Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний глазного дна у детей

На правах рукописи

□03168632

МАРКОВА Елена Юрьевна

Дифференциальная диагностика и лечение заболеваний глазного дна у детей

14.00.09 «Педиатрия» 14.00.08 «Глазные болезни»

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

о 6 ц;г, 2008

Москва - 2008

003168632

Работа выполнена в ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, кафедра клинической гематологии, онкологии и иммунопатологии с курсом поликлинической и социальной педиатрии ФУВ, кафедра офтальмологии педиатрического факультета

Научные консультанты

д м н , чл корр РАМН, проф Румянцев Александр Григорьевич д м н, чл корр РАМН, проф Сидоренко Евгений Иванович

Официальные оппоненты:

д м н , академик РАЕН, проф , Либман Елена Соломоновна, д м н , проф Фролов Михаил Александрович д м н, проф Тарусин Дмитрий Игоревич.

Ведущее учреждение- ГУ Научный центр здоровья детей РАМН

Защита диссертации состоится_2008г

в_часов на

заседании Диссертационного совета Д 208 050 01 при Федеральном государственном учреждении «Федеральный научно - клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии» ( ФГУ ФНКЦ ДГОИ) Росздрава, по адресу 117997 , Москва, Ленинский проспект, 117, корпус 2 С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Автореферат разослан« . » . 2008 года

Ученый секретарь диссертационного совета Доктор медицинских наук,

профессор__Чернов В.М.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетным

направлениям развития отечественного здравоохранения. Важное звено этого

направления - охрана зрения, остается одной из наиболее актуальных

медико-социальных проблем

Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и

слабовидения у детей , составляя в России и экономически развитых странах

9,3% -29%. (Crofts В., 1998, Либман Е С, 2005, Хватова А В и соавт, 2008).

Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений

глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и

предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней

и ошибочной диагностикой заболевания Неадекватность поведения ребенка,

неумение изложить свои ощущения, концентрировать внимание делает

обследование детей крайне трудным Не безразличны и

анатомофизиологические особенности строения глаза ребенка i

физиологическая опалесценция роговицы, ригидность радужки, эмбриональная пупиллярная мембрана, перекрывающая поверхность хрусталика в области зрачка, остатки гиалоидной артерии, ретинальные и преретинальные кровоизлияния

Благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию реанимационной службы и интенсивной терапии в перинатальной медицине выживаемость недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении постоянно увеличивается (Володин НН., 2006) Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология глаза выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению даже в странах с высоким экономическим уровнем . (Boschmann Н, 1989, Gilbert С et all. 1997, Сидоренко ЕИ и соавт 2005, 2007, Катаргина JIА, Хватова А В 2006) Морфо-функциональная незрелость недоношенных детей делает их обследование особенно сложным (Терещенко А В,

Трифаненкова ИГ., 2005; Сайдашева Э.И., 2005) Разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатолога в настоящее время (Володин Н.Н, 2006 )

Благодаря интенсивному развитию высокотехнологчных методов исследования в современной офтальмологии появляется много новых возможностей высокоточной диагностики (Ю.С. Астахов, Н НХригорьева, Е Б Шкляров и соавт 2007) Однако , то большое количество информации, которое мы предполагаем получить, часто оказывается недоступным . В связи с этим встает вопрос об осмысленном этиопатогенетическом • использовании этих методик, что особенно актуально в детской офтальмологии, так как световая стимуляция может провоцировать судороги и апноэ. Данные по исследованию эффективности этих методик немногочисленны, информативность их у детей при различной офтальмопатологии практически не изучена, а это затрудняет определение их роли в обследовании

Оксидативный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов и инициирующий ряд патологических состояний (Sies Н 1985; Bienkowski J, 1994; Сидоренко ЕИ., 1993, Гусева М Р, Комаров О С, Бабенкова И.В., 1991, Недосугова Л В., 2006; Мошетова JIК и соавт 2006 ; О.А Гомазков, 2006г), не находит применения в лечении патологии глазного дна у детей

, Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения заболеваний глазного дна является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с данной патологией

Цель исследования Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору ' диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей органа зрения и организма у детей

Задачи исследования

1 Определить роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике сложных клинических случаев заболеваний глазного дна у детей. Изучить особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения.

2 Исследовать информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработать диагностический алгоритм при данной патологии

3. Оценить весомость различных методов диагностики и лечения при диабете. Повысить эффективность выявления диабетической ретинопатии у детей путем рационального сочетания различных методов диагностики

4 Изучить информативность методов диагностики органа зрения недоношенных детей

5 Разработать патогенетически ориентированную методику лечения заболеваний глазного дна путем коррекции оксидативного стресса

6. Создать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и его органа зрения

Научная новизна

1 Впервые в практике разработан патогенетически ориентированный алгоритм диагностики и лечения сложных случаев патологии глазного дна у детей. Определена диагностическая ценность различных методов диагностики при заболеваниях органа зрения у детей На большом клиническом материале (2488 пациентов) при длительном динамическом наблюдении (15 лет) изучены особенности проявлений офтальмопатологии

2 Анатомо-физиологические особенности ребенка, органа зрения вносят коррективы в выбор методов диагностики исходя из патогенеза заболевания С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ)

выявлена склонность к генерализованному течению воспалений заднего отрезка глаза у детей. Доказано, что при заболеваниях хориоидеи у детей всегда в воспалительный процесс вовлекаются ретинальные сосуды Объективно показано , что при поражении зрительного нерва имеются изменения в сетчатке и хориоидеи.

3 Установлено , у детей ведущим при диабетической ретинопатии (ДР) является повреждение сосудистой стенки, микроаневризмы, однако, экстравазальная гиперфлюоресценция менее выражена в отличие от взрослых Это обусловлено более высокой скоростью кровотока, отсутствием склеротических изменений в сосудах, большей сохранностью венозного русла, следовательно сосудистый фактор не оказывает влияния на функции макулярной зоны

4. С помощью современных методов исследования определен характер изменений и тактика лечения при ямках диска зрительного нерва (ДЗН) Офтальмоскопически определяемые изменения в виде отслойки в фовеолярной области при ангиографическом исследовании проявлялись отсутствием контрастирования в макулярной зоне, как на ранних, так и на поздних фазах. Отсутствие выхода флюоресцеина в субретинальную полость является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне и тактике лазерного лечения . При диагностике застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН) у детей необходимо проводить тонометрию для исключения «псевдозастоя» сопровождающего гипотонию

5. Доказана эффективность назначения дипадрокверцетина и научно обоснована целесообразность его включения в протокол лечения при воспалительных заболеваниях глаз и ДР.

6 Исследована роль современных методов обследования недоношенных детей в ранней диагностике патологических изменений зрительного анализатора, позволяющая осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях Тяжесть

, общего состояния недоношенных детей, течение ретинопатии , изменения переднего отрезка глаза ограничивают время осмотра и диагностическую ценность многих методов исследования.

Практическая значимость 1. Разработанная патогенетически ориентированная система

дифференциальной диагностики заболеваний глазного дна у детей позволила улучшить качество диагностики и лечения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, патологии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных, что в , совокупности позволило снизить долю инвалидизации

2 Изучены особенности проявлений у детей таких заболеваний как воспалительная патология, врожденные изменения зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных. 3. Рекомендована коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина, что позволило улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей 4 Предложенная унификация протоколов клинического обследования , детей с патологией глазного дна в катамнезе 15 лет способствует сокращению инвалидизации.

Апробация работы и внедрение результатов исследований Основные положения и материалы диссертации были доложены п представлены на 8 съезде офтальмологов России в рамках тематических курсов Общества офтальмологов России (2005), Международной научно-практической конференции "Пролиферативный синдром в офтальмологии" (2002, 2006гг), 6 Международного симпозиума по офтальмофармакологии и терапии глазных заболеваний (Берлин, 2006), ISOPT Berlin, March 06, Международного конгресса «Экология и дета» (Анапа, 2006), Всероссийской научно- практической конференции «Детская офтальмология Итоги и перспективы » (2006), Всесоюзной конференции патология сосудов головы и

шеи у детей и подростков (2003); 2 Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» Санкт-Петербург, 2006 ; 1,2,3-го Форумов экспертного совета по «Красному глазу» ; Международной конференции ассоциации тгоркоязычных народов Алматы 2006.; SOE 2007, Vienna, Austria, Paediatric and Strabismus ophthalmology. «Antioxidants at childrens ophthalmoiogy»; 12 Конгрессе педиатров России , «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008

Результаты исследования внедрены в практику отделений Республиканской детской клинической больницы, Морозовской детской городской клинической больницы, клиники лазерной медицины «Сфера», клиники Воронежского медицинского Университета, используются при чтении лекций для студентов, врачей ФУВ, ординаторов и интернов в ГОУ ВПО РГМУ.

Публикации: 53 печатных работы, в том числе в центральных утвержденных ВАК рецензируемых научных изданиях, 3 методических рекомендации, учебно-методическое пособие для студентов и 2 издания учебника «Офтальмология», монография «Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств», публикации в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов Перечень научных работ ' приведен в конце автореферата.

Объем и структура диссертации

Диссертация имеет_страниц машинописного текста,_таблицы,

,_ рисунков, состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов,

практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содержит 496 источников: 223 - отечественных, 273 - иностранных авторов)

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснован индивидуальный подход в выборе методов диагностики у ' детей при заболеваниях глазного дна у детей с учетом особенностей

строения органа зрения, нозологии заболевания, возраста ребенка, стадии воспаления, ДР, ретинопатии недоношенных

2. Выявлен симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения, позволяющий повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных.

3 Предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения заболеваний глазного дна Разработанный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР , патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных позволяет определить последовательность применения методов исследования и избежать лишних дорогостоящих исследований.

4. Медикаментозная коррекция оксидативного стресса является обязательным компонентом терапии воспалительных заболеваний глазного дна и ДР у детей Препаратом выбора служит дигидрокверцитин

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

В настоящей работе представлен материал обследования, наблюдения и лечения 2488 пациентов с 1992 по 2007 год

Проанализированы данные осмотров 1989 недоношенных детей, из них 168 произведено в перинатальном периоде, 1580 в возрасте от 2-х недель до 3-х месяцев, 164 в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет и 77 детей - от 6 месяцев до 8 лет

Комплексное обследование и лечение проведено у 508 пациентов, из которых 209 (41,14%) - мальчики, 299 (58,86%) -девочки. У 25,2% детей зарегистрирована интеркурентная соматическая патология (ревматоидный артрит , сахарный диабет, гастродуоденит, нейродермит, задержка нервно-

психического развития, объемный процесс в головном мозге , рассеянный склероз , болезнь Рейтера ) 21% пациентов, обследованных методом флюоресцентной ангиографии, имели в анамнезе аллергию на различные лекарственные препараты (витамин В6, антибиотики, димедрол, новокаин), а также пищевую аллергию и поллиноз.

На обследование направлялись дети из ДКБ N 1, Российской детской клинической больницы, глазной консультативной поликлиники для уточнения диагноза и тактики лечения. Из 508 пациентов основную часть составили больные с хориоретинитами различной этиологии 22,4%, что объясняется трудностями в дифференциальной диагностике, большой распространенностью данной патологии среди больных наших стационаров, а также необходимостью определения стадии процесса, оценки эффективности лечения, наблюдения динамики заболевания. Далее следуют пациенты с дистрофией сетчатки 17,1%, с тупой травмой 13,4%, у которых важно определить объем повреждения и стадию процесса.

Также нами (совместно с ассистентом кафедры офтальмологии, к м н

>

Асташевой И Б., врачом - электрофизиологом ДКБ № 1 к м н Хаценко И Е,

врачом ДКБ №1 Годорозя В В.) проанализированны данные осмотров 1989

недоношенных детей (3978 глаз) Исследования проводили в

реанимационном отделении и отделениях выхыживания недоношенных ГКБ

№7 и ГКБ № 8, кабинете катамнеза ГКБ № 7 г. Москвы, в глазных

отделениях, в кабинетах ультразвуковой диагностики и

электрофизиологического исследования Морозовской детской городской

клинической больницы, а также в детской глазной консультативной

поликлинике при этой больнице Так как в результате проведенных t

исследований, РН обнаружена лишь среди детей, рожденных до 34 нед гестации, то группа детей с гестационным возрастом более 35 нед включительно при дальнейшем анализе не учитывалась (1095 детей)

Изучено изменение картины глазного дна у недоношенных детей в течение первых месяцев жизни (до 41-42 нед общего гестационного

возраста). Возраст детей мы определяли, суммируя срок гестации и возраст после рождения в неделях Технология обследования детей этой группы отличалась тем, что офтальмологический осмотр новорожденных детей Проводили в кувезе, либо, если позволяло общее состояние ребенка, в затемненном помещении Ребенка, предварительно запеленав, укладывали на пеленальный столик лицом вверх и головой к врачу Осмотр проводили осторожно, без резких манипуляций из-за возможности развития окуловисцеральных рефлексов (тахикардия, брадикардия, цианоз, апноэ и др.), в присутствии неонатолога

Клиническое обследование больных включало подробный сбор жалоб и анамнеза заболевания. Фиксировались следующие значимые факторы особенности протекания беременности и родов у матери и семейный ¿намнез.

Офтальмологическое обследование включало комплекс современных

методов, позволяющих детально оценить морфо-функциональное состояние

глаза. Объем офтальмологического обследования определялся клинической

формой заболевания

Особое внимание уделялось исследованию переднего отрезка глаза.

боковое фокальное освещение с помощью источника света и линзы - 13

диоптрий, биомикроскопия (щелевые лампы «Opton», «Carl Zeiss Jena» .

(всего 9820 исследований)

Проводилось определение остроты зрения (визометрия) без

коррекции и с коррекцией по стандартным таблицам (Сивцева-Головина)

(всего 18760 исследований) и статической рефракции методами скиаскопии

(всего 3455 исследований) или рефрактометрии (автоматические

рефрактометры «Торсоп», «Humphrey», «Canon»), периметрия с помощью

сферо-периметров Carl Zeiss (всего 348 исследований) цветовая

компьютерная кампиметрия на системе «Окуляр» (всего 206

исследований), тонометрия (апплантационный тонометр Маклакова) (всего

240 исследований); офтальмоскопия с помощью электрического i

офтальмоскопа в прямом и обратном виде ( «Heine», OBCp-Ol) (всего 18760 исследований), осмотр глазного дна с помощью линзы Гольдмана, (всего 800 исследований) детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферическими линзами в +15Д, +20Д, +40Д (всего 18760 исследований), ультразвуковая эхография (А- и В-сканирование) (всего 4235 исследований) и эхобиометрия (ультразвуковая установка «А/В SKAN 835, «Humphrey instruments» (всего 4235 исследований), электрофизиологическое исследование (ЭФИ зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) и электроретинография) (всего 871 исследование), цветовая кампиметрия (всего 164 исследования). В целом, методики , указанные выше, стандартизированы и не нуждаются в специальном пояснении

Исследование глазного дна на ретинальной камере Ret Саш 2.

Широкопольная педиатрическая цифровая система изображения Ret Cam 2 обеспечивает быстрый и широкий обзор глазного дна. RetCam-II (130 град) является альтернативой бинокулярной офтальмоскопии Это волоконно-оптическая цифровая цветная камера, специально сконструированная для осмотра глазного дна недоношенных новорожденных Сравнительная база данных хранит запись каждого изображения, что позволяет проводить офтальмоскопический мониторинг. Также имеется опция флюоресцентной ангиографии. Для достижения удовлетворительного мидриаза закапывали 0,1% р-ра атропина сульфата за 30 минут до осмотра (1 капля). У детей старше 3-х месяцев для расширения зрачка использовали 0,5% р-р тропикамида, мидриацила (1 капля ). Для местной кратковременной анестезии роговицы и конъюнктивы использовали 0,4% инокаин (1 капля ). Данные анализа основаны на обощении 307 Исследований, в том числе 95% у недоношенных новорожденных

Оптическая когерентная томография сетчатки

Анатомические параметры сетчатки оценивались по данным когерентной томографии на фоне мидриаза Методика томографии позволяет оценить послойное строение сетчатки.

Оптическую когерентную томографию (ОКТ) проводили на сканере третьего поколения Stratus ОСТ-3 (Carl Zeiss Méditée Inc, США). Исследовались толщина фовеа, общий макулярный объем нейроэпителия, толщина слоя нервных волокон в парапапиллярной зоне как средняя, так и по секторам назальный, верхний, темпоральный, нижний. Результаты параметров сетчатки парных глаз сравнивались между собой по принципу асимметрии исходной толщины Данные анализа основаны на обощении 148 исследований, в том числе 13,5% у недоношенных новорожденных Методика флюоресцентных исследований Проводя ангиографические исследования глаз у детей, в сравнении со взрослыми, большое значение уделяли подготовке пациентов Это связано с необходимостью четкой фиксацией взгляда пациента под ярким источником света и серийным фотографированием со вспышкой в ходе обследования.

