Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая функция левого желудочка по данным трансмитрального кровотока и М - модальной допплерографии в популяционном исследовании.

003485518

На правах рукописи

Мщ,

ГАХОВА ТАТЬЯНА АНАТОЛЬЕВНА

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПО ДАННЫМ ТРАНСМИТРАЛЬНОГО КРОВОТОКА И ЦВЕТОВОЙ М-МОДАЛЬНОЙ ДОППЛЕРОГРАФИИ ВПОПУЛЯЦИОННОМ ИССЛЕДОВАНИИ

14.00.06. - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

- 3 ДЕН 2009

Новосибирск - 2009

003485518

Работа выполнена в Учреждении Российской академии медицинских наук Научно-исследовательский институт терапии Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук

Научный руководитель:

доктор медицинских наук

Рябиков Андрей Николаевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Верещагина Галина Николаевна

доктор медицинских наук, профессор

Кузнецов Вадим Анатольевич

Ведущая организация: Государственное учреждение Научно-исследовательский институт кардиологии Томского научного центр Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук.

Защита состоится «18» декабря 2009г.

/Г

часов на заседании Диссертационного совета Д 001.029.01 при НИИ терапии СО РАМН по адресу: 630089, г. Новосибирск, ул. Бориса Богаткова 175/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ терапии СО РАМН. 1«

Автореферат разослан •

_» ноября 2009г.

Учёный секретарь Диссертационного совета доктор медицинских наук

Кузнецов А.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Интерес к изучению диастолической функции левого желудочка (ДФ ЛЖ) связан с широким распространением нарушений диастолы, развивающихся при большинстве заболеваний сердид. Важность изучения данной проблемы подтверждает Braunwald Е., 1976: "...без расслабления и диастолы не может быть последующего сокращения и систолы..." Нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют' снижению насосной функции ЛЖ (Терещенко С.Н. и соавт., 2000; Labovitz A.J. et al., 1987) и нередко приводят к появлению симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН). При этом средний возраст пациентов с ХСН в России моложе по сравнению с Европой (Беленков Ю.Н. и соавт, 2003). Диастолическая дисфункция долю протекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда развивается клиника ХСН (Ishikura F. et al., 1998).

В оценке ДФ ЛЖ «золотым стандартом» является катетеризация полостей сердца. Ограничений, связанных с инвазивностыо процедуры лишена оценка ДФ ЛЖ при допплер-эхокардиографии (ЭхоКГ) (Nishimura R.A. et al., 1997; Sohn D.W. et al., 1997; Ommen S.R. et al., 2000). Однако, показатели трансмитрального кровотока (ТМК) подвержены влиянию нарушений ритма, влиянию пред- и постнагрузки (Ishida Y. et al., 1986; Appleton С. P. et al., 1992). В некоторой степени затруднения можно преодолеть сочетанием методик цветовой М-модальной ЭхоКГ и стандартной допплеровской оценки ТМК (Garcia M.J. et al., 1990; De Maria AN. et al., 1999). Скорость продвижения раннего диастолическош потока в полости ЛЖ - Vp не зависит от ЧСС и нагрузки на сердце (Stugaard M. et al., 1994, Verdonk P.R. et al., 2002), коррелирует с инвазивным показателем Таи и используется как индекс ЛЖ релаксации (Takatsuji H. et al., 1994; Seo Y. et al., 2004). Учитывая, что среди причин развития ХСН главными являются артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца и сахарный диабет (Агеев Ф.Т. и соавт., 2003; Беленков Ю.Н. и соавт., 2003; Cleland J.G. et al., 2003), представляет интерес характеристика скорости Vp и его взаимоотношение с традиционными допплеровскими показателями ТМК при этих заболеваниях, а также изучение детерминант Vp в популяционном аспекте.

Цель исследования. Изучить диастолическую функцию левого желудочка по данным скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка и трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и определить детерминанты показателя Vp в популяционном исследовании.

Задачи исследования:

1. Определить рефсренсные нормативы показателя скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка (Ур) в мужской популяционной выборке 45-69 лет (жители г. Новосибирска).

2. Оценить средние показатели и частоту нарушений Ур в указанной выборке.

3. Оценить изменения скорости Ур во взаимосвязи с показателями трансмигрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете в мужской популяций 45-69 лет.

4. Определить физиологические детерминанты /корости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка.

Научная новизна исследования:

1. Диастолическая функция левого желудочка впервые изучена с применением оценки скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка в популяционном исследовании к определены референсные критерии показателя Ур у мужчин 45-69 лет.

2. Впервые на отечественном уровне выделены конвенционные и гемодинамические детерминанты показателя \'о (возраст, масса и толщина стенок левого желудочка, время замедления и скорость раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Подтверждено снижение скорости Ур при ишемической болезии сердца и показапо отсутствие достоверных изменений показателя Ур у лиц с артериальной гипертензией и сахарным диабетом в популяционной выборке мужчин 45-69 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка в обследованной выборке мужчин 45-69 лет - жителей г. Новосибирска составляет восемьдесят процентов (по комбинированным допплеровским критериям).

2. Скорость продвижения раннего потока наполнения левого желудочка снижается в старшем возрасте у мужчин обследованной группы 45 - 69 лет и при ишемической болезни сердца. При артериальной гипертензии и сахарном диабете не выявлено достоверных изменений скорости Ур.

3. Показатель Ур обратно связан с возрастом, временем замедления раннего потока наполнения левого желудочка, массой и толщиной стенок левого желудочка, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка и является ЧСС - независимым.

Практическая значимость работы:

1. Разработан условный норматив значения скорости Ур у мужчин 45-69 лет, который составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40%

от максимальной скорости раннего потока наполнения левого желудочка), что может быть рекомендовано к использованию в работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики.

2. Показана целесообразность использования показателя Vp для дифференцированной оценки псевдонормального типа трансмигрального кровотока в ультразвуковой практике.

3. Данные об изменениях диастолы при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по показателям трансмитральноло кровотока и Vp) могут быть использованы при выборе лечебной тактики в кардиологической и терапевтической практике амбулаторного и стационарного уровня.

Лично автором выполнялись эхокардиографическое исследование, формирование базы данных, кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду, статистическая обработка данных.

Внедрение. Результаты диссертации явились фрагментом госбюджетной темы НИИ терапии СО РАМН №040 «Эндотелиальная дисфункция, нелипидные маркеры атеросклероза и их роль в развитии терапевтических заболеваний" 2006 - 2008 гг. Материалы и выводы диссертации используются s работе клиники НИИ терапии СО РАМН и в процессе преподавания на курсе по ультразвуковой диагностике кафедры терапии ФПК и ППВ ФГОУ ВПО НГМУ.

Основные результаты исследования доложены: на заседании областного научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2009), общества врачей ультразвуковой диагностики (Новосибирск, 2005), Втором Международном симпозиуме «Сердечно-сосудистый ультразвук» (Тюмень, 2005), IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3 июля 2009 года в рамках межлабораторного семинара, на котором присутствовали сотрудники лаборатории клиники и этиопатоленеза внутренних заболеваний НИИ терапии СО РАМН и лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний НИИ терапии СО РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 165

страницах печатного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 219 источников, в том числе 47 отечественных и 172 иностранных.

ОБЪЕКТ И ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на материале популяционного исследования «Детерминанты сердечно-сосудистых заболеваниий в Восточной Европе. Когортное исследование» (НАР1ЕЕ1), в 2003-2005 годах. Принципиальные исследователи по проекту НАР1ЕЕ в Новосибирском центре - проф. Малютина С.К., акад. РАМН Никитин Ю.П. Выполнение исследования одобрено этическим комитетом НИИ терапии СО РАМН (протокол №1, от 14.03.02). Все участники дали информированное согласие на исследование.

