Автореферат и диссертация по медицине (14.00.19) на тему:Диагностика портальной гипертензии при ультразвуковой ангиографии печени

На правах рукописи

РГБ ОД

ШИПОВ ОЛЕГ ЮРЬЕВИЧ ^ ^ - 4

ДИАГНОСТИКА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ ПРИ УЛЬТРАЗВУКОВОЙ АНГИОГРАФИИ ПЕЧЕНИ

14.00.19 - лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА - 2002

Работа выполнена на кафедре лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента'РФ г. Москвы

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор А.В, Зубарев

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.И. Кунцевич

доктор медицинских наук А.В, Араблинский

Ведущая организация - Медицинский радиологический научный центр РАМН, г. Обнинск

Защита диссертации состоится 2002 года в /У часов

заседании Диссертационного Совета Д-208.120.01 при ГОУ ИПК «Медбиоэкстре по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30, Институт повышен квалификации, 4-й этаж.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института повышен квалификации по адресу: 123182 г. Москва, Волоколамское шоссе, д. 30.

Автореферат разослан "_"_2002 года

Ученый секретарь Диссертационного Совета,

Доктор медицинских наук, профессор В.М. Китаев

' /

1. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

По данным ВОЗ ежегодно в разных странах около 300 тыс. человек заболевают ярусным гепатитом В. Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей НВУ, 5 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени (ЦП). Еще более зрьезную опасность представляет вирусный гепатит С: В России частота :тречаемости инфекции НСУ составляет около 4,5 %.

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно гнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих шогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается шогольный ЦП.

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна. Своевременное ыявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и армакологических средств существешю увеличить длительность и улучшить ачество жизни таких больных. Одним из важнейших диагностических методов ^временной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением етодик ультразвуковой ангиографии (УЗ-ангиографии). Возможности и граничения этого комплексного исследования до конца не определены. Несмотря а большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных 1болеваниях печени и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается зученной недостаточно: отсутствует общепринятая методика уз-ангиографии зсудов печени, значения количественных показателей печеночной гемодинамики сличаются у разных авторов, до конца не определено место уз-ангиографии в ^агностическом алгоритме обследования таких больных. Отсутствуют точные шные о динамическом изменении внутриорганного кровообращения при рогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с 1болеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии (ПГ), однако тчение этого метода в дифференциальной диагностике причин развития этого

синдрома окончательно не выяснено. Все вышеизложенное обосновывает актуальность проблемы и предопределяет цели и задачи нашего исследования.

Цель и задачи работы Целью настоящего исследования явилось определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для осуществления поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

1. Разработать протокол выполнения УЗ-ангиографии печени, оптимальный для диагностики ПГ и причин, вызвавших ее развитие;

2. Оценить значение УЗ-ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом ПГ;

3. Оценить информативность УЗИ, дополненного методиками УЗ-ангиографии, для диагностики ЦП;

4. Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм ЦП и в определении динамики нарастания проявлений ПГ при ЦП;

5. Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности УЗ-ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом ПГ.

Научная новизна работы В настоящей работе предложено использовать комплексную УЗ-ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики ПГ и сопровождаемых ей заболеваний. Проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного УЗИ с применением методик УЗ-ангиографии. Впервые выявлены уз-признаки атаки острого алкогольного гепатита (ОАГ) у больных ЦП. Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности УЗ-ангиографии печени.

Практическая значимость

В настоящей работе были уточнены и систематизированы основные уз-ризнаки заболеваний, сопровождаемых ПГ. Обоснованы принципы их льтразвуковой дифференциальной диагностики. Предложен способ диагностики 1АГ у больных ЦП, позволяющий диагностировать данную патологию в самые ороткие сроки, в отличии от других методов. Внедрены диагностические игоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и озможности УЗ-ангиографии печени.

Реализация результатов работы

Основные положения диссертации используются в работе кабинетов льтразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного ентра Медицинского Центра УД Президента РФ, в работе отделения 1Строэнтерологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, на циклах усовершенствования рачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики НЦ МЦ УД Президента РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, подана заявка об зобретении ультразвукового способа диагностики ОАГ у больных ЦП.

Апробация диссертации Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 6-й международной конференции Ангиодоп-99 "Современное состояние методов яеинвазивной диагностики в медицине", г. Санкт-Петербург, 28-30 июня 1999 г., на международной конференции "Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века", г. Москва, 9-10 сентября 1999 г., на 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии, г. Флоренция, Италия, 5-10 мая 2000 г., на 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г. Москва, 2327 октября 2000 г., на заседании Московского общества медицинских радиологов, г. Москва, 15 ноября 2000 г., на Европейском конгрессе радиологов ЕСЯ 2001, г. Вена, Австрия, 2-6 марта 2001 г. Официальная апробация диссертации состоялась 18 сентября 2001 года на совместной научной конференции кафедры лучевой

диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ и кафедры иммунологии, нефрологии i ревматологии УНЦ МЦ УД Президента РФ, кафедры терапии факультет; фундаментальной медицины МГУ, отделений гастроэнтерологии, нефрологии i пульмонологии ЦКБ МЦ УД Президента РФ, службы ультразвуковой диагностик! ЦКБ МЦ УД Президента РФ.

Объем и структура работы

Настоящая работа изложена на 110 страницах машинописного текста и состой' из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций i списка литературы. Диссертация иллюстрирована собственными сонограммами содержит 9 таблиц, 2 диаграммы и 2 диагностических алгоритма Библиографический указатель включает 108 источников.

2. ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Клинический материал и методы исследования

В основу настоящей работы положены результаты комплексного клиническоп обследования 143 больных с диффузными заболеваниями печени и патологией ве! печени (табл.1 на стр.7).

