Автореферат и диссертация по медицине (14.03.01) на тему:Морфология тимуса и плаценты у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела

4844иоа

Кулида Людмила Викторовна

Морфология тимуса и плаценты у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела

14. 03. 01 - анатомия человека 14. 03.02 - патологическая анатомия

Автореферат диссертации па соискание ученой степени доктора медицинских наук

1 ^ ДПР 2011

Ярославль 2011

4844089

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Ивановский научно-исследовательский институт материнства и детства им. В.Н.Городкова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные консультанты:

доктор медицинских наук, профессор ,

Шилкив

Валентин Викторович

доктор медицинских наук, профессор

Перетятко Любовь Петровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Алексина

Людмила Арсентьевна

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Карелина

Наталья Рафанловна Шормапов

Сергей Венедиктович

Ведущая организация государственное образовательное учреж-

дение высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России (г. Москва, ул. Трубецкая, д.8, стр.2)

Защита диссертации состоится 26 апреля в 14 час. на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5)

Автореферат разослан 25 марта 2011 г. Ученый секретарь г— ^

диссертационного совета / Румянцева Т.А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Реабилитация новорожденных с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) является одной из актуальных проблем современной неонатологии, поскольку использование в практической работе разработанных и рекомендованных ВОЗ критериев живо - и мертворождения (приказ МЗ РФ № 318 от 04.1992) привело к увеличению числа регистрируемых новорожденных с массой тела от 500 до 999 г (Володин H.H., Дегтярёв Д.Н., 2005; Володин Н.И., Кулаков В.И., 2007). Эффективность выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела зависит от морфофункциональной зрелости пшота-ламо-гипофизарно-надпочечниковой и иммунной систем, обеспечивающих по-стнатальную адаптацию детей [Перетятко Л.П., Проценте Е.В., 2000, 2005; Халматова Б.Т., 2005; Сорокина З.Х., 2007; de Felice С., Toti Р., Musaro M. et al., 2008]. Незрелость регуляторных систем определяет структуру заболеваемости и смертности новорожденных с ЭНМТ. У выживших детей диагностируются инфекционные (34%), тяжелые церебральные (33,3%), эндокринные (28%) и легочные (20%) заболевания, приводящие на последующих этапах развития к инвалидности [Абрамченко В.В., Шабалов Н.П., 2004; Шалина Р.И. и др., 2002, 2005; Дегтярева М.В. и др., 2008; Губанова А.Н. и др., 2008, Sootbil P. et.al., 1997; Bylund В., Cervin Т., Finnstrom О. et al., 1998; Bancalari E., Mora T., 2001],

Несмотря на сравнительно небольшую долю (0,2-2%) среди всех новорождённых, глубоконедоношенные дети составляют 45-55% младенческой и 60-70% ранней неонатальной смертности [Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., 2001; Курцер М.А., 2002; Глуховец Б.И., 2004; Володин H.H., 2006; Бурдули М., Фролова О .Г., 2008; Lemons J.A., Bauer С. R., 2001; Alexander G.R., Kogan M. et al., 2003; Muhuri P.K., Macdorman M.F., Menacker F., 2006]. Одной из основных причин смерти глубоконедоношенных детей являются инфекционно-воспали-тельные заболевания, развитие которых тесным образом связано с особенностями иммунной системы [Володин H.H., Дегтярева М.В., 2001; Глуховец Б.И., 2004; Аронскинд Е.В., Ковтун О.П. и др., 2008; Сарыева О.П. и др., 2008].

Известно, что развитие плода, в том числе и органов иммуногенеза корригируется и контролируется системой "мать-плацента-плод" [Милованов А.П., 1998; Перетятко Л.П., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Дирельников Н.И., 2005; Милованов А.П., Савельев C.B., 2006; Глуховец Б.И., Рец Ю.В., 2008]. Иммунная система плода развивается и функционирует в сложных условиях. С одной стороны, она поддерживает внутренний гомеостаз плода, а с другой, подвергаясь антигенному влиянию со стороны материнского организма, должна быстро адаптироваться и реагировать на это воздействие [Хлыстова З.С., Калинина И.И. и др. 2000; Фрейдлин И.С., 2005; Суслов А.П., Коноплёва М.В., Третьякова О.Ю., 2006]. Установлено, что такие процессы в иммунной системе, как пролиферация, дифференцировка, миграция, кооперация и апоп-тоз, генетически детерминированы [Ярилин A.A., 1999; Bodey В., Siegel S.E., 1999; Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., 2000; Труфакин В.А., Шурлыгина A.B., 2002; Muller S.M., 2005]. В то же время морфоиммуногенез -это результат сложного взаимодействия клеток-предшественников и незрелых

тимоцитов с различными структурными компонентами стромы, формирующими микроокружение для лимфоцитов [Шарова Н.И., Дзуцев А.Х. и др., 1999; Михайлова A.A., 2001; Литвина М.М., Шарова Н.И., Асташкин Е.И., Ярилин A.A., 2004]. Основным компонентом ретикулярного каркаса тимуса являются полифункциональные эпителиальные клетки, снижение гормонопродуцирую-щей и цитокиновой функций которых служит структурной основой для развитая иммунодефицитных состояний [Кузьменок О.И., Беляков И.М., Ярилин A.A., 1992, 1999; Литаина М.М., Шарова Н.И. и др., 2004; Григорьева В.Н., 2006; Aita M., Cocchia D., Minella A.B., 1994; Abonia J.P., Castells M.C., 2002].

Метаболизм, экспрессия рецепторов и продукция цитокинов, создающих оптимальный баланс популяций лимфоцитов и формирующих полноценный ответ иммунной системы на воздействие патогенных факторов, достаточно подробно изучены в культуре клеток и крайне скудно описаны на системном и организменном уровнях [Ярилин A.A., 1999; Володин H.H., Дегтярёва М.В., Симбирцев A.C. и др., 2000; Зиновьева Т.Е., 2008]. В литературе достаточно подробно освещены вопросы клинической диагностики иммунной недостаточности у доношенных новорожденных и детей раннего возраста. Формирующиеся при этом структурные изменения в тимусе трактуются авторами как результат акцидентапьной трансформации органа [Харченко В.П., Саркисов Д.С., Ветшев II.C. и др., 1998; Aspinall R., Andrew D., 2000; Петренко В.М., 2005; Yinon Y., Zalel Y., B. Weisz et al., 2007]. При этом совершенно не учитываются гестационные особенности тимуса.

Реакция иммунной системы на антигенные, в том числе и инфекционные, агенты определяется морфофункциональной зрелостью органов данной системы [Коваль Г.С., Самсыгина С.А., Кузнецова Л.К., 1999; Аронскинд Е.В., Ков-тун О.П., Тузанкина И.А. и др., 2004; Перетятко Л.П. и др., 2005]. Однако морфологические аспекты зрелости органов иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела в литературных источниках отражены недостаточно полно и носят фрагментарный характер. Кроме того, следует подчеркнуть, что знание структурных особенностей развития тимуса в фетальном периоде онтогенеза является одним из важных условий своевременной диагностики патологии иммуйной системы в виде тканевых пороков развития, составляющих структурную основу иммунодефицитных состояний [Ивановская Т.Е. и др., 1996; Дубровин М.М., Дубровина Е.С., Румянцев А.Г., 2001; Зуев Л.П., Колосовская E.H., 2004; Демина Д.В. и др., 2004; Ярцев М.Н., Яковлева К.П., 2005].

С учетом актуальности темы и значимости для практического здравоохранения в ФГУ «Ивановский НИИ материнства и детства им. В.Н. Городко-ва» Министерства здравоохранения и социального развития в рамках комплексной программы института «Разработка методов прогнозирования, диагностики, профилактики и коррекции нарушений здоровья новорожденных, находящихся в критическом состоянии или риске его развития» выполнена представленная работа.

Цель работы. Установить особенности развития плаценты и тимуса, разработать критерии гестационной зрелости и дисхроний развития центрального

органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела при неосложненном течении и невынашивании беременности в 2227 недель.

Задачи исследования

1. Оценить особенности соматического развития плодов при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22- 27 недель.

2. Выявить структурные особенности тимуса и плаценты на органном, тканевом и клеточном уровнях организации у плодов и новорожденных 22 - 27 недель гестации.

3. Разработать морфологические критерии гестационной зрелости тимуса и плаценты у плодов и новорожденных 22-24 и 25-27 недель гестации.

4. Обосновать варианты и разработать морфологические критерии нарушений развития центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

5. Сопоставить структурные изменения в плаценте и тимусе при рождении детей с массой тела 500 - 999 г в сроки гестации 22-24 и 25-27 недель.

6. Установить взаимосвязь между особенностями соматического развития плодов и морфологическими изменениями в тимусе и плаценте при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22-27 недель.

Новизна научных исследований

Определены анатомические особенности соматического статуса и типы развития плодов и новорожденных при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22 - 27 недель. Выявлены закономерности формирования тимуса у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации, характеризующиеся гестационным снижением кортикомедуллярного коэффициента, увеличением удельных объемов мозгового вещества и сосудистого компонента, плотности расположения клеточных элементов в коре, коэффициента экспрессии CD3 Т-лимфоцитов н количества лимфоцитарно-эпителиальных модулей в сочетании с гиперплазией митохондрий и цистерн гранулярного эндогшазмашческого рети-кулума в эпителиальных клетках. Уточнены особенности дифференцировки лимфоцитов и зависимость этих процессов от состояния ретикулоэпителиаль-ных клеток - одного из основных компонентов клеточного микроокружения. Впервые выделены критические периоды (22-24 и 25-27 недель) развития тимуса и разработаны критерии его гестационной зрелости. Установлена взаимосвязь между анатомическими особенностями соматического статуса и центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Впервые у плодов и новорожденных с массой тела от 500 до 999 г определена структурная основа ретардантного и диспластического типов дисхроний развития тимуса. Снижение тимико-весового коэффициента (до 0,002 ед.), удельных объемов коркового и мозгового вещества в сочетании с замедленной кортико-медуллярной дифференцировкой, сниженной экспрессией CD3 Т-лимфоцитов и плотностью расположения эпителиальных клеток в субкортикальной зоне коры являются морфологическими признаками ретардантного

типа дисхронии развития тимуса.

Аномалии формы, эктопическая локализация и гипоплазия органа, двукратное уменьшение паренхиматозно-стромального коэффициента, отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки в сочетании с резкой убылью тимоци-тов во всех морфофункциональных зонах тимуса и кистозной трансформацией телец Гассаля на фоне достоверного снижения их удельного объема составляют структурную основу диспластического варианта развития тимуса

Доказано, что дисплазия и ретардантный тип дисхронии развития тимуса, патогенетически связанные с воздействием материнских и плацентарных факторов, составляют структурную основу патологии центрального органа иммунной системы у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Обоснована взаимосвязь структурных перестроек в плаценте и тимусе у плодов и новоровденных с экстремально низкой массой тела, подтвержденная динамикой изменений органометрических параметров этих органов и зависимостью структурных преобразований в органах иммунной системы от срока гестации и влияния плацентарных факторов.

Показано, что гипоплазия, аномалии формы плаценты и прикрепления пупочного канатика, а также поствоспалигельная гиповаскуляризация, склероз стромы ворсин и деструктивные изменения ультраструктур синцитиотрофобла-ста на фоне недоразвития процессов адаптации и компенсации в 78,9% случаев сопровождаются дисхрониями развития центрального органа иммунной системы в виде дисплазии и ретардации. Впервые установлены патоморфологиче-ские особенности плацентарной недостаточности при дисхрониях развития тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Практическая значимость работы

Разработан алгоритм оценки соматического статуса и определены диагностические критерии типов соматического развития плодов и новорожденных при неосложненном течении и невынашивании беременности в 22-27 недель.

Предложен необходимый для практического здравоохранения алгоритм исследования органов иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. На, основании комплексного морфологического исследования тимуса плодов 22-27 недель гестации на различных уровнях структурной организации выделены критические периоды развития органа (2224 и 25-27 недель) и разработаны критерии его гестационной зрелости у плодов как 22-27 недель, так и в критические периоды гестации 22-24 и 25-27 недель.

С морфологических позиций обоснованы варианты нарушения развития центрального органа иммунной системы и диагностические критерии ретар-дантного и диспластического типов дисхронии тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела. С учетом выявленных взаимосвязей между патоморфологическими особенностями плаценты и тимуса разработаны критерии плацентарной недостаточности и определена роль плацентарных факторов в формировании дисхроний центрального органа иммунной системы у плодов и новорождешшх с массой тела от 500 до 999 г.

