Автореферат и диссертация по медицине (14.00.08) на тему:Диагностика, профилактика и лечение комбинированной формы глаукомы
- Ученая степень
- доктора медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.08
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика, профилактика и лечение комбинированной формы глаукомы
рго од
1 з янв
На правах рукописи
РЯБЦЕВА АЛЛА АЛЕКСЕЕВНА
ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ КОМБИНИРОВАННОЙ ФОРМЫ ГЛАУКОМЫ
14.00.08. - глазные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Москва - 1996
Работа выполнена в Московском областном ордена Трудового Красного Знамени научно-исследовательском клиническом институте им.М.Ф. Владимирского (директор - профессор Г.А.Оноприенко)
Научный консультант:
доктор медицинских наук, профессор О.Б.ЧЕНЦОВА
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор А.В.СВИРИН
доктор медицинских наук, профессор Г.А.ШИЛКИН
доктор медицинских наук, профессор Ю.А.ЧЕГЛАКОВ
Ведущая организация: Российская Медицинская Академия Последипломного образования
Защита состоится " " г. в ^ час- на за-
седании Диссертационного Совета Д 084.40.01 по защите диссертаций на соискание ученой степени доктора медицинских наук при Московском научно-исследовательском институте глазных болезней им. Гельмгольца Министерства здравоохранения и медицинской промышленности РФ.
Адрес института: 103064, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, д. 14/19.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке института Автореферат разослан _" ^^-ОСЬпЭ^1996 г.
Ученый секретарь Диссертационного Совета доктор медицинских наук
М.Б.КОДЗОВ
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Глаукома занимает одно из центральных мест в офтальмологии. Несмотря на значительные успехи в ранней диагностике. профилактике и лечении она является одной из основных причин слепоты и слабовидения, занимая в последние годы второе место в нозологической структуре инвалидности. При этом роль глаукомы среди причин первичной инвалидности по зрению значительна и достигает 32,2%. Основное место в структуре инвалидности вследствие глаукомы занимает открытоугольная форма. Однако, к полной утрате трудоспособности чаще приводят формы глаукомы с частично или полностью закрытым углом передней камеры (Е.С.Либман с соавт. ,1981,1985;
A.П.Нестеров,1995; Ж.Г.Мустафина,1979,1987).
Частота распространения различных форм глаукомы по данным медико-социальных исследований следующая: открытоугольная глаукома от 36,6% до 72%, закрытоугольная - от 20% до 30% от числа больных глаукомой. Частота выявления больных с частично закрытым углом передней камеры составляет от 1,4% до 27% (А.П.Нестеров с соавт, 1982-95;
B.И.Козлов, Н.Н.Ерескин, 1990-91; 3.Д.Ахророва, 1990; С.М.Федорова, 1984 и др.). Из них около половины больных приходится на трудоспособный возраст. Таким образом проблема изучения форм глаукомы с частично закрытым углом передней камеры имеет не только медицинское, но и социальное значение, поскольку речь идет о сохранении трудоспособности у значительного контингента больных.
Исторически сложилось, что на протяжении более чем полувека постоянно дискутировался вопрос классификации глауком (А.П.Нестеров., 1970-85; М.М.Краснов,1970-80; Т.И.Брошевский,1971; Б.Л.Поляк, 1970; А.Я.Бунин, Л.А.Кацнельсон, 1970; Becker В. ..Shaffer R.N. ,1961; Lowe R.F.,1967,1973; Floman et al.,1977 и др.). Если понятие откры-тоугольной глаукомы практически всегда не вызывало разногласий, то при определении закрытоугольной формы возникали сомнения. В отличие от зарубежных школ, в принятой отечественной классификации (А.П.Нестеров, А.Я.Бунин, 1975) для определения глаукомы с частично закрытым углом передней камеры был предложен и в настоящее время используется термин "смешанная" глаукома. В литературе среди других приведены такие названия глаукомы с неполным закрытием угла как комби-
нированная, переходная, перемежающаяся, узкоугольная глаукома (В.И. Козлов, Н.Н.Ерескин,1991; Г.А.Шилкин,1983; А.В.Супрун,1989 и др.). Однако, по вопросу целесообразности выделения комбинированной формы глаукомы до настоящего времени не существует единого мнения исследователей. Отсутствует общепринятое четкое определение заболевания. В литературе практически нет системного и подробного описания клинической картины комбинированной формы глаукомы, особенностей течения и прогрессирования процесса.
В период активного внедрения в практическую работу офтальмологов методов хирургического лечения форме глаукомы с частичным закрытым углом передней камеры стали уделять больше внимания (М.М. Краснов, 1978-80; С.Н.Федоров с соавт. ,1990-91; В.В.Волков с соавт., 1985; В.И.Козлов с соавт.,1989; Р.Г.Бабичева, Ф. С.Амирова, 1984; Ж.Г.Мустафина с соавт., 1984; Л.Г.Гиря, 1985; А.И. Гмыря, Г.В.Кот-лубей,1986; А.С.Смеловский с соавт.,1985,1989 и др.), т.к. полиморфизм клинических и анатомо-физиологических изменений в тканях глазного яблока создает трудности в диагностике и лечении заболевания, особенно после хирургического лечения.
Помимо этого в ряде исследований по глаукомам, имевшим явно вторичное происхождение (поствоспалительная глаукома афакичного глаза, вторичная контузионная, травматическая хирургическая глаукома), выявлено много общего с глаукомой с неполным закрытием угла передней камеры (В.И.Лакомкин,1968; Ю.А.Чеглаков,1989,1995; Хермас-си Шакри,1995; Е.А.Карташева с соавт.,1980; Ю.М.Корецкая,1976; В.О.Сулеева, 1984; В.П. Шикунова, 1986,1990; P.A. Гундорова, A.B.Степанов,1985; В.К.Скрипка, 1987; Ф.Э.Кадымова,1992).
Мы считаем целесообразным выделить комбинированную глаукому в самостоятельную форму и отнести к ней такие случаи заболевания глаукомой, когда основными патогенетическими механизмами являются не только изменения, характерные для первичной глаукомы с частично закрытым углом передней камеры, но и ряд не выделявшихся ранее факторов, имеющих вторичное происхождение и обуславливающих этим особенности течения заболевания. Такими вторичными факторами являются изменения глазного яблока в результате ранее проводимого хирургического лечения (поствоспалительные изменения в области угла передней камеры, иридохрусталиковой диафрагмы глаза), наличие сочетанной
патологии (катаракта, послеоперационная афакия), а также анатомические особенности глаза.
Таким образом, комбинированная глаукома - заболевание глаза, сочетающее патогенетические элементы первичной и вторичной глаукомы и имеющее признаки закрыто- и открытоугольной формы заболевания, а именно:
1. Наличие изменений, характерных для первичной глаукомы, в сочетании с поствоспаяительными изменениями иридокорнеального угла (гониосинехиями) и иридохрусталиковой диафрагмы глаза (задними си-нехиями).
2. Выявление частично закрытого угла передней камеры у больных с характерными для закрытоугольной глаукомы анатомическими параметрами глаза в сочетании с имевшими место хирургическими осложнениями и их последствиями.
3. Сочетание узкоугольной глаукомы с развитием катаракты, когда на уже существующий ангулярный органический блок (переднее прикрепление корня радужки) наслоился блок угла вследствие увеличения размеров хрусталика при возникновении помутнений.
4. Постхирургические изменения иридокорнеальной зоны глаза с формированием претрабекулярного, трабекулярного и интрасклерального блоков (синехии и рубцовые изменения в структурах угла, остатки хрустаяиковых масс и др.) в сочетании с послеоперационной афакией.
Достаточно полно изучены этиология и патогенез глаукоматозных изменений первичного характера. Однако, данных по изучению роли вторичных факторов в развитии комбинированной глаукомы мало.
Среди изученных ранее факторов остается неясной роль степени открытия и протяженности блокирования угла передней камеры в развитии комбинированной глаукомы. Не выяснена роль характера и распространенности дистрофических изменений глазного яблока. Практически нет исследований значения таких биометрических показателей как объем стекловидного тела, его взаимоотношения с объемом глаза, а также роли послеоперационных осложнений в развитии и течении комбинированной глаукомы.
Вопросы лечения и профилактики комбинированной формы глаукомы разработаны мало. Актуальным является создание многофункциональных методов лечения, в основе которых лежит совершенствование техноло-
гий оперативных вмешательств, уменьшение числа хирургических осложнений, активное использование малотравматичных физических факторов наряду или вместо традиционных хирургических вмешательств (ультразвук, лазер, злектровоздействие и др.).
Таким образом, перечисленные вопросы нуждаются в конкретизации, дальнейшей разработке, что и определило выбор данной темы работы и ее актуальность.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ: разработка и внедрение методов диагностики и системы мер профилактики и лечения комбинированной формы .глаукомы на основе изучения некоторых патогенетических механизмов заболевания и расширения комплекса консервативных и хирургических методов коррекции нарушений офтальмотонуса, гемодинамики глаза и сокращения риска развития операционных и послеоперационных осложнений.
Для достижения поставленной цели были определены следующие ЗАДАЧИ исследования:
1. Определить анатомо-физиологические предпосылки развития комбинированной глаукомы (КГ) со стороны глазного яблока и общесоматического состояния больного.
2. Изучить влияние хирургических вмешательств на глазном яблоке, ранних и поздних послеоперационных осложнений, сроков и количества операций на развитие КГ.
3. Провести изучение в эксперименте зтиопатогенеза некоторых послеоперационных осложнений, способствующих развитию КГ.
4. Исследовать состояние гидро- и "гемодинамики у больных глаукомой комбинированной формы.
5. Разработать рациональную систему мер, направленную на предупреждение и лечение глаукомы комбинированной формы:
а) изучить влияние электростимуляции цилиарной зоны глазного яблока у больных различными формами глаукомы;
б) определить эффективность комплексной лазерной и медикаментозной терапии, направленной на уменьшение тяжести послеоперационных осложнений после антиглаукоматозных операций (АГО) и экстракции катаракты (ЭК);
в) усовершенствовать методики хирургической коррекции нарушений офтальмотонуса и кровоснабжения глазного яблока у больных глаукомой.
6. Для уменьшения частоты хирургических осложнений разработать в эксперименте и применить в клинике способ улучшения репаративной регенерации тканей глаза в зоне оперативного вмешательства с использованием нового шовного материала:
а) разработать методику введения лекарственных препаратов на шовном материале при хирургическом лечении;
б) отработать в эксперименте оптимальные дозы препаратов при зашивании ран;
в) изучить в эксперименте и клинике эффективность сочетанного действия лекарственных препаратов, вводимых на шовном материале (качество рубца, время заживления, частота и характер послеоперационных осложнений).
7. Провести анализ результатов лечения и методов профилактики комбинированной глаукомы.
В диссертации использовался комплекс клинических, офтальмологических, функциональных, электрофизиологических, экспериментальных и математических методов иследования и хирургического лечения больных глаукомой и сочетанной патологией. В ней обобщен опыт пятнадцатилетнего наблюдения и лечения больных комбинированной глаукомой.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Предложено выделить комбинированную глаукому в самостоятельную форму заболевания, сочетающую патогенетические элементы первичной и вторичной глаукомы. Установлены некоторые ранее неизвестные закономерности развития и течения комбинированной глаукомы. Выделены основные разновидности заболевания, включающие сочетание первичной глаукомы с катарактой, послеоперационной афакией и постхирургическими воспалительными изменениями глазного яблока. Предложены критерии выделения группы риска по развитию комбинированной глаукомы, определены наиболее информативные показатели и методы обследования больных.
Установлено, что среди послеоперационных осложнений наиболее значимы в развитии комбинированной глаукомы воспалительные процессы увеального тракта, пузыревидная отслойка хориоидеи, реактивная ги-пертензия, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру и рану, гифема с длительным нахождением крови в передней камере.
Получены новые данные по патогенетическим механизмам некоторых факторов риска развития КГ. Впервые в эксперименте была создана мо-
дель послеоперационных изменений водянистой влаги с помощью введения в переднюю камеру глаза катионных белков нейтрофилов, появляющихся при внутриглазных операциях и способных вызывать неспецифическое повреждение структур глазного яблока (патент РФ N 2008723 от 28.02.94г. и положительное решение по заявке 4948755 от 08.05.92г.). В результате отмечено развитие иридоциклита и синехий в переднем отделе глаза у всех животных, появление или прогрессирование помутнений хрусталика в 43Z случаев. Эти осложнения могут способствовать развитию комбинированной формы глаукомы после офтальмохирургических вмешательств.
