Автореферат и диссертация по медицине (14.00.22) на тему:Диагностика, прогнозирование и комплексное лечение посттравматических артритов коленного сустава

Г/ 9 ^ •)

У 4 кШС?:?СТБО оДРАВСОХРЛКЖ! РС*СР

САкАРСы. ГССУдАРСТЗ^ЙИ'. НЗД2ЦКНСКИ!: ИНСТИТУТ имен:! д.л.УЛЬйКОиА

На правах рукописи

ГУРЬО Ссетлане . Алексеевне

ДйаГКОСГ/Й'., ЛРОГНОЗЙРОЕАНИЗ ¿1 КО^ЛЕКСКСЕ ЛЕЧШь лалтРАЗ^«чЕс.->;х арштсз колгансго сустава

14.С0.22 - травматология и ортопедия

Автореферат

диссертации на соискание ученей степени кандидата медицинских наук

С'г:арэ, 1992

* Л"

Робота выполнено в Оренбургском медицинской ' *

институте. ■ ^

Научный руководитель : дотаср медицинских кзук, арсфессор И.К.Кикитекко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских кзук,профессор Г.П.Котельников Доктор ¡¿едициксних ноук, профессор 3.1>.Никитин

£едуцее учреждение;

Центральный ордена Трудового Крзсного Знамени институт трсв^зтслогки к ортопедии киени К.Е.Приорова.

Зацита 'диссертации состоится ^ ^V гсда

в $ * ° часов на заредакии Специализированного Совета Д.084.27.01 при Самарском медицинском институте ииени. Д.И.Ульянова ( г.Самара, ¿¡ооновское шоссе, Ь ).

С диссертацией искно ознакомиться з библиотеке института ( ул.Арцыбуаевская, 171 ).

Автореферат разослан хаэа годэ.

Ученый секретарь Специализированного Совета, профессор ■ ' , В.Д.ИВАНОВА

-л! .>т<и*

АКТУАЛЬНОСТЬ П?СБЛЕ!Л

Интерес ксследизатолей к изучению проблем диагностики ".ечения закрытых трави коленного сустава'сзязгч с их высокой рзспрцстрзкекностыо, особенна средл лик млсдого, трудоспособного возраста и,з ряде случгез, неудовлетворительный'/. рез^ль-тзтзик лечения.

Несмотря на многочисленные исследования з згой области { Б.И.Си1:ензч,1Ь77,1Ь80,1Ь-8а; З.С.кироноза, 1£?г,1У77,1Ь81; В.А.Рвдкк,1Ь82,* З.Ь.Никитин,1385; Е.О.ызсленн:::-ав,1£85; Г.П.Котельников, 1£38,1£87; К.УталАе ,1У?5,1Ь77,1Ь"81;

¿1,0, Шй ,1Ь84; //Г Д

1£88 и др.) до ндезгяцзго времени остаются недостаточно ясными нзкиторке еспросч патогенеза, диагностики а лечения этих повреждений. Рззрэботзнные методы хирургических внзззтельстз и консер-зэтивний терапий, иапрэзлеккыз нэ восстановление аортальных акз- . тонических вз'зиюотноаений в сустэзе, часто не гарантируют полного выздоровления, не исключают развития осложнений хронический рецидивирующий синовит, тугоподв:г.2нссть .остесзртроз и др. ).

Новый эталон в раззитии представлений о закрытых повреждениях коленного сустззэ явились исследования, раскрызюциз роль реактивного .травматического процесса. Зтиу вопросу посвящены исследования Б.!!.Скменэчэ,1£77; В.Л.Редана, 1Ь?2; 3.С.Миронове!:, ¿¿84; 3.В.Никитина, 1ь35; Е.дЗ.йзсленникова, 1Ь85: Авторы от.чзчзют, что л обоз поврекдение сустава всегда сопрсБог;-дзетси "реактивным воспаленней" как защитной, приспоссбитель -

г

ной реакцией организма на тразму.причеы изменения в суставе носят ^специфический и универсальный характер. Б.В.Никитин (1385) подчеркивает, что для понимания и характеристики состояния коленного сустава как системы органного уровня необходимо оценить все механизмы гомеостаза,в частности,состояние неепецпфической резистентности организм. Однако авторы,занимавшиеся вышеуказанной проблемой, далее констатации фактов не полли. В.А.Редин (1£82) и В.В.Никитин (.££¡85} отметили определенную стадийность и динамичность иммунных процессов при травме коленного сустава,не отмечая при этом диагностической и прогностчческий ценности исследуемых иммунологических показателей.