Положения, выносимые на защиту

1. Физиологический тип соматического развития плодов при неослож-ненном течении беременности в 22-27 недель характеризуется положительной гестационной динамикой весовых и линейных параметров плода как в целой группе, так и в подгруппах с двух-, трехнедельным интервалом. Максимальный прирост соматометрических параметров приходится на 26-27 недели гес-тации и совпадает с завершением формирования структурно-функциональных зон в тимусе. Снижение абсолютных показателей соматического статуса и неравномерное изменение окружности груди, длины верхней и нижней конечностей определяют ретардантный тип соматического развития, диагностируемый в 69,9% случаев при невынашивании беременности в 22-27 недель.

2. Положительная динамика линейно-весовых параметров тимуса плодов 22-27 недель гестации, дифференцировка клеточно-тканевых структур в морфо-функциональных зонах долек, преобладание фенотипически зрелых СЭ2, СБЗ Т-лимфоцитов и увеличение количества тимических телец фазы морфо-функциональной зрелости отражают дифференцировку лимфоретикулоэпите-лиальных и мезенхимальных структур, обеспечивающих иммунологическую защиту организма на последующих этапах онтогенеза.

3. Формирование центрального органа иммунной системы при неослож-ненном течении беременности определяется сроком гестации и сопряжено с особенностями соматического развития плодов 22-27 недель гестации.

4. Структурная основа критических периодов развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела определяется особенностями паренхиматозно-стромальных и лимфоцитарно-эпителиальных соотношений.

5. Реализующее действие патологических факторов на формирование тимуса зависит от морфофункционального состояния плаценты - связующего звена системы «мать-плацента-плод».

6. Аномалии формы тимуса, замедление или отсутствие кортикомедул-лярной и внутритимусной дифференцировки лимфоцитов составляют структурную основу дисхроний развития тимуса, относящихся в морфо-функциональном плане к тканевым порокам развития органа.

7. Гипоплазия плаценты, нарушения созревания ворсин, сочетание воспаления с хроническими расстройствами материнского и плодового кровообращения в плаценте сопровождаются дисхрониями развития тимуса.

8. Ретардантный и диспластический типы дисхроний тимуса, патогенетически связанные с влиянием материнских и плацентарных факторов, являются структурной основой патологии тимуса у новорожденных с ЭНМТ в перинатальном и постнатальном периодах.

Апробация диссертации и публикации

Результаты научно-исследовательской работы доложены на республиканских семинарах «Новые технологии охраны здоровья семьи» (Иваново, 2000; 2001), «Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Иваново, 2002), «Иммунология

репродукции» (Иваново, 2005), «Профилактика социального сиротства в Российской Федерации» (Иваново, 2008), на заседаниях научно-практического общества патологоанатомов (Иваново, 2006,2008,2009,2010); III, IV съездах Российского общества детских патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2008; Выборг 2010); IV съезде акушеров-гинекологов России (Москва, 2008); III Международном конгрессе но перинатальной медицине (Москва, 2009); V Конгрессе по детской аллергологии и клинической иммунологии (Москва, 2009); Юбилейном Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009); Всероссийской конференции к 100-летию Российского общества патологоанатомов (Санкт-Петербург, 2009); VIII Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2009); XIV конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2010); XI Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2010).

Основные материалы и положения диссертации отражены в 69 печатных работах, из них 46 опубликованы в центральной печати, 12 - в журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов докторских диссертационных работ.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационного исследования вошли в монографию «Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела» (2005), в методические издания, утвержденные Управлением охраны здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения Российской Федерации: «Морфо-функциональные параметры базальной децидуальной оболочки последа при невынашивании беременности и состояние плода и новорожденного», №96/180 (1996); «Морфологическая диагностика структурных нарушений нейроэндок-ринной, иммунной и дыхательной систем плода и новорожденного при невынашивании беременности», № 2000/16 (2000); в медицинские технологии, утвержденные Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития: «Алгоритм диагностики морфологических изменений в последе при невынашивании беременности иммунного генеза (22-27 недель)», ФС № - 2007/247 от 29.12.2007; «Диагностические критерии иммунодефицит-ных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела», ФС №2010/063 от 03.03 2010; в пособия для врачей и информационные письма: «Антропометрические и органометрические параметры плодов-выкидышей с массой тела до килограмма» (1991); «Морфологические критерии оценки зрелости плода и новорожденного» (1993); «Принципы построения патологоана-томического диагноза и оформления врачебного свидетельства о смерти в пе-ринатологии» (1998).

Результаты научных исследований защищены двумя патентами РФ: «Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела по состоянию вилочковой железы» № 2257855 от 10. 08. 2005, «Способ диагностики иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела» № 2344421 от 20.01. 2009.

Внедрение результатов научных исследований в работу патолого-

анатомических отделений различных регионов России и в учебный процесс на кафедре анатомии человека ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на кафедрах анатомии человека и патологической анатомии с секционным курсом ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинская академия» Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию подтверждено соответствующими актами внедрения.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 245 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав с изложением результатов собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 15 таблицами и 76 рисунками (фотографии - 72, графики - 4). Библиографический указатель содержит 208 отечественных и 115 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика материалов и методов исследования

В работе представлены результаты комплексного морфологического исследования тимуса и плаценты в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» с оценкой соматического статуса плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

Проанализированы особенности течения беременности и родов у 303 женщин, беременность которых завершилась преждевременными родами (188) в 22-27 недель (исследуемая группа) либо прервана по медицинским показаниям путем операции малое кесарево сечение (115, группа сравнения). Из анализа исключены женщины с многоплодной беременностью, изосерологической несовместимостью и с прерыванием беременности путем амниоцентеза.

Основную часть в исследуемой группе составили женщины в возрасте 2035 лет (87%). По количеству беременностей преобладали повторно-беременные - 67,5 % (126), у которых в 36,8% случаев констатировано привычное невынашивание беременности. Настоящая беременность у 69 (36,7%) женщин осложнилась в ранние сроки угрозой невынашивания, у 53 (27,7%) - преждевременной отслойкой нормально и низко расположенной плацепты, у 48 (25,5%) -имело место дородовое излитие околоплодных вод.

Проведенные перед родами иммуноферментное исследование и полиме-разная цепная реакция (ПЦР - диагностика) позволили установить у ИЗ женщин основной группы герпетическую (34,4%); хламидийную (23,4%), уреа-плазменную (26,7%) и микоплазменную (15,5%) инфекции, которые в 47,3% случаев сочетались с бактериальной.

В группе последов (188) при преждевременных родах в 22-27 недель в 32,4% случаев выявлены аномальные формы с патологическим (краевым и обо-лочечным) прикреплением (3,2%) пуповины, по ходу которой определялись ложные узлы (28,7%) с гипертрофией вартонова студня и извитым ходом сосу-

дов в них. В 3 случаях диагностирована аплазия одной из артерий, в 9 -гипоплазия стенки пуповинной вены. Низкое прикрепление аномальных по форме последов в 27,7% случаев осложнилось преждевременной их отслойкой с развитием кровотечения, послужившего причиной анте- и интранатальной гибели плодов. На материнской части последов в зонах локализации ретропла-центарных гематом наряду с дефектами ткани визуализировались различные по количеству, размерам и срокам формирования геморрагические и ишемические инфаркты (34,5%).

От 188 женщин получено 118 анте-, интранатапьно погибших плодов и 70 новорожденных, смерть которых наступила в постнатальном периоде. Средняя продолжительность жизни 70 новорожденных, вошедших в исследуемую группу, составила в среднем 6 суток 12 часов. Непосредственной причиной смерти 31 ребенка явилась врожденная пневмония вирусно-бактериальной этиологии (рис. 1), 22 детей - сочетание врожденной пневмонии с внутрижелу-дочковыми кровоизлияниями 11-III степени, а также врожденный сепсис (9), язвенио-некротический энтероколит (5) и лептоменингит (3).

1 - Врожденная пневмония смешанной вирусно-бактериальной этиологии

2 - Сочетание врожденной пневмонии с внутрижелудочковыми

кровоизлияниями

31%

3 - Сепсис

4 - Язвенно-некротический энтероколит

5 - Лептоменингит

Рис. I. Структура заболеваемости и смертности новорожденных с экстремально низкой массой тела

Группу сравнения составили 115 плодов и последов при индуцированном оперативном (малое кесарево сечение в нижнем сегменте матки) прерывании беременности по медицинским показаниям (эпилепсия, шизофрения, деменция, депрессивный невроз, ахондроплазия, аутизм). Оценка соматического статуса плодов и новорожденных с ЭНМТ проводилась по основным (15) весо-ростовым параметрам: теменно-пяточная длина, масса тела при рождении, окружность головы, груди, длина ноги, руки, стопы, плеча, предплечья, бедра и

голени, а также окружности составных частей верхней и нижней конечностей. С целью объективизации оценки рассчитывались весоростовой и плацентарно-плодовый коэффициенты.

Для диагностики этиологии воспаления использован метод прямой и непрямой иммунофлюоресценции мазков - отпечатков с плаценты, легких, печени и субэпендимальных зон боковых желудочков головного мозга плодов. Антигены цитомегаловируса человека, Chlamydia trachomatis, Mycoplasma hominis и Herpes simplex II type определялись в мазках-отпечатках с помощью диагностических наборов научно-производственной фирмы «ЛАБдиагностика», содержащих видоспецифические антитела, меченные флюоресцеинизотиоциана-том (ФИТЦ).

Комплексная морфологическая оценка тимуса и плаценты осуществлялась на различных уровнях структурной организации как в целом в группе, так и в подгруппах с двух- и трехнедельным интервалом с применением органо-, гистометрии, обзорных гистологических, гистохимических и иммуногистохи-мических методов, а также трансмиссионной электронной микроскопии.

Аутопсийный материал для обзорных гистологических, гистохимических, иммуногисгохимических, электронно-микроскопических методик забирался не позднее 30 минут с момента смерти с последующей фиксацией в растворах Карнуа, Буэна, Беккера и 10%-м нейтральном забуференном формалине. Парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм окрашивались гематоксилином Эрлиха с докраской эозином, железным гематоксилином Вейгерта с докраской по Ван Гизон и по Маллори. Гликозаминогликаны (ГАГ) дифференцировали 0,1%-м раствором толуидинового синего на цитратно-фосфатном буфере при различных значениях рН (3,5-6,5) с контролем срезов бактериальной и тестикулярной гиалуронидазой. Оценка энергетического материала и мукопротеидов осуществлялась с помощью PAS - реакции по Мак-Манусу с ферментативным контролем амилазой и выявлением гликогена реакцией Беста. Содержание и распределение ДНК и РНК в клетках определяли методом Фельгена - Россенбека с гидролизом срезов в 0,1 N растворе соляной кислоты и методом Браше с инкубированием контрольных срезов в термостате в 5% -м растворе трихлоруксусной кислоты. Оценка результатов гистохимического исследования осуществлялась визульно по четырехбалльной системе. В зависимости от интенсивности окрашивания в 100 клетках каждого исследуемого образца определялся средний гистохимический коэффициент в условных единицах.

Для иммуногистохимического исследования с кусочков ткани тимуса и плаценты после 2- часовой фиксации в 4% - м растворе параформальдегида готовились срезы на криостате MICROM НМ с последующим выявлением в них соответствующих антигенов. Фенотипическую характеристику лимфоцитов изучали на замороженных срезах тимуса с помощью моноклональных мышиных античеловеческих антител фирмы «DakoCytomation», оценивая наличие антигенов CDla, CD2, CD3 в Т-лимфоцитах. На мембранах ретикулоэпители-альных клеток тимуса определяли антигены цитокератина. В качестве вторичных антител применяли биотинилированные антитела к иммуноглобулинам.

Результаты иммуногистохимических реакций оценивались количествен-

ным методом по модифицированному нами способу McCarthy и соавт. (1985). В десяти полях зрения микроскопа при увеличений х 400 подсчитывалось до 100 клеток с различной интенсивностью окрашивания (от 0 до 3 баллов). Им-муногистохимический коэффициент (ИГК) изучаемых факторов определялся по формуле:

ИГТС = £P(i)/100, где i - интенсивность окрашивания в баллах от 0 до 3;

Р (i) - процент клеток, окрашенных с разной интенсивностью.

В ряде случаев использовалась только качественная оценка и выражалась как отрицательная (-), слабо положительная (+), умеренно положительная (++) и сильно положительная (+++).

Стандартизированная морфометрия плаценты и тимуса с помощью 100- и 25 - точечных сеток позволила оценить удельный объем основных структурных компонентов исследуемых органов. Использованные в работе морфологические методики выполнялись по прописям, изложенным в классических руководствах по гистологической технике и гистохимии (Пирс Э., 1962; Автандилов Г.Г., 1990; Саркисов Д.С., Перов Ю.Л, 1996).

