции---------------------------------------------89

3.6. Определение факторов риска острой задержки мочеиспускания----------------------------------------------------------------------------------93

3.7. Обструктивное мочеиспускание у женщин--------------------------------------101

3.8. Подход к медикаментозной терапии острой задержки мочеиспускания----------------------------------------------------------------------------------108

Глава 4. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочевых путей

4.1. Современные представления о влиянии функции нижних мочевых путей на развитие воспалительных процессов в почках и мочевом пузыре------------------------------------------------------------------114

4.2. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим циститом---------------------------------------------121

4.3. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных хроническим необструктивным пиелонефритом---------------------------------------------------------------------------------128

4.4. Результаты исследования функции нижних мочевых путей у больных, находящихся на гемодиализе-------------------------------------131

Глава 5. Расстройства мочеиспускания у женщин в климактерии.

5.1. Современный взгляд на проблему расстройств мочеиспускания у женщин в климактерии

5.2. Результаты изучения распространенности нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии

5.3. Особенности клинической картины нарушений мочеиспускания у женщин в климактерическом периоде

5.4. Уродинамические критерии нарушений мочеиспускания у женщин в климактерии

5.5. Результаты допплерографии сосудов нижних мочевых путей у женщин в климактерии

5.6. Принципы медикаментозной терапии нарушений мочеиспускания у женщин с

5.6.1. Принципы медикаментозной терапии нарушений мочеиспускания у женщин с императивными расстройствами мочеиспускания в климактерии—218

Глава 6. Особенности расстройств мочеиспускания и функциональное состояние нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом

6.1. Современные представления о влиянии миомы матки и генитального эндометриоза на состояние нижних мочевых путей------------------------------------------------------------------------233

6.2. Результаты исследования функционального состояния нижних мочевых путей у пациенток с миомой матки и генитальным эндометриозом----------------------------------------------------------237

6.3. Медикаментозная коррекция нарушений функции нижних мочевых путей до и после гистерэктомии у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом---------------------------------------------------------------------------------258

Глава 7. Функциональное состояние нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом

7.1. Современный взгляд на проблему расстройств мочеиспускания у больных рассеянным склерозом

7.1.1. Современные представления о нейрогенных дисфункциях урогенитальными расстройствами в климактериинижних мочевых путей-----------------------------------------------------------------------272

7.2. Результаты исследования симптомов нарушения функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом-----------------------279

7.3. Результаты оценки функционального состояния нижних мочевых путей на основании уродинамических исследований------------------287

7.4. Лечение нарушений функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом------------------------------------------------------------------------290

Введение диссертации по теме "Урология", Гаджиева, Заида Камалудиновна, автореферат

Актуальность темы:

Особое значение расстройства мочеиспускания приобретают у пациентов старших возрастных групп. С возрастом значительно увеличивается число больных с различными расстройствами функции нижних мочевых путей, особенно это относится к гиперактивному мочевому пузырю - ГАМП. [Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., 2003. Milsom I, Abrams Р, Cardozo L et al., 2001]. Изменение демографической ситуации во всем мире и в нашей стране, характеризующееся увеличением числа лиц старшего возраста, выводит расстройство мочеиспускания в ряд первоочередных медицинских и социальных проблем (Д.Ю.Пушкарь, П.И.Раснер).

Частота дисфункций мочевого пузыря среди женского населения составляет от 8% до 29% (Пушкарь Д. Ю. и соавт., 2005; Аполихина И. А. и соавт., 2005; Hampel С. et al., 1997; Jonas U., 2005). Исследования последних лет показали, что дисфункции мочевого пузыря встречаются у 15 - 24% женщин репродуктивного и пременопаузального возраста, однако причины и способы коррекции нарушений мочеиспускания у них изучены недостаточно (Turan С. et al., 1996; Hampel С. et al., 1997). В последние годы появилось большое количество работ, свидетельствующих об увеличении числа больных женщин с расстройствами акта мочеиспускания при отсутствии патологических изменений в анализах мочи. Эта особенность послужила для многих исследователей поводом считать причиной возникновения дизурии нейро-эндокринные нарушения в организме женщин, расстройства кровообращения в органах малого таза

V * и различные изменения психики больных. Другие авторы рассматривали дизурию как проявление воспалительных процессов мочевого пузыря и уретры. Третьи, объясняли возникновение дизурии функциональными нарушениями нижних мочевых путей (Хайрлиев Г.З., 1990).

Потеря контроля над мочеиспусканием является тихой калечащей силой, которая нарушает качество жизни и может явиться для органов здравоохранения неприятным сюрпризом уже в недалеком будущем. Частота обращения за медицинской помощью по поводу недержания мочи весьма низкая. Недержание мочи сопровождается развитием инфекционных заболеваний мочевыводящих путей, приводит к снижению трудоспособности, социальной и психической дезадаптации. По данным литературы 25% из 515 45-летних женщин отмечали недержание мочи при напряжении и только 3% из них выразили желание провести лечение этой патологии (U.Hording et al., 1986).

Долгие годы в тактике ведения больных с недержанием мочи доминировал хирургический подход, направленный исключительно на усовершенствование техники оперативных вмешательств. При этом, патогенетически необоснованное хирургическое лечение различных форм недержания мочи повлияло на увеличение частоты рецидивов нарушений мочеиспускания (Пушкарь Д. Ю., 2000; Савицкий Г. А., 2000; Краснопольский В. И. и соавт.,1999). До настоящего времени наибольшие сложности в диагностике и определении тактики ведения больных связаны со смешанными формами недержания мочи (Пушкарь Д.Ю., 1996). В связи с этим особую актуальность приобретает оценка роли функционального и анатомического компонентов в развитии нарушений мочеиспускания у женщин.

Большинство исследователей в генезе нарушений анатомического и функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и эндометриозом главную роль отводят либо фактору механического сдавления нижних мочевых путей опухолью, либо нарушениям гормональных соотношений и их влиянию на рецепторный аппарат мочевых путей. В результате общности эмбрионального развития половой и мочевой систем у женщин, их тесного анатомического взаимоотношения, системы кровоснабжения и иннервации, а также особенностей так называемого связочного аппарата мочевого пузыря, оперативные вмешательства в гинекологии тесно связаны с прямой или опосредованной травмой мочевых органов (Новак Ф.,1989, Пушкарь Д.Ю.,1990; Хандазян М.Л.,2001; Jequier A.M.,1976).

Одной из актуальных проблем климактерия являются урогенитальные расстройства, возникающие преимущественно через 2-5 лет после наступления менопаузы и связанные с атрофическими процессами, развивающимися в мочеполовом тракте в связи с прогрессирующим эстрогенным дефицитом. (Samsioe G., 1998, Utian W.H., 1980). Специфичность женского организма обусловлена онтогенетической общностью мочевой и репродуктивной систем и их анатомо-функциональной взаимосвязью. Это создает предпосылки к обоюдному вовлечению органов урогенитального тракта в патологический процесс.

Кроме того, нейрогенные нарушения, ятрогенные факторы и вмешательства на предстательной железе могут также стать причиной развития симптомов наполнения и/или опорожнения. Таким образом, для установления окончательного правильного диагноза все пациенты с симптомами нижних мочевых путей должны пройти тщательное обследование. Только в этом случае можно добиться существенного улучшения симптоматики, а также улучшения качества жизни.(Chappie Ch., 2003, Djavan

В., 2003, Nickel J.C., 2003). Своевременное выявление характера уродинамических нарушений, в первую очередь инфравезикальной обструкции и гиперактивности детрузора, у больных ДГПЖ имеет важное практическое значение, так как без учета этого фактора существенно ухудшаются функциональные результаты хирургического лечения. Около 25-30% больных, направляемых для оперативного лечения, по результатам комплексного обследования не отвечают уродинамическим критериям простатической обструкции, а до 30% больных со сниженной сократительной способностью детрузора без признаков обструкции подвергаются хирургическому лечению. Детрузорная гиперактивность исчезает у 60% больных ДГПЖ после хирургической ликвидации препятствия к оттоку мочи. В то же время, у 15-20% больных ДГПЖ после операции сохраняются ирритативные симптомы.

В патогенезе пиелонефрита, в том числе пиелонефрита трансплантата при пересадке почки, кроме нарушений гемодинамики, большая роль принадлежит нарушениям уродинамики (А.Ф. Даренков, 1973; Н.В. Мартынова, 1974; H.A. Лопаткин и соавт., 1978; A.J. Colfry и соавт., 1974; К. Dreicorn и соавт., 1982; J.M. Barry и соавт., 1985). В связи с этим H.A. Лопаткин и соавт. (1981) отмечали, что своевременная ликвидация нарушений уродинамики является основным профилактическим мероприятием для предупреждения воспаления в пересаженной почке. Проблема нарушений уродинамики занимает одно из центральных мест в урологии. Это обусловлено большой распространенностью и многообразием причин, вызывающих эвакуаторную несостоятельность мочевых путей, а также наличием прямо пропорциональной зависимости между степенью нарушений уродинамики, активностью пиелонефрита и сроками возникновения функциональной недостаточности почек (H.A. Лопаткин и соавт., 1978). Частота обнаружения пузырно-мочеточникового рефлюкса у больных в терминальной стадии ХПН до трансплантации почки по данным разных авторов колеблется в весьма широких пределах.

Основное значение в возникновении нейрогенных дисфункций мочевого пузыря имеет уровень и распространенность поражения нервной системы. Своеобразная "многоэтажность" и сложность иннервации мочевого пузыря, наличие дополнительных и окольных нервных путей, участие в иннервации симпатического и я" парасимпатического отделов вегетативной нервной системы, соматической иннервации, множественность центров делают трактовку различных форм нейрогенных дисфункций делом крайне сложным, тем более, что нарушение иннервации, как правило, бывает многофакторным, смешанным, разноуровневым.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи:

1. Определить роль уродинамических исследований в обследовании больных с различными формами недержания мочи и симптомами инфравезикальной обструкции.

2. Определить роль эхоуродинамического исследования в обследовании пациентов с обструктивной симптоматикой нижних мочевых путей.

4. Оценка особенностей нарушения функции нижних мочевых путей как причины неудовлетворительных результатов оперативного лечения больных с расстройствами мочеиспускания обструктивного характера.

5. Оценить диагностическую значимость уродинамических исследований у пациенток с хроническими воспалительными заболеваниями верхних и нижних мочевых путей и обосновать выбор лечебной тактики на основании этиопатогенетических звеньев расстройств мочеиспускания у данной группы больных.