Детей до 6 лет предварительно осматривали на фундус-камере в спокойной обстановке, давали объяснение о необходимости и важности данного обследования рассказывали об их поведении во время процедуры, психологически адаптировали Проводя ангиографические исследования глаз у детей, в сравнении со взрослыми, большое значение уделяли подготовке пациентов Это связано с необходимостью четкой фиксацией взгляда пациента под ярким источником света и серийным фотографированием со вспышкой в ходе обследования

Родителей пациентов и старших детей обязательно информировали о возможном появлении проходящего желтого различной интенсивности окрашивании кожи, ногтей, мочи, слизистых оболочек обследуемых.

При исследовании глазного дна расширения зрачка достигали предварительным закапыванием 0,5% раствора тропикамида, 1% раствора ципромеда или 1% раствора мидриацила (1 капля ).

Пероральную ФАГ проводили по методике , разработанной нами. (Маркова ЕЮ, Автореф канд диссертации, 1994 г). В связи с хорошей переносимостью флюоресцеина мы отказались от медикаментозной подготовки и применяли ее лишь у детей с отягощенным аллергологическим анамнезом (антигистаминные препараты внутрь в возрастных дозировках).

Противопоказаниями к проведению флюоресцентных методов обследования были тяжелые аллергические реакции, бронхиальная астма, декомпенсированные заболевания печени, почек, легких, патология обмена веществ, состояния, сопровождающиеся декомпенсированным ацидозом

Для проведения флюоресцентных исследований нами использовалась фундус-камера KOWA-RX-50, на аппарате имеется современная фотокамера с автоматической подачей пленки, для цветных моментальных фотографии имеется камера типа POLAROID. Использовались профессиональные пленки типа"Кос1аК-400", Kodak ProFoto 400BW.

Особенностью проведения данного исследовании у детей до 6 лет является необходимость участия двух ассистентов

Учитывая длительность процедуры с пероральным применением флюоресцеина (60-80 минут), в отличие от внутривенной флюоресцентной ангиографии (20 минут), мы рекомендуем пациентам за 15-20 минут до процедуры легкий завтрак.

Нами предусмотрен комплекс мер для оказания экстренной помощи пациентам в случае возникновения осложнений.

Для проведения исследования использовался ампулированный 10% раствор флюоресцеина-натрия «Флюоресцит» фирмы AIKON (регистрационное удостоверение МЗ России П-8-242№ 009636.)

Экспериментальным путем нами была установлена доза при проведении перорального исследования Эта доза составила 20-25 мг/кг

массы тела в зависимости от цели исследования. 25мг/кг использовали для точной регистрации начальных фаз флюоресценции, при необходимости регистрации накопления флюоресцеина в патологических очагах достаточна доза 20 мг/кг. Препарат разводился до 1-2% раствора, для улучшения вкуса добавляли фруктовый сок, сироп или сахар

При внутривенном введении у детей нами использована доза 7,7 , мг на кг. массы тела.

Выделяли преартериальную, артериальную, артериовенозную, венозную фазы и фазу рециркуляции. Определяли скорость кровотока, калибр сосудов, зкстравазальную гиперфлюоресценцию, накопление или экранирование флюоресцеина в очаге при его наличии.

Статистические методы обработки данных Полученные данные обработаны методами вариационной статистики Результаты расчетов 95-ти процентных доверительных интервалов для выборочных средних приведены в таблицах по каждому виду лечения. По каждому показателю производилось сравнение выборочных средних для больных с различными формами глазных инфекций. Математическая обработка выполнялась по стандартным статистическим алгоритмам с применением лицензионных программных средств Microsoft входящих в состав пакета программ Office 2003 для операционной среды Windows-XP и программы Statistica 6.0.

Результаты исследований Воспалительные заболевания глаза

| В исследование вошли 114 пациентов с задними увеитами (хориоретинитами), которым проведено 173 ФАГ исследований Повторное исследование проводилось 21 пациентам, однократно 72 пациентам Периферические увеиты диагностированы в 24 исследованиях у 16 пациентов, в 87 исследованиях у 59 пациентов- центральные хориоретиниты, 62 исследования проведены 39 пациентам с нейрохориоретинитами

Периферические хориоретиниты у детей в 56,2% случаев протекали «бессимптомно», очажки на периферии глазного дна и экссудация в стекловидном теле не вызывают жалоб, диагностированы случайно, на профилактическом осмотре.

Таблица 1. Информативность субъективных методов исследования при различных формах воспаления заднего отрезка глаза._

Симптомы (количество обследованных пациентов, абс) Хориоретинит центральный (ЦХ) п 59 пациентов / % Хориоретинит периферический (ПХ) п16 пациентов/ % Нейрохориоретинит (НХ) п 39пациентов/%

Снижение 03 из-за помутнения стекловидного тела(п= 114) 32 (54%) 12 (75%) 18 (46%)

рнижение 03 из-за поражения заднего отрезка глаза(п=114) 59 (100%) 2 (12,5%) 37 (94%)

Боль в глазу (п= 114) 2 (3,4%) 0 - 18 (46%)

Сужение полей зрения (п= 72) 18 (30%) 9 (56%) 30 (77%)

Расширение слепого пятна (п= 49) 12 (20%) 3 (18,8%) 32 (82%)

Скотомы (п= 49) 9 (15%) 5 (31,2%) 8 (20%)

Диплопия (п= 114) - - - - 3 (7,7%)

Пятно перед глазом 4 (6,8%) 1 (6,2%) 12 (31%)

Бессимптомно • - 9 (56,2%) - -

Установлено, что визометрия информативна у пациентов с воспалительной патологией глазного дна Снижение остроты зрения (03) отмечено у всех (100 %) пациентов с ЦХ> У 94% пациентов с НХ, и у 75% пациентов с ПХ.

Снижение 03 из-за экссудации в стекловидном теле чаще наблюдалось у пациентов с периферическим хориоретинитом (75%), тку

детей периферический хориоретинит бывает, большей частью, симптомом парспланита, и сопровождается экссудацией в стекловидном теле

Снижение 03 из-за поражения заднего отрезка глаза зарегистрировано у всех пациентов с центральным хориоретинитом и у 94% нейрохориоретинитом из-за поражения центральной части сетчатки (макулы и фовеолы) и ДЗН. На боль в глазу чаще (46%) жаловались пациенты с нейрохориоретинитом. Сужение полей зрения, расширение слепого пятна

чаще всего регистрировались у пациентов с нейрохориоретинитами (77% и <

82% соответственно) В данном случае информативными являются кампиметрия и периметрия, но эти методики объективны у детей старше 8 лет

Диплопия наблюдалась только у 7,7 % пациентов с нейрохориоретинитами Бессимптомно протекали лишь периферические нейрохориоретиниты, составившие большинство наблюдений (56,2% наблюдений)

Таким образом, при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза наиболее информативным субъективным методом исследования является исследование остроты зрения

Таблица 2. Информативность объективных методов исследованиями

при воспалительной патологии глазного дна

Методы Центральный Периферический Нейрохориоретинит

исследования хориоретинит ЦХ хориоретинит ПХ НХ (кол-во

(кол-во (кол-во наблюдений наблюдений - 62 у 39

наблюдений 87 у -24 у 16 пациентов) пациентов)/%

59 пациентов) /% /%

Биомикроскопия 7 (8%) 18 (75%) 2 (3%)

Офтальмоскопия 87 (100%) 16 (67%) 62 (100%)

Тонометрия 2 (2%) 9 (38%) 1 (2%)

Фундусскопия 87 (100%) 11 (46%) 56 (90%)

ФАГ 83 (95%) 11 (46%) 55 (89%)

Установлено, что данные биомикроскопии являются информативными в 75% наблюдений у пациентов с периферическими увеитами. Данные офтальмоскопии информативны в 67% наблюдений, фундусграфии в 46%, ФАГ в 46%, что связано с экссудативными изменениями в стекловидном теле, экранирующими глазное дно. Прозрачность сред глаза снижена у 75% пациентов с ПХ, информативность ФАГ снижается. Поэтому, пациентам с периферическими увеитами такие методики как фундусграфия и ФАГ не целесообразно выполнять в острой стадии процесса По мере стихания экссудативных явлений, возможно проведение ФАГ и фундусграфии при наличии показаний. У пациентов с периферическими хориоретинитами важны показатели тонометрии, позволяющие сделать поправки в схеме лечения увеитов

Нами показано, что при центральном хориоретините и нейрохориоретинитах данные офтальмоскопии, фундусграфии и ФАГ являются информативными в 89-100% и при соответствующих показаниях могут проводиться и в острых стадиях воспалительного процесса

ФАГ информативна для оценки состояния сосудов У больных с НХ в раннюю артериальную фазу отмечено наполнение расширенных капилляров на ДЗН и в сетчатке. Установлено, что артериовенозная фаза задерживалась на 5±0,5 секунд. Вены были расширены и извиты Наблюдался экстравазальный выход флюоресцеина из капилляров ретиналышх венул и больших вен сетчатки. Ретинальные и пререгинальные геморрагии

I

экранировали подлежащую флюоресценцию сетчатки и хориоидеи. На поздней стадии ангиограммы усиливалась флюоресценция ДЗН. Выраженная паравенозная гиперфлюоресценция, а также окрашивание ретиналышх вен, выявляемые в позднюю стадию ФАГ указывали на распространение флебита по венам сетчатки У 10% пациентов отмечена патологическая гипофлюоресценция с гиперфлюоресценцией в макулярной зоне, выявлен симптом «фигуры звезды»

( У 59 пациентов (87 глаз) с ЦХ в артериальную, артерио-венозную и венозную фазы выявлены зоны гипофлюоресценции, возникающие в результате экранирования флюоресценции субретинальными очагами (их контрастирование происходит позднее), соответствующие хориоретинальным очагам В поздние фазы флюоресценции гипофлюоресценция сменялась гиперфлюоресценцией. Отмечался экстравазальный выход флюоресцеина из венул, окружающих хориоретинальный очаг.

В раннюю артериальную фазу появляются множественные участки щперфлюоресценции, не имеющие тенденции к распространению

У 16 пациентов (24 глаза) с ПХ отмечены очаги гиперфлюоресценции из мелких вен на периферии сетчатки

Установлено, что патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов отмечена при всех формах воспалительных заболеваний, однако при этот феномен встречается значительно чаще при НХ и ЦХ (76%, и 73% соответственно), чем при ПХ (58%), достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования в регистрировалась в 78% случаев при ЦХ и 76% случаев при НХ, что свидетельствует об остром процессе воспаления, различия между ЦХ и НХ статистически недостоверны (р>0 05)

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне без увеличения в поздние фазы исследования при ЦХ и НХ составляли 22% и 24% соответственно, что исключает обострение процесса.

' Очаговая гиперфлюоресценция на периферии с тенденцией к

увеличению в поздние фазы исследования (обострение) зафиксирована в 75% случаев ПХ и в 13% случаев НХ, достоверность различий статистически установлена (р<0 05)

Очаговая гиперфлюоресценция на периферии без увеличения в поздние фазы исследования (старые очажки) наблюдалась в 25% случаев при

ПХ, 8% при ЦХ и при НХ в 1,6% случаев, достоверность различий статистически установлена (р<0 05).

Преретинальная неоваскуляризация с гиперфлюоресценцией из новообразованных сосудов чаще отмечалась при ЦХ (30%), в 29% при НХ и в 12,5% при ПХ (достоверность различий статистически установлена (р<0.05). Причем во всех случаях при ПХ неоваскуляризация распространялась с периферии сетчатки на фиброзированный экссудат в плоской части цилиарного тела.

Гиперфлюоресценция ДЗН усиливающаяся в позднюю фазу отмечена лишь при НХ в 76% случаев. Гипофлюоресценция в макулярной зоне из-за наличия твердого экссудата в отмечена при НХ в 10% случаев, и в 2% при ЦХ (достоверность различий статистически установлена (р<0.05)

Патологическая гипофлюоресценция из-за преретинального

кровоизлияния и субретинального кровоизлияний чаще наблюдалась при НХ

в 51,6 % и 45%, при ЦХ в 24% и 18% данные при ПХ еще меньше (16,7 % и (

12,5%), соответственно Патологическая гипофлюоресценция из-за субретинального и преретинального кровоизлияния чаще всего выявлялась при НХ (78%) (достоверность различий статистически установлена (р<0 05).

При ПХ информативность ФАГ снижена (46%) из-за экссудации в стекловидное тело Информативность ФАГ возрастает при снятии перифокального отека или подостром течении. Исходя из склонности к выраженному перифокальному отеку у детей перед назначением ФАГ мы рекомендуем проведение мероприятий, направленных на снятие перифокального отека, десенсибилизацию, дегидратации, ангиопротекторов

I

и антиоксидантов

Таким образом, нами достоверно установлено, что ФАГ позволяет определить степень повреждения стенки сосудов, сетчатки, хориоидеи, неоваскуляризацию, локализацию и величину патологического очага, активности воспалительного процесса и разработать показания к лазеркоагуляции и оценить результативность ее проведения Учитывая, что

важным критерием ФАГ является факт накопления красителя в фокусе, при дифференциальной диагностике информативными являются данные пероралыюй ФАГ Пероральная ФАГ у детей обладает рядом неоспоримых преимуществ перед внутривенной ФАГ отсутствует момент внутривенной инъекции, который отрицательно сказывается на поведении ребенка во время исследования, исключается риск осложнений, связанных с пункцией вены, снижается вероятность гематогенного инфицирования

Исходя из изложенного нами предложен алгоритм диагностики при воспалительных заболеваниях глаза у детей (рис 1) Рисунок 1. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при воспалительной патологии.

Диагностические возможности различных методов исследования у детей при воспалительной патологии

| ^Анамнез^ ■ {

Биомикроскопия с

бесконтактной

лишой

" ■ - " ;

Обзорная

- офтальмоскопия

в обратном виде с

сферической линзой в

-МОД

ОСТ I"'1

Вюиометрш

Прямая офтальмоскопия

Детальная офтальмоскопия 1 обратном виде с | сферической линзой в I +15Д.20Д

УЗИ

Оценка диагностических возможностей производилась экспертным образом, с присвоением каждому из методов исследования ранговой оценки от 1 до 4 исходя из соотношения преимуществ и недостатков каждого метода, в том числе его применимости, вероятности получения результата,

достоверности результата. Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет наименьшие диагностические возможности, так как в случае с детьми слишком субъективен и часто не позволяет получить требуемую информацию, данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у , детей младше 8 лет. С другой стороны, лабораторные исследования крови и иммунологические исследования позволяют судить не только о наличии воспаления, но и о характере и типе возбудителя, однако не обладают достоинством топической диагностики поражения. При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия, офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ и ОСТ. Причем применение данных методик должно проводиться не всем пациентам, а только тем, у кого не удается определить степень активности процесса, объем повреждений сетчатки или имеется необходимость дифференциальной диагностики воспалительного и дистрофического процессов При воспалительной патологии сетчатки максимально информативным является ФАГ, так как ни один другой метод исследования не дает объективной информации о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах, которые в дальнейшем провоцируют образование пролиферативных процессов и осложнений В то же время, ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения заболевания, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии

Алгоритм патогенетически обоснованнованного лечения и ' профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях заднего

отрезка глаза у детей

Пациентам в острой фазе воспалительного заболевания заднего отрезка глаза устанавливали ирригационную систему в ретробульбарное

пространство для ежечасового введения лекарств непосредственно к сетчатке и зрительному нерву.

Техника установки микроирригатора заключалась в следующем после ретробульбарного введения 0,5 мл - 2% раствора Новокаина , методом пункционной орбитотомии устанавливали внутривенный катетер в ретробульбарное пространство. Всего было установлено 432 ирригационных системы больным

Лечение начинали с антибиотика широкого спектра действия, препаратом первого выбора служил ампциллин в возрастных дозировках 2550 мг/кг в сутки внутримышечно, а при установлении причины заболевания применялась этиотропная терапия

Для нормализации проницаемости, улучшения микроциркуляции назначали дицинон Ангиопротектор вводили внутримышечно, в таблетках (10-15 мг/кг в сутки) и в виде субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций а так же в ирригационную систему.

С целью купирования экссудативной реакции сосудов глазного дна назначали кортикостероиды (0,1% р-р дексаметазона в виде капель, форсированных инсталляций (1 капля каждые 5 минут в течение часа) и дексаметазон в дозе 0,5 мл, который вводили в ирригационную систему, субконъюнктивально или ретробульбарно) Для уменьшения экссудативной реакции сосудов сетчатки наиболее тяжельм больным (74% пациенты с НХ, 5,4% с ЦХ ) назначалась «пульс — терапия», метипред внутривенно 250-500 ¿1Г ежедневно в течение 5 дней, затем пациента переводили на пероральный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/ кг веса ребенка. «Пульс - терапия» назначалась наряду с традиционной схемой лечения увеитов.

Назначались ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в виде субкоъюнктивальных и ретробульбарных инъекций или в ирригационную систему по 0,5 мл.

Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты диклонат (2 мг/кг в сутки

внутрь), индометацин, наиз (1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь) применяли как в виде местной (диклоф) так и в виде общей терапии.

Обязательным компонентом комплексной терапии воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза являются антигистаминные препараты (эриус, сироп от 2,5 мг/сут до 5,0 мг/сут, супрастин мг/кг), кларготил (детям до 12 лет с массой тела до 30 кг, мг/кг). Для улучшения метаболизма в тканях . глаза в качестве антигипоксанта приеняли карбоген (вдыхание углекислоты с кислородом)

При выявлении туберкулезного процесса обязательным является репрерывное и длительное назначение не менее двух препаратов одновременно, выбор которых осуществляет фтизиатр

Терапия токсоплазмозных увеитов осуществлялась в соответствии с назначениями педиатра

Лечение пациентов с увеитами вирусной этиологии проводилось с назначением ацикловира по (200 мг-400 мг. 5 раз в день в таблетках с 1 поправкой на возрастные дозировки) в комбинации с противовирусными препаратами (полудан по 0,5 субконъюнктивально).

При стихании острых воспалительных явлений на ранних стадиях в целях профилактики осложнений назначали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на нормализацию тканевого обмена сетчатки. В комплексе средств улучшающих трофику глаза, широко применяли 4% раствор тауфона в виде инсталляций и церебролизин (внутримышечно до 0,1 мл на 1 кг массы тела).

Предпочтение отдавали местному введению препаратов (в 1 ирригационную систему, методами электро-, фонофореза, магнитофореза).

Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний мы применяли вобензим в возрастных дозировках (детям с 5 до 12 лет по 1-3 таблетки 3 раза р день, длительность лечения 1,5 месяца )

Оксидативный стресс является одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний глаза у детей Мы провели сравнительное

исследование в двух группах больных. Все пациенты были старше 12 лет. В контрольной группе - 30 детей с воспалительной патологией глазного дна получивших лечение по стандартному протоколу, в группе сравнения - 38 детей, в лечение которых был подключен дигидрокверцитин в дозе 60мг в сутки в качестве адьювантной терапии.

Нами отмечена хорошая переносимость препарата, ни в одном случае не отмечено аллергической реакции.

Клинико-электрофизиологическое обследование выявило достоверное улучшение остроты зрения ( рис. 2 ) , повышение устойчивости к зрительной нагрузке, а также улучшение общего самочувствия у 89,5% ( 34 из 38) пациентов в группе сравнения .

Рисунок 2.

Динамика зрительных функций у пациентов с воспалительной патологией глазного дна.(единицы)

Достоверное повышение контрастной чувствительности , увеличение амплитуды и уменьшение латентности (рис.3) ответов ПЗВП на размер (таттерна 7 угл/мин. в группе сравнения указывают на улучшение электрогенеза нейронов Х-типа, которые располагаются в макулярной области сетчатки и зрительной коре.

Рисунок 3.

Пространственная контрастная чувствительность (а - до, б - после лечения), латентность (в - до, г - после лечения) и амплитуда (д - до, е -

после лечения) компонента Р100 у пациентов группы сравнения и контрольной группы с воспалительной патологией глазного дна. (нс/угл.мин)

Тр.

Контроль -Основная

Тр.

Контроль -Основная Ф- (ДКВ)

■ - Гр.

Контроль — Основная

1 Ф. (ДКВ)

- - Тр.

Контроль

-Основная

Ф- (ДКВ)

Рисунок 4. Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом

4 А Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области через 1 мес. после лечения по традиционному протоколу Кривые ПЗВП изменены.

4 В Данные ПЗВП пациентки с нейрохориоретинитом с «фигурой Звезды» в макулярной области после 3 месячного курса лечением дигидрокверцетином в дозе 60 мг в сутки. Кривые соответствуют возрастной норме

I

На глазном дне у этой пациентки исчезли отложения твердого экссудата в макулярной зоне Нормализовался калибр вен, значительно уменьшился отек сетчатки

Солнечная ретинопатия у детей.

Нами впервые проведено углубленное обследование пациентов с солнечной ретинопатией, направленное для уточнения степени повреждения в макулярной зоне Наблюдая за 10 мальчиками (11 наблюдений) с солнечным ретинитом мы определили диагностическую значимость различных методик исследования при данной патологии Обнаруженные при

I

офтальмоскопии, фундусскопии разрывы в макулярной области оказались несквозными (ламелярными), не имели подтверждения на ФАГ, ЭФИ, УЗИ. Электрофизиологические исследования (ЗВП, ЭРГ), ПКЧ и цветовая кампиметрия не показали каких-либо патологических изменений вследствие малой площади поражения По данным ФАГ у всех детей имела место следующая картина временные параметры фаз флюоресценции соответствовали возрасту, экстравазальной флюоресценции не определялось ДЗН был четким Макулярная область1 аваскулярная зона, окруженная деформированной сетью перифовеолярных капиллярных аркад

Таким образом доказано, что ФАГ является информативным методом при обследовании детей с солнечной ретинопатией, при которой формируется специфический симптомокомплекс Видимый офтальмоскопически дефект в макулярной зоне, ангиографических

проявлений не имеет. Данные ФАГ исследования подтверждаются результатами ОКТ: у всех пациентов с солнечным ретинитом выявлены микроразрывы в проекции наружных слоев сетчатки и/или пигментного эпителия сетчатки. Солнечная ретинопатия, по нашим данным, (катамнез 8 Лет) не прогрессирует, но требует наблюдения. Учитывая данное обстоятельство, пациентов с подозрением на макулярный разрыв, имеющих в анамнезе эпизод наблюдения солнечных затмений, необходимо направлять на ФАГ и ОКТ исследование для уточнения глубины поражений в макулярной зоне.

Патология ДЗН

Из 26 пациентов с патологией ДЗН, у 7 пациентов наблюдали ямку ДЗН, возраст пациентов от 6 до 19 лет. Катамнез наблюдения составил 12 дет. Острота зрения с коррекцией у детей была высокой (0,8±0,06). В дальнейшем острота зрения была снижена лишь у 2 пациентов (у одной девочки до 0,3, у другого мальчика до 0,6), у остальных 5 она оставалась высокой.

Рисунок 5. Пациентка с ямкой ДЗН

5А. 5В.

Рисунок 5А - офтальмоскопическая картинка глазного дна больного с ямкой диска зрительного нерва. Рисунок 5В - ангиограмма того же больного. Ранняя ретиновенозная венозная фаза. Полностью контрастированы артерии, пристеночное прокрашивание вен, абсолютно нормальная картина «черной

макулы», гиперфлюоресценция ямки ДЗН, которая в поздние стадии только усиливается за счет прокрашивания решетчатой пластинки и физиологического выхода контраста из перипапиллярных хориокапилляров

У 5 пациентов ямка ДЗН была односторонней, у 2 пациентов -двусторонней, у 2 пациентов данное состояние осложнялось отслойкой пигментного эпителия в макулярной зоне.

Из 7 пациентов у 2 при офтальмоскопии определялись изменения в виде отслойки в фовеолярной области При ангиографическом исследовании наблюдалось отсутствие контрастирования изменений в макулярной зоне (как на ранних так и на поздних фазах). Нами показано, что именно этот признак ФАГ исследования является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне, позволяющим выбрать дальнейшую тактику лечения В отличии от ямки ДЗН , при центральном хориоретините, центральной хориоретинальной дистрофии, центральной серозной хориопатии, опухоли хориоидеи, при отслойке сетчатки на ФАГ отмечается гиперфлюоресценция

Данные ФАГ позволили нам разработать патогенетически ориентированное лазерное воздействие, сокращающее просачивание жидкости из стекловидного тела и цереброспинальной жидкости . Начиная с сохраненной зоны, по внутреннему краю ДЗН, проводится лазеркоагуляция к центру, при этом максимально сохраняется папило-макулярный пучок.

Катамнез после лазеркоагуляции составил 5-8 лет, у всех больных получен хороший результат.

Диагноз ЗДЗН у детей вызывает большие трудности Нами проанализированы данные 19 пациентов, 5 пациентов с ЗДЗН и 14 пациентов с друзами ДЗН, средний возраст пациентов составил 9,2 года.

В диагностике ЗДЗН важны данные офтальмоскопии, отсутствие спонтанной пульсации вен сетчатки у ДЗН, извитость сосудов, кровоизлияния у ДЗН и перипапиллярно не распространяются на крайнюю периферию ФАГ позволяет установить диагноз при отеке ДЗН. капилляры

расположенные на диске расширены и вызывают гиперфлюоресценцию В артериальную фазу видны расширенные капилляры на ДЗН, в артериовенозную фазу видна гипефлюоресценция около ДЗН В поздние фазы гиперфлюоресценция ДЗН увеличивается На ангиограммах видно расширение вен, их извитость Если имеются кровоизлияния, они служат блоком флюоресценции (у 2 пациентов из 5) Своевременная диагностика

I

состояний сопровождающихся ЗДЗН часто позволяет выявлять внутричерепную гипертензию (3 пациента), а в дальнейшем сохраняет пациенту зрение и жизнь

ЗДЗН является характерным офтальмоскопическим симптомом разницы внутричерепного и внутриглазного давления.

Псевдозастой ДЗН встречается при гипотонии, что позволяет перед назначением нейрохирургического обследования выполнять тонометрию Из 5 пациентов с ЗДЗН у 2 пациентов мы наблюдали ЗДЗН при тупой травме глаза 2 степени, сопровождающейся гипотонией глаза

I

Проводя дифференциальную диагностику начального ЗДЗН с друзами ДЗН, оптическим невритом, псевдозастоем у детей с атипичным расположением миелиновых волокон (2 пациента), псевдоотеком у детей с высокой гиперметропией (1 пациент) мы исключали рефракционный псевдозастой по данным скиаскопии и рефрактометрии

В случае с друзами и миелиновыми волокнами (14 пациентов) дифференциальная диагностика с ЗДЗН сложна.

Нами отмечено, что друзы ДЗН чаще локализуются у носового края диска (11 пациентов 20 глаз), а также перипалпилярно. Края диска неровные

I

за счет выступающих друз, лучше видны в непрямом красном свете. Так же специфична офтальмоскопическая симптоматика. диск увеличен, проминирует в стекловидное тело. Однако, глубокие друзы не видны при обычной офтальмоскопии, так же, как и скрытые друзы, которые находятся глубоко в ткани диска зрительного нерва и проявляются лишь в патологической проминенции диска. У пациентов с друзами ДЗН (6

пациентов из 11) мы наблюдали необычное строение и расположение сосудов раннее ветвление сосудов, извитость. В редких случаях возникают геморрагии (у 1 пациента 1 глаз) вследствие сдавления сосудов. Острота зрения не снижена, однако, у (8 пациентов из 14) имеются селективные выпадения участков поля зрения Друзы диска зрительного нерва сочетались с различными неврологическими нарушениями (5 пациентов из 11). У 43% (6 из 14 пациентов) выявляется патологичная ЭЭГ, свидетельствующая о том, что друзы являются частью проявлений комплекса нарушений эмбриогенеза При друзах ДЗН и при ЗДЗН зрительные функции остаются высокими (из 19 пациентов у 15 - 79% - 03 с коррекцией была 0,9-1,0).

Провести кампиметрию детям удается не всегда ( 3 ребенка из 19, не понимают исследование)

Друзы ДЗН в ряде случаев прогрессировали (2 пациента), вызывая расширение слепого пятна Офтальмоскопическая картина, данные ЭФИ сходны и ЭРГ и ЗВП не изменены. В 4 случаях отмечается снижение амплитуды компонента Р100 ПЗВП в области высоких и средних частот

Нами показано, что именно данные ФАГ являются определяющими в дифференциальной диагностике ЗДЗН и друз ДЗН' в 55% случаев выявлена естественная гиперфлюоресценция друз до введения красителя В артериовенозную и позднюю фазу флюоресценции определялась фестончатая гиперфлюоресценция ДЗН, без тенденции к распространению

Оптический неврит исключали по данным анамнеза, лабораторных исследований, визометрии и офтальмоскопии. При этом 03 снижалась резко, в анамнезе отмечалось перенесенное ОРВИ, при офтальмоскопии была выявлена гиперемия диска ЗН, экссудация в стекловидном теле. Данные ЭФИ позволяют исключить оптический неврит при отсутствии снижения амплитуды и удлинения латентности компонента Р100. ФАГ картина глазного дна при оптическим неврите специфична- выражена гиперфлюоресценция ДЗН, увеличивающаяся в поздние фазы исследования,

отсутствует выраженное расширение вен и повышенная проницаемость сосудов сетчатки

У 2 пациентов с подозрением на ЗДЗН были диагностированы миелиновые волокна , аномалия диска зрительного нерва при которой миелинизация захватывает волокна зрительного нерва и распространяется за решетчатую пластинку внутрь глаза на диск и сетчатку Наблюдается характерная офтальмоскопическая картина: блестящие пятна белого цвета с ' неровными краями, по форме напоминающие «лисьи хвосты», веерообразно отходят от диска к сетчатке Зрение не нарушается, слепое пятно увеличено У наших пациентов 03 была расценена, как высокая

То при патологии диска зрительного нерва у детей наиболее информативны данные ФАГ, также важны биомикроскопия с бесконтактной линзой, детальная офтальмоскопия в обратном виде со сферическими линзами в +15Д и 20Д, ЭФИ, ОКТ, в то же время данные периметрии, кампиметрии, столь значимые у взрослых, у детей не имеют высокой диагностической ценности (рис 6)

Рисунок 6. Алгоритм диагностических возможностей различных методов исследования у детей при изменениях ДЗН

Диагностические возможности различных методов исследования у детей при изменениях ДЗН

5353

¿Г"

- | , ФАГ - р.

Сахарный диабет

50 пациентов с сахарным диабетом 1 типа СД1, обследованны в стационаре для уточнения изменений на сетчатке и определения дальнейшей тактики лечения, из них 70% девочек, 30% мальчиков .Средний возраст детей с диабетической ретинопатией составил 12,2±3,1 года, а средняя длительность заболевания - 7,3±1,9 года. У 2 пациентов (4%) больных непролиферативная ДР была обнаружена уже в дебюте заболевания. Частота выявления изменений на глазном дне возрастала с увеличением длительности заболевания.

Рисунок 7 . Стадии ретинопатии у обследованных пациентов с диабетом 1 типа.(%)

Оангиопатия

сетчатки 24% ■ непролифера

тивная 58% О препролифер ативная18%

Нами выявлены: - начальные изменения сетчатки (ангиопатия сетчатки) — у 24% пациентов; непролиферативная ретинопатия у 58% и препролиферативная в 18% случаев. У детей препролиферативная стадия встречается достаточно редко (18%). Выборка была селективна, так как стационировались наиболее тяжелые пациенты. В исследуемую группу дети с пролиферативной стадией ДР не вошли, т.к. у этих пациентов имелись помутнения хрусталика и стекловидного тела и/или гемофтальм и ФАГ не имела диагностической ценности. В их обследовании наиболее информативны данные УЗИ и ЭФИ.

По нашим данным, у детей подросткового возраста диабетическая ретинопатия прогрессирует чаще , чем у детей более младшего возраста(из 9

пациентов с препролиферативной ДР у 7 (78%) в постпубертатном возрасте). Так, у детей младше 8 лет в 70% случаев отмечены лишь начальные изменения (ангиопатия). В возрасте 12—15 лет частота ретинопатии была выше, чем в возрастной группе 10-11 лет. У 4 из 9 пациентов причиной прогрессирования ДР до непролиферативной ДР была быстрая компенсация сахарного диабета при снижении гликированного гемоглобина на 5% в течение нескольких месяцев. У 29 пациентов (58%) пациентов изменения на глазном дне соответствовали непролиферативной ретинопатии.

Решающее значение в дифференциальной диагностике изменений на глазном дне у пациентов с ДР принадлежит ФАГ.

Рисунок 8. Прогрессировзние ДР в зависимости от срока заболевания %

Ш общее количество больных %

■ ангиопатия %

Ннепролиферативная и препролиферативная ретинопатия %_

Прогрессировать ДР происходит параллельно с увеличением длительности заболевания.

Частота выявления изменений на глазном дне возрастала с увеличением длительности заболевания.

до 5 лет от 5 до 10 лет старше 10

Таблица 3. Патологические изменения на глазном дне у пациентов

с сахарным диабетом первого типа (по данным ФАГ)

Патологические изменения Начальная ангиопатия (НА)12 пац (24 глаза) Непролиферата вная ДР 29 пац (ДР1) (58 глаз) Препролиферативная ДР 9 пац (ДР2) (18 глаз)

Неперфузируемые капилляры 22 (92%) 54(93%) 18 (100%)

Экстравазальная гиперфлюоресценция 7 (29%) 32 (55%) 12 (70%)

Гилерфлюоресценция микроаневризм 18 (75%) 54 (93%) 18(100%)

Геморрагии (афлюоресцентные участки) 8 (33%) 41 (70%) 12 (70%)

Липидный экссудат(афлюоресцентные участки) 7 (12%) 12 (70%)

Дилятация и дупликация вен сетчатки - - 6(33%)

Появление шунтов (из-за окклюзии артериол и капилляров) 3 (12,5%) 38 (65%) 18(100%)

Окклюзия парафовеолярных капилляров - 2 (3%) 18(100%)

Отек в макулярной зоне - - 3 (17%)

При начальной ангиопатии (НА) ведущим является появление неперфузируемых капилляров 92%, при ДР1 - 93%, при ДР2- в 100%

Экстравазальная гиперфлюоресценция за счет изменения стенки . сосудов отмечена при НА в 29%, ДР1 в 55%, ДР2 в 70%

Гиперфлюоресценция микроаневризм выявленная при НА в 75%, ДР в 93%, ДР2 в 100% является признаком, отличающим их от точечных геморрагий и липидных экссудатов, которые не флюоресцируют.