Установлено, что среди первичных патогенетических механизмов глаукомы для комбинированной формы наиболее значимы анатомо-физио-логические особенности глазного яблока. К развитию комбинированной глаукомы конституционально предрасполагают смещение центра иридох-русталиковой диафрагмы глаза кпереди, большая величина хрусталика, небольшие размеры глазного яблока, увеличение относительного объема стекловидного тела в глазном яблоке до 65,8%. К предрасполагающим приобретенным первичным факторам риска развития комбинированной глаукомы отнесены дистрофические изменения преимущественно в переднем отделе глазного'яблока, нарушение микроциркуляции/ •
Изучены особенности кровоснабжения глазного яблока у больных комбинированой глаукомой. Для этого усовершенствован способ определения кровоснабжения глаза на основе количественных показателей оф-тальмосфигмограммы, соответствующих геометрическим характеристикам пульсовой кривой и реальным физиологическим показателям гемодинамики органа зрения (патент РФ N 1734734 от 1.03.93г.).
С целью повышения точности определения показателей гидро- и гемодинамики глаза нами разработана оптическая насадка к датчику первичного преобразователя офтальмотонографа, позволяющая исключить смещение датчика с центра роговицы во время тонографии (патент РФ N 1357011 от 15.02.93Г.). •
Разработаны научные основы комплекса профилактических и лечебных мероприятий при комбинированной глаукоме, основой которого является ранняя диагностика первичной глаукомы, совершенствование методов хирургического лечения, мероприятия по сокращению хирургических осложнений, расширение комплекса методов консервативной терапии.
Впервые разработано устройство для измерения ВГД через веки (патент РФ N 1814870 от 9.12.93г.) для ранней диагностики глаукомы, где предусмотрено воздействие массами, меньшими общепринятых, и исключено влияние на результат исследования физиологических особенностей глазного яблока (упруговязкие свойства оболочек глаза).
Впервые проведена поисковая работа по созданию шовного материала (патент РФ 2035901 от 27.05.95г.), обеспечивающего новую технологию операционного воздействия посредством сочетания хирургического и медикаментозного этапов лечения и способствующего сокращению послеоперационных осложнений у больных глаукомой. Проведены сани-тарно-химические и токсикологические испытания шовных материалов согласно требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, используемым в хирургии.
Проведена серия экспериментальных исследований по определению влияния нового шовного материала с лекарственными средствами на конъюнктиву и роговицу глаза, изучено течение послеоперационного периода и заживление операционной раны. Проведено клиническое применение нового шовного материала при ушивании разреза конъюнктивы в ходе антиглаукоматозной операции.
Усовершенствована методика реваскуляризации хориоидеи у больных с различными формами глаукомы (рацпредложение отраслевого значения N 0/3647 от 15.03.91г.). Достигнуты коррекция нарушений оф-тальмотонуса у всех оперированных больных, повышение остроты зрения у 86,5%, расширение поля зрения у 86,3% больных, сокращение числа операционных осложнений на 6,8%, осложнений после операции на 11,8% в среднем.
Впервые применен метод прямой электростимуляции цилиарной зоны глаза у больных с различными формами глаукомы для снижения ВГД и диагностики состояния путей оттока внутриглазной жидкости в комплексе со стабилизацией и улучшением обменных процессов глаза (патент РФ N 2062080 и N 2062081 от 20.06.9бг.).
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ:
1. Комплексное изучение причин возникновения и клинико-патоге-нетических вариантов течения комбинированной формы глаукомы позволило учитывать ряд предрасполагающих и провоцирующих факторов развития комбинированной глаукомы, обусловленных патологией хрусталика,
перенесенными хирургическими вмешательствами, развитием послеоперационных осложнений.
2. Разработана и внедрена система мероприятий по профилактике осложнений операции и послеоперационного периода, включающая совершенствование технологии хирургического лечения с помощью нового шовного материала, сочетания антиглаукоматозной операции с реваскуля-ризацией хориоидеи, применения гелий-неонового лазера в ранние сроки после операции.
_ 3. Усовершенствована и внедрена новая методика реваскуляриза-ции хориоидеи в сочетании с антиглаукоматозной операцией, дающая более эффективную стабилизацию зрительных функций и стойкий гипотензивный эффект.
4. Разработана и внедрена методика лечения больных комбинированной глаукомой методом электроимпульсной терапии с локализацией электродов на конъюнктиве глазного яблока в проекции цилиарной зоны.
5. Разработан новый шовный материал с лекарственными средствами и внедрен в хирургическую практику с целью сокращения таких послеоперационных осложнений как кистозная подушка и фистула конъюнктивы, грубое избыточное рубцевание, развитие инфекционных осложнений.
6. Разработаны, усовершенствованы, апробированы и внедрены в практику диагностические таблицы и соответствующие программы на персональных компьютерах для формирования групп риска по раннему выявлению глаукомы на основе алгоритмов, созданных с использованием многомерного математического анализа.
7. Разработанный комплекс мероприятий по профилактике и лечению комбинированной глаукомы позволяет улучшить результаты консервативного' и хирургического лечения больных глаукомой, сократить сроки лечения больных после операции.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИШЕ НА ЗАЩИТУ:
1. На основе комплексных исследований характера, частоты и особенностей клинического течения'глаукомы выделена самостоятельная нозологическая форма заболевания - комбинированная глаукома, сочетающая основные патогенетические механизмы первичной и вторичной глаукомы и имеющая признаки закрыто- и открытоугольной формы заболевания.
2. Установлены корреляционные связи и многофакторность развития комбинированной формы глаукомы. Определено влияние вторичных факторов на ее развитие. Среди них наиболее значимы изменения глазного яблока, развившиеся в результате ранее проводимого хирургического лечения (поствоспалительные изменения в области угла передней камеры, иридохрусталиковой диафрагмы глаза), наличие сочетанной патологии (катаракта, послеоперационная афакия), а также анатомические особенности глаза (непропорционально большое стекловидное тело, повышенная ригидность корнеосклеральной капсулы глаза и др.).
3. Предложен способ выделения группы риска среди больных глаукомой по анатомо-физиологическим показателям глазного яблока, анамнестическим данным. К факторам риска отнесены смещение центра иридохрусталиковой диафрагмы глаза кпереди, крупный хрусталик, относительно небольшая величина глазного яблока, увеличение относительных размеров стекловидного тела до 65,8Х, дистрофические изменения преимущественно в переднем отделе глаза, поствоспалительные изменения в области угла передней камеры, развитие хирургических осложнений и усиление их тяжести в послеоперационном периоде.
4. Разработаны меры профилактики развития комбинированной формы глаукомы на основе сокращения частоты развития и тяжести течения послеоперационных осложнений посредством совершенствования методов хирургического лечения с помощью нового шовного материала, сочетания антиглаукоматозной операции с реваскуляризацией хориоидеи, применения гелий-неонового лазера в раннем послеоперационном периоде, а также раннего предоперационного выявления первичной глаукомы у больных катарактой с использованием современных вычислительных средств и проведением соответствующего патогенетически ориентированного лечения.
5. Предложена схема комплексного лечения больных группы риска с использованием усовершенствованных многофункциональных хирургических и консервативных способов воздействия, включающая помимо оперативных и медикаментозных методов активное использование физических факторов воздействия (электростимуляция глазного яблока).
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях Московского областного научно-медицинского общества офтальмологов (1981,1985,1987,1993,1994,1995гг.), Московско-
го городского научно-медицинского общества офтальмологов (1989, 1995гг.), на научно-практических конференциях молодых ученых и специалистов Московской области (1983,1985,1987,1995гг.), на VI Международном симпозиуме по метаболическим заболеваниям глаз (1984 г.), на Всесоюзной научно-технической конференции "Вопросы разработки и внедрения радиоэлектронных средств при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний" (1984г.), на семинаре школы передового опыта ВДНХ СССР (1985г.), на Республиканской зональной научно-практической конференции "Итоги и перспективы разработки средств и методов лечения глаукомы (1986г.), на Всесоюзных научных конференциях "Современные тенденции развития медицинского приборостроения" (1986г.) и "Перспективные направления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохранении" (1986г.), на конференции офтальмологов с участием иностранных специалистов "Эффективные методы диагностики и лечения катаракты и вопросы ее патогенеза" (1987г.), на заседаниях школы-семинара "Актуальные проблемы радиоэлектроники в медицине" (1988г.), на 2-ой Московской конференции молодых ученых-офтальмологов "Актуальные вопросы офтальмологии" (1989г.) и в работе школы -симпозиума молодых ученых г.Москвы "Травмы органа зрения. (Патология стекловидного тела)" июнь 1989г., на конференции офтальмологов с участием иностр. специалистов "Актуальные вопросы патологии заднего отдела глаза" (1989г.), на научнопрактической конференции "Хирургия посттравматических осложнений переднего отрезка глаза с последующей диспансеризацией" (1990г.), на Всероссийской конференции молодых ученых "Офтальмохирургия и применение лазеров в офтальмологии" (1990г.), на 46 Всесоюз. науч. сессии, посвященной Дню радио "Радио и связь" (1991г.) и 2 Всесоюзном симпозиуме с международным участием "Медицинские компьютерные системы" (1991г.), на 3 международной конференции Московского региона "Актуальные вопросы лазерной медицины и операационной эндоскопии" (1994г.), на научно-практической конференции "Повреждение глаз при экстремальных ситуациях" (1995г.), на II и III Российском национальном конгрессе "Человек и лекарство" (1995,1996гг.).
ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ. Материалы диссертации включены в тематику лекционных и практических занятий курса по обучению отечествен-
ных и зарубежных специалистов на факультете усовершенствования врачей МОНИКИ.
Разработанные методики, а также программы раннего выявления глаукомы внедрены в клиническую практику офтальмологического отделения МОНИКИ, глазных стационаров и кабинетов лечебно-профилактических учреждений Московской области.
ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликованы 61 работа, из них 53 в центральной отечественной и зарубежной печати, изданы 1 методические рекомендации, 1 информационное письмо. Получено 7 патентов, 1 авторское свидетельство на изобретение, 1 положительное решение по заявке на патент. Защищено 10 рационализаторских предложений, в том числе 1 отраслевого значения.
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 221 страницах и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, библиографического указателя и приложений (карт кодировки медицинской информации и показателей тоно- и сфигмографии). Работа иллюстрирована 23 рисунками и фотографиями, 30 таблицами. Указатель литературы включает 379 отечественных и 108 зарубежных источников.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования
В основу работы положены результаты комплексных клинических, инструментальных, экспериментальных, патоморфологических и математических методов иследования. Клинико-инструментальные исследования базировались на результатах наблюдения за 2867 больными глаукомой, среди которых выделено четыре основные группы: открытоугольная глаукома (ОУГ) - 1414 человек, узкоугольная глаукома (УУГ) - 286 человек, закрытоугольная (ЗУГ) - 550 человек и комбинированная глаукома (КГ) - 617 больных. Помимо этого прослежены в динамике больные глаукомой в сочетании с катарактой (853 человек) и послеоперационной афакией (682 человек).
Все больные наблюдались и обследовались в условиях глазной клиники и научно-консультативного отдела МОНИКИ. Исследования про-
водились при поступлении больных в стационаров различные сроки лечения, перед и после операции. Сроки наблюдения до 15 лет. 1
Распределение больных по формам глаукомы, полу и возрасту представлено в таблице 1 и на рисунке 2.
I Таблица 1
Распределение больных по формам глаукомы и полу
Форма глаукомы ( абс.ч. наблюдений)
Группа , .. ............
больных Всего : . КГ ОУГ УУГ ЗУГ
Всего наблюдений 2867 ч -617 1414 ■ 286 550
Мужчины ■ ..¡: .,1350 , 210 • 708 " 92 '340
Женщины. • ".1517 . 407 . 706 "194 '210
, ь г.;
ЧАСТОТА
14.0
3,0
35.0
33.9
Ж?
аш
14.1
ДО 50 51-60 61-70 71-80 81-90
■ВОЗРАСТ (ЛЕТ)
Рис.2. Частотная гистограмма распределения больных глаукомой : ,. ,по. возрасту. .-.-ч. ■'".' ■
. В,клинической части...работы ^применялись', помимо традиционных специальные офтальмологические методы: ультразвуковые (контактная и бесконтантно-калельная биометрия), электрофизиологические ' (ЭОГ, ЭЧИЛ, ...ЭРГ), тонометрические и тонографические исследования,• реооф-тальмо1|рафия, ■ офтальмосфигмография, определение критической частоты
слияния мельканий и ригидности склеры.