6. Изучить особенности уродинамики нижних мочевых путей у женщин в различных периодах климактерия и определить роль уродинамических исследований в выборе терапии расстройств мочеиспускания у данной категории пациенток.

8. Определить роль уродинамических исследований в обследовании и лечении больных рассеянным склерозом.

9. Оценить значимость выявления функционального состояния нижних мочевых путей с помощью уродинамических методов у больных с терминальной почечной недостаточностью, находящихся на гемодиализе.

Для решения поставленных задач обследованы 1364 пациентов, находящихся на амбулаторном или стационарном лечении в клиниках Московском Медицинской Академии им. И.М.Сеченова, РНЦХ РАМН, 11 ГКБ, 61 ГКБ, 7 ГКБ, а также НЦАГиП РАМН с 1994 по 2008 г.г.: 438 пациентов с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей, из них 37 - с острой задержкой мочеиспускания; 211 пациентов с доброкачественной гиперплазией простаты; 43 пациента раком простаты; 52 пациента со стриктурой уретры; 20 больных склерозом шейки мочевого пузыря; 28 пациентов с хроническим простатитом; 2 пациента с клапаном уретры; 82 больные с затрудненным мочеиспусканием, не связанным с наличием инфравезикальной обструкции; 196 больных с нейрогенными дисфункциями нижних мочевых путей, из них 181 больной рассеянным склерозом; 271 пациентка с различными формами недержания мочи (НМ) -161 пациентка со стрессовой формой НМ, 81 пациентка с ургентной формой НМ и 29 - с комбинированной формой; 68 пациенток с миомой матки, 35 - с внутренним эндометриозом, 69 - сочетанием миомы матки и внутреннего эндометриоза; 39 пациентов с хронической почечной недостаточностью, 20 из них находились на гемодиализе; 116 пациенток с хроническим часто рецидивирующим циститом; 66 пациенток с хроническим необструктивным пиелонефритом. В исследование также вошли 66 женщин с дизурией, обусловленной невоспалительными изменениями нижних мочевых путей, а именно, сенсорными нарушениями в климактерии. Работа основана на результатах обследования 531 мужчина в возрасте от 16 до 85 лет и 873 женщины в возрасте от 32 до 86 лет.

Для определения функционального состояния нижних мочевых путей выполнено исходных 4138 исследований - 2017 урофлоуметрий, 807 комплексных уродинамических исследований, 259 цистометрий, 677 профилометрий уретры, 36 допплерографических исследований сосудов нижних мочевых путей, 334 эхоуродинамических исследования, 8 электромиографий мышц тазового дна. Пациентам, получавшим различные виды медикаментозного и хирургического лечения, на различных этапах наблюдения выполнялись контрольные уродинамические и допплерографические исследования.

Научная новизна

Работа комплексно позволила оценить с помощью уродинамических методов исследования функциональное состояние нижних мочевых путей у пациентов с различными заболеваниями мочеполовой и нервной систем. Обоснован возможный механизм развития и рецидивирования хронического цистита и хронического необструктивного пиелонефрита. На основании результатов комбинированных уродинамических исследований дана оценка функциональнальному состоянию мочевого пузыря и уретры и разработан дифференцированный подход к лечению хронических воспалительных заболеваний нижних мочевых путей. Проведены функциональные исследования мочевого пузыря в условиях его гиподинамии (адинамии). Изучено функциональное состояние нижних мочевых путей у больных терминальной стадией хронической почечной недостаточности, длительное время находящихся в состоянии олиго-анурии. В гинекологической практике проведено исследование функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с использованием комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры, что позволило выявить скрытые нарушения функции мочевого пузыря и/или уретры. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Проведено динамическое наблюдение за функциональным состоянием нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом после гистерэктомии. Разработаны принципы дифференцированной терапии и профилактики расстройств мочеиспускания у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии с использованием селективных негормональных модуляторов нижних мочевых путей.

Дана оценка функциональному состоянию нижних мочевых путей у пациентов с инфравезикальной обструкцией. На основе исследований выявлены нарушения уродинамики мочеиспускательного канала и мочевого пузыря при ишурии. Определены некоторые патогенетические механизмы возникновения острой задержки мочеиспускания. Определены факторы риска возникновения послеоперационной ишурии в зависимости от пола, возраста, исходных нарушений мочеиспускания, размеров и направления роста предстательной железы, а также от количества переливаемой во время операции жидкости. Разработаны и оценены необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед операцией выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработан метод профилактики послеоперационной ишурии при помощи альфа-1-адреноблокаторов.

С помощью специально разработанной нами анкеты установлена частота различных расстройств мочеиспускания у женщин старше 40 лет (в организованной популяции), их сочетание в зависимости от возраста и характера выполняемой работы. Определены варианты нарушений мочеиспускания, особенности уродинамики у больных с урогенитальными расстройствами в климактерии. Разработаны принципы дифференцированной патогенетической терапии расстройств мочеиспускания у больных в климактерическом периоде. Установлены характерные уродинамические изменения при урогенитальных расстройствах в климактерии и впервые показана роль допплерографии в определении состояния кровотока нижних мочевых путей при нарушениях мочеиспускания у женщин в климактерии. На основании гормонального, уретро- и кольпоцитологических методов исследований показано совпадающее с прогрессированием тяжести симптомов урогенитальных расстройств усугубление эстрогенного дефицита с увеличением длительности постменопаузы. Впервые изучена эффективность дифференцированной заместительной гормонотерапии, применяемой в различных режимах и в комбинации с селективными модуляторами негормональных рецепторов нижних мочевых путей, определено ее положительное влияние на показатели уродинамических и допплерографического исследований.

В диссертации рассмотрены комплексные уродинамические исследования нижних мочевых путей в диагностике характера расстройств уродинамики у больных рассеянным склерозом (РС) и возможность дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. На основе классической концепции нейроанатомии и нейрофизиологии проведен научный анализ характера и вариантов расстройств функции нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом и создан алгоритм обследования больных РС. Научно обоснованы необходимость и объем комплексного уродинамического обследования нижних мочевых путей при рассеянном склерозе. Впервые изучена эффективность и переносимость М-холинолитика Детрузитола (Толтеродин-Ь-тартарат) и а1 - адреноблокатора Тамсулозина (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей. Намечен дифференцированный подход к медикаментозной терапии, улучшающей функцию нижних мочевых путей у больных РС.

Практическая значимость

Разработаны и внедрены в практику необходимые диагностические мероприятия, позволяющие перед хирургическим вмешательством выявить пациентов, имеющих наибольший риск развития задержки мочеиспускания. Разработана и внедрена в и практику методика использования альфа-1-адреноблокаторов для профилактики послеоперационной ишурии. Установлено, что применение альфа-1-адреноблокаторов для предотвращения задержки мочеиспускания после оперативных вмешательств позволило снизить частоту развития этого осложнения.

Разработан и успешно применен комплекс методов обследования больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей, позволяющий улучшить диагностику нарушений уродинамики у больных рассеянным склерозом для уточнения уровня поражения и разработки дифференцированного подхода к симптоматическому лечению. Предложен алгоритм обследования больных РС с нарушением функции нижних мочевых путей. Определена возможность успешного симптоматического лечения гиперрефлексии мочевого пузыря М-холинолитиком Детрузитолом (Толтеродин-Ьтартарат) и т - адреноблокатором Тамсулозином (Омник) в различных дозировках и в сочетании у больных рассеянным склерозом с нарушением' функции нижних мочевых путей.

Внедрение в практику

Методы исследования функционального состояния нижних мочевых путей больных хроническим циститом, хроническим необструктивным пиелонефритом, урогенитальными расстройствами в климактерии, миомой матки и генитальным эндометриозом, терминальной стадией хронической почечной недостаточности, рассеянным склерозом внедрены в практическую деятельность урологической клиники ММА им. И.М.Сеченова, клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова, Науного Центра Акушерства, Гинекологии и Перинатологии Россдрава, отделения пересадки почки РНЦХ РАМН. Полученные результаты позволяют более эффективно осуществлять выбор вида анастомоза мочевых путей и ведение послеоперационного периода у больных при пересадке почки, провести профилактику нарушений мочеиспускания у больных после гистерэктомии, дифференцировать формы недержания мочи у пациенток и выявить группу больных с абсолютными показаниями к оперативному лечению пациенток с истинным стрессовым недержанием мочи.

Данные научных исследований позволили внедрить методику предоперационного обследования больных, а также метод профилактики послеоперационной ишурии в Факультетской хирургической клинике им. Н. Н. Бурденко, клинике акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева и клинике урологии им. Р.М.Фронштейна Московской Медицинской Академии им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы работы обсуждены на заседании кафедры урологии ММА им. И.М.Сеченова 22.12.2008 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация построена по монографическому стилю, включает введение, характеристику методоа функциональной диагностики нижних мочевых путей, обзора литературы по каждому рассматриваемому заболеванию перед главами, посвященными разбору данных, полученных в ходе работы, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 352 машинописных страницах, содержит 72 таблицы в тексте и 16 - в приложении, 47 рисунков, 31 диагрмму. Библиография включает в себя 341 литературный источник, в том числе 125 отечественных и 216 зарубежных авторов.

Заключение диссертационного исследования на тему "Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания"

выводы

2. У 58,25% пациентов с инфравезикальной обструкцией (ИВО) выявляется гиперактивность детрузора (ГАД). С увеличением длительности инфравезикальной обструкции, увеличением тонуса детрузора, появлением его гиперактивности, увеличения амплитуды сокращений детрузора в момент нестабильного сокращения, усугубляется и состояние верхних мочевых путей - от пузырно-мочеточникового рефлюкса (17,9%) до уретерогидронефроза (27,2%) и хронической почечной недостаточности (9,2%). У 55,3% больных расширение верхних мочевых путей развивается на фоне ГАД, а у 78,4% больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом ГАД может быть основным патогенетическим звеном его развития. Таким образом, гиперактивность детрузора может являться основным ведущим звеном в развитии осложнений ИВО.

3. Результаты уродинамических исследований у больных с различными формами недержания мочи выделили их основные функциональные критерии. Больные с комбинированной формой недержания мочи - более старшего возраста, с меньшим максимальным цистометрическим объемом, с большим максимальным уретральным давлением, с более низкой максимальной скоростью потока мочи, с большими показателями внутрипузырного и детрузорного давлений и колебаниями детрузорного давлений. Уродинамическое исследование позволяет диагностировать различные формы недержания мочи и правильно определить тактику лечения обследованных пациентов.