Наиболее полную информацию о состоянии фэкторов зациты дает определение содержания бета-диэинов, лизощ-.ца, бактерицидной активности сыворотки крови ( БАСК) и тканевых кидкостей. В литературе отсутствуют обобщающие исслейованин.посвяценные изи ¡ению естественной резистентности при травке коленного сустава, ¡¿екду тем установлено,что даже при сходной объеме повреждения и идентичных методах лечения результаты последнего часто оказываются различными. 2то свидетельствует о важно! роли иммунологического статуса организма в течении реэктивно-го воспалительного процесса при травме коленного сустава и,в частности, механизмов естественной резистентности,которые до . настоящего времени окончательно не расшифрованы.Релание вышеизложенных вопросов представляет, немалый теоретический и практический интерес. ' ' ,

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Целью нашей работы явилось, исследование комплекса факторов защиты у больных с травматическими артрита-

ци коленного аустзва для оценки иг информативности в определении характера течения процесса, егс прогноза, разработке рациональных и эффективных методов терагчи.

^ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНА

I. '¿зучагь дииэиику показателей естественной резистентности ( гуморальных и местных ) и сравнить с клиническими проявлениями травматических ортритов и данными общепринятых методов клинического и лабораторного исследования;

'¿. Провами анализ результатов комплексного лечения больных, включающего югыобилязэци» .пункции сустава аагнитотерэпию,'

инфузконнуй терапию ( впизанке белковых и солевых крсзазаыенщг-яей, витаминов ) с учетом данэаики показателей естественной ре-застектиост.ч организиз.

3. Дать оценку ¡¿огнитотерэпси и инфузионной терапии по сравнению о традиционными уетодаки лечения а на этиг основании разработать показания и рациональные схеш комплексного лечения больных. '

НАУЧНАЯ ИСВйЗНА. Впервые в клинике у больных о закрытой . траваой коленного суставз исследованы факторы естественной резистентности сыворотки крови и внутрисуставной жидкости, разработок новый способ ранней диагностика и прогнозирования течения трэвызтичеокого артрита коленного сустава. • ' .:. Разработан йетод комплексного лечения травматических артритов, где мдуциии компонентами являются иагнитная и трэнсфузцонкэя терапэд. - - .-•■''•''V*'. '■

.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Полученные результоты исследования факторов естественной резистентности в дкнзыжг .позволили, з

известной ¡¿ере, конкретизировать представление о кеханизиэх развития травиатического ?ртрита коленного сустава, что дзет возможность прогнозировать течение реактивного травматического эртркта, а тэкга осуществлять контроль 8$.}ектизкоста прсво' доого лечения.

Сравнительная оценка примененных методов лечения пснадал высокув эффективность кагвасотератш и кнфузионьой терапии в лечении травматических реактивных артритов к профилактике гнойно-воспалительных сслокнекий, вследствие стимуляции иммунобиологических сзийств и позынения сопротивляемости организме к инфекции, ч:>о дает возможность отказаться от применения актибиотикотерапии у большинства больных.

АПРСБАДИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации долокеЕ sa заседаниях научного общества травматологов,Оренбург, 1583,1982; '

вз областной научно-практической конференции травматологов-ортопедов по сочетвкной травке. Оренбург,а прель IS87; •

на областной научно-практической конференций по вопроса: слузби крови. Оренбург,октябрь I&83;

на областной научно-практической, конференции трэвздтоло' гов-ортопедов по вопросам диагностики и лечения раневой инфекции. Оренбург,май IS8S;

■ «на Всесоюзной конференции по актуальным проблемы применения магнитных и электромагнитных полей в Ь'елкцике.Ленкн-грэд, декабрь ISSOj • . ' ' ; '.-;. ; •'. ..

диссертация апробирована на расширенном заседании кафедры травматологии, овдоыгдиа и военно-полевой хирургии,.. . Оренбургского государственного медицинского инстктута.ч;1.; ■

' s

ПУБЛЖАШИ. По teue дисоертацаи опубликовано 5 нвучннх работ ( из них I в центральной печати), подано заявка на одно

».

изобретение.

ОБ ЕЕ Li РАБОТЫ. Диссертация изложена нэ 181 страницах машинописи ( ISG страниц без рисунков) а состоит из введения» 5 глав, заключения, выводов и библиографического укэз8теля,вкл!о- ' чающего 155 отечествеанис и 62 иностранных научных источников. Работа содержат 23 таблица и 12 рисунков.

ИАТЗРШЫ il ИЕТОдЫ йССЛЩОВАНИЯ

Обследовано 150 больных с закрытии повреждениями коленного сустава в возрасте от 16 до 65 лет, нэхрдкзпихся нэ стационарной лечении. Из них мугчкн было 108, кенщкн - 42,в преобладающем большинстве это были лица молодого и среднего возраста. Поврегдения менисков, были у 78, связочного аппарзта у 54,узибы коленного сустава с гемартрозом у 9 больных; поеттрав» .этические гониты - 5, прочие- ¿4. Течение артрита рэссматривали.в динамике, условно разделив время на 3 периода: I период- 1-3 сутки после травш (операции), П период - 4-S сутки, Ш период 7-14 сутки и более. Для сравнения выполнен анализ архивного материала клиники (107 больных, получавяих традиционное лечение).

