Автореферат и диссертация по медицине (14.01.03) на тему:Влияние длительного нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику

На правах рукописи

Секерина Александра Олеговна

Влияние длительного нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику

14.01.03 - болезни уха, горла и носа

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

6 ДЕК 2012

Москва 2012

005056549

Работа выполнена в ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы. Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Крюков Андрей Иванович

директор ГБУЗ МНПЦО ДЗМ

заведующий кафедрой оториноларингологии

лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова

Доктор медицинских наук Тардов Михаил Владимирович ведущий научный сотрудник ГБУЗ МНПЦО ДЗМ

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Лейзерман Михаил Григорьевич Заведующий отделением оториноларингологии ГКБ № 59 ДЗМ оториноларингологии

Доктор медицинских наук Мирошниченко Нина Александровна Профессор кафедры оториноларингологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова

Ведущая организация: Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского.

Защита диссертации состоится «20» декабря 2012 г. В 13:00 часов на заседании Диссертационного Совета Д850.003.01 при ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр.2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

I

Автореферат разослан Ученый секретарь Диссертационного совета кандидат медицинских наук

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу-оториноларингологу, является затруднение носового дыхания. В 80-87% случаев искривление перегородки носа (ИПН) является одной из наиболее частых причин, ведущих к нарушению прохождения воздушного потока через носовую полость, а, следовательно - затруднению носового дыхания и формированию ринита. Так, вазомоторный ринит (ВР) составляет 21% в структуре хронических ринитов, а гипертрофический ринит (ГР) - от 6 до 16%.

Зачастую врачи амбулаторно-поликлинического звена занимаются лишь консервативным лечением затруднения носового дыхания и не предоставляют пациенту полной информации о необходимости корригирующей операции на перегородке носа и носовых раковинах, как важнейшего этапа в устранении причины назальной обструкции. С другой стороны, страх перед хирургическим вмешательством заставляет пациентов прибегать к длительному консервативному лечению, которое в конечном итоге ведет к усугублению уже имеющихся проблем.

Нарушение дыхательной функции носа крайне отрицательно сказывается на процессах обеспечения гомеостаза. Снижение объемно-скоростных характеристик инспираторных и экспираторных потоков воздуха сопровождается угнетением нервной афферентации из носовой полости. Возникающие на этом фоне изменения легочной вентиляции лежат в основе дисбаланса кислотно-основного состояния (КОС), накопления в крови недоокисленных продуктов обмена и развития ацидоза, дестабилизации клеточных мембран, формировании нарушений на органном уровне. [Белоголовов Н.В., 1903; Голубев H.A., 1959; Сагалович Б.М., 1967].

Однако, в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные влиянию носовой обструкции на деятельность различных органов и систем, в частности, на церебральную гемодинамику и КОС, что и обусловило

постановку цели исследования - разработать алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с полиэтиологической назальной обструкцией различной длительности и степени выраженности с учетом влияния хронического нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику и оксигенацию крови.

Для достижения цели поставлены следующие задачи:

1) Исследовать состояние церебральной гемодинамики у пациентов с хронической назальной обструкцией с помощью ультразвуковых методов до и после хирургического вмешательства.

2) Определить состояние кислотно-основного состояния артериальной крови, эритроцитарных индексов и интенсивность цефалгии у пациентов с хронической назальной обструкцией до и после хирургического вмешательства.

3) Оценить характер корреляции между изменениями церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния артериальной крови, эритроцитарных индексов, интенсивностью цефалгии и степенью, длительностью и этиологией назальной обструкции.

4) Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хроническим затруднением носового дыхания в зависимости от этиологии, длительности и степени выраженности синдрома назальной обструкции на основании выявленных изменений церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, эритроцитарных индексов.

Научная новизна работы

Впервые проведенные исследования церебральной гемодинамики у пациентов с хронической назальной обструкцией позволили расширить наши представления о влиянии хронического затруднения носового дыхания на кровообращение головного мозга, выявив на ранних этапах перестройку сосудистого тонуса мозговых артерий, и продемонстрировали зависимость характера сосудистых расстройств от длительности и степени назальной обструкции.

Проведенные исследования позволили выявить корреляцию между длительностью и степенью, но не этиологией, назальной обструкции и изменениями в церебральной гемодинамике и клинико-лабораторных показателях.

Обосновано применение ультразвуковой допплерографии для диагностики типа сосудистых расстройств церебрального кровотока у пациентов с хроническим затруднением носового дыхания.

Научно-практическая значимость работы

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хронической назальной обструкцией будет способствовать своевременному проведению хирургической коррекции внутриносовой архитектоники и лучшей реабилитации данной категории пациентов.

Выявленные особенности церебральной гемодинамики и клинико-лабораторных показателей позволяют использовать полученные данные с целью формирования групп риска пациентов в плане развития церебральных заболеваний.

Реализация результатов исследования

Полученные результаты исследований внедрены в практику работы оториноларингологического отделения ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ, JIOP-отделений ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ГКБ№12. Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов.

Апробация диссертации

По результатам исследований сделаны доклады на X, XI Всероссийских конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2011, 2012 гг.). Апробация диссертации прошла на научно-

5

практической конференции сотрудников ГБУЗ МНПЦ оториноларингологии ДЗМ 28.09.12, протокол №20

Публикация материалов исследования

По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ, из них 2 - в центральной печати.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Независимо от этиологии затруднения носового дыхания, при легкой и средней степени назальной обструкции и при длительности ее до 10 лет реактивность мозговых сосудов повышается в каротидной и вертебрально-базилярной системах; при тяжелой степени обструкции и при длительности ее более 10 лет выявляются грубые нарушения ауторегуляции мозговых артерий.

2. Независимо от этиологии, степени и длительности хроническая назальная обструкция вызывает снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците и компенсированный дыхательный алкалоз, а при тяжелой степени назальной обструкции и ее длительности более 10 лет формируются сдвиги кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза.

3. У пациентов с хронической назальной обструкцией отмечается усиление интенсивности и частоты приступов головной боли по мере возрастания степени тяжести и сроков заболевания и регресс болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах печатного

текста, иллюстрирована 41 рисунком и 39 таблицами. Библиографический указатель содержит 225 источников: 152- отечественных, 73- зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинических групп и методов исследования

В период с 2009 по 2012 год нами обследовано 120 пациентов с ИПН в сочетании с ВР или ГР, госпитализированных для планового хирургического лечения в клинический корпус ГБУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» ДЗМ. Мужчин было 77, женщин 43, в возрасте от 20 до 40 лет.