4. Сравнение методики ЭУДИ с рутинными уродинамическими исследованиями (исследование давление/поток) показало ее преимущество в визуализации акта мочеиспускания. Чувствительность этого метода в сравнении с КУДИ составила соответственно 89,1% и 92%, специфичность 81,8% и 85,7% и точность 87,7% и 91,2%. Сочетание ультразвуковой микционной цистоуретроскопии с урофлоуметрией у больных с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей для выявления инфравезикальной обструкции позволяет получить ценную информацию для уточнения диагноза и выбора лечебной тактики без введения в мочевые пути катетеров и тензодатчиков, что исключает инфицирование нижних мочевых путей.

7. В организованной популяции частота нарушений мочеиспускания у женщин в возрасте 40-77 лет составила 67,85%. Выявлена зависимость между тяжестью урогенитальных расстройств и длительностью постменопаузы. С увеличением длительности постменопаузы более 10 лет у больных с урогенитальными расстройствами частота стрессового недержания мочи снижается и увеличивается частота ургентного недержания мочи. Выявлено пять уродинамических вариантов императивных нарушений мочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Комплексное уродинамическое исследование больных с урогенитальными расстройствами определяет индивидуальный подбор селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних мочевых путей. Заместительная гормонотерапия является патогенетической для больных в климактерии.

8. При комплексном уродинамическом исследовании с профилометрией уретры расстройства мочеиспускания выявлены у 77,5% больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом. Наиболее часто установлена стрессовая инконтиненция - в 60,0% наблюдений. К 12 месяцам после операции каждая третья пациентка отмечает затрудненное мочеиспускание, каждая вторая - эпизоды недержания мочи при напряжении. Назначение медикаментозной корригирующей терапии этим больным позволяет снизить частоту осложнений в послеоперационном периоде.

9. Нарушения уродинамики нижних мочевых путей зафиксированы у 96% больных рассеянным склерозом (РС) в различные сроки от начала заболевания. В ходе диагностики уровня поражения при неврологическом заболевании и типа расстройств мочеиспускания помимо рутинных методов включение в алгоритм обследования уродинамических исследований нижних мочевых путей позволяет дифференцированно подойти к симптоматическому лечению.

10. У пациентов, страдающих терминальной почечной недостаточностью, сопровождающейся олиго-анурией, имеют место выраженные функциональные изменения нижних мочевых путей преимущественно гиперрефлекторного типа. Наибольшие функциональные изменения нижних мочевых путей отмечены у пациентов с более длительной олиго-анурией. Исследование функционального состояния нижних мочевых путей у пациентов, находящихся на гемодиализе, позволяет до трансплантации почки планировать ход предстоящего оперативного пособия (вид анастомоза мочевых путей) и ведение послеоперационного периода.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с хроническим, часто рецидивирующим циститом и необструктивным пиелонефритом необходимо включать в план обследования комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры для выявления и нивелирования функциональных расстройств нижних мочевых путей, являющихся пусковым или поддерживающим фактором в развии воспалительного процесса в мочевых путях.

2. Пациентам с обструктивными заболеваниями нижних мочевых путей целесообразно эхо-уродинамическое исследование в связи с его меньшей инвазивностью, возможностью визуализации патологического процесса, а результаты расчета внутрипузырного (детрузорного) давления аналогичны данным исследования давление/поток.

4. Для установления причины нарушений мочеиспускания после оперативного лечения (неудовлетворительных результатов оперативного лечения) по поводу обструктивных заболеваний нижних мочевых путей больным показано комбинированное уродинамическое исследование. Только при таком подходе можно установить особенности нарушения функции нижних мочевых путей и истинную причину нарушения их функции, что имеет исключительно важное значение для прогноза болезни и определения оптимальной тактики лечения.

5. Данные анамнеза у пациенток с расстройствами мочеиспускания в климактерии указывают на временную связь возникновения явлений атрофического уретроцистита и истинного недержания мочи при напряжении или ургентного недержания мочи с наступлением климактерия, а также на утяжеление симптомов заболевания в зависимости от длительности постменопаузы. Для выявления характера уродинамических изменений при императивных нарушениях мочеиспускания в план обследования больных необходимо включить комбинированное уродинамическое исследование с профилометрией уретры.

6. Больным миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом с нарушением мочеиспускания необходимо выполнять комплексное уродинамическое исследование с профилометрией уретры до оперативного лечения в связи с высоким процентом выявленных нарушений функционального состояния нижних мочевых путей у таких пациенток.

7. При нарушениях функции нижних мочевых путей у больных миомой матки и сочетанным генитальным эндометриозом показано назначение медикаментозной корригирующей терапии с использованием селективных модуляторов негормональных рецепторов нижних отделов мочевой системы, основанной на данных комплексного уродинамического исследования с профилометрией уретры. Женщины, перенесшие гистерэктомию должны находиться под наблюдением как гинекологом, так и урологом для своевременной диагностики и лечения возможных урогенитальных расстройств.

8. С целью определения степени структурно-функциональных изменений нижних мочевых путей, больным терминальной стадией ХПН, пребывающих длительное время в состоянии олиго-анурии и готовящихся к трансплантации почки показано выполнение КУДИ. При подозрении на наличие инфравезикальной обструкции непосредственно после КУДИ целесообразно выполнение ЭУДИ. Пациентам с гиперплазией предстательной железы и относительно высоким риском ишурии в послеоперационном периоде показана ранняя активизация и терапия альфа-адреноблокаторами.

9. У больных рассеянным склерозом с нарушением функции нижних мочевых путей для ранней диагностики и выбора вида симптоматического лечения необходимы дневник мочеиспускания, данные анкеты 1Р88 и СЮ1, лабораторные исследования мочи и ультразвуковое исследование мочевого пузыря с определением остаточной мочи, а при необходимости и уродинамические методы исследования.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гаджиева, Заида Камалудиновна

1. Адамян Л.В., Андреева E.H. Генитальный эндометриоз: этиопатогенез, клиника, диагностика, лечения. Методическое пособие для врачей.- М., 2001.

2. Адамян Л.В., Зурабиани З.Р., Торганова И.Т., Алексеева М.Л. Состояние мочевыделительной и эндокринной систем у больных доброкачественными опухолями матки и придатков. //Акушерство и гинекология. -1984.- №4.- с.19-22.

3. Адамян Л.В., Паукер В.А., Аскольская С.И., Стариков И.Ю. Уродинамика мочевых путей до и после гистерэктомии, произведенной по поводу миомы матки. II Акушерство и гинекология. -1998.- №6.- с.30-34.

4. Акопян И.Г. Урофлоуметрия как метод уродинамического тестированияю Лечащий врач, №10,2005

5. Аль-Шукри С.Х., Кузьмин И.В. Гиперактивность детрузора и ургентное недержание мочи. Пособие для врачей. С П., 2001.

6. Аляев Ю.Г., Винаров А.З., Гаджиева З.К., Балан В.Е., Великая С.В., Локшин К.Л., Спивак Л.Г., Чалый М.Е. «Толтеродин (Детрузитол) в комплексном лечении гиперактивности детрузора». Клиническая фармакология и терапия. - М., 2005, том 14, номер 1.

7. Амосов A.B. Ультразвуковая диагностика в урологии. МРЖ, разд.Х1Х, 1983, №9, С.1-6.

8. Амосов A.B., М. Халифа. Функциональное ультразвуковое исследование мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. //Сборник научных работ Астраханского научного общества урологов. Астрахань. 1991 г. С. 22-25.

9. Амосов A.B. Функциональная ультразвуковая диагностика мочевого пузыря и мочеиспускательного канала. II IX областная научно-практическая конференция урологов. Тула, 1992 г. С. 62-72.

10. Балан В.Е.Урогенитальные расстройства в климактерии (клиника, диагностика, заместительная гормонотерапия). Дис.докт. мед. наук. М.1998.

11. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. М.: Медицина, 1990.

12. Баскаков В.П., Семенюк A.A. Расстройства мочеиспускания у больных генитальным эндометриозом. II Акушерство и гинекология. 2001.- №4.- с.44-45.

13. Бердников А.Н. Мониторинг уродинамики в диагностике редких форм нарушений мочеиспускания у женщин. Дис. канд. мед наук, М. - 2001

14. Богза В.А. Состояние верхних отделов мочевой системы у больных опухолями матки и яичников: Дис. .канд. мед. наук. Харьков, 1981.

15. Борисов В. В. Лучевые и уродинамические методы функциональной диагностики в урологической практике. Дисс. .доктора мед. наук,- М. 1999.

16. Борисов В. В., Лебедев С. А. Современные особенности функциональных уродинамических исследований мочевого пузыря и уретры. В кн. «Актуальные вопросы урологии», Ростов-на-Дону, 1995, 30-36.

17. Борисов В.В., Арапояннис Н.К. Исследование уродинамики нижних мочевых путей при трансплантации почки. II Тез. докл. 7 областной научно-практической конференции урологов. Тула, 1983. С. 111-114.

18. Борисов В.В., Винаров А.З. Диагностика и терапия нарушений функции нижних мочевых путей. II VIII обл. научно-практическая конференция урологов (тез. Докл.). Тула, 1985-с. 180-190

19. Борисов В.В., Хайрлиев Г.З. Фармакоуродинамические исследования в оценке нарушений вегетативной иннервации мочевого пузыря. II Тез. докл. 10 областной научно-практической конференции урологов. Тула,1989. С. 91-94.

20. Вайнбегр И.А. Изменения мочевой системы у больных опухолями и предопухолевыми состояниями женских половых органов до и после лечения: Дис. .канд. мед. наук. М.,1969.

21. Васильченко Н.П. Клинико-физиологическое обоснование тактики хирургического лечения больных лейомиомой матки: Дис. .док. мед. наук. М., 1989.

22. Великая С.В. Совершенствование диагностики и терапии императивных нарушениймочеиспускания у женщин с урогенитальными расстройствами в климактерии. Дис.канд.мед.наук. М., 2003.

23. Винаров А. 3. Медикаментозная терапия больных гиперплазией предстательной железы. Дисс. д. м. н. Москва, 1999.

24. Винаров А.З. Уродинамические исследования у больных аденомой предстательной железы. II Пленум Всероссийского научного общества урологов.- Курск,1993.-С.33-34.

25. Вишневский Е.Л. Клиническое значение функциональных методов исследования в диагностике инфравезикальной обструкции у детей. Автореф. Канд. Дисс. М., 1973.

26. Вишневский Е.Л. Клиническое значение функциональных методов исследования в диагностике инфравезикальной обструкции у детей. Дисс. Канд., М.,1973

27. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей. Автореф. Докт. Дисс. М., 1982.

