Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагноз и прогноз наследственного нефрита у детей с учетом его клинико-морфологического полиморфизма и генетической гетерогенности

Г/. ОА

2 П №7

На правах рукописи

ЦАЛИКОВА Фатима Давудовна

ДИАГНОЗ И ПРОГНОЗ НАСЛЕДСТВЕННОНОГО НЕФРИТА У ДЕТЕЙ С УЧЁТОМ ЕГО КЛИНИКО - МОРФОЛОГИЧЕСКОГО ПОЛИМОРФИЗМА И ГЕНЕТИЧЕСКОЙ ГЕТЕРОГЕННОСТИ

14.00.09 - "Педиатрия"

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 1997

Работа выполнена в московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор М.С. Игнатова

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук

Е.Л. Панченко доктор медицинских наук, профессор Л.З. Казанцева

Ведущая организация: Московский стоматологический медицинский институт

Защита состоится "_" _ 1997 г. в

... часов на заседании диссертационного Совета Д-084.15.01 при Московском научно-исследовательском институте педиатрии и детской хирургии Министерства здравоохранения Российской Федерации, (127412, г. Москва, улица Талдомская, дом 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского НИИ педиатрии и детской хирургии.

Автореферат разослан "_" _ 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета кандидат медицинских наук

3. К. Землянская

Актуальность проблемы. Наследственный нефрит в современном представлении - это распространённая (1:5000) генетически детерминированная неиммунная гломерулопатия, проявляющаяся гематурией и/или протеинурией, своеобразным строением гломеру-лярных базальных мембран, нередко - патологией слуха и зрения, в ряде случаев приводящая к хронической почечной недостаточности (Alport 1927, Tryggvason К., 1993)

В 1978 г. М.С,Игнатовой и В.В.Фокеевой на основе своеобразия компонентов соединительной ткани в моче больных высказывалась гипотеза о важнейшей роли в развитии наследственного нефрита патологии соединительной ткани. Современные представления позволяют пользоваться терминами C0L4A3, C0L4A4, C0L4A5, в зависимости от того, ген какой из альфа-цепей коллагена 4 типа детерминировал патологию (Lemnik et al., 1994).

Учитывая свойственное различным этническим сообществам клинико-генетическое своеобразие наследственного нефрита, возникает необходимость определения структуры этой патологии в большой группе семей из российской популяции и разработки диагностических и прогностических её критериев.

Цель работы. В цель работы входило определить клиническую, морфологическую и генетическую структуру наследственного нефрита в большой выборке семей из российской популяции, разработать для этого заболевания диагностические и прогностические критерии и на этой основе создать программное средство для практического здравоохранения.

Для достижения цели ставились следующие задачи:

- определить клинико-морфологическую и генетическую структуру наследственного нефрита в большой выборке семей из российской популяции;

-' разработать абсолютные и относительные диагностические и прогностические критерии для больных с наследственным нефритом;

- дать сравнительную клинико-морфологическую характеристику семей с делециями и точковыми мутациями в гене C0L4A5;

- создать программное средство для диагноза наследственного нефрита и прогнозирования его течения.

Научная новизна. Впервые в отечественной нефрологии выявлена генетическая гетерогенность наследственного нефрита в ви-

де 3 типов наследования и 4 уникальных в мировой практике мутаций э гене С0Ь4А5. Выявлен клинико-морфологический полиморфизм этого заболевания, в том числе внутрисемейный, при едином генетическом дефекте. В качестве прогностически неблагоприятных критериев течения наряду с мужским полом, развитием в семье ХПН у лиц младше 31 года, определены протеинурия более 1000 мг/сут, неврит слухового нерва, утолщение гломерулярнш базальных мембран при электронной микроскопии и делеция гена С0Ь4А5.

