Автореферат и диссертация по медицине (14.00.26) на тему:Лечебный лаваж бронхов в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЗАХСКОЙ ССР КАЗАХСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИНСТИТУТ ТУБЕРКУЛЕЗА

На правах рукописи

ШТЕМПЕЛЬ Валерий Райнгольдович

ЛЕЧЕБНЫЙ ЛДВАЖ БРОНХОВ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕСТРУКТИВНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА ЛЕГКИХ

14.00.26 — фтизиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степенп кандидата медицинских наук

Алма-Ата 1991

Работа выполнена в Дорожном противотуберкулезного диспансере Целинной железной дороги Министерства путей сообщения СССР.

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

доктор медицинских паук, профессор Г. А. ВЯДРО.

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор А. Н. НАУБЕТЬЯРОВА,

кандидат медицинских наук, старший научный сотрудник Ш. Ш. ИСМАИЛОВ.

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Московский НИН туберкулеза Министерства здравоохранения РСФСР.

Защита диссертации состоится « » 199 г.

в « » час. на заседании специализированного совета К 079.03.01 по защите кандидатских диссертаций при Казахском научно-исследовательском институте туберкулеза Министерства здравоохранения Казахской ССР (480023, г. Алма-Ата, улица Городская, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке КазНИИ туберкулеза МЗ Каз. ССР.

Автореферат разослан « » 199 г.

Ученый секретарь специализированного совета кандидат медицинских наук

Д. И. УРАЗАКОВА

[НЛ^ГЫЬй'Й^/

Eiit!

S

tt. ■■.игва

v TA'JJ!

диссертация

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

Несмотря на достигнутые значительные успехи в борьбе с туберкулезом, это заболевание остается одной из важнейших ме-дикосониальных проблем. По данным ряда авторов частота закрытия полостей распада к концу первого года лечения не пое-вышаст 73—85%, абациллированис достигается в 60—95% iA. Н. Наубетьярова, 1982; К. М. Маскеев, Л. Б. Шефер, 1983; 3. Д. Реппицкая с соавт., 1986). Вопросы повышения эффективности химиотерапии сохраняют свою актуальность до настоящего времени. Особую значимость эта проблема имеет в эпидемиологических условиях Казахской ССР, где распространенность деструктивного т\беркулсза остается достаточно высокой и колеблется от 35,5% в среднем по республике до 45% в Кокчетавскон, Тур-гайской и Уральской областях (Т. А. Измухамбетов, А. Д. Джу-пусбеков, 1988).

Изыскиваются различные методы повышения эффективности лечения деструктивного туберкулеза легких — назначение оптимальных комбинаций химиопрепаратов н способов их введения, применение патогенетических средств (В. В. Поспелов. 10. Н. Пашков, 1982: Н. Н. Коваленко с соавт., 1987; Э. Е. Рейле с соавт., 1987: В. И. Чуканов, 1986).

В последнее время в пульмонологии и фтизиатрии получают широкое распространение эндобронхиальные методы лечения: сопловые (Н. М. Кулик, 1980) и ультразвуковые (Р. П. Фролова, 1982; Н. С. Пилипчук, Р. Г. Процюк. 1986^ ингаляции, катетеризации трахеи и крупных бпонхов (В. С. Пугачев с соаит.. 1983; А. Г. Чу«алин с соавт., 1987). санация (лаваж) бпонхов (А. А.. Бей-себаев, Л. II. Иобфе, 1982; В. В. Булгаков, 1985; К. М. Лебедев с соавт., 1986). Данные методы позволяют значительно повысить эффективность лечения легочных заболеваний (Р. А. Агзамов с соавт.. 1983; Е. А. Лоза, 1986).

Нарушение дренажной функции бронхов при деструктивном туберкулезе легких трудно поддается восстановлению при традиционной химиотерапии, в связи с чем замедляются абаипллирова-иие, репаратнвные процессы в легочной ткани, снижается частота закрытия полостей распада. Восстановление дпеиажной Аункпип бронхов наиболее полно происходит при применении лаважа бпон-vob (А. А. Лапина. 1961: R. И. Стручков, С. В. Лохвицкий. 1972; if. Т. Thompson ct а!., 1966). Однако лаваж бронхов не получит еще научно-обоснованной опенки при лечении деструктивного ту-

бсркулеза легких. Не изучены переносимость лаважа бронхов больными, показания, противопоказания к данному методу, рациональные технические приемы, подбор промывных растворов, влияние метода на исход бронхолегочной патологии.

Вышеизложенное определило цель и задачи нашей работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Повышение эффективности комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких путем включения лечебного лаважа бронхов.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Разработать упрощенную методику лечебного лаважа бронхов, определить показания, противопоказания и возможные осложнения при ее применении у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Оценить клиническую эффективность комплексной терапии, включающей лаваж бронхов, у данной категории больных.

3. Определить целесообразность применения лечебного лаважа у больных, страдающих алкоголизмом, при деструктивном туберкулезе легких, вызванном микобактериями бычьего вида, а также при сопутствующей бронхиальной патологии.

4. Изучить отдаленные результаты лечения в зависимости от непосредственных клинических результатов.