28. Вишневский Е.Л. Функциональные нарушения уродинамики нижних мочевых путей у детей. Докт. Дисс., М.,1982.

29. Вишневский А.Е. Новые аспекты патогенеза расстройств мочеиспускания при доброкачественной гиперплазии простаты. Журнал «Лечащий врач» 2000#11

30. Вишневский Е.Л., Лоран О.Б., Вишневский А.Е. «Клиническая оценка расстройств мочеиспускания». М.: ТЕРРА, 2001.

31. Гусев Е. И., Демина Т. Л., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, М., 1997.- 463с.

32. Газимиев М.А. Эхо-уродинамическая диагностика расстройств мочеиспускания. II Дис. канд. мед. Наук. М., 1999.

33. Голуб Д.М., Хейман Ф.Б. Восстановление иннервации мочевого пузыря. Минск: Наука и техника, 1974. - 124с.

34. Градиец Э., Гануш Т., Пытель Ю. А., Борисов В. В. II Медикаментозная терапия нарушений мочеиспускания / Советская медицина.-1984.-№ 12.-С. 16-22.

35. Гресь A.A. Консервативные мероприятия составная часть комплексного лечения неврогенных расстройств мочеиспускания. II Материалы III Всесоюзного съезда урологов. -Минск, 1984.- С.31-34.

36. Гресь A.A. Хирургическое лечение неврогенной дисфункции мочевого пузыря и прямой кишки: Дис. .докт. мед. наук. Киев, 1983.-324с

37. Гусев Е. И., Бойко А.Н. Рассеянный склероз: от изучения иммунопатогенеза к новым методам лечения. Novartis., М.,2001.

38. Гусев Е. И., Демина Т. П., Бойко А.Н. Рассеянный склероз, М., 1997.- 463с.

39. Давыдов А.И. Патогенез, клиника и лечение различных форм генитального эндометриоза: Дис. .докт. мед. наук. М., 1995.

40. Даренков А.Ф. Трансплантация почки в клинике. II Сборник научных трудов. 2-ой Моск. мед. ин-т., 1973. Т.23. С. 53-56

41. Деревянко И.И., Нефедова Л.А. Эффективность цефепима при лечении больных с осложненными урологическими инфекциями. II Инфекции и антимикробная терапия.-2001,-Том 3.-№1- С.27-28

42. Державин В.М., Вишневский Е.Л. Нейрогенный мочевой пузырь у детей и его лечение// Материалы III Всесоюз. съезда урологов.-Минск, 1984.-С.25-31

43. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Абдурахманов Х.И. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс у детей. Бишкек, 1991, с.280.

44. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. О патогенезе неспецифического воспаления мочевого пузыря. / VI Всероссийский Съезд урологов (тезисы докладов). -Ульяновск.- 1976; с.180-181.

45. Державин В.М., Вишневский Е.Л., Гусев Б.С. Роль функциональных нарушений уродинамики нижних мочевых путей в патогенезе пиелонефрита у детей. II Урол. и нефрол. -1982.- № 3.-С.56-61

46. Джавад заде М.Д., Абдуллаев К.И., Акперов Т.Р. Патогенез и лечение пузырно-мочеточникового рефлюкса при незаторможенном мочевом пузыре у детей. II Урол. и нефрол.-1986.- № 3 - с.3-8

47. Джавад-заде М.Д.,Абдуллаев К.И., Акперов Т.Р. Неврогенные дисфункции мочевого пузыря у детей с пузырно мочеточниковым рефлюксом и их лечение. II Матер. 3-го Всесоюз. съезда урологов СССР. - Минск, 1984.- с. 108

48. Джавад-Заде М.Д. и Державин В.М. Нейрогенные дисфункции мочевого пузыря. II М. «Медицина», 1989. С. 101-137, 384.

49. Джавад-Заде М.Д. и П.С. Мальков. Хроническая почечная недостаточность. II М., 1978.

50. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» под редакцией Лопаткина H.A. -2-е издание.-М., 1999.

51. Доброхотова Ю.Э. Гистерэктомия в репродуктивном возрасте (системные изменения в организме женщины и их коррекция): Дис. .докт. мед. наук. М.,2000

52. Доброхотова Ю.Э. Ливиал как средство реабилитации после гистерэктомии. II Гинекология,- 2003.- том 5,- №2,- с.62-66.

53. Еникеев М.Э. Состояние нижних мочевых путей у больных при трансплантации почки. Дис.канд.мед.наук. - М., 2001.

54. Завалишин И.А., Головкин В.И. Рассеянный склероз.- М., 2000.

55. Зайцев A.B. Диагностика и лечение интерстициального цистита у женщин: Дис. . д-ра мед. наук.- М., 1999.

56. Зурабиани З.Р. Функциональное состояние мочевыделительной системы при доброкачественных опухолях матки и придатков: Дис. .канд. мед. наук. М.,1983.

57. Исаков Ю. Ф. Хирургические болезни у детей. М., 1998. С. 327.

58. Кан Д.В. Руководство по акушерской и гинекологической урологии. II 2-е изд. М.: Медицина, 1986.-488 с.

59. Климов М.М. Хирургическое лечение недержания мочи при напряжении у женщин, страдающих опущением стенок влагалища: Автореф. дис. канд. мед. наук. М.,1990.

60. Комяков Б. К. Неотложное хирургическое лечение больных аденомой предстательной железы, осложненной хронической почечной недостаточностью: Дис. . канд. мед. наук, Л., 1986.

61. Корниенко В.И. Эффективность медикаментозной терапии больных доброкачественной гиперплазией предстательной. Автореферат диссерт. на соискание ученой степени кандидата мед. наук. Санкт-Петербург. 1997

62. Краснопольский В.И., Буянова С.Н., Иоселиани М.Н., Петрова В.Д. Диагностика и выбор метода хирургической коррекции недержания мочи при пролапсе гениталий у женщин. II Акушерство и гинекология. 2000.-№1.- с.29-32.

63. Кривобородов Г.Г. Диагностикаи лечение гиперактивного мочевого пузыря:Автореф. дис. Докт.мед.наук.-М.,2002.

64. Кулаков В.И. Оперативная гинекология. М.: Медицина,1990.- 464с.

65. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Дисскусионные вопросы оперативной гинекологии. II Международный конгресс по эндометриозу с курсом эндоскопии. Москва, 1996.- с.17-30.

66. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Здоровье женщины после гистерэктомии. М., 2001.

67. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Уродинамика нижних мочевых путей до и после гистерэктомии. II Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки. М.,1997,- с.393-401.

68. Левин Е.И. Цистит у женщин: диагностика и лечение: Дис. . канд. мед. наук. М., 1999.

69. Лопаткин H.A. «Руководство по урологии» в 3-х томах. М.:Медицина. - 1998.

70. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Детская хирургия. Руководство. М.: Медицина, 1986. 496с,

71. Лопаткин H.A., Пугачев А.Г. Пузырно-мочеточниковый рефлюкс. II М. «Медицина»,1990. С. 106-107.

72. Лопаткин H.A., Родоман В.Е., Ярмолинский И.С., Козлов В.А. Предрасполагающие факторы возникновения пиелонефрита трансплантированной почки. II В кн.: «Актуальные вопросы пересадки органов и тканей». М., 1978. С.16-18.

73. Лоран О.Б. Современные возможности мониторинга уродинамики у женщин. II Акушерство и гинекология. -1998.- №1.- с.3-8.

74. Лоран О.В., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. «Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты а-адреноблокаторами» -М., 1998.

75. Лоран О.Б., Вишневский Е.Л., Вишневский А.Е. Лечение расстройств мочеиспускания у больных доброкачественной гиперплазией простаты а -адреноблокаторами. 1998; с.20-21

76. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю. Нарушения мочеиспускания после экстирпации матки. II X областная научно-практическая конференция урологов.-Тула, 1989.- с.138-141.

77. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Дьяков В.В. «Колебания максимального внутриуретрального давления и нарушения мочеиспускания у женщин». Урогинекология (вопросы и ответы) - сборник статей. - М., 2003.

78. Лоран О.Б., Пушкарь Д.Ю., Тевлин К.П. Урология. 1998; 6: 24.

79. Лямина Е.С. «Клинико-уродинамические показатели функционального состояния нижних мочевых путей у больных миомой матки и генитальным эндометриозом до и после гистерэктомии». Дис. канд. мед. наук. - М., 2004.

80. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г. Гиперактивный мочевой пузырь. М.: Вече, 2003.

81. Мазо Е.Б., Кривобородов Г.Г., Шварц П.Г. Нарушения мочеиспускания у больных рассеянным склерозом. Клиника, диагностика, лечение. Методические рекомендации. 2001.;

82. Мартиросян А.Т. Изменения в мочевой системе при миомах матки: Дис. .канд. мед. наук.-М., 1974.

83. Мартынова Н.В. Урологические аспекты трансплантации почки. II Дис. канд. М., 1974.

84. Мельников A.B. «Послеоперационная острая задержка мочеиспускания». Дис. канд. мед. наук. - М.,2002.

85. Новак Ф. Оперативная гинекология. Перевод с англ. М.: Медицина, 1989.-365с.

86. Осипов И.Б. Реконструктивно-пластические операции при экстрофии мочевого пузыря у детей: Методические рекомендации. СПб.: СПбГПМА, 1995. 28 е.,

87. Паукер В.А. Здоровье женщин после тотальной и субтотальной гистерэктомии: Дис. .канд. мед. наук. М., 1997

88. Продеус П.П. Ритм спонтанных мочеиспусканий -массовый скринг-тест для выявления нейрогенных дисфункций у детей II Материалы III Всесоюзного съезда урологов. Минск, 1984.- С.43-44.

89. Пушкарь Д.Ю. «Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин». Дис. докт. мед. наук. - М., 1996.

90. Пушкарь Д.Ю. Гипреактивный мочевой пузырь. М.:МЕДпресс информ, 2003.- 160с.

91. Пушкарь Д.Ю. Диагностика и лечение сложных и комбинированных форм недержания мочи у женщин: Дис.д.м.н. М.1996.

92. Пушкарь Д.Ю. Функциональное состояние нижних мочевых путей после радикальных операций на матке: Дис. .канд. мед. наук М., 1990, с.131.

93. Пушкарь Д.Ю., Зайцев A.B., Годунов Б.Н., Щавелева О.Б. «Гиперактивный мочевой пузырь. Применение препарата спазмекс в лечении императивных расстройств мочеиспускания». М., 2004.

