Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Диастолическая дисфункция левого желудочка при артериальной гипертензии и ишемической болезни сердца: новые механизмы патогенеза, критерии диагностики и лечение

На правах рукописи

Кастанаян Александр Алексиаиосович

ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ И ИШЕМИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ СЕРДЦА: НОВЫЕ МЕХАНИЗМЫ ПАТОГЕНЕЗА, КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

г.Ростов-на-Дону 2005

Работа выполнена в Ростовском государственном медицинском университете Научный консультант: доктор медицинских наук, профессор

Мареев Вячеслав Юрьевич

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Арутюнов Григорий Павлович, доктор медицинских наук, профессор Лопатин Юрий Михайлович, доктор медицинских наук, профессор Терентьев Владимир Петрович

Ведущая организация: Московский государственный

медико-стоматологический университет

Защита состоится " 28_и апреля 2005 г. в 10. час. 00. мин. на заседании диссертационного совета Д 208.082.03 при Ростовском государственном медицинском университете (344022, Ростов-на-Дону, переулок Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ростовского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан "21" марта 2005 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

к м н

Тренева I О

J06P9/J-

¿/Ш

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.

Значение и роль ДЦЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе СН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий (Терещенко С.Н., 2000). В настоящее время доказано, что примерно в 30-40% случаев причиной СН являются диастолические расстройства (Vasan R.S. и соавт., 1999). Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению симптомов СН (Brutsaert D.L. и соавт., 1993).

АГ и ИБС - основные причины развития ДЦЛЖ и диастолической СН (Мареев В.Ю., 2003). Нарушение ДФЛЖ у больных АГ имеет мультифактор-ную природу и происходит не изолированно, а одновременно с нарушением морфофункционального состояния других органов и систем, или при их патогенетическом участии, вследствие длительного воздействия высокого АД (Арутюнов Г.П. и соавт., 2000; Терентьев В.П. и соавт., 2001).

Согласно теории "изнашивания" (Кушаковский М.С., Балябин A.A., 1991) АГ является также основной причиной поражения клапанов сердца ДК, который в пожилом возрасте даже без формирования порока приводит к развитию ДЦЛЖ.

Тем не менее, в литературе нет данных о комплексном статистическом анализе значимости для развития и прогрессирования ДЦЛЖ факторов, отражающих особенности течения синдрома АГ (суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма), наличие поражения органов-мишеней (характер ремоделирования ЛЖ, степень МАУ и дисфункции эндотелия сосудов, увеличение ТИМ и СПВ), а также наличие и тяжесть сопутствующего ДКАК, тесно связанного с АГ общностью патогенеза.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, патофизиологическое состояние сердечной мышцы крайне неоднородно и представляет собой сочетание рубцовой ткани, здорового миокарда и участков с различной степенью ишемической дисфункции, которые вместе формируют понятие сочетанного постинфарктного ишемического синдрома. Хотя наличие участков гиберни-рующего миокарда имеет по данным разных авторов неоднозначную прогностическую значимость (Brown К.А. и соавт., 1987; Rahimtoola S.H., 1999; Васюк Ю.А и соавт., 2001; Picaño Е. и соавт., 1998), не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. С появлением спектральной тканевой допплерографии стала возможной более точная оценка не только регионарной систолической, но и ДФ (Garcia-Fernandez М.А. и соавт., 1999; Овчинников А.Г. и соавт., 2001). Раздельный вклад сегментов с различной ишемической дисфункцией в патогенез глобальной ДЦЛЖ мало изучен. Вместе с тем, он представляет интерес для понимания механизмов развития начальных стадий диастолической СН.

Почти 20 лет для диагностики ДЦЛЖ используется анализ трансмитрального кровотка при спектральной ДЭКГ. Однако, точная оценка степени ДЦ, в частности дифференциация нормального трансмитрального

РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

частности дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального, с помощью этого метода не всегда выполнима (Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2001). Кроме того, для выполнения ДЭКГ требуется хорошая визуализация ЛЖ, что достижимо далеко не у всех пациентов. Каждый, кто занимается ДЭКГ, хорошо знает о высокоамплитудных отраженных сигналах, регистрируемых даже при плохом акустическом доступе, и которые относят к категории бесполезных артефактов, мешающих проведению исследования. В доступной нам русско- и англоязычной научной литературе не найдено ни одной работы, посвященной изучению возможностей использования ВОСД для функциональной оценки ЛЖ.

В настоящее время используется несколько систем классификации ДД по степени тяжести, среди которых наиболее популярны Канадские консенсусные рекомендации (Rakowsky H., 1996). Практическое применение этих рекомендаций показало, однако, что их диагностическая чувствительность не превышает 70%. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплер-эхокардиографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании и применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и со-авт., 1995; Nishimura R. и соавт., 1997). Тем не менее, потребность в новых кли-нико-функцинальных критериях, которые бы позволили повысить чувствительность существующих классификаций, сохраняется.

Главное достижение последних двадцати лет - это понимание того принципа, что надо лечить не только симптомы СН, но попытаться замедлить её прогрес-сирование (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2003). В настоящее время нет общепризнанных схем лечения диастолической СН, которое носит, в основном, эмпирический характер, при этом наилучшие результаты дает не коррекция самой ДД, а причинных и усугубляющих её течение факторов. Всё же основными средствами медикаментозной терапии в настоящее время считаются антагонисты Са+, ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Лопатин Ю.М., и соавт., 2002; Терещенко С.Н и соавт., 2000). Триметази-дин отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения сердечной недостаточности. Противоишемическая активность триметазидина - метаболического препарата, являющегося ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), была доказана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противоишемических препаратов (Жарова Е.А. и соавт., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2001; Маколкин В.И. и соавт., 2001; Detry L. и соавт., 1995; Szwed H. и соавт., 2000). Имеются сведения о положительном его влиянии на глобальную и регионарную систолическую функцию (Belardinelli R., Purcano А., 1998; Терещенко С.Н и соавт., 1999; Маколкин В.И. и соавт., 2001). Однако, лишь единичные работы посвящены его влиянию '

на глобальную ДФ и практически нет сведений о динамики регионарной ДФ под воздействием триметазидина.

Литературные сведения по вопросу применения комбинации A AT, и иАПФ как для снижения АД при АГ, так и для лечения СН, носят противоречи-

вый характер. Роль РААС в патогенезе СН, включая и диастолическую СН, не вызывает сомнения (Лопатин Ю.М., 1995) и теоретически комбинация блока-торов РААС может дать дополнительные преимущества по сравнению с мо-¡ нотерапией иАПФ, так как приводит к достижению более полной нейрогормо-

нальной блокады. В исследовании Val-HeFT (Cohn J. N. и соавт., 2001) комбинация ААТ| и иАПФ приводила к снижению комбинированного показателя i сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу прогрессиро-

вания СН на 13,3%. В одной из ветвей испытания CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003) было показано, что комбинированная терапия блокаторами РААС по влиянию на общую смертность превосходит приём одних лишь иАПФ: снижение относительного риска составило 15%.

В исследовании RESOLVD (McKelvie R.S., и соавт., 1999) несмотря на то, что комбинация ААТ| и иАПФ в большей степени по сравнению с изолированным назначением каждого из этих препаратов замедляла процессы ремоде-лирования ЛЖ, в группе комбинированной терапии была зафиксировано наибольшая общая смертность.

Тем не менее, в литературе отсутствуют данные о клинических результатах применения комбинации блокаторов РААС при диастолической СН, а немногочисленные сведения основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных (Shokei К. и соавт., 2001; Yoshida J. и соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и антагонистов АТУрецепторов приводило, независимо от степени снижения АД, к увеличению выживаемости, улучшению ДФЛЖ и к регрессу гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем при монотерапии каждым из препаратов.

Цель и задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: найти новые механизмы патогенеза, разработать критерии клинико-функциональной классификации и дать сравнительную оценку различных видов лечения диастолической дисфункции левого желудочка у больных с АГ и ИБС.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.

1. Оценить значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и поражения аортального клапана дегенеративным кальцинозом для развития ДДЛЖ у больных АГ.

2. Сравнить особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, вариабельности сердечного ритма, дисфункции эндотелия, частоту

» микроальбуминурии, и выраженность дегенеративного кальциноза аортального

клапана у больных АГ с при различной степени тяжести ДДЛЖ.

3. Дать сравнительную оценку вклада сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, в формирование глобальной систолической и диастолической дисфункции у больных с ИБС.

4. Разработать клинико-функциональную классификацию ДДЛЖ на основе использования новых допплер-эхокардиографических показателей, а также статистического анализа значимых для патогенеза ДДЛЖ клинико-лабораторных критериев.

5. Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии ААТ| лозартаном в сочетании с иАПФ эналаприлом и монотерапии лозартаном по нормализации ДЦЛЖ у больных с АГ.

6. Оценить влияние миокардиальной цитопротекции триметазидином на состояние глобальной ДФЛЖ и региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, у больных ИБС.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые на основе статистического анализа показана диагностическая ценность и значимость для развития и прогрессирования ДЦЛЖ при АГ совокупности клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

2. Впервые доказано, что ДКАК является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДЦЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцинозом створок.

3. Впервые проведен анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии, определена их связь с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ и разработан новый способ диагностики ДЦЛЖ.

4. Впервые разработаны новые критерии классификации ДЦЛЖ на основе оценки высокоамплитудных отраженных сигналов движения, а также статистического анализа клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

5. Впервые произведена оценка раздельного вклада гибернирующего, ише-мизированного и рубцово-измененного миокарда в формирование глобальной ДД у больных с ИБС, доказана значимость исследования региональной ДФЛЖ для своевременной диагностики СН и установлено, что состояние глобальной ДФЛЖ зависит от распространенности и выраженности региональной ДЦ ише-мизированных сегментов миокарда.

6. Впервые проведена оценка влияния комбинированной терапии ААТ| лозартаном и иАПФ эналаприлом по сравнению с монотерапией лозартаном на показатели ДФ и морфометрии ЛЖ у больных с АГ.

7. Впервые оценены возможности миокардиальной цитопротекции триметазидином по нормализации глобальной и региональной ДЦЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда и установлено, что гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии.

Практическая значимость исследования.

1. Разработан новый способ диагностики ДЦЛЖ на основе анализа высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии.

2. Разработаны новые критерии определения стадии ДЦЛЖ на основе доп-плерэхокардиографического исследования высокоамплитудных отраженных

сигналов движения и параметров трансмитрального кровотока, а также оценки клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, выраженности МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

3. Доказана эффективность применения миокардиального цитопротектора триметазидина по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда.

4. Доказана большая эффективность комбинированной терапии иАПФ эна-лаприлом и ААТ| лозартаном по обратному развитию ремоделирования ЛЖ и нормализации ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ имеют значение длительное воздействие высокого АД, характеризующегося повышенной вариабельностью, отсутствием ночного снижения и высокой скоростью утреннего подъема; ремоделирование ЛЖ по типу концентрической и эксцентрической гипертрофии; дисфункция эндотелия и ремоделирование артерий с увеличением толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок; вагосимпатический дисбаланс вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС; наличие и распространенность сопутствующего ДКАК.

2. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.

3. У больных ИБС после перенесенного ИМ наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирующим миокардом, в которых определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.

4. Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде всего с гибернирующим миокардом, наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией значимо не изменяется.

5. Комбинированная терапия лозартаном и эналаприлом без нежелательного увеличения гипотензивного эффекта оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели морфометрии, так и ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 1 -ом Съезде кардиологов Юга России (Ростов-на-Дону, 1997); III и IV научных сессиях Ростовского государственного медицинского университета (Ростов-на-Дону, 2000 и 2004); I съезде терапевтов Юга России (Ростов-на-Дону, 2000); VII и VIII

международных конференциях «АНГИОДОП» (Сочи, 2000 и 2001); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2001); ежегодных Всероссийских научно-практических конференциях общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2001, 2002 и 2003); 2-ом и 3-ем Съездах кардиологов Южного Федерального Округа (Ростов-на-Дону, 2002 и 2004); Российском национальном конгрессе кардиологов (Санкт-Петербург, 2002); 5-ом Международном Конгрессе по ишемической болезни (Флоренция, 2003); 5-ом Российском научном форуме «Кардиология 2003» (Москва, 2003); Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003); XVI Европейском конгрессе по ультразвуку в медицине и биологии (Загреб, 2004); 3-ем научном симпозиуме Ростовского государственного медицинского университета и медицинского факультета Кёльнского университета (Кёльн, 2004); I Общероссийском съезде и V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности (Москва, 2004).

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Разработанные критерии определения стадии ДДЛЖ и способ диагностики ДДЛЖ используются в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии Дорожной больницы на станции Ростов-главный СКЖД, МЛПУЗ Городская поликилиника №11 г.Ростова-на-Дону, а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 60 печатных работ, включая два патента на изобретения.

Объём и структура диссертации.

Работа состоит из введения, аналитического обзора литературы (глава I), характеристики материалов и методов исследования (глава И), результатов собственных исследований (главы III-VI), обсуждения, выводов и списка литературы. Диссертация изложена на 287 страницах компьютерного текста, включает 66 таблиц и иллюстрирована 23 рисунками. Список литературы включает 444 источника, из них 149 отечественных и 295 иностранных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Характеристика клинического материала

В основу работы положены результаты обследования 487 человек: 276 с АГ различной степени тяжести, 124 с ИБС и 87 без признаков сердечнососудистых заболеваний. Все обследованные находились на обследовании и лечении в отделениях кардиологии клиники Ростовского государственного медицинского университета и Центральной Дорожной больницы СКЖД в период с 01.01.2001 по 30.12.2003 гг.

Для изучения факторов, влияющих на развитие ДДЛЖ при АГ, было обследовано 82 пациента, которые по результатам ультразвукового исследования были разделены на две группы: I группа - 31 человек с АГ без признаков ДДЛЖ; II группа - 51 человек с АГ и с ДДЛЖ (I тип - 33, II тип -13 и III тип - 5

человек). Контрольную группу составили 30 человек без признаков сердечнососудистых заболеваний и ДЦЛЖ.

Для доказательства значимости ДКАК для развития ДД, патологического ремоделирования ЛЖ и СН обследовано 86 больных пожилого возраста с АГ. Основную, I группу составили 58 больных с выявленным при ЭхоКГ ДКАК при отсутствии сформированного порока сердца. В зависимости от количества пораженных створок больные I группы были разделены на 3 подгруппы: подгруппа 1.1 - больные с ДК кольца и/или одной створки АК (22 чел.); подгруппа 1.2 -больные с ДК 2-3 створок и/или кольца АК (20 чел.); подгруппа 1.3 - больные с ДК АК в сочетании с ДК митрального клапана (16 чел.).

Контрольную группу составили 28 больных пожилого возраста с АГ без ДК клапанов сердца и сопоставимых с больными основной группы по возрасту, полу и уровню АД.

Для изучения особенностей патогенеза ДДЛЖ у больных ИБС было отобрано 32 человека с наличием достоверного ИМ в анамнезе и глобальной ДД ЛЖ по данным ДЭКГ. Для оценки влияния миокардиальной цитопротекции на глобальную и региональную систолическую и диастолическую функции миокарда ЛЖ больным этой группы в дополнение к стандартной терапии в течение 3-х месяцев назначался триметазидин (Предуктал, Servier) в суточной дозе 60 мг с последующим повторным обследованием по окончании курса терапии.

Контрольную группу составили 20 больных ИБС после перенесенного ИМ и с наличием доказанной глобальной ДД ЛЖ, которые в течение 3-х месяцев находились на стандартной терапии без триметазидина (бета-блокаторы, нитраты, антагонисты кальция, иАПФ, аспирин).

Для оценки влияния комбинированной терапии лозартаном и эналапри-лом на морфофункциональные показатели ЛЖ и уровень АД в исследование включены 64 человека с наличием АГ II-III степени с наличием гипертрофии ЛЖ и ДДЛЖ, которые были последовательно рандомизированы в две группы:

1-ая группа - 34 человека в течение 3 месяцев находившиеся на монотерапии лозартаном калия (Козаар, MSD, США) в дозе 50 мг/день;

2-ая группа - 30 человек в течение 3 месяцев находившиеся на комбинированной 1ерапии лозартаном калия в дозе 50 мг/день и эналаприлом малеатом (Ренитек, MSD, США) в дозе 10 мг/день.

С целью доказательства значимости ВОСД для диагностики и оценки степени тяжести глобальной ДФЛЖ, а также определения средних нормальных значений компонентов ВОСД (Sa, Еа и Аа) комплексная трансторакальная ДЭКГ проведена у 173 человек: 57 здоровых добровольцев и 72 с ИБС и 44 с АГ.

Методы исследования

В соответствии с поставленными задачами, наряду с оценкой общеклинических данных, динамическим анализом электрокардиограмм и основных показателей крови, у всех больных проводилось комплексное инструментально-лабораторное исследование.

Суточное мониторирование АД проводили с помощью системы СМАД и ЭКГ фирмы "MedExel" (США) согласно рекомендациям IV Международной со-

гласительной конференции по проблемам СМАД в амбулаторных условиях. При анализе результатов суточного мониторирования АД использовали следующие показатели: суточное САД и ДАД, мм.рт.ст.; дневное САД и ДАД, мм.рт.ст.; вариабельность дневного САД и ДАД, мм.рт.ст.; нагрузка давлением днем, %; ночное САД и ДАД, мм.рт.ст.; вариабельность ночного САД и ДАД, мм.рт.ст.; нагрузка давлением ночью для САД и ДАД, %; суточный индекс для САД и ДАД, %; величина утреннего подъема АД для САД и ДАД, мм.рт.ст.; скорость утреннего подъема АД для САД и ДАД мм рт.ст/час. В исследовании использованы нормативы показателей СМАД, предложенные O'Brien Е. и Staessen J. (1995г.). Кроме того, по характеру и степени изменения АД в ночное время обследованных разделяли 4 группы: дипперы - со степенью ночного снижения АД в пределах 10-20%; нондипперы - пациенты с недостаточным снижением АД ночью, у которых степень ночного снижения АД составляла менее 10%; найтпикеры - пациенты с устойчивым повышением АД ночью; овер-дипперы - больные с чрезмерным снижением АД ночью.