5. Рассчитать экономическую эффективность комплексной терапии, включающей лечебный ляваж бронхов.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

1. Определена значимость лечебного лаважа бронхов в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких, сопровождающегося бактерповыделеннем, подтверждена целесообразность и эффективность использования метода.

2. Разработана упрощенная методика лаважа бронхов с помощью назотрахеобронхиальной катетеризации, предложены специальные катетеры для его осуществления, выяснена достаточная безопасность применения метода у больных деструктивным туберкулезом легких.

3. Подтверждена целесообразность применения лаважа бронхов у больных, страдающих алкоголизмом, доказано положительное влияние метода при лечении деструктивного туберкулеза легких, вызванного микобактериями бычьего вида, а также па течение сопутствующей бронхиальной патологии.

4. Установлено влияние лечебного лаважа бронхов па сур-фактантиуго систему легких и на изменение в процессе течения показателя нммуноиитопрнлипання.

5. Определено, что отдаленные результаты лечения находятся в прямой зависимое-и от непосредственных клинических результатов, а частота реактивации обусловлена степенью выраженности остаточных изменений.

6. Рассчитана экономическая эффективность комплексной терапии, включающей лечебный лаваж бронхов, при деструктивном туберкулезе легких.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Предложенная методика комплексной терапии больных деструктивным туберкулезом легких, включающая лечебный лаваж бронхов, позволяет получить достоверно лучшие клинические результаты по сравнению с общепринятой терапией, без использования лаважа, может быть широко применена в условиях любого противотуберкулезного учреждения.

Разработаны показания и противопоказания к применению лечебного лаважа бронхов у данной категории больных, определены характер н частота возможных осложнений. Выработана схема назначения лаважей бронхов, установлены продолжительность и рациональный курс лечения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Основные положения диссертации доложены на: XVIII научной студенческой конференции (г. Целиноград, 1984); XVIII научно-практической конференции (г. Целиноград, 1986); заседаниях Целиноградского областного научного общества фтизиатров (1986, 1987, 1988); заседании проблемной комиссии «Проблемы терапии» ЦГЛ1И (г. Целиноград, 1987); III съезде фтизиатров Казахстана (г. Алма-Ата, 1988); XXII научно-практической конференции (г. Целиноград, 1990); совместной Юбилейной научно-практической конференции Республиканского туберкулезного санатория «Боровое» и КазНИИ туберкулеза и Пленума правления Казахского медицинского научного общества фтизиатров (курорт Боровое. 1990): совместной межкафедральной научной конференции ЦГМИ и заседании Целиноградского областного научного общества фтизиатров (1990); научно-практической конференции молодых ученых (г. Целиноград, 1991).

ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 работ в сборниках научных трудов КазНИИ туберкулеза, Новосибирского и Алма-Атинского ГМИ; одна работа принята к печати. Внедцено 4 рационализаторских предложения, Целиноградским ЦНТИ выпущено 4 информационных листка.

НА ЗАЩИТУ ВЫНОСЯТСЯ СЛЕДУЮЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ:

1. Целесообразность применения лечебного лаважа бронхов в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких.

2. Методика лечебного лаважа бронхов, показания к применению у больных туберкулезом легких, характер и частота возможных осложнений.

3. Клиническая эффективность комплексной терапии, включающей лаваж бронхов, при деструктивном туберкулезе легких.

4. Экономическая эффективность предлагаемой методики.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертационная работа изложена на 185 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, методической части, 5 глав собственных клинических наблюдений, расчета экономической эффективности методики, заключения, выводов, практических рекомендаций, раздела «внедрение в практику», приложения. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 12 графиками, 17 фотоотпечатками с рентгенограмм. Библиографический указатель содержит 237 источников, из них 135 отечественных и 102 иностранных.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

■Памп проведено наблюдение за 240 больными деструктивным туберкулезом легких, сопровождающегося бактериовыделением, которые находились па стационарном леченни в Дорожном противотуберкулезном диспансере Целинной ж. д. и Целиноградском областном противотуберкулезном диспансере с 1982 по 1990 гг.

Всем больным проводилась комбинированная химиотерапия на фоне патогенетических методов лечения, 120 больным (основная группа) — дополнительно проводился лечебный лаваж бронхов. По клиническому составу основная и контрольная (остальные 120 больных) группы идентичны.

В структуре клинических форм у 204 (85.0%) больных установлен шГфильтратнвнын туберкулез, 33 (13,8%) —диссеминнро-рапный и у 3 (1,2%) — кавернозный и фиброзно-кавернозпый. Фаза распада констатирована у 201 (83,8%), распада н обсеменения — 39 (16,2%). Односторонняя локализация процесса v ¡93.(80,4%), двусторонняя,— 47 (19,6%). Мужчин было 176 (73,3%), женщин — 64 (26,7%). Возраст больных: младше 20 лет

— И (4,6%), 20-29 лет — 114 (47,5%), 30—39 лет — 57 (23,8%)', 40—49 лет — 39 (16,2%), 50 лет и старше — 19 (7,9%). Впервые деструктивный туберкулез выявлен у 190 (79,2%) больных, рецидив — 50 (20,8%); выявлены при профосмотре — 98 (40,8%), по обращению— 142 (59,2%).

