Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Диагностика зрелости плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела в зависимости от характера течения беременности

Г"

Г 5 О

Л Л и я

1 ''I т 1яя7

На правах рукописи УДК С18.33 + 616—053.31—056.253]—07—091:618.3

ПРОЦЕНКО Елена Васильевна

ДИАГНОСТИКА ЗРЕЛОСТИ ПЛОДОВ И НОВОРОЖДЕННЫХ С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ТЕЛА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ХАРАКТЕРА ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.09 — педиатрия 14.00.15 — патологическая анатомия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Иваново 1997 г.

Работа выполнена в Ивановском НИИ материнства и детства им. В. Н. Городкова и Ивановской государственной медицинской академии Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Научные руководители:

заслуженный деятель науки РФ, д. м. н., проф. М. С. Философова,

к. м. н. Л. П. Перетятко.

Официальные оппоненты: д. м. н., проф. А. П. Милованов, д. м. н., проф. В. А. Смирнова.

Ведущее учреждение — НИИ педиатрии РАМН.

Защита диссертации состоится «18» июня 1997 г. на заседании диссертационного совета Д. 084.33.01 при Ивановской государственной медицинской академии по адресу: 153862, г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 8.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Ивановской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан « . . . »....... 1997 г.

Ученый секретарь диссертационного совета д. м. н., проф.

Л. И. КРАСНОЩЕКОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. В соответствии с переходом 'оссийского здравоохранения на предложенные ВОЗ критерии жи-юи мертворождсния (приказ МЗ РФ No 318 от 04.12.92) живые 1лоды с массой тела от 500 до 1000 г рассматриваются как ново-гажденные с экстремально низкой массой тела, нуждающиеся в ¡балансированных реанимационных мероприятиях. Удельный вес 'ак.их детей среди .родившихся, по данным разных авторов, составит от 0,2 до 2,2% (Садиков Б.Г., Гуревич П.С., 1993; Wilson А. et il.,1986, Schnnscil Z.U. et al.,1989). В то же время, до сих пор недос-•аточио объективных, данных по клинической и морфологической сарактеристикс преждевременно рожденных, что затрудняет опреде-1енне пх гестационной зрелости, уровня здоровья и обьема лечебно-фофилактнческих мероприятий по их выхаживанию.

Поскольку рост и развитие плода, кроме генетических и средо-ibix факторов, зависят от эфферентной импульсацин, посылаемой ■го Центральной нервной системой, многие звенья патогенеза пери-ттальной патологии нередко замыкаются на нарушении этого tponecca вследствие дизонтогенсза головного мозга. Поэтому изуче-ше морфологических закономерностей становления коры полуша->ий большого мозга в пренатальиом онтогенезе физиологически фотекающей беременности, является необходимым для понимания фироды структурных перестроек при различных нарушениях в раз-1НТИН мозга (S, Persaud,1982, A.Kollen et al.,1990).

С другой стороны, соматическое здоровье детей, родившихся с кстремально низкой массой трда', во многом определяется причи-Iоii невынашивания беременности - гормональной дисфункцией пстемы «мать-плацента-плод», что для ряда авторов (Калашникова i.n., 1985; Цирельников Н.И., 1987; Перетятко Л.П., 1987; Ки'ри-ichko А.К., 1990; Барбатько A.A., 1992) послужило предпосылкой к (зучешш взаимосвязи между состоянием плаценты и морфофунк-[ноцальными особенностями органов недоношенных новорожденна. Однако в доступной литературе ирактичеески не встречается [сследований, посвященных изучению взаимосвязи патологии пла-;енты и Центральной нервной системы развивающегося организма, частности, недостаточно освещена роль бйзальной децидуалыюй бол очки последа а развитии плода. .

Дефицит научной информации, касающейся анатомических за-ономерностей развитйя человека во втором триместре пренаталь-ого онтогенеза и взаимосвязи этого процесса с морфологией 6а-альной децидуальной оболочки в зависимости от характера тече-ия беременности, дцктует необходимость изучения особенностей шзического развития, архитектоники коры головного мозга у пло-ов и новорожденных с экстремально низкой массой тела в корре-яции с морфологической структурой базальной децидуальной обо-очки последов при физиологическом течении беременности и невы-ашивании гормонального генеза, В связи с этим и предпринято на-

стоящее исследование.

ЦЕЛЬ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ. Выявить особенности физического развития, морфологической структуры коры головного мозги плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела и базальной децидуальноп оболочки последов в зависимости от характера течении беременности, предложить диагностические критерии их зрелости.

ЗАДАЧИ НАУЧНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Установить возможные варианты физического развития плодов и новорожденных 20-27 недель 1-естации и зависимости от характера течения беременности.

2. Выяиить морфологические закономерности созревания коры, головного мозга нрецентральиой извилины в зависимости от срока гестации и особенностей течения беременности.

3. Дать сравнительную морфологическую характеристику структурным компонентам базальной децидуальноп оболочки последов при индуцированных родах и самопроизвольном прерывании беременности гормонального генеза в 20-27 недель гестации.

