Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Новые подходы к диагностике и лечению респираторного дистресс-синдрома новорожденного как синдрома шокового легкого

РГ6 од

2 с Г'1!!! 1С'.,?

ЗАЙЦЕВ Виктор Васильевич

НОВЫЕ ПОДХОДЫ к ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕСПИРАТОРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННОГО КАК СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЕГКОГО

14.00.09 — педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Красноярск — 1996

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Ф. К. Манеров

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Г. А. Самсыгина кандидат медицинских наук, доцент Э. Ф. Старых

Ведущая организация:

Новосибирский государственный медицинский институт

на заседании диссертационного совета К 084.47.01 Красноярской медицинской Академии по адресу: 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской медицинской Академии.

Автореферат разослан "_"_1997 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета 3. Н. Гончарук

Защита состоится

На правах рукописи

ЗАЙЦЕВ

ВИКТОР ВАСИЛЬЕВИЧ

НОВЫЕ ПОДХОДЫ К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ РЕСПИРАТРНОГО ДИСТРЕСС-СИНДРОМА НОВОРОЖДЕННОГО КАК СИНДРОМА ШОКОВОГО ЛЁГКОГО

14.00.09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертация, на. соискания ученой, степени, кандидата медицинских наук .

Красноярск - 1996

Работа выполнена в Новокузнецком ордена Трудового Красного Знамени институте усовершенствования врачей

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Ф.К.Манеров

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук.

Ведущая организация: Новосибирский государственный медицинский институт

на заседании диссертационного совета К 084.47.01 Красноярской медицинской Академии по адресу: 660022, г.Красноярск, ул.Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Красноярской медицинской Академии.

профессор Г. А.Самсыгина

кандидат медицинских наук,

доцент Э.Ф. Старых

Защита состоится февраля 1997 года в 10 часов

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных (создание оптимальных условий выхажиывания, совершенствование различных методов респираторной терапии, введение в практику сурфактантов и парентерального питания), летальность, особенно недоношенных детей, остается на высоком уровне и составляет от 20 до 50% общей неона-тальной смертности (Маркин Л. Б.,1989. Садыков Б. Г. .Гуревич П.С.,1993, Сергеева Д.А. ,1991, Стратулат П.М.,1989, Студеникин В.И.,1992, Creasy.R.К.,1990, Dollfus С. et al.,1990. Young В. К. et al., 1980).

Основная проблема при респираторном дистресс-синдроме новорожденных заключается в его ранней диагностике и поиске более совершенных подходов для дифференцированного и патогенетического лечения. В практике обычно используется шкала Силь-вермана, не позволяющая осуществить раннюю диагностику. Этот недостаток устраняется при использовании шкалы Даунса, которая объективизирует и тяжесть респираторного дистресс-синдрома. Однако, она не получила распространения среди неонатологов. Имеются только единичные исследования, в которых она использовалась (Зильбер А. П. , 1989; Yeh T.F. et al.,1990). При этом, шкала Даунса не применялась для определения вида респираторной терапии, в том числе у новорожденных разного гестащюнного возраста.

В большинстве руководств лечение ориентировано на развернутую клинику респираторного дистресс-синдрома новорожднных (Бэбсон С. Г. и соавт., 1979, Сулима Б. Г. и соавт., 1986, Стуле-

никин В.М.,1992, Burgess W.R.,Chernlck V., 1986 и др.). Поэтому представляется актуальным разработка и внедрение лечебно-диагностического алгоритма, который бы регламентировал необходимые действия врача на ранних этапах патологического процесса.

Применение сурфактантов для лечения респираторного дистресс-синдрома новорожденных в настоящее время ещё мало доступно. Остаётся актуальным совершенствование традиционных методов: респираторная терапия, инфузия растворов, глюкокортикос-тероиды.

Клинические и морфологические признаки респираторного дистресс-синдрома у новорожденных схожи с проявлениями респираторного дистресс-синдрома у взрослых при шоке (Зайковский Ю.Я. .Ивченко В.Н., 1987, Кучеров А.П., 1990, Royall J. А.,Levin D.L.,1988 и др.). Развитию шока у новорожденных способствуют незрелость легких и недостаточность сурфактанта (Obladen М. .Segerer И. ,1991). В его предупреждении важное значение имеют антиноцицептивные мероприятия, изучение которых в клинической неонатологии не проводилось.

Большинство исследователей (Ахмадеева Э.Н.,1989, Садаков Б.Г..Гуревич П.С.,1993, Степанковская Г.К. и соавт.,1986, Сулима Е. Г.. и соавт.,1986) считают эффективным использование глюкокортикостероидов, однако время их назначения, оптимальные дозы и сроки использования не изучались в рандомизированных исследованиях.