Мпкобактерии туберкулеза обнаружены у всех, без исключения, больных, причем одним бактериосконнческим методом исследования у 42 (17,5%), только посевом — 27 (11,3%). Бакте-риовыделение у 171 (71,2%) больного было массивным и подтверждалось несколькими бактериоскопичеекими методами исследования (25—10,4%), либо посевом и бактериоскопией (146— 60,8%). Человеческий вид мпкобактерии был у 136 (56,7%), бычий — 37 (15,4%); у остальных 67 (27,9%) больных, в виду отрицательных посевов мокроты, мпкобактерии тшшроваиы не были.

Деструкция легочной ткани характеризовалась наличием единичных полостей распада у 173 (72,1%) больных, множественных — 67 (27,9%). Размеры полостей распада до 20 мм в диаметре были у 119 (49,6%), 21—40 мм — 99 (41,2%), 41—60 мм — 22 (9,2%).

При бронхоскопии специфические изменения в виде инфильтратов, свищей, язвенных эндоброи.хитов, рубцовых стенозов найдены у 93 (38,8%), неспецифические эндобронхпты — 131 (54,6%), прочие изменения — 6 (2,4%); у 10 (4,2%) больных патологии со стороны видимых бронхов не найдено.

Обследование больных проводилось по единому плану. Использовался комплекс клинико-рентгенологпческих, лабораторных и броихологических методов исследования. Из лабораторных методов, помимо общепринятых анализов крови, мочи и мокроты, проводилось исследование лаважной жидкости на БК флотацией и посевом, а также определение в ней поверхностно-активных веществ (сурфактантов). С этой целью нами применено отсасывающее устройство, позволяющее получить необходимое количество лаважной жидкости при бронхоскопии и специальный двойной катетер для забора лаважных вод бронхов в процессе лечения.

Отсасывающее устройство состоит из полимерной трубки с ирригатором длиной 45—55 см, которая вводится в тубус броп-хоскопа и необходимое устье бронхиального дерева. Нагнетаемый по ирригатору физиологический раствор омывает стенки бронхов и аспирируется через боковые отверстия дистальпого конца отсасывающей трубки в емкость необходимого объема, в которой с помощью отсоса создается отрицательное давление (удостоверение на рационализаторское предложение Да 213/91, выданное Целиноградским медицинским институтом). Катетер, длина которого 40—45 см, выполнен из двух соосных полимерных трубок 0,6 см в диаметре (на дистальном конце имеются 3—4 боковых отверстия.

а Проксимальный конец соединен с емкостью для сбора лаважной жидкости) и 0,15 см в диаметре (с конюлей для шприца), которая введена в катетер и заканчивается наравне с его дистальпым концом (удостоверение на рационализаторское предложение № 64/87, выданное Целиноградским медицинским институтом).

Проводилось также изучение иммунологического теста — показателя иммуноцитоприлипания — при поступлении и в процессе лечения, который характеризует степень активности специфического процесса.

Контроль за абациллированием, путем исследования лаважной жидкости, проводился у больных основной группы еженедельно. У больных контрольной группы исследованию подвергались мокрота и промывные воды бронхов.

В соответствии с поставленными задачами, анализ результатов лечения проводили в основной и контрольной группах, на которые были разделены больные в зависимости от использования лаважа бронхов. Эффективность и целесообразность применения лаважа бронхов в комплексной терапии оценивались по дезинтоксикации, нормализации гемограммы, абациллнрованию и закрытию полостей распада среди больных основной группы в сравнении с контрольной. Результаты наблюдений подвергнуты статистической обработке.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Нами применена методика лаважа бронхов, отличающаяся от известной тем, что вместо бронхоскопии (поднаркозной, фибро-бронхоскопии) использована обыкновенная назотрахеобронхиаль-ная катетеризация, с помощью которой проводилась санация тра-хеобронхиального дерева путем нагнетания через катетер моющего раствора и последующее направленное (по опыту бронхографии) эндобронхиальное введение противотуберкулезных или иных препаратов. Для выполнения лаважа бронхов нами предложены специальный катетер, представляющий собой полимерную трубку 0,3—0,8 см в диаметре, длиной 35—40 см, с закругленным краем и боковым отверстием 0,2—0,3 см в диаметре на дистальном конце (удостоверение на рационализаторское предложение № 207/91, выданное Целиноградским медицинским институтом) и катетер для эндобронхиальных лечебных манипуляций, представляющий собой полимерную трубку 0,6 см в диаметре, длиной 45—50 см, с запаянным дистальпым концом и нанесенными на его боковой поверхности 6—8 мелких (0,3—0,5 мм в диаметре) отверстий, которые способствуют разбрызгиванию вводимого через катетер лекарственного вещества, как из пульверизатора, и равномерному орошению всех стенок бронха (удостоверение на рационализатор-

ское предложение № 208/91, выданное Врачебно-санптарной службой Целинной железной дороги). Предложенные катетеры сочетают в себе гибкость, эластичность и достаточную упругость, что облегчает их проведение в трахею и крупные бронхи и препятствует выталкиванию кашлевым толчком.

