Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Диагностика парастернальных "сторожевых" лимфатических узлов в повышении эффективности хирургического лечения рака молочной железы

На правах рукописи

ГВАХАРИЯ Николай Вахтангович

ДИАГНОСТИКА ПАРАСТЕРНАЛЬНЫХ «СТОРОЖЕВЫХ» ЛИМФАТИЧЕСКИХ УЗЛОВ В ПОВЫШЕНИИ ЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ РАКА МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских

наук

14.00.27-"хирургия" 14.00.14-"онкология"

Москва, 2004

Работа выполнена в Московском государственном медико-стоматологическом Университете (ректор — академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук)

Научные руководители:

лауреат Государственных премий, заслуженный врач РФ,

доктор медицинских наук, профессор Леонид Зиновьевич Вельшер

доктор медицинских наук, профессор Эрик Нариманович Праздников

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Анатолии Иванович Станулис доктор медицинских наук, профессор Денгир Дмитриевич Пак

Ведущее учреждение: Российский государственный медицинский Университет.

Защита диссертации состоится"_"_2004г.

в_ч. на заседании диссертационного Совета Д.208.041.02 в Московском государственном медико-стоматологическом университете (127473, г. Москва, ул. Делегатская, 20/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического Университета (125206, г. Москва, ул. Вучетича, 10а).

Автореферат разослан"_"_2004г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Бексолтан Махарбекович Уртаев

2004-4 3

22М6— • ОБШДЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В Российской Федерации рак молочной железы у женщин занимает I место в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями, и II место в структуре смертности (Летягин В.П. с соавт., 2001, Емельянов СИ. с соавт., 2001, Давыдов М.И. с соавт., 2002, Нечушкин М.И. с соавт., 2003). Количество заболевших в РФ постоянно увеличивается. С 1991г. по 1998 г. количество больных с первичным раком молочной железы увеличилось с 31,9 тыс. до 39 тыс., количество умерших с 16,7 тыс. до 19,6 тыс. К 2010 году прогнозируется рост заболеваемости в мире до 1,45 млн. (Аксель Е.М. с соавт., Нечушкин М.И. с соавт., 2003).

Достоверная информация о состоянии регионарных лимфатических узлов является наиболее существенной в объективной оценке стадии заболевания, определении прогноза, а самое главное, в выборе тактики лечения (Чиссов В.И., 1999, Семиглазов В.Ф., 2002, Летягин. В.П. с соавт., 2001, 2003, Нечушкин М.И. с соавт., 1999, 2001, 2002, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Alazraki N.P., 2000, Ohea B.J., 1998,. Veronesi U., 2003).

Парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы. По данным литературы, метастатическое поражение этого коллектора: выявляется у 16 - 55% радикально оперированных больных (Нечушкин М.И. с соавт., 2001, 2003, Сигал Е.И. с соавт., 1996, 2000, Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001, 2003, Три-голосов А.В. с соавт., 1999, 2001, 2002, 2003, Urban-J., 1963, Veronesi U., 1963, 2000, Cserni G., Vaida К., 2001, Ogawa Y., 2002, Leung J.W.T., 2003). А в 5 - 17% случаев наблюдается изолированное поражение па-растернальных лимфатических. узлов, без поражения подмышечных (Нечушкин М.И. с соавт., 2001, 2003, Сигал Е.И. 2001., Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Триголосов А.В. с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Ku N.N., 1999, Veronesi U., 2000, Cserni G., Vaida К., 2001, Ogawa Y., 2002, Leung J.W.T., 2003).

В. связи с топографо-анатомическими особенностями парастер-нальных лимфатических узлов существующие в настоящее время методы исследования недостаточно информативны. По сводным данным, частота ошибочных заключении при этих исследованиях достигает 16 - 30% (Летягин В.П., с соавт., 2000, 2003, Шишмарева Н.Ф., 1997,

А.В. с со-

1'ОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ

Библиотека СПстср

оэ

Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001,

авт., 2001, 2002, 2003, Нечушкин М.И., с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Семиглазов В.Ф., 2001, 2002, 2003, Chao С, 2001, Woo С, 2002, Ohea B.J., 2001). В этой связи становится очевидной необходимость разработки и внедрения в клиническую практику эффективных методов пред- и интраоперационной диагностики путей мета-стазирования у больных раком молочной железы.

В последние годы развитие эндохирургической техники предоставило возможность выполнять операции в грудной полости и средостения с минимальной травматичностью (О.Э. Луцевич с соавт., 1999,

2001, Емельянов СИ. с соавт., 1996, 1998, 2001, 2002, 2003, Сигал Е.И. с соавт., 1995, 1996, 1998, 1999, 2001, 2003; Нечушкин М.И. с соавт., 1998, 2000, 2001, 2003, Триголосов А.В. с соавт., 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2000,2001, 2003, MackMJ. et al., 1993, binder A., Toomes H., 1994, Liu H.P. et al., 1994, Kaddoura J.L. et al., 1998 Ogawa Y., 2000,

2002, Ishikawa Т., 2003, Ikeda K. 2003). Одним из таких вмешательств является видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия как дополнение радикальной мастэктомии при раке молочной железы, предложенная Е.И. Сигалом в 1996г. Однако, как любое хирургическое вмешательство, этот метод сопровождается интраоперационными (11,6%) и послеоперационными осложнениями (2- 10%) и летальностью (до 0,1%) (Сигал Е.И. с соавт., 1996, 2001, 2002, Нечушкин М.И. с соавт., 1998, 2000, 2001, 2003, Давыдов М.И. с соавт., 2003, Емельянов СИ. с соавт., 1998, 2001, 2002, Ogawa Y., 2000, Ishikawa Т., 2003, Ikeda К. 2003), что требует дальнейшего поиска путей оптимизации пред- и интраоперационной диагностики метастазов в парастернальные лимфатические лимфатические узлы чтобы избежать напрасных лимфаденэк-томий при интактных лимфатических узлах.

Идея ограничения объема хирургического вмешательства при опухолях различной локализации не новая. Еще в 1974 году, в России, В.Ю. Янушкевич методом хромолимфографии определял зоны регионарного лимфооттока, что, в свою очередь позволило строже соблюдать принципы анатомической зональности и футлярности на операциях при раке молочной железы. В 1977 г. Cabanac R.M. эту идею оформил в концепцию «сторожевых» лимфатических узлов. Автор показал, что существует лимфатический центр (так называемый «сторожевой» лимфатический узел), в который в первую очередь осуществляется отток лимфы из определенного участка ткани (анализировались больные раком полового члена), и который в первую очередь поражается мета-

стазами. В 1991г. D.L.Morton, G.H.Wong e.a. и в 1993г. J.C.Alex и D.N.Krag предложили методику определения «сторожевых» лимфатических узлов с использованием гамма-сканера и коллоида, меченного радиоактивным технецием и голубым красителем, которые с тех пор успешно применяются для этой цели.

В последние годы проводились исследования, направленные на выявление «сторожевых» лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации ( Габуния З.Р. с соавт., 2000, 2001, 2003, Велынер Л.З., с соавт., 2000, 2001, 2003, Праздников Э.Н. с соавт., 2000, 2001, 2003, Решетов Д. Н., с соавт., 2000, 2001, 2003, Ashi-kaga Т., 1998, 2000, Giuliano G., 1999, 2002, Krag D., 1998, Sener S., 1998, 1999, 2001, 2003, Weaver D., 1998, 2000, 2001, Meyer D.L., 1998, 2001, 2002, Wong G., 1992, 2000, Zurida S., 2000, 2002). Однако, работ, посвященных изучению «сторожевых» лимфатических узлов рака молочной железы в парастернальном лимфатическом коллекторе, в доступной отечественной и иностранной литературе практически нет. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования - повышение эффективности лечения больных раком молочной железы. Задачи исследования.

1. Исследовать особенности лимфооттока и метастазирования в парастернальные лимфатические узлы у больных с различной локализацией и стадиями рака молочной железы.

2. Разработать алгоритм пред- и интраоперационной диагностики «сторожевых» парастернальных лимфатических узлов, возможных метастазов в парастерналыюй области и определения показании к видео-торакоскопической лимфодиссекции при раке молочной железы.

3. Уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции на основе изученных особенностей лимфооттока от опухоли в парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы.

4. Провести морфологические исследования удаленных при видеото-ракоскопической лимфодиссекции парастернальных «сторожевых» и «не сторожевых» лимфатических узлов.

5. Оценить чувствительность, специфичность, долю правильных прогнозов радиоизотопной и цветовой индикации (непрямой лимфос-цинтиграфии) парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов в обнаружении метастазов в парастернальных лимфатических узлах.

Научная новизна - дана оценка возможностей поиска парастер-нальных «сторожевых» лимфатических узлов с использованием методик непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии и визуального контрастирования. Получен патент Россиской Федерации №2195871 от 10 января 2003г. на изобретение. Методика позволяет у 31,8% больных диагносцировать парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы. Методика обладает высокой чувствительностью (85,3%), специфичностью (100%), точностью (94,5%) в обнаружении парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.

На основе результатов непрямой радиоизотопной лимфосцинти-графии, визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии парастернальной области разработан алгоритм пред - и интраоперационной диагностики возможных метастазов в парастернальных лимфатических узлах при различных стадиях и локализациях рака молочной железы. Алгоритм позволяет уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодис-секции (ВТПЛ), к которым отнесены наличие позитивных парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.и компьютерно - томографические признаки метастазов в парастернальной области.

Практическая ценность - результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования методики радиоизотопной и визуальной (цветовой) индикации «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии парастернальной области в комплексном лечении рака молочной железы. Совместное применение методов позволяет более точно определить стадию и распространенность рака молочной железы, оптимизировать объем оперативного вмешательства и адъювантного лечения. Получаемые дополнительные диагностические данные позволяют установить более точные показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и снизить число напрасных операций. Методика радиоизотопной и цветовой (визуальной) индикации «сторожевых» лимфатических узлов при раке молочной железы может быть использована в специализированных онкологических стационарах и онкодиспансерах, оснащенных соответствующим оборудованием.

Внедрение результатов исследования - полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность в Центральной клинической больнице им. Н.А. Семашко МПС РФ, в ОНЦ РАМН.

Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах онкологии, факультетской хирургии №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Апробация диссертации- по теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе получен 1 патент РФ. Полученные результаты исследования и отдельные фрагменты диссертации доложены на международных и республиканских научно-практических конференциях: на заседании Общества хирургов г. Москвы и Московской области (2000), на заседании Общества онкологов Москвы и Московской области (2001), на II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2001), на 6-м и 7-м Московском международном конгрессах по эндоскопической хирургии (2002, 2003), на I Московском международном конгрессе лимфологов (2003).

Структура и объем работы - диссертация написана на русском языке, изложена на 120 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Указатель литературы включает 78 отечественных и 143 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Диссертационная работа основана на анализе результатов исследования 198 женщин с раком молочной железы различной локализации и стадии, проходивших специальное лечение в Онкологическом центре МПС РФ в ЦКБ им. Н.А. Семашко МПС РФ в 1999 - 2003 гг.

Диссертация выполнена на кафедре онкологии (зав. кафедрой -лауреат государственных премии, профессор Л.З. Вельшер) и факультетской хирургии №1 (зав. кафедрой - член-корреспондент РАМН, профессор Э.В. Луцевич) Московского государственного медико-стоматологического университета (ректор - академик РАМН, профессор Н.Д. Ющук) на базе Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ (гл. врач - д.м.н., профессор М.Р. Калинин).

У всех больных диагноз был верифицирован до операции морфологически при исследовании материала, полученного при пункции опухоли.

В исследуемую группу не включены больные: 1) с раком Педже-та; 2) больные с верифицированными отдаленными и парастернальны-ми метастазами; 3) ШБ (T4N0-2M0) и с IV (T1-4N0-2M1) стадией заболевания; 4) больные, у которых определялась гипречувствителыюсть к радиофармпрепаратам; 5) с прорастанием рака в кожу молочной железы или распаде первичной опухоли; 6) больные с гнойно-воспалительным процессом кожи в области первичной опухоли; 7) больные с тяжелой сердечной и респираторной патологией, с деком-пенсированными другими хроническими заболеваниями; 8) больные с ранее перенесенными стерло - или торакотомией.

Наряду со стандартным общеклиническим, больным были проведены дополнительные исследования: ультразвуковое исследование регионарных лимфатических узлов, а также зон возможного метастази-рования (подмышечные, над - и подключичные, внутригрудные и пр. лимфатические коллекторы); рентгенография легких и остеосцинти-графия (всем больным).

Спиральная компьютерная томография парастернальной области выполнена 28 (14,2%) больным с высоким риском наличия парастер-нальных метастазов. Показаниями к компьютерной томографии являлись: 1) Внутренняя и центральная локализация первичной опухоли; 2) наличие верифицированных метастазов в аксиллярных лимфтических узлах; 3) размеры первичной опухоли ТЗ.

Исследования проводились на спиральном компьютерном томографе фирмы "Toshiba" Aguilon-Asteion TSX - 021В (Япония) в стандартной укладке больного по общепринятой методике.

При интерпретации компьютерных томограмм пользовались признаками характерными для метастатического поражения парастер-нальных лимфатических узлов при раке молочной железы, которые были разработаны Шишмаревой Т.Н. (1997): 1) увеличение размеров лимфатических узлов более 1,5 см; 2) увеличение количества лимфатических узлов на стороне поражения; 3) слияние лимфатических узлов в конгломераты; 4) нарушение четкости контуров лимфатических узлов или их конгломератов.

Для радиоизотопной маркировки «сторожевых» лимфатических узлов и определения возможных путей лимфогенного метастазирова-ния пациенткам за 24 часа до предполагаемого хирургического вмешательства под контролем УЗИ строго по периметру над и под опухолью в 4- 6 точках (в зависимости от размера первичной опухоли) вводил»

по 0,5 - 1 мл (всего 2-6 мл) лимфотропного радиоактивного нано-коллоида - «Наноцисс» ® (ТСК-17) (CIS-International, Франция) активностью IMKU. Препарат «Наноцисс» представляет собой коллоид сульфида рения (Re,S7), меченый добавлением модифицированного радиоактивного Технеция" (Тс99т) (технеций пертехнетат). На следующие сутки, в день операции, за 1-2 часа до хирургического вмешательства пациенту производилось непрямая лимфосцинтиграфия пораженной молочной железы и зон регионарного метастазирования на 2-х детекторных одно фотонных эмиссионных компьютерных томографах фирмы. Picker "Prism 2000 ХР" (Marconi Medical Systems, США) и "Sophycamera DST S/N" (Sopha Medical, Франция) в планарном режиме. На сцинтиграммах отчётливо выявлялась зона накопления радиофармпрепарата вокруг опухоли (в 100% случаев), а также отдельные участки повышенного накопления радиофармпрепарата в проекции лимфатических коллекторов - в зонах соответствующих" анатомическому расположению лимфатических узлов, принимающих лимфу от исследуемой опухоли, т.е. в «сторожевых» лимфатических узлах.

Для интраоперационной контрастной (цветовой) визуализации «сторожевых» лимфатических узлов и коллекторов, исходящих от опухоли, за 1 час до операции, под контролем УЗИ, также строго по периметру, над и под опухолью в 4 - 6 точках, аналогично введению радиофармпрепарата, вводили по 0,5 - 1мл (всего 2-6 мл) лимфотропного голубого красителя. При этом на операции определялась накопления красителя вокруг опухоли (в 100% случаев), окрашенные в голубой цвет лимфатические узлы и идущие к ним лимфатические сосуды.

Удаленный макропрепарат, подмышечная и парастернальная клетчатка с лимфатическими узлами подвергались плановому гистологическому исследованию с окрашиванием тканей гематоксилин - эозином. Препараты фиксировались в 10% растворе формалина, заливались в парафин. Все «сторожевые» лимфатические узлы подвергались серийному гистологическому исследованию с частотой «шага» микротома 500 мкм (изготавливались 10 срезов). Прочие лимфатические узлы исследовались стандартным методом, при котором лимфатический узел разрезался на две половины, и с каждой ее части изготавливались от 3 до 5 срезов толщиной 5 мкм.