На втором этапе для оценки ассоциации нарушений диастолической функции ЛЖ с заболеваниями и факторами риска, была сформирована подвыборка исходя из минимальной их распространённости (т.е. 10% и 20% для СД и ИБС) и для обеспечения 95% достоверности (а = 0,05). Необходимый объём составил 400 человек. Учитывая предполагаемый отклик на втором этапе не менее 90%, случайная подвыборка из 425 мужчин (стратифицированная по пятилетиям) была приглашена на ультразвуковое исследование сердца и сосудов. Всею эхокардиографически нами обследовано 419 человек, что составило 98% от числа приглашенных. Было выделено пять возрастных групп (таблица 1). Дизайн настоящей работы соответствует одномоментному популяционному исследованию.

Таблица 1.

Возрастная характеристика изучаемой группы пациентов _(мужчины 45-69 лет, Новосибирск)_

Возрастные группы, лет Обследовано человек в группе

45-49 77

50-54 92

55-59 83

60-64 77

65-69 90

Всего, 45-69 лет 419

Методы исследования. ЭхоКГ. В рамках настоящей работы, в изучаемой подвыборке, была проведена эхокардиография с использованием цветового, импульсно - и постоянноволнового допплеровских режимов. Исследование проводили с помощью ультразвукового сканера «SIM 7000 CFM

' - Проект НАР1ЕЕ поддержангрантами фонда Wellcome Trust(064947/Z/01/Z и WT081081AIA) и NIA (1 ROI AG23522-01).

CHALLENGE» (ESAOTE BIOMEDICA, Италия) фазированным датчиком 2,5 МГц в положении пациента на левом боку. Результаты документировались видеозаписью, измерения проводились off-line с использованием синхронной записи ЭКГ. Внутриоператорская воспроизводимость измерений скорости Vp одним исследователем в различных сессиях составила 9,7% межоператорская воспроизводимость исследователь / эксперт в одном визите - 5,3%. Диагностическая оценка в сомнительных случаях осуществлялась независимо двумя специалистами, заключение принималось экспертом.

Проводились эхокардиография в B-режиме и B-наведённом М-режиме, кардиометрия, рассчитывались традиционные объёмные и функциональные параметры сердца согласно рекомендациям Американского Общества Эхокардиографии (ASE), 1978; Шиллер Н, Осипов М.А., 1993 и Н. Feigenbaum, 1999. Для количественной характеристики гипертрофии миокарда левого желудочка, (ГЛЖ) с учётом площади поверхности тела, рассчитывали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММ ЛЖ). За критерий ГЛЖ было взято значение ИММ ЛЖ >124 г/м2 (согласно данным Рябикова А.Н., полученным в Новосибирской популяции, 2006). Диастолическую функцию ЛЖ оценивали по классическим показателям ТМК с помощью импульсноволнового допплера и по скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) согласно Национальным Рекомендациям ВНОК И ОССН, 2007; рекомендациям Европейской рабочей группы по диастолической сердечной недостаточности, 1998 и Европейского кардиологического общества, 2005.

Методика оценки скорости продвижения раннего диастолического потока в полости левого желудочка - Vp. В цветовом допплеровском М-режиме измеряли скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ - Vp (Velocity propagation). В апикальном четырёхкамерном сечении в цветовом М-режиме, при максимальной скорости временной развёртки регистрировали трансмитральный поток в виде красно-синих линейных сигналов с определённым наклоном вправо. Предел Найквиста устанавливали на уровне, близком к 40% от максимальной скорости потока раннего наполнения ЛЖ - VE, так достигался эффект эляйзинга (aliasing). Скорость Vp измерялась методом оценки наклона цветового сигнала параллельно фронту первого эляйзинга, рис.1. Показатель Vp был адекватно оценен у 403 мужчин. В качестве критериев патологического значения использовали Vp < 45 см/с (Brun Р. et al., 1992). При формировании референсной (условно здоровой) группы исключали (по данным комплексных эпидемиологического и инструментального обследований) явные сердечно-сосудистые заболевания, в том числе гемодинамически значимые аномалии сердца, ожирение, сахарный диабет. В данную группу вошли 113 человек.

Программа первичного скрининга включала следующие обязательные разделы: социально-демографические данные, антропометрию, определение

Рисунок 1. Методика оценки скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) по данным цветовой М-модальной допплерографии

липидного спектра и уровня глюкозы в сыворотке крови, измерение артериального давления, опрос о приёме гипотензивных препаратов, опрос на выявление стенокардии напряжения (Rose), опрос о привычках курения и потребления алкоголя, медицинскую историю, психо-социальные опросники и др. Факультативно в Новосибирском центре выполняли запись ЭКГ покоя в 12 отведениях и оценку изменений по Миннесотскому коду (М.К). Методики основного скрининга были стандартизованы и выполнялись в соответствии с рекомендациями, принятыми для эпидемиологических исследований (Rose G. et al„ 1984).

Артериальной гипертензией (АГ) считали повышение цифр АД > 140/90 мм рт.ст. согласно Объединённым Рекомендациям Европейских кардиологических обществ по пофилактике ССЗ, 2003, 2007 и / или приём гипотензивной терапии в течение двух предшествующих недель.

Сахарный диабет (СД) устанавливали при указании на сахарный диабет в анамнезе, либо при уровне глюкозы крови натощак >7 ммоль/л, согласно Европейским Рекомендациям, 2007.

При классификации форм ишемической болезни сердца (ИБС) были использованы опросник Rose и данные стандартизованной оценки по М.К. Выделяли «определённую ИБС» и «возможную ИБС» по эпидемиологическим критериям (Оганов Р.Г., 2002, 2007). В категорию «определённая ИБС» вошли лица, имеющие: а) определённый инфаркт миокарда - признаки Рубцовых изменений на ЭКГ (М.К. 1-1 - 1-2-7); б) стенокардию напряжения, установленную с помощью опросника Rose, в) безболевую форму ИБС (при отсутствии ЭКГ признаков ГЛЖ: М.К. 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 без 3-1, 3-3); г) инфаркт

миокарда в анамнезе, установленный на основании анамнестических данных о перенесённом инфаркте миокарда, подтверждённых медицинской документацией. В категорию «возможная ИБС» вошли лица со следующими изменениями ЭКГ: а) возможный инфаркт миокарда (М.К. 1-2-8 - 1-3); б) возможная ишемия (М.К. 4-3, 5-3); в) ишемия в сочетании с ГЛЖ (М.К. 4-1, 4-2, 5-1, 5-2 в присутствии 3-1, 3-3); г) аритмическая форма ИБС (М.К. 6-1, 6-2,7-1, 8-3 при отсутствии порока сердца и тиреотоксикоза для последнего).

За избыточную массу тела принимали значение индекса массы тела (ИМТ) >25 и <30 кг/м2. Ожирение регистрировали при ИМТ >30 кг/м2, согласно Европейским Рекомендациям по профилактике ССЗ, 2007. Курение: регулярным курильщиком считали обследуемого, выкуривающего по крайней мере одну сигарету в день в течение последних 12 месяцев.

Статистические методы. Статистическую обработку данных проводили с помощью пакета SPSS (версия 6,0). Выполняли дескриптивный анализ числовых характеристик признаков (средние значения, стандартные отклонения). В случаях распределения, отличного от нормального, для анализа с применением параметрических критериев проводили трансформацию переменных с использованием натурального логарифмирования. Использовали стандартные критерии оценки статистических гипотез: t-Стьюдента, F-Фишера, -//-Пирсона. При сравнении возрастных групп использовали однофакторный дисперсионный анализ (ANOVA). Для обнаружения попарных различий, использовали методы множественных сравнений (LSD, Бонферони), при межгрупповом сравнении - стандартизованные по возрасту показатели (GLM). Многомерный анализ связей главных признаков проводился с помощью множественной линейной регрессии. В качестве зависимой переменной в линейной модели использовали показатель Vp. В качестве независимых переменных в модели включали возраст, уровень систолического АД, наличие гипотензивной терапии, ЧСС, уровень общего холестерина и глюкозы крови, курение, среднюю дозу потребления алкоголя, ряд параметров кардиометрии и ДФ ЛЖ (по данным оценки ТМК). За уровень достоверности принимали р < 0,05. Обработка и анализ данных проводились при консультативной поддержке математика НИИ терапии СО РАМН Щербаковой Л.В.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Показатели диастолической функции левого желудочка в популяционной выборке мужчин 45-69 лет, возрастная динамика. Средний возраст обследованных в выборке составил 57,2±0,34 лет. АГ встречалась в 59% случаев, СД выявлен у 12%, ИБС - в 22%, в т. ч. «определенная ИБС» -16% и «возможная ИБС» - 6%. Ожирение встречалось в 21%. Клиническая характеристика обследованных представлена в табл. 2.

