Автореферат и диссертация по медицине (14.00.43) на тему:Диффузный бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких

л # #

^ МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВОХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОИ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

АЛТАЙСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

На правах рукописи УДК 616.233-002+616.24-002.5

УШАКОВА Марина Борисовна

ДИФФУЗНЫЙ БРОНХИТ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

14.00.43 - Пульмонология 14.00.27 - Фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Барнаул, 1997

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор Г.М.Кагаловский, кандидат медицинских наук, доцент А.Г.Сметанин.

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор Л.Г. Дуков доктор медицинских наук, профессор В.А. Краснов

Ведущее учреждение - Сибирский медицинский университет.

Защита диссертации состоится

0Ш4ЛаМ 1997 г. в_час. на заседании

Специализированного Совета Д 084.25.02 при

Алтайском государственном медицинском университете (656099 Барнаул, пр.Ленина, 40).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Алтайского государственного медицинского университета ( 656017 г. Барнаул, ул. Папанинцев, 144).

Автореферат разослан ¿/¿^¿^"^1997 г.

Ученый секретарь Специализированного Совета, доктор медицинских наук, профессор Ю. А.

Высоцкий

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Вопросы биоценозов респираторного тракта у больных туберкулезом легких остаются предметом оживленной дискуссии на протяжении длительного времени. Эта проблема становится актуальной в настоящее время тем более, что в последение десятилетия отмечается неуклонный рост заболеваемости неспецифическими заболеваниями легких (Чучалин А.Г.,1996, Дуков Л.Г., 1996, Трубников Г.В., 1994, ШойхетЯ.Н., 1995), а в последние 5 лет - и туберкулезом (Хоменко А.Г., 1996, Урсов И.Г. 1995, Стрелис А.К., 1980), обусловленный загрязнением окружающей среды промышленными выбросами, более широким распространением табакокурения среди молодежи и женщин, расширением коммуникационных связей, приводящих к большему распространению вирусных заболеваний, дефектами в питании широких слоев населения, ведущих к снижению резистентности организма к инфекциям. Издержки социально-экономических преобразований, проводимых в России, также сказались на снижении активности борьбы с туберкулезом и повышении заболеваемости патологией органов дыхания.

Заболеваемость неспецифическими болезнями органов дыхания в несколько раз выше у лиц с остаточными туберкулезными изменениями , чем у остального населения. Частота этого сочетания колеблется от 2,2% до 11,6% (Погожев М.Ю., 1989). А у больных активным туберкулезом частота неспецифической патологии бронхов достигает 63,7% (Краснов В.А. и со-авт., 1993). С другой стороны, заболеваемость туберкулезом среди лиц, страдающих НЗЛ в 10-20 раз выше в сравнении с общей заболеваемостью населения, дифференциальной диагностике этих двух нозологий.

Нередкое сочетание НЗЛ и туберкулеза легких создает трудности в дифференциальной диагностике этих двух нозологий. Одной из наиболее часто встречающихся неспецифических патологий бронхиального дерева, сопровождающих деструктивный туберкулез легких, является неспецифический эндобронхит. Несмотря на то, что ведущими патоморфологами (Струков А.И., 1976, Непомнящих Г.И., 1977, Ерохин В.В., 1987, 1995, ЗемсковаЗ.С. и соавт., 1984, 1996,) однозначно решен вопрос о специфической туберкулезнойпри роде поражений бронхов не только дренирующих каверну, но и в отдаленных бронхиальных сегментах, и, более того, в бронхах контралатерально-го легкого, ни в одной из работ диффузный бронхит не рассматривается как одно из возможных проявлений основного туберкулезного процесса. Хотя большинство авторов оценивает данную патологию как самостоятельную нозологическую единицу - бронхит, который может как предшествовать туберкулезу, так и формироваться на фоне активного или затихшего туберкулеза органов дыхания, еще до конца не выяснен вопрос о их патогенетической взаимосвязи. Известно, что неспецифическая флора не является одной из главных причин неспецифических бронхитов (Чучалин А.Г. 1995), однако у большинства больных деструктивным туберкулезом легких (до 56,7% по данным МиГзоп М.А., 1981, Кагаловского и соавт, 1984, Селиной Л.Г. и соавт, 1992, Голищевой О.В. и соавт., 1994) обнаруживается неспецифическая микрофлора, поэтому мы уделили достаточное внимание комплексному микробиологическому и эндоскопическому исследованию.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Уточнить нозологическую принадлежность диффузных бронхитов при деструктивном туберкулезе легких.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Установить частоту и эндоскопическую форму бронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких.