Образцы плаценты и тимуса для электронно-микроскопического исследования фиксировали в 2,5% -м растворе глютаральдегида, осуществляли много- этапную проводку материала и заключали образцы в смесь эпоксидных смол. Полутонкие срезы (1мкм), приготовленные на ультрамикротоме «Leica Ultracut UCN», окрашивались метиленовым синим в сочетании с азур II и фуксином основным. Ультратонкие срезы контрастировали насыщенным раствором уранилацетата в 100% - м метиловом спирте. Ультраструкгура тимуса и элементов ворсинчатого дерева изучалась в электронном трансмиссионном микроскопе ЭВМ -100АК.

Полученный цифровой материал обработан методами вариационной статистики с помощью программного обеспечения «Statistica». Достоверность различий между вариационными рядами с нормальным типом распределения оценивали с помощью критерия Стьюдента. Осуществлялся корреляционный анализ с определением парных коэффициентов корреляции и оценкой силы связи по степеням.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи со значимостью соматического развития и морфофункциональ-ной зрелости органов иммунной системы для адаптации и постнатального развития новорожденных с экстремально низкой массой тела проведено сопоставление соматометрических параметров и морфологических особенностей плаценты, тимуса плодов и новорожденных при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель.

Анализ соматометрических параметров плодов при неосложненном течении беременности в 22-27 недель выявил равномерное и прямо пропорциональное сроку гестации увеличение массы и длины тела, окружности головы, груди, длины плеча, бедра и весоростового коэффициента (рис. 2). Положительная динамика указанных выше соматометрических параметров обнаружена как в целой группе, так и в подгруппах с двухнедельным интервалом: 22-23: 24-25 и

Длина тела, мм Окружность груди, мм

Масса, г

26-27 недель. Так, прирост массы плода в 24-25 недель составляет 173 г, а в 26 -27 недель - 196 г. Длина тела (теменно-пяточный размер) каждые две недели увеличивается на 3-4 см. Положительная динамика теменно-пяточного размера напрямую связана с увеличением линейных параметров нижних конечностей, в частности бедра, длина которого у плодов 26-27 недель гестации в 1,5 раза превышает аналогичный параметр в 24-25 недель. Увеличение же линейных параметров голени в пределах рассматриваемых подгрупп статистически не достоверно.

•т—гз...............=......Э90

|а22-23 недель В24-25 недель И26-27 недель

Рис. 2. Динамика соматометрических параметров плодов при индуцированном прерывании беременности в 22-27 недель

Длина верхней конечности меняется в диапазоне от 1,1 до 1,5 см, при этом наиболее интенсивно растет плечо (0,6 - 0,8 см). Интенсивность роста верхних конечностей так же, как и нижних, стабилизируется с 26-27 недель гестации. Окружности плеча, предплечья, бедра и голени, характеризующие прирост мышечной массы и подкожной жировой клетчатки, изменяются в соответствии с увеличением гестационного срока, достигая максимальных значений на 26 - 27 неделях развития.

Неправомерно считать полным анализ антропометрических параметров без учета определенных коэффициентов. Весоростовой коэффициент на протяжении 22-27 недель гестации имеет тенденцию к прогрессивному увеличению особенно на 26 - 27 неделях внутриутробного развития, что подтверждает положительную динамику массы и длины тела на данном этапе фетогенеза. Гру-доростовой коэффициент составляет 0,55+0,04 и остается стабильным в пределах данного срока гестации, что свидетельствует о пропордаональном сомати-

ческом развитии плодов в среднефетальном периоде. Дополнительно пропорциональность соматического развития плодов оценивалась с помощью таких коэффициентов, как отношение длины верхней и нижней конечностей к длине тела. Коэффициент «отношение длины руки к теменно-пяточной длине» так же, как и грудоростовой, изменялся статистически не достоверно и составил 0,37 ±0,02. Несколько иная динамика выявлена со стороны коэффициента «отношение длины нижней конечности к теменно-пяточной длине». На фоне стабильности данного параметра у плодов 22-23 и 24-25 недель гестации отмечается увеличение этого коэффициента к 26 - 27 неделям развития, что подтверждает усиленный рост нижней конечности на данном этапе фетогенеза.

Пропорциональность соматического развития плодов подтверждается наличием сильной прямой (г=0,7) корреляционной связи между массой плода и окружностями груди, головы, длиной голени, а также линейными параметрами руки и плеча. При этом между массой плода и длиной ноги и бедра, а также окружностями как конечностей в целом, так и их составных частей установлена умеренная положительная связь (г=0,5).

Поскольку эффективность выхаживания и последующая реабилитация новорожденных с ЭНМТ тесным образом связаны со сроком гестации [Пере-тягко Л.П. и др., 2005; Кулаков В.И., Антонов А.Г., Байбарина E.H., 2006; Бур-дули М., Фролова О.Г., 2008], проведен дополнительный сравнительный анализ соматометрических параметров в объединенных группах плодов 22-24 и 25-27 недель гестации. Все анализируемые соматометрические параметры на этапе

25-27 недель гестации характеризуются достоверным увеличением по сравнению с аналогичными показателями в 22-24 недели. Наиболее интенсивно увеличиваются теменно-пягочная длина (3-4 см) и длина верхних и нижних конечностей (2-2,5 см). Прирост массы тела в среднем составляет 230-300 г.

Увеличение соматометрических параметров плода сочетается с усложнением взаимосвязей между ними. К концу среднефетального периода появляются новые корреляционные связи и изменяется их сила. Так, наряду с положительной зависимостью между массой и теменно-пяточным размером, окружностью головы и длиной тела впервые определяются прямые корреляционные связи между массой плода, окружностью груди (г=0,5) и длиной руки (г=0,7), а корреляционная связь между окружностью груди и головы из умеренной переходит в сильную (г=0,7).

Таким образом, при неосложненном течении беременности соматометрические параметры плодов как в целой группе, так и в подгруппах с двух- и трехнедельным интервалом увеличиваются равномерно и прямо пропорционально сроку гестации. Максимальный прирост соматометрических параметров и коэффициентов оценки пропорциональности развития сомы приходится на

26-27 недели гестации. Изменения антропометрических параметров укладываются в понятие физиологического типа внутриутробного развития, который характеризуется относительно равномерным увеличением массы и длины тела, окружности головы, груди, длины плеча, бедра и весоростового коэффициента. Данный тип соматического развития диагностирован у 107 (93,2%) плодов при индуцированном • прерывании беременности по медицинским показаниям

(группа сравнения). Следовательно, такие параметры, как масса, длины тела, окружность головы, груди, длина плеча, бедра и весоростовой коэффициент, можно рассматривать в качестве основы алгоритма оценки соматического развития плодов и новорожденных с экстремально гшзкой массой тела. Для соматического развития плодов 22-27 недель гестации типично опережающее увеличение длины нижних конечностей по сравнению с верхними за счет быстрого роста бедра, а также увеличение линейных параметров плеча и предплечья с достоверным приростом мышечной массы предплечья и бедра.

Тимус плодов при индуцированном прерывании беременности в 22-27 недель (группа сравнения) по форме напоминает лист тимиана, представлен двумя долями, соединенными в осповании перешейком и покрытыми тонкой соединительно-тканной капсулой. У 85 плодов (73,9%) уже с 22-23 недель гестации выявляется асимметрия долей, левая доля по линейным параметрам превышает правую. Помимо двух долей у 92 плодов (80%) в основании тимуса обнаружены дополнительные дольки (числом до 4) округлой формы от 0,3 до 0,7 см в диаметре.

Органометрические параметры тимуса при неосложнениом течении беременности так же, как и соматометрические, изменяются прямо пропорционально сроку гестации. Масса тимуса в 24-25 недель увеличивается на 0,7 г, а в 26-27 недель - на 1,2 г. К концу среднефетального периода масса тимуса в 2,6, а линейные параметры в 1,5 раза превышают аналогичные показатели тимуса плодов 22-23 недель гестации (рис.3). В укрупненных подгруппах (22-24 и 2527 недель), как н на этапе 22-27 недель развития, отмечается достоверное (р<0,001), пропорциональное сроку гестации увеличение органометрических параметров тимуса. Темпы прироста массы тимуса у плодов 25-27 недель гестации в 3 раза превосходят соответствующий параметр у плодов 22-24 недель развития и составляют в среднем 2,5 - 3,0 г. Достоверное увеличение линейных размеров органа подтверждает его рост как в длину, так и в ширину. Максимальный прирост указанных значений и двукратное увеличение объема корреляционных связей в 25-27 недель гестации свидетельствуют об интенсивности развития как сомы, так и центрального органа иммунной системы на данном этапе фетогенеза.

Сопряженность соматического развития с формированием центрального органа иммунной системы у плодов 22-27 недель гестации подтверждается наличием умеренной прямой (г=0,6) связи между весоростовыми показателями плода и линейно-весовыми параметрами тимуса. При объеме достоверных корреляционных связей, равном 21,4%, прямая положительная связь 0=0,6) выявлена между массой, длиной плода, окружностью грудной клетки и органомет-рическими параметрами тимуса, т.е. его массой, длиной и шириной.

Динамика линейных и весовых параметров тимуса у плодов среднефетального периода сочетается с определенными структурными изменениями, отражающими процессы тканевой и клеточной дифференцировки в пределах субкапсулярной, внутренней кортикальной и медуллярной морфофункциональ-ных зон долек. В основной массе долек объем коркового вещества (54,35±1,0%) в 2 раза превышает аналогичный параметр мозгового (24,9±0,8%). С увеличе-

□ 22-23 недель и24-25 недель П26-27 недель

Масса, г Дпина, см Ширина, см

Рис. 3. Органометрические параметры тимуса плодов при индуцированном прерывании беременности в 22-27 недель

нием гестационного срока снижается объем коркового вещества, максимальный показатель (58,3±0,5%) которого характерен для плодов 22-23 недель гес-тации (табл.1). Неравномерно изменяется объем сосудов коркового вещества, достигая к 24-25 неделям гестации 6,7±0,3%. В последующем в 26-27 недель он снижается в 1,3 раза (5,41 ±0,22%). Увеличение удельного объема мозгового вещества до 30,6±0,5% к 26-27 неделям развития в сочетании с трехкратным, по сравнению с 22-23 неделями, уменьшением объема септ свидетельствует о росте долек. При этом объем сосудов мозгового вещества отличается стабильностью и колеблется от 2,37 до 2,68 %.

Междольковые прослойки соединительной ткани тимуса представлены тонкими рыхло расположенными коллагеновыми волокнами. Основное вещество соединительно-тканной стромы тимуса содержит гликопротеиды и мукопо-лисахариды, наиболее интенсивное окрашивание которых отмечается у плодов 24-25 и 26-27 недель развития, что свидетельствует о «гестационном» росте энергетических ресурсов в данных структурах тимуса. Гистохимические изменения в межуточной ткани сочетаются с уменьшением ширины междольковых соединительно-тканных прослоек за счет компактного расположения коллаге-новых волокон в них и увеличения размеров долек.

Обоснованием выделения в дольках четырех структурно-функциональных зон служат цитологические особенности лимфоцитов, эпителиальных клеток, макрофагов и их соотношения. Так, среди эпителиальных клеток субкапсу-лярной зоны, являющихся одним из основных компонентов микроокружения и

играющих ведущую роль в дифференцировке Т-лимфоцитов, определяется два типа клеток. Клетки первого типа вытянутой или треугольной формы, расположены на непрерывной базальной мембране, анастомозируют между собой и формируют непрерывный барьер. Умеренная маргинация хроматина в ядре, развитый гранулярный эндоплазматический ретикулум и большое количество вакуолей с белковым субстратом в просвете являются структурным подтверждением участия данных клеток в синтезе гормонов. Экспрессия цитокератина ретакулоэпителиальными клетками наружного слоя отражает степень их диф-ференцировки и свидетельствует об эктодермальном происхождении последних [Хлыстова З.С., Рябчиков Ю.Г., 2002,2003].

Второй тип рстикулоэпителиальных клеток приобретает звездчатую форму за счет цитоплазматических отростков. Эпителиальные клетки данного типа содержат округлое ядро диаметром 12 мкм, 1-2 ядрышка и мелко конденсированный хроматин. Из ультраструктур в цитоплазме визуализируются немногочисленные тонофиламенты, мультивезикулярные тельца, вакуоли, короткие профили шероховатой эндоплазматической сети и хорошо развитый пластинчатый комплекс.

В субкапсулярной зоне встречаются эпителиальные клетки, в цитоплазме которых наряду с вакуолями и мелкими электронно-плотными включениями находятся единичные гимоцигы. Цитоплазматические отростки ретикулоэпи-телиапьных клеток расположены между лимфоцитами, контактируют с ними и являются клетками - «няньками» [Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В. и др., 1996; Санин М.Р., Этинген Л.Е., 1996]. На ранних этапах среднефетального периода, т.е. у плодов 22-23 недель гестации, эпителиальные клетки ряда долек мигрируют в окружающую мезенхиму, формируя различные по протяженности клеточные тяжи. Последние в тимусах плодов 22-24 недель гестации, обладая большой потенцией роста, выполняют камбиальную функцию и способствуют формированию зон роста на периферии долек.