Клиническая характеристика обследованной выборки _(мужчины 45-69 лет, Новосибирск)__

Клинические данные п(%)

Артериальная гипертензия 248 (59%)

ИБС, в т.ч. «Определённая ИБС» «Возможная ИБС» 91 (22%) 68 (16%) 23 (6%)

Сахарный диабет 51 (12%)

Гиперхолестеринемия (ОХС>5,0 ммоль/л) 376 (90%)

Избыточная масса тела (ИМТ>25 и <30 кг/м2) Ожирение (ИМТ>30 ктУм2) 178(43%) 89 (21%)

Всего обследовано, человек 419

Средние значения показателей ДФ ЛЖ (по данным ТМК) были следующими: индекс VE/VA - 0,93±0,02; DT - 211 5±2,85 мс; IVRT - 115,4+1,23 мс. Средние значения DT, 1VRT с возрастом закономерно удлииялись, а индекс VE/VA снижался (р<0,001 для всех). Средняя величина скорости Vp в мужской выборке составила 42,6±0,45 см/с; среднее значение показателя E/Vp - 1,4+0,02. С возрастом скорость Vp снижалась (р=0,001). При стандартизации по ЧСС характер возрастной динамики описанных выше показателей не изменился (табл. 3).

Таблица 3.

Показатели днастолической функции левого желудочка в зависимости

от возраста (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Возраст 11ЬЮ ф, лет Обследовано, человек VE/VA DT, мс IVRT, мс Vp, см/с E/Vp

M±SE

45-49 77 1,09 ±0,032 192,7 ±5,92 1072±2,66 45,8+1,14 0,14+0,005

50-54 92 1,02 ±0,027 192,1±4,90 110,6+2,41 433±0,83 0,14+0,004

55-59 83 0,89±0,027 206,2±5,77 119.0+2,86 42,4±1,10 0,15+0,005

60-64 77 0,83±0,027 221,1 ±5,67 114,9+2,60 41,0±1,0 0,14±0,003

65-69 90 0,80+0,046 245,6+733 124,6 ±2,81 403±0,88 0,14+0,004

Р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,822

Стандартизованные показатели (по ЧСС)

M+SE

45-49 77 1,09+0,033 192,4+6,18 107,0 ±2,76 45,8+1,01 0,14 ±0,004

50-54 92 I,02+flj030 192,1+5,65 110,6+234 435+0,93 0,14 ±0,004

55-59 83 0,90 + 0,032 206,5+6,02 119,2 ±2,67 42,4+1 j01 0,15 ±0,004

60-64 77 0,83+0,034 221,4+634 115,0+2,83 41,0+1,04 0.14 ±0,004

65-69 90 0,79 ±0,031 245,4+5,81 124,6+258 405+0,95 0,14 ±0,004

Р <0,001 <0,001 <0,001 0,001 0,773

М- среднее значение, SE- стандартная ошибка среднего значения

Снижение Ур<40 см/с зарегистрировано у 36,5% обследованных. Частота сниженной скорости Ур с возрастом увеличивалась от 29% (в младшей группе) до 49% в возрасте 60-64 лет (р=0,026) и далее сохранялась на близком уровне у мужчин 65-69 лет (рис 2). Нарушенная диастолическая функция левого желудочка (НДФ ЛЖ) по данным оценки ТМК зарегистрирована у 81%, в том числе, нарушение релаксации ЛЖ встречалось в 79%, а псевдонормализация - в 2% случаев.

В референеной (условно здоровой) группе, состоящей из 113 обследованных, у 83 человек (73,5%) выявлено НДФ ЛЖ по 1 типу. Среднее значение скорости Ур в данной группе составило 42,8±0,54 см/с, среднее значение индекса Е/Ур - 1,47+0,033. Были рассчитаны популяционно-специфические критерии Ур и Е/Ур. За условный норматив Ур было принято округлённое до целых нижнее значение 95% доверительного интервала (95% С1), равное 40,0 см/с. За условный норматив Е/Ур - округлённое до десятых нижнее значение 95% С1, равное 1,4.

Ур<40 см/с, %

60

2 группа 50-54 лет

4 группа 60-64 лет

р,.4=0,008 р2.„=0,011 р3_4=0,031

5 группа 65-69 лет

Возрастные группы

Рисунок 2. Частота патологических значений скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Ур<40 см/с) в обследованной выборке (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Влияние АГ, СД и ИБС на показатели трансмнтрального кровотока и скорость продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ.

Частота НДФ ЛЖ 1 типа по классическим критериям оценки ТМК в группе лиц с артериальной гипертензией составила 81% и несущественно превышала показатель в группе мужчин с нормальным АД (75%, р=0,166); НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу встречались при АГ в 1,7% против 1,8%

у лиц без АГ (р=0,267). Наши данные показали несколько более высокую частоту НДФ ЛЖ в группе АГ, чем в работе Арутюнова Г.П. и соавт., 2000. По их данным частота НДФ ЛЖ составляла 60% в клинической ipynne пациентов с эссенциальной АГ. Эти различия можно объяснить тем, что авторы обследовали пациентов с АГ продолжительностью до 3 лет. Наши результаты более близки данным Гедгафовой С.Ю., 2001. Автор выявила нарушение ДФЛЖ по I типу у 87% пожилых больных эссенциальной АГ 1-2 степени. В нашей работе недостоверное различие в частоте НДФ ЛЖ 1 типа по критериям ТМК между пшертензивной и нормотензивной группой может быть частично связано с существенной долей сопутствующей патологии в обследованной нами группы нормотоников: ГЛЖ- 13,7%; ИБС - 8,2%, СД - 8%; ожирение -10%. В тоже время, в обследованной выборке при АГ отмечены изменения средних показателей диастолы: снижение индекса VE/VA (р<0,001), удлинение времени DT (р=0,004), что свидетельствует о нарушенной релаксации ЛЖ (табл. 4) и соответствует данным исследований ДФ ЛЖ (Мареев В.Ю. и соавт., 2007; Шевченко Ю.Л. и соавт., 2002; Vasan R.S. el al., 1999).

В обследованной выборке не выявлено достоверного изменения показателя IVRT при АГ rio сравнению с лицам;; без данного заболевания: 117 против 114 мс (р=0,217), табл. 4. Отсутствие удлинения IVRT, по мнению Loboz-Grudzien К., 1999, может быть связано с адренергической стимуляцией сердечно-сосудистой системы при АГ.

Не выявлено достоверного различия в значениях изучаемой скорости Vp у гипертоников и нормотоников (43 и 42 см/с, р=0,634). Данный факт в работе Rovner A. et al., 2006, объясняется отсутствием различий в значениях внутрижелудочкового градиента в группах с АГ без ГЛЖ, АГ в сочетании с ГЛЖ и нормотоников.

Среди обследованных лиц с впервые выявленной АГ и лиц с не леченной АГ 1 степень подъёма АД (по классификации МОАГ, 1999 и ВНОК, 2007) установлена в 55% случаев, 2 степень - в 29% и 3 степень - в 16% случаев. Пациенты с 1 и 2 степенями подъёма АД преимущественно имели высокие значения скорости Vp. В работе Gorgülü S., et al., 2004, отражено достоверное увеличение скорости Vp при адренергической стимуляции. Можно предположить, что в начальной стадии АГ при наличии гиперсимпатикотонии возможно отсутствие НДФ ЛЖ по показателям ТМК и увеличение скорости Vp. В обследованной нами популяционной группе гипертоников существенную долю составляли ранние степени АГ с невысокой частотой ГЛЖ (35%), чем, возможно, объясняется отсутствие различий в скоростях Vp по сравнению с нормотензивными лицами. В то же время, в группе АГ в сочетании с ГЛЖ отмечена тенденция к снижению скорости Vp до 40,4 см/с против нормотензивных лиц с нормальной массой миокарда (Vp=42,6 см/с, р=0,066).