4. Выявить взаимосвязи между структурой базальной децидуальноп оболочки последов, морфологическими параметрами коры головного мозга и антропометрическими показателями плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела и выделить критерии диагностики их зрелости.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЙ. Получены следующие новые научные данные:

•показаны темпы становления отдельных антропометрических параметров физического развития и два их варианта у плодов 2027 недель гестации при физиологическом течении беременности: равномерный (длины и массы тела, обхвата головы, живота, голени, длцны плеча и предплечья) и гетерохронный (окружности груди, плеча, предплечья, длины бедра и голени);

• выявлена дисхрония становления физического развития с диспропорцией соматометрических показателей конечностей у ново-• рожденных с экстремально низкой массой тела при невынашивании беременности гормонального генеза;

•установлены сроки формирования основы рельефа поверхности полушарий головного мозга у плодов при неосложненноЙ беременности (25-26 недели внутриутробного развития) и замедление этого процесса на две-три недели при невынашивании гормонального генеза; '

• раскрыты этапы дифференцировки и созревания коры моторной зоны головного мозга у плодов с экстремально низкой массой тела при физиологической беременности, замедление становления морфологических структур при невынашивании беременности;

• уточнена морфологическая структура базальной децидуальной оболочки последов 20-27 недель гестации р норме и ее особенности при невынашивании беременности;

•систематизированы взаимосвязи антропометрических параметров физического развитии, морфологических признаком созревания коры голомного мозга к состояния базальной децидуальной оболочки последом; дана их характеристика у илодоп и нопорождеииых в 20-21, 22-23. 21-25. 20-27 недель гестации;

• выделены клинические и морфологические критерии, наиболее информативные для диагностики прелости плодов и нопорождеииых с экстремально низкой массой тела.

ПРАКТИЧЕСКАЯЦЕННОСТЬ РАБОТЫ:

• предложены нормативы антропометрических показателей физического развития, органомстричег.ких параметров головного мозга и плаценты для детей с экстремально низкой массой тела, рожденных-в 20-27 недель гестации, которые необходимы для оценки их состояния педиатрами и морфологами, а также для дальнейших научных исследований;

•лапа морфологическая характеристика архитектоники коры головного мозга (моторной зоны), структуры базальной децпдуаль-ной оболочки последов при неосложненной беременности и их особенности при невынашивании гормонального генеза, необходимые для морфологического заключения о степени зрелости центральной нервной системы;

• рекомендованы, апробированы и внедрены клинико-морфологнческие критерии оценки зрелости новорожденных с экстремально низкой массой тела.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены на заседаниях областного общества патологоанатомов (1994, 1996) й союза педиатров (1996), на республиканских семинарах « Найме методы диагностики осложнений беременности, патологии последа и новорожденного» (1994), «Медико-социальная помощь семье в Период реформирования здравоохранения в России» (1995), ♦ Здоровье семьи в репродуктивный период» (1990), на I сьсзде Российского общества патологоанатомов (Москва, 1996), научно-практической конференции педиатров ИГМА и НИИ материнства и детства (Иваново, 1997), научной конференции молодых ученых ИГМА (1997).

ПУБЛИКАЦИИ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. По материалам диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 8 в центральной печати, изданы 1 методические рекомендации и 4 информационных письма.

ОБЬЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Диссертация изложена на 167 страницах машинописного текста и-состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, тре4 гл~.в результатов собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя использованной литературы. Работа иллюстрирована 38 рисунками, 8 графиками, 10 таблицами. Список литературы включает 219 источников, из них 119 отечественных и 100 иностранных.

ПОЛОЖЕНИЕ, ВЫНОСИМОЕ НА ЗАЩИТУ. Антропометрические, органометрические параметры плодов 20-27 недель развития тесно коррелируют с формированием рельефа поверхности нолуша-рнй, становлением архитектоники коры головного мозга, структурой базальной децндунлъной оболочки последов, что в совокупности определяет гестационный возраст.

Замедление темпов физического развития, формирования рельефа поверхности полушарий, дифференцировки . и созревания коры головного мозга и изменение структуры базальной дедидуальной оболочки последов у новорожденных при невынашивании беременности гормонального генеза отражают нарушение их развития, что обосновывает использование данных параметров в качестве диагностических критериев зрелости.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ. Общая характеристика клинико-морфологичеких наблюдений н методов исследования. На базе клинических отделений НИИ материнства и детства им. В.Н. Городкова и 8-й городской больницы г. Иванова проведено клинико-морфологическое исследование (оценка физического развития, морфологической зрелости коры головного мозга моторной зоны) 100 плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела и 100 последов (базальной дедидуальной оболочки).

Первую группу составили 40 плодов и последов, извлеченных путем операции кесарева сечения по медико-социальным показаниям в 20-27 недель гестацнн при физиологическом течении беременности. Во вторую группу вошли 60 новорожденных и последов от самопроизвольных преждевременных родов в те же сроки внутриутробного развития при невынашивании беременности гормонального генеза. В каждой группе наблюдения по возрастному признаку (с интервалом и две недели ) выделены 4 подгруппы: 20-21, 22-23, 2425 л 26-27 недель. Проведен анализ историй родов женщин (100) и историй новорожденных (60).

Физическое развитие плодов и новорожденных оценивали по совокупности 13 антропометрических параметров (масса и длина, •тела, окружности головы, груди, живота; длина п окружности плеча, предплечья, бедра и голени) с учетом срока гестации. Гестационный возраст в каждом случае рассчитывали несколькими способами: по дате последних менструаций, первого шевеления плода й по данным УЗИ. Массу тела определяли путем взвешивания плодов и новорожденных на электронных весах «Саша» с точностью до десятой грамма, линейные размеры и окружности измеряли стандартной сантиметровой лентой в соответствующих частях тела.