94. Пушкарь Д.Ю., Лоран О.Б., Раснер П.И. Терапия альфа-блокаторами метод выбора в лечении обструктивного мочеиспускания у мужчин и женщин. Урология и андрология ,№10(61)

95. Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Медикаментозное лечение императивных расстройств мочеиспускания. Фарматека № 10-2002, стр.3-8.

96. Пытель А.Я., Пугачев А.Г. "Очерки по детской урологии". М., 1977

97. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. «Физиология человека. Мочевые пути». -2-е издание. М.:Высш. шк. - 1992.

98. Пытель Ю.А., Борисов В.В., Симонов В.А. Физиология человека. Мочевые пути. II Изд.: Высшая школа. М., 1986. - с.270

99. Пытель Ю.А., Винаров А.З. «Этиология и патогенез гиперплазии предстательной железы» В книге «Доброкачественная гиперплазия предстательной железы» М., 1999, стр.21-37

100. Пытель Ю.А., Гогичаев З.Х., Борисов В.В. Способ диагностики функционального состояния нижних мочевых путей при инфравезикальной обструкции. Авторское свидетельство № 1289463 от 15. 09.1986

101. Ракчеева Е.Д. Состояние мочевой системы при доброкачественных опухолях внутренних гениталий: Автореф. дис. .канд. мед. наук. Казань, 1977.-23с.

102. Савин В.Ф. Уродинамика нижних мочевых путей у мужчин: Дис. .канд. мед. наук. -М„ 1975.-135С.

103. Савин В.Ф., Захматов Ю.М. Гидродинамика мочеиспускания II Урология и нефрология.- 1978.-№4.-С.74-81.

104. Савицкий Г.А. Миома матки. С.-Пб.,1994.

105. Савченко Н.Е., Мохорт В.А. Нейрогенные расстройства мочеиспускания. Минск: Беларусь, 1970.

106. Савченко Н.Е., Мохорт В.А., Гресь A.A. Консервативное лечение неврогенных расстройств мочеиспускания (обзор литературы) IIМРЖ. Раздел 19. - 1983.- №1.- с. 18-23.

107. Салманов Ф.И. Анатомо-функциональное состояние почек и мочевых путей у женщин при фибромиомах матки и кистомах яичников: Автореф. дис. .канд. мед. наук. -Баку,1975.-21 с.

108. Сивков A.B. Медикаментозная терапия доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В кн. Доброкачественная гиперплазия предстательной железы. Под ред. Лопаткина H.A. Москва, 1999. - С. 91 -116.,

109. Скворцова М.Ю. Состояние верхних мочевых путей у больных генитальным эндометриозом и с доброкачественными опухолями матки и яичников. II Акушерство и гинекология. -1997.- №1.- с.27-30.

110. Скворцова М.Ю. Ультразвуковая диагностика изменений почек и мочевыводящих путей при доброкачественных заболеваниях матки и яичников: Дис. .канд. мед. наук. -М.,1996.-199с.

111. Станкович Е.Ю. Нарушение уродинамики нижних мочевых путей у больных рассеянным склерозом. Диагностика и лечение. Дис.канд.мед.наук. - М.,2003.

112. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Клинические лекции по акушерству и гинекологии. М.: Медицина, 2000.

113. Строй А. А. Неотложная аденомэктомия предстательной железы—тактика и показания. Дис. канд. мед. наук, Львов, 1983.

114. Танко А. Уродинамика в диагностике недержания мочи и инфравезикальной обструкции и оценке результатов лечения. Автореф. дис. канд. мед. наук, Москва, 1980.

115. Тевлин К.П., Пушкарь Д.Ю., Щавелева О.Б. Гиперактивность мочевого пузыря. II РМЖ.- 2000.-Т.8.-№3.-С.144-145.

116. Тузенко Т.Н. Анатомо-функциональное состояние мочевыделительной системы у больных генитальным эндометриозом до и после лечения: Дис. .канд. мед. наук. -М.,1987.-126с.

117. Унтила В.П. Изменение уродинамики при патологических состояниях нижних мочевых путей у детей: Дис. .канд. мед.наук.-М., 1983.-245с.

118. Функции нижних мочевых путей. Терминология нормы и нарушений» под редакцией Е.Б.Мазо, Г.Г.Кривобородова. Москва, 2003.

119. Хайрлиев Г.З. Изменения мочевого пузыря при дизурии у женщин. Дис.канд.мед.наук. -М., 1990

120. Хандазян М.Л. Функциональное состояние мочевыделительной системы у больных миомой матки до и после гистерэктомии: Дис. .канд. мед. наук М., 2001.-172с.

121. Шварц П.Г. Нарушение акта мочеиспускания у больных рассеянным склерозом ремиттирующего течения: Автореф. дисс. .канд.мед.наук.- М., 2004 24с.;

122. Шмидт Т.Е., Яхно Н.Н. Рассеянный склероз.- М.: Медицина, 2003.- 160с.

123. Шумаков В.И., Мойсюк Я.Г., Левицкий Э.Р. 25-летний опыт пересадки почки в СССР. Пересадка почки в СССР и Италии: обмен опытом. II Акты симпозиума. М., 1993. С. 312.

124. Терапевтические аспекты использования альфа-адреноблокаторов для лечения симптомов нижних мочевых путей. Christian de My (YAMANOUCHI)

125. Abrams P, Feneley R. The significance of the symptoms associatedwith bladder outflow obstruction. Urol Int 1978;33.,8;

126. Abrams P. Detrusor instability and bladder outlet obstruction. Neurourol Urodyn. 1985; 4:317

127. Abrams P, Cardozo L, Fall M, Griffiths D, Rosier P, Ulmsten U, van Kerrebroeck P, Victor A, Wein A. The Standartisation of Terminology of Lower Urinary Tract Function: Report from the Standardisation Sub-committe of ICS. Neur Urodyn 2002;21:167-78.

128. Abrams P. Sphincterometry in the diagnosis of male bladder outflow obstruction. J Urol 1976;116:489-92.

129. Abrams P. H., Torrens M. Clinical urodynamics. Urol Clin North Am, 1979, Vol. 6, P. 71-79.

130. Abrams P., A.S.Wein. Overactive bladder (tetter reply).// Urology 1998; 51:1062.

131. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function recommended by International Continence Society// Int Urogynec J.-1990; 1:45.

132. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function.//Scand J Urol Nephrol (Suppl)- 1988; 114: 5-18.

133. Abrams P., Blaivas J.G., Stanton S.L. Andersen J.T. The standardisation of terminology of lower urinary tract function recommended by International Continence Society// Int Urogynec J.-1990; 1:45.

134. Abrams P., Feneley R. The actions of prostaglandins on the smooth muscle of the human urinary tract in vitro.- Brit. J. Urol., 1976, v.47, p.909 -911.

135. Abrams P., Feneley R., Torrens M. Urodynamics.- Berlin. Springer Verlag.- 1983.

136. Abrams P., Freeman R.N., Anderstrom C. et al. Efficacy and tolerability of tolteradine vs oxybutinin and placebo in patients with detrusor instability//J. Urol.- 1997.-Vol.157, Suppl.-P.103.

137. Abrams P., Koury S., A.S.Wein (eds). First International Consultation on Incontinence. Plymouth, UK: Health Publications, Ltd, 1999.

138. Abrams P., Peneley R., Torrens M. Urodynamics. Berlin. Springer Verlag. - 1983.

139. Abrams P, Wein A.J. Introduction: Overactive bladder and its treatmens. II Urology -2000.-Vol. 55 (Suppl 5A) P.1-2.

140. Abrams P., Wein A.J. The overactive bladder, 1998

141. Abrams P. Ch.8. The practice of urodynamics //Urodynamics principles practice and application. Ed.Mundy A.R., Stepherson T.R., Wein A.G.- Churchill Livingstone.-1984.- P.76-92.

142. Abrams P.H. Detrusor instabilit in bladder outlet obstuction.- Neurourol. Urodyn.-1976-№ 4-p.317-328.

143. Abrams P.H., Blavis J.G., Stanton S.L., Anderson J.T. Standartization of terminology of lower urinary tract function.// Neurourol. Urodyn.- 1988.- Vol. 7 P.403 - 428.

144. Abrams PH, Farrar DJ, Turner-Warwick RT et al. The results of prostatectomy: a symptomatic and urodynamic analysis of 152 patients. J Urol 1979; 121: 640- 2.

145. Abrams PH, Griffiths DJ. The assessment of prostatic obstruction from urodynamic measurements and from residual urine// Br J Urol. 1979.

146. Altman D, Lopez A, Falconer C, Zetterstrom J. The impact of hysterectomy on lower urinary tract symptoms.// Int Urogynecol J. 2003, Dec;14:418-23.

147. Kilkku P. Supravaginal uterine amputation versus hysterectomy with reference to subjective bladder symptoms and incontinence.//Acta Obstet Gynecol Scand.-1985.-64:375-379.

148. Andersson K.E., Fovaeus M., Morgan E. et al. Comparative effects of five different calcium channel blockers on the atropine resistant contraction in electrically stimulated rabbit urinary bladder. II Neurobiol. Urodyn. 1986.-N5.- p.579-86.

149. Andersen JT, Nordling J. The correlation between cistourethroscopic, cystometric and urodinamic findings//Scand J UrolNephrol. 1980.

150. Andersen J. T.Prostatism: clinical, radiological and urodynamic aspects. Neuronal Urodynam, 1982, Vol.1, P. 241-193.

151. Andersen J.T., Bradley W. E. Urethral pressure profilometry: assessment of urethral function by combined intraurethral pressure and electromyographic recording.J.Urol.,1977,118, p.426-427,

152. Andersson K.E. New trends in lower urinary tract pharmacology //Trends in Pharmacological Sciences.-1984.-Vol.5-P.521 -523.

153. Andersson K.E. The overactive bladder: Pharmacological basis of drag treatments II Urology.- 1997.-Vol.50(Suppl,6A).- PP. 74-84.

154. Andersson K.E. The pharmacology of lower urinary tract smooth muscles and erectile tissues.// Pharmacol Rev. -1993; 45: 253-308.

155. Andersson K.E., Sjogren C. Aspects on the physiology and pharmacology of the bladder and urethra II Progress in Neumrobiology.-1982.-Vol.19.-P.71-89.

156. Andersson KE. Current concepts in the treatment of disorders of micturition. Drugs 1988;35:477-94.;

157. Andersson KE. Receptor farmacology (3): Adrenoreceptor stimulants and blockaders in obstetrics, gynecology and urology. Lakartidningen 1978;50:332-5

158. Andersson R.S. A neurogenic element to urinary genuine stress Incontinence. II Br J Obstet Gynecol. 1984.- N91.- p.412-15.