Нагрузочный ЭКГ-тест проводили на тредмиле «Stress-Test ST-2001» (Нидерланды) с использованием модифицированного протокола Брюса. При определении показаний и противопоказаний и оценке результатов теста руководствовались рекомендациями Американской коллегии кардиологов и Американской ассоциации сердца (АСС/АНА, 2002).

Для количественной оценки толерантности к нагрузке использовали следующие показатели: общая продолжительность нагрузки (сек), объем внешней выполненной работы (в МЕТ), степень депрессии ST (мм), время до появления депрессии ST (сек), продолжительность депрессии ST (сек), продолжительность восстановительного периода (сек). Оценивали следующие гемодинамические параметры: максимальную ЧСС, максимальное САД и ДАД, «двойное произведение» для каждой ступени нагрузки, а также отношение двойного произведения на наибольшей ступени нагрузки к двойному произведению в покое. Определяли прогностический индекс Дюка = продолжительность нагрузки в мин. -(5 х макс депрессия ST в мм) - (4 х интенсивность боли в грудной клетке в баллах).

Эхокардиографическое исследование проводили на ультразвуковом сканере Aspen (Siemens-Acusón) датчиком 3,5 МГЦ с использованием одно-, двумерного, допплеровского и цветного допплеровского режимов. Расчет вычисляемых показателей производили с помощью стандартных кардиологических программ эхокардиографа с использованием рекомендаций Американского эхокардиографического общества. Морфометрическую оценку ЛЖ проводили, используя следующие параметры: КДД (мм), КСД (мм), МЖП (мм), Тзст-, мм; 2Т/ДЦ; ММ (г) по формуле Devereux R. и Reichek N.. 1997г.; ИММ (г/м2).

Критериями развития гипертрофии миокарда ЛЖ считали: увеличение толщины МЖП>11мм, ТЗСт>10 мм, увеличение ИММ более 125 г/м2 для мужчин и более 110 г/м2 для женщин (Hammond I.W. et al., 1988). При значении 2Т/ДЦ > 0,45 гипертрофию ЛЖ относили к концентрическому типу; при значении < 0,45 - к эксцентрическому (A.Genau, 1992). Дополнительно для оценки процесса ремоделирования ЛЖ рассчитывали ИС в систолу и диастолу по фор-

мулам Mitchell G.F. и соавт. (1992г.) и MC ЛЖ по формуле Fifer М.А. и Grossman W. (1986).

Для количественной оценки систолической функции (СФ) определение ФВ (%); УИ (мл/м2) и СИ (л/мин/ м2 ).

Оценку ДФЛЖ проводили, исследуя параметры трансмитрального кровотока в импульсном допплеровском режиме. Для количественной оценки диа-столической функции использовали следующие показатели, рекомендованные Европейским Комитетом по номенклатуре и стандартизации: V max Е, см/с; V max А, см/с; IVRT, мс; отношение E/A, ед; DT, мс. Для оценки внутрижелудоч-кового снижения скорости митрального кровотока в раннюю диастолу использовали показатель Е-Е3см/Е (%).

Признаками диастолической дисфункции ЛЖ I, гипертрофического, типа считали значения показателей - E/A <1, IVRT>80 мсек, DT>220 мсек, Е-Езш/Е >30%; II, "псевдонормального", типа - IVRT < 0,06 с, E/A > 1,0, но < 2,0; III, ре-стриктивного типа - E/A > 2,0 или DT< 0,13 с в сочетании с E/A >1,0.

Неинвазивное определение давления в ЛП проводили при совместном использовании спектральной и тканевой ДЭКГ, используя методику расчета, предложенную S.Nagueh и соавт. (1997 г.).

При стресс-эхокардиографии проводился анализ 16 сегментов в 4-х общепринятых позициях по программе «Ultra Magic Promed» исходно, на малых и высоких дозах добутамина. Полуколичественный анализ локальной сократимости ЛЖ проводился с использованием общепринятой 4-балльной системы оценки и вычислением индекса нарушения сократимости стенки ЛЖ (ИНСС), где за 1 балл принимался нормокинез, за 2 - гипокинез, за 3 - акинез и 4 - дис-кинез. Для оценки региональной ДФ тех же сегментов использовался метод им-пульсно-волновой тканевой допплерографии с определением региональных ранней и поздней диастолических пиковых скоростей «е» и «а».

Для полуколичественной оценки суточной МАУ использовали тест-полоски URS (Urine Reagent Strips) - IP (США). С помощью теста определяли 6 уровней альбуминурии: "альбумин в моче не определяется"; "следы альбуминов" (около 30 мг/л); 100 мг/л; 300 мг/л; 1000 мг/л; более 1000 мг/л. МАУ считали уровень экскреции альбуминов с мочой от 30 до 300 мг/л.

Для оценки вазомоторной функции эндотелия применяли пробы с реактивной гиперемией и сублингвальным приёмом нитроглицерина (Т. В. Балахо-нова, 2002). Для получения изображения плечевой артерии использовали ультразвуковую систему Acusón (США) с линейным датчиком 7,0 МГц с фазированной решеткой. Для оценки результатов проб использовали следующие показатели: исходный диаметр ПА (мм), линейную скорость кровотока (см/с), изменение скорости кровотока при реактивной гиперемии (%), ЭЗВД (%), ЭНВД (%).

Для измерения ТИМ сонной артерии использовали линейный датчик 7,0 МГц. ТИМ (мм) определяли как расстояние между границей раздела просвет артерии-интима и границей раздела медиа-адвентиция.

Измерение каротидно-радиальной и каротидно-феморальной СПВ производили ультразвуковым методом. Синхронно регистрировали пульсовые волны

в сонной и лучевой и в сонной и бедренной артериях и определяли время задержки пульсовой волны (t) между артериями. Расстояние D, пройденное пульсовой волной, измеряли по поверхности тела от яремной вырезки грудины до пульсации бедренной артерии в паховой области и от яремной вырезки грудины до пульсации лучевой артерии в области шиловидного отростка. СПВ (м/с) определяли как отношение D/t.

Содержание эндотелина-1 (ЭТ-1) в сыворотке крови определяли иммуно-ферментным методом с использованием системы «Human endothelin-1» фирмы DRG International, Inc (США) методом иммуноферментного анализа. Для данного набора реактивов за норму принимался уровень ЭТ-1 равный 1,14±0,27 пмоль/л.

Исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР) проводилось с использованием электрокардиоанализатора «Кармин 12» по 10-минутным записям ЭКГ, полученных после отмены на 1 день гипотензивной терапии и 30-минутного отдыха пациента в положении лежа на спине. Оценивались показатели временного анализа (SDNN, RMSSD, pNN50), спектрального анализа (LF, HF, LF/HF), вариационной пульсометрии (АМо, BP, ИН). В исследовании использованы нормативы показателей ВСР, предложенные И.В Бабунц и соавт. (2002г.).

Статистическая обработка данных, включающая интервальные оценки и регрессионный анализ, выполнялась на PC Pentium IV с применением программного пакета электронных таблиц Microsoft EXCEL и системы компьютерной математики STATISTIC А 5.

Результаты собственных исследований

Исследования последних лет убедительно показали, что прогноз жизни у больных с АГ в значительной степени определяется функциональными и органическими изменениями органов-мишеней (Levy D. et al., 1996; Moser M. et al., 1996; Swan H.J.C. et al., 1996).

Тем не менее, до настоящего времени разнообразные стороны учения о ДДЛЖ как ранней стадии ремоделирования ЛЖ при АГ остаются в рамках традиционных представлений. Отсутствует целостное представление о значимости для развития и прогрессирования ДДЛЖ факторов, участвующих в патогенезе АГ и отражающих особенности течения синдрома повышенного АД, кардиаль-ных и экстракардиальных признаков поражения органов-мишеней, а также наличия сопутствующих заболеваний, тесно связанных с АГ общностью патогенеза. Большое количество факторов, способствующих развитию ДДЛЖ и ее последующей трансформации, требует дальнейшего проведения многомерного статистического анализа всей совокупности изучаемых признаков с привлечением факторного, множественного регрессионного и дискриминантного анализов. Такая направленность дальнейшего исследования позволит найти новые диагностические и классификационные критерии ДЦЛЖ. С целью изучения влияния на развитие и прогрессирование ДДЛЖ при АГ суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии и дисфункции эндотелия, а

также сопутствующего ДКАК, обследовано 82 человека. I группу (31 человек) составили больные с АГ без признаков ДЦЛЖ, II группу (51 человек) - больные с АГ и доказанной ДЦЛЖ 1-Ш типов В контрольную группу включены 30 здоровых человек.

Проведенный нами корреляционный анализ между показателями СМАД и параметрами трансмитрального кровотока показал, что особенностями синдрома АГ, способствующими развитию ДЦЛЖ, являются длительность его существования при наличии высокого уровня и высокой суточной нагрузки как САД, так и ДАД, повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие снижения, повышение и высокая нагрузка АД ночью, а также высокая скорость утреннего подъема АД (рисунок 1).

дилперы оаердипперы нондипперы наитпикеры

Рисунок 1. Распределение больных I и II групп по степени и характеру изменения ночного АД (в %).

Большинство больных II группы относились к подгруппе нондипперов (47%). По мнению ряда исследователей, недостаточное снижение АД в ночное время является хорошо документированным фактором риска развития сердечно-сосудистых и цереброваскулярных осложнений (Timio M. et al., 1995; Mancia G. et al., 1996; Ohkubo T. et al., 1997; Verdecchia P. et al., 1997). Выявлена четкая отрицательная связь между степенью поражения органов-мишеней при АГ и степенью ночного снижения АД (Комаров Ф.И., Рапопорт С.И., 2000; Kuwajima I. et al., 1997). Уменьшение степени ночного снижения АД и ночная гипертония у больных АГ ассоциируются с увеличением индекса массы миокарда ЛЖ по сравнению с таковым у пациентов с неустойчивым суточным ритмом или нормальным снижением АД во время сна (Prisant L.M., Carrawith А.А.., 1990; Somers V. et al., 1992; Sihm I. et al., 1995). По нашим данным, y нондипперов и найтпикеров повышенные значения среднесуточного САД и ДАД, и особенно, ночное повышение АД, а также высокая нагрузка давлением ночью и высокая скорость утреннего подъёма более значимо способствовали развитию ДЦЛЖ, чем у пациентов с другой структурой суточного профиля АД - диппе-ров и овердипперов.

В последние годы стало очевидно, что прогноз жизни у больных с АГ регламентируется не только уровнем подъема АД, но и в значительной степени

вовлеченностью в процесс органов-мишеней (Levy D. et al., 1996; Moser M. et al., 1996; Swan H.J.С. et al., 1996). На ранних этапах развития болезни речь в первую очередь идет о развитии клубочковой дисфункции, проявляющейся МАУ (Earley С. et al., 1993; Арутюнов Г.П. с соавт., 1999). Наличие МАУ по данным группы исследователей проекта HOPE (Heart Outcome Prevention Evaluation) ассоциировано с высоким риском развития ХСН и смерти.

В нашем исследовании было установлено, что в группе больных с ДЦЛЖ МАУ встречается в 6 раз чаще, чем при нормальной релаксации ЛЖ. Это подтверждает гипотезу о МАУ как о раннем маркере повреждения артерий и факторе, отражающем наличие общего поражения сосудов (Кобалава Ж. Д, 2001).

Выявленные корреляционные связи между фактом обнаружения МАУ и показателями ДФЛЖ, по нашему мнению, не означают прямого участия МАУ в патогенезе нарушений релаксации, а свидетельствует о синхронном развитии двух процессов - морфофункциональной перестройки ЛЖ и нефропатии, в одинаковой степени зависящих от тяжести АГ и особенностей суточного профиля АД, в частности от отсутствия ночного его снижения.

В большом проспективном исследовании продолжительностью 7,5 лет была доказана связь между недостаточным снижением АД ночью и частотой и выраженностью МАУ, при этом было установлено, что именно отсутствие ночного снижения АД является причиной поражения органов-мишеней, а не наоборот (Fratolla А. et al., 1993).

Установлено, что на релаксацию ЛЖ и его диастолическое наполнение при прогрессировании АГ влияет геометрия и тип ремоделирования ЛЖ (Васюк Ю.А. и соавт., 2003). В связи с этим, на следующем этапе исследования была изучена взаимосвязь между показателями морфометрии и ДФЛЖ. Для большинства больных АГ был характерен гипертрофический вариант ремоделирования ЛЖ из-за перегрузки давлением. При этом, среди больных с ДЦЛЖ, в отличие от больных без ДЦЛЖ, при наличии объемной перегрузки выявлялась не только концентрическая, но и эксцентрическая гипертрофия, а отсутствие ремоделирования ЛЖ встречалось редко. У больных с ДЦЛЖ, в отличие от пациентов с нормальным наполнением ЛЖ, повышение ММ сопровождалось одновременным возрастанием сферичности ЛЖ. Кроме того, показатель миокарди-ального стресса был выше на 27% (р<0,05), что указывает на возрастание объемной перегрузки ЛЖ. Данное обстоятельство свидетельствовало о начале формирования эксцентрической гипертрофии ЛЖ при развитии ДЦЛЖ Выявленные достоверные корреляционные связи подтверждали тесную зависимость развития ДЦЛЖ от степени гипертрофии ЛЖ при АГ. Таким образом, у больных с ДЦЛЖ ремоделирование миокарда при наличии объемной перегрузки с тенденцией к формированию эксцентрической гипертрофии носит дезадаптив-ный характер

В последние годы большой интерес представляет концепция о нарушении функционального состояния эндотелия как фактора, способствующего атеро-склеротическому повреждению сосудов и развитию сердечно-сосудистых заболеваний. Несмотря на большое число работ, посвященных изучению дисфункции эндотелия, до сих пор нет однозначного мнения о функциональном состоя-

нии эндотелия при АГ. Так, S. Taddei и соавт (1995, 2001), К. Ilyama и соавт (1996), с помощью ультразвукового метода и окклюзионной плетизмографии продемонстрировали снижение ЭЗВД у больных АГ. Однако, другие исследователи (Laurent S., 1990; Cockcroft J., 1994) не нашли различий при проведении пробы с реактивной гиперемией у больных АГ и здоровых лиц. Возможно, противоречивость данных результатов может быть объяснена различиями в группах обследуемых по длительности и выраженности гипертонии и наличию осложнений (Luscher T.F., 1994).

По результатам нашего исследования нарушенный вазодилататорный ответ зарегистрирован у 84% больных с ДЦЛЖ на фоне АГ, при этом у 31% пациентов отмечена парадоксальная вазоконстрикторная реакция. Полученные данные совпадают с работами Ивановой О.В. с соавт. (1998), Винник ТА. (2002), Y. Kimura с соавт. (1999), в которых подтверждается сосудосуживающая реакция плечевой артерии в ответ на реактивную гиперемию у больных АГ.

Причинами ограничения потокзависимой вазодилатации у больных с ДЦЛЖ можно считать усиленные синтез и секрецию вазоконстрикторов эндо-телиального происхождения. Определение содержания в крови эндотелина-1 показало, что у больных с АГ в целом по сравнению со здоровыми людьми, а также у больных II группы по сравнению с I группой сывороточная концентрация данного вазоконстриктора была, соответственно, в 2,17 (р<0,05) и 1,36 раза выше (р<0,05).

В литературе встретились лишь единичные работы о взаимосвязи между диастолической функцией ЛЖ у больных АГ и показателями ЭЗВД и концентрацией в крови эндотелина-1 (Ma L.N. et al., 2000). Нами было установлено наличие корреляционных связей умеренной и заметной степени выраженности между параметрами трансмитрального кровотока и амплитудой реактивной гиперемии, величиной ЭЗВД, а также содержанием эндотелина в сыворотке крови. Сходные результаты были получены в работах В.М. Яковлева и соавт. (2000).

Как известно, длительная вазоконстрикция приводит к гипертрофии мышечной оболочки сосуда, что сопровождается утолщением стенки сосуда и изменением его геометрических характеристик. Необходимо отметить, что изменению медии отводится основная роль в процессе ремоделирования сосуда, хотя интима и адвентиция также могут быть вовлечены в данный процесс. Кроме того, Флоря В.Г. и соавт. (1998) указывают на синхронность возникновения гипертрофии миокарда и мышечной оболочки периферических сосудов.

Исследование ТИМ сонной артерии показало, что у больных с АГ в целом его величина превышала аналогичный показатель в группе контроля на 16,3% (р<0,05), а у пациентов с АГ и ДЦЛЖ была выше, чем в группе без ДЦЛЖ на 33,3% (р<0,001).

Для оценки эластических свойств артерий была исследована СПВ на ка-ротидно-феморальном и каротидно-радиальном сегментах. КФ СПВ у больных АГ была выше, чем в группе контроля на 50% (р<0,05), у пациентов II группы КФ СПВ превышала величины, полученные в I группе, на 22,7% (р<0,001).

Проведенный корреляционный анализ выявил высокую зависимость

ДЦЛЖ от степени выраженности сосудистого ремоделирования. Так, развитию ДЦЛЖ способствовало возрастание СПВ и увеличение ТИМ, свидетельствующих о наличии ремоделирования сосудов с увеличением жесткости стенки артерий, и являющегося, в свою очередь, фактором увеличения постнагрузки и гипертрофического ремоделирования ЛЖ.