Нами не обнаружено увеличения индекса E/Vp у гипертоников (1,4 против 1,5 - у нормотоников, р=0,043). Увеличения E/Vp можно было бы

ожидать при снижении фракции выброса ЛЖ, однако, в нашем исследовании нарушение систолической функции ЛЖ при АГ было редким (3%).

Таблица 4.

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости

от наличия АГ (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)

Показатели АГ нет АГ Р

Обследовано, п 248 170

Средний возраст, лет 58,5±0,44 55,3±0,52 <0,001

САД, мм рт ст 147.3±1,34 123,9+1,09 <0,001

ДАД, мм рт ст 92,3+0,67 80,7±0,66 <0,001

глж, % 35,1 13,7 <0,001

ИБС, % 21,9 8,3 <0,001

сд,% 15,3 7,7 0,018

Ожирение, % 29,0 10,1 <0,001

Ао, мм 34,5+0,26 33,6+0,29 0,022

ЛП, мм 40,6±0,31 38,6±0,42 <0,001

КДР ЛЖ, мм 52,2+0,35 50,9+0,38 0,014

МЖП, мм 12,9+0,14 11,5+0,15 <0,001

ЗС, мм 9,4±0,009 8,6+0,10 <0,001

ОТС, мм 11,2+0,12 10,1±0,15 <0,001

ИММ ЛЖ, г/м2 119,2±2,37 102,8+2,44 <0,001

ФВ ЛЖ, % 67,4+0,59 68,2±0,58 0,394

НСФ ЛЖ (ФВ ЛЖ<50), % 2,9 1,2 0,257

НДФ ЛЖ по 1 типу 81,0 74,7 0,166

НДФЛЖ псевдонорм, тип 1,7 1,8 0,267

DT, мс 218,4±3,85 201,5+4,12 0,004

IVRT, мс 116,7±1,66 113,6+1,8 0,217

VE, см/с 57,3+0,93 60,1 ±0,96 0,045

VA, см/с 69,3+0,96 60,1 ±0,96 <0,001

VE/VA 0,86+0,021 1,03+0,021 <0,001

Vp, см/с 42,8+0,60 42,2±0,68 0,634

Vp<40 см/с 34,2+3,1 39,4+3,8 0,286

Vp<45 см/с 58,7±4,94 64,9+3,7 0,211

E/Vp 1,4+0,03 1,5+0.03 0,043

Таким образом, в обследованной нами выборке мужчин 45-69 лет частота НДФ ЛЖ по оценке ТМК не различалась в группе АГ и группе с нормальным АД, у гипертензивных лиц снижался индекс VE/VA, удлинялось время DT. Не выявлено достоверных различий в значениях скорости Vp у гипертоников и нормотоников, что, возможно, объясняется ипгегральностью показателя Vp и

гиперсимпатикотонией в группе «ранней» АГ без формирования ГЛЖ. В то же время, среди лиц с АГ и гипертрофией миокарда отмечена тенденция к снижению скорости Vp. Полученные результаты существенно не различались в условиях множественной стандартизации.

Группа лиц с сахарным диабетом состояла из 51 человека (12% обследованных мужчин 45-69 лет), среди них 22% страдали ИБС и 75% - АГ. НДФЛЖ первого типа по классическим критериям оценки ТМК встречалось в 84% и достоверно не отличалось от показателя в ¡руине без СД - 78% (р=0,745). НДФЛЖ по псевдонормалытому типу у лиц с СД выявлено не было. Из числа показателей ТМК при СД отмечено снижение индекса VE/VA (р=0,003), табл. 5. Наши результаты близки данным, полученным Boyer J.К. et al., 2004. Авторы отмечают высокую частоту ПДФ ЛЖ у пациентов -нормотоников, страдающих сахарным диабетом 2 типа без клинических проявлений сердечно-сосудистой патологии - 75%. Отсутствие различий по частоте НДФ ЛЖ между пациентами с СД и без данного заболевания в нашей выборке согласуется с рядом исследований (Takenaka К. et al., 1988; Cosson S. et al., 2007).

Из показателей ТМК при СД нами выявлено снижение индекса VE/VA (р=0,003) и не обнаружено достоверных изменений DT (р=0,065) и IVRT (р=0,389). Эти соотношения существенно не менялись при множественной стандартизации. Снижение индекса VE/VA при СД соответствует данным Andersen N.H. et al., 2003.

Нами не выявлено достоверного различия в скорости Vp при СД и без данного заболевания (44 и 43 см/с, р=0,342) в обследованной мужской выборке 45 - 69 лет. Аналогичные данные отражены в работе (Grossmann G., et al., 1991). В то же время, Andersen N.H., et al., 2003а, при обследовании мужчин и женщин с СД в сочетании с АГ, получили достоверное снижение скорости Vp при СД против контрольной группы.

В другой работе Andersen N.H., et al., 2003b, отмечено снижение скорости Vp при СД 2 типа без АГ, ИБС и микроангиопатий по сравнению с контрольной группой. В первом исследовании Andersen N.H. et al., 2003a, в группу обследованных вошли пациенты с СД в сочетании с АГ, в обеих работах использовался «чистый» контроль (без патологии). Таким образом, различия в клинических характеристиках обследованных групп в цитируемых работах более полярны, чем в нашем популяциолнном исследовании.

Во-вторых, отличия, отчасти, могут быть связаны с разнообразием методик оценки данного показателя, различиями в чувствительности цветового допплеровского режима, качеством визуализации. Различия в оценке НДФ ЛЖ у нацистов с СД 2 типа без проявлений сердечно-сосудистых заболеваний и у пациентов с микроангиопатиями до сих пор являются весьма спорными. По мнению Cosson S. et al., 2007, это может быть связано с малым опытом применения показателя скорости Vp у пациентов с сахарным диабетом.

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей кардиометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости _от наличия СД (мужчины, 45-69 лет, Новосибирск)_

Показатели СД Нет СД Р

Обследовано, п 51 367

Средний возраст, лет 58,3+0,98 57,1+0,37 0,234

Глюкоза крови, моль/л 9,07+0,45 5,6+0,29 <0,001

САД, мм рт ст 145,1 ±2,97 136.7+0,14 0,009

ДАД, мм рт ст 91,5+1.48 87,0+0,60 0,008

ГЛЖ, % 36,0 25,1 0,101

ИБС, % 21,6 15,6 0,283

АГ, % 74,5 57,2 0,018

Ожиренне, % 41,1 18,6 <0,001

Ао, мм 33,7±0,65 34,2±0,20 0,398

ЛП, мм 40,6±0,31 39,7±0,27 0,356

КДР ЛЖ, мм 51,7±0,78 51,7±0,28 0,979

МЖП, мм 13,4+0,38 12,2+0,11 <0,001

Зет, мм 9,7±0,23 9,0+0,08 0,003

ОТС, мм 11,6+0,28 10,7+0,10 0,001

ИММ ЛЖ, г/м2 119,2+2,37 111,6+1,89 0,131

ФВ ЛЖ, % 69,3 67,5 0,182

НСФ ЛЖ(ФВ <50), % 2,0 2,2 0.940

НДФ ЛЖ (1 тип), % 83,7 81,6 0,753

DT, мс 225,8+9,25 209,6±2,99 0,065

IVRT, мс 118,3+3,57 115,0+1,31 0,389

VE/VA 0.80+0,031 0,94±0,017 0,003

Vp, см/с 43,8±1,46 42,5±0,47 0,342

Vp<40 см/с, % 27,1 37,6 0,157

Vp<45 см/с, % 58,3 61,6 0,666

E/Vp 1,3±0,05 1,4±0,02 0,038

В группу лиц с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, вошли 68 человек (16% от числа обследованных мужчин 45-69 лет). В группу «без ИБС», состоящей из 348 человек (83,7%), были включены пациенты с вероятной ИБС и без ИБС (по эпидемиологическим критериям). У мужчин с «определённой ИБС» показатели толщины стенок ЛЖ конечный систолический объём ЛЖ частота ГЛЖ были достоверно выше по сравнению с обследованными без данного заболевания. В группе лиц с ИБС доля АГ была очень высока (79%), частота гипертрофии миокарда ЛЖ по данным ЭхоКГ составила 49% за счёт сочетания ряда причин ремоделирования ЛЖ помимо артериальной гипертензии (табл.6). Среди лиц с «определённой ИБС» по