159. Appell R.A. Clinical efficacy and safety of tolterodine in the treatment of overactive bladder: a pooled analysis.- Urology 1997-Vol.50 - p. 90-96.

160. Asmussen M., Andersen. Immediate urination disorders following radical hysterectomy on account or cervical carcinoma. II Zentrbl. Gynakol. -1987.- Vol.109.- p.222-27.

161. Awad S., Downie J. Sympathetic Dyssinergia in the Region of the external Sphincter.- J. Urol., 1977, v.118, №4, p.636-640.

162. Bachman G. Urogenital ageing: and old problem newly recognized.// Maturitas.-1995; 22(suppl): 1-5.

163. Barry J.M., Hatch D.A. Parallel incision unstented extravesical ureteroneocystostomy: follow up of 203 kidney transplants. II J. Urology, 1985. Vol. 134. P. 249-251

164. Bates P., Bradley W.E., Melchior H., et al.11 Fourth report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function I Brit.J.Urol.-1981,- Vol.53.-P.333-335.

165. Batra S., Andersson K.E. Oestrogen-induced changes in muscarinic receptor density and contractile responses in the female rabbit urinary bladder. II Acta. Physiol. Scand. 1989; p.135-137.

166. Beisland H.O., Fossberg E., Moer A., Sander S. Urethral sphincteric insufficiency in postmenopausal females: treatment with phenylpropanolamine and estriol separately and combination.//Urol. Int. -1984; 39: 211-216.

167. Beisland H.O., Fossberg E., Sander S. Combined treatment with estriol and alpha-adrenergic stimulation in elderly female patients with urinary incontinence. A pilot study.// J. Oslo G. Hosps.-1981; 31:39-42.

168. Beisland H.O., Fossberg E., Sander S. On incompetent urethral closure mechanism: treatment with estriol and phenylpropanolamine.// Scand. Journal of Urology and Nephrology.-1981; 60: 67-69.

169. Bemelmans B.L.H. Neuromodulation of the posterior tibial nerve (percSANS) for the treatment of lower urinary tract dysfunction.- Eur Urology-2000- Vol. 37 (suppl 2)-p.32.

170. Benoit G., Yossef I.AI., Richard F. et al II Neuroanatomical study of micturition/ Ann.Urol.-1986.-Vol.20,№ 3.- P.158-165.

171. Benson G., Weir A., Roezer D. et al. Adrenergic and cholinergic stimulation and blockade of human bladder base. J. Urol, 1976, v.116, № 1, p. 174 -178.

172. Betts C.D., Mellow M.T., Fowler C.J. Urinary symptoms and neurological features of bladder dysfunction in multiple sclerosis// J. Neurol. Neurosurg. Psychiat.-1993, v.56., p.245-250.

173. Bhatia N.N., Bergman A., Kurram M.M. Effects of estrogen on urethral function in women with urinary incontinence.//Am. J. Obstet. Gynecol. 1989; 160:176-81.

174. Bhattacharya S., Mollison J., Pinion S., Parkin D.E., Abramovich D.R., Terry P.,Kitchener H.C. A comparison of bladder and ovarian function two years following hysterectomy or endometrial ablation// Br J Obstet Gynecol. 1996.- vol. 103. pp. 898-903.

175. Bissada N.K., Finkbeiner A.E. Lower urinary tract function and dysfunction. New York, 1978.-276 p.

176. Bjarnesen J., Lose G. Postoperative urinary retention Ugeskr. Laeger. 1991, Jul 1;153(27):1920-4.

177. Blaivas J.G., Sinha H.P., Zayed A.A. et al. Detrusor external sphincter dyssynergia: a detailed electromyographic study//J. Urol. -1981,- Vol.125.- P.542.

178. Block B.F.M., Willemsen A.T.M., Holstege G. Brain 1997; 20:111-121.

179. Boone T.B., Payne C.K., Gormley A. Diagnosis and treatment of urge incontinence. II AUA NEWS-2000-Vol. 5, №6 P. 9-10.

180. Boothroyd A. E., Dixon P. J., Christmas T. J. et al. The ultrasound cystodynamogram -a newtechique. British journal of radiology, 1989, Vol. 63, P. 331-332.

181. Bosch J.L.H.R., Groen J. lbid.-1995-Vol.154.-p.504-507.

182. Bottaccini M., Gleason D. Urodynamic norms in women II J.Urol. 1980.- Vol.124, № 5.-P.659-662.

183. Bradley W.E. Urinary bladder dysfunction in multiple sclerosis// Neurology.- 1978.-Vol.9 p.52.

184. Bradley W.E., Sundin T. The Physiology and pharmacology of urinary tract dysfunction//Clin.Neuropharmacol.-1982.-Vol.5-P.131-158.

185. Burgio K.L., Mattews K.A., Engel B.A. Prevalence, incidence and correlates of urinary incontinence in healthy, midle ages women.//J. Urol.-1991; 146:1255-1259.

186. Caine M., Perlberg S. Dynamics of acute retention in prostatic patient and role of adrenergic receptors. Urology 1977 Apr;9(4):399-403.

187. Cardozo L.D., Stanton S.L. Genuine stress incontinence and detrusor Instability a review of 200 patients.- Br. J. Obstet Gynaecol - 1980- Vol. 87-p. 184-90.

188. Chancellor M.B. Detrusor-external sphincter dyssynergia. Ciba Found Symp. 1990; 151:195-206.

189. Chappie C. Selective 1-adrenoceptor antagonists in benign prostatic hyperplasia: rationale and clinical experience. Eur Urol 1996;29:129-44.,

190. Chen K.K., Chang L.S., Chen M.T., Huang J.K., Yuan C.C., Tsai K.H., Chang K.C. Prospective urodynamic study before and after radical hysterectomy.// Chung Hua I Hsueh Tsa Chih. -1988.- May; 4: 333-8.

191. Colfry A.J., Schlegel J.U., Lindsey E.S., McDonald J.C. Urologlcal complications in renal transplantation. II J. Urology, 1974. Vol. 112. P. 564-565.

192. Corno F., Muratore A., Mistrangelo M., Nigra I., Capuzzi P. Le complicanze della terapia chirurgica delle emorroidi ed il loro trattamento Ann. Ital. Chir., 1995, Nov-Dec;66(6):813-6.

193. De Groat W.C., Booth A.M., Yoshimura N. London: Yarwood Academic Publishers 1993; 222-290.

194. Djavan В. «Симптомы нижних мочевых путей I Доброкачественная гиперплазия простаты: быстрое улучшение качества жизни пациента». Приложение к журналу "Урология" (UROLOGY), 2003, том 62, №ЗА

195. Dreikorn К. Problems of the distal ureter in renal transplantation. II Urol. Int., 1992. Vol. 49. P. 76-89.

196. Dreikorn K., Horsch R., Rossler W. Chirurgisch-urologische Komplikationen nach Nierentransplantation. // Urologe, 1982. Bd. 21. S. 256-264.

197. Drutz H., Appell R.A. Clinical efficacy and safety of tolterodine vs oxybutinin and placebo in patients with unstable bladder //XV FIGO World Congress of Gynecology and Obstetrics, Abstract.- Copenhagen, 1997.

198. Ekstrom J., C.S.Iosif, L.Malmberg. Effects of long-term treatment with estrogen and progesterone on in vitro muscle responses of the female rabbit urinary bladder and urethra to autonomic drugs and nerve stimulation.//J.Urol.- 1993; 150:1284.

199. Elbadawi A., Hailemariam S., Yalla S.V., Resnick N.M.J Urol 1997; 157:1814-1822.

200. Elia G., Bergman A. Estrogen effects on the urethra: beneficial effects in women with genuine stress incominence.// Obstet. Gynecol. Surv.- 1993 Jul; 48(7): 509-517.

201. Emberton M., Anson K. Acute urinary retention in men: an age old problem. BMJ 1999;318:921-925.

202. Falconer C., Ekman-Ordeberg G., Ulmsten U., Wtstergren-Thorsson G., Barchan K., Malmstrom A. Changes in paraurethral connecnive tissue at menopause are counteracted by estrogen.//Maturitas.-1996 Jul; 24(3): 197-204.

203. Falconer C., Ekman-Ordebery G., Blomgren B., Johansson O., Ulmsten U., Westergren-Thorsson G., Malmstrom A. Paraurethral connective tissue in stress-incontinent women after menopause.//Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1998 Jan; 77(1): 95-100.

204. Fantl J.A., Bump R.C., Robinson D., McClish D.K., Wyman J.F. Efficacy of estrogen supplementation in the treatment of urinary incontinence. II Obstet. Gynecol. 1996; 88: 745-49.

205. Fantl J.A., Cardozo L., McClish O.K. Estrogen therapy in the management of urinary incontinence in postmenopausal women: a metaanalysis./ First report of the hormones and urogenital therapy commitee.// Obstet. Gynecol.- 1994; 83(1): 12-18.

206. Firlit C.F. Use of defunctionalized bladders in pediatric renal transplantation. II J. Urology, 1976. Vol. 116. P. 634-637.

207. Flamant G., J.Y.Gillet. Drug therapy of female urinary incontinence.// Presse Med.-1995,-Jan; 7; 24:31-34.

208. Fowler C.J., Beck R.O., Gerrard S. et al. Intravesical capsacin for treatment of detrusor hyperreflexia II J.Neurol. Neurosurg. Psyhiatry. 1994- Vol.57- p.160- 173.,

209. Gajewski J.B., Awad S.A.Oxybutinin versus propanteline in patients with multiple sclerosis and detrusor hyperreflexia II J.Urol.-1986.- Vol.135.-P.966- 968.

210. Gierup I. Micturition studies in infants and children. Normal urinary flow //Scand.J.Urol.Nefrol.-1970.-Vol.4,№ 3,- P.191-207.

211. Gilmore N. J. Vane J.R. Clin. Sci—1971—Vol. 41, № I.—P. 69—89.

212. Glen E.S. Diagnostic techniques for defining types of urinary incontinence and the therapeutic use of electrical muscle stimulators. Acta urol. belg, 1979, 47,1,162-167

213. Goldstein I., Siroky M., Sax D/S/ et al Neurological abnormalities in multiple sclerosis II J. Urol.-1982-Vol. 128-h.434-437.