Критериями включения больных в исследование служили следующие факторы: нарушение носового дыхания более 1 года, наличие ИПН в сочетании с ВР или ГР, головные боли различной степени выраженности и локализации, отсутствие соматической патологии.

Критериями исключения больных из исследования служили: воспалительные заболевания околоносовых пазух, онкологические заболевания ЛОР-органов, аномалии церебральных сосудов (артериовенозные мальформации, гипоплазия церебральных артерий, аневризмы сосудов головного мозга), черепно-мозговые травмы в анамнезе и наличие соматической сопутствующей патологии (сердечно-сосудистые заболевания, варикозная болезнь нижних конечностей и др.).

Контрольную группу сформировали из 20 добровольцев, у которых отсутствовало затруднение носового дыхания и соматическая патология.

С целью проведения всестороннего анализа пациентов разделили на группы по этиологии, длительности и степени хронического затруднения носового дыхания (см. таб. 1).

Таблица 1 Распределение пациентов с хронической назальной обструкцией по

группам (п=120 человек)

Группы больных Основание включения в группу Число больных

общ ее числ о (п=1 40) по полу по возрасту

жен щин ы муж чин ы 2030 лет 30-40 лет

Контрольная группа Нет жалоб на затруднение носового дыхания, нет соматической патологии, возраст от 20 до 40 лет 20 10 10 11 9

1А ИПН+вазомоторный ринит 60 33 27 31 29

1Б ИПН+гипертрофический ринит 60 31 29 24 36

2А Длительность назальной обструкции от 1 до 5 лет 41 21 20 19 22

2Б Длительность назальной обструкции от 5 до 10 лет 43 20 23 20 23

2В Длительность назальной обструкции более 10 лет 36 12 24 17 19

ЗА Легкая степень назальной обструкции 45 23 22 24 21

ЗБ Средняя степень назальной обструкции 43 13 30 25 18

ЗВ Тяжелая степень назальной 32 17 15 25 7

Диагноз ИПН основывался на данных передней риноскопии и результатов эндоскопического исследования полости носа. Диагноз ВР и ГР устанавливали на основании жалоб больного, данных анамнеза, объективной риноскопической картины и пробы с симпатомиметиком. При эндоскопии мы использовали жесткие эндоскопы Karl Storz GmbH& Co.KG с оптической системой HOPKINS (Германия) с углом зрения 0° и 30°, и диаметрами 2,7 мм и 4,0 мм. Техника эндоскопического исследования полости носа не имела каких либо особенностей, и мы проводили его по стандартному алгоритму.

Для объективизации изменений носового дыхания, которые явились одними из основных показаний к эндоназальному хирургическому лечению, мы применили метод передней активной риноманометрии (ПАРМ), при этом использовали Rhinomanometer 300 фирмы "ATMOS" (Германия). Перед исследованием носового дыхания исключали физическую и, по мере возможности, эмоциональную нагрузку пациента в течение 30 минут, а так же применение деконгестантов - в течение 24 часов. В момент проведения ПАРМ пациент находился в положении сидя и дышал через адаптер без форсирования дыхания, при этом минимально проводил 5 дыхательных актов. При этом методе исследования измеряли носовое сопротивление на основе количественного измерения носового воздушного потока и давления. Носовое сопротивление автоматически рассчитывалось в следующих значениях давления: 75, 150, 300 Ра. Для клинической оценки выраженности назальной обструкции предложена систематизация и группировка показателей ПАРМ в зависимости от степени их отклонения от референтных значений [Черных Н.М., 2009] (см. таб. 2).

Таблица 2 Степени выраженности назальной обструкции

Степень назальной обструкции СОП (см3/с) СС (Па/см3/с)

Легкая степень назальной обструкции 699-500 0,29-0,39

Средняя степень назальной обструкции 300-499 0,4-0,49

Тяжелая степень назальной обструкции до 299 0,5 и более

Интервал значений между минимальными и максимальными показателями в группах с различной выраженностью составили для суммарного объемного потока (СОП) - 400 см3/с, а для суммарного сопротивления (СС) - 0,3 Па/см3. При этом учитывали тот факт, что симптомы нарушения проходимости носа возникают при значениях СС - 0,29 Па/ см3/с и выше [V. McCaffrey, Е.В. Kern, 1979], а нормативные показатели СОП составляют ~700 см3/с и более [W. Bachmann, 2001].

Для оценки церебрального кровотока мы производили допплерометрическое исследование датчиком 2 МГц на ультразвуковом приборе «Сономед 300» и «Сономед 500» (Спектромед, Москва) транстемпоральным и субокципитальным доступом по стандартной методике [Никитин Ю.М., 1998]. После локации артерий Виллизиева круга проводили пробу с задержкой дыхания на выдохе в течение 20 с, через 5 мин. проводили вторую пробу с гипервентиляцией в течение 20 с. Оценивали скоростные параметры кровотока в церебральных артериях в покое и во время второго-третьего сердечных циклов по окончании проб с последующим вычислением показателей реактивности для интракраниальных сегментов артерий каротидной (средняя мозговая, СМА) и вертебрально-базилярной (позвоночная, ПА, основная, OA, и задняя мозговая, ЗМА) систем:

- индекс вазодилятации IDil = (Vapnea/ V0 - 1) • 100%;

- индекс вазоконстрикции Icon = (1 — Vhyper/ V0) • 100%;

- индекс вазомоторной реактивности IVMR = [(Vapnea- Vhyper) / V0] • 100%.

Для анализа КОС забор крови проводили из лучевой артерии ииспользовали самозаполняющийся самплер PICO (ПИКО) 70 фирмы «Radiometer» (Дания) с содержанием сухого гепарина, препятствующего образованию сгустков. В течение 5 минут пробу доставляли в экспресс-лабораторию. Исследование крови проводили с помощью автоматического газового анализатора RadiometerABL800 FLEX (Дания).

Исследовали следующие параметры: кислотность pH (норма 35-45), BE -избыток или дефицит бикарбонатных оснований (норма BaseExess±2.3), РаС02

- парциальное напряжение углекислого газа (норма 35-45 мм.рт.ст.), Ра02 — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови (норма 85-110 мм.рт.ст.), Sat - концентрацию оксигемоглобина (норма 95-98%) [Костюченко С.С., 2009].