Применение лечебного лаважа бронхов преследовало дели: ликвидацию микробного заражения бронхиального дерева и полости распада; восстановление бронхиальной проходимости и бронхиального дренажа; стимуляцию регенеративных процессов.

Показаниям» к применению лаважа определены следующие: нарушение бронхиальной проходимости вследствие деструктивного туберкулеза легких, туберкулеза бронхов, сопутствующих неспецифических бронхитов; плохая переносимость химиотерапии при обычных методах введения; предоперационная подготовка с целью санации трахеобропхиальпого дерева; сочетание туберкулеза легких с песпецифнческим нагпоительным процессом в них.

Противопоказаниями явились: выраженные заболевания сердечно-сосудистой системы; распространенный деструктивный процесс, сопровождающийся легочно-сердечной недостаточностью; легочное кровотечение; спонтанный пневмоторакс.

Лаваж бронхов проводился в условиях обычного процедурного кабинета. Для эпдобропхиального введения использовались антибактериальные препараты (антибиотики, противотуберкулезные средства, антисептики), бронхолптпки и препараты, стимулирующие регенерацию. Схема назначения процедур: 1 месяц — 2 раза в неделю, 2-й месяц — 1 раз в неделю, 3-й месяц — 1 раз в две недели. Общее количество лаважей — 10—Ы, при больших деструктивных процессах до 1С—18 процедур.

Подключение лаважа бронхов проводилось после диагностической бронхоскопии, при которой оценивалось наличие бронхиальной патологии, ее характер и распространенность. Характер эпдобропхита обусловливал выбор раствора для лаважа. При гнойном эндобронхпте использовались растворы пптрофурапового ряда (1% фурагин, фурацилин 1 :50(Ю), при катаральном — 0,9% раствор натрия хлорида, при специфических изменениях, а также дренажном эпдобронхнте — раствор фурацилппа, 3% раствор ПАСК.

Для лаважа через катетер под давлением струйно в бронхиальное дерево па вдохе инсталлируется теплый стерильный моющий раствор (по 5—10—20 мл) с помощью 20-граммового шприца или шприца Жане. При этом происходило более глубокое проникновение раствора в бронхиальное дерево, стимулировался каш-лсвой рефлекс. Распространение раствора происходило в равной степени в правое и левое легкое, в связи с чем, во избежание прогрессировать процесса вследствие спутогепного распространения мокроты в бронхиальном дереве, проводилось тщательное

отмывание мокроты, казеозных масс, слизи. При одной процедуре расходовалось 20—100 мл (в среднем 50—80 мл) моющего раствора, депонируется в пределах 15—40%. Эндобролхиалыю после лаважа вводился противотуберкулезный препарат — 2—4 мл 5% салюзида, (2% солютизона, 10% изонназида) или 0,15 рифампи-цина. Препараты ГИНК. в день лаважа не принимались, оставшаяся доза рифампицина принималась перорально.

Характерно, что буквально после первых лаважей подавляющее большинство больных (77,5%) отмечали «чувство легкости дыхания». Это объясняется непосредственным действием на бронхиальную флору антисептиков, противотуберкулезных препаратов, улучшением дренажной функции бронхов и, связанным с этим, частичным самоочищением бронхиального дерева и стенок полости деструкции.

В пользу восстановления бронхиального дренажа говорит ускорение абациллировання в основной группе. Так, уже к концу первого месяца стационарного лечения абациллнровапо 52,5% больных (в контрольной — 15%). Кроме того, механическое очищение бронхиального дерева и полости распада от патологического содержимого уменьшает возможность всасывания токсических веществ продуктов жизнедеятельности микобактерий, неспецифической флоры и некротической ткани легкого, что проявлялось клинически уменьшением или полным исчезновением симптомов интоксикации, нормализацией гемограммы. Дезинтоксикация к концу первого месяца достигнута у 55,0% больных (в сравнении с 39,2% — в контрольной); к концу третьего месяца гемограмма нормализовалась у 82,5% (73,3%). Абациллирование к концу стационарного лечения достигнуто у 99,2%, закрытие полостей распада — 90,0% (в контрольной соответственно — 85,8% и 60,8%).

Изучение исходов и сроков лечения больных деструктивным туберкулезом легких в наблюдаемых группах подтвердило отчетливое положительное влияние лаважа бронхов. Абациллирование наступало в 1,6 раза раньше в основной группе в сроки 1,63± ±0,13 мес. (в контрольной — 2,57±0,15; р<0,001), закрытие полостей распада в 1,4 раза быстрее в основной группе в сроки 4,36±0,21 мес. (в контрольной — 6,22±0,26; р<0,001).

При включении лечебного лаважа бронхов в комплексную терапию обострения туберкулезного процесса не отмечено ни у одного больного. Переносимость процедуры большинством больных была удовлетворительной.

Установлено сокращение сроков лечения больных основной группы в среднем па 1,5 месяца; средняя продолжительность стационарного лечения при достижении абациллировання и закрытия полостей распада среди них составила 204,51 ±6,12 койко-дней (в контрольной — 251,36±7,54; р<0,001).

