Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика посттравматических инородных тел
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.19
Автореферат диссертации по медицине на тему Диагностика посттравматических инородных тел
Направахрукописи АНОХИН Андрей Анатольевич
ДИАГНОСТИКА ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИХ ИНОРОДНЫХ ТЕЛ
14.00.19. - Лучевая диагностика, лучевая терапия
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук
Москва 2005
Работа выполнена в Московском институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Научные руководители:
доктор медицинских наук, профессор ЩЕТИНИН Виктор Васильевич доктор медицинских наук ЗОТОВ Евгений Александрович
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук НУДНОВ Николай Васильевич; доктор медицинских наук БЕРЕСТЕНЬ Наталья Федоровна
Ведущая организация:
Российский государственный медицинский университет
Защита состоится«_»_2005 года в 14 часов на заседании регионального диссертационного совета Д 208.120.01. в Институте повышения квалификации Федерального управления медико-биологических и экстремальных проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 123182, г. Москва, Волоколамское шоссе, дом 30.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышения квалификации ФУ медико-биологических проблем при Министерстве здравоохранения и социального развития Российской Федерации.
Автореферат разослан «_»_2005 года
Ученый секретарь
диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Кипарисова
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность темы.
Большой интерес к посттравматическим инородным телам обусловлен широкой распространенностью данного последствия травмы, неудовлетворительными результатами диагностики и лечения, особенно при распознавании рентгеннегативных инородных тел или при их нестандартной локализации, или при их мигрировании, при определении показаний к их удалению, частыми ошибками при проведении операции, необходимостью определения точной топической диагностики инородного тела с целью оказания квалифицированной врачебной помощи.
По данным некоторых авторов, до 20 % людей приобретают в посттравматическом периоде неудаленные инкапсулированные (молчащие, оставшиеся после операции) инородные тела, расположенные в малоподвижных областях (Басенкова Л. Н., 1993; Бобров В. М., 1995; Волков М. В., Самойлович Э. Ф., Киселев В. П., 1995; Малюта Г. Д., Гаврилов А. В., Фридман Ф. Е. и др., 1997; Бастуев Н. В., 1999).
Изучение диагностических возможностей методов исследования инородных тел очень важно. Они часто позволяют диагностировать инородные тела своевременно, а также предупреждать пропущенные случаи оставления инородных тел в различных сегментах опорно-двигательного аппарата и других частях тела человека (Беркутов А. Н., 1961; Бабаша В.А., 1979; Волков М. В., 1995; Малюта Г. Д., 1997).
Количественный анализ травматизма инородными телами свидетельствует о неуклонном росте этого показателя в наиболее работоспособном возрасте. По данным Д. И. Шафиева с соавт. (1972), А. В. Старона и др. (1997), треть всех инородных тел приходится на возраст моложе 50 лет. Это связано с увеличением технологичности (механизации) трудового процесса и с улучшением диагностики, исследованием травматической области при помощи различных устройств: бужей, зондов, катетеров, различных эндоскопических приборов.
Данные об эффективности лучевых (рентгенологических) методов противоречивы. Требуется определить последовательность применения лучевых, механических и комплексных исследований. Сказан-
ное обусловливает насущную необходимость более углубленного исследования темы лучевой и комплексной диагностики инородных тел и определяет научную и лечебно-методическую значимость проблемы. Своевременная диагностика инородныхтел позволила бы предотвращать их осложнения в виде нагноения раны, свищей, нарушений функций различных органов, длительной консолидации переломов, болевых ощущений, кровотечений, прободений органов, что часто является причиной ухудшения производственной и общественной активности населения, а в отдельных случаях приводит к летальному исходу.
Таким образом, сегодня имеется настоятельная необходимость в проведении комплекса лучевых и механических методов исследования в диагностике инородных тел человека.
Цель работы: повышение эффективности диагностики инородных тел на основе комплексного применения современных методов лучевого и аппаратного исследования.
Основные задачи исследования.
1. Определить возможности и провести сравнительную оценку эффективности методов лучевой диагностики и предлагаемого устройства в исследовании рентгенконтрастных инородных тел.
2. Сравнить эффективность отдельных методов и их комплексного применения в диагностике рентгеннегативных инородных тел.
3. Провести анализ методологических подходов и необходимости этапов исследования инородныхтел на основе оценки преимуществ и недостатков диагностических методов.
4. Разработать оптимальный протокол рационального использования диагностических методов исследования инородных тел.
Научная новизна.
1. В работе обобщен комплекс современных методов исследования в диагностике инородных тел.
2. Детализирована рентгенологическая семиотика инородныхтел различной структуры.
3. Лучевые данные об особенностях месторасположения инородных тел сопоставлены с клиническими,
4. Оценены возможности комплексного применения лучевых и аппаратных методов диагностики инородных тел.
5. Установлена преимущественная роль комплексного подхода в
поиске инородных тел в ранах в ранней диагностике и выборе оптимального варианта лечебно-профилактического воздействия.
6. Выработана рациональная последовательность (протокол) применения методов исследования для диагностики инородных тел.
Практическая значимость.
1. Уточнена преимущественная роль комплексной диагностики мигрирующих инородных тел перед лучевыми; установлены их возможности.
2. Определены ограничения лучевого и механического методов в диагностике инородных тел.
3. Описаны основные диагностические признаки инородных тел и их клиническая взаимосвязь с нарушением функций различных органов и сегментов опорно-двигательного аппарата.
4. В результате проведенного исследования выработана тактика рационального применения лучевых, механических и комплексных методов исследования в диагностике месторасположения инородных тел и определены критерии выбора лечебной тактики.
Положения, выносимые на защиту.
1. Диагностика инородных тел комплексом методов исследования - комбинируя лучевые и механические способы, является наиболее эффективной. Она позволяет изучить наличие, месторасположение, структуру инородного тела, влияние на функцию различных органов, определить тактику лечебно-профилактического воздействия.
2. Применение устройства для определения инородныхтел в особо сложных случаях (мигрирование, рентгеннеконтрастные и т. д.) является абсолютно необходимым, т. к, позволяет достигнуть точного определения местоположения инородного тела, выполнить линейный разрез кожи максимально до 2 см, а во время операции постоянно контролировать положение инородного тела и доступ к нему. В экстренных случаях возможно использование устройства без рентгенологического исследования.
Внедрение в практику.
1. Метод апробирован и внедрен в областных и городских лечебных учреждениях г. Кемерово и Кемеровской области.
2. По теме диссертации изданы методические рекомендации.
3. Проведены практические семинары с врачами лучевой диаг-
ностики, травматологами-ортопедами, хирургами в рамках дней специалистов, на которых доложены практические рекомендации.
Апробация работы.
Апробация проведена на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФУ «Медбиоэкстрем» 22 октября 2004 года.
Основные положения доложены на заседаниях Областного общества рентгенологов, травматологов-ортопедов, хирургов г. Кемерово, на выездных научно-практических конференциях в городах Новокузнецке, Прокопьевске, Анжеро-Судженске и Ленинске-Кузнецком (май 2002 - октябрь 2004 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация напечатана на 151 странице и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 136 отечественных и 152 зарубежных источника. Диссертация снабжена 45 иллюстрациями, 8 таблицами.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Во введении диссертации подчеркнуто, что диагностика инородных тел является актуальной проблемой современной медицины, так как количество неудаленных инородных тел у пациентов увеличилось вследствие отсутствия современных диагностических возможностей у медицинских учреждений и поздней диагностики инородных тел.
Применение комплекса методов исследования дало успешное решение этой проблемы.
Во введении обоснована актуальность темы при определении последовательности методов диагностики, сформулированы цель и задачи исследования, показаны научная новизна и практическая ценность работы, изложены основные положения, выносимые на защиту.
В первой главе обзор отечественной и зарубежной литературы посвящен вопросу эпидемиологии инородных тел, дана характеристика инородным телам как наиболее часто встречающейся патологии у трудоспособной части населения. Даны представления многими ав-
авторами об этиологических и патогенетических механизмах внедрения инородных тел и развитии патологического процесса, описываются морфо-функциональные изменения в окружающих тканях и органах. Приводятся описания преимуществ и недостатков применения анатомо-физиологических, геометрических, комбинированных методов исследования. На современном уровне охарактеризованы лучевые методы диагностики инородных тел.
Во второй главе дана характеристика основной и контрольной групп обследованных пациентов. За период с 1993 по 2003 г. при активном участии автора обследовано 714 пациентов, обратившихся в первичный и повторный кабинет травматологического отделения № 2 ГБ-2 г. Кемерово. Для каждого пациента заполнялась карта, в которой отмечался возраст больного, данные клинических и лабораторных исследований, а также лучевых и аппаратных методов диагностики.
Из 714 обследуемых 549 человек (77 %) составили основную группу и 165 человек (23 %) - контрольную (табл. 1).
В контрольную группу вошли пациенты в возрасте от 8 до 65 лет, которые не имели при клиническом, лабораторном и инструментальном обследовании изменений анатомической целостности опорно-двигательного аппарата и окружающих органов, однако при обследовании у них были выявлены другие патологические процессы со схожей клинической симптоматикой (ушибы, вывихи и т. д.).
Все 549 человек основной группы имели данные анамнеза, жалобы на наличие инородного тела при объективном его отсутствии. Всем пациентам проводилось лучевое (рентген, УЗИ, КТ), инструментальное, аппаратное исследование и операции по удалению инородного тела.
По анамнестическим данным и первым проявлениям местоположения инородного тела в виде жалоб на боли и дискомфорт в каком-либо сегменте тела давность наличия инородного тела различных локализаций имели: до 1 суток- 308 пациентов, от 1 суток до 30 дней -111 пациентов, от 30 дней до 1 года - 76 пациентов, свыше 1 года - 54 больных.
Для распределения на группы применили отношение инородных тел к рентгеновскому излучению: рентгенконтрастные и рентгеннекон-трастные, которые в свою очередь подразделялись на подгруппы по материалу, из которого состояло инородное тело.
4.1. Рентгенконтрастные инородные тела - 386 чел.
4.1.1. Рентгенконтрастные инородные тела (металл) травматического генеза - 142 чел.