Кроме общепринятого обследования больных, включающего • осмотр, рентгенологическое исследование сустава, лоборзторные , данные ( общий анализ крови и мочи), общуе. терасаетрпз и др., Изучены факторы естественной резистентности сенсвиолье.й яид- . кости и сыворотка крови( определение бактерицидной активности 'по методике О.В;Бухарина и В.А.Созыкинэ,1£7у; уровня бета-

лизинов - по методике О.В,Бухорина,1£Р2; концентрации лизсциаа-по методике 0.3.Бухарина,1971. Выполнены бактериальные посевы синовиальной —1дкист» и материале из послеоперационных рак у £0 больных ( по общепринятый ыезодикам В. Ь. Сине лышкавой, л. С. Ивановой,1*)85; с использованием соответствующих питательных сред).

Полученные данные обработаны параметрическими ыетидэми вариационной статистики ( до критерию Филерэ-Стыодента ). Розница между сравниваемыми величинами считалась достоверной при зна- ' чении р с 0,05. При обработке материале использован специальный ыатеизтико-ствтистический метод - факторный анализ, основанный на исследовании и оценке взаимных связей (корреляции) комплекса показателей ( признаков). Результаты исследования сравни- ' вались о показателями здоровых доноров по данный А.П.Луда (1575) ' к обследованных нами 15 здоровых лиц ( контрольная группа) при помощи критерия Стьюдента.

СОДЕРаАНИЕ ИССЛЕДОНАНИй • - ■ •

В свое!! работе мы придерживались термина.травматический (посттравыатический ) артрит коленного сустава, так как дааэ при непрямой травке, кроне изменений в полости сустава и в синовиальной оболочке, отмечаются те или иные изменения в параартикул прных тканях. Поэтому термин "травматичеокий артрит" наиболее полно отражав» сущность воспалительных изменений в суставе ( З.С.«иронова,1977). ■•» ^ \ \

. • По мнению У.П.Битхема (1970) под терминов артрит понимают, поражение субхондральной кости, суствзного хряща или того и . другого вместе с синовиальной оболочкой.. Синовит,нередко семы» доступный и поэтому сашй ваяний ич клинических признаков •.' артрктя. Д.С.Федоров, А.Г.Кочетов (1£3й) придеркаввюгся.терма-.

нологии " реактивное травматическое воспаление", 3.А.Редин (1982,1386), Е.Ю.Масленников (1985)- " реактивный воспалительный процесс". ••

В настоящее время признано, что в развитии тразматическо-го процесса принимают участие механизмы иммунного гсмесстазэ. Среди гуморальных факторов иммунитета, характеризующих обдую резистентность организма, чаде всего используют наиболее информативные показатели - бактерицидную активность сыворотки крови, содержание лизсцима, уровень бетз-лизиноз. Зследстзие своей неспецифичности факторы естественной гуморальной зашиты весьма лабильны, поэтому они быстро и выражений реагируют на различные воздействия задолго до появления развернутых признаков заболевания. Учитывая эти качества вышеуказанных показателей, О.В.Бухарин к соавт. (197й) рекимгндуот их ? качестве теста для выявления патологического очага и определения степени его выраженности.

Иы исследовали вышеуказанные показатели сыворотки,крови и внутрисуставной гидкости. Последнее дает представление о местных защитных реакциях в очаге поражения, зависящих от характера травмы структур коленного сустава. Полученные данные сравнивали с показателями здорозых людей,нестрздэиздх какими-либо хроническими заболеваниями (контрольная группа из 15 человек). Бактерициднзя активность сыворотки кривя у них составила 83,85. + 5,79$;, содержание, лизощшэ - 6,79 + 0,5 мкг/мл, уровень бета-лизннов - &8,43 + ¿,0;"5, что соответствовало данным А.П.Луда (1975), обследовавшей здоровых декоров.

Тзк,у больных'с повреждениями менисков заявлены опрзделен-ные изменения иммунологических показателей, которые зависели

Б

не столько от давности травмы, сколько от выраженности воспалительного процесса из-аэ повторных трави,блокад к т.п. Усе в день оперг-уи бактерицидная активность синовиальной нидкос-ти (ЕДСГО составила ¿0,54 + 3,4^, уровень бетв-лиэинов -42,11 ± £,11;", ссдержзкле лизоцама - 10,02 + ¿¿,68 ¡¿кг/:.;л. На 4-6 сутки послеоперационного периода БАС.:! оставалась низкой ( ¿11,50 т 8,65$5 ) .уровень бета-лизинов и лизоц:;иа составил соответственно 41,47 + 3,54$ и 8,28 + 1,16 акг/.\!л. В зто время максимально выраженными были и клинические проявления артрита ( отек сустава, баллотация надколенника,повышение'температуры тела и т.д.). Лишь позднее 7-8 суток послеоперационного периода БАСИ увеличивалась, приближаясь к значениям БАСК (соответственно 51,65 + 6,54% и 75,77 + 3,83% ),уровень бетз-лизинов синовиальной жидкости был выие ,чем в 1-6 сутки ( 43,72 + % ) В сыворотке крови аналогичные_ показатели' практически не отличались от нормальных, откечзлось некоторое снижение БАСК в 1-6 сутки послеоперационного периода.