Морфологическое исследование головного мозга и последов производилось на различных структурных уровнях: органном, тканевом, клеточном и субклеточном.

С целыо качественной фиксации материала для последующего электронно-микроскопического исследования в момент аутопсии плодов и новорожденных производилась перфузия сосудов головного

моага фиксатором Караганова. При макроскопическом исследовании головного мозга учитывались его органометрические параметры: масса, длина, ширина, высота (Г.Г. Аптанднлов, 1980) и картина рельефа поверхности полушарий. Для гистологического исследования коры забор ткани проводили в области прецентряльной извилины на территории полей 4 и 6 обоих полушарий, отступя 0.3 см от срединной борозды, после длительной фиксации головного мозга в 10% нейтральном формалине. Из вырезанных кусочков фиксированного материала (0,5-х 0,5 см) готовили парафиновые срезы толщиной 18-20 мни, окрашивали гематоксилином Эрлиха с докра-ской эозином; 0,1% раствором крезнл-внолста и тношшом по методике Ниселп.

Исследование последов включало определение их органометри-ческих параметров (массы,обьема, площади материнской поверхности) н уточнение особенностей гистологической структуры базаль-ной децндуальнон оболочки посредством окраски срезов гематоксилином и эозином после 72-часовой фиксации материала в 12% растворе нейтрального формалина.

Гистостереометрическое исследование коры головного мозга по методу Г.Г. Автанднлова (1980), цнтокариометрия нейронов и деци-дуальных клеток по К. Ташке (1980) выполнены на прибора «Интегрял-Н».

Полутонкие срезы коры головного мозга и базальной децндуальнон оболочки последов готовили на ультрамикротоме УМТП-6, окрашивали метнленовым синим. Ультратонкне срезы контрастировали 3% раствором уранилапетата в метиловом спирте и азотнокислым свинцом в присутствии лимоннокислого натрия. Срезы просматривали и фотографировали в электронных микроскопах ЭВМ-100 АК и ЭМ-125.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ. У индуцированных плодов Н-го. триместра неослож-ненной беременности выявлено два варианта изменении параметров физического развития: равномерный и гетерохронный. Первый характеризуется равномерной во временных интервалах интенсивностью прироста цифровых значений показателей, второй сменой периодов изменения соматометрических параметров разной интенсивности. Г1о мере увеличения срока развития равномерные прибавки цифровых значений показателей каждые две недели дают длина и масса тела, окружности головы, живота, голени, длина плеча и предплечья (табл.1), благодаря чему совокупность установленных параметров является основным обьектнвным критерием оценки физического развития и определения гестациопного возраста.

Показатели окружности груди, плеча, предплечья, бедра, длины бедра п голени пе мере увеличения срока внутриутробного развития изменяются гетерохронно т.е.неравномерно (табл.1). Ускорение темпа роста наблюдается на 26-27 неделях гестации. В связи с этим совокупность указанных параметров можно рекомендовать в качестве

с

дополнительных критериев оценки темпов роста II развития.

AiiiMiu антропометрических параметров плодов с аистремалъно низкой массой тела и популяции обследованных позволил уточнить анатомические особенности развития но втором триместре прена-тального онтогенеза. 1С такош.1м относятся: большая голова (относительно туловища) вследствие значительного превалирования окружности головы над окружностями груди и жииота, удлиненные нижние конечности (относительно верхних), опережающим рост предплечья по отношению к плечу и .бедра по отношению к голени.

Обработки данных соматометрпп но программе «Stutgraf» по-зиолпла выявить средине гестацпонные показатели, характеризующие (физическое развитие при неосложненнои беременности, сопоставление с которыми индивидуальных соматометрическпх параметров плодом I группы показало дна варианта их физического развития: гармоничный и дисгармоничный. И периом случае все показатели совокупности соматометрическпх параметров соответствовали средневозрастным всей популяции обследованных, то есть отличались от них и пределах о±1. Второй вариант развития характеризовался отклонением одного или нескольких антропометрических параметров от возрастных нормативов более, чем на 1а. В начале второго триместра неосложненнои беременности гармоничное физическое развитие плодов диагностируется реже, чем дисгармоничное. Так в 20-21 педели гестацпн его имели 38% обследованных, в 22-23 недели - 48'/.. Во второй половине триместра соматическая зрелость плодов достигает наибольшей степени, что подтверждается доминированием гармоничного (физического развития: в 2-1-25 недель - у 60% , в 2G-27 недель у 81% обследованных.

Положительная динамика соматометрическпх параметров и гармоничное физическое развитие человека в препаталыюм онтогенезе при неосложненнои беременности обьясняется тем, что незначительная соматическая дисгармония (на организменном уровне), как правило, связана с отклонением от нормативов одного Параметра, коррекции которого осуществляется самопроизвольно по мере увеличения гестацнонного срока в связи с развитием компенсатор-но-прпспособительных процессов па различных структурных уровнях.

Закономерности соматического созревания плодов на органном и тканевом уровнях показаны на примере головного мозга. Последний во втором триместре неосложненнои беременности по органо-метрическим параметрам (масса, обьем, длина, ширина и высота) изменяется прямо пропорционально сроку гестацип.