Результаты, полученные при морфологическом исследовании «сторожевых» и «несторожевых» лимфатических узлов, сравнивались. Истинно положительным считался результат, при котором в «стороже-

вом» лимфатическом узле выявляли метастазы рака; истинно отрицательным - когда ни в «сторожевых», ни в других лимфатических узлах метастазов не обнаруживали. Ложноотрицательным считался результат, при котором в «сторожевых» лимфатических узлах при морфологическом исследовании метастазы не выявлялись при наличии их в других («не сторожевых») лимфатических узлах. Ложноположитель-ный результат в нашем исследовании оценивали равным нулю, т.к. других очагов контрастирования, кроме места первичной инъекции и «сторожевых» лимфатических узлов не определялось. Чувствительность, специфичность и доля правильных прогнозов (точность) высчи-тывались по следующим формулам.

ЧУВСТВИТЕЛЬНОСТЬ = 100% хИП

ИП + ЛО СПЕЦИФИЧНОСТЬ = Ш%хИО

ИО+ЛП

ДПП (точность) = Ш%х(ИО + ИГП ИП+ЛП+ИО+ЛО

где ИП - истинно положительный результат; ЛП - ложно-положительный результат; ЛО - ложноотрицательный результат; ИО -истинно отрицательный результат; ДПП - доля правильных прогнозов.

Общая характеристика клинического материала. Исследуемые женщины с раком молочной железы (п = 198) были в возрасте от 21 до 74 лет. Средний возраст составил 47,7 лет (табл. 1).

Таблица 1.

Распределение больных по возрасту

Возрастные группы Количество больных

абс. Число отн.,%

21 -30 лет 5 2,5

31-40 лет 22 11,1

41 -50 лет 52 26,3

51 - 60 лет 91 46,0

61-74 лет 28 14,1

Всего 198 100,0

В 100 наблюдениях (50,5%) опухоль локализовалась в левой молочной железе, в 98 (49,5%) - в правой. В верхне-наружном квадранте опухоль локализовалась у 84 больных (42,4%), в нижне-наружном - у 38 (19,2%), на границе наружных квадрантов -у 15 (7,6%). В 28 случаях (14,1%) опухоль располагалась в верхне-внутреннем квадранте, у 14 (7,1%) - в нижне-внутреннем, у 4 (2%) - на границе внутренних. У 10 (5,1%) пациенток выявлено центральное расположение опухоли," у 3 (1,5%) - на границе верхних квадрантов, а у 2-х (1%) на границе нижних квадрантов.

Рак in situ ( 0 стадия) не установлена ни у одной из больной. I стадия установлена у 22 пациенток (11,1%), IIA - у 63 (31,8%), ИБ - у 34 (17,2%), П1А - 79 (39,9%). В плане комбинированного лечения, больные с верифицированными подмышечными лимфатическими узлами, стадией болезни 1ГБ и IIIA получали предоперационную химио-лучевую терапию.

У 158 (79,8%) больных опухоль имела строение инфильтрирующего протокового рака, у 40 (20,2%) - долькового. Больные с редкими гистологическими формами рака в исследуемую группу не вошли.

Распределение больных по стадиям, согласно Международной классификации опухолей (TNM), представлено в табл. 2.

Таблица 2.

Распределение больных по стадиям заболевания_

Стадии рака* Количество больных

абс. число отн.,%

0 TisNOMO 0 0

I T1N0M0 22 11,1

ПА T1N1M0 3 1,5

T2N0M0 60 30,3

1ГБ T2N1M0 16 8,1

T3N0M0 18 9,1

T1N2M0 2 1,0

IIIA T2N2M0 5 2,5

T3N1M0 54 27,3

T3N2M0 18 9,1

Всего 198 100,0

N-без учета поражения парастернальной зоны (N3)

Как было сказано, для радиоизотошюй маркировки «сторожевых» лимфатических узлов и определения возможных путей лимфогешюго метастазирования пациенткам за 24 часа до предполагаемого хирургического вмешательства вводили радиофармпрепарат по выше описанной методике. На следующие сутки, в день операции, за 1 -2 часа до хирургического вмешательства, пациенткам производилось непрямая лимфосцинтиграфия пораженной молочной железы и зон регионарного метастазирования.

Для интраоперационной контрастной (цветовой) визуализации «сторожевых» лимфоузлов и исходящих от опухоли лимфатических коллекторов за 1 час до операции вводили лимфотропный голубой краситель по выше описанной методике.

Все больные оперированы в плановом порядке. У 97 (48,9%) больных произведена мастэктомия с сохранением большой грудной мышцы; у 71 (35,8%) - мастэктомия с сохранением обеих грудных мышц; у 30 (15,2%) - радикальная мастэктомия (операция НаМеё).

У 91 (46%) больной мастэктомия дополнена видеоторакоскопиче-ской парастернальной лимфодиссекцией. При этом у 63 (31,8%) определялось накопление радиофармпрепарата в парастернальной области. У 28 больных отсутствовали контрастированные парастернальные лимфатические узлы, но имелся высокий риск наличия парастерналь-ных метастазов, обусловленный стадией заболевания (ТЗ, N1-2), расположением опухоли в центральных и внутренних отделах молочной железы. Этим 28 больным произведена предоперационная спиральная компьютерная томография.

Операции производились по методике внедренной в ОНЦ РАМН, под эндотрахеальным, комбинированным наркозом.

До этапа видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссек-ции чрес кожно стандартным датчиком гамма - сканера повторно производился контроль скопления радиофармпрепарата в парастернальной области. Далее кожные лоскуты сближали друг с другом путем наложения 3-4 провизорных швов с целью обеспечения стерильности раны при повороте больного. Далее больных поворачивали на здоровую сторону в положение для боковой торакотомии с использованием боковых фиксаторов. Поворот больного в типичное положение для тора-котомии оправдан по многим причинам. Во-первых, после поворота производится дополнительная обработка операционного поля, смена операционного белья, для антибластических целей и максимальной

профилактики инфекционных осложнений. Во-вторых, создаются условия для введения инструментов под углом 90° к линии внутренних грудных сосудов, что существенно увеличивает полезный радиус движения инструментов. В-третьих, при возникновении серьезных ин-траоперациошхых осложнений, с которыми не удается справиться то-ракоскопическим способом, из данного положения наиболее быстро и удобно можно выполнить боковую торакотомию. Помимо выше" указанного, это позволяло анестезиологу адекватно проконтролировать качество однолегочной вентиляции с помощью аускультации.

Распускали ранее наложенные на рану провизорные швы. В V межреберье по заднеподмышечной линии с помощью тупоконечного троакара вводили 10 мм торакопорт для видеокамеры. Далее, под контролем зрения, в III межреберье по переднеподмышечной линии вводили торакопорт 5 мм и в V межреберье по переднеподмышечной линии - 10 мм с «переходником» 5 мм. Такое месторасположение портов позволяло манипулировать инструментами перпендикулярно линии внутренних грудных сосудов и создает максимально удобную амплитуду движения инструментов. Для выполнения операции нами использовался комбинированнный видеоэндохирургический комплекс и набор эндохирургических инструментов фирмы «Eticon» (США), «Karl Storz» (Германия, Австрия) и «Stryker» (США). В своей работе мы использовали 3-х «чиповую» эндовидеокамеру с чувствительностью - 1.5 люкс при разрешении не менее 850 строк, снабженную «антибликовой» системой, а также торакоскоп с направлением угла зрения 45°. Угловая оптика, по сравнению с прямой, позволяет более адекватно осмотреть все отделы плевральной полости.

