Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Диагностика туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов

РОССИЙСКАЯ АКАДЕМИЯ МЕДИЦИНСКИХ НАУК ЦЕНТРАЛЬНЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи УДК 616.004.5-07

ГЕЛЬФОНД Марк Лазаревич

ДИАГНОСТИКА ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ С ПРИМЕНЕНИЕМ ИНФРАКРАСНОЙ СПЕКТРОСКОПИИ ЛАВАШОЙ ЖИДКОСТИ БРОНХОВ

14.00.26 - фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

7 " 'г> 2 2 АПР 1395

Москва 1996

Работа выполнена в Автозаводском противотуберкулезном диспансере (главный врач Н.И. Постригая) г.Нижнего Новгорода. Научный руководитель - доктор медицинских наук,

Ведущее научное учреждение, давшее внешний отзыв - Московский научно-исследовательский институт фтизиопульмонологии КЗ РФ

Защита состоится 14 мая 1996 г. в 13 час. на заседании специализированного Ученого Совета Д 074.29.01 при Центральном научно-исследовательском институте туберкулеза ( 107564. Москва, Яузская аллея, 2).

профессор В.З.Жаднов, Научный консультант - доктор химических наук,

профессор А.С.Гордецов.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор В.Ф. Разумовская

доктор медицинских наук, профессор В.П. Филиппов

Автореферат разослан.

апреля 1996 г.

Ученый секретарь Совета заслуженный деятель науки, д.м.н., профессор

В.А.Фирсова

Актуальность проблемы: Трудности диагностики туберкулеза легких обусловлены патоморфозом, pgctom ' и социальным значением этого заболевания. Значительная схожесть клинической и рентгенологической симптоматики туберкулеза и ряда других заболеваний легких требуют отчетливо аргументированных информационно-диагностических критериев, подтверждающих характер патологического процесса СХо-менко А.Г., 1994, 19953. Применение бронхологических методов значительно расширило возможности диагностики туберкулеза легких. Однако сложность оценки эндоскопической картины и отсутствие эндо-брояхиаяьных изменений при периферических и диссеминированных процессах в легких, требуют безусловной верификации диагноза [Филиппов В.П., 1988] . Получение материала для морфологического исследования связано с техническими сложностями и инвазивностью вмешательства [Евгущенко Г.В., 1988; Ловачева О.В., 1995; Baughman R.P. et al., 19863.

Перечисленные факторы определили необходимость поиска новых дополнительных объективных критериев диагностики туберкулеза при исследовании бронхологического материала.

Применяемый в последние годы диагностический бронхо-альвео-лярный лаваж (БАЛ) - наиболее безопасный способ получения материала при бронхоскопии. Жидкость брояхоальвеолярного лаважа (ЖВАЛ) содержит клеточные комплексы и внеклеточные субстанции, являющееся объектом интенсивного изучения [Хоменко А.Г., Ерохин В.В., Николаева Г. М. , 1988; Филиппов В.П., 1988; Ловачева О.В., 1995; Martin M.I., 1993; Rennard S.I., 19953.

Инфракрасной (ИК) спектроскопии биологических субстратов посвящены немногочисленные исследования С Барышников И.И., Лойт А.О., 1994, Дмитриенко Л.А., 1994;3. В единственном патенте СКукои В.И., Гордецов A.C., 19943 приводится описание способа диагностики рака

легкого по данным ИК-спектроскопии бронхиального биоптата.

Лаважная жидкость бронхов методами ИК-спектроскопии до настоящего времени не исследовалась.

Цель работы - повышение эффективности и достоверности диагностики туберкулеза легких с применением инфракрасной спектроскопии лаважной жидкости бронхов.

Задачи работы:

1. Разработать способ спектроскопии лаважной жидкости бронхов с определением наиболее диагностически информативных волновых диапазонов.

2. Найти методы обработки данных Ж-спектроскопии лаважной жидкости бронхов, обеспечивающие наибольшую точность при диагностике туберкулеза легких.

3. Исследовать информативность ИК-спектроскопии при диагностике туберкулеза легких, определении распространенности специфического процесса, выраженности интоксикации и оценке эффективности лечения.

4. Определить возможности применения способа ИК-спектроскопии лаважной жидкости бронхов при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легких.