Следовательно изменения факторов цветной запиты были . более динамичными,чем общая реакция организма и являлись более информативныии, чек таковые в сыворотке крови, что важно дня выявления.степени выраженности и прогнозирования течения травматического артрита.

Динамика показателей естественной резистентности в группе больных с повреждениями связочного втшратз в 1-8 оутки послеоперационного периода характеризовалась сникением БАСК до 63,67 + 8,0'% и,в большей степени, БАСИ £5,37 + 7,Ь9£ ), -содержание лизсцима и бёта-лкзинов сыворотки крови было не-> .< сколько выше,чем у здоровых лиц ( р > 0,05). БАСЕ оставалась"'

Гуморальные показатели естественной резистентности у "болышх с травматическими артритами

Показатели

_____I-5_c¿_tki¡_____________4-6 сутки____

меннс- ':сзяэки :уаиб,ге:гониты:ыениски гсвязки :гемзрт-:гош1ты ки : гыартро?: : : : роз :

____ 7-8 сутки ___

менпс- :сзазки :гониты ки : : :

БАС32

БАСК ß )

U +

:í +

20,54+

6,49 76,¿7+ 4,63' 15

15,37+ 7,19' 65,67+ 8,04~ IS

10,82+ 5,86~ 58,4 + 9,69' 8

47,78 + I6,"S -63,10+ 8,84 5

21,50+ 6,65 ~ 63,55+ 5,07 ~ 15

19,87.+ 6,55~ 66,3 + 6,14 13

37,70+ 11,73 71,47+ 7,81 б

44,66 + 51,65+ 52, £3_+

5,82 55,64 + 6,4 " 5

6,54 8,26 75,77 + 73, £9+ 3,88~ 5,8 15 13

1,06 + 4,05 -45,I8¿ 13,15" 5

р '0,01 <0,01 <0,01 <0,05 <0,01 <0,01 <0,05 <0,05 <0,01 <0,05 <0,01

м Jt 10,03 + 9,04+ 10,80+ 22,55+ 8,28 + 10,13+ 2,17 + 16,98 + 8,50+ 9,28 + 39, S5+

Лпзоцим 2,68 5j S5 2,31~ 10,07* 1,16 ~ 1,4 " 1,74 ~ 5,11 0,78~ 1,1б" 6,Ы~

(мкг/мл) i'J + 6,14 + 9,01 + 6,48 + 5,30 + 7,23 + 7, С4+ 8,64+ 6,62 + 7,36 + 8,97+

1,12 ~ 1,29~ 0,88 1,56 ~ 0,69 ~ 0,65 0,55 0,34 0,5 ** 0,6 . 1,84"

п 15 13 8 5 15 ' • 13 8 '5 15 13 5

р --0,05 >0,05 ^0,05 >0,05 -Ч), 05 <0,05 -0,05 « <0,С5 ^0,05 >0,05 «0,01

Продолжение табл.

Пока- 1 • 1-3 сутки связки :увиб,ге:гониты 2 4- ■6 сутки : 7-8 сутки

затели :менис- :иенис- :связки :геыэрт- :гониты :1!енис- :связки :'гониты

___ : ки :мартроз: : ки • «г » —• «- : роз « :: ки • • •

"А 42,11+' 89,35+ 38,09+ 47,66 + 41,47+ 40,74+ 42,44+ 41,80 + 43,72+ 44,05 + 49,92 +

з,ц- 4,45" 2,77~ 7,55~ 3,54 2,71~ 0,24~ 5,86~ 2,20~ 2,79~ 5,18~

Бетз- - - -

лизины V 36,82^ 39,68^' 44,51+ 47,30+ 34,0+ 39,8+ 34,54+ 31,84 + 33,21 + 37,55+ 41,86+

Ф ) а,38 • 1,7 3,2 - 3,15 2,45 2,54" 3,09~ 4,85 " 0,5 * 2,49 5,48'

п 15 13 . 8 5 15 13 8 5 15 13 5

р ^0,05 >;0,05 •"0,05 <0,05 <0,05' >0,05 -'0,05 <0,05 <"0,05 <0,05 <0,05

Примечание: К и

- оредняя ошибка средней показателей синовиальной кидаости;

- средняя и оиибка средней показателей сыворотки крова;

р - достоверность при сравнении показателей сыворотки крови больных и здоровых Норма: ЛСК-83,55 + 5,72£, лизощш-6,79 +0,5 икг/ид, бета-лизины - 38,43 + 2,0£

и^В

низкой и но 4-6 сутки послеоперационного периода, при этом отмечалось увеличение содержания лизоцпма и бета-лкаиков (период максимальных клинических проявлен::?, артрита).