Среди лимфоцитов субкапсулярной зоны преобладают лимфобласты, экспрессирующие на мембране антигены СЭ2 (коэффициент экспрессии - 2,78 усл.ед.). Ядро лимфобластов имеет сетчатую структуру хроматина, среди которого располагаются 1-2 ядрышка. Цитоплазма занимает минимальную площадь, содержит свободные рибосомы, одиночные цистерны гранулярного эн-доплазматического ретикулума и митохондрии.

Дополнительным признаком, свидетельствующим об активности пролиферации тимоцитов, является увеличение до 0,42 усл.ед. среднего гистохимического коэффициента (СГК) дезоксирибонуклеиновых субстанций в лимфоцитах субкапсулярной зоны. Величина СГК в пределах всех структурно-функциональных зон увеличивается пропорционально сроку гестации и составляет в среднем 0,29 усл.ед.

Кроме лимфоидных и эпителиальных клеток в субкапсулярной зоне обнаруживаются единичные макрофаги с Раз-позитивными включениями, причем с большей частотой они определяются в тимусе плодов 26-27 недель гестации. Плотность расположения клеточных элементов в субкапсулярной зоне составляет 17,7±0,2 клеток и возрастает прямо пропорционально сроку геста-

Таблица 1

Гистометрические параметры тимуса плодов при индуцированном и самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель (%)

cd ь- u =1 и й й = i 1 § § Кора Сосуды коры Мозговое вещество Сосуды мозгового вещества Септы Сосуды септ Интерсти-циальная ткань Сосуды ин-терстиии-альной ткани Тельца Гассаля

о s з (j =г .о- с? t-, о

22-23 I »1=34 "58,3±0,5** "4,54±0,23** 23,5±0,7** 2,37±0,21** '5,5 ±0,6** 0,68±0,07* '3,1±0,4** "0,29±0,04** "1,4±0,12*

II п=30 54,4±0,4 5,73±0,11 • 17,92±0,14 3,57±0,12 2,63±0,15 0,84±0,09 10,21±0,14 2,35±0,07 1,88±0,15

24-25 I /7=34 "54,5±0,9* "6,7±0,3 "23,6±0,6 2,81±0,24** "4,29±0,19 *0,53±0,06** 4,80±0,28** "0,57±0,04* 1,97±0,15

II /»=30 51,1 ±0,4 6,02±0.19 22,5±0,3 3,87±0,09 3,88±0,12 1,31 ±0,02 7,46±0,13 1,92±0,20 1,95±0,08

26-27 1 /7=34 49,7*0,5** 5,41±0,22** 30,6±0,5** 2,68±0,19** 1,76±0,16 0,69±0,06** 5,34±0,23** 1,28±0,09** 2,43±0,08**

И /7=30 40,5±0,15 6,55±0,16 32,12±0,18 4,52±0,12 3,11±0,14 1,46±0,08 6,44±0,19 2,56±0,10 2,65±0,07

Группы исследования: I - при леосложненном течении беременности (ИВ), II - при невынашивании беременности (СВ),

"р, "р - достоверность различий по срокам гестации (22 -23 и 24-25 нед.; 24 -25 и 26 -27 нед.) в пределах одноименных групп исследования,

*р, *.*р - достоверность различия по группам исследования в пределах одного срока гестации, *р,'р,<0,05; **р, "р,< <3,001.

ции. В 26-27 недель развития количество клеток в единице площади увеличивается до 22.

Внутренняя кортикальная зона долек тимуса состоит из широкопетлистой сети ретикулоэпителиальных клеток, которые располагаются как одиночно, так и группами, состоящими из 2-3 клеток. Структурные элементы дайной зоны формируют своеобразные лимфоцитарно - ретикулоэпителиальные модули. В центре этих образований определяется светлая ретикулоэпителиальная клетка, окруженная средними и малыми лимфоцитами. Прямой мембранный контакт лимфоцитов и клеток ретикулоэпителия является одним из основных факторов микроокружения, определяющих дифференцировку тимоцитов во внутренней кортикальной зоне.

В рассматриваемой зоне долек преобладают (65%) лимфоциты среднего диаметра (7-10 мкм). Структурной особенностью средних лимфоцитов является обеднение цитоплазмы органеллами: митохондриями, полисомами и эндоплаз-матическим ретикулумом. Определение на мембране лимфоцитов CD1, CD2 антигенов свидетельствует об антигеннезависимой дифференцировке тимоцитов этой зоны. Однако для данной зоны характерно формирование рецепторов и к антигену, что подтверждается достоверным увеличением экспрессии CD3 Т-лимфоцитов. Из клеточного микроокружения лимфоцитов преобладают эпителиальные клетки темного типа, отличающиеся обилием ультраструктур, что свидетельствует об их функциональной активности [Ярилин A.A., Пинчук В.Г., Гриневич Ю.А., 1999, 2003; Торбек В.Э, Юрина H.A., 2000; Aspinall, R., 2006]. Т-лимфоциты медуллярной зоны в отличие от лимфоцитов коры в большинстве своем имеют зрелый фенотип с антигенами CD2, CD3, что подтверждает завершение этапа их дифференцировки.

На данном этапе фегогенеза структурная перестройка касается и телец Гассаля. Отмечается увеличение размеров, количества телец, доминируют тельца, соответствующие фазе морфофункционапьной зрелости.

Суммируя наиболее важные структурные перестройки в тимусе, а именно: увеличение к 27 неделе гестации до 45% количества долек с завершенной зональной дифференцировкой, изменение соотношения больших, средних и малых форм лимфоцитов в сторону увеличения средних (65%), сохранение зон роста преимущественно в центре долек, а также увеличение молодых и зрелых форм телец Гассаля, следует констатировать, что гестационный период 22-27 недель с учетом значимости морфологических и функциональных изменений в органе является важным этапом дифференцировки лимфоретикулоэпителиапь-ных и мезенхимальных структур, обеспечивающих иммунологическую защиту организма на последующих этапах онтогенеза.

Изменения органометрических параметров тимуса в подгруппах 22-24 и 25-27 недель гестации также сочетаются и с особенностями перестройки структурных компонентов органа. Сравнительный анализ гистометрических параметров тимуса в данных подгруппах показал, что на этапе 25-27 недель гестации до 49,4±0,4% (р<0,05) уменьшается удельный объем коры и увеличивается аналогичный параметр мозгового вещества (29,7±0,6%). При этом в 20% долек тимуса плодов 22-24 недель гестации в силу недоразвития мозгового вещества

отсутствует кортикомедуллярная дифференцировка. К 25-27 неделям гестации в междольковых прослойках соединительной ткани в два раза по сравнению с 22-24 неделями увеличивается удельный объем сосудов (0,95±0,13%). Претерпевают структурные изменения и эндотелиоциты капилляров коры. Уплощение эндотелия приводит к увеличению просвета сосудов. Вместе с этим увеличиваются размеры пор и фенестр в интерцеллюлярном пространстве. Отражением гестационной перестройки ретикулоэпителиальных клеток светлого типа в тимусах плодов 25-27 недель гестации является достоверное увеличение удельного объема тимических телец (2,32=0,18%).

В кортикальной зоне долек в 1,5-2 раза по сравнению с аналогичными параметрами тимуса плодов 22-24 недель гестации увеличивается относительное количество лимфоцитов и неупорядоченно расположенных эпителиальных клеток. Укрепляются связи между эпителиальными клетками, что подтверждается увеличением количества десмосом, межэпителиальных контактов и миофиб-рилл в цитоплазме клеток. Эпителиальные клетки внутренней кортикальной зоны функционально активны, о чем свидетельствуют гиперплазия полисом и митохондрий, а также расширенные цистерны гранулярного ретикулума с синтезом белкового субстрата в них.

Во внутренней кортикальной зоне тимуса плодов 25-27 недель гестации преобладают средние лимфоциты, удельный объем которых составляет 56%. На долю малых лимфоцитов приходится 33%, что достоверно выше (р<0,05) аналогичного показателя на 22-24 неделях развития. Гипертрофия и гиперплазия эпителиальных клеток в мозговом веществе долек сопровождаются увеличением размеров и количества телец Гассаля (до 6-8 в дольке), строение которых соответствует фазе морфофункциональной зрелости. В 25- 27 недель гестации преобладают тельца Гассаля молодого и зрелого типа, при этом на долю молодых форм приходится 39%, зрелых - 55% и старых - 6%. Специфической особенностью телец Гассаля у плодов указанного срока является увеличение их размеров за счет объединения нескольких в пределах одной капсулы.

Таким образом, основными критериями гестационной зрелости тимуса плодов 22-24 недель развития являются незавершенная кортикомедуллярная дифференцировка в 18-20% долек, более чем двукратное превалирование удельного объема (57,28±2,09%) коркового вещества над мозговым (22,79±0,73%) с кортикомедуллярным коэффициентом, равным 2,5 ед., и удельным объемом сосудов в интерстициальной ткани - 0,43±0,05%. Гистометриче-ские параметры сочетаются с максимальной плотностью расположения лимфоцитов (29,8±0,04 клеток) во внутренней кортикальной зоне со средним гистохимическим коэффициентом дезоксирибонуклеиновых субстанций, равным 0,29 усл. ед.

К основным критериям гестационной зрелости тимуса плодов 25-27 недель гестации следует отнести достоверное увеличение массы, объема и линейных параметров органа по сравнению с аналогичными параметрами тимуса на этапе 22-24 недель развития, снижение кортикомедуллярного соотношения до 1,5 единиц за счет увеличения удельного объема мозгового вещества (29,7±0,6%). Увеличение плотности расположения клеток в субкапсулярной зоне-до 22, во

внутренней кортикальной - до 31 ив медуллярной зоне до 15 клеток в сочетании с увеличением количества лимфоцитарно-эпителиалышх модулей (до 4-5 в поле зрения) и коэффициента экспрессии СБЗ Т-лимфоцитов до 3,16% свидетельствует о пролиферации клеточных элементов и кортикомедуллярной диф-ференцировке в дольках.

Для данного гестациошгого срока характерно усиление васкуляризации органа (удельный объем сосудистого компонента интерстициальной ткани возрастает до 0,95±0,13%) и повышение энергетических резервов за счет отложения гликопротеидов в интерстициальной ткани и стенке сосудов (средний гистохимический коэффициент - 0,64). Дополнительным отражением перестройки ретикулоэпителия является увеличение удельного объема тимических телец до 2,32±0,18% (р<0,05) с доминированием телец прогрессивной стадии развития с характерной для данного гестационного срока тенденцией к укрупнению телец за счет объединения их в пределах капсулы. И, наконец, уплощение эндотелия капилляров коры и мозгового вещества с увеличением просвета сосудов.

Для обеспечения неосложненного течения беременности необходимо полноценное взаимодействие элементов функциональной системы «мать-плацента-плод» [Милованов А.П., 1998; Перетятко Л.П., 2000; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002; Цирелышков Н.И., 2005]. При неосложненном течении беременности в 22-27 недель масса плацент так же, как и соматометрические параметры плода и органометричсские параметры тимуса, увеличивается пропорционально сроку гестации и в среднем составляет 231,9±4,5 г. Площадь материнской поверхности плаценты на данном этапе развития изменяется в пределах от 79,5 до 292,0 см2. Достоверный прирост органометрических параметров плаценты приходится на 26-27 недели беременности.

Сравнительный анализ органо- и гистометрических параметров плацент 22 - 24 и 25-27 недель беременности выявил следующие гестационные особенности. Так, масса плаценты к 25-27 неделям беременности увеличивается с 217,2 г (в 22-24 недели) до 244,8 г, а площадь материнской поверхности - со 154 до 182 см 2 (р<0,05). Динамика органометрических параметров плаценты является отражением ее структурной перестройки.

Основными морфологическими особенностями плацент 22-24 недель гестации являются неупорядоченное расположение в хориальной пластинке колла-геновых и ретикулярных волокон с немногочисленными фиброцитами и единичными лимфоцитами в межуточной ткани, а также фрагментарная локализация цитотрофобласта с частичной заменой его на фибриноид в зоне отграничения хориальной пластинки от межворсинчатого пространства.

Периваскулярно и в сгроме хориальной пластинки выявляются очаговые скопления кислых гликозаминогликанов (ГАГ)- Интенсивная пиронинофилия определяется в эпителии ворсин и в функционально активных клетках Кащенко - Гофбауэра. В синцитиотрофобласте ворсин, периферическом цитотрофобласте, в эпителии амниона и по ходу его базальной мембраны обнаруживаются включения гликогена.