У 101 больного был диагностирован ЦП, у 25 - хронический вирусный гепати' (ХВГ) без признаков ЦП и ПГ, у 17 - тромбоз воротной вены различной этиологии Контрольную группу составили 20 больных язвенной болезнью, не имевши; признаков патологии печени.

Всем больным было выполнено комплексное обследование, стандартное дш отделения гастроэнтерологии ЦКБ. Оно включало подробный сбор анамнеза физическое исследование, УЗИ с УЗ-ангиографией печени (100 % больных), ЭГДС (87,7 %), биохимический и общий анализы крови (100 % больных), исследован» крови на маркеры вирусных гепатитов (100 % больных). Клинический диагно: подтвержден гистологически при чрезкожной или интраоперационной биопсш печени у 53,8 % больных.

Настоящая работа была выполнена на ультразвуковых сканерах высшего класса Toshiba 370А Power vision 6000, ATL HDI 5000, Siemens "Elegra"). Использовались чультичастотные конвексные датчики с доминирующей частотой 4,2 Mhz.

Таблица 1.

Распределение больных по характеру патологии.

Характер патологии Количество Пол м / ж Возраст,

больных чел. лет

ХВГ 25 13/12 38,4 ±15,3

ЦП в исходе ХВГ 33 19/14 59,1 ± 17,7

ЦП в исходе аутоиммунного 9 1 /8 58,7 ± 12,3

гепатита

Алкогольный ЦП 23 23/0 57,0 ± 7,1

ОАГ, алкогольный ЦП 36 36/0 51,3 ±9,1

Тромбоз воротной вены 17 10/7 61,0 ±8,9

Контрольная группа 20 9/11 51,1 ±8,6

Исследование сосудов печени проводилось в режиме УЗ-ангиографии, зключавшей цветовое допплеровское и энергетическое картирование (ЦЦК и ЭД), шпульсно-волновой допплер (ИД) и трехмерную реконструкцию сосудов (3-0).

Статистическая обработка результатов выполнялась на ПК с помощью трограммы STATISTIKA 5.5. Достоверность различий между сравниваемыми зеличинами определялась по критерию Стьюдента. Оценивались общепринятые сритерии оценки информативности метода: чувствительность, специфичность, точность, положительный и отрицательный предсказательные тесты.

Результаты исследований ^ На основании данных, полученных в процессе исследования, была отмечена гевысокая чувствительность УЗИ в режиме серой шкалы для диагностики ЦП (58,4 /о). Были выделены два типа уз-признаков, позволяющих обнаружить ЦП и опровождающую его ПГ: безусловные и условные. К безусловным признакам были

отнесены: неровность контура печени, извитой ход внутрипеченочных сосудов, кровоток в параумбиликалыюй вене (ПУВ) и обратное направление воротного кровотока. Эти признаки показали высокую специфичность (100 %), кроме того они отражали прямые признаки ЦП и ПГ - процессы фиброзирования и регенерации паренхимы печени, шунтирование воротного кровотока. Наиболее полное представление о изменении сосудистого рисунка печени можно было получить, используя режим З-О.

К условным признакам были отнесены: спленомегалия, асцит, расширение вен воротной системы, снижение скорости воротного кровотока (Уру <15 см/сек), повышение индекса резистентности печеночной артерии (КШа > 0,74), измененный кровоток в печеночных венах. За критерий формирования ЦП принималась совокупность из не менее трех условных уз-признаков.

Таблица 2,

Частота встречаемости безусловных и условных признаков цирроза печени и

портальной гипертензии.

Признак ЦП хвг Контроль

1. Безусловные признаки

Неровный контур печени 58,4 % 0% 0%

Реканализация ПУВ 41,6% 0% 0%

Извитой ход сосудов печени 42,0 % 0% 0%

Гепатофугальный воротный кровоток 4,0 % ■ 0% 0%

2. Условные признаки

Спленомегалия 74,3 % 20,0 % 0%

Расширение вен воротной системы 65,3 % 8,0 % 0%

Изменение кровотока в печеночных венах 61,4% 32,0 % 0%

Снижение скорости воротного кровотока 39,6 % 4,0 % 0%

Высокий ЮЬа 33,8 % 31,3 % 5,0 %

Асцит 30,7 % 0% 0%

Частота встречаемости безусловных и условных признаков ПГ приведена в :аблице 2 на стр. 7.

Дополнение исследования уз-ангиографией позволило повысить 1увствительность и точность метода для диагностики ЦП с 58,4 % до 76,2 % и с 71,2 /о до 82,9 %, соответственно. Незначительное снижение специфичности со 100 % до >7,8 % не уменьшило ценность комплексного УЗИ.

Для уточнения значимости ультразвукового метода для дифференциальной щагностики разных форм ЦП у больных со сформировавшимся синдромом ПГ наличие ВРВП) все больные ЦП были разделены на несколько групп (см. таб. 3).

Таблица 3.

Распределение больных на группы в зависимости от этиологии ЦП.