Для проведения многомерного статистического анализа на современном уровне были сформированы достаточные по численности группы наблюдения. Разработана база данных. В созданной машиноориентиро-ванной истории болезни представлено 174 характеристики. Сформирован банк данных. Заполнено 254 карты кодировки медицинской информации. Открытоугольная глаукома представлена 149 картами. Узкоугольная глаукома - 31 картой. 21 карта заполнена на больных закрытоугольной глаукомой. При комбинированной глаукоме 53 карты. На больных глаукомой афакичного глаза 100 карт (30 карт при КГ), глаукомой в сочетании с катарактой 115 карт (из них КГ на 19 картах).
Обработка результатов исследований осуществлена на ЭВМ типа IBM PC/XT для решения больших задач статистического анализа. Были использованы также математические и статистические таблицы, комплекты стандартных программ, а также микрокалькуляторы с памятью для выполнения стандартных статистических процедур.
Экспериментальный раздел работы включил две серии опытов на 45 кроликах породы шиншилла для моделирования послеоперационных осложнений, провоцирующих развитие КГ, и для исследований влияния нового шовного материала с лекарственными средствами на конъюнктиву глаза, течение послеоперационного периода и заживление операционной раны. В ходе экспериментальной работы использовались клинические методы, специальные лабораторные, микробиологические и спектрофотометричес-кие методы, световая и электронная микроскопия.
Учитывая многофакторность патогенеза комбинированной глаукомы, включающую сочетание признаков первичного и вторичного характера, основное внимание было уделено исследованию их влияния на развитие этой формы болезни.
Для изучении роли вторичных изменений в развитии КГ мы фиксировали все без исключения проявления реактивного синдрома глаза, возникающего в ответ на оперативное вмешательство. Изучались все отклонения от нормального течения операции и послеоперационного периода, т.к. при дальнейшем анализе ближайших и отдаленных результатов операций эти незначительные отклонения не должны были выпасть из анализа и тем самым исказить истинную картину выявления основных причин изменения течения болезни.
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Изучение роли 'анатомо-физиологических особенностей глаза в развитии комбинированной глаукомы
Анатомо-топографические параметры глаза
Иридохрусталиковая диафрагма. Изучение анатомо-топографических параметров глаза показало, что основное значение в развитии комбинированной глаукомы имеют смещение иридохрусталиковой диафрагмы глаза кпереди, большие размеры хрусталика, относительно небольшая величина глазного яблока. Биометрические показатели ("ЭХО-22", 254 больных глаукомой, 42 здоровых лица, М+ш) при комбинированной глаукоме и в норме представлены в таблице 3.
Таблица 3
Биометрические показатели при комбинированной глаукоме и в норме
Биометрические показатели Комбинированная глаукома Норма
(М+ш) (М+ш)
Число наблюдений 53 42
Расстояние до передней 3,0±0,05 3,5±0,07
поверхности хрусталика (мм)
Расстояние до задней капсулы 7,3±0,08 7,5+0,07
хрусталика (мм) •• •
Расстояние до центра иридохрус- 5,1±0,04 5,9±0,09
таликовой диафрагмы глаза (мм)
Толщина хрусталика (мм) 4,4±0,05 3,9±0,07
Переднезадняя ось глаза (мм) 23,3±0,17 23,6±0,14
Горизонтальная ось глаза (мм) 23,9±0,18 24,7±0,10
Объем глаза (куб.см) 7,1±0,12 7,7+0,14
Площадь поверхности глаза (кв.см) 18,1+0,15 18,6±0,28
Определение наиболее значимой анатомической характеристики в развитии комбинированной глаукомы с помощью методов математической статистики выделило на первое место такой биометрический показатель
как расстояние от роговицы до центра хрусталика: получена статистически достоверная корреляционная взаимосвязь РЦХ с признаком, описывающим формы глаукомы (г=-0,39 при Р<0,05). Остальные биометрические показатели имеют относительное значение.
Сравнительное изучение анатомических особенностей глазного яблока при различных формах глаукомы показало, что в отличие от ОУГ для КГ характерно увеличение показателей толщины иридохрусталиковой диафрагмы и их соотношений с осью глаза, более переднее ее положение. У больных КГ и УУГ анатомические параметры глаза мало отличаются. Изучение различий при КГ и ЗУГ выявило, что при КГ размеры передне-задней оси и толщина хрусталика больше, но задняя капсула хрусталика и центр иридохрусталиковой диафрагмы глаза расположены ближе кзади, чем при ЗУГ. Для ЗУГ характерно более переднее расположение центра иридохрусталиковой диафрагмы.
Сткловидвое тело. Помимо особенностей положения диафрагмы глаза и величины хрусталика при комбинированной глаукоме имеются отличия размеров стекловидного тела (табл.4), а именно: у больных КГ соотношение объемов стекловидного тела и глазного яблока больше, чем в норме и при других формах глаукомы (65,8% при КГ, 62,9% при ОУГ, 63,7% при УУГ, 60,9% при ЗУГ; Р<0,05).
Таблица 4
Биометрия стекловидного тела у больных глаукомой и здоровых лиц
Форма глаукомы (М+т)
Биометрические _
показатели КГ ОУГ УУГ ЗУГ норма
П 53 149 31 21 42
Объем стекл.тела 4,66 4,75 4,45 4,24 4,57
(куб.СМ) ±0,13 . ±0,11 +0,17 ±0,18 ±0,12
Объем глаза 7,18 7,60 7,08 6,97 7,72
(куб.см) ±0,12 ±0,12 ±0,18 ±0,15 +0,14 Объем ст.тела / объем глаза
(%%) 65,8 62,9 63,7 60,9 60,7
. . Эти особенности анатомо-топографических параметров глаза являются предрасполагающими, эндогенными первичными факторами риска развития КГ. ■ .•(..'•• ■• ■ •' : '•'
Наши данные не расходятся с мнением других авторов, которые в патогенезе глаукомы придают значение набуханию стекловидного тела и изменению его.внутренней структуры (Ю.М.Корецкая.1976; А.Л.Пригожи-на,19бб; Е.И.Устинова, 1976; Christensen L., Irvine А.,1966 и др.). Нельзя исключить, что при увеличении относительных размеров' стекловидного тела • возникают условия, способствующие смещению кпереди иридо-хрусталиковой диафрагмы с блокадой шлеммова канала и других путей оттока .в переднем-отделе, глаза. • "» • ;<
Иридонорвеальвый угол. К особенностям строения иридо-корнеаль-ного угла при комбинированной глаукоме отнесен низкий профиль: 1 соответственно у 50,0% больных' КГ и у 9,4% больных ОУГ (Р<0,05). Характерно наличие пигментации опознавательных 'зон угла у'всех1- больных КГ, уплотнение трабекулы у 86,8% больных. Проекция синуса на трабекулы при КГ.чаще узкая в отличие от ОУГ (у 39,5% больных КГ и 27,3% больных ОУГ, Р<0,05) и расположена в средней или задней трети: соответственно при КГ у 71,1% и 10,5% больных, при ОУГ у 84,5% и 5,8% больных (Р<0,05).
Взаимосвязь строения камерного угла и частоты развития комбинированной глаукомы из других форм проявилась следующим образом. Среди больных комбинированной глаукомой у 3,4% была до ее развития открытоугольная форма заболевания с широким углом передней камеры, у 13,8% больных отмечена средняя степень открытости УПК. У 51,7% наблюдался функционально узкий УПК, когда все структуры угла были видимы, но сочетались с щелевидной конфигурацией иридокорнеальной зоны. 27,6% больных имели ранее не только функциональное, но и выраженное анатомическое сужение УПК. '
Гониосинехии, характерные для комбинированной глаукомы, занимали от одного до трех квадрантов. Взаимосвязи развития КГ с протяженностью распространения гониосинехии не выявлено. По результатам статистического анализа более значимы в развитии КГ характеристики УПК, отразивших анатомические особенности строения, выраженность дистрофических нарушений.
Дистрофические изменения
Среди приобретенных изменений глазного яблока, свойственных первичной глаукоме, для КГ характерно несколько более частое выявление дистрофических изменений во всех отделах глазного яблока в отличие от других форм заболевания. Они имели не только возрастной характер (атрофия стромы радужки, деструкция пигметной каймы и др.), но и отличались большим полиморфизмом и вариабельностью благодаря разнообразию последствий действия вторичного фактора: задние и передние синехии, рубцовые изменения в зоне операции и пр.
Изменения радужки имелись практически у всех больных КГ. Однако, в отличие от других форм глаукомы трофические нарушения радужки при комбинированной глаукоме, особенно в сочетании с афакией и зрелой катарактой, имели более выраженные проявления. У 15,7% больных была выявлена дистрофия I степени. В 49,0% случаев имела место II степень дистрофии, в 35,3% случаев - III степень дистрофии радужки.
Помимо изменений радужки при комбинированной глаукоме выявлено более частое сочетание первичной глаукомы с помутнениями в хрусталике: у 92,5% больных КГ, у 81,2% больных ОУГ и у 76,2% больных ЗУГ. У 92,4% больных КГ трофические нарушения выявлены как в переднем, так и в заднем отделах глазного яблока.
Сочетанная патология
Среди изменений глазного яблока, сопутствующих первичной глаукоме, было изучено состояние хрусталика и его роль в развитии комбинированной глаукомы. Учитывались следующие факторы: наличие или отсутствие хрусталика, его прозрачность, стадии развития катаракты.
Выявлено, что частота развития комбинированной глаукомы наименьшая при отсутствии помутнений в хрусталике, возрастает при развитии катаракты и в условиях афакии (табл.5).
Из таблицы 5 видно, что комбинированная глаукома встречается почти в 2 раза чаще среди больных глаукомой в сочетании с афакией, чем в глазах с наличием хрусталика: 30,0% и 14,9% соответственно. Разница статистически значима (Р<0,01 при t=2,8).
• •1 . - '•«•'" ■ Таблица 5
Частота КГ при различном состоянии хрусталика (%% и абс.ч.набл.)
Группы . С наличием хрусталика наблюдений При афакии__' • """ '■■ 1 1
(п) : всего ' с прозрачным с катарак-
■ с хрусталиком хрусталиком ; той
КГ (n=53) . , 30,0%(30) 14,9%(23) ' 10,32(4) 16,52(19)
Всего больных 100- . 154 39 115 '
глаукомой (п=254) .. '
Отмечено также, что среди больных с афакией, у которых первичная глаукома была диагностирована до экстракции катаракты,' комбинированная форма определена в 10,9% случаев, открытоугольная в 78,1%, закрытоугольная - 9% случаев. А среди больных с афакией и недиаг-ностированной до экстракции катаракты первичной глаукомой комбинированная форма встречалась значительно чаще, чем другие формы заболевания: КГ у 63,9% больных, ОУГ - 30,6%, ЗУГ - 5,6% больных. Можно полагать, что латентная глаукома у больных с выраженными изменениями оптических сред глаза является фактором риска развития комбинированной глаукомы в афакическом глазу.
Более детальный анализ взаимосвязи развития комбинированной глаукомы и изменений хрусталика выявил, что среди больных комбинированной глаукомой отсутствие помутнений в хрусталике имело место у 7,5% больных (рис.6), а при других формах глаукомы - от 18,8% до 23,8% больных (Р<0,05).
На рисунке 6 видно, что при комбинированной глаукоме чаще выявлялись диффузные помутнения хрусталика (56,6%) и негомогенные помутнения в стадии незрелой инволюционной и неполной осложненной катаракты (26,4%). Это не характерно для других форм глаукомы, где преобладали начальные и диффузные помутнения хрусталика, кроме узкоугольной глаукомы.
, По нашему мнению, эти результаты свидетельствуют о риске развития глауком с частично закрытым углом передней камеры при сочетании глаукоматозного процесса с катарактой, когда, как известно (Ко-
редкая Ю.М. с соавт.,1974, Ширшиков Ю.К.,1980), в стадии неполного помутнения хрусталика происходит оводнение хрусталиковых тканей и увеличение объема хрусталика, возможно уменьшение глубины передней камеры и изменение бухты УПК, имеется риск развития блока оттоку ВГЖ. Это может способствовать повышению ВГД и созданию условий для перехода открытоугольной глаукомы в комбинированную форму.