В формировании основы рельефа поверхности полушарии (определяемой последовательностью появлении борозд 1-го порядка ) прослеживается три этапа: на 20 - 21 неделях гестации конвекси-тпльиая поверхность мозга выглядит гладкой, а имеющиеся борозды сосредоточены на медиальной поцерхности полушарий; на 22 - 23

неделях формируется основная массаборолд перпого порядка, позволяющих разграничить мозг на доли; па 24-25 неделях развития завершается образование всего набора борозд первого порядка.

Морфологическая структура коры, закономерность созревания которой прослежена на примере полей прецентральной извилины (4 и 6) обоих полушарий, имеет характерные черты в зависимости от срока пиутриутробноого развития.

Признаки, позволяющие верифицировать 20-23 недели геста-цни, отражают процесс продолжающейся дифференциропки на фоне слабо выраженных1 признаков созревания нейронов и цитоархнтек-тоничсских слоев коры. Ведущими из них являются:

• отсутствие видимого разграничения III, v,v слоев;

• слабо выраженная вертикальная ориентация нейронов из-за малочисленности клеточных элементов (4-6) в составе вертикальных колонок, детерминированных генетически;

• визуально плотное расположение нейронов по отношению друг к другу, что по мнению S.M. Blinkov, I.I.Glezer (1968) может быть связано с отсутствием или слабым развитием дендритных ветвлений;

• гистологические признаки незрелости ядер нейронов корковой пластинки (они крупные, округлые, гиперхромные, с равномерно распределенным хроматином; ядрышки не визуализируются);

• на ультраструктурпом уровне определяется очень узкий ободок цитоплазмы, бедной органеллами (с единичными митохондриями и элементами гладкого эндоплазматического ретикулума) и единичные профили дендритных отростков.

Двадцать четвертую - двадцать седьмую недели внутриутробной жизни человека характеризуют качественно-новые изменения в морфологии коры моторной зоны:

• четкая стратификация, позволяющая дифференцировать I, И, III и комплекс IV-V цнтоархитектонических слоев;

• четко определяемая вертикальная ориентация нейронов на фоне количественного увеличения клеточных элементов (до 13-16) в составе колонок, что визуально создает впечатление выраженной вертикальной исчерчениости коры;

• тенденция вертикальных колонок к объединению двумя-тремя параллельными цепочками, образующими своеобразные структурные единицы;

• появление гигантских пирамидных клеток Беца n III и V цнтоархитектонических слоях шестых полей обоих полушарий, формирующих хаотично располагающиеся группки из 3-5 клеток;

• гистологические признаки созревания ядер нейронов (появление эухрОматина и ядрышек);

• на ультраструктурном уровне определяется увеличение ' обьема цитоплазмы и обогащение ее органеллами: митохондриями, элементами шероховатого эндоплазматичеекого ретикулума. Вокруг клеточных тел определяются многочисленные профили дендрит-

пых отростков.

Выявленные морфологические признаки отражают период со зрешшия «серого» вещества, что согласуется с экспериментальным! данными Б.А. Колонтарева (1981), J.Doling, А.Н. Davizon (1968), ш мнению которых характерные преобразования нейронов отражаю-повышение их функциональной активности и связаны с органогене зом головного мозга. ■ .-

Положительная динамика гистостереометрических параметров (толщины IV,V цитоархитектоннческих слоев и коры в целом) в по лях нрецентралыюй извилины обоих полушарий прослеживается по мере увеличения гестационного возраста плода (табл. 2) по видимому, за счет выявленного нами увеличения обьемных параметров ядер нейронов и пролиферации дендритных отростков.

При пеослолшенной беременности разных сроков гестациипре валируют последы округлой или овальной формы (97%) с тонкимг полупрозрачными водными оболочками (70%), околоцентральнцм пли центральным прикреплением пупочного канатика (92,5%).

Положительная динамика морфометрических параметров плаценты по мере возрастания гестаццонного срока свидетельствует с физиологическом течении обменных процессов в системе «мать илацента-плод» и о развитии плода в соответствии с гестационным возрастом, что согласуется с данными З.П. Жемковой, Е.И. Топчиевой (1973) и Г.М. Савельевой (1991).

Базальная децндуальная оболочка последов 20-27 недель геста-ции характеризуется весьма устойчивыми стромально клеточными отношениями (табл. 3 ). Упорядоченность в расположении дециду-альных клеток одноименной оболочки последа

и такие ультраструктурные особенности, как наличие адикроворсц-нок на апикальном полюсе клеток и хорошо развитый гранулярный эндрнлазматнческнй ретикулум, свидетельствует об их высокой секреторной активности. Количественное превалирование дециду-альных клеток, находящихся на стадии функционального напряжения и активно выполняющих секреторную и трофическую функции -над остальными структурными компонентами базалышй децидуаль-tioi'i оболочки последов 20-27 недель гестации позволяет оценить 'их особую роль в гармоничном развитии плода и новорожденного.

У плодов второго триместра при цеосложиенной беременности установлены следующие положительные межорганные взаимосвязи:

• между массой плода, плаценты и головного мозга, которые увеличиваются параллельно гсстационному сроку (г=0,8);

• между обьемом плаценты и головного мозга, изменяющимися пропорционально массе (г-0,7).

Прослеживается устойчиво повторяющееся сочетание своевременного формирования рельефа поверхности коры головного мозга с гармоничным физическим развитием плодов (г=0,9).