2. Произвести качественную и количественную оценку выделенной неспецифической флоры из мокроты, бронхиальных смывов, селективных смывов из полостей деструкции и операционного (резекционного) материала.

3. Выработать критерии для дифференциации изменений бронхов у больных деструктивным туберкулезом легких с учетом количественного бактериологического анализа и эндоскопической картины.

4. Установить возможность сосуществования микобактерий туберкулеза и неспецифической флоры в едином патоморфологическом субстрате - туберкулезной каверне и туберкуломе.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые показано, что у больных деструктивным туберкулезом легких эндоскопически определяемое поражение бронхов в виде диффузного бронхита может иметь специфический туберкулезный генез и представляет собой туберкулезную бронхопатию. Туберкулезная бронхопатия устанавливается на основании эндоскопических признаков (диффузного бронхита), бактериологических (МБТ+ или МБТ-) и отсутствия условно-патогенной (УПФ) в диагностически значимом титре. ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

У больных деструктивным туберкулезом легких эндоскопически обнаруженные воспалительные изменения необходимо трактовать как неотъемлемый атрибут специфического туберкулезного процесса туберкулезную бронхопатию, в связи с чем неспецифическая антибиотико-

терапия этим больным не показана. Для ускорения инволюции указанных изменений целесообразно дополнять противотуберкулезную терапию ингаляционным введением туберкулостатиков.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Выработанные критерии для установления диагнозов "туберкулезная бронхопатия" и "неспецифический бронхит" у больных деструктивным туберкулезом легких внедрены в практику Алтайского краевого противотуберкулезного диспансера, а так же используются в преподавании на кафедре туберкулеза Алтайского государственного медицинского университета.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Эндоскопически выявляемые изменения в бронхах у больных деструктивным туберкулезом легких в виде диффузного бронхита по своему характеру могут являться туберкулезными; предложено определить их термином "туберкулезная бронхопатия".

2. Туберкулезная бронхопатия устанавливается при обнаружении диффузного бронхита, наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза и отсутствии условно-патогенной флоры в диагностическом титре.

3. Условно-патогенрая флора, выделяемая из мокроты, смывов и. БАЛЖ больных деструктивным туберкулезом легких, является кон-таминирующей и, в части случаев, внутрибольничной.

4. Не устанавливается сосуществования микобактерий туберкулеза и неспецифической флоры в едином патоморфологическои субстрате -туберкулезной каверне и туберкуломе.

АПРОБАЦИЯ МАТЕРИАЛОВ ДИССЕРТАЦИИ

Материалы диссертации были представлены к обсуждению на IV, V и VI Национальных конгрессах по болезням органов дыхания (Москва, 1994, 1995, Новосибирск, 1996), на XII съезде врачей-фтизиатров (Саратов, 1994), на итоговой научной конференции Алтайского государственного медицинского университета 17/Х-1996 г.

ПУБЛИКАЦИИ

По теме дисертации опубликовано 5 работ, из них 3- в центральной печати.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, шести глав, включающих обзор литературы, материал и методы, собственные исследования, их обсуждение; выводов, практических рекомендаций и библиографии, содержащей 245 источников (из них 209 работ отечественных и 36 зарубежных источников).