Количественные показатели, используемые нами для трактовки полученных результатов КОС представлены в таблице 3.

Таблица 3 Количественные изменения кислотно-основного состояния крови

Показатель pH BE РаС02

Респираторныйацидоз <7,35 0±2,3 >45

Метаболический ацидоз <7,35 <-2,3 35-45

Респираторный алкалоз >7,45 ±2,3 <35

Метаболический алкалоз >7,45 >2,3 35-45

Норма 7,35-7,45 0±2,3 35-45

В общем анализе крови определяли среднее содержание гемоглобина в эритроците - МСН (mean cell hemoglobin). Изменения МСН лежат в основе разделения анемий на нормохромные - МСН 27-31 пикоргамм (пг), гипохромные - МСН менее 27 пг, и гиперхромные - МСН более 31 пг.

Все пациенты были консультированы неврологом, основной акцент делали на наличие в анамнезе хронических или эпизодических головных болей различной интенсивности и локализации. Для оценки выраженности болевого синдрома у пациентов использовали визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) оценки [Wewers М.Е., Lowe N.K., 1990]. Значения ВАШ 0-1 соответствовали отсутствию боли, 2-3 — незначительной боли, 4-5 — умеренной боли, 6—7 — сильной боли, 8-10 — нестерпимой боли.

Все пациенты получили хирургическое лечение в объеме септопластики (п=120). Симультантные операции на нижних носовых раковинах выполняли всем пациентам, в зависимости от клинического диагноза — в объеме подслизистой вазотомии - при BP (60 пациентов) или нижней щадящей конхотомиипри - при ГР (60 пациентов).

Полный комплекс обследования пациентов проводили до операции, через 1, 3, 6 месяцев после хирургического лечения. Сроки обследования выбраны для выявления изменений как в позднем (от Зх недель до месяца), так и в отдаленном (от 2х месяцев до полугода) послеоперационном периоде.

Весь цифровой материал подвергался статистической обработке. Последнюю выполняли с помощью компьютерных программ IBM SPSS Statistics 18 (для проведения вариационного анализа) и MicrosoftExcel (для проведения корреляционного анализа). Показатели, распределение которых соответствовало нормальному уровню, оценивали методами вариационной статистики. При попарном сравнении показателей использовали корреляционный анализ. Различия показателей считали достоверными, если при попарном сопоставлении соответствующих показателей в основных группах и группе сравнения уровень значимости составлял менее 0,05, 0,01 [В.И. Сергиенко, И.Б. Бондарева, 2000; Р. Флетчер, 1998].

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования больных до хирургического лечения

Инструментальное и физикальное обследование пациентов 1А и 1Б

подгрупп (распределение по этиологическому фактору назальной обструкции)

выявило ряд изменений.

При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 1А и 1Б подгрупп

отмечено достоверное снижение СОП (р<0,01), по сравнению с контрольной

группой: в 1А подгруппе - на 47% (З65,01±9,65см3/с), в 1Б подгруппе - на 57%

(294,23±10,07см3/с). СС было достоверно увеличено, по сравнению с

контрольной группой: в 1А - до 0,31±0,11Па/ см3/с (на 43%), в 1Б - до

0,45±0,09Па/ см3/с (на 96%) (р<0,01).

При проведении ультразвукового исследования церебрального кровотока у

всех пациентов не было отмечено существенных отличий между подгруппами

1А и 1Б по показателям реактивности церебральных артерий. При этом

исходные индексы вазодилатации и вазоконстрикции превышали показатели

группы контроля на 15-30% (р<0,05).

У 48 пациентов 1А и 1Б отмечено повышение РаС02 до 46,12±1,03 и

45,04±0,07 мм.р.ст., соответственно, при этом МСН соответствовал

показателям контрольной группы (29,67±1,05 пг и 29,05±1,12 пг,

12

соответственно)

Визуально-аналоговое исследование показало, что в подгруппе 1А хронические головные боли по ВАШ на 6,0±0,5 баллов оценивали 7 пациентов, на 4,5±0,5 балла - 4 пациента, на 3,0±0,5 балла - 2 пациента. Остальные пациенты 1А подгруппы (п=47) отмечали периодически возникающие головные боли интенсивностью 1,5±0,5. В подгруппе 1Б хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 6,5±0,5 оценивали 6 пациентов, на 4,5±0,5 - 4 пациента, на 2,5±0,5 - 5 пациентов. Остальные пациенты 1Б подгруппы (п=45) отмечали наличие периодических цефалгий интенсивностью 2,0±0,5.

До хирургического лечения инструментальное и физикальное обследование пациентов 2А, 2Б и 2В подгрупп (распределение в зависимости от длительности назальной обструкции) выявило ряд отличий от группы контроля.

При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 2А, 2Б, 2В подгрупп данные ПАРМ свидетельствовали о достоверном снижении СОП в 2А подгруппе - на 67% (до 223,01±13,65см3/с), 2Б подгруппе - на 59% (до 284,23±12,07смэ/с), 2В подгруппе - на 60% (до 274,31±11,08см3/с) по сравнению с контрольной группой (р<0,01). СС в 2А подгруппе было повышено на 39% (до 0,32±0,11Па/ см3/с), в 2Б подгруппе - на 9% (до 0,38±0,11 Па/ см3/с),в 2В подгруппе - на 13% (0,44±0,06 Па/ см3/с),по сравнению с контрольной группой (Р<0,01).

При проведении ультразвукового исследования церебрального кровотока мы отметили резкое повышение Icon СМА и ПА, преобладавшее в подгруппе 2А у всех больных, относительно показателей контрольной группы при относительно меньшей степени прироста IDil. В то же время отмечался равномерный рост индексов реактивности ЗМА и OA во всех подгруппах. В подгруппе 2Б исходные индексы реактивности и СМА, и ПА были существенно ниже, чем в группе 2А: Icon СМА был снижен на 40%, а для ПА снижение достигало 55%; IDil СМА был снижен на 25%, а ПА - на 15%. В 2В подгруппе диспропорция вазомоторных реакций в переднем и заднем циркуляторных

бассейнах нарастала: исходный Icon в СМА продолжал снижаться (-15%) относительно показателей 2Б группы, a IDil резко возрастал (+77%). Динамика индексов ПА была противоположна: Icon повышался на 78%, a IDil снижался на 34%.