Научная новизна:

- Впервые разработан способ ИК-спектроскопического анализа жидкости бронхо-альвеолярного лаважа и определен диагностически информативный волновой диапазон.

- Впервые выработаны методы "обработки данных ИК-спектроскопии ЖБАЛ и определены спектроскопические параметры, характерные для туберкулеза легких.

- Впервые выявлена корелляция распространенности патологического процесса и выраженности интоксикации у больных туберкулезом легких с данными ИК-спектроскопии и установлена зависимость между динамикой заболевания и спектроскопическими показателями.

• - Впервые определены ИК-спектроскопические критерии дифференциальной диагностики туберкулеза и рака легких. . '

Практическая значимость и внедрение результатов работы

В результате проведенной работы предложен дополнительный способ диагностики туберкулеза легких. У больных туберкулезом ИК-спектроскопия ЖБАЛ может также применяться для оценки распространенности процесса, выраженности интоксикации и служить показателем эффективности терапии. Метод может использоваться и как вспомогательный критерий при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легких.

Безопасность выполнения БАЛ и простота консервации исследуемого материала обеспечивают возможность применения предложенного способа диагностики в любом лечебном учреждении, где проводится бронхологическое обследование.

Способ внедрен в Автозаводском, Сормовском и Ленинском противотуберкулезных диспансерах Н.Новгорода.

На защиту выносятся следующие положения:

- Способ ИК-спектроскопии ЖБАЛ является объективным дополнительным методом исследования бронхологического материала при диагностике туберкулеза легких.

- Разработанная методика интерпретации данных ИК-спектроскопии позволила выработать дополнительный критерий диагностики туберкулеза органов дыхания.

- ИК-спектроскопия ЖВАЛ может служить объективным признаком распространенности процесса и выраженности интоксикации у больных туберкулезом легких, а также показателем эффективности антибактериальной терапии.

- ИК-спектроскопический анализ КБАЛ макет применяться как дополнительный признак при дифференциациальной диагностике туберкулеза и рака легких.

Апробация работы. Результаты работы доложены, на совместном расширенном заседании кафедр туберкулеза и общей химии НГМД, конференции врачей Автозаводского противотуберкулезного диспансера, заседании Нижегородского, общества фтизиатров, Республиканской научно-практической конференции "Фтизиохирургия" (Москва), расширенном заседании кафедры торакальной хирургии РАМПО (Москва).

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 статьи, подана и принята заявка на патент РФ.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, литературного обзора;' трех глав, содержащих материал собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы и приложений. Работа изложена на 121 странице формата А4 и включает 12 таблиц и 17 иллюстраций; приложения - на 30 страницах. Список использованной литературы содержит 151 источник ( 77 отечественных и 74 иностранных автора).

- 7 -СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений и методы исследования

Для выполнения задач, поставленных в работе, анализироана диагностическая информация 158 больных. Туберкулез легких был у 83 (55.6%) больных, рак - у 61 (38.7%), сочетанное туберкулезное и бластоматозное поражение легких имелось у 9 (5.7%) больных.

Преимущественное число больных - 115 (71,8%) составили ыуячи-ны. Из больных туберкулезом мужчин было 66 (74%), раком - 40 (69%). Сочетанное туберкулезное и бластоматозное поражение легких имелось у 9 мукчин.

Все больные были обследованы с применением обязательных и до- -полнительных методов исследования.

В структуре клинических форм туберкулеза легких преобладали больные инфильтративным туберкулезом - 33%. Туберкулемы были у 25% больных, диссеминированный туберкулез - у 13%, очаговый - у 10%, фиброзно-кавернозный - у 9Z, туберкулезный плеврит - у 9% больных.

У всех больных было выполнено бактериологическое исследование мокроты на микобактерии туберкулеза культуральным методом, а также методами простой и люминисцентной микроскопии. Выделение МВТ имелось у 49 из 88 (55.7%) больных туберкулезом и у 4 больных с соче-танным специфическим и бластоматозным поражением легких.

Рентгенологическое обследование показало, .что двустороннее специфическое поражение легких имелось у 21 больного. Типичная вехнедолевая локализация туберкулеза была у 57 из 88 (65%) больных. Из 61 больного раком легких центральный процесс- был у 33 (54%) , периферический - у 22 (36%) больных, опухолевая диссемина-ция имелась у б (10%). Периферический рак локализовался в верхне- задних отделах легких у 15 из 22 больных.