Объем диссертации - 151 страница машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 2 рисунками, 5 диаграммами и 7 фотоотпечатками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа проведена на клинической базе кафедры туберкулеза АГМУ -стационаре Краевого противоту- беркулезного диспансера в 1990 - 1996 гг. Под наблюдением находилось 100 больных деструктивными формами ту-

беркулеза легких. В зависимости от клинических проявлений, наличия или отсутствия эндоскопических изменений в бронхиальном дереве и присутствия неспецифической флоры больные разделены на 3 группы сравнения:

1-я группа - без признаков сопутствующего неспецифического процесса в дыхательных путях (9больных);

2-я группа - с эндоскопической и / или микробиологической картиной неспецифического бронхита, но без клинических симптомов бронхолегочной патологии, характерных для нозологических форм НЗЛ (71 больной);

3-я группа - с сопутствующим неспецифическим бронхитом, установленным на основе об щепринятых критериев этого заболевания (20 человек).

Во всех группах основную массу составили мужчины - 74 человека. Большинство больных имели трудоспособный возраст - 21

- 50 лет (87,0%). Все 100 наблюдаемых больных страдали деструктивными формами туберкулеза легких: инфилыративной в фазе распада - 38,0%, подострой диссеминированной в фазе распада -4,0%, фиброзно-кавернозной - 30,0% и туберкуломой в фазе распада

- 27. В 68,0% случаев установлены распрострвненные деструктивные формы туберкулеза. 66,0% больных поступили в стационар в период до0,5 года от начала клинических проявлений заболевания. У этих больных, как правило, преобладали распространенные деструктивные формы туберкулеза (инфильтративный и подострый диссеминированный с распадом и бактериовыделением).

Не отмечено различий между группами по показателям дыхательной недостаточности и ее типу. Отсутствовала разница в частоте курения по группам и по типам дыхательной недостаточности

между курящими и некурящими больными. Характерным для всех групп было преобладание рестриктивного типа дыхательной недостаточности, что позволяет утверждать, что изменения бронхиального дерева в патогенезе ДН значения не имеют.

Таким образом, группы сопоставимы по основным показателям, что позволило провести обоснованную статистическую обработку и сравнение полученных результатов.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Помимо общепринятых клинико-лабораторных методов исследования, включающих опрос, осмотр, физикальные данные, клинический анализ крови, мочи и т.д., был применен комплекс инструментальных и специальных методик (Табл. 1).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ДИНАМИКА БАКТЕРИОВЫДЕЛЕНИЯ У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ

При поступлении в стационар МБТ в мокроте обнаружены у 53 больных. В процессе противотуберкулезной терапии абациллировано 30 больных. У 6 больных, не выделявших МБТ при поступлении, впоследствии микобактерии обнаружены в материале, олученном специальными методиками, а именно: у 3-х больных при катетеризации каверн, также у 3-х - из операционного (резекционного) материала (содержимого туберкулком и стенок каверн).

Неспецифическая флора у всех больных при поступлении и в процессе химиотерапии была представлена условно-патогенными вариантами.

Таблица1.

Структура методик, примененных при обследовании больных (п=100)