В периоде клинического выздоровления (сзыие 7-8 суток после операции ) значения БЛС.» возрастали БАСК приблпкэлэсь к величине БАСК у лиц контрольной группы, уровень бета-лизинов и лизо-цкма синовиальной еидкссти сстззался выге по сравнении с таковыми показателями сыворотки крови больных.

'В группе больных с уаибаии коленного сустава,сопровождающимися гемартрозом, выявилась роль последнего в изменении покз-зателей гуморальной защиты. Уне в 1-й сутки после травмы отмечалось выраженное угнетение БАСК ( 1С,82 + 5,82;" ) и,з меньпей степени, БАСК ( 58,4?. _т fat6S ) ; содержание лизоцимз синовиальной "гидкости бал о вше, чем з сыворотке крови '•( 10,8 + 2,31 мкг/ыл и 5,48 + 0,86 мкг/кл ).

Б неосложненкых случаях,при своевременной эвакуации крови из сустава и ммобклизации конечности, наблюдалось стихание болей,уменьшение' стека, исчезновение бэллотэции надколенника. При исследовании иммунологических показателей в этот период С 4-7 сутяи) отмечалось возрастание БАСЯ и БАСК (соответственно 37,7 + 1,7^5 И 71,47 ,+ 7,8bjS ), уаеньзение содеряэния лизоцимз синовиальной гладкости. Уровень бета-лизинов з этой группе больных на 4-7 сутки после травмы в сыворотке крови соответствовал,;; нормальному, а впунктзтзбыл несколько ¿мае (соответственно 84,54 ¿ 3,09? а 42,44 + 0,24£ ). Пг даее 7 сутсх пскззалий для пунхцки сустава у двнной группа бсльних не Сило, .исследован'/" сыворотки крови на 8-25 сутки показало нормальные значения'иммунологических показателей.

В группе больных о травызыи коленного сустава нэ фоне i путствуктего деЛор::круюзего артроза ( табл.1 ) выявлены cxi изменения наследуемых и^укологачеоких показателей, однако г.азка последних была более "вялой" ,а клиническое течение артрита - зэткны:.!, с длительно выраженный болевым синдром стойким парзартикулярк^к отеком, сохраняющимся выпето:.; в с] ве,ч:о грсгЯ'вэко дополнительного и более длительного лечен}

Дина.'.:ика иммунологических показателей у больных с поен логически:,;:! гнойными артритами бьшз отличной по сравнению с остальными иослодуеыы;:и грунпаыи. Так, баск и блсл в 1-3 су были равны соответственно 63,1С + 8,34? и 47,78 + 16,£{5, да ецо более снижались ( S5.64 _r 6,4;é и 44,66 _г 5,82;» к 4-6 су каи ) и оистоЕИи на 7-8 сутки 45,18 * 15,1555 и 1,06 ¿ 1,05 (гобл.1 ).

Характерными были изменения лизоци:;а: если в сызоротке зи содержание его увеличивалось незначительно по сравнению контрольной группой ( 5,S0 + 1,56; 8,64 + 0,34; 8.S7 + 1,84 ыкг/шО, то при исследовании внутрисуставной лндкости стыоч лись зысокие значения лизоцкаа у;::о в 1-3 сутки ( 22,55 + 10,С7 ыкг/ыл ), к 7-8 суткам содержание лизоци.мз возрастало и составляло 39,93 + 6,31 ыкг/ыл.

Уровень беха-лизинов в I-S-сутки характоризоволся более высокими значениями пи сравнения о контрольной группой в caí ротке крови, y. во внутрксусгоьпои г.кдкости ( соответственно 47,63 + 7,5^5 и 47,30 + 3,Í5;Í ). Уменьшаясь но 4-6 сутки ( 41,8 т I5,8S> и 31,84 + 4,85?;. ), он" снова возрастал к 7-8 суткам до 42,4.2 > 5,18$ и 4i,8u .j; 5,481/,' .' Следовательно,огр» дательная дкне^кка БДС1 и БАЗХ, рост кОяцсизрацаи лиаоцша к

высоки! уровень с'етз-л::г:::-:ов 20 зкутрпсустэьной кидкости свидетельствовал с развит;::: л:е."кого артрита.

Так;::.; образе:.:, д::::а..;н:;з показателей естественной резкствяг-носту. при трзз:;от:'.чес.:::х артритах колонного сустава близка к реакция:.: тренировки а знтньа:;::;:" г.с ji.X.Гаркав:: с созвт. (IS7Ü).