Несмотря на то, что положительное влияние коррекции гемо-динамическях нарушений при респираторном дистресс-синдроме новорожденных установлено (Гребенников В.А. и соавт., 1986, Миле-нин 0.Б.,1988, Ю. Виктор В.Х..Вуд Э.К.,1991, Schreiner

Л.Ь.,1981). исследований по комплексному проведению противошоковых мероприятий (восполнение объема циркулирующей крови, введение дофамина, использование . глюкокортикостероидов и анальгина) не предпринималось.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Совершенствование ранней диагностики респираторного дистресс-синдрома у новорожденных и оптимизация методов его лечения на основе комплекса противошоковых мероприятий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить возможности использования шкалы Даунса для диагностики респираторного дистресс-синдрома 'и степени его тяжести у новорожденных разного гестационного возраста.

2. Разработать и предложить на основе шкалы Даунса оптимальные критерия для выбора начальной респираторной терапии.

3. Изучить эффективность раннего проведения противошоковых мероприятий при респираторном дистресс-синдроме новорожденных (восполнение объёма циркулирующей крови, длительная ин-фузия дофамина, обезболивание).

4. Определить необходимость применения глюкокортикостероидов, их оптимальную дозу и сроки назначения в лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

5. Установить целесообразность комбинированной антибактериальной терапии при лечении респираторного дистресс-синдрома новорожденных.

6. Разработать лечебно-диагностический алгоритм при респираторном дистресс-синдроме новорожденных в родильном доме.

7. Определить оптимальные сроки для перевода новорожден-

ных с респираторным дистресс-синдромом из родильного дома в отделение реанимации.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

Доказано, что шкала .Даунса позволяет объективизировать клинические признаки респираторного дистресс-синдрома у новорожденных разного гестационного возраста. На этой основе'предложен алгоритм оптимальной респираторной терапии.

Установлено, что комплексное проведение противошоковых мероприятий (восполнение объёма циркулирующей крови сразу после рождения, длительная инфузия дофамина, введение глюкокорти-костероидов и анальгина) повышает выживаемость новорожденных с респираторным дистресс-синдромом.

Применение глюкокортикостероидов в родильном зале сразу после рождения в дозе 4-6 мг/кг более значимо для достижения успеха в лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных, чем их введение в последующие дни жизни.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ.

Использование шкалы Даунса для диагностики респираторного дистресс-синдрома и определения степени его тяжести у новорождённых разного гестационного возраста позволяет выбрать оптимальные методы стартовой респираторной терапии без определения газового состава крови.

Применение респираторной терапии в виде подачи кислорода через носовой катетер, под колпак, проведение спонтанного дыхания под положительным давлением через носовые канюли или ин-.тубационную трубку при средне-тяжелом и тяжелом течении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных неоправдано. Для

этой категории больных показано проведение высокочастотной струйной вентиляции или искусственной вентиляции лёгких.

Определена оптимальная доза глюкокортикостероидов при лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных - 4-6 мг/кг сразу после рождения, их дальнейшее использование не улучшает результаты лечения.

Обосновано назначение двух антибиотиков с первых часов жизни пациентам с респираторным дистресс-синдромом.

Предложен алгоритм оказания помощи при респираторном дистресс-синдроме новорожденных. Его использование позволило снизить летальность при респираторном дистресс-синдроме в родильном доме N2 г. Новокузнецка среди новорожденных до 6 суток жизни с 20,8% в 1992 году до 16,7% в 1994 году, в родильном отделении гор. больницы N5-0 40% до 26,1% соответственно.

Показано, что транспортировка новорожденных с респираторным дистресс-синдромом в течение первых 24 часов жизни увеличивает летальные исходы по сравнению с аналогичной группой новорожденных, лечившихся в родильном доме.

Результаты научных исследований внедрены в практику отделения новорожденных и недоношенных родильного дома N2 и родильного отделения городской больницы N5.

Основные положения работы по диагностике и лечению респираторного дистресс-синдрома новорождённых включены в учебный курс на кафедрах педиатрии N1 и N2 Новокузнецкого института усовершенствования врачей.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Основные положения диссертации докладывались на научно-практической конференции неонатологов 1 г. Новокузнецка

(1993, 1994), научно-практической конференции Новокузнецкого ГИДУВа (1995), проблемной комиссии "Вопросы охраны материнства и детства" Новокузнецкого ГИДУВа (1994, 1996).

СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ

Работа состоит из обзора литературы. 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Текстовая часть диссертации изложена на 103 странице машинописного текста и иллюстрирована 26 таблицами и 9 рисунками. Список литературы включает 235 источников, из них 136 отечественных и 99 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

ОБЪЁМ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

За период с 1991 по 1994 годы в клиническом родильном доме N2, специализированном по приёму преждевременных родов, и в родильном отделении городской больницы N5. имеющем статус городского обсервационного родильного дома, методом случайной выборки у^ИО младенцев с респираторным дистресс-синдромом новорожденного (РДСН) изучены диагностические возможности шкалы Даунса и рандомизированные программы с использованием глюко-кортикостероидов (ГКС), анальгина, дофамина.

Гестационный возраст (ГВ) новорожденных с РДСН был от 26 до 43 нед , маса тела (м.т.) - от 800 г до 3800 г.

Диагностика РДСН проводилась на основании клинических признаков заболевания, общепринятых в отечественной и мировой практике.

Из 110 новорожденных легкая степень РДСН (1-я группа)

диагностирована у 14, средняя (2-я группа) - у 38 и тяжёлая (3-я группа) - у 58 детей.

Каждая группа состояла из подгрупп выживших и умерших. В 1-ой группе умерли 3 младенца (21,4%), во 2-ой -14 (36,8%), в 3-ей - 30 (51,7%). Общая летальность составила 42.7% (47 детей). Умершие младенцы были подвергнуты морфологическому исследованию и у 97,3% отмечено совпадение патологоанатомического и клинического диагнозов.

Диагностика РДСН и выявление его этиологии осуществлялись в три этапа: на 1-ом проводилась диагностика РДСН и на основании шкалы Даунса оценивалась тяжесть состояния новорожденного; на 2-ом - решался вопрос о легочных или внелегочных причинах развития РДСН; на 3-ем - диагностировалось заболевание, приведшее к его развитию.

В каждой группе между выжившими и умершими новорожденными отсутствовали достоверные различия в ГВ и м.т.. Средние показатели ГВ у детей обеих подгрупп 1-ой группы были достоверно выше (Р<0.05) по сравнению с аналогичными детьми 2-ой и 3-ей групп. Масса тела достоверно различалась (Р<0,01) между детьми 1-ой и 3-ей групп. Таким образом, более тяжелые формы РДСН по шкале Даунса наблюдались у более маловесных и менее зрелых детей.

У всех новорождённых при поступлении в детское отделение оценивалась гемодинамика на основании данных ЧСС, АД, ЦВД, окраски кожи и слизистых, длительности симптома "белого пятна", диуреза.

Исследование анализа крови с определением уровня НЬ, Ш;, количества тромбоцитов, эритроцитов, лейкоцитов и формулы Шиллинга проведено у 92,9% детей 1-ой группы, у 94,7% - 2-ой и у

86,2% - 3-ей. Определение кислотно - основного баланса и уровня газов в крови проведено у всех детей, переведённых в отделении реанимации новорождённых. Среди биохимических показателей крови у 56 новорождённых определялось содержание общего белка, глюкозы, кальция, натрия и калия в плазме и в эритроцитах .

Лечение РДСН проводилось в соответствии с разработанным алгоритмом (Рис.1).

Стартовая респираторная терапия (РТ) назначалась согласно оценки по шкале Даунса. При лёгкой степени - подача кислорода через носовой катетер (1-й вид РТ), под колпак (2-й вид РТ) или СДППД через носовые канюли (3-й вид РТ); средней степени - СДППД через ИТ или ВЧСВЛ (4-й и 5-й вид РТ); тяжёлой степени - ИВЛ или ИВЛ с ПДКВ (6-й и 7-й виды РТ).

При ухудшении состояния и увеличении оценки по шкале Даунса проводилась интубация трахеи и больной лечился по алгоритму следующей группы. После стабилизации состояния предпринимались попытки снизить параметры концентрации кислорода во вдыхаемой смеси, давление в дыхательных путях или частоту осцилляции. пациенты подготавливались к экстубации и дыханию ат-

V

мосферным воздухом.

Восполнение ОЩ проводилось с 1 по 15 число месяца сразу после рождения 5% или 10% р-ром глюкозы и 0,9% р-ром КаС1 поровну до 5 - 7 т/кг.

ГКС сразу после рождения назначались с 1-го по 20-е число месяца; в последующем планово больным с начальными буквами от А до Л < 7 мг/кг/сут и от М до Я - > 7 мг/кг/сут.

Дофамин применялся при признаках сердечно-сосудистой недостаточности сразу после рождения в дозе 2-4 мкг/кг/мин.