Аневризмы располагаются у зон отсутствия перфузии сетчатки и представляют мешотчатые выросты из стенки капилляра Микроаневризмы постепенно гиалинизируются из-за отложения липидного экссудата, образуя желтые и белые афлюоресцентные очаги, характерные для прогрессирования ретинопатии (ДР1- 12%, ДР2-70%) Дилятация и дупликация вен сетчатки ■ выявлена в 33% при ДР 2. Нарушения в артериальной и венозной системе приводят к образованию различных видов кровоизлияний. Геморрагии

(афлюоресцентные участки) НА - 8(33%), ДР1- 41(70%), ДР2 12-(70%)-видно увеличение процента кровоизлияний в зависимости от прогрессирования ДР.

Шунтированные сосуды вокруг ишемических зон являются являются источниками выхода через стенку сосудов компонентов крови НА у 3 (12,5%), ДР1 у 38, (65%), ДР2 -18 (100%)

Окклюзия парафовеолярных капилляров, при ДР1- 2 (3%), ДР2 -18 (100%) влечет за собой образование твердого экссудата в макулярной зоне.

Макулярный отек у детей встречается в 6 % случаев (на 3 глазах у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией). , На основании наших данных, ФАГ высокочувствительна при диагностике ДР (рис 9), особенно ее ранних стадий. Диагностированный офтальмоскопически у 8 (16%) пациентов отек сетчатки ангиографических проявлений не имел Только ФАГ позволяет диагностировать отсутствие капиллярной перфузии, микроаневризмы сетчатки, зоны неоваскуляризации в ранние фазы ДР При пролиферативной стадии ДР диагностические возможности ФАГ ниже из-за непрозрачности стекловидного тела, гемофтальма. ОКТ более объективно оценивает витреоретинальную структуру, локализацию, площадь отека и толщину сетчатки, но не дает информации о состоянии сосудистой стенки.

У 9 детей (18%) - отмечена препролиферативная стадия, когда чаще наблюдаются сосудистые аномалии (резкое расширение капилляров в парамакулярной области, множество микроаневризм)

Рисунок 9. Алгоритм обследования пациентов с диабетической ретинопатией

Установлено, при офтальмоскопии с контактной линзой на щелевой лампе, непрямой офтальмоскопии с асферической фундус-линзой видна пастозность сетчатки, но выявить нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости данным методом практически невозможно Неперфузируемые зоны сетчатки (фокальная капиллярная окклюзия) в большинстве случаев не может быть выявлена методом офтальмоскопии и оптической когерентной томографии Решающими в диагностике этих изменений являются данные ФАГ. Если у взрослых, когда одной из ведущих причин снижения зрения является макулярный отек и наибольшей чувствительностью в диагностике при ДР обладает ОКТ (Ю С Астахов, Н Н Григорьева, Е.Б.Шкляров, Ф.Е Шадричев 2006), позволяющая оценить толщину сетчатки, у детей максимально информативны данные ФАГ, позволяющие получить информацию о неперфузируемых зонах, зонах просачивания и оценить состояние сосудов

Клннико-патогенетическое обоснование терапии н профилактики осложнений при диабетической ретинопатии у детей

Лечение диабетической ретинопатии должно быть патогенетическим и

»

комплексным и проводиться совместно эндокринологом и окулистом. При этом важно проводить гликемический контроль для предотвращения ретинопатии Наиболее эффективным методом лечения ДР и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция (ЛФК) точек «просачивания», микоаневризм, зон деструкции пигментного эпителия, фокусов липидоза, мягких и твердых экссудатов В связи с вышесказанным принципиальное значение для диагностики ДР имеет ФАГ, позволяющая получить точную информацию о первых признаках ишемии, неоваскуляризации сетчатки Важна оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль АД Внедрение в клиническую практику высокоочищенных, многокомпонентных рекомбинантных человеческих инсулинов приводит к снижению числа поздних осложнений при сахарном диабете, и диабетической ретинопатии в частности. Микроангиопатии являются следствием нарушения в системе гомеостаза, в частности его тромбоцитарного звена Этим объясняется назначение антиагрегантов, тромболитиков, средств улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин и его ретардная форма вазонит, экскузан, тромбо АСС)

Назначением ферментных препаратов Коллализин (

субконъюнктивально 0,5) , Вобензим (детям с 5 лет по 1-3 таблетки 3 раза в дейь, взрослым до 5 таблеток 3 раза в день) мы улучшали местную циркуляцию крови при наличии хронического внутрисосудистого свертывания крови и препятствовали формированию неоваскуляризации, способствовали рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.

Учитывая роль иммунопатологических реакций, играющих огромную роль в формировании диабетических микроангиопатий (Петруня АМ, 2006), назначали иммунокорректирующую терапию - ликопид (детям в возрасте от 1 до 16 лет по 1 мг 1-2 раза в сутки в течение 10 дней).

При оксидативиом стрессе свободно-радикальное окисление липидов, ведет к накоплению липопероксидов.( Ланкин В.З, 1981). Сетчатка высокочувствительна к липидной пероксидации, вызываемой свободными радикалами

Установлено, что включение в комплексную терапию сахарного диабета фенольных антиоксидантов (дигидрокверцетина) приводит к значительному снижению проявлений окислительного стресса, нормализации функциональной активности тромбоцитов, эритроцитов, улучшает клинические проявления ДР у взрослых. (Недосугова Л.В., 2006)

В нашем исследовании участвовали 21 пациент (42 глаза) в возрасте 12-15 лет с начальными проявлениями ДР, принимавших препарат Капилар, содержащий 10 мг дигидрокверцетина в дозе по 2 т. по 3 раза в день При контроле глазного дна пациентов группы сравнения, получавших дигидрокверцетин в суточной дозе 60мг в течение 3 месяцев в 82,5% случаев отмечена стабилизация ДР, что сочеталось с улучшением функциональной активности сетчатки, Достоверное (р<0,05) повышение пространственной контрастной чувствительности (с 36±4,1 до 49±4,1 Дб), увеличение амплитуды (с 9,2±2,5 до 17,8±2,8) и уменьшение латентности (с 138±3,6 до 127,2±1,9) ПЗВП на самые мелкие клетки в группе сравнения свидетельствует об улучшение функций нейронов макулярной области сетчатки и зрительной коры

Ретинопатия недоношенных Проанализированны данные осмотров 1989 недоношенных детей (3978 глаз). При общем сроке гестации 30-31 нед опалесценция роговицы встречалась в 100%. В значительной степени снижена (38,1%), либо отсутствует (55,9%) прямая и содружественная реакция зрачка на свет В Глазах недоношенных в 28,6% присутствует пупиллярная мембрана, размеры которой обратно пропорциональны сроку гестации. Гиалоидная артерия отмечена в 17,9% Все эти изменения затрудняют осмотр недоношенных детей.

Характерен в большинстве случаев желто-розовый фон глазного дна (51,2%), серый цвет ДЗН (79,8%), большой процент ангиоспазма в центре (63,1%) и на периферии (50,6%) глазного дна и ишемический отек сетчатки (33,3%). Аваскулярная зона на периферии сетчатки отмечена у 86,9% детей, ширина ее обратно пропорциональна сроку гестации.

Частота РН составляет 36,5% среди детей группы риска, к которым мы отнесли детей, рожденных на сроке до 34 недель , с весом менее 2250 г, причем определяющим является гестационный возраст.

Появление первых признаков РН (1 стадия РН) отмечали на 31-42 неделе общей гестации (в среднем 35,5±0,16 нед.)

Самопроизвольный регресс наступил в 62,1% детей с РН. У 57,1% РН достигла 1-2 стадии и регрессировала во всех случаях заболевания в сроки от 37 до 45 нед (в среднем 41,7±0,28 нед). Самопроизвольный регресс в 3 стадии РН отмечался лишь в 5,1% среди детей с РН, причем распространенность периферического вала составила от 1 до 4 часовых меридианов Регресс происходил в сроки от 42 до 50 недель гестации (в среднем 46,0±0,21 нед )

У остальных детей - 64 ребенка (134 глаза) с 3 стадией РН наблюдалась тенденция к прогрессированию (увеличение площади и протяженности экстраретинальной пролиферации).

Прогрессирование до 4-5 стадии РН, приводящее к выраженному слабовидению и слепоте, было отмечено в 10,2% случаев и происходило в сроки от 39 до 46 нед общего гестационного возраста в активной стадии заболевания (в среднем 43,6±0,6 нед) Среди детей группы риска слабовидение и слепота развивались в результате РН в 3,7% случаев, с 3 стадией РН - в 23,7%, что было подтверждено в 9-летнем катамнезе

На пике активной фазы РН (37-40 нед. гестации) в 16,9% случаев достигали максимального развития новообразованные сосуды радужки, в центральных отделах глазного дна вены были расширены в 79,7%, извиты в 26,5%, артерии извиты в 56,5% случаев. Тотальный отек сетчатки

раблюдался в 17,1% Кровоизлияния разного калибра встречались в 48,0%, гемофтальм - в 5,6% случаев На периферии глазного дна сосуды были резко извиты (58,5%), расширены (54,2%), количество сосудистых аркад достигало 57,6%

На 41-42 неделе гестации отмечалось начало регресса РН - количество новообразованных сосудов радужки составило 11,1%, фон глазного дна в ■ большинстве случаев (56,9%) имел желто-розовый оттенок, ДЗН в 61,1% -серо-розовый цвет, уменьшался отек сетчатки (до 9,6%), ход и калибр артерий и вен в центре глазного дна оставался прежним - артерии 90хранялись извитыми (54,2%), вены расширенными (79,2%), и извитыми (27,8%) Количество кровоизлияний уменьшалось до 27,8% На периферии сетчатки сосуды оставались полнокровными (56,9%), извитыми (56,9%), сохранялось много сосудистых аркад (56,9%).

При регистрации ЗВП у недоношенных детей без признаков РН, родившихся в разные сроки гестации, выявлено, что их параметры в 6 мес после рождения достигают показателей ЗВП доношенных детей. ЗВП удалось зарегистрировать у всех детей в этом возрасте на размеры шахматных паттернов 7,15,30,60,120 угл. мин. (рис 10). , Параметры ЗВП недоношенных детей в 6 мес после рождения достигают показателей ЗВП доношенных. Регистрация ЗВП детей, рожденных на 31-36 нед. гестации к 6 мес не отличается от регистрации ЗВП доношенных детей Лишь у детей, со сроком гестации до 30 нед на момент рождения к этому возрасту отмечается отличие ответов на шахматные поля с малым размером ячеек

Данный факт служит основанием для ранней диагностики патологических изменений зрительного анализатора и позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение в период дифференциации центральной области сетчатки.

Ультразвуковое исследование мы определили как важный метод при комплексном осмотре глаз детей с РН при наличии экссудативных и фиброзных изменений стекловидного тела, массивных кровоизлияний. В 1-2 стадии РН, когда отсутствует экстраретинальный рост фиброваскулярной ткани изменений ультразвуковой картины нет,но в 29,4% в этой стадии отмечалась лишь персистенция а. ИуаЬкка Изменения ультразвуковой картины при РН доступны регистрации начиная с 3 стадии заболевания В этой стадии в периферических отделах выявляется "гребешок", который исчезает при погашении 20 дБ При нарастании пролиферативных процессов в стекловидном теле, количество и плотность преретинальных помутнений увеличивалась (они исчезали при погашении 30-50 дБ)

С помощью УЗИ установлено, что в 33,6% случаев при повторном осмотре наблюдается обратное развитие преретинальных помутнений через 2-3 месяца после завершения активной стадии РН.

На ультразвуковом исследовании раньше, чем при офтальмоскопии возможна диагностика периферических отслоек сетчатки.

Всего выполнено 1249 исследований 830 детям.

Флюоресцентная ангноскопня с пероральным применением красителя проведена 5 пациентам (10 глаз) в возрасте 6-8 лет (средний возраст 6,8 лет) для уточнения тактики лечения. Все пациенты имели 3 стадию (по классификации А.В.Хватовой) рубцового периода РН. Офтальмоскопически определалась следующая картина- ДЗН деформирован, вытянут в горизонтальном направлении, угол выхода центрального сосудистого пучка сужен, по ходу верхне-височной сосудистой аркады соединительно-тканные тяжи, макулярный рефлекс отсутствует. На периферии глазного дна имеются дистрофическое очажки, в верхненаружном отделе соединительно-тканные тяжи Данные ФАГ исследование проводить сложно из-за низкой 03 и трудности фиксации взглада ребенка ДЗН вытянут в горизонтальном направлении Угол выхода центрального сосудистого пучка сужен до 65- 70 градусов (при норме 93 градуса) Артерии узкие, вены узкие, множественные участки неоваскуляризации, в макулярной зоне афлюоресцентная зона практически отсутствует. Видна флюоресценция хориоидеи из-за гипопигментации. Регистрируется гиперфлюоресценция по верхне-височной сосудистой аркаде На периферии глазного дна множественные участки гиперфлюоресценции, появляющиеся на ранних стадиях исследования, и сохраняющиеся с четкими контурами в поздние фазы - дистрофические изменения

Рисунок 11. Алгоритм обследования недоношенных детей и детей с РН

Диагностические возможности различных методовисследования , „ - унедоношедныхдетсйиу детей с РНг

г*.

-А

. V- - . * >

Жалобы

* г* ^у;-1-

ПериметрйяГ »

~ юампимстрия -

"Ь

ФАГ

1- *' '-/Глл..

Т.о наиболее информативны при осмотре недоношенных детей, исследование на широкопольной педиатрической камере, обратная офтальмоскопия с использованием линз 15,0, 20,0 40,ОД, и данные ЭФИ Причем данные ЭФИ являются определяющими при непрозрачности сред, а

I

также применяется для уточнения видимых изменений в структурах глазного дна ФАГ особенно важна в обследовании недоношенных для ранней диагностики патологических изменений зрительного анализатора и позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях Но учитывая тяжесть общего состояния недоношенных детей, незрелость легких, почек и печени, серьезные метаболические нарушения, не представляется возможным провести данное исследование в первые месяцы жизни Осмотр крайней периферии у детей с низкой остротой зрения на Фундус камере затруднен, а при РН данная информация крайне важна

I

При обследовании детей Рубцовыми формами РН данные ФАГ лишь подтвердили изменения в центральной зоне сетчатки, которые характеризовались смещением макулярной области, изменением хода центральных сосудов сетчатки, вызванных тракционными воздействиями

соединительнотканных тяжей на сетчатку. Требует изучения самая тяжелая форма РН - задняя агрессивная ретинопатия Однако особенности состояния недоношенного ребенка и клинические проявления заболевания затрудняют проведение ФАГ

ВЫВОДЫ

1. Определена роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний глазного дна у детей. Жалобы пациентов имеют наименьшие диагностические значение, так как в случае с детьми субъективны и не позволяют получить требуемую информацию (56,2 % случаев ПХ протекает бессимптомно); данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет (11% обследуемых пациентов были младше 8 лет).

При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия (снижение 03 отмечено у всех 100 % пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, у 75% пациентов с ПХ), офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ, ЭФИ и ОСТ Причем применение данных методик должно проводиться по показаниям Только ФАГ дает объективную информацию о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах. ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения процесса, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. Отмечена склонность к генерализации процесса ( патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов имеется при всех формах воспалительных заболеваний, больше всего случаев отмечено при НХ 76%, при ЦХ - 73%, ПХ - 58%)

2. Исследована информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработан диагностический алгоритм при данной патологии

При ямке ДЗН, определяемая офтальмоскопически отслойка в фовеоляриой области, ангиографических проявлений не имела как на ранних так и на поздних фазах. Этот признак является важным в дифференциальной диагностике изменений в мажулярной зоне, определяющим дальнейшую тактику лечения ФАГ позволяет определить объем лазеркоагуляции, сокращающий просачивание жидкости в макулярной области.

При псевдозастое ДЗН выявлена роль гипотонии и рефракции в данной патологии, в связи с этим рекомендуется перед нейрохирургическим обследованием проводить тонометрию и рефрактометрию.