В исследовании Джурич Д. и соавт. (2000) была продемонстрирована взаимосвязь ИММ ЛЖ, ТИМ сонной артерии и ЭЗВД плечевой артерии как разных сторон единого процесса сердечно-сосудистого ремоделирования. С утолщением ТИМ и увеличением степени гипертрофии миокарда снижается способность артерии к дилатации в ответ на реактивную гиперемию. По мнению авторов, данные процессы идут сопряженно, т.е. после функционального дефицита следуют структурные изменения. В основе же сосудистого ремоделирования могут обсуждаться не только изменения продукции N0, но и изменения на уровне гена-регулятора синтеза эндотелина и других факторов вазокон-стрикции.

Нарушения нейровегетативной регуляции кровообращения играют важную роль в развитии и прогрессировании сердечно-сосудистых заболеваний, прежде всего АГ и ИБС (Терентьев В.П., 2001). ОиггеИ1 Б. с соавт. (2001) выяснили, что снижение и низкочастотного компонента спектра ВСР связаны с высокой смертностью. Немногочисленные исследования свидетельствуют о наличии достоверных связей между тонусом вегетативной нервной регуляции и ДФЛЖ у больных АГ (К.Макоувку и соавт., 2002).

В нашем исследовании у больных с АГ и ДЦЛЖ зарегистрировано достоверное снижение стандартного отклонения БОЫЫ в среднем на 34,3 % (р<0,05), гМввБ на 22,8% (р<0,05), рЫН50 на 33,7% (р<0,05). Наряду с этим, у больных с ДЦЛЖ отмечено повышение АМо на 10,9% (р<0,05) и ИН на 77,7% (р<0,05). Кроме того, у больных II группы выявлены повышенные значения ЬР - на 23,8% (р<0,05) и и/ОТ - на 60% (р<0,05).

По данным литературы, анализ мощности спектра ВСР несет информацию о характере дисфункции ЛЖ (ВоЬгоу У.А. с соавт., 1997). Обнаруженные нами различия временных и частотных характеристик ВСР между II и I группами свидетельствовали о наличии вагосимпатического дисбаланса вследствие гиперактивации симпатической нервной системы и угнетения парасимпатического отдела ВНС при наличии ДЦЛЖ. Снижение параметров ВСР у пациентов с АГ можно считать фактором, определяющим развитие ранних функциональных изменений ЛЖ, проявляющихся в увеличении пиковой скорости наполнения в предсердную фазу (К.Макотвку и соавт., 2002). Снижение вагусного влияния, обеспечивающего "антиаритмическую защиту", и повышение активности симпатического регулирования ритмогенеза сердца способствуют десин-хронизации процессов активации и инактивации сердечной мышцы, и, следовательно, нарушению диастолического наполнения ЛЖ. Можно предположить, что вегетативная дисфункциия также способствует развитию факторов, участие которых в патогенезе ДЦЛЖ выше было доказано - сердечно-сосудистого ремоделирования и недостаточного снижения АД в ночное время.

По итогам проведенного корреляционного анализа было установлено, что

наиболее тесное взаимоотношение наблюдалось у временных параметров трансмитрального тока крови - IVRT, DT и стандартным отклонением SDNN, низкочастотным показателем спектра ВСР - LF и соотношением LF/HF. Таким образом, у больных с АГ имела место выраженная сила взаимовлияния между повышением тонуса симпатического отдела ВНС и нарушением ДФЛЖ.

АГ занимает первое место среди заболеваний, способствующих развитию ДКАК (Кушаковский М.С., Балябин А.А., 1991; Горохова С.Г., 2000; Waller B.F. et al., 1994). По нашим данным частота встречаемости ДК у больных с АГ составила 57,7%. Чаще всего встречалось изолированное поражение кольца и створок АК (70,8%), сочетанное поражение кальцинозом АК и фиброзного кольца митрального клапана выявлено у 27,1%, и лишь в 2,1% случаев имело место сочетанное поражение АК, МК и трехстворчатого клапана. Полученные результаты совпадают с данными большинства авторов (Горохова С.Г., 2000; Sugihara N et al., 1992; Sugihara N., Matsuzaki M., 1993; Davies M.J. et al., 1996; Stewart B.F. et al., 1997).

Патоморфологические и патофизиологические изменения миокарда, происходящие при старении организма, являются основой для развития ДДЛЖ с последующим возникновением изолированной диастолической сердечной недостаточности (Гуревич М.А., 2000; Лабезник Л.Б., Постникова С.Л., 2000). Однако, среди причин, способствующих развитию указанных осложнений, место ДК клапанов сердца остается, по-прежнему, неопределенным.

Для доказательства значимости ДКАК в развитии ДД, патологического ремоделирования ЛЖ обследовано 86 больных пожилого возраста с АГ. Основную группу составили 58 больных с выявленным при ультразвуковом исследовании ДК АК при отсутствии сформированного порока сердца. В контрольную группу включены 28 пациентов пожилого возраста без ДК клапанов сердца. С целью изучения зависимости между распространенностью ДК и морфофунк-циональным состоянием ЛЖ в группе больных с ДКАК были выделены три подгруппы в зависимости от количества пораженных створок: подгруппа 1.1 -больные с ДК кольца и/или одной створки АК (22 человека); подгруппа 1.2 -больные с ДК 2-3 створок и/или кольца АК (20 человек); подгруппа 1.3 - больные с ДК АК в сочетании с ДК митрального клапана (16 человек).

На основании полученных нами данных представляется обоснованным предположение о наличии причинно-следственной связи между тяжестью и длительностью течения АГ и степенью прогрессирования ДК. При наличии распространённого ДК с поражением 2-3 створок АК или присоединением мит-рально-анулярного кальциноза, АГ характеризовалась более высокой степенью тяжести, чем при отсутствии ДК или поражении только одной створки. При анализе результатов СМАД выявлен преимущественный вклад повышенного САД в развитие ДКАК, который доказан наличием тесной корреляционной зависимости между количеством пораженных створок и среднесуточным уровнем, вариабельностью и нагрузкой САД.

У больных с ДК АК имеется предрасположенность к возникновению гипертрофии и ДД ЛЖ и связанных с ними сердечной и коронарной недостаточности (Корытников К.И., 1997; Лабезник Л.Б., Постникова C.JL, 2000; Pernenkil

R. et al., 1995; Kupari M. et al., 1997). Кляшева Ю.М. (1993) при анализе морфо-метрических характеристик ЛЖ у больных с ДК показала, что увеличение массы миокарда ЛЖ больных с АГ происходит уже при начальных дегенеративных изменениях клапанов сердца. Baxley W.A. (1994) на основании результатов ультразвукового исследования сердца и магниторезонансной томографии делает вывод о том, что ДДЛЖ является специфическим патофизиологическим признаком патологии АК. Противоположные данные получены Гаврилиной Т.Н. (1991), которая считает о изолированный ДКАК доброкачественым процессом, а увеличение массы миокарда ЛЖ характерным лишь для аортально-митрального кальциноза.

Анализ полученных нами данных показал, что у больных АГ в сочетании с ДКАК частота клинических проявлений СН, развития гипертрофии ЛЖ, диа-столической и систолической дисфункции ЛЖ была значительно выше по сравнению с больными контрольной группы без ДК.

Для оценки влияния распространенности ДК на процессы ремоделирова-ния ЛЖ был проведен корреляционный анализ между количеством пораженных створок и морфофункциональными параметрами ЛЖ. Полученные результаты свидетельствуют о том, что у лиц с ДК АК увеличение числа пораженных створок коррелирует как с показателями, характеризующими степень гипертрофии (ТМЖП, иММ ЛЖ), так и показателями, определяющими наличие ДЦ ЛЖ (Умах Е, Умах А, IVRT, DT).

По нашим данным, одной из причин развития гипертрофии и ДЦ ЛЖ при ДКАК, кроме повышенного АД, может быть выявленное повышение систолической скорости аортального кровотока и увеличение градиента давления между ЛЖ и аортой, которые, не достигая степени, соответствующей стенозу АК, всё же превышают нормальные значения.

Таким образом, анализ полученных результатов дает основание считать, что при АГ развитие ДКАК, с одной стороны, является следствием длительно существующего повышенного АД, а с другой, способствует развитию гипертрофического ремоделирования и ДДЛЖ. Число пораженных кальцинозом створок количественно отражает степень прогрессирования ДК. По мере увеличения количества пораженных створок происходит параллельное нарастание процессов ремоделирования и снижение диастолических свойств ЛЖ. Это не позволяет даже умеренный ДК АК считать доброкачественным процессом, его возникновение может считаться самостоятельным фактором риска и маркером развития как гипертрофии, так и ДЦ ЛЖ у больных с АГ.

Сравнительная оценка значимости влияния клинико-функциональных факторов на степень тяжести ДДЛЖ в целом показала однонаправленность изменения показателей независимо от типа ДДЛЖ, однако для ДДЛЖ II-III типов, в отличие от ДДЛЖ I типа, характерны:

- достоверно более высокий уровень и большая продолжительность средне-суточного, ночного и дневного САД и ДАД в сочетании со снижением вариабельности и отсутствием снижения, либо повышением АД ночью;

- достоверно более выраженный (в 2,5 раза) уровень микроальбуминурии;

- ремоделирование ЛЖ не только по типу концентрической, но и эксцентрической гипертрофии при большей сферичности полости ЛЖ, достоверно большей величине миокардального стресса и большем диаметре ЛП;

1 - достоверно большая степень жесткости сосудистой стенки и снижения

способности к эндотелийзависимой вазодилатации при более высоком (на 35,5%) уровне эндотелина-1 сыворотки крови; 1 - достоверно более выраженное изменение показателей вариабельности

сердечного ритма, в целом отражающее наличие вагосимпатического дисбаланса вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС;

- достоверно большая частота сопутствующего ДКАК при сравнительно меньшей частоте поражения только одной створки и большей частоте присоединения митрально-анулярного кальциноза.

Таким образом, прогрессирование тяжести ДДЛЖ при АГ происходило не изолированно, а одновременно с нарушением морфофункционального состояния других органов и систем, или при их патогенетическом участии, вследствие длительного воздействия высокого АД.

При ишемическом каскаде, запускаемом дисбалансом между потреблением и доставкой кислорода, диастолические расстройства часто предшествуют систолической дисфункции, изменениям на ЭКГ и приступам стенокардии (Бе-ленков Ю.Н. с соавт., 2000; Шмырин А.В., 2001). В последние годы большое внимание уделяется процессу постинфарктного ремоделирования ЛЖ, под которым принято понимать структурную и функциональную перестройку ЛЖ. Результатом этой перестройки является изменение геометрической формы ЛЖ, систолическая и диастолической дисфункция ЛЖ и развитие СН. Несмотря на сложный патогенез ДДЛЖ, факторы, играющие роль в её развитии, могут быть разделены на внутренние и внешние (Stork Т. и соавт., 1995). Внутренние механизмы патогенеза включают нарушенную релаксацию, гипертрофию и асин-хронию ЛЖ. Концентрическая или эксцентрическая гипертрофия ЛЖ приводит к увеличению соотношения массы миокарда к его объёму, а степень гипертрофии является основной детерминантой пониженной растяжимости камеры ЛЖ. Основными причинами жесткости миокарда при ИБС являются повышенное содержание коллагена при увеличении массы миокарда ЛЖ, репаративный ин-терстициальный фиброз или формирование постинфарктного рубца. Повышенная региональная асинхрония сокращения и релаксации является следствием региональной ишемии, гипертрофии и фиброза миокарда ЛЖ. К внешним фак-1 торам, вызывающим ДДЛЖ, относятся увеличение объёма циркулирующей

крови, которое приводит к увеличению внутрижелудочкового давления без изменения отношения давления к объёму, и межжелудочковое взаимодействие в ответ на повышенную жесткость перикарда, которое может привести к парал-* лельному увеличению отношения давления к объёму в период диастолы. Сте-

пень ДДЛЖ зависит от размера рубца (Salas-Nieto J. et al., 1995; Watada H. et al., 1995), а размер зоны некроза и показатель Е/А определяют риск развития СН у больных с ИМ даже при нормальных размерах сердца (Persson Н et al., 1995).

У больных, перенесших инфаркт миокарда (ИМ), патофизиологическое

состояние сердечной мышцы крайне неоднородно и представляет собой, кроме рубцовой ткани, сочетание здорового миокарда и участков с различной степенью ишемической дисфункции, которые вместе формируют понятие сочетан-ного постинфарктного ишемического синдрома (Opie L.H.,1999). Дисфункция ЛЖ у больных, перенесших ИМ, является следствием не только необратимых изменений в сердечной мышце, но и гибернации миокарда. Наличие участков гибернирующего миокарда после перенесенного ИМ обуславливает неблагоприятный прогноз (Brown К.А. и соавт., 1987).

С появлением спектральной тканевой допплерографии стала возможной более точная оценка не только регионарной систолической, но и ДФЛЖ, в том числе и при при стресс-ЭхоКГ (Garcia-Fernandez М.А. и соавт., 1999; Овчинников А.Г. и соавт., 2001). Однако, вклад сегментов с различной степенью ишемической дисфункции в патогенез ДДЛЖ мало изучен.

Для оценки состояния региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных состояниях ишемической дисфункции, и их вклада в развитие глобальной ДДЛЖ у больных с ИБС было отобрано 32 человека с наличием достоверного ИМ в анамнезе и глобальной ДДЛЖ по данным ДЭКГ. У всех обследованных имелись клинические проявления СН I - II ФК и стабильной стенокардии напряжения от I до III ФК. Среди больных отобранной группы не было случаев тяжелой застойной или рефрактерной к лечению СН.

Показатели трансмитрального кровотока, полученные при спектральной ДЭКГ до выполнения стресс-эхокардиографии, характеризовались снижением отношения E/A (0,88±0,03) за счет уменьшения пиковой скорости Е (60,6±3,5 см/сек), увеличением значений IRVT (86,7±2,8 мсек) и DT (261,1+17,3 мсек), а также показателя Е-Е3см/Е (37,6±2,8 %) и следовательно, свидетельствовали о наличии ДДЛЖ I типа. Известно, что ДЦ играет ключевую роль в снижении толерантности к физической нагрузке, по сравнению с систолической функцией, у больных в подостром периоде ИМ (Yuasa F. et al., 1995; Beller G.A., 1997).

По результатам проведенного стресс-теста на тредмиле у большинства больных показатели физической работоспособности (общая продолжительность нагрузки - 372,1+24,2 сек, объем внешней выполненной работы - 5,39+0,65 МЕТ) были невысокими. По совокупности данных показателей толерантность к физической нагрузке оценивалась как низкая - средняя. Значение прогностического индекса Дюка (4,9) указывало на среднюю степень риска развития коронарных осложнений.

Показатели морфометрии и систолической функции ЛЖ, полученные при эхокардиографическом исследовании, свидетельствовало о преобладании в группе концентрической гипертрофии ЛЖ (ИММ=136,3+0,4 г/м2), но среднее значение относительной толщины стенок ЛЖ менее 0,45 указывало на наличие в группе случаев эксцентрической гипертрофии. Значения индексов сферичности в систолу (0,77±0,03) и диастолу (0,78±0,06), выраженный по интенсивности показатель миокардиального стресса в систолу (92,3±2,1 г/см2) подтверждали наличие гемодинамически невыгодной сферичности ЛЖ и его объемной перегрузки. Отмечено также умеренное снижение глобальной систолической

функции по величине снижения ФВ (48,5±1,4%).

По мнению ряда авторов (Garcia-Fernandez МЛ. с соавт., 1995; Арипов М.А., 2001) степень нарушения глобальной ДФ может зависеть от количества сегментов с локальной ДД. Наибольший вклад в развитие глобальной систолической ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирую-щим миокардом (Маколкин В.И. и соавт., 2001), в которых, определяется гипо-и акинезия миокарда. Однако, состояние региональной ДФ этих сегментов, как и их вклад в развитие глобальной ДДЛЖ, практически неизвестны. Само определение гибернации связано только с нарушением систолической функции миокарда, хотя уже давно существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда при ишемии обычно предшествуют систолическим (Labovitz A.J. и соавт., 1987; Braunwald Е. и соавт., 1976).

Состояние региональной систолической функции отдельных сегментов миокарда ЛЖ определяли по их кинетической реакции на нагрузку добутами-ном при стресс-эхокардиографии в сочетании с TDI. У 32 больных оказались доступными для исследования 496 сегментов. Результаты исследования подтвердили представление о неоднородности патофизиологического состояния сердечной мышцы после перенесенного ИМ, что подтверждало высокое значение ИНСС (1,78+0,06).

Среди 496 исследованных сегментов было выявлено 187 (37,5%) участков со стойкой нормокинезией на всех этапах нагрузки, что свидетельствовало об отсутствии ишемии. 77 (15,7%) сегментов характеризовались стойкой акинезией на всех этапах нагрузки, что позволило считать их рубцово-измененными. В 232 (46,8%) сегментах на различных этапах нагрузки была обнаружена гипокинезия, которая расценивалась как проявление ишемии. 89 (18,0% от общего количества) характеризовались исходной гипокинезией, временно исчезающей на малой дозе добутамина и вновь появляющейся на пиковой дозе, т.е. «двухфазным ответом», специфичным для гибернирующего миокарда.

До нагрузки в той или иной степени выраженная региональная ДД была выявлена в сегментах со всеми типами ишемической дисфункции, даже при нормокинезии. По среднему значению соотношения е/а наибольшей степенью региональной ДД до введения добутамина обладали сегменты с рубпово-измененным и гибернирующим миокардом, а также сегменты со стойкой ишемией (таблица 1).

Интерес представляет факт выявления ДД в части сегментов со стойкой нормокинезией, т.е. с отсутствием региональной систолической дисфункции и по критериям пробы считавшихся неишемизированными. Этот факт подтверждает данные о том, что при ишемии миокарда возникновение диастолических расстройств предшествует систолическим (Dabrowska-Kugacka А. с соавт., 1997) и обосновывает целесообразность оценки региональной ДФ методом TDI для ранней диагностики ишемии миокарда.