В ворсинах хориона к 24 неделе гестации устанавливается равное соотношение промежуточных зрелых и незрелых ворсин с фрагментарно сохраненной двурядностью эпителия за счет синцитиотрофобласта и клеток цитотро-

фобласта. На апикальной поверхности сннцитиотрофобласта промежуточных ворсин формируются немногочисленные микроворсинки цилиндрической формы. Базальная мембрана сннцитиотрофобласта инвагшшрует и образует в отдельных зонах псевдовезикулярные структуры. В синтезе и секреции белковых соединений в синцитиотрофобласте участвуют цистерны гранулярного эндоплазматического ретикулума, который в плацентах 22-24 недель беременности имеет везикулярное строение.

Структурная перестройка в плацентах 25-27 недель развития характеризуется компактным расположением коллагеновых волокон в хориальной пластинке с формированием кольцеобразных структур вокруг сосудов. От межворсинчатого пространства хориальную пластинку отделяет сплошная полоса Ладгханса. В ворсинчатом хорионе плацент при беременности в 25-27 недель доминируют промежуточные зрелые ворсины с периферически ориентированными сосудами, расположенными среди плотно упакованных коллагеновых и ретикулярных волокон стромы. Покровный эпителий ворсин представлен син-цитиотрофобластом и немногочисленными клетками цитотрофобласта. Характерной особенностью сннцитиотрофобласта плацент 25-27 недель развита является присутствие в цитоплазме большого количества мелких и средних вакуолей, рассеянных лизосом, фаголизосом, каналикулярных структур гранулярного эндоплазматического ретикулума. Короткие цистерны аппарата Гольджи наиболее часто определяются в срединной части сннцитиотрофобласта.

Первые терминальные ворсины диаметром от 40 до 50 мкм появляются в плацентах 26-27 недель развития. Субэпителиальная локализация артериол и капилляров в этих ворсинах служит структурной основой формирования син-цитиокапиллярных мембран. В формирующихся синцитиокапиллярных мембранах относительно большой объем занимает межуточное вещество, количество которого прогрессивно уменьшается со сроком гестации.

При гистохимическом исследовании выявляется умеренная фуксинофи-лия в периваскулярных зонах и строме ворсин. Скопления нейтральных глико-заминогликанов определяются по ходу базальных мембран капилляров и эпителия ворсин, а гликоген и нейтральные жиры - в эпителии ворсин и эндотелии капилляров. В островках клеточно-фибриноидного типа формируются кисты с эозинофильным содержимым. Для плацент данного этапа развития характерна высокая функциональная активность децидуальных клеток. В них выявляется повышенное в отличие от плацент 22-24 недель развития количество рибонуклеиновых субстанций, ДНК-содержащих структур, крупнокапельных включений липидов и нейтральных жиров в цитоплазме.

В ходе сравнительного анализа гистометрических параметров плаценты установлено, что в плацентах 22-24 недель развития максимальный объем занимает межворсинчатое пространство (28,6±0,4%). Снижение данного показателя до 26,8±0,6% к 25-27 неделям беременности связано с дифференцировкой стволовых ворсин второго и третьего порядков, усиленным формированием в 26-27 недель гестации промежуточных зрелых и появлением первых терминальных ворсин [Милованов А.П., 1998; Перетятко Л.П., 2000; ВегигсзЬке Р., Каийпаап К., 1990]. С ростом гестационного срока до 24,9±0,6% (р<0,05)

уменьшается доля стромалыюго компонента ворсин, удельный объем которого в плацентах 22-24 недель гестации составляет 26,0±0,7%. Отмечается положительная динамика и со стороны сосудов ворсинчатого дерева, выражающаяся в увеличении его удельного объема до 7,4±0,5% (р<0,05) к 25-27 педелям гестации.

Таким образом, основными критериями гестационной зрелости плацент 22-24 недель развития являются соответствие органометрических параметров следующим значениям: масса - 217,3 ±5,2 г, объем - 211,3±5,7см 3 и площадь материнской поверхности - 154,3±5,6 см 2, соотношение зрелых и незрелых промежуточных ворсин, равное 1: 3, преобладание ворсин промежуточного типа со средним диаметром 180 - 240 мкм с центрально ориентированными сосудами и с сосудисто-стромальным коэффициентом, равным 0,18 ед. Хаотичное расположение коллагеновых волокон в строме хориальной пластинки свидетельствует о незавершенности тканевой дифференцировки ее стромального компонента, а прерывистость полосы Лангханса в субхориальных зонах и фрагментарность цитотрофобластического компонента эпителия ворсин отражают процессы структурной перестройки плацентарного барьера.

Доминирование промежуточных зрелых ворсин со средним диаметром 100-200 мкм и сосудисто-стромальным коэффициентом, равным 0,27 ед., появление первых терминальных ворсин диаметром 40 - 50 мкм с формированием синцитиокапшшярных мембран в них следует отнести к критериям гестационной зрелости плацент 25-27 недель развития. Образование умеренных положительных корреляционных связей между массой, объемом, площадью материнской поверхности плаценты и массой плода (г=0,5), а также с линейными параметрами верхней и нижней конечностей (г=0,5) к 25-27 неделям беременности свидетельствует о формировании подсистемы «плацента-плод» лишь на данном этапе фегогенеза.

В ходе корреляционного анализа установлена разная по силе и направленности связь между параметрами плацента, тимуса и соматического статуса плода. Умеренная положительная корреляционная зависимость выявлена между массой плода и массой, объемом и площадью материнской поверхности плаценты (г=0.5), между площадью материнской поверхности плаценты и длиной руки (г=0,5). Кроме того, масса плода и плаценты умеренно коррелируют с гис-тометрическими параметрами плаценты, в частности с удельным объемом син-цитиальных почек (г=0,5). Прямая корреляционная связь выявлена между массой, длиной тимуса и удельным объемом эпителия ворсин (р= 0,5) и синцитио-капиллярных мембран (г=0,5).

При невынашивании беременности в 22-27 недель на основании снижения абсолютных показателей соматического статуса, неравномерного изменения окружности груди, длины и окружности верхних и нижних конечностей в 71,2% случаев диагностирован ретардантный тип соматического развития плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела, что согласуется с данными Е.В.Проценко (1997), Л.П.Перегятко (2000). Разнонаправленная в отличие от группы сравнения динамика изменений весоростовых, линейных размеров плода, а также компенсаторное увеличение объема и силы связей ме-

жду соматометрическими параметрами у самопроизвольных выкидышей на этапе 22-24 и 25-27 недель подтверждает напряженность процессов, связанных с ростом плода на данных этапах фетогенеза.

У плодов при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель достоверное снижение весоростовых и линейных показателей сомы сочетается с уменьшением (р< 0, 001) органометрических параметров центрального органа иммунной системы. Следует отметить, что в исследуемой группе на этапе 24-25 недель гестации имеет место несоответствие динамики антропо - и органометрических параметров. Так, при невынашивании беременности в 24-25 недель не увеличиваются ростовые, линейные параметры, а также показатели окружности головы, груди и конечностей плодов по сравнению с предыдущим гестационным сроком (22-23 нед). При этом линейно-весовые параметры тимуса характеризуются положительной гестационной динамикой. Лишь к 26-27 неделям гестации достоверное по сравнению с 24-25 неделями увеличение весовых и линейных параметров центрального органа иммунной системы сочетается с увеличением массы тела, теменно-пяточной длины, окружности головы и длины нижней конечности.

До 42,9%, по сравнению с аналогичным параметром у индуцированных выкидышей (30,8%), увеличивается объем корреляционных связей между соматометрическими параметрами. При этом более чем в два раза возрастает количество сильных корреляционных связей (47,3%). Сильная связь (г=0,8) выявлена между массой и рядом таких линейных параметров плода, как теменно-пяточная длина, окружность головы, груди, бедра, предплечья, а также длина руки и ноги. Причем с массой плода коррелирует как длина конечностей в целом, так и линейные показатели плеча, предплечья и бедра (1=0,8). Определен параметр - индуктор, таковым у данной категории плодов является масса плода. Сильная положительная связь (г=0,8) определена между окружностями головы, груди, длиной руки и бедра, а также между длинами конечностей (г=0,7). Среди линейных параметров наибольшее количество связей (положительных и сильных) установлено между длиной бедра (одним из самых информативных параметров биофизического профиля) и длиной руки, ноги, голени, предплечья, а также выявлена умеренная связь (г=0,6) с окружностями плеча, предплечья и голени.

Комплексный морфологический анализ тимуса плодов и новорожденных при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель позволил выявить три варианта структурных изменений в центральном органе иммунной системы. Так, у 56 (29,7%) плодов и новорожденных структура тимуса соответствует сроку гестации и не отличается от таковой в группе сравнения.

Второй вариант патоморфологических изменений в тимусе выявлен у 42 плодов и 52 новорожденных с экстремально низкой массой тела. Органометри-ческие параметры тимуса плодов были ниже (р<0,001) соответствующих показателей гестационной нормы. Выявлено также достоверное снижение и тимико-весового коэффициента, величина которого составила 0,002 усл. ед. В 64,4% случаев обнаружены нетипичные формы тимуса в виде дополнительных долек (2-3) в основании органа (27,1 %) и гипоплазии левой доли (5,9%).

При данном варианте структурных изменений в тимусах сохраняется дольчатое строение. Дольки разнообразные по форме: многоугольные, округлые и неправильно овальные. Снижение удельного объема коркового и мозгового вещества приводит к полуторакратному при сопоставлении с группой сравнения увеличению кортикомедуллярного коэффициента (2,57), что служит убедительным подтверждением замедленной дифференцировки указанных зон в 36,4% долек.

При этом существенно изменяются процессы формирования и развития долек, что проявляется в фестончатости контуров, семикратном увеличении удельного объема интерстициальной ткани (14,27±0,28%) и двукратном уменьшении паренхиматозно-стромального коэффициента (2,5 ед.). В широких прослойках соединительной ткани определяется выраженный отек основного вещества, развитие которого, по нашему мнению, обусловлено повышенной проницаемостью сосудистой стенки в связи с накоплением гликозаминоглика-нов. В 19% случаев среди волокнистых структур в зонах, прилежащих к тими-ческим долькам, обнаружена жировая ткань.

Интерстициальные прослойки и септы тимуса содержат клеточные инфильтраты, представленные макрофагами с PAS - позитивными включениями или сочетанием макрофагов с различными клетками гранулоцитопоэза (ней-трофильными лейкоцитами, эозинофилами, базофилами), находящимися на разных стадиях дифференцировки. Клеточные инфильтраты в межуточной ткани свидетельствуют об особенностях внутриутробного развития. Так, при хронической гипоксии в интерстиции преобладают клетки гранулоцитопоэза в сочетании с немногочисленными макрофагами и гистиоцитами, а при внутриутробном инфицировании - макрофагальная инфильтрация, степень выраженности которой определяется тяжестью инфекционно-воспалительного процесса и зрелостью иммунной системы, способной участвовать в иммунном ответе.

Одним из основных звеньев нарушения дифференцировки лимфоцитов при втором варианте патоморфологических изменений является двукратное снижение (5,4 клетки) плотности расположения эпителиальных клеток светлого типа в субкапсулярной зоне долек на фоне достоверного уменьшения удельных объемов как эпителиальных клеток (10,9%), так и лимфоцитов (67,0%).

Среди эпителиальных клеток наружного слоя встречаются участки «де-эпителизации», количество и площадь которых в большей степени выражены в латеральных отделах долек. В таких зонах долек неравномерно распределены клеточные элементы: встречаются участки резкого разрежения тимоцитов, чередующиеся с групповыми скоплениями клеток. Вокруг изолированно расположенных ретикулоэпителиоцитов в виде кольца и полукольца группируются большие лимфоциты и единичные (1-2) лимфобласты. Выявленное снижение пролиферативной активности тимоцитов подтверждается уменьшением до 0,38±0,02 усл.ед. (р<0,05) среднего гистохимического коэффициента ДНК в лимфоцитах субкапсулярной зоны. Одиночные лимфобласты, большие и единичные малые лимфоциты окружают капилляры, в которых резко утолщена базальная мембрана.

Наряду с упорядоченным расположением клеток определяются зоны

хаотичного распределения клеточных элементов в виде групповых скоплений больших, средних тимоцитов и клеток ретикулоэпителия. Количество клеток ретикулоэпителия, экспрессирующих цитокератин, уменьшено. Кариолемма ретикулоэпителиальных клеток формирует глубокие инвагинаты. В ядрах клеток преобладает субмсмбранно расположенный крупноглыбчатый хроматин, а в цитоплазме наряду со снижением количества вакуолей и лизосом уменьшается объем гранулярного эндоплазм этического ретикулума и прогрессирует деструкция крист митохондрий.