Для 2А, 2Б подгрупп общей чертой являлось присутствие у 29 пациентов компенсированного дыхательного алкалоза (снижение РаС02 до 34,05±0,78 и 34,06±0,18, соответственно, уровень рН - 7,41±0,013 и 7,41±0,012, соответственно). У 8 пациентов 2В подгруппы мы выявили компенсированный дыхательный алкалоз в сочетании с компенсированным метаболическим ацидозом (снижение РаС02 до 31,01±0,05 при нормальном уровне рН -7,43±0,011, уменьшение показателя BE до - 2,42±2,10).МСН был равен в 2А подгруппе 30,87±0,05 пг, в 2Б подгруппе 31,65±0,04 пг, в 2В подгруппе 31,05±0,05 пг.

Визуально-аналоговое исследование показало, что у пациентов в подгруппе 2А хронические головные боли во ВАШ на 7,0±0,5 баллов оценивали 2 пациента, на 5,5±0,5 балла - 3 пациента, на 3,5±0,5 балла - 3 пациента. Остальные пациенты 2А подгруппы (п=32) отмечали эпизодически возникающие головные боли интенсивностью 1,5±0,5. В подгруппе 2Б хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 7,0±0,5 оценивали 3 пациентов, на 5,0±0,5 - 3 пациента, на 3,0±0,5 - 4 пациента. Остальные пациенты 2Б подгруппы (п=30) отмечали наличие эпизодических головных болей интенсивностью 2,0±0,5. В подгруппе 2В хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 7,0±0,5 оценивали 6 пациентов, на 5,0±0,5 - 2 пациента, на 3,5±0,5 - 2 пациента. Остальные пациенты 2В подгруппы (п=30) отмечали наличие эпизодических головных болей интенсивностью 2,0±0,5.

До хирургического лечения инструментальное и физикальное обследование пациентов ЗА, ЗБ и ЗВ подгруппы (распределение больных по степени назальной обструкции) показало следующее.

При оценке вентиляционной функции носа у пациентов 3-й группы показатели ПАРМ были следующие: в ЗА подгруппе показатели СОП были на

16% (581,03±8,75см3/с), в ЗБ подгруппе - на 54,3% (315,23±8,02см3/с), в ЗВ подгруппе - на 58,8% (284,34±11,08см3/с) ниже таковых лиц контрольной группы. Средние значения СС во всех Зх подгруппах были достоверно выше, чем соответствующие показатели в контрольной группе (р<0,05).

При проведении ультразвукового исследования мозгового кровотока выявлены исходные различия показателей реактивности. В подгруппе ЗА наибольшее повышение Icon (30%), IDil (20%) и IVMR (50%) в СМА, р<0,05; Прежде всего, обращает на себя внимание резкое повышение Icon СМА и ПА, преобладающее в подгруппе ЗА, относительно показателей контрольной группы при относительно меньшей степени прироста IDil. В то же время отмечается равномерный рост индексов реактивности ЗМА и OA во всех подгруппах 3-й группы. В подгруппе ЗБ наблюдалось наименьшее повышение Icon (10%), IDil (20%) при отсутствии достоверных различий IVMR между подгруппами в ПА, р<0,05. В подгруппе с тяжелой степенью назальной обструкции выявлены наиболее значимые и несинхронные сдвиги реактивности мозговых артерий: чрезмерное снижение констрикторной способности СМА и недостаточное снижение дилатационной способности OA, по сравнению с контрольной группой.

Для 14 пациентов из ЗА подгруппы, и 15 пациентов ЗБ подгруппы общей чертой являлось присутствие до операции компенсированного дыхательного алкалоза (снижение РаС02 до 34,46 мм.рт.ст. и 34,93 мм.рт.ст, соответственно при рН =7,39), а у 10 пациентов ЗВ подгруппы - компенсированного метаболического ацидоза (снижение РаС02 до 33,84 мм.рт.ст., нарастание Ра02 до 110,93 мм.рт.ст, уменьшение BE до - 1,25±0,22 при рН =7,41). МСН составил 30,65±0,54 пг- в ЗА, 30,76±0,33 пг - в ЗБ, 30,62±0,25 пг - в ЗВ подгруппах.

В подгруппе ЗА хронические головные боли по ВАШ на 7,0 баллов отметили 2 пациента, на 5,0±0,5 балла - 4 пациента, на 3,5±0,5 балла - 2 пациента. Остальные пациенты ЗА подгруппы (п=37) отмечали эпизодически возникающие головные боли интенсивностью 2,0±0,5. В подгруппе ЗБ хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 7,0 оценивал 1

пациент, на 6,0±0,5 - 1 пациент, на 4,0±0,5 баллов - 6 пациентов. Остальные пациенты ЗБ подгруппы (п=32) отмечали наличие эпизодических цефалгий интенсивностью 2,0±0,5. В подгруппе ЗВ хронические головные боли интенсивностью по ВАШ на 7,0±0,5 оценивали 7 пациентов, на 5,0±0,5 - 3 пациента, на 3,0±0,5 - 2 пациента. Остальные пациенты ЗВ подгруппы (п=20) отмечали наличие эпизодических цефалгий интенсивностью 2,0±0,5.

Результаты исследования пациентов после хирургического лечения Восстановление носового дыхания до уровня контрольной группы происходило у всех обследованных больных через 1 месяц после хирургического лечения (СОП - 657,41±6,18см3/с, а СС - 0,23±0,03 Па/ см3/с). Данные показатели сохранялись на том же уровне через 3 и 6 месяцев и были достоверно выше показателей до операции - СОП на 80% и 130%, соответственно, СС - ниже на 45% и 105%, соответственно.

Обследование больных 1А и 1Б подгруппы показало следующее: При проведении ультразвукового исследования церебрального кровотока не было отмечено существенных отличий между подгруппами 1А и 1Б по показателям реактивности церебральных артерий. При этом исходные индексы вазодилатации и вазоконстрикции, превышающие показатели группы контроля на 15-30% до операции неравномерно снижались в послеоперационном периоде, не достигая параметров контрольной группы через 3 и 6 месяцев.