Характер патологии Количество больных Возраст, лет

А. ХВГ, ЦП 23 б4,2±16,4

Б. Аутоиммунный гепатит, ЦП 9 58,7±12,3

В. Алкогольный ЦП 23 57,0±7,1

Г. Алкогольный ЦП, ОАГ 36 51,3+9,1

Д. Контрольная группа 20 51,1+8,6

У больных всех групп были проанализированы значения основных ультразвуковых параметров, отражающих структурные и гемодинамические вменения при ЦП. При анализе полученных данных были выявлены следующие >собенности: Vpv была снижена у больных ЦП в сравнении с контрольной группой. Исключение составили больные ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у которых не зтмечалось снижения данного показателя, что тем не менее не может являться 1етким дифференциальным критерием этого заболевания (достоверное различие 1ежду Vpv у больных групп Б и В отсутствовало - 19,9 ± 4,4 и 16,9 ± 3,4 см/сек, (р > \05) ). Vsv не различалась у больных с разными формами ЦП. Измененный гровоток в печеночных венах встречался у больных алкогольным ЦП в абстиненции 166,6 % случаев, с ОАГ в 75,0 % случаев, у 50 % больных ЦП вирусной этиологии и

у 33,3 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита. Rlha был повышен только у больных ЦП в исходе ХВГ и аутоиммунного гепатита (0,75 ± 0,07 и 0,79 ± 0,08 (р<0,0005 и р< 0,00005 в сравнении с контрольной группой)). У больных алкогольным ЦП среднее значение Rlha достоверно не отличалось от такового в группе контроля. У больных ЦП с ОАГ Rlha был снижен, что отличало эту группу от остальных: в сравнении с контрольной группой (0,61 ± 0,06 и 0,68 ± 0,04 (р < 0,0005))] в сравнении с больными алкогольным ЦП в абстиненции (0,61 ± 0,06 и 0,70 ± 0,06 (р < 0,0005)). Низкий Rlha (<0,61) являлся высокочувствительным и высокоспецифичным признаком атаки ОАГ (чувствительность - 89,3 %, специфичность - 97,3 %, положительный предсказательный тест - 92,6 %, отрицательный предсказательный тест - 96,0 %, точность теста - 95,1 %).

Реканализация ПУВ отмечалась у 30,4 % больных вирусным ЦП, у 11,1 % больных ЦП в исходе аутоиммунного гепатита, у 60,9 % больных алкогольным ЦП в абстиненции и у 55,6 % больных ЦП с атакой ОАГ. Несмотря на большую частоту встречаемости данного признака ПГ среди больных алкогольным ЦП, последний не может считаться дифференциальным критерием этого заболевания.

Передне-задний размер правой доли печени был увеличен во всех группах больных ЦП (в большей степени у больных алкогольным ЦП с атакой ОАГ - 17,5 ± 2,0 см). Длина селезенки существенно не различалась среди больных с разными этиологическими формами ЦП.

На основании вышеприведенных данных, мы пришли к следующему выводу: точная дифференциальная диагностика этиологии ЦП при УЗИ не представляется возможной. Исключение составляют случаи ОАГ, при котором помимо уз-признаков ЦП, будет отмечаться характерное изменение резистентности артериального печеночного русла.

При определении динамики нарастания проявлений ПГ прослеживалась эволюция уз-признаков ПГ у больных с разными функциональными классами по классификации Чайлд-Пью, имевших разную степень ВРВП. У больных ХВГ без признаков ЦП, а также у больных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, не имевших ВРВП, ультразвуковых критериев ЦП и ПГ

ыявлено не было. Дифференциальная ультразвуковая диагностика ХВГ и доклинической" стадии ЦП не представлялась возможной. Диагноз можно было [оставить исключительно на основании данных пункционной биопсии печени. У юльных ЦП с функциональным классом А по классификации Чайлд-Пью, имевших [ачальную степень ВРВП, отмечались умеренное расширение селезеночной вены - в реднем до 0,86 ± 0,21 см и умеренное увеличение селезенки - в среднем до 12,9 ± .,5 см, что достоверно отличало этих больных от группы контроля и от больных ЖГ, не имевших признаков ЦП или ПГ (р<0,0005 и р<0,005; р<0,00001 и р<0,0005, оответственно). Скоростные показатели кровотока в венах воротной системы у олышх данной группы имели тенденцшо к снижению, однако их средние значения кладывались в пределы допустимой нормы. У 30,4 % больных был выявлен ровоток в ПУВ, у 39 % отмечалась неровность контура печени. Ультразвуковой штод показал невысокую чувствительность для диагностики ЦП у таких больных -2,2 %, при высоких значениях специфичности, точности, положительного и ¡трицательного предсказательного тестов - 97,8 %, 82,4 %, 92,3 % и 80,0 %, оответственно.

У больных ЦП с функциональным классом В по классификации Чайлд-Пью и ыраженным ВРВП отмечалось дальнейшее нарастание уз-признаков ПГ: более ыраженное расширение селезеночной вены -0,98 + 0,17 см, спленомегалия (длина елезенки - 14,8 ± 2,7 см). Чаще наблюдался кровоток в ПУВ - у 61,1 % больных. В 8,9 % случаев был выявлен асцит. Контуры печени в большинстве случаев были :еровными (72,2 %). Значения Уру соответствовали нижней границе нормы. Ультразвуковой метод позволил поставить точный диагноз у всех больных данной руппы (чувствительность метода для выявления сформировавшегося ЦП с ыраженной ПГ - 100 %, специфичность - 97,8 %, точность - 98,4 %, положительный [редсказательный тест - 94,7 %, отрицательный предсказательный тест - 100 %). У ¡ольных с поздней стадией ЦП отмечалось достоверное расширение основного твола воротной вены - в среднем до 1,42 ± 0,10 см (в сравнении с контрольной руппой - р<0,000001, в сравнении с группой больных ХВГ - р<0,000001), ¡раженное снижение Уру - в среднем до 10,0 ± 2,3 см/сек, значительное

увеличение диаметра ПУВ - в среднем до 0,76 ± 0,31 см. Стойкий асцит и неровные контуры печени были характерны для всех больных этой группы. Ультразвуковое метод позволил поставить точный диагноз у всех больных с классом С пс классификации Чайлд-Пью (чувствительность метода -100 %, специфичность - 97,8 %, точность - 98,0 %, положительный предсказательный тест - 85,7 %. отрицательный предсказательный тест -100 %).