При патологии диска зрительного нерва у детей наиболее информативна ФАГ, также важны биомикроскопия с бесконтактной линзой, детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферической линзой в +15Д и 20Д, ЭФИ, OKT. Данные периметрии, кампиметрии, столь значимые у взрослых, у детей не Имеют такой диагностической ценности.

3. Оценена весомость различных методов диагностики и лечения при диабете у детей Решающее значение принадлежит ФАГ. У детей ведущим при ДР является повреждение сосудистой стенки (в начальной ангиопатии (НА) неперфузируемые капилляры отмечены в 92%, при ДР1 - 93%, при ДР2- в 100%, экстравазальная гиперфлюоресценция за счет изменения стенки сосудов отмечена при НА в 29%, ДР1 в 55%, ДР2 в 70%). Отек сетчатки в макулярной и парамакулярных областях у детей встречается редко (в 6%) . В 16% случаев у пациентов с СД, ошибочно диагностируемый локальный отек сетчатки, ангиографических проявлений не имел.

При пролиферативной стадии ДР диагностические возможности ФАГ ниже из-за непрозрачности стекловидного тела, гемофтальма. Данные ЭФИ и УЗИ в данном случае более информативны.

4 Наиболее информативны при осмотре недоношенных детей1 исследование на широкопольной педиатрической камере, обратная офтальмоскопия с использованием линз +15,0, 20,0 40,ОД, и данные ЭФИ, УЗИ. Причем данные ЭФИ являются определяющими при непрозрачности

сред Биомикроскопия с контактной линзой Гольдмана или с бесконтактной линзой информативна у детей старше 3 лет. ФАГ важна в обследовании , но учитывая тяжесть общего состояния недоношенных детей, нарушение выделительных функций почек и печени, серьезные метаболические нарушения, не представляется возможным провести данное исследование в первые месяцы жизни.

5. Коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина позволяет улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей. Отмечено достоверное повышение остроты зрения в (р<0,05) и улучшение общего самочувствия пациентов в группе сравнения, которым наряду с традиционным протоколом лечения был назначен дигидрокверцетин в дозе 60 мг в сутки. Положительная динамика офтальмоскопической картины сочеталась с улучшением функциональной активности сетчатки, оцененной с помощью ЭФИ

6 Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и органа зрения Тяжесть общего состояния, незрелость легких, почек, печени, серьезные метаболические нарушения, особенности психики ребенка, трудности изложения своих ощущений и критической оценки функций зрения требуют дифференцированного подхода к выбору методов диагностики и лечения детей.

Практические рекомендации

Разработанный симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения позволяет

I

повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных и рекомендуется для практического использования.

Предложенные алгоритмы дифференциальной диагностики и лечения воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР , патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных рекомендуются для практического использования 1 Медикаментозная коррекция оксидативного стресса

дагидрокверцитином в суточной дозе 60мг в течение 3 месяцев рекомендуется для терапии воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1 Е И Сидоренко, М.Р.Гусева, Е.Ю. Маркова "Перспективы использования флюоресцентной ангиографии у детей с пероральным применением флюоресцеина "// Ж.. «Вестник офтальмологии», 1992г, №3, с. 33-34.

2 МР.Гусева, Е.Ю. Маркова «Флюоресцентная ангиография при пероральном применении флюоресцеина» // Сб. Научных трудов 2 МОЛГМИ, 1992, Возрастные особенности органа зрения в норме и при патологии, с 39-40.

3. "Пероральная ФАГ при офтальмопатологии".// Сб материалов Всероссийской Научно-практической конф Детских офтальмологов «Профилактика слепоты и слабовидения у детей», М, 96, с 119-122.

4. МР.Гусева, АВЛопатин, ЛАДубовская, Е.Ю. Маркова, НВ Максимова "Псевдотуморозные поражения орбиты предположительно 1-оксокарозной этиологии".// Сборник трудов научно-практ. Конференции с международным участием "Офтальмоонкология, достижения и перспективы", М, 2001, с 169-171.

5. Е.И Сидоренко, ИЕХаценко, И.БАсташева, Е.Ю. Маркова, М Р.Тумасян, И И Аксенова "Электрофизиологические методы в обследовании недоношенных детей и диагностика ретинопатии недоношенных" // Вестник офтальмологии, №1,2002 г., с 35-39

6. М Б Мельникова, В М Делягин, И.Э.Волков, Е.Ю. Маркова «Современные методы диагностики диабетической ангиоретинопатии у детей и подростков »// Ж.Детская больница, 2002, №4, сс.17-19. 7 Е.И Сидоренко, С.А.Обрубов, Е.Ю. Маркова "ФАГ в диагностике заболеваний глазного дна"// Сб. Материалы Научно-практ. Конференции "Современные технологии медико-социальной реабилитации", М, институт медсоц. реабилитологии, 2002, с. 102.

8. Е И Сидоренко, С А.Обрубов, Е.Ю. Маркова "ФАГ в диагностике патологии глазного дна" // Материалы международной научно-практ. Конференции "Пролиферативный синдром в офтальмологии", 29-30 ноября 2002 г ,с.32-33

9 Е.Ю. Маркова // «Функции зрительного анализатора» // Учебник для Вузов "Офтальмология", М, ГЭОТАР, Мед., 2002, с 85-106

10 Е КСидоренко, М.Р Гусева, Е.Ю. Маркова,"Флюоресцентная ангиография в диагностике заболеваний глазного дна"// Материалы Всероссийского симпозиума "Патология головы и шеи у детей и подростков", М., 2003, сс. 57-58.

11 Е.И.Сидоренко, М.Р Гусева, Е.Ю. Маркова, И Б. Асташева, «Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей.» //Печ "Вестник офтальмологии", №2,2003, с. 15-17.

12 Е.И Сидоренко, Е.Ю. Маркова, МВ. Журкова «Флуоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей» Материалы 4 Международной научно-практической конференции «Здоровье и Образование в 21 веке», 23 мая 2003 года, стр. 565

13 Асташева И Б Гусева МР, Е.Ю. Маркова, Сидоренко Е.И "Скрининговые методы диагностики зрительных функций у детей"// Печ Методические рекомендации, М 2002 г, 31 стр

14. Е.Ю. Маркова « Методы исследования органа зрения» // Учебник для Вузов. "Офтальмология", М, ГЭОТАР, Мед, 2002, с 66-84

15. Е И.Сидоренко, ОВ.Парамей, Е.Ю. Маркова «Патология зрительного нерва у детей с алкогольной эмбриофетопатией».//Печ. Материалы седьмой Московской научно-практической конференции нейроофтальмологов, М, 2004с.И0

16 М.Р. Гусева, И.М.Мосин, Б.Ю. Маркова. «Серозная отслойка сетчатки у девочки с двусторонней колобомой ДЗН.»// Материалы седьмой Московской научно-практической конференции нейроофтальмологов, М., 2004 сс. 72-74. 17. Е.И Сидоренко, И.И. Аксенова, И.Б.Асташева, Е В.Березина, В П.Гераськина, Е.Ю. Маркова, В А Прошин «Крио и лазеркоагуляция в лечении активной ретинопатии недоношенных»// Методич. Рекомендации, М, 2004, 27 стр, Правительство Москвы, Департамент здравоохранения г Москвы

18 Е И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, И.Е.Хаценко «Солнечная ретинопатия.»// Тезисы докладов Всероссийский семинар "Круглый стол-макула 2004 ", стр 233, Ростов на Дону.

19. Е И.Сидоренко, И.Б Асташева, Е.Ю. Маркова, И.И.Аксенова «Патология в макулярной зоне как причина снижения зрения у детей с рубцовой стадией ретинопатии неденошенных. «II Тезисы докладов Всероссийский семинар "Круглый стол- макула 2004 ", стр.234, Ростов на Дону.

20. Е.И Сидоренко, ИЕ.Хаценко, Е.Ю. Маркова «Применение препарата Окулист при офтальмопатологии »/ /Тезисы 2 Международной конференции «Современные аспекты реабилитации в медицине» Ереван 2005., стр 198.

21 ОВ.Парамей, Е.Ю. Маркова «Патология глаз у детей с алкогольной эмбриофетопатией.» // Тезисы 8 съезда офтальмологов России., М., МНТК Микрохирургии глаза, 2005.стр 360

22 Е И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, М.Е.Валявская , Г.В.Николаева «Применение препарата Тобрекс в лечении инфекционных заболеваеий у детей» // Новое в офтальмологии 3,2005 сс .36-39 .

23. Е.И Сидоренко, Л И Ильенко, М Р Гусева, Л.А Дубовская, С А Обрубов, Е.Ю. Маркова, ИИ.Аксенова, ИБЛсташева, Е.Ю Жильцова

«Офтальмология в педиатрической практике» //.Учебное пособие для студентов, М., 2005,75с

¿4 Е.И Сидоренко, Е.Ю. Маркова, И А Мушкова,С.И Хоменко «Лазерная термокератопластика.»//Сб «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков». Сборник научных трудов посвященный 43 летаю основания кафедры М, РГМУ, 2006, с. 82-83.

25. Е.Е.Кенарская, Е И Сидоренко, Е.Ю. Маркова «Карбогенотерапия как эффективный способ борьбы с гипоксическими состояниями в детской практике»// Сб «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков». Сборник научных трудов посвященный 43 летаю основания кафедры, РГМУ,2006, с186

26 Е.Ю. Маркова «Флюоресцентная ангиография в диагностике патологии глазного дна у детей »//«Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков» Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры, РГМУ, 2006, с.312-316

27 Е И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Б А Нисан, Е А Кудрявцева «Серпингинозный хориоидит»//Печ «Охрана зрения детей и подростков на рубеже веков» Сборник научных трудов посвященный 43 летию основания кафедры., РГМУ, 2006, с. 316-320

28 Е И Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Н С.Учаева «Применение Тобрамицина в лечении инфекционных заболеваний.»// 5 Всероссийская школа офтальмолога, М 2006 , с. 240-242.

29 Е.И Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А В.Калинина «Новое в лечении близорукости у детей.»//Печ. 5 Всероссийская школа офтальмолога, М., 2006, с 517-526

30. ЕИ Сидоренко, Г.В Николаева, Е.Ю. Маркова «Применение флюоресцентной ангиографии для исследований изменений сетчатки под воздействием ультразвука» // 5 Всероссийская школа офтальмолога, М, 2006 с 399-401

31. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Б. А.Нисан, Е.А.Кудрявцева «Серпингинозный хориоидит». // Печ "Вестник офтальмологии", т.122, №5, 2006, с 39-42.

32 E.J Markova, E.I. Sidorenko, L J , Bezmelnitsyna, I.E Khatsenko «New in short-sightedness healing».// Abstract, 6ISOPT Berlin March 06, A 58

33. Е.Ю. Маркова, ИЕ.Хаценко, В.В.Годорозя. «Флюоресцентная ангиография в диагностике солнечной ретинопатии у детей» // Российская

педиатрическая офтальмология, Медицина, 2006 с. 19-21.

(

34. ЕИ Сидоренко, Е.Ю. Маркова «Применение Ирифрина у детей с близорукостью.»//Печ ,Сб научных трудов научно-практической конференции «Современные подходы диагностики и лечения миопии»,

15 июня 06, стр 35-39

35. Е.ИСидоренко, Е.Ю. Маркова, ТВ Павлова « Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств» //, Монография, М, Изд.Микош, 2008,320с.

36. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А.В Калинина «Новое в лечении

близорукости у детей» // Сб. Научных трудов посвященный 80-летию *

Уфинского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Тилем», Уфа 2006., стр. 23-24. 37 Е.И Сидоренко, Е.Ю. Маркова, Н С.Учаева «Аминогликозиды в лечении воспалительных заболеваний глаз у детей», // Сб Научных трудов посвященный 80-летию Уфинского научно-исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Гилем», Уфа 2006, стр 24-25.

38. «Изменение гемодинамики сетчатки под действием инфразвука »// Сб. Научных трудов посвященный 80-летию Уфинского научно-

I

исследовательского института глазных болезней «Проблемы современной офтальмологии», «Гилем», Уфа 2006 , стр 122-123.

39. MP Гусева, Л.А.Дубовская, Е.Ю. Маркова «Лечение спазма аккомодации, близорукости и воспалительно-дистрофических заболеваний

глаз с добавлением «Лютеин -комплекса» // Материалы научно-практической конференции « Детская офтальмология итоги и перспективы» /УМ, 2006, с. 204-205.

40 М.Р Гусева, ЛАДубовская, Е.Ю. Маркова, « Лютеин -комплекс» в педиатрической практике при заболеваниях глаз».// Российская педиатрическая офтальмология, Медицина, 2006, №1, 2007, с. 9-14. 41. Е.И.Сидоренко, Е.Ю. Маркова, А.В.Калинина «Применение Ирифрина у детей»// Ж Российская педиатрическая офтальмология, Медицина, №1, 2007, с 24-26

42 E.J Markova , ЕI Sidorenko, I.E Khatsenko «Antioxidants for pediatric eye disease » // Joint Congress of European Society of Ophthalmology and American Acade of Ophthalmology - SOE 2007, Paediatric and Strabismus ophthalmology, 9-12 June 2007,Vienna, Austria, p.192

43 Г.В Николаева, Е.Ю. Маркова «Изменение гемодинамики сетчатки у кроликов под воздействием инфразвука в эксперименте»// Ж.Российская педиатрическая офтальмология., Медицина, .№1,2007, с 51-52

44. Е.Ю. Маркова, Е И.Сидоренко, И.Е.Хаценко, A.B.Калинина «Антиоксиданты в лечениии офтальмопатологии у детей» // Ж.Российская педиатрическая офтальмология, Медицина, №2,2007, с. 8-10.

45. Е.Ю. Маркова, Е.И Сидоренко, И.Е.Хаценко, Л.ИДергачева «Антиоксиданты в лечениии заболеваний глаз у детей» // Ж.Российский Вестник перинаталогии и педиатрии», 2007, №3, стр 61-63.

46 Е.Ю. Маркова, Е И Сидоренко «Диагностика сосудистых заболеваний глазного дна у детей»// Современные проблемы офтальмологии., С-Пб. «Пиастр», 2007, с 20-25.

47. Е.Ю. Маркова, Е.И Сидоренко, И.Е Хаценко «Солнечная ретинопатия у детей» »// Современные проблемы офтальмологии , С-Пб- «Пиастр», 2007, с 25-28

48. Е.Ю. Маркова, Е И Сидоренко, И.Е.Хаценко, Л И.Дергачева »

«Антиоксиданты при офтальмопатологии у детей» // Современные проблемы офтальмологии., С-Пб: «Пиастр», 2007, с.51-55

49 ЕИ Сидоренко, Г.В Николаева, Е.Ю. Маркова «Применение инфразвукового пневмомассажа в лечении ретинопатии недоношенных.» // Современные проблемы офтальмологии., С-Пб. «Пиастр», 2007, с. 25-28 50. Е.Ю. Маркова, МНШвыркина « Применение инокаина в детской офтальмологии »// Российская педиатрическая офтальмология., №4, 2007, с.34-36

51 Е.Ю. Маркова, АХГаунова, МНШвыркина «Современные аспекты •

этиологии и патогенеза возрастной макулодистрофии сетчатки »// Российская педиатрическая офтальмология , №4,2007, с.48-53.

52. Е И Сидоренко, Л.И Ильенко, В В Филатов, Е.Ю. Маркова, Т В Павлова, Е Ю Жильцова «Ирригационная терапия острых воспалительных заболеваний и контузионных изменений заднего отрезка глаза у детей»// Методические рекомендации, М., РГМУ- 2007,33с.

53. Е.Ю. Маркова // «Функции зрительного анализатора». « Методы исследования органа зрения» // Учебник для Вузов "Офтальмология", 2 изд испр. и дополн , М, ГЭОТАР, Мед, 2007, с 66-106.

I

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

АД - артериальное давление. Д - диоптрия.

ДЗН -диск зрительного нерва.

ДКВ - дигидрокверцетин.

ДР - диабетическая ретинопатия.

ДР 1- непролиферативная диабетическая ретинопатия.

ДР2 - препролиферативная диабетическая ретинопатия.

I

ЗДЗН - застойный диск зрительного нерва ЛФК - лазерная фотокоагуляция

НХ - нейрохориоретинит НА - начальная ангиопатия 03 - острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

ОРВИ - острая респираторная вирусная инфекция

ПЗВП - паттерн зрительно вызванные потенциалы.

ЦХ - периферический хориоретинит.

РН - ретинопатия недоношенных

СД1 - сахарный диабет 1 типа

УЗИ - ультразвуковое исследование

Угл. мин.- угловые минуты

ФАГ - флюоресцентная ангиография

ЦХ - центральный хориоретинит

ЭФИ - электрофизиологическое исследование.

ШП- шахматные поля

Заказ №571 Объем 2 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г. Москва, ул. Палиха-2а, тел 250-92-06 www.postator.ru

Актуальность проблемы

Охрана здоровья матери и ребенка относится к приоритетным направлениям развития отечественного здравоохранения. Важное звено этого направления - охрана зрения, остается одной из наиболее актуальных медико-социальных проблем.

Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей , составляя в России и экономически развитых странах 9,3% -29%. (Crofts В., 1998; Либман Е.С., 2005; Хватова А.В. и соавт., 2008 ).

Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней и ошибочной диагностикой заболевания. Неадекватность поведения ребенка, неумение изложить свои ощущения, концентрировать внимание делает обследование детей крайне трудным. Не безразличны и анатомофизиологические особенности строения глаза ребенка: физиологическая опалесценция роговицы, ригидность радужки, эмбриональная пупиллярная мембрана, перекрывающая поверхность хрусталика в области зрачка, остатки гиалоидной артерии, ретинальные и преретинальные кровоизлияния .

Благодаря совершенствованию методов выхаживания и развитию реанимационной службы и интенсивной терапии в перинатальной медицине выживаемость недоношенных с экстремально низкой массой тела при рождении постоянно увеличивается. (Володин Н.Н., 2003). Ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелая витреоретинальная патология глаза выходит на первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению даже в странах с высоким экономическим уровнем . (Boschmann Н., 1989;

Gilbert С. et all. 1997; Сидоренко Е.И. и соавт. 2005, 2007; Катаргина JI.A., Хватова А.В. 2006.). Морфо-функциональная незрелость недоношенных детей делает их обследование особенно сложным. (Терещенко А.В., Трифаненкова И.Г., 2005; Сайдашева Э.И., 2005). Разработка методов диагностики и профилактики данной патологии являются одной из значимых проблем неонатолога в настоящее время.( Володин Н.Н., 2006.)

Благодаря интенсивному развитию высокотехнологчных методов исследования в современной офтальмологии появляется много новых возможностей высокоточной диагностики. (Ю.С. Астахов, Н.Н.Григорьева, Е.Б.Шкляров и соавт. 2007): Однако , то большое количество информации, которое мы предполагаем получить, часто оказывается недоступным . В связи с этим встает вопрос об осмысленном этиопатогенетическом использовании этих методик, что особенно актуально в детской офтальмологии, так как световая стимуляция может провоцировать судороги и апноэ. Данные по исследованию эффективности этих методик немногочисленны, информативность их у детей при различной офтальмопатологии практически не изучена, а это затрудняет определение их роли в обследовании.

Оксидативный стресс, сопровождающийся активацией процессов перекисного окисления липидов и инициирующий ряд патологических состояний (Sies Н. 1985; Bienkowski J., 1994; Сидоренко Е.И., 1993; Гусева М.Р., Комаров О.С, Бабенкова И.В.,1991; Недосугова JI.B., 2006; Мошетова JI.K. и соавт. 2006 ; О.А.Гомазков, 2006г.), не находит применения в лечении патологии глазного дна у детей.

Таким образом, разработка алгоритма диагностики и лечения заболеваний глазного дна является актуальной проблемой детской офтальмологии, решение которой позволит повысить эффективность реабилитации пациентов с данной патологией.

Цель исследования

Разработать патогенетически ориентированный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей органа зрения и организма у детей.

Задачи исследования

1. Определить роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике сложных клинических случаев заболеваний глазного дна у детей. Изучить особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения.

2. Исследовать информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработать диагностический алгоритм при данной патологии.

3. Оценить весомость различных методов диагностики и лечения при диабете. Повысить эффективность выявления диабетической ретинопатии у детей путем рационального сочетания различных методов диагностики.

4. Изучить информативность методов диагностики органа зрения недоношенных детей.

5. Разработать патогенетически ориентированную методику лечения заболеваний глазного дна путем коррекции оксидативного стресса.

6. Создать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у детей при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и его органа зрения.

Научная новизна

1. Впервые в практике разработан патогенетически ориентированный алгоритм диагностики и лечения сложных случаев патологии глазного дна у детей. Определена диагностическая ценность различных методов диагностики при заболеваниях органа зрения у детей. На большом клиническом материале (2488 пациентов) при длительном динамическом наблюдении (15 лет) изучены особенности проявлений офтальмопатологии.

2. Анатомо-физиологические особенности ребенка, органа зрения вносят коррективы в выбор методов диагностики исходя из патогенеза заболевания. С помощью флюоресцентной ангиографии (ФАГ) выявлена склонность к генерализованному течению воспалений заднего отрезка глаза у детей. Доказано, что при заболеваниях хориоидеи у детей всегда в воспалительный процесс вовлекаются ретинальные сосуды. Объективно показано , что при поражении зрительного нерва имеются изменения в сетчатке и хориоидеи.

3. Установлено , у детей ведущим при диабетической ретинопатии (ДР) является повреждение сосудистой стенки, микроаневризмы, однако, экстравазальная гиперфлюоресценция менее выражена в отличие от взрослых. Это обусловлено более высокой скоростью кровотока, отсутствием склеротических изменений в сосудах, большей сохранностью венозного русла, следовательно сосудистый фактор не оказывает влияния на функции макулярной зоны.

4. С помощью современных методов исследования определен характер изменений и тактика лечения при ямках диска зрительного нерва (ДЗН). Офтальмоскопически определяемые изменения в виде отслойки в фовеолярной области при ангиографическом исследовании проявлялись отсутствием контрастирования , как на ранних, так и на поздних фазах. Отсутствие выхода флюоресцеина в субретинальную полость является определяющим в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне и тактике лазерного лечения . При диагностике застойного диска зрительного нерва (ЗДЗН) у детей необходимо проводить тонометрию для исключения «псевдозастоя» сопровождающего гипотонию.

5. Доказана эффективность назначения дигидрокверцетина и научно обоснована целесообразность его включения в протокол лечения при воспалительных заболеваниях глаз и ДР.

6. Исследована роль современных методов обследования недоношенных детей в ранней диагностике патологических изменений зрительного анализатора, позволяющая осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях. Тяжесть общего состояния недоношенных детей, течение ретинопатии , изменения переднего отрезка глаза ограничивают время осмотра и диагностическую ценность многих методов исследования.

Практическая значимость

1. Разработанная патогенетически ориентированная система дифференциальной диагностики заболеваний глазного дна у детей позволила улучшить качество диагностики и лечения воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза, патологии зрительного нерва, диабетической ретинопатии и ретинопатии недоношенных, что в совокупности позволило снизить долю инвалидизации .

2. Изучены особенности проявлений у детей таких заболеваний как воспалительная патология, врожденные изменения зрительного нерва, диабетическая ретинопатия, ретинопатия недоношенных.

3. Рекомендована коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина , что позволило улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей.

4. Предложенная унификация протоколов клинического обследования детей с патологией глазного дна в катамнезе 15 лет способствует сокращению инвалидизации .

Апробация работы и внедрение результатов исследований

Основные положения и материалы диссертации были доложены и представлены на 8 съезде офтальмологов России в рамках тематических курсов Общества офтальмологов России (2005); Международной научно-практической конференции "Пролиферативный синдром в офтальмологии" (2002, 2006гг.); 6 Международного симпозиума по офтальмофармакологии и терапии глазных заболеваний (Берлин, 2006), ISOPT Berlin, March 06; Международного конгресса «Экология и дети» (Анапа, 2006); Всероссийской научно- практической конференции «Детская офтальмология. Итоги и перспективы.» (2006); Всесоюзной конференции патология сосудов головы и шеи у детей и подростков (2003); 2 Международного офтальмологического конгресса «Белые ночи» Санкт-Петербург, 2006 ; 1,2,3-го Форумов экспертного совета по «Красному глазу» ; Международной конференции ассоциации тюркоязычных народов. Алматы 2006.; SOE 2007, Vienna, Austria, Paediatric and Strabismus ophthalmoiogy. «Antioxidants at childrens ophthalmoiogy»; 12 Конгрессе педиатров России , «Актуальные проблемы педиатрии», Москва, 2008 .

Результаты исследования внедрены в практику отделений Республиканской детской клинической больницы, Морозовской детской городской клинической больницы, клиники лазерной медицины «Сфера», клиники Воронежского медицинского Университета, используются при чтении лекций для студентов, врачей ФУВ, ординаторов и интернов в ГОУ ВПО РГМУ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Обоснован индивидуальный подход в выборе методов диагностики у детей при заболеваниях глазного дна у детей с учетом особенностей строения органа зрения, нозологии заболевания, возраста ребенка, стадии воспаления , ДР, ретинопатии недоношенных.

2. Выявлен симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения, позволяющий повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных.

3. Предложен алгоритм дифференциальной диагностики и лечения заболеваний глазного дна. Разработанный алгоритм диагностики воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР , патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных позволяет определить последовательность применения методов исследования и избежать лишних дорогостоящих исследований.

4. Медикаментозная коррекция оксидативного стресса является обязательным компонентом терапии воспалительных заболеваний глазного дна и ДР у детей . Препаратом выбора служит дигидрокверцитин.

Публикации: 53 печатных работы, в том числе в центральных утвержденных ВАК рецензируемых научных изданиях, 3 методических рекомендации, учебно-методическое пособие для студентов и 2 издания учебника «Офтальмология», монография «Повышение эффективности лечения глазных заболеваний путем новых методов введения лекарственных средств», публикации в материалах всесоюзных, всероссийских и международных конференций и симпозиумов.

Объем и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (библиографический указатель содержит 496 источников: 223 - отечественных, 273 - иностранных авторов).

ВЫВОДЫ

1. Определена роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний глазного дна у детей. Жалобы пациентов имеют наименьшие диагностические значение, так как в случае с детьми субъективны и не позволяют получить требуемую информацию (56,2 % случаев ПХ протекает бессимптомно); данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет (11% пациентов были младше 8 лет).

При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия (снижение ОЗ отмечено у всех 100 % пациентов с ЦХ, у 94% пациентов с НХ, у 75% пациентов с ПХ), офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ, ЭФИ и ОСТ. Причем применение данных методик должно проводиться по показаниям. Только ФАГ дает объективную информацию о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах. ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения процесса, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии. Отмечена склонность к генерализации процесса ( патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов отмечена при всех формах воспалительных заболеваний, больше всего случаев отмечено при НХ 76%, при ЦХ - 73%, ПХ - 58%).

2. Исследована информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и разработан диагностический алгоритм при данной патологии.

При ямке ДЗН, определяемая офтальмоскопически отслойка в фовеолярной области, ангиографических проявлений не имела как на ранних так и на поздних фазах. Этот признак является важным в дифференциальной диагностике изменений в макулярной зоне, определяющим дальнейшую тактику лечения. ФАГ позволяет определить объем лазеркоагуляции, сокращающий просачивание жидкости в макулярной области .

При псевдозастое ДЗН выявлена роль гипотонии и рефракции в данной патологии, в связи с этим рекомендуется перед нейрохирургическим обследованием проводить тонометрию и рефрактометрию.

При патологии диска зрительного нерва у детей наиболее информативна ФАГ, также важны биомикроскопия с бесконтактной линзой, детальная офтальмоскопия в обратном виде с сферической линзой в +15Д и 20Д, ЭФИ, ОКТ. Данные периметрии, кампиметрии, столь значимые у взрослых, у детей не имеют такой диагностической ценности.

3. Оценена весомость различных методов диагностики и лечения при диабете у детей. Решающее значение принадлежит ФАГ. У детей ведущим при ДР является повреждение сосудистой стенки (в начальной ангиопатии (НА) неперфузируемые капилляры отмечены в 92%, при ДР1 - 93%, при ДР2- в 100%, экстравазальная гиперфлюоресценция за счет изменения стенки сосудов отмечена при НА в 29%, ДР1 в 55%, ДР2 в 70%). Отек сетчатки в макулярной и парамакулярных областях у детей встречается редко ( в 6%) . В 16% случаев у пациентов с СД, ошибочно диагностируемый локальный отек сетчатки, ангиографических проявлений не имел.

При пролиферативной стадии ДР диагностические возможности ФАГ ниже из-за непрозрачности стекловидного тела, гемофтальма. Данные ЭФИ и УЗИ в данном случае более информативны.

4. Наиболее информативны при осмотре недоношенных детей: исследование на широкопольной педиатрической камере, обратная офтальмоскопия с использованием линз 15,0, 20,0 40,ОД, и данные ЭФИ, УЗИ. Причем данные ЭФИ являются определяющими при непрозрачности сред, а также применяется для уточнения видимых изменений в структурах глазного дна. Биомикроскопия с контактной линзой Гольдмана или с бесконтактной линзой информативна у детей старше 3 лет. ФАГ важна в обследовании , но учитывая тяжесть общего состояния недоношенных детей, нарушение выделительных функций почек и печени, серьезные метаболические нарушения, не представляется возможным провести данное исследование в первые месяцы жизни.

5. Коррекция оксидативного стресса с помощью дигидрокверцетина позволяет улучшить результаты лечения воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей. Положительная динамика офтальмоскопической картины сочеталась с улучшением функциональной активности сетчатки, оцененной с помощью ЭФИ.

Клинико-электрофизиологическое обследование у пациентов с воспалительной патологией глазного дна выявило достоверное (р<0,05) улучшение остроты зрения, электрофизиологических параметров зрительного анализатора, повышение устойчивости к зрительной нагрузке, а также улучшение общего самочувствия у 89,5% пациентов в группе сравнения, получавших дигидрокверцетин .

При контроле глазного дна пациентов , получавших дигидрокверцетин в суточной дозе 60мг в течение 3 месяцев в 82,5% случаев отмечена стабилизация диабетической ретинопатии, что сочеталось с улучшением функциональной активности сетчатки, Достоверное (р<0,05) повышение пространственной контрастной чувствительности (с 36±4,1 до 49±4,1 Дб), увеличение амплитуды (с 9,2±2,5 до 17,8±2,8 мкВ) и уменьшение латентности (с 138±3,6 до 127,2±1,9 мс) ПЗВП на самые мелкие клетки в группе сравнения свидетельствует об улучшение функций нейронов макулярной области сетчатки и зрительной коры.

6. Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при офтальмопатологии, учитывающий возрастные анатомо-физиологические особенности ребенка и органа зрения. Тяжесть общего состояния, незрелость легких, почек, печени, серьезные метаболические нарушения, особенности психики ребенка, трудности изложения своих ощущений и критической оценки функций зрения требуют дифференцированного подхода к выбору методов диагностики и лечения детей .

Практические рекомендации Разработанный симптомокомплекс клинических, ангиографических, анатомо-функциональных особенностей органа зрения позволяет повысить эффективность диагностики у детей при воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР, патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных и рекомендуется для практического использования.

Предложенные алгоритмы дифференциальной диагностики и лечения воспалительных заболеваний глазного дна у детей, ДР , патологии диска зрительного нерва, ретинопатии недоношенных рекомендуются для практического использования.

Медикаментозная коррекция оксидативного стресса дигидрокверцитином рекомендуется для терапии воспалительных заболеваний глазного дна и диабетической ретинопатии у детей .

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей, составляя в экономически развитых странах 15-29% от всей глазной патологии. (Crofts В., 1998; Либман Е.С., 2005). Раннее выявление и адекватная трактовка патологических изменений глазного дна у детей позволяет повысить эффективность лечения и предотвратить тем самым необратимые осложнения, обусловленные поздней и ошибочной диагностикой заболевания.

Успехи реабилитации детей с заболеваниями глазного дна во многом определяются быстротой и точностью диагностики. Своевременно поставленный диагноз позволит не только вовремя назначить адекватное лечение, но и оградить ребенка от назначения лишних лечебных и диагностических манипуляций. В то время как диагностика заболеваний глазного дна связана с большими сложностями, особенно у детей . К сожалению , данные анамнеза и жалоб пациента столь информативные у взрослых пациентов , у детей часто не несут информации : ребенок не может передать свои ощущения, изложить свои жалобы. Адекватное обследование требует широкого внедрения объективных методов диагностики, таких как ФАГ,ОКТ, ЭФИ, осмотр на ретинальной камере.

Межу тем , в специальной литературе практически не отражены вопросы особенностей течения заболеваний глазного дна, нет алгоритмов обследования у детей .

Не определена роль современных методов исследования в дифференциальной диагностике сложных клинических случаев заболеваний глазного дна у детей. Не изучены особенности протекания воспалительных процессов заднего отрезка глаза у детей, информативность различных методов диагностики и лечения.

В проблеме увеитов много нерешенных вопросов , лечение увеитов остается огромной проблемой из-за большого числа постувеальных осложнений. Имеющиеся публикации не дают ответа в полной мере на вопросы касающиеся возрастных особенностей, особенностей диагностики, оценки состояния глаза и организма ребенка.

Имеющиеся в литературе данные не содержат информации о выборе адекватных методов диагностике и лечения солнечная ретинопатии, а также степени повреждения макулярной зоны. Таким образом , проблема солнечной ретинопатии у детей является недостаточно изученной. Для ее решения необходимо выявление адекватных методик обследования , способных оценить состояние макулярной зоны. Что в дальнейшем позволит определить тактику лечения этой категории пациентов.

Проблема серпингинозного хориоретинита остается неизученной противоречивы данные об этиологии , патогенезе и лечении данного заболевания .