Рис. 1

Алгоуитм лечебных мероприятий при РЛСН в родильном доме

РДСН

ОЦЕНКА ПО ШАЛЕ ДАУНСА

1-4 балла

5-6 баллов

7-10 баллов

- 1 вид РТ -4 вид РТ -6 вид РТ

- 2 вид РТ -5 вид РТ - 7 вид РТ

- 3 вид РТ

Оценка эффективности терапии через 10 минут

фекш неэффек

эффект

неэффек эффект

неэффек

чение 4-5

часа вид РТ

лечение 24 часа со снижением параметров РТ

6-7 лечение 24 вид РТ часа со снижением

усиление параметров ИВЛ и/или гемо-

параметров РТ динамическая коррекция

- 12 -

Анальгин назначался по чётным дням в разовой дозе 15-20 мг/кг массы тела четыре раза в сутки.

Эффективность проводимой терапии оценивалась по стабилизации гемодинамики, респираторной функции легких, газового состава крови и купированию рентгенологических признаков РДСН.

Статистическая обработка материала выполнена с использованием компьютера IBM PC/AT. Применена система автоматизированных статистических исследований "ADAN" и подсистема для проверки гипотез "LAMI". Оценка достоверности проведена по критерию Стьюдента.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ НОВОРОЖДЁННЫХ И ИХ МАТЕРЕЙ

Средний возраст матерей в группах выживших и умерших новорождённых не имел достоверных различий и составил в среднем 25.7+0,8 и 24,2+0,8 лет соответственно.

На исход РДСН не оказали влияния перенесенные во время беременности ОРЗ, гестационный пиелонефрит, экстрагенитальная инфекционная и соматическая патология. Бактериальные инфекции половых органов во время беременности отмечены у 7,9% родильниц, новорожденные которых перенесли РДСН с благоприятным исходом, и у 21,3%, младенцы которых умерли (Р < 0,1).

Гестозы 1-ой половины беременности наблюдались с одинаковой частотой у матерей в группах выживших и умерших младенцев (9,5% и 14,9% соответственно). Однако, гестозы 2-ой половины беременности достоверно чаще (Р<0,05) отмечались в группе выживших детей (22,2% и 8,5%) .

- 13 -

Не установлено различий в частоте острой и хронической ФПН, которые имелись у 20.6% и 31.8% выживших и у 14,9% и 21,3% умерших.

Безводный промежуток не различался в группах выживших (17,4+3,7 часа) и умерших (17,5+5,7 часа) детей. Отсутствовали и различия по продолжительности родов в сравниваемых группах (6,1+0,5 и 7,2+0,5 часа соответственно).

Средний ГВ выживших новорождённых составил 32,5+0,4 недели, умерших - 31,5+0,6 недели.

Начальные признаки РДСН были выявлены в первые 5 минут жизни у 50 выживших (79,4%) и у 44 умерших (93,6%) и в последующие 5 минут - у остальных. Клинические симптомы РДСН были идентичными и наблюдались с одинаковой частотой в сравниваемых группах.

Средний показатель по шкале Даунса среди умерших новорожденных с РДСН (Табл.1) был достоверно выше (РС0.01) по сравнению с выжившими (7.1+0,1 и 6.3+0,1 соответственно).

Табл. 1

Сравнение средних оценок по шкале Даунса и Апгар

.... Шкала Выжившие 1 1 Умершие 1 1 Р 1

Апгар на 1-й мин. 4.9+0.3 1 4,5+0,3 1 1 >0.05

Апгар на 5-й мин. 6,2+0,2 1 5.7+0,2 I >0.05

Даунса | 6.3+0.1 1 7.1+0.1 1 I <0.01 1

Оценка по шкале Апгар не отражала тяжести состояния в

сравниваемых группах и не различалась как через 1 минуту после рождения (4,9+0,3 и 4,5+0,3 соответственно), так и через 5 минут (6,2+0,2 и 5,7+0,2 соответственно).

'Рентгенологические признаки РД СН не выявлены у 51 пациента (46,4%), 1-я степень установлена у 25 (22,7%), 2-4-я степени - у 34 (30,9%) новорождённых (Табл.2).

Табл.2

Частота рентгенологических стадий РДСН в зависимости от оценки по шкале Даунса

1 Н - стадия 1 0-4 балла 5-6 баллов . 7-10 баллов

п=14 п=38 п=58

0 1 7 (50%) 19 (50%) 25 (43,1%)

1 1 2 (14.3%) 9 (23.7%) 14 (24,1%)

2 1 2 (14,3%) 7 (18,4%) 10 (17,2%)

3 1 3 (21,4%) 3 (7,9%) 8 (13,8%)

4 I 0 0 1 (1.7%)

Среднее у .умерш. | 2. 0+0, 8 1,3 +0,3 1,1+0.2

Смерть на д. ж. 1 ....... 1 3.0+0 8. 6 +2, 0 3,9+0,6

Рентгенологические стадии РДСН наблюдались примерно с одинаковой частой независимо- от оценки по щкале Даунса. Средний показатель рентгенологической стадии РДСН у выживших был несколько выше, чем у умерших детей (0,8+0,3 и 1,2+0,2), хотя достоверно не различался (Р<0,1).