Основное преимущество лаважа бронхов с помощью назотра-хеобропхиальной катетеризации — простота техники этой манипуляции, возможность применения в самых примитивных условиях, отсутствие необходимости в рентгенологическом контроле. Не выключается самостоятельное дыхание больного, который во время процедуры активно участвует в откашливании мокроты, ла-важной жидкости. Существует также меньшая возможность инфицирования здоровых отделов легких, так как при этом методе не применяется принудительная вентиляция. Санация трахеоброн-хиального дерева и полости распада перед введением противотуберкулезного препарата создает благоприятные условия для проникновения последнего в зону поражения, не вызывая раздражения слизистой оболочки дыхательных путей при минимальном дискомфорте для больного.

Анализ отрицательных результатов лечения 12 больных показал, что факторами, определяющими их являются: большая распространенность деструктивного процесса в легких с изменениями в плевре, окружающей полость легочной ткани, ригидность стенки полости; развитие лекарственной устойчивости микобак-терий к противотуберкулезным препаратам; негативная эмоциональная настроенность больного к лечению; недисциплинированность и досрочная выписка больных из стационара, недостаточная продолжительность курса лечебных лаважей бронхов.

Раздельный анализ результатов лечения больных с впервые выявленным деструктивным туберкулезом легких и рецидивами показал, что лучшие результаты достигнуты при применении комплексной терапии, включающей лаваж бронхов. Так, среди впервые выявленных абациллировано 99,0% больных в сроки 1,45±.0,14 мес. (в контрольной — 89,2% в сроки 2,52±0,16 мес.; р<0,001), закрытие полостей распада достигнуто у 92,8% в сроки 4,200,21 мес. (в сравнении с 68,8% и 6,18±0,27; р<0,001). При рецидивах абациллирование достигнуто у всех больных основной группы в сроки 2,41 ±0,12 мее. (в контрольной — 74,1% в сроки 2,95±0,16; р<0,02), закрытие полостей распада достигнуто у 78,3% в сроки 5,17±0,36 мес. (в сравнении с 33,3% и 6,44±0,50 мес.; р<0,05).

При изучении поверхностной активности сурфактантов в ла-важной жидкости бронхов у 45 больных ннфильтративпым туберкулезом легких основной группы, полученной при бронхоскопии п затем, в процессе лечения — при 5-он, 10-ой и 15-ой процедурах, установлено снижение показателей поверхностного натяжения минимального с 25,6±1,3 до 22,3±1,4 (р<0,001) и повышение индекса стабильности с 0,686±0,03 до 0,790±0,04 (р<0,001). Наблюдаемая тенденция к улучшению показателен поверхностной

активности сурфактантов легких позволяет предполагать благоприятное влияние лаважа бронхов на восстановление функции сурфактантиой системы легких.

С целью определения изменения активности специфических изменений в легких в процессе лечения нами проведено наблюдение за показателем иммуноцитоприлипания (ПИЦГ1) с МВТ у 21 больного основной и 18 — контрольной групп при поступлении и по завершении трехмесячного курса химиотерапии.

Нами установлено, что степень выраженности данного иммунологического теста у больных при поступлении была высокой: в основной группе 24,10±2,10%, в контрольной — 23,67±1,61% (р>0,05). Недостоверность сравниваемых результатов связана с отсутствием разницы в степени активности деструктивного туберкулеза легких среди наблюдаемых больных. Однако в процессе лечения к 3'—4 месяцу, определена тенденция к снижению ПИЦП в основной группе до 11,81 ±1,44%, в контрольной — 16,22 ±1,72% (р<0,05). Разница в результатах достоверна и косвенно свидетельствует о повышении иммунитета, более благоприятном течении процесса при использовании комплексной терапии, включающей лечебный лаваж бронхов.

Определена эффективность лечебного лаважа бронхов в сравнении с другими эндотрахеобронхнальпыми методами, которые применялись у больных контрольной группы: залпвкн гортанным шприцем, сопловые и ультразвуковые ингаляции. Частота аба-циллирования больных, у которых в комплексной терапии применялись заливки гортанным шприцем составила 79,5%, сопловые ингаляции — 84,9%, ультразвуковые —■ 66,4%, лаваж бронхов — 99,2%; частота закрытия полостей распада соответственно — 53,8%, 62,3%, 67,9% и 90,0%. Сравнение эффективности различных способов местного лечения показало, что лучшие показатели лечения достигнуты при использовании комплексной терапии, включающей лаваж бронхов, которыл позволяет полноценно улучшить бронхиальный дренаж и эвакуацию токсического содержимого бронхов и каверны, что ускоргет абацпллирование и закрытие полостей распада.

Учитывая особенности эпидемиологической обстановки в обслуживаемых районах, проведено наблюдение за группами больных деструктивным туберкулезом легких, вызванного микобакте-риями бычьего вида. Частота этого вида возбудителя среди наблюдаемых больных, которым проведено типирование вида мпко-бактерий, составила 21,4%.