Практическая значимость работы в выделении диагностических критериев и прогностических критериев заболевания, на основе которых создано компьютерное программное средство, которое позволит практическому врачу найти правильный подход к диагностике наследственного нефрита, представляющей сложность е виду широты клинически сходных с ним состояний. Доказано, чтс косвенная молекулярно-генетическая диагностика Х-сцепленногс наследственого нефрита позволяет на доклиническом этапе выявить его наличие или отсутствие у необследованных родственников. Определены диагностические критерии патологии с учётов молекулярно-генетических, морфологических и клинических показателей. Впервые показано, что протеинурия, наряду с гематурией, является ранним проявлением наследственного нефрита е группе больных из российской популяции. Особенностью структурь большой группы семей с наследственным нефритом из российское популяции является отсутствие в ней лейомиоматоза пищевода у клинических проявлений тромбоцитопатии. •

Определённые в качестве прогностически неблагоприятны> критериев течения НН мужской пол, случаи развития ХПН в семье у лиц младше 31 года, протеинурия более 1000 мг/сут, утолщение ГБМ при ЭМ, неврит слухового нерва или врождённая патологи? зрения и большая величина генетического дефекта помогут правильно' составить прогноз для каждого отдельного больного. Учитывая раннюю инвалидизацию больных с наследственным нефритом, своевременная его диагностика поможет улучшению их социально! адаптации.

Апробация работы проведена на семинаре по врождённой патологии почек (Кипр, 1995), 3 международном совещании по синдрому Альпорта (Нюрнберг, Германия, 1994), 1 конгрессе детскю

нефрологов (Санкт-Петербург, 1996).

Публикации. Опубликовано 7 работ по теме диссертации, в том числе 4 - в зарубежной печати.

Внедрение. Разработанное автором программное средство для диагноза и прогноза синдрома Альпорта у детей внедрено в отделении нефрологии МНИИ педиатрии и ДХ МЗ РФ.

Структура и объём диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы с описанием материалов и методов исследования, главы с описанием собственных результатов и их обсуждением, заключения, выводов и списка литературы. Работа изложена на ... страницах машинописного текста, содержит .. таблиц, .. рисунков, библиографический указатель содержит ... наименований.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Для решения задач исследования за период с 1992 по 1995 г. самостоятельно обследованы 74 ребенка с наследственным нефритом, разработаны истории болезней 200 пробандов наблюдавшихся с этим диагнозом в 19б9-1991гг. Истории болезней 41 из них, данные об отдаленном исходе заболевания которых получены при письменном анкетировании в 1995г, исследованы ретроспективно.

Диагноз наследственного нефрита подтвержден наличием мутаций в С0Ь4А5 - в 4 семьях, расслоением гломерулярных базаль-ных мембран при электронной микроскопии - в 23 семьях и основан на результатах клинико-генетического исследования в остальных 184 из 211 семей. В 47 семьях полному обследованию в стационаре подверглось 63 человек, в том числе, представители разных поколений.

В ходе генеалогического исследования составлены подробные фрагменты родословных каждой из 211 семей с учетом 1678 родственников. Особое внимание обращалось на генетическую отяго-щенность по гематурии, патологии слуха, зрения и случаям развития ХПН. Определение типа наследования проводилось путем индивидуального анализа каждой родословной.

При клиническом обследовании особое внимание уделялось выраженности интоксикации, числу малых аномалий развития, наличия отёчного синдрома, артериальному давлению. Все больные

после аудиографического исследования консультированы оториноларингологом. Окулистом осмотрено глазное дно.