На основании приведенных данных, к ранним уз-признакам сформировавшегося ЦП можно отнести спленомегалию (длина селезенки более 12,С см) и расширение селезеночной вены (>0,8 см), являющихся начальными проявлениями синдрома ПГ. Параллельно прогрессирующей спленомегалии и расширению селезеночной вены развивается коллатеральное русло (в нашем исследовании ВРВП и позднее (или одновременно с ним) реканализация ПУВ). Постепенно нарастает структурная перестройка паренхимы печени, проявляющаяся неровностью контура, неоднородностью структуры и деформацией хода внутрипеченочных сосудов. К поздним уз-признакам декомпенсированного ЦП и выраженной ПГ можно отнести асцит, расширение воротной вены, снижение скорости воротного кровотока и значительный диаметр ПУВ, а также в ряде случаев появление обратного кровотока в ветвях воротной вены.

Подводя итог вышеприведенным данным, необходимо отметить, что уз-диагностика ЦП практически невозможна у больных, не имеющих признаки ПГ, часто затруднена при наличии начальных проявлений ПГ и имеет исключительно высокую информативность при исследовании больных со сформировавшимся синдромом ПГ.

Для уточнения возможностей УЗИ для дифференциальной диагностики печеночной и внепеченочной форм ПГ были проанализированы результаты клинического обследования 17 больных с тромбозом воротной вены. Возможная этиология тромбоза была уточнена во всех случаях кроме одного (см. таб. 4 на стр 13).

Таблица 4.

Возможные причины тромбоза воротной вены.

Возможная причина Количество больных

"ублейкемический миелоз без патологии печени 6

)пухоль поджелудочной железы с метастазами в печень 3

Спленэктомия, ЦП 2

Щ, возможно гепатома 1

)пухоль легкого с метастазами в печень, ЦП 1

)пухоль желудка с метастазами в печень 1

)стрый панкреатит 1

воспалительные осложнения после холецистэктомии 1

Этиология не известна 1

Четверо больных с тромбозом воротной вены страдали ЦП, однако у 3 из них >ши выявлены дополнительные факторы, повышавшие риск развития тромбоза (у 2 спленэктомия в анамнезе, у 1 - опухоль легкого с метастазами в печень), у 1 гмечался высокий уровень альфа-фетопротеина, однако признаков объемного 5разования печени при УЗИ и КТ выявлено не было. Таким образом, приведенные >ше данные не позволяют считать тромбоз воротной вены часто встречающимся ;ложнением у больных ЦП.

При проведении УЗИ в режиме серой шкалы наличие тромбоза воротной вены ; вызывало сомнений у 15 из 17 больных. В просвете основного ствола 1ределялись эхогенные тромботические массы, заполнявшие просвет вены элностью (у 8 больных) или частично (у 2 больных). Классическая кавернозная зансформация воротной вены наблюдалась только у 2 больных. У 3 больных УЗИ в гжиме серой шкалы не позволяло четко разграничить полный и частичный томбоз, у 2 тромботические массы визуализировались нечетко. Определение 1спространенности тромбоза на внутрипеченочные ветви воротной вены было эзможно в 16 случаях: в 7 случаях внутрипеченочные ветви представлялись

проходимыми, в 9 случаях в них также определялись тромботические массы, в ; случае определить распространенность тромбоза не представлялось возможным.

Проведение УЗ-аншографии в режиме ЭД или ЦДК позволило подтвердил наличие тромбоза воротной вены, уточнить степень и его распространенность вс всех случаях: у 8 больных отмечался полный тромбоз основного ствола I внутрипеченочных ветвей воротной вены, у 6 неполный тромбоз основного ствол; воротной вены с пристеночным кровотоком вокруг тромба, у 1 неполный тромбо: основного ствола и долевых ветвей воротной вены, у 2 классическая кавернозна* трансформация воротной вены.

Для уточнения характера изменений в клинической и ультразвуковой картине) больных печеночной и внепеченочной формами ПГ были проанализированы 1 сравнены между собой данные комплексного клинического обследования у £ больных с внепеченочной формой ПГ, вызванной тромбозом воротной вены, и у 24 компенсированных больных ЦП. Все больные были сопоставимы по полу I возрасту: 5 мужчин и 3 женщины с тромбозом воротной вены в возрасте 62,4 ± 10,6 лет; 15 мужчин и 9 женщин, больных ЦП, в возрасте 63,0 ± 11,0 лет. И: исследования были исключены больные с тромбозом воротной вены I сопутствующим онкологическим процессом или ЦП, декомпенсированные больны« ЦП, больные с ОАГ.

При сравнении клинических и лабораторных показателей (см. таб. 5 на стр.15) достоверное различие между двумя группами было выявлено только в значения? длины селезенки. У больных с внепеченочной формой ПГ спленомегалия былг выражена в большей степени, чем у больных ЦП (18,3 ± 4,8 и 14,4 ± 2,9, р <0,01) что однако не может считаться надежным клиническим признаком тромбозг воротной вены.

Таблица 5.

Указатели, отражающие клиническую картину у больных с ПГ разной этиологии.

Показатель ЦП Тромбоз ВВ Р

'азмер правой доли печени, см 14,8 + 2,9 12,5 ±1,3 N8

[дина селезенки, см 14,4 ± 2,9 18,3+4,8 р<0,01

1СТ, Е/л 124,7 ± 130,8 35,3 ± 13,4 Ж

ЛТ, Е/л 89,5 ± 86,1 19,7 ± 6,2 №

ГТ, Е/л 133,8 ±65,7 93,8 ± 64,6 №

)бщий билирубин, мкмоль/л 47,0 ± 44,6 26,6 ± 9,0 N8

)бщий белок, г/л 72,4 ± 7,3 68,5 ±11,0 N8

льбумины, г/л 38,2 ±6,4 39,1 ±4,9 N8

[ротромбин, % 72,8 ± 14,9 78,6 ±11,7 N8

[ейкоциты,* 1000/мкл 5,9 ± 2,9 5,5 ±3,2 N8

•ритроциты, * 1000000/мкл 4,3 ±0,7 4,4 ±1,4 N8

ромбоциты, *1000/мкл 121,5 ±52,4 198,5 ±204,2 N8

:ОЭ, мм/час 25,1 + 23,3 45,1 ±42,0 N8

/5 - различие недостоверно (р>0,05).