Наибольшая степень снижения отношения е/а выявлена в нашем исследовании в сегментах с наиболее выраженным нарушением сократимости (рубцо-во-измененных и с гибернацией) и, следовательно, с наибольшей степенью снижения коронарного кровотока. Эти результаты совпадают с данными лите-

ратуры (ВнЬа Н. и соавт., 1995; Арипов М.А., 2001; Е^агёвеп Т. и соавт., 1999) о том, что имеется соответствие между выраженностью стеноза коронарных артерий и регионарной ДЦ, показатели которой могут быть использованы для выявления ишемии.

Таблица 1.

Состояние региональной ДФ сегментов с различной степенью ишемической систолической дисфункции по показателю е/а (М ± ш).

Сегменты, п = 496 До нагрузки На малой дозе На пиковой дозе

Нормокинезия, п = 187 0,93±0,06 0,90±0,10 0,86+0,12

Гипокинезия на всех этапах нагрузки, п =68 0,70+0,07 0,69+0,04 0,70±0,06

Гипокинезия на пиковой дозе, п = 75 0,94+0,06 0,91 ±0,06 0,76+0,04*

С временным восстановлением сократимости на малой дозе (гибернация), п = 89 0,63+0,03 0,88+0,05* 0,67±0,07

Акинезия, п = 77 0,65±0,05 0,68±0,03 0,60±0,05

Изменения показателей региональной ДФ в сегментах с различной степенью ишемической дисфункции характеризовалось различной динамикой в зависимости от дозы добутамина. Эти данные совпадают с выводом Beller G.A. (1997) о наличии корреляции между наличием ДЦ и сниженным порогом толерантности к нагрузке при стресс-ЭхоКГ.

В сегментах с нормальной сократимостью (неишемизированные сегменты) на малой и пиковой дозах добутамина отмечалось умеренное снижение показателя е/а (на 3,2% и 7,5%, соответственно, р>0,05) параллельно пропорциональному увеличению скоростей е и а.

В сегментах с гипо- или акинезией на всех этапах стресс-ЭхоКГ отмечалось стойкое и более выраженное нарушение региональной ДФ - снижение ранне-диастолической скоростей е и увеличение поздне-диастолической скорости а при отсутствии значимой динамики отношения е/а.

В сегментах с появлением гипокинезии на пиковой нагрузке (скрытая ишемия) наибольшая степень региональной ДЦ была выявлена на пиковой дозе добутамина, когда параллельно с появлением гипокинезии достоверно увеличивалась региональная поздне-диастолическая пиковая скорость с одновременным недостоверным снижением ранне-диастолической скорости и достоверным уменьшением соотношения е/а (на 19%, р<0,05).

В сегментах с «двухфазным ответом» (гибернацией) при исходном значительном нарушении региональной ДФ, отмечалось временное её улучшение на малой дозе добутамина за счет увеличения ранне-диастолической региональной ииковой скорости и соотношения е/а (на 39,7%) и повторное ухудшение ДФ на

пиковой дозе вследствие увеличения поздне-диастолической пиковой скорости, приводящего к снижению е/а до исходного уровня.

Поиск корреляционных связей между показателями глобальной ДФЛЖ и величиной е/а в сегментах с различной степенью ишемической дисфункции до введения добутамина выявил, что достоверная взаимосвязь с показателем е/а была установлена для параметров глобальной ДФЛЖ - Е/А и IVRT, при этом наиболее выраженные связи были обнаружены с показателем е/а в рубцово-измененных сегментах (г=0,73 и г=-0,69, соответственно, р<0,05) и сегментах с гибернирующим миокардом (г=0,74 и г=-0,66, соответственно, р<0,05). Результаты пошагового множественного линейного регрессионного анализа показали, что уменьшение соотношения Е/А <1, удлинение IRVT и повышение Е-Езсм/Е >30% находилось в тесной взаимосвязи с уменьшением показателя е/а для ги-бернирующего и акинетичного миокарда (R2=0,11; 0.09; 0,14 соответственно; р>0,05). Гипотеза о прогностической значимости региональной ДД сегментов с различной степенью ишемической дисфункции для развития глобальной ДДЛЖ была подтверждена при вычислении критерия %2. Наибольший вклад в развитие глобальной ДДЛЖ вносило снижение е/а в рубцово-измененных сегментах миокарда (х2 = 51,04; р<0,05), а также в сегментах с гибернацией (х2 = 48,5; р<0,05).

Таким образом, наши исследования расширяют представление об уже известном значении гибернирующего миокарда в патогенезе глобальной систолической дисфункции ЛЖ (Маколкин В.И. и соавт., 2001; Бузиашвили Ю.И. и со-авт., 1998), новыми данными о том, что сегменты с гибернацией и акинезией характеризуются также и наибольшей степенью региональной ДД и вносят наибольший вклад в развитие глобальной ДДЛЖ.

В нашем исследовании, как уже указывалось, не было больных с СН выше ПФК. Пошаговый множественный линейный регрессионный анализ показал, что уже на ранних стадиях СН, переход от I к НФК зависел не только от количества акинетичных, гипокинетичных и гибернирующих сегментов и ИНСС, но и от величины е/а в этих сегментах. Кроме того, повышение ФК СН от I до II зависело от степени изменения отношения е/а на различных этапах добутаминовой пробы - чем больше его увеличение на малой дозе добутамина в сегментах с гибернацией, или его снижение на пиковой дозе в сегментах с ишемией, тем вероятнее прогрессирование СН.

Тем не менее, сравнительная оценка коэффициентов раздельной детерминации (R2) показала (рисунок 2), что снижение величины отношения е/а играло меньшую роль в прогрессировании СН от I до II ФК по сравнению с увеличением количества сегментов с ишемической дисфункцией. Это можно объяснить тем, что наибольшая степень снижения отношения е/а была выявлена в сегментах, характеризующихся одновременно и наибольшей степенью нарушения сократимости (рубцово-измененных и с гибернацией).

Классификация нарушений ДФЛЖ с применением критериев ультразвуковой диагностики представляет довольно сложную задачу (Агеев Ф. Т. , 2000; Беленков Ю.Н. и соавт., 2000). Точность определения степени нарушения диастолы на основании изучения только параметров трансмитрального кровотока

не слишком высока, поэтому на сегодняшний день предложено несколько вариантов определения тяжести ДДЛЖ, наиболее интересной из которых является канадская классификационная схема ^ако\Увку Н. и соавт., 1996). Однако, длительное использование этой классификации в нашей повседневной работе выявило до 30% случаев ДЦ, которые согласно предложенным критериям с определенностью отнести к той или иной стадии не представлялось возможным.

R2

0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0

В Количество сегментов □ Степень снижения е/а

Рисунок 2. Сравнительная оценка коэффициентов раздельной детерминации (R2), отражающих зависимость развития II ФК СН от величины отношения е/а и количества сегментов с различной степенью ишемической дисфункции.

Вышеизложенное послужило основанием для поиска эффективных ультразвуковых критериев оценки степени тяжести ДДЛЖ, особенно у больных с АГ, для которых нарушенное диастолическое наполнения является предиктором последующего развития СН. Наше внимание привлекла возможность использования высокоамплитудных отраженных сигналов движения (ВОСД) для оценки глобальной ДФЛЖ. ВОСД представляют собой низкоскоростные, высокоамплитудные сигналы, которые всегда относили к категории бесполезных и раздражающих артефактов, обнаруживаемых при регистрации ДЭКГ. Нами было обращено внимание на различие ВОСД, записанных у здоровых людей и у больных с сердечной патологией. Однако, в доступной литературе мы не нашли данных, свидетельствовавших бы об опыте Использования ВОСД с диагностической целью, и в частности, для выявления дисфункции ЛЖ.

С целью изучения значимости определения ВОСД для диагностики и оценки степени тяжести глобальной ДФ ЛЖ у 173 человек (109 мужчин и 64 женщины) была проведена комплексная трансторакальная ДЭКГ. Среди обследованных было 57 здоровых добровольцев (средний возраст 34,1+1,4 года) и 116 пациентов с клиническими проявлениями ИБС или АГ (средний возраст 53,7±1,0 года). Ограничениями для включения пациентов в исследование были мерцательная аритмия, ЧСС > 100 уд./мин. и наличие гемодинамически значимой аортальной и митральной регургитации.

мой аортальной и митральной регургитации.

В течение каждого сердечного цикла было выделено три компонента ВОСД (рисунок 3): один систолический (Яа) и два диастолических (Еа и Аа). Пик Еа появляется в начале диастолы и совпадает с пиком Е потока на митральном клапане. Пик Аа регистрируется в поздней диастоле и совпадает с систолой предсердия В связи с тем, что ВОСД являются высокоамплитудными сигналами, качество их отображения мало зависит от качества визуализации структур сердца. У пациентов как с хорошей, так и с неудовлетворительной визуализацией ЛЖ, уровень записи ВОСД визуально был практически одинаковым.

Рисунок 3. Положение контрольного объёма при регистрации TDI ЛЖ, TDI мк, TDI лп И ВОСД и типичные кривые записи. Компоненты ВОСД: Sa - систолический, Еа - ранний диастолический, Аа - поздний дпастолический.

После изучения и описания спектральных ВОСД мы обратили внимание на их схожесть с кривыми TDI прилегающего сегмента миокарда ЛЖ (TDI лж), левого предсердия (TDI лп) и кольца митрального клапана (TDI мк). Результаты проведенного линейного регрессионного анализа, показали, что уровни корреляционной связи между компонентами ВОСД и TDI оказались достаточно высокими - коэффициент корреляции г колебался в пределах 0,3-0,8.

Ранее в многочисленных исследованиях было показано, что TDI лж характеризует локальные скоростные параметры движения миокарда ЛЖ (Garcia M.J. и соавт., 1996; Galiuto L. и соавт., 1998; Yamada Н. и соавт., 1999), a TDI мк - интегральное движение миокарда ЛЖ по длинной оси от верхушки до кольца митрального клапана (Мелях С. Ф., Бляхман Ф. А., 1999; Garcia-Fernandez М., и соавт., 2001). Принимая во внимание эти данные, мы предположили, что ВОСД отражают скоростные параметры движения не только миокарда ЛЖ, но и одновременно скоростные параметры сокращения и расслабления ЛП и могут быть

источником полезной информации о состоянии глобальной ДФ сердца.

В оценке степени ДД мы опирались на критерии модифицированной нами ранее Канадской классификации (Ка81апа]ап А. и совт., 2001). Согласно критериям этой классификации 0 степень ДЦЛЖ (отсутствие признаков нарушения диастолы) была установлена у всех 57 здоровых волонтеров и у 37 больных, 1 степень ДЦЛЖ была выявлена у 15, 2-ая степень - у 29, 3-яя степень - у 24 и 4-ая степень - у 11 больных. После этого в подгруппах с установленной различной степенью ДД были определены средние значения компонентов ВОСД - Ба, Еа и Аа, а также отношения Еа/Аа.

Sa,cMfc«

Aa.cWce«

2 3 Степень ДЦЛЖ

Еа,см/се<

\

.«5

Л1Х" мл/—

1 2 3 Степень ДЦЛЖ

В

Рисунок 4. Изменение средней величины компонентов ВОСД (А - Sa, Б - Аа, В - Еа) в зависимости от степени ДЦЛЖ.

С прогрессированием ДЦЛЖ от нормальных показателей до рестриктив-ного типа наполнения, обычные допплеровские параметры менялись в типичной параболической манере (Rakowsky Н. и соавт., 1996; Farias С. И соавт., 1999). Такой же характер изменения показателей прослеживался и в отношении ВОСД (рисунок 4), но в случае с кривой компонента Еа правое крыло параболы опущено. С помощью ROC-анализа не представляло трудности разделить пациентов на две группы - без и с наличием ДД. Оптимальный положительный критерий Еа < 20 см/с отделял лиц с нормальным наполнением ЛЖ от пациентов с 1-4 степенью ДЦЛЖ с информативностью 4,8, чувствительностью 88,6% и специфичностью 80,0% (р<0,0001). Кроме того, при одинаковых значениях отношения E/A в подгруппах с 0 и 3 степенью ДЦЛЖ скорости пика Еа значительно отличались, что позволило дифференцировать нормальный тип ДД от «псевдонормального».

Изучение значений пиков Sa и Аа также показало, что ВОСД дают возможность легко выделять пациентов с 4-й степенью ДЦЛЖ. Эта стадия ДД характеризовалась снижением скоростных показателей всех компонентов ВОСД. Оптимальные положительные критерии Sa < 10 см/с и Аа < 12 см/с выделяли лиц с 4-й ст. ДЦЛЖ с информативностью 9,3 и 8,7, чувствительностью 81,8% и

90,9%, специфичностью 98,1% (р<0,0001) и 91,8% (р<0,0001), соответственно. Таким образом, применение ВОСД дает возможность с высокой точностью разделить всех пациентов на три подгруппы: а) без признаков ДЦ, б) с признаками начальной и умеренной ДЦ, в) с признаками выраженной ДЦ.

Наиболее часто для оценки состояния ДФ ЛЖ используется соотношение допплеровских параметров трансмитрального кровотока E/A. Далее было проведено сопоставление отношение E/A с отношением Еа/Аа. Как выяснилось, у всех здоровых волонтеров Еа/Аа было больше 1,0 и поэтому совпадало с отношением E/A. В противоположность этому, среди 37 пациентов с «нормальным» наполнением ЛЖ и E/A больше 1,0 (0 ст. ДЦ согласно Канадской классификации), отношение Еа/Аа в 16 случаях (43,2%) оказалось меньше 1,0. Вероятно, обнаруживаемые различия связаны с тем, что ВОСД более чувствительны к выявлению начальных диастолических нарушений, чем обычные показатели трансмитрального кровотока. С манифестацией ДЦ пик Еа начинает понижаться, а пик Аа повышаться раньше, чем аналогичные пики Е и А. В связи с этим и отношение Еа/Аа в большинстве случаев снижалось раньше, чем E/A. Это обстоятельство может объяснить основные причины более раннего выявления ДДЛЖ с помощью критерия Еа < 20 см/с и расхождении результатов по сравнению с Канадской классификацией, используемой в качестве «золотого стандарта».

Таблица 2.

Эхокардиографические критерии оценки степени тяжести ДДЛЖ

на основе определения ВОСД.

Показа- Нормаль- Начальная Нарушен- «Псевдо- Рестрик-

тель ная функ- дисфунк- ная релак- нормаль- тивное

ция ция сация ное» на- наполне-

полнение ние

Основной показатель

В/А > 1 > 1 < 1 1-2 >2

Уточняющие показатели

Еа (см/с) >20 ¿20 - <20 -

Аа (см/с) - >20 - - -

Ш (мм) - <38 - >38 >38

При 1-й степени ДЦ значения E/A и Еа/Аа во всех случаях совпадали (меньше 1,0). В то же время при 2-й и 3-й степени ДЦ различия в значениях E/A и Еа/Аа появились опять в 17,2% и 58,3% случаев, соответственно. При анализе показателей в подгруппе с 4-й стадией ДЦ обнаружено, что у 6 человек отношение Еа/Аа было больше 2,0, а у 5 - колебалось между 1,0 и 2,0. Понятно, что при наличии ДДЛЖ и снижении скорости Еа, величина отношения Еа/Аа зависела, прежде всего, от величины пика Аа, который, в свою очередь, отражал силу сокращения ЛП. Основываясь на проведенном анализе, можно предположить, что Аа компонент ВОСД характеризовал глобальную функцию ЛП более точно, чем пик А трансмитрального кровотока. В связи с этим, оценка соотно-

шения Ea/Aa может дать дополнительную информацию, полезную для дифференциации пациентов с нарушенной релаксацией, «псевдонормальным» и рест-риктивным типами наполнения. Кроме того, высказанная гипотеза объясняет расхождение результатов при определении 4-й стадии ДД с помощью положительного критерия Аа<12 см/с по сравнению с Канадской классификацией, используемой в качестве «золотого стандарта». В результате совместного использования ВОСД и допплеровских параметров трансмитрального кровотока были разработаны новые критерии определения стадий ДДЛЖ (таблица 2). Эффек-I ивностъ их существенно выше, чем в случае применения традиционных классификационных схем.

Таким образом, анализ ВОСД, регистрируемых при спектральной доп-плерэхокардиографии, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.

Определение типа ДДЛЖ имеет важное значение для прогнозирования сердечно-сосудистых осложнений при АГ. Отнесение выявленной ДДЛЖ к той или иной стадии, или типу, с использованием только ультразвуковых критериев встречает определенные трудности. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплерэхокардиографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании и применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и соавт., 1995).

На основе факторного, множественного корреляционно-регрессионного и дискриминантного методов статистического анализа произведена оценка влияния на развитие ДДЛЖ доплеровских параметров трансмитрального кровотока, ВОСД и значимых клинико-функциональных факторов, созданы классификационные модели для прогноза развития каждой стадии ДДЛЖ при АГ и определены прогностические интервалы, в которых наибольшим образом раскрывается диагностическая значимость выбранных критериев.

Результаты статистического анализа показали, что развитие начальной стадии ДДЛЖ было предопределено за счет снижения скорости компонента ВОСД - Еа на 23,1%, повышения сферичности ЛЖ на 18%, снижения доппле-ровского параметра трансми трального кровотока - отношения E/A на 10,1%, снижения частотного спектра ВСР по показателю LF/HF на 9,1%; совместного влияния 4 факторов - снижения суточного индекса ДАД, снижения амплитуды ПЗВД, повышения уровня эндотелина-1 в крови и увеличения скорости утреннего подъема ДАД - на 11,7%.