На тканевом уровне выявляется положительная взаимосвязь между обьемными параметрами децидуальных клеток базальной де-

и>дуяльнон оболочки последов и нейронов коры головного мозга г=0,6),которые увеличиваются по мере возрастания гестаниопного рока. На уровне головного мозга обнаружена взаимосвязь между смпами формирования «внешней» н «внутренней» архитектоники ■ серого» вещества (рельефа овсрхности полушарий и цнтоархитек-оникн коры иреиентральпой извилины),г==0,7.

При спонтанном прерывании беременности новорожденные секционного периода 20-27 недель имеют достоверно сниженные со-чатометрические параметры. Последние увеличиваются по мере воз-летания срока внутриутробного развития гстерохронно. В физиче-ком развитии Преждевременно рожденных детей превалирует дис-армоничный вариант (77-80%), связанный с разной степенью от-:лонеиня всех или нескольких антропометрических параметров от воих возрастных нормативов).

Невынашивание беременности гормонального генеза характери-уСтся достоверным снижением органометрических параметров го-овного мозга новорожденных, что, предположительно, может быть вязано с местным снижением метаболизма и замедлением органо-енеза.

Формирование рельефа коры полушарий большого мозга за чет последовательного появления борозд первого порядка не заверяется к концу 27-й недели развития в связи с замедлением темпа бразования борозд на 2-3 недели по сравнению с неосложненной временностью, что служит дополнительным подтверждением за-[сдлення органогенеза при спонтанном прерывании беременности.

Изучение морфологической структуры коры полей прсцен-ральной извилины в обоих полушариях у преждевременно рожден-ых детей в 20-27 недель гегтации позволило выявить устойчиво овторяющнсся отклонения от установленных при физиологическом счении беременности закономерностей: запоздалое (с 26-и недели зстацин) появление признаков созревания нейронов, слабо выра-генная вертикальная ориентация нейронов на фоне преобладания пкроансамблей (из 2-4 клеток) в слоях корковой пластинки. Оча-5вые дистрофические н реактивно-деструктивные изменения ней-энов «серого» вещества с последующими нейронофагией, образова-ием клеток «тенен» и очаговых клеточных опустошений нервной -сани расценены в качестве общепатологической реакции на гнпок-(ческоо повреждение. Подтверждением тому на ультраструктурном ровне являются ядерные инвагинаты, кариопикноз и кариорексис, шговая деструкция органелл, сегрегация цитоплазмы.

В полях прецентральной извилины выявлены запоздалое на ¡е недели начало увеличения ширины цнтоархитектонических сло-1, толщина которых'достоверно меньше, чем при неосложненной ¡ременности, и всего лишь одноэтапное (на 22-23 неделях) увелнче-1е обьемов клеточных ядер, значения которых достоверно снижены 1 отношению к таковым при физиологически протекающей бере-гнности. В последующие недели гестацин (вплоть до 27-й) замечено

отсутствие увеличения объемов ядер нейронов, что косвенно указывает на угнетение синтеза белка н подтверждается экспериментальными данными Н.БегасЬеп, А.ЬаНИа, 81о1кш (1986).

При спонтанном прерывании беременности в сроки гестацпи 20-27 недель доминируют последы неправильной формы (76%) с аномальным прикреплением пуповины (37%), пониженной прозрачностью- водных оболочек.

Изменения и базалыюй децидуалыюи оболочке последов проявляются уменьшением доли активно секретнрующих клеток 1-го типа (16%) п увеличением содержания других форм: дистрофически изметмшых (12%), веретенообразных (22%) и лимфоцптоподоб-ных на фоне заметного пополнения клеточного состава элементами крови и шшазпвпого цитотрофоблаета. Относительная площадь фнб-риноида достигает '15°/.. Количественные и качественные изменения и базалыюй децидуалыюи оболочке последов сопровождаются нарушением стратификации децпдуальных клеток, что наряду с изменением их ультраструктуры (гипоплазией микроворсинок, очаговой деструкцией гранулярного эндоплазматического ретикулума и митохондрии, фпламентозом, дилятацией цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума с последующим нарушением экскреции белкового секрета) приводит к заметному снижению синтетической функции базалыюй децидуалыюи оболочки последа и, следовательно, трофической функции в отношении плода.

Анализ межоргапных связей при невынашивании беременности позволил выявить одинаковый тин реагирования на дисгормо-нальные нарушения у следующих совокупностей параметров:

• массы тела, массы и обьема плаценты, массы и обьема головного мозга (г=-0,4);

• длины тела, конечностей и линейных оргаиометрических параметров головного мозга (г=0,4);

• обьемов ядер децпдуальных клеток 1-го типа и нейронов моторной . зоны коры головного мозга (г=0,4).

Нее они .характеризуются слабо пйложительной динамикой достоверно сниженных по сравнению с неосложненной беременностью, .значении своих показателей.