КОНВНННРОВЯННЯ9 ГЛЛЧКОМЙ
55.6 ЧАСТОТА
открытоугольняя глиакомя 42.9
18.6
15.1
._____I
У///А у/У/Л
16.8 у//т
га
ш/л
• ' * * * 'I
ЧАСТОТА XX
изко'л'олщяа глячкомя
зякрытоагсг.шяа гляакспя
48.4
35.5
1Ёа
6.5 0 -7 Ш ш
ЧАСТОТА XX
23.8
28.6
33.3
в
Условные обозначении:
|прозрачный |хрусталик
начальная катапакта
незрелая катаракта
| зрелая катаиакта
Рис.6. Частота диагностирования катаракты при различных формах
глаукомы.
Возраст больных мало влияет на развитие комбинированной глаукомы по сравнению с другими формами заболевания. Среднестатистический показатель возраста больных комбинированной глаукомой 71,0 ±8,3 года (от 53 до 84 лет). Наибольшая частота развития комбинированной глаукомы отмечена в возрасте от 63 до 82 лет.
Пол. Не выявлено существенного влияния на частоту комбинированной глаукомы пола больных. Отмечено лишь некоторое преобладание лиц женского пола: среди мужчин комбинированная форма наблюдалась у 15,5% больных, среди женщин - в 25,4% (Р>0,05).
Сопутствующие заболевания. Среди больных комбинированной глаукомой практически у всех имелись те или иные сопутствующие заболевания (94,2%), при этом преимущественно сосудистого характера с по-
ражением церебральных сосудов, колебаниями артериального давления (у 65,4% больных). Однако, четко выраженной зависимости развития комбинированной формы глаукомы от сопутствующих заболеваний в сравнении с другими формами болезни не выявлено.
Гидро- и гемодинамические нарушения при комбинированной глаукоме
Изучение офтальмотонуса и гидродинамики глаз при КГ не выявило различий с другими формами глаукомы. Показатели истинного корригированного ВГД (с учетом коэффициента ригидности) у больных КГ в сравнении с другими формами были следующие (М+ш): 15,5+1,40 мм рт. ст.при КГ и 15,8+0,90 мм рт.ст. в остальных труппах.
Как показали исследования 345 больных (514 глаз) коэффициент ригидности корнеосклеральной капсулы глаза в сходных по возрасту и рефракции группах больных при КГ выше, чем при других формах (М+т): 0,043±0,0016 при КГ и 0,039± 0,0011 при других формах (Р<0,05). Возможно, это свидетельствует о более выраженных изменениях склеры у больных комбинированной глаукомой.
Изучение внутриглазного кровоснабжения проведено методом оф-тальмосфигмографии у 240 больных глаукомой (395 глаз) в возрасте от 42 до 89 лет. Контрольной группой служили 47 пациентов (94 глаза) сходного возраста, не имевших глаукомы. Определено, что показатели офтальмосфигмографии, характеризующие кровенаполнение интраокуляр-ных сосудов (СППО в начале и конце тонографии), при КГ сходны, в основном, с нормой. Однако, при комбинированной глаукоме, как и при открытоугольной форме заболевания, имеются нарушения кровоснабжения глаза. . У больных КГ различия с нормой имели показатели офтальмосфигмографии, характеризующие временные соотношения: длительность течения систолической (анакрота) и диастолической (катакрота) фаз волны глазного пульса, соотношение анакроты и катакроты. Они' свидетельствовали об увеличении скорости экскурсии стенок внутриглазных сосудов в фазу систолы и диастолы и об изменении эластичности сосудистой стенки при КГ в сравнении с нормой (табл.7).
Таким образом, наши данные не расходятся с результатами исследований других авторов о наличии дефицита кровоснабжения глаз при глаукоме (А.Я.Бунин,1965; В.И. Козлов,1976; Л.А.Кондэ,1980 и др.).
Таблица 7
Показатели офтальмосфигмографии при различных формах глаукомы и в норме (М±ш, Р*)
Показатели ОСТ Форма глаукомы КГ (п=59) ОУГ (п=33б) Норма (п=94)
СПП0 в начале (мм куб.) 1,79+0,13 1,77+0,10 1,75+0,09
тонографии >0,1 >0,1
СППО в конце (мм куб.) 1,56+0,09 1,80+0,05 1,57±0,07
тонографии >0,1 <0,05
Разность СППО (мм куб.) 0,24±0,07 0,02±0,03 0,19±0,06
>0,1 <0,05
Анакрота в начале (мсек) 285,7±8,70 327,5±5,05 329,3+7,67
тонографии <0,01 >0,1
Катакрота в начале (мсек) 492,8+14,6 550,0+8,77 587,9+17,36
тонографии <0,01 <0,1
Анакрота/катакрота в конце 0,62+0,02 0,64+0,01 0,58+0,01
тонографии <0,05 <0,01
Р* - сравнение проведено с нормой.
Показатели систолического и диастолического АД в сопоставимых по возрасту и общесоматической патологии группах больных при КГ в сравнении с другими формами глаукомы были следующими. Систолическое АД (М±ш): 153,2±3,49 мм рт.ст.при КГ, 144,2±1,99 мм рт.ст. при ОУГ, 140,3+3,92 мм рт.ст. при ЗУГ (Р<0,05). Диастолическое АД (М±ш):80,7 ±1,60 мм рт.ст. при КГ, 81,8+0,79 мм рт.ст. при ОУГ, 83,5±1,53 мм рт.ст. при ЗУГ (Р<0,1).
Роль хирургической травмы в развитии комбинированной глаукомы
Для изучения роли предшествующих травматических повреждений глаза в развитии комбинированной глаукомы проведен анализ их влияния на состояние глазного яблока при подготовке к плановым внутриглазным операциям, ранний и поздний послеоперационный периоды, течение и отдаленные исходы заболевания у больных глаукомой. Из травма-
тических повреждений органа зрения учитывались контузии, проникающие ранения роговицы и склеры парного глаза, проведение плановых хирургических вмешательств на глазном яблоке. Среди плановых операций анализировались экстракция катаракты (ЭК) и гипотензивные операции (АГО).
Обследовано 314 больных глаукомой в возрасте от 47 до 79 лет, имевших травматические повреждения глазного яблока (основная группа). Контрольную группу составили 400 больных без травмы.
Выявлено, что при КГ чаще, чем при других формах встречались в анамнезе указания на травматические повреждения: в 60,3% случаев при КГ, в 33,7% - ОУГ, в 30,8% - ЗУГ. При УУГ частота встречаемости указаний на травму в анамнезе схожа с КГ - 59,4%. Среди травматических повреждений у больных КГ наиболее часто встречались плановые хирургические вмешательства на глазном яблоке: при КГ в 98,1% случаев, при ОУГ - 89,9%, при УУГ - 77,4%, при ЗУГ в 76,2% случаев.
Помимо этого среди оперированных больных КГ характерна многократность оперативного вмешательства: более одной операции у 20,8%, более двух антиглаукоматозных операций у 9,5% больных. Операции проводились чаще на I—II стадии заболевания. При других формах глаукомы многократности предшествующих хирургических вмешательств не выявлено.
Последствия травматических'повреждений проявлялись не только в изменениях анатомических структур глаза, но и в нарушении трофических процессов, офтальмотонуса, гидро- и гемодинамики глаза, особенно при оперативном лечении. У больных, имевших в анамнезе травму глаза, ВГД на единицу объема глазного яблока было выше: 0,73+0,05 мм рт.ст. на 1 куб.см в основной группе и 0,69 ± 0,06 мм рт.ст. на 1 куб.см в контроле (Р<0,05). Изменения местной и общей гемодинамики имели следующие особенности: вершина пульсового комплекса офта-льмосфигмограммы сглажена, имела большую площадь верхнего среза по сравнению с контрольной группой (М+т): 89,3+1,51 мсек и 76,5±1,35 мсек соответственно (Р<0,05). В группе больных с предшествующим травматическим повреждением глаза отмечена грубая смешанная пигментация опознавательных зон угла передней камеры, уплотнение трабеку-лы, появление гониосинехий, увеличение дистрофии радужки (г=0,41).
Частота хирургических осложнений на 13,2% выше у больных ком-
бинированной глаукомой при наличии травматических повреждений в анамнезе. Характерно усиление тяжести течения осложнений послеоперационного периода, что может способствовать более сложному течению глаукомы.
Осложнения в ходе оперативного вмешательства на глазном яблоке при КГ встречались чаще в 2-3 раза, чем при других формах глаукомы. Из осложнений в ходе АГО и ЭК для комбинированной глаукомы характерны геморрагии и выпадение стекловидного тела в переднюю камеру.
Среди осложнений послеоперационного периода реактивная гипер-тензия у больных комбинированной глаукомой встречалась после АГО на 9,5% и после ЭК на 32,5% чаще, чем при других формах болезни. Она имела преимущественно слабую и среднюю степень выраженности после гипотензивной операции и среднюю и выраженную степень после экстракции катаракты.
Воспалительные процессы увеального тракта после АГО и ЭК при комбинированной глаукоме развивались не чаще, чем при других формах заболевания. Однако, последствия воспаления у больных КГ имели более грубый характер (задние синехии, гониосинехии). Различия частоты выявления этих изменений статистически достоверны (Р<0,01).
Частота геморрагических осложнений после операции при КГ не выше, чем при других формах заболевания. Однако они имели особенности. При КГ чаще развивалась гифема в первые трое суток. При других формах глаукомы геморрагии в передней камере встречались в виде легкой взвеси эритроцитов, отдельных мазков на радужке. Рассасывание крови из передней камеры было более продолжительным при КГ (М±т): 7,5 ± 1,51 суток, при других формах 2,1±0,70 суток (Р<0,05).
Это послужило поводом для более детального изучения возможных последствий этого осложнения. Совместно с сотрудниками НИИ физико-химической медицины МЗ РСФСР (директор академик АМН СССР Ю.М.Лопухин) в условиях эксперимента (37 кроликов, 74 глаза) были смоделированы послеоперационные изменения влаги передней камеры путем введения в нее через парацентез роговины 100 мкл водного раствора миелопероксидазы (МПО), выделенной из нейтрофилов кролика (Янковский О.Ю. с соавт.,1978). Катионные белки нейтрофилов (МПО, дифенси-ны) появляются во влаге передней камеры при геморрагических осложнениях, реактивном синдроме, хирургическом лечении, воспалении, а
также др. процессах, сопровождающихся изменением состава внутриглазной жидкости, и вызывают увеличение проницаемости биомембран. В качестве контроля в переднюю камеру другого глаза вводился раствор фибриногена соответствующей концентрации как белка с большей молекулярной массой и, •: соответственно,;,., более выраженными': антигенными свойствами.
Наблюдение за экспериментальными животными осуществлялось при помощи биомикроскопии с фоторегистрацией изменений в течение 5 месяцев. Затем экспериментальные глаза, предназначенные для световой микроскопии, были энуклеированы, фиксированы в формалине и залиты в целлоидин. Срезы окрашены гематоксиллин-эозином.
После введения миелопероксидазы в первые сутки отмечалась в всех случаев выраженная клиническая картина иридоциклита со светобоязнью, перикорнеальной инъекцией, запотелостью эндотелия роговицы, появлением плотной фиксированной экссудативной пленки на радужке и передней капсуле хрусталика, расширением сосудов радужки и ми-озом. Максимальное развитие изменений наблюдалось на 2-Зй день после введения вещества в переднюю камеру. Обратное развитие процесса - к 12-14у дню.
После рассасывания пленки и купирования явлений иридоциклита обнаруживалось локальное помутнение хрусталика у 43% животных. Как правило, в момент обнаружения все помутнения носили характер ограниченных участков малоинтенсивного светорассеяния, локализованных очень поверхностно в передних субкапсулярных слоях хрусталика.
Дальнейшая динамика'развития помутнений характеризовалась увеличением площади и интенсивности помутнений, распространением помутнений на глубжележащие слои хрусталика. На парных глазах каких-либо изменений в хрусталике не наблюдалось.
Гистологическое исследование показало, что введение в полость глаза раствора миелопероксидазы вызывает, повреждение структур хрусталика, проявляющееся следующими изменениями: 1) нарушением упорядоченности эпителиальных клеток, формированием атипичных клеток; 2) появлением т.н. "пузырчатых" клеток; 3) формированием вакуолей под эпителием и в передних кортикальных слоях; 4) локальными утолщениями передней капсулы.