Ультраструктурные перестройки в ретикулоэпителиальных клетках сопровождаются снижением коэффициента экспрессии СБ 1а, СБЗ Т-лимфоцитов. Помимо эпителиальных клеток и лимфоцитов в субкапсулярной зоне присутствуют единичные макрофаги и тучные клетки, а в паренхиме определяются очаговые скопления липоцитов, занимающие 1/8 -1/10 площади дольки.

Количественное снижение лимфоцитов наиболее выражено во внутренней кортикальной зоне долек. До 69,8% снижается удельный объем и до 27,7 клеток (р<0,05). плотность расположения лимфоцитов. За счет гнездной убыли тимоцитов визуализируются оптически «пустые» ячейки, сформированные отростками ретикулоэпителиальных клеток. В отдельных ячейках располагаются немногочисленные макрофаги и лимфоциты. Снижается количество сформированных лимфоцитарно-эпителиалышх модулей. Вокруг эпителиальных клеток преимущественно светлого типа большие и средние лимфоциты не формируют сплошного кольца. В данных структурах преобладают средние лимфоциты. Темные эпителиальные клетки лишь фрагментарно окружают капилляры. Наряду с эпителиальными клетками к сосудам примыкают и лимфоциты. В пери-вснулярных пространствах встречаются единичные эпителиальные клетки темного типа, средние и малые лимфоциты.

В мозговом веществе тимических долек на фоне резкого снижения количества лимфоцитов появляются немногочисленные макрофаги и интердигити-рующие клетки. Доминируют в мозговом веществе долек тимуса" эпителиальные клетки. Группируясь, гипертрофированные эпителиальные клетки светлого типа дают начало тельцам Гассаля. Вокруг формирующихся тимических телец определяются два типа эпителиальных клеток. Клетки первого типа светлые с округлым ядром диаметром до 15 мкм и слабой маргинацией хроматина. Характерной чертой эпителиальных клеток второго типа является присутствие в цитоплазме вакуолей, что свидетельствует о частично сохраненной секреторной функции этого типа клеток.

Тельца Гассаля отличаются количественной, качественной и топографической вариабельностью. При выявленном варианте нарушения развития тимуса лишь единичные тимические тельца контактируют с базальной мембраной капилляров и посткапиллярных венул. В полтора раза уменьшается удельная доля молодых телец и до 36,3% увеличивается количество кистозно-трансформированных, окруженных волокнистой капсулой телец Гассаля. В центре последних определяются фрагменты ретикулоэпителиальных клеток, лимфоцитов, нейтрофильных лейкоцитов и пылевидные петрификаты. За счет

объединения и повышенного образования кератогиалина диаметр отдельных тимичсских телец увеличивается до 46-52 мкм.

Таким образом, достоверное (р<0,05) снижение органометрических параметров тимуса с уменьшением размеров долек в поперечнике (35 мм), превалирование удельного объема коркового вещества (57,45%), отсутствие кортико-медуллярной дифференцировки в 36,4% долек, снижение до 69,8% удельного объема лимфоцитов и сформированных лимфоцитарно-эпителиальных модулей составляют структурную основу ретардантного типа дисхронии развития тимуса, диагностированного у 94 (50%) плодов и новорожденных при невынашивании беременности в 22-27 недель.

Дополнительными диагностическими признаками ретардантного типа дисхронии тимуса служат достоверное увеличение удельного объема интерсти-циальной ткани до 6,13±0,21%, низкое содержание как гликогена, так и нейтральных мукополисахаридов, фрагментарно локализованных в медии и ба-зальной мембране крупных сосудов.

Подтверждением гормональной недостаточности и нарушения клеточного микроокружения тимоцитов при данном варианте дисхронии развития тимуса является двукратное снижение плотности расположения ретикулоэпители-алышх клеток с уменьшением количества вакуолей и удельного объема гранулярного эндоплазматического ретикулума на фоне деструкции крист митохондрий, а также снижение количества и размеров телец Гассаля (менее 75 мкм), поскольку их формирование тесным образом связано с морфо-функциональным состоянием ретикулоэпителиальных клеток [Bodey В., Kaiser Н. Е., 1997, 1998; Bodey В., Bodey В. Jr., Siegel S. Е, 1999]. Структурно основная масса телец соответствует фазе морфофункциональной зрелости.

Третий вариапт дисхроний тимуса диагностирован только у новорожденных с экстремально низкой массой тела (25,6%). Тимус эктопичен по локализации, поскольку встречается в паренхиме щитовидной железы. Для органа свойственны аномалии формы (73,6%) в виде трилистника и выраженной гипоплазии правой доли. Аномалии формы сочетаются с достоверным снижением органометрических параметров тимуса преимущественно за счет уменьшения объема паренхимы (53,18±0,34%, р<0,05). Паренхима в гипоплазированных тимусах представлена мелкими дольками диаметром от 78 до 115 мкм, округлой и овальной форм с четко очерченными контурами.

Результатом нарушенного образования долек является снижение удельного объема септ (2,13+0,13%) с расположением последних в пределах субкап-сулярной зоны. Отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки в дольках обусловлено резким снижением лимфоцитов во всех морфофункционалышх зонах тимуса: до 61,4% во внутренней кортикальной и двукратным - в субкап-сулярной и медуллярной (37,9%). Количественное снижение лимфоцитов сочетается с двукратным уменьшением плотности расположения.

В тимусах при данном варианте дисхроний определяются широкие меж-дольковые прослойки соединительной ткани, удельный объем которой (28,89+0,31%) в 14 раз превышает аналогичный показатель в группе сравнения. Междольковые соединительно-тканные прослойки инфильтрированы макрофа-

гами с PAS - позитивными включениями, мелкоочаговыми скоплениями лимфоцитов и единичными лаброцитами. Сосудистый компонент межуточной ткани представлен мелкими сгенозированными артериями с гипоплазией мышечных и эластических структур в отличие от сосудов с гипертрофированной стенкой и периваскулярным склерозом при IV фазе акцидентальной трансформации тимуса [Ивановская Т.Е., Зайратьянц О.В. и др., 1996; Барсуков B.C., Дудка В.Т., 1997]. Следует подчеркнуть, что четырехкратное (1,28 усл. ед.) снижение паренхиматозно - стромального коэффициента при третьем варианте нарушения тканевой дифференцировки тимуса обусловлено не только увеличением стромального компонента, но и уменьшением объема паренхимы.

В мозговом веществе долек на фоне снижения удельного объема тимиче-ских телец молодого (16,7%) и зрелого (37,7%) типов в два раза (45,7%) увеличивается количество кистозно-трансформированных телец, окруженных волокнистой капсулой и содержащих пылевидные петрификаты в центре. Структура телец соответствует стадии регресса. Расположение тимических телец в периферических отделах долек, по нашему мнению, является результатом выраженных дистрофических и деструктивных процессов в ретикулоэпителиальпых клетках, составляющих клеточное микроокружение и обеспечивающих диффе-ренцировку лимфоцитов.

Следовательно, к критериям диспластического варианта развития тимуса следует отнести аномалии формы (73,6%), эктопическую локализацию, гипоплазию органа и 2-кратное уменьшение паренхиматозно-стромального коэффициента за счет доминирования мелких долек, окруженных широкими незрелыми прослойками соединительной ткани. Отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки в дольках, существенное снижение количества и плотности расположения тимоцитов во всех морфофункциональных зонах, кистозная трансформация телец Гассаля на фоне достоверного снижения их удельного объема являются структурным подтверждением нарушения пролиферации и дифференцировки тимоцигов и истощения компенсаторных процессов их клеточного микроокружения.

В ходе патоморфологического анализа плацент при невынашивании беременности в 22-27 недель определены плацентарные факторы, приводящие к разбалансировке подсистемы «плацента-плод», к нарушению развития органов и регуляторных систем плода, к снижению его компенсаторных и адаптационных реакций. Так, при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель в 34,8% случаев имеет место сочетание нетипичных форм тимуса и плацент с краевым (15,3%) и оболочечным (4,3%) прикреплением пупочного канатика, с гипоплазией вартонова студня (53,4%) и ложными узлами в нем, что является структурным подтверждением нарушения пуповшшого кровотока [Милованов А.П., 1999; Глуховец Б.И., Глуховец Н.Г., 2002].

Уменьшение органометрических параметров как тимуса, так и плаценты сопряжено со снижением соматометрических параметров плода при опережающих темпах снижения массы плода и тимуса (дефицит составляет 20% и 33% соответственно). Четырехкратное увеличение объема достоверных корреляционных связей (16,1%) при доминировании (55,6%) умеренных связей пря-

мой направленности подтверждает формирование подсистемы «плацента-иммунные органы плода». При невынашивании беременности в 22-27 недель в отличие от группы сравнения наибольший объем связей (64%) выявлен между органометрическими параметрами тимуса и гистометрическими показателями плаценты. В качестве параметра - индуктора в плаценте выделен фибриноид, иммунопротекторные свойства которого являются одним из важных плацентарных факторов, обеспечивающих сосуществование во время беременности разных в антигенном отношении организмов - материнского и плодового [Глу-ховец Б.И., Глуховсц Н.Г. , 2002; Яковцева А.Ф. и др., 2004]. При этом параметром - индуктором в тимусе является удельный объем коры, который увеличивается с уменьшением массы, объема и площади материнской поверхности плаценты. Структурные перестройки сочетаются с изменением удельной доли больших и средних лимфоцитов, а также полуторакратным снижением экспрессии СОЗ лимфоцитов во внутренней кортикальной зоне коры, что свидетельствует о замедленной кортикомедуллярной дифференцировке в дольках тимуса.

Сосудистое русло ворсин выполняет особую роль. С одной стороны, обеспечивает обменные процессы между материнским и плодовым организмами, а с другой, в условиях персистенции инфекционного фактора и повышенной проницаемости сосудов способствует развитию трансплацентарного инфицирования плода. Дополнительным подтверждением данного положения является наличие сильной отрицательной корреляционной связи (г= - 0,7) между массой тимуса и удельным объемом сосудов, а также умеренной отрицательной зависимости (г= - 0,4) длины тимуса от объема плодового русла плаценты.

К неблагоприятным плацентарным факторам, тормозящим развитие и формирование центрального органа иммунной системы, относятся увеличение объема патологических очагов в плаценте, в первую очередь таких, как воспаление и нарушение созревания ворсинчатого дерева. Доказательством этого является умеренная отрицательная (г= - 0,5) связь между массой, длиной тимуса и прямая умеренная связь (г=0,5) между удельными объемами (Ур) коры тимуса и патологических очагов в плаценте (рис. 4). Обратная умеренная корреляционная связь (г= - 0,5) между удельным объемом сосудов мозгового вещества тимуса и эпителиально-сосудистым компартментом ворсинчатого хориона, удельными объемами коры в тимусе и патологическими очагами в плаценте подтверждает ретардантное развитие тимуса.

При невынашивании беременности в 22-24 и 25-27 недель гестации выявлено двукратное снижение объема корреляционных связей между плацентой и тимусом, что свидетельствует о большей «самостоятельности» и «независимости» изучаемых элементов подсистемы «плацента-плод» при данных сроках не вынашивания беременности. В 25-27 недель в отличие от предыдущего срока (22-24 недели) появляется прямая умеренная связь (г=0,5) между массой, объемом плаценты и соматометрическими параметрами плода. Отрицательная умеренная связь межворсинчатого пространства с удельным объемом септ и положительная умеренная связь (г=0,5) с сосудами интерстициальной ткани подтверждают сопряженность процессов роста и развития долек с объемом материнского кровотока.

Патологические

очаги в плаценте

Объем ь-орм тимуса

У'р плодовых сосудов

Паренхиматозный / Органометрические

компартмент тимуса ) V параметры плаценты

Рис. 4. Корреляционные взаимосвязи органо-, гистомегрических параметров плаценты и тимуса при невынашивании беременности в 22-27 недель

Результаты сравнительного анализа патоморфологических изменений в элементах функциональной системы «мать-плацента-плод» при диспластиче-ском и ретардантом типах дисхроний тимуса свидетельствуют о том, что развитие плодов с дисплазией центрального органа иммунной системы осуществляется на фоне угрозы прерывания беременности и ранней манифестации тяжелых форм гестоза, сопровождающихся развитием хронической декомпенсиро-ванной плацентарной недостаточности. Последняя проявляется в гипоплазии плацент П-Ш степени, аномалиях формы и прикрепления пупочного канатика, вирусном или хламидийном воспалении в сочетании с иммунным, характеризующимся избыточным отложением фибрина, а также в нарушениях созревания ворсинчатого дерева, деструктивных изменениях на тканевом, клеточном, ультраструктурном уровнях и несостоятельности процессов адаптации и компенсации.