После введения видеокамеры через 10мм порт в V межреберье по заднеподмышечной линии производили ревизию плевральной полости. Из подозрительных участков париетальной плевры забирали материал для морфологического исследования. При выявлении экссудата, его отправляли для срочного цитологического исследования. Далее устанавливали видеокамеру таким образом, чтобы линия горизонта и линия парастернальных сосудов располагались параллельно. В отличие от предложенных методик, рассечение париетальной плевры и fascia' endothoracica (с I по IV межреберье включительно) мы производили только 5мм препаровочными ножницами в режиме коагуляции. При этом исключалась возможность «рикошетного» (как это встречается при работе крючком в режиме резания) повреждения рядом располо-

женных жизненно важных органов (аорта, сердце, легкие). Линия разреза проходила параллельно внутренним грудным сосудам с обеих сторон, отступя от последних 1,0- 1,5 см с захватом окружающей клетчатки. Далее видеокамеру переставляли в расположенный по передне-подмышечной линии в 10мм порт, а для считывания накопления радиофармпрепарата в лимфатических узлах в освободившийся порт вводили нами разработанный интраплевральный датчик портативного гамма - сканера «С - TRACK» ( фирмы Arrow - Medical, США)Аппарат представляет собой однодетекторный калиброванный по технецию радиометр с пересчетной камерой, позволяющей производить счет импульсов радиоактивного излучения на очень коротком расстоянии от объекта (до 1-3 мм), что позволяет дифференцировать ткани с различным накоплением радиофармпрепарата на расстоянии 25 мм друг от друга. Гамма-сканер состоит из счетной камеры и датчика - щупа. Мы использовали два вида щупа - нами разработанный датчик-щуп с диаметром наконечника 1 см, длиной 30 см, позволяющий вводить его через торакопорт для интраплеврального обнаружения радиоактивных лимфатических узлов в парастернальной области (рис. 1) и стандартный, который конструктивно отличается от вышеописанного изогнутым наконечником и несколько большим диаметром (1,5 см). Он позволяет обнаруживать активные лимфатические узлы как в операционной ране, так и через кожный покров.

2

/_

/

1 \ /

Рис.1. Схема разработанного интраплеврального датчика портативного гамма сканера. 1 - рабочий кристалл; 2 - фотоэлемент; 3 - свинцовый корпус; 4 - кабель соединяющий к аппарату;

На рабочей поверхности обеих щупов находится кристалл йодида натрия (Ма1), преобразующий гамма-кванты в световую сцинтилляцию. Получаемый сигнал усиливается через фотоэлектронный умножитель. Гамма-сканер оснащен звуковой и цифровой индикацией. При

этом исследователь имеет возможность сравнивать интенсивность накопления радиофармпрепарата в тканях и лимфатических узлах.. В отличие от традиционных гамма-камер, применяемых в диагностических целях, в портативном гамма - сканере отсутствует коллиматор (свинцовая решетка), что позволяет регистрировать излучение'и количество импульсов на коротком расстоянии от активного («сторожевого») лимфатического узла с «полем зрения» 1см2. Если радиоактивность лимфатического узла втрое превышала уровень радиоактивно -сти окружающих тканей, то узел считался «сторожевым». В то же время он был окрашен в синий цвет. Радиоактивность парастерналь-ных «сторожевых» лимфатических узлов в нашем исследовании колебалась от 0,18 до 0,25 мКи. В то же время, в них накапливался голубой краситель.

После радиоиндикации парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов возвращали камеру в исходное положение и начинали' скелетизацию внутренней грудной артерии и вены в I межреберье. С помощью эндоклипатора производили их раздельное клипирование. Анатомическим эндохирургическим зажимом захватывали дистальную культю сосудов с клетчаткой и, с помощью ножниц в режиме коагуляции, производили отсепаровку парастернального комплекса от I по V межреберья. Выделение препарата производили в фасциально-жировом футляре. Мелкие перфорантные сосуды и анастомозы с межреберными сосудами дополнительно коагулировали с помощью шарикового электрода в режиме «спрея» или анатомического зажима. В 1У межреберье, вблизи верхнего края пятого ребра повторно клипировали внутренние грудные сосуды и препарат отсекали. В завершении эндоскопического этапа производили тщательный гемостаз. Операционное поле промывали физиологическим раствором хлорида натрия. Далее операционное поле еще раз исследовали интраплевральным щупом гамма-сканера, что бы убедиться в полном удалении радиоактивных лимфатических узлов. Под контролем зрения, через порт в V межреберье по заднепод-мышечной линии, в реберно-диафрагмальный синус и к зоне операции по направлению к II межреберью вводили силиконовый дренаж для по-( слеоперационной эвакуации воздуха и раневого экссудата.

Плевральный дренаж выводили через контрапертуру в нижнем кожном лоскуте раны (но не в рану) грудной стенки. Дренировали подмышечную область силиконовым дренажом подключенным к аспиратору Редона и ушивали рану наглухо. В завершении операции, после

восстановления герметичности грудной клетки, легкое на стороне поражения включали в акт дыхания под контролем аускультации.

После восстановления сознания и спонтанного дыхания производилась экстубация, и больная переводилась в палату. В палате плевральный дренаж подключали к системе активной аспирации сроком на одни сутки. На следующий день производилось контрольное рентгенологическое исследование органов грудной клетки, и, nppi полном расправлении легкого, при отсутствии значительного количества экссудата и воздуха в плевральной полости, дренаж удаляли.

Из 91 больных перенесших операции, осложнения связанные с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией (ВТПЛ), возникли у 4 -х (4,4%).

Интраоперационпые осложнения при видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции возникли у 2 (2,2%) из 91 больных. В одном случае - соскальзывание клипсы с внутригрудной артерии, во втором - ранение ткани легкого. В последнем - причиной осложнения явилось наличие выраженного спаечного процесса в плевральной полости. В обоих случаях осложнения были ликвидированы торакоско-пическим методом.

Послеопереационные осложнения имели место у 2-х (2,2%) больных. В одном случае - экссудативный плеврит, который носил реактивный характер, и во втором - длительное нерасправление легкого на стороне операции. Осложнение было купировано увеличением отрицательного давления на активном аспираторе. По-видимому, данное осложнение было связано с нераспознанным во время операции повреждением ткани легкого.

Обсуждение результатов. При исследовании на гамма-камере сторожевые лимфатические узлы контрастировались у 185 (93,4%) из 198 больных. При этом у 63 (31,8%) - в парастерналыюм лимфоколлек-торе, у 180 (90,9%) - в подмышечном. Изолированно в парстернальном коллекторе «сторожевые» лимфатические узлы контрастировались в 5 (2,5%) случаях, у 122 (61,6%) больных изолированно в подмышечном. «Сторожевые» лимфатические узлы в обеих регионарных зонах синхронно контрастировались у 58 (29,3%) больных. У 13 (6,6%) попытка выявить «сторожевые» лимфатические узлы оказалась неудачной.

У 91 больных, перенесших видеоторакоскопическую парастерналь-ную лимфодиссекцию, в удаленном препарате обнаруживалось от 1 до

6 лимфатических узла (в среднем, 3,2 ± 0,9 на 1 пациента). В общей сложности изучено 294 парастсрнальных лимфатических узла. Из них контрастированиыми одним или обоими методами (радиофармпрепаратом и синим красителем) оказались 88 (30% - от общего количества лимфатических узлов) лимфатических узла, т.е. определены как «сторожевые» (в среднем, 1,4+0,5 у 1 больной). Из них, 8 (9,1%) не прокрасились и накапливали только радиофармпрепарат. В то же вре'мя 4 (4,5%) лимфатических узла были только окрашенными. Большинство 76 (86,4%) парастернальных «сторожевых» лимфатических узла накапливали и синий краситель, и радиофармпрепарат. Таким образом, при сравнении двух методов можно отметить, что использование радиофармпрепарата несколько эффективнее (95,5%) по сравнению с использованием синего красителя (90,9%). Однако, при синхронном применении обеих методик, вероятность обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов возрастает.