Включение лечебного лаважа бронхов в комплексную терапию у данного контингента больных позволило сократить сроки абациллирования в среднем на 1 мсс. (2,15±0,34 мес. в сравнении с 3,15±0,32 — в контрольной группе; р<0,05), а также сократить сроки закрытия полостей распада почти на 2 месяца (5,65±

0,66 мес. в сравнении с 7,56±0,61; р<0,05). Частота абациллиро-вания в основной группе 100%, закрытия полостей распада — 85,0%; в контрольной соответственно — 76,5% и 52,9%.

Для сравнения параллельно проведен анализ результатов лечения больных с человеческим видом возбудителя и установлено, что абациллирование у них в основной группе достигнуто у 98,6% больных в сроки 1,61 ±0,16 мес. (в контрольной — 84,8% и 2,52± ±0,21 мес.; р<0,001), закрытие полостей распада — у 90,0% больных в сроки 4,46±0,25 мес. (в сравнении с 71,2% и 6,43± ±0,33 мес.; р<0,001). Результаты лечения больных основной группы, где возбудителем были микобактерни бычьего вида превосходят таковые в обеих наблюдаемых контрольных группах (с бычьим и человеческим видом возбудителя), что дает основание подтверждать эффективность и целесообразность применения лаважа бронхов у данной категории больных.

По мере снижения заболеваемости туберкулезом последний все более сосредоточивается среди лиц, страдающих пьянством и алкоголизмом. В связи с тем, что результаты их терапии низкие, изучена возможность повышения эффективности комплексной терапии туберкулеза легких у данной категории больных путем применения лаважа бронхов в условиях обычного противотуберкулезного диспансера.

Изучение особенностей клинического течения показало, что у этих больных чаще встречаются распространенные, далеко зашедшие формы туберкулезного процесса с выраженной деструкцией легочной ткани (множественные полости распада определялись у 41,3% больных, размером более 20 мм в диаметре — 54,0%) н массивным бактериовыделением (55,6%). Более полови-пы больных (52,3%) нерегулярно подвергались профилактическому осмотру (более 2—5 лет). Среди них высокий процент рецидивов — 36,5%- Отмечено частое присоединение сопутствующих заболеваний; желудочно-кишечного тракта — 17,5%, органов дыхания — 12,7%), сердечно-сосудистой системы — 7,9%.

Результаты лечения больных этого контингента обнадеживают п превосходят аналогичные при обычных методах лечения. К концу стационарного лечения абациллпрованы все больные основной группы в сроки 1,48±0,19 мес. (в контрольной — 73,5% и 2,48±0,22 мес.; р<0,001), закрытие полостей распада у 75,9% в сроки 5,27±0,55 мес. (в сравнении с 23,5% и 6,88±0,60 мес.; р<0,05).

Улучшение конечных результатов лечения при использовании лаважа бронхов способствует уменьшению эпидемиологической опасности больных после выписки для окружающих, улучшению прогноза. Излечение части больных этого контингента от туберкулеза представляется возможным в условиях обычного противотуберкулезного диспансера.

Присоединение бронхиальной патологии как специфического так и неспецифического характера, является осложняющим фактором в течении туберкулеза легких. Наиболее часто бронхиальная патология присоединяется при деструктивном туберкулезе, что является следствием бронхиальной обструкции. Так, среди на-олюдаемых больных деструктивным туберкулезом легких частота туоеркулеза бронхов составила 38,8%, в то время как в целом по Дорожному противотуберкулезному диспансеру Целинной ж. д. у оольных со вторичным туберкулезом легких этот показатель за 1982-9U гг. составил 17,2%.

Ъ структуре туберкулеза бронхов в наблюдаемых группах наиболее часто выявление инфильтративпой формы со стенозом 1—11—Ш степени — 77,4% больных, затем бронхофистулезный туберкулез — 15,0%, рубцовый стеноз 1—11 степени — 5,4%; у 2,2% больных выявлен язвенный эндобронхит.

Анализ результатов лечения показал, что включение в комплексную терапию лечебного лаважа бронхов позволяет достигнуть клинического излечения туберкулеза бронхов у 82,6% больных основной группы (в контрольной — только 25,5%), что убеждает в рациональности применения методики у данной категории больных и его высокой эффективности. Определена прямая взаимосвязь между излечением туберкулеза бронхов и легочного процесса. Так, у больных со значительной положительной динамикой специфического эндобронхита отмечено более быстрое абациллирование (1,17±0,11 мес.) и закрытие полостей распада (3,82±0,33 мес.), чем у больных, у которых имели место формирование рубцовых стенозов, сохранение свищевых ходов, неполное рассасывание инфильтратов. Абациллирование у них достигнуто в сроки 2,13± ±0,40 мес. (р<0,02), закрытие полостей распада — 6,38±0,82 мес. (р<0,01). Среди больных контрольной группы наличие туберкулеза бронхов также отрицательно сказывалось на динамику легочного процесса: к моменту выпис.си бактериовыделнтелями оставались 23,4% больных, с незакрытыми полостями распада — 42,6%.