214. Goodwin R.J., Fowler C. Bladder, bowel and sexual dysfunction: recent advances//Multiple Sclerosis: Clinical Challengesand Controversies. Eds. A.J. Thompson, C. Polman, R. Hohlfeld. -Martin Dunitz, London, 1997. P.265- 281

215. Graber P. Mechanismus der normal und neurogen gestörten Blasenentleerun II In.: Blasenlähmung/Heraus/von M.Stöhrer-Stuttgart- New York: Thieme, 1984-S.12-24,

216. Griffith-Jones M.D., Jarvis G.J. & McNamara H.M. Adverse urinary symptoms after total abdominal hysterectomy fact or fiction?// Br J Urol. - 1991. -67:295-297.

217. Griffith-Jones M.D., Tuffnell D. Urinary symptoms after total abdominal hysterectomy: a review.// Int Urogynecol J. -1992. 3: 61-63.

218. Gulati N, Kumar VJ, Barsaul M, Yadav SP. Urodynamic profile after Wertheim's hysterectomy.// Indian J Cancer.-2001.- Jun-Dec;38:96-102.

219. Haid Т., Kroyer К. Nielsen, Nordling J. Клиническая уродинамика при доброкачественной гиперплазии простаты// European Urology Update Series, 1993;

220. Harrison, D.S.Memel// Brit. J. gen. Pract., 1994, Vol.44, N.381,149-152.

221. Hashim H., Abrams P. Bladder outlet obstruction, bladder contractility and detrusor overactivity: is there a link. 6th International consultation on new developments in prostate cancer and prostate diseases. June 24-27, 2005, Paris, France. Abst.29

222. Hegde S.S., Choppin A., Bonhaus D. et al. Functional role of M2 and M3 muscarinic receptors in the urinary bladder of rats in vitro and in vivo.// Br. J. Pharmacol.- 1997; 120: 14091418.

223. Hegde S.S., Eglen R.M. Muscarinic receptor subtypes modulating smooth muscle contractility in the urinary bladder.// Life Sei.- 1999; 64:419-428.

224. Hilton P., Tweddel A.L., Mayne C. Oral and intravaginal estrogens alone and in combination with alpha-adrenergic stimulation in genuin stress incontinence.// Int. Urogyn. J.-1990; 12: 80-86.

225. Hinman F. et al. "Benign prostatic hypertrophy" Springer-Verlag New-York Heidelberg Berlin, 1983, P.498-499.

226. Holm N.R., Horn Т., Haid Т. Detrusor in ageing and obstruction. Scand J Urol Nephrol. 1995; 29:45. Medline

227. Hording V., K.H.Pedersen, K.Sidenius, L.Hedegaard. Urinary incontinence in 45 year-old women: Am. Epldtmiology Surgery.// Scand. J.Urol.Nephrol.- 1986; 20(3): 183-186.

228. Hornakova E. Pharmacotherapy of functional disorders of lower urinary tract //Form.Obzor.-1987.-Vol.56, №11.-P.489-495.

229. Jequler A.M. Urinary symptoms after total hysterectomy.// Br J Urol. 1976. - 48: 437441.

230. Jolleys. Reported prevalence of urinary incontinence in women in a general practice.// Br. Med. J. (Clin.res.ed.).- 1988 May 7; 296:1300-1302.

231. Jonas D. Treatment of female stress incontinence with midodrine: preliminary report.// J. Urol.-1977; 118: 980-982.

232. Jonas U., Heidler H. Die isolierte neuromuskuläre (mitigiete) Blasen- Elasen-Entleerungsstorung beim Kind. Akt.Urol., 1979,10, 3,169-178.

233. Kelleher CJ, Cardozo LD, Khukkar V, et al. A medium term analysis of the subjective efficacy of treatment for women with detrusor instability and low bladder compliance. Br J Obstet Gynaecol 1997;104:988-93

234. Kiesswetter H., Hennrich F., Englisch M. Clinical and urodynamic assessment of pharmacologic therapy of stress incontinence.// Urol. Int.- 1983; 38: 58-63.

235. Kinn A.C., Lindscog M. Estrogens and phenylpropanolamine in combination for stress urinary incontinence in postmenopausal women.// Urology.- 1988; 32: 273-280.

236. Klutke J.J., Bergman A. Hormonal influence on the urinary tract.// Uro. Clin. North. Am.-1995 Aug; 22(3): 629-639.

237. Knutson T., Edlung C., Fall M., Dahlstrand C. BPH with coexisting overactive bladder dysfunction an everyday urological dilemma. Neurourol Urodyn 2001; 20: 237-247

238. Kondo, Ogisu B., Mitsuya H. Urodynamic study of lower urinary tract. II J. J. Urol. -1978; 69 (7): 911-916.

239. Kreiger J.N., Brem A.S., Kaplan M.R. Urinary tract infection in pediatric renal transplantation. II Urology, 1980. Vol. 15. P. 362-369.

240. Langworthy 0. A new approach to the diagnosis and treatment of disorders of micturition in diseases of the nervous system.- Int. Clin., 1936,v. 3, p.98 100.

241. Lapides J.Costello R.T. Uninhibited neurogenic bladder: common cause for recurrent urinary infection in normal women. J.Urol., 1969,103, 539-544. 87u +A21.

242. Leary F.G., Woods J.E., DeWeerd J.H. Urologic problems in renal transplantation. II Arch. Surg., 1975. Vol. 110. P. 114-126.

243. Lerut A.J., Lerut T., Gruwez J., Michielsen P. Urologic complications in renal transplantation. II Acta Urol. Belg., 1982. Vol. 50 (1). P. 53-64.251. Levin R.H. et al„ 1999

244. Litwiller S.E., Frohman E.M., Zimmern P.E. Multiple Sclerosis and Urologist. II J.Urol. -1999-Vol.161.-P.743-757.,

245. Lose G., Andersen I.T. Clinical pharmocology of the lower urinaty tract. New aspects// Eur.Urol.-1986.-Vol.12,№1.- P.1-11.

246. Mallory B.S., Roppolo J.R., de Groat W.C. Brain Res 1991; 546: 310-320.

247. Malloy B.J., Price D.T., Price R.R., Bienstock A.M., Dole M.K., Funk B.L. et al. Alphal-adrenergic receptor subtype in human detrusor. II J. Urol.- 1998 Sep; 160 (3 Pt 1): 937-43;

248. Marx W.L., Halasz N.A., McLaughlin A.P., Gittes R.F. Urologic complications in renal transplantation. II J. Urol., 1974. Vol. 112. P. 561-565.

249. Matthews WB, Acheson ED, BatchelorJR, Weller RO. McAlpine"s multiple sclerosis. Churchill livinstone, Edinburg, London, Melbourne, New York 1985.

250. McNicholas Lower Urinary Tract Symptoms Suggestive of Benign Prostatic Obstruction: What Are the Current Practice Patterns. Eur Urol 2001 ;39(suppl 3):26-30

251. Melchior H. Urologische Functionsdiagnostik: lehrbuch und atlas der urodinamik.-Stuttgart: Georg Thieme Verl.,1981

252. Mertrin J. Symptomatic treatment and nutrition II Mutiple Sclerosis. Ed.J. KesselringCambridge University Press, 1997-p.135-147.

253. Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A populationbased prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760.

254. Milsom I, Abrams P, Cardozo L et al. How widespread are the symptoms of an overactive bladder and how are they managed? A populationbased prevalence study. BJU Int 2001; 87: 760

255. Morgan J.L., O'Connell H.E., McGuire E.J. Is intrinsic sphincter deficiency a complication of simple hysterectomy? //J Urol.- 2000.- vol. 164, p.767-769.

256. Mostwin J.L. Pathopysiology: the varieties of bladder overactivity. Urology 2002; 60: 226

257. Mundy A.R., Stephenson T.R., Wein A.G. Urodynamics principles practice and application. Churchill Livingstone. -1984, p. 76-92

258. Murray K., Massey A., Feneley R.C. Acute urinary retention--a urodynamic assessment. Br. J. Urol., 1984, Oct;56(5):468-73.

259. Nasu K., Moriyama N., Fukasawa R., Tsujimoto G., Tanaka T., Yano J., Kawabe K. Quantification and distribution of alphal-adrenoceptor subtype mRNAs in human proximal urethra.// Br. J. Pharmacol.-1998 Apr; 123(7): 1289-93

260. Nielsen К. K., Nordling J., Hald T. Critical review of the diagnosis of prostatic obstruction. Neurourol Urodyn, 1994, Vol. 13, P. 201-217.

261. Nilvebrant L., Andersson K., Gillberg P. et al. Tolterodine-a new bladder- selective antimuscarinicagent// Europ. J. Pharmacol.- 1997,-Vol. 327.-P. 195- 207.

262. Nishizawa O., Moriya I., Satoh S., Harada Т., Tsuchida S. A new video urodynamics: Combined ultrasonotomographic and urodynamic monitoring. Neurol Urodynam, 1982, Vol. 1, P. 295-301.

263. Nitti V.W. Improving concervative treatment of overactive bladder and urge incontinence -1 small step at a time//J.urol.-2001,Jul.-Vol.166 (Suppl.1).-P.150-151.

264. Noterlovitz M. Atrophic vaginitis and urinary tract disorders./Proceedings of XIII World Congress of Gynecology and Obstet. 11-19 Sept.-1991 Singapoore; 3-13

265. Noterlovitz M. Estrogen therapy in the management of problems associated with urogenital ageing a simple diagnostic test and the effect of the route of hormon administration.// Maturitas.- 1995; 115(22): 31-33.

266. O'Leary Michael P. «Симптомы нижних мочевых путей I Доброкачественная гиперплазия простаты: поддержание контроля над симптомами и предупреждение осложнений. Приложение к журналу "Урология" (UROLOGY), 2003, том 62, №ЗА

267. Oppenheimer D.R. The cervical cord in multiple sclerosis II Neuropath. Appl. Neurobiol.-1978.-Vol.4.-P.151.

268. Osius T. G., Hinman F.Jr. Dynamics of acute urinary retention: a manometric, radiographic and clinical study. J Urol 90: 702-712,1963

269. Parsons C.L. The bladder in multiple sclerosis. In: Hallpike J.F., Adams C.W.H., Tourtelotte W.W., eds., Multiple Sclerosis. Pathology, Diagnosis and Management. 1983.-London, Chapman a. Hall, England P. 579-602

270. Perlberg S, Caine M. Adrenergic response of bladder muscle in prostatic obstruction: its relation to detrusor instability. Urology 1982; 20: 524- 7.

271. Petros J.G., Mallen J.K., Howe K., Rimm E.B, Robillard R.J. Patient-controlled analgesia and postoperative urinary retention after open appendectomy. Surg. Gynecol. Obstet., 1993, Aug; 177(2): 172-5.