Несмотря на то, что врожденная патология диска зрительного нерва встречается достаточно нечасто, патогенез ее до конца неизвестен, адекватная и правильная диагностика этих состояний у детей крайне важна особенно из-за дифференциальной диагностики с неотложными состояниями, сопровождающимися застойным диском зрительного нерва, несвоевременная диагностика которых часто стоит пациенту не только потерю зрения , но и представляет угрозу жизни. Не исследована информативность методов диагностики у детей с заболеваниями диска зрительного нерва и не разработан диагностический алгоритм при воспалительной патологии.

Распространенность сахарного диабета среди населения различных стран колеблется от 2 до 4%. В настоящее время в мире насчитывается около 120 млн. больных сахарным диабетом. По данным литературы, при выявлении у диабета у больных до 30 лет , вероятность развития ДР через 10 лет составляет 50%, а свыше 15 лет у 75—90%. ( Кански, 2006.) Проблема сахарного диабета является крайне актуальной . Во всех развитых странах существуют государственные программы профилактики и лечения сахарного диабета, в том числе и офтальмологических форм его проявлений. В США более 10 научных институтов работают над проблемой диабетической ретинопатии. ( Э.С.Аветисов). Тем не менеее , сегодня все еще наблюдается инерция во внедрении современных мировых достижений в отечественную офтальмологию . Свидетельством тому является не вполне оправданное многообразие методов обследования и лечения офтальмологических проявлений сахарного диабета , особенно у детей. Все это диктует необходимость междисциплинарного подхода к решению данной проблемы. Нет алгоритма диагностики и лечения при сахарном диабете.

Преждевременные роды и проблемы детей, родившихся раньше срока, лежат в основе высоких показателей заболеваемости и младенческой смертности в нашей стране и за рубежом. Частота преждевременных родов в последние годы в развитых странах и различных регионах России составляет 5-10%. Благодаря совершенствованию методов выхаживания, реанимационной службы в отделениях новорожденных, выживаемость детей с очень низкой массой тела, ранее считавшиеся инкурабельными, значительно увеличилось (Ганчева Т.А., 1999, Антонов А.Г., Байбарина Е.Н., 2000,Сайдашева Э.И., 2000, Володин Н.Н. и соавт., 2006). Важно отметить, что увеличение выживаемости глубоконедоношенных новорожденных, сопровождается повышением частоты выявления патологических состояний у детей в различные возрастные периоды их жизни, обусловленные перинатальными проблемами (В.И.Кулаков, Ю.И. Барашнев 2001 г).

Среди большого числа проблем перинатальной медицины в последние годы особое внимание обращается на нарушения функционального состояния сенсорных органов, в том числе и на проблему снижения зрения у недоношенных детей. На первое место среди заболеваний, приводящих к инвалидности по зрению выходит ретинопатия недоношенных (РН) - тяжелое заболевание глаз, встречающееся только у недоношенных детей. Разработка методов диагностики и лечения этого заболевания является одной из значимых проблем современной неонатологии,офтальмологии и педиатрии в целом. Однако, несмотря на достигнутые успехи, до сих пор остается нерешенным ряд вопросов: существующая теория патогенеза не объясняет многих закономерностей возникновения и течения болезни, не изучена роль различных методов исследования в диагностике , лечению до сих пор поддаются далеко не все формы РН, сохраняется высокий процент инвалидности по зрению среди детей, рожденных раньше срока. Изучение факторов риска, разработка методов диагностики и профилактики данной патологии явлаются одной из значимых проблем современности. (Володин Н.Н.) Проблема совершенствования диагностических и лечебных методов у недоношенных детей особенно актуальна из-за общего тяжелого состояния ребенка. Разработки и уточнение показаний для определенного вида обследования, оценка перспектив лечения остается актуальной и в настоящее время.

Известно,что в патогенезе воспалительных, дистрофических , сосудистых заболеваний глаза существенную роль играет активация процессов свободнорадикального окисления клеточных мембран. Свободные радикалы или активные формы кислорода , образующиеся в живом организме в результате естественного метаболизма кислорода , запускают целый каскад реакций , разрушающих клеточные мембраны и приводящих в конечном итоге к повреждению клетки. (Бабенкова И.В., 1999; Гусева М.Р., 1996 ; Ланкин В.З. 2004, Недосугова Л.В. 2006).Усиление перекисного окисления липидов считается важным фактором повреждения тканевых структур при диабетической ретинопатии, воспалительных заболеваниях глаз. В связи с этим успешное лечение такого рода заболеваний и их исход во многом зависят от проведения адекватной общей и местной антиоксидантной терапии. Поиск новых антиоксидантных лекарственных средств у детей остается актуальной проблемой. Разработать патогенетически ориентированную методику лечения заболеваний глазного дна путем коррекции оксидативного стресса.

Патогенетически ориентированный подход к выбору диагностических и лечебных мероприятий исходя из анатомофизиологических особенностей детей и в соответствии с нозологией крайне важен при обследовании детей с заболеваниями глазного дна. Алгоритм позволит заполнить пробелы в знаниях , а также разработать дифференцированный подход к обследованию и лечению при различной патологии глазного дна исходя из возрастных анатомо-физиологических особенностей органа зрения и организма у детей. Вышеизложенное определило цель и задачи данного исследования. В настоящей работе представлен материал обследования, наблюдения и лечения 2488 пациентов с 1992 по 2007 год.

Проанализированы данные осмотров 1989 недоношенных детей, из них 168 произведено в перинатальном периоде, 1580 в возрасте от 2-х недель до 3-х месяцев, 164 в возрасте от 2-х месяцев до 3-х лет и 77 детей - от 6 месяцев до 8 лет.

Комплексное обследование и лечение проведено у 508 пациентов. У 25,2% детей зарегистрирована интеркурентная соматическая патология (ревматоидный артрит , сахарный диабет, гастродуоденит, нейродермит, задержка нервно-психического развития, объемный процесс в головном мозге , рассеянный склероз , болезнь Рейтера ).

Установлено, что данные биомикроскопии являются информативными в 75% наблюдений у пациентов с периферическими увеитами. Данные офтальмоскопии информативны в 67% наблюдений, фундусграфии в 46%, ФАГ в 46%, что связано с экссудативными изменениями в стекловидном теле, экранирующими глазное дно. Прозрачность сред глаза снижена у 75% пациентов с ПХ, информативность ФАГ снижается. Поэтому, пациентам с периферическими увеитами такие методики как фундусграфия и ФАГ не целесообразно выполнять в острой стадии процесса. По мере стихания экссудативных явлений, возможно проведение ФАГ и фундусграфии при наличии показаний. У пациентов с периферическими хориоретинитами важны показатели тонометрии, позволяющие сделать поправки в схеме лечения увеитов.

Нами показано, что при центральном хориоретините и нейрохориоретинитах данные офтальмоскопии, фундусграфии и ФАГ являются информативными в 89-100% и при соответствующих показаниях могут проводиться и в острых стадиях воспалительного процесса.

ФАГ информативна для оценки состояния сосудов. У больных с НХ в раннюю артериальную фазу отмечено наполнение расширенных капилляров на ДЗН и в сетчатке. Установлено, что артериовенозная фаза задерживалась на 5±0,5 секунд. Вены были расширены и извиты. Наблюдался экстравазальный выход флюоресцеина из капилляров ретинальных венул и больших вен сетчатки. Ретинальные и преретинальные геморрагии экранировали подлежащую флюоресценцию сетчатки и хориоидеи. На поздней стадии ангиограммы усиливалась флюоресценция ДЗН. Выраженная паравенозная гиперфлюоресценция, а также окрашивание ретинальных вен, выявляемые в позднюю стадию ФАГ указывали на распространение флебита по венам сетчатки. У 10% пациентов отмечена патологическая гипофлюоресценция с гиперфлюоресценцией в макулярной зоне, выявлен симптом «фигуры звезды».

У 59 пациентов (87 глаз) с ЦХ в артериальную, артерио-венозную и венозную фазы выявлены зоны гипофлюоресценции, возникающие в результате экранирования флюоресценции субретинальными очагами (их контрастирование происходит позднее), соответствующие хориоретинальным очагам. В поздние фазы флюоресценции гипофлюоресценция сменялась гиперфлюоресценцией. Отмечался экстравазальный выход флюоресцеина из венул, окружающих хориоретинальный очаг.

В раннюю артериальную фазу появляются множественные участки гиперфлюоресценции, не имеющие тенденции к распространению.

У 16 пациентов (24 глаза) с ПХ отмечены очаги гиперфлюоресценции из мелких вен на периферии сетчатки.

Установлено, что патологическая гиперфлюоресценция из ретинальных сосудов отмечена при всех формах воспалительных заболеваний, однако при этот феномен встречается значительно чаще при НХ и ЦХ (76%, и 73% соответственно), чем при ПХ (58%), достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования в регистрировалась в 78% случаев при ЦХ и 76% случаев при НХ, что свидетельствует об остром процессе воспаления, различия между ЦХ и НХ статистически недостоверны (р>0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция в центральной зоне без увеличения в поздние фазы исследования при ЦХ и НХ составляли 22% и 24% соответственно, что исключает обострение процесса.

Очаговая гиперфлюоресценция на периферии с тенденцией к увеличению в поздние фазы исследования (обострение) зафиксирована в 75% случаев ПХ и в 13% случаев НХ, достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

Очаговая гиперфлюоресценция на периферии без увеличения в поздние фазы исследования (старые очажки) наблюдалась в 25% случаев при ПХ, 8% при ЦХ и при НХ в 1,6% случаев, достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

Преретинальная неоваскуляризация с гиперфлюоресценцией из новообразованных сосудов чаще отмечалась при ЦХ (30%), в 29% при НХ и в 12,5% при ПХ (достоверность различий статистически установлена (р<0.05). Причем во всех случаях при ПХ неоваскуляризация распространялась с периферии сетчатки на фиброзированный экссудат в плоской части цилиарного тела.

Гиперфлюоресценция ДЗН усиливающаяся в позднюю фазу отмечена лишь при НХ в 76% случаев. Гипофлюоресценция в макулярной зоне из-за наличия твердого экссудата в отмечена при НХ в 10% случаев, и в 2% при ЦХ (достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

Патологическая гипофлюоресценция из-за преретинального кровоизлияния и субретинального кровоизлияний чаще наблюдалась при НХ в 51,6 % и 45%, при ЦХ в 24% и 18% данные при ПХ еще меньше (16,7 % и 12,5%), соответственно. Патологическая гипофлюоресценция из-за субретинального и преретинального кровоизлияния чаще всего выявлялась при НХ (78%>) (достоверность различий статистически установлена (р<0.05).

При ПХ информативность ФАГ снижена (46%) из-за экссудации в стекловидное тело. Информативность ФАГ возрастает при снятии перифокального отека или подостром течении. Исходя из склонности к выраженному перифокальному отеку у детей перед назначением ФАГ мы рекомендуем проведение мероприятий, направленных на снятие перифокального отека, десенсибилизацию, дегидратации, ангиопротекторов и антиоксидантов.

Таким образом, нами достоверно установлено, что ФАГ позволяет определить степень повреждения стенки сосудов, сетчатки, хориоидеи, неоваскуляризацию, локализацию и величину патологического очага, активности воспалительного процесса и разработать показания к лазеркоагуляции и оценить результативность ее проведения. Учитывая, что важным критерием ФАГ является факт накопления красителя в фокусе, при дифференциальной диагностике информативными являются данные пероральной ФАГ. Пероральная ФАГ у детей обладает рядом неоспоримых преимуществ перед внутривенной ФАГ: отсутствует момент внутривенной инъекции, который отрицательно сказывается на поведении ребенка во время исследования, исключается риск осложнений, связанных с пункцией вены, снижается вероятность гематогенного инфицирования.

Исходя из изложенного нами предложен алгоритм диагностики при воспалительных заболеваниях глаза у детей. Установлено, что анализ жалоб пациентов имеет наименьшие диагностические возможности, так как в случае с детьми слишком субъективен и часто не позволяет получить требуемую информацию; данные кампиметрии и периметрии невозможно получить у детей младше 8 лет. С другой стороны, лабораторные исследования крови и иммунологические исследования позволяют судить не только о наличии воспаления, но и о характере и типе возбудителя, однако не обладают достоинством топической диагностики поражения. При воспалительных заболеваниях глазного дна у детей, наряду с такими методами исследования как визометрия, офтальмоскопия, периметрия, кампиметрия необходимо применять иновационные методы исследования, такие как ФАГ и ОСТ. Причем применение данных методик должно проводиться не всем пациентам, а только тем, у кого не удается определить степень активности процесса, объем повреждений сетчатки или имеется необходимость дифференциальной диагностики воспалительного и дистрофического процессов. При воспалительной патологии сетчатки максимально информативным является ФАГ, так как ни один другой метод исследования не дает объективной информации о состоянии стенки сосуда, новообразованных сосудах, которые в дальнейшем провоцируют образование пролиферативных процессов и осложнений. В то же время, ФАГ лучше проводить не в первые дни обострения заболевания, когда у детей преобладает экссудативный компонент, а после проведения дегидратационной, десенсибилизирующей и противовоспалительной терапии.

В настоящей работе предложен алгоритм патогенетически обоснованнованного лечения и профилактика осложнений при воспалительных заболеваниях заднего отрезка глаза у детей. Пациентам в острой фазе воспалительного заболевания заднего отрезка глаза устанавливали ирригационную систему в ретробульбарное пространство для ежечасового введения лекарств непосредственно к сетчатке и зрительному нерву.

Лечение начинали с антибиотика широкого спектра действия, препаратом первого выбора служил ампциллин в возрастных дозировках 2550 мг/кг в сутки внутримышечно, а при установлении причины заболевания применялась этиотропная терапия.

Для нормализации проницаемости, улучшения микроциркуляции назначали дицинон. Ангиопротектор вводили внутримышечно, в таблетках (10-15 мг/кг в сутки) и в виде субконъюнктивальных и ретробульбарных инъекций а так же в ирригационную систему.

С целью купирования экссудативной реакции сосудов глазного дна назначали кортикостероиды (0,1% р-р дексаметазона в виде капель, форсированных инсталляций (1 капля каждые 5 минут в течение часа) и дексаметазон в дозе 0,5 мл, который вводили в ирригационную систему, субконъюнктивально или ретробульбарно). Для уменьшения экссудативной реакции сосудов сетчатки наиболее тяжелым больным (74% пациенты с НХ; 5,4% с ЦХ ) назначалась «пульс - терапия»: метипред внутривенно 250-500 мг ежедневно в течение 5 дней, затем пациента переводили на пероральный прием преднизолона в дозе 1-2 мг/ кг веса ребенка. «Пульс - терапия» назначалась наряду с традиционной схемой лечения увеитов.

Назначались ингибиторы протеолиза (гордокс, контрикал) в виде субкоъюнктивальных и ретробульбарных инъекций или в ирригационную систему по 0,5 мл.

Ведущее место в комплексном лечении увеитов занимают нестероидные противовоспалительные препараты: диклонат (2 мг/кг в сутки внутрь), индометацин, наиз (1,5 мг/кг 2-3 раза в сутки внутрь) применяли как в виде местной (диклоф) так и в виде общей терапии.

Обязательным компонентом комплексной терапии воспалительных заболеваний заднего отрезка глаза являются антигистаминные препараты (эриус, сироп от 2,5 мг/сут до 5,0 мг/сут; супрастин мг/кг), кларготил (детям до 12 лет с массой тела до 30 кт, мг/кг). Для улучшения метаболизма в тканях глаза в качестве антигипоксанта приеняли карбоген (вдыхание углекислоты с кислородом).

При выявлении туберкулезного процесса обязательным является непрерывное и длительное назначение не менее двух препаратов одновременно, выбор которых осуществляет фтизиатр.

Терапия токсоплазмозных увеитов осуществлялась в соответствии с назначениями педиатра.

Лечение пациентов с увеитами вирусной этиологии проводилось с назначением ацикловира по (200 мг-400 мг. 5 раз в день в таблетках с поправкой на возрастные дозировки) в комбинации с противовирусными препаратами (полудан по 0,5 субконъюнктивально).

При стихании острых воспалительных явлений на ранних стадиях в целях профилактики осложнений назначали раннюю нейротрофическую терапию, направленную на нормализацию тканевого обмена сетчатки. В комплексе средств улучшающих трофику глаза, широко применяли 4% раствор тауфона в виде инсталляций и церебролизин (внутримышечно до 0,1 мл на 1 кг массы тела).

Предпочтение отдавали местному введению препаратов (в ирригационную систему, методами электро-, фонофореза, магнитофореза).

Для рассасывания экссудатов и кровоизлияний мы применяли вобензим в возрастных дозировках (детям с 5 до 12 лет по 1-3 таблетки 3 раза в день, длительность лечения 1,5 месяца.)

Оксидативный стресс является одним из ключевых звеньев патогенеза воспалительных заболеваний глаза у детей. Мы провели сравнительное исследование в двух группах больных. Все пациенты были старше 12 лет. В контрольной группе - 30 детей, получивших лечение по стандартному протоколу, в группе сравнения - 38 детей, в лечение которых был подключен дигидрокверцитин в дозе 60мг в сутки в качестве адьювантной терапии.