Таким образом, доказана возможность развития воспаления перед-
него отдела глаза и помутнений хрусталика при любом хирургическом вмешательстве на глазном яблоке, даже с минимальным повреждающим эффектом (патент РФ N2008723 от 24.02.1994г. и положительное решение по заявке на патент N 4948755/14 от 08.05.92г.). Эти осложнения хирургического вмешательства отнесении нами к факторам риска развития КГ. Они могут спровоцировать изменение течения заболевания.
Определение роли содружественной реакции глаза в развитии КГ было основано на анализе особенностей течения послеоперационного периода у больных, ранее перенесших операцию парного глаза. Основную группу составили 121 больной, контрольную - 134 больных без операций и других травматических повреждений парного глаза.
Операция и послеоперационный период при АГ0 и ЭК протекали значительно тяжелее и сложнее при наличии ранее перенесенной операции парного глаза. При КГ интра- и послеоперационные осложнения выявлены на 17,6% чаще, чем при других формах глаукомы. Различия статистически достоверны (Р<0,001). Среди осложнений наблюдались реактивная гипертензия, воспалительные процессы переднего отрезка глаза, геморрагические осложнения.
0 взаимосвязи КГ и содружественной реакции глаза свидетельствуют также результаты ретроспективного анализа архивного материала по энуклеации глаз. Они показали, что при КГ в сравнении с ОУГ чаще применялось оперативное лечение (АГО, ЭК) на удаленных парных глазах: в 50% случаев у больных КГ, в 16,6% случаев при ОУГ.
Эти данные, по нашему мнению, свидетельствуют о том, что содружественная реакция глаза повышает риск развития хирургических осложнений у больных, перенесших оперативное вмешательство на парном глазу. Осложнения, в свою очередь, являются факторами риска развития комбинированной глаукомы. Вследствие этого содружественная реакция может быть отнесена к косвенным факторам риска ее развития.
Распространенность заболевания глаукомой на оба глаза меньше выражена при комбинированной глаукоме и тесно взаимосвязана с развитием катаракты, афакией, частотой хирургических вмешательств.
При корреляционном анализе была получена прямая взаимосвязь распространения заболевания на оба глаза с его стадией и общесоматическим состоянием больного. При распространении глаукомы на оба глаза чаще выявляется более тяжелая стадия заболевания (г =0,38 при
Р<0,05). Чем тяжелее стадия - заболевания, тем распад зрительных функций больше и дистрофические изменения тканей переднего и заднего отделов глаза сильнее выражены (г от 0>39 до 0,87 при Р<0,05).
Результаты наших исследований клинико-функциональных характеристик КГ показали, что частота комбинированной глаукомы в течение 1990-1994 годов в глазной клинике МОНИКИ составила в среднем 20,8%. Среди больных амбулаторно-поликлинических подразделений Московской области частота комбинированной глаукомы колебалась от 0,3% до 8%. Изменения показателя обусловлены различиями контингентов наблюдавшихся больных и, нередко, недостаточным вниманием врачей поликлиник к данному заболеванию.
Особенностями клинического течения комбинированной формы глаукомы, в т.ч. в сочетании с катарактой и послеоперационной афакией, явилось увеличение продолжительности каждой стадии заболевания, что свидетельствует о его медленном прогрессировании в отличие от других форм (М+ш): I - 4,3+1,8 лет, II - 5,4±1,1 лет, III - 8,5+ 2,1 лет при комбинированной глаукоме; при открытоугольной глаукоме I стадия - 3,7+0,5 лет, II - 5,2±0,9 лет, III - 6,5±1,0 лет, IV -8,5+1,7 лет; при узкоугольной глаукоме I - 2,5±0,9 лет, II - 3,1± 0,9 лет, III - 3,9+1,1 лет, IV - 1,4±0,3 лет; при закрытоугольной глаукоме I - до 1 года, II - 5,3+2,2 лет, III - 2,7±1,5 лет, IV -6,7+3,3 лет.
Среди больных КГ преобладали случаи с ранними стадиями заболевания: начальной (39,6% больных) и развитой (41,5% больных). Особенно это свойственно глаукоме афакичного глаза: в I стадии - 55,2% больных, во II - 27,6%, в III - 17,2%.
При комбинированной глаукоме получены более высокие показатели частоты развития острого повышения внутриглазного давления, что свойственно узко- и закрытоугольной формам в отличие от открытоугольной. глаукомы: ■ при КГ - у 25,0%, -при ОУГ - у 4,3%, при УУГ - у 29,2%, при ЗУГ - у 53,3% больных.
Эти особенности клиники комбинированной формы глаукомы обусловлены, во-первых, неоднородностью группы больных (наличие больных глаукомой афакичного глаза, "факичные" глаза, различия в рефракции глаза).-Во-вторых, имеются различия в ригидности склеры за счет уже существующих послеоперационных рубцов, участвующих в компенсаторных
механизмах регуляции ВГД и обеспечивающих в некоторой степени медленное прогрессирование глаукомы, особенно афакичного глаза.
В процессе длительного наблюдения за больными и математического анализа совокупности характерных признаков заболевания предложена классификационная схема комбинированной формы глаукомы, включающей следующие разновидности, со своими патогенетическими и клиническими особенностями.
Нами выделены следующие основные разновидности комбинированной глаукомы, различающиеся по патогенезу:
I. По влиянию основного патогенетического фактора: глаукома в комбинации с - 1) катарактой;
2) послеоперационной афакией;
3) постхирургическими воспалительными изменениями.
II. По стадии развития, степени компенсации ВГД и динамике зрительных функций (согласно общепринятой классификации первичной глаукомы):
а) начальная, развитая, далекозашедшая и терминальная;
б) с нормальным, умеренно повышенным и высоким ВГД;
в) стабилизированная, нестабилизированная.
Применение классификационной схемы такого типа позволит наряду
с введением элементов патогенетического подхода сохранить преемственность с существующей классификацией.
Таким образом полученные нами результаты указывают на влияние факторов вторичного характера в развитии комбинированной формы глаукомы.
Меры профилактики и лечения комбинированной глаукомы
В разработке комплекса лечебных и профилактических мероприятий основное внимание было уделено вопросам создания малотравматичных методов хирургического лечения и совершенствования ранее применявшихся, а также поиску новых эффективных способов лечения. Система мер, направленная на предупреждение и лечение глаукомы комбинированной формы, основана на выделении групп риска развития КГ и уменьшении действия вторичных факторов риска.
Впервые при комбинированной и других формах глаукомы изучено влияние и активно использован метод электроимпульсной трансконьюнк-
тивальной терапии ( патент РФ N 2062080 и N 2062081 от 20.06.96г.). Электростимуляция осуществлялась при помощи электростимулятора ЭСОФ-1 (В.В..0ковитов с соаву . ,1990) ¡.с размещением электродов, в зоне проекции цилиарного тела и использованием прямоугольных биполярных импульсов длительностью 1-15 мс, в пачечном режиме с частотой 1-30 Гц и амплитудой тока 0,5-10 мА. Длительность одного сеанса стимуляции составила 3-7 минут. Курс лечения включал проведение 10 сеансов электростимуляции. .
По данному способу пролечено 73 больных глаукомой (139 глаз) в возрасте от 42 до 80 лет. Из них комбинированная форма заболевания у 28 больных (52 глаза), ОУГ у 28 больных (56 глаз), ЗУГ у 17 человек (31 глаз). Уровень ВГД составил 1б,6±0,93 мм рт.ст и не превышал 28-29 мм рт.ст. при измерении 10-граммовым тонометром Маклако-ва. Сроки наблюдения больных от 1 месяца до 3 лет. Для оценки эффективности лечения учитывали основные критерии (гипотензивный, функциональный) и дополнительные (данные электрофизиологического и гемодинамического исследования).
В результате лечения у всех больных отмечен положительный эффект. Основные изменения произошли в периферическом поле зрения: оно расширилось у 73% больных суммарно с 25б±15,6 до 306+11,7 градусов (Р<0,05). Выявлено уменьшение величины центральных и периферических скотом, что свидетельствует о частичном восстановлении проводимости волокон зрительного нерва и сетчатки. Центральная острота зрения после лечения повысилась у 38% больных в среднем с 0,67±0,03 до 0,73+0,02 (Р>0,05). Эти незначительные изменения объяснимы тем, что основная группа наблюдаемых „больных, имела кроме глаукомы и дистрофических изменений сетчатки патологию оптических сред глаза (начальная и незрелая катаракта, выраженная деструкция стекловидного тела). Помимо этого у всех больных уменьшились астенопические явления.
.. Эффективность действия прямой электростимуляции цилиарной зоны на офтальмотонус отразилась в значительном снижении истинного ВГД у 15% больных до 9,8+1,11 мм рт.ст.(Р<0,001) через 1 час. Далее через
б часов ВГД несколько повышалось до 13,2+ 1,05 мм рт.ст. в среднем,
но оставалось ниже исходного уровня (Р<0,05). Коэффициент легкости оттока внутриглазной жидкости сразу после процедуры практически не изменился. Он несколько увеличился с 0,23+0,02 куб.мм в мин./мм рт. ст. до 0,25+0,02 куб.мм в мин/мм рт.ст., а затем в первые б часов возвращался практически к исходным данным. Различия этих изменений статистически недостоверны. Коэффициент Беккера в результате курса лечения снизился: 112,9±35,51 до лечения, 48,0+3,24 через час и 70,6±6,00 через б часов после процедуры. Различия статистически достоверны. Колебания минутного объема водянистой влаги ясного представления но дали, но в отдельных случаях отмечены значительные отклонения как в сторону увеличения, так и резкого снижения секреции в первые часы после процедуры. Однако практически к концу суток секреция возвращалась к прежнему уровню.
Исследование гемодинамики с помощью реоофтальмографии показало существенное увеличение реографического коэффициента в 93% случаев в среднем от 1,59+0,21 до 2,26±0,23, а в единичных наблюдениях с 0,48 до 3,0 и с нуля до 2,89. Это свидетельствует об улучшении кровоснабжения глазного яблока.
Электроокулографические и электроретинографические исследования отразили тенденцию к улучшению метаболических процессов в наружных слоях сетчатки в результате применения ПЗС. Выявлено повышение коэффициента Ардена до нормы на ЭОГ. Возросла амплитуда волны "а" ЭРГ с 35,5+2,30 до 59,2+3,96 мкВ (Р<0,05).
Таким образом, получен гипотензивный эффект, стабилизация и повышение зрительных функций, что расширило показания к проведению консервативного лечения глаукомы, особенно на ранних стадиях заболевания независимо от формы. Стойкость положительного эффекта сохранялась от 3 до 10 месяцев.
Среди мероприятий, направленных на профилактику развития комбинированной глаукомы, нами были применены методы предупреждения и лечения хирургических осложнений, способствующих формированию вторичных изменений глазного яблока и являющихся факторами риска комбинированной глаукомы. С этой целью использовано низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера в раннем послеоперационном периоде. Усовершенствована технология хирургического лечения глаукомы
с помощью нового шовного материала, а также сочетания антиглаукома-тозной операции с реваскуляризацией хориоидеи.
Монохроматическое низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера использовано в раннем послеоперационном периоде после АГО и ЭК у 97 больных (104 глаза) основной группы с различными формами глаукомы: комбинированная - 25 больных (29 глаз), открытоугольная -44 больных (45 глаз), узкоугольная - 17 больных (19 глаз), закрыто-угольная - 11 больных (11 глаз) с целью снижения влияния осложнений на течение глаукомы. Возраст пациентов от 38 до 75 лет. У всех наблюдавшихся больных имелись осложнения в ходе операции и послеоперационном периоде. Контрольную группу составили 64 больных (72 глаза) с аналогичными изменениями, которым лазертерапия не проводилась.
Больным с 1 дня после АГО и ЭК на фоне медикаментозной терапии проводили ежедневное облучение роговицы с помощью лазерной установки АПФ-02 лучом с диаметром 5-10 мм и плотностью энергии 50-100 мкВт/кв.см. Курс лечения состоял из 5-10 сеансов по 3-5 минут.