Бронхологическое обследование обязательно включало получение материала для морфологических, бактериологических и спектроскопических анализов. При затруднении трактовки эндоскопической картины и недостаточной информативности лабораторных исследований бронхологическое обследование повторялось. Всего 158 больным проведено 223 бронхоскопии.

У всех больных выполнялось исследование ЖБАЛ на наличие МВТ методами люминисцентной микроскопии и посева. Было проведено сравнительное изучение частоты бацилловыделения в зависимости от материала и метода исследования. Культуральное исследование ЖБАЛ превышало информативную ценность посева мокроты на 18%. Показатели бацилловыделения при исследовании ЖБАЛ методами люминисцентной микроскопии и посева практически совпадали. Обнаружение МВТ люыи-нисцентным методом в ЖБАЛ имело значительно большую диагностическую ценность, чем при исследовании мокроты и заслуживало доверительного отношения. Этот признак способствовал ускорению определения бацилловыделения и сокращению сроков обследования больных при I диагностике туберкулеза легких.

Морфологические методы исследования материала, получаемого при бронхоскопии, позволили верифицировать туберкулез у 11 из 88 больных и злокачественную патологию у 60 из 70 больных (87.7%). Эпителиальные формы рака были обнаружены у 48.6%, железистые - у 22.8% больных. У 14.3% больных морфологическая принадлежность опухоли не была установлена.

Решение задач диссертации требовало установления окончательного диагноза у всех обследованных больных. Для этого у 21% больных были необходимы повторные бронхоскопии с биопсией, еще у 14.5% - потребовалось динамическое наблюдение с проведением терапии ех ЗиуалиЬиз, у 2.5% больных диагноз был верифицирован лишь при мор-

- а -

фактическом исследовании резецированного материала. Эти данные подтверждав целесообразность поиска новых возможностей диагностики туберкулеза легких, расширяющих возможности бронхологических методов.

Основным направлением диссертации являлась разработка информативного и исключающего риск осложнений дополнительного способа исследования бронхологического материала при диагностике туберкулеза легких.

Диагностический БАЛ выполнялся по методике ЦНИИТ РАМН.

лБАЛ в объеме 10,0-20,0 непосредственно после получения высушивали в чашке Петри при комнатной температуре в течение 48 часов, сухой остаток помещали в стеклянную емкость и закупоривали, таким образом материал был готов к длительному хранению и транспортировке. Образец подвергали вибрационному размельчению и из полученной массы готовили суспензию в вазелиновом масле, после чего проводился ИК-спектроскопический анализ.

Как было ранее установлено СЛевинский А.Я., 1988; Гордецов A.C. ,1994], область спектра поглощения 1160-1065 см-1 является наиболее информативной при исследовании биопсированного и резецированного материала бронхов и легких. Мы предпологали, что ИК-спектроскопический анализ ЖБАЛ целесообразно проводить в близкой к указанной области спектра. С целью установления спектроскопических параметров, специфичных для исследования ЖБАЛ, спектроскопия ее проводилась в более широком волновом диапазоне и было установлено, что диагностически информативной является область спектра поглощения 1180-1025 см-1.

Теоретической предпосылкой проводимых исследований служила гипотеза о наличии в КБАЛ веществ, несущих информацию о нарушении химического гомеостаза системы дыхания. При ИК-спектроскопии ЖБАЛ

регистрировались имеющиеся в ее составе фосфоросодержащие продукты клеточного метаболизма, к которым относятся фосфолилиды, фосфори-лированные белки, макрозргетяки и производные их расщепления. Это положение основано на присутствии полос поглощения в избранном волновом диапазоне, характеристическом для связей фосфор-кислород [Nakamoto К., 1991]. Изменения химического состава и соотношений этих соединений, определяые при ИК-спектроскопии ЖВАЛ, и служили диагностическим критерием.

Обработка результатов анализов проводилась на встроенной и совмещенной со спектроанализатором ПЭВМ в полностью автоматизированном режиме. Данные спектрограммы расчитывались по базисной линии по максимуму высот пиков в полосах поглощения 1180, 1165, 1155, 1150, 1140, 1080, 1070, 1050, 1040, 1025 см

Была определена последовательность, при которой определялось значение отклонений высот в максимуме полос поглощения: 1180/1140, 1180/1165, 1180/1080, 1180/1070, 1165/1070, 1165/1050, 1150/1025, 1140/1080, 1080/1070, 1070/1040.