Данные клинического анализа крови и биохимических показателей не имели достоверных различий в зависимости от тяжести

состояния по шкале Даунса.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ РДСН Сравнение групп новорожденных в зависимости от исхода показало, что у умершх новорожденных отмечалось более тяжелое состояние по шкале Даунса при рождении при оценке (табл. 3).

Табл. 3

Тяжесть РДСН в зависимости от оценки по шкале Даунса

~г

Оценка по Даунсу

Выжившие п=63

Умершие п=47

1 - 4 балла 5-6 баллов 7-10 баллов

И

24 28

17,5 38, 1 44,4

3 14 30

6.4 29,8 63.8 *

* - различия достоверны (Р<0,05)

Риск неблагоприятного исхода РДСН достоверно (Р<0,001) увеличивался по мере нарастания оценочного балла по шкале Даунса и составил при 3-ей степени 44,4% и 63,8% соответственно.

РТ при легкой степени РДСН проводилась ингаляционными методами у 7 пациентов (из них 1-й вид у 6, 2-й - у 1), из них умерли 28,6% и, несмотря на кратковременный эффект, всем потребовалось усиление РТ спустя 27,1+13, 2 часа. СДППД через естественные дыхательные пути оказалось наиболее адекватным. При

%

п

п

его использовании легальных исходов не наблюдалось, а потребность в усилении РТ возникла у 16,7%. Начало лечения одного новорождённого с СДППД через ИТ потребовало усиления параметров и перевода на ИВЛ в течение первого часа. Таким образом, при лёгкой степени РДСН наиболее адекватным методом РТ являет--ся СДППД через носовые канюли.

При средне тяжёлом течении РДСН применение 1 и 2-го видов РТ оказалось недостаточным,, т.к. ее усиление потребовалось у 84,5% через 9,6+6,4 часа, а летальность составила 61,5%; при 3-ем виде она усиливалась у 57,1% через 23,2+11,9 часа и летальность была 28,6%. Начало лечения с СДППД через ИТ в 2 случаях через 2 часа оказалось неэффективным. Применение ВЧСВЛ в последующем закончилось летальным исходом в 14,3%, а усиление РТ потребовалось в 42,9% через 18,3+9,9 часа. У 2-х больных этой группы проведение ИВЛ с ПДКВ потребовало усиления параметров в одном случае через 27 часов (впоследствии умерший). Таким образом, уже при средне тяжёлом РДСН наиболее оптимальным видом начальной РТ является ИВЛ и как её вариант ВЧСВЛ.

При тяжёлом течении РДСН 1-й и 2-й вид начальной РТ оказались абсолютно непригодными (летальность в последующем 80%. потребность в ИВЛ возникала через 7,7+3,2 часа у всех детей); на 3-ем виде РТ в обоих случаях эффект был кратковременным и потребовался перевод на ИВЛ через 23,5+13,1 часа. Неэффективность СДППД через ИТ была констатирована в 100% через 18.1+7,5 часа; ВЧСВЛ - в 55% через 20,7+7,5 часа. Из 17 новорождённых с тяжёлым РДСН 7-ми проводилась ИВЛ без ПДКВ, из них 71,4% через 17,0+9,8 часа нуждались в усилении параметров РТ, а при начале лечения ИВЛ с ПДКВ - из 12 только 25% в среднем через 16,7+6,1 часа. Следовательно, оптимальным видом начальной РТ при РДСН

- 17 -

тяжёлой степени является ИВЛ с ПДКВ.

Осложнения в виде пневмонии были выявлены при проведении ингаляционных методов РТ у 14 (31,1%) младенцев, , из них 5 (35,7%) умерли; при СДЛЛД через ИТ - у 4 (40%) без летальных исходов; при ВЧСВЛ - у 8 (23,5%), умерли 2 (25%); при ИВЛ и ИВЛ с ПДКВ - у 4 (19,0%), все выжили.

Восполнение ОЦК проводилось с одинаковой частотой в сравниваемых группах (в 1-й - у 64,3%, во 2-й - 68,4% и 3-й -60,3%). Установлено, что при восполнении ОЦК у детей в 1-й группе летальных исходов не наблюдалось, тогда как в контроле умерли 60%; во 2-й - умерли 19,2% и 75% соответственно; в 3-й - 25,7% и 91,3% соответственно.