Таким образом, клиническая картина при тромбозе воротной вены и мпенсированном ЦП часто сходная: похожие малоспецифичные жалобы больных, алогичные изменения показателей биохимического и общего анализов крови, личие одинаковых клинических признаков ПГ. Несмотря на это, форма ПГ была тко определена при проведении уз-ангиографии сосудов печени у всех больных, о позволяет считать данный метод - методом выбора при первичном выявлении «знаков ПГ.

На основании накопленного опыта были составлены диагностические горитмы, определяющие основные показания к проведению, порядок проведения возможности УЗ-ангиографии. Алгоритм 1 (см. стр. 17) позволяет определить новные показания для проведения УЗ-ангиографии печени. К ним можно отнести: азание на заболевание печени или действие гепатотоксичных факторов в

анамнезе; изменение биохимии крови, характерное для патологии печени; обнаружение маркеров вирусных гепатитов; выявление малоспецифичных признаков диффузного заболевания печени при скрининговом УЗИ; наличие признаков ПГ неуточненной этиологии.

Алгоритм 2 (см. стр.18) определяет порядок проведения и возможности уз-ангиографии при диагностике синдрома ПГ и сопровождаемых им заболеваний. На первом этапе диагностического поиска (скрининговое УЗИ) можно выделить большую группу больных, не имеющих уз-признаков патологии печени. Назначение комплексного УЗИ не целесообразно для данной категории больных. Выявление уз-признаков диффузного заболевания печени или патологии ее сосудов определяет необходимость проведения уз-ангиографии печени.

На втором этапе исследования проводится оценка проходимости крупных сосудов печени в режиме ЦЦК или ЭД. Отсутствие кровотока, пристеночный кровоток в венах печени и коллатеральный кровоток при кавернозной трансформации воротной вены позволяют диагностировать внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени. Обратный кровоток в ветвях воротной вены, деформация сосудистого рисунка печени и наличие кровотока в ПУВ являются признаками печеночной формы ПГ (ЦП). Отсутствие безусловных уз-признаков ПГ не позволяет исключить наличие ЦП и требует количественной оценки параметров печеночной гемодинамики. Сочетание снижения Уру с повышением ШЬа и монофазным кровотоком в печеночных венах характерно для сформировавшегося ЦП. Отсутствие перечисленных выше изменений позволяет предположить небольшую вероятность ЦП, что однако не исключает раннюю стадию его развития и необходимость проведения пункциошгой биопсии печени.

Алгоритм 1.

Основные показания к ультразвуковой ангиографии печени при обследовании больного.

Комплексное клиническое обследование больного

Анамнез

Указание на заболевание печени, злоупотребление алкоголем и т.д.

Отсутствие патологии печени в анамнезе

Алгоритм;

Дифференциальная ультразвуковая диагностика основных причин портальной

гипертензии.

Выводы.

При наличии признаков ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография печени позволяет быстро и неинвазивно исключить или подтвердить внепеченочную форму ПГ, обусловленную тромбозом вен печени;

При отсутствии признаков тромбоза вен печени у больных с ПГ не установленной этиологии УЗ-ангиография позволяет выявить дополнительные изменения, характерные для ЦП (дополнение исследования данной методикой в нашей работе позволило повысить чувствительность, отрицательный предсказательный тест и специфичность метода для диагностики ЦП с 58,4% до 76,2%, с 51,7% до 64,7%, с 71,2% до 82,9%, соответственно); Ультразвуковой метод позволяет проследить динамику нарастания проявлений ПГ у больных ЦП на разных стадиях развития патологического процесса; Ультразвуковой метод не позволяет диагностировать ЦП при отсутствии у больных признаков ПГ, кроме того на современном этапе не представляется возможным проводить дифференциальную ультразвуковую диагностику разных этиологических форм ЦП;

Снижение индекса RIha <0,61 у больных алкогольным ЦП свидетельствует о сопутствующей атаке острого алкогольного гепатита (чувствительность этого признака для диагностики ОАГ составила - 89,3 %, специфичность - 97,3 %, положительный предсказательный тест - 92,6 %, отрицательный предсказательный тест - 96,0 %, точность теста - 95,1 %).

Практические рекомендации. УЗИ с УЗ-ангиографией сосудов печени целесообразно проводить у пациентов с целью выявления признаков ПГ и дифференциальной диагностики причин ее развития.

Исследование следует начинать с режима серой шкалы. При выявлении малоспецифичных диффузных изменений паренхимы печени или признаков патологии вен печени, рекомендуется использовать режим ЦДК, позволяющий оценить проходимость сосудов печени, определить направление кровотока в ветвях воротной вены, выявить функционирующие порто-системные шунты. При

необходимости исключения внепеченочной формы ПГ, обусловленной тромбозом вен печени, предпочтительно использовать режим ЭД. Построение 3D реконструкции сосудов печени дает наиболее полную информацию об их ходе. При отсутствии изменений проводится анализ основных показателей гемодинамики печени в режиме ИД.