Лабораторное исследование в качестве обязательных компонентов' включало повторный анализ периферической крови, суточной мочи с определением количества экскретируемого в сутю белка (норма до 50 мг), эритроцитов (норма до 1 млн), лейкоцитов (норма до 2 млн). У всех детей проводилось исследование степени бактериурии (норма до 100 тыс. микробных тел в 1 мл). Биохимический анализ крови включал определение общего белка, белковых фракций, холестерина, общих липидов. Гломерулярна* фильтрация оценивалась по клиренсу эндогенного креатинина. Функциональное состояние дистального отдела нефрона оценивалось на основе исследований концентрационной способности почек, экскреции титруемых кислот и аммиака. Для определения состояния внутренней среды организма определялся уровень остаточного азота, азота мочевины, креатинина, основных электролитов крови и равновесия кислот и оснований. За нормы принять параметры, приведенные в справочнике по функциональной диагностике в педиатрии под редакцией проф. Ю. Е.Вельтищева и чл. кор. АМН СССР Н.С.Кисляк (1979). Степени нарушения функции почек выделялись согласно классификации, предложенной М.С. Игнатовой и Ю.Е. Вельтищевым (1989). У всех детей проведена экскреторная урография, 56 - микционная цистография. Начиная с 1989 г. больные обследовались путём эхоскопии органов брюшной полости и почек.

Морфобиоптическое исследование проведено в отделе клинической морфологии под руководством проф. А. И. Клембовского у 54 пробандов, световая микроскопия с окраской гематоксилином и эозином, по Шику и по Ван-Гизону - во всех случаях, с электронной микроскопией гломерулярных базальных мембран - в 23, иммунофлюоресценцией - в 8.

Совместно с сотрудниками лаборатории ДНК-диагностики МГНи РАМН прд руководством проф. Краснопольской К. Д., проведено мо-лекулярно-генетическое исследование в 1,42,43,44.46,47,48,51 экзонах гена С0Ь4А5 в материале ДНК венозной крови 23 больных из семей с Х-сцепленным наследованием методами ББСР для выявления точковых мутаций и мультиплексной амплификации - деле-ций. Результаты обоих методов оценивали в полиакриламидном ге-

ле с последующим окрашиванием бромистым этидием. Определение первичной последовательности нуклеотидов проведено по методу Сенгера (Sanger et al.. 1977).

Проспективное исследование проводилось путем письменного опроса 167 пробандов наблюдавшихся в 1969-1989гг., в результате к 1.01.97 г. получено 41 ответ. Многофакторный корреляционного анализ компьютерной базы данных на 274 больных из 211 семей с наследственным неефритом проводился в пакете статистических программ SPSS, совместно с МНШ проблем передачи информации, в группе партнерских медицинских систем ИППИ РАН под руководством Переверзева-Орлова В. С., а разработанные диагностические и прогностические критерии легли в основу создания программного средства для диагноза и прогноза наследственного нефрита.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Среди 274 пробандов, только 53% - лица мужского пола, что меньше, чем в данных о ряде зарубежных популяций (Clifford Е. Kashtan, MD, and Alfred F. Michael, 1993).Только 14% пробандов до поступления в нашу клинику наблюдалось с диагнозом наследс-твеный нефрит, в основном, они поступали с диагнозом дисмета-болическая нефропатия и гломерулонефрит.

В 62% семей выявлено 5 и более MAP. Соматические стигмы почек и мочевыводящих путей обнаружены у 95% пробандов, артериальная гипертензия - у 22%, гипотензия - у трети больных.

Неврит слухового нерва выявлен у 34% пробандов среди 274, в 79% случаев - к 10 годам. Среди 274 пробандов у 30% выявлена миопия, гиперметропия, катаракты, астигматизм, отслойка сетчатки или пигментация вокруг диска зрительного нерва. В 83% случаев мочевой синдром обнаружен случайно в возрасте, как правило, до 3 лет (табл. 1). В 81% гематурия носила торпидный характер, в 40% - сопровождались эпизодами макрогематурии. Протеинурия превышала 50 мг/сут у 61% пробандов, в большинстве случаев, наблюдалась с момента выявления мочевого синдрома, в 77% - носила торпидный характер.