Для 48 пациентов 1А и 1Б подгрупп общей чертой являлось присутствие через 1 месяц после оперативного лечения повышения РаС02 до 45,12±0,05 и 44,12±0,05 мм.р.ст., соответственно. Через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения исследуемые параметры нормализовались. Через 1 месяц после операции у всех пациентов происходило уменьшение МСН: в 1А подгруппе -до 27,07±0,05пг, в 1Б подгруппе - до 26,07±0,05пг. Однако, через 3 месяца происходил возврат показателя к уровню контрольной группы: в 1А подгруппе - до 30,67±0,05пг, в 1Б подгруппе - до 30,15±0,15пг.

Через 1 месяц отмечалась положительная динамика в виде уменьшения

цефалгии у пациентов 1А и 1Б подгрупп после операции и в течение всего периода наблюдения. Через 6 месяцев после оперативного лечения пациенты 1А подгруппы оценивали головную боль как незначительную - на 2,05±0,05 баллов. Аналогичная картина наблюдалась у пациентов 1Б подгруппы, где интенсивность болевого синдрома составила 2,05±0,10.

После хирургического лечения обследование больных 2А, 2Б и 2В подгрупп показало следующее.

Через 1 месяц после операции мы отметили снижение индексов реактивности всех церебральных сосудов, однако процесс этот был неравномерен для разных артерий и для разных подгрупп пациентов. В наибольшей степени снижался Icon СМА в подгруппе 2В, причем итоговая величина показателя становилась существенно ниже, чем в группе контроля. Напротив, в OA у пациентов той же подгруппы IDil не доходил до уровня индекса группы контроля. В ПА Icon у больных подгруппы 2В существенно превышал, a IDil был значительно ниже контрольных показателей. Через 3 месяца в подгруппе 2A Icon в СМА возрос на 12%, в группе 2Б - существенно не изменился, а в подгруппе 2В - достоверно снижался на 31%, в ПА и OA на 15%. Через 6 месяцев в группе 2А было отмечено снижение IDil и Icon, что обеспечило уровень индекса вазомоторной реактивности, не отличающийся от показателя группы контроля. В группе 2Б наблюдалось снижение Icon в СМА на 15%, снижение IDil в СМА на 10,8% (р<0,05). Были заметны противонаправленные по отношению к уровню группы контроля изменения показателей дилатации и констрикции в СМА, приводящие к снижению индекса вазомоторной реактивности. В группе 2В Icon в СМА оставался устойчиво низким - на 45% ниже индекса в группе контроля, IDil несколько снизился и оставался выше, чем в группе контроля на 10%. Итоговый индекс реактивности СМА был на 10% ниже группы контроля. В ПА Icon не изменился, IDil снизился на 12%, a IVMR - на 10% (р<0,05), что в итоге приводило к отличию IVMR от группы контроля на 11% в сторону снижения.

Через 1 месяц после операции в 2А, 2Б подгруппах (29 пациентов) был выявлен компенсированный дыхательного алкалоз (в 2А подгруппе - снижение РаС02 до 34,55 мм.рт.ст. при рН=7,39; в 2Б подгруппе - снижение РаС02 до 33,84мм.рт.ст. при рН=7,40). МСН в 2А подгруппе был на уровне контрольной группы - 27,87±0,05пг, а в 2Б подгруппе снижен - до 26,05±0,03пг. У 8 пациентов 2В подгруппы через 1 месяц после операции мы наблюдали компенсированный дыхательный алкалоз в сочетании с компенсированным метаболическим ацидозом (снижение РаС02 до 34 мм.рт.ст. при рН=7,39, повышение Ра02 - до 110,05 мм.рт.ст., снижение ВЕ до - 0,52±0,16), регрессировавшим через 3 месяца после операции. Через 1 месяц отмечено снижение МСН в 2В подгруппе 25,05±0,05 пг. Через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения показатели КОС и МСН были на уровне группы контроля. Вероятно, выявленные изменения обусловлены тем, что в течение 1-2 недель после операции пациенты были вынуждены из-за послеоперационного отека в полости носа дышать через рот, а после регресса отека в полости носа они не могли «побороть» привычку дышать ртом. Через 3 месяца после операции показатели КОС и эритроцитарные индексы возвращались к уровню контрольной группы.

Через 1 месяц после операции интенсивность цефалгии во всех подгруппах снижалась в среднем на 2,0±0,15 балла. Через 3 месяца сохранялась тенденция к снижению интенсивности головной боли, в 2В подгруппе головная боль была, в среднем, на 0,85 баллов интенсивнее, чем в 2А и 2Б подгруппах. Через 6 месяцев после операции пациенты 2А и 2Б подгрупп отмечали снижение интенсивности головной боли до незначительной, а в 2В подгруппе, при продолжающемся снижении болевого синдрома, интенсивность цефалгии оставалась, в среднем, на 0,35 балла выше по подгруппе.

После хирургического лечения обследование пациентов ЗА, ЗБ и ЗВ подгруппы показало следующее.

В послеоперационном периоде через 1 и 3 месяца мы отмечали неравномерное снижение сосудистой реактивности во всех мозговых артериях,

характеризовавшееся следующими особенностями: снижение Icon в СМА у пациентов подгруппы ЗВ было на 30% ниже уровня контрольной группы к 6 месяцам послеоперационного периода, что вызвало максимальное снижение IVMR по сравнению с подгруппами ЗА и ЗБ на 20%, (р<0,05);снижение IDil в OA у пациентов подгруппы ЗВ к 6 месяцам послеоперационного периода не достигло уровня контрольной группы и оставалось на 25% выше его (р<0,05).

В ЗА подгруппе (14 пациентов) и ЗБ подгруппе (15 пациентов) через 1 месяц после операции выявили компенсированный дыхательный алкалоз (снижение РС02 до 33,26 мм.рт.ст. при рН=7,38) и снижение МСН: в ЗА подгруппе - до 26,87±0,05 пг, и в ЗБ подгруппе -до 27,06±0,03 пг. Через 3 и 6 месяцев после хирургического лечения показатели КОС и МСН не отличались от параметров, полученных при обследовании добровольцев контрольной группы. У 10 пациентов ЗВ подгруппы через 1 месяц наблюдали компенсированный дыхательный алкалоз (снижение РСОг до 33,5 мм.рт.ст., повышение Р02 до 110,93 мм.рт.ст.) и компенсированный метаболический ацидоз (уменьшение BE до -0,04±0,22 при нормальной концентрации рН -7,403), проявления которого регрессировали через 3 месяца после хирургического лечения и сохранились в пределах показателей контрольной группы спустя 6 месяцев после операции.