4.1.2. Рентгенконтрастные инородные тела (металл) искусственного генеза, интраоперационно введенные - 214 чел.
4.1.3. Рентгенконтрастные инородные тела (камень) травматического генеза - 30 чел.
4.2. Рентгеннеконтрастные инородные тела - 163 чел.
4.2.1. Рентгеннеконтрастные инородные тела (стекло) травматического генеза - 98 чел.
4.2.2. Рентгеннеконтрастные инородные тела (дерево) травматического генеза - 65 чел.
Незначительное количество инородных тел группы 4.1.3 характеризуется редким проявлением данного вида травмы.
Таблица 1
Распределение обследованных основной и контрольной групп по возрасту (в абсолютныхчислахив процентах)
Возрастная группа, по годам Основная группа абс. % Контрольная группа абс %
8-15 64 11,6 37 22,0
15-35 82 15,0 48 29,0
35-50 256 46,7 46 28,0
50-65 147 26,7 34 21,0
Всего 549 100 165 100
Из таблицы 1 видно, что основную массу обследованных больных составили пациенты в возрасте от 35 до 50 лет - 256 человек, лица наиболее трудоспособного возраста, они естественно чаще других и подвержены травматизму с проникновением инородных тел.
Лучевое исследование опорно-двигательного аппарата проводили рентгеновским, ультразвуковым, компьютерно-томографическим исследованиями.
Пациенты направлялись на исследование по клиническим показаниям: с жалобами на боль в травмированном сегменте конечности -186 человек, длительное нагноение раны - 65 человек, наличие сви-
щей - 37 пациентов, 63 пациента отмечали дискомфорт, у 20 пациентов наблюдались мигрирующие инородные тела.
Одно однородное тело встречалось у 32 % обследованных. В 68 % случаев имелись несколько инородных тел.
В третьей главе описаны примененные методы исследования, дана характеристика принципадействия устройства для определения инородных тел (Роспатент № 33303), показаны возможности использования устройства на практике.
Всем исследуемым было проведено рентгенологическое обследование в двух взаимно-перпендикулярных проекциях.
В целях повышения точности методики просвечивали больного центральным лучом при узкой диафрагме или устанавливали ортогональные проекции инородного тела, нанося на кожу метки (йодом, чернилами).
После получения изображения инородного тела изучали его форму, контуры, структуру, окончания, мигрирование (обращая внимание на характер хода раневого канала).
Для определения местоположения рентгеннеконтрастных и малоконтрастных инородных тел применяли рентгенологическое исследование с использованием контрастного вещества - фистулографию.
Ультразвуковое исследование проводилось на многоцелевом ультразвуковом сканере HDI-5000, работающем в режиме «реального времени» с использованием линейных датчиков на 7,5-12 МГц.
Для оценки возможностей КТ в определении локализации инородного тела был использован метод компьютерной томографии. Исследование проводилось на компьютерном томографе «TOMOSCAN» CX-S (PHILIPS).
В дальнейшем производили первичную хирургическую обработку раны для удаления инородного тела.
Чувствительность применяемых методов исследования во всех группах оценивалась по рекомендациям Объединенного комитета экспертов МАГАТЭ/ВОЗ.
В главе четвертой приведены данные собственного исследования в изучении чувствительности применения лучевых методов исследования для определения рентгенконтрастных и рентгеннеконтрастных инородных тел, а также сравнительный анализ с применением для тех же целей устройства для определения инородных тел.
6 результате проведенного исследования с рентгенконтрастны-ми (металлическими) инородными телами травматического генеза выявлено следующее:
При выполнении рентгенологического исследования чувствительность составила 0,78.
Применение фистулографии с чисто научной целью показало ее полную бессмысленность, добавило к чувствительности 0,01.
Возможности ультразвукового исследования недостаточны, чувствительность 0,65.
При выполнении компьютерной томографии даже окружающие инородное тело ткани можно определить довольно четко: чувствительность 0,85.
Использование устройства при хирургическом вмешательстве без лучевого метода исследования не эффективно, чувствительность 0,1.
Особенно высокоэффективно совместное определение рентгенологическим методом и устройством локализации металлических инородных тел. Чувствительность 0,95 в таких случаях дает абсолютно точный результат (табл. 2).
Таблица2
Сводная сравнительная таблица применения диагностических методов для определения рентгенконтрастных (металлических) инородных тел травматического генеза
Методы исследования Чувствительность
Рентгенологический 0,78
Фистулография 0,79
УЗИ 0,65
КГ 0,85
Устройство 0,1
Рентгенологический и устройство 0,95
В результате исследования возможностей лучевых методов и устройства для определения инородных тел, а также их совместного применения в диагностике рентгенконтрастных (металлических) инородных тел травматического генеза можно сделать вывод: даже при диагностике подобных высокорентгенконтрастных инородных тел недостаточно применения рентгенографии или компьютерной томографии, чувствительность метода рентгенографии в данном случае 0,78,
в части случаев определение некоторых характеристик инородного тела рентгенографией невозможно Добиться наибольшей чувствительности -0,95 можно только совместным (последовательным) применением комплекса методов с обязательным использованием одного лучевого метода (рентгенография, ультразвуковое исследование или компьютерная томография) и устройства для определения инородного тела.
Аналогичные исследования были проведены с рентгенконтраст-ными инородными телами (металл) искусственного генеза, интрао-перационно введенными, и инородными телами (камень) травматического генеза. Полученные результаты имели незначительные расхождения.
Группа пациентов с рентгеннеконтрастными инородными телами составила в данном исследовании 163 человека: из них - с рент-геннеконтрастными стеклянными инородными телами травматического генеза - 98 человек и 65 человек с деревянными инородными телами травматического генеза.
В результате проведенного исследования выявлено следующее:
Метод рентгенологического исследования в определении рент-геннеконтрастных инородных тел показал себя малоинформативным (чувствительность 0,18), что особенно важно учитывать при травмах таких сложных в топографическом отношении областей, как голова, грудь, живот, таз.
При выполнении фистулографии для определения инородного тела, находящегося вблизи анатомических образований (мышца, сухожилие, кровеносный сосуд, функционирующий паренхиматозный орган), чувствительность достигает 0,25.
Методом ультразвукового исследования рентгеннеконтрастно-го или малоконтрастного инородного тела на экране монитора инородные тела выглядят как однородные, слаборазличимые тени или отсутствуют совсем. Чувствительность метода невысокая и составляет 0,28.
Компьютерная томография при исследовании местоположения инородного тела дает наибольшую информативность: чувствительность составляет 0,84, так как в большинстве (80 %) случаев инородные тела имеют твердую структуру, а находятся в мягких тканях.
Использование устройства никаких дополнительных данных в диагностику не привнесло. Чувствительность 0,52.
При совместном применении рентгенографии и устройства для определения рентгеннеконтрастных инородных тел чувствительность составила 0,67, это довольно высокий показатель. Сводные данные приведены в таблице 3.
Таблица 3
Сводная сравнительная таблица применения диагностических методов для определения рентгеннеконтрастных инородных тел травматического генеза
Методы исследования Чувствительность
Рентгенологический 0,18
Фистулография 0,25
УЗИ 0,28
КТ 0,84
Устройство 0,52
Рентгенологический и устройство 0,67
В результате исследования возможностей лучевых методов: рентгенологического, ультразвукового, компьютерно-томографического исследования и устройства для определения рентгеннеконтрастных инородных тел травматического генеза - можно сделать вывод: добиться наибольшей чувствительности - 0,84 можно только методом компьютерной томографии, но, учитывая малую доступность КТ, на практике можно применить комплексный метод, сочетающий доступный лучевой метод (рентген или УЗИ) и устройство.
В заключении проведена сравнительная оценка диагностической эффективности лучевых: рентген, УЗИ, КТ и аппаратных (устройство) методов в исследовании на наличие инородного тела.
При анализе данных исследования - обнаружения посттравматической локализации инородныхтел - мы пришли к выводу, что только комплексное исследование инородного тела обладает наибольшей информативностью.
Проведенное исследование позволило решить следующие нерешенные проблемы:
- определить возможности и провести сравнительную оценку чув-
ствительности комплекса методов диагностики в исследовании инородного тела различного химического состава и рентгеновской плотности;
- выявить преимущественную роль комплексного метода в диагностике рентгенконтрастных и рентгеннеконтрастных инородных тел;
- провести анализ и установить место и роль диагностических методов в комплексном исследовании инородных тел;
- разработать протокол последовательности применения методов исследования.
Таким образом, учитывая проведенное исследование, разработан и внедрен в практическое здравоохранение рациональный протокол использования комплекса методов в диагностике инородных тел.
ПРОТОКОЛ
применения комплекса диагностических методов исследования в диагностике инородных тел
1. На первом этапе производится сбор возможно полноценного анамнеза.
2. При невозможности сбора анамнеза (например, больной без сознания или в алкогольном опьянении) или после него производится объективное обследование с пальпацией.
3. Общеклиническое исследование производится при необходимости, при оказании амбулаторной помощи оно применяется в усеченном виде и представляет из себя: OAK, OAM, реакция Вассермана.
4. Базовое обзорное рентгенологическое исследование в двух взаимоперпендикулярных плоскостях проводится всем пациентам.
5. При обнаружении рентгенконтрастного инородного тела производится хирургическое удаление его с фиксацией в ране устройством.
6. При подозрении на рентгеннеконтрастное инородное тело применяется ультразвуковое исследование или компьютерная томография и устройство для определения наличия инородного тела и его точной локализации.
7. Производится фиксация устройством в ране.
8. Хирургическое удаление.
9. Первичная хирургическая обработка раны.
10. При необходимости контрольное лучевое исследование или контрольная ревизия раны устройством.
11. Фистулография применяется при необходимости: для изуче-
ния размеров, контуров, окончании рентгеннеконтрастных инородных тел, для детального изучения целостности соседних органов, распространенности и разветвленности свищевых ходов.
12. Динамическое наблюдение, перевязки.
13. Выписка.