¡шпбелее зыра-енкые ио.ченекая и^унологлчесхих показателей нзйшдались при рзз'-знтн:; гонатов. Следует отлетать бог.ьнуя ::н-форлзтивиость показателе'; впутрасустззьиЙ г.эдкостя по сравнения с тзксв!;:.:а сыворотки крова. При низких значениях БАС.;'. (0-ЬС£ ), повыаонпа яекцзнтрацаа лкзоцааз ( '10 мкг/ал ) и бета-лкзиноз ( z-50-oCfi ) уне з 1 сутки после трззаы (ьпзрэцик} " Сслы'и" степенью вероятности ¡¿cano прогнозировать рсаватае воспалительных ос.•'¿"И о кий. Ка зто:; основании на!.::: разработан нозы£: способ прогнозирования точеная реактивного травматического артрита,который позволил в каждом конкретной случае осудествлять выбор оптимального метода комплексного леченая.

Оакторы естественно;; резистентности .составлявшие уизкелоги-ческуа основу реакций неспецифвческого шиунптета,находятся мо---ду собой в определенней зазасимости и динамическом ссотношении. Изменение одного параметра влечет за собой динамику других по.. кваателей. В связи с этим значимость отдельных факторов резпе-. темности больных должна рассматриваться в корреляционных сост-• ношениях с другими показателями, что мо~~т быть выявлено при ■■ специальной матеиатикс-статистической обработке данных. '•'......•..

\ На необходимочть внедрения и аирокого,использования при обработке резулмагов исследования совреиенкгг :матготических 'методов настоятельно указывают ведуаие советскаёгученый у-/ ..' ' T.ü¿; ;рчук,1982; Л.К.АлександрсвДЗаЗ;, В.Г.Кириллоз'^грмйсЕ,

* 14 (

1283 ). Такого ге мнения придерживаются и ведущие иммунологи (Р.В.Петров с соавт.,1Ь83; Д.а.Сте^аии о соавт.,1984),рассматривающие протигоии^екционше процессы как слогную динамическую-систему и считающие, что основой сниженной противоинфекционной резистентности являются изменения комплексного гомеостэтическо-го равновесия иммунной системы,а не стабильное изменение отдельных компонентов. При таком подходе к изучению показателей естественной резистентности вадным становится не столько опре-Д'глениз их средних величин и урозкя конкретных параметров, сколько выявление их взаимной сопряженности и связи с биологическими факторами и клиническими данными.* Поэтому после проведения классического вариационно-статистического исследования полученные данные были обработаны на ЭВ;и по комплексу программ, где основными являлись "факторный " и "дискришшантаый" анализ. Примененный комплекс математико-статистических методов позволил выяснить: обкебиодогические факторы,влиягацие на изменение показателей естественной резистентности; степень и характер нарушений параметров резистентности, лежащих в основе возникновения и развития травматических артритов; удельный вес и значимость каждого из исследуемых показателей естественной резистентности в патогенезе этих состояний.

При факторном анализе количественных параметров 15 здоровых лиц и 55 больных с закрытой'травмой коленного су-става установлены основные иммунобиологические факт ори,ыоделируювде естественную резистентность здоровых й больных.На основании индивидуального анализа ккиники-лаборзторних данных'они были биологически интерпретированы и получили условные обозначения. -•Наиболее вэнпымп являлись фактор реакции на операцию", Ч$ак- : тор лечения", четко променивавшиеся' в исследуемых группах. •-•

Большое значение на течение травматических артритов оказывали 'фактор де$оркирущего артроза", " фактор первичного нездоровья", "фактор геьэртрозз", " фактор нагноения". При обработке данных на ЗВ^ подтверждено, что резистентность здоровых лиц характори-

*

зуется высокими значениям БАСК ( 70-1СС£ ),. уровнями лпзоцкма менее 10 мкг/мл и бетэ-лизинов менее 40$. 11 наоборот,низкие значения БЛОК и, особенно, БЛСа ( 0-ё0% ), уровень лизоциаа свыше 10-15 ыкг/мл и бето-лизиьов свыше 50-60?; укззызоат нз признаки "нездоровья". Отрицательная или слабополояительнэя динамка вы-аеукэзанных показателей подтверждала затяжное течение травматического ортрита или возникновение гонита.

Ведущими информативными показателями у больных с гемартрозами, повреждениями менисков и связочного аппарата являлись бактерицидная активность- и бетэ-лизины внутрисуставной зидкости,а у больных с посттравматическкми гонитааи - и лизоцим внутрисуставной жидкости.