Изучены непосредственные и отдаленные результаты лечения наблюдаемых больных. Непосредственные результаты лечения оценивались как: 1) полный клинический эффект — абациллирование, закрытие полостей распада, исчезновение симптомов интоксикации — 90,0% больных основной и 60,8% — контрольной групп; 2) частичный клинический эффект — абациллирование, рассасывание очагов и инфильтрации, уменьшение в размерах полостей распада — соответственно 9,2"% и 29,2%; 3) отсутствие клинического эффекта — сохранение бактериовыделения, отсутствие выраженной рентгенологической динамики — 0,8% и 10,0%.

Отдаленные результаты лечения через 1—8 лет после выписки из стационара изучены у 104 больных основной и 101 — контрольной групп и оценивались как: 1) значительное улучшение —

стойкое абациллироваиис, подтвержденное бактериологическими методами исследования мокроты, рубцевание полости распада, отсутствие клинических и рентгенологических признаков активности, а также остаточные изменения после перенесенного туберкулеза — 94,2% больных основной и 79,2% — контрольной групп; 2) реактивация туберкулеза — обострение, рецидив — соответственно 3,9% и 18,8%; 3) летальный исход — смерть от туберкулеза — 1.9% и 2,0%.

Отдаленные положительные результаты лечения отмечены у 94,2% больных основной группы (79.2% — контрольной), что лучше непосредственных — 90,0% (60,8%). Если смертность от туберкулеза в отдаленные сроки в наблюдаемых группах примерно одинаковая (1,9% и 2.0%), то реактивация туберкулеза у боль-пых основной группы в 3,6 раза ниже, чем в контрольной (5,8% и 20.8%), что объясняется меньшими остаточными изменениями в легких и более качественным лечением этой группы больных.

Определена экономическая эффективность лечебных мероприятий, включающих лечебный лаваж бронхов. Для этого рассчитан экономический ущерб, связанный со стационарным лечением больного туберкулезом, который слагается из прямых затрат на лечение (стоимость коико-дня), количества недополученного общественного продукта (национального дохода) и пособия по больничному листу, что составило за один день стационарного лечения но Дорожному противотуберкулезному диспансеру 27.79 рублей.

Установлено, что стоимость излечения одного больного в основной группе составила 6 544,58 рублей, в контрольной — 10 446,0' рублей, а экономический выигрыш от применения в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких лаважа бронхов в абсолютном денежном выражении составил 3 901,43 рублей.

Таким образом, проведенные клинические наблюдения за больными деструктивным туберкулезом легких убедительно показали, что применение комплексной терапии, включающей лечебный лаваж бронхов, значительно повышает эффективность лечения данного контингента больных и позволяет при меньших экономических затратах Увеличить частоту абациллпровання на 13.4"А, закрытия полостей распада — на 29,2% и сократить сроки пребывания в стационаре на 1,5 месяца.

ВЫВОДЫ

1. Разработанная упрощенная методика лаважа бронхов с помощью предложенных специальных катетеров может быть применена в условиях любого противотуберкулезного учреждения; осложнения, связанные с применением метода, не являются грозными и носят преходящий характер.

2. Основными показаниями для применения лаважа бронхов являются: нарушение бронхиальной проходимости вследствие деструктивного туберкулеза легких, туберкулеза бронхов, сопутствующих неспецифических бронхитов; плохая переносимость химиотерапии при обычных методах введения препаратов; предоперационная подготовка с целью санации трахеобронхиального дерева; сочетание туберкулеза легких с неспецифическим нагноительньш процессом в них.

3. Применение комплексной терапии, включающей лечебный лаваж бронхов, значительно повышает эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких: абациллирование достигается у 99,2% в сроки 1,63±0,13 мес. (в контрольной группе — 85,8% в сроки 2,57±0,15 мес.), закрытие полостей распада — у 90,0% в сроки 4,36±0,21 мес. (в сравнении с 60,8% и 6,22± ±0,26 мес.), длительность стационарного лечения при достижении абациллирования и закрытия полостей распада сокращается на 46,85 койко-дней.

4. Полученные клинические результаты лечения больных, страдающих алкоголизмом, при деструктивном туберкулезе, вызванном бычьим видом возбудителя, а также при сопутствующей бронхиальной патологии, подтверждает целесообразность и эффективность применения комплексной терапии, включающей лечебный лаваж бронхов.

5. Частота реактивации туберкулеза легких в отдаленные сроки в основной группе в 3,6 раза ниже, чем в контрольной, что объясняется меньшими остаточными изменениями в легких у больных, которым применялась комплексная терапия, включающая лечебный лаваж бронхов.

6. Экономический выигрыш вследствие сокращения сроков пребывания в стационаре (в среднем на 1,5 месяца), увеличения частоты абациллирования (на 13,4%) и закрытия полостей распада (на 29,2%) составляет, из расчета на одного больного, в абсолютном денежном выражении 3 901,43 рублен.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Лечебный лаваж бронхов может быть использован в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких, а также при любой форме легочного туберкулеза, осложненного неспецифическими гнойными бронхитами, туберкулезом бронхов, с целью санации трахеобронхиального дерева в предоперационной подготовке.

Применение метода целесообразно при лечении больных с бычьим видом возбудителя заболевания, при рецидивах туберкулеза легких, у лиц с сопутствующим алкоголизмом.