3. Оценка проходимости вен печени в режиме ЭД или ЦЦК не требует значительных временных затрат и может быть включена в стандартный протокол УЗИ органов брюшной полости.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Зубарев А. В., Шипов О. Ю., Гажонова В. Е. Возможности импульсной допплерографии при дифференциальной диагностике хронических диффузных заболеваний печени. Материалы 4-й международной конференции. Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине. СПб. 1999; С.176

2. Шипов О.Ю., Зубарев A.B., Гажонова В.Е., Иваников И.О. Современная ультразвуковая диагностика обструкции воротной вены. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. - 2000; С. 333-335

3. Сюткин В.Е., Городецкий В.Р., Петухова С.В., Шипов О.Ю., Иваников И.О. Сублейкемический миелоз, длительно протекавший под маской цирроза печени. Материалы научно-практической конференции, посвященной 400-летию Кремлевской медицины. М. - 2000; С. 95-96

4. Shipov О., Ivanikov I., Zoubarev A., Gagonova V., Syutkin V. Hepatic artery resistive index in alcoholic hepatitis. 9th World congress of the federation for ultrasound in medicine and biology, Florence, Italy, 6-10 May, 2000; P. A139

5. Шипов О.Ю., Зубарев A.B., Иваников И.О., Сюткин В.Е. Допплерографические показатели печеночной гемодинамики при циррозе и множественном метастатическом поражении печени. "Лучевая диагностика и лучевая терапия на пороге третьего тысячелетия": тезисы докладов конференции, проводимой в

рамках 1-го Российского научного форума с международным участием -Радиология-2000, Москва, 13-16 июня 2000г. - М.., МОРАГ-ЭКСПО, 2000; С. 685-686

>. Зубарев А.В., Иваников И.О., Шипов О.Ю., Сюткин В.Е. Сублейкемический миелоз, осложненный тромбозом воротной вены: возможности ультразвуковой ангиографии (клиническое наблюдение). Медицинская визуализация, июль-сентябрь 2000. С. 21-22

Petukhova S., Syutkin V., Shipov О., Milyekin A., Ivanikov I., Volochova R. Subleukemic myelosis (SM) taking its course as a liver cirrhosis (LC). 2nd International Symposium on Hepatology and Clinical Pharmacology «Liver and Drugs 2000» Bratislava, Slovakia, October 5-6, 2000. P. 82

I. Шипов О.Ю., Зубарев A.B., Сюткин B.E., Иваников И.О. Индекс резистентности печеночной артерии при хронической алкогольной интоксикации. Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Коло проктологии. Приложение №11. Материалы Шестой Российской Гастроэнтерологической Недели, 23-27 октября 2000 г., М. 2000; С. 134.

Иваников И.О., Сюткин В.Е., Шипов О.Ю. Реабилитация больных после атаки острого алкогольного гепатита. Материалы 3-й Международной конференции по восстановительной медицине (реабилитологии). Москва, 6-8 декабря 2000г. - М.: Златограф, 2000; С. 324-325

O.Chipov O.Y., Zoubarev A.V., Syutkin V.Y., Ivanikov I.O. Power Doppler study of front section abdomen wall and endoscopy in liver cirrhosis: Possibilities in the detection of portal hypertension. 13th European Congress of Radiology. Vienna, Austria, March 2-6, 2001. P.332

1.Зубарев A.B., Шипов О.Ю., Сюткин B.E., Иваников И.О. Портальная гипертензия: диагностические возможности допплеровских ультразвуковых методик. Эхография т.2 №1 2001;С. 6-13

Список сокращений:

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода;

ИД - импульсно-волновой допплер;

ОАГ - острый алкогольный гепатит;

ПГ - портальная гипертензия;

ПУВ - параумбиликальная вена;

ХВГ - хронический вирусный гепатит;

ЦДК - цветовое допплеровское картирование;

ЦП - цирроз печени;

ЭД - энергетический допплер;

З-Э - трехмерная реконструкция сосудов;

ШЬа - индекс резистентности печеночной артерии;

Уру - средняя линейная скорость воротного кровотока;

Убу - средняя линейная скорость кровотока в селезеночной вене;

УЪа - максимальная систолическая скорость кровотока в печеночной артерии.

Заказ № 51 Тираж 100 экз.

Принято к исполнению: 13/05/2002 г. Исполнено: 14/05/2002 г.

ООО «НАКРА ПРИНТ» www.nakra.ru

лиц. ИД №04016 от 12.02.2001 ИНН 7727185283

Балаклавский пр-т, 20-2-93 т. 318-40-68

Наибольшую угрозу для здоровья населения среди заболеваний печени представляют вирусные гепатиты с парентеральным путем передачи (В, С и б) и алкогольное поражение печени. В исходе этих заболеваний формируется цирроз печени. В последнее время распространены гепатиты и циррозы печени смешанной этиологии. Сочетание двух и более факторов, повреждающих печень (вирусная инфекция, алкоголь, наркотики, гепатотоксичные препараты и вещества и др.) быстро приводит к формированию цирроза печени и летальному исходу.

Увеличение заболеваемости онкологическими болезнями (в том числе хроническими миелопролиферативными заболеваниями, опухолевым поражением поджелудочной железы), большое число сложных полостных операций, применение ряда лекарственных препаратов и многие другие причины повышают риск развития тромбоза крупных вен печени. Обструктивные изменения воротной и печеночных вен, как и цирроз печени, вызывают тяжелую портальную гипертензию (ПГ).