Развитие ДДЛЖ по типу нарушенной релаксации ЛЖ было предопределено за счет снижения допплеровского параметра трансмитрального кровотока - отношения E/A на 32,3%, повышения сферичности ЛЖ на 21,3%, недостаточного снижения САД в ночное время на 9%, прогрессирования ДКАК на 8,2%, повышения вариабельности ДАД и САД на 6,5% и 5,2%, соответственно.

Развитие ДДЛЖ по типу псевдонормального наполнения было предопределено за счет укорочения IVRT на 26,2%, снижения скорости компонента ВОСД - Еа на 19,7%, увеличения диаметра ЛП на 18,4%, увеличением допле-ровского параметра трансмитрального кровотока - отношения E/A на 11,5% и

повышения содержания эндотелина-1 в крови и увеличения ТИМ сонной артерии на 6,5% и 3,3%, соответственно.

Развитие ДЦЛЖ по рестриктивному типу было предопределено за счет снижения скорости компонента ВОСД - Аа на 15,9%, увеличения допплеров-ского параметра трансмитрального кровотока - отношения E/A на 14,3%, увеличения диаметра ЛП на 11,4%, повышения дневной нагрузки ДАД на 9,1% и повышения уровня эндотелина-1 на 8,5%. Менее выраженное влияние оказывали такие факторы как возраст (7,4 %), снижение ПЗВД (7,1%), увеличение ТИМ сонной артерии (5,8%), снижение частотного спектра ВСР по показателю LF/HF (4,2%) и наличие МАУ (3,7%).

На основе разработанных классификационных моделей была создана клинико-функциональная классификация различных типов ДЦЛЖ у больных АГ, позволяющая учитывать не только инструментальные признаки нарушения диастолического наполнения, но и высокоинформативные клинические критерии (таблица 3).

При этом одновременное выявление совокупности признаков, определяющих развитие той или иной стадии ДЦЛЖ, может быть использовано для диагностики типа нарушения диастолического наполнения. Диагностическая ценность клинико-функциональной классификации типов ДЦЛЖ, апробированной на больных АГ, оказалась достаточной, о чем свидетельствовали высокие значения показателей чувствительности и специфичности.

Четких рекомендаций и схем терапии диастолической дисфункции ЛЖ в настоящее время вообще не существует, но все же основными средствами патогенетической терапии больных диастолической СН в настоящее время являются диуретики и антагонисты Са2+, а иАПФ в этом ряду занимают четвертое место, уступая дигоксину (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Терещенко С.Н и соавт., 2000). Хотя ренин-альдостерон-ангиотензиновая система (РААС) играет важную роль в патогенезе СН, подавление ее активности иАПФ является краеугольным камнем терапии, в том числе при ДД. Убедительных доказательств эффективности иАПФ при диастолической СН немного. По данным ретроспективного исследования MISCHF, иАПФ слабо снижают смертность больных диастолической СН, но достоверно замедляют прогрессирование декомпенсации (Philbin Е., Rocco Т.,1997). AATi имеют меньшее, чем иАПФ, значение для лечения СН, но более безопасны и лучше переносимы. Перспективным направлением в лечении больных диастолической СН является комбинация иАПФ и ААТ|, которая может дать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией иАПФ, так как вследствие достижения более полной нейрогор-мональной блокады, может оказать более выраженное влияние на гипертрофию ЛЖ и его эластические свойства. Литературные сведения по вопросу применения комбинации ААТ| и иАПФ как для снижения АД при АГ, так и для лечения СН, носят противоречивый характер. В исследовании Val-HeFT (Cohn J. N. и соавт., 2001) комбинация иАПФ и AATi валсартана приводила к снижению комбинированного показателя сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу прогрессирования СН на 13,3%. В одной из ветвей испытания CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003) было показано, что комбиниро-

ванная терапия блокаторами РААС по влиянию на общую смертность превосходит приём одних лишь иАПФ: снижение относительного риска составило 15%.

Таблица 3.

Клинико-фуикциональиая классификационная схема диагностики

стадий ДЦЛЖ у больных АГ

Показатель Начальная дисфункция Нарушенная релаксация «Псевдонормальное» наполнение Рестрик-тивное наполнение

Е/А > 1 < 1 1-2 >2

Еа, см/с <20 <20 -

Аа, см/с <12

Еа/Аа 0,8-1 >1 >1,6

ЛП, мм <38 >38 >38

1УЯТ, с <0,06

иса >0,75 >0,9

ЭТ-1, пмоль/л 3,5-4,7 4,8-5,2 >5

ПЗВД, % <9 <6

ТИМ, мм 1,2-1,3 1,2-1,4

и/иг >2 >2,3

СИ САД, % <6

СИ ДАД, % <8,5

Нагрузка ДАД днём, % >42

Вариабельность САД днем, мм рт.ст. >17,3

Вариабельность ДАД днем, мм рт.ст. >16,9

МАУ, мг/л >1

ДКАК, баллы >2

Скорость подъема ДАД утром, мм рт.ст./ч >17

Возраст, годы >60

Однако, в исследовании ЯЕБОЬУО (МсКеМе Я.З., и соавт., 1999) несмотря на то, что комбинация кандесартана и эналаприла в большей степени по сравнению с изолированным назначением каждого из этих препаратов замедляла процессы ремоделирования ЛЖ, в группе комбинированной терапии было зафиксировано увеличение общей смертности в сравнении с кандесартаном и особенно с эналаприлом. В литературе практически отсутствуют данные о клинических результатах применения комбинации блокаторов РААС при диастолической СН, а немногочисленные сведения основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных (БЬоке! К. и соавт., 2001; УовЫск .1. и соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и

соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и антагонистов АТг-рецепторов приводило, независимо от степени снижения АД, к увеличению выживаемости, улучшению ДФЛЖ и к регрессу гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем при монотерапии каждым из препаратов.

Исходя из вышеизложенного, одной из задач исследования являлась сравнительная оценка эффективности комбинированной терапии ААТ| лозар-таном в сочетании с иАПФ эналаприлом и монотерапии лозартаном по нормализации ДДЛЖ у больных с АГ.

В исследование были включены 64 больных с АГ, которые одновременно имели три следующих признака: увеличение массы миокарда ЛЖ, наличие ДДЛЖ (у всех Е/А<1, что соответствовало ДД I типа, ДД II и III типов не было выявлено) и отсутствие выраженного нарушения систолической функции ЛЖ (EF>45%). Больные были последовательно рандомизированы в две группы: 34 пациента в 1-ю группу для 16-недельной монотерапии лозартаном калия (коза-ар, MSD) в фиксированной дозе 50 мг в день и 30 пациентов во 2-ю группу для 16-недельной комбинированной терапии лозартаном калия и эналаприлом ма-леатом (ренитек, MSD) также в фиксированных дозах 25 мг и 5 мг соответственно. Учитывая, что гипотензивный эффект 50 мг лозартана эквивалентен 10 мг эналаприла (Azizi М. и соавт., 1997) можно утверждать, что пациенты обеих групп получали примерно одинаковую по мощности гипотензивную терапию. До и после лечения проводили ультразвуковое исследование сердца для оценки морфометрии и функции ЛЖ и СМАД. По уровню АД до начала лечения обе группы не имели достоверных отличий.

Литературные данные по вопросу о влиянии комбинированной терапии иАПФ и AATi на уровень АД неоднозначны. Azizi М. и соавт. (2000) обнаружили, что комбинированная терапия эналаприлом (10 мг) и лозартаном (50 мг) мягкой и умеренной артериальной гипертензии приводила к более эффективному снижению офисного ДАД, чем терапия эналаприлом или лозартаном в отдельности. Однако, Fagard R. и соавт. (2001) не обнаружили различий в эффективности 6-недельного курса гипотензивной терапии эналаприлом (20 мг) или лозартаном (50 мг), а также дальнейшего достоверного снижения АД после 4-недельной комбинированной терапии обоими препаратами. В нашем исследовании после 16-недельной терапии оба режима показали примерно одинаковую эффективность по степени снижения АД и хорошую переносимость. В 1-й группе АД в среднем снизилось на 16,8/9,3 мм рт. ст., а целевого уровня АД удалось достигнуть у 64,7%, во 2-й группе - на 18,4/10,2 мм рт. ст. и у 70% больных. Также неоднозначны литературные данные о влиянии ААТ| , как в монотерапии, так и в комбинации с иАПФ, на обратное развитие гипертрофии ЛЖ. В исследовании RESOLVD (McKelvie R.S. и соавт.. 1999) у больных с ХСН II-IV ФК комбинированная терапия в большей предупреждала развитие ремоделирование ЛЖ, чем каждый препарат в отдельности. Однако, имеются сообщения, что терапия лозартаном приводит к увеличению ММ ЛЖ (Himmelmann А. и соавт., 1996), а антигипертензивный профиль лозартана в дозе 50 мг не отличается от плацебо (Mallion J. И соавт., 1999). Возможно, неоднозначная оценка эффективности лозартана связана с большим диапазоном до-

зы препарата, используемой в различных исследованиях - от 50 до 175 мг в сутки. Результаты нашего исследования показали, что через 4 месяца снижение ИММ в 1-й группе произошло у 30 из 34 больных (с 67,5±8,0 до 156,7±7,2), но в целом по группе было недостоверным, и у всех 30 больных 2-й группы при достоверности изменения показателя (152,6±11,0 и 136,6±7,2, соответственно). При этом корреляции между степенью снижения АД и ИММ ЛЖ не было выявлено. Таким образом, терапия, основанная на лозартане, способна уменьшать степень гипертрофии ЛЖ независимо от выраженности гипотензивного эффекта.

Как уже указывалось выше, данные литературы о применения комбинации блокаторов РААС при диастолической СН основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных, а результаты клинических исследований практически отсутствуют. В ходе проведенного нами исследования выявлено, чю применение обоих режимов терапии сопровождалось однонаправленным положительным влиянием на показатели ДФЛЖ, при этом более выраженным при комбинированной терапии. У всех обследованных больных был I, гипертрофический, тип ДД и уменьшение ее проявлений, вероятно, связано со снижением ММ ЛЖ. Результатом комбинированной терапии, по сравнению с монотерапией, было более выраженное достоверное увеличение скорости раннего диастолического наполнения Е (с 0,70±0,05 до 0,83±0,05 и с 0,68±0,03 до 0,77±0,05, соответственно, р<0,05) при практически неизменной величине скорости наполнения в систолу предсердий А. После лечения увеличение соотношения E/A произошло у 30 (88,2%) из 34 пациентов 1-й группы (с 0,85±0,04 до 0,92±0,07; р<0,05) и 28 (93,3%) из 30 пациентов 2-й группы (с 0,82±0,07 до 0,97±0,05; р<0,05). Время изоволюметрического расслабления IVRT достоверно уменьшилось у 27 (79,41%; с 0,098±0,004 до 0,087±0,005 ) и 25 (83,3%; с 0,091±0,004 до 0,078±0,05) больных соответственно.

Эти результаты исследования согласуются с экспериментальными данными, полученными Shokei К. и соавт. (2001) и Yoshida J. и соавт. (2004).

Как уже указывалось, до лечения у всех больных был I, гипертрофический, 1ип ДЦЛЖ. Однако, применение методики TDI для расчета давления в ЛП позволило выделить подгруппу больных с более выраженными нарушениями, у которых при наличии Е/А<1 было повышено рЛП. У этих больных, по степени ДД занимавших промежуточное положение между гипертрофическим и псевдонормальным типом, применение лозартана приводило к снижению рПЛ, что указывало на возможность его использования для лечения ДЦЛЖ более высокой степени тяжести. Аналогичные результаты получены в исследовании ПИРАНЬЯ, в котором было показано, что при начальной стадии ДД достоверных различий между иАПФ и А AT] нет, но при наличии выраженных диастолических расстройств (псевдонормальном и рестриктивном типе) ААТ| превосходил иАПФ по влиянию на течение заболевания и ДФЛЖ.

Результаты исследования показали, что в относительно небольших дозах (50 мг) лозартан обладает умеренным гипотензивным эффектом, способностью уменьшать патологическое ремоделирование и улучшать ДФЛЖ, обладая при этом хорошей переносимостью.

Этот вывод согласуется с результатами исследования CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003). Имеющийся опыт применения при СН сочетания лозарта-на с иАПФ - эналаприлом (Avanza A.C.Jr и соавт., 2000; Azizi М. и соавт., 2000) и каптоприлом (Di Pasquale Р. и соавт., 1999) - подтверждает, что комбинированная терапия иАПФ и ААТ| безопасна, дает умеренный дополнительный гипотензивный эффект и более эффективно способствует обратному развитию ремоделирования ЛЖ. В нашем исследовании показаны преимущества комбинированной терапии антагонистами РААС при лечении ДЦЛЖ и диастоличе-ской СН. Замена половины дозы лозартана на эквивалентную дозу эналаприла оказала дополнительное нормализующее действие как на показатели диастоли-ческой функции, так и морфометрии ЛЖ при отсутствии существенного дополнительного гипотензивного эффекта. Выбор фиксированных доз лозартана и эналаприла в группе комбинированной терапии проведен нами с расчетом на эквивалентность суммарного гипотензивного эффекта по сравнению с дозой лозартана в группе монотерапии, чтобы исключить влияние дополнительного снижения АД на показатели ДФ и показать, что сочетание иАПФ и ААТ| в малых дозах благодаря их синергизму по подавлению ангиотензина II может оказаться более эффективным, чем каждый из препаратов в отдельности в больших дозах. Патогенетическими механизмами синергизма комбинированной терапии вероятно являются достижение более полной блокады РААС, а также сочетание присущей иАПФ активации брадикинина и вызванной блокадой АТГ рецепторов контрактивацией АТ2-рецепторов, сопровождающейся антитрофическим эффектом.

Основным методом лечения как систолической, так и диастолической дисфункции ЛЖ, развивающейся после перенесенного ИМ, является устранение хронической ишемии, прежде всего за счёт реваскуляризации миокарда (Witkowski А. и соавт., 1994). При невозможности выполнения оперативной реваскуляризации миокарда возникает необходимость предупреждения и лечения СН медикаментозными методами. Приведенные в главе V результаты исследования подтвердили представление о неоднородности ишемического состояния миокарда у больных ИБС после перенесенного ИМ, о зависимости состояния глобальной ДДЛЖ от состояния региональной ДФ ишемизированных сегментов и показали весомую значимость вклада гибернирующего миокарда в патогенез как систолической, так и ДФ миокарда ЛЖ. Медикаментозная терапия ДДЛЖ не разработана, но несомненно, что она должна быть направлена на устранение последствий ишемического воздействия на миокард. Поскольку имеются данные, что наличие участков гибернации после ИМ способствует эффективности медикаментозной терапии (Picaño Е. и соавт , 1998), не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. Традиционно используемые в лечении ИБС антианги-нальные препараты мало влияют на функцию гибернирующего миокарда, альтернативным методом лечения может стать миокардиопротективная терапия метаболическими препаратами.

Противоишемическая активность триметазидина - метаболического препарата, являющегося ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), была до-

казана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противоишемических препаратов с гемодинамиче-ским механизмом действия, а также с результатами интервенционных методов лечения ИБС (Жарова Е.А. и соавт., 2002; Сыркин A.JI. и соавт., 2001; Макол-кин В.И. и соавт., 2001; Detry J., Leclerc P., 1995; Szwed H. и соавт., 2000). Три-метазидин отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения СН (Editorial. Eur J Heart Failure, 2002). Имеются сведения о положительном влиянии триметазидина на глобальную и регионарную систолическую функцию (Belardinelli R., Purcano А., 1998), о сопоставимой эффективности медикаментозной терапии с применением триметазидина в восстановлении функций спящего миокарда по сравнению с реваскуляризацией (Маколкин В.И. и соавт., 2001). Однако имеются лишь единичные работы по его влиянию на глобальную ДФ (Vitale С. и соавт., 2004; Хомазкж И.Н. и соавт., 1999; D'hahan N. и соавт., 1999, Rosano G. и соавт., 2003) и практически нет сведений о динамики регионарной ДФ под воздействием триметазидина.

Таблица 4.

Влияние триметазидина на показатели толерантности _к физической нагрузке (М±т)._

Показатель До лечения После лечения

Триметазидин (п=32) Контроль (11=20) Триметазидин Контроль

Общ. продолжительность нагрузки (сек) 672,1+24,2 691,1±19,1 750,6±18,3* 712,5+19,1л

Максимальная нагрузка (МЕТб) 8,39+0,65 8,84±0,76 9,43±0,82* 9,07±0,73

Степень депрессии см мент а Й'Г (мм) 2,56+0,54 2,40±0,44 1,71±0,21* 1,98±0,32

Время до появления депрессии 8 Г (сек) 667,9±15,2 684,5±20,1 748,0±18,0* 698,0±22,3Л

Продолжительность депрессии вТ (сек) 1,48±0,63 1,39±0,54 1,ЗОЮ,2 8 1,27+0,19

ФК с генокардии 1,81 ±0,02 1,85±0,03 1,60±0,02 1,73+0,01

* - р<0,05 для достоверности различий показателей основной группы до и после лечения; л -р<0,05 для достоверности различий показателей основной и контрольной групп после лечения.

На основании вышеизложенного одной из задач исследования была оценка влияния миокардиальной цитопротекции триметазидином на состояние глобальной ДФЛЖ и региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях. Для решения поставленной задачи 52 больных с наличием перенесенного ИМ в анамнезе и доказанной глобальной ДДЛЖ по результатам ДЭКГ рандомизировали на две группы. 32 больным основной группы в дополнение к стандартной терапии в течение 3-х месяцев назначался триметазидин (Предуктал, Servier) в суточной дозе 60 мг, 20 больных кон-

трольной группы в течение 3-х месяцев находились на стандартной терапии без триметазидина (бета-блокаторы, антагонисты кальция, иАПФ, аспирин). Всем больным до и после лечения проводились эхокардиография, стресс-ЭКГ тест на тредмиле, стресс-эхокардиография с добутамином. После 3-х месячного приема триметазидина у больных с перенесенным ИМ имелось достоверное увеличение толерантности к физической нагрузке по результатам стресс-ЭКГ теста на тредмиле и, соответственно, уменьшение ФК стенокардии (таблица 4).