В группе больных, получивших лазерное лечение, отечные изменения роговицу были клинически менее выражены. Они ограничивались "запотелостью" эндотелия (9,5% больных), отеком стромы, занимающих ограниченные участки роговицы (4,8% больных). В контрольной группе изменения роговицы выявлялись чаще и имели более тяжелые проявления: обширный отек стромы (12,8%), складки десцеметовой оболочки (10,2%).
Среди больных, пролеченных с применением гелий-неонового лазера, отмечено развитие цилиохориоидальной отслойки (ЦХ0) на 13,7% реже, чем в контроле (Р<0,05). Тяжесть течения ЦХО более выражена в контрольной группе, где на 7,8% чаще выявлялась пузыревидная ЦХО, потребовавшая дополнительного хирургического лечения.
Таким образом, применение лазерной терапии обеспечило сокращение продолжительности и тяжести течения таких послеоперационных осложнений как отек роговицы, цилиохориоидальная отслойка, и исключило развитие выраженной воспалительной реакции, являющихся факторами риска развития комбинированной глаукомы.
С целью повышения эффективности лечения и сокращения риска развития послеоперационных осложнений усовершенствована методика хирургической коррекции нарушений офтальмотонуса и кровоснабжения
глазного яблока с помощью реваскуляризации хориоидеи (PBX) в сочетании с АГО (рацпредложение отраслевого значения N 5838 от 15.03.91 г.). Использование данной методики в комплексном лечении больных глаукомой обеспечивает усиление гипотензивного компонента традиционной антиглаукоматозной операции при успешном проведении АГО и PBX. В ходе операции при пересадке под склеральную перемычку между двумя трепанационными склеральными отверстиями средней трети верхней прямой мышцы глаза создаются условия для развития сосудистой сети, берущей начало из сосудов мышцы и обеспечивающей дополнительное кровоснабжение сосудистой оболочки глаза (Е.Н.Индейкин,1980; Е.И.Кури-лина,1988; В.Г. Мирзоянц с соавт,1983; О.П.Панков,1983).
По данной методике прооперировано 119 больных в возрасте от 54 до 75 лет. Сроки наблюдения от 1 года до 7 лет. Контрольной была группа из 54 больных сходного возраста с АГО без PBX.
В раннем послеоперационном периоде у больных с реваскуляриза-цией хориоидеи отмечено практически 1 отсутствие развития синдрома мелкой передней камеры, отслойки хориоидеи, выраженной гипотонии, реактивной гипертензии и иридоциклита.
В результате лечения острота зрения увеличилась и стабилизировалась на достигнутом уровне у 83,5% оперированных. Изучение причин снижения зрения у остальных 16,5% наблюдавшихся пациентов выявило появление и прогрессирование помутнений в хрусталике. Повышение зрения выявлено у больных с развитой и начальной стадией заболевания на 0,1-0,3. При III стадии субъективно отмечено улучшение зрения у части больных, однако объективно оно было без изменений.
Отмечено значительное расширение поля зрения у 86,3% больных суммарно с 337±14,3 до 395+13,6 градусов (Р<0,05) в среднем через 1,3 месяца после операции, а в единичных случаях через 5-7 дней. Уменьшилась величина центральных и периферических скотом.
Исследование гемодинамики с помощью реоофтаяьмографии выявило повышение реографического коэффициента от 1,25+0,27 до 1,76+0,26 (Р <0,05), что свидетельствует об улучшении кровоснабжения глазного яблока. Выявлено повышение коэффициента Ардена до нормы на ЭОГ через 3-5 месяцев. Возросла амплитуда волны "а" ЭРГ с 37,5±2,56 до 49,2±3,96 мкВ (Р>0,05).
Анализ отдаленных результатов лечения с 1987 по 1996 годы по-
казал стойкость, гипотензивного эффекта у оперированных с реваскуля-ризацией хориоидей больных. ..•■-■ >,.
Таким образом, реваскуляризация хориоидеи в сочетании с антиг-лаукоматозной операцией обеспечивает одномоментную коррекцию гидро-и гемодинамики и улучшение метаболизма тканей глаза. Происходит усиление гипотензивного компонента традиционной антиглаукоматозной операции за счет. повышения оттока внутриглазной жидкости через внедренажные пути оттока: увеосклеральный. путь, экстраокулярные мышцы, трепанационные склеральные отверстия и т.д. Формирование хирургической зоны создает условия, для равномерного оттока - внутриглазной жидкости как из переднего, так и из заднего отделов глаза. Кроме того, в ходе операции создаются условия для развития сосудистой сети, берущей начало из сосудов мышцы,- обеспечивающей дополнительное кровоснабжение, г, Локализация зоны операции в верхненаружнем секторе способствует истончению и ослаблению ригидности склеры в зоне наибольшего развития соединительной ткани. Сочетание с. антиглаукоматозной операцией имеет преимущества в уменьшении травматиза-ции глаза в ходе ее проведения: производится .только . один разрез конъюнктивы, доступ к зоне оперщдаи удобен для хирурга.
... Помимо патогенетической направленности PBX служит методом профилактики основных осложнений послеоперационного периода, способствующих развитию комбинированной глаукомы.и наиболее часто связанных с перемещением ,.иридохрусталиковой диафрагмы глаза: отслойка хориодеи, . витреальный, витреолентикулярный, хрусталиковый блоки, формирование гониосинехий и др. ..:.• .'.■ .. :н .
Для сокращения хирургических осложнений нами совместно с НШ тесктильных материалов под руководством доктора технических наук Н. Д.Олтаржевской был разработан в эксперименте и применен в клинике новый шовный материал с пролонгированным лечебным действием, модифицированный гелем биосовместимого полимера и содержащий различные лекарственные препараты (ЛП) независимо от их растворимости (патент РФ N 2035901 ОТ 27.05.95г.). : ,
Проведена экспериментальная поисковая работа по созданию технологии изготовления хирургических нитей с лекарственными средствами и экспериментально-клиническое исследование результатов использования нового шовного материала при микрохирургических вмешательс-
твах на глазном яблоке.
В лабораторных условиях разработан способ нанесения Ж на поверхность шовного материала путем применения химических технологий изготовления текстильных материалов. В качестве носителя ЛП использована натриевая соль альгиновой кислоты определенной молекулярной массы в виде геля с диспергированным в нем ЛП. Отработаны в эксперименте оптимальные дозы препаратов (фурагина, гентамицина, змокси-пина) при зашивании ран глазного яблока. Предложены способы управления скоростью десорбции лекарственного препарата из швов в рану за счет капсулирования лекарственного препарата, изменения его растворимости и изменения структуры полимера-загустителя.
Для получения клинико-морфологических данных по использованию шовного материала проведена серия экспериментальных исследований на кроликах породы шиншилла. Использованы молодые трех- и четырехмесячные животные весом 1,5-2 кГ и взрослые двух- и трехлетние здоровые животные весом 3,5-4 кГ (8 животных, 16 глаз).
Проведено моделирование роговичного ранения. Первичная хирургическая обработка правых глаз произведена хирургической шелковой нитью 6/0 узловыми швами с введенным в нее фурагином. Левые глаза оперированы традиционным способом.
Биомикроскопическое наблюдение и регистрация изменений в глазах экспериментальных животных проводилась в течение 5 месяцев с помощью фотощелевой лампы "Carl Zeiss" (Jena). Затем экспериментальные глаза, предназначенные для световой микроскопии, были энук-леированы, фиксированы в формалине и залиты в целлоидин. Срезы окрашены гематоксилин-эозином и по Ван-Гизону.
У экспериментальных животных после наложения швов новым шовным материалом явления выраженного воспаления купировались быстро и через три недели сформировался спокойный хороший нежный рубец. На контрольных глазах сохранялась перикорнеальная инъекция, инфильтрация краев раны, прорастание сосудов к рубцу.
Микроскопическая картина рубца роговицы в основной группе отразила формирование нежного рубца с восстановлением нормальной структуры волокон соединительной ткани и отсутствием клеточной реакции. Гистологическое исследование роговицы контрольных глаз показало формирование грубого рубца с отеком и очаговым некрозом волок-
нистых структур в субэпителиальном слое, выраженной воспалительной инфильтрацией, хаотическим расположением волокнистых структур.
Проведены санитарно-химические и токсикологические испытания шовных, материалов с ЛП (гентамицином, фурагином, эмоксипином). Показано, . что шовный,материал не оказывает общетоксического, местно раздражающего, сенсибилизирующего действия на организм и соответствует требованиям, предъявляемым к изделиям медицинского назначения, используемым в хирургии.
Применение нового шовного материала ; (шелк 6/0 с альгинатом натрия и фурагином),с целью сокращения хирургических осложнений при ушивании разреза,, конъюнктивы в ходе антиглаукоматозной операции у 49 больных глаукомой подтвердило его эффективность в сравнении с контрольной группой . (44 больных сходного возраста, шелк 6/0). Расхождения швов, наружней фильтрации, кистозного перерождения конъюнкти-вальной подушки, сращения конъюнктивального рубца со склерой у оперированных больных основной группы не было. В ходе операции полимерное покрытие увеличило эластичность нити, а его набухание способствовало дополнительной герметизации раны, ■ повысив качество адаптации краев раны конъюнктивы. Помимо этого гемостатические свойства лекарственного покрытия шовного материала обеспечили быстрый и эффективный гемостаз в операционной ране, отсутствие таких хирургических осложнений .как попадание .в переднюю камеру глаза крови из поврежденных при разрезах склеральных и цилиарных сосудов. В контрольной группе наружняя фильтрация отмечена у 5 больных, формирование кистозной фильтрационной зоны у 2 больных. Срок наблюдения 2,5 года.
Таким образом, проведенные исследования показали преимущества швов с альгинатом натрия и лекарственными препаратами (микрохирургические -швы 6/0-9/0 полиамидные, полипропиленовые, полиэфирные, из натурального шелка с гентамицином, фурагином, эмоксипином) по сравнению с обычными микрохирургическими швами... ■
Считаем, что основные результаты работы применимы к проблеме офтальмохирургии в целом в части обеспечения благоприятного развития послеоперационного периода посредством профилактики хирургических осложнений, совершенствования заживления тканей глаза в зоне вмешательства, сочетанного хирургического и медикаментозного лечения с широким выбором лекарственных средств пролонгированного дейс-
твия.
По результатам наших исследований одним из факторов риска развития комбинированной глаукомы, особенно афакичного глаза, является наличие латентной глаукомы у больных с выражеными изменениями оптических сред глаза. У этих больных крайне важным является раннее выявление патологии офтальмотонуса.
Особое значение в решении этой проблемы имеет использование возможностей вычислительной техники. Создание формализованных систем обеспечивает объективность оценки эффективности проводимых диагностических, лечебных и профилактических мероприятий, формирование групп риска прогрессирования заболевания.
Для организации раннего выявления глаукомы до ЭК создана программа автоматизированного обследования населения на основе диагностического алгоритма, разработанного сотрудниками кафедры глазных болезней 2 МОЛГМИ им. Пирогова (А.П.Нестеров, 1982-, М.Я.Шнепс-Шнеп-пе с соавт,1979,1980; Л.Я.Абакумова с соавт,1990). Метод основан на многолетнем наблюдении за лицами, у которых была выявлена глаукома, с последующим многомерным математическим анализом группы факторов риска и микросимптомов глаукомы.
Опытная эксплуатация программы раннего выявления глаукомы проведена у 114 пациентов (228 глаз) в возрасте от 25 до 68 лет. Обработка результатов обследования показали достаточно высокую точность исследования, а именно: выделение группы с подозрением на глаукому и здоровых лиц в 94% исследований, совпадение диагнозов при глаукоме - во всех случаях.
Таким образом, результаты разработанных и усовершенствованных нами методов лечения: электростимуляция цилиарной зоны глаза, ре-васкуляризация хориоидеи, использование облучения гелий-неоновым лазером в раннем послеоперационном периоде, а также разработка и использование нового шовного материала, применение возможностей вычислительной техники,- позволили создать систему мероприятий по профилактике и лечению комбинированных форм глаукомы.
ВЫВОДЫ
1. Выделена комбинированная глаукома, представляющая самостоятельную нозологическую форму заболевания и имеющая ряд характерных клинико-патогенетических особенностей первичной и вторичной глаукомы с частично закрытым углом передней камеры. Установлены основные разновидности заболевания, включающие сочетание признаков первичной глаукомы с изменениями глазного яблока вторичного происхождения: поствоспалительными изменениями в области угла передней камеры, иридохрусталиковой диафрагмы глаза и другими постхирургическими изменениями, а также комбинацию первичной глаукомы с катарактой и послеоперационной афакией.