Таблица 1

Сроки манифестации клинических проявлений

Клинические проявления Возраст, годы

<1 1-3 4-5 6-7 8-10 11-15 >15

гематурия (п=274) 25% 29% 17% 9% 11% 9%

протеинурия (п=166) 35% 18% 14% 12% 6% 15%

тугоухость (п=94) 8% 26% 25% 20% 13% 8%

Достоверно больше протеинурия была у лиц мужского пола, у пациентов с тугоухостью, с повышением СОЭ, гипопротеинемией и выраженными функциональными нарушениями (табл. 2). У всех 15 -детей с нефротическим синдромом наблюдались нарушения функционального состояния почек, в том числе, у 6 - развитие ХПН. У всех 15 пробандов - отмечался неполный нефротический синдром без полостных отеков (Матвеев М.П., Коровина H.A., 1972).

. Анализ фрагментов родословных выявил гейетическую гетерогенность с меньшим преобладанием Х-сцепленного (58%) и ауто-сомно-рецессивного (6%) наследования и большей - аутосомно-до-минантного (16%), чем в отдельных зарубежных описаниях (Atkln. 1988); в 20% семей - ограниченность фрагментов родословных не позволила уточнить тип наследования. Не исключено наличие среди них отдельных случаев мутации de novo.

Семей со случаями неврита слухового нерва - 58%, вдвое чаще , - среди мужчин. Семей с патологией зрения - 24%, в 1,5 чаще - среди женщин. 204 из 1678 родственников, погибли от ХПН; 2/3 из них - лица мужского пола, 1/3 - лица с тугоухостью. Возраст развития ХПН среда 2/3 мужчин - меньше 31 года, среди 2/3 женщин - больше. Отсутствие лейомиоматоза пищевода и тромбоцитопатии в исследованных семьях отражает, вероятно, особенность российской популяции. Были применены в качестве' критерия форм с ранним и поздним развитием ХПН - формирование её в 31 год (Atkln, 1988) и термин "синдром Альпорта" для случаев с невритом слухового нерва. В семьях выявлено 5 клинических фенотипов: наследственный нефрит с поздним разви-

тием ХПН (п=43), наследственный нефрит с ранним развитием ХПН (п=41). синдром Альпорта с поздним развитием ХПН (п=34), синдром Альпорта с ранним развитием ХПН (п=34), синдром Альпорта с нефротическим синдромом и ранним развитием ХПН (п=15).

Таблица 2

Клиническая характеристика пробандов с разной выраженностью протеинурии

Характеристика пробандов

<50 (п=108)

Протеинурия, мг/сут.

50-1000(п=122) >1000(п=

мужского пола женского пола

с невритом слухового нерва

с повышением СОЭ

с гипопротеинемией

ПНО

ПН1-2а ПН26-ХПН

8,1% р>0,05 56,5% 91.9% р>0,05 43,5%

7,1

а

р<о. 01 31.:

р<0, 01 р<0,01

р<о!01

33,3% р<0,

12,3% р<о:о1

66,7% р<0,01 85,24% р<0,;01 2,46%

75, 24,

0,6% р>0,65 41% р<0.01 66% 5.6% р>0,¿5 5.74% р<о)о1

22,7% 6,8% 65,9% 27,3%

Методами мультиплексной амплификации и ББСР выявлены де-леции' 10 экзонов ' в одной семье, всех 51 экзонов - в другой (рис. 1). Однонуклеотидная замена в 47 экзоне - определена в одной семье, в 46 экзоне - в другой (рис. 2). При наличии де-леций, отмечена большая тяжесть клинического течения заболевания, в виде раннего развития ХПН, наличия неврита слухового нерва и нефротического синдрома. В случаях обнаружения точко-вых мутаций всё это не отмечалось (рис. 3). Обнаружение мутаций только в 4 из 23 анализируемых семей с Х-сцепленным наследованием не исключает существование их в неиследованных экзо-

- 10 -

з м 4 5 6 7 8 У ю 11 12 13

352 пл. (г! '»кчо|| юн:' дистрофина) 252 и и (47 и '.он; 316 пл. {4'--4 ж;,-!', ¡чу ii.ii (4* г»-.он. п.и (5; »к-чн

К~ » 1: и ¡42 к-!:. ^ 13' п ¡¡. ¡4''»

Рис.1. Результаты МП А.