Метастазы в парастернальном лимфатическом коллекторе встретились у 34 (37,4%) из 91 оперированных больных. При этом, метастазы в «сторожевых» лимфатических узлах обнаружили у 29 (31,9%) пациенток. Таким образом, 85,3% парастернальных метастазов выявили в «сторожевых» лимфатических узлах. У 5 больных не выявлено «сторожевых» лимфатических узлов, однако, у них выявлены метастазы рака в «несторожевые» лимфатические узлы (ложно-отрицательный результат 14,7%), при этом у 4-х из них обнаружили комтотерно-томографические признаки парастернальных метастазов. Среди этих больных у двух женщин стадия рака молочной железы была Т3К2, у двух - Т3Ш. У одной больной со стадией болезни Т2№ с морфологический верифицированном метастазом в «несторожевом» парастер-нальном лимфатическом узле компьютерно-томографических признаков метастаза не выявлено. А у одной - со стадией болезни Т3Ш на компьютерной томограмме выявлен увеличенный до 1,5см парастер-нальный лимфатический узел, но при морфологическом исследовании в нем выявлена доброкачественная гиперплазия.

Проведен анализ зависимости метастазирования и частоты контрастирования сторожевых лимфатических узлов в парастерналь-' ный лимфатический коллектор от следующих факторов: 1) возраст, 2) стадия болезни, 3) размеры первичной опухоли (критерии Т) молочной железы, 4) локализация первичного очага в молочной железе, 5) сте-

пень поражения подмышечного лимфоколлектора, 6) гистологическое строение опухоли молочной железы.

Как показали проведенные исследования, парастернальный лимфатический коллектор чаще поражались метастазами в группе женщин моложе 40 лет, что согласуется с данными других исследовании. В этой возрастной группе метастазы выявили у 11 (78,6%) больных. Частота обнаружения парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов была так же велика - 13 (92,9%). В то же время частота метастазирования и выявления «сторожевых» лимфатических узлов достоверно уменьшается с увеличением возраста больных. Так среди больных пожилого и старческого возраста (61-74 л.) метастазы обнаружили у 3-х (23,1%), а парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы контрастировались у 6-и (46,2%).

Как и ожидалось, проведенные исследования показали увеличение частоты выявления «сторожевых» лимфатических узлов с увеличением стадии заболевания (табл. 3).

Таблица 3.

Частота выявления «сторожевых» лимфатических узлов в парастер-

нальной области в зависимости от стадии заболевания

Стадия , там* Количество Сторожевые лимфоузлы

абсол. отн.,%

I тшомо 8 2 25,0

НА ТШ1М0 3 22 1 11 33,3 50,0

Т2ШМ0 19 10 52,6

. ИБ Т2ШМ0 12 20 8 13 66,7 65,0

тзшмо 8 5 62,5

ША ТШ2М0 1 41 1 37 100,0 90,2

Т2Ы2М0 6 5 83,3

ТЗШМО 20 19 95,0

ТЗЫ2М0 14 12 85,7

Всего 91 63 69,2

. *- ^без учета поражения парастернальной зоны

Как видно, частота индикации парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов в увеличивается с возрастанием стадий, с 25,0% - при I стадии, до 90,2% - при стадии ША (р< 0,001).

Аналогично с частотой индикации «сторожевых» лимфатических узлов, частота метастазирования в парастернальных лимфатических

узлах растет с увеличением стадии болезни. С 0% - при I стадии, до 56,1% - при стадии ША (табл. 4) (р<0,001).

Таблица 4.

Частота выявления метастазов в парастернальной области в зависимости от стадии болезни

Стадия ТОМ* Количество МТв в парастернальную зону

абс. число отн.,%

I тшомо 8 0 0

ПА ТШ1М0 3 22 0 3 0 13,6

такомо 19 3 15,8

НБ Т2ШМ0 12 20 6 8 50,0 40,0

ТЗМ)М0 8 2 25,0

ША ТШ2М0 1 41 0 23 0 56,1

Т2ГОМ0 6 3 50,0

тзишо 20 9 45,0

ТЗЫ2М0 14 11 78,6

Всего 91 4 37,4

*- №без учета поражения парастернальной зоны

Критерий Т по Международной классификации опухолей TNM, отражая. степень распространения первичной опухоли в молочной железе, является одним из важнейших прогностических критериев распространенности опухолевого процесса. Мы провели анализ влияния этого показателя на частоту контрастирования «сторожевых» лимфоузлов и метастазирования в парастернальных лимфатических узлах (табл. 5).

Таблица 5.

Частота обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов и ме-

тастазов в парастернальной области.

Стадия Количество СЛ [У* М ПГБ

абсол. отн.,% абсол. отн.,%

Не 0 - - - -

Т1 12 4 30,0 0 0

Т2 37 27 73,0 12 32,4

ТЗ 42 32 76,2 22 52,4

Всего 91 63 69,2 34 37,4

*-СЛУ-сторожевой лимфатический узел

Как видно, метастазы не обнаружены в группе больных имеющих размеры опухоли не более 2 см. (Т1), но с ростом первичной опухоли вероятность метастазирования достоверно увеличивается и достигает максимума - 52,4% при опухолях ТЗ (Р < 0,05). При этом, так же увеличивается частота контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов в парастернальной области (ТЗ) - 76,2%.

Одним из важных вопросов является влияние локализации опухоли в молочной железе на частоту обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов и метастазов в парастернальной области (табл. 6 и 7).

Таблица 6.

Распределение больных с выявленными «сторожевыми» лимфатическими узлами в парастеранлыюй области в зависимости от

локализации рака в молочной железе

Локализация опухоли Количество пациенток «Сторожевые» лимфоузлы

абсол. Отн.,%

Верхне - внутренний 28 23 82,7

Нижне — внутренний 14 11 78,6

Граница внутренних 4 4 100,0

Центральный 10 9 90,0

Граница нижних 2 1 50,0

Граница верхних 3 2 66,6

Граница наружных 5 2 40,0

Нижне — наружный 6 2 33,3

Верхне - наружный 19 9 47,4

Всего 91 63 69,2

Как видно из таблицы 6, чаще «сторожевые» лимфатические узлы выявлялись у больных при расположении опухоли во внутренних (82,6%) и центральных (90%) отделах молочной железы а так же на границе верхних квадрантов (66,6%), значительно меньше при наружной локализации (43,3%). Аналогично частоте контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов, метастазы в парастернальных лимфатических узлах чаще выявляются у больных с внутренней и центральной локализацией опухоли. Так-же неблагоприятным фактором является локализация опухоли на границе внутренних и верхних квадрантов (табл. 7).

Таблица 7.

Распределение больных с метастазами в парастеранльной области _в зависимости от локализации рака в молочной железе_

Метастазы в парастернальную

Квадрант Количество зону

абс. число отн.,%

Верхне - внутренний 28 13 46,4

Нижне - внутренний 14 6 42,9

Граница внутренних 4 2 50,0

Центральный 10 5 50,0

Граница нижних 2 0 0

Граница верхних 3 1 33,3

Граница наружных 5 0 0

Нижне - наружный 6 2 33,3

Верхне - наружный 19 5 26,1

Всего 91 34 37,4

По мнению большинства исследователей, и на наш взгляд, наиважнейшим показателем, определяющим распространенность и прогнозирующим течение рака молочной железы, является степень метастатической инвазии подмышечного лимфатического коллектора. Частота контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов и обнаружения метастазов в парастернальной области в зависимости от степени поражения подмышечных лимфатических узлов (^ отображена в табл. 8.

Таблица 8.

Распределение больных с выявленными «сторожевыми» лимфатическими узлами и метастазами в парастернальной области за-

висимости от степени поражения подмышечных лимфоузлов (^

Критерии N Количество сл [У* Метастазы

абс. абс. %. абс. %.

N0 35 38,5 17 48,6 5 14,3

N1 35 38,5 28 80,0 15 42,6

N2 21 23,0 18 85,7 14 66,7

Всего 91 100 63 69,2 34- 37,4

Как видно, частота метастазирования и контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов в парастернальном лимфоколлекторе

достоверно увеличивается (Р < 0,05) с возрастанием степени поражения подмышечно-подкшочично-подлопаточных лимфатических узлов, что очередной раз свидетельствует об увеличении тока лимфы в парастер-нальные лимфатические узлы при блоке метастазами подмышечно-подключично-подлопаточной зоны.