Методика исследования Количество

больных

1. поиск МБТ методом флотации 100

2. поиск МБТ методом люминесцентной микроскопии 100

3. поиск МБТ бактериологически (посев материала

на плотные питательные среды) 100

4.трахеобронхоскопия 100

5. смывы с бронхов, проведенные при эндоскопи-

ческом исследовании 100

б. селективный бронхоальвеолярный лаваж и смы-

вы из полостей деструкции 26

7. микробиологическое исследование операционно- 34

го материала

8. качественное определение неспецифической 100

флоры

9. количественное определение неспецифической

флоры (титр) 22

10. определение ДНК МБТ методом полимеразной

цепной реакции 8

11. посевы воздуха 4

Выделение условно-патогенной флоры (УПФ) имело следующую динамику: из 35 больных, выделявших УПФ при поступлении на стационарное лечение, 19 были санированы в процессе лечения, 16 человек продолжали выделять флору, однако, у 14 из них произошла замена микроорганизмов, а 29 больных, не имевших неспецифической флоры при поступлении в стационар, приобрели таковую в процессе противотуберкулезной терапии. Микробный ландшафт изменился следующим образом: при превалировании зеленящего стрептококка при поступлении в стационар и в процессе лечения (35,4% и 29,1% соответственно среди всех высевов), в процессе нахождения в стационаре произошло увеличение в 3 раза высевов эпидермального стафилококка (Р< 0,05) и в 3 высевах появилась синегнойная палочка. Хотя при посевах воздуха эта флора не обнаружена, она расценена нами как нозокомиальная инфекция. Учитывая, что клинических проявлений госпитальной инффекции у этих больных не наблюдалось, противомикробная терапия им не проводилась.

При поступлении в стационар в 10 случаях УПФ обнаруживалась в сочетании с грибами рода Candida., в процессе лечения такая ассоциация имела место лишь в 2 случаях. Мы объяснили данную ситуацию следующим образом. В результате противотуберкулезной терапии происходит значительное уменьшение бактериальной популяции в макроорганизме, что ведет к ликвидации вторичного иммунодефицита, характерного для больных туберкулезом.

ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ И МИКРОБИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БРОНХИАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ

У БОЛЬНЫХ ДЕСТРУКТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ

ЛЕГКИХ

По данным бронхоскопии, проведенной у всех 100 больных, изменения трахеобронхиального дерева в виде неспецифического бронхита об-

наружены у 91 пациента, составившего 2-ю и 3-ю группы сравнения. В 2 случаях эндобронхит сочетался с туберкулезом бронха, так же в 2 случаях - с бронхо-плевральным свищом и в 1 - с аденомой бронха. Эндобронхит был представлен следующими формами: диффузный катаральный, диффузный гнойный, хронический диффузный эндобронхит в фазе ремиссии, локальный катаральный и локальный гнойный (Табл.2).

аблица 2. Ч

зменения бронхиального дерева, выявляемые

Я

при эндоскопическом обследовании у больных деструктивным туберкулезом легких

2-я группа 3-я группа

Характер изменений п "71 п Р

а пс. % а Г)с. %

число число

1. ^иффузный катараль- 8 11,3 2 10,0 -

ный эндобронхит

2. ^иффузный гнойный 7 9,8 6 30,0 -

эндобронхит

3. хронический^иффузный 43 60,6 5 25,0 <0,01

эндобронхит в фазе ре-

миссии, в том числе аде-

нома бронха 1 1,4 - -

4. локальный катаральный 5 7,0 1 5,0 -

эндобронхит, в том чис-

ле туберкулез бронха 2 2,8 - - -

5. локальный гнойный эн- 8 11,3 6 30,0 -

добронхит, в том числе

бронхоплевральный свищ 1 1,4 1 5,0 -

Итого: 71 100,0 20 100,0 -

Во всех наблюдениях диффузные формы имели двустороннее распространение, а локальные формы во всех случаях имели место на стороне основного туберкулезного легочного процесса.

По эндоскопическим данным 3-я группа отличалась от 2-й преобладанием в 1,8 раза активных изменений (строки 1, 2, 4, 5, 6) ив 2,8 раза гнойных воспалительных изменений. Внутри групп отмечены следующие тенденции: во 2-й группе преобладали неактивные изменения (строка 3 -60,6%) над активными. В 3-й группе наблюдалась противоположная картина: здесь главенствовали активные изменения (75, 0%).

Сопоставление характера эндоскопических изменений с формой туберкулеза дало следующие результаты: в обеих группах при инфильтра-тивном и фиброзно-кавернозном туберкулезе эндобронхит был представлен диффузными формами (30,8% и 19,8% соответственно формам туберкулеза). Во 2- й группе хронический диффузный эндобронхит (неактивный) являлся преобладающим при всех формах туберкулеза легких. В 3-й же группе преобладал гнойный эндобронхит - локальная его форма при фиброзно-кавернозном, диффузная - при инфильтативном туберкулезе.