Портальная гипертензия приводит к возникновению варикозного расширения вен пищевода (ВРВП), кровотечение из которых является одной из наиболее распространенных причин смерти больных циррозом печени Изучению признаков и дифференциальной диагностике причин синдрома портальной гипертензии с помощью ультразвукового метода посвящена данная диссертационная работа.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) относится к важнейшим методам диагностики диффузного поражения печени и патологии сосудов печени В течение нескольких десятилетий, используя его данные, диагностируют начальные малоспецифичные признаки этих заболеваний. С внедрением новых компьютерных технологий, позволяющих исследовать особенности кровоснабжения органа, УЗИ становится не только мощным скрининговым инструментом, как это было ранее В настоящее время при его проведении возможно поставить окончательный клинический диагноз, не требующий уточнения

Ультразвуковая ангиография является собирательным понятием, которое объединяет в единое целое различные ультразвуковые методики исследования сосудов: цветовое допплеровское картирование (ЦДК), энергетический допплер (ЭД), импульсно-волновой допплер (ИД), трехмерную реконструкцию сосудов (3-0), панорамное сканирование в комбинации с ЭД, а также целый ряд методик, использующих принципы гармоники и контрастного усиления эхосигнала [8]. Количество методик ультразвуковой ангиографии, применяемых при исследовании каждого конкретного больного, определяется характером диагностируемой патологии и задачами, поставленными перед исследователем. При необходимости дообследования данные ультразвуковой ангиографии помогают выбрать наиболее подходящий дополнительный диагностический метод.

Актуальность работы:

По данным ВОЗ в разных странах мира ежегодно около 300 тыс. человек заболевают вирусным гепатитом В [9а]. Частота носительства HBsAg варьирует в зависимости от региона, от 0,1-0,2 % в Великобритании и США и до более чем 3 % в Греции и Италии и даже 10-15 % в Африке и на Дальнем Востоке Во всем мире насчитывается более 350 млн. носителей НВУ, 45 млн. из которых по статистике погибают от цирроза печени [27]. Еще более серьезную опасность представляет вирусный гепатит С. В разных странах от 1 до 5 % населения поражены этим вирусом. В России частота встречаемости инфекции НСУ составляет около 4,5 % [9а]

Ко второй наиболее значимой проблеме современной гепатологии можно отнести алкогольную болезнь печени. До 20-35 % людей, регулярно употребляющих алкогольные напитки, страдают алкогольным гепатитом, у 10-20 % развивается алкогольный цирроз печени [27].

Ранняя диагностика этих заболеваний чрезвычайно важна Своевременное выявление данной патологии позволяет с помощью профилактических и фармакологических средств существенно увеличить длительность и улучшить качество жизни таких больных Одним из важнейших диагностических методов современной гепатологии является ультразвуковое исследование с применением методик ультразвуковой ангиографии. Возможности и ограничения этого комплексного исследования до конца не определены. Несмотря на большое количество публикаций, посвященных допплерографии при диффузных заболеваниях и патологии печеночных сосудов, данная проблема остается изученной недостаточно отсутствует общепринятая методика ультразвукового исследования сосудов печени этот фактор многократно увеличивает "оператор-зависимость" метода), значения количественных показателей кровотока в сосудах печени различаются у разных авторов, до конца не определено место ультраз ковой ангиографии в диагностическом алгоритме обследования таких больных. Часто авторы исследований приходят к взаимно противоположным выводам. Мало изучено значение ультразвукового метода для определения степени компенсации и прогноза течения того или иного диффузного заболевания печени. Отсутствуют точные данные о динамическом изменении внутриорганной гемодинамики при прогрессировании патологического процесса.

Большой интерес настоящая методика представляет у больных с заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии, однако значение этого метода в дифференциальной диагностике причин портальной гипертензии окончательно не определено. Отсутствуют четкие ультразвуковые критерии целой группы заболеваний со сходной клинической картиной, требующих назначения разной фармакотерапии. Данная проблема особенно важна, принимая во внимание низкую специфичность УЗИ печени в режиме серой шкалы при диффузных заболеваниях печени.

Цель работы:

Определение возможностей ультразвуковой ангиографии печени в диагностике синдрома портальной гипертензии и различных заболеваний, сопровождаемых сходной клинической картиной, обусловленной этим синдромом.

Для осуществления этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Разработать протокол выполнения ультразвуковой ангиографии печени, оптимальный для диагностики портальной гипертензии и причин, вызвавших ее развитие;

2. Оценить значение ультразвуковой ангиографии в дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождаемых синдромом портальной гипертензии;

3. Оценить информативность ультразвукового исследования, дополненного методиками ультразвуковой ангиографии, для диагностики цирроза печени;

4. Уточнить возможности ультразвукового метода в дифференциальной диагностике разных этиологических форм цирроза печени и в определении динамики нарастания проявлений портальной гипертензии при циррозе печени;

5. Сформулировать диагностические алгоритмы, определяющие показания к назначению, порядок проведения и возможности ультразвуковой ангиографии печени при заболеваниях, сопровождаемых синдромом портальной гипертензии.

Научная новизна:

• Впервые предложено использовать комплексную ультразвуковую ангиографию, как высокоинформативный метод диагностики портальной гипертензии и сопровождаемых ей заболеваний;

• Изучены количественные и качественные характеристики печеночной гемодинамики в норме, при хронических диффузных заболеваниях и патологии вен печени;

• Впервые проведена сравнительная оценка информативности режима серой шкалы и комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик;

• Выявлены ультразвуковые признаки атаки острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени;

• При определении диагностических возможностей ультразвуковой ангиографии было выяснено, что данный метод является высоко информативным и пригодным для выявления сформировавшегося синдрома портальной гипертензии, для уточнения его выраженности и для дифференциальной диагностики причин, приведших к его развитию;

• Разработаны диагностические алгоритмы, определяющие показания к выполнению, последовательность проведения и возможности ультразвуковой ангиографии печени.

Практическая значимость:

Ультразвуковое исследование является доступным, высокоинформативным и неинвазивным методом обследования больных с патологией печени. Широкое внедрение методик, позволяющих оценить состояние печеночных сосудов, способствует повышению точности диагностики и эффективности последующего лечения.