Парные корреляционные омовения мезду показателями естест- -венной резистентности у болышх с травматическими артритами значительно отличались от таковых у здоровых лиц увеличением числа новых связей*

Наибольшее число корреляций имели бактерицидная активность, -, бетэ-лизины и лизоцим синовиальной жидкости,причем отрицательная корреляционная связь отмечена между и кожной температурой, СОЭ, количеством лейкоцитов,в том числе палочхоядеряых, •>;:• С-реактивным протеином синовиальной аидкости а'сыворотки крови; корреляционная связь между бетв-лизинами и ли^одамо^^и^овиагь-. ной жидкости с вышеуказанными показателями о'ый8'пол<ж^льлоу,':; кот>редяпионная: связь БАСЯ с лиаоцимом и бета^лизанвми.сивовизль-

I ФАКТОР Уд. вое 26.0SS

СОЭ.СРП.КР ПДГ'ГЯСИ, БАС2 СРП C.ii ЕАСК

(-) зона

П ФАКТОР 18,50?.

СРП КР

(1-;ззяо (-) зона

И. ФАКТОР . II.8&Î

ЛЯЗОиЯХ C.ii. ррп „ _ Бегэ-лкз.с г. Бета-лиз-КР Бета-ди; ¿изо:';;« К? К? ПАЛ

(+) зона (-)зона

лизоции

néi-Дей.СОЭ".

(+)зокэ

Обозначения: ^ -здоровые W. I период

si П период 12 период

График -1, Графическое изображение ииаукобиолЬгпчзскюс факторов, • иоделируюоах реаистелткотеь бедыдо'ё~пгормфДО|р\.;--/ ' «онисков и здоровых лиц.

*

ной гядкоста была отрицательной. Это подтверждает» что зысокие значения БАСЕ характеризуют "здорозье" ,а бетэ-лизинов и лизо-цика - состояние "нездоровья".

Лечение исследуемой группы больных проводилось в зависимости от динамики иммунологических показателей к клинических данных. Проводя поиск э^фектпзнах средстз воздействия на состояние естественной резистентности организма,мы остановились на таких биологических стимуляторах как маглитотерапия и пкфу-зиинная терзпкя.

У 114 больных с трэзмой коленного сустава использовалась аагнитотерапия ( источники постоянных и переменных магнитных полей "Полюс-1п,УКШ1, соленоиды). Наиболее элективными окэза-лись магнитные пеля напряженностью 10-25 аТл с продолжительность» воздействия 10-15 минут н количеством процедур от 5 до 15.

У 49 больных применялась инфуэпокная терапия (внутривенное вливание растворов гемодеза, реололиглвквяа, ?ингерэ-.'1окка, глюкозы, витаминоз в объеме 1-1,5 л в сутки; количество вливаний колебалось ст 2 до 5).У S2 больных магнитотераппя проводилась з комбинации с кн^узионной терапией,что способство^.зло быстрому стихании клинических проявлений артрита,предотвращало развитие гнойно-воспзлительншс осложнений; в итоге не 3-5 дней сокращалось время лечения больных в стационаре.

Выполненное нами бакгериологичес1 е обследование 30 боль- -них с травматическими артритами после операций менискэктомии или восстановления связочного аппарата показало,что внутрисуставная жидкость у.всех больных не дала роста бзктчриа как в . день операции,так и в послеоперацаоннол периоде.

Таким образо", реактивное все паление- при трэзмзх;поденного

сустава протекает з асептических условиях ( исключение составляли гениты). Поэтому дискутабельным остается випрсс о доле-сообразности профилактического введения антибиетикоз при трэв-и"х коленного сустава. «!х мы применяли у 6 больных с гнойными артритами и у - с затяжными, выраженными клинически п.ост-трзвыйтичееккл: силовитами в комбинации с ыагяитотерэш'еИ и инфузионной терапией ( иммунологические показатели дашнх боль ных характеризовалась низкими значениями БД011 .повазеикым содержанием лизоциыа и бста-дкзиков внутрисуставьой ь'идкостл).

Результаты лечения сравнивались с.таковыми больных контрольной группы, по;,учзвыкх традиционное физиолечение и ант'и-' биотикотерапию.

Сравнительная'оценка приметанных методов лечения показала высокую эффективность магнитотерапии и инфузионно!г терапии.в ' лечении травматически реактивных артритов.и профилактике . гг.ойнс-воспалительных осложнений. Вследствие стимуляции иммунобиологических свойств,повышении сопротивляемости организма к-инфекции отпадает необходимость применения энткбиотикотерэг-. . пии у большинства болььых. - ' . ;

. • Цзгнитотершшс и инфузиоп'ну» терапию мы. применяли.на 2-8 ■ сутки после ?разки ( операции),••.что:.позвйлило к 5-3 суткам ку пировать болевой' синдром, -'значительно уменьшить, паразртикуляр ный отек.и количество выпота в сустэье.".Полное исчезновение. • ' : явлений артрита.'достигнуто к.10-1'^ дшо: у.,исслсдуемых'.; , больных, что позволило-'сократить б'^ск.'л очен к «не по-