ВЫВОДЫ

1. Во втором триместре неосложненной беременности у плодов постепенно формируется гармоничное физическое развитие, которое диагностируется, соответственно, у ¡¡8% в 20-21,47% в 22-23, 60 X. в 24-25 и 81% в 26-27 недель гестацпи. Равномерно нарастают параметры длины и массы тела, окружностей головы, живота, голени; д'пшы плеча и предплечья, что мы рассматриваем как равномерный вариант увеличения. Окружности груди, плеча, предплечья бедра, длины бедра и голени отличаются разной направленностью темпов развития с максимальной интенсивностью увеличения в 2627 недель, что отражает гетерохронию их развития. 2. Физическое развшие новорожденных с экстремально низкой

массой тела при невынашивании беременности гормонального гене-за характеризуется замедлением роста и развития на две-три педели и отличается дисгармоничностью становления антропометрических параметров.

3. Основа рельефа поверхности полушарий головного мозга во втором триместре пренатального онтогенеза формируется к 25-26 неделям внутриутробного развития. На 20-23 неделях гестацин еще не завершена дпффсренцировка морфологических структур коры прецентралыюй извилины: отсутствует послойная организация корковой пластинки, короткие, из 4-5 элементов, вертикальные цепочки нейронов, незрелость нейронов на ультраструктурном уровне. К 25-27 неделям гестацин происходит созревание неокортекеа моторной зоны: изменение ядерно-цитоплазматического соотношения, нейронов в пользу цитоплазмы, увеличение количества органоидов и профилей дендритных отростков; среди клеточной популяции четко дифференцируются клетки Беца в III и V цитоархитектонпческнх слоях 6-х полей обоих полушарий.

4. При невынашивании беременности гормонального генеза темп созревания головного мозга замедляется, что подтверждается двух-трехнеделыюй задержкой формирования рельефа поверхности полушарии, достоверным снижением органометрическнх параметров мозга (массы, длины, ширины, высоты) и удлинением стадии диф-ференцировки нейронов до 26 недели гестацин.

5. Базадьная децидуальная оболочка последов при неослозкненной беременности характеризуется устойчивым фибриноидноклеточным соотношением с преобладанием больших децидуальных клеток I типа. Для невынашивания беременности гормонального генеза характерно нарушение количественного и качественного состава ба-зальной децидуальной оболочки: уменьшение децидуальных клеток, появление лейкоцитов и лимфоцитов, увеличение обьема фнб-рнноида до 45'Х..

6. Между показателями физического развития, морфологическими параметрами созревания коры головного мозга, состоянием структуры базальной децидуальной оболочки последов доминируют прямые взаимосвязи: ■ между массой плода, плаценты, головного мозга; обьемами плаценты и головного мозга; между темпами нарастания антропометрических параметров физического развития, формирования рельефа поверхности полушарий и созревания коры моторной зоны. При невынашивании беременности

гормонального генеза обнаруживается положительная корреляционная связь между темпами становления наружной и внутренней архитектоники коры головного мозга; обьемом децидуальных клеток нейронов моторной зоны коры головного мозга; количественно-качественным составом базальной децидуальной оболочки последов и соматометричеекимн параметрами новорожденных. •

7. Диагностическая ценность отдельных показателей физического развития, морфологических критериев созревания коры и состояния

балалыюп децидуальной оболочки последов различна. Наиболее значимыми из них являются следующие: соматометрические - об-хчат головы, длина предплечья, плеча, окружность голени; морфологические - последовательность образования борозд 1-го порядка, определяющих основу рельефа поверхности полушарий головного мозга; этапы днфферепцировкн (20-23 недели гестацин) и созревания (21-27) п формировании цитоархитектоники коры моторной зоны; увеличение обьемоп ядер нейронов и толщины цнтоархитектонпче-ских слоен параллельно сроку гестацни; изменение количественного и качественного состава клеток и их соотношения с фибриноидом в базальнои децидуальной оболочке последов, что позволило предложить их к качестве критериев диагностики зрелости плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Соматометрические параметры детей с экстремально низкой массой тела рекомендуется использовать с целью: оценки их физического развития, позволяющего косвенно судить об уровне обменных процессов у новорожденных; определения их гестационного возраста, что необходимо учитывать при создании адекватных условий для выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела; для уточнения способов коррекции питания преждевременно рожденных детей.

2. Важнейшие морфологические критерии зрелости ко'ры мотор-ион зоны головного мозга 20-27 недель гестации: топографические (степень развития рельефа поверхности полушарий) и гистологические (степень созревания нейронов и дифференцировки цнтоархи-тектоннческих слоев, выраженность вертикальной ориентации нейронов в слоях, наличие гигантских клеток Беца в пирамидных слоях), должны оцениваться в совокупности.

3. Забор материала «серого» вещества на гистологическое исследование должен осуществляться после предварительного осмотра рельефа поверхности полушарий в симметричных участках прецен-тральных извилин.

4. Органомстричсские параметры плаценты, количественный и качественный состав базальной децидуальной оболочки последов отражают уровень соматического развития и степень созревания коры головного мозга, поэтому рекомендуются для оценки зрелости плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела в норме и при невынашивании беременности гормонального генеза для обоснования обьема и методов лечебных мероприятий на первом этапе их выхаживания.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Процеико Е.В., Перетятко Л.П. Влияние нарушении архитектоники коры головного мозга детей на нервно-психическое развитие //Здоровье семьи и репродуктивная функция. - М.,1993.- С.120-123. 2; Проценко Е.В., Перетятко Л.П. Особенности гирифнкацнп ко-

ры полушарий голошюго мозга у плодов с экстремально низкой массой тола при невынашивании беременности // Актуальные проблемы общей и частной патологии. - М., 1993. - С.106-109.