ВЫВОДЫ
1. Возможности рентгенологического исследования рентгенкон-трастных инородных тел в двух взаимно перпендикулярных проекциях высоки (чувствительность 0,78). Этот метод является базовым, часто основным методом диагностики таких инородных тел, часто (до 80 % случаев) позволяет определить все необходимые для хирургического вмешательства характеристики инородного тела. Фистулог-рафия новых данных в исследование не привносит. Метод ультразвукового исследования менее эффективен (чувствительность 0,65). Применение компьютерной томографии высокоэффективно (чувствительность 0,85), но в связи с его малой доступностью его применение оправдано только в случаях при необходимости определения топики особо опасного мигрирующего инородного тела, расположенного в непосредственной близости с жизненно важными органами. Использование устройства малоэффективно (чувствительность составила 0,1), его рекомендуется применять во время операции по удалению для фиксации инородного тела.
2. Рентгенологический метод не визуализирует рентгеннеконт-растные инородные тела (чувствительность 0,18). Фистулография позволяет изучать рентгеннеконтрастные инородные тела, целостность окружения и свищевые ходы с большей, но не высокой достоверностью (чувствительность 0,25). Метод ультразвукового исследования более эффективный (чувствительность 0,28), но не достаточно. Компьютерная томография обладает преимущественными возможностями по сравнению с другими лучевыми методами и устройством (чувствительность 0,84). Применение устройства необходимо во время хирургического доступа при удалении рентгенневидимых инородных тел в жизненно важных органах при отсутствии других методов исследования.
3. Выявленная высокая чувствительность (средняя 0,67) комплексного применения рентгенологического метода и устройства позволяет ему занять основное место после компьютерной томографии в ме-
тодологии подхода к диагностике и последующему удалению инородных тел любой рентгеновской плотности. Применение его необходимо при удалении всех инородных тел и при контрольной ревизии раны.
4. Разработанный протокол последовательного и совместного применения комплекса лучевых методов исследования и устройства в диагностике инородных тел позволяет улучшить качество диагностики инородных тел с применением минимального количества простых и высокоинформативных методов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
1. Для определения локализации и области залегания (мышца, кость, полый орган и т. д.) рентгенконтрастных инородных тел рекомендуется проводить рентгенологическое исследование или любое лучевое исследование: УЗИ, КТ методом двух снимков во взаимно-перпендикулярных проекциях. Применение устройства для определения инородныхтел оправдано при мигрировании инородного тела, для фиксации при проведении хирургического доступа.
2. Для изучения местоположения, возможного мигрирования рен-тгеннеконтрастных инородных тел предпочтение следует отдавать компьютерной томографии, так как она обладает большей точностью. В случае когда компьютерная томография недоступна, рекомендуем использование комплекса лучевых и аппаратных методов, включающего рентгенологический метод и устройство для определения инородного тела. Обязательно применение устройства при контрольной ревизии раны.
3. В целях рационального использования методов диагностики для определения инородных тел различной рентгеновской плотности рекомендуется применять предложенный протокол обследования больных. Рекомендуемая последовательность применения методов диагностики: рентгенография, затем устройство для определения инородныхтел, при необходимости и доступности рекомендуем применять компьютерную томографию, учитывая ограниченность применения и высокую стоимость данного метода.
СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ
1. Анохин А. А. Современные медицинские технологии. Клиническое наблюдение в травматологии /А. А. Анохин, Е. А. Зотов // Газета «КП в Кузбассе». Кемерово, 2001. № 4. С. 5-6.
2. Анохин А. А. Современные медицинские технологии. Диагностика, удаление инородного тела (стекло)/А. А. Анохин, Е. А. Зотов, Г. А. Сковпень // Газета «Доктор - Инфо». Кемерово, 2001. № 2. С. 14-23.
3. Анохин А. А. Инородные тела мягких тканей / А. А. Анохин, Е. А. Зотов, Е. Г. Белов // Газета «Про это серьезно». Кемерово, 2002. № 1 . С. 24.
4. Анохин А. А. Диагностика и удаление инородных тел в конечностях/А. А. Анохин, Е. А. Зотов, Т. А. Прутовых// Сборник научных трудов, посвященных десятилетию КДЦ. Кемерово, 2002. С. 33.
5. Анохин А. А. Устройство для определения инородных тел / А. А. Анохин, Е. А. Зотов, Е. Г. Белов // Сборник научных трудов, посвященных десятилетию КДЦ. Кемерово, 2003. С. 44-46.
6. Пат. 33303 Российская Федерация. Устройство для определения инородных тел /Анохин А. А. Роспатент, 2003.
7. Анохин А. А. Редкий случай в травматологии инородных тел / А.А.Анохин, Е. А. Зотов, Е. В. Есин//Тезисы докладов научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение». М., 2003. С. 41 -44.
8. Анохин А. А. Часто встречающееся наблюдение в травматологии опорно-двигательного аппарата при удалении мигрирующего инородного тела /А. А. Анохин, Е. А. Зотов, Е. В. Есин //Тезисы докладов научно-практической конференции «Научные достижения в практическое здравоохранение». М., 2003. С. 28-31.
Подписано к печати 21.02.2005. Формат 60х84716- Бумага офсетная № 1. Печать офсетная. Усл. печ. л. 1,2. Тираж 110 экз. Заказ № 99.
Издательство «Кузбассвузиздат». 650043, г. Кемерово, ул. Ермака, 7.
Тел. 58-34-48
о
г
2 2IV 2:35V J
45
Оглавление диссертации Анохин, Андрей Анатольевич :: 2005 :: Москва
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.
ВВЕДЕНИЕ.
ГЛАВА Т. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.
1.1. Эпидемиология инородных тел.
1.2. Морфологические и функциональные изменения в тканях и органах при внедрении инородных тел различного генеза и локализации.
1.3. Лучевая диагностика инородных тел.
1.3.1. Рентгенологический метод в определении локализации инородных тел.
1.3.2. Ультразвуковое исследование.
1.3.3. Компьтерно-томографическое исследование.
1.4. Методы определения инородных тел.
ГЛАВА П. МАТЕРИАЛЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
ГЛАВА III. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.
3.1. Метод рентгенологического исследования в двух взаимно - перпендикулярных проекциях для диагностики инородных тел.
3.2. Вариант рентгенологического исследования - фистуло-графия.
3.3 Метод ультразвукового исследования для диагностики инородных тел.
3.4. Рентгеновская компьютерная томография для диагностики инородных тел.
3.5. Устройство для определения инородных тел.
3 .6. Первичная хирургическая обработка раны для определения инородных тел.
3.7. Метод статистической обработки результатов исследования.
ГЛАВА IV. Результаты собственного исследования.
4.1. Рентгенконтрастные инородные тел.
4.1.1. Рентгенконтрастные (металлические^ инородные^ тела травматического генеза.
4.1.2. Рентгенконтрастные искусственные (интраоперационные) инородные тела.
4.1.3. Рентгенконтрастные инородные тела^камень).
4.2. Рентгеннеконтрастные инородные тела.
4.2.1. Рентгеннеконтрастные инородные тела (стекло, дерево) травматического генеза.
Введение диссертации по теме "Лучевая диагностика, лучевая терапия", Анохин, Андрей Анатольевич, автореферат
Актуальность исследования. Нестихающий интерес ученых и практикующих врачей к посттравматическим инородным телам человека обусловлен широкой распространенностью данного последствия травмы, неудовлетворительными результатами диагностики и лечения, особенно при распознавании рентгеннегативных инородных тел, при их нестандартной локализации, или при их мигрировании, при определении показаний к их удалению и частыми ошибками при проведении операции, необходимостью определения точной топической диагностики инородного тела с целью оказания квалифицированной врачебной помощи.
По данным некоторых авторов и исходя из собственного практического опыта до 20 % травмированных людей обнаруживаются в посттравматическом периоде неудаленные инкапсулированные (молчащие, оставшиеся после операции) инородные тела, расположенные в малоподвижных областях [8, 9, 15, 29, 75].
Изучение диагностических возможностей лучевых методов исследования инородных тел очень важно. Их возможности часто позволяют диагностировать инородные тела в остром или отдаленном периоде травмы. [6, 12, 26, 99, 123].
Количественный анализ травматизма инородными телами свидетельствует о неуклонном росте этого показателя в наиболее работоспособном возрасте. По данным некоторых авторов [66, 95, 115, 136], треть всех инородных тел приходится на возраст моложе 50 лет. Это связано с увеличением технологичности (механизации) трудового процесса и с улучшением диагностики, исследованием травматической области при помощи совместного применения рентгенологического метода и различных устройств: бужей, зондов, катетеров, различных эндоскопических приборов.
Данные об эффективности лучевых (рентгенологических) методов противоречивы. Требуется определить последовательность применения лучевых, механических (аппаратных) и комплексных исследований. Сказанное обуславливает насущную необходимость более углубленного исследования темы лучевой и комплексной диагностики инородных тел и определяет научную и лечебно-методическую значимость проблемы. Своевременная диагностика инородных тел позволила бы предотвращать их осложнения в виде нагноения раны, свищей, нарушений функций различных органов, длительной консолидации переломов, болевых ощущений, кровотечений, прободений органов, что часто является причиной ухудшения производственной и общественной активности населения, а в отдельных случаях приводит к летальному исходу.
Таким образом, сегодня имеется настоятельная необходимость в проведении комплекса методов исследования в диагностике инородных тел человека.
Цель работы.
Повышение эффективности диагностики инородных тел на основе комплексного применения современных методов лучевого и аппаратного исследования.
Основные задачи исследования.
1. Определить возможности и провести сравнительную оценку эффективности методов лучевой диагностики и предлагаемого устройства в исследовании рентгенконтрастных инородных тел.
2. Сравнить эффективность отдельных методов и их комплексного применения в диагностике рентгеннегативных инородных тел.
3. Провести анализ методологических подходов и необходимости этапов исследования инородных тел на основе оценки преимуществ и недостатков диагностических методов.
4. Разработать оптимальный протокол рационального использования диагностических методов в исследовании инородных тел.
Научная новизна.
1. В работе обобщен комплекс современных методов лучевого исследования в диагностике инородных тел.
2. Детализирована рентгенологическая семиотика инородных тел различной структуры.