Интерес представляет группа больных T1-3N0M0 с отсутствием метастатического поражения подмышечных лимфоузлов - 35 (38,5%) человека. Инвазия парастернального коллектора у этой категории пациентов без поражения подмышечной зоны обнаружена в 5 случаях (14,3%). При этом «сторожевые» лимфатические узлы контрастирова-лись в 17 (48,6%) случаях. Больные без вовлечения в опухолевый процесс подмышечных лимфатических узлов представляет большой интерес ввиду того, что начальные формы рака молочной железы - без поражения аксиллярных лимфоузлов, традиционно не подвергаются лучевой и системной лекарственной терапии. Наличие информации о поражении парастернального лимфоколлектора у этой категории больных ведет к правильному стадированию, грамотной лечебной тактике и улучшению отдаленных результатов лечения.

Зависимость частоты метастазирования в парастерналыюй области от гистологического строения опухоли не выявлено.

Чувствительность, специфичность и доля правильных прогнозов (точность) высчитывались по формулам, приведенными выше. По расчетам чувствительность методики равнялась 85,3%, специфичность -100%, точность или доля правильных прогнозов - 94,5%.

При мофрологическом исследовании пораженных метастазами «сторожевых» лимфатических узлов, у 12 (41,4%) больных в них обнаружили микрометастазы. При этом диаметр лимфатических узлов варьировал от 0,7 до 1см, т.е. практически не был изменен. У остальных 17 (58,6%) больных выявлено частичное замещение лимфатических узлов метастазами, при этом диаметр узлов варьировал от 0,9 до 1,5см. При этом накопительная функция лимфатических узлов была сохранена, так как в них скапливались радиофармпрепарат и краситель.

При исследовании пораженных метастазами «несторожевых» лимфатических узлов у 5 больных, у 4-х выявлено их полное замещение метастазами, при этом диаметр узлов превышал 1,5см. Полностью блокированные метастазами лимфатические узлы не накапливали радиофармпрепарат и краситель, но определялись при компьютерной томографии.

У 1 больной с метастатически измененным «несторожевым» парастернальным лимфатическим узлом причиной отсутствия контрастирования явилось неудачное введение контрастных веществ.

Таким образом, совместное применение методик радиоизотопной и цветовой индикации парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов и спиральной компьютерной томографии более точно прогнозирует картину метастазирования в парастернальной области, чем применение только одной из этих методик. Так как спиральная компьютерная томография более эффективна при поздних стадиях заболевания, когда парастернальные лимфатические узлы полностью блокированы метастазами и они не накапливают радиофармпрепарат и краситель, но определяются на компьютерной томографии. При этом, методика радиоизотопной и цветовой визуализаций парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов информативна когда лимфатические узлы только частично замещены метастазами, их размер малоиз-менен и клинически не определяются.

Проведенные исследования позволили выработать алгоритм диагностики возможных путей метастазирования и определения показании к видеоторакоскопической лимфодиссекции у больных раком молочной железы (рис. 2). Следуя алгоритму, больным с отдаленными метастазами поиск «сторожевых» лимфатических. узлов не показан. Больным с поздней стадией заболевания рака (первичная опухоль ТЗ, верифицированные аксилярные метастазы) и с внутренней локализацией опухоли показана КТ органов грудной клетки. При наличии КТ признаков парастернальных метастазов поиск «сторожевых» лимфатических узлов так-же не показан. Эти больные подвергаются мастэктомии с видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекцией. Больным с ранними стадиями заболевания и пациентам, у которых отсутствуют КТ признаки парастернального метастазирования, показан поиск «сторожевых» лимфатических узлов. При обнаружении последних, больные синхронно с тем или иным способом мастэктомии подвергаются видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции. При отсутствии контрастирования парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов и КТ признаков парастернальных метастазов, видеото-ракоскопическая парастернальная лимфодиссекция не показана. Объем операции этим больным ограничивается вмешательством на молочной железе.

Отс. аксил. мет.

Опухоли Т1-Т2 Наруж. локал.

> г

Нал.

аксил.

мет.

Внутр. и

центр, лок.

Опухоли Т?

Введение Отс. КТ КТорг. Нал. КТ

радиофармпрепарата 4 призн. < груд, клетки -» призн.

За 24ч. до операции параст. параст.

мет. мет.

Нал. отд. мет.

Компл. терапия

Морфологические исследования операционного материала

Рис.2. Алгоритм диагностики возможных путей метастазирования и определения показании к видеоторакоскопической лимфодиссекции у больных раком молочной железы.

ВТПЛ*- видеоторакоскопичекая парастернальная лимфодиссекция. РЭКТ*- радиоизотопная эмисионная компьютерная томография.

Проведенные исследования и накопленный нами опыт клинических исследовании показывают, что разработанный диагностический алгоритм позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, сформулировать показания для видеоторакоскопической парастернальной лимфо-диссекции и выработать адекватную тактику комплексного лечения.

ВЫВОДЫ

1. Проведенные исследован^ показали, что лимфоотток при раке молочной железы преимущественно направлен в определенную группу лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», в которые в первую очередь происходит метастазирование и состояние которых отражает состояние регионарных лимфатических коллекторов. Проведенные у 198 больных раком молочной железы исследования показали, ч"х0 лимфоотток в парастерналшые «сторожевые» лимфатические узлы зависит от локализации первичной опухоли. При локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы выявляются в 84,7%, при центральной локализации - в 90%, г,ри наружной в - 43,3% случаев. Выявляемость парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов возрастает с увеличением разменов первичной .пухоли (с 30% Т1 до 76,2% при ТЗ) и при метастатическом поражен'« подмышечных лимфатических узлов (с 48,6% пр'л N0 до 85,7% пИ N2). Установлено, что с возрастанием стадии заболевания увелич^ется число ложноотрицательных результатов.

2. Разработанный алгоритм ¿агностики возможных путей метастази-рования л определения по-зании к видеоторакоскопической лимфо-диссек дин включающий р иоизотопную гамма-сцинтиграфию и визу-альн' контрастировать и во ВРСМЯ операций, позволяет выявить «ст ороЖевые» лимфатискне Узлы в 93,4% случаев в том числе в I 8% в парастерналь,м лимфатическом коллекторе. Разработанная методика позволяет у <шггь стадию опухолевого процесса, оптимизировать объем опера1 ^ного вмешательства и выработать адекватную

тактику комплексна лечения-

3 По чаемые д ~>лпительные диагностические данные и разрабо-

« „ „„. остический алгоритм позволяют избежать напрас-танныи нами ди г 1

лимфодиссекции и установить более четкие по-ные парастсрнэ ^ г . *

м .. .олнению. Всем больным с выявленными парастер-казания к ее г у __жевыми» лимфатическими узлами показана видеотональными «с г>

я лимфодиссекция. Видеоторакоскопическое вмеша-

тельство позволяет выполнять адекватную лимфодиссекцию с удалением всех парастернальных лимфатических узлов.

4. Проведенные морфологические исследования парастернальных «сторожевых» и «несторожевых» лимфатических узлов показали, что 85,3% парастернальных метастазов выявили в «сторожевых» лимфатических узлах. Морфологическое строение опухоли молочной железы не влияет на частоту обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов. Полностью блокирванный метастазом лимфатический узел радиофармпрепараты и другие контрастные вещества не накапливает и при непрямой лимфографии не выявляется.

5. Методики радиоизотопной гамма-сцинтиграфии (непрямая лимфос-цинтиграфия) и визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют у 31,8% больных диагносцировать пара-стернальные «сторожевые» лимфатические узлы. Методика обладает высокой чувствительностью (85,3%), специфичностью (100%), точностью (94,5%) в обнаружении парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования методики радиоизотопной и визуальной (цветовой) индикации (непрямой лимфосццнтиграфии) «сторожевых» лимфатических узлов и спиральной компьютерной томографии парастер-нальной области для уточнения показании к видеоторакоскопической парастерналыюй лимфодиссекции и в комплексном лечении рака молочной железы. Совместное применение этих методов, видеоторако-скопической парастернальной лимфодисекции и морфологического исследования удаленных препаратов позволяет более точно определить стадию и распространенность рака молочной железы, оптимизировать объем оперативного вмешательства и адъювантного лечения. Получаемые дополнительные диагностические данные и разработанный нами диагностический алгоритм позволяют избежать напрасные пара-стернальные лимфодиссекции и установить бодее четкие показания к ее выполнению. Методика радиоизотопной и цветовой (визуальной) индикации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы может быть использована в специализированных онкологических стационарах и в онкодиспансерах оснащенных специальным оборудованием.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Соавт.: З.Р. Габуния, Л.З.Вельшер., Э.Н.Праздников,

B.Н.Прилепо, О.П.Гребенникова. Контрастирование лимфатических узлов при раке молочной железы //Паллиативная медицина и реабилитация-2000.-№ 1-2, П.13.24.