Длительное введение дофамина в дозе не более 4 мкг/кг/мин проводилось в 1-й группе 2 из 14 младенцев (14.3%); во 2-й - 20 из 38 младенцев (52.6%); в 3-й - 29 из 58 младенцев (50%). Среди детей, у которых использовался дофамин, летальность была достоверно ниже (Р<0,05), чем у пациентов его не получавших (33,3% и 50.9% соответственно). Следовательно, назначение дофамина сразу после рождения в средней дозе 2-4 мкг/кг/мин улучшает результаты лечения РДСН. Так, во 2-ой группе при использовании дофамина летальность оказалась почти в 2 раза ниже по сравнению с пациентами его не получавшими (13,2% против 23,7%), в 3-ей - 20.7% и 31,3% соответственно.

Потребность в увеличении дозы дофамина возрастала, несмотря на коррекцию ОЦК, с увеличением степени тяжести РДСН по шкале Даунса. Так в 1-ой группе это потребовалось в трех случаях (21,4%), из них у одного (7,1%) с восполнением ОЦК; во 2-ой - у 12 (31.6%) и у 6 (50%); в 3-ей - у 28 (48,3%) и у 15 (25,9%) соответственно.

- 18 -

ГКС применялись сразу после рождения у 50 (79,4%) выживших новорожденных в средней дозе 4,8+0,9 мг/кг и у 31 (65,9%) умершего в средней дозе 5,2+0,2мг/кг. Средняя м.т. составляла 1853,7+132,6 Г И 1810,7+123,9 Г, а ГВ - 32, 0+0", 7 И 31.2+0,7 недели соответственно. Оценка по шкале Даунса показывает более тяжёлое состояние у умерших: 7.6+0.2 балла по сравнению с 6.5+0.2 баллами у выживших (Р<0,01). Оценка по шкале Апгар на первой минуте жизни (4,6+0,3 и 4,2+0,2 соответственно) и через 5 минут (6.1+0,2 и 5,5+0.2 соответственно) не имела достоверных различий (Р<0,1).

При анализе результатов использования ГКС в зависимости от оценки по шкале Даунса установлено, что летальность в .1-й группе составила 11,1%, без ГКС - 40.0%, во 2-й - 30,4% и 46,7%, в 3-й - 46,9% и 77,8%, всего - 38,3% и 55,2% соответственно. Таким образом, назначение ГКС сразу после рождения при РДСН уменьшает летальность (Р<0,05).

При поступлении новорожденных в детское отделение ГКС назначались рандомизированным методом менее и более 7 мг/кг/сут на 4 введения в течении 3-4 суток. ГКС получали 95 новорожденных (86,4%), из которых 55 (57,9%) выжили. Не установлено достоверных различий частоты неблагоприятных исходов в зависимости от дозы ГКС: при дозе > 7 мг/кг/сут умерли 24 (60,0%) младенца, < 7 мг/кг/сут - 16 (40,0%), несмотря на отсутствие различий в ГВ и м.т. между выжившими и умершими.

При применении ГКС умерли 43,3%, без ГКС - 38,5%, а во 2-й и 3-ей группах вместе 47,7% и 30,0% соответственно. Таким образом, не выявлено значимого влияния ГКС-терапии на исходы РДСН, хотя летальный исход наступал достоверно (Р <0,001) позже: на 5,62 сутки по сравнению с 2,2 сутками соответственно.

- 19 -

При применении ГКС летальный исход наблюдался в более поздние сроки: на 5.62 сутки по сравнению с 2,2 сутками (Р<0.001).

Влияние анальгина на течение РДСН различной степени тяжести изучалось у 96 детей, из которых 47 (48,9%) составили опытную группу и 49 (51,1%) - контрольную. Группы были сравнимы по исходному состоянию и характеру РТ.

Выживаемость среди новорожденных, в лечении которых использовался анальгин была в 1,4 раза выше по сравнению с детьми. которым он не назначался (65,9% против 48,9%). Назначение анальгина особенно показано новорожденным со средне тяжелым и тяжёлым течением РДСН по шкале Даунса.

Важно подчеркнуть, что использование анальгина позволило сократить продолжительность ИВЛ в 3 раза (при средне тяжелом с 55,3+28,0 до 18,4+7,8 часа, при тяжелом - с 209,0+99,1 ДО 79,5+45,6 часа), а время до экстубации - с 183^60,8 до 56,6+15,7 и с 327,6+134,2 до 176,4+51,2 часа соответственно.

Сочетанную терапию ГКС в родзале с анальгином получали 4 новорожденных 1-ой группы, при этом умерших не было. Во 2-ой группе - \7, из них умерли 4 (23,5%), тогда как из 12 новорожденных. получавших ГКС без анальгина умерли 7 (58,3%). В 3-ей - 22 пациента, из них умерли 9 (40.0%), без анальгина - 23 и 13 (56,5%) соответственно.