Дети с экстремально низкой массой тела и ретардантным типом дисхроний тимуса родились от матерей с экстрагенитальной патологией (пиелонефрит, гипертоническая болезнь, анемия II ст.), предшествующим хроническим воспалением органов репродуктивной системы и индуцированным прерыванием предшествующей беременности ранних сроков. Внутриутробно эти дети развивались в условиях хронической субкомпенсированной плацентарной недостаточности, структурную основу которой составили гипоплазия плаценты I степени, смешанное воспаление и нарушения плодового кровообращения на фоне частичной компенсации на клеточном и ультраструктурном уровнях. Вы-

явленные при этом поствоспалительную гиповаскуляризацию и склероз стромы ворсин следует отнести к ведущим плацентарным факторам формирования ре-тардантного типа дисхронии развития тимуса у плодов и новорожденных с ЭНМТ, поскольку воспаление явилось одной из основных причин невынашивания беременности в 22-27 недель.

Таким образом, дисплазия и ретардаптный тип дисхроний развития тимуса, связанные с негативным влиянием материнских и плацентарных факторов, составляют структурную основу нарушения клеточно-тканевой дифференци-ровки тимуса и клинически манифестируют выраженной иммунной недостаточностью. С учетом того, что дисхронии развития тимуса формируются на ранних и средних этапах фетогенеза, данные варианты иммунодефицитных состояний следует рассматривать как внутриутробно приобретенные, т.е. врожденные, но вторичные по генезу.

Выводы

1. Неосложненное течение беременности в 93,2% случаев сопровождается физиологическим типом соматического развития плодов, при котором сомато-метрические параметры объектов исследуемой группы в 22-27 недель и в подгруппах 22-24 и 25-27 недель увеличиваются пропорционально сроку гестации: масса к 26-27 неделям - на 356 г, длина тела - на 6,2 см и длина бедра - на 2 см. При невынашивании беремешюсти в 22-27 недель в 71,2% случаев выявлен ретардантный тип соматического развития, диагностируемый с наибольшей частотой (72,4%) у плодов 25-27 недель гестации и характеризующийся снижением массы тела - на 182 г, длины тела - на 3,8 см, длины бедра - на 2,5 см и неравномерным изменением окружности груди и длины верхних и нижних конечностей.

2. Увеличение массы и линейных параметров тимуса, удельного объема мозгового вещества с 23,5% в 22-23 недели до 30,6% в 26-27 недель, относительного объема фенотипически зрелых СОЗ Т- лимфоцитов с 43% до 73% и размеров телец Гассаля с 36 до 43 мкм отражает процессы гестационной перестройки тимуса при физиологическом типе соматического развития плодов 2227 недель развития.

3. Основными критериями гестационной зрелости тимуса плодов на этапе 22-24 недель являются завершение кортикомедуллярной дифференцировки в 80% долек, двукратное превалирование удельного объема коркового вещества над мозговым, преобладание во внутренней кортикальной зоне долек СБ1(34%) и С02(43%) Т-лимфоцитов при плотности расположения тимоцитов, равной 29,8 клеткам.

4. Увеличение удельного объема мозгового вещества (29,7%,), тимиче-ских телец молодого и зрелого типов (88%), малых форм лимфоцитов (34%) с повышением удельной доли СОЗ Т-лимфоцитов (коэффициент экспрессии -3,16 усл. ед.) в сочетании с гиперплазией десмосом, миофибрилл, полисом, митохондрий и цистерн гранулярного ретикулума в эпителиальных клетках светлого типа свидетельствуют о внутритимусной дифференцировке лимфоцитов и яв-

ляготся диагностическими критериями гестационной зрелости центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных 25-27 недель гестации.

5. Под влиянием экзо-, эндогенных факторов в антенатальном периоде в рамках функциональной системы «мать-плацента-плод» у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела формируются дисхронии тимуса, относящиеся в морфофункциональном плане к тканевым порокам развития.

6. Двукратное снижение паренхиматозно-стромального коэффициента (с 6,8 до 3,37 усл.ед.), задержка кортикомедуллярной дифференцировки в 34% долек с превалированием объема коры над мозговым веществом и нарушение внутритимусной дифференцировки лимфоцитов, проявляющееся в снижении удельного объема (67%), плотности расположения лимфоцитов (24,4%) и экспрессии СОЗ-Т-лимфоцитов (до 2,12 усл. ед.), составляют структурную основу ретардантаого типа дисхронии развития тимуса.

7. Критериями диспластического типа дисхронии развития тимуса у новорожденных с массой тела от 500 до 999 г являются аномалии формы (73,6%), эктопическая локализация и гипоплазия органа с четырехкратным уменьшением паренхиматозно-стромального коэффициента (1,28 усл. ед.) за счет роста удельного объема интерстициальной ткани (28,89%). Отсутствие кортикомедуллярной дифференцировки в дольках, трехкратное в отличие от группы сравнения снижение плотности расположения лимфоцитов (23,3 клетки) во внутренней кортикальной зоне и увеличение кистозно - трансформированных (72%) тимических телец на фоне снижения их удельного объема свидетельствуют о нарушении пролиферации и дифференцировки не только лимфоцитов, но и клеток микроокружения.

8. В плацентах 22-24 недель гестации наибольший удельный объем занимает межворсинчатое пространство (28,6±0,4%), а соотношение зрелых и незрелых типов промежуточных ворсин с сосудисто-стромальным коэффициентом 0,18 усл.ед. равняется 1:3. Преобладание промежуточных зрелых ворсин в плацентах 25-27 недель развития, увеличение сосудисто-стромального коэффициента до 0,27 усл. ед. за счет роста удельного объема сосудов (с 6,0±0,3% в 22-24 нед. до 7,4±05%), появление терминальных ворсин и сшщитиокапилляр-ных мембран в них отражают процессы тканевой дифференцировки в элементах ворсинчатого дерева и являются параметрами гестационной зрелости плацент при неосложненном течении беременности в 25-27 недель.

9. Ретардангаый тип дисхронии развития тимуса у плодов и новорожденных при самопроизвольном прерывании беременности в 22-27 недель сочетается с гипоплазией плаценты I степени, воспалением смешанной вирусно-бактериальной и хламидийно-бактериальной этиологии, с хроническими Нарушениями плодового кровообращения, поствоспалительной гиповаскуляризаци-ей и склерозом стромы ворсин, а также морфологическими проявлениями частичной компенсации на клеточном и ультраструктурном уровнях.

10. Структурные изменения в плаценте при диспластическом типе дис-хроний развития тимуса проявляются в гипоплазии плацент II, III степени, аномалиях формы (63,4%) и прикрепления пупочного канатика (43,2), вирусном или хламидийном воспалении с избыточным отложением фибрина (удельный

объем более 3,14%), а также в нарушении созревания ворсинчатого дерева, деструкции трофобластического эпителия на клеточном и ультраструктурном уровнях на фоне несостоятельности процессов адаптации и компенсации.

11. При неосложненном течении беременности весоростовые показатели плода и линейно-весовые параметры тимуса увеличиваются пропорционально сроку гестации и находятся в умеренной корреляционной связи с массой, объемом, площадью материнской поверхности плаценты и удельным объемом син-цитиотрофобласта. Дисплазия и ретардантный тип дисхроний развития тимуса при невынашивании беременности в 22-27 недель сочетаются с синдромом задержки развития плода и гипоплазией плаценты. Сила и направленность корреляционных связей отражают зависимость процессов внутридольковой диффе-ренцировки в тимусе от эпителиального, сосудисто-стромального компонентов ворсин и объема патологических очагов, составляющих структурную основу плацентарной недостаточности.

Практические рекомендации

1. Разработанные соматометрические параметры плодов и органометриче-ские параметры тимуса 22-23, 24-25 и 26-27 недель гестации могут быть использованы для оценки соматического развития и гестационной зрелости центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела.

2. Использование в практической работе полученных органо-, гистометри-ческих критериев зрелости тимуса позволит обосновать типы дисхроний развития центрального органа иммунной системы у плодов и новорожденных 22-27 недель гестации и тем самым повысить качество клинико-анатомического анализа причин перинатальной заболеваемости и смертности детей с экстремально низкой массой тела при ровдении.

3. Гипоплазия плаценты И и III степени, увеличение удельного объема фибриноида выше 3,14% в сочетании с лимфоцитарной инфильтрацией базаль-ной пластинки плаценты являются основанием для выделения новорожденных в группу риска по развитию иммунодефицитных состояний.

4. Использование в практическом здравоохранении диагностических критериев ретардантного и диспластического типов дисхроний тимуса позволяет осуществить по морфологическому субстрату дифференциальную диагностику врожденных и приобретенных иммунодефицитных состояний у новорожденных с массой тела от 500 до 999 г, что приведет к повышению качества оформления патологоанатомического диагноза и эпикриза.

5. Клинические случаи сочетания неоднократной угрозы выкидыша и невынашивания беременности с диагностированным воспалением в последе при втором скрининговом исследовании предусматривают разработку комплекса медицинских мероприятий, направленных на поддержку фетоплацентарной и в первую очередь иммунной систем плода, с целью профилактики и коррекции иммунодефицитных состояний, обусловленных дисхрониями развития тимуса.

6. С целью объективизации эффективности выхаживания новорожденных с

массой тела от 500 до 999 г необходимо учитывать критические периоды соматического развития плодов и формирования тимуса (22-24 и 25-27 недель).

Список работ, опубликованных по теме диссертации

Публикации в периодических изданиях из списка ВАК

1. Кулида, JI.B. Роль плацентарных факторов в формировании перинатальной патологии при различных степенях тяжести гестоза / J1.B. Кулида, И.А. Панова, Л.П. Перетятко//Архив патологии. -2005. -Т.67, № 1. - С. 17-21.

2. Кулида, Л.В. Морфометрические параметры врожденной гиперплазии тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида // Морфологические ведомости. - 2007. - № 1-2. - С. 107-111.

3. Кулида, Л.В. Влияние плацентарных факторов на формирование перинатальной патологии новорожденных при беременности, осложненной гесто-зом / Л.В. Кулида, И.А. Панова, Л.П. Перетятко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2008. - Т.7, № 2. - С. 25-28.

4. Кулида, Л.В. Критические периоды морфогенеза тимуса на эмбриональном и фетальном этапах развития / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Вестник РУДН. Серия «Медицина». - 2009. - №7. - С. 278 - 284.

5. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности плацент при дисхро-нии развития тимуса у плодов 22-27 недель гестации / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Морфологические ведомости. - 2009. - № 1-2. - С. 132 - 134.

6. Кулида, Л.В. Морфология ретардантного типа дисхронии развитая тимуса плодов с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Морфологические ведомости. - 2009. -№ 1-2. - С. 134 - 136.

7. Кулида, Л.В. Критические периоды развития тимуса у плодов с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида // Морфологические ведомости. -2009.-№3-4.-С. 102-105.

8. Кулида, Л.В. Диагностические критерии дисхроний тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Вестник Уральской медицинской академической науки. - 2010. - № 2/1. - С. 157-158.

9. Кузнецов, P.A. Факторы роста-маркеры плацентарной недостаточности в III триместре при невынашивании / P.A. Кузнецов, О.В. Рачкова, Л.В. Кулида Л.В. [и др.] // Архив патологии. - 2010. - № 6. - С. 40-43.

10. Кулида, Л.В. Морфологические критерии дисхроний тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Архив патологии. - 2010. - № 6. - С. 26-28. -

11. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности плацентарной недостаточности при иммунодефицитных состояниях у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2011. - Т. 10, №1. - С. 51-55.

12. Кулида, Л.В. Морфологические параметры плацентарной недостаточности при дисплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой / Л.В. Кулида // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2011. - № 1. - С.

23-28.

Монография

13. Перетятко, Л.П. Морфология плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулнда, Е.В. Проценко. - Иваново: Изд-во «Иваново», 2005. - 384 с.

Патенты на изобретения

14. Пат. 2257855 Российская Федерация. Способ оценки жизнеспособности новорожденных с экстремально низкой массой тела по состоянию вилочковой железы / Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Проценко Е.В. - Опубл. 10.08.05, Бюл. «Изобретения. Полезные модели» №22. - С. 757.

15. Пат. 2344421 Российская Федерация. Способ диагностики иммуноде-фицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Кулида Л.В., Перетятко Л.П., Сарыева О.В. - Опубл. 20.01.09, Бюл. «Изобретения. Полезные модели» №2. - С. 874.

Статьи в других периодических изданиях

16. Перетятко, Л.П. Физическое развитие плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела при физиологическом течении беременности и невынашивании / Л.П. Перетятко, Е.В. Проценко, М.С. Философова, Л.В. Кулида// Дальневосточный медицинский журнал. -1997. -№2. - С. 50-51.