Под влиянием лечения морфометрические показатели ЛЖ в обеих группах не изменились, уменьшение ММ и ИММ носило характер тенденции. Исходно среднее значение ФВ в обеих группах было снижено, после курса приема Т наблюдалось её достоверное увеличение в основной группе (с 48,5±2,7 до 55,2±1,4%; р<0,05), в контрольной группе после лечения увеличение носило характер тенденции. Таким образом, несмотря на короткую продолжительность курса, лечение триметазидином у больных с перенесенным ИМ привело к улучшению глобальной СФ ЛЖ. Аналогичные результаты получены в исследовании Вго«1ег Ь. и соавт. (1990), в котором триметазидин у больных с застойной СН через б месяцев терапии привел к уменьшению ФК СН и увеличению фракции выброса на 9,3%. В нашем исследовании увеличение ФВ на 13,8% произошло раньше - через 3 месяца, возможно, потому, что застойной СН у обследованных больных не было (средний ФК СН до лечения - 1,53).

Таблица 5.

Результаты влияния триметазидина на показатели глобальной

диастолической функции (М±т).

До лечения После лечения

Триметазидин (п=32) Контроль (п=20) Триметазидин Контроль

E/A 0,87±0,03 0,80+0,02 0,98±0,02* 0,85±0,02л

DT, мсек 231,1 ±17,3 241,1+15,9 190,8±21,2 199,7+26,1

IVRT, мсек 86,7±2,8 89,4±2,6 87,9±3,5 85,8±4,6

Е-Езсм / Е,% 37,6±2,8 40,0±4,7 24,0±1,4* 29,2±3,5

*- р<0,05 для достоверности различий показателей основной группы до и после лечения, л -р<0,05 для достоверности различий показателей основной и контрольной групп после лечения

У всех больных до лечения имелась глобальная ДД ЛЖ 1-го типа. Под влиянием лечения триметазидином отмечено достоверное улучшение глобальной ДФ по всем показателям трансмитрального кровотока, прежде всего за счёт увеличения E/A и Е, а также снижения E-Ej^/E (таблица 5). У больных контрольной группы улучшение глобальной ДЦ по динамике показателя E/A носило характер тенденции, а по снижению показателя Е-Е3см/Е было достоверным. Эти результаты совпадают с немногочисленными работами, посвященными влиянию триметазидина на ДФЛЖ (Хомазюк И.Н. и соавт., 1999; D'hahan N. и соавт., 1999; Rosano G. и соавт., 2003; Vitale С. и соавт., 2004).

Состояние СФ и ДФ ЛЖ, помимо других факторов, зависит от функционального состояния отдельных сегментов, находящихся в той или иной степени

ишемической дисфункции. Влияние терапии триметазидином на распределение сегментов с различным функциональным состоянием оценивали после анализа двух стресс-эхокардиографических исследований, выполненных с интервалом в 3 месяца. Функциональное состояние отдельных сегментов миокарда ЛЖ определяли по их кинетической реакции на нагрузку добутамином при стресс-эхокардио] рафии с Т01. У 32 больных основной группы оказались доступными для исследования 496 сегментов: 187 (37,5%) с отсутствием признаков ишемии (нормокинезия на всех этапах нагрузки), 77 (15,7%) - с рубцово-измененным миокардом (стойкая акинезия на всех этапах нагрузки) и 232 (46,8%) с гипокинезией на всех или отдельных этапах нагрузки. 89 сегментов (18,0%) были с «двухфазным ответом», специфичным для гибернирующего миокарда.

В целом состояние региональной СФЛЖ и толерантность к нагрузке добутамином в основной группе после лечения триметазидином повысилась -ИНСС в покое недостоверно снизился с 1,92+0,06 до 1,76+0,06, увеличились продолжительности инфузии и дозы введенного добутамина.

Наибольший интерес представляет действие триметазидина по восстановлению сократимости сегментов с гибернацией, количество которых снизилось на 48,3%. Учитывая то, что количество акинетичных сегментов осталось неизменным, а количество сегментов с ишемией изменилось недостоверно, наблюдавшееся увеличение на 23,0%. количества нормокинетичных сегментов, в основном произошло за счёт восстановления функции сегментов с гибернацией (рисунок 5).

У 20 больных контрольной группы исходно среди 294 доступных для исследования сегментов было выявлено 100 (34,0%) с нормокинезией, 47 (16,0%) - с рубцово-измененным миокардом и 147 (50,0%) с гипокинезией на всех или отдельных этапах нагрузки. Из 147 гипокинетичных сегментов 45(15,2%) были с гибернирующим миокардом. ИНСС в покое до лечения составил в среднем по группе 1,97±0,05. После курса стандартной терапии на 12,6% недостоверно увеличилось количество неишемизированных сегментов, количество акинетичных сегментов осталось неизменным. Общее количество сегментов с гипокинезией недостоверно уменьшилось на 7,4%, однако число сегментов с гибернацией досшверно снизилось на 21,6%. На фоне терапии ИНСС в покое не изменился (1,89±0,04).

Таким образом, по сравнению со стандартной терапией, лечение триметазидином способствовало улучшению региональной СФ миокарда ЛЖ за счег достоверного увеличения количества нормокинетичных сегментов (на 23,0% и 12,6%, соответственно, р<0,05) и более выраженного достоверного снижения количества сегментов с гипокинезией (на 24,1% и 7,4%, соответственно, р<0,05), в основном, за счет сегментов с гибернацией (на 48,3% и 21,6%, соответственно, р<0,05).

Триметазидин Стандартная терапия

Д» После лече- лече_

□ Гибернирующие б Ишемизированные Я Рубцовые ■ Неишемизированные

После лечения

Рисунок 5. Результаты влияния терапии триметазидином, по сравнению со стандартным лечением, на распределение (в %) сегментов с различным функциональным состоянием.

Результаты нашей работы совпадают с выводами основных исследований, посвященных вопросу влияния триметазидина на региональную сократимость миокарда. Первой работой, показавшей способность триметазидина предохранять миокард от ишемической дисфункции, вызванной добутамином и улучшать региональную сократимость, было исследование Ьи С. и соавт. (1998). В дальнейшем Бузиашвили Ю.И. с соавт. (1999) и В.И.Маколкин с соавт. (2001) убедительно доказали, что использование препаратов цитопротек-тивного действия, в частности, триметазидина, является весьма перспективным направлением для восстановления функции гибернирующего миокарда. В настоящем исследовании не ставилось целью изучение механизмов воздействия триметзидина на обратимую дисфункцию миокарда, однако известно, что он оказывает непосредственное цитопротективное действие за счёт оптимизации выработки энергии митохондриями, а также препятствует образованию свободных радикалов. Приведенные выше результаты нашего исследования подтверждают, что восстановление функции гибернирующего миокарда может проис-

ходить не только после реваскуляризации, но и под влиянием медикаментозной терапии, в частности, триметазидином.

Приоритетной задачей нашего исследования было, однако, не подтверждение уже известного влияния триметазидина на глобальную и региональную сократимость, а доказательство его нормализующего действия на состояние регионарной ДФ ишемизированных сегментов. Аналогичных исследований при поиске литературных данных мы не выявили.

Как уже было показано выше, состояние глобальной ДФ ЛЖ, помимо других факторов, зависит от региональной ДФ отдельных сегментов, находящихся в состоянии той или иной степени выраженности ишемии, поэтому логично предположить, что уменьшение количества ишемизированных сегментов или восстановление их регионарной ДФ будет способствовать восстановлению глобальной ДФЛЖ.

Оценку влияния триметазидина на состояние региональной ДФ сегментов, степень ишемической систолической дисфункции которых была предварительно определена, проводили по динамике показателя е/а при двух ультразвуковых исследований с применением TDI, выполненных до и после окончания лечения (таблица 6). При этом сравнивались сегменты идентичные по характеру кинетической реакции на нагрузку.

Таблица 6

Влияние триметазидина на региональную ДФ сегментов с различной

степенью ишемической дисфункции по показателю е/а (М±ш).

Функциональное состояние сегментов Триметазидин (п=496) Контроль (п=294)

До лечения После лечения До лечения После лечения

Нормокинезия 1,23±0,06 (п=187) 1,34±0,08 (п=243) 1,31±0,10 (п=100) 1,40±0,09 (п=115)

Акинезия 0,64±0,06 (п=77) 0,60±0,07 (п=77) 0,56±0,06 (п=47) 0,52±0,07 (п=47)

Гипокинезия 0,93±0,03 (п=143) 0,97±0,03 (п=130) 0,88±0,05 (п=102) 0,89±0,06 (п=95)

Гибернация 0,65±0,0 (п=89) 0,77±0,04 (п=46) 0,67±0,03 (п=45) 0,88±0,07 (п=37)

В обеих группах до лечения региональная ДФ нормокинетичных сегментов была не изменена, а наибольшая степень дисфункции выявлена в сегментах с рубцовым и гибернирующим миокардом. Под влиянием как стандартной терапии, так и терапии с триметазидином, достоверных изменений региональной ДФ нормокинетичных сегментов, сегментов с акинезией, а также сохранившихся сегментов с гипокинезией и гибернацией не было отмечено. Следовательно, улучшение глобальной ДФЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, происходило не за счёт улучшения региональной ДФ сохранившихся сегментов

с ишемией, а за счёт уменьшения общего количества ишемизированных сегментов, прежде всего с гиберниругощим миокардом. Гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии и его наличие после перенесенного ИМ даёт возможность восстановления как систолической, так и диа-столической функции миокарда под влиянием триметазидина и является хорошим прогностическим признаком.

В результате анализа корреляционных связей между показателями глобальной и региональной ДФ ЛЖ после курса лечения триметазидином было выявлено увеличение выраженности взаимовлияния между параметрами глобальной ДФ и соотношением е/а в нормокинетичных сегментах наряду со снижением зависимости между глобальной ДФ и соотношением е/а в гиберни-рующем миокарде.

Таким образом, полученные результаты позволяют утверждать, что три-метазидин, воздействуя на энергетические процессы в кардиомиоцитах, способен восстанавливать глобальную и региональную систолическую, а также глобальную диастолическую функции ЛЖ у больных после перенесенного ИМ.

Выводы

1. Особенностями синдрома АГ, способствующими развитию ДДЛЖ, являются длительность его существования при наличии высокого уровня и высокой суточной нагрузки как САД, так и ДАД, повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие снижения, повышение и высокая нагрузка АД ночью, а также высокая скорость утреннего подъема АД.

2. При наличии ДДЛЖ у больных с АГ микроальбуминурия встречается в 6 раз чаще, чем при нормальной релаксации ЛЖ, при этом выявление корреляционных связей между фактом обнаружения микроальбуминурии и показателями ДФЛЖ не означает прямого участия микроальбуминурии в патогенезе нарушенной релаксации, а свидетельствует о синхронном развитии двух процессов - морфофункциональной перестройки ЛЖ и нефропатии, в одинаковой степени зависящих от тяжести синдрома АГ, в частности от отсутствия ночного снижения АД.

3. У большинства больных АГ ДД развивалась на фоне ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии с тенденцией при наличии объемной перегрузки к формированию эксцентрической гипертрофии, а высокие корреляционные связи достоверно подтверждали зависимость развития ДДЛЖ от увеличения массы миокарда ЛЖ.

4. Развитию ДДЛЖ при АГ способствует нарушение функции эндотелия, выражающееся в снижении эндотелий-зависимой вазодилатации и увеличении в 1,36 раза сывороточной концентрации эндотелина-1, а также ремоделирова-ние сосудов с увеличением толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок артерий.

5. Длительно существующая АГ с преимущественным повышением уровня, вариабельности и суточной нагрузки САД способствует развитию ДК АК, который сопровождается увеличением систолической скорости аортально-

го кровотока и градиента давления между ЛЖ и аортой и является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДД ЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцино-зом створок, что не позволяет даже умеренный ДК АК считать доброкачественным процессом.

6. У больных АГ с развитием ДДЛЖ имеется выраженное изменение показателей вариабельности сердечного ритма, в целом отражающее наличие ва-госимпатического дисбаланса вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС.

7. Сравнительная оценка влияния особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК на степень тяжести ДДЛЖ, в целом показала однонаправленность изменения этих факторов независимо от типа ДДЛЖ, однако с большей степенью их выраженности или более частым их выявлением при ДДЛЖ П-Ш стадии, чем при ДДЛЖ I стадии.

8. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.

9. Наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастоли-ческой функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с ги-бернирующим миокардом, в которых, определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.

10. Дополнительное назначение метаболической терапии, основанной на триметазидине, способствует восстановлению глобальной систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных с ИБС после перенесенного инфаркта миокарда.

11. Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде всего с гибернирующим миокардом наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией существенно не меняется.

12. В относительно небольших дозах (50 мг) лозартан обладает умеренным гипотензивным эффектом, способностью уменьшать патологическое ре-моделирование и улучшать диастолическую функцию ЛЖ.

13. Замена половины дозы лозартана на эквивалентную по гипотензивному действию дозу эналаприла оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели диастолической функции, так и морфометрии ЛЖ без существенного увеличения гипотензивного эффекта.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1 Кастанаян А А Ультразвуковая диагностика дегенеративного кальциноза аортального клапана // I научная сессия Ростовского государственного медицинского университета Ростов-на-Дону. - 1996.- С. 123

2 Кастанаян А.А, Бабаева J1Г Влияние лозартана на диастолическую функцию ЛЖ у больных с дегенеративным кальцинозом аортального клапана. // 1 Съезд кардиологов IOia России Тезисы докладов. 16-17 октября 1997 г , Ростов-на-Дону - 1997 - С 41

3 Кастанаян А А , Бабаева Л.Г., Пушкарская В И Состояние диастолической функции левого желудочка у больных с дегенеративным кальцинозом аортального клапана // Тезисы докладов I конгресса ассоциации кардиологов стран СНГ. - Бишкек - 1997 -СИ.

4. Кастанаян А.А., Бабаева Л.Г. Нарушение диастолической функции левого желудочка у лиц пожилого и старческого возраста. // Тезисы областной юбилейной научно-практической конференции. - Ростов-на-Дону,- 1998,- С.151.

5 Кастанаян А А , Бабаева Л Г, Пушкарская В.И Козаар (Лозартан) в лечении коронарной недостаточности у больных с дегенеративным кальцинозом аортального клапана // Механизмы некоторых патологических процессов в эксперименте и клинике Сборник научных трудов посвященный 70-летию Б.А Саакова. - Ростов-на-Дону - 1999.- С.151.

6 Мапяренко Т.Н., Кастанаян А.А. Регуляция ритма сердца. // Тамбов - 2000.- 242 с

7. Бабаева Л Г., Кастанаян А.А. Зависимость клинических проявлений сердечной недостаточности у больных с дегенеративным кальцинозом аортального клапана от степени диастолической дисфункции левого желудочка // Тезисы научно-практической конференции "Актуальные проблемы первичной и вторичной профилактики ХНИЗ" - Ростов-на-Дону -2000. - С.20

8. Кастанаян А.А., Демидов И А., Филимонова А.В., Донскова Т В , Демидова А.А Состояние вегетативных механизмов регуляции деятельности сердца у больных с ишемией миокарда при выполнении нагрузочного теста на тредмиле // III научная сессия Ростовского государственного медицинского университета. - Ростов-на-Дону.- 2000.- С.247-248

9. Кастанаян А.А., Омельченко В П., Демидов И.А., Донскова Т.В., Демидова А А. Функциональная активность синусового узла у больных с ишемией миокарда при выполнении нагрузочного теста на тредмиле // Материалы I съезда терапевтов Юга России. 28-29 сентября 2000 г. - Ростов-на-Дону.- 2000.- С.124-125

10. Неласов H Ю., Кастанаян А.А., Миронов С.Л , Б.Б Ильясов. Диагностическая роль нового допплеровского индекса в выявлении релаксационных нарушений левого желудочка сердца. // Тезисы докладов VII международной конференции «АНГИСЩОП-2000» - Сочи, 2000 - С.96-99

11 Неласов H Ю, А Кастанаян К вопросу о модификации канадской классификации диастолической дисфункции левого желудочка // Сердечная недостаточность. - 2000 - Т 1, № 2,- С.54-55.

12. Неласов Н.Ю., Кастанаян А.А , Пронин В Г., Ильясов Б.Б , Ерошенко О.Л Скриннин-говая система распознавания диастолической дисфункции 1 степени Современные аспекты ультразвуковой диагностики и диапевтики //1 Международный конгресс специалистов ультразвуковой диагностики Европейского Севера России и стран Баренц-Евроарктического региона. 4-6 сентября 2000г. - Петрозаводск.- 2000.- С.54.

13. Неласов H Ю , Кастанаян А.А., Пронин. Скриниговая система распознавания диастолической дисфункции 1 степени // Эхография.- 2000.- Т.1, К» 3.- С 359

14 Неласов H Ю., Кастанаян А.А., С Л.Миронов. Эходопплеровские критерии в диагностике начальных проявлений сердечной недостаточности у больных с нарушенной релаксацией левого желудочка. // Эхография. - 2000 - Т 1, № 4,- С 470

15 Nelassov N., Kastanajan A., Shanina Е Doppler artifacts' useless phenomenon or source of important information? // Eur J Echocardiography - 2000.- V.l, (Suppl 2).- S77.- Abstr 506

16 Кастанаян А.А, Неласов H Ю , Ерошенко О.Л., Казарян Н.Б Оценка глобальной и региональной сократимости у больных, страдающих ИБС, по данным фармакологической

стресс эхокардиграфии. // Доклады и тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии». 25-26 июня 2001. - Ростов-на-Дону.-2001 - С 47.