1S

эпидемиологическим критериям, НДФ ЛЖ 1 типа (по оценке ТМК) встречалось в 89% случаев и достоверно не отличалось от показателя в группе без «определённой ИБС» - 77% (р=0,545). Частота НДФ ЛЖ по псевдонормальному типу также не различалась в группе лиц с «определённой ИБС» по сравнению с группой без данного заболевания (1,5 против 1,8%; р=0,227), табл. 6. Данные о частоте НДФ ЛЖ при ИБС существенно варьируют: от 25% (Fischern М„ et al., 2003) до 79% (Андреева О.В. и соавт., 2000), что можно объяснить различиями в клинических, половозрастных характеристиках обследованных групп и методах оценки.

В обследованной выборке все классические показатели ТМК достоверно изменялись у лиц с «определённой ИБС»: снижался индекс VE/VA (р<0,001), удлинялись временные показатели DT (р=0,006) и 1VRT (р<0,001), что соответствует НДФ ЛЖ по 1 типу, т. е. имеет место нарушенная релаксация ЛЖ (Vasan R.S. et al„ 1996; Poulsen S.H. et al„ 1999; Luchner A. et al„ 2002).

В нашем исследовании скорость Vp у лиц с «определённой ИБС» составила 40 см/с, и была достоверно ниже, чем у обследованных без признаков «определённой ИБС» (Vp=43,2 см/с; р=0,015). Частота патологических значений Ур<40см/с была достоверно выше в группе с «определённой ИБС» по сравнению с группой безданного заболевания (47 против 34%, р=0,048).

Снижение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ при ИБС отмечают M0ller J. Е. et al., 2000. Замедление наполнения ЛЖ в раннюю диастолу при острой ишемии миокарда, ишемической кардиопатии отмечалось во многих клинических исследованиях (Steine К. et al., 1999; Takatsuji Н. et al., 1996; Garcia M.J. et al., 1997; Duval-Moulin A.M. et al., 1997). В работе Steine К. et al., 1999, доказано, что в течение ишемии снижаются внутрижелудочковый градиент и «присасывающий» механизм верхушечной области, являющиеся движущей силой патока наполнения.

У обследованных мужчин 45-69 лет с «определённой ИБС» среднее значение индекса E/Vp составило 1,4. Значения E/Vp не различались в группе пациентов с ИБС и без данного заболевания (р=0,866). Отсутствие различий, вероятно, связано с популяционным характером исследования и преобладанием у обследованных «нетяжёлых» форм ИБС. В клинической работе M0ller J. Е. et al., 2000, значение индекса E/Vp составило 1,7 у лиц с инфарктом миокарда. Различия можно объяснить тем, что в обследованной нами группе с «определённой ИБС» рубцовые изменения (по ЭКГ) выявлены в 55% случаев, а в исследовании M0ller J. Е. et al. анализируются только лица с инфарктом миокарда.

В обследованной выборке мужчин 45-69 лет, при наличии патологических значений скорости Vp<40 см/с, чаще регистрировали ИБС, НДФ ЛЖ по данным ТМК и снижение систолической функции ЛЖ против лиц с нормальными значениями Vp > 40 см/с, р=0,006). Не обнаружено увеличения частоты СД, АГ и ожирения в группе Vp <40 см/с (рис. 4).

Некоторые клинические данные, сравнительные характеристики средних показателей карднометрии и диастолической функции ЛЖ в зависимости _от наличня ИБС, (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Показатели «определённая ИБС» Нет ИБС Р

Обследовано (п) 68 348

Средний возраст, лет 59,4±0,87 56,8+0,37 0,006

САД, мм рт ст 145,8+2.87 136,2+1,14 0,001

ДАД. мм рт ст 89,7± 1,42 87,2+0,61 0,098

ГЛЖ (по данным ЭхоКГ),% 48,5 21,9 <0,001

Фибрилляция предсердий. % 0 0,2 0,277

АГ, % 79,4 55,5 <0,001

СД, % 16,2 11,5 0,283

Ожирение, % 26,5 20,5 0,271

Рубцовые изменения (ЭКГ) % 50 0 <0,001

Ао, мм 33,7±0,65 34,1 ±0,22 0.250

ЛП, мм 40,6+0,61 39.6+0,28 0,137

КДР ЛЖ, мм 52,8±0,78 51,5+0,27 0,058

МЖП, мм 13,4+0,33 12,1+0.11 <0,001

Зет, мм 9,7+0,20 9,0±0,08 0,001

ОТС, мм 11,5±2,24 10,6+10,7 0,001

ИММ ЛЖ, гУм2 127,3±4,51 109,7+1,89 <0,001

ФВ ЛЖ, % 64,5 68,4 0,001

НСФ ЛЖ (ФВ ЛЖ<50), % 10,3 0,6 <0,001

НДФ ЛЖ (1 тип), % 89,0 77,0 0,545

НДФЛЖ (псевдонорм, тип), % 1,5 1,8 0,227

DT, мс 229,2+7,28 208,0±3,09 0,006

IVRT, мс 127,7±3,78 113,0+1,24 <0,001

VE/VA 0,79±0,027 0,95+0,018 <0,001

Vp, см/с 40,2± 1,24 43,2+0,48 0,015

Vp<40 см/с, % 47,0 34,1 0,048

Vp<45cm/c, % 65,2 60,5 0,478

E/Vp 1,4±0,05 1,4+0,02 0,866

В целом, у лиц с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, нами выявлены признаки нарушенного расслабления миокарда, которые проявлялись в виде достоверных изменений всех допплеровских показателей ТМК, снижение скорости Ур и преимущественно ИДФ ЛЖ по 1 типу.

Рисунок 4. Частота сердечно-сосудистых заболеваний, некоторых кардиометаболических нарушений (СД, ожирение), ГЛЖ, нарушений систолической и диастолической функций ЛЖ среди лиц с \;р<40 см/с и \'р>40 си/с

*р=0,048 **р=0,00б ***р=0,004

Оценка детерминант скорости иродвижения раннего потока наполнения левого желудочка проводилась с помощью корреляционного анализа, бивариангной и мультивариангной моделей линейной регрессии. Выявлено, что из конвенционных факторов показатель Vp обратно связан с возрастом (В = -2,048, р=0,006), является ЧСС независимым (В = -0,016; р=0,969) и прямо ассоциируются с систолическим АД на уровне тенденции (В=0,438; р=0,065) - при стандартизации по размеру ЛП, индексу VE/VA, ММ ЛЖ, максимальной частоте потребления алкоголя, уровню глюкозы крови, наличию СД, ИБС и лечению АГ, табл. 7.

Из гемодинамических детерминант со скоростью Vp имел прямую связь показатель скорости раннего потока наполнения ЛЖ - VE (В = 1,294; р=0,001), отрицательную связь - ММЛЖ (В = -0,156; р=0,019) и время замедления раннего потока наполнения ЛЖ - DT (В = -0,211; р=0,015) - при стандартизации по возрасту, ЧСС, диаметру корня аорты, размеру ЛП, САД, лечению АГ, ИБС, ФВ ЛЖ времени IVRT, ИМ'Г. Связь с максимальной скоростью аортального потока (Vao) была на уровне положительной тенденции (В=0,663; р=0,061), а вклад максимальной скорости лёгочного потока (Vpa) был недостоверен (В=0,388; р=0,124). Данная модель на 18% объясняла вариабельности показателя Vp, таблица 8.