Через 1 месяц после операции прослеживалась тенденция к снижению интенсивности болевого синдрома во всех подгруппах, обращало на себя внимание снижение болевого синдрома практически в 2 раза в ЗВ подгруппе. Через 3 месяца сохранялась тенденция к снижению интенсивности цефалгий в ЗА и ЗБ подгруппах, однако в ЗВ подгруппе интенсивность головной боли не изменилась. Через 6 месяцев после операции в ЗА и ЗБ подгруппах отмечено снижение интенсивности цефалгии до незначительной, а в ЗВ подгруппе, при продолжающемся снижении интенсивности, болевой синдром оставался, в среднем, на 0,35 балла выше по подгруппе.

Выводы

1) У всех пациентов с длительностью затруднения носового дыхания более 1 года имеют место сдвиги церебральной сосудистой ауторегуляции и изменения кислотно-основного состояния вне зависимости от этиологии заболевания. При сроках назальной обструкции от 1 года до 5 лег -повышение реактивности мозговых сосудов (однонаправленный сдвиг констрикторных и дилататорных реакций) и компенсированный дыхательный алкалоз; от 6 до 10 лет - снижение реактивности церебральных сосудов и компенсированный дыхательный алкалоз; более 10 лет — грубое нарушение ауторегуляции мозговых артерий (диспропорция реактивности двух сосудистых бассейнов головного мозга) и компенсированный дыхательный алкалоз с компенсированным метаболическим ацидозом.

2) Хирургическое лечение пациентов с длительностью назальной обструкции до 5 лет приводит к полной нормализации клинико-лабораторных показателей и церебральной гемодинамики в первый месяц после операции. У пациентов с длительностью назальной обструкции до 10 лет хирургическая коррекция носового дыхания приводит к полной нормализации клинико-лабораторных показателей через 3 месяца после операции, однако при этом сохраняется напряжение церебральной сосудистой ауторегуляции. При назальной обструкции длительностью более 10 лет хирургическое лечение приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей через 6 месяцев, однако, при этом сохраняются грубые нарушения церебральной гемодинамики и механизмов церебральной сосудистой ауторегуляции, что ведет в дальнейшем к формированию церебральной патологии.

3) У пациентов с легкой и средней степенью назальной обструкции (суммарный объемный потока воздуха- 581,01 и 315,23 см3/с; суммарное сопротивление - 0,32 и 0,41 Па/ см3/с, соответственно) повышается реактивность мозговых сосудов (однонаправленный сдвиг

констрикторных и дилататорных реакций). У пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции (суммарный объемный поток воздуха -284,34 см3/с, суммарное сопротивление- 0,55 Па/ см3/с) наблюдаются значимые и несинхронные сдвиги реактивности мозговых артерий, компенсированный дыхательный алкалоз (снижение парциального давления углекислого газа доЗЗ,5мм.рт.ст., нарастание парциального напряжения кислорода до 110,93 мм.рт.ст.), компенсированный метаболический ацидоз (уменьшение буферных бикарбонатных оснований до -0,04±0,22 при нормальной концентрации водородных ионов -7,403).

4) Хирургическое лечение пациентов с легкой и средней степенью назальной обструкции приводит к восстановлению церебральной сосудистой реактивности в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, а также параметров кислотно-основного состояния в течение 3-х месяцев после операции. При тяжелой степени назальной обструкции параметры кислотно-основного состояния нормализуются в течение 6 месяцев после операции, однако изменения церебральной гемодинамики сохраняются.

5) Восстановление носового дыхания ведет к значительному улучшению качества жизни пациентов с различной степенью выраженности и длительностью полиэтиологической назальной обструкции не только за счет нормализации носового дыхания, но и благодаря уменьшению степени цефалгии (в 2,5 раза) в течение 3-6 месяцев после операции.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение хронической назальной обструкции показано всем пациентам с легкой (суммарный объемный поток воздуха - 581,01 см3/с, суммарное сопротивление - 0,32 Па/ см3/с), средней (суммарный объемный поток воздуха - 315,23 см3/с, суммарное сопротивление - 0,41 Па/ см3/с) и тяжелой степенью назальной обструкции (суммарный

21

объемный поток воздуха до 284,34 см3/с, суммарное сопротивление 0,55 Па/ см3/с) в сроки до 5 лет, вне зависимости от этиологии нарушения носового дыхания.

2. Пациентам с длительностью назальной обструкции от 1 года до 5 лет при

легкой и средней ее степени выраженности после операции не требуется назначений средств, улучшающих мозговое кровообращение ввиду полной нормализации к полугодичному сроку церебральных реакций.

3. При длительно существующем затруднении носового дыхания и при

тяжелой степени назальной обструкции хирургическую коррекцию внутриносовой архитектоники целесообразно сочетать с назначением препаратов, улучшающих мозговое кровообращение в зависимости от выявленных изменений церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и среднего содержания гемоглобина в эритроците с целью профилактики развития дисциркуляторной энцефалопатии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с хронической назальной обструкцией / Вестник оториноларингологии: №5 Приложение: Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр 176.

2) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового дыхания / Материалы IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2011 г. Стр 39-40.

3) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового дыхания / Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2012 г. Стр 29.

4) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Хроническое затруднение носового дыхания: влияние длительности страдания на мозговой кровоток / Функциональная диагностика, №4, 2012, с 56-60.

5) Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Аржиев Х.Ш., Поляева М.В., Секерина А.О. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки полости носа. Часть II / Вестник оториноларингологии, №6, 2012, с.104-106.

6) Тардов М.В., Артемьев М.Е., Секерина А.О. Прозопалгии послеоперационного периода в ЛОР-клинике. / Материалы X Всероссийского Съезда Неврологов, Новгород, 2012, с. 112.

7) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Влияние хронической носовой обструкции на мозговой кровоток и оксигенацию крови / Материалы XI конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2012 г. Стр 177.

8) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Влияние длительности затруднения носового дыхания на мозговой кровоток / Материалы XI конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2012 г. Стр 178.