Назначение дофамина, ГКС и анальгина сразу после рождения использовалось у 12 новорожденных 2-ой и 16 3-ей группы, из них выжили 83,3% и 56,2% соответственно; дофамин и ГКС без анальгина получали 6 младенцев 2-ой и 11 в 3-ей группе, из них выжили 66,7% и 45,4% соответственно (Р>0.05).

Назначение дофамина потребовалось в 1-ой группе из полу-

чавших анальгин 1 новорожденному (20%), среди леченных без анальгина - 2 (40%), во 2-ой - 5 (26,3%) и 6 (37.5%), в 3-ей - 9 (39,1%) и 15 (53,6%) соотвественно.

Антибиотики вводились внутривенно 62 из 63 (98,4%) выживших младенцев, из них 2 антибиотика получали 50%. Среди умерших детей антибиотики назначались с аналогичной частотой (93,6%), однако 2 препарата использовались достоверно (Р<0,01) реже (20,5%). Среда новорожденных, получавших 2 антибиотика, выжили 77,5% против 47%, получавших один антибиотик.

Изучение влияния комбинированной АБТ в зависимости от оценки по шкале Даунса показало её большую эффективность. В частности, при средне тяжелой степени выживаемость составила 84.6% на комбинированной АБТ и 54,2% на монотерапии; при тяжелой - 69,6% и 36,4% соответственно (Р<0,05).

В ОРН были переведены 85 из 110 детей (77,3%). В первые 24 часа жизни транспортированы 51 (60%) новорожденных и летальность среди них составила.54,9%. В более поздние сроки переведены 34 ребенка (40%), из них умерли 23,5%.

Обе группы детей были идентичными по ГВ, м.т., тяжести состояния (Табл.4). В этой связи полученные данные являются высоко достоверными (Р<0,001) и свидетельствуют о нецелесообразности ранней транспортировки новорождённых с РДСН.

При лёгком течении РДСН (1-я группа) из переведённых в первые сутки жизни умерло 3 новорождённых (60%). среди переведенных позднее 24 часов жизни умерших не было, при средне-тяжёлом (2-я группа) - 10 (62,5%) и 4 (18,2%), а при тяжёлом (3-я группа)' - 19 (55,9%) и 24 (45,8%) соответственно.

Результаты исследования свидетельствуют о целесообраз-

ности -проведения интенсивной терапии в течение первых суток в родильном доме до стабилизации состояния.

Табл. 4

Клиническая характеристика и исходы РДСН в зависимости от тяжести и сроков перевода в ОРН

1 1 группа 1 2 группа 1 3 группа

Показатель

11 1 1

<1 сут >1 сут <1 сут >1 сут <1 сут >1 сут

п=5 П=2 п=16 п=14 п=30 п=18

ГВ (нед) 36,6 35.5 33,4 30,2 31,9 31,0

+1.0 +0.62 +1,4 +0.9 +0,9 +1,2

Масса (г) 2616.5 2625.0 2066,7 1865,1 1809.7 1661.3

+269.3 +124.79 +266,4 + 142,8 +126.9 +153,9

Оценка Дауне 4.0+0 4. 0+0 6,0 5,7+0,1* 7.6+0.1 8,0+0,2

Оценка Апгар

- через Г 7,0+0,5 6, 5+0,2 4,9+0,7 4,7+0,6 4, 4+0.5 3,9+0.5

- через 5' 7.3+0,4 7, 5+0. 2 5,6+0, 5 6,3+0. 5 5. 8+0. 3 5,5+0.4

Умерло (%) 60% 62, 5% 14. 3% ■ 50.0% 33. 3%

* - различия достоверны (Р<0,05)

На основании проведённого исследования предложен алгоритм для дифференцированного подхода к проведению РТ в родильном доме (Рис.2).

РИС.2

Алгоритм помощи при РДСН в родильном доме РДСН

ОЦЕНКА ПО ШАЛЕ ЛАУНСА

Ситуация "А" 1-4 балла

Ситуация "Б" 5-6 баллов

Ситуация "В" 7-10 баллов

Кислород ч/з носовые канюли

Интубация ВЧСВЛ или ИВЛ

Интубация ИВЛ или ИВЛ с Щ

эффект неэффек

эффект

неэффек

эффект

неэс

лечение Ситуация 24 часа "Б"

лечение 24 часа со снижением параметров, подготовка к экстубации

Ситуация "В"

лечение 24 часа со снижением параметров, перевод в Ситуацию "Б",затем в "А"

усш парг ров оце] гем< МИК1 кор; нар

- Восполнить О ЦК сразу после рождения в количестве 5-7 мл/кг, дальнейшее введение растворов под контролем АД, ЦВД, симптома "Оёлого пятна".