В числе параметров массы миокарда ЛЖ фактором, влияющим на Vp, является толщина межжелудочковой перегородки (В = -9,044; р=0,001) - по

данным одной из регрессионных моделей, в которой ИММ ЛЖбыл заменён на показатель толщины МЖП.

Таблица 7.

Оценка ассоциаций конвенционных н некоторых эхокарднографическнх параметров с показателем скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Ур) по данным мультнвариантнон линейной

регрессии (мужчины 45-69 лет, Новосибирск)

Предикторы В SE Р

Возраст, лет -2,048 0,734 0,006

ЛП, мм 0,630 1,071 0,557

ЧСС, уд. в мин -0,016 0,420 0,969

САД, мм рт. ст. 0,438 0,236 0,065

Алкоголь (макс, частота) -0,017 1,938 0,993

ММ ЛЖ, г -0,187 0,069 0,007

VE/VA 38,884 15,883 0,015

ИМТ, кт/м2 2,499 1,402 0,076

Глюкоза крови, моль/л 1,528 3,825 0,690

СД (да/нет) 11,293 18.255 0,537

Курение (да/нет) 3,659 5.676 0,520

ИБС (да/нет) -7,990 6,464 0,217

Лечение АГ (да/нет) -0,988 12,232 0.936

В - коэффициент регрессии; 5Е - ошибка коэффициента регрессии

Таблица 8.

Оценка ассоциаций гемодинамических параметров с показателем скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Ур) по данным мультнвариантной линейной регрессии'

Предикторы В SE Р

ММ ЛЖ, г -0,156 0,066 0,019

DT, мс -0,211 0,087 0,015

VE, см/с 1,294 0,371 0,001

Vao, см/с 0,457 0,243 0,061

Vpa, см/с 0,388 0.252 0,124

В - коэффициент регрессии, SE - оишбка коэффициента регрессии,

1 - показатели стандартизованы по возрасту, ЧСС, диаметру мэрня аорты, размеру ЛП, САД, лечению АГ, ИБС, ФВ ЛЖ, времени IVRT, ИМГ.

Снижение показателя скорости Vp с возрастом связано с увеличением доли коллагена в миокарде, снижением податливости, замедлением релаксации миокарда, что приводит к снижению внутрижелудочкового градиента давления (Prasad A. et al, 2007; Popovitc Z. В. et al., 2006). Связь показателей Vp и VE отмечена во многих исследованиях (Takatsuji Н, et al., 1996; Garcia M.J. et al..

1997), а связь скорости Vp со временем DT - в работе Sekuri С. et al., 2004. Выявленная нами обратная связь показателя скорости Vp с ММ ЛЖ соответствует данным литературы (White W.B., et al., 1989; Nabuoka S. et al., 2001). Необходимо отметить, что нами не выявлено корреляции ЧСС и Vp. Эти данные подтверждаются в работах Garcia M.J. et al., 1990, 2000; Brun P. et al., 1992; Ogawa T. et al., 2005. Исходя из изложенного выше, оценку скорости Vp целесообразно применять у пациентов с фибрилляцией предсердий, тахикардией и другими нарушениями ритма (Nagheh S.F. et al., 1996).

Таким образом, показатель Vp обратно связан с возрастом, массой и толщиной стенок ЛЖ, временем DT, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка, и является ЧСС независимым.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Случайная популяционная подвыборка из 419 мужчин (жителей г. Новосибирска) 45-69 лет обследована с помощью допплерэхокардиографии и эпидемиологических методов. В обследованной выборке НДФ ЛЖ (по трансмитральному кровотоку) зарегистрирована у 81%, в том числе, нарушение релаксации ЛЖ встречалось в 79%, а псевдонормализация - в 2% случаев. Показатели ТМК в среднем составили: индекс VE/VA - 0,93 ± 0,02; DT - 211,5 ± 2,85 мс, IVRT - 115,4 ± 1,23 мс. Среднее значение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Vp) составило 42,6 ± 0,45 см/с, среднее значение индекса E/Vp - 1,4 ± 0,02. В условно здоровой группе референсный критерий показателя Vp для мужчин 45-69 лет составил 40 см/с и показателя E/Vp - 1,47. Выявлено достоверное снижение с возрастом индекса VE/VA, удлинение времени DT и IVRT (р<0,001 для всех); снижение скорости Vp (р=0,001) и увеличение частоты патологических значений Vp (Vp <40 см/с, р=0,026).

При АГ индекс VE/VA снижался (р<0,001) и удлинялось временя DT (р=0,004). Не выявлено достоверного увеличения частоты НДФ ЛЖ в целом (по данным ТМК) при АГ по сравнению с нормотензивной группой. Среднее значение скорости Vp у гипертензивных лиц достоверно не отличались от показателя нормотензивных. Однако, среди мужчин с АГ и ГЛЖ отмечается тенденция к снижению скорости Vp (р=0,066) по сравнению с лицами без АГ с нормальной массой миокарда ЛЖ. У мужчин с СД, выявлено снижение индекса VE/VA и не отмечено увеличения частоты НДФ ЛЖ по данным ТМК по сравнению с лицами без СД (р=0,003). Не выявлено различий в скорости Vp в группе СД против группы без данного заболевания. Среди мужчин 45-69 лет с «определённой ИБС» по эпидемиологическим критериям, все стандартные показатели ТМК были достоверно изменены по сравнению с группой без ИБС (снижался индекс VE/VA, удлинялись показатели IVRT и DT). У лиц с ИБС скорость Vp достоверно снижалась (р=0,015), а частота патологических значений Vp < 40 см/с была достоверно выше (р=0,048) по сравнению с группой безданного заболевания.

Анализ детерминант скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ показал, что показатель Vp обратно связан с возрастом, массой и толщиной стенок ЛЖ, временем DT, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка, и является ЧСС независимым.

Таким образом, в обследованной популяционной выборке мужчин 45-69 лет, выявлена высокая частота НДФ ЛЖ. Показано изменение отдельных параметров ТМК при отсутствии достоверного преобладания частоты диастолической дисфункции ЛЖ в популяционных группах ИБС, АГ и СД. Не выявлено достоверных изменений скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ - Vp при АГ и СД (на фоне высокой общепопуляционной распространённости нарушений диастолы у мужчин среднего возраста). В то же время, показано снижение скорости Vp у мужчин с ИБС и при сочетании артериальной гипертензии с ГЛЖ, что указывает на информативность показателя в этих группах. Определены условные нормативы, конвенционные и гемодинамические детерминанты скорости продвижения раннего потока в полости ЛЖ.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка по данным ТМК в популяционной выборке мужчин 45 - 69 лет составляет 81%, в том числе, в группе «условно здоровых» имеет место высокая частота скрытых нарушений диастолы (74%).

2. В популяционной мужской выборке среднее значение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ - Vp составило 42,6 см/с, референсный критерий для показателя Vp составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ снижалась в старшем возрасте у мужчин обследованной группы 45 - 69 лет (р=0,026).

4. Обнаружено изменение отдельных параметров трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии (снижение индекса VE/VA, удлинение DT), сахарном диабете (снижение VE/VA) и ИБС (снижение VE/VA, удлинение DT и IVRT) в мужской популяции 45 - 69 лет. Частота диастолической дисфункции в целом по данным ТМК в популяционных группах ИБС, АГ и СД существенно не возрастала по сравнению с показателем у лиц без соответствующих заболеваний.

5. Выявлено снижение показателя скорости Vp при ИБС (р=0,015) и не выявлено его изменений при АГ и СД по сравнению с лицами без данных заболеваний в неселективной популяционной выборке (мужчины 45 - 69 лет).