3. Процснко Е.В., Перетятко Л.Г1. Структурные изменении моторной зоны коры большого мозга плодов и новорожденных при родах до срока // Экстремальные состояния плодов и новорожденных. -Владимир, 1995. - €.222-223.

4. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Процснко Е.В. Днсхрошш органов нейроэндокриннон, иммунной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и Новорожденных с экстремально низкой массой тела // Угрожающие состояния плодов и новорожденных. Новые технологии в перинатальной диагностике и лечении: Тез. докл. 1 сьез-да Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.. - Суздаль, 1995. - С.217-218.

5. Процснко Е.В., Перетятко Л.П., Миронычена H.A. Особенности формирования рельефа коры полушарий большого мозга у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела при физиологическом течении и невынашивании беременности //ОК. Архив патологии , 1995, Nol.C. 51-55.

6. Проценко Е.В., Перетятко Л.П., Кулида Л.В. Топографическое оформление полушарий головного мозга в пренатальном онтогенезе // Проблемы экологии в медицине. - Астрахань, 1990,- - С. 100.

7.' . Проценко E.D., Перетятко Л.П., Кулида Л.В. Связь морфологических изменений в базальной децидуальной оболочке последа и моторной зоне коры головного мозга у плодов при невынашивании беременности // Научно-практическая конференция «Основы перинатальной медицины: плацента в этнологии; патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний». Новосибирск, 1996. t С. 34-37.

8., Пер°тятко Л.П,, Кулида Л.В., Проценко Е.В., Шевченко Л.В. и др. Диагностика задержки внутриутробного развития плодов с экстремально низкой Массой тела по морфологическим параметрам плаценты // Научно-практическая конференция «Основы перинатальной медиццины: плацента в этиологии, патогенезе и диагностике внутриутробно формирующихся заболеваний». - Новосибирск, 1996,- С. 75-77.

9. Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. Морфологические особенности базальной децидуальной оболочки последа при невынашивании беременности и их влияние нп развитие плода // Труды 1 сьезда Российского общества Патологоанатомов (21-24 января 1997 г). - Москва, 1996. - С.122-123.

10. ПеретяткоЛ.П., Кулида J1.B., Проценко Е.В., Смирнова И.К. Типы развития и критерии гестацнонной зрелости плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела // Труды 1 сьезда Российского общества патологоанатомов. - М., 1996. - Q. 171-173.

11. ПеретяткоЛ.П., Проценко Е.В., Кулида Л.В. Варианты и морфологические критерии дисхроиий органов нейроэндокриннон, им-

мунной, репродуктивной систем плодов и новорожденных с массой тела до килограмма // Труды 1 сьезда Российского общества патологоанатомов. - М., 1996. - С. 173-174.

12. Диагностические критерии зрелости моторной зоны коры полушарий большого мозга плодов и новорожденных 20-27 недель гестацин // Труды 1 сьезда Российского общества патологоанатомов. - М., 1996. - С. 183 - 184.

13. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Антропометрические и органометрические параметры плодов-выкидышей с массой тела до килограмма. - Иваново, 1991,- 12 с.

14. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфологические критерии оценки зрелости плода и новорожденного. - Иваново, 1993. - 14 с.

15. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Влияние морфологических изменений в базальной децидуальной оболочке на развитие плода и новорожденного при невынашивании беременности ранних сроков (22-27 недель). - Иваново, 1994. - 11 с.

16. Перетятко Л.П., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Диагностические критерии днехроний развития органов нейроэндокринной, имммун-ной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. - Иваново, 1995. - 15 с,

17. Перетятко Л.П., Милованов А.П., Посисеева Л.В., Сотникова Н.Ю., Кулида Л.В., Проценко Е.В. Морфофункциональные параметры базальной децидуальной оболочки последа при невынашивании беременности и состояния плода и новорожденного.

Иваново, 1996. - 13 с.

АНГРСПС:\£ОТРИЧ20]й2: ÍÍPÍ;TE?£Í OUEHHJÍ '3?2Л0СТК HiîOZOB И НОВСРОЕЬННЫХ О ЭКСТРЕМАЛЬНО К£гУ.ОК Ïik2r:-l?. ТЕЛА

Тзбллиа

ilîaï

аметры

Пр;: кесслсх:-:е:-:кс;': Реременкс

не:

ср>.:снал1нсгс гекегз ¡

£4-25

¡Длина тела см¡30.7+0.31 |34.1-0.34 !36. 5-0. 29 ¡39.7+0.50 .27.9*0,53 ! 32.2+0,35 ¡34.9+0.25 ¡38. 5+0, £

I Масса тела r. : 567,3: ¡ ¡+11.5

¡704.5*

. , . с <

!1050.О* !£35. >23.1 "" :+15,3 ~

£5:;s* + 21.3

|Vy2,tt + 11. £

¡9E2.55+ \± Î2.-T

; Окр. г с лова см : 19,5+0.2 2121, 4Г0. 20 24.1 - 0.13 ' 25. 9*0.17119.11 +0.3 ! 20. 39*0.2 ; 22.2+0

El ¡29.5+0.12

i Окр. г рули см. ; 17,0*0.67 19.1+0.59 ,2С. £*0.5" ¡21, г.*Э.