2.Соавт.: Э.ВЛуцевич, Л.З.Вельшер, З.Р.Габуния, Сенер С, Петров Р.В., Толстых М.П. Радионуклидная индикация и визуальное контрастирование стоожевых лимфатических оузлов при опухолях различных локализация// Материалы третьего конгресса ассоциации хирургов имени Н.И.Пирогова.- Москва.- 2001.- с. 191.

3. Соавт.: Э.Н.Праздников, Л.З.Вельшер, З.Р.Габуния, А.И.ЛучшевПоиск сторожевых лимфатических, узлов при раке молочной железы// Здравоохранение Башкорстана. - 2001.-№1-2 -с.43-47.

4. Соавт.: З.Велыпер, З.Р.Габуния, Э.НЛраздников, И.О.Томашевский, С.Сенер, Д.Винчестер, Ю.ВЛрилепо. Определение сторожевых лимфатических узлов и путей возможного ме-тастазирования при злокачественных опухолях различной локализации с использованием радионуклидных методов и методик визуального контрастирования //Актуальные вопросы практической медицины. Сборник научных работ, посвященный памяти Виктора Михайловича Могучева (к 70-летию со дня рождения).- Моск-ва.-2001.-с.9-16.

5. Соавт.: Л.З.Вельшер, З.Р.Габуния, Э.НЛраздников, А.И.Лучшев,

C.Э.Овчаров, Ю.ВЛрилепо. Сторожевые лимфатические узлы: их поиск и значение при раке молочной железы // Современная он-кология.-2001.-Т.З - №3.- с.112-114.

6. Соавт.: З.Р.Габуния, Л.З.Вельшер, Э.НЛраздников, А.И.Лучшев, Д.Н.Решетов, Ю.ВЛрилепо. Радиосцинтиграфия в поиске сторо-

жевого лимфатического узла при опухолях различной локализации // Радиолгия.-2001.- №4 - с.24-25.

7. Соавт.: Л.З.Велыпер, З.Р.Габуния, Э.Н.Праздников, А.И.Лучшев, С.Э.Овчаров, Ю.В.Прилепо. Поиск и биопсия сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы // Неотложная помощь в клинических условиях. - сборник научных работ. - под редакцией Э.В.Луцевича. - Т.9.- с.26-29.

8. Соавт.: Э.В.Луцевич, ЭЛ.Праздников, З.Р.Габуния, Л.З.Велыиер, Д.Н.Решетов. Поиск сторожевого лимфатического узла - путь к оптимизации объема лимфодиссекции при опухолях различной локализации //Вестник хирургии.-2002.-Т.161,-№1.- с.120-123.

9. Соавт.: З.Р.Габуния, Э.Н.Праздников, Л.З.Вельшер. Диагностика метастазов в парастернальные лимфатические узлы при раке молочной железы // «Человек и лекарство». IX российский национальный конгресс. Тезисы докладов.- Москва.-08-12.04.2002. -с.91.

10. Соавт.: Л.З. Велыыер, З.Р. Габуния, Э.Н. Праздников, В.Н. При-лепо, А.И. Лучшев, С.Э. Овчаров, Д.Н. Решетов. Развитие концепции сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы // Сборник тезисов II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины. - Москва, 2001, с.

11. Соавт.: Л.З. Всльшер, З.Р. Габуния, Э.Н. Праздников, Ю.В. При-лепо, Э.А. Галлямов. Видеоторакоскопия в лечении больных раком молочной железы // Сборник тезисов 6-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2002,с.

12. Соавт.: Л.З. Вельшер, З.Р. Габуния, Э.Н. Праздников, Ю.В. При-лепо, Э.А. Галлямов. О показаниях к видеоторакоскопической лимфодиссекции у больных раком молочной железы // Сборник тезисов 7-ого Московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - Москва, 2003, с.

В.Соавт.: Л.З.Вельшер, З.Р.Габуния, Э.В.Луцевич, Э.Н. Праздников, Г.В.Чепеленко, Д.Н. Решетов, В.Н.Прилепо, А.И.Лучшев, Г.А.Чочуа, Ю.В.Прилепо. Концепция сторожевых лимфатических узлов в онкологической практике // Сборник тезисов I международного конгресса лимфологов. - Москва, 2003, с.3-4.

ИЗОБРЕТЕНИЕ ПО ТЕМЕДИССЕРТАЦИИ 1. Соавт.: Э.В. Луцевич, Э.Н. Праздников, Л.З. Вельшер, З.Р. Габуния, Д.Н. Решетов, Ю.В. Прилепо, А.И. Лучшев. Способ диагностики метастазирования при раке молочной железы или меланоме. Патент РФ на изобретение № 2195871 от 10.01.2003.

Формат А - 5

Бумага офсетная N 1-80 г/м2

Усл. печ. л 0,9 Тираж -100экз Заказ N 2.

Отпечатано в РИО МГМСУ Изд. лицензия ИД № 04993 от 04.06.01 года Москва 103473 Делегатская ул. 20/1

РНБ Русский фонд

2004-4 27906

Актуальность проблемы.

Состояние регионарных лимфатических узлов является одним из важнейших прогностических признаков у больных раком молочной железы, и поэтому радикальное оперативное лечение этих больных включает широкое иссечение клетчатки с периферическими лимфатическими узлами [4, 10, 15, 19, 137]. В то же время при тщательном морфологическом исследовании удаленных во время операции лимфатических узлов, только у части больных выявляются метастазы. Особенно это относится к больным с ранними стадиями заболевания. В этой связи становится очевидной необходимость найти надежный способ пред- и интраоперационного обнаружения пораженных метастазами лимфатических узлов, для того чтобы избежать лимфаденэктомии при интактных лимфатических узлах.

Согласно классическим представлениям, парастернальные лимфатические узлы являются одним из важнейших барьеров на пути оттока лимфы из ткани молочной железы, особенно из ее медиальных и центральных отделов. Достоверная информация о состоянии парастернальных лимфатических узлов является наиболее существенной в объективной констатации стадии заболевания, определении прогноза, а также в последующем выборе рациональных лечебных воздействий, что в будущем сказывается на показателях выживаемости, продолжительности и качестве жизни больных раком молочной железы. По данным литературы, метастатическое поражение этого коллектора выявляется у 16 - 55% радикально оперированных больных [5, 7, 9, 59, 62, 67, 142]. Кроме того, в

5- 17% случаев наблюдается изолированное поражение парастернальных лимфатических узлов без поражения подмышечных [4, 24, 36, 44, 57, 151].

Топографо-анатомическое расположение парастернальной лимфатической цепочки создает объективные трудности в диагностике её реального состояния на дооперационном этапе ведения больных.

Чрезгрудинная рентгеноконтрастная флебография, радиоизотопная диагностика, компьютерная и магниторезонансная томография, УЗИ [36, 43, 52, 56, 66, 105] недостаточно информативны в диагностике реального состояния парастернальных лимфатических узлов. По сводным данным частота ошибочных выводов при этих исследованиях достигает 30% [19, 62, 67, 69, 105, 150] что подтверждается морфологическими исследованиями удаленных во время операции парастернальных лимфатических узлов.

В последние годы, развитие эндохирургической техники предоставило возможность выполнять различные операции и диагностические манипуляции при онкологических заболеваниях грудной полости и средостения с минимальной травматичностью [19, 60, 61, 64, 67, 141]. Одним из таких вмешательств является видеоторакоскопическая парастернальная лимфаденэктомия, как дополнение радикальной мастэктомии при раке молочной железы [62, 67, 141, 142].