- Сразу после рождения ввести в/в ГКС (по преднизолону) 4-6 мг/кг.

- При средне тяжелой и тяжёлой степени РДСН вводить дофамин в дозе 2-4 мкг/кг/мин.

- Вводить в/в анальгин в дозе 15-20 мг/кг х 4 в сутки, особенно при средне тяжелой и тяжелой сепени РДСН.

ВЫВОДЫ

1. Респираторный дистресс-синдром новорождённых наблюдается у младенцев с разным гестационным возрастом и массой тела. Он проявляется в первые минуты жизни и не имеет патогномо-ничных прогностических признаков.

2. Шкала Даунса более достоёерно отражает степень тяжести состояния при рождении по сравнению с оценкой по шкале Ап-гар, при этом риск неблагоприятного исхода увеличивается с повышением оценки по шкале Даунса.

3. Использование ингаляционных методов респираторной терапии не показано при любой степени тяжести РДСН. При лёгкой степени показано СДППД через носовые канюли, а при средне тяжелой и более - ВСЧВЛ и/или ИВЛ.

4. Восполнение ОЦК сразу после рождения в объеме 5-7 мл/кг, а также длительное введение дофамина в дозе 2-4 мкг/кг/мин улучшает результаты лечения РДСН, увеличивая выживаемость в 2-3 раза.

5. Назначение ГКС в родильном зале в дозе 4-6 мг/кг снижает летальность с 55,2% до 38,3% при всех степенях тяжести РДСН. Однако последующее их использование, в том числе и в больших дозах, не улучшает результатов лечения.

6. Использование анальгина в дозе 15 - 20 мг/кг 4 раза в сутки повышает выживаемость новорожденных в 1.4 раза, особенно со средне тяжелым и тяжелым течением РДСН. а также сокращает продолжительность ИВЛ в 3 раза.

7. Использование комбинированной антибактериальной терапии по сравнению с монотерапией позволяет снизить летальность в 2 раза (с 53% до 22,5%).

- 24 -

8. Транспортировка новорожденных в ОРН или другие специализированные отделения вскоре после рождения способствует высокой летальности (54,955). Наиболее безопасные условия для ее осуществления появляются после 24 часов жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики РДСН у новорождённых разного гестаци-онного возраста и определения его степени тяжести целесообразно использовать шкалу Даунса.

2. Ингаляционные методы респираторной терапии не показаны при любой степени тяжести РДСН. При легкой степени следует проводить СДППД через носовые канюли, а при средне тяжёлой и

■тяжёлой - ВСЧВЛ и/или ИВЛ.

3. Сразу после диагностики РДСН в родильном зале необходимо введение 0,9% раствора натрия хлорида и 5% раствора глюкозы в равных соотношениях в объеме 5-7 мл/кг с последующей инфузией дофамина в дозе 2-4 мкг/кг/мин.

4. При лечении РДСН сразу после рождения необходимо использовать преднизолон в дозе 4-6 мг/кг. Последующее его применение с лечебной целью не улучшает результаты лечения.

5. Всем новорождённым с РДСН показано назначение анальгина в дозе 15 - 20 мг/кг 4 раза в сутки на протяжении 3 суток.

6. Антибактериальную терапию РДСН целесообразно проводить двумя препаратами.

7. Лечение новорожденных с РДСН в первые сутки жизни целесообразно проводить в родильном доме. Преждевременная транспортировка их в ОРН даже в условиях современных требований увеличивает летальные исходы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О диагностике и лечении респираторного дистресс-синдрома у новорожденных. - Сборник научно-практических работ Кемеровской областной клинической больницы, Кемерово, 1993, С. 106 - 107 (соавт. А. М. Черняйкин).

2. Практическая ценность применения шкалы Апгар при респираторном дистресс-синдроме у новорожденных. - Научные труды "Проблемы неонатальной нейротравматологии и неврологии", Новокузнецк, 1993, С.30 - 37 (соавт. Е.А.Федосова, Т.Л.Смолкина).

3. Профилактика и лечение аспирационного синдрома у новорожденных. - Тезисы докладов международной научно-практической конференции (сентябрь 1994) "Актуальные проблемы охраны материнства и детства", Хабаровск, 1994, С.56 (соавт. Л. И. Ксендзов. Л. В. Туркова).

4. Этапная диагностика респираторного дистресс-синдрома новорожденных. - Педиатрия, 1996, ИЗ, С.54 - 56.