3. Лучевые данные об особенностях месторасположения инородных тел сопоставлены с клиническими.
4. Оценены возможности комплексного применения лучевых и аппаратных методов диагностики инородных тел.
5. Установлена преимущественная роль комплексного подхода в поиске инородных тел в ранах в ранней комплексной диагностике и выборе оптимального варианта лечебно-профилактического воздействия.
6. Выработана рациональная последовательность (протокол) применения лучевых и механических методов исследования для диагностики инородных тел.
Практическая значимость.
1. Уточнена преимущественная роль комплексной диагностики мигрирующих инородных тел перед лучевыми; установлены их возможности.
2. Определены ограничения лучевого и механического метода в диагностике инородных тел.
3. Описаны основные диагностические признаки инородных тел и их клиническая взаимосвязь с нарушением функций различных органов и сегментов опорно-двигательного аппарата.
4. В результате проведенного исследования выработана тактика и разработан протокол рационального применения лучевых, механических и комплексных методов исследования в диагностике месторасположения инородных тел и определены критерии выбора лечебной тактики.
Положения, выносимые на защиту.
1. Диагностика инородных тел комплексом методов исследования - комбинируя лучевые и механические способы, является наиболее эффективной. Она позволяет изучить наличие, локализацию, структуру инородного тела, влияние на функцию различных органов, осложнения, определить тактику лечебно-профилактического воздействия.
2. Применение устройства для определения инородных тел в особо сложных случаях (мигрирование, рентгеннеконтрастные и т.д.) является абсолютно необходимым, т.к. позволяет высокоточно определить местоположения инородного тела, выполнять линейный разрез кожи максимально до 2 см., а во время операции постоянно контролировать положение инородного тела и подход к нему. В экстренных случаях возможно использование устройства без рентгенологического исследования.
Внедрение в практику.
1. Метод апробирован и внедрен в областных и городских лечебных учреждениях г. Кемерово и Кемеровской области.
2. По теме диссертации изданы методические рекомендации.
3. Проведены практические семинары с врачами лучевой диагностики, травматологами-ортопедами, хирургами в рамках дней специалистов, на которых доложены практические рекомендации.
Апробация.
Апробация проведена на заседании кафедры лучевой диагностики Института повышения квалификации ФУ "Медбиоэкстрем" 22 октября 2004 года.
Основные положения доложены на заседаниях Областного общества рентгенологов, травматологов-ортопедов, хирургов г. Кемерово, на выездных научно-практических конференциях в г. Новокузнецке, Прокопьевске, Анжеро-Судженске и Ленинск-Кузнецком (май 2002 — октябрь 2004 года.)
Публикации.
По теме диссертации опубликовано восемь печатных работ.
Структура и объем диссертации.
Диссертация напечатана на 151 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, а также указателя литературы, который содержит 136 отечественных и 152 зарубежных источников. Диссертация снабжена 45 иллюстрациями, 8 таблицами.
Заключение диссертационного исследования на тему "Диагностика посттравматических инородных тел"
ВЫВОДЫ.
1. Возможности рентгенологического исследования рентгенконтрастных инородных тел в двух взаимноперпендикулярных проекциях высоки (чувствительность 0,78). Этот метод является базовым, часто основным методом диагностики таких инородных тел, часто (до 80% случаев) позволяет четко определить все необходимые для хирургического вмешательства характеристики инородного тела. Фистулография новых данных в исследование не привносит. Метод УЗИ менее эффективен (чувствительность 0,65). Применение КТ высокоэффективно (чувствительность 0,85), но в связи с его малой доступностью его применение оправдано только в случаях необходимости определения топики особо опасного мигрирующего инородного тела, расположенного в непосредственной близости с жизненоважными органами. Использование устройства малоэффективно (чувствительность составила 0,1), его рекомендуется применять во время операции по удалению для фиксации инородного тела.
2. Рентгенологический метод не визуализирует рентгеннеконтрастные инородные тела (чувствительность 0,18). Фистулография позволяет изучать рентгеннеконтрастные инородные тела, целостность окружения и свищевые ходы с большей, но не высокой достоверностью (чувствительность 0,25). Метод УЗИ более эффективный (чувствительность 0,28), но не достаточно. КТ обладает преимущественными возможностями по сравнению с другими лучевыми методами и (чувствительность 0,84). Применение устройства необходимо во время хирургического доступа при удалении рентгенневидимых инородных тел в жизненоважных органах при отсутствии других методов исследования.
3. Выявленная высокая чувствительность (средняя 0,67) комплексного применения «рентгенологического метода и устройства» позволяет ему занять основное место после КТ в методологии подхода к диагностике и последующему удалению инородных тел любой рентгеновской плотности. Применение его необходимо при удалении всех инородных тел и при контрольной ревизии раны.
4. Разработанный протокол последовательного и совместного применения комплекса лучевых методов исследования и устройства в диагностике инородных тел позволяет улучшить качество диагностики инородных тел с применением минимального количества простых и высокоинформативных методов.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для определения локализации и области залегания (мышца, кость, полый орган и т.д.) рентгенконтрастных инородных тел рекомендуется проводить рентгенологическое исследование (или любое лучевое исследование: УЗИ, КТ) методом двух снимков во взаимно перпендикулярных проекциях. Применение устройства для определения инородных тел оправдано при мигрировании инородного тела, для фиксации при проведении хирургического доступа.
2. Для изучения местоположения, возможного мигрирования рентгеннеконтрастных инородных тел, предпочтение следует отдавать КТ, так как она обладает большей чувствительностью. В случае, когда КТ недоступна, рекомендуем использование комплекса лучевых и аппаратных методов, включающего: рентгенологический метод и устройство для определения инородного тела. Обязательно применение устройства при контрольной ревизии раны.
3. В целях рационального использования методов диагностики для определения инородных тел различной рентгеновской плотности рекомендуется применять предложенный протокол обследования больных. Рекомендуемая последовательность применения методов диагностики: рентгенография, затем устройство для определения инородных тел, при необходимости и доступности рекомендуем применять — компьютерную томографию, учитывая ограниченность применения и высокую стоимость данного метода. шшшш
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Анохин, Андрей Анатольевич
1. Абрамян Г.Г. Лечение открытых переломов конечностей у больных с множественными и сочетанными повреждениями. // Дисс. .канд.мед. наук, М., 1974, С. 15.
2. Айзенштейн А. В., О локализации инородных в грудной клетке при помощи лучей Рентгена. //Русский врач, 1915, С. 42.
3. Аль-Джунаид Абдульсалам Мохамед. Особенности лечения больных, с огнестрельными переломами голени в условиях Йемена. //
4. Вестн. травматол. ортопед.,2002, №2, С. 38-39
5. Ашкенази А.И. Диагностика и классификация перилунарных вывихов костей запястья. // Ортопед, травматол., 1963, №10, С. 41-47.
6. Бабаев Х.Б. Инородные тела мягких тканей. // Здравоохранение Туркменистана, 1982, №6, С. 44-47.
7. Бабоша В.А.О хирургической тактике при отрывах и размозжениях конечностей. // Ортопед., травматол., 1979, №2, 19 с.
8. Балакина B.C., Медведева Н.И. Результаты лечения диафизарных переломов костей голени. //Вестник хирургии, 1960, №8, 101 с.
9. Басенкова Л.Н. Хирургия минно-взрывных ранений. // М, 1993, 183 с.
10. Бастуев Н.В. Инородное тело правого бедра. // Судебно-медициская экспертиза, 1999, №4, С. 38-39.
11. Батырев НА. К вопросу о тактике хирурга при сочетанных повреждениях. // Ортопед, травматол., 1960, №4, 60 с.
12. Беркутов А.Н. Особенности современных огнестрельных ран. //Вестник АМН СССР, 1975, №1, С. 40-41.
13. Беркутов А.Н., Ильенков С.И. Применение металлического остео-синтеза при множественных переломах костей верхних конечностей. // Ортопед., травматол., 1961, №7, 10 с.
14. Беркутов А.Н., Смирнов Ю.Г. Настоящее и будущее в лечении переломов. //Вестникхирургии., 1976, №1, 123 с.
15. Бецишор В.К. Восстановительное лечение в травматологии и ортопедии. // Кишинёв, 1978, С.39-40.
16. Бобров В.М. Инородное тело среднего уха /комок ваты/ потребов-шее проведения санирующей операции. // Вестник оториноларингологии., 1995, №4, С. 52-53.
17. Богатин Д. Я. Рентгеновское исследование свищей с введением в них контрастной массы (фистулография). // Новосибирск, 1942, С. 143-181.
18. Богданов Ф.Р. Внутрисуставные переломы. // Свердловск, 1949, 48 с.
19. Богданович У.Я., Сергеев В.М., Хайбирова Г.Ф. Лечение больных с внутрисуставными переломами коленного сустава. // Казанск.Мед., журн., 1980, №1,4 с.
20. Бондаренко Н.С.Множественные переломы конечностей и особенности их лечения. // Ортопед., травматол., 1980, №3,61 с.
21. Вайнштейн В.Г. Инородные тела. Опыт советской медицины Великой Отечественной войне 1941-1945 г. //М., 1953, С. 102-107.
22. Вагнер Е.А. Проникающие ранения груди. // М., 1975., 175 с.
23. Вахтель B.C. Справочник Военного рентгенолога. // М., 1949, 156 с.
24. Вишневский А.А. Удаление инородных металлических тел под контролем рентгено-телевизионного аппарата. //Военно-мед. Журн., 1965, С. 50.
25. Власов В.В. Опыт применения металлоостеосинтеза при лечении множественных переломов костей. // Ортопед., травматол, 1965, №2, 7 с.
26. Войтане А.К., Абранте Д.Ф. Глумберг В.Я. Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. // Таллин, 1978, С. 145-147.
27. Волков М.В., Гудушаури О.Н., Ушакова О.А. Ошибки и осложнения при лечении переломов костей. // М., Медицина, 1970, 182 с.
28. Волков М.В., Любошиц Н.А. Повреждения и заболевания опорно-двигательного аппарата. //М., 1979, 138 с.
29. Волков М.В., Кагтлан А.В. Повреждение кисти, пальцев и основные принципы их лечения. // Тр. центр, научн. иссл. ин-та травматол. и ортопед., 1963, т.25, С. 5-14.