Однако, как любое хирургическое вмешательство, этот метод имеет интра (1- 2%) и послеоперационные (7 - 20%) осложнения и сопровождается развитием летальных исходов (от 0 до 0,1%) [61, 62, 63, 64, 67, 141].

Ценность метода и недостатки его требуют совершенствования пред-и интраоперационной диагностики метастазов в парастернальной области, поиска так называемых "«сторожевых»" лимфатических узлов, обнаружив и исследовав которые можно было бы решать вопрос о целесообразности выполнения парастернальной лимфаденэктомии.

Публикации по данному вопросу, в доступной отечественной литературе не встречали, а в зарубежной литературе чрезвычайно редки. Это послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

Повышение эффективности лечения больных раком молочной железы.

Задачи исследования.

1. Исследовать особенности лимфооттока и метастазирования в парастернальные лимфатические узлы у больных с различной локализацией и стадиями рака молочной железы.

2. Разработать алгоритм пред- и интраоперационной диагностики путей лимфооттока, «сторожевых» парастернальных лимфатических узлов и метастазов в парастернальной области при раке молочной железы.

3. Уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции на основе изученных особенностей лимфооттока от опухоли в парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы.

4. Провести сравнительные морфологические исследования удаленных при видеотракоскопической лимфодиссекции парастернальных «сторожевых» и «не сторожевых» лимфатических узлов и тканей.

5. Оценить чувствительность, специфичность, долю правильных прогнозов радиоизотопной и цветовой индикации парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов для обнаружения метастазов в парастернальных лимфатических узлах.

Научная новизна.

Изучены особенности лимфооттока в лимфатические узлы парастернальной области при раке молочной железы.

Дана оценка возможностей поиска парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов с использованием методик непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии и визуального контрастирования (патент РФ № 2195871 от 10 января 2003). У больных раком молочной железы методика позволяет в 93,4% выявлять «сторожевые» лимфатические узлы, в том числе в 31,8% в парастернальном лимфатическом коллекторе. Методика обладает высокой чувствительностью (85,3%), специфичностью (100%), точностью (94,5%) в обнаружении метастазов в парастернальные лимфатические узлы.

На основе результатов непрямой радиоизотопной лимфосцинтиграфии и визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии парастернальной области разработан алгоритм пред - и интраоперационной диагностики метастазов в парастернальных лимфатических узлах при различных стадиях и локализациях рака молочной железы. Алгоритм позволяет уточнить показания к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции (ВТПЛ), к которым отнесены наличие позитивных парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерно-томографические признаки метастазов в парастернальной области.

Практическая ценность.

Результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования методики радиоизотопной и визуальной (цветовой) индикации «сторожевых» лимфатических узлов и компьютерной томографии (КТ) парастернальной области в комплексном лечении рака молочной железы. Оценены чувствительность, специфичность, доля правильных прогнозов этих методик. Совместное применение методов позволяет более точно определить стадию и распространенность рака молочной железы, оптимизировать объем оперативного вмешательства и адъювантного лечения. Получаемые дополнительные диагностические данные позволяют установить более точные показания к парастернальной лимфодиссекции и раза уменьшить число напрасных операции. Методика радиоизотопной и цветовой (визуальной) индикации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы может быть использована в специализированных онкологических стационарах и онкодиспансерах оснащенных специальным оборудованием.

Внедрение результатов исследования.

Полученные результаты исследования внедрены в практическую деятельность Центральной клинической больницы им. Н.А. Семашко МПС РФ, в ОНЦ РАМН.

Основные положения диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах онкологии, факультетской хирургий №1 Московского государственного медико-стоматологического университета.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе полчен 1 патент РФ (№ 2195871 от 10 января 2003г.).

Полученные результаты исследования и отдельные фрагменты диссертации доложены на международных и республиканских научно-практических конференциях: на заседании Общества хирургов г. Москвы и Московской области (2000), на заседании Общества онкологов Москвы и Московской области (2001), на II Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (2001), на 6-м и 7-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (2002, 2003), на I Московском международном конгрессе лимфологов (2003).

Структура и объем работы.

Диссертация написана на русском языке, изложена на 127 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложений. Работа содержит 17 таблиц, иллюстрирована 27 рисунками. Указатель литературы включает 78 отечественных и 143 зарубежных источников.

выводы

1. Проведенные исследования показали, что лимфоотток при раке молочной железы преимущественно направлен в определенную группу лимфатических узлов, называемых «сторожевыми», в которые в первую очередь происходит метастазирование и состояние которых отражает состояние регионарных лимфатических коллекторов. Проведенные у 198 больных раком молочной железы исследования показали, что лимфоотток в парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы зависит от локализации первичной опухоли. При локализации опухоли во внутренних квадрантах молочной железы парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы выявляются в 84,7%, при центральной локализации - в 90%, при наружной в - 43,3% случаев. Выявляемость парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов возрастает с увеличением размеров первичной опухоли (с 30% Т1 до 76,2% при ТЗ) и при метастатическом поражении подмышечных лимфатических узлов (с 48,6% при N0 до 85,7% при N2). Установлено, что с возрастанием стадии заболевания увеличивается число ложноотрицательных результатов.

2. Разработанный алгоритм диагностики возможных путей метастазирования и определения показании к видеоторакоскопической лимфодиссекции включающий радиоизотопную гамма-сцинтиграфию и визуальное контрастирование до и во время операций, позволяет выявить «сторожевые» лимфатические узлы в 93,4% случаев в том числе в 31,8% в парастернальном лимфатическом коллекторе. Разработанная методика позволяет уточнить стадию опухолевого процесса, оптимизировать объем оперативного вмешательства и выработать адекватную тактику комплексного лечения.

3. Получаемые дополнительные диагностические данные и разработанный нами диагностический алгоритм позволяют избежать напрасные парастернальные лимфодиссекции и установить более четкие показания к ее выполнению. Всем больным с выявленными парастернальными «сторожевыми» лимфатическими узлами показана видеоторакоскопическая лимфодиссекция. Видеоторакоскопическое вмешательство позволяет выполнять адекватную лимфодиссекцию с удалением всех парастернальных лимфатических узлов.

4. Проведенные морфологические исследования парастернальных «сторожевых» и «несторожевых» лимфатических узлов показали, что 85,3% парастернальных метастазов выявили в «сторожевых» лимфатических узлах. Морфологическое строение опухоли молочной железы не влияет на частоту обнаружения «сторожевых» лимфатических узлов. Полностью блокирванный метастазом лимфатический узел радиофармпрепараты и другие контрастные вещества не накапливает и при непрямой лимфографии не выявляется.

5. Методики радиоизотопной гамма-сцинтиграфии (непрямая лимфосцинтиграфия) и визуального контрастирования «сторожевых» лимфатических узлов позволяют у 31,8% больных диагносцировать парастернальные «сторожевые» лимфатические узлы. Методика обладает высокой чувствительностью (85,3%), специфичностью (100%), точностью (94,5%) в обнаружении парастернальных «сторожевых» лимфатических узлов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Результаты настоящего исследования показывают целесообразность использования методики радиоизотопной и визуальной (цветовой) индикации (непрямой лимфосцинтиграфии) «сторожевых» лимфатических узлов и спиральной компьютерной томографии парастернальной области для уточнения показании к видеоторакоскопической парастернальной лимфодиссекции и в комплексном лечении рака молочной железы. Совместное применение этих методов, видеоторакоскопической парастернальной лимфодисекции и морфологического исследования удаленных препаратов позволяет более точно определить стадию и распространенность рака молочной железы, оптимизировать объем оперативного вмешательства и адъювантного лечения. Получаемые дополнительные диагностические данные и разработанный нами диагностический алгоритм позволяют избежать напрасные парастернальные лимфодиссекции и установить более четкие показания к ее выполнению. Методика радиоизотопной и цветовой (визуальной) индикации сторожевых лимфатических узлов при раке молочной железы может быть использована в специализированных онкологических стационарах и в онкодиспансерах оснащенных специальным оборудованием.