272. Ralph G., Tamussino K., Michelitsch L. Effect of radical surgery on development of postoperative urologic complications.// Gynakol Rundsch. -1991. 31: 41-5.

273. Ralph G., Winter R., Michelitsch L., Tamussino K. Radicality of parametrial resection and dysfunction of the lower urinary tract after radical hysterectomy.// Eur J Gynecol Oncol. -1991. -12:27-30.

274. Raz S., Adler D. Clinical applications of a new uroflowmeter //J. Urol.- 1975.-Vol.113,№5.-P.678-680.

275. Raz S., Caine H. Adrenergic receptors in the female canine urethra.// Invest. Urol.-1972; 9(9): 319-321.

276. Raz S., Caine M., Zeigler M. The vascular component in the production of intraurethral pressure.// J. Urol.-1972; 108: 93.

277. Rekers H., Drogendijk A.C., Valkenburg H., Riphagen F. Urinary incontinence in women from 35 79 years of age: prevalence and consequences.// Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol.-1992; 43:229.

278. Rekers H., Drogendijk A.C., Valkenburg H.A., Riphagen F. The menopause urinary incontinence and other symptoms of the genito-urinary tract.// Maturitas- 1992 Oct; 15(2): 101111.

279. Rohner T., 1983 Lepor H. Pathophysiology, epidemiology and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev in Urol 2004;6 (Suppl 9): 310

280. Ross J.H., Kay R., Novick A.C., Hayes J.M., Hodge E.E., Streem S.B. Long-term results of renal transplantation into the valve bladder. II J. Urology, 1994. Vol. 151. P. 1500-1504.

281. Rud T. The effects of estrogens and gestagens on the urethral pressure profile in urinary continent and stress incontinent women.// Acta Obstet. Gynecol. Scand.- 1980; 59:265-270.

282. Rud T., Anderson M. Factors maintaining the intraurethral pressure in women //Invest. Urol.-1980-Vol.17-p.343.

283. Rud T., Andersson K.E., Asmussen M., et al. Factors maintaining the intraurethral pressure in women.// Invest. Urol.- 1980; 17: 343.

284. Salvatierra 0. Jr. Olcott C., Amend W.J. et al. Urological complications of renal transplantation can be prevented or controlled. // J. Urology, 1977. Vol. 117. P. 421-424.

285. Samsioe G. Urogenital ageing.// Menopause Review.- 1998; 3 (1): 9-17

286. Schreiter F., Fuchs P., Stockamp K. Estrogenic sensitivity of alpha-receptors in the urethra musculature.//Urol. Int.- 1976; 31:13-19.

287. Shapiro E, Hartanto V, Lepor H. Quantifying the smooth muscle content of prostate using double-immunoenzymatic staining and color assisted image analysis. J Urol 1992;147:1167-70

288. Sibley G.N. The physiological response of the detrusor muscle to experimental bladder outflow obstruction in the pig. Br J Urol 1987; 60: 332-6

289. Slack M., Culligan P., Tracey M. et al. Neur. Urodyn. Relationship of urethral retro-resistance pressure to urodinamics measurements and incontinence severity. 2004; 23 (2): 109.

290. Smith P. Age changes in the female urethra.// Br. J. Urol.- 1972; 44:667.

291. Smith P. et all. Estrogens and urogenital tract-studies on steroid hormone receptors and a clinical study on a new estradiol-releasing vaginal ring.11 Acta Obstet. Gynaecol. Scand.- 1993; 157(72): 1-26.

292. Smith P., Heimer G., Norgen A., Ulmsten U. Localisation of steroid hormone receptors in pelvic muscles.// Europe. J. Obstet. Gynaecol. Reprod. Biol.- 1993; 50(1): 83-85.

293. Smith P., Heiner G., Norgen A., Ulmsten U. Steroid hormone receptors in pelvic muscles and ligaments in women.// Gynecol. Obstet. Invest.- 1990; 30:145-154.

294. Steers WD, De Groat WC. Effect of bladder outlet obstruction on micturition reflex pathways in the rat. J Urol 1988; 140: 864-71,

295. Stenzelius K, Mattiasson A, Hallberg IR, Westergren A. Symptoms of urinary and faecal incontinence among men and women 75+ in relations to health complaints and quality of life. Neurourol Urodynam 2004; 23:211- 22

296. Stewart WF, Van Rooyen JB, Cundiff GW et al. Prevalence and burden of overactive bladder in the United States. World J Urol 2003; 20: 327- 36.

297. Stoller M.L. Afferent nerve stimulation for pelvic floor dysfunction.- Eur Urology-2000-Vol.37 (suppl 2)-p.33.

298. Sundin T. The nervous supply and function of the urinary bladder and urethra.// Acta Pharmacol. Toxicol. (Copenh.) 1978. - vol. 43, № 2. - P. 5-7.

299. Sundin T., Dahlstorm A. The sympathetic innervation of the urinary bladder and urethra in the normal state and after parasympathetic denervation at the spinal root level.// Scand. J. Urol. Nephrol. -1973.-Vol. 7.-P. 131.

300. Sundin T., Dahlstorm A., Morten N., Svedmyr N. The sympathetic innervation and adrenoreceptor function of the human lower urinary tract in the normal state and after parasympathetic denervation.// Invest. Urol. 1977. - vol. 14. - p. 322.

301. Tammela T. Postoperative urinary retention-why the patient cannot void. Scand. J. Urol. Nephrol. Suppl., 1995;175:75-7.

302. Tamussino K., Ralph G. Surgical therapy of stress incontinence after radical hysterectomy.// Gynakol Rundsch. -1991. 31:317-8.

303. Tanagho E. Urodynamics of female urinary incontinence with emphasis onstress incontinence// J. Urol.- 1979,- Vol.122,№2,-P.200.

304. Tanagho, Meyers F.H. The internal sphincter: is it under sympathetic control?// Invest. Urol.- 1969; 7: 79.

305. Tanagho, Meyers F.H., Smith D.R. Urethral resistance: the components and implications.// Invest. Urol.- 1969; 7:135.

306. Tapp A.J.S., Cardozo L. The postmenopausal bladder. II Br. J. Hosp. Med. 1986; 35: 20-23.

307. Thomas T.M., Plymat K.R., Blamin J., Mead T.M. Prevalence of urinary incontinence.// Br. Med. J.- 1980; 281:1243-1245.

308. Ulmsten U., Ekman G., Grertz G., Malstrom A. Different biochemical composition of connective tissue in continent and stress incontinent women.// Acta Obset. Gynaecol. Scand.-1987; 66(1): 455-457.

309. Ulmsten U., Stormby N. Evaluation of the urethral mucosa before and after oestrogen treatment in postmenopausal women with a new sampling technique.// Gynaecol. Obstet. Invest.-1987; 24: 208.

310. Ulmsten U. On urogenital ageing.// Maturitas.-1995; 21:163-169.

311. Utian W.H. Menopause in modern perspective.//Applenon Century Crofts. New York, 1980

312. Van Arsdallen K., Wein A.J. In: Krane R.D., Siroky M., eds. Clinical Neurourology. New York: Litle Brown 1991;25-82

313. Versi E., Cardozo L. Urethral vascular pulsation.// Proc. Int. Cont. Soc.- 1985; 15: 503504.

314. Versi E., Cardozo L., Studd J., Brincat M.I Cooper D. Urinary disorders and the menopause.//Menopause.- 1995; 2(2): 89-95.

315. Vervest H.A., Barents J.W., Haspels A.A., Debruyne F.M. Radical hysterectomy and the function of the lower urinary tract. Urodynamic quantification of changes in storage and evacuation function.// Acta Obstet Gynecol Scand. 1989. 68: 331-40

316. Vierhout M.E. Influence of nonradical hysterectomy on the function of the lower urinary tract.// Obstet Gynecol Surv.- 2001.- vol. 56, p. 381-386.

317. Wagg A.,Cohen M. Medical therapy for the overactive bladder in the elderly II Age Agenig.-2002, Jul.-Vol.31 (Suppl.4) -P.241-246.

318. Walter E. Stamm, Marvin Turck. Инфекционные заболевания мочевых путей, пиелонефрит и родственные с ними состояния.

319. Watson N., Chan Q., Baiion R. et al. Effects of aging on muscarinic receptors in the rat urinary bladder. FASEB J 1998,12:A141.

320. Weber A.M., Walters M.D., Schover L.R., Church J.M., Piedmonte M.R. Functional outcomes and satisfaction after abdominal hysterectomy.// Am J Obstet Gynecol.- 1999.- vol. 181,p.530-535.

321. Wein A.J. Pharmacology of incontinence II Urol. Clin. North Am.- 1995- Vol.22, № 3-p.557-577.

322. Wein AJ. Diagnosis and treatment of the overactive bladder.// Urology.- 2003.-Nov;62:20-7.

323. Whitaker R.H. An evalution of 170 diagnostic pressure from studies of the upper-urinary tract//J.Urol., 1979.- Vol.121 №5-P.602-603

324. Williams D., Chisholm G. Scientific foundations of urology II London.- 1976.- Vol.11.-473 p.

325. Wynd C. A., Wallace M., Smith К. M. Factors influencing postoperative urinary retention following orthopaedic surgical procedures. Orthop. Nurs., 1996, Jan-Feb;15(1):43-50.

326. Yamashita Т., Ogawa A. Transperineal ultrasonic voiding cystouretrography using a newly devised chair. Journal of urology, 1991, Vol. 146, P. 819-823.338. Zoran L.Barbaris, 1994

327. Urogynecology and urodynamics. Theory and practice» edited by D.R.Ostergard, A.E.Bent. Third edition.-1991.

328. Neuroanatomical study of micturition/Benoit G., Yossef I.AI., Richard F. et al II Ann.Urol.-1986.-Vol.20,№ 3.- P.158-165

329. Fourth report on the standardisation of terminology of lower urinary tract function I Bates P., Bradley W.E., Melchior H„ et al.11 Brit.J.Urol.-1981,- Vol.53.-P.333-335.

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.40) на тему:Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

Автореферат диссертации по медицине на тему Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания

Оглавление диссертации Гаджиева, Заида Камалудиновна :: 2009 :: Москва

Введение диссертации по теме "Урология", Гаджиева, Заида Камалудиновна, автореферат

Заключение диссертационного исследования на тему "Уродинамические исследования в диагностике и лечении нарушений мочеиспускания"

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Гаджиева, Заида Камалудиновна

Похожие научные работы

Каталог диссертаций