17. Перетятко, Л.П. Значение морфологического исследования последа для прогнозирования состояния плода и новорождённого в раннем неонатальном периоде / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Дальневосточный медицинский журнал. -1997. - №2. - С. 64-65.

18. Кулида, Л.В. Патоморфологические аспекты плацентарной недостаточности при невынашивании беременности / Л.В. Кулида // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8. -№ 1-2. - С. 48-52.

19. Кулида, Л.В. Основные морфологические параметры иммунодефицит-ных состояний в перинатологии / Л.В. Кулида // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2003. - Т.8. - № 1-2. - С. 87-88.

Материалы съездов и конференций

20. Перетятко, Л.П. Морфология дисфункции плаценты при невынашивании беременное™ / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Здоровье семьи и репродуктивная функция. - М., 1993. - С.79-84.

21. Перетятко, Л.П. Дисхронии органов нейроэндокринной, иммунной, дыхательной и репродуктивной систем плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко //1 съезд РАСПМ. Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии в диагностике и лечении. - Суздаль, 1995. - C.217-2I8.

22. Перетятко, Л.П. Роль плацентарных факторов в формировании задержки внутриутробного развития плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела;/ Л.П. Перетятко, Л.В. Куяида, Е.В. Проценко [и др.] // I съезд РАСПМ. Угрожающие состояния плода и новорождённого. Новые технологии

в диагностике и лечении. - Суздаль, 1995. - С.88-89.

23. Перетятко, Л.П. Значение комплексного морфологического исследования элементов функциональной системы «мать - плацента - плод» в оценке здоровья матери и новорождённого / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Про-ценко [и др.] // Медико-социальная помощь в период реформирования здравоохранения России. - Иваново, 1995. - С.116-117.

24. Перетятко, Л.П. Влияние морфологических изменений в базальной де-цидуальной оболочке плаценты при невынашивании беременности на состояние здоровья новорождённого / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко [и др.] // Медико-социальная помощь в период реформирования здравоохранения России. - Иваново, 1995. - С.128-129.

25. Перетятко, Л.П. Дисхронии органов нейроэндокршшой, иммунной, репродуктивной систем плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко [и др.] // Охрана здоровья семьи. - Иваново, 1996. - С.92-96.

26. Перетятко, Л.П. Варианты и морфологические критерии дисхроний органов нейроэцдокринной, иммунной, дыхательной, репродуктивной систем плодов и новорожденных с массой тела до килограмма / Л.П. Перетятко, Е.В. Проценко, Л.В. Кулида // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов.-М., 1996. -С.173-174.

27. Перетятко, Л.П. Роль патоморфологических изменений плаценты в ге-незе нарушений мозгового кровообращения у недоношенных новорождённых / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Актуальные вопросы перинато-логии. - Екатеринбург, 1996. - С. 108-110.

28. Перетятко, Л.П. Типы развития и критерии гестационной зрелости плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко, И.К. Смирнова // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. - М., 1996. - С.171-173.

29. Перетятко, Л.П. Морфологические особенности базальной децидуаль-ной оболочки последа при невынашивании беременности и их влияние на развитие плода / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Труды 1-го съезда Российского общества патологоанатомов. - М., 1996. - С.122-123.

30. Перетятко, Л.П. Гетероморфизм плаценты при невынашивании беременности дисгормонального генеза / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Н.Г. Логинова // Новые технологии охраны здоровья семьи. - Иваново, 1997. - С.76-78.

31. Перетятко, Л.П. Патоморфология плаценты второго триместра беременности при воспалении / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида [и др.] // Новые технологии охраны здоровья семьи. - Иваново, 1997. - С.79-82.

32. Перетятко, Л.П. Комплексный подход к оценке соматического развития плодов и новорождённых с экстремально низкой массой тела / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Материалы конгресса педиатров России. - М., 1999.-С. 370.

33. Перетятко, Л.П. Роль плаценты в формировании основной патологии плода и новорождённого / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Тезисы 2-го Международного съезда союза ассоциации патологоанатомов. - М,

1999.-С.177.

34. Перетятко, Л.П. Влияние последа на показатели физического развития новорождённых с экстремально низкой массой тела при невынашивании беременности / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Тезисы 2-го Международного съезда союза ассоциации патологоанатомов. -М., 1999. - С. 251.

35. Курицына, О.П. Анализ структурных изменений последа при остром нарушении маточпо-плацентарного кровообращения / О.П. Курицына, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида // Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - С.44 - 46.

36. Куликова, Н.Ю. Патоморфологические особенности плацент и состояние здоровья детей при антенатальном использовании термопульсации / Н.Ю. Куликова, Т.В. Чаша, Л.В. Кулида Н Актуальные проблемы здоровья семьи, общественного здоровья и здравоохранения. - Иваново, 2001. - С. 118-120.

37. Курицына, О.П. Клинико-морфологический анализ особенностей течения беременности, родов и состояния новорождённого при острой плацентарной недостаточности / О.П. Курицына, Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Л.В. Посисеева // Актуальные проблемы лабораторной и функциональной диагностики в акушерстве, гинекологии и перинатологии: материалы научно-практической Всероссийской конференции. - Иваново, 2002. - С. 75-78.

38. Кудряшова, A.B. Иммунологическая и морфологическая характеристика синдрома задержки внутриутробного развития плода / A.B. Кудряшова, Н.Ю.Сотникова, А.Г.Филшшов, Л.В. Кулида // Проблемы морфологии. - Сочи, 2002.-С.54.

39. Кулида, Л.В. Структурные параметры иммунодефицитов у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида // Russian J. Of Immunol. - 2005. - Vol. 9. -SuppL 2. - P. 169.

40. Кулида, Л.В. Морфологические критерии зрелости вилочковой железы плодов с экстремально низкой массой тела /Л.В. Кулида // Современные проблемы материнства и детства, - Иваново, 2005. - С.399 - 406.

41. Кулида, Л.В. Морфологические особенности фоновой патологии и основные причины гибели новорожденных с экстремально низкой массой тела /Л.В. Кулвда, Е.В. Грасина // Здоровая женщина - здоровый новорождённый: сб-к конф. по акушерству, перинатологии, неонатологии. - СПб., 2006. - С. 121-123.

42. Кулида, Л.В. Структурные основы иммунодефицитных состояний при гипоплазии тимуса новорождённых с экстремально низкой массой тела // Актуальные проблемы акушерства, гинекологии и перинатологии: сб. трудов научно-практической конференции молодых учёных. - Иваново, 2007. - С.118-120.

43. Губанова, А.Н. Структура смертности новорожденных с ЭНМТ / А.Н. Губанова, Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко, О.П. Сарыева // Сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. -М., 2008. - С. 562.

44. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности плацент при иммунодефицитных состояниях у новорожденных с ЭНМТ / Л.В. Кулида // Сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.550.

45. Кулида, Л.В. Влияние плацентарных факторов на формирование иммунодефицитных состояний у новорожденных с ЭНМТ / Л.В. Кулида // Сб. тезисов

IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.540.

46. Губанова, А.Н. Отдаленные исходы лечения и реабилитации новорожденных с ЭНМТ / А.Н. Губанова, Л.П. Перетятко, JI.B. Кулида [и др.] // Сб. тезисов IV съезда акушеров-гинекологов России. - М., 2008. - С.541.

47. Перетятко, Л.П. Патоморфология последов женщин с артериальной гипертонией при беременности / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко, И.А. Панова // Сб. трудов Ш съезда общества детских патологоанатомов России. - СПб., 2008. - C.170-I73.

48. Кулида, Л.В. Диагностические критерии гипоплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ // Сб. трудов Ш съезда общества детских патологоанатомов России. - СПб., 2008. - С.72-75.

49. Сарыева, О.П. Морфологическая характеристика плацентарной недостаточности и структура смертности новорожденных с ЭНМТ / О.П. Сарыева, А.Н. Губанова, Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Сб. трудов III съезда общества детских патологоанатомов России. - СПб., 2008. - С.173 -175.

50. Перетятко, Л.П. Структурные основы плацентарной недостаточности при невынашивании беременности в 22-27 недель / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Е.В. Проценко // Сб. трудов Ш съезда общества детских патологоанатомов России. - СПб., 2008. - С. 166 -169.

51. Кулида, Л.В. Морфологические критерии иммунодефицитных состояний при гипоплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ / Л.В. Кулида // Актуальные проблемы профилактики социального сиротства: сб. научных трудов. -Иваново, 2008. - С.42 - 46.

52. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида II Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб, 2009. -№1(25). -С. 396.

53. Кулида, Л.В. Морфоиммуногистохимические особенности плацент при гипоплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида // Вестник Российской военно-медицинской академии. - СПб., 2009. -№1 (25). - С.396 - 397. '

54. Кулида, Л.В. Структурные особенности дисхроний развития тимуса у плодов и новорожденных с массой тела от 500 до 999 г / Л.В. Кулида // Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: сб. матер. IX Всерос. науч.-пракг. конф. - СПб., 2009. - С.396.

55. Кулида, Л.В. Морфологические и иммуногистохимические параметры плацент при гипоплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой-массой тела / Л.В. Кулида //Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении: сб. матер. IX Всерос. науч.-пракг. конф.-СПб., 2009.-С.397.

56. Кулида, Л.В. Алгоритм диагностики морфологических изменений в последе при невынашивании беременности иммунного генеза (в 22-27 недель) / Л.В.Кулида, Л.П. Перетятко, Е.В. Проценко, О.П. Сарыева // Семья: здоровье и репродукция, медико-социально-правовая поддержка: сб. - Ярославль, 2009. -С.159 -161.

57. Кулида, JI.B. Патоморфологические особенности плацент и тимуса при инфекционно-воспалительной патологии у новоровденных с ЭНМТ / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Сб. III Регионального научного форума «Мать и дитя». - Саратов, 2009. - С.147- 148.

58. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности плацент при имму-нодефицитных состояниях у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида // К 100-летию Российского общества патологоанатомов; сб. Всерос. конф. с международным участием. - СПб., 2009. - С. 137.

59. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Современные технологии в педиатрии и детской хирургии: сб. WI Российского конгресса. - М., 2009. - С.142.

60. Кулида, Л.В. Патоморфология плаценты при дисплазии тимуса у новорожденных с ЭНМТ / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Сб. IV Международного конгресса по репродуктивной медицине. - М., 2010. - С. 85 - 86.

61. Кулида, Л.В. Патоморфология иммунодефицитных состояний у новорождённых с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Актуальные проблемы педиатрии: сб. XIV Конгресса педиатров России с международным участием. -М., 2010. - С. 464.

62. Перетятко, Л.П. Патоморфология плацент при антенатальной гибели плодов / Л.П. Перетятко, Л.В. Кулида, Л.В. Посисеева // Актуальные проблемы педиатрии: сб. XIV Конгресса педиатров России с международным участием-М., 2010.-С. 614.

63. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности плацентарной недостаточности при ретардантном типе дисхроний развития тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Актуальная диагностика патоморфологш заболеваний и экстремальных состояний: сб. - Рязань, 2009. - С. 109-112.

64. Кулида, Л.В. Диагностические критерии дисхроний тимуса у плодов при невынашивании беременности в 22-27 недель / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. - Выборг, 2010.-С. 36-39.

65. Проценко, Е.В. Морфологические изменения в тимусе и полушариях большого мозга при поствоспалительной гидроцефалии / Е.В. Проценко, Л.В. Кулида // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. - Выборг, 2010.-С. 103-107.

66. Кулида, Л.В. Морфологическая характеристика плацентарной недостаточности при дисплазии тимуса у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Труды IV съезда Российского общества детских патологов. - Выборг, 2010. - С. 192-196.

67. Кулида, Л.В. Патоморфологические особенности тимуса плодов при невынашивании беременности в 22-27 недель / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко // Вестник морфологии. - Винница, 2010. - Т. 16. - № 2. - С.342 - 346.

68. Кулида, Л.В. Структурная основа иммунодефицитных состояний у новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко

//Сб. XI Всероссийского научного форума «Мать и дитя». - М., 2010. — С. 600.

69. Кулида, Л.В. Сопоставление соматометрических параметров и пато-морфологических изменений в тимусе у плодов и новорожденных с экстремально низкой массой тела / Л.В. Кулида, Л.П. Перетятко //Бюллетень Федерального центра сердца, крови и эндокринологии им. В.А.Алмазова. - 2010. -№6.-С 55-56.

Подписано в печать 21.03.2011 Формат 1/16 60x84. Бумага писчая. Плоская печать. Усл. печ. л. 2,33. Уч.-изд. л. 2,64. Тираж 100 экз. Заказ №008

Редакционно-издательский отдел Ивановской государственной текстильной академии ЗАО «Ивановский инновационный институт» 153000 г. Иваново, пр. Ф. Энгельса, 21, оф. 012