30. Волков М.В., Самойлович Э.Ф., Киселев В.П. Лечение закрытых переломов костей у детей. // М., Хирургия, 1995, №4, 58 с.
31. Волков М.В., Журавлев С.А. Вопросы травматологии. // Ортопед., травматол., 1979, №9, С. 1-7.
32. Воронцов А.В. Остеосинтез при метафизарных и диафизарных переломах. // Л., Медицина, 1973, 132 с.
33. Гвоздев. М.П., Селезнев С.А., Ершова И.Н. Принципы лечения пострадавших с тяжелой механической травмой, сопровождающейся развитием шока. // Травматический шок. Л., 1979, 5 с.
34. Гинзбург В.Г. Рентгенодиагностика инородных тел черепа при ранениях челюстно-лицевой области. // М., 1959, С. 118-130.
35. Голобородько Н.К., Трубников В.Ф. Основные принципы лечения тяжело пострадавших в дорожно-траспортных происшествиях. // Ортопед., травматол., 1981, №8, 1 с.
36. Гориневская В.В. Основы травматологии. // М., 1952-1953, 312 с.
37. Громов А. И. К вопросу о показаниях к ультразвуковому исследованиюпредстательной железы. // Возможности современной лучевой диагностики в медицине: Тез. докл. науч. конф., М., 1995. С. 138-139.
38. Громов А.И. Ультразвуковое исследование в комплексной лучевой диагностике заболеваний предстательной железы. // Дисс. .док. мед. наук., 1997, 255 с.
39. Громов А.И., Муравьев В.Б., Макании М.А. Варианты эхографическойкартины рака предстательной железы. // Ультразвуковая диагностика, 1977, № 1, С. 35-40.
40. Громов А.И. Ультразвуковое исследование предстательной железы. // М.,1999, 136 с.
41. Давыдовский И.В. Огнестрельная рана человека. //М., т.1, 360 с.
42. Демьянов В.М., Абелева Г.М. Множественная и сочетанная травма. // Вестн. хир., 1980, №9, 123 с.
43. Дерябин И.И., Смирнов Ю.Г. Транспортная и лечебная иммобилизация у больных с тяжёлыми повреждениями конечностей. // Воен. мед., журн., 1978, 23 с.
44. Дерябин И.И., Нурищенко К.А., Смирнов Ю.Г. Лечение открытых переломов длинных трубчатых костей при политравме. //Тезисы докладов 3 Всесоюзного съезда травматологов-ортопедов, ч. 1. М., 1975, С.5.
45. Долинин В.А., Бисенков Н.П. Операции при ранениях и травмах. // Л., 1982, 67 с.
46. Донская Л.В., Туршева И.Г. Профилактика и лечение осложнений при тяжёлых травмах, // Прокопьевск, 1972, С. 42-44.
47. Драчук П.С., Дудко Г.Е. Сочетанные переломы костей таза и других сегментов скелета. // Клин., хир., 1975, №3 , 44 с.
48. Жаденов И.И., Косицина A.M. Клиника,диагностика и лечение множественных и сочетанных переломов, сопровождающихся шоком. // Травматический шок., Л., 1979, 29 с.
49. Зедгенидзе Г.А. Справочник по рентгенологии и радиологии. // М., Медицина, 1972, С. 53-56.
50. Зедгенидзе Г.А. Методики рентгенологического и радиологического исследования позвоночника и крупных суставов. // Ташкент, 1979, 81 с.
51. Иванов В.М., Кудиевский А.В. Роль и эффективность догоспитальной помощи пострадавшим с множественными и сочетанными повреждениями при дорожно-транспортных происшествиях. // Ортопед., травматол., 1980, № 11, 45 с.
52. Илизаров Г.А., Сакс Р.Г., Новые возможности чрескостного остео-синтеза в сберегательно-восстановительном лечении тяжёлыхтравм конечностей. // Ортопед., травматол., 1980, №11,41 с.
53. Ильенков С.И. Опыт лечения множественных переломов костей предплечья методом внутрикостной фиксации стальным стержнем. //Хирургия, 1966, № 10, 19 с.
54. Исаков В.Д., Кочетков А.В., Баклевников В.В. Интраоперационное оставление инородных тел как дефект хирургического лечения. // Военно-медицинский журнал, №4 , 2002, С. 23-27.
55. Казмин А И., Русаков А.Б. Характеристика и исходы повреждений опорно-двигательного аппарата, возникающих при падении с высоты. // Ортопед., травматол., 1980, № 2, 22 с.
56. Казьмин А.И. Применение металлических дистракторов при лечении тяжёлых форм сколиозов. // Ортопед., травматол. и протезир., 1961, С 11-16.
57. Каншин Н.Н., Вайнштейн Е.С., Покровский Г.А. Инородные тела. // М., Медицина. Энциклопедия, 1991, т.2, 281 с.
58. Каплан А.В. Повреждение костей и суставов. // М., Медицина, 1978, 568 с.
59. Каплан А.В., Махсон Н. Е., Мельникова В М. Гнойная травматология костей и суставов. // М.,Медицина , 1985, 384 с.
60. Каплан А.В. Ранение суставов. // М., 1944, С. 198-206.
61. Кашинцева JI.A. Инородые тела бронхов в дифференциальной диагностике рака легкого. // Здравоохранение Башкортостана, №6, С. 19-20.
62. Кевеш E.JI. Топическая рентгенодиагностика инородных тел при огнестрельных ранениях грудной клетки. // М., 1947, 26 е., С. 5-6.
63. Кеков Л.С., Ильина М.В. Современные подходы к Рентгенохиру-гическому удалению инородных тел из полостей сердца и крупных сосудов. // Грудная хирургия и сердечно-сосудистая хирургия 1995, №3, С. 17-19.
64. Кишковский А. Н. Неотложная рентгенодиагностика. // М., Медицина, 1989, С. 256-270.
65. Краснов А.Ф., Аршин В.М., Цейтлин М. Д. Справочник по травматологии. // М., Медицина, 1984, 400 с.
66. Краснов А.Ф., Мирошниченко В.Ф., Котельников Г.Г. Повреждение пояса верхней конечности плеча, плечевого пояса. // Самара, СМИ, 1992, 72 с.
67. Краузе Н. И. К методике определения положения инородных рентгеном с помощью двух просвечиваний. // М., Новый хирургический журнал, 1943, С. 9-10.
68. Крупко И.Л. Руководство по травматологии и ортопедии. // кн. 1-2, 1974-1975,382 с.
69. Крупко И.Л. Комбинированный металлостеосинтез. // Вестн. Хир., 1966, №2, 31 с.
70. Крылов Н.Л., Тихонов Ф.И., Антух А.И., Онуфриевич А.А. Удаление швейной иглы из сердца. // Хирургия, 1971, 136 с.
71. Кузменко В.В., Журавлёв С.М. Травматологическая и ортопедическая помощь. //. Москва, 1992, 73 с.
72. Кузьмичёв А.П., Вагнер Е.А., Фирсов В.Д., Колесников В.Д. Хирургия сочетанной травмы груди. // 1977, 67 с.
73. Линденбратен Л.Д. Медицинская радиология и рентгенология. // М., Медицина, 1993, 555 с.
74. Лобенко А.А. Рентгенодиагностика механических повреждений костей и суставов. // Киев, 1994, 224 с.
75. Максон Н.Е., Мельникова В.М. Лечение гнойных осложненийу больных после остеосинтеза, эндопротезирования и применения компрессионно-дистракционных аппаратов. // Сов.мед., 1979, №3, С. 43-51.
76. Малюта Г.Д., Гаврилов А.В., Фридман Ф.Е., Кодзов М.Б., Калайдзидис Я.JI., Зайцев П.В., Королёв Е.В., Риттер Е.Е. Трёхмерная эхография в локализации множественных инородных тел внутри глаза. // Ультразвуковая диагностика, 1997, №2, С. 68-71.
77. Марков О.Н. Наш опыт по компрессионному остеосинтезу открытых диафизарных переломов голени. // М., 1966, С. 62-64.
78. Маркова О.Н. Анализ клинического материала по исходам и срокам лечения открытых переломов голени. // ЦИТО, 1960, т.21 С. 403-406.
79. Маркс В.О.Ортопедическая диагностика. // Минск, Наука и техника, 1978,512 с.
80. Минаев К.П., Стильмак К.К. Лечение тяжёлых повреждений таза и позвоночника. // Сибирская книга.Ульяновск, 1996, 211 с.
81. Михайлов А.Н. Справочник по Рентгенодиагностике. // Минск, 1980, 317 с.
82. Мовшович И.А., Виленский В.Я. Полимеры в травматологии и ортопедии. // М., Медицина, 1978, 215 с.
83. Мурзабеков И.А., Акриев Б.С. Огнестрельные переломы, осложнё-ные гнилостной инфекцией и анаэробной газовой гангреной. //М., 1997, С. 38-44.
84. Мусин М.Ф. Введение в клиническую рентгенологию. // Казань, 1975, 42 с.
85. Навашин С.М., Фомина И.П. Рациональная антибиотикотерапия. // М., Медицина, 1982, 495 с.
86. Нечаев Э.А., Грицанов А.И., Фомин Н.Ф., Миннелин И.Н. Минно--взрывная травма. //М., 1994, 38 с.
87. Никитин Г.Д., Грязнухин Э.Г. Множественные переломы и соче-танные повреждения. // Л., Медицина, 1985, 268 с.
88. Никитин Г.Д. Множественные переломы костей. // Саратов, 1958, 79 с.
89. Никитин Г.Д. Множественные переломы костей. // Ортопед., травматол., 1960, №1, 85 с.
90. Новицкий С.Т. Опыт применения рентгенографии человека во весь рост. // Хирургия, 1956, №9, 76 с.
91. Оганесян О.В. Лечение заболеваний с помощью шарнирно--дистракционных аппаратов. // М., Медицина, 1975, 76 с.
92. Охотский В.П., Белин И.Ф., Звёздина М.В., Клюквин И.Ю. Лечение огнестрельных ранений опорно-двигательного аппаратав мирное время. // Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях мирного времени, М., 1997, С. 40-46.