Список сокращений

BP - вазомоторный ринит

ГР - гипертрофический ринит

ЗМА — задняя мозговая артерия

ИВМР (IVMR) - индекс вазомоторной реактивности

ИД (IDil) - индекс дилатации

ИК (Icon) — индекс констрикции

ИПН - искривление перегородки носа

КОС — кислотно-основное состояние

OA - основная артерия

ПА - позвоночная артерия

ПАРМ - передняя активная риноманометрия

СМА - средняя мозговая артерия

СОП — суммарный объемный поток

СС - суммарное сопротивление

Заказ № 64-П/11/2012 Подписано в печать 19.11.2012 Тираж 100 экз. Усл. п.л.1

"Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таП:info@cfr.ru

Актуальность исследования

Одной из наиболее частых жалоб пациентов, обращающихся к врачу -оториноларингологу, является затруднение носового дыхания. В 80-87% случаев искривление перегородки носа (ИПН) является одной из наиболее частых причин, ведущих к нарушению прохождения воздушного потока через носовую полость, а, следовательно, затруднению носового дыхания.

ИПН нередко сочетается с хроническим ринитом. Так, вазомоторный ринит (ВР) составляет 21 % в структуре хронических ринитов, а гипертрофический ринит (ГР) в структуре заболеваний ЛОР-органов - от 6 до 16%.

Носовое дыхание представляет собой активный физиологический процесс, оказывающий всестороннее влияние на функциональное состояние организма. Вдыхаемые и выдыхаемые воздушные потоки, являясь адекватным раздражителем для многочисленных нервных окончаний слизистой оболочки полости носа, обеспечивают реализацию нервно-рефлекторных связей носовой полости с другими органами и системами.

Зачастую врачи амбулаторно-поликлинического звена занимаются лишь консервативным лечением затруднения носового дыхания и не предоставляют пациенту полной информации о необходимости корригирующей операции на перегородке носа и носовых раковинах, как важнейшего этапа в устранении причины назальной обструкции. С другой стороны, страх перед хирургическим вмешательством заставляет пациентов прибегать к длительному консервативному лечению, которое в конечном итоге ведет к усугублению уже имеющихся проблем.

Нарушение дыхательной функции носа крайне отрицательно сказывается на процессах обеспечения гомеостаза. Снижение объемно-скоростных характеристик инспираторных и экспираторных потоков воздуха сопровождается угнетением нервной афферентации из носовой полости.

Возникающие на этом фоне изменения легочной вентиляции лежат в основе дисбаланса кислотно-основного состояния (КОС), накопления в крови недоокисленных продуктов обмена и развития ацидоза, дестабилизации клеточных мембран, формировании нарушений на органном уровне [12; 13; 32; 109; 122].

При этом относительно быстро формируются изменения деятельности респираторной, сердечно-сосудистой систем, желудочно-кишечного тракта, расстройства ликвородинамики, угнетение активности коры головного мозга [5; 26; 123; 124; 215].

Однако, в литературе встречаются лишь единичные работы, посвященные влиянию носовой обструкции на деятельность различных органов и систем, в частности, на церебральную гемодинамику, КОС и среднее содержание гемоглобина в эритроците.

Цель исследования

Разработать алгоритм комплексного обследования и лечения пациентов с полиэтиологической назальной обструкцией различной длительности и степени выраженности с учетом влияния хронического нарушения носового дыхания на церебральную гемодинамику и оксигенацию крови.

Задачи исследования

1) Исследовать состояние церебральной гемодинамики у пациентов с хронической назальной обструкцией с помощью ультразвуковых методов до и после хирургического вмешательства.

2) Определить состояние кислотно-основного состояния артериальной крови, эритроцитарных индексов и интенсивность цефалгии у пациентов с хронической назальной обструкцией до и после хирургического вмешательства.

3) Оценить характер корреляции между изменениями церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния артериальной крови, эритроцитарных индексов, интенсивностью цефалгии и степенью, длительностью и этиологией назальной обструкции.

4) Разработать лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хроническим затруднением носового дыхания в зависимости от этиологии, длительности и степени выраженности синдрома назальной обструкции на основании выявленных изменений церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния, эритроцитарных индексов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Независимо от этиологии затруднения носового дыхания, при легкой и средней степени назальной обструкции и при длительности ее до 10 лет реактивность мозговых сосудов повышается в каротидной и вертебрально-базилярной системах; при тяжелой степени обструкции и при длительности ее более 10 лет выявляются грубые нарушения ауторегуляции мозговых артерий.

2. Независимо от этиологии, степени и длительности хроническая назальная обструкция вызывает снижение показателя среднего содержания гемоглобина в эритроците и компенсированный дыхательный алкалоз, а при тяжелой степени назальной обструкции и ее длительности более 10 лет формируются сдвиги кислотно-основного состояния в сторону метаболического ацидоза.

3. У пациентов с хронической назальной обструкцией отмечается усиление интенсивности и частоты приступов головной боли по мере возрастания степени тяжести и сроков заболевания и регресс болевого синдрома в послеоперационном периоде.

Научная новизна работы

Впервые проведенные исследования церебральной гемодинамики у пациентов с хронической назальной обструкцией позволили расширить наши представления о влиянии хронического затруднения носового дыхания на кровообращение головного мозга, выявив на ранних этапах перестройку сосудистого тонуса мозговых артерий, и продемонстрировали зависимость характера сосудистых расстройств от длительности и степени назальной обструкции.

Проведенные исследования позволили выявить корреляцию между длительностью и степенью, но не этиологией, назальной обструкции и изменениями в церебральной гемодинамике и клинико-лабораторных показателях.

Обосновано применение ультразвуковой допплерографии для диагностики типа сосудистых расстройств церебрального кровотока у пациентов с хроническим затруднением носового дыхания.

Научно-практическая значимость работы

Разработанный нами лечебно-диагностический алгоритм у пациентов с хронической назальной обструкцией будет способствовать своевременному проведению хирургической коррекции внутриносовой архитектоники и лучшей реабилитации данной категории пациентов.

Выявленные особенности церебральной гемодинамики и клинико-лабораторных показателей позволяют использовать полученные данные с целью формирования групп риска пациентов в плане развития церебральных заболеваний.

Внедрение в практику

Разработанные на основании диссертации практические рекомендации внедрены в оториноларингологическое отделение ГБУЗ «Московского Научно-практического Центра оториноларингологии» ДЗМ, ЛОР-отделении ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова и ЛОР-отделении ГКБ№12, ЛОР-отделении ФГУ НМХЦ им. Н.И. Пирогова КДЦ «Арбатский». Результаты исследований внедрены в педагогический процесс ГБУЗ МНПЦО ДЗМ при обучении ординаторов, аспирантов.