При проведении комплексного ультразвукового исследования с применением допплеровских методик возможно выявить признаки портальной гипертензии, провести дифференциальную диагностику ее наиболее часто встречающихся причин (цирроз печени и тромбоз крупных вен печени). В работе предложен способ диагностики острого алкогольного гепатита у больных циррозом печени, позволяющий диагностировать данную патологию в самые кратчайшие сроки, в отличии от лабораторных и других инструментальных методов (биохимический и общий анализы крови, пункционная биопсия печени).

Использование современной диагностической аппаратуры позволило определить качественные и количественные показатели печеночного кровотока у большой группы больных диффузными заболеваниями и патологией вен печени, приведших к формированию синдрома портальной гипертензии. Такая работа с изучением ультразвуковых показателей у больных заболеваниями различной этиологии, объединенных единым патофизиологическим звеном, в нашей стране была проведена впервые. С учетом данных о строении и показателях кровотока в сосудах печени, полученных при ультразвуковой ангиографии печени, были уточнены и систематизированы основные ультразвуковые признаки заболеваний, сопровождаемых портальной гипертензией. Обоснованы принципы их ультразвуковой дифференциальной диагностики. Сопоставление полученных результатов с клиническими данными позволило провести анализ типичных ошибок, встречающихся не только при УЗИ, но и при клинической трактовке тех или иных симптомов. Отмечена необходимость гистологического исследования печени во всех случаях неоднозначной трактовки или низкой информативности комплексного неинвазивного или малоинвазивного лабораторного и инструментального обследования больного.

Результаты собственного исследования были сопоставлены с обширным литературным материалом отечественных и зарубежных авторов по использованию ультразвукового метода для диагностики заболеваний печени.

Предложены диагностические алгоритмы, определяющие показания к проведению, порядок выполнения и возможности ультразвуковой ангиографии печени. Использование этих алгоритмов позволяет оптимизировать процесс обследования больных заболеваниями, сопровождаемыми синдромом портальной гипертензии.

Реализация работы:

• В работе кабинетов ультразвуковой диагностики кафедры лучевой диагностики Учебно-научного центра Медицинского Центра УД Президента РФ (зав. кафедрой д.м.н., профессор A.B. Зубарев);

• В работе отделения гастроэнтерологии ЦКБ Медицинского Центра УД Президента РФ (зав. отделением д.м.н., профессор И.О. Иваников);

• На циклах усовершенствования врачей ультразвуковой диагностики, проводимых кафедрой лучевой диагностики УНЦ МЦ УД Президента РФ, при чтении лекций и на практических семинарских занятиях.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены:

• На 6-й международной конференции АНГИОДОП-99 "Современное состояние методов неинвазивной диагностики в медицине", г. Санкт-Петербург, 28-30 июня

1999 г

• На международной конференции "Ультразвуковая диагностика на пороге двадцать первого века", г Москва, 9-10 сентября 1999 г

• На 9-ом международном конгрессе Всемирной федерации ультразвука в медицине и биологии, г. Флоренция, Италия, 6-10 мая 2000 г.

• На 6-й Российской Гастроэнтерологической Неделе, г Москва, 23-27 октября

2000 г.

• На заседании Московского общества медицинских радиологов, г Москва, 15 ноября 2000 г.

• На Европейском конгрессе радиологов (ECR 2001), г. Вена, Австрия, 2-6 марта

2001 г.

Объем и структура работы:

Выводы.

1. При наличии признаков портальной гипертензии не установленной этиологии ультразвуковая ангиография печени позволяет быстро и неинвазивно исключить или подтвердить внепеченочную форму портальной гипертензии, обусловленную тромбозом вен печени ;

2. При отсутствии признаков тромбоза вен печени у больных с портальной гипертензией не установленной этиологии ультразвуковая ангиография позволяет выявить дополнительные изменения, характерные для цирроза печени (дополнение исследования данной методикой в нашей работе позволило повысить чувствительность, отрицательный предсказательный тест и специфичность метода для диагностики цирроза печени с 58,4% до 76,2%, с 51,7% до 64,7%, с 71,2% до 82,9%, соответственно);

3. Ультразвуковой метод позволяет проследить динамику нарастания проявлений портальной гипертензии у больных циррозом печени на разных стадиях развития патологического процесса;

4. Ультразвуковой метод не позволяет диагностировать цирроз печени при отсутствии у больных признаков портальной гипертензии, кроме того на современном этапе не представляется возможным проводить дифференциальную ультразвуковую диагностику разных этиологических форм цирроза печени;

5. Снижение индекса резистентности печеночной артерии < 0,61 у больных алкогольным циррозом печени свидетельствует о сопутствующей атаке острого алкогольного гепатита (чувствительность этого признака для диагностики острого алкогольного гепатита составила - 89,3 %, специфичность - 97,3 %, положительный предсказательный тест - 92,6 %, отрицательный предсказательный тест - 96,0 %, точность теста - 95,1 %).

Практические рекомендации.

1. УЗИ с УЗ-ангиографией сосудов печени целесообразно проводить у пациентов с целью выявления признаков ПГ и дифференциальной диагностики причин ее развития.

2. Исследование следует начинать с режима серой шкалы. При выявлении малоспецифичных диффузных изменений паренхимы печени или признаков патологии вен печени, рекомендуется использовать режим ЦДК, позволяющий оценить проходимость сосудов печени, определить направление кровотока в ветвях воротной вены, выявить функционирующие порто-системные шуты. При необходимости исключения внепеченочной формы ПГ, обусловленной тромбозом вен печени, предпочтительно использовать режим ЭД. Построение 3-0 реконструкции сосудов печени дает более полную информацию об их ходе. При отсутствии изменений проводится анализ основных показателей гемодинамики печени в режиме ИД.

3. Оценка проходимости вен печени в режиме ЭД или Ц ДК не требует значительных временных затрат и может быть включена в стандартный протокол УЗИ органов брюшной полости.