15.0*0.44¡15.1+0.48 ; 19.4*0

¡20.0*0

£1

Окр.живота см113,1+0.41 ¡15.3*0. 37 ¡15.9+0.с. ,1t. 54).

12.0*0

44:13.9*0.41 il£.2*0

'¡17,5--

!1л. плеча см. 4,69*0.13!5,£5

27:5

X29 :5

97-

Дл. предпл. CMi4.7-C.24 ¡5.19*0.32 5."5*0.:

9*0.:

-0.29.

¡Пл. Седра см. í5,46+p.4?!5.£

"2*0.3"

1Лл. голени см. ¡5,ЗС

77*0.19 '£.3*0.:

11*0.2"

9^*0

424,

п Г = С =

!Скг. плеча с и.

:.6Р.+0.С

0.29 :£,

91*0.30

о- »n о-

4 !£

!С"~. прелпл. с:.::4.7*0.33 :5.2£i0,31 ' =

' 0-.-:р. белра см. ¡е.93^0,3£':7.94*0.3 '£.9*0.2с

¡Скр. гслен:: см:5.1£*0,21¡6.0*0.23 ¡£.£2*0.2£

;С+0.

г*0,31

93-0.18 ¡6

es*:

19!

£7-0.23

моргологичгскиг критерии оценки э?-у:ости ггопз и новорожденных

С ЭКСТРЕМАЛЬНО НИЗКОЙ МАССОЙ ?Ь..~А

Длина 2

I Параметры

При несслажненной беременности

i i.pi'

вынашивании гормонального генеза

20-21

22-23

24-

25-27

20-21

24-25

2Ь-

Гистото-

пзгса-

фнчеекио

Конвекситаль- , ная поверхность мозга глалкая, сороелы 'на' ме1 диальной поверхности полушарий

На коне0кс. поЕор/.кссг;:

борозд--;." разграничивающие ме:вду собой основные доли.

Завершается сбоззсЕание]-осмиоогание основы рельс» поверхности борозд I паралкз. Jnciynr.r.; галер^гает':?. на нелел;!

,по сзайненик с' несело;*кенной беременностью.

Гистологические:

Признаки дийференцировки морфологических структур:

- отсутствие разграничения ' 111-V слоев коры:'

- вертикальные цепочки нейронов из 4-6 элементов:

округл::-?, гипео-

хрзм

/.роке:

¡лазма Оедн ми. единичные г.осфили ритных отростков.

челла-енд-

Признахи созревания морфологических структур: четкая стратиси-кацил слоеЕ корковой пластинки; вертикальные цепочки нейронов из

зТП~и V слоях 6-х полей; иэме-ллерно-цитоплаз-матического соотношение У'оио° в "^льзу цитоплазмы: обогащение цитоплазмы органоидами; мкоигстЕгнные профили дендритов;

Признаки диффзренциревки морфологических структур;

Признаки

CC3

нилкморфологических структур

0,304+ <-0,047

L.07Q+ ►Ö.GsC

ц

¡0.582+ 10,900+ ¡0..925+

I торной

+0,

¡0 ,.28x10 '+Ö.11x10

13,1x10 + +0,1X10 _

1'Э, 21x10 +0,24x10

+J:12x1L

7,52x10 + +i)>11x10"

10,73x10+ +0,7X10 -

13,55x10+

tö:lixio-

16,45x10 +0,12x10

• Таблица 3

ОРГАКОМЕГГРШЕСКИЕ И ЮРвОЛОГИЧЕСККЕ ПАРАМЕТРЫ ПЛАЦЕНТ . 20- С? НЕЛЕЛЬ ГЕСТ АНИК

Параметры При неослохнекнсН беременности При неЕЬп'ашЕанки гормонального гекега

! ОО-^О | 1* 1 1 :

!.1азса Г. 1197.133+ |е05.4- 1214,57+ :223.167-|*2.1 : 1, 5 г 1.2 160.6- ;1у0.3+ ¡204,733+ 1228.167+ + 1,5 !+ 1.9 ¡г 1." " ;+ 1.5

Плевал! ¡167.882+ ¡179.033+1168.23:3- ¡196,233» ■тсЕ-ёрх-" Г . р ' Г-""* ногти, см! - | ; 153.С. + -.161.957+; 177.433+ ¡195,233-+ 1.5 ,+ 1.9 1.4 |+ 1,1 1 1 ' !

ОСьем де-115000 + 1лкуаль- ! + 700 -КИл кл?- 1 ток.1типа: мкм 1 15500 ^ 118300 + ! 19100 + + 750 "" |+ 900 | + 1100 " ! 1 11500 + ¡11850 - I 12900 + + 710 '!+ 712 - ; + 500 ~ •! . ! 1 ■ 1 ! ) + 800 •

Лоля ле-цетуаль-ньк глете к в ■^рпноидно клеточном ссотношении 7. 55,72 + + 2,3_ 59.45 + + 2,7" • 53.95 + + 3.2- 58,16 + + 3,5Г 50,78 * + 1.7 £ 1.69 •*■ по оо 53,17 +-+ 1,87

Т7_ „т •+■.(_ * г- з' гийри-нзпдко-клетечнем соотношении % 44.23 -г 2 7?" 40.54 + + 2; 17 - ОР г> * + 1 о А + -V ° 14"" 1 1 8** 1 _ . , г 49.22 -+ 2,72 1 ■ !• 1 1 45 63 + + 2,53"