Во время эндоскопического исследования производились смывы с бронхиального дерева. Лаважная жидкость исследовалась микробиологически с целью поиска МБТ и УПФ.

В результате сопоставления характера бронхиальной патологии и выделения МБТ установлено, что во 2-й группе МБТ выделялись с одинаковой частотой как у больных с активными воспалительными изменениями, так и с неактивными (42,9% и 57,1% соответственно). В 3-й группе МБТ обнаруживались в 2,2 раза чаще при активных эндобронхитах, чем при неактивных (68, 8% и 31,2% соответственно, Р<0,05).

Аналогичное сопоставление характера бронхиальной патологии и выделения неспецифической флоры выявило, что во 2-й группе при неактивных формах эндобронхита УПФ в 2,2 раза обнаруживается чаще, чем при неактивных его формах (68,7% и 31,3% соответственно, Р< 0,01). В 3-й же группе имеет место противоположная тенденция: УПФ обнаруживается в 5,5 раза чаще при активных формах эндобронхита, чем при неактивных (84,7% и 15,4% соответственно, Р< 0,001). В сравнении между группами: во 2-й группе неспецифическая флора в 4,5 раза идентифицируется чаще, чем в 3-й группе (68,7% и 15,4% , Р< 0,001). При активном же эн-добронхите УПФ в 2,7 раза чаще обнаруживается у больных 3-й группы, чем таковых 2-й (84,7% против 31,2%, Р< 0,001).

Анализ обнаружения микроорганизмов в зависимости от распространенности бронхиальной патологии (табл.3) показал, что флора (МБТ и УПФ) выделяется одинаково часто как при локальных, так и при диффузных формах эндобронхита.

Таблица 3.

Сочетание выделения МБТ и УПФ в зависимости от распространенности эндоскопических изменений

_еспецифический э_добро_хит

МБТ и локаль_ый диффуз_ ый

УПФ п = 21 п = 70

актив ый еактив ый Р

МБТ + 13 (61,9%) 14 (20,0 %) 24 ( 34,3 % ) -

УПФ + 12(57,1%) 9 (12,9%) 24 ( 34,3 % ) <0,01

МБТ обнаруживались у 61,9% больных с локальными, и у 54,3% больных с диффузными эндобронхитами.УПФ идентифицировалась у 57,1% пациентов с локальной, и у 47,2% - с диффузной формой эндобронхита. Однако, имеет место существенная разница в бактериовы-делении в зависимости от активности диффузного эндобронхита (ДЭ). МБТ выделяются одинаково часто как при активном, так и при неактивном ДЭ, а УПФ - в 2,7 раза чаще при неактивном ДЭ.

Преобладание УПФ при неактивной форме диффузного эндобронхита объясняется тем, что при активном эндобронхите микобактерии туберкулеза препятствуют вегетированию неспкецифической флоры, при уменьшении активности специфического воспаления в бронхах происходит их "заселение" условно-патогенной флорой.

Так как при активном ДЭ УПФ обнаруживается в 2,7 раза реже, чем при неактивном, следует считать, что не она является причиной этого эндобронхита, тем более, что в диагностическом титре неспецифическая флора при ДЭ не обнаруживается. Следовательно, не УПФ, а МБТ инициируют диффузные изменения в системе бронхов. Эти изменения по эндоскопическим критериям в общепринятой классификации туберкулеза бронхов нельзя отнести к какой-либо из форм туберкулеза бронхов. Мы предлагаем эти изменения обозначить термином "туберкулезная бронхопатия".