17 Кастанаян А А , Донскова Т.В., Ефанова Е.А., Демидов И.А., Демидова А.А. Роль эн-догелина в патогенезе стенокардии у женщин в постменопаузе на фоне метаболического синдрома Доклады и тезисы областной научно-практической конференции «Актуальные вопросы современной кардиологии» 25-26 июня 2001 г - Ростов-на-Дону -2001.-С.46

18 Неласов Н Ю., Кательницкая Л И , Кастанаян А А , Макаренко Е , Шанина Е.Ю Способ диагностики систолической и диастолической дисфункции левого желудочка. // Патент Российской Федерации № 2164083. - 20 марта 2001 г.

19 Кастанаян А.А., Старикова Н.Н. Факторы риска развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных артериальной гипертешией. // Материалы Всероссийской научно-практической конференции «Современные возможности эффективной профилактики, диагностики и лечения артериальной гипертензии» Москва, 5-6 июня 2001г - М. - 2001 -С 225.

20 Корсунская М И , Кастанаян А.А, Нахрацкая О И , Баранова О.Н , Поляев Б А Дисфункция дыхательной поперечнополосатой мускулатуры у больных хронической сердечной недостаточностью и сниженной массой тела. // Сердечная недостаточность. - 2001. - Т.2, № З.-С 119-122.

21 Nelassov N , Kastanajan A, Mironov S, Nikolaeva V , Ruibalkina N. and Hurdaev A. Diagnostic Role of Different Doppler Indicators/Indexes in Detection Left Ventricular Diastolic Dysfunction (Canadian Classification Modification) // New Trends in Research, Diagnosis and Treatment Proceedings of the 2nd International Congress on Heart Disease Washington, DC, USA, July 21-24, 2001 - Washington.- 2001,- P 159-162 - Abstract 1032.

22 Кастанаян A.A., Н.Ю.Неласов, H H Старикова. Лечение диастолической дисфункции левого желудочка при артериальной гипертензии' эффективность комбинированной терапии лозартаном и эналаприлом по сравнению с монотерапией лозартаном // Сердечная недостаточность -2001 -Т 2, №4,-С 160-163.

23 Неласов Н Ю, Кастанаян А.А Новый способ оценки нагнетательной способности левого желудочка сердца с помощью допплеровских артефактов // Российский национальный конгресс кардиологов. Кардиология: эффективность и безопасность диагностики и лечения Тезисы докладов. Москва, 9-11 октября 2001г. - М - 2001,-С Л 73-174.

24. Неласов Н.Ю., Кастанаян А.А., Ильясов Б.Б., Миронов С JI, Хурдаев А А Можно ли оценить тяжесть диастолической дисфункции при мерцательной аритмии с помощью доп-илерлокардиографии? // VIII международная конференция «Ангиодоп - 2001». Тезисы докладов - Сочи - 2001.- С.76-80.

25 Nelassov N , Kastanajan A, Mironov S , Hurdaev A. Echo-Doppler exam. Can spectral artifacts be utilized for assessment of left ventricular systolic function? // Eur J Heart Failure June 2001. - V.3.- Suppl.l.- S37.- Abstr.131.

26. Nelassov N, Kastanajan A, Palenui A, Mironov S New technique of assessment left ven-triculai diastolic function by spectral Doppler artifacts // Eur J Echocardiography - 2001 - V.2.-Suppl 2 - S91 - Abstr.50069.

27 Кастанаян A A , Н.Ю Неласов, О.Л.Ерошенко, Н.Б.Казарян. Оценка раздельного вклада рубцово-измененного и ишемизированного миокарда в патогенез диастолической дисфункции левого желудочка. // Тезисы ежегодной научно-практической конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». 13-14 декабря 2001г. - М. - 2001. - С 30.

28 Дорофеева Н.П., Кастанаян А А., Шлык С В., Жемчужнова Н Л, Хализова М Ю. Кли-нико-патологические особенности течения ИБС, осложненной МА и СН и возможности их медикаментозной коррекции. // Тезисы ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «От артериальной гипертонии к сердечной недостаточности». 13-14 декабря 2001г. - М. - 2001. - С.37.

29 Кастанаян Л А , Зубкова А А , Демидов И А , Демидова А А Влияние тромболизиса на развитие сердечной недостаточности и качество жизни в отдаленном периоде у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста // Тезисы ежегодной Второй Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность - 2002». - М. - 2002.- С.56.

30 Неласов Н.Ю., Кастанаян А.А.. Изменение скоростных параметров спектральных допплеровских артефактов в возрастном аспекте // Тезисы ежегодной Второй Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недос-таточностъ-2002» - М - 2002 - С.46.

31 Kastanajan A, Nelassov N , Dolmatov Е , Drobotja N , Kasarian N Left ventricle function early after autoarterial myocardial revascularization // Developing reasearch for a common future 2-nd scientific symposium 4.06.2002-8 06.2002. Rostov State Medical Univeisity. - Ростов-на-Дону. - 2002,- С. 15.

32 Kastanajan A, Nelassov N, Sariev К Does Age Influence Systolic Component of Spectral Doppler Artifacts7 // Journal of the Indian Academy of Echocardiography - 2002 -V7,N1 -P.242

33. Kastanajan A, Nelassov, Mironov S., Eroshenko О Variation of spectral Doppler artifacts with age. //Eur J Heart failure. - 2002. - V.l, Suppl. N.I.- P.36.- Abstr.155.

34. Nelassov N., Kastanajan A., Shepelev A. Echocardiographic Exam Analysis of Factors Affecting Ea Component of Spectral Doppler Artifacts // 8th World Congress of Heart Failure-Mechanisms and management Abstract Book. - Washington - 2002 - Abstr 204

35 Неласов H Ю., Кастанаян A.A, Паленый А И, Морозова A.B. Влияет ли возраст на скоростные показатели систолического компонента спектральных допплеровских артефактов? // Второй Съезд кардиологов Южного Федерального Округа Сборник докладов и тезисов Съезда - Ростов-на-Дону.- 2002. - С.231-232.

36 Неласов Н Ю , Кастанаян А А Новая методика оценки диастолической функции левого желудочка с помощью спектральных допплеровских артефактов // От исследований к клинической практике Сборник трудов Российского национального конгресса кардиологов - Санкт-Петербург - 2002. - С 202

37. Nelassov N., Kastanajan A., Drobotja N, Zatonsky S. Is it possible to detect left ventricular mild diastolic disturbances with the help of spectral Doppler artifacts? // Eur J Echocardiograhy -December 2002. - V.3, Suppl. 1. - S77. - Abstr.609.

38 Неласов H Ю , Кастанаян A A , Мареев В.Ю , Агеев Ф.Т . Спектральные допплеров-ские артефакты можно ли использовать этот ультразвуковой феномен для оценки функции левого желудочка7 // Сердечная недостаточность - 2003 - Т 4, №2. - С 81-84

39. Kastanajan, N. Nelassov, N. Drobotia, Eroshenko О. and Kazarian N. The Effects of Partial Fat Acid Inhibitor Trimetazidine on Global and Regional Diastolic Left Ventricle Function in Patients with Hibernating Myocardium. // FRONTIERS IN CORONARY ARTERY DISEASE Proceedings of the 5th International Congress on Coronary Artery Disease. Florence, Italy, October 1922 - Florence - 2003. - P 441-444.

40 Неласов H Ю , Кастанаян A A , Миронов С JI Воспроизводимость позднего диасто-лического компонента спектральных доплеровских артефактов // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции ОССН «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» 9-10 декабря 2003 г., Москва. - М. - 2003,- С.5.

41 Кастанаян А А., Н.Ю.Неласов, Е.В.Осипов. Зависимость между тонусом вегетативной нервной системы и состоянием диастолической функции левого желудочка у пациентов с артериальной гипертензней // Тезисы ежегодной Всероссийской конференции ОССН «Спорные и нерешенные вопросы сердечной недостаточности» 9-10 декабря 2003 г, Москва -М -2003 -С 4.

42. Кастанаян A.A , Н Ю Неласов, О.Л.Ерошенко, Н.Б Казарян, Н В Дроботя Влияние 3-КАТ ингибитора триметазидина на показатели глобальной и региональной систолической и

диастолической функции миокарда левого желудочка у больных с сочетанным постинфарктным ишемическим синдромом. // Кардиология. - 2003 - Т.43, №9. - С.21-27.

43 Кастанаян А А., Зубкова А.А, Демидов A.A., Демидова A.A. Фармакоэкономическая эффективность тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. // Материалы 5-го Российскою научного форума «Кардиология 2003», 21-24 января 2003, Москва - М. - 2003.-С 55.

44 Кастанаян А А , Зубкова А А , Демидов И А , Демидова А А Оценка диастолической функции левого желудочка в ранние и отдаленные сроки от начала острого инфаркта миокарда при применении тромболитической терапии. // Научно-практическая конференция терапевтов ЮФО «Формулярная система, стандарты России в клинике внутренних болезней». Сборник докладов и тезисов. 5-6 февраля 2003г - Ростов-на-Дону. - 2003. - С.93.

45. Кастанаян A.A., Зубкова А А., Демидов А.А , Демидова А А. Фармакоэкономическая эффективность тромболитической терапии острого инфаркта миокарда. // Тезисы научно-практической конференции "Пути снижения заболеваемости и смертности от основных сердечно-сосудистых заболеваний (артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность, нарушения ритма сердца)". - M - 2003 - С 101.

46 Кастанаян A.A., Зубкова A.A., Демидов И.А, Демидова A.A. Оценка систолической функции левого желудочка в ранние и отдаленные сроки от начала острого инфаркта миокарда при применении тромболитической терапии. // Актуальные проблемы медицины Дона. Сборник научных трудов - Ростов-на-Дону -2003 -С. 124.

47 Кастанаян А А , Бабаева Л Г Роль дегенеративного кальциноза аортального клапана в патогенезе диастолической дисфункции у пожилых // Российский национальный конгресс кардиологов От исследований к стандартам лечения. Материалы конгресса Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» -2003 -Т.2, №3 - С 143

48 Кастанаян А.А, Дорофеева Н.П., Шлык C.B., Жемчужнова H.J1, Мусатов С.В Эффективность и безопасность различных схем терапии у больных с артериальной гипертензи-ей // Российский национальный конгресс кардиологов От исследований к стандартам лечения Материалы конгресса Приложение к журналу «Кардиоваскулярная терапия и профилактика» - 2003 - Т.2, № 3. - С 144.

49 Nelassov N , Kastanajan А , Makarenko N., Ruslamjants N , Nikolaeva V , Mironov S Assessment of reproducibility of systolic component of reflected high-mtensity motion signals (RIMS). // XVI European Congress of ultrasound in medicine and biology Final programme and absract book Zagreb, Croatia. 5-8 june 2004 - I.ijecnicki Vjesmk - 2004. - V 126, Suppl 2 -P 103 -Abstr. 128.

50 Nelassov N, Kastanajan A The combined analysis of reproducibility of reflected high-intensity motion signals (RIMS) late diastolic component // Seventh Congress of the Asian Federation of Societies for ultrasound in medicine and biology (AFSUMB 2004) - Abstracts. -2004. -P 167 - abstr. AOS 13-7.

51. Неласов H Ю , Кастанаян А А., Ерошенко О Л , Калтыкова В В Способ диагностики ишемической болезни сердца // Решение о выдаче патента № 2004111658/14(012603) 16 04 2004.

52 Кастанаян А.А Зубкова A.A., Демидов И А, Шарвадзе В В , Гавриленкова А Е Оценка качества жизни у больных инфарктом миокарда пожилого и старческого возраста, получивших тромболитическую терапию // От научных доказательств - к качественной клинической практике. Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа. 26-27 апреля 2004г. - Ростов-на-Дону - 2004. - С.153.

53 Нахрацкая О И , Кастанаян А.А , Шлык С В , Дорофеева H П Влияние терапии на функциональное состояние миокарда у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // Материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа. 26-27 апреля 2004г. - Ростов-на-Дону. - 2004. - С 201.

54. Kastanaian A., Dolmatov E , Nelasov N , Drobotia N., Eroshenko О Long term results of autoarterial myocardial revascularisation // Improving research for a common future. 3th scientific symposium 12 05 2004-15.05 2004. Koeln. - Koeln. - 2004. - P.64.

55. Долматов E.A., Сидоров P.B , Поляк М.И., Терентьев В П, Хрипун А.В., Кастанаян А А Дмитриева А А., Неласов Н Ю , Ерошенко О.А , Дроботя Н.В., {Салтыкова В.В Современные пути оптимизации реваскуляризации миокарда при ишемической болезни сердца //

IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону. - 2004. - С 15-19

56 Нахрацкая О И , Кастанаян А А , Шлык С.В., Дорофеева Н П. Особенности изменений диастолической функции левого желудочка у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью // IV научная сессия Ростовского государственного медицинского университета - Ростов-на-Дону. - 2004. - С.265-266

57 Саркисян С.С., Кастанаян А.А., Воробьев С В., Неласов Н Ю. Морфофункциональное состояние левого желудочка и эндотелиальная функция при сахарном диабете 2 типа // Известия высших учебных заведений Северо-Кавказский регион. Естественные науки Приложение. - 2004. - №8. - С.47-56.

58 El-Sayed I, Kastanajan А , Nelasov N., Eroshenko О. Detection of early right ventricular diastolic dysfunction in patients with chronic obstructive pulmonary disease- a study using pulsed wave doppler of right side reflected intensive motion signals // Abstracts of the 16'h Annual Meeting of the Mediterranean Association of Cardiology and Cardiac Surgery 26-29 Septembei, 2004, Bodrum, Turkey - The Heart Surgery Forum -2004 -V 7,Suppl.2 P B63 - abstract 0237

59 Кастанаян A.A., Неласов H Ю, Эль-Сайед И. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения от правого сердца при спектральной допплерэхокардиографии новый чувствительный метод ранней диагностики легочного сердца. //Тезисы I Общероссийского съезда и V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности. 7-9 декабря 2004г. - М - 2004. - С.70.

60 Nelassov N , Kastanajan А , Drobotja N Correlation between level of left ventricular end diastolic pressure and degree of diastolic dysfunction, determined by new echocardiographic scheme. // The Eighth Annual Meeting of the European Association of Echocardiography, a reg-isted branch of ESC. Athens, Greece, 1-4 December 2004. - Abstacts - 2004. - P.S80. - abstract 536.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ: 2Т/ДД - относительная толщина стенки ЛЖ Аа - поздний диастолический компонент ВОСД DT- время замедления волны Е Еа - ранний диастолический компонент ВОСД G ср.- средний градиент давления Gmax - максимальный градиент давления HF - мощность спектра волн высоких частот IVRT - время изоволюметрического расслабления ЛЖ LF- мощность спектра волн низких частот

LF/HF - отношение мощности волн низкой частоты к мощности волн высокой частоты LIST - Limitation of Infarct Size by Trimetazidine

pNN50 - частота эпизодов различия последовательных интервалов R-R более, чем на 50 мсек rMSSD, мс - квадратный корень суммы разностей последовательных R-R интервалов S ак - площадь АК. Sa - систолический компонент ВОСД

SDNN - среднее квадратичное отклонение всех R-R интервалов TEMS - Trimetazidine European Multicenter Study TRIMPOL 2 - TRIMetazidine in POLand

V max - максимальная скорость кровотока

V max Е- скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка

V max А - скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка VT1 - интегральная скорость кровотока

АД - артериальное давление

АК - аортальный клапан

АМо - амплитуда моды

Вдад- вариабельность диастолического АД

ВОСД - высокоамплитудные отраженные сигналы движения

BP вариационный размах, разница значений минимального и максимального кардиоинтер-валов

Всад~ вариабельность систолического АД

BCP - вариабельность сердечного ритма

ДАДср - среднее суточное диастолическое АД;

ДЦ -диастолическая дисфункция

ДЛП - давление в левом предсердии

ДТМК - диастолический трансмитральный кровоток

ДФ - диастолическая функция

ДЭКГ - допплерэхокардиография

Е/А - соотношение скорости раннего диастолического наполнения левого желудочка к скорости наполнения в предсердную систолу

Е}ш. - скорость митрального кровотока на 3 см апикальнее створок МК

Е-Езсм/Е - отношение внутрижелудочкового снижения скорости митрального кровотока в

раннюю диастолу к скорости наполнения ЛЖ в раннюю диастолу

Е-Езш/Е- внутрижелудочковое снижение скорости митрального кровотока в раннюю диастолу

ИАПФ - ингибиторы ангиотензинпревращаюшего фермента ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИВддд - индекс времени гипертонии для диастолического АД

ИВсад- индекс времени гипертонии для систолического АД

ИКДДлж - индекс конечного диастолического диаметра ЛЖ

ИКДОлж - индекс конечного диастолического объема ЛЖ

ИКСО лж - индекс конечного систолического объема ЛЖ

ИМ - инфаркт миокарда

иММ - массы миокарда ЛЖ

ИН - индекс напряжения регуляторных систем

ИНСС - индекс нарушения сократимости стенки ЛЖ

ИС - индекс сферичности

КР СПВ - каротидно-радиальная скорость пульсовой волны

КФ СПВ - каротидно-феморальная скорость пульсовой волны

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ - микроальбуминурия

МЖП - межжелудочковая перегородка

МЖП - толщина межжелудочковой перегородки ЛЖ

МК - митральный клапан

ММ масса миокарда ЛЖ

МС - миокардиальный стресс

ПА - плечевая артерия

РААС - ренин-альдостерон-ангиотензиновая система САДср - среднее суточное систолическое АД; СИ - сердечный индекс

СИ АД - суточный индекс артериального давления

СН -сердечная недостаточность СФ - систолическая функция Т - триметазидин Тз ст - толщина задней стенки ЛЖ ТИМ - толщина комплекса интима

ТРИУМФ - ТРИметазидин в лечении больных стабильной стенокардией'

УИ - ударный индекс

ФВ - фракция выброса

ФК - функциональный класс

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭЗВД - эндотелий-зависимая вазодилатация

ЭНВД - эндотелий-независимая вазодилатация

ЭТ-1 - эндотелии-1

Эхо-КГ- эхокардиография

¿

<

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Тайме». Формат 60x84/16. Объем 1,9 уч -иэд -л.