Справа - номера экзонов, дорожки 2 и 11 - образцы ДНК пробанда С., дорожки 6 и 12 - образцы ДНК пробанда В.. остальные дорожки - образцы ДНК здоровых доноров.

Рис. 2. Результаты ББСР.

Дорожка 6- маркер молекулярного веса, дорожка 3- образец ДНК пробанда Б. остальные дорожки - образцы ДНК здоровых доноров.

о

-п

Семья С.

©—|—и

Семья М.

¿7

ГТ

Семья В.

О | □ ©-1—□

Л гъ

Семья Б.

Рис. 3. Фрагменты родословных семей с делециями (С. и В.) и с точковыми мутациями (Б. и М.)

Условные обозначения Щ гематурия и/или протеинурия И ХПН

И врождённая катаракта

В неврит слухового нерва

И смерть

нах гена С0Ь4А5 и аутосомных вариантов.

Анализ морфологической структуры выборки подтвердил расп-ространённоссть неспецифичных светооптических признаков пр* наследственном нефрите; при 54 нефробиоптических исследования) в 46 - выявлена мезангиальная пролиферация, в том числе в 35 -диффузная; в 48 - склероз части гломерул, в 21 - склероз ин-терстиция; в 14 - атрофия дистальных канальцев. Электронна} микроскопия гломерулярных базальных мембран нефробиоптатов выявила участки истончения, расслоения и неравномерности контуров во всех препаратах, участки утолщения - в 11. Утолщение гломерулярных базальных мембран в прямую достоверно коррелировало с выраженностью протеинурии (табл. 4) и функциональны) нарушений со стороны почек (табл. 5).

Таблица 4

Протеинурия среди пробандов с разным характером изменений гломерулярных базальных мембран (ГБМ) (в частотах)

Состояние ГБМ протеинурия <1000 мг/сут протеинурия >1000 мг/сут

утолщены (п=11) 0,27 0,73

истончены (п=12) рчи, 1/1 0,67 рчи,их 0,33

Таблица 5

Функциональное состояние почек среди пробандов с разным характером изменений гломерулярных базальных мембран (ГБМ) (в частотах)

Состояние ГБМ

ПНО

ПН1 ПН2А

0,18 0,64

-р>0, 05- —р>0,05

0,42 0, 42

ПН2Б-ХПН

утолщены (п=11)

0,18

истончены (п=12)

0,16

Инвазивность морфобиоптического метода обусловила попытку разработать клинико-диагностические критерии наследственного нефрита. В группе из 10 пробандов с подтвержденным морфобиоп-гически или молеклярно-генетически наследственым нефритом и 10 - с другими нефропатиями проведена проверка значимости основных клинических симптомов наследственного нефрита; наличие 3 лг 4 следующих признаков у больного с гематурией или протеину-рией, соответствовало диагнозу наследственого нефрита:

1 - гематурия в семье;

2 - ХПН в семье;

3 - нейросенсорная тугоухость;

4 - врожденная патология зрения в виде катаракты и/или отологической пигментации вокруг диска зрительного нерва.

Меньшее число признаков требует морфобиоптичского или мо-иекулярно-генетического подтверждения.

Большое значение приобрела ДНК-диагностика в случаях зубклинических проявлений наследственного нефрита, раннего возраста или невозможности клинического обследования. Так, адентификация Х-хромосом матери, пробанда и обследуемого сибса з 3 семьях позволила определить, что клинически не обследован-ше сибсы и пробанд получили от матерей разные Х-хромосомы, сто свидетельствует об отсутствии у них Х-сцепленного наследственого нефрита.