Что касается локального эндобронхита, то он может иметь двоякое происхождение. В первом случае он характеризуется как дренажный по отношению к основному туберкулезному процессу эндобронхит. В этом случае МБТ в смывах из этого бронха появляются транзиторно - из полости каверны. Однако, слизистая оболочка дренирующего бронха спу-тогенным путем тоже оказывается вовлеченной в туберкулезный процесс. Во втором варианте локальный эндобронхит можно расценить как

инфильтративный туберкулез бронха. В этом случае МБТ в бронхиальные смывы могут попасть как со слизистой оболочки бронха, так и из полости каверны. При стихании активности туберкулезного воспаления в каверне и в слизистой оболочке бронха возможно присоединение неспецифической флоры на измененную слизистую.Таким образом, становится понятным, почему при активном локальном эндобронхите МБТ иУПФ обнаруживаются одинаково часто.

Эти факты позволяют предположить специфический туберкулезный генез диффузного эндобронхита при деструктивном туберкулезе легких, предложено обозначить их термином "туберкулезная бронхопатия". Локальные формы эндобронхита отнесены к одной из форм туберкулеза бронхов.

АНАЛИЗ МИКРОБИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ТУБЕРКУЛЕЗНЫХ ДЕСТРУКЦИЙ И ОКРУЖАЮЩЕЙ ИХ ЗОНЫ

С целью установления возможности сосуществования МБТ и неспецифической флоры в едином патоморфологическом субстрате -туберкулезной каверне и туберкуломе - нами проведено микробиологическое исследование селективной лаважной жидкости, полученной непосредственно из полостей деструкции и каверн, и операционного материала.

У 26 больных были произведены селективные лаважные исследования, техника которых позволяет получить аспирируемый материал непосредственно из полости деструкции и каверны и со слизистой оболочки дренирующего их бронха. МБТ обнаружены у 6 (23,1%) больных, в 8 (30,8%) случаях выделена УПФ. В зависимости от генерации дренирующего каверну бронха и диаметра катетера, с

помощью которого производился смыв, возможны два варианта получения лаважной жидкости : 1) при заклинивании катетера на протяжении дренирующего бронха, что происходит при небольшом диаметре каверны и дренирующего бронха, смыв производится как с внутреннего слоя каверны, так и со слизистой оболочки дренирующего ее бронха. МБТ и УПФ в этом случае попадают в лаважную жидкость как со слизистой оболочки бронха, так и с внутреннего пиогенного слоя каверны.2) При большом диаметре дренирующего полость каверны бронха катетер находится в его устье или "проваливается"в полость каверны. В этом случае смыв производится действительно из полости каверны. МБТ и УПФ в этом случае получены с пиогенного слоя каверны. Однако, нашими микробиологическими исследованиями резекционного (операционного) материала показано, что в каверне и туберкуломе (основном патологическом субстрате легочного туберкулезного процесса) УПФ не обнаруживается. Поэтому, при обнаружении УПФ в селективных смывах мы можем утверждать, что она имеет отношение к слизистой оболочке бронха, чего нельзя сказать о МБТ.

Гистологическое исследование резекционного операционного материала (34 макропрепарата) доказало, что во всех случаях имел место специфический туберкулезный процесс. В легочной ткани и бронхах на удалении 3 - 5 см от патологического аффекта обнаруживались признаки хронического неспецифического воспаления в 67,6% случаев, а в 32,4% случаев - признаки туберкулезного воспаления разной степени выраженности. В результате микробиологического исследования этого же материала получены следующие результаты: МБТ обнаружены у 23,5% пациентов, причем, только в содержимом туберкулом и в стенках каверн, в том числе методом полимеразной цепной реакции - у 4 больных. Среди этих восьми больных 4 человека по микробиологическому исследованию мокроты в предоперационном периоде считались абациллярными.

Неспецифическая флора выделена у 36,3% пациентов, во всех случаях только из окружающей туберкулезный процесс легочной ткани на расстоянии 3-5 см.

Таким образом, не установлено симбиотического сосуществования МБТ и неспецифической флоры в едином патоморфологи-ческом субстрате.