93. Паращак П.В., Климюк Л.В., Шевчук М.Г., Марценюк М.Ю. Два наблюдения инородных тел в миокарде сердца. // Вестник рентгенологии и радиологии, 1981, С. 84-85.
94. Пахомова Г.В., Оранская А.В., Сёмина И.Е., Платонова Г.А. Огнестрельная травма полых органов брюшной полости. // Хирургическая тактика при огнестрельных ранениях мирного времени. М., 1996, С. 14-22.
95. Пеньков М.А., Морозова Г.А., Писна Л.С. Случаи травм орбиты с рентгеннеконстрасными инородными телами у детей. // Журнал офтальмотологический, №2, 1995, 124 с.
96. Петров Б.А.Лечение огнестрельйых ранений коленного сустава. //М., 1945, 184 с.
97. Петровский Б. В. Большая медицинская энциклопедия. // М., Медицина, том N9, 1978, С. 691-701.
98. Позмогов А.И. Томография грудной клетки. // Киев, 1989, 156 с.
99. Попкиров С. Гнойно-септическая хирургия. // София, 1977, 502 с.
100. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. // М., Медицина, 1974, 671 с.
101. Проскура В.Б. Двойные переломы длинных трубчатых костей. //1. Донецк, 1968, 189 с.
102. Пудов В.И., Реутов Ю.Я., Коротких С.А. Индукционныедатчики пограничной локализации инородных металлических инородных тел. // Медицинская техника, 1996, №4, С. 23-28.
103. Пушков А.А. Сочетанная травма. // Феникс, Ростов-на-Дону, 1998, 85 с.
104. Рейнберг С. А. Закон анатомо-функционального предопределения местоположения некоторых инородных тел. // JL, 1940, С. 2, С. 291.
105. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. // М., т. 1-2, Медицина, 1964, 1102 с.
106. Рожкова Н.И. Рентгенодиагностика заболеваний молочной железы. // Москва, 1993, 113с.
107. Романов М.Ф. Практикум по травматологии. // Москва, 1988, 135 с.
108. Рохлин Д. Г. Определение инородных металлических тел. Очерки рентгенологии ранений и заболеваний военного времени. // Вологда, 1945, С. 11-20.
109. Рубашева А.Е. Определение инородных тел в условиях 11111. // М., 1945, С. 262-265.
110. Рыбачков В.В., Долгов Ю.Н., Баранов Г.А. Удаление инородного тела из заднего верхнего средостения. // Вестник хирургии, 1997, №6, 62 с.
111. Сеппо А.И. Металлический остеосинтез переломов костей на основе точных клинико-технических наук. // Таллин, 1978, 101 с.
112. Сибирская П.В., Распопина А.В. Рентгендиагностика компрессионных переломов позвоночника у детей. // Ортопед., травма-тол. 1970, №11, С. 40-43.
113. Соколов В.А., Петров П.Н. Об односторонних сочетанных диафи-зарных переломах бедренной кости и костей голени. // Ортопед., травматол., 1967, №12, 18 с.
114. Соколов В.А. Травматологическое отделение поликлиники. // М., Медицина , 1988, 240 с.
115. Стаматин С.И., Козуб К.Н., Бецишор В.К. Актуальные вопросы лечения переломов длинных трубчатых костей. // JL, 1975, 68 с.
116. Старона А.В., Иванов В.Н., Горменов В.Н. Крупные инородные тела полости носа, носоглотки, верхнечелюстной пазухи и кры-лонебной ямки. // Вестник оториноларинголога, 1997, №4, С. 53-54.
117. Стрельников Б.Е., Жук И.И., Григорьян В.В. Удаление инородного тела из сердца. // Грудная хирургия, 1982, 77 с.
118. Стручков В.И. Гнойная хирургия. // М., Медицина, 1967, 423 с.
119. Сынкова K.JI. О диагностике повреждений связочного аппарата позвоночника при закрытой травме. // Ортопед., травматол. и про-тезир., 1969, №12, С. 18-23.
120. Ткаченко С.С. Военная травматология и ортопедия. // 1977, 399 с.
121. Ткаченко С.С. О некоторых проблемных вопросах лечения открытых переломов. // Ортопед., травматол., 1982, №9, 18с.
122. Третьяков Н.И. Результаты внутрикостного остеосинтеза металлическим штифтом при переломах бедра. // Ортопед., травматол., 1967, №11, 102 с.
123. Трубников В.Ф., Зайцев В.Т., Истомин Г.Т. Актуальные проблемы травматологии и ортопедии. //Харьков, 1982, С. 11-14.
124. Усольцева Е.Б., Машкара К.И. Хирургия заболеваний и повреждений кисти. // Л., Медицина, 1986, 351 с.
125. Фадеев Д.И., Смелышев Н.Н. Актуальные вопросы травматологов-ортопедов. //Таллин, 1978, С. 177-186.
126. Феоктистов В. И. Рентгеновское изображение его метрические свойства иих применение в клинике. // Л., 1966, С. 209-226.
127. Фридкин В. Я. Рентгенодиагностика огнестрельных ранений живота. // Л., 1945, 136 с.
128. Целищев В.А. Инородное тело парафарингельного пространства. //Вестник офтальмотологический, №1, 1997, 60 с.
129. Цибуляк Г.Н. Лечение тяжёлых и сочетанных повреждений. // СПБ., М., 1995, С. 24-31.
130. Цибуляк Г.Н., Низовой А.В. Проблемы диагностики и лечения тяжёлых множественных травм. // Вестн. хир., 1973, №1, 89 с.
131. ЦивьянЯ.Л. Повреждение позвоночника. //М., Медицина, 1971, 312 с.
132. Чикирдин Э.Г. Рентгеновские томографические аппараты. //М., 1976, 123 с.
133. Шафиева Д.И. Наблюдения длительного нахождения инородных тел в организме человека. // Азербайджанский мед. Журнал 1972, N 9, С. 72-75.
134. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Диагностика хронического простатита. //М., Медицина, 2000, 144 с.
135. Щетинин В.В., Колпинский Г.И., Зотов Е.А. Лечение хронического простатита. //М., Медицина, 2002, 330 с.
136. Яхнич И. М. Рентгенологическая диагностика инородных тел. // М., 1963, 247 с.137. d'Abreu A. Thoracic injuries. Critical review. // J. Bone Joint Surg., 1964, Vol. 46-B, N 4, P. 581.
137. Adler J., Shaftan G., Radial head Fractures, is Excision necessary? // J. Trauma, 1964, Vol. 1, N I, P. 115.
138. Agostini S., Bastiniani G., de. Tre anni di attivita'del serizio di pronto soccorso della clinica ortopedika e traumatologica dell1 universita di
139. Padova. 11 Atti dell XLV1 congresso della societa italiana di ortopedia e traumatologia. Roma, 1961, P. 223.
140. Aim A., Tolagen A. // Unfaliheilkunde, 1978, Bd. 82, N 2, S. 69.
141. Aitken A., Poulson D. Dislocations of the tarsometatarsal joint. // J. Bone Joint Surg., 1963, Vol. 45-A, N 2, P. 246.
142. Allgower M., Border J. Management of open fractures in multiple trauma patient. // World I / Surg. 1983, Vol. 1, N 7, P. 88-95.
143. Allgower M., Burri C. Shockindex. // Dtsch. med. Wschr., 1967, S. 947.
144. Alho A. // Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1978, Vol. 92, N 2-3, P. 153158.
145. Anquin C., de. Survival of serious trauma. // XI Congr. Mexico, 6-10 October, 1969. Amsterdam, 1969.
146. Ansorg P., Graner G. // Orthop. und Traumatol., 1978, N 6, S. 339-348.
147. Artigas V. Los politrauma tizados. II Bull. Soc. Int. Chir., 1973, T. 32, N3, P. 256.
148. Artz P., Jackson M. Management of patient with multiple injuries. // JAMA, 1960, Vol. 173, N 5, P. 522.
149. Arzinger H., Wehner W. Analyse schwerer Mehrfachverletzungen der letzte 10 Jahre an der Chirurgischen Universitatsklinik Leipzig. // Dtsch. Gesund. Wes., 1971, Bd. 26, S. 925.
150. Aufrane O., Jones W., Turner R. Bilateral shoulder fracture dislocation. //JAMA, 1966, Vol. 195, N13, P. 1140.
151. Aufrane O. Constructive surgery of the hip. St. Louis, Mosby, 1962.
152. Barardi G., Panelli L. Le ratture multiple associate dell'arto superiore. // Minerva Ortop., 1960, Т. 11, N 4, P. 117.
153. Barbier H., Bischitzky E. Uber die Unfallverletzungen im Strasseverkehr der Stadt und ihre Folgezustande. // Beitr Orthop., 1969, Bd. 16, H. 2, S. 49.
154. Barentey G. Structure-forming role of function in the healing of fractures callus formation. Budapest, 1967, P. 260-266.
155. Barroti J. P., Quadu В., Rocmans F. // Acta Orthop. Belg., 1973, Vol. 39, N 5, P. 887-918.
156. Bauer-Ehnes H., Elchlepp F., Lehmann C. Les resultats des soins intensifs chez les polytraurnatrises. Presentation d'une statistique de 800 cas. // Cah. Anesth., 1971, T. 19, N 3, P. 283-297.
157. Basselt J., Gibson R., Wilson R. Blunt injuries to the Chest. // J. Trauma, 1968, Vol. 8, N 3, P. 418.
158. Battensweiler J. Fettembolie und Schock. // Schwez. med. Wschr. 1972, Bd. 102, H. 17, S. 612.
159. Beckett H., Gordon J. P. Injuries of the spine. Baltimore, 1964.
160. Berardi G., Peruzzini V. Considerazioni clinico-statistiche sule fratture multiple. //Minerva Ortop., 1960, T. 11, N3, P. 101.
161. Bertini S., Cappelini O., Zanoli S. II trattamento dei traumichiusi del torace nei politraumatizzati. // Minerva Ortop., 1960, Т. 11, N 3, P. 86.