Интегральный ИК-спектроскопический коэффициент - 0.8, ниже которого диагностируют туберкулез, а при значении равном 0.8 и более - рак легкого, выведено из этой последовательности при проведенном на ЭВМ статистически достоверном сравнении полученных результатов с окончательно установленными и верифицированными клиническими диагнозами.

При изучении конфигурации ИК спектрограмм ЖБАЛ была отмечена зависимость высоты пика в полосе поглощения 1105 см-1 от распространенности туберкулезного процесса и выраженности интоксикации. В связи с чем был предложен второй вариант расчета спектрограммы -определение средней гармонической величины волнового числа в полосе поглощения 1105 см-1 (xh 1105).

Результаты исследований и их обсуждение

У всех 158 больных была выполнена Ж-спектроскопия лаважной жидкости бронхов, причем у 33 - в динамике.

При туберкулезе легких интегральный Ж-спектроскопический показатель ЖБАЛ имел значение < 0.8 (х - 0.616 + 0.123) у 79 из 88 (89.8%) больных.

Ж-спектрограмма при туберкулезе легких характеризовалась значительными колебаниями высот пиков относительно базисной линии в полосах поглощения 1180-1050 см-1 и сглаженностью пиков в диапазоне 1040-1025 см"1.

Иллюстрация 1 ИК-слектрограмма ЖБАЛ больного туберкулезом легких

Была изучена зависимость конфигурации ИК-спектрограмм и : тегрального ИК-спектроскопического коэффициента от клиничес; формы туберкулеза легких. Наиболее высокие значения ИК-спекгроа пического коэффициента имелись при инфильтративном (х - 0.657 0.091) и диссеминированном (х - 0.642 ± 0.087) туберкулезе легю При фиброзно-кавернозном туберкулезе легких этот показатель и среднее7 значение 0.574 + 0.072, при очаговом процессе - 0.581 0.54, при туберкулемах - 0.585 + 0.064.

У 11 больных инфильтративным туберкулезом легких с распадо! у 7 больных Фиброзно-кавернозным туберкулезом легких выполни, билатеральный лава« с целью выявления различия ИК-спектроскопии ких показателей в пораженном и интактном легких. При инфильтрат) ном туберкулезе было отмечено увеличение ИК-спектроскопическс коэффициента (х - 0.657 + 0.091) в ЖБАЛ из области специфическс поражения относительно противоположного легкого (х - 0.567+0.10' У больных фиброзно-кавернозкым туберкулезом легких, наоборот, Hi людалось снижение Ж-спектроскопического показателя (х - 0.57^ 0.072) по отношению к интакгному легкому (х - 0.573 + 0.099).

При туберкулезе легких ошибочные результаты ИК-спектроског ческого анализа ЖБАЛ имелись у 9 из 88 (10.2%) больных. У 8 Coj ных туберкулезом с ложными результатами ИК-спектроскопии имел} эндобронхиальные пролиферативные изменения, причем у 6 - специ} ческого генеза. В динамике регрессии эндобронхиальной специфиче кой инфильтрации наблюдалось снижение интегрального ИК-спектрост пического показателя.

У всех больных туберкулезом легких были также изучены знац ния второго Ж-спектроскопического параметра - средней гармониче кой волнового числа в полосе поглощения 1105 см"1 (xh 1105).

Анализ зависимости индекса xh 1105 при ИК-спектроскопическом исследовании КБАЛ, полученной при первичной бронхоскопии, от клинической формы туберкулеза показал, что более высокие значения этого индекса отмечались при инфильтративном (х - 1.48 + 0.42), фиброзно-кавернозном (х-1.39 + 0.34) и диссеминированном (х - 1.35 + 0.47) процессах. У больных очаговым туберкулезом этот индекс составлял 0.61+0.27, а при туберкулемах - не превышал значения 0.8.

Также была установлена отчетливая корреляция между выраженностью интоксикационного синдрома и индексом xh 1105. Значение индекса <0.9 соответствует слабо выраженной интоксикации, диапазон 1.0 - 1.3 - умеренной, а значения, превышающие 1.4 - выраженной интоксикации.