Количественное определение (титр) УПФ, произведенное у 22 пациентов, показало, что в диагностически значимом титре флора обнаружена лишь у 2 (9,0%) человек, во всех случаях - при локальных формах эндобронхита. Следовательно, лишь в этих случаях неспецифическую флору можно считать причиной бронхиальных изменений, которые следует трактовать как неспецифический бронхит. В подавляющем большинстве остальных случаев, т.е. при обнаружении неспецифической флоры не в диагностическом титре, ее следует считать контаминирующей, а изменения бронхиального дерева диффузного характера - туберкулезной бронхопатией.

У 8 пациентов проведен поиск ДНК М..ШЬегси1о515 методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). ДНК МБТ обнаружена у всех 8 больных. Результаты получены на 2 - 3 сутки от момента забора материала (сокращение сроков получения результата с 6 - 8 нед при бактериологическом посеве, что немаловажно для диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний легких). Проведено сравнение бактериовыделения у этих пациентов при поступлении в стационар и с применением данной методики. При поступлении МБТ обнаружены у 5 больных, а при исследовании материала методом ПЦР - у всех 8 обследованных. Полученные данные говорят о высокой чувствительности данного метода и ускорении получения результатов.

17 * * *

Таким образом, полученные в результате наших исследований дан-зые диктуют необходимость пересмотра критериев для разделения больных та указанные группы сравнения. Как было указано выше, этими критериями служили эндоскопические, микробиологические и клинические признаки, присущие бронхиту. Микробиологический признак предполагает наличие ^специфической флоры в мокроте или бронхиальных смывах. Нашими исследованиями показано, что во всех случаях обнаружения неспецифической [)лоры имели место условно-патогенные микроорганизмы со сменой 1икробного ландшафта в динамике. По массивности УПФ не достигала ди-[гностического титра, следовательно не она является причиной эндобронхи-льных изменений у больных деструктивным туберкулезом легких.

Третий критерий - клинические проявления в виде кашля, отделения юкроты, одышки, хрипов сопровождает как патологический процесс в ронхах, так и паренхиматозное воспаление. При сочетанном поражении ронхо-легочной системы практически невозможно установить первоисточ-ик появления кашля, мокроты, хрипов. Поэтому, данный критерий так же е выдерживает критики и не может быть использован для разделения боль-ых на группы.

Наиболее важный, второй критерий - характер эндоскопических изме-ений трахео-бронхиального дерева - не может рассматриваться отдельно от ругих критериев по признаку "есть изменения - нет изменений". Нами дока-шо, что основная форма воспаления бронхиального дерева у больных де-груктивным туберкулезом легких - диффузный эндобронхит - имеет /беркулезный генез (туберкулезная бронхопатия). Все другие случаи обнажения эндоскопических изменений у больных ДТЛ (локальная и тффузная формы катарального эндобронхита, локальный гнойный щобронхит ) следует расценивать как туберкулез бронхов.

Поэтому, разделение больных на группы должно выглядеть следующим образом:

1 -я группа - без туберкулеза бронхов;

2-я группа - с умеренно выраженным туберкулезом бронхов - туберкулезная бронхопатия (эндоскопически обнаруживается хронический диффузный эндобронхит в фазе ремиссии, диффузный катаральный эндобронхит и диффузный гнойный эндобронхит);

3-я группа - со значительно выраженным туберкулезом брон хов - инфильтративный, язвенный и т.д. ( эндоскопически - локальный гнойный и локальный катаральный эндобронхит).

Для установления диагноза неспецифического бронхита у больных ДТЛ необходимо наличие эндоскопических изменений и обнаружение неспецифической флоры в диагностическом титре.

ВЫВОДЫ

1. У больных деструктивным туберкулезом легких в 91,0% случаев имеются эндоскопически определяемые изменения бронхов, которые в 76,0% случаев представлены диффузным бронхитом.

2. Диффузный бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких по своему характеру может являться туберкулезным и определен термином "туберкулезная бронхопатия".