2. В результате углубленного динамического обследования больных глаукомой разработана система комплексной оценки анатомо-физио-логического состояния глазного яблока при глаукоме, которая обеспечивает определение факторов риска развития комбинированной глаукомы. К ним отнесены конституционально обусловленные анатомические особенности глазного яблока: смещение центра иридохрусталиковой диафрагмы глаза кпереди (расстояние до передней поверхности хрусталика не более 2,8 -3,0 мм, до центра иридохрусталиковой диафрагмы глаза 5,0-5,2 мм), большая величина хрусталика (более 4,4 мм), увеличение относительного объема стекловидного тела в глазном яблоке до 65,8%, узкий и частично закрытый угол передней камеры. Среди предрасполагающих приобретенных первичных факторов риска развития комбинированной глаукомы наиболее значимы дистрофические изменения преимущественно в переднем отделе глазного яблока (наличие дистрофии в иридокорнеальной зоне и радужке у всех больных, помутнений в хрусталике у 92,5%. больных), повышенная ригидность фиброзной капсулы глаза (коэффициент ригидности до 0,043±0,0016), нарушение микроциркуляции.
3. Выявлено влияние предшествующих хиругических вмешательств на глазном яблоке (экстракция катаракты, антиглаукоматозные операции) на развитие и течение комбинированной глаукомы, выражающихся в более частом (на 13,2%) развитии хирургических осложнений, усилении их тяжести. Среди них наиболее значимы постхирургические воспалительные процессы увеального тракта, пузыревидная отслойка хориои-
деи, реактивная гипертензия, выпадение стекловидного тела в переднюю камеру, гифемы с длительным нахождением крови в передней камере. Травматические повреждения парного глаза, а также проведение плановых хирургических вмешательств на парном глазу, повышают риск развития операционных и послеоперационных осложнений в основном глазу на 17,6%, усиливают нарушения гидро- и гемодинамических процессов; травматические повреждения парного глаза следует отнести к факторам риска развития хирургических осложнений и перехода глаукомы в другую форму.
4. В эксперименте на кроликах изучены причины и доказана реальность развития воспаления переднего отдела глаза у всех животных и помутнений хрусталика у 43% животных при введении катионных белков нейтрофилов во влагу передней камеры. Такие изменения состава водянистой влаги развиваются при любом хирургическом вмешательстве на глазном яблоке, реактивном синдроме, воспалительных, геморрагических и др. осложнениях в послеоперационном периоде. Развивающиеся при этом осложнения и их последствия (поствоспалительные изменения, развитие и прогрессирование катаракты) способствуют изменению течения заболевания и являются факторами риска развития КГ.
5. Исследование состояния ВГД, гидро- и гемодинамики у больных комбинированной глаукомой выявило более высокий коэффициент ригидности склеры при комбинированной глаукоме по сравнению с другими формами глаукомы, наличие нарушений кровоснабжения глазного яблока.
6. Предложена рациональная система мер, направленная на лечение и профилактику комбинированной формы глаукомы, основанная на выделении групп риска и уменьшении действия вторичных факторов развития заболевания.
Впервые при комбинированной и других формах глаукомы использован метод электроимпульсной трансконъюнктивальной терапии в области проекции цилиарного тела. Получен гипотензивный эффект у 15% больных, стабилизация и повышение зрительных функций у 56% больных за счет улучшения кровообращения сосудистого тракта и стимуляции основных и дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости, что расширило показания к проведению консервативного лечения глаукомы, особенно на ранних стадиях заболевания независимо от ее формы.
7. После антиглаукоматозной операции и экстракции катаракты с
целью уменьшения тяжести послеоперационных осложнений, являющихся факторами риска развития КГ, в комплексном лечении использовано монохроматическое низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера, что обеспечило сокращение частоты развития осложнений в среднем на 11,2%, уменьшение их продолжительности в среднем на 2,2 дня и более легкие клинические формы течения: ограниченный отек стромы роговицы; развитие плоской цилиохориоидальной отслойки, не потребовавшей дополнительного хирургического лечения.
8. Усовершенствована методика хирургической коррекции нарушений офтальмотонуса и кровоснабжения глазного яблока с помощью ре-васкуляризации хориоидеи в сочетании с антиглаукоматозной операцией. Методика заключалась в пересадке средней трети верхней прямой мышцы глаза под склеру в супрохориоидалъное пространство мевду двумя склерэктомическими отверстиями. Далее проводилась гипотензивная операция традиционным способом. Гипотензивный компонент традиционной антиглаукоматозной операции усиливался за счет стимуляции оттока внутриглазной жидкости через внедренажные пути оттока. Хирургическое лечение по данной методике обеспечило стойкий гипотензивный эффект лечения у всех оперированных больных, стабилизацию или улучшение зрительных функций у 83,5% больных.
9. Для организации раннего выявления первичной латентной глаукомы у больных с выраженными изменениями оптических сред глаза создана программа автоматизированного обследования населения для формирования групп риска заболевания глаукомой; диагностический эффект использования программы достаточно высокий (вероятность правильного отнесения в группу риска заболевания глаукомой - 94%).
10. Для сокращения и профилактики хирургических осложнений разработан в эксперименте и применен в клинике способ улучшения заживления тканей глаза и профилактики избыточного рубцевания в зоне оперативного вмешательства с использованием разработанного нами нового шовного материала с пролонгированным лечебным действием, содержащего различные лекарственные препараты независимо от их растворимости.
Экспериментальные и клинические исследования показали преимущества швов с альгинатом натрия и лекарственными препаратами по сравнению с обычными микрохирургическими швами: более быстрое ис-
чезновение инъекции, эпителизация, предупреждение избыточного рубцевания и избыточной фильтрации во всех случаях наблюдения.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Выявленные нами характерные особенности патогенеза и клиники комбинированной глаукомы как самостоятельной нозологической формы рекомендовано учитывать в практической работе врачам офтальмологам при диагностике и лечении.
2. Необходимо динамическое наблюдение за больными при сочетании глаукомы с катарактой, послеоперационной афакией или артифаки-ей, имевшими интра- и послеоперационные осложнения, особенно при наличии гиперметропии и большом объеме стекловидного тела.
3. Использование метода электроимпульсной трансконъюнктиваль-ной терапии в области цилиарного тела при комбинированной и других формах глаукомы рекомендовано для стабилизации и повышения зрительных функций, снижения внутриглазного давления, что расширяет показания к проведению консервативного лечения глаукомы, особенно на ранних стадиях болезни.
4. С целью уменьшения тяжести ранних послеоперационных осложнений при АГО и ЭК в комплексном лечении рекомендуется использовать монохроматическое низкоэнергетическое излучение гелий-неонового лазера.
5. Для коррекции нарушений офтальмотонуса и кровоснабжения глазного яблока у больных глаукомой в комплексе с медикаментозными методами рекомендовано использовать усовершенствованную нами методику хирургического лечения с помощью сочетания АГО с реваскуляри-зацией хориоидеи, что обеспечивает наряду с основным лечебным эффектом профилактику послеоперационных осложнений, способствующих развитию комбинированной глаукомы (отслойки хориоидеи, витреально-го, хрусталикового блоков, формирования гониосинехий).
6. Основные результаты работы по созданию нового шовного материала с иммобилизованными лекарственными препаратами применимы к проблеме офтальмохирургии в целом в части обеспечения благоприятного развития послеоперационного периода посредством профилактики хи-
рургических осложнений, совершенствования заживления тканей глаза в зоне вмешательства, сочетанного хирургического и медикаментозного лечения с широким выбором лекарственных средств пролонгированного действия. Разработанный шовный материал может быть использован для плановых и экстренных хирургических вмешательств.
7. Разработанные нами диагностические таблицы и соответствующие программы на персональных компьютерах могут быть использованы в практической работе с целью раннего выявления глаукомы.
СПИСОК НАУЧНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Послеоперационный гипертензивный синдром // Вопросы патогенеза и лечения глаукомы: Сб. науч.тр./ Моск. НИИ микрохирургии глаза.- М. ,1981.- С.99-101 (соавт. Ю.М.Корецкая, В.П.Можеренков).
2. Острое реактивное повышение внутриглазного давления (ВГД) после экстракции катаракты // Тез. докл. IV межобл. конф. офтальмологов Архангельск., Вологод., Калининград., Ленинград., Мурманской, Новгород, и Псков, обл., КаАССР и г. Воркуты.- Псков, 1981.- Т. II.-С.30-31 (соавт. Ю.М.Корецкая Ю.М., В.П.Можеренков).
3. Гипертензивный синдром после экстракции катаракты // Тез. докл. науч.-практ. конф. офтальмологов Туркм. ССР, посвященной 50-летию Туркм.НИИ глазных болезней.- Ашхабад, 1982.- С.27-29 (соавт. Ю.М.Корецкая, В.П.Можеренков).
4. Значение некоторых анатомических факторов в развитии гипер-тензии после экстракции катаракты // Повышение эффективности использования достижений медицинской науки в практике здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф. мол. ученых и специалистов Моск. обл.- М., 1983.- С.59-60.
5. Клиническая электроокулография в диагностике нарушений кровообращения глаз // Вопросы разработки и внедрения радиоэлектронных средств при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Всесоюз. науч.-техн. конф.- М.,1984.- С.20-21 (соавт. В.Я.Эскин, Д. И.Каплунович).
6. Факторы риска реактивного синдрома при экстракции катаракты // Тез.докл. VII съезда офтальмологов УССР.- Одесса,1984.- С. 76-77
(соавт. О.Б.Ченцова).
7. Гемодинамические исследования глаз методом электронной то-нографии // Вопросы разработки и внедрения радиоэлектронных средств при диагностике сердечно-сосудистых заболеваний: Тез. докл. Всесо-юз. науч.-техн. конф.- М., 1984.- С.17-18 (соавт. В.М.Будник, А.С.Гуров).
8. Результаты диспансерного наблюдения за больными с реактивной гипертензией после экстракции катаракты_// Проблемы диспансеризации в офтальмологии / Казах. НИИ глазных болезней.- Алма-Ата, 1985.- С.90-91.
9. Возможности использования серийного отечественного электронного тонографа 0ТГ-01 в оценке гемодинамики глаза // Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф. мол. ученых и специалистов Моск. обл.- М., 1985.- С.57-58.
10. О клиническом применении оптической насадки к датчику оф-тальмотонографа // Каталог магнитофонных записей выступлений ученых и новаторов ВДНХ СССР.- М.,1985.- Вып.43-44.- С.15.
11. Значение дооперационного ультразвукового исследования глаз при катарактах // Новые методы применения ультразвука в офтальмологии: Сб.науч.работ / Моск.НИИ глазных болезней.- М., 1985.- С.19-21 (соавт. В.П.Можеренков, Г.Л.Прокофьева, Л.Н.Харченко, П.В.Хегай).
12. Мягкие контактные линзы, насыщенные гипотензивными препаратами, в лечении глаукомы // Вестн.офтальмологии.- 1986.- N 3.-С.14 -17 (соавт.М.В.Зеленская,Е.Ф.Бару,Г.А.Бабич,А.А.Киваев,А.В.Супрун).
13. Реализация математической модели гидро- и гемодинамики глаза на ЭВМ // Перспективные направления развития информатики и компьютерной технологии в здравоохранении: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.- М.,1986.- С.295-296 (соавт. А.С.Гуров, Н.Б.Кабишева).
14. Прогнозирование развития гипертензии глаза после экстракции катаракты // Вестн. офтальмологии.- 1986.- N 2,- С.27-28 (соавт. О.Б.Ченцова, В.П.Можеренков А.С.Гуров).
15. Метаболические процессы в сетчатке при открытоугольной глаукоме // Вестн. офтальмологии.- 1986.- N 3.- С. 18-20 (соавт. 0. Б.Ченцова, В.Я.Эскин).
16. Патогенез и клиника реактивной гипертензии после зкстрак-
ции катаракты // Тез.докл.V Всерос. съезда офтальмологов.- М.,1987. - С.361-363 (соавт. О.Б.Ченцова, В.Я.Эскин).
17. Обменные процессы в заднем отделе глаза и прогрессирование катаракты // Эффективные методы диагностики и лечение катаракты и вопросы ее патогенеза: Тез.докл.конф. с участием иностр. специалистов.- Одесса,1987,- С.94-95 (соавт. О.Б.Ченцова, В.Я.Эскин).