Для выполнения лаважа бронхов с помощью назотрахеоброп-хиальной катетеризации не требуется специального дорогостоящего оборудования, метод прост в техническом исполнении и может быть применен в условиях любого противотуберкулезного учреждения.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Методика комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких, включающая лечебный лаваж бронхов, проведенный с помощью предложенных специальных катетеров внедрена на кафедре туберкулеза Целиноградского государственного медицинского института, в Целиноградском областном противотуберкулезном диспансере, Дорожном противотуберкулезном диспансере Целинной ж. д. Целиноградским ЦНТИ выпущено 4 информационных листка.

Приняты следующие рационализаторские предложения:

1) Устройство для непрерывного забора лаважных вод бронхов — удостоверение № 64/87 от 01.04.87; Целиноградский ГМИ (соавт. В. Е. Виташнева, В. В. Булгаков);

2) Специальный катетер для проведения лаважа (санации) тпахеобронхпального дерева — удостоверение № 207/91 от 14.02.91; Целиноградский ГМИ (соавт. В. В. Булгаков);

3) Катетер для эндобронхиальных лечебных манипуляций — гдостоверенпс ЛЬ 208/91 от 26.02.91; Врачебно-саннтарпая служба Целинной железной дороги МПС (соавт. Л. И. Колос)'.

4) Отсасывающее устройство для сбора лаважных вод бронхов с целью исследования сурфактантов легких — удостоверение ЛЬ 213/91 от 01.04.91; Целиноградский ГМИ (соавт. Л. Л. Бугаков).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Клшшко-фнзиологнческие аспекты лаважа бронхов в лечении свежего деструктивного туберкулеза легких //Теоретические и клинические аспекты проблемы профилактики, ранней диагностики и лечения при заболеваниях органов дыхания: Сб. науч. тр. — Новосибирск, 1985. — С. 18—23 (соавт.

B. В. Булгаков).

2. Интенсивная терапия специфических поражений бронхов при туберкулезе легких II Теоретические и клинические аспекты заболеваний органов дыхания; Сб. науч. тр. — Новосибирск, 1986. — С. 26—29 (соавт. В. В. Булгаков).

3. Лечебный лаваж бронхов в комплексной терапии деструктивного туберкулеза легких // Физиология и патология органов дыхания: Сб, науч. тр. — Новосибирск, 1988. — С. 77—79.

4. Возможности современной комплексной терапии впервые выявленного деструктивного туберкулеза легких с применением бронхологическп.х методов лечения /'/III съезд фтизиатров Казахстана: Тез. докл. — Алма-Ата, 1988. —

C. 61—62 (соавт. Г. А. Вядро, В. В. Булгаков, Б. А. Плевании и др.).

5. Эффективность использования лаваж-терашш в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких и алкоголизмом //Патогенез, клиника и лечение заболеваний органов дыхания: Сб науч. тр. — Новосибирск, 1989. — С. 74—75 (соавт. А. А. Буга ков).

6. Лечебный лаваж бронхов в комплексной терапии лестоуктнвного туберкулеза легких, вызванного мнкобактериями бычьего вида Ч Патогенез, клиника п лечение заболеваний опгапов дыхания: Сб. науч. тр. — Новосибирск, 1989. — С, 75—77. (соавт. А. А. Бугаков).

7. Эффективность различных эидобропхиальпых методов лечения при дест-р\ г'Ч1ВНо\1 туберкулезе легких //Актуальные вопроси Физиологии и патологии ор-"нов дыхания. — Сб. науч. тр. — Алма-Ата, 1900. — С. 56—58 (соавт. А. А Бугаков).

8. Эффективность направленных эндобропхиальных ввелешш ршЬамппшша с последующей гальванизачнеп полости распада в лечении бочьпых деструктивным туберкуле'еч легких II Пути повышения эффективности гпотпвотуГепкуле4-иых мероприятий в Казахстане: Сб. науч. то. — Алма-Ата. 1990 — С 116—119.

9 Катетер для эидоброихиальпых ле"рбн"\ мяиипуляннй " ИтЬопмя'чтщ-ньш листок. — № 53—91. — Целиноград: НИТИ. 1991. — 3 с. (соавт. А. И. Колос) .

10. Лечебный лаваж бронхов в комплексной 1ераппн лструктнвпых левапин легких '/ ИшЬопмапиопныи листок. — Л? 54—91. — Целиноград: 1ШТИ. .? с. 'соавт. А. И. Колос).

П. Отсасывающее устройство длч сбора лаважнчх г-од броней" "»и.'о "'■следования "'гиЬактаитов легких Н Ин(Ьорма"ионпьп° листок — ЛЬ 84—91. — Целиноград: Ш1ТИ 1991. — 3 с. (соавт. А. Л. Бугаков

12. Спениальнми катетеп для проведения лаважа (сана"тЛ тпахеоб^оич-ч-."пм,ого .»слева II Ин«Ьопма»»'ош'ый листок. — ЛЬ 85—91. — Целиноград: Ш1ТИ, 1991. — 3 с. (соавт. В. В. Булгаков).

Издательство г. Целинограда, 1991 г. Заказ № 6661—100