Динамика индекса xh 1105 была изучена у 33 больных туберкулезом легких. Регрессия специфического процесса при успешной антибактериальной терапии у 25 больных сопровождалась снижением этого индекса от х - 1.27 + 0.29 до х - 0.72 + 0.25, что наиболее отчетливо было выражено при инфильтративном туберкулезе легких. У 8 больных с отсутствием терапевтического эффекта индекс xh 1105 оставался на прежнем уровне или возрастал.

Приведенные данные показывают, что индекс xh 1105 является показателем тяжести и распространенности туберкулезного процесса, а динамика этого индекса может служить критерием эффективности антибактериальной терапии.

Интегральный ИК-спектроскопический показатель при туберкулезе легких имел значение < 0.8. Данные об увеличении интегрального ИК-спектроскопического показателя при пролиферативных зндобронхиаль-ных процессах, привели к мысли о возможности использования метода спектроскопии при дифференциальной диагностике туберкулеза и рака легких.

- 14 -

При раке легких показатель ИК-спектроскопии ЖВАЛ соответс вал значению 0.8 и выше (х - 0.994 + 0.165) у 60 из 70 (85.7Z) льных.

ИК-спектрограмма лаважной жидкости бронхов при злокачеств ных новообразованиях легких характериззовалась значительной амп тудой высот пиков в максимуме полос поглощения 1180, 1165 и V см-1 и незначительными колебаниями волновых чисел в диапазоне 1 - 1040 см-1.

Рис

ИК-спектрограмма больного раком легкого

Анализ зависимости интегрального ИК-спектроскопического ко фициента от морфологической структуры опухоли и распространенно бластоматозного процесса показал отсутствие корреляции между эт параметрами. Не было установлено и зависимости интегрального по зателя ИК-спектроскопии от. центральной или периферической лока

зации опухоли легких. Можно лишь отметить, что при наличии опухолевой деструкции, даке при незначительных ее размерах, интегральный спектроскопический коэффициент был выше, что вполне объяснимо концентрацией продуктов метаболизма, обнаруживаемых в лаважной жидкости.

У 13 больных раком легкого проводился билатеральный БАЛ. У всех 13 больных значения Ж-спектроскопического коэффициента ЖБАЛ, полученной соответственно опухолевому процессу, превышали 0.8, а в КБАЛ интактного легкого - были ниже этого показателя.

При раке легких ошибочные результаты ИК-спектроскопии имелись у 8 из 68 (11.8%) больных. Объяснить ошибочные значения ИК-спект-роскопии ЖБАЛ у этих больных характеристиками опухоли не удалось. Большинство ложных значений ИК-спектроскопии было получено в начале работы.

Значение интегрального показателя ИК-спектроскопии ЖБАЛ при раке легкого >0.8 являлось характерным для этого заболевания, но не определяло его распространенность и морфологическую структуру.

У всех 9 больных с сочетанием туберкулезного и бластоматозно-го процессов интегральный ИК-спектроскопический показатель был выше 0.8 . У 5 из этих больных с разной локализацией специфического и ракового процессоз был выполнен полипозиционный БАЛ. При этом 5ыло выявлено отчетливое различные ИК-спектроскопических коэффициентов, которые превышали значение 0.8 в ЖБАЛ из области опухоли, и 5ыли ниже этого показателя при исследовании материала, полученного :оответственно туберкулезному процессу.

Была изучена зависимость индекса xh 1105 от распространенности рака легкого. Выявлена отчетливая корреляция этого индекса с )аспространенностью злокачественного поражения при увеличении ин-¡екса от 0.8, 0.9 при опухолях in situ до 2.23 + 0.64 при расп-

ространенных опухолевых процессах.

Динамика индекса xh 1105 была прослежена у 14 Сольных pai легких. Из 8 больных, оперированных по поводу злокачественных oi холей легкого в нашем диспансере, снижение коэффициента xh 1: уже в ближайшем послеоперационном периоде отмечалось у 6. У 6 1 льных бронхогенным раком этот показатель нарастал по мере nporpi сирования опухолевого процесса.

Приведенные данные показывают, что ИК-спектроскопический а лиз лаважной жидкости бронхов можно также использовать при диф ренциальной диагностике туберкулеза и рака легких. Кроме то; этот метод применим для опреления распространенности процесс, выраженности интоксикации у больных раком легких.