3 .Туберкулезная бронхопатия устанавливается при эндоскопическом обнаружении диффузного бронхита, наличии или отсутствии микобактерий туберкулеза и отсутствии неспецифической флоры в диагностическом титре.

4. Условно-патогенная флора, выделяемая из мокроты, бронхиальных смывов и БАЛЖ больных деструктивным туберкулезом не в диагностическом титре, является контаминирующей, а в части случаев - внутриболь-ничной.

5. Неспецифический бронхит у больных деструктивным туберкулезом легких устанавливается на основании обнаружения эндоскопических изменений бронхиального дерева и выделения неспецифической флоры в диагностическом титре.

6. Не установлено совместное вегетирование микобактерий туберкулеза и неспецифической микрофлоры в едином патоморфологическом субстрате -туберкулезной каверне и туберкуломе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Дня врачей-пульмонологов:

1) у больных неспецифическими заболеваниями легких, имеющих остаточные изменения после перенесенного туберкулеза и состоящих на учете в поликлиниках общей лечебной сети в группе повышенного риска заболевания туберкулезом, частые затяжные ОРЗ, повторные бронхиты, периодический кашель с выделением скудной мокроты должны расцениваться как реактивация туберкулеза. Этим больным необходимо провести дообследование (мазок на МБТ, рентгено- или флюорография, трахеобронхоскопия) и направить на консультацию к фтизиатру.

Для врачей-фтизиатров: 1. Ввести трахеобронхоскопическое обследование в обязательный диагностический минимум для всех больных деструктивным туберкулезом легких.

2. При эндоскопическом выявлении неспецифического бронхита проводить количественный анализ неспецифической флоры в мокроте и бронхиальных смывах. При обнаружении диагностического титра (10'6 мк/мл в мокроте или 10"4 в бронхиальных смывах) неспецифической флоры устанавливается сопутствующий туберкулезу диагноз: неспецифический бронхит и проводится противомик-робнная терапия с учетом чувствительности к ней выделенной флоры. В случае отсутствия диагностически значимого титра НФ проводится общепринятая терапия туберкулеза легких с ингаляционным введением туберкулостатиков.

3. У лиц, состоящих на учете в противотуберкулезном диспансере по VII группе диспансерного учета (остаточные изменения после перенесенного тцуберкулеза) частые затяжные неспецифические бронхиты необходимо расценивать как рецидив туберкулеза легких и, следовательно, переводить их в 1А группу (активный туберкулез) для проведения соответствующих лечебных и эпидемиологических мероприятий.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Микробиологическая характеристика деструктивного туберкулеза легких в экологически неблагополучных районай Алтайского края // Экология, радиация, здоровье. - Международная конференция. - Семипалатинск, 1992. - С. 106 - 107. (в соавт. со Сметаниным А.Г.).

2.К этиологии дренажных неспецифических эндобронхитов при деструктивном туберкулезе легких. // II (XII) съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме. - Саратов, 1994. - С. 135. (в соавт. со Сметаниным А.Г.).

2.К этиологии дренажных неспецифических эндобронхитов при деструктивном туберкулезе легких. // II (XII) съезд врачей-фтизиатров: Сборник резюме. - Саратов, 1994. - С. 135. (в соавт. со Сметаниным А.Г.).

3. Бактериовыделение при туберкулезе: всегда ли оно связано с наличием каверн? // Национальный конгресс по болезням органов дыхания, 4-й: Сборник-резюме. - Москва, 1994. - № 244. (в соавт со Сметаниным А.Г.). 4Ластота распространения бронхита у больных деструктивными формами туберкулеза легких // Актуальные вопросы микробиологии. - Барнаул, 1996. - С. 185 - 188. (в соавт. со Сметаниным А.Г.).

5. Возможности повышения диагностики неспецифических бронхитов у больных деструктивным туберкулезом легких // Конгресс пульмонологов, 5-й: Сборник резюме. - Новосибирск, 1996. - С. (в соавт. со Сметаниным А.Г. и Норец В.П.).