Ретроспективное исследование выявило, что среди 13 профайлов, погибших от ХПН в раннем возрасте, 12 - лица мужского юла. Достоверно меньше пробандов осталось живыми среди лиц мужского пола (табл. 5), с невритом слухового нерва (табл. 6) I с протеинурией более 1 г/сут. (табл. 7) - достоверно меньше.

Почечная трансплантация имела место у 4 пробандов, в 1 злучае - дважды; 1 из них жив, 3 погибли. Наибольшая продолжительность жизни после трансплантации - 18 лет, 2 пробандов «ужского пола после проведения трансплантации почки - создали земьи и имеют детей; оба ребенка - женского пола и страдают ^следственным нефритом.

Таблица 6

Пробанды. разного пола оставшиеся живыми к разным возрастам (п=41)

Пробанды 15 лет ГОДЫ > 20 лет ЕИЗНИ 25 лет 30 лет 35 лет

мужского пола 82,61% (п=23) 60% (п=20) 47, 37% (11=19) 25% (11=16) 15,4% 01=13)

женского пола 100% (п-17) 92,8% (п=14) 91,7% (11=12) 87,5% (¡1=8) 66,7% (П-3)

Р р<0.022 р<0.01 р<0. 01 р<0,01

Таблица 7

Пробанды с синдромом Альпорта и наследственным нефритом без тугоухости, оставшиеся живвыми к разным возрастам (п=41)

Пробанды 15 лет Гс 20 лет )ды жизни 25 лет 30 лет 35 лет

с невритом 64.3% (11=15) 46,2% (П=13) 41,7% (п=12) 18, 2% (11=11)

без неврита 91,7% (11=26) 77,8% (П=18) 75% (11=16) 50% (П=10) 16,7% (п=6)

Р р<0.022 р<0.05 р<0.05 р>0,05

Таблица 8

Пробанды с разной выраженностью протеинурии оставшиеся живыми к разным возрастам (п=41)

пробанды с про-теинурией, г/л 15 лет го; 20 лет 1Ы жизю 25 лет 1 30 лет 35 лет

< 1 97% (11=33) 85,7% (п=21) 83,3%-(11=18) 72,7% (п=11) 20% (п=5)

> 1 50% (11=8) 37,5% (11=8) 28,6% (П=8) 14,3 (11=7)

Р р<0.01 р<0. 01 р<0. 01 р<0.01

Разработанные критерии диагноза и прогноза наследственого нефрита отражены в программном средстве.

Образец заполнения программного средства

Ф.И.О Скоморохов Д.А.

N карты 32/1997

Дата обследования: год 97 мес 01 день 12

Дата рождения год 83 мес 12 день 23

Возраст 13

Пол мужской -1

женский -2 1

СЕМЕЙНЫЙ АНАМНЕЗ (П) Синдром Альпорта в семье.подтвержденный: ДНК диагностически(мутация в Со14А5) 1 методом ЭМ ГБМ 1

Нейросенсорная тугоухость 1

Патология зрения: врожденная катаракта 0

лентиконус 0

другая 0

Гематурия в семье 1

Случаи ХПН в семье О

самый ранний возр.смерти от ХПН *

Передача нефропатии. тугоухости или врождённой патологии зрения от отца к сыну 0

ОПИСАНИЕ ПРОБАНДА МОЧЕВОЙ СИНДРОМ В АНАМНЕЗЕ 1

Протеинурия • 1

Гематурия 1

В ДЕБЮТЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ: гематурия 1

отеки 0

артериальная гипертензия 0

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЙ СИМПТОМОКОМПЛЕКС Нейросенсорная тугоухость 1

Патология зрения: врожденная катаракта О

лентиконус О

другая О

Стойкая артериальная гипертезия О МОЧЕВОЙ СИНДРОМ В НАСТОЯЩИЙ МОМЕНТ 1 , Гематурия 1