ВЫВОДЫ:

1. Применение обязательного диагностического минимума и полнительных методов исследования позволило диагностировать туб кулез легких у 62% больных. У 21% больных для подтверждения ди коза были необходимы повторные бронхоскопии с биопсией, еще 14.5% - потребовалось динамическое наблюдение более 3 месяце проведением терапии ex jvantibus, у 2.5% больных диагноз был ве фицирован лишь при морфологическом исследовании резецированн материала.

2. ИК-спектроскопическое исследование ЖБАЛ позволило уста вить характерное для туберкулеза значение ИК-спектроскопическ показателя < 0.8. Сопоставление данных ИК-спектроскопии с окон тельно диагностированным туберкулезом выявило их совпадение 89.8% больных.

3. При инфильтративном туберкулезе легких показатель ик-спек-троскопии выше в КБАЛ, полученной из пораженного легкого, а при фиброзно-кавернозном туберкулезе этот показатель выше в материале интактного легкого.

4. У больных туберкулезом легких наличие эндобронхиальных пролиферативных изменений разного генеза, в том числе и специфического, приводило-к увеличению интегрального ИК-спектроскопического показателя. ■

5. У 85.7% больных раком легких, независимо от морфологической структуры, ИК-спектроскопический коэффициент ЖБАЛ превышал значение 0.8, что позволяло использовать этот показатель для дифференциальной диагностики туберкулеза и злокачественных опухолей легких.

6. Средняя гармоническая волнового числа в полосе поглощения 1105 см-1 (xh 1105) является критерием распространенности патологического процесса и выраженности интоксикации при туберкулезе и раке легких. Индекс xh 1105 <0.9 характерен для ограниченных процессов, а его значение > 1.4 - для распространенных поражений с выраженной интоксикацией. Динамическое снижение этого индекса соответствует успешной терапии.

Практические рекомендации

Повышение точности диагностики туберкулеза легких в знач тельной мере связано с расширением возможностей исследования мат риала, получаемого при бронхоскопии.

Диагностический БАЛ - наиболее атравматичный и легко реалиг емый способ получения бронхологического материала. Для повыше* диагностической информативности ИК-спектроскопического исследо£ ния целесообразно применение полипозиционного ЖБАЛ с первочередь получением материала из интактного легкого.

Метод подготовки ШБАЛ для ИК-спектроскопического анаш-весьма прост и обеспечивает возможность длительной консервации с хого остатка.

Применение современных ИК-спектрофотометров с встроенной II; обеспечивает точность графикопостроения и математической обрабоз спектрограмм, чем определяется объективность способа ИК-спектрс копии.

Интерпретация данных Ж-спектроскопии должна включать два i рианта расчетов: 1) расчет отклонения высот пиков в максимуме г лос поглощния в предложенной последовательности с определением \ тегрального ИК-спектроскопического показателя, что является диг ностическим показателем; 2) расчет средней гармонической (xh) вс нового числа 1105 см-1, которая служит критерием распространение ти патологического процесса и выраженности"1 интоксикации, а дина» ка этого индекса позволяет оценить эффективность лечения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференциальная диагностика бронхогенного рака, туберкулеза и острых пневмоний затяжного течения // Опухоли легких: Сб. научн. статей ГШ. Горький, 1983. - С. 32 - 36.

2. Ошибки в диагностике заболеваний легких // Диагностические и лечебные ошибки врача: Сб. научн. статей.ГМИ. Горький, 1986. -С. 80-82.

3. Дифференциальная диагностика туберкулеза, рака легкого и острых пневмоний затяжного течения // Острые пневмонии: Сб. научн. статей ГШ. Горький, 1986. - С. 75 - 78.

4. Применение бронхологических методов в хирургии туберкулеза легких // Хирургическое, лечение больных туберкулезом: Сб. трудов научн. практич. конф. М., 1995. - С. 50-51.

5. Возможности ИК- спектроскопии бронхо-альвеолярных смывов в диагностике туберкулеза легких. Принята в печать ж." Проблемы туберкулеза".

6. Способ дифференциальной диагностики туберкулеза и рака легких. Заявка на патент га. Приоритет 95120560 от 18. 12. 95.