6. Показатель скорости Vp обратно связан с возрастом, массой и толщиной стенок ЛЖ, временем DT, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка, и является ЧСС независимым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве референсного норматива показателя скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) у мужчин 45 - 69 лет можно использовать Vp = 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения ЛЖ).

2. Оценка скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ целесообразно применять у пациентов с фибрилляцией предсердий, тахикардией и другими нарушениями ритма с целью изучения диастолических свойств миокарда. Также показатель Vp может использоваться для дифференциальной диагностики псевдономализации трансмитрального потока.

3. Снижение скорости Vp может использоваться для выявления диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИБС при наличии рубцовых изменений и при дилатации левых отделов сердца, а также при АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гахова Т.А. М-модальная цветовая допплеровская оценка наполнения левого желудочка/ Т.А. Гахова, А.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Всероссийский клинико-диагностический форум. Сердечно-сосудистый ультразвук. Второй международный симпозиум: тез. докл. - Тюмень, май 2005,- С. 26.

2. Малютина С.К., Рябиков А.Н., Гахова Т.А. Характеристики М-модальной цветовой допплеровской оценки наполнения левого желудочка // IV Съезд Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине: тез. докл.- Москва, 2007.- С. 62.

3. Показатели трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии и сахарном диабете / Т.А. Гахова, А.Н. Рябиков, C.B. Иванов, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: тез. докл. Всероссийская конф. -Новосибирск.-2008.-С.45.

4. Изменения жесткости сосудистой стенки в связи с артериальной гипертензией, сахарным диабетом и ИБС/ C.B. Иванов, А.Н. Рябиков, Т.А. Гахова, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения: тез. докл. Всероссийская конф. -Новосибирск,- 2008.- С. 84-85.

5. Гахова Т.А. Скорость продвижения раннего потока наполнения как индикатор диастолической дисфункции левого желудочка при артериальной гипертензии и сахарном диабете / Т.А. Гахова, А.Н. Рябиков, C.B. Иванов, М.Н. Рябиков, С.К. Малютина // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. Материалы Российского национального конгресса кардиологов «Повышение качества и доступности кардиологической помощи»: тез. докл.- Москва.- 2008,7 (6), Приложение 1.- С. 86.

6. Ишемическая болезнь сердца и качество жизни по материалам популяционпого исследования / С.К. Малютина, Е.В. Пелло, Ф.Ф. Лютова, Т.А. Гахова, Л.В. Щербакова, Г.И. Симонова II Качество жизни в Сибири (популяционные и клинические исследования): Сб. научн. тр. НИИ терапии СО РАМН.-2008.-С. 38-46.

7. Гахова Т.А, Рябиков А.Н.. Щербакова Л.В., Малюгина С.К. Оценка скорости наполнения левого желудочка в раннюю диастолу при артериальной гипертензии, ишемической болезни и сахарном диабете // Бюллетень СО РАМН, 2009.-№6.- С. 126-130.

8. Ryabikov A.N., Ivanov S.V., GakhovaT.A, Ryabikov M.N., Malutina S.К. The relationship of arterial stiffness with hypertension and blood pressure control II 18 TH Scientific Meeting European Society of Hypertension.- Berlin.- 2008. (J.Hypertension) -PS3! /THU/65.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АГ -артериальная гипертензия

АД -артериальное давление

Ао - диаметр корня аорты (мм)

ГЛЖ - гипертрофия левого желудочка

ДАД - диастолическое артериальное давление

Д-Эхо КГ - допплер -эхокардиография

ЗС - толщина задней стенки левого желудочка (мм)

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИММ ЛЖ - индекс массы миокарда левого желудочка (г/м2)

ИМТ - индекс массы тела (кгУм2)

КДР ЛЖ- конечный диастолический размер полости левого желудочка (мм)

КСР ЛЖ - конечный диастолический размер полости левого желудочка (мм)

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - размер полости левою предсердия (мм)

МЖП -толщина межжелудочковой перегородки (мм)

ММ ЛЖ - масса миокарда левого желудочка (г)

НДФ ЛЖ - нарушение диастолической функции левого желудочка

НСФ ЛЖ - нарушение систолической функции левого желудочка

ОТС - относительная толщина стенок левого желудочка (мм)

САД - систолическое артериальное давление

СД - сахарный диабет

ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания

ТМК - трансмитральный кровоток

ФВ - фракция выброса левого желудочка (%)

ЧСС - частота сердечных сокращений (уд. / мин.)

ЭКГ - электрокардиограмма

Эхо КГ - эхокардиография (ультразвуковое исследование сердца)

Е)Т - время замедления скорости раннего наполнения левого желудочка (мс)

IУЯТ - время изоволгомического наполнения левого желудочка (мс)

УА - скорость позднего наполнения левого желудочка (см/с)

УЕ - скорость раннего наполнения левого желудочка (см/с)

Ур -скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (см/с)

Уао - максимальная скорость аортального потока

Ура - максимальная скорость лёгочного потока

Автор выражает искреннюю признательность д.м.н., профессору Софье Константиновне Малютиной и апн.с. Лшши Валерьевне Щербаковой

за консультативную помощь.

Автор выражает глубокую благодарность своей семье за всестороннюю поддержку.

!

I I

25 =

ч

Подписано к печати 06.11.2009 формат - 60x84 1/16, Усл. печ. л. 1,5

Бумага: офсетная Печать: трафаретная Тираж: 100 экз. Номер заказа № 448 Типография ООО "ЮГУС-ПРИНТ", ИНН 5402467637, г. Новосибирск, ул. Залесского, 4

Актуальность темы

Интерес к изучению диастолической функции левого желудочка связан с широким распространением и большим значением нарушений диастолы в развитии недостаточности кровообращения [23]. Если о систолической дисфункции написано немало работ, так как она наиболее распространена и изучена, то о диастолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) мы знаем сравнительно немного, и это несмотря на более чем полувековое ее изучение [1,38]. Нарушения диастолической функции левого желудочка (НДФ ЛЖ) развивается при большинстве заболеваний сердца. Существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ [12,145] и нередко приводят к появлению симптомов хронической сердечной, недостаточности (ХСН). Важность изучения диастолы подтверждает Braunwald:".6e3 расслабления и диастолы не может быть последующего сокращения и систолы."[72].

В 70-х годах после ряда экспериментальных работ была обоснована точка зрения о единстве систолического и диастолического расстройств, лежащих в основе развития сердечной недостаточности [23]. ХСН до сих пор остаётся одним из самых распространённых и прогностически неблагоприятных заболеваний сердечно-сосудистой системы. При этом средний возраст пациентов с сердечной недостаточностью в России моложе (59,6 лет) по сравнению с Европой. [34].

В последние годы сформировалось представление о диастолической сердечной недостаточности (ХСН с сохранённой фракцией выброса), которая составляет до 30% в структуре ХСН [16,25]. Трудность ранней диагностики диастолической дисфункции ЛЖ заключается в том, что диастолическая дисфункция протекает практически бессимптомно и больные обращаются к врачу на более поздних стадиях, когда развивается клиника ХСН [139].