Клинико-электрофизиологическое обследование выявило достоверное улучшение остроты зрения , у 89,5% пациентов ( 34 из 38) отмечено повышение устойчивости к зрительной нагрузке, а также улучшение общего самочувствия в группе сравнения относительно контрольной группы. Достоверное повышение контрастной чувствительности , увеличение амплитуды и уменьшение латентности ответов ПЗВП на размер паттерна 7 угл/мин. в группе сравнения указывают на улучшение электрогенеза нейронов Х-типа, которые располагаются в макулярной области сетчатки и зрительной коре.

Исследуя пациентов с ДР нами выявлены: - начальные изменения сетчатки (ангиопатия сетчатки) — у 24% пациентов; непролиферативная ретинопатия у 58% и препролиферативная в 18% случаев. У детей препролиферативная стадия встречается достаточно редко (18%). Выборка была селективна, так как стационировались наиболее тяжелые пациенты. В исследуемую группу дети с пролиферативной стадией ДР не вошли, т.к. у этих пациентов имелись помутнения хрусталика и стекловидного тела и/или гемофтальм и ФАГ не имела диагностической ценности. В их обследовании наиболее информативны данные УЗИ и ЭФИ.

По нашим данным, у детей подросткового возраста диабетическая ретинопатия прогрессирует чаще , чем у детей более младшего возраста (из 9 пациентов с препролиферативной ДР у 7 (78%) в постпубертатном возрасте). Так, у детей младше 8 лет в 70% случаев отмечены лишь начальные изменения (ангиопатия). В возрасте 12—15 лет частота ретинопатии была выше, чем в возрастной группе 10-11 лет. У 4 из 9 пациентов причиной прогрессирования ДР до непролиферативной ДР была быстрая компенсация сахарного диабета при снижении гликированного гемоглобина на 5% в течение нескольких месяцев. У 29 пациентов (58%) пациентов изменения на глазном дне соответствовали непролиферативной ретинопатии.

Решающее значение в дифференциальной диагностике изменений на глазном дне у пациентов с ДР принадлежит ФАГ.

При начальной ангиопатии (НА) ведущим является появление неперфузируемых капилляров 92%, при ДР1 - 93%, при ДР2- в 100%).

Экстравазальная гиперфлюоресценция за счет изменения стенки сосудов отмечена при НА в 29%, ДР1 в 55%, ДР2 в 70%.

Гиперфлюоресценция микроаневризм выявленная при НА в 75%, ДР в 93%, ДР2 в 100% является признаком, отличающим их от точечных геморрагий и липидных экссудатов, которые не флюоресцируют.

Аневризмы располагаются у зон отсутствия перфузии сетчатки и представляют мешотчатые выросты из стенки капилляра. Микроаневризмы постепенно гиалинизируются из-за отложения липидного экссудата, образуя желтые и белые афлюоресцентные очаги, характерные для прогрессирования ретинопатии (ДР1- 12%, ДР2-70%.) Дилятация и дупликация вен сетчатки выявлена в 33% при ДР 2. Нарушения в артериальной и венозной системе приводят к образованию различных видов кровоизлияний. Геморрагии (афлюоресцентные участки) НА - 8(33%), ДР1- 41(70%), ДР2 12-(70%)-видно увеличение процента кровоизлияний в зависимости от прогрессирования ДР.

Шунтированные сосуды вокруг ишемических зон являются являются источниками выхода через стенку сосудов компонентов крови НА у 3 (12,5%); ДР1 у 38, (65%); ДР2 - 18 (100%).

Окклюзия парафовеолярных капилляров, при ДР1- 2 (3%), ДР2 -18 (100%) влечет за собой образование твердого экссудата в макулярной зоне.

Макулярный отек у детей встречается в 6 % случаев (на 3 глазах у пациентов с препролиферативной диабетической ретинопатией).

На основании наших данных, ФАГ высокочувствительна при диагностике ДР , особенно ее ранних стадий. Диагностированный офтальмоскопически у 8 (16%) пациентов отек сетчатки ангиографических проявлений не имел. Только ФАГ позволяет диагностировать отсутствие капиллярной перфузии, микроаневризмы сетчатки, зоны неоваскуляризации в ранние фазы ДР. При пролиферативной стадии ДР диагностические возможности ФАГ ниже из-за непрозрачности стекловидного тела, гемофтальма. ОКТ более объективно оценивает витреоретинальную структуру, локализацию, площадь отека и толщину сетчатки, но не дает информации о состоянии сосудистой стенки.

У 9 детей (18%) - отмечена препролиферативная стадия, когда чаще наблюдаются сосудистые аномалии (резкое расширение капилляров в парамакулярной области, множество микроаневризм).

Установлено, при офтальмоскопии с контактной линзой на щелевой лампе, непрямой офтальмоскопии с асферической фундус-линзой видна пастозность сетчатки, но выявить нарушения микроциркуляции и сосудистой проницаемости данным методом практически невозможно. Неперфузируемые зоны сетчатки (фокальная капиллярная окклюзия) в большинстве случаев не может быть выявлена методом офтальмоскопии и оптической когерентной томографии. Решающими в диагностике этих изменений являются данные ФАГ. Если у взрослых, когда одной из ведущих причин снижения зрения является макулярный отек, наибольшей чувствительностью в диагностике при ДР обладает ОКТ (Ю.С.Астахов, Н.Н.Григорьева, Е.Б.Шкляров, Ф.Е. Шадричев 2006), позволяющая оценить толщину сетчатки, у детей максимально информативны данные ФАГ, позволяющие получить информацию о неперфузируемых зонах, зонах просачивания и оценить состояние сосудов.

Лечение диабетической ретинопатии должно быть патогенетическим и комплексным и проводиться совместно эндокринологом и окулистом. При этом важно проводить гликемический контроль для предотвращения ретинопатии. Наиболее эффективным методом лечения ДР и предупреждения слепоты является лазерная фотокоагуляция (ЛФК) точек «просачивания», микоаневризм, зон деструкции пигментного эпителия, фокусов липидоза, мягких и твердых экссудатов. В связи с вышесказанным принципиальное значение для диагностики ДР имеет ФАГ, позволяющая получить точную информацию о первых признаках ишемии, неоваскуляризации сетчатки. Важна оптимальная компенсация углеводного и липидного обмена, контроль АД. Внедрение в клиническую практику высокоочищенных, многокомпонентных рекомбинантных человеческих инсулинов приводит к снижению числа поздних осложнений при сахарном диабете, и диабетической ретинопатии в частности. Микроангиопатии являются следствием нарушения в системе гомеостаза, в частности его тромбоцитарного звена. Этим объясняется назначение антиагрегантов, тромболитиков, средств улучшающих микроциркуляцию (пентоксифиллин и его ретардная форма вазонит, экскузан, тромбо АСС).

Назначением ферментных препаратов Коллализин ( субконъюнктивально 0,5) , Вобензим (детям с 5 лет по 1-3 таблетки 3 раза в день, взрослым до 5 таблеток 3 раза в день) мы улучшали местную циркуляцию крови при наличии хронического внутрисосудистого свертывания крови и препятствовали формированию неоваскуляризации, способствовали рассасыванию внутриглазных кровоизлияний.

Учитывая роль иммунопатологических реакций, играющих огромную роль в формировании диабетических микроангиопатий (Петруня A.M., Porta 2006), назначали иммунокорректирующую терапию - ликопид (детям в возрасте от 1 до 16 лет по 1 мг. 1-2 раза в сутки в течение 10 дней).

При оксидативном стрессе свободно-радикальное окисление липидов, ведет к накоплению липопероксидов.( Ланкин В.З., 1981). Сетчатка высокочувствительна к липидной пероксидации, вызываемой свободными радикалами.

Установлено, что включение в комплексную терапию сахарного диабета фенольных антиоксидантов (дигидрокверцетина) приводит к значительному снижению проявлений окислительного стресса, нормализации функциональной активности тромбоцитов, эритроцитов, улучшило клинические проявления ДР у взрослых. (Недосугова Л.В., 2006).

В нашем исследовании участвовали 21 пациент (42 глаза) в возрасте 12-15 лет с начальными проявлениями ДР, принимавших препарат Капилар, содержащий 10 мг дигидрокверцетина в дозе по 2 т. по 3 раза в день. При контроле глазного дна пациентов группы сравнения, получавших дигидрокверцетин в суточной дозе 60мг в течение 3 месяцев в 82,5% случаев отмечена стабилизация ДР, что сочеталось с улучшением функциональной активности сетчатки, Достоверное (р<0,05) повышение контрастной чувствительности, увеличение амплитуды и уменьшение латентности ПЗВП на самые мелкие клетки в группе сравнения относительно контрольной группы свидетельствует об улучшение функций нейронов макулярной области сетчатки и зрительной коры.

Проанализированны данные осмотров 1989 недоношенных детей (3978 глаз). При общем сроке гестации 30-31 нед. опалесценция роговицы встречалась в 100%. В значительной степени снижена (38,1%), либо отсутствует (55,9%) прямая и содружественная реакция зрачка на свет. В глазах недоношенных в 28,6% присутствует пупиллярная мембрана, размеры которой обратно пропорциональны сроку гестации. Гиалоидная артерия отмечена в 17,9%. Все эти изменения затрудняют осмотр недоношенных детей.

Характерен в большинстве случаев желто-розовый фон глазного дна . (51,2%), серый цвет ДЗН (79,8%), большой процент ангиоспазма в центре (63,1%) и на периферии (50,6%) глазного дна и ишемический отек сетчатки (33,3%). Аваскулярная зона на периферии сетчатки отмечена у 86,9% детей , ширина ее обратно пропорциональна сроку гестации.

Частота РН составляет 36,5% среди детей группы риска, к которым мы отнесли детей, рожденных на сроке до 34 недель , с весом менее 2250 г, причем определяющим является гестационный возраст.

Появление первых признаков РН (1 стадия РН) отмечали на 31-42 неделе общей гестации (в среднем 35,5±0,16 нед.)

Самопроизвольный регресс наступил в 62,1% детей с РН. У 57,1% РН достигла 1-2 стадии и регрессировала во всех случаях заболевания в сроки от 37 до 45 нед. (в среднем 41,7±0,28 нед). Самопроизвольный регресс в 3 стадии РН отмечался лишь в 5,1% среди детей с РН, причем распространенность периферического вала составила от 1 до 4 часовых меридианов. Регресс происходил в сроки от 42 до 50 недель гестации (в среднем 46,0±0,21 нед.).

У остальных детей - 64 ребенка (134 глаза) с 3 стадией РН наблюдалась тенденция к прогрессированию (увеличение площади и протяженности экстраретинальной пролиферации).

Прогрессирование до 4-5 стадии РН, приводящее к выраженному слабовидению и слепоте, было отмечено в 10,2% случаев и происходило в сроки от 39 до 46 нед. общего гестационного возраста в активной стадии заболевания (в среднем 43,6±0,6 нед.). Среди детей группы риска слабовидение и слепота развивались в результате РН в 3,7%) случаев, с 3 стадией РН - в 23,7%, что было подтверждено в 9-летнем катамнезе.

На пике активной фазы РН (37-40 нед. гестации) в 16,9% случаев достигали максимального развития новообразованные сосуды радужки, в центральных отделах глазного дна вены были расширены в 79,7%, извиты в 26,5%, артерии извиты в 56,5% случаев. Тотальный отек сетчатки наблюдался в 17,1%. Кровоизлияния разного калибра встречались в 48,0%, гемофтальм - в 5,6% случаев. На периферии глазного дна сосуды были резко извиты (58,5%), расширены (54,2%), количество сосудистых аркад достигало 57,6%.

На 41-42 неделе гестации отмечалось начало регресса РН - количество новообразованных сосудов радужки составило 11,1%, фон глазного дна в большинстве случаев (56,9%) имел желто-розовый оттенок, ДЗН в 61,1% -серо-розовый цвет, уменьшался отек сетчатки (до 9,6%), ход и калибр артерий и вен в центре глазного дна оставался прежним - артерии сохранялись извитыми (54,2%), вены расширенными (79,2%), и извитыми

27,8%). Количество кровоизлияний уменьшалось до 27,8%). На периферии сетчатки сосуды оставались полнокровными (56,9%), извитыми (56,9%), сохранялось много сосудистых аркад (56,9%).

При регистрации ЗВП у недоношенных детей без признаков РН, родившихся в разные сроки гестации, выявлено, что их параметры в 6 мес. после рождения достигают показателей ЗВП доношенных детей. ЗВП удалось зарегистрировать у всех детей в этом возрасте на размеры шахматных паттернов 7, 15, 30, 60, 120 угл. мин. Параметры ЗВП недоношенных детей в 6 мес. после рождения достигают показателей ЗВП доношенных. Регистрация ЗВП детей, рожденных на 31-36 нед. гестации к 6 мес не отличается от регистрации ЗВП доношенных детей. Лишь у детей, со сроком гестации до 30 нед. на момент рождения к этому возрасту отмечается отличие ответов на шахматные поля с малым размером ячеек.

Данный факт служит основанием для ранней диагностики патологических изменений зрительного анализатора и позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение в период дифференциации центральной области сетчатки.

Ультразвуковое исследование мы определили как важный метод при комплексном осмотре глаз детей с РН при наличии экссудативных и фиброзных изменений стекловидного тела, массивных кровоизлияний. В 1-2 стадии РН, когда отсутствует экстраретинальный рост фиброваскулярной ткани изменений ультразвуковой картины нет,но в 29,4% в этой стадии отмечалась лишь персистенция a. hyaloidea. Изменения ультразвуковой картины при РН доступны регистрации начиная с 3 стадии заболевания. В этой стадии в периферических отделах выявляется "гребешок", который исчезает при погашении 20 дБ. При нарастании пролиферативных процессов в стекловидном теле, количество и плотность преретинальных помутнений увеличивалась (они исчезали при погашении 30-50 дБ).

С помощью УЗИ установлено, что в 33,6% случаев при повторном осмотре наблюдается обратное развитие преретинальных помутнений через 2-3 месяца после завершения активной стадии РН.

На ультразвуковом исследовании раньше, чем при офтальмоскопии возможна диагностика периферических отслоек сетчатки. Всего выполнено 1249 исследований 830 детям.

Флюоресцентная ангиоскопия с пероральным применением красителя проведена 5 пациентам (10 глаз) в возрасте 6-8 лет (средний возраст 6,8 лет) для уточнения тактики лечения. Все пациенты имели 3 стадию (по классификации А.В.Хватовой) рубцового периода РН. Офтальмоскопически определалась следующая картина: ДЗН деформирован, вытянут в горизонтальном направлении, угол выхода центрального сосудистого пучка сужен, по ходу верхне-височной сосудистой аркады соединительно-тканные тяжи, макулярный рефлекс отсутствует. На периферии глазного дна имеются дистрофическое очажки, в верхненаружном отделе соединительно-тканные тяжи. Данные ФАГ: исследование проводить сложно из-за низкой 03 и трудности фиксации взглада ребенка. ДЗН вытянут в горизонтальном направлении. У го л выхода центрального сосудистого пучка сужен до 65- 70 градусов (при норме 93 градуса). Артерии узкие, вены узкие, множественные участки неоваскуляризации, в макулярной зоне афлюоресцентная зона практически отсутствует. Видна флюоресценция хориоидеи из-за гипопигментации. Регистрируется гиперфлюоресценция по верхне-височной сосудистой аркаде. На периферии глазного дна множественные участки гиперфлюоресценции, появляющиеся на ранних" стадиях исследования, и сохраняющиеся с четкими контурами в поздние фазы - дистрофические изменения.

Наиболее информативны при осмотре недоношенных детей: исследование на широкопольной педиатрической камере, обратная офтальмоскопия с использованием линз 15,0, 20,0 40,ОД, и данные ЭФИ. Причем данные ЭФИ являются определяющими при непрозрачности сред, а также применяется для уточнения видимых изменений в структурах глазного дна. ФАГ особенно важна в обследовании недоношенных для ранней диагностики патологических изменений зрительного анализатора и позволяет осуществлять патогенетически направленное лечение при минимальных его изменениях. Но учитывая тяжесть общего состояния недоношенных детей, незрелость легких, почек и печени, серьезные метаболические нарушения, не представляется возможным провести данное исследование в первые месяцы жизни. Осмотр крайней периферии у детей с низкой остротой зрения на Фундус камере затруднен, а при РН данная информация крайне важна.

При обследовании детей рубцовыми формами РН данные ФАГ лишь подтвердили изменения в центральной зоне сетчатки, которые характеризовались смещением макулярной области, изменением хода центральных сосудов сетчатки, вызванных тракционными воздействиями соединительнотканных тяжей на сетчатку. Требует изучения самая тяжелая форма РН - задняя агрессивная ретинопатия. Однако особенности состояния недоношенного ребенка и клинические проявления заболевания затрудняют проведение ФАГ.