Заказ № 473. Тираж 100 экз. Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР» 344006, г Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88

РНБ Русский фонд

2005-4 47112

12

2 2 АПР 2005

Значение и роль ДДЛЖ в патогенезе, клиническом течении и прогнозе СН стала определяться лишь в течение последних трех десятилетий (Терещенко С.Н., 2000). В настоящее время доказано, что примерно в 30-40% случаев причиной СН являются диастолические расстройства (Vasan R.S. и со-авт., 1999). Более того, существуют данные, что нарушения диастолических свойств миокарда обычно предшествуют снижению насосной функции ЛЖ и даже могут изолированно приводить к появлению симптомов СН (Brutsaert D.L. и соавт.,1993).

АГ и ИБС - основные причины развития ДДЛЖ и диастолической СН (Мареев В.Ю., 2003). Нарушение ДФЛЖ у больных АГ имеет мультифактор-ную природу и происходит не изолированно, а одновременно с нарушением морфофункционального состояния других органов и систем, или при их патогенетическом участии, вследствие длительного воздействия высокого АД (Арутюнов Г.П. и соавт., 2000; Терентьев В.П. и соавт., 2001).

Согласно теории "изнашивания" (Кушаковский М.С., Балябин А.А., 1991) АГ является также основной причиной поражения клапанов сердца ДК, который в пожилом возрасте даже без формирования порока приводит к развитию ДДЛЖ.

Тем не менее, в литературе нет данных о комплексном статистическом анализе значимости для развития и прогрессирования ДДЛЖ факторов, отражающих особенности течения синдрома АГ (суточный профиль АД, вариабельность сердечного ритма), наличие поражения органов-мишеней (характер ремоделирования ЛЖ, степень МАУ и дисфункции эндотелия сосудов, увеличение ТИМ и СПВ), а также наличие и тяжесть сопутствующего ДКАК, тесно связанного с АГ общностью патогенеза.

У больных ИБС, перенесших инфаркт миокарда, патофизиологическое состояние сердечной мышцы крайне неоднородно и представляет собой сочетание рубцовой ткани, здорового миокарда и участков с различной степенью ишемической дисфункции, которые вместе формируют понятие соче-танного постинфарктного ишемического синдрома. Хотя наличие участков гибернирующего миокарда имеет по данным разных авторов неоднозначную прогностическую значимость (Brown К.А. и соавт., 1987; Rahimtoola S.H., 1999; Васюк Ю.А. и соавт., 2001; Picano Е. и соавт., 1998), не вызывает сомнения необходимость выявления гибернирующего миокарда и восстановления его функции. С появлением спектральной тканевой допплерографии стала возможной более точная оценка не только регионарной систолической, но и ДФ (Garcia-Fernandez М.А. и соавт., 1999; Овчинников А.Г. и соавт., 2001). Раздельный вклад сегментов с различной ишемической дисфункцией в патогенез глобальной ДДЛЖ мало изучен. Вместе с тем, он представляет интерес для понимания механизмов развития начальных стадий диастолической СН.

Почти 20 лет для диагностики ДДЛЖ используется анализ трансмитрального кровотока при спектральной ДЭКГ. Однако, точная оценка степени ДД, в частности дифференциация нормального трансмитрального диастолического спектра от псевдонормального, с помощью этого метода не всегда выполнима (Овчинников А.Г., Агеев Ф.Т., Мареев В.Ю., 2001). Кроме того, для выполнения ДЭКГ требуется хорошая визуализация ЛЖ, что достижимо далеко не у всех пациентов. Каждый, кто занимается ДЭКГ, хорошо знает о высокоамплитудных отраженных сигналах, регистрируемых даже при плохом акустическом доступе, и которые относят к категории бесполезных артефактов, мешающих проведению исследования. В доступной нам русско- и англоязычной научной литературе не найдено ни одной работы, посвященной изучению возможностей использования ВОСД для функциональной оценки ЛЖ.

В настоящее время используется несколько систем классификации ДД по степени тяжести, среди которых наиболее популярны Канадские консен-сусные рекомендации (Rakowsky Н., 1996). Практическое применение этих рекомендаций показало, однако, что их диагностическая чувствительность не превышает 70%. В связи с этим, существующие классификации ДДЛЖ, в том числе и Канадские классификационные критерии, помимо допплерэхокар-диографических признаков дополняются данными, полученными при клиническом исследовании и применении других лабораторно-инструментальных методов (Агеев Ф.Т. и соавт., 1995; Nishimura R. и соавт., 1997). Тем не менее, потребность в новых клинико-функциональных критериях, которые бы позволили повысить чувствительность существующих классификаций, сохраняется.

Главное достижение последних двадцати лет - это понимание того принципа, что надо лечить не только симптомы СН, но попытаться замедлить её прогрессирование (Мареев В.Ю., Беленков Ю.Н., 2003). В настоящее время нет общепризнанных схем лечения диастолической СН, которое носит, в основном, эмпирический характер, при этом наилучшие результаты дает не коррекция самой ДД, а причинных и усугубляющих её течение факторов. Всё же основными средствами медикаментозной терапии в настоящее время считаются антагонисты Са4"1", ингибиторы АПФ и бета-адреноблокаторы (Беленков Ю.Н. и соавт., 1996; Лопатин Ю.М., и соавт., 2002; Терещенко С.Н и соавт., 2000). Триметазидин отнесен к потенциально новому классу препаратов для лечения сердечной недостаточности. Противоишемическая активность триметазидина - метаболического препарата, являющегося ингибитором 3-кетоацил КоА тиолазы (3-КАТ), была доказана в международных рандомизированных контролируемых исследованиях LIST, TEMS, TRIMPOL2, TACT, ТРИУМФ и оказалась сопоставимой с эффективностью традиционных противоишемических препаратов (Жарова Е.А. и соавт., 2002; Сыркин А.Л. и соавт., 2001; Маколкин В.И. и соавт., 2001; Detry L. и соавт., 1995; Szwed Н. и соавт., 2000). Имеются сведения о положительном его влиянии на глобальную и регионарную систолическую функцию (Belardinelli R., Purcano А., 1998; Терещенко С.Н и соавт., 1999; Маколкин В.И. и соавт., 2001). Однако лишь единичные работы посвящены его влиянию на глобальную ДФ и практически нет сведении о динамики регионарной ДФ под воздействием триметазидина.

Литературные сведения по вопросу применения комбинации AATi и иАПФ как для снижения АД при АГ, так и для лечения СН, носят противоречивый характер. Роль РААС в патогенезе СН, включая и диастолическую СН, не вызывает сомнения (Лопатин Ю.М., 1995) и теоретически комбинация блокаторов РААС может дать дополнительные преимущества по сравнению с монотерапией иАПФ, так как приводит к достижению более полной нейрогормональной блокады. В исследовании Val-HeFT (Cohn J. N. и соавт., 2001) комбинация AATj и иАПФ приводила к снижению комбинированного показателя сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу прогрессирования СН на 13,3%. В одной из ветвей испытания CHARM (Pfeffer М.А. и соавт., 2003) было показано, что комбинированная терапия блокаторами РААС по влиянию на общую смертность превосходит приём одних лишь иАПФ: снижение относительного риска составило 15%. В исследовании RESOLVD (McKelvie R.S. и соавт., 1999) несмотря на то, что комбинация AATi и иАПФ в большей степени по сравнению с изолированным назначением каждого из этих препаратов замедляла процессы ремоде-лирования ЛЖ, в группе комбинированной терапии была зафиксировано наибольшая общая смертность.

Тем не менее, в литературе отсутствуют данные о клинических ре/ зультатах применения комбинации блокаторов РААС при диастолической СН, а немногочисленные сведения основаны на выводах, полученных в экспериментах на животных (Shokei К. и соавт., 2001; Yoshida J. и соавт., 2004), в которых назначение иАПФ и антагонистов АТг-рецепторов приводило, независимо от степени снижения АД, к увеличению выживаемости, улучшению ДФЛЖ и к регрессу гипертрофии ЛЖ в большей степени, чем при монотерапии каждым из препаратов.

Цель и задачи исследования.

Исходя из вышеизложенного, была поставлена цель исследования: найти новые механизмы патогенеза, разработать критерии клинико-функциональной классификации и дать сравнительную оценку различных видов лечения диастолической дисфункции левого желудочка у больных с АГ и ИБС.

Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи.

1. Оценить значение суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, изменения вариабельности сердечного ритма, наличия микроальбуминурии, дисфункции эндотелия и поражения аортального клапана дегенеративным кальцинозом для развития ДДЛЖ у больных АГ.

2. Сравнить особенности суточного профиля АД, ремоделирования ЛЖ и сосудов, вариабельности сердечного ритма, дисфункции эндотелия, частоту микроальбуминурии, и выраженность дегенеративного кальциноза аортального клапана у больных с АГ при различной степени тяжести ДДЛЖ.

3. Дать сравнительную оценку вклада сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, в формирование глобальной систолической и диастолической дисфункции у больных с ИБС.

4. Разработать клинико-функциональную классификацию ДДЛЖ на основе использования новых допплерэхокардиографических показателей, а также статистического анализа значимых для патогенеза ДДЛЖ клинико-лабораторных критериев.

5. Дать сравнительную оценку эффективности комбинированной терапии AATi лозартаном в сочетании с иАПФ эналоприлом и монотерапии лозарта-ном по нормализации ДДЛЖ у больных с АГ.

6. Оценить влияние миокардиальной цитопротекции триметазидином на состояние глобальной ДФЛЖ и региональной ДФ сегментов миокарда, находящихся в различных ишемических состояниях, у больных ИБС.

Научная новизна результатов исследования.

1. Впервые на основе статистического анализа показана диагностическая ценность и значимость для развития и прогрессирования ДДЛЖ при АГ совокупности клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

2. Впервые доказано, что ДКАК является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДДЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцинозом створок.

3. Впервые проведен анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии, определена их связь с показателями систолической и диастолической функции ЛЖ и разработан новый способ диагностики ДДЛЖ.

4. Впервые разработаны новые критерии классификации ДДЛЖ на основе оценки высокоамплитудных отраженных сигналов движения, а также статистического анализа клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

5. Впервые произведена оценка раздельного вклада гибернирующего, ишемизированного и рубцово-измененного миокарда в формирование глобальной ДД у больных с ИБС, доказана значимость исследования региональной ДФЛЖ для своевременной диагностики СН и установлено, что состояние глобальной ДФЛЖ зависит от распространенности и выраженности региональной ДД ишемизированных сегментов миокарда.

6. Впервые проведена оценка влияния комбинированной терапии AATi лозартаном и иАПФ эналоприлом по сравнению с монотерапией лозартаном на показатели ДФ и морфометрии ЛЖ у больных с АГ.

7. Впервые оценены возможности миокардиалыюй цитопротекции три-метазидином по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда и установлено, что гибернирующий миокард наиболее чувствителен к метаболической терапии.

Практическая значимость исследования.

1. Разработан новый способ диагностики ДДЛЖ на основе анализа высокоамплитудных отраженных сигналов движения, регистрируемых при спектральной допплерэхокардиографии.

2. Разработаны новые критерии определения стадии ДДЛЖ на основе допплерэхокардиографического исследования высокоамплитудных отраженных сигналов движения и параметров трансмитралыюго кровотока, а также оценки клинико-функциональных факторов: особенностей суточного профиля АД, выраженности МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК.

3. Доказана эффективность применения миокардиального цитопротектора триметазидина по нормализации глобальной и региональной ДДЛЖ, вызванной ишемией и гибернацией миокарда.

4. Доказана большая эффективность комбинированной терапии иАПФ эналаприлом и AATj лозартаном по обратному развитию ремоделирования ЛЖ и нормализации ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Для развития и прогрессировать ДДЛЖ при АГ имеют значение длительное воздействие высокого АД, характеризующегося повышенной вариабельностью, отсутствием ночного снижения и высокой скоростью утреннего подъема; ремоделирование ЛЖ по типу концентрической и эксцентрической гипертрофии; дисфункция эндотелия и ремоделирование артерий с увеличением толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок; вагосимпатиче-ский дисбаланс вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС; наличие и распространенность сопутствующего ДКАК.

2. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.

3. У больных ИБС после перенесенного ИМ наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирующим миокардом, в которых определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.

4. Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде всего с гибернирующим миокардом, наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией значимо не изменяется.

5. Комбинированная терапия лозартаном и эналаприлом без нежелательного увеличения гипотензивного эффекта оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели морфометрии, так и ДФЛЖ, по сравнению с монотерапией каждым из этих препаратов в отдельности.

Сведения о практическом использовании результатов исследования.

Разработанные критерии определения стадии ДДЛЖ и способ диагностики ДДЛЖ используются в отделениях кардиоревматологии и ультразвуковой диагностики клиники Ростовского государственного медицинского университета, в отделении кардиоревматологии НУЗ «Дорожная больница на станции Ростов-Главный» ОАО РЖД, МЛПУЗ Городская поликлиника №11 г.Ростова-на-Дону (см. приложение), а также включены в лекционный курс и курс практических занятий по кардиологии и ультразвуковой диагностике на кафедрах ФПК и ППС РостГМУ. По результатам исследований опубликовано 60 печатных работ, включая два патента на изобретения.

выводы

1. Особенностями синдрома АГ, способствующими развитию ДДЛЖ, являются длительность его существования при наличии высокого уровня и суточной нагрузки, как САД, так и ДАД, повышенная вариабельность АД в течение суток, отсутствие снижения, повышение и высокая нагрузка АД ночью, а также высокая скорость утреннего подъема АД.

2. При наличии ДДЛЖ у больных с АГ микроальбуминурия встречается в 6 раз чаще, чем при нормальной релаксации ЛЖ, при этом выявление корреляционных связей между фактом обнаружения микроальбуминурии и показателями ДФЛЖ не означает прямого участия микроальбуминурии в патогенезе нарушенной релаксации, а свидетельствует о синхронном развитии двух процессов - морфофункциональной перестройки ЛЖ и нефропатии, в одинаковой степени зависящих от тяжести синдрома АГ, в частности от отсутствия ночного снижения АД.

3. У большинства больных АГ ДД развивалась на фоне ремоделирования ЛЖ по типу концентрической гипертрофии с тенденцией при наличии объемной перегрузки к формированию эксцентрической гипертрофии, а высокие корреляционные связи достоверно подтверждали зависимость развития ДДЛЖ от увеличения массы миокарда ЛЖ.

4. Развитию ДДЛЖ при АГ способствует нарушение функции эндотелия, выражающееся в снижении эндотелий-зависимой вазодилатации и увеличении в 1,36 раза сывороточной концентрации эндотелина-1, а также ремоделирование сосудов с увеличением толщины комплекса интима-медиа и жесткости стенок артерий.

5. Длительно существующая АГ с преимущественным повышением уровня, вариабельности и суточной нагрузки САД способствует развитию ДК АК, который сопровождается увеличением систолической скорости аортального кровотока и градиента давления между ЛЖ и аортой и является самостоятельным фактором риска как гипертрофического ремоделирования, так и ДД ЛЖ, прогрессирующих по мере увеличения количества пораженных кальцинозом створок, что не позволяет даже умеренный ДК АК считать доброкачественным процессом.

6. У больных АГ с развитием ДДЛЖ имеется выраженное изменение показателей вариабельности сердечного ритма, в целом отражающее наличие вагосимпатического дисбаланса вследствие активации симпатического и угнетения парасимпатического отдела ВНС.

7. Сравнительная оценка влияния особенностей суточного профиля АД, появления МАУ, характера и степени ремоделирования ЛЖ и периферических сосудов, степени дисфункции эндотелия, изменения ВСР, а также наличия и распространенности сопутствующего ДКАК на степень тяжести ДДЛЖ, в целом показала однонаправленность изменения этих факторов независимо от типа ДДЛЖ, однако с большей степенью их выраженности или более частым их выявлением при ДДЛЖ II-III стадии, чем при ДДЛЖ I стадии.

8. Анализ высокоамплитудных отраженных сигналов движения, которые легко регистрируются при спектральной допплерэхокардиографии даже у пациентов с плохим акустическим доступом, может быть использован для диагностики, оценки степени тяжести и классификации ДДЛЖ.

9. Наибольший вклад в развитие глобальной систолической и диастолической функций ЛЖ, наряду с Рубцовыми сегментами, вносят сегменты с гибернирующим миокардом, в которых, определяется наибольшая степень как систолической, так и диастолической региональной дисфункции миокарда.

10. Дополнительное назначение метаболической терапии, основанной на триметазидине, способствует восстановлению глобальной систолической и диастолической функции миокарда ЛЖ у больных с ИБС после перенесенного инфаркта.

11. Улучшение глобальной диастолической функции ЛЖ после терапии, основанной на триметазидине, вызвано уменьшением общего количества сегментов с ишемической дисфункцией, прежде,всего с гибернирующим миокардом наиболее чувствительным к метаболической терапии, при этом состояние региональной диастолической функции сохранившихся сегментов с ишемией и гибернацией остается без изменения.

12. В относительно небольших дозах (50 мг) лозартан обладает умеренным гипотензивным эффектом, способностью уменьшать патологическое ремоделирование и улучшать диастолическую функцию JDK.

13. Замена половины дозы лозартана на эквивалентную по гипотензивному действию дозу эналаприла оказывает дополнительное нормализующее действие как на показатели диастолической функции, так и морфометрии ЛЖ без существенного увеличения гипотензивного эффекта.