Протеинурия (мг/сут) 1890

Кристаллурия 1

уратная 1

оксалагно-кальциевая 1

фосфатная О

Титруемая кислотность мочи (ммоль/сут. к ст. пов. тела) 34

Аммиак мочи {ммоль/сутки) 23

Максимальная относительная плотность мочи в пробе по Зимницкому 1017

Креатинин крови (ммоль/л) 0.06

Креатинин мочи (ммоль/сутки) 2.0

Клиренс эндогенного креатинина(мл/мин.) 0.9 Анатомические изменения почек и мочев. путей по данным УЗИ или экскреторной урографии 1

в виде повышения подвижности почек

Сопутствующие заболевания: Хронический тонзиллит Морфобиоптическое исследование почки 1 Склероз гломерул при световой микроскопии 1 Электронная микроскопия гломерулярных базальных мембран 1

Расслоение 1 Истончение 1 Утолщение 1

ДНК-диагностика в С0Ь4А5 (И) 1 мутация не выявлена -0 точковая мутация -1 делеция -2 2

Диагноз при выписке Наследственный нефрит

Заключение от 12.01.97.:

Скоморохов Д.А., 83 г рождения.

Нефрологический диагноз. Х-сцешюнный синдром Альпорта на фоне повышения подвижности почек, оксалатной и уратной крис-таллурии. ПН2А. Предположительно, неблагоприятный прогноз течения.

Сопутствующий диагноз. Хронический компенсированный тонзиллит.

Таким образом, полученные результаты позволили разработать систему абсолютных и относительных клинико-генетических и морфологических критериев наследственного нефрита, максимально гарантирующую от ошибки в диагнозе этого полиморфного заболевания, что важно ввиду разнообразия состояний сопровождающихся гематурией, В связи с ранней инвалидизацией части больных с наследственным нефритом, актуальной является разработка многогранной системы критериев прогнозирования этого заболевания, которая поможет улучшить социальную адаптацию таких больных. Генетическая и клиническая идентификация каждого случая позволит правильно планировать семью больного наследственным нефритом.

ВЫВОДЫ

1. Выявлен клинический полиморфизм наследстенного нефрита, в том числе внутрисемейный, который определяется : наличием или отсутствием протеинурии, неврита слухового нерва, ранним или поздним развитием ХПН в семье и наличием нефротического синдрома;

2. Выявлена генетическая гетерогенность наследственного нефрита в большой группе семей из российской популяции в виде 3 типов наследования: Х-сцепленного, аутосомно-доминантного и аутосомно-рецессивного;

3. Выявлены не идентифицированные ранее у больных наследственным нефритом 4 уникальные мутации в гене С0Ь4А5: 2 делеции и 2 точковые замены, с большей тяжестью клинических проявлений в случае делеций;

4. Характерными особенностями структуры наследственого нефрита в большой выборке детей из российской популяции являете? большая частота аутосомно-доминантного наследования, распространенность и раннее, выявлении протеинурии, отсутствие лейомио-матоза пищевода и клинических проявлений' тромбоцитопатии;

5. Диагностический алгоритм наследственного нефрита строится на следующих основных абсолютных критериях:

1) мутация в гене С0Ь4А5;

2) неравномерность контуров гломерулярной базально! мембраны, расслоение или сетеобразность её плотной пластиню при электронной микроскопии нефробиоптата;

3) наличие 3 признаков из следующих у больного с гематурией и/или протеинурией: гематурия в семье, ХПН в семье, неврит слухового нерва, врожденная патология зрения;

6. Прогностически неблагоприятными критериями течения наследственного нефрита наряду с мужским полом и случаями ХПН 1 семье у лиц младше 31 года, определены протеинурия более 100< мг/сут, утолщение гломерулярных базальных мембран при электронной микроскопии, неврит слухового нерва и делеция в ген! С0Ь4А5;