сравнены}, с контрольной группой.. ' .'у, . '' -..';;./* " >'у Подводи ятог.провед .'иным 'кослэдцьэйив^.'цсгдю'озкйячить,.- . : - ;',- "что. при реактивных травматических 'з'ртритох--ва;;ш8.я''р6ль' в рзз-

лиззцил воспалительной реакции б суставе прйнадлк:вт изменению показателей естественной резистентности организма. Определение показателей естественно;: зэеты км ее г практическое значение, так как позволяет оценить степень Еырз-енности цветных воспалительных изменений, судить о дшюаике процесса, прогнозировать его течение, контролировать эффективность проводимого лечения, осуществлять целенаправленную пэо?иэкт::ку гиойкс-воспалительных осложнений. Эффективными средствами воздействия нз состояние естественной резистентности организыз являются изг-нктотерэпия и инфузиенная терапия.

ВЫВОДЫ:

• I. Полученные данные о состоянии естественной резистентности организм при трзвыах коленного сустззз позволяют использовать характерные сдвиги йакюроз гуь-орзльной зайитн з целях распознавания воспалительных осложнений, ПЕОГНОзкроззния течения трззиатпческого артрита, а текхе контроля элективное?): лечения данной категории больных.

2. При травадх коленного сустава узе в 1-3 сутки выявлено достоверное снижение бактерицидной активности сыворотки криви ( БАСК) и синовиальной гидкости ( БАСЗ;, рост уровней бета-ла-зинов и лйзощшз синовиальной жидкости л, в ыеньаей степени, си-воротки крови. Указанные сдвиги нз 2-3 дня оперезавг возникновение клинических сиыптоксз реактивного артрита, что ыоает быть использовано Для прогнозирования возможности в^зникнове,-V, ния воспалительных осложнений.в. суставе и характера их течения.

8. Факторный «нализ полученных данных при .жрыилс/:. звм;х коленного сустава позволяет определить основные об*;''- ихест-

кые компоненты патологического процесса типа " фактор геыарг-розз " фактор реакции на операцию " фактор деформирующего оргрозо "," фактор лечения" и др. ¿¡то дзет всзкозность объективно оценивать характер и тяжесть травмы, ипсрз:;1;и а возкогные ссло'.::не;:;'.н.

4. Комплексная дезиктсксккацконкая и стккуларуаэдя терапия поврегдеаий коленного сустава способствует нормализации ыес\^ых и обцих показателе!; кзспзцп^кч-'ской резистентности.

5. Высокая Е^ектпышсть инфузиокаой терапии з объеме 1-1,5 -2 л в сутки ( гемодез, реополг.глихин, растворы Рингерэ-Зокка, глзкази, витамины и др.)зо сравнению с традиционными методами позволяет рекомендовать ее для широкого использования в целях профилактики к лечения воспалительных осложнения трави коленного сустава.

6. Применение асгкитсторзпки, обладающей противовоспалительным, десексибилизирув'да, обезболивающим, нормализующих регионарное кровсобраценао, стимулирувцим естественную резистентность действиями ( в ряде случаев сочетание с ип^узиеИ жидкостей) обосновало отказ от использования антибиотиков и традиционных методов ■'шзиолеченг.н, позволило сократить сроки лечения больных з стационаре, 'что дает значительный акономй-ческай эуект. . -.

Работы, сг.убли:<оз8нкы8 по теме диссертации

I. Перспективы «агнптотерапии в травматологии и ортопеди В сб.: Сочетэнная трэьаа, областная кон]). тровмэтологовгортон доз. Оренбург, 1ьь7,с.4Ь-45 { соэвт. й.л.Шжитсико.Е.В.Сиыопен

2. Лечение посттравмэтпческих артрптсз коленного сустаза о применением икфузиопней терапии. Тезисы доводов областной научно-практической кскф. по ¿опросам слудбк крозп. Оренбург, ¿¿88, с.20-й.

Б. Прогнозирование и профилактике зослзлителыгих осложнений при травме коленного сустава. В сб.: ¡»опроси диагностики я лечения раневой инфекции. Тезисы докладов областной научно-практической конференции грэзмааологов-ортог.одоа. Оренбург, 1У8&, с.¿7-2й ( соавт. И.К.Кнкитенко, Л.м.Тырсин ).

4. Жесткое лечение раневой икфекц::;:. В сб.: Вопросы диагностики и лечения раневой инфекции. Тезис-1 докладов областной научно-практической конференции тразиатслсгов-ортопедоз. Оренбург, 1689, 0.18-15 ( созвт. А.А.Баокоз, П.иПросзиркин ).

5. Ызгнктотерапия з комплексное лечений ярэвматических артритов коленного сустаза. В сб.: Актуальные проблемы применения магнитных и-электромагнитных полей з медицине. Тезисы докл. Всесоюзной конференции. Ленинград, 1Й30, с.57-58.

«•..«чгчрии. /6 а. ш

м ___— / п

*».15гр-»омага»,,П Тм. я^игг