Апробация работы

По результатам исследований сделаны доклады на X, XI Всероссийских конференциях оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (2011, 2012 гг.). Апробация диссертации прошла на научно-практической конференции сотрудников МНПЦО ДЗМ 28.09.12, протокол №20.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из следующих разделов: введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 135 страницах печатного текста, иллюстрирована 41 рисунком и 39 таблицами. Библиографический указатель содержит 225 источников: 152 - отечественных, 73 - зарубежных.

Выводы

1) У всех пациентов с длительностью затруднения носового дыхания более 1 года имеют место сдвиги церебральной сосудистой ауторегуляции и изменения кислотно-основного состояния вне зависимости от этиологии заболевания. При сроках назальной обструкции от 1 года до 5 лет - повышение реактивности мозговых сосудов (однонаправленный сдвиг констрикторных и дилататорных реакций) и компенсированный дыхательный алкалоз; от 6 до 10 лет -снижение реактивности церебральных сосудов и компенсированный дыхательный алкалоз; более 10 лет - грубое нарушение ауторегуляции мозговых артерий (диспропорция реактивности двух сосудистых бассейнов головного мозга) и компенсированный дыхательный алкалоз с компенсированным метаболическим ацидозом.

2) Хирургическое лечение пациентов с длительностью назальной обструкции до 5 лет приводит к полной нормализации клинико-лабораторных показателей и церебральной гемодинамики в первый месяц после операции. У пациентов с длительностью назальной обструкции до 10 лет хирургическая коррекция носового дыхания приводит к полной нормализации клинико-лабораторных показателей через 3 месяца после операции, однако при этом сохраняется напряжение церебральной сосудистой ауторегуляции. При назальной обструкции длительностью более 10 лет хирургическое лечение приводит к нормализации клинико-лабораторных показателей через 6 месяцев, однако, при этом сохраняются грубые нарушения церебральной гемодинамики и механизмов церебральной сосудистой ауторегуляции, что ведет в дальнейшем к формированию церебральной патологии.

3) У пациентов с легкой и средней степенью назальной обструкции (суммарный объемный потока воздуха- 581,01 и 315,233/сдм суммарное сопротивление - 0,32 и 0,41 ПаJ ъЬц соответственно) повышается реактивность мозговых сосудов (однонаправленный сдвиг констрикторных и дилататорных реакций). У пациентов с тяжелой степенью назальной обструкции (суммарный объемный поток воздуха -284,34 смУс, суммарное сопротивление - 0,55 Па/ сгй/с) наблюдаются значимые и несинхронные сдвиги реактивности мозговых артерий, компенсированный дыхательный алкалоз (снижение парциального давления углекислого газа доЗЗ,5мм.рт.ст., нарастание парциального напряжения кислорода до 110,93 мм.рт.ст.), компенсированный метаболический ацидоз (уменьшение буферных бикарбонатных оснований до -0,04±0,22 при нормальной концентрации водородных ионов -7,403).

4) Хирургическое лечение пациентов с легкой и средней степенью назальной обструкции приводит к восстановлению церебральной сосудистой реактивности в каротидном и вертебрально-базилярном бассейнах, а также параметров кислотно-основного состояния в течение 3-х месяцев после операции. При тяжелой степени назальной обструкции параметры кислотно-основного состояния нормализуются в течение 6 месяцев после операции, однако изменения церебральной гемодинамики сохраняются.

5) Восстановление носового дыхания ведет к значительному улучшению качества жизни пациентов с различной степенью выраженности и длительностью полиэтиологической назальной обструкции не только за счет нормализации носового дыхания, но и благодаря уменьшению степени цефалгии (в 2,5 раза) в течение 3-6 месяцев после операции.

Практические рекомендации

1. Хирургическое лечение хронической назальной обструкции показано всем пациентам с легкой (суммарный объемный поток воздуха -581,01 стй/с, суммарное сопротивление - 0,32 Па/ сМс), средней (суммарный объемный поток воздуха - 315,23 суммарное сопротивление - 0,41 Па/ и тяжелой степенью назальной обструкции (суммарный объемный поток воздуха до 284,3^с,см суммарное сопротивление 0,55 Па/ ЭДи) в сроки до 5 лет, вне зависимости от этиологии нарушения носового дыхания.

2. Пациентам с длительностью назальной обструкции от 1 года до 5 лет при легкой и средней ее степени выраженности после операции не требуется назначений средств, улучшающих мозговое кровообращение ввиду полной нормализации к полугодичному сроку церебральных реакций.

3. При длительно существующем затруднении носового дыхания и при тяжелой степени назальной обструкции хирургическую коррекцию внутриносовой архитектоники целесообразно сочетать с назначением препаратов, улучшающих мозговое кровообращение в зависимости от выявленных изменений церебральной гемодинамики, кислотно-основного состояния и среднего содержания гемоглобина в эритроците с целью профилактики развития дисциркуляторной энцефалопатии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с хронической назальной обструкцией / Вестник оториноларингологии: №5 Приложение: Материалы X конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2011 г. Стр 176.

2) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового дыхания / Материалы IX Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2011 г. Стр 39-40.

3) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Цереброваскулярные изменения у больных с нарушением носового дыхания / Материалы X Научно-практической конференции «Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии», 2012 г. Стр 29.

4) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Хроническое затруднение носового дыхания: влияние длительности страдания на мозговой кровоток / Функциональная диагностика, №4, 2012, с 56-60.

5) Крюков А.И., Царапкин Г.Ю., Аржиев Х.Ш., Поляева М.Ю., Секерина А.О. Хирургическая тактика при интраоперационных разрывах слизистой оболочки полости носа. Часть II / Вестник оториноларингологии, №6, 2012, с.104-106.

6) Тардов М.В., Артемьев М.Е., Секерина А.О. Прозопалгии послеоперационного периода в JIOP-клинике. / Материалы X Всероссийского Съезда Неврологов, Новгород, 2012, с.112.

7) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Влияние хронической носовой обструкции на мозговой кровоток и оксигенацию крови / Материалы XI конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2012 г. Стр 177.

8) Крюков А.И., Тардов М.В., Секерина А.О. Влияние длительности затруднения носового дыхания на мозговой кровоток / Материалы XI конгресса оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии». 2012 г. Стр 178.