7. Применение полиморфных маркеров позволяет осуществлят] косвенную диагностику Х-сцепленного наследственного нефрит; при подтверждении его абсолютными критериями у одного из родственников, путём идентификации их Х-хромосом;

8. Разработанные абсолютные и относительные диагностически и прогностические критерии наследственного нефрита, отраженны в программном средстве, позволяют правильно диагносцироват: его у всех обследованных при наличии абсолютных диагностичес ких критериев и выбрать алгоритм диагноза - при их отсутствии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для поликлиник и стационаров рекомендовано строить диаг ностический алгоритм наследственного нефрита на наличии признаков из следующих у больного с гематурией и/или протеину рией: гематурия в семье, ХПН в семье, неврит слухового нерва врожденная патология зрения.

При невозможности постановки диагноза на клиническо

/ровне, рекомендована госпитализация в специализированный неф-эологический стационар для электронной микроскопии нефробиоп-гата и молекулярно-генетического исследования в гене C0L4A5; определение мутаций и/или неравномерности контуров гломеруляр-•юй базальной мембраны, расслоения или сетеобразности ее плотей пластинки являются абсолютными критериями наследственного нефрита.

Применение полиморфных маркеров у необследованных родственников, позволяет осуществлять косвенную диагностику (-сцепленного наследственного нефрита при подтверждении его абсолютными критериями у пробавда, путем идентификации их (-хромосом.

Наличие у больного наследственным нефритом прогностически «благоприятных критериев в виде протеинурии более 1000 лг/сут, утолщения гломерулярных базальных мембран при элект-эонной микроскопии нефробиоптата и делеции в гене C0L4A5 тре-Зует госпитализации в специализированный нефрологический стационар и диспансерного наблюдения с целью свовременного начала заместительной терапии.

Рекомендуется использовать в медицинской практике разра-Эотанное программное средство, что позволит правильно диагностировать наследственный нефрит при наличии абсолютных диагностических критериев или выбрать алгоритм диагноза - при их отсутствии.

, СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Tverskaya S.M.,Tsalikova F.D., Krasnopolskaya К.D.Investigation of Col4A5 mutation in Russian Alport syndrome pa-tientes.// Ill Intern, workshop on Alport syndrome. Nurem-oerg-Erlangen, Germany, 1994. Abstr., p. 20.

2. Ignatova M.S., Tsalikova F.D..Tverskaya S.M. The geno-typical and phenotypical polymorphism of Alport Syndrome (AS) in Russian population // Seminar on inherited kidney diseases, Limas'sol, Cyprus, 1995, p. 17.

3. Tverskaya S.M., Tsalicova F.D., Ignatova M.S. Col4A5 point mutations in two patients with Alport syndrome // Seminar on inherited kidney diseases, Llmassol, Cyprus, 1995, p.

4. Tverskaya S.M., Tsalicova F.D..Ignatova M.S. Substltu tlon of alanine 1498 to aspartate In поп domain of L5/YI/ col lagen chain associated with adultonset X-llnked Alport syndro me // G. Human Mutation 1996, v. 6, N 2, p. 149-150.

Б. Цаликова Ф.Д.,Игнатова M. С., Краснопольская К. Д., Тверс кая С.М Первый опыт использования ДНК-диагностики при синдром Альпорта в семье со своеобразием морфологической картины по чечного поражения // Тер.архив, 1995, N 4, стр.45-47.

6. Тверская С.М., Цаликова Ф.Д., Евграфов О.В., Фокеев В. В. Полиморфизм наследственного нефрита в российской популя ции // Тез. 1 учр. конгр. дет. нефр., Санкт-Петерб., 1996 17-19 мая.

7. Игнатова М.С., Цаликова Ф.Д., Краснопольская К.Д. Тверская С.М., Брыдун А. В. Современные представления о нас ледственном нефрите, включая синдром Альпорта // Тезисы II ежегод. С. Петерб. нефролог, семенара, стр. 269.