162. Biron P. E., Howard J., Altschule M. D., Valeri C. R. // Bone Join Surg., 1972, Vol. 54-A, N 5, P. 1001-1015.
163. Bohler L. Die Technic der Knochen-bruchbehandlung. Wien, 1963.
164. Bombelli R., Majocchi В., Benedetti G. B. // Minerva Ortop., 1972, Vol. 23, N 10, P. 280-286.
165. Bonnet C. Indications et resultats des diverses methodes de traitements des fractures diaphysaires diifemur. Paris, 1960.
166. Bonsalen Charfik. Les polyfractures des membres. Etude statistique et therapeutique. Univ. d'Alder, 1973.
167. BoydD. R. //J. Trauma, 1980, Vol. 20, N 1, P. 14-24.
168. Brashear R., Shands A., Raney B. Handbook of orthopaedic surgery. St. Louis, Mosby. 1971.
169. Brown P. E., Preston E. T. Ambulatory treatment of femoral shaft fratures with a cast-brace. // J. Trauma, 1975, Vol. 15. P. 861-868.
170. Bruckner H. Die Behandlung von schweren Oberschenkeltrtimmer-brtichen durch autoplastische Fibulabolzung. // Chirurg, 1962, H. 7, S. 303.
171. Buchert Ch. //Unfallheilkunde, 1977, Bd. 80, N 1, S. 31-35.
172. Bull L. Klinisclic Aspeclc des traumatischen Shocks. // Shock Intern. Sympos. Berlin, 1962, S. 64.
173. Burny F., Demolder V., Hinsenkamp M., Rasquin C. // Acta Orthop. Belg., 1979, Vol. 45, N 1, P. 47-56.
174. Calati A., Gullo M. Le fratture bilaterali simmetrische simultanee del femore. // Arch. Ortop. (Milana), 1966, Vol. 79, N 2, P. 63-69.
175. Campagna Т., Lucci G. Sul trattamento incruento della frattura dell'anca con lussazione centrale della testa del femore. // Minerva ortop. 1963, T. 14, N 12, P. 64.
176. Сапера G. Benedetti M., de. Fratture bilaterali simmetrische degli arti. // Minerva Ortop., I960, T. 11, N3, P. 105-111.
177. Cerlock A. J. Hemorrhage following pelvic fracture controlled by embolization: Case report. // J. Trauma, 1975, Vol. 15, P. 740-742.
178. Champion H. R., Sacco W. J., Leffer R. L., Arzinger E. M. // J. Trauma, 1980, Vol. 20, N 3, P. 197-202.
179. Clarke R. On the nature and treatment of wound shock. // Ann. Roy Coll. Surg., Engl., 1959, Vol. 24, N 4, P. 239.
180. Constantinescu O. A new method of treating the flail chest wall. // Am. J. Surg., 1965, Vol. 109, N 5, P. 604.
181. Conwell H. E., Reynolds F. C. Key and Conwell's management of fractures dislocations and sprains. 7-ed., St. Louis, Mosby. 1961, P. 1153.
182. Cosgriff J., Hale H. Is «simple rib fracture» a simple injury // Am. J. Surg., 1959, Vol. 97, N 5, P. 569.
183. Cozen L. An atlas of orthopedic surgery. Philadelphia, 1966.
184. Chitour В., Drij M., Chitour A., Hougani B. // Rev. Chir. Orthop., 1978, Vol. 64, N 11, suppl., P. 56-60.
185. Crutcher В., Nolen T. Multiple rib fracture with instability of chest wall. // J. Thorac. Surg., 1956, Vol. 32, P. 1.
186. Currie R., Watne A., Heiskell E., Gerwig W. Blunt abdominal trauma. // Am. J. Surg., 1964, Vol. 107, N 2, P. 321.
187. D'angelo D., Peixoto F. Bilateral traumatic dislocation of the hip. Presentation of a case. Laxacio traumatica bilateral do quadril. Apresentacao de um caso. // Rev. Bras, Chir., 1960, T. 39/5, P. 419.
188. Daum R. Strassenunfalle: Offene und stumpfe Verletzungen von Thorax und Bauch. // Therapiewoche, 1971, Bd. 21, H. 46, S. 3599.
189. Davini V. La partecipazione del neurochirurgo nel trattamento del politraumatizzato. // Minerva Ortop., 1972, T. 23, N 10, P. 272.
190. Decoulx P., Decoulx M., Dupont M. Le fractures bifocales de jambe. A propos de 30 cas. // Acta Orthop. Belg., 1963, T. 29, N 4, P. 628.
191. Derian P. Fat embolization-current status. // J. Trauma, 1965, Vol. 5, N 5, P. 580.
192. Die Technik der Knochenbruchbehandlung. 12-13 Anil. Bd 1-2/2. Wien, 1951-1957. The treatment of fractures. New York, 1956.
193. Digilio V. A. // Minerva Ortop., 1972, Vol. 23, N 10, P. 263-266.
194. Di Nepi A. Frattura bilaterale simultanea dello scafoid carpale. // Ortop. Traumat. App. Motore, 1950, N 4, P. 385.
195. Dommisse G. Diametric fractures of the pelvis. // J. Bone Joint Surg., 1960, Vol. 42-B, N 3, P. 432.
196. Doyen G. Reflexio sur le traitement des polytraumatises. Paris, 1962.
197. Durts J., Geisbe H., Koslowski L. // Arch. Orthop. Unfall-Chir., 1975, Vol. 82, N1, P. 79-84.
198. Durst J., Heller W., Hausdoerfer K., Schmidt K. // Resuscitation: 1977, Vol. 5, N 3, P. 191-195.
199. Epstein H., Hills В. Posterior fracture dislocations of the hip. // J. Bone Joint. Surg., 1961, Vol. 43, N 8, P. 1079.
200. Favre R., Delacroix P. Les Polytraumatises. Paris, 1967.
201. Fischer H. Multiple Verletzungen. HZ. Ther., 1972, H. 10, S. 81.
202. Flatt A. The care of minor hand injuries. St. Louis, Mosby, 1963.
203. Flavell G. Thoracic injuries. // Proc. of the Roy. Soc. of Med. (Sect, of Surg.), 1963, Vol. 56, P. 822.
204. Forsee J., Blake H. The Recognition and Management of closed Chest Trauma. // Med. Clin. N. Am., 1958, Vol. 38, P. 1545.
205. Garcia M., Panelli I. Fratture del bacino associate a fratture dialtri segmenti Scheletrici. //Minerva Ortop., 1960, Vol. 11, N 3, P. 97.
206. Garcia M., Peruzzini V. Fratture complicate del bacino. // Minerva Ortop., 1960, Vol. 11, N 3, P. 92.
207. Garcia M., Peruzzini V. Le fratture multiple monomeliche dell arto inferiore. // Minerva Ortop., 1960, vol. 11, N 3, P. 130.
208. Gaston S., Smith F., Baab O. Adult injuries of the radial head and1 neck. // Am. J. Surg., 1949, Vol. 78, P. 631.
209. Geens M., Kinnert P., Primo J., Welch E., Burny F. La ventilation assistee ches le patient polytraumatise. // Acta Chir. Belg., 1967, Vol. 66, N 5, P. 413.
210. Gergen M. Uber die posttraumatische Fettembolie und ihre Behandlung. // Beitr. Orthop. Traum., 1962, H. 11, S. 620.
211. Ghent W. Crush injuries to the chest. // Canad. J. Surg., 1959, Vol. 2, N 3, P. 265.
212. Gherlinzoni G. L'osteosintesi nel trattamento delle fratture plurifocali e pluriframmentarie. // Chir. Org. Mov., 1972, T. 60, N 3, P. 257.
213. Gillqunist J., Rieger A., Sjodahl R., Bylynd P. Multiple fractures of a single leg. A therapeutic problem. // Acta Chir., Scand., 1973, Vol. 139, N 2, P. 167.
214. Gissan W. The nature and causation of road injuries. // Lancet, 1963, Vol. 2, N7310, P 695.
215. Glenn F. Priority Evaluation and Management of Multiple Injuries. // Am. J. Surg., 1953, Vol. 85, P. 461.
216. Grant R., Reeve E. Observations on the general effects of injury in man with special reference to wound shock. // Medical research council, special report, ser. N 277. London, 1951, P. 313.
217. Hampton O., Holt E. Intramedullary nailing of comminuted fractures of the femoral shaft. // J. Bone Joint Surg., 1961, Vol. 153, N 6, P. 1020.
218. Hardaway R. The problem of acute severe trauma and shock. // Surg., Gynec. Obstet. 1971, Vol. 133, P. 799-806.
219. Harris W., Jones W., Aufranc O. Problem cases from fracture grand rounds at the Massachusetts general hospital. St. Louis, Mosby, 1965.
220. Hebert W., Schlessinger E., Lewis R., Samson P. A regimen for the early care of the patient with crushed chest. // J. Trauma, 1964, Vol. 4, N 3, P. 325.
221. Henkert K., Pazolt H., Wollenberg W. Zur Versorgung multipler Frakturen und Kombinationsverletzungen der Extremitaten. // Beitr. Orthop. Traum., 1972, Bd. 19, H. 8, S. 468.
222. Hill J. Causative factors in multiple organs failure. // Societe Internationale de Chirurgie, 28 Congress, September, 2-8, 1979, San-Francisco.
223. Hobler C. Marknagelung nach Ktintscher. Mtinchen-Berlin, 1950.
224. Hudson Т., McElvenny R., Head J. Chest wall stabilization by soft tissue traction. // JAMA, 1954, Vol. 156, P. 768.
225. Jeffrey T. Lisfranc's fracture dislocation. A clinical and experimental study of tarso-metatarsal dislocations and fracture dislocations. // J. Bone Joint Surg., 1903, Vol. 45, N 3, P. 546.
226. Jonasch E. Zur Behandlung der Verrenkungen der Mittelfussknochen. // Z. Orthop., 1962, Bd. 95, H. 3, S. 369.
227. Judet R. et al. Bifocale fracture et intermediate fragmente. // Presse Med., I960, T. 68, N 52, P. 1985.
228. Judet R., Judet J., Doyen G., Rouget A. Le traitement chirurgical en un temps des grauds polytraumatises. // Presse Med., 1964, T. 72, N 29, P. 1706.