18. Послеоперационная внутриглазная гипертензия больных катарактой // Повышение эффективности использования достижений науки в практике здравоохранения: Тез. докл.науч.-практ. конф. мол. ученых и специалистов Моск. обл.- М.,1987.- С.42 (соавт. О.И.Прошина).
19. Эффективность лечения Д-эпифрином гипертензии и глаукомы // Физиология и патология внутриглазного давления: Респ. сб. науч. тр./ 2 Моск. гос. мед. ин-т.- М. ,1987.- С.87-89 (соавт.О.Б.Ченцова, И.М. Бельфер).
20. Реабилитация лиц с афакией // Медико-социальная реабилитация инвалидов по зрению: Тез.Всесоюз.школы-семинара на ВДНХ СССР,-М.,1988.- С.48-49 (соавт. О.Б.Ченцова).
21. Профилактика хирургических осложнений при травме парного глаза // Профилактика осложнений травм органа зрения: Школа-симпоз. с участием иностр.специалистов, г.Дагомыс.- М.,1988.- С.51-54.
22. Реактивная гипертензия после экстракции катаракты: Авто-реф.дисс. ... канд. мед. наук: 14.00.08 / Моск. НИИ глазных болезней им.Гельмгольца.- М.,1988.- 17 с.
23. Устройство для определения кровоснабжения глазного яблока // Актуальные вопросы применения радиоэлектроники в медицине: Тез. докл. Всесоюз. науч.-техн. конф.- М.: Куйбышев, 1988,- С.42 (соавт. О.Б.Ченцова, А.С.Гуров).
24. Прогнозирование развития реактивной гипертензии после экстракции катаракты на ЭВМ // Там же.- С.35 (соавт. О.Б.Ченцова, Н. В.Ширинских).
25. Кристаллография слезы в изучении патогенеза реактивной гипертензии у больных катарактой // Актуальные вопросы офтальмологии: Тез. докл. 2-ой Моск. конф. молодых ученых.- М.,1989.- С.32-33 (соавт. О.И.Прошина).
26. Методическое, приборное и алгоритмическое обеспечение диагностики заболеваний сетчатки, кровеносной системы глаза и глазод-
вигательного аппарата.- М.,1989.- 36 е.- Реф. в.: МРЖ.- Разд.8. -
1989.- N 11.- С.3-4 (N 1007). (соавт._В.Я.Эскин, И.И.Калачев, Д. И.
Каплунович, Н.Б.Кабишева).
27. Микропроцессорный глазной тонометр // Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов: Тез.докл.Всесоюз.науч. конф.- Ангарск,1989.- С.47-48 (соавт. А.С.Гуров).
28. Компьютерная тонография в прогнозировании осложнений и факторов риска у больных катарактой // Проблемы мониторинга за здоровьем населения промышленных городов: Тез. докл. Всесоюз. науч. конф.- Ангарск,1989.- Ч.II-III.- С.128-129 (соавт. О.Б.Ченцова, А.С.Гуров).
29. Функциональные характеристики содружественного глаза при хирургическом лечении глаукомы // Повышение эффективности использования науки в практике здравоохранения: Тез. докл. науч.-практ. конф. мол.ученых и специалистов Моск. обл.- М.,1989,- С.42.
30. Экстракция катаракты при первичной глаукоме // Близорукость и другие актуальные вопросы офтальмологии: Тез.докл. VIII респ. конф.офтальмологов Литвы.- Вильнюс,1989.-С.78-80(соавт.О.Б.Ченцова)
31. Значение исследования регионарной гемодинамики глаза у больных катарактой // Офтальмохирургия.- 1990.- N 2.- С.39-41 (соавт. О.Б.Ченцова).
32. Изменения стекловидного тела у больных катарактой // Травмы органа зрения. (Патология стекловидного тела): Тез.докл.- М.,
1990.- С.15-16.
33. Программа для формирования групп риска по глаукоме // Применение вычислительной техники в медицине: Сб. работ 2-ой Всесоюз. науч.- практ. конф. мол. специалистов.- М.,1990.- С.62-64 (соавт.Л. Я.Абакумова, Г.Ю.Цыплакова, В.П.Булыгин).
34. Алгоритмы и программы формирования групп риска при массовых и специализированных офтальмологических обследованиях // Радио и связь: Тез. докл.46 Всесоюз. науч. сессии, посвященной Дню радио. - М.,1991,- С.92. (соавт. Л.Я.Абакумова, В.Я.Эскин, В.П.Булыгин, Г. Ю.Цыплакова).
35. Опыт эксплуатации программы автоматизированного обследования при глаукоме // Сб.трудов ВНТМО.- М.,1991.- Вып.17.- С.27-30 (соавт. О.Б.Ченцова, Л.Я.Абакумова, Г.Ю.Цыплакова).
36. Клиническая электроокулография // Метод, рекомендации.-М., 1991.- 22 с. (соавт. В.Я.Эскин, О.Б.Ченцова, Д.И.Каплунович,Е.С.Ли-бман, Р.А.Толмачев, А.М.Шамшинова, Н.В.Шубина, И.И.Калачев).
37. Компьтерные программы для формирования групп риска развития ряда онкологических заболеваний, инсульта и глаукомы // Медицинские компьютерные системы: Тез.докл.2 Всесоюз. симпозиума с между-нар.участием.- г.Ростов-на-Дону,1991.- С.3-4 (соавт. Л.Я.Абакумова: В.П.Вулыгин, Е.Д.Бутылкина, Г.Ю.Цыплакова, И.И.Жакова.С.В.Котов).
38. Ageing and lens opacity induced by myeloperoxidase // Eye Lens Membranes and Aging.- 1991, EURAGE Publ.- Vol.15.- P.287-291 (соавт.M.T.Yugai, V.E.Formazyuk, V.I.Sergienko).
39. Роль миелопероксидазы - продукта полиморфноядерных лейкоцитов в патогенезе катаракты // Бюлл.зксперим.биол. и мед.- 1992.- N 10.- С.364-366 (соавт. М.Т.Югай, В.Е. Формазюк, В.И. Сергиенко, М.П Ромашева).
40. Система оказания помощи больным первичной и вторичной глаукомой // Актуальные проблемы медицины.- М.,1993.- С.64-67 (соавт. О.Б.Ченцова, Л.А.Усова, Г.Л.Прокофьева).
41. Прямая злектростимуляция цилиарной зоны глаза в комплексном лечении больных глаукомой // 0фтальмохирургия.-1994.- N 2.-С.14-17 (соавт. О.Б.Ченцова, В.В.Оковитов, М.П.Ромашева, Е.Н.Савватеева)
42. Низкоинтенсивный гелий-неоновый лазер в комплексном лечении после антиглаукоматозных операций // Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы 3 Междунар.конф.-М.- Видное,1994.- С.347-349 (соавт.М.П.'Югай,Л.А.Усова,Л.А.Тришина).
43. Применение нового шовного материала в хирургии органа зрения // Актуальные вопросы клинической медицины: Тез. докл. VIII науч.- практ. конф. молодых ученых и врачей Моск.обл.- М.,1995.- С.33 -35 (соавт. М.Ю.Лучков, К.А.Компасов).
44. Способ введения лекарственных препаратов в глаз при хирургических вмешательствах // Человек и лекарство: Тез.докл.II Российского национального конгресса.- М.,1995.- С.281 (соавт. О.Б. Ченцо-ва, Н.Д.Олтаржевская, Н.В.Лысун, М.Ю.Лучков).
45. Способ введения лекарственных препаратов при первичных хирургических обработках ран // Повреждение глаз при экстремальных ситуациях: Тез. докл. науч.- практ. конф.- М.,1995.- С.148 (соавт.
О.Б.Ченцова, Н.Д.Олтаржевская, М.Ю.Лучков).
46. Медико-социальные аспекты профилактики слепоты при глаукоме // Актуальные проблемы профилактики неинфекционнах заболеваний: Тез.докл. науч.- практ.конф.с международным участием.- 28-30/ Х1-95 г.- М.,1995. - С.169 (соавт. О.Б.Ченцова, В.П.Баранова, Е.К. Козь-миди, Н.С.Колесникова, О.В.Перетягин).
47. Реактивная гипертензия после экстракции катаракты // Информационное письмо.- М., 1995.- 8 с. (соавт. О.Б.Ченцова).
48. Некоторые особенности патогенеза и клинического течения комбинированной глаукомы // Актуальные вопросы офтальмологии: Материалы Юбилейной науч.- практ.конф., посвященной 170-летию Моск.оф-тальмол.клинич.больницы.- М.,1996.- Ч.II.- С.39-42 (соавт. О.Б.Ченцова) .
ИЗОБРЕТЕНИЯ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Устройство для сфигмографии глаза // Патент РФ N 1357011. Заявлено 28.06.85; Опубл.15.02.93. (соавт. О.Б.Ченцова, А.С.Гуров).
2. Устройство для измерения давления крови в глазничной артерии // А.с.15554891 СССР. Заявлено 21.06.88; Опубл.7.04.90.(соавт. В.М.Будник, Н.М.Доронина, Ю.С.Астахов, С.А.Винокурский, Б.И.Вагин, В.0. Соколов).
3. Способ определения кровоснабжения глазного яблока при соче-танной патологии //Патент РФ N 1734734. Заявлено 28.12.89;0публ. 1.03.93. (соавт.О.Б.Ченцова, А.С.Гуров, В.М.Будник).
4. Устройство для измерения внутриглазного давления // Патент РФ N 1814870. Заявлено 15.03.91; Опубл.9.12.93. (соавт. А.С.Гуров, В.Д.Половинкин).
5. Способ моделирования иридоциклита // Патент га N 2008723. Заявлено 25.06.91; Опубл. 28.02.94. (соавт.О.Б.Ченцова, В.Е.Форма-зюк, М. Т.Югай, М.П.Ромашева).
6. Способ моделирования катаракты // Положительное решение по заявке N 4948755/14 от 08.05.92 г. (соавт. В.Е.Формазюк, В.И.Серги-енко, М.Т.Югай, М.П.Ромашева).
7. Способ лечения заболеваний глаз //Патент РФ N 2035901. Заявлено 01.10.93; Опубл.27.05.95. (соавт. Н.Д.Олтаржевская, О.Б.Чен-
цова, М.П.Ромашева, Н.В.Лысун).■
8. Способ лечения заболеваний глаза // Патент РФ N 2062080. Заявлено 18.10.93; Опубл. 20.06.96.(соавт.0.Б. Ченцова, В.В.Окови-тов, М.П.Ромашева).
9. Способ определения показаний к антиглаукоматозной операции // Патент РФ N 2062081. Заявлено 18.10.93; Опубл. 20.06.96 (соавт. О.Б.Ченцова, М.П.Ромашева).
10. Применение ВЭК-34-05 для функциональной диагностики органа зрения. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 198 от 28.12.84 г. (соавт. В.Я. Эскин, Н.Б.Кабишева, Д.И.Каплунович, Г.Л.Уханева).
11. Устройство для прямой фиксации взгляда пациента при оф-тальмосфигмографии. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 231 от 29.04.85 г. (соавт. О.Б.Ченцова, А.С.Гуров).
12. Модифицированный склеренклейзис. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 268 от 30.12.85 г.(соавт.О.Б.Ченцова,И.И.Калачев,Г.Л.Прокофьева).
13. Способ уточнения показателей кровоснабжения глаза. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 282 от 24.03.86 г. (соавт. Т.В.Козлова).
14. Способ биометрии очаговых изменений глазного дна. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 299 от 26.05.86 г. (соавт. В.П.Можеренков).
15. Модифицированная синусостомия. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 370 от 27.04.87 г. (соавт. Л.А.Усова, С.Д.Ткачева).
16. Способ хирургического лечения глаукомы. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 495 от 25.09.89 г. (соавт. С.Д.Ткачева, Л.А.Усова).
17. Способ реваскуляризащш хориоидеи одномоментно с антиглаукоматозной операцией при далекозашедшей глаукоме. Рацпредложение отраслевого значения N 0/3647 от 15.03.91 г.(соавт.Г.В.Индейкина).
18. Способ моделирований катаракты. Удостоверение БРИЗ МОНИКИ N 539 от 29.04.91 г. (соавт. О.Б.Ченцова, М.П.Ромашева, В.Е.Форма-зюк, М.Т.Югай, В.Н.Кокряков).