Катетеризация полостей сердца является «золотым стандартом» в оценке диастолической функции и давления наполнения левого желудочка. Ограничений, связанных с инвазивностью процедуры лишено изучение диастолической функции ЛЖ при допплер-эхокардиографии (Д-ЭхоКГ) [63,64,75,76,106,160,200]. В клинической практике традиционно используется методика оценки спектра трансмитрального кровотока (ТМК), которая весьма точно отражает динамику диастолического наполнения ЛЖ [201] и в настоящее время является основным неинвазивным методом оценки ДФ ЛЖ. Однако, показатели ТМК, оцененные с помощью Д-ЭхоКГ, подвержены влиянию нарушений ритма, влиянию пред - и постнагрузки, что порою затрудняет оценку диастолической функции [57,77,83]. Помимо этого существуют значительные затруднения в дифференциальной оценке нормального и псевдонормального типов трансмитрального кровотока. Указанные выше ограничения привели к развитию новых подходов в оценке ДФЛЖ, в том числе, М-модальной оценки скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ (Vp), показателей тканевого допплера [183]. В некоторой степени затруднения можно преодолеть, сочетая две или три неинвазивные методики [95], в том числе, цветовой М-модальной ЭхоКГ в комбинации со стандартной допплеровской оценкой [82,121]. Оценка левожелудочкового наполнения с помощью цветового М-модального режима используется в клинических исследованиях последние два десятилетия. Скоростьt продвижения раннего' диастолического потока в полости ЛЖ - Vp не зависит от ЧСС и повышения пред - и постнагрузки на сердце [136,148,213]. В рекомендациях ESC [127,183,218] и Национальных рекомендациях ВНОК [22] при оценке диастолической функции ЛЖ наряду с классическими показателями ТМК отводится место показателю Vp, который отрицательно коррелирует с инвазивным показателем Таи и может быть использован как неинвазивный индекс для оценки ЛЖ релаксации [54,121]. Учитывая, что среди причин развития ХСН главными являются артериальная гипертензия (АГ), ишемическая болезнь сердца (ИБС) и сахарный диабет (СД) [7,34,205], представляет интерес характеристика Vp и его взаимоотношение с традиционными допплеровскими показателями ТМК при этих состояниях, а также изучение детерминант Vp в популяционном аспекте.

Цель исследования. Изучить диастолическую функцию левого желудочка по данным скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка и трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца, сахарном диабете и определить детерминанты показателя Vp в популяционном исследовании.

Задачи исследования:

1. Определить референсные нормативы показателя скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка (Vp) в мужской популяционной выборке 4569 лет (жители г. Новосибирска).

2. Оценить средние показатели и частоту нарушений Vp в указанной выборке.

3. Оценить изменения скорости Vp во взаимосвязи с показателями трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии, ишемической болезни сердца и сахарном диабете в мужской популяции 45-69 лет.

4. Определить физиологические детерминанты скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка.

Научная новизна исследования:

1. Диастолическая функция левого желудочка впервые изучена с применением оценки скорости продвижения раннего потока наполнения левого желудочка в популяционном исследовании и определены референсные критерии показателя Vp у мужчин 45-69 лет.

2. Впервые на отечественном уровне выделены конвенционные и гемодинамические детерминанты показателя Vp (возраст, масса и толщина стенок левого желудочка, время замедления и скорость раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Подтверждено снижение скорости Vp при ишемической болезни сердца и показано отсутствие достоверных изменений показателя Vp у лиц с артериальной гипертензией и сахарным диабетом в популяционной выборке мужчин 45-69 лет.

Положения, выносимые на защиту:

1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка в обследованной выборке мужчин 45-69 лет - жителей г. Новосибирска составляет восемьдесят процентов (по комбинированным допплеровским критериям).

2. Скорость продвижения раннего потока наполнения левого желудочка снижается I в старшем* возрасте у мужчин обследованной группы 45 - 69 лет и при ишемической болезни сердца. При артериальной гипертензии и сахарном диабете не выявлено достоверных изменений скорости Vp.

3. Показатель Vp обратно связан с возрастом, временем замедления раннего потока наполнения левого желудочка, массой и толщиной стенок левого желудочка, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка и является ЧСС независимым.

Практическая значимость работы:

1. Разработан условный норматив значения скорости Vp у мужчин 45-69 лет, который составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения левого желудочка), что может быть рекомендовано к использованию в работе отделений функциональной и ультразвуковой диагностики.

2. Показана целесообразность использования показателя Vp для дифференцированной оценки псевдонормального типа трансмитрального кровотока в ультразвуковой практике.

3. Данные об изменениях диастолы при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца (по показателям трансмитрального кровотока и Vp) могут быть использованы при выборе лечебной тактики в кардиологической и терапевтической практике амбулаторного и стационарного уровня.

Лично автором выполнялись эхокардиографическое исследование, формирование базы данных, кодирование ЭКГ по Миннесотскому коду, статистическая обработка данных.

Бнедрение. Результаты диссертации явились фрагментом госбюджетной темы НИИ терапии СО РАМН №040 «Эндотелиальная дисфункция, нелипидные маркеры атеросклероза и их роль в развитии терапевтических заболеваний" 2006 -2008 гг. Материалы и выводы диссертации используются в работе клиники НИИ терапии СО РАМН и в процессе преподавания на курсе по ультразвуковой диагностике кафедры терапии ФПК и ППВ ФГОУ ВПО НГМУ.

Основные результаты исследования доложены: на заседании областного научно-практического общества врачей функциональной диагностики (Новосибирск, 2009), общества врачей ультразвуковой диагностики (Новосибирск, 2005), Втором Международном симпозиуме «Сердечно-сосудистый ультразвук» (Тюмень, 2005), IV Съезде Российской Ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007), Всероссийской конференции «Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний в первичном звене здравоохранения» (Новосибирск, 2008).

Апробация диссертации состоялась 3 июля 2009 года в рамках межлабораторного семинара, на котором присутствовали сотрудники лаборатории клиники и этиопатогенеза внутренних заболеваний НИИ терапии СО РАМН и лаборатории клинико-популяционных и профилактических исследований терапевтических и эндокринных заболеваний НИИ терапии СО РАМН.

Публикации. Основные положения диссертации представлены в 8 печатных работах.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, четырёх глав, выводов и практических рекомендаций. Работа изложена на 141 странице печатного текста, содержит 14 таблиц и 21 рисунок. Указатель литературы состоит из 219 источников, в том числе 47 отечественных и 172 иностранных.

ВЫВОДЫ

1. Частота нарушений диастолической функции левого желудочка по данным ТМК в популяционной выборке мужчин 45 - 69 лет составляет 81%, в том числе, в группе «условно здоровых» имеет место высокая частота скрытых нарушений диастолы (74%).

2. В популяционной мужской выборке среднее значение скорости продвижения раннего диастолического потока в полости ЛЖ - Vp составило 42,6 см/с, референсный критерий для показателя Vp составил 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения ЛЖ).

3. Скорость продвижения раннего потока наполнения ЛЖ снижалась в старшем возрасте у мужчин обследованной группы 45 - 69 лет (р=0,026).

4. Обнаружено изменение отдельных параметров трансмитрального кровотока при артериальной гипертензии (снижение индекса VE/VA, удлинение DT), сахарном диабете (снижение VE/VA) и ИБС (снижение VE/VA, удлинение DT и IVRT) в мужской популяции 45 - 69 лет. Частота диастолической дисфункции в целом по данным ТМК в популяционных группах ИБС, АГ и СД существенно не возрастала по сравнению с показателем у лиц без соответствующих заболеваний.

5. Выявлено снижение показателя скорости Vp при ИБС (р=0,015) и не выявлено его изменений при АГ и СД по сравнению с лицами без данных заболеваний в неселективной популяционной выборке (мужчины 45 - 69 лет).

6. Показатель скорости Vp обратно связан с возрастом, массой и толщиной стенок ЛЖ, временем DT, прямо ассоциируется со скоростью раннего наполнения левого желудочка, и является ЧСС независимым.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве референсного норматива показателя скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ (Vp) у мужчин 45 - 69 лет можно использовать Vp = 40 см/с (при установке предела Найквиста на уровне 40% от максимальной скорости раннего потока наполнения ЛЖ).

2. Оценка скорости продвижения раннего потока наполнения ЛЖ целесообразно применять у пациентов с фибрилляцией предсердий, тахикардией и другими нарушениями ритма с целью изучения диастолических свойств миокарда. Также показатель Vp может использоваться для дифференциальной диагностики псевдономализации трансмитрального потока.

3. Снижение скорости Vp может использоваться для выявления диастолической дисфункции ЛЖ у больных ИБС при наличии рубцовых изменений и при дилатации левых отделов сердца, а также при АГ с гипертрофией миокарда левого желудочка.