229. Judet R., Judet J., Letournel E. Traitement chirurgical des fractures recentes du cotyle. // Mem. Acad. Chir., 1962,T t. 88, P. 10.
230. Kempf L, Chopin J., Grosse A., Copin G. L'examen d'urgence des polytraumatises. // Ann. Anesth. franc., 1973, Vol. 14, N 2, spec., 59.
231. Kennedy R. The appraisal and management of patients with multiple injuries. // Surg. Clin. N. Am., 1958, Vol. 38, P. 1661-1673.
232. Kewalramani L. S., Orth M. S., Taylor R. G. Injuries to the cervical spine from diving accidents. // J. Trauma, 1975, Vol. 15, P. 130-142.
233. Kirkup I. Traumatic femoral Bone Loss. // J. Bone Joint Surg., 1965, Vol. 47-B, N 1, P. 106.
234. Klose H., Neundorfer В., Peter K., Tornow K. Die konservative Behandlung des schweren Schadel-Hirn-Traumas. // Z. Prakt. Anasth. 1971, Bd. 6, H. 2, S. 112.
235. Koekenberg L. Vascularisation in the healing of fractures. Springfield. Thomas, 1963.
236. Krebs H. Zur Behandlung der Shaftfraktur und Pertrochanteren Fraktur am gleichen Femur. // Mschr. Unfallheilk., 1969, Bd. 72, H. 8, S. 345.
237. Kurz W. Beiderseitige de quervainsdie Fractur. // Zbl. Chir., 1965, Bd. 90, H. 6, S. 225.
238. Laaban J., Delchayc R. Les traumatismes fermes de caur. // Rev. Intern, Serv. Sante Armees Terre Mer et l'Air, 1969, T. 42, N 6, P. 457.
239. Lareng L., Jorda M., Bertrand J. L.examen clinqiue du polytraumatise. // Cah. Anesth., 1972, T. 20, N 3, P. 305.
240. Lehfuss H., Gersienbrand F., Euler J., Krenn J. Ergebnisse der Frtihversorgung von Extremitatenfrakturen bei akuter traumatischer Hirnstammschadigung. // Acta Chir. Ausir., 1972, H 4, S. 16.
241. Liebolt F. Survival after severe injuries. // XI Congress. Mexico 6-10 October, 1969. Amsterdam, 1969.
242. London P. Multiple injuries. // Proc. Roy. Soc. Med. (Sect, of Surg.), 1963 Vol. 56, P. 821.
243. Lucas G. Missile wounds of the bony pelvis. // J. Trauma, 1970, Vol. 10, N 8, P. 624.
244. Macioce D. Le fratture ossee pluridistrettuali. // Minerva Ortop. 1960, T. 11, N 3, P. 80.
245. Maiotti A., Monteleone M. La lussazione traumatica dell'anca con frattura della parete del cotile. // Ortop. Traum., 1960, T. 28, N 1, P. 39.
246. Marueffe R., de. Multiple trauma: the order of importance of lesions; resuscitation and treatment in one stage. // XI Congress, Mexico, 6-10 October 1969. Amsterdam, 1969.
247. Mattsson E. J. Psychological aspects of severe physical injury and its treatment. // J. Trauma, 1975, Vol. 15, P. 217-234.
248. McMaster W. Isolated posterior crucial ligament injury literature view and case reports. // J. Trauma, 1975, Vol. 15, P. 1025-1031.
249. Merle d'Aubigne R. A propos d'un Live italien. L'osteosynthese (Technique AO) et d'une reunion suisse. Theorie et pratigue du traitement operatoire de fractures. // Rev. Chir. Orthop., 1972, T. 58, N 4, P. 269.
250. Monticelli G., Di Leo P. Clinical and biohumeral researches on patients with multiple injuries from road traffic accidents. // XI Congress Mexico, 6-10 October, 1969. Amsterdam, 1969.
251. Moyson Fr., Podevain A. Les polytraumatismes chex l'enfant. // Acta Chir. Belg., 1967, t. 66, N 5, p. 435.
252. Mtiller M., Allgover M., Willenegger H. Manual der Osteosynthese AO-Technik. Berlin, 1965.
253. Mtiller M., Allgower M., Willenegger H. Technique of internal fixation of fractures. Berlin-Heidelberg-New-Jork, 1965.
254. Neviaser J. Complicated fractures and dislocations about the shoulder joint. // J. Bone Joint Surg., 1962, Vol. 44-A, N 5, P. 984.
255. Peltier L. Complications associated with fractures of the pelvis. // J. Bone Joint Surg., 1965, Vol. 47-A, N 5, P. 1060.
256. Perkins G. The value of knowing the direction and nature of the force causing a fracture. // J. Bone Joint. Surg., 1956, Vol. 38-B, N1, P. 227.
257. Piat G. Aspetti fondamentali di fisiopatologia del politraumatizzato. // Minerva Chir., 1973, T. 28, N l/2, P. 164.
258. Powell H. Simultaneous bilateral fractures of the neck of the femur. // J. Bone Joint Surg., 1960, Vol. 42-B, P. 236.
259. Proctor H., London P. S. Principles of First Aid for the Injured. Butterworth, 1977. 284 p.
260. Rehn J. Der Schock in der Unfallchirurgie und seine Behandlung. // Mschr. Unfallheilk., 1963, H. 5, S. 190.
261. Rehn J., Hierholzer G. Die Beckenbrticke unter besonderer Beriicksichtigung der Begleitvertzungen. // Mschr. Unfallheilk., 1970, Bd. 73, H. 2, S. 53.
262. Ricci F., Caruso I. Un particolare aspetto dello fratture di avambraccio: le fratture bifocali dell ulna. // Ortop. Traum. Appar. Mot., 1963, T. 31, N 4, P. 391.
263. Rich N., and oth. Internal versus external fixation of fractures with concomitant vascular injuries in Vietnam. // J. Trauma, 1971, vol. 11, P. 463.
264. Rinaldi C. Considerazioni sui traumi multipli dell'apparato locomotore. // Minerva Ortop., 1958, T. 9, N 11, P. 563.
265. Saegesser F. Les fractures multiflcales de jarnbes. // J. Chir., 1965, T. 90, N 1-2, P. 33.
266. Salamon A., Radler A., Schmidt P., Molnar J. Polytraumatizaltak kezelesevel szerzett tapasztalataink. // Magy. Traum. Orthop., 1973, T. 16, N 1, P. 36-40.
267. Salamon A., Radler A., Schmidt P., Molnar J. Uber die Frage der Mehrfachverletzungen. // Beitr. Orthop., 1972, Bd. 19, H. 8, S. 460.
268. Scannell J. Surgical Management of Major Chest Injury. // Surg. Clin. N. Am., 1966, Vol. 46, N 3, P. 539.
269. Scheck M. Treatment of comminuted distal tibia fractures by combined dual-pin fixation and limited open reduction. // J. Bone Joint Surg., 1965, Vol. 4, N 8, P. 1537.
270. Scherer H. Ergebnisse der Behandlung von Beckenfrakturen und deren Nebenverletzungen. // Mschr. Unfallheilk., 1969, Bd. 72, H. 8, S. 349.
271. Schriefer K. Dringlichkdtsfragen bei der Erstversorgung kombinicrter und Mehrfachverlelzungen. // Langenbecks Arch. Chir., 1971, Bd. 329, S. 53.
272. Serre L. Techniques de Reanimation d'urgence en Bord de Rotue. // Ann. Anesth. franc., 1973, Т. M, N 2, spec., P. 7.
273. Slatis P., Ryoppy S., Huittinen V. AOI Osteosynthesis of fractures of the distal third of the femur. // Acta Orthop. Scand., 1971, vol. 42, N 2, P. 162.
274. Speed K. Simultaneous bilateral traumatic dislocation of the hip. // Am. J. Surg., 1953, Vol. 85, P. 292.
275. Strug L. Severe crushing injuries of the chest. // J. Thorac. a. Cardiovasc. Surg., I960, Vol. 39, N 2, P. 166.
276. Tauber R., Robler H. Richtlinien zur Frakturbehandlung. // Forschr. Med., 1970, Bd. 88, H. 14, S. 603.
277. The management of fractures aird- sdftiissue injuries by the committee on trauma Ame rican college of surgeons. Philadelphia. London. Saunders, 1966.
278. Wang J. В. Marshall J. L. Acute ligamentous injuries of the knee. Single contrast arthrography a diagnostic aid. // J. Trauma, 1975, Vol. 15, p. 431 -440.
279. Vives P., Veyssiere CI., Holin P., Roissonner Rh. L'osteosynthese des fractures onverter est-elle legitime? // J. Chir., 1971, T. 102, N 4, P. 331.
280. Vogel W. Mittermayer Ch. Spezielle respiratorische Probleme bei Polytraumatisierten. // Langenbecks Arch. Chir., 1971, Bd. 329, S. 491.
281. Vojta J. Luxacni zlomeniny kycle. // Acta Chir. Orthop. et Traum. Cechos-low., 1958, T. 25, N 3, S. 209.
282. Wade P. The care of multiple injuries. // Surg. Clin. N. Am., 1952, Vol. 32, N 2, P. 667.
283. Wade F., Macksood W. Traumatic hemipelviectomy. A report of two cases with rectal involvement. // J. Trauma, 1965, Vol. 5, N 4, P. 554.
284. Weller S. Die Dringlichkeit von Osteosynthesen bei der Erstversorgnung kombinierten Vcrletzungen. // Langenbecks Arch. Chir., 1971, Bd. 329, S. 82.
285. Westhues H. Eine neue Behandlungsmethode der Calcaneusfraktur. // Zbl. Chir., 1935, Bd. 62, H. 17, S. 995.
286. Winston M. The results of conservative treatment of fractures of the femur and tibia in the same limb. // Surg. Gynec. Obstet., 1972, Vol. 134, N 6, P. 985.
287. Zanasi R., Magliulo V., Ponti L., de. L'osteosintesi endomidollare assiale nel politraumatizzato. // Minerva ortop., 1974, T. 25, N Уг, P. 18.